ANOREKTALINĖS MANOMETRIJOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ VAIKAMS SERGANTIEMS, ATSPARIU ĮPRASTINIAM GYDYMUI, LĖTINIU VIDURIŲ UŽKIETĖJIMU

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

LSMUL KK VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

TADAS GABINAITIS

ANOREKTALINĖS MANOMETRIJOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ

VAIKAMS SERGANTIEMS, ATSPARIU ĮPRASTINIAM GYDYMUI,

LĖTINIU VIDURIŲ UŽKIETĖJIMU

Darbo vadovas

Kaunas, 2016

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

LSMUL KK VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

TVIRTINU:

Medicinos fakulteto dekanas prof. dr. R. Tamelis Data:

ANOREKTALINĖS MANOMETRIJOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ

VAIKAMS SERGANTIEMS, ATSPARIU ĮPRASTINIAM GYDYMUI,

LĖTINIU VIDURIŲ UŽKIETĖJIMU

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas Doc. Dr. R. Bagdziavičius Recenzentas

Data:

Darbą atliko Magistrantas Tadas Gabinaitis

Turinys

2.1. Vaikų vidurių užkietėjimas ... 13

2.1.1. Vidurių užkietėjimo apibrėžimas ... 13

2.1.2. Etiologija, epidemiologiniai duomenys ... 13

2.1.3. Vidurių užkietėjimo komplikacijos ... 13

2.2. Anorektalinės manometrijos tyrimas ... 14

2.2.1. Anorektalinės manometrijos tyrimo rodikliai, jų reikšmės. ... 14

2.2.2. Anorektalinės manometrijos atlikimo indikacijos, rezultatų vertinimas ... 15

Vaikų ARM indikacijos: ... 15

2.2.3. Anorektalinės manometrijos atlikimo technika ... 17

3. TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA ... 18

3.1. Tyrimo objektas ... 18 3.1.1. Pacientai... 18 3.2. Metodika ... 18 4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19 4.1. Aprašomoji statistika ... 19 4.2. Statistinė analizė ... 23 4.3. Rezultatų apibendrinimas ... 27 Išvados ... 29 Literatūros sąrašas ... 30

4

Santrauka

ANOREKTALINĖS MANOMETRIJOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ VAIKAMS SERGANTIEMS, ATSPARIU ĮPRASTINIAM GYDYMUI, LĖTINIU VIDURIŲ UŽKIETĖJIMU

T.Gabinaičio magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. dr. Robertas Bagdzevičius.

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas LSMUL KK Vaikų chirurgijos Klinika 2016.

Tyrimo tikslas: Įvertinti ARM reikšmę pacientams, sergantiems atspariu įprastiniam gydymui lėtinių vidurių užkietėjimu, kurie gydyti LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje 2002-01-01-2015-12-31 metų laikotarpiu.

Tyrimo metu iškelti uždaviniai:

1. Išanalizuoti Lietuvos ir užsienio medicinos literatūrą apie ARM, jos normines reikšmes vaikams.

2. Įvertinti atsparaus įprastiniam gydymui lėtinio vidurių užkietėjimo pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus.

3. Įvertinti ARM pokyčius vaikams, sergantiems atspariu įprastiniam gydymui lėtiniu vidurių užkietėjimu.

Darbo metu buvo atliekama retrospektyvinė pacientų, sergančių atspariu įprastiniam gydymui lėtiniu vidurių užkietėjimu, ligos istorijų analizė, kurie 2002-01-01-2015-12-31 laikotarpiu buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje.

Rezultatai: Tyrimo imtį sudarė 95 vaikai, kurie sirgo įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu. Iš jų 84 proc. sudaro berniukai ir 15proc. – mergaitės. Visos imties pagal amžių aritmetinis vidurkis yra 10.59 metai, vyriausiajam pacientui (-ams) yra 18 metų, jauniausiam – 5 metai. Suskirsčius pacientus į grupes, didžiausias sergamumas įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu pastebėtas šiose grupėse: „Nuo 7 iki 9“, „Nuo 10 iki 12“, „ Virš >12“. Analizuojant VAS tonusą ramybėje didžiausia imties telktis stebėta 71.64±32.87 mm/Hg. O vertinant IAS įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu metu visos imties pagal IAS aritmetinis vidurkis buvo 131.09 mm/Hg, didžiausias IAS pacientui (-ams) - 283 mm/Hg , mažiausias – 4 mm/Hg. Vertinant tiesiosios žarnos minimalaus jutimo tūrį, sergant įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu atveju, aritmetinis vidurkis yra 49.08 ml, didžiausias tiesiosios žarnos min. jutimo tūris pacientui (-ams) - 230 ml , mažiausias – 10 ml . Gauti duomenys, jog VAS tonuso, IAS susitraukimo

5

jėgos ir tiesiosios žarnos mažiausio jaučiamo tūrio pokyčiai lyginant su norminėmis reikšmėmis yra statistiškai patikimi, p < 0,05

Išvados:

1. ARM tyrimas yra neinvazinis diagnostikos metodas, nagrinėjantis tuštinimosi mechanizmą, vaikams su vidurių užkietėjimais, siekiant paskirti tinkamą gydymą. Ši procedūra gali būti naudojama kiekvienam vaikui - vyresniam nei 1- erių metų amžiaus, kurie serga sunkiu vidurių užkietėjimu.

2. Didžiąją dalį sudarė berniukai, sergantys įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu, kurių amžiaus telktis 10.59±3.25 metai.

3. Pagrindiniai reikšmingi pokyčiai, vertinant įprastiniam gydymui atsparius lėtinius vidurių užkietėjimus yra padidėjusi IAS susitraukimo maksimali jėga, neišgaunama RAIR, padidėjęs tiesiosios žarnos mažiausias jaučiamas tūris ir padidėjęs VAS tonusas ramybėje.

