LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Greta Stupelytė
PAVYKUSIŲ IR NEPAVYKUSIŲ IŠORINIŲ VAISIAUS APGRĘŽIMŲ ANALIZĖ BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovai: Dokt. Laura Malakauskienė Doc. dr. Vladas Gintautas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Medicinos fakulteto dekanas Prof. dr. A. Tamelis
Data: 2017
Greta Stupelytė
PAVYKUSIŲ IR NEPAVYKUSIŲ IŠORINIŲ VAISIAUS APGRĘŽIMŲ ANALIZĖ BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo recenzentai: Darbo vadovai:
Asist. Laura Liubinienė Dokt. Laura Malakauskienė Doc. dr. Vladas Gintautas Data: 2017 Data: 2017
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Priežiūros taktika vaisiaus sėdmenų pirmeigos atveju ... 12
10.2 Išorinio vaisiaus apgręžimo indikacijos ir kontraindikacijos ... 12
10.3 Veiksniai sunkinantys bei didinantys išorinio vaisiaus apgręžimo sėkmingumą ... 13
10.4 Pasiruošimas išoriniam vaisiaus apgręžimui ... 13
10.5 Išorinio vaisiaus apgręžimo procedūros eiga ir vaisiaus gręžimo technika... 14
10.6 Išorinio vaisiaus apgręžimo rezultatatai ... 15
10.7 Išorinio vaisiaus apgręžimo komplikacijos ... 15
10.8 Kaip padidinti išorinio vaisiaus apgręžimo sėkmingumą ir patrauklumą?... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 17
11.1 Tyrimo metodai ... 17
11.2 Tyrimo organizavimas ... 17
11.3 Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas ... 17
11.4 Statistinės analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 20 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26 14. IŠVADOS ... 29 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31 17. PRIEDAI ... 34
1. SANTRAUKA
Greta Stupelytė
Pavykusių ir nepavykusių išorinių vaisiaus apgręžimų analizė.
Darbo tikslas: nustatyti veiksnius, turinčius įtakos išorinio vaisiaus apgręžimo (IVA) sėkmingumui Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje (LSMUL), Kauno klinikų (KK) Akušerijos skyriuje. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti LSMUL KK Akušerijos skyriuje atliktų IVA sėkmingumą. 2. Įvertinti gimdyvės akušerinės anamnezės, nėštumo ir ekstragenitalinės patologijos įtaką IVA baigčiai. 3. Įvertinti ultragarsinio tyrimo duomenų – vaisiaus biometrijos, padėties, vaisiaus vandenų kiekio (VVI) bei nėštumo trukmės įtaką IVA baigčiai. 4. Nustatyti gydytojo, atliekančio IVA procedūrą, patirties įtaką apgręžimų baigčiai. Tyrimo metodika: retrospektyvusis tyrimas. Tyrimo objektas: nėščiosios, atvykusios į LSMUL KK Akušerijos – ginekologijos kliniką, esant vaisiaus sėdmenų pirmeigai, IVA procedūrai 2010 – 2016 m. Į tyrimą įtraukti 83 nėščiųjų gimdymo istorijų duomenys, sudarytos dvi grupės: 1 grupė – pavykę, 2 grupė – nepavykę IVA. Tyrimo rezultatai: LSMUL KK Akušerijos skyriuje atliekamų IVA sėkmingumas 36,15%. Gimdyvėms, kurios gimdė pakartotinai, IVA statistiškai reikšmingai pavykdavo dažniau (p<0,05). IVA dažniausiai buvo atliekamas 37 nėštumo savaitę abejose grupėse. VVI pavykusių IVA grupėje buvo didesnis (160,16±54,7 mm). Vaisiaus duomenys, pirmeigos tipas, placentos lokalizacija abejose grupėse nesiskyrė (p>0,05). Tiriamuoju laikotarpiu IVA atliko 15 skirtingų gydytojų., 66,27% visų ir dažniau sėkmingų IVA (73,33%) atliko tie patys 3 gydytojai (p<0,05). Prieš IVA tokolizė buvo skirta 86,75% (n=72) moterims. Sėkmingais IVA atvejais vaisių buvo bandyta sukti daugiau kartų (3), nei nesėkmingų (2) (p<0,05). Visos gimdyvės po pavykusio IVA LSMUL KK Gimdymo skyriuje pagimdė natūraliais takais. Tyrimo išvados: 1. LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2010 – 2016 m. atliktų IVA sėkmingumas 36,15%. 2. IVA dažniau pavyksta kai moteris yra pakartotinai gimdanti. Nėščiosios amžius, nėštumo trukmė, nėštumo ir ekragenitalinės patologijos įtakos IVA sėkmingumui neturėjo. 3. IVA dažniau sėkmingas, kai vaisiaus vandenų indeksas didesnis. Numatomas vaisiaus svoris, placentos lokalizacija įtakos IVA sėkmingumui neturėjo. 4. Specialistai, dažniau atliekantys IVA procedūrą, ją atlieka sėkmingiau. 5. Vienos procedūros metu daugiau kartų sukti vaisiai buvo dažniau sėkmingai apgręžti. Beveik visais sėkmingų IVA atvejais buvo skirti vaistai gimdos susitraukimams slopinti. Dažniausia gydytojų nurodyta IVA nesėkmės priežastis – nepaslankus vaisius. 6.Visos moterys, atvykusios gimdyti į LSMUL KK Gimdymo skyrių po sėkmingos IVA procedūros, pagimdė natūraliais takais.
2. SUMMARY
Greta Stupelytė
Analysis of successful and unsuccessful external cephalic version
Aim: to determine the factors may have influence on success rate of external cephalic version (ECV) performed in the hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno klinikos (KK), Obstetrics department. Objectives: 1. To determine the success rate of ECV performed in the hospital of LUHS KK, Obstetrics department. 2. To evaluate the influence of past obstetrics history, pathology of pregnancy and comorbidities on the outcomes of ECV. 3. To evaluate the ultrasound measurments influence on the outcomes of ECV (fetal positioning and biometric parameters, amniotic fluid index (AFI), pregnancy lenght). 4. To determine a doctor performing ECV experience‘s influence on the outcomes of ECV. Methods: A retrospective study. Object: pregnant women who came to the hospital of LUHS KK, Obstetrics department for ECV in years 2010 – 2016. A study included medical records of 83 pregnant women after ECV. Records were devided into two groups : group 1 – successful ECV and group 2 – unsuccessful ECV. The results: ECV performed in the hospital of LUHS KK, Obstetrics department was 36,15% success. ECV for multiparous women was significantly more successful (p<0.05). ECV was usually performed in 37 weeks for both nulliparous and multiparous women. There was no difference of diseases during the period of pregnancy and comorbidity between those two groups (p>0.05). AFI was significantly higher in group 1 (160,16±54,7mm) than in group 2 (127,37±40,33mm). The data of fetal biometry, type of breech presentation, localization of placenta did not differ in groups (p>0.05). During the period, ECV was performed by 15 different doctors. They made 66.27%. of all ECV and all the more successful IVA (73,33 %). Tocolysis was applied to 86,75% women (n = 72). In successful ECV group, fetus was rotate more times (3) than in unsuccessful group (2) (p <0.05). The most common cause of failure of the ECV- was inert fetus (52.83%). All women after successful ECV were given vaginal birth. Conclusions: 1. ECV performed in the hospital of LUHS Kaunas clinics, Obstetrics and Gynecology department was 36,15% success. 2. ECV for multiparous women was significantly more successful (p<0.05). Women age, weeks of gestation, extragenital pathology and comorbidity had no influence for ECV outcomes. 3. ECV is more successful if amniotic fluid index is larger. Estimated fetal weight, placenta’s location did not affect the success of ECV. 4. Experienced physicians perform ECV more successful than others. 5. The more times in a single session to turn the fetus were more successful reverse. Almost in all successful ECV tocolysis were attended. The most common cause of ECV failure was inert fetus. 6.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo moksliniams vadovams dokt. Laurai Malakauskienei ir doc. dr. Vladui Gintautui už kantrybę, pagalbą ir idėjas rengiant šį baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro komiteto leidimas (priedas Nr. 1).
