1 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija Medicinos fakultetas
Ortopedijos traumatologijos klinika
Laurynas Kaušynis
Palyginti politraumą patyrusių pacientų gydymo ir gydymo rezultatų išeitys 30 dienų laikotarpyje LSMUL KK ir KUL
Vientisosios studijų programos „Medicina“ Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas prof. Alfredas Smailys
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8 7. SĄVOKOS ... 9 8. ĮVADAS ... 10 9. DARBO TIKSLAS ... 11 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 11 11.LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 11.1 Istorija ... 12 11.2 Prevencija ... 12
11.3 ATLS ir taikoma metodika ... 13
11.4 Traumų problema visame pasaulyje ir Lietuvoje ... 14
12. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 16
12.1 Tiriamasis objektas ... 16
12.2 Tiriamųjų atranka ... 16
12.3 Tyrimo metodai ... 16
12.4 Duomenų analizės metodai ... 17
13. REZULTATAI ... 18
13.1 LSMUL KK ir KUL GMP atvykimo laikas į įvykio vietą nuo GMP iškvietimo į politraumą patyrusių pacientų buvimo vietą ... 18
13.2 pacientų patyrusių politraumas pristatymo laikas į LSMUL KK ir KUL nuo GMP atvykimo į įvykio vietą ... 19
13.3 LSMUL KK ir KUL politraumą patyrusių pacientų išgyvenamumas stacionaruose 30 d. laikotarpyje. ... 22
14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
15. IŠVADOS ... 26
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Laurynas Kaušynis.
Pavadinimas: Palyginti politraumą patyrusių pacientų gydymo ir gydymo rezultatų išeitys 30 dienų laikotarpyje LSMUL KK ir KUL.
Darbo tikslas: Palyginti LSMUL KK ir KUL politrauminių pacientų prehospitalinės pagalbos kelią ir išeitis 2020-11-01 – 2020-12-31.
Darbo uždaviniai: Palyginti LSMUL KK ir KUL GMP atvykimo laiką į įvykio vietą nuo GMP iškvietimo į politraumą patyrusių pacientų buvimo vietą; palyginti pacientų patyrusių politraumas pristatymo laiką į LSMUL KK ir KUL nuo GMP atvykimo į įvykio vietą; palyginti LSMUL KK ir KUL politraumą patyrusių pacientų išgyvenamumą stacionaruose 30 d.
Metodika: Prospektyviai buvo registruojami visi politraumas patyrę pacientai, kurie pateko į Klaipėdos universitetinę ligoninę ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas. Retrospektyviai buvo renkami duomenys iš ligos istorijų tik tų pacientų, kurie atitiko atrankos kriterijus. Buvo įtraukti 55 politraumą patyrę pacientai iš kurių atrankos kriterijus atitiko 30 pacientų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistiniu programiniu paketu SPSS (17.0 versija). Statistiškai reikšminga laikyta kai p < 0,05. Rezultatai: Išanalizavus 30 ligos istorijų (15 ligos istorijų LSMUL KK ir 15 ligos istorijų KUL) gautas panašus GMP užtruktas laiko tarpas nuo iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą, Kaune užtrukto laiko vidurkis siekė 11,6 min. ir Klaipėdoje 11,13 min. Palyginus operatyvumo rodiklius tarp Kauno GMP ir Klaipėdos GMP buvo nustatyta per kiek laiko nuo atvykimo į įvykio vietą politrauminis ligonis pristatomas į LSMUL KK ir KUL. Rezultatai LSMUL KK 35,73 min. ir KUL 36,33 min. Išanalizavus GMP darbuotojų užtruktą laiką įvykio vietoje apskaičiuota, kad Kaune vidutiniškai užtrunkama 22,73 min., Klaipėdoje 14,67 min. Lyginant išgyvenamumą stacionarizuotų pacientų per 30 dienų laikotarpį LSMUL KK buvo registruota 1 mirtis, KUL per tą patį laikotarpį 3 mirtys.
Išvados: Laikas nuo GMP iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą tarp LSMUL KK ir KUL vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskiria. Nuo įvykio vietos transportavimas į LSMUL KK vidutiniškai užtruko 35,73 min., KUL 36,33 min. Užtruktas laikas įvykio vietoje tarp Kauno ir Klaipėdos statistiškai reikšmingai skyrėsi, Kaune vidutiniškai praleistas laikas prie paciento buvo 22,73 min. o Klaipėdoje 14,67 min. LSMUL KK tyrimo laikotarpyje mirė 1, KUL- 3.
4 Praktinės rekomendacijos: siekiant užtikrinti GMP paslaugų kokybės gerinimo procesą turi būti pastovus rodiklių stebėjimas ir analizavimas.
5
2. SUMMARY
Author: Laurynas Kaušynis.
Title: Comparison of Polytrauma Patients, Prehospital Care and Treatment Outcome Over a 30 Day Period in Lithuanian University of Health Sciences Hospital, Kaunas Clinic and Klaipeda University Hospital Aim of the study: to compare the pre-hospital care and outcomes of polytrauma patients in Lithuanian University of Health Sciences Hospital, Kaunas Clinic and Klaipeda University Hospital between 2020-11-01 and 2020-12-31.
Objectives: to compare the prie-hospital period of ground medical services dispatch time to arrival on-scene time between Lithuanian University of Health Sciences Hospital, Kaunas Clinic and Klaipeda University Hospital; to compare the time taken of ground medical services arrival on scene and arrival to a trauma center; comparison of outcome in 30 day period in Lithuanian University of Health Sciences Hospital, Kaunas Clinic and Klaipeda University Hospital
Methods: prospectively all patients admited with a diagnosed polytauma at Klaipeda university hospital and Lithuanian university of Health Sciences were registered. Retrospectively data from case histories was collected and analyzed from patients who met the selected criteria. 55 patients with a diagnosed polytrauma were included in the study, of whom 30 patients met the selection criteria. Statistical analysis was performed using the statistical software package SPSS (version 17.0). It was considered statistically significant when p <0.05.
