SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
SONATA AVERKIENĖ
SLAUGYTOJO EDUKACINĖS VEIKLOS REIKŠMĖ
SPRENDŢIANT VAIKŲ FUNKCINIO VIDURIŲ UŢKIETĖJIMO
PROBLEMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
doc. dr. Rūta Kučinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2011m. mėn. d.
SLAUGYTOJO EDUKACINĖS VEIKLOS REIKŠMĖ
SPRENDŢIANT VAIKŲ FUNKCINIO VIDURIŲ UŢKIETĖJIMO
PROBLEMAS
Magistro baigiamasis darbas
Konsultantė Darbo vadovė
dr. Rūta Rokaitė doc. dr. Rūta Kučinskienė
2011 m. mėn. d. 2011 m. mėn. d.
Recenzentė Darbą atliko
dr. Lina Spirgienė Magistrantė
2011 m. mėn. d. Sonata Averkienė
2011 m. geguţės mėn. 27 d.
TURINYS
SANTRAUKA 5 SUMMARY 7 SANTRUMPOS 9 TERMINAI IR SĄVOKOS 10 ĮVADAS 12 1. LITERATŪROS APŢVALGA 161.1. Funkcinis vaikų vidurių uţkietėjimas 16
1.1.1. Vidurių uţkietėjimo terminai 16
1.1.2. Vidurių uţkietėjimo apibrėţimas 16
1.2. Epidemiologiniai duomenys 17
1.3. Etiologija 18
1.4. Fiziologija ir patologinė fiziologija 21
1.4.1. Fiziologija 21
1.4.2. Patologinė fiziologija 22
1.5. Klinika 23
1.6. Diagnostika 24
1.6.1. Diferencinė diagnostika 25
1.7. Klinikinis paciento ištyrimas 25
1.7.1. Anamnezė 26
1.7.2. Objektyvus paciento ištyrimas 27
1.8. Komplikacijos 27
1.9. Prognozė 28
1.10. Pasekmės 29
1.11. Gydymas ir slauga 29
2. SLAUGYTOJO EDUKACINĖ VEIKLA SPRENDŢIANT VAIKŲ, SERGANČIŲ
FUNKCINIU VIDURIŲ UŢKIETĖJIMU, PROBLEMAS 31
2.1. Edukacija 31
2.2. Mitybos pokyčiai 32
2.3. Elgsenos pokyčiai 33
2.4. Fizinė veikla ir psichologiniai veiksniai 34
3. TYRIMO METODIKA 36
3.2. Tyrimo metodai 37
3.2.1. Klausimynas 37
3.2.2. Statistinė duomenų analizė 37
4. TYRIMO REZULTATAI 38
4.1. Tirtų vaikų charakteristika 38
4.2. Veiksnių įtaka tuštinimuisi ir specifinių tuštinimosi poţymių charakteristika 41 4.3. FVU, kaip prieţastinis veiksnys, sąlygojantis sirgimą šlapimo organų infekcijomis 70
4.4. Vaikų mitybos charakteristika 71
4.5. Neigiamų emocijų įtaka FVU atsiradimui 88
IŠVADOS 89
REKOMENDACIJOS VAIKAMS, SERGANTIEMS FUNKCINIU VIDURIŲ
UŢKIETĖJIMU ARBA TURINTIEMS POLINKĮ Į VIDURIŲ UŢKIETĖJIMĄ 90
REKOMENDACIJOS VIDURIŲ UŢKIETĖJIMUI GYDYTI 91
LITERATŪROS SĄRAŠAS 97
SANTRAUKA
S. Averkienė. Slaugytojo edukacinės veiklos reikšmė sprendţiant vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo problemas, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. Rūta Kučinskienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Slaugos fakulteto, Slaugos ir rūpybos katedra. – Kaunas, 2011. – 102 p.
Darbo tikslas. Nustatyti daţniausias vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastis,
komplikacijas ir slaugytojo edukacinės veiklos bei praktinių rekomendacijų reikšmę vaikų, sergančių, funkciniu vidurių uţkietėjimu, savijautos pagerėjimui ir pasveikimui.
Darbo uţdaviniai:
1. Charakterizuoti funkcinį vaikų vidurių uţkietėjimą.
2. Nurodyti daţniausias vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastis ir komplikacijas. 3. Pateikti slaugytojo edukacinės veiklos rezultatus ir nustatyti sudarytų rašytinių praktinių rekomendacijų reikšmę vaikams, sergantiems funkciniu vidurių uţkietėjimu, ir jų tėvams.
Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 218 vaikų nuo 2 iki 18 m. amţiaus. Kontrolinę grupę sudarė
108 sveiki vaikai, nesirgę ir nesergantys vidurių uţkietėjimu. Poveikio grupę sudarė 110 vaikų, sergančių funkciniu vidurių uţkietėjimu.
Tyrimo metodai: klausimynas ir statistinė duomenų analizė. Klausimynas sudarytas
vadovaujantis Roma III (2006) kriterijais, Bristolio išmatų formos skale ir papildytas klausimais apie anamnezę, specifinius simptomus, mitybos įpročius; tyrimui buvo adaptuoti du klausimynai, kurie naudojami daugelyje studijų, kuriose analizuojamas, tiek funkcinis tiek organinis vidurių uţkietėjimas, tik buvo sumaţintas klausimų skaičius. Klausimyną sudaro 25 klausimai, iš kurių kiekvienas turi diagnostinę vertę. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis duomenų kaupimo ir analizės SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Science 13 for Windows) programos paketu.
Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės
viešosios įstaigos Kauno klinikų Vaikų konsultacinėje poliklinikoje. Vaikų, sergančių funkciniu vidurių uţkietėjimu, pirminė apklausa buvo atlikta pirmojo apsilankymo pas gydytoją vaikų gastroenterologą metu. Jiems buvo pateiktos ţodinės ir rašytinės slaugytojo sudarytos praktinės rekomendacijos. Poveikio grupės vaikai pakartotinai buvo apklausti po 3,5–4 mėn., kad būtų įvertinta slaugytojo edukacinės veiklos ir sudarytų praktinių rekomendacijų reikšmė vaikų savijautos pagerėjimui ir pasveikimui.
Išvados:
1. Vaikų funkcinis vidurių uţkietėjimas – tuštinimosi sutrikimas, pasireiškiantis sunkiu, skausmingu, retu (< nei 3 kartus per savaitę) tuštinimusi kietomis išmatomis ar nevisiško pasituštinimo jausmu, kurio simptomai tęsiasi ilgiau kaip šešias savaites ir nėra organinės ligos.
2. Daţniausios funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastys – genetinis polinkis, neteisingas elgsenos ir tuštinimosi įpročių ugdymas, retas maitinimosi daţnis, mityboje nepakankamas skysčių ir maistinių skaidulų kiekis, per daug maisto produktų, kietinančių vidurius (pienas, ryţių ir manų košės, kakava, baltų miltų kepiniai).
3. Daţniausios funkcinio vidurių uţkietėjimo komplikacijos – išangės įplėšos, kraujavimas, išmatų nelaikymas, išsiplėtusi tiesioji ţarna.
4. Slaugytojo edukacinė veikla – vaikų ir tėvų švietimas apie ligą (funkcinį vidurių uţkietėjimą), jos prieţastis bei suteikta galimybė vadovautis slaugytojo sudarytomis praktinėmis rekomendacijomis – turėjo didelę teigiamą reikšmę vaikų, sergančių funkciniu vidurių uţkietėjimu, savijautos pagerėjimui ir pasveikimui.
SUMMARY
S. Averkienė. The significance of the educational work of the nurse solving the problems of children’s functional constipation, Master’s final work/Scientific supervisor Dr. Rūta Kučinskienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care. – Kaunas, 2011. – 102 p.
The aim of the work. To determine the most frequent causes and complications of
children’s functional constipation and the significance of the educational work and practical recommendations of the nurse set to the children who are ill with children’s functional constipation as well as to their improvement of wellbeing and recovery.
The task of the work:
1. To characterize the children’s functional constipation.
2. To indicate the most frequent causes and complications of children’s functional constipation.
3. To present the results of the educational work of the nurse and the significance of the compiled practical recommendations to the children who are ill with children’s functional constipation.
The subject of the research. 218 children, aged 2 to 18, took part in the research. The
control group was formed of 108 healthy children who did not have and had never had constipation. The group under effect was formed of 110 children who were ill with functional constipation.
The methods of the research: a questionnaire and a statistical data analysis. The
questionnaire was compiled following Roma III (2006) criteria, Bristol feces form scale, giving additional questions (anamnesis, specific symptoms, eating habits) and adapting two questionnaires, which are used in many studies in case of functional as well as organic constipation, by lessening the number of questions. The questionnaire is formed of 25 questions, each of which has diagnostic value. The statistic data analysis was carried out using data acquisition and analysis programme package SPSS 13.0 ( Statistical Package for Social Science 13 for Windows).