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras Bioetikos leidimo numeris BEC – MF – 47
6. SANTRUMPOS
ACOG – The American Congress of Obstetricians and Gynecologists BPD – biparietalinis diametras (tarpmomeninis matmuo)
CPO – cezario pjūvio operacija GA – galvos apimtis
IVA – išorinis vaisiaus apgręžimas KMI – kūno masės indeksas KTG - kardiotokografija
LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos min. – minutės MS – Microsoft Nr. – numeris NST – nestresinis testas PA – pilvo apimtis pav. – paveikslėlis
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists sav. – savaitės
SP – sėdmenų pirmeiga
SPSS – Statistical Package for the Social Science ŠI – šlaunikaulio ilgis
UG - ultragarsas
7. SĄVOKOS
A lygio rekomendacija – bendrai priimti paciento gydymo principai, kurie atsipindi aukšą patikimumo lygmenį - duomenys paremti remiantis į atsitiktinių imčių tyrimus, metanalizes, kurie tiesiogiai siejasi su nagrinėjamu klausimu.
Amnioinfuzija – tai procedūra, kai į gimdos ertmę leidžiama fiziologinio tirpalo.
Antroji vaisiaus pozicija – vaisiaus padėtis, kai vaisiaus nugara yra dešinioje moters pilvo pusėje, o galūnės kairėje.
Beta-simpatomimetikai – vaistų grupė, kurie veikia beta1 ir beta2 receptorius, sąlygodami lygiųjų raumenų atsipalaidavimą.
Cezario pjūvio operacija – nėštumo užbaigimo operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus pilvo sieną ir gimdą.
Daugiavaisis nėštumas – nėštumas, kai gimdoje auga du ir (ar) daugiau vaisių.
Išorinis vaisiaus apgręžimas – tai procedūra, korios metu vaisius iš išorės per motinos priekinę pilvo sieną yra apsukamas į galvos pirmeigą.
Epidūrinė nejautra – nuskausminimo metodas, vienas iš regioninės nejautros rūšių, kai vietiškai veikiantis nuskausminamasis vaistas suleidžiamas į epidūrinį stuburo kanalo tarpą, nepažeidžiant kietojo dangalo. Kalcio kanalų blokatoriai – vaistų grupė, kurie veikia slopindami kalcio jonų pernešimą į lygiųjų raumenų ląstelių membranas, sutrikdydami lygiųjų raumenų susitraukimą. Kardiotokografija - tai vaisiaus širdies ritmo ir gimdos aktyvumo grafinis užrašymas elektroniniais prietaisais, kuriuo siekiama įvertinti vaisiaus būklę.
Kontraindikacija – aplinkybė, dėl kurios yra žalinga arba negalima taikyti kokio nors gydymo metodo.
Mažos rizikos nėštumas – tai nėštumas, kuris neturi nei vieno didelės rizikos veiksnio, apibrėžto Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 „Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo" priede Nr.2
Moksibustija – tradicinės kinų medicinos terapija, kurioje naudojamas paprastasis kietis. Šios terapijos metu karščiu stimuliuojami akupunktūriniai kūno taškai smilkstančiomis vaistažolėmis. Pimoji vaisiaus pozicija – vaisiaus padėtis, kai vaisiaus nugara yra kairėje moters pilvo pusėje, o galūnės dešinėje.
Placebas - gydomoji procedūra (vaistas arba veiksmas) arba jos dalis, tikslingai skiriama pacientui siekiant daryti įtaką, paveikti simptomą, sindromą, ligą arba ligonį, tačiau neturinti jokio objektyvaus poveikio ar kitokios įtakos būklei dėl kurios yra skiriama.
Regioninė nejautra – tai nuskausminimo būdas, kai nuskausminantys vaistai suleidžiami į būsimos operacijos vietą ir blokuoja ten esančius skausmo receptorius. Nuskausminama tik ta kūno dalis, kur pasiskirstė vaistai.
Spinalinė nejautra – tai vienas iš regioninės nejautros rūšių, kai vietinis skausmą malšinantis vaistas suleidžiamas į nugaros smegenų kanalą, tuo gaunant pilną nejautrą žemiau įdūrimo vietos.
Tokolizė – gimdos susitraukimų slopinimas medikamentais.
Vaisiaus akustinė stimuliacija – vaisiaus prižadinimas garsu ir vibracija.
Vaisiaus biometrija – kompleksinis tyrimas, kurio metu matuojami vaisiaus kūno dalių matmenys, apskaičiuojamas numatomas vaisiaus svoris bei vaisiaus vandenų indeksas.
Vaisiaus sėdmenų pirmeiga – išilginė vaisiaus padėtis, kai vaisiaus sėdmenys yra apatiniame gimdos segmente, o galva dugne – vaisiaus pirmeigės dalys yra sėdmenys ir (ar) kojos.
8. ĮVADAS
Išorinis vaisiaus apgręžimas (IVA) – tai procedūra, kurios metu vaisius, esantis sėdmenų pirmeigoje (SP), apgręžiamas į galvinę pirmeigą. Maždaug 3 – 4% visų gimdymo termino sulaukusių nėštumų būna komplikuoti vaisiaus SP, o spontaninis vaisiaus apsigręžimas iš sėdmenų į galvinę pirmeigą yra retas reiškinys ir dažniausiai pasireiškia tik iki 8% nėštumo termino sulaukusių SP atvejų [1]. IVA yra saugus metodas, kuris reikšmingai sumažina gimdymo SP skaičių bei sumažina tikimybę, kad gimdyvei bus atlikta cezario pjūvio operacija [2].
IVA procedūra, deja, nėra plačiai žinoma Lietuvos moterims. Dėl informacijos stokos, gimdyvės dažnai teikia pirmenybę nėštumą SP užbaigti cezario pjūvio operacija. Moterys IVA procedūrą vis dar sieja su baime, jog tai gali komplikuoti nėštumą ir pabloginti vaisiaus būklę. Kita vertus, kai kurie gydytojai taip pat neturi pakankamai žinių, kurios galėtų padėti įtikinti pacientę, jog IVA yra saugi procedūra, galinti reikšmingai pagerinti nėštumo ir gimdymo baigtis [3]. Kita priežastis, kodėl gydytojai dažnai neteikia pirmenybės IVA procedūrai esant SP, tai neaiški IVA sėkmės tikimybė ir neaiškūs veiksniai, mažinantys ar didinantys IVA sėkmę [4].
Apžvelgus literatūrą, nerasta informacijos, kiek yra atliekamų IVA procedūrų, kiek jų yra sėkmingų, kokios dažniausios priežastys didinančios ar mažinančios IVA sėkmę Lietuvoje. Šis tyrimas yra naujas ir unikalus, o jo rezultatai padėtų išsiaiškinti minėtus faktorius, pagrįsti IVA naudą ir didinti šios procedūros pritaikomumą mūsų šalyje.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: nustatyti veiksnius, turinčius įtakos išorinio vaisiaus apgręžimo sėkmingumui LSMUL Kauno klinikų Akušerijos skyriuje.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliekamų IVA skaičių ir įvertinti procedūros sėkmingumo dažnį.
2. Įvertinti gimdyvės duomenų – akušerinės anamnezės, nėštumo trukmės, nėštumo ir ekstragenitalinės patologijos įtaką išorinio vaisiaus apgręžimo baigčiai.