Results: analysis of 30 medical cases in Lithuanian University of Health Sciences and Klaipeda university hospital found a similar time interval from call to arival on the scene, average response time in Kaunas was 11,6 min. and in Klaipėda 11,13 min. Time taken from arrival on scene to transportation to trauma center in Kaunas was on average 35,73 min. and in Klaipeda 36.33 min. In comparison of time spent on the scene, it was found that in Kaunas the average time was 22,73 min. and in Klaipeda was 14,67 min. In the comparison of outcomes 1 death was recorded in Lithuanian University of Health Sciences and 3 deaths in Klaipeda University Hospital.
Conclusions: First response time from call to on scene of a polytrauma patient in Kaunas was on average 11.6 min. and in Klaipeda 11.13 min. Prehospital time in both cities were almost the same. Although the over all prehospital time spent was similar in both cities, there was a difference found in time spent on the scene, on average it was 8 min longer spent on the scene in Kaunas than in Klaipėda. However deaths
6 recorded in hospital over a 30 day period in Lithuanian University of Health Sciences was 1 case, and a total of 3 cases in Klaipeda University Hospital.
Practical recommendations: There must be constant monitoring and analysis of first responders to ensure process of improving quality of services.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui prof. Alfredui Smailiui už visapusišką pagalbą, paramą, patarimus ir paskatinimus ruošiant šį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo. Magistro baigiamasis darbas nebuvo finansiškai remtas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas vykdytas nuo 2020 m. lapkričio mėnesio 1d. iki 2020 m. gruodžio mėnesio 31d. gavus Lietuvos sveikatos mokslo universiteto bioetikos centro leidimą (2021 m. kovo 9d., leidimo Nr. BEC-MF-257).
8
6. SANTRUMPOS
GMP- greitoji medicinos pagalba KUL– Klaipėdos universitetinė ligoninė
LSMUL KK- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos SPS– skubios pagalbos skyrius
ATLS– aukštesnio lygio gyvybės palaikymas traumuotiems ligoniams (angl. Advanced Trauma Life
Support)
KT – kompiuterinė tomografija SN – standartinis nuokrypis TK – traumos komanda
9
7. SĄVOKOS
Traumos komanda – tuo metu ligoninėje budintys gydytojai: chirurgas, ortopedas traumatologas, anesteziologas– reanimatologas, radiologas, slaugytojos ir pagalbinis personalas, teikiantys pagalbą sunkias traumas patyrusiems pacientams.
10
8. ĮVADAS
Politraumos yra vis didėjanti problema: pasaulyje trys pagrindinės mirties priežastys patyrus traumą yra – transporto įvykiai, žmogžudystės ir savižudybės. Pasaulio sveikatos organizacijos prognozuojama, kad šios trys mirties priežastys pakils tarp 20 dažniausių mirties priežasčių į aukštesnes pozicijas iki 2030 m. Prognozuojama, kad auto įvykiai bus 5 pagrindinė mirties priežastis, o žmogžudystės ir savižudybės pasieks atitinkamai 12 ir 18 vietas [1].
Temos aktualumas ir naujumas. Šiuo magistro darbu prisidedama bandant išanalizuoti politrauminių pacientų prehospitalinį kelią ir baigtis dviejuose skirtinguose Lietuvos miestuose. Kiekvienais metais pasaulio banko grupė analizuoja pasaulio bei skirtingų šalių ekonomiką ir priskiria šalis keturioms pajamų grupėms – žemoms, žemesnėms – vidutinėms, aukštesnėms - vidutinėms ir dideles pajamas gaunančioms valstybėms. Lietuva yra priskiriama dideles pajamas gaunančiai valstybei. Ankstesni tyrimai yra parodę atvejų mirtingumo skirtumus sunkiai sužeistų asmenų skirtingose vietovėse: Sietle, WA (didelės pajamos; atvejų mirtingumas 35 proc.); Montrėjus, Meksika (vidutinės pajamos; atvejų mirtingumas 55 proc.); ir Kumasi, Gana (mažos pajamos; atvejų mirtingumas 63 proc.) [1]. Tyrimo metu rinkti duomenys iš ligos istorijų, pacientų kurie buvo gydomi Klaipėdos universitetinėje ligoninėje ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose. Tikimasi, kad bus galima tobulinti politraumas patyrusių pacientų pirmosios pagalbos teikimo gaires ir stebėti GMP paslaugas teikiančių įstaigų operatyvumą bei atrasti šios srities tobulinimo galimybes. Darbo naujumas svarbus tuo, kad autorius analizuoja 2020 metų GMP įstaigų paslaugų operatyvumo kriterijus, todėl stebint duomenis stacionarinėse gydymo įstaigose saugomose ligos istorijos GMP kortelėse (forma 110/а). Tyrimo metu rinkti duomenys iš politraumą patyrusių pacientų ligos istorijų, kurie buvo gydomi Klaipėdos universitetinėje ligoninėje ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose.
11
9. DARBO TIKSLAS
Palyginti LSMUL KK ir KUL politrauminių pacientų prehospitalinės pagalbos kelią ir išeitis
2020-11-01 – 2020-12-31.