The technique of the research. The research was carried out at the Children’s Out Patient
Care Department of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos. The initial interview of the children who were ill with functional constipation was carried out during their first visit to the gastroenterologist. They were presented with the practical oral and written recommendations compiled by the nurse. The group under effect was repeatedly interrogated 3.5 – 4 months later in order to evaluate the significance of the educational work and practical recommendations of the nurse to the children’s improvement of wellbeing and recovery.
Conclusions:
1. Children’s functional constipation is the disorder of defecation displayed by difficult, painful and infrequent (<less than 3 times per week) defecation with solid feces or the feeling of non-complete defecation, and the symptoms of which last longer than six weeks and there is no organic disease.
2. The most frequent causes of functional constipation are a genetic tendency, incorrect training of behaviour and defecation habits, low meal frequency, insufficient amount of liquids and nutritive fibres in one’s nourishment, too much food which causes constipation (milk, rice and semolina porridge, hot chocolate, white flour goods).
3. The most frequent complications of functional constipation are anal tears, bleeding, feces incontinence, varicose rectum.
4. The educational work of the nurse is the education of children and parents about the disease (functional constipation), its causes and the possibility to follow the practical recommendations compiled by the nurse, which had a positive effect on the children, who were ill with functional constipation, improvement of wellbeing and recovery.
SANTRUMPOS
AM – adaptuoti mišiniai
FVU – funkcinis vidurių uţkietėjimas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas LVU – lėtinis vidurių uţkietėjimas
m. – metai mėn. – mėnuo MP – motinos pienas proc. – procentai sav. – savaitė VU – vidurių uţkietėjimas
VVU – vaikų vidurių uţkietėjimas ţr. – ţiūrėti
TERMINAI IR SĄVOKOS
Anorektaliniai simptomai – jutimai, susiję su išeinamąja anga. Defekacija – pasituštinimas, išsituštinimas, ištuštinimas.
Dieta – tai mityba, kai vaikas gauna visų jo organizmui reikalingų maisto medţiagų ir tokiais kiekiais, kokie geriausiai įsisavinami, bet jam neduodama tokių maisto produktų, kurie kenkia vaiko sveikatai.
Disfunkcija – sutrikimas.
Edukacija – švietimas, mokymas.
Elgsenos modifikavimas – elgsenos keitimas, pakeitimas. Enkoprezė – išmatų nelaikymas.
Enurezė – šlapimo nelaikymas. Evakuacija – pašalinimas.
Gyvenimo kokybė – sąvoka, apimanti ţmogaus dvasinę (emocinę), socialinę ir fizinę gerovę.
Intraabdominalinis – vidinis pilvo.
Koprostazė – išmatų susilaikymas tam tikroje ţarnos dalyje.
Maistas – bet kokia medţiaga, vartojama organizmo veiklai ir sveikatai palaikyti. Metabolinė liga – medţiagų apykaitos liga.
Mityba – tai organizmo aprūpinimas įvairiais maisto produktais, iš kurių gaunamos maisto medţiagos.
Perianalinė sritis – vieta aplink išeinamąją angą. Rafinuotas – išvalytas, išgrynintas, perdirbtas. Raida – vystymasis.
Rectum – tiesioji ţarna (lot. rectum intestinum).
Slauga – asmens sveikatos prieţiūros dalis, apimanti sveikatos ugdymą, stiprinimą ir išsaugojimą, ligų ir rizikos veiksnių profilaktiką, sveikų ir sergančių asmenų fizinę, psichinę ir socialinę prieţiūrą.
Slaugytojas – asmuo, įgijęs slaugos studijų baigimo diplomą, taip pat bendrosios praktikos
ir (ar) atitinkamą specialiosios praktikos slaugytojo profesinę kvalifikaciją.
Subalansuota dieta – dieta, kai vaikas gauna visų jo organizmui reikalingų maisto medţiagų ir tokiais kiekiais, kokie geriausiai įsisavinami.
Sveikatos ugdymas – procesas, kurio metu teikiama pagalba pacientams bei jų šeimoms aiškinant su sveikata susijusią informaciją.
Tenezmai – nuolatinis noras tuštintis su skausmingu varymu. Terapija – gydymas.
Ugdymas – mokymas, lavinimas, apmokymas.
Vaikų slaugytojas – asmuo, įgijęs slaugos studijų baigimo diplomą bei vaikų slaugytojo profesinę kvalifikaciją.
ĮVADAS
Sparčiai kintant visuomenės socialinio gyvenimo ritmui, daugėja ţmonių, kenčiančių nuo įvairių negalavimų, kurie pasireiškia kaip civilizacijos pasekmė. Vis aktualesnės tampa ţmonių virškinimo sistemos problemos: rafinuotas, koncentruotas, nereguliariu laiku valgomas maistas, judėjimo stoka, stresas, ligos bei ir kiti veiksniai, kurie daţnai lemia įvairių negalavimų atsiradimą. Vienas iš jų – funkcinis vidurių uţkietėjimas, kuris vargina ne tik suaugusiuosius, bet ir vaikus.
Siekiant, kad vaikas augtų ţvalus ir sveikas, nepakanka vien jį šiltai aprengti ir sočiai pamaitinti. Būtina pasidomėti vaiko tuštinimusi ir šlapinimusi, kad ir koks savarankiškas jis būtų. Dauguma tėvų susidomi vaiko tuštinimosi įpročiais tik tada, kai jų sūnus ar dukra tampa irzlūs ar uţdari, pradeda blogiau mokytis, atsisako eiti į mokyklą, nes skundţiasi nuovargiu, silpnumu, pykinimu, pilvo ir galvos skausmais bei kitais negalavimais. Kartais suaugusieji vaiko nusiskundimus prisimena tik tada, kai jų vaikas, ne vieną mėnesį varginamas vidurių uţkietėjimo (VU), pradeda nelaikyti išmatų, tuštintis su kraujo priemaišomis, skųstis intensyviais, priepuoliniais pilvo skausmais, dėl kurių reikia kreiptis į Greitosios medicinos pagalbos skyrių.
Aktualu tai, kad laiku nepašalinus vidurių uţkietėjimo prieţasčių, liga pereina į lėtinę formą, tada sutrinka virškinimo organų funkcija, dėl intoksikacijos ţarnų turiniu nukenčia ir kitų organų veikla, galimos pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, išsivysto maţakraujystė, lėtėja vaiko fizinė raida. Liga gali komplikuotis ir sukelti enterokolitą, ūminį ţarnų nepraeinamumą, kitus sveikatai ar net gyvybei pavojingus sutrikimus. Uţsitęsęs VU būna daţnai pasikartojančių pilvo skausmų ir išmatų nelaikymo prieţastis. Daţnai atsiranda negrįţtami storosios ţarnos sienelės ir ją supančių audinių organiniai pakitimai, kurie gali turėti įtakos suaugusiųjų storosios ţarnos atipinių ligų pradţiai.
Nuolat kamuojantys simptomai, susiję su vidurių uţkietėjimu bei tuštinimusi, ypač vyresnio amţiaus vaikams, gali palikti praţūtingas psichologines pasekmes šeimoje ir socialiniame gyvenime. Mokslinės studijos įrodė, kad VU labai pablogina vaikų gyvenimo kokybę [63].
Nors VU yra vaikams būdingas sutrikimas, tačiau tikslių duomenų apie paplitimą populiacijoje nėra. Lietuvoje išsamių ir moksliniais tyrimais pagrįstų duomenų apie VU uţkietėjimą nepavyko rasti. 1997 m. buvo nustatyta, kad Lietuvoje polinkį į vidurių uţkietėjimą turėjo 7 procentai (proc.) vaikų [4]. Uţsienio šalyse yra atlikta daugiau mokslinių tyrimų, nes VU vaikystėje yra plačiai paplitusi problema visame pasaulyje. Pastaraisiais metais buvo sistemingai perţiūrėti ir perskaičiuoti duomenys apie VU paplitimą, kuris siekia nuo 0,7 iki 29,6 proc. (vidurkis 8,9 proc.) [19].
