ATGALINIO RYŠIO TERAPIJOS REIKŠMĖ VAIKŲ DISFUNKCINIO ŠLAPINIMOSI GYDYMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

EIDVILĖ VARNAITĖ

ATGALINIO RYŠIO TERAPIJOS REIKŠMĖ VAIKŲ

DISFUNKCINIO ŠLAPINIMOSI GYDYMUI

Baigiamasis magistro darbas Medicina

Mokslinis vadovas: Doc. Šarūnas Rudaitis

2

1. TURINYS

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

7. SANTRUMPOS ... 6

8. SĄVOKOS ... 6

9. ĮVADAS ... 7

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

11.1 Šlapimo organų anatomija ir fiziologija... 9

11.2 Šlapinimosi sutrikimų įtaka gyvenimo kokybei ... 10

11.3 Klasifikacija ... 10

11.4 Disfunkcinis šlapinimasis ... 11

11.5 Urofloumetrija ir tarpvietės raumenų elektromiografija ... 12

11.6 Atgalinio ryšio terapija ... 13

12. TYRIMO METODIKA ... 15

12.1 Tiriamųjų atranka ... 15

12.2 Tyrimo metodai ... 15

12.3 Duomenų analizės metodai ... 15

13. REZULTATAI ... 16

13.1 Bendrosios charakteristikos ... 16

13.2 Urodinaminių tyrimų rezultatai prieš pradedant treniruotes ir po savaitės ... 17

13.3 Urodinaminių tyrimų rezultatai prieš pradedant treniruotes ir po dviejų savaičių ... 19

13.4 Urodinaminių tyrimų rezultatai po savaitės ir po dviejų treniruočių savaičių ... 21

13.5 5- 9 metų amžiaus grupės palyginimas po dviejų gydymo savaičių su 10- 17 metų amžiaus grupe. ... 22

14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

15. IŠVADOS ... 27

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28

2. SANTRAUKA

Autorius: Eidvilė Varnaitė

Darbo tema: „Atgalinio ryšio terapijos reikšmė vaikų disfunkcinio šlapinimosi gydymui”.

Darbo tikslas: Įvertinti atgalinio ryšio terapijos reikšmę vaikų disfunkcinio šlapinimosi gydymui. Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti 5 - 17 m. vaikų, kuriems yra disfunkcinis šlapinimasis, bendrąsias charakteristikas. 2. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotes ir po

savaitės gydymo.

3. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotes ir po dviejų gydymo savaičių.

4. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis po savaitės ir po dviejų gydymo savaičių.

5. Palyginti atgalinio ryšio terapijos efektyvumą po dviejų gydymo savaičių 5 - 9 metų amžiaus grupėje su 10 - 17 metų amžiaus grupe.

Metodika: Retrospektyviai tirti vaikų, kuriems diagnozuotas disfunkcinis šlapinimasis, urodinaminių tyrimų duomenys- prieš pradedant atgalinio ryšio terapijos treniruotes, po savaitės (sav.) ir po dviejų sav. Išanalizuoti duomenys: amžius, lytis, šlapinimosi srovės laikas, maksimalus šlapimo srovės greitis (Q max), vidutinis šlapimo srovės greitis (Q ave), šlapimo tūris, šlapinimosi laikas, šlapinimosi kreivės forma, elektromiografijos (EMG) aktyvumas šlapinimosi metu, maksimali EMG vertė (EMG max). Statistinė analizė atlikta naudojantis SPSS Statistics ir Microsoft Excel 2016 programinėmis įrangomis. Statistiškai reikšmingu lygmeniu laikyta p < 0,05.

Rezultatai ir išvados: Visi tirti vaikai buvo mergaitės, kurių vidutinis amžius 9,7 ± 2,7 metai. Dažniausiai stebėta „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė: prieš treniruotes 60 %, po sav.- 55 %, po dviejų sav.- 50 %. Prieš gydymą visų vaikų tarpvietės raumenų EMG buvo aktyvi, po sav.- 95 %, po dviejų- 70 %. Po sav. treniruočių reikšmingai sumažėjo šlapimo tūris- nuo 191,3 ml iki 150,8 ml (p < 0,05). Po 2 gydymo sav. reikšmingai sumažėjo EMG max- nuo 620 uV iki 140 uV (p < 0,05) bei tarpvietės raumenų EMG aktyvumas- prieš procedūras EMG buvo aktyvi 100 % vaikų, po procedūrų- 70 % (p < 0,05). Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis po sav. ir po 2 sav., statistiškai reikšmingai sumažėjo EMGmax- nuo 930 uV iki 140 uV (p < 0,05). Gydymo atgalinio ryšio terapija efektyvumas skirtingose amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė.

Praktinės rekomendacijos: Tikslinga tęsti atgalinio ryšio terapijos efektyvumo tyrimą su didesne tiriamųjų imtimi ir palyginti klinikinę gydymo reikšmę. Vaikus gydyti ne trumpiau kaip dvi savaites. Jei dviejų gydymo savaičių nepakanka, tęsti treniruotes namie. Gydymą pradėti iš karto diagnozavus disfunkcinį šlapinimąsi, tačiau svarbu vaiko motyvacija ir noras pasveikti.

4

3. SUMMARY

Author: Eidvilė Varnaitė

Topic: The Significance of Biofeedback Therapy in the Management of Dysfunctional Voiding in Children.

The aim of the study: To evaluate the significance of biofeedback therapy in the management of dysfunctional voiding in children.

The main tasks:

1. To evaluate 5 - 17 years children who have dysfunctional voiding general characteristics. 2. To compare urodynamic studies data before biofeedback therapy and after one week of

treatment.

3. To compare urodynamic studies data before biofeedback therapy and afer two weeks of treatment.

4. To compare urodynamic studies data after one week and two weeks of biofeedback therapy. 5. To compare the efficiency of biofeedback therapy between 5 - 9 years group and 10 - 17 years

group after two weeks of treatment.

Methods: we retrospectively evaluated the urodynamic studies data of children with dysfunctional voiding before biofeedback therapy, after one week and after two weeks of treatment. The data we evaluated are age, gender, flow time, maximum flow rate, average flow rate, voided volume, voided time, uroflow pattern, EMG activity during voiding, peak EMG value. Statistical analysis was made by SPSS Statistics and Microsoft Excel 2016. P < 0.05 considered statistically significant.

Conclusions and results: All children in this study were females with the average age of 9.7 ± 2.7 years. Interupted flow curve was observed most frequently: 60 % before biofeedback therapy, 55 % after one week and 50 % after two weeks. All children had active perineal EMG before biofeedback therapy, 95 % after one week and 70 % after two weeks. After one week of therapy voided volume decreased significantly from 191.3 ml to 150.8 ml (p < 0.05). After two weeks of treatment there was a significant decrease in EMG peak from 620 uV to 140 uV (p < 0.05) and EMG activity from 100 % to 70 % (p < 0.05). Comparing urodynamic studies data after one week and two weeks of treatment, but there was a significant decrease in EMG peak from 930 uV to 140 uV (p < 0.05). The efficiency of biofeedback treatment in 5 - 9 years group and 10 - 17 years group did not differ significantly.

Recommendations: It is advisable to continue biofeedback therapy efficacy studies with larger sample of patients and compare the clinical significance of the treatment. Children should be treated for at least two weeks. If two weeks of treatment are not enough, continue therapy at home. Begin the treatment immediately after diagnosis of dysfunctional voiding, but child has to be motivated and desire to recover.

4. PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovui Doc. Šarūnui Rudaičiui už visokeriopą pagalbą ruošiant šį baigiamąjį magistro darbą.

5. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komiteto komisijos leidimas Nr. BEC-MF-163, išduotas 2018-01-04.