10.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Palyginti LSMUL KK ir KUL GMP atvykimo laiką į įvykio vietą nuo GMP iškvietimo į politraumą patyrusių pacientų buvimo vietą.
2. Palyginti pacientų patyrusių politraumas pristatymo laiką į LSMUL KK ir KUL nuo GMP atvykimo į įvykio vietą.
12
11.LITERATŪROS APŽVALGA
11.1 Istorija
Dar ankstesniuose laikotarpiuose karinių konfliktų laikotarpiais paminėti kaip medicinoje įvyko pažanga, traumų priežiūroje. Šios koncepcijos pradininkas buvo baronas Dominykas Jeanas Larrey, Napoleono chirurgas, greitosios medicinos pagalbos koncepciją įvertino 1792 m. [3]. Politraumos apibrėžimas yra labai įvairus– „bent du sunkūs sužalojimai galvos, krūtinės ar pilvo srityje, iš kurių vienas yra taip pat susijęs su galūnės sužalojimu“, „bet koks pacientas su dviem ar daugiau reikšmingų sužalojimų“ ar „pacientas su dviem ar daugiau sužalojimų, iš kurių vienas yra grėsmingas gyvybei“ [4]. Traumos sunkumas klasifikuojamas pagal sutrumpintą traumų skalę (ang. Abbreviated Injury Scale), kuri buvo įvesta 1969 m., o paskutinį kartą modifikuota 2008 m. [5].
11.2 Prevencija
Dėl transporto priemonių standartų (pvz., saugos diržų), patobulintų kelių standartų ir visuomenės informavimo apie vairuotojų saugos įstatymų įsigaliojimus (pvz., įstatymus prieš vairavimą esant neblaiviam) iki 1970 m. stipriai sumažino žuvusiųjų skaičių motorinių transporto priemonių avarijų metu, ir įrodė, kad trauminių sužalojimų rodikliai gali būti ženkliai mažesni [6]. Taip pat reikia paminėti, kad ligonio patyrusio politraumą baigtis priklauso nuo specialistų brigados profesionalumo ir kokybiško komandos darbo organizavimo. Retrospektyviniai tyrimai, lyginantys mirtingumą prieš ATLS ir po ATLS mokymų, parodė, kad vienoje didelėje tarptautinėje institucijoje statistiškai reikšmingai sumažėjo 20% mirties atvejų, per pirmą valandą - dviejuose JAV bendruomenės ligoninėse [7]. Mirtys patyrus politraumas priklauso nuo daugelio veiksnių: prehospitalinio kelio ir trukmės, suteiktos pagalbos transportuojant pacientą, racionalios pirmosios pagalbos organizavimo, gebėjimo skubiai organizuoti chirurginę pagalbą ir nuvežti pacientą į reikiamą ligoninę. 1983 m. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad iš 39 pacientų patyrusių traumą, kurie buvo nugabenti į specializuotą traumų centrą, du pacientai(5%) mirė potencialiai išvengiama mirtimi. Iš 57 pacientų, pristatytų ne į specializuotą traumų centrą, mirė 41 (72 %) nors to buvo galima išvengti. Rezultatai rodo jog traumų centrai skatina agresyvų chirurginį gydymą ir ženkliai padidina kritiškai sužeistų žmonių išgyvenamumo rodiklius [8]. Viename iš diskusijos objektų bandant pagerinti politraumas patyrusių pacientų išgyvenamumą, dažnai išgyvenamumo kriterijus yra pasirinkimas kur transportuoti
13 pacientą? Ar į artimiausią ligoninę ar į traumos centrą? Viename atliktame tyrime buvo įrodyta, kad reikšmingo skirtumo nesudaro išgyvenamumo tikimybė ar pacientas bus transportuotas į pirmo lygio traumų centrą ar į antro lygio traumų centrą [9].
2016 m. JAV Nacionalinių mokslų, inžinerijos ir medicinos akademijų (NASEM) išleista ataskaita „Nacionalinė traumų priežiūros sistema: karinių ir civilinių traumų sistemų integravimas siekiant nulio procentų mirties atvejų po traumos“ įvertino ir nustatė 20% mirtingumo perteklių dėl skirtingos traumos priežiūros metodikos skirtinguose centruose [6].
11.3 ATLS ir taikoma metodika
Kalbant apie „auksinę valandą“ ir „prehospitalinį kelią“ GMP naudojamos skirtingos metodikos įvykio vietoje ir transportavimo metu. Dvi kraštutinės prehospitalinio gydymo metodikos yra „pasilik ir žaisk/gydyk, tada perkelk“ – pacientas stabilizuojamas įvykio vietoje, tada gabenamas į ligoninę, arba „susirink ir bėk/pasikrauk ir važiuok“ – paciento gabenimas į traumų centrą kuo greičiau, nemėginant stabilizuoti jo įvykio vietoje [10]. Vyksta diskusijos dėl taikomos metodikos įvykio vietoje. Kai kurie tyrimai išsiaiškino, kad pacientai patyrę traumas, ypač miesto teritorijoje, turi mažesnį mirtingumo rodiklį jeigu skubiai nugabenami į atitinkamą traumos centrą netaikius jokio gydymo arba minimalų gydymą. Tačiau yra tyrimų, kurie šiuos duomenis paneigė [11]. Nors yra akivaizdžių įrodymų, kad laiku ir kuo skubiau suteikta pagalba žymiai padidina išgyvenamumo rodiklius, vis dėlto reikia paminėti, kad 2012 m. vokiečių atliktas tyrimas nenustatė reikšmingo pacientų išgyvenamumo su trumpesniu prehospitaliniu laikotarpiu [12]. Viename iš atliktų tyrimų buvo analizuojamas operatyvumo rodiklis tarp sraigtasparnio atvykimo į įvykio vietą ir GMP automobilių atvykimo į įvykio vietą. Išanalizavus 7534 atvejus (iš jų 3870 traumuotų ligonių buvo transportuoti su sraigtasparniu ir 3664 su GMP automobiliu) gauti rezultatai parodė, kad vidutiniškai GMP automobilis atvykdavo per 14,33 min. o sraigtasparnis per 18,18 min. [13] .