6

Summary

ANORECTAL MANOMETRY CLINICAL SIGNIFICANCE CHILDREN WITH RESISTANT TO CONVENTIONAL THERAPY, CHRONIC CONSTIPATION

T.Gabinaičio master's thesis / research leader Assoc. dr. Robert Bagdzevičius.

Lithuanian University of Health Sciences, the Academy of Medicine, Faculty of Medicine LSMUL KK Children's Surgery Clinic 2016th

The aim: To evaluate the significance of the ARM in patients with refractory to conventional therapy for chronic constipation who treat LSMUL KK Children's Surgery clinic 2002-01-01-2015-12-31 year. The research tasks were:

1. Analyze the Lithuanian and foreign medical literature on the ARM, the normative values for children.

2. Rate resistant to conventional therapy for chronic constipation distribution between gender and age groups.

3. Assess the ARM changes in children with refractory to conventional therapy for chronic constipation.

Work was carried out retrospective patients resistant to conventional treatment of chronic constipation, medical records analysis, which 2002-01-01-2015-12-31 period was to investigate and treat LSMUL KK Children's Surgery.

Results: The study sample consisted of 95 children who had conventional therapy-resistant chronic constipation. Of these, 84 proc. consists of boys and 15proc. - Girls. All of the sample by age is the arithmetic average of 10:59 years, the High patient (s) is 18 years old, the youngest - 5 years. After dividing patients into groups, the highest incidence of normal treatment-resistant chronic constipation was observed in these groups: "From 7 to 9, 10 to 12, the top> 12. Analyzing the VAS tone alone the largest sample of concentrate was observed 71.64 ± 32.87 mm / Hg. The assessment of the IAS conventional therapy-resistant chronic constipation during the whole sample according to the IAS arithmetic average of 131.09 mm / Hg, the largest IAS patient (s) - 283 mm / Hg, minimum - 4 mm / Hg. that all of the sample according to the rectum minimum. The evaluation of the rectum minimum sensing volume in patients with conventional therapy-resistant chronic constipation case, the arithmetic mean is 49.08 ml, the largest rectal minutes. sensing the volume of the patient (s) - 230 ml

7

and - 10 ml. The resulting data, the tone of the VAS, the IAS contraction force and rectum felt smallest volume compared to the rated values are statistically significant, p <0.05

Conclusions:

1. ARM test is non-invasive diagnostic method that studies the defecation mechanism for children with constipation, in order to prescribe appropriate treatment. This procedure can be used for each child - the age of 1-year-old age, suffering from severe constipation.

2. The majority consisted of boys suffering from the normal treatment of refractory chronic constipation with age rally 10:59 ± 25.3 years.

3. The main significant changes in the assessment of conventional therapy-resistant chronic constipation is increased IAS contraction maximum force, not producing RAIR, increased the

8

Etikos komiteto leidimas

DĖL PRITARIMO TYRIMUI

LSMU Bioetikos centras, įvertinęs (MA) vientisųjų studijų programos – Medicina VI k. Tado Gabinaičio ( mokslinis darbo vadovas: doc. Robertas Bagdzevičius, LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinika) mokslinio-tiriamojo darbo temos: „Anorektalinės manometrijos klinikinė reikšmė vaikams, sergantiems, atspariu įprastiniam gydymui, lėtiniu vidurių užkietėjimu“ tiriamojo darbo anotacija, kuri leidžia spręsti, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui pritariama. Nr. BEC – MF – 53 2015-10-19

Bioetikos centro vadovo pavaduotoja prof. Z. Liubarskienė

9

Santrumpos

IAS – išorinis analinis sfinkteris

RAIR – rektoanalinės inhibicijos refleksas LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas LVU – lėtinis vidurių užkietėjimas

m. – metai proc. – procentai

VU – vidurių užkietėjimas

FVU – funkcinis vidurių užkietėjimas ARM- anorektalinė manometrija žr. – žiūrėti

10

Sąvokos

Anorektaliniai simptomai – jutimai, susiję su išeinamąja anga. Defekacija – pasituštinimas, išsituštinimas, ištuštinimas. Disfunkcija – sutrikimas.

Enkoprezė – išmatų nelaikymas. Evakuacija – pašalinimas.

Obstipacija - išmatų sukietėjimas, kuris sunkina jų evakuaciją.

Koprostazė ir kolostazė – išmatų susilaikymas tam tikroje storosios žarnos dalyje. Dischezija ir opiliacija – pasunkėjęs ir skausmingas tuštinimasis

11

ĮVADAS

21-ajame amžiuje, kuomet ir suaugusiųjų, ir vaikų gyvenimo tempas ypač intensyvus, būtina atkreipti dėmesį, pasidomėti apie vaiko tuštinimosi įpročius. Vaikai dažnai linkę ignoruoti taisyklingus tuštinimosi įpročius ir problema pastebima tik tada, kai vaikas pradeda nelaikyti išmatų, skundžiasi intensyviu pilvo skausmu ar pasituština su kraujo priemaiša. Šiuo metu pripažintas ir plačiausiai naudojamas diagnostinis metodas išangės ir tiesiosios žarnos funkcijos sutrikimui nustatyti yra anorektalinė manometrija, kurios metu galima įvertinti išangės sfinkterio funkciją, rektoanalinio reflekso veiklą, tiesiosios žarnos jutimus, analinio ir tiesiosios žarnos spaudimo pokyčius bandant tuštintis. Tačiau vis dar išlieka problema, vertinant vaikų ARM normines ir patologines reikšmes. Svarbu tai, jog laiku nepastebėjus, neatlikus ištyrimo ir nepradėjus gydyti, funkcinis vidurių užkietėjimas (FVU) gali komplikuotis ir sukelti tiesiosios žarnos išsiplėtimą, išmatų nelaikymą, viduriavimą vandeningomis išmatomis su gleivėmis, perianalinės srities pakitimus, ūminio žarnų nepraeinamumo požymius (raižantis pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, išmatų ir dujų susilaikymas, troškulys), galimos dažnos šlapimo takų infekcijos, lėtėja vaiko fizinė raida.