Dešimt metų dirbant vaikų slaugytoja LSMU ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikų Vaikų konsultacinėje poliklinikoje vaikų gastroenterologiniame kabinete, domėjimasis savo atliekamu darbu paskatino gilintis į vaikų virškinimo sistemos sutrikimo – funkcinio vidurių uţkietėjimo – problemas. Net 90–95 proc. vidurių uţkietėjimo yra funkcinės kilmės [19]. Šis sutrikimas – labai aktuali problema, nes tuštinimosi sutrikimo keliami simptomai neigiamai veikia vaikų sveikatą, nuotaiką ir kasdienę veiklą. Kiekvienais metais pacientų, turinčių šių nusiskundimų, vis daugėja, o dėl uţsitęsusios ligos ilgėja gydymo trukmė, sunkėja komplikacijos. Tėvams ir vaikams trūksta ţinių, patarimų, kontrolės, kad galėtų patys išspręsti iškilusias problemas. Slaugytoja visada artimiau bendrauja su pacientais ir jų artimaisiais, ji turi daugiau galimybių skirti dėmesio ir laiko išsamiai anamnezei surinkti, įsiklausyti į nusiskundimus, bendrauti, mokyti, nes yra kompetentinga, geba pateikti pacientui ir jo šeimos nariams informaciją jiems suprantamais terminais. Slaugytoja tariasi su gydytoju vaikų gastroenterologu, derina laiką dėl pakartotinų apsilankymų, kurių metu turi galimybę kontroliuoti, kaip pacientas ir jo šeimos nariai vykdo paskirtą gydymą, vadovaujasi slaugytojo rekomendacijomis, atsako į jiems iškilusius klausimus, paaiškina daromas klaidas. Pastebėta, kad abipusis pasitikėjimas, artimas bendravimas su sergančiu vaiku bei jo šeima, sveikatos ugdymas, pateikiant su sveikata susijusią informaciją, pagerina bendrą sveikatos būklę bei padeda greičiau pasveikti [35]. Reikia padėti suprasti ligoniui ir jo šeimos nariams, kad jie patys gali ir turi aktyviai dalyvauti gydyme, bendradarbiauti siekiant kontroliuoti padėtį, būti atsakingiems uţ savo ir savo vaikų sveikatą. Uţ pacientų gydymosi paţangą visada reikia pagirti, paskatinti graţiu ţodţiu, malonia šypsena, paraginti mylėti save bei rūpintis savo ir artimųjų sveikata.
Vaikų VU, ypač lėtinio vidurių uţkietėjimo (LVU) gydymas trunka ilgai, mėnesius ar net metus, todėl aktualu ligoniui pateikti sudarytas rašytines praktines rekomendacijas gydyti FVU, kad bet kada galėtų jas paskaityti ir jomis vadovautis. Šiuo metu tokios praktinės rekomendacijos nėra sudarytos ir atspausdintos, todėl pacientai turi pasitenkinti ţodinėmis rekomendacijomis, kurios yra maţai vertingos. Pacientai ir jų šeimos nariai ţodţiu pateiktos informacijos gausos paprasčiausiai negali įsiminti. Gydymas ir su juo susijusi slauga tampa nepakankami efektyvi.
Atsiţvelgiant į tiriamos problemos aktualumą, šiuo moksliniu darbu siekiama ne tik nustatyti daţniausias vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastis, komplikacijas, bet ir įrodyti, kad slaugytojo edukacinė veikla, parengtos praktinės rašytinės rekomendacijos vaikams, sergantiems funkciniu vidurių uţkietėjimu, pagerins jų savijautą ir padės greičiau pasveikti.
Šio darbo hipotezė: vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţasčių ir komplikacijų
ţinojimas, slaugytojo edukacinė veikla ir sudarytų praktinių rašytinių rekomendacijų informacijos pasinaudojimas, pagerins vaikų, sergančių FVU savijautą ir padės greičiau pasveikti.
Tyrimo tikslas – nustatyti daţniausias vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastis,
komplikacijas ir slaugytojo edukacinės veiklos bei praktinių rašytinių rekomendacijų reikšmę vaikams, sergančių FVU savijautos pagerėjimui ir pasveikimui.
Darbo uţdaviniai:
1. Charakterizuoti funkcinį vaikų vidurių uţkietėjimą.
2. Nurodyti daţniausias vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastis ir komplikacijas. 3. Pateikti slaugytojo edukacinės veiklos rezultatus ir nustatyti sudarytų rašytinių praktinių rekomendacijų reikšmę vaikams, sergantiems funkciniu vidurių uţkietėjimu, ir jų tėvams.
1.
LITERATŪROS APŢVALGA
1.1.
Funkcinis vaikų vidurių uţkietėjimas
1.1.1. Vidurių uţkietėjimo terminai
Medicinos literatūroje vartojami įvairūs vidurių uţkietėjimo termino sinonimai: prietvaras, dischezija (dyschesia), opiliacija (oppilatio), kolostazė (colostasis), bet daţniausiai tenka rasti obstipacijos (obstipatio) ir koprostazė (coprostasis) terminus. Visi jie paprastai medicinoje vartojami kaip storosios ţarnos turinio – išmatų – šalinimo sutrikimas, tačiau kiekvienas iš šių terminų turi ir siauresnę prasmę, kuri nurodo tikslią sutrikimo prieţastį: obstipacija reiškia išmatų sukietėjimą, kuris sunkina jų evakuaciją, koprostazė ir kolostazė – išmatų susilaikymą tam tikroje storosios ţarnos dalyje, dischezija ir opiliacija – pasunkėjusį ir skausmingą tuštinimąsi [2].
Pastebėta, kad mokslinės literatūros šaltiniuose vidurių užkietėjimas apibūdinamas labai įvairiai, nes nėra visuotinai priimto apibrėţimo. Pacientai daţniausiai vidurių uţkietėjimą apibūdina kaip suretėjusį, pasunkėjusį, su stanginimusi tuštinimąsi. Tačiau poţymiai gali būti ir sumaţėjusio kiekio išmatos, ne visiško išsituštinimo pojūtis. Daliai ligonių obstipacija yra kitų ligų (nervų sistemos, endokrininių, ţarnyno) simptomas. Funkcine arba idiopatine dispepsija įvardijamas vidurių uţkietėjimas, kai neįmanoma nustatyti prieţasties [5].
1.1.2. Vidurių uţkietėjimo apibrėţimas
Vaikų vidurių uţkietėjimu (VVU) vadinamas storosios ţarnos funkcinis sutrikimas, kai vaikas tuštinasi rečiau nei tris kartus per savaitę, jam sunku pasituštinti kietomis ar minkštomis išmatomis ir simptomai tęsiasi ilgiau kaip šešias savaites [7].
Neseniai sukurtas ir visuotinai priimtas vaikų vidurių uţkietėjimo apibrėţimas, vadovaujantis Romos III diagnostiniais kriterijais. Roma III kriterijų sistema buvo sukurta 2006 m. siekiant klasifikuoti funkcinius skrandţio ir ţarnyno sutrikimus remiantis klinikiniais simptomais.
Vaikų vidurių uţkietėjimo apibrėţimas pagal Romos III kriterijus, turi būti bent ≥ 2 kriterijai: kai VU trunka vieną mėnesį vaikams iki 4 m. amţiaus ar ≥ kai VU būna 1 kartą per savaitę ir tęsiasi 2 mėnesius vyresniems vaikams nei 4 m. amţiaus:
tuštinasi ≤ 2 kartus per savaitę;
išmatų nelaikymo epizodai (enkoprezė) ≥ 1 kartą per savaitę; buvęs gausus išmatų susilaikymas;
vyresniems nei 4 m. amţiaus vaikams – išmatų sulaikymo pozos ar valingo išmatų sulaikymo epizodai;
periodinis skausmingas tuštinimasis ar kietų išmatų pasišalinimas; tiesiojoje ţarnoje yra daug išmatų;
anamnezėje tuštinimasis didelės apimties išmatomis, uţkemšančios klozetą [33], [47], [48], [57], [60], [61].
Idiopatinį arba funkcinį vidurių uţkietėjimą (FVU) galima skirstyti taip:
1. Trumpalaikis, vienkartinis vidurių uţkietėjimas, kuris susijęs su mityba, gyvenimo sąlygų, aplinkos, prieţiūros, sveikatos būklės pasikeitimu. Tokį vidurių uţkietėjimą galima vadinti situaciniu arba atsitiktiniu.
2. Polinkis į vidurių uţkietėjimą – tuštinimosi sutrikimas, kai vaikas nuolat sunkiai, bet pasituština pats. Tėvai turi stebėti vaiko tuštinimosi įpročius, nes daţnai sutrinka vaiko amţiui būdingas defekacijos ritmas. Šis virškinimo sutrikimas būna trumpalaikis ir nesukelia aiškių vaiko sveikatos būklės pakitimų, praeina pakoregavus maitinimą.
3. Lėtinis vidurių uţkietėjimas (LVU) – tuštinimosi sutrikimas, kai pakinta vaiko amţiui būdingas tuštinimosi ritmas ilgiau kaip tris mėnesius ir pasireiškia vaiko sveikatos būklės pakitimai (klinikiniai simptomai).
Akcentuojama, kad net ir trumpalaikis vidurių uţkietėjimas, laiku nesuteikus reikiamos pagalbos, gali virsti lėtiniu. Tai ypač svarbu vaikams, turintiems polinkį į vidurių uţkietėjimą [2].
1.2.
Epidemiologiniai duomenys
Duomenų apie vaikų sergamumą vidurių uţkietėjimu (VU) Lietuvoje nėra daug. Rasta informacijos tik R. Bagdzevičiaus daktaro disertacijoje „Vaikų vidurių uţkietėjimų diferencinė diagnostika ir atranka chirurginiam gydymu“: 1997 m. Lietuvoje polinkį į vidurių uţkietėjimą turėjo 7 proc. vaikų [3].
