1 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija Medicinos fakultetas Neuromokslų institutas
Agnė Andriuškevičiūtė
Prognostinių delyro veiksnių paieška tarp pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą Vientisosios studijų programos „Medicina“
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: dr. Adomas Bunevičius Konsultantė: dr. Aistė Pranckevičienė Darbo rengimo vieta: LSMU Neuromokslų institutas,
Elgesio medicinos laboratorija
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7 7. SĄVOKOS ... 8 8. ĮVADAS ... 9 9. DARBO TIKSLAS ... 10 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 10 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
11.1 Galvos smegenų traumos problema ir epidemiologija ... 11
11.2 Delyro problema ir dažnis ... 12
11.3 Delyro klasifikacija ... 12
11.4 Delyro patogenezė ... 13
11.5 Delyro rizikos veiksniai ... 14
11.6 Delyro nulemtos išeitys ... 18
12. TYRIMO METODIKA ... 20 12.1 Tyrimo planavimas ... 20 12.2 Tiriamųjų populiacija ... 20 12.3 Tyrimo eiga ... 20 12.4 Delyro vertinimas ... 21 12.5 Rizikos veiksniai ... 22 12.6 Išeičių vertinimas ... 22 12.6 Statistinė analizė ... 23 13. REZULTATAI ... 24
13.1 Tiriamosios populiacijos aprašymas ... 24
13.2 Delyro paplitimas tiriamojoje imtyje ... 26
13.4 Delyro prognozavimas ... 33
13.5 Delyro išeitys ... 35
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38
3 16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 43 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 44
4
1. SANTRAUKA
Autorė: Agnė Andriuškevičiūtė
Darbo pavadinimas: Prognostinių delyro veiksnių paieška tarp pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą.
Tyrimo tikslas: nustatyti delyro rizikos veiksnius ir delyro klinikinę prognostinę reikšmę tarp galvos smegenų traumą (GST) patyrusių pacientų.
Uždaviniai: 1) įvertinti delyro dažnį tarp pacientų, patyrusių GST; 2) išsiaiškinti demografinius, klinikinius ir radiologinius delyro rizikos veiksnius bei jų prognostinę svarbą delyro pasireiškimui; 3) įvertinti, kaip delyro epizodas nulemia ankstyvąsias išeitis ir hospitalizacijos trukmę.
Metodai: tyrime dalyvavo pacientai, kurie praėjus ne daugiau kaip 24 val. po GST, buvo stacionarizuoti į LSMUL KK Galvos traumų skyrių. Delyras buvo vertintas 4 dienas iš eilės, taikant Intensyvios terapijos skyriaus (ITS) ligonių sąmonės vertinimo metodą (CAM-ICU) ir Ričmondo sudirgimo ir slopinimo lygio vertinimo skalę (RASS). Demografiniai, klinikiniai ir radiologiniai veiksniai buvo vertinami vizitų ir interviu su pacientais metu, retrospektyviai iš medicininių ligos istorijų. Alkoholio vartojimas buvo vertintas trumpuoju AUDIT-C klausimynu. Funkcinės išeitys buvo vertinamos išrašymo iš ligoninės metu, naudojant Glasgow išeičių skalę ir Bartelio indeksą (BI).
Tyrimo rezultatai: iš viso į tyrimą buvo įtraukti 143 pacientai po GST. Delyras buvo nustatytas 43 (30,07 proc.) pacientams. Bendra amžiaus mediana buvo 60 metų, mediana delyro grupėje – 63 metai. 86 proc. tiriamųjų delyras nustatytas 1-ąją stebėjimo dieną. Delyro grupėje statistiškai reikšmingai daugiau tiriamųjų vartojo alkoholį ir jų Glasgow komos skalės (GKS) balas buvo žemesnis lyginant su pacientais, kuriems delyras nenustatytas. Delyro pacientų grupėje buvo reikšmingai didesnė neutrofilų koncentracija, neutrofilų-limfocitų santykis bei mažesnės hemoglobino, hematokrito koncentracijos nei pacientams be delyro. Hematoma dešinėje pusėje buvo nepriklausomas delyro rizikos veiksnys, kurio šansų santykis (ŠS) buvo 5,05 [1,54 – 16,54], p=0,004; o GKS ŠS – 0,55 [0,36 – 0,82], p=0,007. BI balų suma buvo reikšmingai mažesnė delyro grupėje. Delyro epizodas tikimybę, kad pacientas bus hospitalizuotas 2 savaites ir ilgiau, didino 5,5 karto.
Išvados: delyras pasireiškė trečdaliui pacientų po GST. Nepriklausomais delyro rizikos veiksniais buvo vyresnis amžius, labiau problemiškas alkoholio vartojimas, hematoma dešinėje pusėje, sąmonės sutrikimas ir žemesnis hematokritas. Delyras buvo susijęs su blogesnėmis išeitimis bei ilgesne gydymo trukme po GST nepriklausomai nuo GST sunkumo.
Praktinės rekomendacijos: 1) delyras yra dažna komplikacija po GST, susijusi su blogesnėmis išeitimis, todėl delyras turėtų būti rutiniškai vertinamas pacientams po GST; 2) vyresnio amžiaus pacientai su hematoma dešinėje pusėje, su sutrikusia sąmone, vartojantys alkoholį yra aukštesnėje delyro rizikos grupėje.
5
2. SUMMARY
Author: Agnė Andriuškevičiūtė
Title: Risk Factors and Prognostic Significance of Delirium After Traumatic Brain Injury. Aim of the study: to assess risk factors and clinical significance of delirium in patients with traumatic brain injury (TBI).
Objectives: to assess incidence of delirium among TBI patients; to determine demographic, clinical and radiological risk factors of delirium; and to evaluate the association of delirium with patient outcomes.
Material and methods: all participants were TBI patients, hospitalized at the LSMU Kaunas Clinics neurosurgical ward within 24 hours after TBI. Patients were screened for delirium for 4 consecutive days using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Data of prognostic factors, including demographic, clinical and radiological factors, were collected by interviewing patients and from their medical records. Functional outcomes were assessed at the time of discharge from the hospital using the Barthel index (BI) and Glasgow Outcome scale (GOS).
Results: 143 TBI patients participated in the study. A total of 43 patients (30,07%) were diagnosed with delirium. Among all participants median age was 60 years, in delirium group – median age was 63 years. In 86% cases of delirium, it was diagnosed during the 1st day after TBI. Delirium group showed significantly more cases of alcohol abuse, while the Glasgow Coma Scale (GCS) score was lower. They also had significantly elevated rate of neutrophils, neutrophil-lymphocyte ratio and lower hemoglobin, hematocrit. Hematoma on the right side of the brain was independent predictor, causing 5 times elevated risk of delirium, odds ratio (OR) was 5,05 [1,54 – 16,54], p=0,004, whereas the risk was 2 times higher if the GCS score was lower by 1 point, OR was 0,55 [0,36 – 0,82], p=0,007. BI scores were significantly lower among delirium patients.
Conclusions: one-third of participants were diagnosed with delirium. Only age, problematic alcohol use, hematoma on right side was significantly independent delirium predictors, hematocrit and GCS score were independent negative predictors. A significant functional decline was found after delirium in comparison to others. Finally, hospitalization was 2 times longer if delirium occurred.
Practical recommendations: 1) delirium is a common complication after TBI associated with worse outcomes; therefore, TBI patients should be regularly tested for delirium; 2) older patients with hematoma on the right side of the brain, GCS < 15, history of alcohol abuse are in greater risk to be diagnosed with delirium.
6
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui dr. Adomui Bunevičiui už idėją, pagalbą ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą. Taip pat psichologei dr. Aistei Pranckevičienei už pagalbą ir konsultavimą darbo rengimo ir vykdymo metu. Dėkoju Deividui Nekrošiui, Rasai Širkevičiūtei ir Miglei Kaminskaitei už pagalbą renkant tyrimo duomenis.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistro darbas nebuvo remtas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2017 lapkričio 16 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymo (BEC-MF-107).
7
6. SANTRUMPOS
AST – asparagininė aminotransferazė
AUDIT-C - suvartoto alkoholio kiekio nustatymo testas (trumpoji versija) BI – Bartelio indeksas
CAM-ICU - Intensyvios terapijos skyriaus ligonių sąmonės vertinimo metodas, angl. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
CRB – C-reaktyvinis baltymas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija GIS – Glasgow išeičių skalė GKS – Glasgow komų skalė GST – galvos smegenų trauma Hb – hemoglobinas
Ht – hematokritas
ITS – intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės amerikos valstijos K – kalis
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Na – natris
RASS - Ričmondo sudirgimo ir slopinimo lygio vertinimo skalė, angl. Richmond Agitation-Sedation Scale
SAH – subarachnoidinė hemoragija ŠS – šansų santykis
8
7. SĄVOKOS
1. Deklaratyvioji atmintis – kitaip dar vadinama žinių atmintimi, kuri yra išreiškiama žodžiais, o ne veiksmais.
2. Delyras – tai etiologiškai nespecifinis sindromas, apibūdinamas kartu pasireiškiančiais sąmonės ir dėmesio, orientacijos, suvokimo, mąstymo, atminties, psichomotorinio elgesio, emocijų bei miego-budrumo ciklo sutrikimais.
3. Psichomotorinis sujaudinimas arba ažitacija – padidėjęs motorinis aktyvumas, pvz. nenustygimas vietoje, barbenimas pirštais arba dažnas staigus padėties keitimas.
4. Vykdomoji funkcija – tai grupė aukštesniųjų pažintinių gebėjimų, kurie kontroliuoja ir reguliuoja kitus gebėjimus bei elgesį
9
8. ĮVADAS
Galvos smegenų trauma (GST) ir ją lydinčios ilgalaikės komplikacijos yra rimta problema sveikatos sistemoje; Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis iki 2020 metų GST taps pagrindine visų amžiaus grupių neurologinių sutrikimų priežastimi [1]. GST dažnis Europos Sąjungoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) apytiksliai siekia 235-250 atvejų 100 000 gyventojų per metus [2, 3]. Į epidemiologines studijas dažniausiai įtraukiami sunkių ir vidutinių galvos traumų atvejai, dėl kurių pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių ir esant reikalui yra hospitalizuojami. Vadinasi, nemaža dalis pacientų, patyrusių nesunkias galvos traumas į ligoninę nesikreipia, šie atvejai nėra dokumentuojami ir duomenų apie tikslų galvos traumų dažnį bei tolimesnę jų eigą nepakanka. Nors išgyvenamumo prognozė po lengvų GST yra gana gera, palyginus su sunkiomis GST, tačiau vidutinio ir sunkaus laipsnio neįgalumas visgi yra dažnas liekamasis reiškinys po traumos [4]. Sutrinka šių pacientų savarankiškumas kasdieninėje veikloje, sumažėja grįžimo į darbą galimybės [4].