12

1. TIKSLAI IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Įvertinti ARM reikšmę pacientams, sergantiems atspariu įprastiniam gydymui lėtinių vidurių užkietėjimu, kurie gydyti LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje 2002-01-01-2015-12-31 metų laikotarpiu.

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti Lietuvos ir užsienio medicinos literatūrą apie ARM, jos normines reikšmes vaikams.

2. Įvertinti atsparaus įprastiniam gydymui lėtinio vidurių užkietėjimo pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus.

3. Įvertinti ARM pokyčius vaikams, sergantiems atspariu įprastiniam gydymui lėtiniu vidurių užkietėjimu.

13

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Vaikų vidurių užkietėjimas

2.1.1.

Vidurių užkietėjimo apibrėžimas

Vaikų vidurių užkietėjimas - sunkus, retas ar nevisavertis tuštinimasis. [1]. Funkcinis vidurių užkietėjimo apibrėžimas pagal Romos III kriterijus - liga nustatoma, jei vyresniems nei 4 metų vaikams ilgiau nei du mėnesius būna du iš šių kritėrijų: tuštinimasis du kartus per savaitę ar rečiau, mažiausiai vienas dalinio išmatų nelaikymo epizodas per savaitę, ryški išsituštinimo valingo slopinimo elgsena ar išmatų sulaikymo poza, skausmingas tuštinimasis kietomis išmatomis, didelė išmatų sankaupa tiesiojoje žarnoje, pasikartojantis išsituštinimas didelės apimties išmatomis, užkemšančiomis unitazą [2], [3 ].

2.1.2.

Etiologija, epidemiologiniai duomenys

Pastarąjį dešimtmetį daugėja vaikų, sergančių vidurių užkietėjimu. Šia liga serga 0,7 – 29,6 proc. įvairių amžiaus grupių vaikų, kurie sudaro iki 25 proc. gastroenterologijos skyriaus pacientų. Dažniausiai vaikų VU yra funkcinės kilmės, jos sudaro 90 proc., organinės kilmės – tik 10 proc.[1] FVU priežastys: laikinasis vidurių užkietėjimas, situacinis, psichogeninis, sumažėjęs išmatų tūris, padidėjęs jų sausumas, genetinis polinkis, medikamentai, nežinomos priežastys. Organinės vidurių užkietėjimo priežastys: žarnyno inervacijos sutrikimai, storosios žarnos ir išangės anatominiai pokyčiai, virškinamojo kanalo ligos, endokrininės ir metabolinės ligos, nervų sistemos ligos, pilvo sienos raumenų ir diafragmos pažeidimai, jungiamojo audinio ligos, vaistai.[2]

2.1.3.

Vidurių užkietėjimo komplikacijos

Laiku nepradėtas gydyti vidurių užkietėjimas dažniausiai komplikuojasi [3] :

1. tiesiosios žarnos išsiplėtimu. 2. išmatų nelaikymu.

3. viduriavimu vandeningomis išmatomis su gleivėmis.

4. perianalinės srities pakitimais.

5. ūminio žarnų nepraeinamumo požymiais (raižantis pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas,

išmatų ir dujų susilaikymas, troškulys).

14 7. šlapimo takų infekcijomis, ypač mergaitėms (esant enkoprezei – 33 proc.).

Esant neefektyviam vidurių užkietėjimo gydymui, diagnozę patikslinti padeda specialūs instrumentiniai tyrimai: rentgeno tyrimai, tiesiosios žarnos ir išangės funkciniai tyrimai (ARM), ultragarsiniai storosios žarnos tyrimai, endoskopiniai, histologiniai, neurohistocheminiai, imunohistocheminiai tyrimai.[4]

2.2. Anorektalinės manometrijos tyrimas

ARM yra neinvazinė procedūra, kuri padeda įvertinti tuštinimosi sutrikimų mechanizmą. Tai vienas iš dažniausiai atliekamų žarnyno judrumo tyrimų vaikams. Pagrindinė tyrimo indikacija lėtinis vidurių užkietėjimas[5]. Tyrimo metu siekiama rasti neatsipalaiduojantį vidinį išangės rauką, kuris būdingas VAS achalazijai ir Hiršprungo ligai, ARM taip pat indikuotina vaikams nelaikantiems išmatų, siekiant įvertinti sfinkterio funkciją, silpnumą ir tiesiosios žarnos jautrumą[5].

2.2.1.

Anorektalinės manometrijos tyrimo rodikliai, jų

reikšmės.

1. Atsipalaidavimo/ramybės slėgiai

Taisyklingai įvedus zondą į išangės kanalą, galima įvertinti išangės kanalo ramybės būsenos slėgį [6]. Šis slėgis susideda iš vidinio ir išorinio sfinkterio susitraukimų, kuris sukuria apie 75 proc. bendro slėgio[7].

2. Maksimalus suspaudimo slėgis

Jei vaikui tyrimo metu, pavyksta suspausti dubens raumenis, visa jėga, 10-20 sekundžių, -pasiekiamas maksimalus slėgis, kuris yra aukštesnis nei ramybės analinis slėgis ir išmatuojamas kaip maksimalus suspaudimo slėgis. Spaudimas apibrėžiamas valingu išorinio rauko gaktinio išangės raumens sutraukimu, kurie yra sudaryti iš ruožuotuojų raumenų skaidulų ir yra įnervuoti somatinių nervų[8].

3. Kosulio testas

Paciento paprašius pakosėti - išorinis raukas, įprastai, susitraukia atsakydamas į staigų intraabdominalinio slėgio padidėjimą[7].