3. Įvertinti ultragarsinio tyrimo duomenų – vaisiaus padėties, biometrijos, vaisiaus vandenų kiekio, placentos lokalizacijos įtaką išorinio vaisiaus apgręžimo baigčiai.
4. Nustatyti gydytojo, atliekančio išorinio vaisiaus apgręžimo procedūrą, patirties įtaką apgręžimų baigčiai.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Priežiūros taktika vaisiaus sėdmenų pirmeigos atveju
Pagal Karališkojo akušerių ir ginekologų koledžo bei Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijas, nustačius vaisiaus sėdmenų pirmeigą (SP) ir esant nėštumui 36 sav. ir daugiau, gimdyvei turėtų būti pasiūlyta išorinio vaisiaus apgręžimo (IVA) procedūra. Moteriai nesutikus ar nustačius, kad yra kontraindikacijų procedūrai, su gimdyve reikia aptarti gimdymo priežiūros planą - gimdyti natūraliais gimdymo takais ar cezario pjūvio operacija (CPO). Nėščiajai būtina paminėti, jog gimdymo komplikacijos 4 kartus dažniau pasitaiko gimdant natūraliais takais, lyginant su CPO [1]. Remiantis Lietuvoje patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos metodika (LR SAM): gimdyvei nesutikus atlikti išorinio vaisiaus apgręžimo, esant kontraindikacijoms šiai procedūrai ar jai nepavykus - rekomenduojama planinė CPO. Negalint atlikti CPO, pasirenkamas gimdymas natūraliais takais [2].
10.2 Išorinio vaisiaus apgręžimo indikacijos ir kontraindikacijos
Pagrindinė IVA procedūros indikacija - vaisiaus sėdmenų pirmeiga. Remiantis LR SAM patvirtintomis Akušerinės pagalbos diagnostikos ir gydymo metodikomis, IVA atlikti turi būti tinkamos sąlygos: pirmą kartą gimdančioms nėštumo dydis turi būti 36 nėštumo savaitės ar daugiau, kartotinai gimdančioms – 37 savaitės ar daugiau; nėra kontraindikacijų gimdyti natūraliu būdu; nenutekėję vaisiaus vandenys ir pakankamas jų kiekis; nekomplikuotas nėštumas; moters sutikimas [2]. Pagal 2017 m. RCOG rekomendacijas, IVA atlikti palankiausia 36 ar 37 nėštumo savaitę, tačiau neribojama, kada IVA galima atlikti ankščiausiai ir vėliausiai, jei dar nėra plyšę vaisiaus dangalai ir nėra kontraindikacijų atlikti IVA [5].
Literatūros duomenimis, kontraindikacijos atlikti IVA procedūrą skirstomos į absoliučias ir reliatyvias. Absoliučios: esamos indikacijos planininei CPO, nepriklausomai nuo vaisiaus padėties; placentos pirmeiga; placentos atšoka; kraujavimas iš gimdos; nestabili vaisiaus būklė; atlošta vaisiaus galvutė; nutekėję vaisiaus vandenys; daugiavaisis nėštumas (išskyrus antrojo dvynio gimdymo metu); gimdos anomalijos [2,5,6]. Taip pat IVA negali būti atliekamas, jei yra gimdos susitraukimai ir/ar vaisiaus dangalų plyšimas [5,6]. Reliatyvios kontraindikacijos: moteris po buvusios CPO [7]; oligohidramnionas [2,5-8]; nepastovi vaisiaus padėtis [8]; bet kokia moters
Remiantis atlikta daugelio pasaulio šalių rekomenduojamų metodikų sistemine analize, mažas vaisiaus vandenų kiekis (VVI mažiau 70 mm) yra bendra kontraindikacija atlikti IVA visame pasaulyje [6,8].
10.3 Veiksniai sunkinantys bei didinantys išorinio vaisiaus apgręžimo sėkmingumą
Literatūroje nurodoma, jog IVA sunkina ir procedūros sėkmingumą mažina šie veiksniai: pirmą kartą gimdanti moteris [5, 9], mažas vaisiaus vandenų kiekis [5,8-10], vaisiaus sėdmenų nusileidimas į mažąjį dubenį [5,10,11], nečiuopiama vaisiaus galva [5,8-11], mišrioji sėdmenų pirmeiga [5,8,9]. Veiksniai, siejami su dažniau nesėkmingu IVA: placenta priekinėje sienoje [9,11], mažas numatomas vaisiaus svoris [10], gimdyvės nutukimas [9], užpakalinė vaisiaus nugarytės padėtis [8-10], masyvūs gimdyvės pilvo raumenys [8,9], gimdos susitraukimai [8,10], plonas gimdos raumeninis sluoksnis [11], baltaodžių rasė [5]. Visi šie veiksniai taip pat mažina ir spontaninio vaisiaus apsigręžimo į galvinę pirmeigą tikimybę [8].
Būklės, kai nėra veiksnių, sunkinančių IVA, didina IVA sėkmingumo tikimybę. IVA pavyksta dažniau, kai yra skersinė ar įstrižinė vaisaus padėtis [3], tamsiaodžių rasė [8], tikroji sėdynės pirmeiga [12], VVI > 100mm [8], lengvai čiuopiama ir neįsistačiusi vaisiaus galvutė [13]. Didesnis vaisiaus vandenų kiekis taip pat siejamas su didesnio spontaninio apsigręžimo į galvinę pirmeigą tikimybe [5].
Nors faktoriai, darantys įtaką IVA sėkmingumui yra gana tiksliai nurodyti, dauguma literatūros autorių pamini, jog IVA sėkmės tikimybė dažniai skirtingai priklauso nuo kiekvieno skirtingo klinikinio atvejo [9].
10.4 Pasiruošimas išoriniam vaisiaus apgręžimui
IVA būtina sąlyga – galimybė stebėti vaisiaus būklę bei esant indikacijoms skubiai atlikti cezario pjūvio operaciją (per 30min.). Dėl šios priežasties IVA turėtų būti atliekamas antro ar trečio lygio medicinines paslaugas teikiančioje įstaigoje bei patalpoje, kurioje galima atlikti: UG, nestresinį testą (NST) prieš procedūrą ir kardiotokografiją (KTG) procedūros metu. Taip pat, prieš procedūrą reikalinga gauti pacientės sutikimą, įvertinti nėščiosios bendrą būklę, kontraindikacijas
gimdoje, patvirtinama vaisiaus sėdynės pirmeiga, yra rekomenduojamas atlikti prieš IVA procedūrą ir Lietuvoje, ir daugelyje kitų pasaulio šalių [2,5,12]. Prieš procedūrą būtina atlikti NST ir KTG, įvertinti vaisiaus būklę. Jau 1995m. randomizuoto tyrimo metu buvo įrodyta, kad IVA sėkmingumą didina vaisiaus akustinė stimuliacija, atlikta kelios minutės prieš procedūrą [14], 15-30 min. prieš procedūrą rekomenduojama atlikti tokolizę – gimdos raumenų susitraukimų slopinimą vaistais [2]. Įrodyta, kad tokolizei skiriant ritodriną, salbutamolį ar terbutaliną didėja pavykusių IVA skaičius [15, 16]. Lietuvoje, pagal LR SAM patvirtintą metodiką, rekomenduojama vartoti beta simpatomimetikus [2].
RCOG rekomenduoja skirti salbutamolio bolusą arba terbutaliną po oda [5]. Amerikos koledžo akušerių ir ginekologų draugija (ACOG) rekomenduoja suleisti terbutaliną (0,25 mg po oda prieš IVA procedūrą) [22]. Literatūroje nenurodoma, kad kiti gimdos susitraukimus slopinantys vaistai (fenoterolis, nifedipinas, nitroglicerinas, atosibanas) būtų efektyvesni nei beta simpatomimetikai [15,16].