Uţsienio mokslinėje literatūroje rašoma, kad VU yra vienas daţniausių virškinimo trakto sutrikimų, dėl kurio kenčia 0,7–29,6 proc. (vidurkis – 8,9 proc.) vaikų populiacijos [19]. Lėtinio idiopatinio VU daţnis vaikų populiacijoje svyruoja nuo 3 proc. iki 16 proc. [38].
VU Vakarų ir Europos šalyse vargina nuo 7 proc. iki 30 proc. vaikų [28].Neseniai atliktų tyrimų duomenimis dėl virškinimo sistemos ligų Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) vidurių uţkietėjimas buvo antra iš labiausiai paplitusių diagnozuojamų ligų ambulatorinėse sveikatos prieţiūros įstaigose (po gastroezofaginio refliukso ligos). Vaikų, sergančių VU, apsilankymų pas gydytoją daţnis buvo ţymiai didesnis nei sergančiųjų kitomis lėtinėmis ligomis (pvz.: 7 kartus
didesnis nei sergančių astma 7–8 m. amţiaus, 3 kartus didesnis nei kenčiančių migreninius galvos skausmus 10–14 m. amţiaus vaikų). Nustatyta, kad LVU paplitimas Šiaurės Amerikoje yra nuo 2 iki 27 proc. tarp vaikų ir suaugusiųjų, tai sudaro 2,5 milijono (mln.) vizitų pas gydytoją per metus [27]. JAV statistiniai duomenys parodė, kad nuo 1979 m. pradţios beveik 4 kartus padidėjo VVU skaičius. 1992–2004 m. duomenimis, dar niekada nebuvo tiek ambulatorinių apsilankymų pas gydytoją ir tokio hospitalizacijų skaičiaus dėl obstipacijų: daugiau nei dvigubai daţniau diagnozuojamas VVU, apie 4 kartus padaugėjo vaikų išrašymo iš stacionaro nustačius vidurių uţkietėjimo diagnozę. Be to, vaikų iki 15 m. amţiaus apsilankymų pas gydytoją dėl VU skaičius buvo didţiausias. 2004 m. JAV dėl VVU buvo išrašyta 5,4 mln. receptų [34]. Kanadoje atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad VU serga net 16 proc. vaikų, kurių amţius – 22 mėnesiai. Jungtinėje Karalystėje VU diagnozuotas 34 proc. tarp 4–7 m. vaikų [31].
Literatūros duomenimis įvairiose šalyse vaikų, turinčių vidurių uţkietėjimą, skaičius yra skirtingas ir siekia nuo 0,3 proc. (Prancūzijoje) iki 66 proc. (Brazilijoje). Prancūzijoje vidurių uţkietėjimas yra labai daţnas tarp visų gyventojų, ypač tarp vaikų. Šioje šalyje VU daţnis svyruoja nuo 0,3 iki 8 proc. visų vaikų ir nuo 10 iki 25 proc. tarp vaikų, sergančių gastroenterologinėmis ligomis [63]. Nustatyta, kad Rusijoje nuo FVU kenčia 25 proc. vaikų [73]. Brazilijoje vaikų, sergančių VU, buvo 66 proc. [15], iš jų 37 proc. sudarė jaunesni nei 12 m. amţiaus vaikai [31]. Anksčiau buvo manoma, kad vidurių uţkietėjimas yra išsivysčiusių pasaulio šalių liga, tačiau Azijoje atliktų mokslinių tyrimų duomenimis buvo nustatyta, kad Šri Lankoje VU skundţiasi 10,6 proc. 10–16 m. amţiaus vaikų [58], Japonijoje – 18,5 proc. [67]. Daugelio tyrėjų darbai parodė, kad vidurių uţkietėjimu sirgo vienodai mergaitės ir berniukai [19].
Atliekamos studijos įvairiose šalyse įrodo, kad vaikų vidurių uţkietėjimas yra didėjanti sveikatos problema visame pasaulyje, neturinti tendencijos maţėti.
1.3.
Etiologija
Daţniausiai vaikų VU yra funkcinės kilmės, jos sudaro 90–95 proc., organinės kilmės – tik 10–15 proc. [51]. Organinės kilmės vidurių uţkietėjimas daugeliui pacientų yra antrinė liga, kaip organinių patologijų pasekmė, kai yra ir kitų klinikinių poţymių, rodančių pagrindinę organinę ligą [18].
Medicinos literatūroje daţniausiai išskiriamos prieţastys, lemiančios vaikų funkcinį vidurių uţkietėjimą, pateiktos 1 lentelėje [1], [2], [5], [7], [18].
1 lentelė. Daţniausios prieţastys, lemiančios vaikų funkcinį vidurių uţkietėjimą
Funkcinio vidurių uţkietėjimo prieţastys
Laikinasis vidurių uţkietėjimas
Motinos pienas pakeistas į adaptuotus mišinius, karvės pieno baltymo alergija,
po ūmios ligos ar operacijos (karščiavimas, vėmimas, viduriavimas),
įprastinio gyvenimo ritmo pasikeitimas (kelionė, klimato pasikeitimas, svetima vieta).
Situacinis
Baimė tuštintis,
perdėtas švaros įgūdţių ugdymas,
blogi tuštinimosi įpročiai (kartotinis valingas potraukio tuštintis slopinimas, kai šis potraukis atsiranda netinkamu laiku ar nepakanka laiko visiškai defekacijai),
tualetofobija,
nepatogi tuštinimosi aplinka,
nepasirūpinama tuštinimosi privatumu, lovos reţimas,
ankstyvas pratinimas sodinti ant puodelio,
skausmo baimė (skausmingas tuštinimasis, išangės įplėša, dermatitas, alerginis bėrimas)
nepakankamas fizinis judrumas (ilgas sėdėjimas prie kompiuterio, nenoras uţsiimti sportine veikla, ţaisti judrius ţaidimus),
seksualinis prievartavimas, psichosocialiniai konfliktai.
Psichogeninis
Stresas (įtampa, nerimas, baimė, bejėgiškumo jausmas), depresija,
nervinė anoreksija, dėmesio stoka, intravertiškumas.
Sumaţėjęs išmatų tūris, padidėjęs jų
sausumas
netinkama mityba (maţai skaidulų, per daug miltinių patiekalų, daug saldumynų),
per maţas skysčių vartojimas,
nevisavertis maitinimasis (per didelis rafinuoto maisto vartojimas),
padidėjusi vandens absorbcija storţarnėje, badavimas.
Genetinis polinkis
Sulėtėjęs gastrointestinalinis tranzito laikas (nepakankamas defekacijos mechanizmas).
Medikamentai
Piktnaudţiavimas laisvinamaisiais (norint sulieknėti), maisto papildai (kalcio, geleţies preparatai), antacidai, gleivinę saugantys vaistai, antidepresantai, narkotinės medţiagos, vaistai nuo spazmų ir kt.
Neţinomos prieţastys
Renkant anamnezę iš pacientų tėvų ar juos globojančių asmenų, slaugytojui pakankamai daţnai tenka išgirsti, kad jų vaikai darţelyje nesituština, nes kiti vaikai sustoję ţiūri, juokiasi, o darţelio auklėtos priekaištauja, barasi dėl joms atširdusio papildomo darbo, negraţiai vadina. Dėl nemalonių išgyvenimų vaikas stengiasi darţelyje nesituštinti, sąmoningai sulaiko išmatas. Darbo praktikoje buvo atvejų, kai vaikai dėl įvairių prieţasčių bijojo tuštintis į klozetą (pavyzdţiui, juos į skylę gali įtraukti „baubai“, gyvenantys klozete, kuriuos rodo per televizijos reklamą – vaikai bijo įkristi ir pradingti).
Mokslinėje literatūroje aprašomos šeimų ir vaikų situacijos, kai vaikai, jei įmanoma, vengia naudotis viešaisiais tualetais (miesto, mokyklos), nes bijo nešvaros, priekabiavimų, todėl kenčia. Vaikai taip pat sulaiko išmatas ir neina į tualetą, nes yra uţsiėmę, nenori nutraukti savo veiklos (ţaidimo, buvimo su draugais) [42]. FVU prieţastis gali būti vaiko ir motinos santykių konfliktas. Tokių vaikų mamos yra grieţtos, kontroliuojančios, dominuojančios, perfekcionistės, emociškai šaltos. Dėl to jos labai grieţtai moko vaikus tualeto įgūdţių. Vaiko reakcija į tokį mamos elgesį yra nesąmoningas kerštas, pasireiškiantis išmatų sulaikymu ar nevalingu tuštinimusi. Kartais tėvai nepakankamai dėmesio skiria vaiko įgūdţiams ugdyti. Vaikas nepakankamai skatinamas atpaţinti savo kūno signalus ir tuštintis tinkamu laiku ir tinkamoje vietoje, todėl neįgyja tuštinimosi įgūdţių [35], [64].