15

Paciento paprašius pasistanginti, išorinis sfinkteris normos atveju turi atsipalaiduoti veiksmo metu. Kadangi pacientams dažnai sunku atlikti šį veiksmą dėl diskomforto, testas laikomas pasirinktiniu[9] .

5. VAS inhibicinis refleksas į tiesiosios žarnos ištempimą (RAIR).

Išmatų masei pasiekus tiesiąją žarną, įvyksta refleksinė VAS relaksacija (RAIR), kuris vyksta nepriklausomai nuo stuburo ir yra prarandamas, kai trūksta slopinančių mazgų ląstelių (esant Hiršprungo ligai)[8]. Balionėlis įvedamas į tiesiąją žarną ir pripučiamas, siekiant išgauti RAIR, ir yra išstudijuojamos VAS atsipalaidavimo charakteristikos. Į balionėlį greitai pripučiama oro ir tada po 3-5 sekundžių oras yra išleidžiamas. Balionėlio pripūtimai kartojami, kaskart didinant tūrį po 10ml, kol išgaunamas RAIR. Nustatomas minimalus oro kiekis, reikalingas išgauti VAS atsipalaidavimą[9]. Nors rekomenduojamas maksimalus balionėlio tūris RAIR yra 30ml mažiems vaikams ir 60ml vyresniems, svarbu naudoti didesnius balionėlius pacientams su megarectum, nes nepakankamas tiesiosios žarnos ištempimas nesukels pakankamos sfinkterio relaksacijos. Naujagimiams 15ml pakanka sukelti RAIR[9] .

6. Išangės tūrio jutiminis slenkstis (jutimų testas)

ARM tyrimo metu, galima išgauti kai kuriuos duomenis apie jutimus. Balionėlio tūris didinamas po 10ml siekiant ištempti tiesiosios žarnos sieną. Po kiek vieno pripūtimo ištempimas laikomas 30 sekundžių, tada balionėlis visiškai ištuštinamas[10]. Kiekvienoje oro pripūtimo pakopoje paciento klausiama ar jis jaučia pilnumo/pilvo pūtimo jausmą ar susikaupusias dujas (pirmasis pojūtis) ir ar jie jaučia poreikį išsituštinti (išsituštinimo poreikis). Kritinis tūris (maksimalus toleruojamas tūris) apibrėžiamas kaip minimalus oro kiekis, sukeliantis išliekantį norą tuštintis[10].

2.2.2.

Anorektalinės manometrijos atlikimo indikacijos,

rezultatų vertinimas

Vaikų ARM indikacijos:

1. Nustatyti anorektalinės veiklos pokyčius vaikams, sergantiems įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu[8][10].

2. Vaikams su išmatų nelaikymu norint įvertinti išangės raukų funkciją[8][12].

3. Įvertinti pacientus su Hiršprungo liga po operacinio gydymo, kuriems yra obstrukcijos ar išmatų nelaikymo simptomų[8][11].

16

5. Norint nuspręsti ar pacientas yra tinkamas biologinio grįžtamojo ryšio terapijai[8][11].

Rezultatų vertinimas

Šiuo metu, pasaulyje, normalios anorektalinės manometrijos reikšmės literatūroje yra nustatytos ir pateiktos suaugusiems, informacija apie vaikų normos reikšmes kol kas ribota[8].

1. Išmatų įstrigimas

Išmatų susilaikymas pakeičia žarnos sienelės tonusą ir viskoelastines savybes, tokiu būdu sukeldamas anorektalinio jautrumo sumažėjimą ir refleksinį slopinimą[8]. Taigi,galima stebėti šiuos nukrypimus/nenormalumus: 1) padidėjęs ramybės slėgis 2) padidėjęs maksimalaus suspaudimo slėgis 3)padidėjes maksimalus toleruojamas tiesiosios žarnos tūris 4)padidėjęs tiesiosios žarnos tūris, sukeliantis sfinkterio relaksaciją (RAIR)[9].

2. Išmatų nelaikymas

Išmatų nelaikymą sukelia įvairios priežastys, bet dažniausia išmatų nelaikymo priežastis vaikų tarpe yra išmatų įstrigimas tiesiojoje žarnoje[10]. Išmatų įstrigimas gali pakeisti žarnos sienelės tonusą ir viskoelastines savybes, tokiu būdu sukeldamas anorektalinio jautrumo sumažėjimą ir refleksinį VAS slopinimą, kai išmatos pasiekia tiesiąją žarną. Taigi, galima stebėti šiuos nukrypimus/nenormalumus: 1)sumažėjęs ramybės slėgis 2)sumažėjęs maksimalaus suspaudimo slėgis 3)sumažėjęs maksimalus toleruojamas tiesiosios žarnos tūris 4)sumažėjęs tiesiosios žarnos tūris, sukeliantis sfinkterio relaksaciją (RAIR) 5)sutrikęs IAS atsakas į tiesiosios žarnos ištempimą ir intraabdominalinio slėgio padidėjimą (kosulio testas)[9].

3. Dubens dugno dissinergija (anizmas)

Nustatomas paradoksinis IAS ir/ar gaktinio išangės raumens susitraukimas kai pacientas stanginasi, kuris stebimas ir sveikiems pacientams dėl gėdos jausmo procedūros metu, testo atlikimo aplinkoje. Slenkstinis tūris reikalingas sukelti norą tuštintis paprastai tampa nenormaliai didelis[10].