Praėjus 1 metams po galvos smegenų traumos, apytiksliai 21,3 proc. pacientų gali išsivystyti bent vienas psichiatrinis sutrikimas [1]. Dažniausias kognityvinis sutrikimas po GST – tai potrauminis sujaudinimas, vedantis į potrauminio delyro sindromo išsivystymą. Nors delyro patogenezė iki galo nėra aiški, tačiau struktūriniai pokyčiai smegenyse ir funkcinė smegenų disfunkcija delyro metu siejami su ženklesniu kognityviniu ir funkciniu deficitu, palyginus su atvejais, nekomplikuotais delyro epizodo [1]. Labai svarbu identifikuoti delyro rizikos veiksnius, siekiant sumažinti prastų išeičių po GST mastą. Literatūroje yra aprašyta daugiau nei 100 galimų delyro rizikos veiksnių, tačiau dėl labai įvairios delyro etiologijos, negalėtume teigti, jog rizikos veiksniai svarbūs intensyvios terapijos skyriuose (ITS) gydomiems, politraumas patyrusiems pacientams, turi lygiai tokią pačią reikšmę ir tiriant GST patyrusius pacientus, gydomus stacionare [5].
Žemesnis Glasgow komos skalės (GKS) balas, tiksliau sunkesnė galvos smegenų trauma, yra siejama su didesniu delyro dažniu [6]. Tačiau nėra labai aišku, kokie dar faktoriai turėtų didelę įtaką delyro išsivystymui po patirtos nesunkios GST, kuri yra gydoma ne intensyvios terapijos skyriuje. Rizikos veiksnių identifikavimas padėtų atrinkti tuos pacientus, kuriems pritaikius specialias intervencijas būtų galima išvengti delyro epizodo arba bent jau sutrumpinti jo trukmę. Trumpesnė delyro trukmė taip pat siejama su geresnėmis išeitimis [7]. Intensyvios terapijos skyriuose taikomi specialūs protokolai, kurių metu ankstyva mobilizacija, pagalbinės priemonės orientavimosi sutrikimams spręsti, miego sutrikimų korekcija, skausmo kontrolė – priemonės, padedančios reikšmingai sumažinti delyro paplitimo dažnį [8].
Šiuo tyrimu siekta išsiaiškinti delyro paplitimo dažnį tarp pacientų, gydomų stacionare po GST, ir identifikuoti galimus rizikos veiksnius delyro išsivystymui. Ateityje tai galėtų paskatinti specialių protokolų delyro prevencijai ne intensyvios terapijos skyriuje kūrimą ir taikymą.
10
9. DARBO TIKSLAS
Nustatyti delyro rizikos veiksnius ir delyro klinikinę prognostinę reikšmę tarp galvos smegenų traumą patyrusių pacientų.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti delyro pasireiškimo dažnį tarp pacientų, patyrusių GST.
2. Įvertinti demografinius, klinikinius ir radiologinius delyro rizikos veiksnius bei jų prognostinę svarbą.
3. Įvertinti, kaip delyro epizodas nulemia pacientų, patyrusių GST, ankstyvąsias išeitis ir hospitalizavimo trukmę.
11
11. LITERATŪROS APŽVALGA
Struktūruotai literatūros paieškai buvo naudojama Medline (PubMed), UpToDate ir Elaba duomenų bazės bei atskiri lietuviški ir užsienio mokslo žurnalai. Bendrieji epidemiologiniai ir statistiniai rodikliai buvo renkami iš Lietuvos Sveikatos Informacijos Centro bei atskirų epidemiologinių studijų. Taip pat buvo peržiūrėti jau atrinktų mokslinių straipsnių literatūros sąrašai ir juose esantys dominantys straipsniai. Paieškos raktažodžių blokas buvo sudarytas naudojantis MeSH terminų žodynu, pagrindiniais raktiniais žodžiais pasirinkus šiuos: galvos smegenų trauma (traumatic brain injury, TBI), delyras (delirium), rizikos, predisponuojantys faktoriai (risk factors, predisposing, prognostic factors), išeitys (early, long-term outcomes) – buvo sudaromos įvairios šių raktažodžių kombinacijos.
11.1 Galvos smegenų traumos problema ir epidemiologija
GST yra viena iš didžiausių pasaulio sveikatos, socialinių ir ekonominių problemų sveikatos sektoriuje, kurios tikslus paplitimas pasaulyje nėra žinomas [2]. Epidemiologinių duomenų nepakanka, nes nemažai pacientų, patyrusių lengvas GST, nesikreipia į gydymo įstaigas ir šie atvejai nebūna įtraukti į statistines duomenų bazes [3]. Kasmet JAV apie 1,1 milijonas gyventojų kreipiasi į skubios pagalbos skyrių ir po gydymo dėl patirtų galvos traumų yra išleidžiami namo, o apytiksliai 50 000 miršta [9]. Įvairaus laipsnio neįgalumas lydi apytiksliai 43 proc. pacientų, patyrusių GST, pirmus metus po traumos [10]. Dažniausias galvos smegenų traumos mechanizmas tiek tarp besikreipusiųjų į skubios pagalbos skyrių, gydytų stacionare bei tarp mirusiųjų nuo GST Junginėse Amerikos Valstijose yra kritimai (28 proc.), o kitos priežastys – tai traumos eismo įvykių metu (20 proc.), kontaktinės traumos (19 proc.) ir smurtas (11 proc.) [9]. Lietuvoje epidemiologiniai duomenys surinkti iš Vilniaus miesto ir jo apylinkių rodo, kad kritimai ir griuvimai yra ne tik dažniausias galvos smegenų traumų mechanizmas, bet ir dažniausia išorinė mirties priežastis tarp pacientų, patyrusių GST [3, 11]. Galvos traumų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus visame pasaulyje: vyrai traumą patiria 2 – 3 kartus dažniau nei moterys [3, 9]. Statistinių duomenų, aprašančių nesunkių GST paplitimą, nėra daug, bet manoma, kad lengvų GST yra gerokai daugiau nei vidutinių ar sunkių. Vilniaus apskrities duomenimis, lengvos GST sudaro 67,8 proc. visų galvos traumų, o sunkios ir vidutinės – 15,2proc. ir 17 proc. atitinkamai [3]. Lietuvoje mirusiųjų skaičius dėl išorinių priežasčių yra trečiojoje vietoje po širdies ir kraujagyslių ligų bei piktybinių navikų. Mirčių nuo galvos smegenų sužalojimų dėl išorinių priežasčių Lietuvoje buvo 506 atvejai 2016 metais, o 2015 metais – 516 mirčių atvejų [11].
12 11.2 Delyro problema ir dažnis
Delyro pasireiškimo dažnis varijuoja labai plačiose ribose, pradedant nuo 11 proc. iki 80 proc. [7, 12]. Tai priklauso nuo tiriamos populiacijos charakteristikų, t.y. nuo paciento būklės ir jos sunkumo, amžiaus, aplinkos, kurioje pacientas gydomas. Lyginant tarpusavyje skirtingo profilio gydymo įstaigas ir skyrius, daugiausia (apie 80 proc.) delyrų diagnozuojama intensyvios terapijos skyriuje, rečiau apie 30 proc. – slaugos ligoninėje, ir apie 10 proc. atvejų delyras diagnozuojamas terapinio profilio skyriuose [13]. Delyras yra dažnas hospitalizavimo po GST reiškinys, tačiau sergamumas delyru po GST skiriasi. Daugiausia dėl to, kad tyrimuose skiriasi įtraukimo kriterijai ir populiacija: traumų ir pacientų būklės sunkumas, izoliuotų ar politrauminių sužalojimų vyravimas [6]. Iki 70 proc. pacientų, patyrusių sunkią galvos traumą, gydomų ITS, patiria nors vieną delyro epizodą hospitalizavimo metu [6, 14, 15]. Įrodyta, kad pati galvos smegenų trauma yra nepriklausomas rizikos veiksnys delyro išsivystymui [16], vis dėlto trūksta duomenų, rodančių koks yra delyro paplitimo dažnis po nesunkių GST, gydomų ne intensyvios terapijos skyriuje, o stacionare.
Dėl delyro pacientų priežiūra ligoninėje tampa sudėtinga, nes jie gali išsitraukti intraveninius kateterius, save ekstubuoti, apsunkintas šių pacientų pervežimas, jie taip pat gali nepažinti artimųjų ir būti priešiški savo šeimos nariams [17]. Dėl adekvataus elgesio kontrolės praradimo nei patys pacientai, nei prižiūrintis personalas negali užtikrinti adekvačios jų mitybos ir skysčių suvartojimo. Delyro epizodas iš esmės pakeičia paciento sveikatos priežiūrą: reabilitaciją įgyvendinti yra sunkiau, gali pakisti atsakas į kai kuriuos medikamentus, dėl fizinio aktyvumo stokos gali vystytis raumenų atrofija ir įvairios funkcinės pasekmės [18]. Praėjus delyro epizodui, dalis pacientų tampa mažiau savarankiški kasdieninėje veikloje [19].