Seksualinę prievartą patyrusiems vaikams FVU išsivysto daţniau [17]. Nustatyta, kad patyčios mokykloje, draugo netektis, konfliktinė situacija namuose lemia VU atsiradimą [17]. FVU būdingas vaikams, patiriantiems nerimo būseną [27]. Daugelio tyrėjų duomenimis, lėtinis vidurių uţkietėjimas daţniausiai išsivysto po skausmingo tuštinimosi ir išangės įtrūkimų [42], [59].
Neseniai atlikti tyrimai parodė, kad LVU daţniau būdingas vaikams, turintiems genetinį polinkį – jų šeimoje vidurių uţkietėjimu skundţiasi broliai, seserys, tėvai ar seneliai [53]. Autoriai ištyrė, kad vaikas, kurio šeimoje bent vieną asmenį vargina VU, jis turi daug didesnę riziką juo susirgti ir dvigubai didesnę riziką susirgti, jeigu du ar daugiau šeimos narių turi VU. Nebuvo pastebėta, kad genetinis polinkis sirgti VU turėtų įtakos vaiko amţiui ar lyčiai [53].
Tėvai daţnai yra nelinkę tuštinimosi sutrikimų aptarti su šeimos gydytoju. Jie kaltina vaikus nevalyvumu, juos bara ar net baudţia. Neretai savarankiškai duoda vaikams nervus raminančių vaistų, klaidingai manydami, kad tuštinimosi sutrikimus sukelia vaiko nervų sistemos pokyčiai.
1.4.
Fiziologija ir patologinė fiziologija
1.4.1. Fiziologija
Normalią tuštinimosi fiziologiją sudaro dvi pagrindinės fazės: maisto turinio slinkimas storąja ţarna ir išsituštinimas (defekacija). Maistas slenka ţarna dėl haustrinių (segmentinių) ir propulsinių (gigantinių) susitraukimų. Segmentiniai susitraukimai vyksta nuolat. Ţarnyno turinys sumaišomas, koncentruojamas ir lėtai stumiamas išangės link. Šiai funkcijai didelės įtakos turi suvalgyto maisto sudėtis ir išgertų skysčių kiekis. Storojoje ţarnoje vyksta riebalų rūgščių, amino rūgščių, riebaluose tirpių vitaminų, druskų, mikroelementų ir intensyvi vandens rezorbcija. Didieji propulsiniai susitraukimai, nustumiantys išmatas tiesiosios ţarnos link, vyksta 1–2 kartus per parą (propulsiniai ţarnų judesiai gerai jaučiami po valgio, kada suaktyvėja ţarnų motorika) [1]. Jautresni vaikai gigantinius ţarnų susitraukimus ypač gerai jaučia pradėjus valgyti ir supranta kaip skausmą, įvardija kaip pilvo gurguliavimą.
Išmatų pasišalinimo iš organizmo mechanizmas susideda iš tiesiosios ţarnos dirginimo (išmatų spaudimo į ţarnos sieneles), pilvo vidinio (intraabdominalinio) spaudimo padidėjimo dėl dubens dugno raumenų ir išangės sutraukiamųjų raumenų (vidinio išangės rauko atsipalaidavimo, išorinio išangės rauko slopinimo), pilvo ir diafragmos raumenų darnios veiklos. Esant tinkamai aplinkai – pasituštinama [5].
Ţmogui būdinga, jog jis sąmoningai valdo šlapinimosi ir tuštinimosi funkcijas. Vadovaujantis mokslinių tyrimų duomenimis, 18 mėnesių amţiaus vaikų organizme jau vyksta
valinga ţarnų ir defekacijos reguliacija. Apie 98 proc. vaikų iki 3 metų amţiaus yra susiformavę tuštinimosi įpročiai. Kada vaikas nustoja tuštintis į kelnaites, priklauso nuo krašto papročių, auklėjimo, vaiko psichoemocinės raidos ypatumų. Dauguma vaikų iki 3–4 metų amţiaus jau įgyja normalius tuštinimosi įgūdţius. Amerikoje ir Anglijoje vaikai nustoja tuštintis į kelnaites dvejų metų, Prancūzijoje ir Skandinavijos šalyse – trejų metų amţiaus. Dauguma vaikų iki 4 metų įgyja normalius tuštinimosi įgūdţius [7].
Vaikų normalus tuštinimosi daţnis kinta priklausomai nuo amţiaus, mitybos pobūdţio bei individualių organizmo savybių (ţr. 2 lentelę).
2 lentelė. Vaikų tuštinimosi daţnis per parą priklausomai nuo amţiaus [7].
Tuštinimosi daţnis
Amţius Daţnis per dieną Daţnis per savaitę
0–6 mėn. MP 2,9 5–40 (retai gali 1 kartą per 7
dienas)
0–6 mėn. AM 2,0 5–28
6–12 mėn. 1,8 5–28
1–3 m. 1,4 4–21
> 3 m. 1,0 3–14
Pastebėta, kad kūdikiai, maitinami krūtimi, tuštinasi daţniau nei maitinami pieno mišiniais. Augant tuštinimosi daţnis retėja. Vyresnių kaip trejų metų vaikų tuštinimosi daţnis maţai kinta, vidutiniškai jie tuštinasi 1–2 kartus per parą. Daugelis vyresnių vaikų (> 14 metų) gali tuštintis 1–3 kartus per parą iki 3 kartų per savaitę [7].
Vis dėlto net ir normalus tuštinimosi daţnis dar nepaneigia funkcinio vidurių uţkietėjimo. Vaikai gali tuštintis kasdien, bet nevisiškai – tai rodo periodiškas pasituštinimas dideliu išmatų kiekiu ar didele išmatų sankaupa tiesiojoje ţarnoje. Galima spręsti, kad pagrindinis poţymis turėtų būti nevisiškas išmatų išskyrimas ir jų susilaikymas ţarnyne [2].
1.4.2. Patologinė fiziologija
Sergant organinės kilmės VU, nustatomi įvairūs storosios ţarnos ar kitų organų patologiniai pokyčiai, kurių nerandama FVU metu [8].
Funkcinį VU galima išskirti į du patofiziologinius pogrupius: 1. Sulėtėjusio tranzito sukelta obstipacija.
Sutrikimai bet kurioje išmatų formavimo ir šalinimo grandyje gali lemti funkcinio vidurių uţkietėjimo atsiradimą. FVU gali sąlygoti storosios ţarnos disfunkcija, kuri vyksta dėl nekoordinuotų segmentinių susitraukimų (sudaro funkcinį barjerą normaliam ţarnų turinio tranzitui) ir dėl suretėjusių propulsinių susitraukimų (maistas ilgiau uţsilaiko storojoje ţarnoje) [5]. Kuo ilgiau turinys uţsilaiko storajame ţarnyne, tuo daugiau vandens rezorbuojasi, išmatos tampa sausos ir kietos [2].
Skausmingas tuštinimasis yra daţniausias simptomas esant vidurių uţkietėjimui. Paprastai po skausmingo tuštinimosi vaikai sulaiko išmatas. Tada tiesiosios ţarnos gleivinė sugeria vandenį iš ţarnų turinio. Kuo ilgiau išmatos uţsilaiko ţarnyne, tuo jos tampa kietesnės, šiurkštesnės, tuštintis tampa dar sunkiau ir skausmingiau. Kietų, sausų ir didelės apimties išmatų masės praėjimas pro išangę yra labai skausmingas ir kartais sukelia išangės įtrūkimus, kraujavimą – tai tik didina skausmą, todėl vaikas vengia tuštintis [52].
Daugeliui vaikų, sergančių funkciniu VU, nustatomas pailgėjęs išmatų slinkimo laikas storąja ţarna. Ţarnų turinio tranzitas sulėtėja dėl sumaţėjusių propulsinių susitraukimų, todėl jiems sunkiau išstumti išmatas pro išangę. Nuolatinis išmatų kaupimasis tiesiojoje ţarnoje skatina laipsnišką tiesiosios ţarnos išsiplėtimą. Ilgainiui tiesioji ţarna prisitaiko prie padidėjusio išmatų turinio. Dėl didelės ir išsiplėtusios ţarnos (megarectum) prarandamas noras tuštintis, atsiranda tepimas išmatomis [1], [8].
Vaikų slaugytojas bendrauja su paciento tėvais, kurių vaikai kenčia nuo FVU, išgirsta įvairių pastebėjimų, kaip vaikai įvairiais būdais stengiasi sulaikyti išmatas, vengia eiti į tualetą. Tėvai pastebi, kad kai vaikas nori tuštintis (parausta, išprakaituoja), priima tam tikrą laikyseną (spaudţia sėdmenis prie baldų, sėdasi ant kėdės, grindų, stovi ant pirštų galiukų, trypčioja), kol praeina noras tuštintis.Vaikai bijo skausmingo ir sunkaus tuštinimosi, slepiasi nuo tėvų kampe, uţ uţuolaidos, kad jų nepamatytų, neragintų eiti į tualetą. Susidaro lyg uţburtas išmatų sulaikymo ratas, kuris sąlygoja galimų komplikacijų išsivystymą.