6

7. SANTRUMPOS

AŠO- apatiniai šlapimo organai EMG- elektromiografija

EMG max- maksimali elektromiogramos vertė m.- metai Max- maksimalus Mėn.- mėnesiai Min- minimalus n- tiriamųjų skaičius p- reikšmingumo lygmuo pav.- paveikslas

Q ave- vidutinis šlapimo srovės greitis Q max- maksimalus šlapimo srovės greitis s- sekundė

sav.- savaitė

ŠPŽD- šlapimo pūslės ir žarnyno disfunkcija TVKD- tarptautinė vaikų kontinencijos draugija

8. SĄVOKOS

Atgalinio ryšio terapija- Grįžtamojo ryšio terapija- angl. „Biofeedback“ Detruzorius- išorinis, išilgine kryptimi išsidėstęs šlapimo pūslės raumuo Intravezikalinis spaudimas- spaudimas šlapimo pūslėje

9. ĮVADAS

Šlapimo nelaikymas suaugusiems visada yra laikomas patologija, tačiau vertinant vaikų šlapimo nelaikymą, būtina atsižvelgti į vaiko amžių ir anamnezę [1]. Šlapimo nelaikymą patiria apie 2- 20 % vaikų, ši patologija daro neigiamą įtaką ne tik vaiko, bet ir jo šeimos socialiniam bei emociniam gerbūviui [2-4]. Šie vaikai dažnai turi menkesnę savivertę ir patiria psichologinį stresą [5].

Disfunkciniu šlapinimusi vadinama būklė, kai vaikas, neturintis neurologinės ar anatominės patologijos, sutraukia šlaplės raukus ar tarpvietės raumenis šlapinimosi metu, tad urofloumetrijos metu matoma „staccato“ ar „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė, o elektromiogramoje (EMG)- aktyvumas [6]. Ši patologija dažnai yra susijusi su šlapimo organų infekcija, vezikoureteriniu refliuksu ir šlapimo susilaikymu [7].

Pasaulyje ilgai nebuvo tikslaus disfunkcinio šlapinimosi apibrėžimo, tad atliktuose tyrimuose dažnai trūksta griežtos tiriamųjų atrankos ir įvertinimo, o tikra šios patologijos epidemiologija nėra tiksliai žinoma. 4,2- 32 % vaikų dieninio šlapimo nelaikymo priežastis- disfunkcinis šlapinimąsis [8]. Disfunkcinis šlapinimasis pradedamas gydyti uroterapija, jei šis gydymo būdas neefektyvus, kitas pirmo pasirinkimo gydymo metodas yra atgalinė ryšio terapija [9].

Iki šiol Lietuvoje atgalinio ryšio terapijos efektyvumą nagrinėjančių tyrimų atlikta nebuvo, o Fazeli su bendraautoriais atlikta tyrimų metaanalizė, neparodė atgalinio ryšio terapijos veiksmingumo neneurogeninių šlapinimosi sutrikimų gydymui, dėl nepakankamos tiriamųjų kontrolės ir skirtingų gydymo šiuo metodu protokolų. Tačiau atgalinio ryšio terapija išlieka aukščiausio lygio rekomendacija vaikams su disfunkciniu šlapinimusi dėl retų nepageidaujamų reiškinių [10;11].

Kol kas nėra tikslaus gydymo atgalinio ryšio terapija algoritmo, todėl pasaulyje vis dar vyksta diskusijos siekiant nustatyti optimalią treniruočių trukmę, procedūrų skaičių ir dažnį. Atgalinio ryšio terapija reikalauja daug gydytojo, slaugytojų, vaiko tėvų ar globėjų ir paties vaiko darbo ir motyvacijos, tad šiame tyrime norėjome įvertinti atgalinio ryšio terapijos efektyvumą po savaitės ir po dviejų savaičių treniruočių, siekdami nustatyti, ar yra skirtumas, kiek laiko bus gydomas vaikas ir ar tiek laiko pakanka reikšmingam urodinaminių rodiklių pagerėjimui bei tarpvietės raumenų įtempimo šlapinimosi metu sumažinimui. Taip pat norėjome įvertinti, ar vaiko amžius turi įtakos atgalinio ryšio terapijos efektyvumui, nes nuo to priklausytų, ar verta laukti, kol vaikas bus labiau subrendęs procedūroms psichologiškai.

8

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: įvertinti atgalinio ryšio terapijos reikšmę vaikų disfunkcinio šlapinimosi gydymui. Uždaviniai:

1. Įvertinti 5 - 17 m. vaikų, kuriems yra disfunkcinis šlapinimasis, bendrąsias charakteristikas.

2. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotes ir po savaitės gydymo.

3. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotes ir po dviejų gydymo savaičių.

4. Palyginti urodinaminių tyrimų duomenis po savaitės ir po dviejų gydymo savaičių. 5. Palyginti atgalinio ryšio terapijos efektyvumą po dviejų gydymo savaičių 5 - 9 metų

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1 Šlapimo organų anatomija ir fiziologija

Šlapimo organų sistema yra skirstoma į apatinius ir viršutinius šlapimo organus. Apatiniai šlapimo organai (AŠO) yra šlapimo pūslė, šlaplė ir išorinis bei vidinis šlaplės raukai. Kartu šios dalys sukuria vieną funkcionuojantį vienetą [12]. Žmogaus šlapimo pūslė atlieka dvi funkcijas: šlapimo kaupimo ir šlapimo išskyrimo. Normaliai šių funkcijų koordinacijai reikalinga sinergija tarp detruzoriaus, šlaplės raukų ir centrinės nervų sistemos [13]. Jei visos šios dalys veikia tinkamai- kaupimo fazėje, kai šlapimo pūslėje spaudimas mažas, ji yra atpalaiduota. Šlapimo išskyrimo fazė prasideda, kai užsipildo šlapimo pūslė, padidėja intravezikalinis spaudimas, atsipalaiduoja šlaplės raukai/tarpvietės raumenys- šlapimo pūslė yra pilnai ištuštinama, nėra liekamojo šlapimo. Šio proceso metu šlaplė turi būti nuolat atsivėrusi, taip reguliuodama šlapimo srovę ir slėgį [14;15].

Kūdikystės laikotarpiu nėra skirtumų tarp mergaičių ir berniukų šlapinimosi. Abiejų lyčių kūdikiai šlapinasi reguliariai, dažniausiai kas valandą, mažu šlapimo kiekiu. Šlapinimąsi kūdikystėje kontroliuoja smegenų kamiene, tilte, esantis mezencefalinis šlapinimosi centras, smegenų žievė šlapinimąsi veikia minimaliai. Vaikui vystantis, didėja šlapimo pūslės talpa (maždaug po 30 ml per metus), 1- 3 metų amžiuje, išsivysto nauji inhibitoriniai nerviniai keliai iš tilte esančio šlapinimosi centro į galvos smegenų žievę ir atvirkščiai- iš galvos smegenų žievės į tiltą. Tai leidžia vaikui kontroliuoti šlapinimosi refleksus, detruzoriaus bei šlaplės raukų raumenis. Išsivysčius šiems keliams vaikas pradeda jausti, kada šlapimo pūslė yra prisipildžiusi ir gali valingai pasišlapinti tam tinkamu metu ir tam tinkamoje vietoje. Įdomu tai, kad 1- 3 metų vaikų šlapinimosi kontrolei neturi įtakos vaiko intelektas bei jo šeimos socioekonominis statusas [9;16;17].

Išanalizavę vaikų istorijas ir tėvų teigimus, Brazelton su bendraautoriais nustatė, kad 26% vaikų valdė šlapinimąsi sulaukę 24 mėnesių (mėn.) amžiaus, 52,5 %- 27mėn., 85,3 %- 30 mėn., 96 %- 36mėn, tačiau kituose šaltiniuose aprašoma kad normaliai dieną vaikai lieka sausi iki 4 metų amžiaus [18;19]. Tarptautinė vaikų kontinencijos draugija (TVKD) nurodo, kad 5 metų amžiaus vaikas turi gebėti išlikti sausas tiek dienos metu tiek naktį [15;20].