11.3 Delyro klasifikacija
Delyro simptomai – tai sąmonės, dėmesio ir pažinimo funkcijų sutrikimai, kurie kinta dienos metu. Pacientai būna dezorientuoti, jiems sunku sukoncentruoti dėmesį, gali trikti kalba – ji padrika ir nenuosekli, drauge susilpnėja atmintis, jie nesugeba įvykdyti užduočių [15]. Literatūroje aprašoma delyro eiga po GST, kuri išskiriama į keturis etapus [17]. Pradiniame delyro etape būdingas generalizuotas atsakas, kurio metu pacientas gali klaidingai atrodyti visai budrus, o iš tiesų esantis visiškai sutrikęs, sumišęs ir nedėmesingas – joks bendradarbiavimas šiame etape negalimas. Toliau atsakas lokalizuojasi, pacientas akimirkomis gali sutelkti dėmesį į paprastus stimulus tokius kaip
13 žmones ir įvairius objektus, kartais gali įvykdyti paprastas komandas. Trečiosios stadijos metu pacientas yra sumišęs ir sujaudintas. Kartu pasireiškia deklaratyviosios, darbinės atminties, vykdomųjų kognityvinių funkcijų sutrikimai ir verbalinė arba fizinė agresija. Paskutinėje rezoliucijos stadijoje kognityvinių funkcijų sutrikimas išlieka, tačiau pacientas yra bendradarbiaujantis, jau gali dalyvauti ištyrimo ir gydymo procese [17]. Remiantis psichomotorinio sujaudinimo laipsniu, išskiriami trys klinikiniai delyro potipiai: (1) hiperaktyvus, (2) hipoaktyvus ir (3) mišrus [13, 15]. Hiperaktyvaus delyro metu pacientas yra labai sujaudintas, neprognozuojamas, keliantis grėsmę tiek sau, tiek gydytojams bei artimiesiems, tačiau jis nustatomas tik 25 proc. – 30 proc. atvejų [13, 15]. Žymiai dažniau, apie pusei pacientų, patyrusių delyrą, nustatoma „tylioji“ forma arba hipoaktyvus delyras, kuris dažnai gali būti nepastebimas, jei nenaudojami specialūs įrankiai delyrui diagnozuoti. Neatliekant reguliaraus pacientų tikrinino dėl delyro ITS, galima nepastebėti iki 76 proc. hipoaktyvių delyrų [13, 20]. ITS išskiriami keli klinikiniai delyro fenotipai pagal provokuojantį faktorių: hipoksinis, sepsinis, susijęs su slopinimu ir medikamentais, metabolinis ir neklasifikuojamas [21].
11.4 Delyro patogenezė
Delyro patofiziologinis mechanizmas, ypač procesai, vykstantys po GST iki šiol nėra visiškai aiškūs. Manoma, kad patogenezėje yra svarbios šios trys grandys: neuromediatorių disbalansas (1), uždegiminis procesas ir uždegiminiai mediatoriai smegenyse (2) bei neuroanatominis substratas (3) [1, 13].
1) Acetilcholinas drauge su dopaminu, seratoninu ir GABA yra pagrindiniai neuromediatoriai, lemiantys difuzinę žievinės smegenų dalies (priekaktinės, momeninės smilkininės bei šoninės pakaušio žievės (fusiform cortex)) ir požievio struktūrų (gumburo, pamato branduolių) pažaidą, kuri formuojasi smegenyse delyro metu [13, 14]. Acetilcholinas yra svarbus neurotransmiteris hipokampe, atminties ir dėmesio reikalaujančiuose procesuose, o smilkininių skilčių bazinės dalies kontuzijos yra siejamos su cholinerginių neuronų disfunkcija [1]. Natūralūs senėjimo procesai yra siejami su acetilcholino kiekio mažėjimu smegenyse, taip pat cholinerginio aktyvumo mažėjimas yra svarbus Alzheimerio ligos patogenezėje [22, 23]. Vadinasi, acetilcholino sumažėjimas yra siejamas su kognityvinių funkcijų sutrikimu ir didesne rizika delyro išsivystymui [13, 22, 23]. Mokslinėje literatūroje delyro patogenezėje svarbus ir sumažėjęs seratonino bei GABA neurotransmiterių kiekis, tačiau detalus mechanizmas dar nėra išaiškintas [1, 24]. Padidėjęs dopamino kiekis galvos smegenyse siejamas su hiperaktyvaus delyro simptomais, haliucinacijomis ir kliedėjimo idėjomis [23].
2) Uždegimo patogenezės modelyje svarbų vaidmenį atlieka bet kokia fizinė ar chirurginė trauma – provokacinis veiksnys, kuris organizme inicijuoja uždegiminių ląstelių ir mediatorių kaskadą,
14 sisteminį uždegiminį atsaką, citokinų, tokių kaip TNF-α, patekimą į smegenis. Smegenyse citokinai aktyvuoja astrocitus, mikroglijos ląsteles, kurios išskiria dar didesnį kiekį citotoksinių medžiagų (pro-uždegiminių citokinų ir oksidacinių metabolitų) ir taip tik padidina neurotoksinį pažeidimą – nervinių ląstelių apoptozę ir žūtį, potencialiai inicijuodamos delyro simptomų pradžią [1, 13]. Tyrimai rodo, kad uždegiminiai žymenys CRB, interleukinas-6, prokalcitoninas koreliuoja su didesniu delyro dažniu tarp pacientų po klubo sąnario operacijų ar pacientų, kuriems taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) intensyvios terapijos skyriuose [13, 25]. Kraujo smegenų barjero pažeidimą ir padidėjusį pralaidumą bei mikroglijos pažeidimą rodo didesnė S100 baltymo beta subvieneto koncentracija, diagnozuojant delyrą [26]. Tyrimuose aprašoma, kad esant lengvam kognityviniam sutrikimui, smegenyse jau yra prasidėję uždegiminiai procesai, todėl net ir nedidelis veiksnys gali nulemti delyro išsivystymą [26].
3) Nors tiek uždegimo, tiek neuromediatorių teorijos labiau pagrindžia difuzinį smegenų pažeidimą ir nelokalizuotą delyro prigimtį, tačiau yra tyrimų, demonstruojančių, kaip tam tikrų lokalizacijų pažeidimai smegenyse gali būti svarbūs delyro patogenezėje po GST. Tarpusavio ryšių tarp užpakalinės šoninės priekaktinės skilties žievės ir užpakalinės juostinio vingio (gyrus cinguli) žievinės srities suardymas bei ryšių praradimas su cholinerginio, dopaminerginio aktyvumo požieviniais centrais yra svarbus komponentas delyro patofiziologijoje [27]. Pastebėta, kad šių lokalizacijų – dešinės pusės parahipokampinio regiono ir momeninės skilties intracerebrinė hematoma yra dažniau lydima potrauminio delyro epizodo [28]. Elektroencefalogramoje, vertinant pacientus, kuriems pasireiškia potrauminės amnezijos ir potrauminio sumišimo sindromai, užfiksuoti pokyčiai pakaušinėje, momeninėje ir smilkininėje smegenų skiltyse [29]. Ištirta, kad sąmonės sutrikimų metu suardomos struktūrinės bei sutrikdomos funkcinės užpakalinio medialinio komplekso (posterior medial complex) sąsajos su gumburu [30, 31], o šioje srityje vykstantys regeneracijos procesai, stimuliuojant aktyvumą, pagreitina pacientų sveikimą ūminių sąmonės sutrikimų atveju [27].
Tačiau nei vienas iš šių mechanizmų iki galo nepaaiškina delyro patogenezės, kodėl ne kiekvienam sunkios būklės ar vyresnio amžiaus pacientui hospitalizavimo metu išsivysto delyro epizodas.
11.5 Delyro rizikos veiksniai
Literatūroje aprašyta daugiau nei 100 delyro rizikos veiksnių, tačiau tik keletas iš jų išlieka reikšmingai svarbūs skirtingų tyrimų prognostiniuose modeliuose [5, 8]. Labai įvairi delyro etiologija ir ligoninės aplinka, priklausomai nuo skyriaus, nuo gydymo įstaigos profilio, labai apsunkina galimų delyro veiksnių paiešką. Literatūroje išskiriami tokie ligoninės padaliniai: skubios pagalbos skyrius,
15 intensyvios terapijos skyrius, pooperaciniai skyriai bei palatos stacionare. Skirtinga ligoninės aplinka lemia ir tai, kad vieni rizikos faktoriai, identifikuoti ir didinantys riziką delyro išsivystymui po operacijos, gali būti mažai arba visiškai nesvarbūs tam pačiam pacientui, gydomam ITS [5]. Visi delyro rizikos veiksniai grupuojami (1 pav.) į predisponuojančius arba nulemiančius – individualizuotus kiekvienam pacientui ir susijusius tiek su tiriamo paciento charakteristikomis, tiek su jo pagrindine liga ar gretutinėmis ligomis, ir į precipituojančius arba provokuojančius – dažniausiai jatrogeniniai veiksniai, priklausantys nuo ligoninės aplinkos, vykdomų gydymo ir priežiūros protokolų [5, 8]. Minėtieji precipituojantys veiksniai dažniausiai yra modifikuojami, o dauguma su pacientu susijusių predisponuojančių faktorių nemodifikuojami [5, 8]. Tačiau tikslios ribos tarp jų nubrėžti negalime: pacientui, turinčiam klausos ar regos sutrikimų, kurių iš esmės išvengti negalime, tačiau jam galima pritaikyti aplinką, kad jis galėtų joje geriau orientuotis, taip sumažinant delyro pasireiškimo dažnį [32]. Žemiau pateikiama dažniausių rizikos veiksnių analizė.
Predisponuojantys faktoriai Precipituojantys
faktoriai Nemodifikuojami Orientuoti į pacientą: - kognityvinių funkcijų sutrikimas, - arterinė hipertenzija, - amžius ?1 Orientuoti į ligą: - ligos sunkumas, - kvėpavimo nepakankamumas ? Pvz., ITS:
Modifikuojami - alkoholio vartojimas,
- rūkymas ? - hipotenzija, - hipoksija, - sepsis, - metaboliniai sutrikimai - skausmas, - imobilizacija, - dezorientacija, - miego sutrikimai 1 pav. Delyro rizikos veiksnių skirstymas į predisponuojančius ir precipituojančius bei
modifikuojamus ir nemodifikuojamus faktorius [8] Hsieh ir kiti
Anamnezėje dokumentuotas kognityvinių funkcijų sutrikimas [32], demencija [33] kelis kartus didina tikimybę delyro išsivystymui. Pisani ir kiti [33] nustatė, kad tiriamasis, sergantis demencija ir gydomas ITS, turi 6 kartus didesnę riziką, kad jam išsivystys delyras. Nustatyta žemesnio išsilavinimo ir delyro sąsaja pacientams, gydomiems ne intensyvios terapijos skyriuose, ką irgi galima būtų sieti su nepakankamu kognityviniu rezervu [34]. Kitos ligos ar būklės, dažnai asocijuojamos su
1 Klaustukas prie rizikos veiksnio rodo, kad įvairių mokslinių tyrimų duomenys dėl šių rizikos veiksnių reikšmingumo išsiskiria.