Traumos centruose vyksta diskusijos naudojant ATLS protokolus dėl „auksinės valandos“ koncepcijos ir reikalingumo naudoti viso kūno kompiuterinio tomografo skenavimą. Naujausi tyrimai pateikia rekomendacijas atlikti viso kūno KT kaip diagnostinę priemonę suaugusiųjų politraumose, nes traumos pastebėjimas nusveria padidėjusios jonizuojančiosios spinduliuotės neigiamą poveikį [14].
14 2014 m. vokiečių atliktame tyrime retrospektyviai analizuojant politrauminius atvėjus buvo pastebėtas plitraumą patyrusių pacientų mirtingumo sumažėjimas, po to kai buvo įvestos pagrįstos medicininės priežiūros gairės [12].
ATLS protokolai kartais prieštarauja kitose šalyse naudojamoms GMP metodikoms. 2011m. apžvalginiame straipsnyje yra paminėta, kad kraujuojantys politrauminiai pacientai miršta dėl vadinamosios mirtinos triados arba kruvino užburto rato: acidozės, koagulopatijos ir hipotermijos. Šioje situacijoje teigiama, kad kitose šalyse naudojama GMP „pasikrauk ir važiuok“ metodika yra netinkama, nes efektyvus pradinis traumuotų pacientų prehospitalinis gydymas gali padėti pagerinti rezultatus [9].
Naujojoje Zelandijoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad maždaug 15 proc. prehospitalinių mirčių yra galimai išvengiamos, nes jos įvyksta regionuose, kuriuose nėra galimybės pristatyti paciento skubiai į aukštesnio lygio ligonines specialistų priežiūrai ir skubiam gydymui [15]. „Scandinavian juornal of trauma“ atspausdintame straipsnyje šiaurės Irake karo metu buvo atliktas tyrimas, kurio metu nustatyta, kad plečiant pirmos pagalbos mokymus įvykus traumai galima sumažinti mirštamumą. Tyrime dalyvavo 135 paramedikai ir 7000 medicinos darbuotojų turinčių minimalų medicininį apmokymą, kuriems buvo suteikti 2 dienų pagrindiniai gyvybės palaikymo kursai. Apmokinti darbuotojai mirštamumą sumažino 13 proc. per 10 metų laikotarpį [16]. Keli autoriai teigia, kad paramedikai praėję ATLS apmokymus neturėjo įtakos mažesniam mirštamumui sunkias traumas patyrusiems pacientams [17].
„Auksinės valandos“ koncepcijai galėtų prisidėti įvykio vietoje atsiradę pašaliniai asmenys, kurie galėtų suteikti pirmąją pagalbą nukentėjusiąjam asmeniui iki atvykstant GMP. Atlikta labai nedaug tyrimų analizuojančių pašalinių asmenų galimybę padėti nukentėjusiam asmeniui įvykio vietoje suteikiant būtinąją pagalbą. Australų atliktame tyrime buvo išanalizuoti 112 mirties atvejų su autopsijos duomenimis. Nustatyta penki (4,5 proc.) prehospitaliniai mirties atvejai, kurių buvo galima išvengti. Trys mirtys galimai buvo sukeltos kvėpavimo takų obstukcijos, dvi– per gausaus kraujavimo. Tai rodo būtinybę visų žmonių mokėjimui suteikti būtinąją pagalbą įvykio vietoje patyrus didelę traumą [18].
15 2019 m. Lietuvoje mirė 38281 gyventojas, iš jų dėl išorinių mirties priežasčių (TLK-10-AM kodas V00-Y89) 2395 gyventojai (6.25%). Stebint Lietuvos mirtingumo statistiką galima pastebėti palaipsniui mažėjančius mirštamumo rodiklius lyginant bendrą mirčių skaičių 2010 m. ir 2019 m. atitinkamai mirusiųjų skaičius buvo 42120 ir 38281 mirusieji, pastebimas beveik 10 % sumažėjimas per 9 metus. Stebint išorines mirties priežastis (TLK-10-AM kodas V00-Y89) tais pačiais metais 2010 – 2019 m. atitinkamai mažėjo mirusiųjų skaičius nuo išorinių priežasčių (4045 – 2395 mirusieji), beveik ant 40 % sumažėjimas [19].
Traumos aktualumą parodo JAV atliktas tyrimas kuriame buvo paskaičiuota, kad gyventojų skaičius nuo 2000 m. iki 2010 m. padidėjo 9,7 proc. tačiau mirčių nuo patirtų traumų padidėjo 22,8 proc. Mirtys ir mirtys nuo patirtų traumų sumažėjo asmenims jaunesniems nei 25m., tačiau padidėjo vyresniems nei 25 m. Šiuo laikotarpiu mirčių nuo vėžio ir širdies ligų rodikliai sumažėjo [20].
Ankstesni tyrimai yra parodę atvejų mirtingumo skirtumus sunkiai sužeistų asmenų skirtingose vietovėse: Sietle, WA (didelės pajamos; atvejų mirtingumas 35 proc.); Montrėjus, Meksika (vidutinės pajamos; atvejų mirtingumas 55 proc.); ir Kumasi, Gana (mažos pajamos; atvejų mirtingumas 63 proc.) [19].