4. Hiršprungo liga

VAS atsakas į išangės ištempimą yra nenormalus. RAIR nestebimas ARM metu. Klaidingai neigiamas rezultatas parodo artefaktus: zondo judesius, dujų, išmatų pasažą, IAS relaksaciją . Siekiant išvengti klaidų tiesioji žarna turėtų būti tuščia, turėtų būti užtikrinta tinkama zondo padėtis ir zondo judesiai turėtų būti atidžiai stebimi[9] . Klaidingai teigiami rezultatai gali būti dėl mazgų ląstelių nebrandumo neišnešiotiems ir išnešiotiems naujagimiams, kai kurių vaikų aukšto relaksacijos slenksčio ir techninių klaidų, dėl kurių relaksacijos zona yra nepastebima[11].

17

2.2.3.

Anorektalinės manometrijos atlikimo technika

Prieš procedūrą, žarnynas turi būti visiškai išvalytas. Vyresniems pacientams paprastai naktį prieš procedūrą skiriama klizma. Žarnynas neturėtų būti valomas naujagimiams norint išvengti klaidingai teigiamų rezultatų, patvirtinančių Hiršprungo ligą[12] .

Atliekant ARM mažiems vaikams sedacija nėra būtina. Jei sedacija reikalinga, gali būti skiriamas chlorhidratas arba midazolamas[13]. Nustatyta, kad šie vaistai neturi įtakos IAS funkcijai tyrimo metu. Vaikai privalo nieko nevalgyti ir negerti 4-6h iki tyrimo (priklausomai nuo amžiaus), jei jie bus seduojami. ARM tyrimo metu vaikams dažniausiai naudojami vandens perfuzijos kateteriai su gale tvirtinamu balionėliu tiesiosios žarnos distenzijai[14]. Naujagimiams siūlomas 1x1cm, vyresniems vaikams - 3x5cm dydžio balionėlis (dydis nurodomas neišpūtus balionėlio). Rekomenduojamas balionėlio tūris rauko distenzijai: 15ml naujagimiams, 30ml vaikams, 60ml vyresniems vaikams[15]. Vaikams, turintiems megarectum svarbu naudoti didesnio tūrio balionėlius, nes dėl nepakankamos tiesiosios žarnos sienos distenzijos sfinkteris gali nepakankamai atsipalaiduoti[15] .

Pacientas turi būti guldomas ant kairiojo šono, sulenkus kojas per klubus ir kelius. Įvedus lubrikantu išteptą manometrinį kateterį į išangės kanalą, pacientui duodama šiek tiek laiko priprasti prie kateterio (bent 2-10min). Įrašymo zondas turėtų būti tinkamai įstatytas išangės kanale ir laikomas vietoje, nekeičiant padėties, procedūros metu, vertinant sfinkterį[16].

Išangės kanalas, kuris yra 1-2cm virš analinės ribos, yra apibrėžiamas kaip vieta, kurioje slėgis yra 5mmHg didesnis už rektalinį spaudimą, kai zondas palaipsniui atitraukiamas 0,5cm intervalais iš išangės, po kateterio įvedimo į išangę[16].

18

3. TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA

3.1. Tyrimo objektas

3.1.1.

Pacientai

Vaikai, sergantys įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu, kurie 2002-01-01-2015-12-31 laikotarpiu buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje.

3.2. Metodika

Atlikta retrospektyvinė 95 pacientų, sergančių lėtiniu įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu, ligos istorijų analizė, kurie 2002-01-01 – 2015 12 31 laikotarpiu buvo tirti ir gydyti LSMUL KK Vaikų chirurgijos skyriuje. Šiems vaikams buvo atlikta ARM. Paciento ligos istorijoje vertintas ARM ir jo rodikliai – VAS, IAS, tiesiosios žarnos minimalus jutimo tūris, tiesiosios žarnos maksimalus jutimo tūris, RAIR, kosulio testas. Gauti duomenys buvo palyginti su norminėmis reikšmėmis, nurodomomis literatūroje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 21.0 programą. Kiekybiniai tyrimo duomenys pateikti vidurkiais ± standartinėmis paklaidomis ir pasikliautiniais intervalais (CI). Kokybiniai tyrimo duomenys pateikti dažnių lentelėmis. Kokybinių parametrų tarpusavio pasiskirstymas buvo vertintas Chi-kvadrato testu. Lyginant kokybinius parametrus tarpusavyje buvo pritaikyta Bonferroni korekcija kritinei p reikšmei. ACL boxplot'us, eksceso koeficientas ir Shapiro-Wilk testo p reikšmė. Pasirinktas statistinis reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

19

4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

4.1. Aprašomoji statistika

1. Išanalizuotas pacientų dažnis pagal lytį.

Imtyje analizuojama pacientų lytis – kokybinis kintamasis. Imties dydis 95 vaikai – iš jų 84 proc. sudaro berniukai ir 15proc. – mergaitės. 1 lentelė .

pateiktas pasiskirstymas pagal lytį (1 pav.). Galime teigti, kad įprastiniam gydymui atsparaus vidurių užkietėjimų problema aktualesnė berniukų tarpe.

1 lentelė Lyties pasiskirstymas

x Dažnis Procentai

Berniukai 80 84

Mergaitės 15 16

1 pav. Lyties pasiskirtymas 2. Kokie amžiaus vidurkiai?

Imtyje analizuojamas pacientų amžius – yra kiekybinis kintamasis. 2 lentelė parodo, kad visos imties pagal amžių aritmetinis vidurkis yra 10.59 metai, vyriausiajam pacientui (-ams) yra 18 metų, jauniausiam – 5 metai. Didžiausia imties pagal amžių telktis yra 10.59±3.25 metai. Tai patvirtina ir 2 pav., iš kurio matome, kad pati imtis pagal amžių yra tolygi nurodytame intervale. Iš šių duomenų galima teigti, kad nagrinėjama imtis yra reprezentatyvi.