Remiantis kelių autorių duomenimis, IVA sėkmę padidina prieš procedūrą atlikta epidūrinė ar spinalinė nejautra [18-20]. Dėl skausmo IVA nepavyksta maždaug 5% pacienčių, todėl procedūrą tenka stabdyti ir tik 2% nėščiųjų pasiryžta IVA atlikti antrą kartą po nepavykusio bandymo [20]. Atsižvelgiant į efektyvumą, saugumą ir komplikacijų dažnį, geriausia rinktis epidurinį nuskausminimo metodą. [12]. Remiantis keliais randomizuotais tyrimais, remifentanilis naudojamas epidūrinio nuskausminimo metu, labiausiai padidina IVA sėkmingumo tikimybę [19;20]. Kiti metodai: amnioinfuzija šiltu fiziologiniu tirpalu, asistento dalyvavimas apgręžime, kinų medicinos metodas moksibustija - nėra pagrįstai efektyvūs, kad juos būtų galima rekomenduoti kaip pasiruošimo priemones, didinančias tikimybę, kad IVA pavyks. [12;18;21].
10.5 Išorinio vaisiaus apgręžimo procedūros eiga ir vaisiaus gręžimo technika
Pagal LR SAM patvirtintą metodiką [2]: prieš procedūrą reikalinga atlikti vaisiaus būklės įvertinimą (UG tyrimas, NST, KTG), įsitikti, kad nėra kontraindikacijų atlikti IVA. Atlikti tokolizę 15-30min. prieš procedūrą beta simpatomimetiku ar kitu tokolitiku. Paguldžius nėščiąją ant nugaros, sulenktomis kojomis, paprašyti moters atpalaiduoti pilvo raumenis.
Vaisiaus apgręžimo technika: jei vaisiaus pozicija yra pirma, gydytojas turi stovėti kairėje pacientės pusėje, jei antra – dešinėje pusėje. Suėmus viena ranka vaisiaus sėdmenis, o kita – vaisiaus galvutę,
Pirmiausia rekomenduojama bandyti sukti vaisių į priekį vaisiaus galvos atžvilgiu, nepavykus – atvirkščiai. IVA bandymas atliekamas iki 5 min. Jeigu per 5 min. vaisiaus apgręžti nepavyksta, moteris ilsisi gulėdama ant šono 2 min., po to bandoma dar kartą (iš viso iki 4 bandymų).
Atliekant IVA, ACOG rekomenduoja rankų jėgą paskirstyti taip, kad stipriausiai būtų spaudžiama vaisiaus sėdynė, pradėti nuo nedidelių judesių pirmyn ir atgal, spaudimas vaisiui turi būti lėtas ir pastovus, naudoti ultragarsinį gelį ar kukurūzų miltus ant moters pilvo paviršiaus, kurie lengvina gydytojo rankų judesius apgręžimo metu [22].
Procedūrą privaloma nutraukti, jei: moteris jaučia skausmą ar diskomfortą, ima blogėti vaisiaus būklė, padidėja gimdos tonusas. Jei moters Rh D neigiamas - po procedūros jai turi būti skirta anti-D imunoglobulino. KTG ir NST registruojama iškart po IVA ir praėjus 2 val. po procedūros [2].
10.6 Išorinio vaisiaus apgręžimo rezultatatai
Įvairių šaltinių duomenimis, IVA sėkmingumas yra 30 – 80%. [1], maždaug 40% IVA būna sėkmingų pirmakartėms gimdyvėms ir apie 60% ne pirmą kartą gimdančioms moterims [23]. Turintis patirties gydytojas, sėkmingų IVA atlieka apie 50% [23]. Dažniausios nurodomos nepavykusio IVA priežastys: sėdynė įsistačiusi į mažąjį dubenį; stambus vaisius (daugiau 90 procentilės); kojinė sėdynės pirmeiga; mažas VVI [3].
Sėkminga IVA procedūra sumažina CPO ir didina gimdymų natūraliais takais skaičių [13]. Yra duomenų, kad lyginant gimdymus galvine pirmeiga per natūralius takus po sėkmingo IVA su tais, kurie buvo galvinėje pirmeigoje be IVA, pirmoje grupėje mažesnis skubių CPO dažnis nei antrojoje [12]. Jungtinių Amerikos Valstijų akušerių ir ginekologų jungtinė studija parodė, kad sėkmingas IVA sumažina ir pogimdyvinių komplikacijų skaičių, lyginant su gimdymais SP, nepriklausomai nuo to, ar gimdė natūraliais takais, ar buvo atlikta cezario pjūvio operacija [24].
10.7 Išorinio vaisiaus apgręžimo komplikacijos
Komplikacijos po IVA yra labai retos ir siekia 0,45 – 6,1% [5,9,24,25]. Nėra jokių įrodymų, kad atliekant IVA procedūrą didėtų vaisiaus ar gimdyvės sergamumas bei mirtingumas [12]. Aprašomi keli pavieniai atvejai, kai atliekant IVA buvo neišvengta rimtų komplikacijų – vaisiaus žūtis, gimdos plyšimas, skubi cezario pjūvio operacija dėl vaisiaus būklės blogėjimo,
metu [3]. Literatūroje yra kiek daugiau aprašomų vaisiaus vandenų nutekėjimo atvejų IVA metu [26].
10.8 Kaip padidinti išorinio vaisiaus apgręžimo sėkmingumą ir patrauklumą?
Naujausiais RCOG duomenimis, apie 25% visų sėdmenų pirmeigų atvejų nebuvo kontraindikacijų atlikti IVA, tačiau procedūra neatlikta nes: nebuvo nustatyta SP arba procedūra nerekomenduota, ar procedūros buvo atsisakyta [12]. Lietuvoje panašių duomenų kol kas nėra. Siekiant padidinti IVA sėkmingumą rekomenduojama, kad IVA atliktų jau patyręs gydytojas, prieš IVA, įsitikinti ar nėra kontraindikacijų procedūrai, prieš procedūrą atlikti vaisiaus akustinę stimuliaciją ir skirti vaistų, mažinančių gimdos susitraukimus ar taikyti regioninį nuskausminimą, be to, IVA procedūros veiksmus reikia atlikti pagal standartizuotus protokolus [5,3,13].
IVA patrauklumą rekomenduojama didinti šviečiant visuomenę, pristatant IVA kaip saugų ir efektyvų metodą esant vaisiaus SP bei skirti laiko pokalbiui su paciente, rekomenduojant IVA [13].
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo metodai
1. Teorinis analizės metodas - mokslinių straipsnių, metodikų, apžvalgų apie išorinį vaisiaus apgręžimą paieška, sisteminimas.
2. Retrospektyvusis duomenų analizės metodas – tiriamosios grupės gimdyvių atrinktų ligos istorijų duomenų analizė.
3. Statistinis tyrimo metodas - duomenų analizė atlikta naudojant Statistical Package for Social Science (SPSS) 20.0 versiją bei MS Excel 2003.
11.2 Tyrimo organizavimas
Sudarytas tyrimo planas ir nustatytas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai bei parinkti metodai. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro komiteto Leidimas Nr. BEC – MF – 47 (2016 m. spalio 7 d.)