11.2 Šlapinimosi sutrikimų įtaka gyvenimo kokybei

Šlapimo nelaikymas neigiamai veikia vaikų gyvenimo kokybę [5]. Nelaikantiems šlapimo vaikams dažnai kyla įvairūs emociniai sutrikimai- menka savivertė, nerimas, nesaugumo jausmas, sumažėja socializacija. Tai paveikia ne tik patį vaiką, bet ir jo tėvų bei šeimos gyvenimus [21]. Suomijoje Saarikoski su bendraautoriais tyrimas parodė, kad vaikai šlapimo nelaikymą apibūdina kaip „gėdingą problemą, kurią turi paslėpti bet kokia kaina“. Dėl šlapimo nelaikymo tirti vaikai patyrė patyčias ir socialinę izoliaciją [22]. Grzeda ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, dėl šlapimo nelaikymo 6,8 % 14 metų vaikų turėjo depresijos simptomų (8,7 % mergaičių, 4,9 % berniukų, p < 0,001), 17,8 % vaikų buvo persekiojami bendraamžių (18,3 % mergaičių, 17,2 % berniukų, p = 0,255). Mergaitės turėjo mažesnę savigarbą nei berniukai, bet berniukams prasčiau sekėsi mokykloje ir bendravime su bendraamžiais. Mokytojų požiūris į mergaites ir berniukus dėl dieninio šlapimo nelaikymo nesiskyrė [23]. Šie duomenys rodo, kad šlapimo nelaikymą būtina gydyti siekiant pagerinti vaikų gyvenimo kokybę, psichologinę būklę bei santykius su bendraamžiais.

11.3 Klasifikacija

Šiuo metu, siekiant tarpusavio supratimo tarp įvairių šalių vaikų ligų gydytojų, praktikoje naudojama tarptautinės vaikų kontinencijos draugijos pasiūlyta klasifikacija.

TVKD siūlo naudoti terminą „šlapimo pūslės ir žarnyno disfunkcija“ (angl. Bladder and Bowel

dysfunction), kuomet vaikui pasireiškia šlapimo pūslės ir žarnyno sutrikimų, nes abi šios dalys

anatomiškai ir fiziologiškai yra glaudžiai susijusios. Šlapimo pūslės ir žarnyno disfunkcija skirstoma į apatinių šlapimo organų disfunkciją ir žarnyno disfunkciją. TVKD AŠO sutrikimų klasifikacija pagal simptomus pateikta 1 lentelėje.

TVKD šlapimo nelaikymą apibrėžia kaip nevalingą protarpinį ar nuolatinį šlapimo nelaikymą dienos metu, kuris pasireiškia penkių metų ir vyresniems vaikams bent kartą per mėnesį, ne trumpiau kaip tris mėnesius, atmetus organines (anatomines ar neurologines) šlapimo nelaikymą sukeliančias priežastis [15;20]. Nuolatinis šlapimo nelaikymas dažniausiai yra susijęs su įgimtomis anomalijomis (pvz.: ektopinė šlaplė). Protarpinis šlapimo nelaikymas dar skiriamas į dieninį šlapimo nelaikymą ir enurezę.

TVKD įvardintos dieninės apatinių šlapimo organų funkcijos sutrikimų būklės: šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos sutrikimai, hiperaktyvi šlapimo pūslė, šlapinimosi nukėlimas, hipoaktyvi šlapimo pūslė, disfunkcinis šlapinimasis, šlapimo pūslės nutekėjimo disfunkcija, streso šlapimo nelaikymas,

vaginalinis refliuksas, juoko šlapimo nelaikymas, dažnas noras šlapintis išskirtinai tik dienos metu, šlapimo pūslės kaklelio disfunkcija [6].

Šlapimo kaupimo simptomai

Šlapinimosi

simptomai Kiti simptomai

Genitalijų ir AŠO skausmai Padidėjęs ar sumažėjęs

šlapinimosi dažnis Neryžtingumas

Šlapimo sulaikymo pozos

Šlapimo pūslės skausmas Šlapimo nelaikymas Įsitempimas prieš

šlapinimąsi

Nepilno pasišlapinimo

jausmas Šlaplės skausmas Primygtinis noras šlapintis Silpna šlapimo srovė Šlapimo susilaikymas Genitalijų skausmas

Noras šlapintis naktį Nutrūkstanti šlapimo srovė

Lašėjimas po pasišlapinimo Dizurija Purškianti šlapimo

srovė

11.4 Disfunkcinis šlapinimasis

Terminas „disfunkcinis šlapinimasis“ apibrėžia šlapinimosi sutrikimą šlapimo pūslės ištuštinimo fazėje, kai vaikas, neturintis neurologinės patologijos sutraukia šlaplės raukus ar tarpvietės raumenis tuo pat metu, kai yra susitraukęs detrusorius [24-26]. Šios būklės atveju, urofloumetrijoje stebimos „staccato“, „nutrūkstančios“ ar „plato“ formos kreivės bei tarpvietės raumenų aktyvumas elektromiogramose [25].

Anksčiau buvo manoma, kad disfuncinio šlapinimosi etiologijai daugiausiai įtakos turi emocinės, psichosocialinės problemos ar sulėtėjęs vaiko brendimas. Tačiau šiuo metu daugiausia duomenų apie tai, kad šios patologijos kilmė yra daugiafaktorinė ir apima išmoktą elgesį, infantilinės elgsenos kartojimą, sulėtėjusį brendimą bei rečiau- genetinius ar įgimtus veiksnius [8]. Disfunkcinis šlapinimasis gali pasireikšti bet kokio amžiaus vaikams, tačiau dažniausiai pasireiškia tiems, kurie jau valdė šlapinimąsi, prieš paauglystės laikotarpį. Disfunkcinis šlapinimasis dažniausiai pasireiškia pasikartojančiomis šlapimo organų infekcijomis, dieniniu šlapimo nelaikymu, enureze, skausmingomis šlaplės ar suprapubine zonomis ar apsunkintu šlapinimusi. Nors disfunkciniu šlapinimusi vadinama būklė tik šlapimo pūslės ištuštinimo fazėje, tačiau dažnai vaikams pasireiškia antriniai, šlapimo pūslės kaupimo sutrikimams būdingi simptomai (staigus noras šlapintis, dažnas šlapinimasis). Šie antriniai simptomai pasireiškia, kai dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo šlapimo pūslės išsituštinimo fazėje, lieka

12 liekamojo šlapimo, tad dėl nuolat dirginamos šlapimo pūslės įsijungia kompensaciniai mechanizmai- detruzorius hipertrofuoja ir šlapimo pūslės talpa sumažėja, sukeldama šiuos simptomus.

Disfunkcinis šlapinimasis gali pasireiškti įvairiai, tad ir pasekmės gali būti įvairos- nuo nekenksmingų iki galutinės stadijos inkstų nepakankamumo [9].

Disfunkcinis šlapinimasis diagnozuojamas ekskliudavus anatomines ar neurologines šlapinimosi sutrikimus galinčias sukelti priežastis bei atlikus urodinaminius tyrimus su tarpvietės raumenų EMG. Urodinaminiuose tyrimuose disfunkciniam šlapinimuisi yra būdingas sumažėjęs šlapinimosi srovės greitis bei pailgėjęs šlapinimosi srovės laikas, tačiau svarbiausia diagnostikoje- stebimas EMG aktyvumas šlapinimosi metu. Diagnozavus šią būklę, gydymas pradedamas uroterapija. Uroterapijos metu vaikas ir jo tėvai ar globėjai yra supažindinami su šlapimo nelaikymo ir disfunkcinio šlapinimosi priežastimis, komplikacijomis, gydymo svarba. Vaikai yra mokomi šlapintis reguliariai, vengti ilgo šlapimo sulaikymo. Taip pat paaiškinama dietos ir skysčių vartojimo svarba, neigiama kofeino turinčių gėrimų įtaka šlapinimosi valdymui, rekomenduojama pildyti šlapinimosi dienoraštį. Gydant disfunkcinį šlapinimąsi svarbu vaiką skatinti pasiekti kuo daugiau sausų dienų jo nebaudžiant dėl nesėkmių. Jei uroterapijos efektyvumas yra nepakankamas, disfunkcinio šlapinimosi gydymui taikoma atgalinio ryšio terapija (angl. „biofeedback“) [6;8].

11.5 Urofloumetrija ir tarpvietės raumenų elektromiografija

Glassberg ir kt. bei Van Batavia su bendraautoriais nurodo, kad klinikiniai šlapinimosi sutrikimų simptomai yra nespecifiniai, tad siekant diagnostikos tikslumo ir tinkamo gydymo parinkimo, reikia atlikti urofloumetriją su tarpvietės raumenų EMG [27-29].