2 pav. Amžiaus pasiskirstymas

tbl min 5.00 max 18.00 mean 10.59 SE.mean 0.33 CI.mean.0.95 0.66 std.dev 3.25 kurtosis -0.72 normtest.p 0.05

2 lentelė Imties statistinis pasiskirstymas pagal amžių

20

3. Kokiose amžiaus grupėse dažniau sirgo įprastiniam gydymui atspariu vidurių užkietėjimu.

Nagrinėjamas kintamasis „Amžiaus grupės“ – kiekybinis intervalinis kintamasis iš sergančiųjų imties – 95 pacientai. Vertinant pagal amžių pacientai suskirstyti į penkias amžiaus grupes (3 lentelė.). Daugiausia pacientų, sergančių įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu yra amžiaus grupėse „Nuo 7 iki 9“, „Nuo 10 iki 12“, „ Virš >12“. Kaip jau minėta, aukščiau vadovaujantis imties duomenimis galime įvardinti riziką pagal amžių ir lytį. Iš pateikto 3 pav. diagramos matyti, kad didžiausia rizika susirgti įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu pagal imties duomenis turi berniukai – 7-9 ir 10-12 m. amžiaus grupėse.

3 pav. Imties pasiskirstymas pagal amžių

4. Kaip pasiskirstė dažniai VAS tonusas ramybėje.

Imtyje analizuojamas VAS tonusas ramybėje, mmHg – yra kiekybinis kintamasis. Pateikta statistinė 4 lentelė parodo, kad visos imties pagal VAS aritmetinis vidurkis yra 71.64 mm/Hg, didžiausias VAS pacientui (-ams) yra 158 mm/Hg , mažiausias – 5 mm/Hg. Didžiausia imties pagal VAS telktis yra 3 lentelė Imties pasiskirstymas pagal amžių

Iš viso (proc.) 0-3 4-6 7-9 10-12 >12 Berniukai 80(84,21) 0(0) 8(10) 25(31,25) 26(32,5) 21(26,25) Mergaitės 15(15,78) 0(0) 2(13,3) 3(20) 2(13,3) 8(53,3)

21

71.64±32.87 mm/Hg. Tai patvirtina ir 4 pav., iš kurio matome, kad pati imtis pagal VAS yra tolygi nurodytame intervale.

4 pav. Imtis pagal VAS

5. Pasiskirstymas IAS mm/Hg, įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu metu

Imtyje analizuojamas IAS susitraukimo maksimali jėga, mmHg– yra kiekybinis kintamasis. Pateikta statistinė 5 lentelė parodo, kad visos imties pagal IAS aritmetinis vidurkis yra 131.09 mm/Hg, didžiausias IAS pacientui (-ams) yra 283 mm/Hg , mažiausias – 4 mm/Hg . Didžiausia imties pagal IAS telktis yra 131.50±48.83 mm/Hg. Tai patvirtina ir 5 pav., iš kurio matome, kad pati imtis pagal IAS yra tolygi nurodytame intervale.

5 pav. Imtis pagal IAS

4 lentelė Imties statistinis pasiskirstymas pagal VAS

tbl min 5.00 max 157.90 mean 71.64 SE.mean 3.37 CI.mean.0.95 6.70 std.dev 32.87 kurtosis -0.58 normtest.p 0.55

5 lentelė Imties statistinis pasiskirstymas pagal IAS

tbl min 40.00 max 283.00 median 131.50 mean 131.09 SE.mean 5.01 CI.mean.0.95 9.95 std.dev 48.83 kurtosis -0.13 normtest.p 0.31

22

6. Kaip pasiskirstė tiesiosios žarnos minimalus jutimo tūris, įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu atveju.

Imtyje analizuojamas tiesiosios žarnos minimalus jutimo tūris, ml– yra kiekybinis kintamasis. Pateikta statistinė 6 lentelė parodo, kad visos imties pagal tiesiosios žarnos min. jutimo tūris aritmetinis vidurkis yra 49.08 ml, didžiausias tiesiosios žarnos min. jutimo tūris pacientui (-ams) yra 230 ml , mažiausias – 10 ml . Didžiausia imties pagal tiesiosios žarnos min. jutimo tūris telktis yra 49.08±46.25 ml. Tai patvirtina ir 6 pav., iš kurio matome, kad pati imtis pagal tiesiosios žarnos min. jutimo tūris yra tolygi nurodytame intervale.

6 pav. Imties pasiskirstymas pagal tiesiosios žarnos min. jutimo tūrį

7. Kaip pasiskirstė tiesiosios žarnos maksimalus jutimo tūris.

Imtyje analizuojamas tiesiosios žarnos maksimalus jutimo tūris ml – yra kiekybinis kintamasis. Pateikta statistinė 7 lentelė parodo, kad visos imties pagal tiesiosios žarnos max. jutimo tūrį, aritmetinis vidurkis yra 207.71 ml, didžiausias tiesiosios žarnos max. jutimo tūris pacientui (-ams) yra 500 ml , mažiausias – 90 ml . Didžiausia imties pagal tiesiosios žarnos max. jutimo tūris telktis yra 207.71 ±93 ml. Tai patvirtina ir 7 pav. iš kurio matome, kad pati imtis pagal tiesiosios žarnos max. jutimo tūris yra tolygi nurodytame intervale.

tbl min 10.00 max 230.00 median 30.00 mean 49.08 SE.mean 5.31 CI.mean.0.95 10.57 std.dev 46.25 kurtosis 2.93 normtest.p 0.00

6 lentelė Imties statistinis pasiskirstymas pagal tiesiosios žarnos min. jutimo tūrį

23

7 pav.Imties pasiskirstymas pagal tiesiosios žarnos max jutimo tūrį

4.2. Statistinė analizė

Žemiau esančiuose grafikuose pateiktas VAS tonusas, IAS susitraukimo jėga, tiesiosios žarnos mažiausio ir didžiausio jaučiamo tūrio bei ACL boxplot'us statistinis palyginimas su turimomis norminėmis reikšmėmis. Gautas rezultatas, jog statistiškai patikimas VAS tonusas su normine reikšme 40mmHg p < 0,05 ( 8 pav.), taip pat IAS susitraukimo jėga su normine reikšme 100mmHG p< 0,05 (9 pav. ), ir tiesiosios žarnos mažiausias jaučiamas tūris su normine reikšme 30ml p<0,05 ( 10 pav.). Tačiau tiesiosios žarnos didžiausias jaučiamas tūris su normine reikšme 300ml p< 0,84 ( 11 pav.). ryšys yra statistiškai nepatikimas.