11.3 Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas
Tyrimo objektas: nėščiosios, atvykusios į LSMUL KK Akušerijos ginekologijos kliniką, esant sėdmenų vaisiaus pirmeigai išoriniam vaisiaus apgręžimui 2010 – 2016 m. laikotarpyje. Tyrimo imtis sudaryta naudojantis LSMUL KK Akušerijos skyriaus registru, naudojant atrankos frazę (versio fetus externa (liet. išorinis vaisiaus apgręžimas)) bei ultragarsinio tyrimo duomenų registro žurnalo duomenimis. Pagal LSMUL KK Akušerijos skyriaus dokumentaciją rasti 87 išorinio vaisiaus apgręžimo procedūros atvejai. Galutinėje duomenų analizėje neįtraukti 4 atvejai: 1 moteris procedūros atsisakė; 1 atveju nustatyta vaisiaus žūtis prieš procedūrą, 2 atvejais nėštumas buvo daugiavaisis – gimdymo metu gręžtas antrasis dvynys. Atvejų duomenų tikslinimui, surinktos ligos istorijos iš LSMUL KK archyvo.
nėštumų baigtys, nėštumo ar su nėštumu nesusijusios patologijos, anatominės gimdos ir kitų lytinių organų anomalijos, vaisiaus vystymosi sutrikimai, vaisiaus biometrijos duomenys: galvos apimtis (GA), biparietalinis diametras (BPD), pilvo apimtis (PA), šlaunikaulio ilgis (ŠI), numatomas vaisiaus svoris, vaisiaus vandenų indeksas (VVI), sėdmenų pirmiegos tipas, ultragarsiniai duomenys apie placentos lokalizaciją bei subrendimo laipsnį.
Tyrimo metu nustatyta nėštumo rizika maža ar didelė, remiantis LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo V-900 „ Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašas“ priedu Nr. 2 – išskyrus 3 dalies punktą apie netaisyklingą vaisiaus padėtį. Didelės rizikos nėštumo veiksniai sugrupuoti į penkias grupes pagal LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo V-900 „ Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašas“ priedą Nr. 1.
Surinkti duomenys apie IVA procedūros metu paskirtus medikamentus gimdos susitraukimams slopinti, jų dozavimą.
Vertinta, kurie gydytojai LSMUL KK Akušerijos skyriuje dažniausiai ir sėkmingai atlikdavo IVA procedūrą. Į tyrimo analizę įtraukos gydytojų pavardės, vėliau jos sukoduotos atsitiktine tvarka – gydytojas Nr. 1, gydytojas Nr. 2, gydytojas Nr. 3 ir t.t. Pagal dokumentaciją, įvertinti duomenys apie bandymų skaičių pasukti vaisių į galvinę pirmeigą vienos procedūros metu, apie nepavykusios procedūros priežastis.
Papildomai atlikta detali IVA grupės moterų gimdžiusių LSMUL KK Gimdymo skyriuje gimdymo baigčių analizė.
Visi tiriamosios grupės duomenys buvo suskirstyti pagal IVA procedūros baigtį: 1 grupė – pavykęs IVA; 2 grupė – nepavykęs IVA. Tyrimo duomenys palyginti tarp šių grupių.
11.4 Statistinės analizės metodai
Tyrimo duomenys suvesti ir sugrupuoti duomenų lentelėje Excel 2003, skaičiavimai atlikti SPSS 20.0 programa bei MS Excel 2003 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (%) pasiskirstymas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi
papildomai skaičiuotas tikslusis Fišerio kriterijus. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas. Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamosiose grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Gauti rezultatai pateikti lentelėse ir diagramose.
12. REZULTATAI
LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ginekologijos klinikoje, pagal Akušerijos skyriaus dokumentaciją 2010 – 2016 m. laikotarpyje stacionare buvo atlikta 83 išorinių vaisiaus apgręžimų (IVA) esant vaisiaus sėdmenų pirmeigai. Atliktos analizės duomenimis trečdalis IVA buvo sėkmingi ir sudarė 36,15% (n=30), o didesnė dalis – nepavyko, t.y. 63,85% (n=53). IVA procedūra atlikta vidutiniškai 29 metų gimdyvėms, o amžius svyravo nuo 16 iki 41 metų, (29,42 ± 5,1 m.). Išorinis vaisiaus apgręžimas dažniausiai buvo atliekamas 37-ąją nėštumo savaitę tiek pirmą kartą, tiek kartotinai gimdančioms moterims, tačiau nustatyta, kad IVA buvo atliktas ir 30-ąją, o vėliausiai – 40-ąją nėštumo savaitę. Gimdančiųjų pirmąjį kartą tiriamojoje grupėje buvo šiek tiek daugiau 51,3% (n=43). Tyrimo duomenimis gimdyvėms, kurios gimdė pakartotinai, IVA statistiškai reikšmingai pavykdavo dažniau, nei pirmakartėms (p<0,05) (žr. 1 lentelė). Nėščiųjų amžius ir nėštumo trukmė tarp pavykusių ir nepavykusių IVA grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (žr. 1 lentelė).
1 lentelė. Tyrimo dalyvių anamnezės duomenys.
Požymiai (m±sn) Pavykę IVA (n=30) Nepavykę IVA (n=53)
Amžius (m.) m±sn 30,37±4,8 28,88±5,21
Nėštumo trukmė (sav.) m±sn 36,97±1,71 37,08±0,74
Nėštumų skaičius (moda) 3* 2
Gimdymų skaičius (moda) 2 ** 1
*Stjudento t-testas, p=0,015; **Stjudento t-testas p=0.006.
Tyrime vertinta, ar nėštumo rizikos veiksniai galėjo turėti įtakos IVA sėkmingumui. Sugrupuoti ir analizuoti šie rizikos veiksniai: 1) nepalanki akušerinė anamnezė: nevaisingumas, buvęs savaiminis ar dirbtinis nėštumo nutraukimas, buvusi cezario pjūvio operacija; 2) nepalanki nėščiosios būklė: pirmą kartą gimdysianti nėščioji yra jaunesnė nei 18 metų, ar vyresnė nei 40 metų, Rh faktoriaus izoimuninė sensibilizacija, nutukimas, pagalbinis apvaisinimas; 3) nėštumo patologija: placentos pirmeiga, nėštumas po nustatyto gimdymo termino, hipertenzinė nėščiosios būklė; 4) vaisiaus patologija: vaisiaus svoris mažiau 10 procentilės ar didesnis nei 90 procentilė, vaisiaus sklaidos trūkumai; 5) nėščiosios ligos – cukrinis ar nėščiųjų diabetas, gimdos miomos, komplikuojančios
didelės rizikos – 65% (n=54). Pagal tyrimo duomenis, nėštumo rizika IVA sėkmingumo neįtakojo, nes mažos rizikos nėštumų skaičius ir didelės rizikos nėštumų skaičius, kai IVA buvo atlikti sėkmingai ar nesėkmingai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tarp didelės rizikos nėštumų, daugiausia buvo nepalankios akušerinės anamnezės - 36,54% (n=19) bei nėštumo patologijos - 34,62% (n=18) rizikos veiksnių. Tarp pavykusių ir nepavykusių IVA, vertinant pagal didelės rizikos veiksnių grupes, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05) (1 paveikslas).