1.5.
Klinika
Funkcinis vidurių uţkietėjimas 25 proc. vaikų prasideda pirmaisiais gyvenimo metais, bet daţniausiai 2–4 m. vaikams. VU, prasidėjęs kūdikystėje, 64 proc. atvejų komplikuojasi ir sukelia enkoprezę (išmatų nelaikymą) [8].
Vienas ryškiausių vaikų vidurių uţkietėjimo klinikinių simptomų būna suretėjęs ar visiškai išnykęs savarankiškas tuštinimasis. Šis simptomas gali atsirasti bet kuriame amţiaus tarpsnyje. Tėvai, kurie kontroliuoja fiziologines vaiko funkcijas, greitai pastebi kūdikių ar maţų vaikų (1–2
metų amţiaus) tuštinimosi sutrikimą. Vyresnių vaikų tuštinimosi sutrikimą pastebėti sunkiau, nes jie savarankiškesni, gėdijasi apie subtilius negalavimus pasakyti tėvams.
Pirmasis tuštinimasis po ilgesnės pertraukos visada būna skausmingas, vaikas sunkiai stanginasi. Kartais vaikas nesugeba pasituštinti dėl didelio išmatų susikaupimo tiesiojoje ţarnoje ir pradeda tuštintis daţnai, bet nedideliu kiekiu skystu turiniu, atitekančiu iš tolesnių storosios ţarnos dalių. Jei vaikas visiškai pasituština pats arba po valomosios klizmos, atsitiktinis vidurių uţkietėjimas praeina be sveikatą ţalojančių pasekmių. Kartojantis tuštinimosi sutrikimams, reikia spręsti, ar tai polinkis į vidurių uţkietėjimą, ar tai lėtinis vidurių uţkietėjimas. Lėtinis vidurių uţkietėjimas trunka ilgiau kaip tris mėnesius ir pasireiškia kiti klinikiniai simptomai [2], [14], [47].
Išskiriami šie pagrindiniai vaikų funkcinio vidurių uţkietėjimo klinikiniai simptomai: anorektaliniai simptomai: tenezmai, skausmas tuštinimosi metu, įplėšos;
abdominaliniai simptomai: pilvo pūtimas, skausmas, speciali poza;
sisteminiai simptomai: anoreksija, svorio kritimas, dirglumas [8], [61], [66].
FVU uţsitęsus ilgiau nei 3 mėnesius, pasireiškia kiti lėtinio vidurių uţkietėjimo simptomai: išmatų susilaikymas: apčiuopiamos išmatų sankaupos (kietais gumulėliais formuotos išmatos) tiesiojoje ţarnoje digitalinio tyrimo metu;
sutrikęs išsituštinimas: skausmas, didelė stanga tuštinantis, kraujas ar gleivės išmatose; dujomis ir ţarnų turiniu perpildyto ţarnyno sukeliami simptomai: pilvo apimties padidėjimas, krūtinės ląstos deformacija, daţni kvėpavimo organų susirgimai dėl nuolat aukštai pakilusios diafragmos;
virškinimo sistemos veiklos sutrikimas: daţnas atsirūgimas, pykinimas, vėmimas, apetito stoka, meteorizmas, pilvo skausmas;
lėtinės intoksikacijos poţymiai: fizinio vystymosi atsilikimas, karščiavimas be prieţasties, maţakraujystė, vangumas, silpnumas, galvos skausmai;
LVU komplikacijų simptomai: išmatų nelaikymas ir odos pakitimai perianalinėje srityje, viduriavimas vandeningomis išmatomis su gleivėmis, ūminio ţarnų nepraeinamumo poţymiai [2], [6], [8].
Enkoprezė nustatoma iki 80 proc. vaikų, sergančių LVU [69]. Daţniausiai tai būna pirmasis pastebėtas ligos poţymis.
1.6.
Diagnostika
Visuotinai priimta, kad lėtinis funkcinis vidurių uţkietėjimas nustatomas vadovaujantis Roma III (2006 m.) diagnostiniais kriterijais (ţr. 1 skyriaus 1.1.2 skirsnį), atmetus organines
prieţastis, išsamiai surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį ligonio ištyrimą (apţiūra, apčiuopa). Laboratoriniai tyrimai atliekami retai. Jei paskirtas gydymas yra neefektyvus (po 6 mėn. gydymo nepasiekiama rezultatų), atliekami papildomi tyrimai [26], [27], [28], [35], [60].
Pirmiausias ir svarbiausias diagnostikos uţdavinys yra išsiaiškinti, ar obstipacija yra simptominė (kokios nors ligos poţymis) ar funkcinės kilmės. Vaikams nustatyti vidurių uţkietėjimą yra sudėtingiau nei suaugusiems pacientams, nes skiriasi jų tuštinimosi daţnis priklausomai nuo amţiaus (ţr. 2 lentelę).
Išmatų formos pakitimai vertinami vadovaujantis Bristolio išmatų formos skale: I tipas. Atskiri kieti riešuto pavidalo gabaliukai (pasunkėjęs tuštinimasis). II tipas. Dešros pavidalo, susidedanti iš sulipusių gabaliukų (gumbuota). III tipas. Dešros pavidalo, bet su sutrūkinėjusiu paviršiumi.
IV tipas. Dešros pavidalo, lygi ir minkšta.
V tipas. Minkšti gumulėliai su glotniu paviršiumi (lengvas tuštinimasis). VI tipas. Purūs gabalėliai su nelygiais kraštais, košelės konsistencijos išmatos. VII tipas. Vandeningos išmatos, jokių kietų gabalėlių.
Šioje klasifikacijoje vidurių uţkietėjimą atitinka I–II tipo išmatos, normalias išmatas atitinka III–IV tipas, viduriavimas apibrėţiamas kaip VI–VII tipas [30], [33], [54].
Bristolio išmatų formos skalė kaip vaizdinė ir informatyvi priemonė palengvina ir pagreitina anamnezės rinkimą, o pacientas išvengia nemalonaus pasakojimo apie savo išmatų formą, dydį ar konsistenciją.
1.6.1. Diferencinė diagnostika
FVU būtina skirti nuo kitos funkcinės ligos – dirgliosios ţarnos sindromo. Pagrindiniai jų skiriamieji bruoţai: dirgliosios ţarnos sindromui būdingas skausmo sindromas, kuris praeina pasituštinus, kinta tuštinimosi daţnis, kinta išmatų konsistencija, nėra duomenų organinei ligai [1].
Simptominį VU išprovokuoja organinė patologija. Įtarus simptominį vidurių uţkietėjimą ar kitą organinę patologiją, pacientai daţniausiai nukreipiami pas specialistą konsultantą arba stacionarizuojami detalesniam ištyrimui [31]. Paprastai pašalinus organinę ligą, pranyksta ir VU.
1.7.
Klinikinis paciento ištyrimas
Labai svarbus nuoširdus ir atviras kontaktas tarp vaikų slaugytojo ir paciento, nes pacientai vengia kalbėti apie savo tuštinimosi problemas. Slaugytojas turi paaiškinti tiriamajam, kad abipusiu
pasitikėjimu grįstas bendravimas ir išsamus nusiskundimų išsakymas gali padėti greičiau rasti ligos prieţastį ir jos efektyviausius sprendimo būdus. Taip pat svarbu įsitikinti, kad kalbama tais pačiais terminais. Diagnozė nustatoma įvertinus ligonio išsakytus skundus, todėl atviras ir informatyvus pokalbis yra būtinas.
1.7.1. Anamnezė
Anamnezės duomenys renkami labai detaliai. Reikia išsiaiškinti: ką ligonis vadina vidurių uţkietėjimu;
kuo VU pasireiškia;
VU pradţia, trukmė ir eiga; speciali poza sulaikant išmatas;
tuštinimosi daţnumas, konsistencija ir dydis, vaiko amţius;
aplinkybės, susijusios su VU (pvz., paciento paaiškinimas, kad tuštinantis reikia labai atkakliai stangintis, padėti sau pirštais);
simptomai, susiję su tuštinimusi, jutimai tarp tuštinimųsi: pilvo pūtimas, skausmas, pykinimas, vėmimas, daţni atsirūgimai ir kt.;
ar nėra tokių poţymių kaip kraujas, pūliai, tepimas išmatomis;
VU sąlygojančius veiksnius: netinkamą mitybą, maţą fizinį aktyvumą ir kt.; stresines situacijas, psichinę įtampą šeimoje, darţelyje, mokykloje;
sisteminius poţymius: kūno masės maţėjimą, silpnumą, karščiavimą be prieţasties, vangumą, apetito stoką, galvos skausmą, fizinės raidos atsilikimą ir kt.;
genetinį polinkį;
kokiomis gretutinėmis ligomis serga ir kokius vaistus ar preparatus vartoja; kokiomis priemonėmis ir kaip efektyviai mėgino išspręsti VU [1], [2], [14].