16 delyro išsivystymo rizika, yra depresija [35], arterinė hipertenzija [36], regėjimo sutrikimai [37], alkoholio vartojimas [32] ir apskritai didelis gretutinių ligų skaičius [37]. Nors literatūroje žalingas alkoholio vartojimas yra neabejotinas rizikos veiksnys, tačiau dėl rūkymo įtakos tyrimų duomenys išsiskiria [16, 38]. Tai yra svarbu, nes šiuos žalingus veiksnius dar galima modifikuoti, pavyzdžiui, esant nutraukimo sindromui, skirti pakaitinę nikotino terapiją [8].
Bryezkowski ir kiti [16], ištyrę vyresnio amžiaus pacientus, patyrusius įvairias traumas (į tyrimą buvo įtrauktos ir galvos smegenų traumos), parodė, kad vyresniems nei 50 metų amžiaus pacientams kiekvieni papildomi metai padidina riziką delyro išsivystymui 10 proc. Nors vyresnis paciento amžius yra siejamas su didesniu delyro paplitimo dažniu tiek intensyvios terapijos skyriuje, tiek po operacijos bei kituose skyriuose [16, 36, 39], duomenys literatūroje dėl amžiaus įtakos kiek išsiskiria [40]. Tačiau aukščiau minėtos ligos, susijusios su kognityvinių funkcijų silpnėjimu, aukštesniu arteriniu kraujo spaudimu – tai vyresnių žmonių ligos, todėl amžius, nors ir netiesiogiai, yra svarbus delyro predikcinis veiksnys [35].
Tiriamojo būklės sunkumas yra nepriklausomas delyro rizikos veiksnys, ypač intensyvios terapijos skyriuose, kur dažniausiai ir yra gydomi sunkiai sergantys, kritinių būklių pacientai. Tarp rizikos veiksnių išskiriami: ūminių fiziologinių ir lėtinių ligų įvertinimo skalės (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APATCHE) balų suma [36], dirbtinė plaučių ventiliacija [36], sužalojimų sunkumo skalės (Injury Severity Score, ISS) balai [16], GKS balai [16]. Prastesni šių skalių įvertinimai rodo būklės ar traumos sunkumą ir yra siejami su dažnesniu delyro išsivystymu. Maneewong ir kiti [6] tyrė delyro pasireiškimą tarp GST patyrusių pacientų ir nustatė, kad svarbiausias iš trijų GKS komponentų, nulėmęs mažesnį GKS balo vidurkį delyro grupėje, buvo verbalinis komponentas.
Dažnai delyro rizikos veiksnių ieškoma, tiriant labai konkrečiai apibrėžtas populiacijas. Ištyrus, pavyzdžiui, pacientus po šlaunikaulio kaklelio lūžio, vyresnius nei 65 metų amžiaus [41] arba tik tuos intensyvios terapijos pacientus, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija [42], lieka neaišku, ar DPV yra atskiras ir nepriklausomas rizikos veiksnys bei kokio jis masto. Rečiau tyrimuose įvertinami atskiri pažeidimai ir sutrikimai kaip nepriklausomi rizikos veiksniai delyro išsivystymui. Jei GST vertinama kaip atskiras rizikos veiksnys, tai delyro dažnis tokiame pogrupyje būna statiškai reikšmingai didesnis, tačiau daugianarės regresijos modeliuose šie duomenys išsiskiria, priklausomai nuo tyrimo [16, 35]. Jang ir kiti [35] nustatė, kad galvos smegenų traumą patyrę pacientai turi 3 kartus didesnę riziką delyro išsivystymui.
Vertinant rutiniškai atliekamų kraujo tyrimų rodiklių nukrypimo nuo normos reikšmę, prognozuojant delyro pasireiškimą, mokslinės literatūros duomenys taip pat nėra homogeniški. Moksliniame tyrime, kuriame buvo stebimi pacientai ankstyvojo neurologinio profilio reabilitacijos etapo metu, buvo nustatyta, kad didesnės leukocitų, asparagininės aminotransferazės (AST), C-reaktyvinio baltymo (CRB) ir šlapalo koncentracijos kraujyje reikšmingai didino delyro išsivystymo
17 riziką, o kalio ir fosforo koncentracijos, atvirkščiai, rizikos nedidino [35]. Didesnė CRB ir leukocitų koncentracija kraujyje yra vertinama kaip nepriklausomas delyro rizikos veiksnys, šansų santykis, didėjant šių kraujo rodiklių koncentracijoms, yra 1 – 2 kartus didesnis delyro pasireiškimas [43, 44]. Kreatinino koncentracijos didėjimo ir delyro išsivystymo šansų santykis taip pat prilyginamas 2 kartams [33]. Hiponatremijos korekcija yra svarbi ūmių būklių tokių kaip delyro išsivystymo prevencijai [45]. Iš esmės, daugumos šių rodiklių nuokrypis nuo normos netiesiogiai rodo esamas ligos, gydymo ar pooperacines komplikacijas, kurias galima ir būtina koreguoti. Uždegimas ir infekcija, hipoksija ir anemija, dehidratacija – būklės dažnai dar išskiriamos kaip delyro klinikiniai fenotipai ir drauge provokuojantys veiksniai [21, 35].
Taip pat yra atlikta daug tyrimų, rodančių, kad imobilizacija yra nepriklausomas delyro rizikos veiksnys tiek tarp ITS, tiek tarp ne intensyvios terapijos pacientų [46 - 48]. Įrodyta, kad ankstyva fizinė pasyvi ir aktyvi veikla sumažina delyro paplitimą bei sutrumpina delyro trukmę ITS [47]. Prie modifikuojamų veiksnių priskiriami ir miego sutrikimai, nepakankama skausmo kontrolė [8].
Pakankamai tyrimų, įrodančių radiologinių tyrimų naudą, prognozuojant delyro pasireiškimą, nėra. Vijayakrishnan su bendraautoriais [49] norėjo įvertinti, ar kiekvienam pacientui, kuriam pasireiškia delyro sindromas, yra reikalinga atlikti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą, neesant jokių kitų indikacijų. Jie, atlikę retrospektyvinę analizę nustatė, kad visiems pacientams delyro grupėje su ūmiais pakitimais galvos smegenų KT, buvo užregistruota nors viena iš šių indikacijų galvos smegenų KT atlikimui: įvykęs griuvimo epizodas, galvos sužeidimas, antikoaguliantų vartojimas, neurologinė židininė simptomatika arba padidėjusio intrakranijinio spaudimo klinika [49]. Taigi, KT tyrimas, atliktas vadovaujantis vienintele ūmaus delyro epizodo indikacija, nebuvo reikalingas [49]. Buvo rasta sąsajų tarp intracerebrinių hematomų lokalizacijos smegenyse ir delyro simptomų. Spontaninių intracerebrinių hematomų tūris prognostinės reikšmės neturėjo [50]. Buvo nustatyta, kad hematomos lokalizacija dešiniajame parahipokampiniame vingyje ir momeninėje skiltyje yra susijusi su delyro simptomais (ŠS – 13). Šios anatominės sritys gali paaiškinti delyro simptomus, nes funkciškai yra atsakingos už sąmonę, budrumą ir aukštesniąsias kognityvines funkcijas tokias kaip dėmesys [28, 31].
Daug dėmesio skiriama specifinių žymenų kraujyje paieškai, kurių koncentracija koreliuotų su įvairios etiologijos delyro išsivystymu. S100B – smegenų pažaidos markeris, kurio koncentracijos padidėjimas siejamas su delyro epizodu. Tai rodo arba smegenų pažaidą po delyro, arba pažaidą, dėl kurios kilo delyro epizodas [41]. Yra tyrimų teigiančių, kad didelės pooperacinės tioredoksino (antioksidanto, rodančio smegenų pažeidimo mastą) koncentracijos taip pat galėtų būti biomarkeris delyro prognozavimui [51].
18 11.6 Delyro nulemtos išeitys
Delyras ir jo trukmė yra rizikos veiksniai kognityvinio sutrikimo išsivystymui arba jau turėto kognityvinio sutrikimo spartesniam progresavimui, palyginus su pacientais, nepatyrusiais nė vieno delyro epizodo hospitalizavimo metu [7, 52]. ITS gydytiems pacientams sąsaja tarp delyro epizodo ir ilgalaikio kognityvinių funkcijų sutrikimo išliko reikšminga tiek po 3 mėnesių, tiek po 1 metų vertinimo. Po 12 mėnesių stebėjimo sunkus kognityvinių funkcijų sutrikimas ir išliko sunkaus laipsnio daugiau negu trečdaliui tiriamųjų, kuriems jis jau buvo diagnozuotas, praėjus 3 mėnesiams po traumos. Delyro epizodo trukmė nuo 1 iki 5 dienų koreliavo su prastesniu rezultatu, atliekant kognityvinių funkcijų vertinimo testus po 1 metų laiko, vidutiniškai praradant 7 balus [7]. Prospektyvinė kohortinė 1,5 metų studija, tyrusi Alzheimerio liga sergančius pacientus, nustatė, kad kognityvinių funkcijų sutrikimo progresavimas 12 mėnesių laikotarpyje, patyrus delyro epizodą, būtų ekvivalentiškas paciento, nepatyrusio delyro epizodo, ligos progresavimui per 17 mėnesių [52]. Delyras ne tik apsunkina Alzheimerio ligos eigą, bet ir yra veiksnys, galintys inicijuoti šios ligos pradžią [53].
Tikslus mechanizmas, paaiškinantis procesus, lemiančius ilgalaikio kognityvinių funkcijų sutrikimo išsivystymą po ūmaus delyro epizodo, nėra aiškus. Gunther ir kiti [54] nustatė neuroanatominę sąsają tarp delyro trukmės, smegenų atrofijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo. Ilgėjant delyro trukmei, buvo stebėtas statistiškai reikšmingai mažesnis bendras smegenų tūris ir didesnis smegenų – smegenų skilvelių indeksas išrašymo iš ligoninės metu ir praėjus 3 mėnesiams po hospitalizavimo ITS. Delyro trukmė buvo siejama su mažesniu viršutinės kaktinės skilties ir hipokampo tūriu bei vykdomųjų funkcijų ir deklaratyviosios atminties sutrikimu [54]. Sunku pasakyti, ar smegenų atrofija išsivysto taip greitai ir iškart po delyro epizodo, nes radiologiniai vaizdai ir smegenų tūriai nebuvo įvertinti prieš delyro diagnozę [54]. Tyrimuose su eksperimentiniais gyvūnų modeliais yra parodyta tendencija, kad ūmių būklių metu ląstelės hipokampe žūva greičiau nei per 24 valandas [55]. Gali būti, kad atrofiją inicijuoja delyro metu sumažėjęs kraujo pritekėjimas į tam tikras smegenų skiltis arba sisteminis uždegiminis atsakas tokių komplikacijų kaip sepsis metu [56, 57].