Urofloumetrija yra neinvazinis tyrimo metodas, todėl tai dažniausiai atliekamas pradinis tyrimas pediatrinėje urodinaminėje praktikoje [1;20;30]. Urofloumetrijos metu matuojamas srovės greitis, šlapimo tūris, šlapinimosi laikas ir stebima šlapinimosi kreivė. To paties tyrimo metu galima užrašyti tarpvietės raumenų EMG. Atlikti kartu šie tyrimai parodo tarpvietės ir šlapimo pūslės sinergiją ar dissinergiją [6]. Glassberg su bendraautoriais, ištyrę 237 vaikų su apatinių šlapimo organų sutrikimo simptomais videourodinaminių bei urofloumetrijos/elektromiogramų tyrimus pastebėjo, kad dažniausiai yra randamos keturios būklės: disfunkcinis šlapinimasis, idiopatinis detruzoriaus hiperaktyvumas, detruzoriaus nepakankamumas ir pirminė šlapimo pūslės kaklelio disfunkcija [27].

Toliau aprašomi urodinaminiuose tyrimuose matuojami rodikliai, kuriuos vertinome ir šiame tiriamąjame darbe. Maksimalus šlapimo srovės greitis yra svarbiausias kiekybinis kintamasis vertinant šlapimo pūslės nutekėjimą. Aštrūs pikai kreivėje turėtų būti vertinami kaip artefaktai, o maksimalus srovės greitis vertinamas, kai pikas trunka ilgiau nei 2 sekundės (1 paveikslas (pav.)„y“ ašis) [6;31].

Šlapinimosi kreivės forma yra svarbiausias aspektas vertinant šlapinimąsi. Šią kreivę sukuria detruzoriaus susitraukimas, tačiau kreivės formai įtakos turi ir pilvo raumenų įtempimas, šlapimo pūslės raumenų storis ir galima anatominė obstrukcija. Šiuo metu yra išskiriamos 5 galimos šlapinimosi kreivės formos, kurios yra pavaizduotos 1pav.

„Varpo“ formos kreivė: normali, nepriklausomai nuo lyties, amžiaus ar šlapimo tūrio (1 pav. A).

„Bokšto“ formos kreivė: staigi, aukštos amplitudės, trumpos trukmės. Dažniausiai stebima esant hiperaktyviai šlapimo pūslei (1pav. B).

„Staccato“ formos kreivė: nereguliari, svyruojanti, tačiau tęstinė. Dažniausiai stebima esant disfunkciniam šlapinimuisi (1pav. C).

„Nutrūkstančios“ formos kreivė: forma panaši į "staccato", tačiau tarp kreivės segmentų matomi nulį siekiantys srovės greičio segmentai. Dažniausiai stebima esant hipoaktyviai šlapimo pūslei (1 pav. D). „Plato“ formos kreivė: mažos amplitudės, lygios formos, prailgintos trukmės kreivė. Dažniausiai matoma šlapimo esant pūslės nutekėjimo disfunkcijai (1 pav. E).

Reikia nepamiršti, kad vien tik šlapimo srovės kreivė negali patvirtinti diagnozės. Kartu su urofloumetrija reikia atlikti ir tarpvietės raumenų EMG tyrimą [32]. Nors esant disfunkciniam šlapinimuisi, dažniausiai stebima „staccato“ formos šlapimo kreivė, tačiau šią būklę galima diagnozuoti ir esant kitos formos šlapimo kreivei, svarbu, kad šlapinimosi metu būtų stebimas EMG aktyvumas [8].

11.6 Atgalinio ryšio terapija

TVKD atgalinio ryšio terapiją apibūdina kaip „fiziologinių procesų monitoravimo, sustiprinimo ir perdavimo pacientui akustiniais ar/ir vizualiniais signalais techniką“. Taikant šį metodą, pacientai yra išmokomi atpažinti įprastai nevalingus fiziologinius procesus ir juos valdyti [11]. Esant

14 disfunkciniam šlapinimuisi, pacientai yra mokomi atpažinti išorinio šlaplės rauko raumenis, kad mokėtų juos atpalaiduoti šlapinimosi metu [33].

Pirmą kartą atgalinio ryšio terapiją 1979 metais aprašė Maizels su bendraautoriais, vėliau, 1999 metais, McKenna ir kt. pristatė animuotą atgalinio ryšio terapijos metodą, kuriuo sėkmingai išgydė 89- 100 % įvairių šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimų. Nuo to laiko atgalinio ryšio terapija yra taikoma vaikams, kuriems urodinaminiais tyrimais patvirtinus disfunkcinį šlapinimąsi buvo neveiksminga įprasta uroterapija [25;34]. Kaye ir Palmer palygino animuotos ir neanimuotos atgalinio ryšio terapijos reikšmę disfunkcinio šlapinimosi gydymui. 60 mergaičių buvo taikoma animuota, kitoms 60- neanimuota atgalinio ryšio terapija. Įdomu tai, kad šiose grupėse teigiami gydymo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė: abiejose grupėse 95 % mergaičių buvo išgydytas dieninis šlapimo nelaikymas, 85/84 % naktinis šlapimo nelaikymas, 91,1/89,4 % primygtinis noras šlapintis, 89,4/90,7 % dažnas noras šlapintis, 92,9/92,7 % nesikartojo šlapimo organų infekcijos. Tačiau pastebėta, kad mergaitės, kurioms buvo taikoma animuota atgalinio ryšio terapija šiuos rezultatus pasiekė greičiau, t.y prireikė mažiau treniruočių [35]. Hoebeke su bendraautoriais, gydę 50 6 - 13 metų mergaičių su disfunkciniu šlapinimusi atgalinio ryšio terapijos metodu pasiekė net 92 % pagerėjimą [36].

Atgalinio ryšio terapijos veiksmingumas priklauso nuo vaiko ir jo tėvų įsitraukimo į gydymo procesą. Vaikų, kurie supranta šio metodo koncepciją ir yra motyvuoti, gydymo rezultatai yra geresni [37].

Atgalinio ryšio terapija sumažina disfunkcinio šlapinimosi simptomus. Lenkijoje Krzeminska su bendraautoriais atlikto tyrimo metu buvo tirtas 81 6- 18 metų vaikas su disfunkciniu šlapinimusi, kurie skundėsi įvairiais AŠO disfunkcijos simptomais. Šie vaikai buvo ištirti prieš atgalinio ryšio terapijos treniruotes ir po 2 mėnesių (kartu buvo taikoma ir standartinė uroterapija). Kiekvienas vaikas treniravosi su uroterapeutu po 1 valandą penkias dienas pirmą savaitę, vėliau treniruotės vyko po kartą per savaitę. Tyrėjai nustatė, kad gydant disfunkcinį šlapinimąsi atgalinio ryšio terapija simptomai (dieninis šlapimo nelaikymas, enurezė, primygtinis noras šlapintis, šlapimo sulaikymo pozos, nutrūkstanti šlapimo srovė, įsitempimas, nepilno pasišlapinimo jausmas, nespėjimas į tualetą, psichinis diskomfortas) sumažėja daugiau kaip 50 % [38].

12. TYRIMO METODIKA

12.1 Tiriamųjų atranka

Į tyrimą buvo įtraukti 20 pacientų, kuriems 2016 metų vasario – 2018 metų kovo mėnesiais LSMUL Kauno Klinikose, Vaikų ligų klinikoje, Vaikų šlapinimosi sutrikimų centre buvo diagnozuotas disfunkcinis šlapinimasis ir taikyta atgalinio ryšio terapija. Visiems vaikams gydymo pradžioje buvo 5 - 17 metų, urodinaminiai tyrimai ir tarpvietės raumenų EMG buvo atlikti prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotes, po savaitės ir po 2 savaičių gydymo, prieš treniruotes urodinaminiuose tyrimuose buvo stebimas EMG aktyvumas, nebuvo gretutinės neurologinės ar anatominės patologijos.

12.2 Tyrimo metodai

Retrospektyviai tirti vaikų, kuriems diagnozuotas disfunkcinis šlapinimas, urodinaminių tyrimų duomenys prieš pradedant atgalinio ryšio terapijos treniruotes, po savaitės ir po dviejų gydymo savaičių. Išanalizuoti ir palyginti duomenys: amžius, lytis, šlapinimosi srovės laikas, maksimalus šlapimo srovės greitis, vidutinis šlapimo srovės greitis, šlapimo tūris, šlapinimosi laikas, EMG aktyvumas šlapinimosi metu, maksimali EMG vertė, šlapinimosi kreivės forma.