8 pav.VAS tonusas ramybėje 9 pav. IAS susitraukimo maksimali jėga

tbl min 90.00 max 500.00 median 200.00 mean 207.71 SE.mean 11.12 CI.mean.0.95 22.18 std.dev 93.00 kurtosis 0.10 normtest.p 0.00

7 lentelė Imties statistinis pasiskirstymas pagal tiesiosios žarnos max jutimo tūrį

24

10 pav. Tiesiosios žarnos min. jutimo tūris 11 pav. Tiesiosios žarnos max. jutimo tūris

Patikrinta koreliacijas tarp pagrindinių 4 kriterijų, taip pat patikrinti visi kriterijai tarpusavyje. Grafikų ašys pažymėtos, mėlyna linija rodo duomenų tendencingumą, o raudona linija atitinka tiesinės regresijos modelio kreivę pagal grafiko duomenis. Nebuvo rasta reikšmingų koreliacijų, tačiau stebėtas silpnas ryšys. (Pav. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)

12 pav Tiesiosios žarnos min. jut. tūrio koreliacija su IAS 13 pav. Tiesiosios žarnos max. jut. tūrio koreliacija su IAS

25

16 pav. Tiesiosios žarnos min. jut. tūrio koreliacija su tiesiosios žarnos max. jut. tūriu 17 pav. VAS koreliacija IAS

18 pav. Amžiaus koreliacija su VAS 19 pav. Amžiaus koreliacija su tiesiosios žarnos min. jut. tūriu

20 pav. Amžiaus koreliacija su tiesiosios žarnos min. jutimo tūriu 21 pav.Amžiaus koreliacija su VAS tonusas ramybės 8 lentelė Pacientų pasiskirstymas pagal keturi kriterijus

VAS tonusas ramybėje mm/Hg (proc.) IAS susitraukimo maksimali jėga mm/Hg (proc.) Mažiausias toleruojamas tūris ml. (proc.) RAIR vertinimas RAIR (proc.) Padidėjęs 75 (79) 68 (72) 52 (55) Neišgautas 58 (61) Normalus 20 (21) 27 (28) 43 (45) Normalus 36 (38) Nenurodom as Nenurodomas 1 (1) Sumažėjęs

26

22 pav. Grafinis VAS, IAS ir mažiausio toleruojamo tūrio pasiskirstymas

27

4.3. Rezultatų apibendrinimas

Išreikšti obstipacijos simptomai vaikams yra pakankamai dažni. Remiantis vaikų vidurių užkietėjimo diagnostikos ir gydymo protokolo duomenimis tai sudaro apie 1–30% vaikų. Pagrindinė amžiaus grupė nurodoma 2–4m. vaikai[17]. Tačiau mūsų atlikto tyrimo duomenys rodo, kad didžiausia rizika susirgti įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu pagal imties duomenis turi berniukai – 7-9 ir 10-12 m. amžiaus grupėse. Ši liga neigiamai veikia ne tik paties paciento sveikatą ir gyvenimo kokybę, bet ir jo šeimos socialinį gyvenimą, gerovę.

Pagrindinė indikacija anorektalinei manometrijai, nustatyti anorektalinės veiklos pokyčius vaikams, sergantiems įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu[17]. ARM tyrimo metu vertinant randamus pokyčius, galima patikslinti susirgimo patogenezę ir parinkti tikslingus tolimesnius tyrimus ir gydymo metodus.

Šiame tyrime RAIR analizuotas kaip kokybinis rodmuo, kuris išgautas buvo tik 38 proc. pacientų, 1proc. nenurodomas, o likę 61 proc. – neišgauti. Remiantis literatūros duomenimis, galime daryti prielaidą, jog neišgavus RAIR, tolimesnis tyrimo etapas būtų storosios žarnos biopsija, dėl galimos trumpo segmento Hiršprungo ligos ar kitų neurodisplazijų[18]. Tačiau esant rektoanaliniam slopinamajam refleksui Hiršprungo liga negalima, nors retkarčiais gali būti klaidingai teigiamas rezultatas[18].

Normali IAS maksimali susitraukimo jėga tyrimo metu buvo 28.4 proc. pacientų, o padidėjusi 71.6 proc. Jei neatsipalaiduoja stangos metu išorinis sfinkteris, tuomet gydymui galima paskirti biologinio grįžtamojo ryšio treniruotės. Pagrindinis tikslas biologinio grįžtamojo ryšio metodo yra naudojant neuromuskulines treniruotes atkurti normalia tuštinimosi funkciją kad išmokyti tuštinantis atpalaiduoti išorinį sfinkterį[17].

Normalus mažiausias toleruojamas tūris buvo 45 proc. pacientų, o padidėjęs 55 proc. Jei sutrikęs tiesiosios žarnos jautrumas, tuomet gydymui tinka išmatų tūrį didinantys preparatai ar tiesiąją žarną stimuliuojantys preparatai. Osmosinių vidurius liuosuojančių vaistų grupę sudaro laktuliozės ir polietilenglikolio preparatai[17]. Amerikos gastroenterologijos kolegijos funkcinių virškinamojo trakto sutrikimų darbo grupės apžvalgoje laktuliozei ir polietilenglikoliui taikomos aukščiausio (A) laipsnio rekomendacijos, nes jų efektyvumo įrodymai gydant lėtinį vidurių užkietėjimą paremti daugiau nei dviem I lygio tyrimais[17]. Laktuliozės ir polietilenglikolio preparatai keičia osmosinį gradientą ir taip didina skysčių kiekį išmatose, skatina citokininų atsipalaidavimą, kurie aktyvina žarnyno motoriką. Osmosiniai pokyčiai ir padidejusi išmatų apimtis sužadina tuštinimosi refleksą.