Intensyvios terapijos skyriuje delyras ir jo trukmė – tai veiksniai, siejami su didesniu mirtingumu praėjus 6 ir 12 mėnesių po delyro epizodo [58, 59]. Taip pat delyras reikšmingai prailgina gydymo intensyvios terapijos skyriuje bei bendrą hospitalizavimo trukmę, kartu šiems pacientams skiriami gydymo kaštai ir išlaidos labai išauga [58 - 61]. Paliečiamos ne tik klinikinės išeitys ir ekonominiai faktoriai, bet ir socialinė šių problemų pusė. Vyresnio amžiaus pacientams, ypač jeigu delyro epizodas dar išlieka aktyvus išleidimo iš ligoninės momentu, juos dažniau reikia perkelti į slaugos ligoninę, jie tampa funkciškai priklausomi [60], o darbingų žmonių tarpe, po patirtos galvos
19 traumos ir užsitęsusios potrauminės amnezijos, jų darbingumas, grįžimo į darbą galimybė, praėjus 1 metams po traumos, tampa mažesnė, palyginus su tais, kuriems delyro komplikacijos nebuvo [62].
20
12. TYRIMO METODIKA
12.1 Tyrimo planavimas
2017 metų balandžio – lapkričio mėnesiais buvo atliktas prospektyvinis stebėjimo atvejo-kontrolės tyrimas. Į tyrimą buvo įtraukti 143 pacientai, patyrę galvos traumą ir stacionarizuoti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Galvos traumų skyrių. Šiam tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro pritarimas. Kiekvienam pacientui ir jo artimiesiems išsamiai paaiškinus tyrimą ir jo eigą, duomenys buvo rinkti, tik gavus paciento ar, pacientui pačiam negalint spręsti dėl pablogėjusios neurologinės būklės, jo artimųjų sutikimą.Vis dėlto, jei pacientui delyras buvo stebėtas jau pirmo vizito metu, tyrimo eigoje buvo dar kartą atsiklausta tiriamojo, ar jis sutinkąs dalyvauti tyrime, o jam nesutikus, surinkti duomenys į analizę nebuvo įtraukti.
12.2 Tiriamųjų populiacija
Į tyrimą įtraukėme pacientus, kurie pirmiausia po patirtos galvos traumos praėjus ne daugiau kaip 24 val. buvo stacionarizuoti į Galvos traumų skyrių, o ne į Neurochirurgijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Žinoma, kad daugiausia skyriuje stacionarizuotų pacientų sudarė tie, kurie buvo patyrę lengvo (GKS 15 – 13 balų) ir vidutinio sunkumo (GKS 12 – 9 balai) galvos traumas. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems buvo mažiau nei 18 metų, nėščios moterys, nekalbantys nei anglų, nei lietuvių kalbomis tiriamieji, pacientai, turintys sunkią fizinę, bendravimą sunkinančią negalią – visišką aklumą, kurtumą. Jei pacientas buvo išrašytas iš ligoninės anksčiau nei baigėsi 4 dienų delyro stebėjimo laikotarpis, jo duomenys į tyrimą nebuvo įtraukti.
12.3 Tyrimo eiga
Tyrimo eiga buvo vykdyta pagal pasiruoštą tyrimo protokolą. Bendri ir sociodemografiniai duomenys (amžius, lytis, išsilavinimo lygis, šeimyninė padėtis, žalingi įpročiai, traumos aplinkybės, gretutinės ligos ir kt.) buvo surinkti pirmojo interviu su pacientu metu. Klinikiniai duomenys buvo renkami iš medicininių ligos istorijų, slaugos stebėjimo lapų, vaistų paskyrimų lapų ir laboratorinių
21 tyrimų rezultatų tiek tyrimo eigoje, tiek restrospektyvai. Klinikinė ir neurologinė būklė buvo vertinama, apžiūrint pacientą prie jo lovos bei ją aptariant su gydančiu gydytoju.
12.4 Delyro vertinimas
Delyrą vertinti buvo nuspręsta pirmas 4 dienas po patirtos GST, jei pacientas buvo stacionarizuotas per 24 val. nuo trauminio įvykio pradžios. Buvo remtasi tyrimu, kur Maneewong ir kiti [6] nustatė, kad jų ligoninėje dažniausiai pacientai po lengvų ir vidutinių GST delyrą patyrė pirmą dieną po traumos ir daug rečiau 3 – 4 dienomis.
Kiekvieną dieną delyro simptomai buvo vertinami naudojantis šiomis vertinimo skalėmis: Intensyvios terapijos skyriaus ligonių sąmonės vertinimo metodu (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU), Ričmondo sudirgimo ir slopinimo lygio vertinimo skale (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS), prižiūrint psichologės [63, 64]. CAM-ICU metodu delyras diagnozuojamas, pirmiausia, kai stebima pakitusi arba alternuojanti paciento sąmonės būklė, antra, esant dėmesio sutelkimo problemai arba į vizualinį, arba į garsinį stimulą ir trečia – arba esant pakitusiai sąmonės būklei (vertinama RASS skale), arba esant sutrikusiam, dezorganizuotam mąstymui [63]. Šis delyro nustatymo metodas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu (atitinkamai 80 proc. ir 95,9 proc.) [65], yra svarbus diagnozuojant delyrą kritinių būklių pacientams ir tiek gydytojams, tiek slaugytojoms padeda diagnozuoti sunkiau pastebimas delyro formas ITS [8]. Šio metodo pritaikymas kituose skyriuose, kur pacientams rečiau skiriami slopinantys medikamentai, nėra taip plačiai išnagrinėtas literatūroje, tačiau manoma, kad metodo specifiškumas išlieka didelis. Viename tyrime CAM-ICU jautrumas ir specifiškumas, vertinant delyro dažnį tarp lengvas ir vidutines GST patyrusių pacientų, buvo 62 proc. ir 74 proc., atitinkamai, o sutariamumo Kappa koeficientas buvo 0,64 – autorių nuomone pakankamai stiprus šio metodo taikymui nesunkias GST patyrusiųjų populiacijoje [66, 67].
Prieš naudojant CAM-ICU metodą svarbu įvertinti sąmonės būklę – paciento sedacijos ir ažitacijos lygį RASS skale [64]. Ji plačiai naudojama ITS, siekiant įvertinti, ar pacientų sedacija yra pakankama. Tai yra 10 padalų skalė, kurioje galima įvertinti paciento sudirgimo lygį (daugiausiai skiriama 4+, t.y. pacientas agresyvus ir stipriai ažituotas, keliantis grėsmę aplinkiniams) ir slopinimo lygį (mažiausiai skiriama 5–, t.y. pacientas nebereaguoja nei į žodinį, nei į fizinį stimulą). Vis dėlto literatūroje pateikiamos rekomendacijos, kad RASS intervalas delyro vertinimui ICU-CAM metodu turėtų būti nuo – 3 iki +4, nes šių pacientų reakcija į stimulus yra pakankama [68]. Taip pat remiantis RASS nuokrypiu į vieną ar kitą pusę, delyrą galima suklasifikuoti į hiperaktyvų [+1; +3] ir hipoaktyvų [- 1; - 3] delyrą [69].
22 12.5 Rizikos veiksniai
Vertinome tokias rizikos veiksnių grupes: GKS, gydymo taktiką, radiologinių tyrimų vaizdus, kraujo tyrimų rezultatus, gretutines ligas ir alkoholio vartojimą. Į analizę įtraukėme paciento GKS balą, pirmą kartą įvertintą skubios pagalbos skyriuje, ir pakartotinai, perkėlus į Galvos traumų skyrių. Vertinome gydymo taktiką ir jos pasirinkimą – konservatyvus ar chirurginis gydymas, operacijos trukmę. Vertinome galvos kompiuterinės tomografijos vaizdus MedDream PACS serveryje, atliktus pirmąją hospitalizavimo dieną. Vaizdus analizavome, naudodamiesi MedDream DICOM Viewer programa ir radiologų pateiktomis išvadomis. Tikslas buvo įvertinti pažeidimo tipą, pusę ir lokalizaciją, įvertinti Rotterdam KT balą. Laboratorinių tyrimų rezultatai rinkti, atsižvelgiant į tai, ar kraujas buvo paimtas praėjus ne daugiau nei 48 val. nuo traumos pradžios, ar kraujo tyrimai buvo atlikti LSMUL KK laboratorijoje (buvo rinkti bendro kraujo tyrimo rezultatai – hemoglobino, leukocitų, neutrofilų, limfocitų, trombocitų koncentracijos, hematokrito vertė, bei biocheminio tyrimo rezultatai – CRB, šlapalo, kreatinino koncentracija, natrio (Na), kalio (K) koncentracijos). Alkoholio vartojimo rizikai vertinti buvo pasirinkta trumpoji suvartoto alkoholio kiekio nustatymo testo (AUDIT-C) versija (Alcohol Use Disorders. Idenfificafion Test – Consumpfion) [70], sudaryta iš 3 klausimų. Rezultatas yra teigiamas, t.y. alkoholio vartojimas vertinamas kaip rizikingas, kai surenkama 4 arba daugiau balų. Jautrumas identifikuojant žmones, žalingai vartojančius alkoholį arba galimai priklausomus nuo alkoholio, išlieka 86 proc., o specifiškumas – 72 proc. [70]. Šis testas pasirinktas dėl minėtų aspektų ir drauge trumpos klausimyno atlikimo trukmės (trunka vos daugiau nei 1 min.) [71].