12.3 Duomenų analizės metodai

Duomenys analizuoti naudojant Microsoft Excel 2016 ir SPSS Statistics programinėmis įrangomis. Kiekybiniai rodikliai išreikšti kaip vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Kiekybiniai požymiai, kurie netenkina normalinio skirstinio sąlygų reikšmės dviejose priklausomose grupėse lyginti taikant neparametrinį Vilkoksono kriterijų, o dviejose nepriklausomose- Mano-Vitnio (U) kriterijų. Abiejų kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią - maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. Kokybiniai rodikliai išreikšti kaip procentai tirtoje imtyje, jų pokytis dviejose priklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Maknemaro testą. Statistiškai reikšminga laikyta p < 0,05 reikšmė.

16

13. REZULTATAI

13.1 Bendrosios charakteristikos

Retrospektyviai išanalizuoti 20-ies vaikų su disfunkciniu šlapinimusi, kurie buvo gydomi atgalinio ryšio terapija, urodinaminių tyrimų ir EMG duomenys. Visi šiuo metodu gydyti vaikai buvo mergaitės (100 %; n = 20), kurių vidutinis amžius gydymo pradžioje 9,7 ± 2,7 metai. Daugiausia tirtų mergaičių (25 %; n = 5) buvo 8 metų amžiaus, mažiausiai (po 5 %; n = 1) 7 ir 11 metų. 5, 13, 14, 15 ir 17 metų vaikų duomenų šio tyrimo metu nebuvo. Vaikų pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 2 pav. Nagrinėtų 5 - 9 metų grupėje buvo 11 vaikų (55 %), 10 - 17 metų grupėje buvo 9 vaikai (45 %) (3 pav.). 0 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Vaik ų ska iči u s Amžius (metai) 0 2 4 6 8 10 12 Vaik ų ska iči u s Amžiaus grupė 5- 9 metų 10- 17 metų

2 pav. Vaikų pasiskirstymas pagal amžių

2 lentelė. Urodinaminių tyrimų duomenys prieš treniruotes ir po savaitės

Tirtoje imtyje prieš treniruotes „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 60 % atvejų (n = 12), „varpo“ formos šlapimo kreivė- 25 % (n = 5), „staccato“- 15 % (n = 3). Šlapimo kreivių pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 4 pav. Visų tirtų vaikų elektromiografijose stebėtas tarpvietės raumenų aktyvumas (100 %; n = 20).

13.2 Urodinaminių tyrimų rezultatai prieš pradedant treniruotes ir po savaitės

Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant gydymą atgalinio ryšio terapija ir po savaitės treniruočių, reikšmingai sumažėjo šlapimo tūris (p < 0,05), kiti kiekybiniai duomenys reikšmingai nepakito (p > 0,05). Duomenys pateikti 2 lentelėje.

Palyginus šlapimo kreives, po savaitės treniruočių „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 55 % atvejų (n = 11), „varpo“ - 35 % (n = 7), „staccato“ - 10 % (n = 2), tačiau šlapimo kreivių formos pokytis nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,527; p > 0,05). Kreivių pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 5 pav. Prieš treniruotes Po savaitės treniruočių p* Šlapinimosi Mediana 17,7 14,3 0,794 0 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 16 Va ikų ska iči u s Amžius (metai) „varpo“ „nutrūkstanti“ „staccato“

18 srovės laikas (s) Min 5,0 7,1 Max 30,0 40,1 Maksimalus šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 25,7 21,4 0,185 Min 5,8 3,8 Max 68,4 61,5 Vidutinis šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 14,3 10,2 0,104 Min 4,0 3,8 Max 44,0 38,6 Šlapimo tūris (ml) Mediana 191,3 150,8 0,03 Min 68,1 53,4 Max 468,9 368,4 Šlapinimosi laikas (s) Mediana 20,6 15,4 0,94 Min 2,0 1,4 Max 155,3 89,9 EMGmax (uV) Mediana 620,0 930,0 0,808 Min 80,0 30,0 Max 1650,0 1620,0 Aktyvi EMG n/% 20/100 19/95 0,317

13.3 Urodinaminių tyrimų rezultatai prieš pradedant treniruotes ir po dviejų savaičių

Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant atgalinio ryšio treniruotės ir po dviejų gydymo savaičių, pokytis nėra statistiškai reikšmingas, tačiau reikšmingai sumažėjo EMG max (p < 0,05). Duomenys pateikti 3 lentelėje.

Po dviejų savaičių treniruočių „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 50 % (n = 11) atvejų, „varpo“ - 40 %;(n = 8), „staccato“ - 10 % (n = 2), pokytis nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,564; p > 0,05). Kreivių pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 6 pav.

Prieš pradedant treniruotes Po 2 savaičių treniruočių p* Šlapinimosi srovės laikas (s) Mediana 17,7 14,2 0,601 Min 5,0 6,7 Max 30,0 33,9 Maksimalus šlapimo Mediana 25,7 25,5 0,263 Min 5,8 4,9 0 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 16 metų Vaik ų ska iči u s Amžius (metai) „varpo“ „nutrūkstanti“ „staccato“

5 pav. Šlapimo kreivės pagal amžių po savaitės treniruočių

3 lentelė. Urodinaminių tyrimų duomenys prieš treniruotes ir po savaitės

20 srovės greitis (ml/s) Max 68,4 53,0 Vidutinis šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 14,3 10,8 0,263 Min 4,0 4,0 Max 44,0 32,6 Šlapimo tūris(ml) Mediana 191,3 177,0 0,351 Min 68,1 33,7 Max 468,9 538,8 Šlapinimosi laikas (s) Mediana 20,6 15,05 0,433 Min 2,0 7,7 Max 155,3 93,8 EMGmax (uV) Mediana 620,0 140,0 0,044 Min 80,0 4,0 Max 1650,0 1550,0 Aktyvi EMG n/% 20/100 14/70 0,014

*p neparametrinis Vilkoksono testas

0 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 16 Vaik ų ska iči u s Amžius (metai) „varpo“ „nutrūkstanti“ „staccato“

13.4 Urodinaminių tyrimų rezultatai po savaitės ir po dviejų treniruočių savaičių

Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis po savaitės ir po dviejų treniruočių savaičių, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p > 0,05), tačiau stebėtas reikšmingai sumažėjęs EMG max (p < 0,05). Duomenys pateikti 4 lentelėje.

Po savaitės treniruočių „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 55 % atvejų (n = 11), „varpo“ - 35 % (n = 7), „staccato“ - 10 % (n = 2), po dviejų savaičių treniruočių „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 50 % (n = 11) atvejų, „varpo“ - 40 % (n = 8), „staccato“ - 10 % (n = 2) atvejų. Šlapimo kreivių pokytis nėra statistiškai reikšmingas (p = 1,0; p > 0,05).

Po savaitės treniruočių Po 2 savaičių treniruočių p* Šlapinimosi srovės laikas (s) Mediana 14,3 14,2 0,911 Min 7,1 6,7 Max 40,1 33,9 Maksimalus šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 21,4 25,5 0,55 Min 3,8 4,9 Max 61,5 53,0 Vidutinis šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 10,2 10,8 0,681 Min 3,8 4,0 Max 38,6 32,6 Šlapimo tūris(ml) Mediana 150,8 177,0 0,502 Min 53,4 33,7 Max 368,4 538,8 Šlapinimosi laikas (s) Mediana 15,4 15,1 0,654 Min 1,4 7,7 Max 89,9 93,8

4 lentelė. Urodinaminių tyrimų duomenys po savaitės ir po 2 savaičių treniruočių

22 EMGmax (uV) Mediana 930,0 140,0 0,011 Min 30,0 4,0 Max 1620 1550 Aktyvi EMG n/% 19/95 14/70 0,059

*p neparametrinis Vilkoksono testas

13.5 5- 9 metų ir 10- 17 metų amžiaus grupių duomenų palyginimas praėjus 2 savaitėms nuo gydymo pradžios.

Palyginus 5 - 9 metų grupės urodinaminių tyrimų duomenis su 10- 17 metų amžiaus grupe, statistiškai reikšmingų skirtumų nestebėta (p > 0,05). Duomenys pateikti 5 lentelėje.