Vadovaujantis mokslinių tyrimų duomenimis, manoma, kad vaikams, sergantiems vidurių uţkietėjimu ir išmatų nelaikymu, turi įtakos gėda ir drovumas kalbėti šia tema, o tai apsunkina paciento ištyrimą. Dauguma vaikų nesuvokia tuštinimosi daţnio pakitimų ir tėvams nesiskundţia. Tėvams ypač sunku pastebėti vaikų, lankančių vaikų darţelį, ar mokyklinio amţiaus vaikų tuštinimosi sutrikimus, nes jie didţiąją dalį laiko praleidţia ne namie. Susirūpinama tik tuomet, kai vaikas pradeda tepti išmatomis apatinius drabuţius. Tačiau tai jau komplikuoto vidurių uţkietėjimo poţymis. Kuo liga ilgiau trunka, tuo sunkiau ją išgydyti [42].
1.7.2. Objektyvus paciento ištyrimas
Objektyvaus tyrimo metu yra ištiriamos visos vidaus organų sistemos, įvertinama nervų sistemos būklė ir psichologinė vaiko būsena. Tuo siekiama išsiaiškinti, ar VU nėra kitos ligos sąlygotas simptomas (pvz.: rachito, cukrinio diabeto).
Objektyvaus tyrimo metu galima nustatyti:
apţiūrint pilvą – padidėjusį pilvą, pasikeitusią jo formą, krūtinės ląstos deformaciją, sustiprėjusius ţarnų peristaltikos judesius;
pilvo apčiuopos metu – darinius, skausmingumą (pilvo raumenų įtempimą galima pajausti įvairiose pilvo vietose, bet daţniausiai – apatinėje pilvo dalyje bei riestinės ţarnos projekcijoje), išmatų sankaupą storojoje ţarnoje (aptinkamas standus kietas volas – fekalinių masių pripildyta paslanki ţarna);
apţiūrint tarpvietę – perianalinai odos srities pakitimai (paraudimas, išbėrimas), įplėšos ir kita;
įvertinamas analinio sfinkterio tonusas [2].
1.8.
Komplikacijos
Uţsitęsęs ar laiku nepradėtas gydyti FVU daţniausiai komplikuojasi ir sukelia šias ligas: tiesiosios ţarnos išsiplėtimą;
išmatų nelaikymą;
viduriavimą vandeningomis išmatomis su gleivėmis; perianalinės srities pakitimus;
ūminio ţarnų nepraeinamumo poţymius (raiţantis pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, išmatų ir dujų susilaikymas, troškulys);
dieninę ar naktinę enurezę;
šlapimo takų infekcijas, ypač mergaitėms (esant enkoprezei – 33 proc.) [2], [46]. Lėtinis išmatų susilaikymas gali lemti tiesiosios ţarnos išsiplėtimą (megacolon) ir reakcijos į išmatas tiesiojoje ţarnoje išnykimą. Vaikų idiopatinio megacolon paplitimas nėra tiksliai nustatytas, nes moksliniai tyrimai buvo atliekami tiriant nedidelį pacientų skaičių. Teigiama, kad megacolon būdingas apie 29 proc. pacientų, sergančių lėtiniu vidurių uţkietėjimu ir enkopreze [50].
Iki 80 proc. vaikų, sergančių FVU, patiria išmatų nelaikymą [69]. Literatūroje nurodoma, kad enkoprezė būna daţnesnė berniukams (2,8 proc. – 4 m., 1,9 proc. – 6 m., 1,6 proc. – 10–11 m.) Loening-Baucke V. su bendraautoriais nurodo, kad JAV pirminės sveikatos prieţiūros klinikose
nustatyti 4,4 proc. išmatų nelaikymo atvejai vaikams [45], [46].Kai kurie autoriai nurodo, kad iki 2 proc. moksleivių, kurių amţius nuo 10 iki 16 metų, patiria išmatų nelaikymą. Įtakos turi prastos socialinės ekonominės aplinkybės ir stresinės gyvenimo situacijos [59]. Išmatų nelaikymas įprastas tarp vaikų ir paauglių nuo 10 iki 16 metų amţiaus ir Šri Lankoje [45].
Tyrimai Vakarų šalyse parodė, kad sergamumas FVU ir išmatų nelaikymu apima nuo 0,8 proc. 10–12 m. amţiaus vaikų grupėje ir iki 4,1 proc. – 5–6 m. amţiaus vaikų grupėje [70]. Ligoninių pagrįstų tyrimų duomenimis, enkoprezės paplitimas yra didesnis (3–5,7 proc.). Literatūroje nurodoma, kad VU ir išmatų nelaikymu daţniau serga nutukę vaikai (15 proc.) [36]. Neseniai Brazilijoje atliktų tyrimų duomenimis, buvo nustatyta, kad 66 proc. vaikų serga FVU, iš jų 38 proc. skundėsi skausmingu tuštinimusi, o 32,2 proc. nelaikė išmatų [15].
Šie FVU komplikacijų rodikliai rodo, kad labai svarbu pacientų ir jų tėvų ugdymas apie ligą, jos prieţastis bei rizikos veiksnius, teikti praktines rašytines rekomendacijas ir informaciją apie gydymo reikšmę pasveikimui.
1.9.
Prognozė
Daugeliui vaikų, sergančių FVU, reikalinga ilgalaikė terapija.
Po diagnozės nustatymo ir gydymo praėjus 6–12 mėn., 60,6 proc. vaikų tuštinosi normaliai, 49,3 proc. – pasveiko ir nevartojo vidurius laisvinančių vaistų.
Po diagnozės nustatymo ir gydymo praėjus 1–2 m., 58 proc. vaikų tuštinosi normaliai ir nevartojo vidurius laisvinančių vaistų.
Po diagnozės nustatymo ir gydymo praėjus 5–10 m., 56 proc. vaikų pasveiko ir nevartojo laisvinamųjų.
Po 5 metų gydymo apie 30 proc. vaikų ir po brendimo neišnyko VU simptomai: retas ir skausmingas tuštinimasis, išmatų nelaikymas [56].
Daugelio vaikų, sergančių FVU, liga yra sėkmingai valdoma taikant daugiau maţiau agresyvų gydymą (pvz., mitybos gerinimas, elgsenos mokymas), tačiau kai kurių vaikų VU liga lieka atspari medicinos metodams, jos simptomai linkę pasikartoti: kartais išlieka pilvo skausmas, meteorizmas ir apatinių drabuţių tepimas išmatomis.
1.10.
Pasekmės
Ilgai trunkantis išmatų nelaikymas gali sąlygoti vaikų emocinius sutrikimus. Vaikas jaučiasi kaltas dėl savo negalios. Bijodamas bendraamţių patyčių, vengia kolektyvo, sportinių uţsiėmimų, kultūrinių renginių. Jis tampa uţdaras, maţėja interesų sričių, kuriomis jis domisi. Pats vaikas su iškilusiomis problemomis susitvarkyti nesugeba, o iš artimųjų daţnai nesulaukia paramos. Įsisuka ydingas ratas. Emociniai sutrikimai progresuoja, virsta psichosomatinėmis ligomis. Vidurių uţkietėjimas ir išmatų nelaikymo problemos neigiamai veikia tiek vaiko, tiek šeimos gyvenimo kokybę[21], [28], [29]. Literatūroje aprašoma, kad VU ir išmatų nelaikymo problemos pablogino vaikų ir tėvų santykius, šeimoje padaugėjo konfliktų. Tėvai skundėsi dėl sugaišto laiko, pasikeitusios šeimos arba vieno iš tėvų kasdienės rutinos. Tėvai paaiškino, kad vidurių uţkietėjimas ir išmatų nelaikymo problemos atėmė iš jų daug laiko, padidino išlaidas dėl apatinių drabuţių skalbimo, didesnio drėgnų servetėlių, skirtų asmens higienai, kiekiosunaudojamo [42].
Mokslininkų didelės apimties tyrimo metu nustatyta, kad tėvai, kurių vaikai nelaiko išmatų, turėjo gerokai sunkesnių emocinių ir elgesio problemų nei tėvai, kurių vaikai nesirgo išmatų nelaikymu. Šis tyrimas taip pat parodė, kad vaikai, nelaikantys išmatų, daţniau patyrė patyčias ir tapo asocialaus elgesio, palyginti su vaikais, kurie neturi išmatų nelaikymo problemų[40]. Vaikų, sergančių enkopreze, apatinės kelnaitės daţnai susitepa išmatomis, aplinkiniai jaučia nemalonų išmatų kvapą ir šalinasi tų vaikų. Vaikai patiria socialinę izoliaciją, atsiranda emocinių ir auklėjimo problemų. Jie daţniau patiria mokymosi sunkumų ir kitų vaikų išnaudojimą [40], [70]. Vaikus, kurie nelaiko išmatų, daţnai lydi nerimas ir depresija [29]. Atliktos studijos parodė, kad 4–9 m. amţiaus vaikų, kurie nelaikė išmatų, fizinė raida atsiliko, formavosi sunkaus temperamento bruoţai, o jų motinos patyrė depresiją ir nerimą [41].