12.6 Išeičių vertinimas
Prieš išrašant pacientą iš ligoninės interviu su pacientu metu buvo įvertintos jo funkcinės išeitys. Joms vertinti buvo pasirinktas Bartelio indeksas – apimantis 10 kasdienių veiklų, jo balų suma parodo tiriamojo sugebėjimą savarankiškai veikti ir save apsitarnauti ar priklausomumo nuo kito asmens laipsnį. Taigi, žmogus, surinkęs 0-20 balų, yra visiškai priklausomas, 21-61 balą – beveik visiškai priklausomas, 62-90 balų – vidutiniškai priklausomas ir šiek tiek priklausomas, jei surenka 91-99 balus, o 100 balų surinkęs yra visiškai nepriklausomas [72, 73]. Interviu su tiriamaisiais metu jie pagal Glasgow išeičių skalę (Glasgow Outcome Scale, GIS) buvo priskirti vienai iš 5 kategorijų: 1 – mirtis, 2 – vegetacinė būklė, 3 – sunkaus laipsnio negalia (sunkus sužalojimas, kuomet reikalinga nuolatinė pagalba), 4 – vidutinio laipsnio negalia (kasdieninė pagalba nėra reikalinga, įdarbinimo galimybė išlieka), 5 – visiškas pasveikimas [74].
23 12.6 Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta, naudojant statistinį programų paketą SPSS 23.0. Prieš pritaikant reikiamą statistinį metodą buvo patikrinta kiekvieno kintamojo normalumo sąlyga pagal Shapiro – Vilko (Shapiro – Wilk) testą. Aprašomoji kintamųjų statistika delyro ir ne delyro grupėse pateikta n (proc.), jei kintamieji kategoriniai, vidurkis (stadartinis nuokrypis) ir mediana (apatinis 25 proc. – viršutinis 75 proc. kvartiliai), jei kintamieji parametriniai, neparametriniai atitinkamai. Kiekybiniai kintamieji, atitikę normalumo sąlygas, t.y. pasiskirstę pagal Gauso skirstinį, buvo palyginti tarpusavyje, naudojant dviejų nepriklausomų imčių t testą, neatitikusiems normalumo sąlygos buvo taikytas Mano – Vitnio (Mann – Whitney) testas. Kategoriniams kintamiesiems palyginti buvo naudojamas Chi kvadrato testas, imčių skirtumams vertinti buvo atsižvelgiama į Pirsono (Pearson) chi kvadrato testą arba tikslųjį Fišerio (Fisher) kriterijų, jeigu tikėtinas stebinių skaičius mažiau nei 5. Visi rezultatų skirtumai buvo laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.
Siekiant įvertinti tikimybę, kad esant tam tikram faktoriui, išsivystys delyras, kiekvienam kriterijui buvo apskaičiuotas šansų santykis ir 95 proc. pasikliautinis intervalas. Iš atskirų faktorių buvo sudarytas logistinės regresijos modelis, prognozuojantis delyro pasireiškimą. Modelis buvo laikytas tinkamu, jeigu Hosmerio – Lemešou (Hosmer – Lemeshow) testo p reikšmė buvo > 0,05, tiek bendras klasifikavimo, tiek abiejų reikšmių klasifikavimo procentas buvo > 50 proc. ir Nagelgerkės determinacijos koeficientas R2 > 0,2. Regresoriai dvinarėje logistinėje regresijoje buvo statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05 arba 95 proc. pasikliautiniame intervale nebuvo 1.
24
13. REZULTATAI
13.1 Tiriamosios populiacijos aprašymas
Iš viso tyrime dalyvavo 143 pacientai. Pagal lytį moterys ir vyrai tirtoje imtyje pasiskirstė santykiu 1:3, 25,2 proc. ir 74,8 proc. atitinkamai. Amžiaus mediana buvo 60 metų, vyriausias tiriamasis buvo 95 metų amžiaus, o 75 proc. tiriamųjų buvo 73 metų amžiaus ir jaunesni. Vidutinis amžius vyrų ir moterų pogrupiuose statistiškai reikšmingai skyrėsi (p < 0,05): moterų amžiaus mediana buvo 72,5, vyrų – 57, jauniausias tiriamasis vyrų tarpe buvo 18 metų amžiaus, moterų tarpe - 43 metų amžiaus. 96 proc. tiriamųjų dominuojanti ranka buvo dešinė.
Pusė tiriamųjų (49,5 proc.) buvo vedę arba gyveno su partneriu (partnere), likusiųjų šeimyninė padėtis – išsiskyręs (išsiskyrusi), našlys (našlė), vienišas (vieniša), pasiskirstė atitinkamai 10,5 proc., 18,9 proc., 15,4 proc. Iš jų trečdalis pacientų gyveno vieni. Pagal išsilavinimą daugiausia tiriamųjų (30 proc.) turėjo vidurinį išsilavinimą, 25,2 proc. turėjo pagrindinį išsilavinimą, 22,4 proc. – specialųjį aukštesnįjį, 6,3 proc. – pradinį, 4,9 proc. – universitetinį išsilavinimą, 16 tiriamųjų duomenų trūko. Dirbantys arba besimokantys buvo 38,5 proc. tiriamųjų, 18,2 proc. tyrimo metu neturėjo darbo, 28,7 proc. buvo pensijoje ir 7 proc. tiriamųjų turėjo neįgalumą, 11 pacientų duomenų trūko. Iš anamnezės galvos traumą anksčiau buvo patyrę 38,5 proc. tiriamųjų, iš jų 47,3 proc. kreipėsi į ligoninę, 10,9 proc. buvo praradę sąmonę.
Galvos smegenų traumos pagal vyraujantį mechanizmą buvo išskirstytos į GST dėl kritimų ir griuvimų, eismo įvykių, smurtinių sužalojimų, sporto traumų ir neklasifikuojama, jei mechanizmas nebuvo aiškus (1 lentelė).
1 lentelė. Galvos smegenų traumų pasiskirstymas pagal traumos mechanizmą
Traumos mechanizmas Dažnis (dažnis procentais)
Kritimas ir griuvimas 83 (58 proc.)
Eismo įvykis 11 (7,7 proc.)
Smurtinis sužalojimas 10 (7 proc.)
Sporto trauma 0 (0 proc.)
Neklasifikuojama 39 (27,3 proc.)
Pagal Glasgow komos skalės balus (2 lentelė), galvos traumas patyrę tiriamieji buvo suskirstyti į 3 kategorijas pagal GST sunkumą: lengva galvos smegenų trauma, jei GKS yra tarp 15 ir 13 balų, vidutinė, jei GKS tarp 12 ir 9 balų ir sunki galvos smegenų trauma, jei GKS 8 balai ir mažiau.
25 Šiame tyrime lengvos galvos smegenų traumos sudarė 90,2 proc. visų GST, o vidutinės ir sunkios – atitinkamai 7,7 proc. ir 1,4 proc.
2 lentelė. Glasgow komos skalės balų pasiskirstymas imtyje
GKS balų suma Atvejų skaičius (procentais)
15 97 (67,8 proc.) 14 21 (14,7 proc.) 13 11 (7,7 proc.) 12 4 (2,8 proc.) 11 4 (2,8 proc.) 10 3 (2,1 proc.) 9 0 (0 proc.) 8 1 (0,7 proc.) 7 1 (0,7 proc.)
Vienam tiriamajam dėl sedacijos nebuvo galima įvertinti pradinio GKS balo.
Gretutinėmis ligomis sirgo 67,8 proc. tiriamųjų (3 lentelė). Beveik pusė pacientų sirgo kardiovaskulinės sistemos ligomis (arterine hipertenzija, išemine širdies liga, persirgtu miokardo infarktu, prieširdžių virpėjimu ir kitomis ligomis). Mažiau nei trečdalis pacientų sirgo neurologinėmis ligomis, iš kurių dažniausia buvo epilepsija, o demencija sirgo trys, vyresni nei 75 metų amžiaus pacientai. Psichiatrinius sutrikimus turėjo 3 pacientai, sergantys depresija (2) ir šizofrenija (1). Rečiau užfiksuotos kitos ligos: kvėpavimo takų susirgimai, endokrininiais susirgimai, odos ligos, onkologinės ligos.
3 lentelė. Gretutinių ligų dažniai
Gretutinės ligos Dažnis (procentais)
Kardiovaskulinės ligos 69 (48,3 proc.)
- Arterinė hipertenzija 55 (38,5 proc.)
Neurologinės ligos 33 (23,1 proc.)
- Epilepsija 15 (10,5 proc.)
- Insultas 7 (4,9 proc.)
- Demencija 3 (2,1 proc.)
Psichiatriniai sutrikimai 3 (2,1 proc.)
Cukrinis diabetas 5 (3,5 proc.)
13.2 Delyro paplitimas tiriamojoje imtyje
Šiame tyrime delyras buvo diagnozuotas 43 galvos smegenų traumas patyrusiems pacientams iš 143, t.y. 30,07 proc. Kadangi pacientai buvo stebimi dėl delyro simptomų pirmas 4 diena patirtos GST skyriuje, beveik 90 proc. p
likusieji 2 ir 3 dienomis, 4 dieną po GST skyriuje delyro simptomų pradžia nebuvo stebėta nei vienam pacientui (2 pav.). Vertinant delyro trukmę 4 dienų stebėjimo laikotarpyje, 30,2 proc. pacientų delyras truko 1 dieną, po lygiai (po 25,6 proc.) delyras trukdo 2 arba 3 dienas ir visas 4 dienas delyras truko 18,6 proc. pacientų.
2 pav. Pirma diena, kada pasireiškia delyro simptomai Punktyrinė linija jungia pacientų skaičių procentais, rodantį 1, 2, 3 ar 4 Nepriklausomai viena nuo kitos
pagal dažnumą): subdurinė hematoma (N buvo vertintos kartu, N = 61), kaukolės lūži (N = 54) – grupė, į kurią buvo įtraukti
pakraujavimų (N=3) atvejai. Vertinant kiekvieno sužalojimo dažnį delyro ir ne delyro grupėse atsk tik subdurinės hematomos delyro grupėje buvo stebėtos statistiškai reikšmingai dažniau (81,4 proc. delyro ir 59 proc. ne delyro grupėje, p
grupėje, tačiau skirtumai nebuvo statistiškai
pačiam pacientui buvo užregistruoti keli skirtingi sužalojimai ar vienas, tiek kiekvienoje grupėje, tiek 13.2 Delyro paplitimas tiriamojoje imtyje
Šiame tyrime delyras buvo diagnozuotas 43 galvos smegenų traumas patyrusiems pacientams iš 143, t.y. 30,07 proc. Kadangi pacientai buvo stebimi dėl delyro simptomų pirmas 4 diena
skyriuje, beveik 90 proc. pacientų patyrė delyro simptomus jau pirmąją dieną po traumos, dieną po GST skyriuje delyro simptomų pradžia nebuvo stebėta nei vienam . Vertinant delyro trukmę 4 dienų stebėjimo laikotarpyje, 30,2 proc. pacientų delyras ai (po 25,6 proc.) delyras trukdo 2 arba 3 dienas ir visas 4 dienas delyras truko
2 pav. Pirma diena, kada pasireiškia delyro simptomai Punktyrinė linija jungia pacientų skaičių procentais, rodantį 1, 2, 3 ar 4
prasideda delyro simptomai.