5 - 9 metų grupėje „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė stebėta 63,6 % atvejų (n = 7), „varpo“ - 27,3 % (n = 3), „staccato“ - 9 % (n = 1). 10- 17 metų grupėje „varpo“ formos kreivė stebėta 55,6 % atvejų (n = 5), „nutrūkstanti“ - 33,3 % (n = 3), „staccato“ - 11,1 % (n = 1). Šlapimo kreivių pasiskirstymas amžiaus grupėse pateiktas 7 pav.

5 - 9 metų grupėje po gydymo 3 iš 11 vaikų EMG buvo neaktyvi, 10 - 17 metų grupėje - 3 iš 9 vaikų. 5- 9 metų amžiaus grupė 10- 17 metų amžiaus grupė p* Šlapinimosi srovės laikas (s) Mediana 17,8 13,8 0,295 Min 8 7 Max 29 34 Maksimalus šlapimo srovės greitis (ml/s) Mediana 19,7 26,3 0,201 Min 5 7 Max 38 53 Vidutinis šlapimo Mediana 10,6 15,1 0,456 Min 4 5

5 lentelė. Urodinaminių tyrimų duomenys po 2 savaičių treniruočių 5- 9 metų ir 10- 17 metų grupėse

*p neparametrinis Mano- Vitnio (U) testas 0 1 2 3 4 5 6 7 8

„nutrūkstanti“ „staccato“ „varpo“

Vaik ų ska iči u s

Šlapimo kreivės forma

5- 9 metų 10- 17 metų srovės greitis (ml/s) Max 23 33 Šlapimo tūris(ml) Mediana 174 212,4 0,370 Min 85 34 Max 323 539 Šlapinimosi laikas (s) Mediana 23,1 14,6 0,503 Min 9 8 Max 60 94 EMGmax (uV) Mediana 330 80 0,412 Min 4 10 Max 1550 1530

24

14. REZULTATŲ APTARIMAS

Įvairių šaltinių duomenimis, mergaitėms dažniau pasireiškia neneurogeninės kilmės dieninis šlapimo nelaikymas [39;40]. Sureshkumar su bendraautoriais ištyrę 2856 vaikų populiaciją rado, kad 21,5 % mergaičių ir 13,7 % berniukų per 6 mėnesius pasireiškė dieninis šlapimo nelaikymas. Autoriai moterišką lytį įvardina kaip rizikos faktorių dieniniam šlapimo nelaikymui [41]. Vaz su bendraautoriais ištyrę 739 vaikus nustatė, kad šlapimo nelaikymas mergaitėms pasireiškia 3,9 kartus dažniau nei berniukams [2]. Nors tikslus disfunkcinio šlapinimosi paplitimas nėra tiksliai žinomas, analizuotuose tyrimuose šis sindromas kur kas dažniau diagnozuojamas mergaitėms nei berniukams [29;38;42-46]. Mūsų gauti duomenys taip pat parodo, kad disfunkcinis šlapinimasis dažniau pasireiškia mergaitėms, nes visi tirti vaikai buvo šios lyties.

Wenske su bendraautoriais, ištyrę 121 vaiko su disfunkciniu šlapinimusi urodinaminių tyrimų duomenis nustatė, kad dažniausiai stebima šlapimo kreivės forma yra „staccato“ („staccato“ 58 %, „nutrūkstanti“ 19 %, „varpo“ 14 %, „mišri“ 10 %) [42], tačiau mūsų tyrime, prieš pradedant atgalinio ryšio terapiją, dažniausiai stebima buvo „nutrūkstanti“ šlapimo kreivės forma (60 %), „staccato“ šlapimo kreivės forma mūsų tyrime stebėta 15 % atvejų. „Nutrūkstanti“ šlapimo kreivės forma rodo šlapimo pūslės hipoaktyvumą, tačiau Wenske su bendraautoriais teigia, kad remiantis vien šlapimo kreivės forma negalima nustatyti hipoaktyvios šlapimo pūslės diagnozės, o stebint EMG aktyvumą šlapinimosi metu, reikia patvirtinti disfunkcinio šlapinimosi diagnozę [8;32]. Siekiant tiksliai išanalizuoti vaikų su disfunkciniu šlapinimusi šlapimo kreivės formas Lietuvoje, reikėtų tęsti tyrimus ateityje, kai bus didesnė tiriamųjų imtis.

Aprašyta nemažai tyrimų, rodančių teigiamą atgalinio ryšio terapijos reikšmę vaikams su disfunkciniu šlapinimusi, tačiau tyrėjai dažniausiai vertina atgalinio ryšio terapijos efektyvumą analizuodami simptomų sumažėjimą gydymo eigoje, o mes klinikinių simptomų savo darbe netyrėme. Šiuo metu pavyko rasti šešis straipsnius, kuriuose buvo lyginti vaikų su disfunkciniu šlapinimusi urodinaminių tyrimų duomenys prieš atgalinio ryšio terapiją ir po procedūrų [43-48]. Kaip jau buvo minėta anksčiau, kol kas nėra tiksliai nustatytos atgalinio ryšio terapijos trukmės ir dažnio, tad visuose analizuotuose straipsniuose gydymo trukmė bei efektyvumo vertinimo laikas skiriasi [43-48].

Visų analizuotų šaltinių tyrėjai, kurie aprašė Q max, rado šio rodiklio padidėjimą. Nelson su bendraautoriais aprašo statistiškai reikšmingą Q max padidėjimą nuo 21,0 ml/s iki 24 ml/s, Kajbafzadeh ir kt.- nuo 18,9 ml/s iki 23,0 ml/s po 6 mėn. ir 21 ml/s po 1 metų, Kibar su bendraautoriais- nuo 18,7 ml/s iki 19,8 ml/s (po 6 mėn.), Shei Dei Yang ir Wang- nuo 13,3 ml/s iki 18 ml/s, o Tugtepe su bendraautoriais rado 46,0 % Q max padidėjimą nuo pradinio. Tyrėjai, analizavę Q ave, rado šio rodiklio padidėjimą: Nelson su bendraautoriais aprašo Q ave padidėjimą nuo 9,1 ml/s iki 12,0 ml/s, Kajbafzadeh ir kt.- nuo 9,2 ml/s iki 11,7 ml/s po 6mėn ir iki 10,9 ml/s po 1 metų, Yucel su

bendraautoriais- nuo 4,3 ml/s iki 7,2 ml/s po 3 mėn. ir iki 7,4 ml/s po 6 mėn., Tugtepe ir kt. rado 55,8 % Q ave padidėjimą nuo pradinio [43-48].) Mūsų tyrime Q max ir Q ave padidėjimas nestebėtas. Tai gali reikšti, kad dviejų savaičių gydymo atgalinio ryšio terapija nepakanka maksimaliam ir vidutiniam šlapimo srovės greičiui padidinti, tad siekiant pagerinti šį rodiklį, atgalinio ryšio terapijos treniruotes tikslinga tęsti.

Analizuotoje literatūroje, po atgalinio ryšio terapijos pakartoję urodinaminius tyrimus, tyrėjai rado statistiškai reikšmingai padidėjusį šlapimo tūrį. Shei Dei Yang ir Wang nustatė šlapimo tūrio padidėjimą nuo 138 ml iki 193 ml, Kajbafzadeh su bendraautoriais- nuo 241 ml iki 258 ml po 6 mėn. ir iki 245 ml po 1 metų, Tugtepe su bendraautoriais rado 43,6 % šlapimo tūrio padidėjimą nuo pradinio [43;45;47]. Mūsų tyrime stebėtas šlapimo tūrio sumažėjimas po savaitės treniruočių (nuo 191,3 ml iki 150,0 ml; p < 0,05) ir padidėjimas tarp pirmos ir antros savaitės (nuo 150,0 ml iki 177,0 ml; p > 0,05). Mūsų tyrime šlapimo pūslės tūrio pokyčiai nebuvo statistiškai reikšmingi galimai dėl mažos tiriamųjų imties.

Kajbafzadeh su bendraautoriais savo tyrime nustatė po atgalinio ryšio terapijos sumažėjusį šlapinimosi laiką nuo 34 s iki 22,6 s po 6 mėn. ir iki 26,5 s po 1 metų, Tugtepe ir kt. taip pat pastebėjo šio rodiklio sumažėjimą 19,1 % nuo pradinio [43;45]. Mūsų tyrime irgi stebėtas šlapinimosi laiko sumažėjimas nuo 20,6 s iki 15,4 s po savaitės ir iki 15,05 s po dviejų savaičių (p > 0,05), kuris rodo teigiamą atgalinio ryšio terapijos įtaka šlapinimosi laiko sumažėjimui.