16
12. TYRIMO METODIKA IR METODAI
12.1 Tiriamasis objektas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikose (LSMUL KK) ir Klaipėdos universitetinės ligoninės (KUL) gydytų pacientų patyrusių sunkias traumas, kuriems Traumų ir skubios pagalbos centro Skubios pagalbos skyriuje buvo aktyvuota traumos komanda, ligos istorijoje yra „Traumą patyrusio paciento apžiūros ir gydymo SP skyriuje duomenų lapas bei forma 110/а.,“, pacientas užregistruotas į skyriaus politrauminių ligonių sąrašą.
12.2 Tiriamųjų atranka
Retrospektyviai išanalizuota politraumą patyrusių pacientų ligos istorijos nuo 2020 m. lapkričio 1 d. iki 2020 m. gruodžio 31 d. kurie buvo stacionarizuoti gydymui Klaipėdos universitetinėje ligoninėje ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose. Naudotas įtraukimo kriterijus: a) LSMUL KK ir KUL buvo aktyvuota traumos komanda; b) vyresni nei 18 metų pacientai. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurie į ligoninę pateko nuo traumos praėjus daugiau nei 24 valandoms, pacientai atvykę be gyvybės ženklų, pacientai kurių ligos istorijose nebuvo rasta forma 110/a ir pacientai kurie buvo išleisti namo per 24 valandas nuo atvykimo.
12.3 Tyrimo metodai
Prospektyviai buvo registruojami politraumas patyrę pacientai, kurie pateko į Klaipėdos universitetinę ligoninę ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikas. Retrospektyviai buvo renkami duomenys iš ligos istorijų. Buvo analizuota 55 politraumą patyrusių pacientų nuo 2020 m. lapkričio 1 d. iki 2020 gruodžio 31 d. ligos istorijos, iš kurių atrankos kriterijus atitiko tik 30. Surinkti duomenys LSMUL KK ir KUL palyginimui: lovadienių skaičius; palyginti LSMUL KK ir KUL GMP atvykimo laiką į įvykio vietą nuo GMP iškvietimo į politraumą patyrusių pacientų buvimo vietą; palyginti pacientų patyrusių politraumas pristatymo laiką į LSMUL KK ir KUL nuo GMP atvykimo į įvykio vietą;
17 palyginti LSMUL KK ir KUL politraumą patyrusių pacientų išgyvenamumą stacionaruose 30 d.. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistiniu programiniu paketu SPSS (17.0 versija).
12.4 Duomenų analizės metodai
Duomenys buvo renkami ir apdorojami naudojantis statistinės analizės programos SPSS 17.0 versija. Pirmiausia buvo skaičiuojamas ir tikrinamas duomenų normalumas pašalinant išskirtis. Nagrinėjant skirtumą tarp LSMUL KK ir KUL laiko tarpo skirtumą nuo priėmimo iki pristatymo į ligoninę, buvo naudojamas Samples T-testas. Tikrinama remianris Kolmogorov- Smirnov testu. Nustatant ar mirčių skaičius Klaipėdoje ir Kaune yra statistiškai reikšmingas buvo naudojamas Chi kvadrato metodas. Duomenys vertinti kaip statistiškai patikimi ir reikšmingi, kai p < 0,05.
18
13. REZULTATAI
13.1 LSMUL KK ir KUL GMP atvykimo laikas į įvykio vietą nuo GMP iškvietimo į politraumą patyrusių pacientų buvimo vietą
Tirtas laiko tarpas nuo GMP iškvietimo (ragelio pakėlimo) iki atvykimo į įvykio vietą. Buvo naudojamas Samples T – testas ir tikrinama remiantis Kolmogorov-Smirnov testu. Gauta, kad LSMUL KK ir KUL vidurkiai skiriasi 0,46667 min. GMP užtruktas laikas nuo iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp Kauno ir Klaipėdos (p>0.05).
1 lentelė Normalumo testas
Ligoninė
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic df Sig.
Nuo priėmimo iki atvykimo KUL ,172 15 ,200* ,915 15 ,160
LSMUL KK ,203 15 ,096 ,843 15 ,014
2 lentelė T-Testas
Ligoninė Imties dydis Vidurkis
Standartinis nuokrypis Nuo priėmimo iki atvykimo KUL 15 11,1333 6,23202
LSMUL KK 15 11,6000 6,11555
Gavus duomenis iš GMP pildytos 110/a formos ir apskaičiavus užtruktą laiką nuo iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą vidurkius, gauta, kad užtruktas laikas nežymiai skiriasi LSMUL KK ir KUL (atitinkamai 11,6 min. ir 11,13 min.). Gauti rezultatai pateikti 1 pav.
19 1 pav. Laiko tarpas nuo priėmimo iki atvykimo (minutėmis)
13.2 pacientų patyrusių politraumas pristatymo laikas į LSMUL KK ir KUL nuo GMP atvykimo į įvykio vietą
Tirtas laiko tarpas nuo GMP atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į traumos centrą. Rezultatai LSMUL KK ir KUL vidurkiai skiriasi 0,6 min. GMP užtruktas laikas nuo atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į traumos centrą statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp LSMUL KK ir KUL (p>0,05).
3 lentelė Normalumo testas.