Nepriklausomai viena nuo kitos buvo vertinamos tokios galvos sužalojimų grupės (išdėstytos subdurinė hematoma (N = 94), kontuzija (kontuzijos ir intracerebrinės hematomos
61), kaukolės lūžis (N = 48), epidurinė hematoma (N =
į kurią buvo įtraukti subarachnoidinių hemoragijų (N = 51) ir intraventrikulinių pakraujavimų (N=3) atvejai. Vertinant kiekvieno sužalojimo dažnį delyro ir ne delyro grupėse atsk tik subdurinės hematomos delyro grupėje buvo stebėtos statistiškai reikšmingai dažniau (81,4 proc. delyro ir 59 proc. ne delyro grupėje, p = 0,01). Nors visi kiti sužalojimai taip pat buvo dažnesni delyro ebuvo statistiškai reikšmingi. Sužalojimai, nepriklausomai nuo to, ar tam pačiam pacientui buvo užregistruoti keli skirtingi sužalojimai ar vienas, tiek kiekvienoje grupėje, tiek 26 Šiame tyrime delyras buvo diagnozuotas 43 galvos smegenų traumas patyrusiems pacientams iš 143, t.y. 30,07 proc. Kadangi pacientai buvo stebimi dėl delyro simptomų pirmas 4 dienas po au pirmąją dieną po traumos, dieną po GST skyriuje delyro simptomų pradžia nebuvo stebėta nei vienam . Vertinant delyro trukmę 4 dienų stebėjimo laikotarpyje, 30,2 proc. pacientų delyras ai (po 25,6 proc.) delyras trukdo 2 arba 3 dienas ir visas 4 dienas delyras truko
2 pav. Pirma diena, kada pasireiškia delyro simptomai
Punktyrinė linija jungia pacientų skaičių procentais, rodantį 1, 2, 3 ar 4 – ą dieną po GST buvo vertinamos tokios galvos sužalojimų grupės (išdėstytos
94), kontuzija (kontuzijos ir intracerebrinės hematomos = 14) ir kiti sužalojimai 51) ir intraventrikulinių pakraujavimų (N=3) atvejai. Vertinant kiekvieno sužalojimo dažnį delyro ir ne delyro grupėse atskirai, tik subdurinės hematomos delyro grupėje buvo stebėtos statistiškai reikšmingai dažniau (81,4 proc. 0,01). Nors visi kiti sužalojimai taip pat buvo dažnesni delyro Sužalojimai, nepriklausomai nuo to, ar tam pačiam pacientui buvo užregistruoti keli skirtingi sužalojimai ar vienas, tiek kiekvienoje grupėje, tiek
tarp grupių, jų paplitimo dažniai stati
pagal vyraujančių pažeidimų dažnius abi grupės
3pav. Galvos pažeidimų Apskaičiavus kontuzijų tūrius pagal formulę
kontuzija, jei jos tūris buvo mažesnis nei 10 ml ir didelė kontuzija Mažesnių nei 10 ml kontuzijų buvo apylygiai abiej
ne delyro grupėje, p = 0,202. Didelių kontu palyginus su ne delyro grupe (6 proc. statistiškai reikšmingas, kai p = 0,062.
13.3 Delyro demografiniai, klinikiniai ir radiologiniai riz Įvertinus demografinius rodiklius (4 lentelė),
reikšmingai nesiskyrė. Tačiau palyginus amžių abiejose grupėse pagal lytį (pritaikius Mano kriterijų), statiškai reikšmingai vyresnėms mot
amžiaus mediana delyro grupėje 0,015. Pagal lytį abi grupės buvo grupėse. Anksčiau galvos traumą turėję
skirtumo tarp abiejų grupių nebuvo. Alkoholio vartojimas buvo vertintas AUDIT abiejose grupėse buvo surinkta tiek mažiausia, tiek didžiausia
tačiau delyro grupėje buvo surinkta statistiškai reikšmingai daugiau balų, mediana delyro grupėje buvo dvigubai didesnė nei ne delyro grupėje, 6 ir 3 balai atitinkamai.
ai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (3 pav.). Todėl galima tei pagal vyraujančių pažeidimų dažnius abi grupės – delyro ir ne delyro, buvo homogeniškos.
pav. Galvos pažeidimų pasiskirstymas delyro ir ne delyro grupėse Apskaičiavus kontuzijų tūrius pagal formulę a*b*c/2, jos buvo suskirstytos į dvi grupes:
žesnis nei 10 ml ir didelė kontuzija, jei tūris buvo
kontuzijų buvo apylygiai abiejose grupėse – 44,2 proc. delyro grupėje ir 33 proc. ne delyro grupėje, p = 0,202. Didelių kontuzijų buvo 2,5 karto daugiau delyro grupė
palyginus su ne delyro grupe (6 proc.), tačiau pagal tikslųjį Fišerio kriterijų skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas, kai p = 0,062.
13.3 Delyro demografiniai, klinikiniai ir radiologiniai rizikos veiksniai s rodiklius (4 lentelė), delyro ir ne delyro grupės
reikšmingai nesiskyrė. Tačiau palyginus amžių abiejose grupėse pagal lytį (pritaikius Mano
kriterijų), statiškai reikšmingai vyresnėms moterims nei vyrams dažniau pasireiškė delyras: moterų – 76 (68 – 80) metai, o vyrų amžiau mediana 59 (46
abi grupės buvo homogeniškos, vyrų buvo 2 – 3 kartus daugiau nei moterų abiejose Anksčiau galvos traumą turėję teigė 35,1 proc. delyrų grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių nebuvo. Alkoholio vartojimas buvo vertintas AUDIT
abiejose grupėse buvo surinkta tiek mažiausia, tiek didžiausia įmanoma balų suma (t.y. 0
tačiau delyro grupėje buvo surinkta statistiškai reikšmingai daugiau balų, mediana delyro grupėje buvo dvigubai didesnė nei ne delyro grupėje, 6 ir 3 balai atitinkamai.
27 Todėl galima teigti, kad delyro ir ne delyro, buvo homogeniškos.
pasiskirstymas delyro ir ne delyro grupėse
vo suskirstytos į dvi grupes: maža buvo 10 ml arba didesnis. 44,2 proc. delyro grupėje ir 33 proc. delyro grupėje (16,3 proc.), ), tačiau pagal tikslųjį Fišerio kriterijų skirtumas nebuvo
ikos veiksniai
delyro ir ne delyro grupės amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau palyginus amžių abiejose grupėse pagal lytį (pritaikius Mano –Vitnio erims nei vyrams dažniau pasireiškė delyras: moterų , o vyrų amžiau mediana 59 (46 – 68) metai, p = 3 kartus daugiau nei moterų abiejose , tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių nebuvo. Alkoholio vartojimas buvo vertintas AUDIT-C klausimynu, nors įmanoma balų suma (t.y. 0 – 12 balų), tačiau delyro grupėje buvo surinkta statistiškai reikšmingai daugiau balų, mediana delyro grupėje buvo
28 4 lentelė. Demografinių ir bendrųjų duomenų sąsaja su delyro dažniu
Požymis Yra delyras (N = 43) Nėra delyro (N = 100) Reikšmingumo lygmuo
(p)
Amžius 61,84 (17,16) 57,54 (18,36) p = 0,193 (1)
Lytis
Moterys 13 (30,2 proc.) a 23 (23,0 proc.) a p = 0,361 (3)
Vyrai 30 (69,8 proc.) a 77 (77,0 proc.) a
Galvos trauma anamnezėje
13 (35,1 proc.) a 42 (44,2 proc.) a p = 0,342 (3)
AUDIT-C 6 (0 – 8) 3 (0 – 5) p = 0,012 (2)
1 Dviejų nepriklausomų imčių vidurkių skirtumams lyginti taikytas Stjudento t kriterijus 2 Dviejų nepriklausomų imčių rezultatų skirtumams lyginti taikytas Mano-Vitnio kriterijus
3 Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse
tikrintas taikant chi kvadrato požymio homogeniškumo kriterijų. a, b poriniai palyginimai. Rezultatai pateikti pateikti arba n (proc.), arba mediana (Q1 – Q3), arba vidurkiu (standartinis
nuokrypis).
Kai kurių pacientų duomenų trūko: 11 pacientų duomenų trūko apie galvos traumą anamnezėje ir trūko 13 pacientų AUDIT-C rezultatų.
Bendras Glasgow komos skalės balas grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (5 lentelė). Delyro grupėje 32 pacientai (76,2 proc.) patyrė lengvą galvos smegenų traumą, 9 (21,4 proc.) – vidutinę GST, o tarp tiriamųjų nepatyrusių delyro 97 tiriamieji (97 proc.) – lengvą galvos smegenų traumą, 2 (2 proc.) – vidutinę galvos smegenų traumą. Abiejose grupėse buvo po vieną tiriamąjį, kuris pagal GKS balus buvo priskirtas sunkiai GST – 8 balai ne delyro ir 7 balai delyro grupėje. Kiekvienam GKS komponentui buvo pritaikytas Mano-Vitnio kriterijus ir buvo stebėta, kad kiekvieno įvertinto komponento balas vidutiniškai buvo žemesnis delyro grupėje, palyginus su ne delyro grupe, kai p < 0,05.