3 6 4 2 2 16 12 1 1 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Nepalanki akušerinė anamnezė Nėštumo patologija Nėščiosios ligos Vaisiaus patologija Nepalanki nėščiosios būklė IVA skaičius (n) Nepavykęs IVA Pavykęs IVA
1 pav. Didelės rizikos nėštumo veiksniai
Tyrime įvertinti gimdyvių, kurioms buvo atliekamas IVA, ultragarsinio tyrimo duomenys. Vaisiaus biometrijos ir numatomo svorio, vaisiaus vandenų kiekio rodmenys dokumentuoti ne visais IVA atvejais, t.y. išanalizuota n=60, t.y. 72,3% atvejų. Prieš IVA vidutinis numatomas vaisiaus svoris buvo 3045 ± 424g, mažiausias vaisiaus svoris buvo 1867g, o dižiausias - 4435g. Prognozuojamas vaisiaus svoris pavykusio ir nepavykusio IVA grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (žr. 2 lentelė). Abejose grupėse vidutiniškai apskaičiuotas vaisiaus vandenų kiekis (VVI) buvo 137,8 ± 47,5 mm. Nustatyta, kad vaisiaus vandenų kiekis (VVI) statistiškai reikšmingai buvo didesnis sėkmingų IVA grupėje (p<0,05) (žr. 2 lentelė). Šioje grupėje mažiausias nustatytas VVI buvo 73 mm, didžiausias – 310 mm. Vaisiaus biometrijos duomenys (BPD, GA, PA, ŠI) tiriamosiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (žr. 2 lentelė). Įvertinus UG duomenis apie placentos lokalizaciją nustatyta, kad placenta dažniausiai buvo užpakalinėje gimdos sienoje (84,13%). Duomenys apie placentos lokalizaciją triamosiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (žr. 2 pav).
2 lentelė. Vaisiaus UG tyrimo duomenys. Vaisiaus UG duomenys
(m±sn)
Pavykę IVA (n=30) Nepavykę IVA (n=53)
Numatomas vaisiaus svoris (g) 3116,43±560,24 3092,13±250,82
VVI (mm) 160,16±54,7* 127,37±40,33 BPD (mm) 91,32±5,81 91,05±4,29 GA (mm) 331,74±14,81 330,93±11,67 PA (mm) 331,95±23,63 323,43±14,09 ŠI (mm) 72,96±4,76 71,65±3,67 *Stjudento t-testas, p=0.013 87,5 80 20 15,63 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Užpakalinėje sienoje, gimdos dugne Priekinėje sienoje, gimdos dugne Placentos lokalizacija IV A ( % ) Pavykę IVA Nepavykę IVA
2 pav. Placentos padėtis pavykusių ir nepavykusių IVA grupėse.
Analizuoti duomenys apie vaisiaus sėdmenų pirmeigos tipus ir nustatyta, kad dažniausiai buvo tikroji sėdmenų pirmeiga, 74% atvejų, mišrioji sėdmenų pirmeiga – 4% atvejų. 18 atvejų (22%) duomenys apie sėdmenų pirmeigos tipą ligos istorijoje nebuvo nurodyti. Vaisiaus sėdmenų pirmeigos tipai tarp tiriamųjų grupių pasiskirstė gana vienodai (p>0,05), tikroji sėdmenų pirmeiga nustatyta 73,4% kai IVA buvo sėkmingas ir 73,58% atvejų, kai IVA nesėkmingas. Mišriosios sėdmenų pirmeigos atvejais, visi IVA buvo nesėkmingi.
Analizuojant IVA procedūros aprašymo duomenis vertinta ar buvo skiriami gimdos susitraukimus slopinantys medikamentai. Prieš IVA tokolizė buvo skirta 72 gimdyvėms (86,75%). Vienai moteriai prieš IVA nebuvo skirtas joks medikamentas (1,2%), o 10 atvejų (12,04%) duomenų apie gimdos
medikamentai – kalcio kanalų blokatorius Nifedipinas, 72,2% atvejų (n=52) bei beta-2-adrenerginių receptorių slopintojas Terbutalinas, 27,8% atvejų (n=20). Kai prieš procedūrą buvo paskirtas nifedipinas, IVA pavykdavo 32,69% atvejų, o kai paskirtas terbutalinas – 60% atvejų. Tačiau šių naudotų medikamentų efektyvumas satistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Abu vaistai buvo skiriami skirtingomis dozėmis, tačiau skirtingos vaistų dozės, viena už kitą efektyvesnės nebuvo (p>0,05). 50 3,33 23,33 6,67 3,33 10 3,85 57,69 5,77 9,62 11,54 0 11,54 0 10 20 30 40 50 60 70 Nifedipinas 40mg Nifedipinas 20mg Nifedipinas 10mg Terbutalinas 0,5mg Terbutalinas 0,25mg Neskirta Nenurodyta Skyrimo dažnis (%) Nepavykę IVA Pavykę IVA
3 pav. Gimdos susitraukimus slopinančių medikamentų bei jų dozių skyrimo dažnis
2010 – 2016 metų laikotarpyje išorinį vaisiaus apgręžimą pagal Akušerijos skyriaus dokumentaciją atliko 15 skirtingų gydytojų. Didžiąją dalį (66,26%) visų IVA ir dažniau sėkmingų IVA (73,33%) atliko tie patys 3 gydytojai. Specialistai, dažniausiai atliekantys IVA, šią procedūrą kiekvienas atliko po 10 ir daugiau kartų. Remiantis tyrimo duomenimis, šie trys gydytojai (Nr.1, Nr.2, Nr.3), IVA procedūrą atliko statistiškai reikšmingai sėkmingiau už kitus likusius gydytojus, (p=0.001). Visų gydytojų atlikti pavykę ir nepavykę IVA aprašomi 4 pav.
3 14 5 5 1 0 0 0 2 16 7 10 4 2 5 2 2 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Nr.1 Nr.2 Nr.3 Nr.4 Nr.5 Nr.6 Nr.7 Nr.8 Kiti G y dy toj a i, N r. IVA skaičius (n) Nepavykę IVA Pavykę IVA
4 pav. Gydytojai, atlikę IVA *gydytojai, atlikę tik po 1 IVA
Tyrimo metu, vertinti gydytojų nurodyti duomenys apie IVA procedūros metu atliktų bandymų apgręžti vaisių į galvinę pirmeigą skaičių. Nepavykusių IVA metu, gydytojai vaisių apgręžti bandė 2 kartus, o pavykusių IVA - 3 kartus, nors šie duomenys tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Išanalizavus gydytojų nurodytas nesėkmingo vaisiaus apgręžimo priežastis, nustatyta, kad dažniausiai IVA nepavyko dėl nepaslankaus vaisiaus (p<0,05). Kitos dokumentuotos priežastys buvo blogėjanti vaisiaus būklė, vaisiaus sėdynė fiksuota mažajame dubenyje (žr. 5 pav.). Net 28,3% atvejų nepavykusio IVA priežastis nurodyta nebuvo.
52,83 9,43 9,43 28,3 0 10 20 30 40 50 60
Nepaslankus vaisius* Sėdynė fiksuota mažajame dubenyje
Blogėjanti vaisiaus būklė
Nėra duomenų Nepavykusio IVA priežastis
N e p a v y k u s ių IVA s k a ič iu s (% ).
Atlikus detalesnę IVA grupės gimdyvių duomenų analizę, nustatyta kad LSMUL KK Akušerijos ginekologijos klinikoje Gimdymo skyriuje po atlikto IVA pagimdė 18 moterų (21,95%). Po pavyksių IVA visos moterys pagimdė natūraliais takais, o gimdyvės, kurioms IVA nepavyko, buvo atlikta cezario pjūvio operacija (84,62%). Dažniausiai cezario pjūvio operacija buvo atlikta planine tvarka dėl sėdyninės vaisiaus pirmeigos (p=0,009). Tik dviems moterims buvo atliktos skubios cezario pjūvio operacijos, kurių priežastis – blogėjanti vaisiaus būklė.
Vidutinis naujagimio, gimusio po pavykusio IVA, svoris buvo 3384,34 ± 756,29g, kuris statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo prognozuojamo vaisiaus svorio, numatyto prieš IVA procedūrą UG tyrimo metu (p>0,05).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimas ,,Pavykusių ir nepavykusių išorinių vaisiaus apgręžimų analizė‘‘ yra pirmasis ir unikalus tyrimas Lietuvoje, nes publikuotų duomenų apie išorinius vaisiaus apgręžimus atliekamus Lietuvoje nėra. Dėl šios priežasties negalimas mūsų atlikto tyrimo rezultatų ir ankstesnių tyrimų Lietuvoje palyginimas ir panašumų bei skirtumų analizavimas.