28

Normalus VAS tonusas ramybėje buvo 21 proc. pacientų, o padidėjęs 79 proc. Jei sutrikęs vidinio analinio sfinkterio funkcija, tai reikėtų atlikti biopsiją aiškinantis ar nėra galimos neurodispalzijos, paskirti sfinkterio miotomiją ar botulino injekciją. Botulino injekcija blokuoja į raumenis siunčiamus nervų signalus kad sumažinti raumenų tonusą[20].

Gauti duomenys, jog VAS tonusas, IAS susitraukimo jėga ir tiesiosios žarnos mažiausias jaučiamas tūris lyginant su norminėmis reikšmėmis yra statistiškai patikimi, p < 0,05

Manome, kad savalaikis ligos diagnozavimas ir teisingas gydymo parinkimas yra labai svarbūs. Tai svarbu tiek paciento sveikatos atžvilgiu, tiek ekonominiu požiūriu, taip pat gerinant būsimus gydymo algoritmus.

29

Išvados

1. ARM tyrimas yra neinvazinis diagnostikos metodas, nagrinėjantis tuštinimosi mechanizmą, vaikams su vidurių užkietėjimais, siekiant paskirti tinkamą gydymą. Ši procedūra gali būti naudojama kiekvienam vaikui - vyresniam nei 1- erių metų amžiaus, kurie serga sunkiu vidurių užkietėjimu.

2. Didžiąją dalį sudarė berniukai, sergantys įprastiniam gydymui atspariu lėtiniu vidurių užkietėjimu, kurių amžiaus telktis 10.59±3.25 metai.

4. Pagrindiniai reikšmingi pokyčiai, vertinant įprastiniam gydymui atsparius lėtinius vidurių užkietėjimus yra padidėjusi IAS susitraukimo maksimali jėga, neišgaunama RAIR, padidėjęs tiesiosios žarnos mažiausias jaučiamas tūris ir padidėjęs VAS tonusas ramybėje.

30

Literatūros sąrašas

(1) Mugie SM, Di Lorenzo C, Benninga MA. Constipation in childhood. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2011 Sep 1;8(9):502-11.

(2) American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. J Gastroenterol 2005; 100(1): 1–4.

(3) Rasquin A, Di LC, Forbes D, et all. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: 1527–37.

(4) Afzal NA, Tighe MP, Thomson MA. Constipation in children. Ital J Pediatr. 2011 Jun 13;37(28):1-0.

(5) Kumar S, Al Ramadan S, Gupta V, Helmy S, Debnath P, Alkholy A. Use of anorectal manometry for evaluation of postoperative results of patients with anorectal malformation: a study from Kuwait. Journal of pediatric surgery. 2010 Sep 30;45(9):1843-8.

(6) Banasiuk M, Banaszkiewicz A, Albrecht P. PP-9 NORMAL VALUES OF 3D HIGH-RESOLUTION ANORECTAL MANOMETRY IN CHIDREN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2015 Oct 1;61(4):523-4.

(7) Marques GM, Martins JL, Nobre VD. Comparison between perfusion and balloon techniques for performing anorectal manometry in children with intestinal constipation. Acta Cirurgica Brasileira. 2008 Oct;23(5):405-11.

(8) Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Pathophysiology of chronic childhood constipation: functional and morphological evaluation by anorectal manometry and endosonography and colonic transit study. Journal of pediatric surgery. 2013 Apr 30;48(4):806-12.

(9) De Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2006 May 1;42(5):496-505. (10) Hong J. Clinical applications of gastrointestinal manometry in children. Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. 2014 Mar 1;17(1):23-30.

31

(11) Noviello C, Cobellis G, Papparella A, Amici G, Martino A. Role of anorectal manometry in children with severe constipation. Colorectal Disease. 2009 Jun 1;11(5):480-4.)

(12) Feinberg L, Mahajan L, Steffen R. The constipated child: is there a correlation between symptoms and manometric findings?. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2008 Nov 1;47(5):607- (13 Hong J. Clinical applications of gastrointestinal manometry in children. Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. 2014 Mar 1;17(1):23-30.

(14) Rao SS, Singh S. Clinical utility of colonic and anorectal manometry in chronic constipation. Journal of clinical gastroenterology. 2010 Oct 1;44(9):597-609.)

(15) Keshtgar AS, Athanasakos E, Clayden GS, Ward HC. Evaluation of outcome of anorectal anomaly in childhood: the role of anorectal manometry and endosonography. Pediatric surgery international. 2008 Aug 1;24(8):885-92.

(16) Bansal N, Sachdeva M, Jain P, Ranjan P, Arora A. Anorectal Manometry: Current Techniques and Indications. Journal International Medical Sciences Academy. 2013;26(3):169-70.

(17) Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.

(18) Rubin G, Dale A. Chronic constipation in children. BMJ. 2006 Nov 18;333(7577):1051.

(19) Czerwionka-Szaflarska M, Zielińska-Duda H, Mierzwa G, Drewa S. [The value of anorectal manometry as differentiated organic and functional disorders in children and youth with chronic constipation]. Polski merkuriusz lekarski: organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2006 Oct;21(124):319-24.

(20) Irani K, Rodriguez L, Doody DP, Goldstein AM. Botulinum toxin for the treatment of chronic constipation in children with internal anal sphincter dysfunction. Pediatric surgery international. 2008 Jul 1;24(7):779-83.