Tugtepe su bendraautoriais rado statistiškai reikšmingą šlapinimosi srovės laiko sumažėjimą 11,7 % nuo pradinio [43]. Mes tyrime taip pat nustatėme šio rodiklio sumažėjimą nuo 17,7 s iki 14,3 s po savaitės ir iki 14,2 s po dviejų savaičių (p > 0,05).

Mūsų tyrimas neparodė statistiškai reikšmingo urofloumetrijos rodiklių pokyčio. To priežastis, tikriausiai, yra per maža tiriamųjų imtis. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad esminis disfunkcinio šlapinimosi rodiklis yra aktyvus tarpvietės raumenų EMG, o maksimali EMG vertė bei EMG aktyvumas po dviejų gydymo savaičių mūsų tyrime reikšmingai sumažėjo (p < 0,05). Nelson su bendraautoriais savo tyrime taip pat aprašo statistiškai reikšmingą tarpvietės raumenų EMG aktyvumo sumažėjimą nuo 94 % iki 26 % (p < 0,001) [44].

Palyginus EMG max vertę prieš pradedant treniruotes ir po savaitės treniruočių, statistiškai reikšmingo sumažėjimo nebuvo, tačiau palyginus tą patį rodiklį po savaitės ir po dviejų savaičių gydymo, stebėtas reikšmingas sumažėjimas (p < 0,05). Be to, po savaitės gydymo tik vieno vaiko EMG buvo neaktyvi, tačiau tarp pirmos ir antros savaitės EMG aktyvumas buvo nestebėtas dar 5 vaikams (nors pokytis ir nėra statistiškai reikšmingas, p > 0,05). Tai reiškia, kad savaitės treniruočių nepakanka reikšmingam tarpvietės raumenų sutraukimo šlapinimosi metu sumažinimui, o esminis EMG max ir aktyvumo sumažėjimas pasireiškia antrąją gydymo savaitę.

26 Savo tyrime norėjome palyginti gydymo efektyvumą jaunesnio ir vyresnio amžiaus vaikų grupėje. Literatūroje šią problemą nagrinėjančių straipsnių nepavyko rasti. Kuo mažesnis vaiko amžius, tuo menkesnė jo motyvacija ir dėmesio koncentracija. Kita vertus vyresnių vaikų šlapimo nelaikymo problema yra įsisenėjusi ir gali būti sunkiau pasiduodanti gydymui. Mūsų tyrimas parodė, kad reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nėra, tad gydymą tikslinga pradėti iškart diagnozavus disfunkcinį šlapinimąsi, kai vien uroterapija nepadeda, tačiau labai svarbi yra vaiko ir jo tėvų ar globėjų motyvacija ir įsitraukimas į gydymo procesą.

15. IŠVADOS

1. Visi tyrimo kriterijus atitikę vaikai buvo mergaitės, kurių vidutinis amžius gydymo pradžioje 9,7 ± 2,7 metai. Prieš pradedant treniruotes dažniausiai stebėta „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė. Visų vaikų EMG stebėtas aktyvumas.

2. Po savaitės treniruočių, urodinaminių tyrimų ir EMG duomenys (šlapinimosi srovės laikas, maksimalus šlapimo srovės greitis, vidutinis šlapimo srovės greitis, šlapinimosi laikas, EMGmax) statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau reikšmingai sumažėjo šlapimo tūris. Dažniausiai stebėta „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė.

3. Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis prieš pradedant treniruotes ir po 2 savaičių treniruočių statistiškai reikšmingas skirtumas nestebėtas, tačiau reikšmingai sumažėjo EMG max, bei EMG aktyvumas. Dažniausiai stebėta „nutrūkstanti“ šlapimo kreivė.

4. Palyginus urodinaminių tyrimų duomenis po savaitės ir po 2 savaičių treniruočių, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo, tačiau statistiškai reikšmingai sumažėjo EMGmax.

5. Gydymo atgalinio ryšio terapijos efektyvumas 5 - 9 metų ir 10 - 17 metų amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė.

28

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Tikslinga tęsti atgalinio ryšio terapijos efektyvumo tyrimą, kai Vaikų šlapinimosi sutrikimų centre šiuo metodu bus gydyta daugiau disfunkcinį šlapinimąsi turinčių vaikų. Taip pat būtų tikslinga palyginti klinikinę gydymo reikšmę.

2. Vaikus su disfunkcinu šlapinimusi, atgalinio ryšio terapija reikėtų gydyti ne mažiau kaip dvi savaites.

3. Jei po dviejų savaičių treniruočių, atgalinio ryšio terapijos veiksmingumas nepakankamas, reikėtų tęsti treniruotes namie. Jei disfunkcinio šlapinimosi simptomai išlieka, grįžti į Vaikų šlapinimosi sutrikimų centrą pratęsti treniruočių.

4. Gydymą atgalinio ryšio terapija pradėti iš karto diagnozavus disfunkcinį šlapinimąsis, tačiau svarbu, kad vaikas būtų motyvuotas ir norėtų pasveikti.

17. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Hoebeke P, Bower W, Combs A, De Jong T, Yang S. Diagnostic Evaluation of Children With Daytime Incontinence. J Urol. 2010 m. vasario;183(2):699–703.

2. Vaz GT, Vasconcelos MM, Oliveira EA, Ferreira AL, Magalhães PG, Silva FM, ir kt. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-age children. Pediatr Nephrol. 2012 m.

balandžio;27(4):597–603.

3. Sampaio C, Sousa AS, Fraga LGA, Veiga ML, Bastos Netto JM, Barroso U. Constipation and Lower Urinary Tract Dysfunction in Children and Adolescents: A Population-Based Study. Front Pediatr [Prieiga per internetą]. 2016 m. spalio 3 d. [žiūrėta 2018 m. balandžio 4 d.];4. Adresas: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fped.2016.00101

4. Landgraf JM, Abidari J, Cilento BG, Cooper CS, Schulman SL, Ortenberg J. Coping,

Commitment, and Attitude: Quantifying the Everyday Burden of Enuresis on Children and Their Families. Pediatrics. 2004 m. vasario 1 d.;113(2):334–44.

5. Thibodeau BA, Metcalfe P, Koop P, Moore K. Urinary incontinence and quality of life in children. J Pediatr Urol. 2013 m. vasario;9(1):78–83.

6. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, ir kt. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society: ICCS

Terminology for Pediatric LUT Function. Neurourol Urodyn. 2016 m. balandžio;35(4):471–81. 7. van Gool JD, Hjälmås K, Tamminen-Möbius T. Historical Clues to the Complex of Dysfunctional

Voiding, Urinary Tract Infection and Vesicoureteral Reflux. J Urol. 1992 m. lapkričio;148(5):1699–702.

8. Chase J, Austin P, Hoebeke P, McKenna P. The Management of Dysfunctional Voiding in Children: A Report From the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2010 m. balandžio;183(4):1296–302.

9. Clothier JC, Wright AJ. Dysfunctional voiding: the importance of non-invasive urodynamics in diagnosis and treatment. Pediatr Nephrol. 2018 m. kovo;33(3):381–94.

10. Fazeli MS, Lin Y, Nikoo N, Jaggumantri S, Collet J-P, Afshar K. Biofeedback for Nonneuropathic Daytime Voiding Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis of

Randomized Controlled Trials. J Urol. 2015 m. sausio;193(1):274–80.

11. Chang S-J, Laecke EV, Bauer SB, Gontard A von, Bagli D, Bower WF, ir kt. Treatment of daytime urinary incontinence: A standardization document from the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn. 2017 m. sausio 1 d.;36(1):43–50.

12. Kroll P, Zachwieja J. Complications of untreated and ineffectively treated neurogenic bladder dysfunctions in children: our own practical classification. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2016m.;20:1229-1237.

30 13. Stoffel JT. Detrusor sphincter dyssynergia: a review of physiology, diagnosis, and treatment

strategies. Transl Androl Urol. 2016 m.;5(1):9.

14. Costa Monteiro LM, Cruz GO, Fontes JM, Vieira ETRC, Santos EN, Araújo GF, ir kt. Early treatment improves urodynamic prognosis in neurogenic voiding dysfunction: 20 years of experience. J Pediatr (Rio J). 2017 m. liepos;93(4):420–7.

15. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, ir kt. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Update Report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2014 m. birželio;191(6):1863-1865.e13.

16. Bauer RM, Huebner W. Gender differences in bladder control: from babies to elderly. World J Urol. 2013 m. spalio;31(5):1081–5.

17. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional voiding: Curr Opin Pediatr. 2006 m. balandžio;18(2):139–47.

18. Brazelton TB, Christophersen ER, Gorski PA. Instruction, Timeliness, and Medical Influences Affecting Toilet Training. 2016 m.;8.

19. Jansson U, Hanson M, Sillen U, Hellstrom A. Voiding Pattern And Acquisition of Bladder Control From Birth to Age 6 Years-A Longitudinal Study. J Urol. 2005 m. liepos;174(1):289–93.

20. Nevéus T, Gontard A von, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, ir kt. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006 m. liepos 1 d.;176(1):314–24.

21. Azevedo RVM de, Oliveira EA, Vasconcelos MM de A, Castro BAC de, Pereira FR, Duarte NFV, ir kt. Impact of an interdisciplinary approach in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction (LUTD). J Bras Nefrol [Prieiga per internetą]. 2014 m. [žiūrėta 2018 m. kovo 15 d.];36(4). Adresas: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0101-2800.20140065

22. Saarikoski A, Koppeli R, Salanterä S, Taskinen S, Axelin A. Voiding school as a treatment of daytime incontinence or enuresis: Children’s experiences of the intervention. J Pediatr Urol. 2018 m. vasario;14(1):56.e1-56.e7.

23. Grzeda MT, Heron J, von Gontard A, Joinson C. Effects of urinary incontinence on psychosocial outcomes in adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017 m. birželio;26(6):649–58. 24. Arlen AM. Dysfunctional Voiders—Medication Versus Urotherapy? Curr Urol Rep [Prieiga per

internetą]. 2017 m. vasario [žiūrėta 2018 m. kovo 15 d.];18(2). Adresas: http://link.springer.com/10.1007/s11934-017-0656-0

25. Koenig JF, McKenna PH. Biofeedback Therapy for Dysfunctional Voiding in Children. Curr Urol Rep. 2011 m. balandžio;12(2):144–52.

26. van den Heijkant M, Bogaert G. Lower Urinary Tract Terminology in Daytime Lower Urinary Tract Symptoms in Children: A View of the Pediatric Urologist. Eur Urol Focus. 2017 m. balandžio;3(2–3):189–97.

27. Glassberg KI, Combs AJ, Horowitz M. Nonneurogenic Voiding Disorders in Children and Adolescents: Clinical and Videourodynamic Findings in 4 Specific Conditions. J Urol. 2010 m. lapkričio;184(5):2123–7.

28. Van Batavia JP, Combs AJ, Hyun G, Bayer A, Medina-Kreppein D, Schlussel RN, ir kt.

Simplifying the Diagnosis of 4 Common Voiding Conditions Using Uroflow/Electromyography, Electromyography Lag Time and Voiding History. J Urol. 2011 m. spalio;186(4):1721–7. 29. Faasse MA, Nosnik IP, Diaz-Saldano D, Hodgkins KS, Liu DB, Schreiber J, ir kt. Uroflowmetry

with pelvic floor electromyography: inter-rater agreement on diagnosis of pediatric non-neurogenic voiding disorders. J Pediatr Urol. 2015 m. rugpjūčio;11(4):198.e1-198.e6.

30. Yang SS, Chang S-J. Uroflowmetry in Children can be Simply Classified as Normal or Abnormal Pattern. Urol Sci. 2010 m. rugsėjo;21(3):142–4.

31. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, ir kt. Good urodynamic practices: Uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies**: Good Urodynamic Practices Guidelines. Neurourol Urodyn. 2002 m.;21(3):261–74.

32. Wenske S, Combs AJ, Van Batavia JP, Glassberg KI. Can Staccato and Interrupted/Fractionated Uroflow Patterns Alone Correctly Identify the Underlying Lower Urinary Tract Condition? J Urol. 2012 m. birželio;187(6):2188–94.

33. Palmer LS. Biofeedback in the Management of Urinary Continence in Children. Curr Urol Rep. 2010 m. kovo;11(2):122–7.

34. Maizels M, King LR, Firlit CF. Urodynamic Biofeedback: A New Approach to Treat Vesical Sphincter Dyssynergia. J Urol. 1979 m. rugpjūčio;122(2):205–9.

35. Kaye JD, Palmer LS. Animated Biofeedback Yields More Rapid Results Than Nonanimated Biofeedback in the Treatment of Dysfunctional Voiding in Girls. J Urol. 2008 m.

liepos;180(1):300–5.

36. Hoebeke P, Walle JV, Theunis M, Paepe HD, Oosterlinck W, Renson C. Outpatient pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding. Urology. 1996 m. gruodžio;48(6):923–7.

37. Yagci S, Kibar Y, Akay O, Kilic S, Erdemir F, Gok F, ir kt. The Effect of Biofeedback Treatment On Voiding and Urodynamic Parameters in Children With Voiding Dysfunction. J Urol. 2005 m. lapkričio;174(5):1994–8.

38. Krzemińska K, Maternik M, Drożyńska-Duklas M, Szcześniak, P, Czarniak P, Gołębiewski A, ir kt. PEDIATRIC UROLOGY High efficacy of biofeedback therapy for treatment of dysfunctional voiding in children. Cent Eur J Urol. 2012 m.;65:212–5.

39. Lebl A, Fagundes SN, Koch VHK. Clinical course of a cohort of children with non-neurogenic daytime urinary incontinence symptoms followed at a tertiary center. J Pediatr (Rio J). 2016 m. kovo;92(2):129–35.

40. Bolat D, Acar IC, Zumrutbas AE, Eskicorapci S, Sancak EB, Zencir M, ir kt. Prevalence of Daytime Urinary Incontinence and Related Risk Factors in Primary School Children in Turkey. Korean J Urol. 2014 m.;55(3):213.

32 41. Sureshkumar P, Jones M, Cumming R, Craig J. A Population Based Study of 2,856 School-Age

Children With Urinary Incontinence. J Urol. 2009 m. vasario;181(2):808–16.

42. Wenske S, Van Batavia JP, Combs AJ, Glassberg KI. Analysis of uroflow patterns in children with dysfunctional voiding. J Pediatr Urol. 2014 m. balandžio;10(2):250–4.

43. Tugtepe H, Thomas DT, Ergun R, Abdullayev T, Kastarli C, Kaynak A, ir kt. Comparison of Biofeedback Therapy in Children With Treatment-refractory Dysfunctional Voiding and Overactive Bladder. Urology. 2015 m. balandžio;85(4):900–4.

44. Nelson JD, Cooper CS, Boyt MA, Hawtrey CE, Austin JC. Improved Uroflow Parameters and Post-Void Residual Following Biofeedback Therapy in Pediatric Patients with Dysfunctional Voiding Does Not Correspond to Outcome. J Urol. 2004 m. spalio;172(4):1653–6.

45. Kajbafzadeh A-M, Sharifi-Rad L, Ghahestani SM, Ahmadi H, Kajbafzadeh M, Mahboubi AH. Animated Biofeedback: An Ideal Treatment for Children With Dysfunctional Elimination Syndrome. J Urol. 2011 m. gruodžio;186(6):2379–85.

46. Kibar Y, Piskin M, Irkılata HC, Aydur E, Gok F, Dayanc M. Management of Abnormal Postvoid Residual Urine in Children With Dysfunctional Voiding. Urology. 2010 m. birželio;75(6):1472– 5.

47. Shei Dei Yang S, Wang CC. Outpatient Biofeedback Relaxation of the Pelvic Floor in Treating Pediatric Dysfunctional Voiding: A Short-Course Program Is Effective. Urol Int. 2005

m.;74(2):118–22.

48. Yucel S, Akkaya E, Guntekin E, Kukul E, Akman S, Melikoglu M, ir kt. Can Alpha-Blocker Therapy Be an Alternative to Biofeedback for Dysfunctional Voiding and Urinary Retention? A Prospective Study. J Urol. 2005 m. spalio;174(4):1612–5.