Maža tiriamųjų imtis yra pagrindinis atlikto tyrimo trūkumas. Taip pat buvo nustatyta daug IVA duomenų registravimo, dokumentacijos pildymo spragų. Ne visais IVA atvejais buvo surasti reikalingi duomenys tiriamųjų ligos istorijose. Tai ir galėjo nulemti kai kurių statistinių duomenų nepatikimumą, nors yra nustatyta aiški duomenų pasiskirstymo tendencija.
Tiriamuoju laikotarpiu gauta nedidelė atliktų IVA imtis, kai UG diagnozuota vaisiaus sėdmenų pirmeiga (SP) ir tai sudarė tik 11,23% visų atvejų, kai vaisiaus SP diagnozuota LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2010 – 2016m. laikotarpiu. Remiantis karališkojo akušerių ir ginekologų koledžo pateiktais naujausiais duomenimis, esant vaisiaus SP atliekamų IVA dažnis turėtų būti didesnis, nes tik 25% atvejų IVA yra negalima esant SP dėl esamų kontraindikacijų [5]. Tyrimo metu, nustatytas 36%. IVA sėkmingumas. Nors tik trečdalis apgręžimų pavyko, tačiau rezultatai atitinka naujausių atliktų metaanalizių duomenis, kur kitų šalių autoriai nurodo, kad IVA pavyksta nuo 30 iki 80% [5].
2008m. atlikta sisteminė 8 randomizuotų tyrimų analizė, kurios metu nustatyta, kad daugelyje pasaulio šalių IVA dažniausiai atliekami 36 nėštumo savaitę ir vėliau, nepriklausomai nuo to, kelintą kartą moteris gimdysianti [13]. Pagal atlikto tyrimo rezultatus, LSMUL KK Akušerijos skyriaus gimdyvėms IVA dažniau buvo atliekamas vėliau, t.y. po 37 nėštumo savaitės, nepriklausomai kelintą kartą moteris gimdanti. Šie duomenys taip pat skiriasi ir nuo LR SAM teikiamų rekomendacijų, kuriose nurodoma IVA atlikti pirmą kartą gimdančioms moterims 36 nėštumo savaitę ir vėliau, o kartotinai gimdančioms - 37 nėštumo savaitę ir vėliau [10].
Atlikus duomenų analizę nustatėme, kad IVA dažniau pavyko moterims, kurios gimdo pakartotinai. Rezultatai sutampa su literatūroje pateikiamais duomenimis, kad moterims, kurios gimdo antrą ir daugiau kartų, dažniausiai pavyksta atlikti IVA, o pirmą kartą gimdančios moterys – pripažintas veiksnys, sunkinantis IVA [27]. Kiti gimdyvių anamnezės duomenys – nėščiosios amžius, nėštumo dydis, nepalanki akušerinė anamnezė, gretutinės nėščiosios ligos, nepalankios nėščiosios būklės IVA sėkmingumo dažnio nekeitė. Vaisiaus patologija IVA sėkmingumui įtakos neturėjo taip pat. Remiantis atlikta V. Tamulienės, G. Ramonienės, R. Norkutės, M. Paulauskienės naujausių
nemažina, tačiau nepalanki moters būklė (nutukimas), priskiriamas prie veiksnių, mažinančių IVA sėkmingumą [11].
Įvertinus vaisiaus ultragarsinio tyrimo duomenis, nustatytas didesnis vaisiaus vandenų kiekis, kai IVA atliktas sėkmingai. Mažiausias VVI sėkmingo IVA atveju buvo 76 mm. 2009 m. Pakistano ligoninėje atlikto tyrimo metu gauti analogiški duomenys – IVA pavyko, kai VVI >70 mm, bei sėkmingų IVA grupėje, VVI vidurkis buvo 154 mm [28]. Kiti ultragarsiniai duomenys - placentos lokalizacija ir jos subrendimo laipsnis, mūsų tyrimo duomenimis, IVA sėkmingumui įtakos neturėjo, tačiau Izraelyje atlikto analogiško tyrimo duomenimis, placentos lokalizacija priekinėje sienoje reikšmingai sumažina IVA sėkmės tikimybę [29].
Remiantis LSMUL KK atlikto tyrimo duomenimis, dažniausias vaisiaus sėdmenų pirmeigos tipas buvo tikroji vaisiaus sėdmenų pirmeiga (74%), kiti sėdmenų pirmeigos tipai nustatyti rečiau ir jų pasiskirstymas grupėse nesiskyrė. Literatūroje nurodoma, kad išoriniam vaisiaus apgręžimui labiausiai nepalanki yra mišri sėdmenų pirmeiga [29,30]. Šie duomenys nesutampa, nes tiriamosioms mišri sėdmenų pirmeiga buvo nustatyta tik 4% atvejų, tačiau visi šie atvejai buvo nesėkmingi.
Literatūros duomenimis, patyręs gydytojas sėkmingų IVA atlikti gali 50% ir daugiau [11]. Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad gydytojai, kurie IVA atlikdavo dažniausiai, šią procedūrą atlikdavo sėkmingiau už kitus, jų sėkmė – 73,33% .
LR SAM rekomendacijose, nurodyta IVA metu, vaisių gręžti iki 4 kartų (išskyrus atvejus, kai atsiranda indikacijos procedūros nutraukimui – moters pageidavimas sustabdyti procedūrą, blogėjanti vaisiaus būklė) arba kol pavyksta apgręžti vaisių į galvinę pirmeigą [10]. Pagal tyrimo duomenimis, nesėkmingais IVA atvejais vaisiai buvo gręžti nepakankamai, vidutiniškai tik 2 kartus, o dažniausia nurodyta bandymų nutraukimo priežastis – nepaslankus vaisius.
Prieš IVA daugumai moterų buvo skirti medikamentai gimdos susitraukimams slopinti. RCOG rekomendacijose, tokolizė yra priskiriama prie A lygio rekomendacijų [5]. Amerikos akušerių ir ginekologų draugija (ACOG) tokolizei rekomenduoja skirti terbutaliną [22], RCOG – salbutamolį [5], be to, abu šie koledžai nerekomenduoja skirti nifedipino, nes jo veiksmingumas nėra didesnis lyginant su placebo [5,22]. LR SAM patvirtintose metodikose, rekomenduojama skirti beta simpatomimetikus, neišskiriant konkretaus vaisto [10]. Mūsų tyrimo duomenimis, dažniausiai buvo skiriamas kalcio kanalų blokatorius nifedipinas (72%), o beta simpatomimetikas terbutalinas rečiau. Tačiau, IVA sėkmingumas paskyrus nifedipiną buvo 32,69%, o paskyrus terbutaliną – net 60% 2015m. Kochrano sisteminėje apžvalgoje nurodoma, jog sėkminga IVA procedūra reikšmingai
nustatyta aiški tendenciją, kad po pavykusių IVA moterys sėkmingai gimdo natūraliais takais, sumažindamos CPO ir gimdymų sėdmenų pirmeiga skaičių.
14. IŠVADOS
1. LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, 2010 – 2016m. laikotarpyje, atliktų IVA sėkmingumas – 36,15%.
2. Išorinis vaisiaus apgręžimas dažniau pavyksta, kai moteris yra pakartotinai gimdanti (p=0,006). Nėščiosios amžius, nėštumo trukmė, nėštumo ir ekragenitalinės patologijos įtakos IVA sėkmingumui neturėjo (p>0,05).
3. Išorinis vaisiaus apgręžimas dažniau sėkmingas, kai vaisiaus vandenų indeksas didesnis (p=0,013). Numatomas vaisiaus svoris, placentos lokalizacija ir subrendimo laipsnis įtakos IVA sėkmingumui neturėjo (p>0.05).