Ligoninė
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic Df Sig. Nuo atvykimo iki pristatymo į
ligoninę KUL ,271 15 ,004 ,783 15 ,002 LSMUL KK ,156 15 ,200* ,965 15 ,770 11.1333 11.6 10.8 10.9 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 KUL LSMUL KK
20
4 lentelė T testas
Ligoninė Imties dydis Vidurkis
Standartinis nuokrypis
Nuo atvykimo iki pristatymo į ligoninę
KUL 15 36,3333 24,00198
LSMUL KK 15 35,7333 11,89518
Gavus duomenis iš GMP pildytos 110/a formos ir apskaičiavus užtruktą laiką nuo atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į traumos centrą vidurkius, buvo gauta kad užtruktas laikas nežymiai skiriasi LSMUL 35,73 min. ir KUL 36,33 min. Gauti rezultatai pateikti 2 pav.
2 pav. Laikas nuo atvykimo iki pristatymo į ligoninę (minutėmis)
Gauti rezultatai pateikti 3-4 lentelėse ir 2 pav.
Bendras laikas nuo GMP iškvietimo iki politrauminio ligonio pristatymo į traumos centrą skirtumai tarp LSMUL KK ir KUL. Naudojant tuos pačius skaičiavimo metodus statistiškai reikšmingai laikas nesiskyrė tarp LSMUL KK ir KUL. LSMUL KK vidutiniškai buvo užtrukta 47,33 min., KUL 47,46 min. (p > 0,05). 35.7333 36.3333 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8 35.9 36 36.1 36.2 36.3 36.4 LSMUL KK KUL
Nuo atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į ligoninę
21 13.3 politraumą patyrusių pacientų užtruktas laikas įvykio vietoje nuo GMP atvykimo į įvykio vietą iki GMP transportavimo į traumos centrą (imobilizacija ir funkcijų stabilizavimas).
Tirtas laiko tarpas nuo GMP atvykimo į įvykio vietą iki pajudėjimo iš įvykio vietos link traumos centro Kaune ir Klaipėdoje. Šis laikas taip pat registruojamas GMP darbuotojų 110/a formoje. Laiko tarpas parodo užtruktą laiką imobilizuojant, stabilizuojant ir gabenant pacientą iki GMP automobilio. Rezultatai LSMUL KK ir KUL skiriasi 8,07 min. GMP užtruktas laikas įvykio vietoje statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp LSMUL KK ir KUL (p<0,05).
5 lentelė. Normalumo testas
Ligoninė
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Nuo atvykimo iki transportavimo KUL ,234 15 ,026 ,797 15 ,003
LSMUL KK ,169 15 ,200* ,939 15 ,367
6 lentelė T- testas
Ligoninė Kiekis Vidurkis
Standartinis
nuokrypis Std. Error Mean Nuo atvykimo iki transportavimo KUL 15 14,6667 10,67485 2,75623
LSMUL KK 15 22,7333 8,89194 2,29589
Gavus duomenis iš GMP pildytos 110/a formos ir apskaičiavus užtruktą laiką įvykio vietoje iki GMP automobilio išvykimo į traumos centrą vidurkius, gauta kad užtruktas laikas skiriasi LSMUL 22,73 min. ir KUL 14,67 min. Gauti rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi LSMUL KK ir KUL (p<0,05).
22 3 pav. Laiko tarpas nuo atvykimo iki transportavimo (min.)
13.4 LSMUL KK ir KUL politraumą patyrusių pacientų išgyvenamumas stacionaruose 30 d. laikotarpyje.
Lyginant išeitis pacientams patyrusiems politraumas buvo analizuojama 30 ligos istorijų (15 ligos istorijų LSMUL KK ir 15 KUL). Nustatant ar mirčių skaičius KUL ir LSMU KK yra statistiškai reikšmingas buvo naudojamas Chi kvadrato metodas. Duomenys vertinti kaip statistiškai patikimi ir reikšmingi, kai p < 0,05. Gauti rezultatai pateikti 5 lentelėje.
14,67 22,73 0 5 10 15 20 25 KUL LSMUL KK
Laiko tarpas nuo atvykimo iki transportavimo
23 5 lentelė Chi kvadrato skaičiavimas
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 1,154a 1 ,283
Continuity Correctionb ,288 1 ,591
Likelihood Ratio 1,200 1 ,273
Fisher's Exact Test ,598 ,299
Linear-by-Linear Association 1,115 1 ,291
N of Valid Cases 30
Tyrimo metu buvo užfiksuota 1 mirtis LSMUL KK ir 3 mirtys KUL, gavome, kai p=0,283>0,05, todėl daroma išvada, kad užfiksuotas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas.
24
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Išanalizavus duomenis iš GMP pildytos 110/a formos ir apskaičiavus užtruktą laiką nuo iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą vidurkius LSMUL KK ir KUL, buvo nustatyti rezultatai kokių ir tikėjomės: LSMUL ir KUL užtruktas laikas nežymiai skyrėsi, atitinkamai 11,6 min ir 11,13 min. Švedų atliktame tyrime buvo nustatyta GMP operatyvumo svarbumas ir įrodyta išgyvenamumo tikimybė 30 d. laikotarpyje nuo reagavimo greičio atvykimo į įvykio vietą, kai pacientui sustojo širdis. Atvykus į įvykio vietą per 0 – 6 min. išgyvenamumas – 20 proc. per 7 – 9 min. išgyvenamumas – 14 proc. per 10 – 15 min. išgyvenamumas 10 proc. > 15 min. išgyvenamumas 8 proc. [21]. Švedų atliktame tyrime buvo lyginamas GMP operatyvumo laikas ir įrodyta tiesioginė koreliacija su paciento išgyvenamumu sustojus širdies veiklai, šie rasti duomenys tampa labai svarbūs ir įrodo, kad GMP nuvykimas į įvykio vietą per kuo trumpesnį laiko tarpą yra kritiškai svarbus norint ženkliai sumažinti pacientų mirštamumą nepriklausomai nuo ištikusio sveikatos negalavimo ar patirtos sunkios traumos.