29 5 lentelė. Glasgow komos skalės balų sąsaja su delyro dažniu
Požymis Yra delyras (N = 42) Nėra delyro (N = 100) Reikšmingumo lygmuo
(p)
GKS: 14 (12,75 – 15) 15 (15 – 15) p <0,001(2)
- Atsimerkimas 3,76 (0,58) 3,91 (0,40) p <0,02(2)
- Kalba 4,02 (1,22) 4,72 (0,62) p<0,001(2)
- Komandų vykdymas 5,76 (0,43) 5,96 (0,20) p<0,001(2)
2 Dviejų nepriklausomų imčių rezultatų skirtumams lyginti taikytas Mano-Vitnio kriterijus
Rezultatai pateikti arba mediana (Q1 – Q3), arba vidurkiu (standartinis nuokrypis). Vieno paciento pradinis GKS delyro grupėje nebuvo įvertintas, nes jis buvo seduotas. Vertinant gretutinių ligų (6 lentelė) įtaką delyro pasireiškimo dažniui, nebuvo stebėta jokio statistiškai reikšmingo skirtumo. Beveik pusė tiriamųjų abiejose grupėse turėjo nors vieną kardiovaskulinę patologiją, todėl nei kardiovaskulinių ligų, nei arterinės hipertenzijos dažniai delyro ir ne delyro grupėje reikšmingai nesiskyrė. Neurologiniai sutrikimai dažniau buvo stebėti delyro grupėje, t.y. 32,6 proc. prieš 19 proc. nedelyro grupėje, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Demencijos ir psichiatrinių sutrikimų šioje imtyje buvo užregistruoti tik pavieniai atvejai (demencijos – 2 ir 1, o psichiatrinių sutrikimų 1 ir 2 atvejai atitinkamai delyro ir nedelyro grupėse), todėl statistinis reikšmingumas nebuvo vertintas.
6 lentelė. Gretutinių ligų sąsaja su delyro dažniu
Požymis Yra delyras (N = 43) Nėra delyro (N =
100)
Reikšmingumo lygmuo (p)
Gretutinės ligos: 28 (65,1 proc.) a 69 (69 proc.) a p = 0,648 (3)
- Kardiovaskulinės ligos 21 (48,8 proc.) a 48 (48 proc.) a p = 0,927 (3)
-- Arterinė hipertenzija 17 (39,5 proc.) a 38 (38 proc.) a p = 0,863 (3)
- Neurologiniai sutrikimai 14 (32,6 proc.) a 19 (19 proc.) a p =0,078 (3)
-- Epilepsija 5 (11,6 proc.) a 10 (10,0 proc.) a p = 0,771 (3)
-- Insultas 4 (9,3 proc.) a 3 (3,0 proc.) a p = 0,198 (3)
3 kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse
tikrintas taikant chi kvadrato požymio homogeniškumo kriterijų. a, b poriniai palyginimai. Rezultatai pateikti pateikti n (proc.).
Įvertinus laboratorinių tyrimų rezultatus (7 lentelė) ir jų įtaką delyro pasireiškimui, nustatėme, kad neutrofilų kiekis buvo statistiškai reikšmingai didesnis delyro grupėje. Taip pat ir neutrofilų – limfocitų santykis, kurio mediana buvo 2 kartus didesnė delyro grupėje, 7,97 ir 3,67 atitinkamai delyro ir ne delyro grupėje. Nei leukocitų, nei limfocitų, nei trombocitų koncentracija šiose grupėse
30 statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nors CRB koncentracijos buvo didesnės delyro grupėje, tačiau tik 30 proc. pacientų (19 pacientų delyro ir 24 pacientams ne delyro grupėje) buvo atliktas šis tyrimas ir skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas, p = 0,179.
Hemoglobino koncentracija ir hematokritas delyro grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis. Kadangi laboratorinės hemoglobino ir hematokrito normos vyrams ir moterims yra skirtingos, todėl palyginome šiuos rodiklius atskirai pagal lytį. Vyrų hemoglobino koncentracija ir hematokritas buvo statistiškai reikšmingai mažesni delyro grupėje (p = 0,024, p = 0,044 atitinkamai). Pagal Kauno klinikų laboratorines normas2 abiejų kraujo rodiklių vidurkiai buvo mažesni negu norma
delyro grupėje, o ne delyro grupėje buvo normos ribose (Hb - 134 g/l ir 142 g/l, Ht – 39 proc. ir 42 proc. atitinkamai). Nors moterų delyro grupėje abu šie rodikliai buvo žemesni ir ties apatine normos riba (Hb – 121 g/l, Ht – 36 proc.), tačiau skirtumai delyro ir ne delyro grupėje nebuvo statistiškai reikšmingi. Kiti kraujo rodiklių tokių kaip kalio, natrio, kreatinino, šlapalo rezultatai grupėse nesiskyrė.
7 lentelė. Laboratorinių kraujo rodiklių sąsaja su delyro dažniu.
Požymis Yra delyras (N = 43) Nėra delyro (N = 100) Reikšmingumo lygmuo
(p) Neutrofilų kiekis (×109/l) 8,94 (6,33 – 14,08) 6,04 (4,14 – 8,29) p = 0,001 (2) Limfocitų kiekis (×109/l) 1,43 (0,71 – 2,28) 1,6 (1,21 – 2,07) p = 0,431 (2) Neutrofilų – limfocitų santykis 7,97 (3,49 – 13,86) 3,67 (2,15 – 5,34) p = 0,005 (2) Hemoglobinas (g/l) 130,09 (19,05) 138,41 (15,98) p = 0,022 (1) Hematokritas (proc.) 38,28 (5,31) 41,08 (4,68) p = 0,009 (1) Leukocitai (×109/l) 9,21 (7,66 – 14,26) 8,73 (6,55 – 10,07) p = 0,071 (2) CRB (mg/l) 25,68 (4,97 – 75,27) 11,94 (1,12 – 37,17) p = 0,179 (2) Trombocitai (×109/l) 213,11 (86,5) 233,97 (72,1) p = 0,205 (1) Natris (mmol/l) 134,89 (6,46) 136,12 (4,66) p = 0,294 (1) Kalis (mmol/l) 3,98 (0,48) 3,99 (0,48) p = 0,89 (1) Kreatininas (µmol/l) 74,50 (61,35 – 84,46) 76,50 (69,25 – 98,25) p = 0,238 (2) Šlapalas (mmol/l) 4,7 (3,75 – 5,8) 4,4 (2,9 – 5,78) p = 0,483 (2)
1 Dviejų nepriklausomų imčių vidurkių skirtumams lyginti taikytas Stjudento t kriterijus 2 Dviejų nepriklausomų imčių rezultatų skirtumams lyginti taikytas Mano-Vitnio kriterijus
Rezultatai pateikti arba mediana (Q1 – Q3), arba vidurkiu (standartinis nuokrypis). *Ne visų pacientų kraujo tyrimai buvo atlikti, todėl buvo įvertinta: 98 pacientų hemoglobino koncentracija, 97 – trombocitų kiekis, 96 pacientų hematokritas ir leukocitų koncentracija, 94 pacientų
neutrofilų, limfocitų kiekis ir neutrofilų limfocitų santykis, 94 – kalis, 90 – natris, 70 – kreatininas, 65 – šlapalas ir 43 – CRB.
2 Vyrų hemoglobino norma 135 g/l – 169 g/l, moterų hemoglobino norma 119 g/l – 146 g/l. Vyrų hematokrito norma 40 proc. – 49 proc., moterų hematokrito norma 37 proc. – 44 proc.
31 Chirurginis gydymas buvo taikytas 37,06 proc. tiriamųjų, iš jų 63,04 proc. tiriamųjų buvo atliktas hematomos drenavimas per trepanacines angas, 33,96 proc. – kraniotomija. Delyro grupėje (8 lentelė) statistiškai reikšmingai dažniau buvo taikomas chirurginis gydymas, palyginus su grupe, kuriai delyro nebuvo, p = 0,022. Konservatyvus gydymas buvo taikytas dviems trečdaliams pacientų ne delyro grupėje ir tai buvo statistiškai reikšmingai dažniau nei delyro grupėje. Kraniotomija – didesnės apimties operacija, statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta toje grupėje, kurioje tiriamiesiems buvo nustatytas delyras (54,5 proc. ir 19,4 proc. delyro ir ne delyro grupėje atitinkamai). 80,6 proc. tiriamųjų ne delyro grupėje buvo atliktas hematomos drenavimas per trepanacines angas. Nors operacija truko ilgiau delyro grupėje, tačiau skirtumas, pritaikius Mano-Vitnio kriterijų, nebuvo statistiškai reikšmingas: delyro grupėje mediana buvo 147,5 min (99,75 – 157,5), o ne delyro – 95 min (75 – 150), p = 0,087.
8 lentelė. Gydymo taktikos sąsaja su delyro pasireiškimo dažniu
Požymis Yra delyras (N = 43) Nėra delyro (N = 100) Reikšmingumo lygmuo
(p) Konservatyvus
gydymas
21 (48,8 proc.) a 69 (69,0 proc.) b p = 0,022 (3)
Chirurginis gydymas 22 (51,2 proc.) a 31 (31,0 proc.) b p = 0,022 (3)
- Kraniotomija 12 (54,5 proc.) a 6 (19,4 proc.) b p = 0,008 (3)
- Hematomos drenavimas per trepanacines angas
10 (45,5 proc.) a 25 (80,6 proc.) b p = 0,008 (3)
3 kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse
tikrintas taikant chi kvadrato požymio homogeniškumo kriterijų. a, b poriniai palyginimai. Rezultatai pateikti pateikti n (proc.).
Aukščiau diagramoje pavaizduotus pažeidimus (3 pav.) apjungėme į tokia grupes: ektraaksialines hematomas, kurias sudarė epidurinė ir subdurinė hematomos (iš viso jas turėjo 105 tiriamieji) ir intraaksialines hematomas, kurias sudarė kontuzijos ir intracerebrinės hematomos, (iš viso 61 tiriamasis). Šiuo atveju jeigu tas pats tiriamasis turėjo ir epidurinę, ir subdurinę hematomas, tai buvo vertinama kaip 1 ektraaksialinės hematomos atvejis. Statistiškai reikšmingai dažniau delyras pasireiškė tiems tiriamiesiems, kuriems galvos KT vaizduose buvo nustatytas nors vienas iš ekstraaksialinės hematomos pažeidimų (9 lentelė). Taip pat delyras buvo nustatytas statistiškai reikšmingai dažniau, jei ekstraaksialinis pažeidimas buvo dešinėje smegenų pusėje, p = 0,004. Nors intraaksialinių hematomų paplitimas delyro ir nedelyro grupėje reikšmingai nesiskyrė, bet stebimų atvejų skaičius buvo didesnis delyro grupėje. Tiems pacientams, kuriems intraaksialinės hematomos