4. Specialistai, dažniau atliekantys IVA procedūrą, ją atlieka sėkmingiau (p=0,001).
5. Vienos procedūros metu daugiau kartų sukti vaisiai buvo dažniau sėkmingai apgręžti. Beveik visais sėkmingų IVA atvejais (86,75%) buvo skirti vaistai gimdos susitraukimams slopinti. Dažniausia gydytojų nurodyta IVA nesėkmės priežastis – nepaslankus vaisius (52,83%).
6. Visos moterys, atvykusios gimdyti į LSMUL KK Gimdymo skyrių po sėkmingos IVA procedūros, pagimdė natūraliais takais.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Didinti IVA patrauklumą tiek gydytojams, tiek nėščiosioms. Organizuoti gydytojų- specialistų tobulinimosi kursus, praktinius mokymus, skirtus gerinti IVA procedūros įgūdžius. Skatinti specialistus, kurie prižiūri nėštumus, supažindinti nėščiąsias su IVA procedūra, pristatyti ją kaip saugią moteriai ir vaisiui, mažinančia cezario pjūvio operacijos tikimybę.
2. Gydymo įstaigose, kuriose galima atlikti IVA, būtina patvirtinti ir praktikoje naudoti standartizuotą IVA procedūros atlikimo protokolą, siekiant užtikrinti procedūros saugumą tiek nėščiajai, tiek vaisiui, tuo pačiu palengvinti duomenų apie IVA rinkimo ir analizavimo procesus ateityje.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Breech Presentation. Green-top Guideline No. 20b. London. 2017.
2. Rūta Nadišauskienė, Gražina Drąsutienė, Mindaugas Kliučinskas. Skubioji akušerinė pagalba. PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS. 2 knyga. 2016. p. 22 – 92.
3. Rosman AN, Vlemmix FF, Fleuren MA, Rijinders ME, Beuckens A, Opmeer BC ir kiti. Patients‘ and professionals‘ barriers and facilitators to external cephalic version for breech presentation at term, a qualitative analysis in the Netherlands. Midwifery. 2014; 30(3): 324-30. 4. Vlemmix F, Rosman AN, Fleuren MA, Rijnders ME, Beuckens A, Haak MC, Akerboom BM, Bais JM, Kuppens SM, Papatsonis DN, Opmeer BC, van der Post JA, Mol BW, Kok M. Implementation of the external cephalic version in breech delivery. Dutch national implementation study of external cephalic version. BMC Pregnancy Childbirth. 2010. 10;10:20.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation. Green-top Guideline No. 20a. London. 2017.
6. Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, Rijnders M, Mol BW, Kok M. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013. 92(2):137-42.
7. Burgos J, Cobos P, Rodríguez L, Osuna C, Centeno MM, Martínez-Astorquiza T, Fernández-Llebrez L, Anesthesiol Clin. Is external cephalic version at term contraindicated in previous caesarean section? A prospective comparative cohort study. BJOG. 2014. 121(2):230.
8. G Justus Hofmeyr. External cephalic version. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. kovo 4d.]. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com.
9. Violeta Tamulienė, Gitana Ramonienė, Roberta Narkutė, Margarita Paulauskienė. Išorinis vaisiaus apgręžimas. Naujausių rekomendacijų apžvalga. Lietuvos akušerija ir ginekologija. Tomas XVII nr.2. 2014. p. 146 -178.
10. Ebner F, Friedl TW, Leinart E, et al. Predictors for a successful external cephalic version: a single centre experience. Arch Gynecol Obstet 2016. 293:749.
11. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Wehrum MJ, Molaskey-Jones S, Sfakianaki AK, Pettker CM, Thung S, Campbell KH, Dulay AT, Funai EF, Bahtiyar MO SO. Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness and prediction of a successful external cephalic version. Obstet Gynecol. 2011. 118(4): 913-20.
13. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Apr 27. doi: 10.1111/aogs.13161. [Epub ahead of print] Predictors of success of external cephalic version and cephalic presentation at birth among 1,253 women with non-cephalic presentation using logistic regression and classification tree analyses. Hutton EK1, Simioni JC2, Thabane L3; Early ECV2 Trial Collaborative Group.
14. Johnson RL, Elliott JP. Fetal acoustic stimulation, an adjunct to external cephalic version: a blinded, randomized crossover tudy. Am J Obstet Gynecol. 1995. 173: 1369–72.
15. Bujold E, Maraquette GP, Ferreira E, Gauthier RJ, Boucher M. Sublingual nitroglycerin versus intravenous ritodrine as tocolytic for external cephalic version: a double blinded randomized trial. Am Obstet Gynecol. 2003; 188(6):1454-7.
16. Stergiotou I, Talbot F, Yoong W. The use of atosiban and ritodrine as tocolytic in external cephalic version. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(8):927-9.
17. Wilcox CB, Nassar N, Roberts CL. Effectiveness of nifedipine tocolysis to facilitate external cephalic version: a systematic review. BJOG. 2011; 118(4):423-8.
18. Digiusto C, Winer N, Descriaud C, Tavernier E, Weymuller V, Giraudeau B, Perrotin F. Amnioinfusion for women with a singleton breech presentation and a previous failed external cephalic version: a randomized controlled trial . J Matern Fetal Neonatal Med. 2017. 28:1-7
19. Wang ZH, Yang Y, Xu GP. Remifentanil analgesia during external cephalic version for breech presentation in nulliparous women at term: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2017. 96(11).
20. Weiniger CF, Sultan P, Dunn A, Carvalho B. Survey of external cephalic version for breech presentation and neuraxial blockade use. J Clin Anesth. 2016. 34:616-22.
21. Sananes N, Roth GE, Aissi GA, Meyer N, Bigler A, Bouschbacher JM, Helmlinger C, Viville B, Guilpain M, Gaudineau A, Akladios CY, Nisand I, Langer B, Vayssiere C, Favre R. Acupuncture version of breech presentation: a randomized sham-controlled single-blinded trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016. 204:24-30.
22. American College of Obstetricians and Gyneacologists. External cephalic version. Washington, DC: ACOG;2000 (ACOG Practice Bulletin 13). Last updated: Feb 07, 2017.
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). External cephalic version for breech presentation. Green – top Guideline No. 20a. December 2006 (Reviewed 2010).
24. Weiniger CF, Lyell DJ, Tsen LC, Butwick AJ, Shachar B, Callaghan WM, Creanga AA, Bateman BT. Maternal outcomes of term breech presentation delivery: impact of successful external cephalic version in a nationwide sample of delivery admissions in the United States. BMC
25. Rodgers R, Beik N, Nassar N, Brito I, de Vries B. Complications of external cephalic version: a retrospective analysis of 1121 patients at a tertiary hospital in Sydney. BJOG. 2017. 124(5):767-772. 26. Quist-Nelson J, Landers K, McCurdy R, Berghella V. External cephalic version in premature rupture of membranes: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016. 26:1-5.
27. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, van der Post J, Opmeer B, Mol BW. Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a metaanalysis. Am J Obstet Gyneocol. 2008; 21(9):660-2
28. Tasnim N, Mahmud G, Khurshid. External cephalic version with salbutamol - success rate and predictors of success. J Coll Physicians Surg Pak. 2009 Feb;19(2):91-4
29. Ben-Meir A, Erez Y, Sela HY, et al. Prognostic parameters for successful external cephalic version. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008. 21:660
30. Ferreira JC, Borowski D, Czuba B, Cnota W, Wloch A, Sodowski K, et al. The evolution of fetal presentation during pregnancy: a retrospective, descriptive cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand 2015. 94:660–3.