Lyginant GMP operatyvumo rodiklius Vokietijos traumos registro duomenimis su Helsinkio universitetinės ligoninės traumos centru buvo analizuojamas užtruktas laikas, kai ligonis yra lydimas paramedikų ir gydytojų. Laikas nuo iškvietimo iki atvykimo į gydymo įstaigą Vokietijoje kai pacientas yra prižiūrimas gydytojo buvo vidutiniškai 69 min., kai prižiūrimas paramediko – 59 min. Suomijoje atitinkamai 72 min. ir 65 min. Vokietijoje sunkias traumas patyrusių pacientų gabenimui buvo naudojami sraigtasparniai 41 proc. atvejų [22]. LSMUL KK vidutinis laikas nuo iškvietimo iki pristatymo į LSMUL KK SPS buvo 47,33 min., KUL 47,46 min. Vidutinis laikas nuo atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į LSMUL KK 35,73 min. ir KUL 36,33 min. Išanalizavus ir palyginus šio tyrimo gautus duomenis su užsienio šalių tyrimais, turime atkreipti dėmesį į tai kad Lietuvos reagavimo laikas galėjo būti trumpesnis, nes atstumai Lietuvoje yra mažesni lyginant su Vokietija, taip pat šis tyrimas buvo atliekamas trumpesnį laikotarpį (2 mėnesius). Šiame tyrime negalėjome lyginti reagavimo laiko tarp gydytojų ir paramedikų ekipaže, nes LSMUL KK miesto GMP dirba 32 gydytojai o KUL miesto GMP tik 3 gydytojai. Sveikatos apsaugos ministerijos užsakymu pagal 2014 m. balandžio 15 d. atliktame tyrime „Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos administruojamų priemonių poveikio „auksinei valandai“ vertinimas“ buvo analizuojamas GMP operatyvumas. Remiantis ligos istorijų atvejų analizės duomenimis, buvo palyginti 2007 m. ir 2012 m. duomenys. Laikas tiriamosiose grupėse reikšmingai nesiskyrė ir atitinkamai buvo 49,95 min. (2007 m.) ir 51,60 min. (2012 m.). [23]
Išanalizavus GMP 110/a formos duomenis dėl GMP darbuotojų užtrukto laiko įvykio vietoje, gauta: Kaune GMP darbuotojai užtrunka vidutiniškai 8 min. ilgiau prie paciento nei Klaipėdoje, tai būtų
25 galima paaiškinti remiantis anksčiau minėtu Vokietijoje atliktu tyrimu kur buvo pažymėta, kad gydytojai užtrunka ilgiau įvykio vietoje imobilizuojant pacientą ir užtikrinant gyvybines funkcijas. Šiuo atvėju rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp Kauno ir Klaipėdos GMP darbuotojų galėtų būti paaiškintas tuo, kad Kauno miesto GMP įstaigoje dirba 32 gydytojai, o Klaipėdos miesto GMP dirba tik 3 gydytojai.
Atliekant tyrimą LSMUL KK ir KUL per du mėnesius mirė 4 stacionarizuoti pacientai. Iš 15 analizuotų atvejų LSMUL KK mirė 1 pacientas (6,66 proc.), iš 15 analizuotų atvejų KUL mirė 3 pacientai (20 proc.). Viename iš užsienyje atliktų tyrimų buvo analizuoti 727 traumas patyrę pacientai, išanalizavus duomenis buvo pateikti rezultatai rodantys, kad mirtingumas gali siekti nuo 20 proc. iki 38 proc. [23]. LSMUL KK ir KUL atliktame tyrime išgyvenamumo rodikliai neatitinka užsienio šalių atliktų tyrimų mirtingumo rodiklių dėl galimai šių priežasčių: 1. Mano atliktame tyrime 2 mėn. laikotarpis yra per trumpas norint objektyviai įvertinti mirtingumo rodiklius. 2. Dalis tyrimui reikalingų ligos istorijų nebuvo prieinamos archyve. 3. Dalis gautų ligos istorijų negalėjo būti analizuojamos ir įtrauktos į tyrimą, nes jose trūko GMP 110/a formos.
26
15. IŠVADOS
1. Įvertinus Kauno ir Klaipėdos miestų GMP operatyvumo rodiklius gauti rezultatai parodė, kad laikas nuo GMP iškvietimo priėmimo (telefono ragelio pakėlimo) iki GMP atvykimo į įvykio vietą reikšmingai nesiskyrė. Kaune užtruktas laikas nuo pagalbos iškvietimo iki atvykimo į įvykio vietą laiko vidurkis 11,6 min. Klaipėdoje užtrukta 11,13 min.
2. Įvertinus GMP pristatymo laiką į LSMUL KK rezultatai parodė, kad vidutinis užtruktas laikas nuo atvykimo į įvykio vietą iki pristatymo į LSMUL KK- 35,73 min., KUL 36,33 min.
3. Išanalizavus, kiek laiko GMP darbuotojai užtruko prie paciento Kaune ir Klaipėdoje gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp abiejų miestų. Kaune vidutiniškai praleistas laikas prie paciento įvykio vietoje buvo 22,73 min., o Klaipėdoje 14,67 min.
4. Palyginus LSMUL KK ir KUL mirusių pacientų skaičių 30 d. laikotarpyje nuo patirtų traumų LSMUL KK mirė 1 politraumą patyręs pacientas, KUL mirė 3 politraumą patyrę pacientai.
27
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis atliktu tyrimu ir kitų mokslininkų atliktais tyrimais norint užtikrinti GMP operatyvumo rodiklius turėtų būti pildomos ir saugomos medicininės formos pvz.: 110/a., kad būtų galima analizuoti operatyvumo rodiklius siekiant pagerinti suteikiamos medicinos pagalbos kokybę ir operatyvumą politraumą patyrusiems pacientams.
28
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. WHO, “The scale of the problem: How injuries claim lives,” World Heal. J., vol. 1, pp. 1–6, 2004, [Online]. Available: https://www.who.int/violence_injury_prevention/key_facts/VIP_key_facts.pdf. 2. C. Mock, M. Joshipura, C. Arreola-Risa, and R. Quansah, “An estimate of the Number of Lives that Could be Saved through Improvements in Trauma Care Globally,” World J. Surg., vol. 36, no. 5, pp. 959– 963, 2012, doi: 10.1007/s00268-012-1459-6.
3. J. Brown, N. Sajankila, and J. A. Claridge, “Prehospital Assessment of Trauma,” Surg. Clin. North Am., vol. 97, no. 5, pp. 961–983, 2017, doi: 10.1016/j.suc.2017.06.007.
4. P. Uksas, N. Porvaneckas, A. Pamerneckas, A. Zubrickas, and P. Šerpytis, “Politrauma skubiosios pagalbos skyriuje,” pp. 75–82, 2018.
5. “THE_INJURY_SEVERITY_SCORE__A_METHOD_FOR_DESCRIBING.1.pdf.” .
6. J. Choi, G. Carlos, and A. K. Nassar, “Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus 19 . The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect , the company ’ s public news and information ,” no. January, 2020.
7. J. et al Ali, “Trauma outcome improving following ATLS in developing countries,” The Journal of Trauma. 1993.
8. J. G. West, “Impact of Regionalization,” Arch. Surg., vol. 118, no. 6, p. 740, 1983, doi: 10.1001/archsurg.1983.01390060058013.
9. M. D. C. Ortega-Gonzalez and B. I. Monzon-Torres, “Value and impact of massive blood transfusion protocols in the management of trauma patients,” South. African J. Anaesth. Analg., vol. 17, no. 4, pp. 282– 285, 2011, doi: 10.1080/22201173.2011.10872792.
10. Beuran M et al., “Prehospital Trauma Care: a Clinical Review. Chirurgia 2012.,” 루마니아외상학회, vol. 107, no. 5, pp. 564–570, 2012, [Online]. Available: https://sci-hub.tw/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23116846.
29 11. H. C. Pape, A. B. Peitzman, C. W. Schwab, and P. V. Giannoudis, “Damage control management in the polytrauma patient,” Damage Control Manag. Polytrauma Patient, pp. 1–463, 2010, doi: 10.1007/978-0-387-89508-6.
12. A. N. Der, “Rettungszeit und Überleben von Schwerverletzten in Deutschland,” pp. 345–350, 2013, doi: 10.1007/s00113-011-2132-5.
13. D. Traumaregisters, “Einfluss des Transportmittels auf die Letalität bei polytraumatisierten Patienten Eine Analyse anhand,” no. April, 2007, doi: 10.1007/s00113-006-1222-2.
14. S. Gandham and P. Annis, “The principles of the advanced trauma life support (ATLS) framework in spinal trauma,” Orthop. Trauma, vol. 34, no. 5, pp. 305–314, 2020, doi: 10.1016/j.mporth.2020.06.008. 15. G. Davie et al., “Access to specialist hospital care and injury survivability : identifying opportunities through an observational study of prehospital trauma fatalities,” no. xxxx, 2021, doi: 10.1016/j.injury.2021.03.033.
16. M. K. Murad, S. Larsen, and H. Husum, “Prehospital trauma care reduces mortality. Ten-year results from a time-cohort and trauma audit study in Iraq,” Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med., vol. 20, pp. 1– 10, 2012, doi: 10.1186/1757-7241-20-13.
17. I. G. Stiell et al., “R esearch,” vol. 178, no. 9, 2008.
18. A. Ashour, P. Cameron, S. Bernard, M. Fitzgerald, K. Smith, and T. Walker, “Could bystander first-aid prevent trauma deaths at the scene of injury?,” EMA - Emerg. Med. Australas., vol. 19, no. 2, pp. 163– 168, 2007, doi: 10.1111/j.1742-6723.2007.00948.x.
19. A. Savivaldybė, “Savivaldybės (penkmetinės gr.).”
20. P. Rhee, B. Joseph, V. Pandit, H. Aziz, and G. Vercruysse, “Increasing Trauma Deaths in the United States,” vol. 260, no. 1, pp. 13–21, 2014, doi: 10.1097/SLA.0000000000000600.
21. “Shortening Ambulance Response Time Increases Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest,” 2020, doi: 10.1161/JAHA.120.017048.
22. T. Brinck, L. Handolin, T. Paffrath, and R. Lefering, “Trauma registry comparison: six-year results in trauma care in Southern Finland and Germany,” Eur. J. Trauma Emerg. Surg., vol. 41, no. 5, pp. 509– 516, 2015, doi: 10.1007/s00068-014-0470-z.
30 23. P. Auksinei and V. Vertinimas, “MINISTERIJOS ADMINISTRUOJAM Ų PRIEMONI Ų ( GALUTIN Ė VERTINIMO ATASKAITA ),” 2015.
24. E. Gomes, R. Araújo, A. Carneiro, and C. Dias, “The importance of pre-trauma centre treatment of life-threatening events on the mortality of patients transferred with severe trauma ଝ,” vol. 81, pp. 440–445, 2010, doi: 10.1016/j.resuscitation.2009.12.014.