Nustatyta, kad vaikų, turinčių vidurių uţkietėjimo sutrikimų, gyvenimo kokybė yra blogesnė nei vaikų, sergančių kitomis virškinimo trakto ligomis [39].
1.11.
Gydymas ir slauga
FVU yra aktuali ir vaikus kamuojanti problema. Nors šio virškinimo trakto sutrikimų daugėja, vaikų vidurių uţkietėjimo gydymas daugeliu atvejų pagrįstas klinikine patirtimi, o ne įrodymais pagrįstose studijose. Dabartinis rekomenduojamas gydymas susideda iš švietimo, informacijos apie ligą, palaikomosios terapijos, kurią sudaro mitybos pokyčiai, elgsenos modifikavimas, dienyno (kalendoriaus) vedimas, vidurius laisvinantys medikamentai ir kontrolė. Daugeliui vaikų reikalinga ilgalaikė terapija ir kontrolė [28].
Vaistus nuo FVU skiria šeimos gydytojas ar gydytojas vaikų gastroenterologas. Šiuo metu LSMU viešosios įstaigos Kauno klinikų Vaikų konsultacinėje poliklinikoje gydytojai vaikų gastroenterologai vaikams, sergantiems FVU skiria saugius ir veiksmingus vidurius laisvinančius medikamentus, kurių dozė parenkama individualiai ir turi minimalų šalutinį poveikį: Duphalac (laktuliozė), Forlax (Macrogol 4000) ir Microlax (9 mg / 90 mg / 625 mg /ml – Natrio laurilsulfoacetatas / Natrio citratas / Sorbitolis) klizmutė, kuri skiriama išmatų kamščiams pašalinti prieš gydymą kitais vidurius laisvinančiais preparatais. Šie medikamentai veikia tik ţarnyne ir į bendrą kraujotaką nepatenka, pasišalina su išmatomis tuštinimosi metu. Vaikų pilvo spazminiams skausmams šalinti skiriami spazmolitikai. Slaugytojas išsamiai paaiškina pacientui ir jo šeimos nariams, kaip vaistai veikia, kaip juos reikia vartoti, kokia turi būti dozės korekcija, koks galimas šalutinis poveikis.
Greta nemedikamentinio ir medikamentinio vaikų FVU gydymo rekomenduojama 4 savaites vartoti probiotikus, į kurių sudėtį įeina Bifidobacterium breve, Bifidobacterium bifidum ir Lactobacillus acidophilus (naudingosios ţarnyno bakterijos). Atlikti moksliniai tyrimai įrodė, kad vaikams, kurie vartojo probiotikus 4 savaites, padidėjo tuštinimosi daţnis, išmatos pasidarė minkštesnės, sumaţėjo išmatų nelaikymo epizodų ir pilvo skausmo daţnumas [12], [25], [66], [72].
Kad vidurių uţkietėjimas būtų sėkmingai valdomas, reikalingas tikslus, organizuotas gydymo planas, pagal kurį veikiama komandos principu: įtraukiamas pacientas, jo šeima ir sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjai (gydytojai ir slaugytojai) [31].
Pripaţinta, kad būtina ugdyti tėvus ir pacientus, aiškinti apie VU patofiziologiją, padrąsinti juos, kad sumaţėtų nerimas, savęs kaltinimo jausmas, ir įtraukti į aktyvų dalyvavimą gydymo procese. Apie 15 proc. vaikų, sergančių FVU, sveikata pagerėjo dėl kryptingo švietimo ir mokymo naudotis tualetu. Reikėtų paminėti, kad tėvai daţnai daro klaidas ir nepakankamai siekia gydymo paţangos, ne visada nuoširdţiai vadovaujasi rekomendacijomis, todėl ligos pagerėjimas kaitaliojasi su ligos paūmėjimu. Tai lemia, kad palaikomojo gydymo trukmė gali svyruoti nuo 6 iki 24 mėnesių [37]. Vis dėlto vaikų FVU ne visada pasiseka išgydyti, todėl kaip alternatyvą 5 proc. vaikų yra siūlomas operacinis gydymas [63].
2. SLAUGYTOJO EDUKACINĖ VEIKLA SPRENDŢIANT
VAIKŲ, SERGANČIŲ FUNKCINIU VIDURIŲ UŢKIETĖJIMU,
PROBLEMAS
Slaugytojo edukacinę veiklą sudaro informacijos apie ligą, jos prieţastis, mitybos pokyčius, elgsenos ugdymą, vaistų šalutinį poveikį suteikimas.
Sveikatos ugdymas – tai procesas, kurio metu teikiama pagalba pacientams ir jų šeimoms aiškinant su sveikata susijusią informaciją. Sveikatos ugdymo procesas apima gebėjimą suprasti ir naudotis informacija, suteikta apie sveikatą. Sveikatos informacija – tai informacija, kuri pacientui pateikiama rašytine (brošiūros, lankstinukai, dalomoji medţiaga ir kt.) ir nerašytine (ţodţiu, vaizdinėmis priemonėmis ir kt.) komunikacijos forma [11].
2.1.
Edukacija
Slaugytojas, bendraudamas su pacientu ir jo tėvais, siekia, kad rašytinės bei ţodinės rekomendacijos apie vaikų FVU suteiktų jiems naudingos informacijos, kuria galėtų pasinaudoti siekiant geresnės savijautos, greičiau pasveikti. Slaugytojas skatina pacientų motyvaciją gauti, suprasti ir naudotis suteikta informacija. Paciento ir jo šeimos švietimas bei motyvacija – pirmieji ţingsniai pasveikimo link.
Pirmosios konsultacijos metu, kai vaikui yra nustatomas FVU, slaugytojas turi skirti pakankamai laiko pacientui ir jo tėvams, kad ramiai ir išsamiai galėtų paaiškinti apie normalaus tuštinimosi fiziologiją, patogenezę, gydymo planą ir numatomus veiksmus, kaip spręsti FVU problemas. Būtina akcentuoti, kad FVU yra lėtinė problema, kuriai spręsti reikia didelės kantrybės, visos šeimos teigiamo poţiūrio ir susivienijimo, kad šią ligą įveiktų, reguliaraus ilgalaikio gydymo, kuris galį tęstis nuo kelių mėnesių iki kelių metų [31]. Tėvai skatinami būti nuosekliais, išlaikyti teigiamą poţiūrį į vaiko pasveikimą, vadovautis slaugytojo praktinėmis rekomendacijomis ir pritarti visiems gydymo aspektams. Pacientui ir jo šeimai yra svarbus moralinis palaikymas bei psichologinė terapija, nes, visų pirma, turi būti įvairiapusis pozityvus poţiūris, kad gautume teigiamą terapinį rezultatą – tai taisyklių suvienodinimas šeimoje, ypač ţinant, kad FVU uţkietėjimo recidyvas ir niokojančios psichologinės pasekmės yra susijusios [13], [32]. Pasveikimo tikimybė bus didesnė pradėjus kuo ankščiau gydyti [37].
Vaikui, sergančiam FVU, ir jo tėvams slaugytojas turi paaiškinti, kad prieš pradedant palaikomąją terapiją, būtinas tiesiosios ţarnos išvalymas (klizma, vidurius laisvinanti ţvakutė) ir tik
tada galima pradėti vartoti geriamuosius vaistus nuo vidurių uţkietėjimo. Palaikomąjį gydymą sudaro mokymas naudotis tualetu, mitybos pokyčiai, pastangos, kad vaikas tuštintųsi kasdien ir neskausmingai, taip uţkertant kelią kietų išmatų susidarymui tiesiojoje ţarnoje [28].
2.2.
Mitybos pokyčiai
Funkcinio vidurių uţkietėjimo dietoterapija – tai išmatų konsistencijos reguliavimas ir normalios ţarnyno peristaltikos atkūrimas. Uţkietėjus viduriams, rekomenduojama dieta, turinti didesnį maistinių skaidulų kiekį [7].
Vaikams, sergantiems FVU, reikia tinkamai sureguliuoti mitybą:
valgyti daţnai, panašiu laiku, 4–6 kartus per dieną, neskubant, gerai sukramtyti; per parą išgerti ne maţiau kaip 1500–2000 ml skysčių (brinkdamos maistinės skaidulinės medţiagos ir skysčiai padidina išmatų kiekį ir jas minkština): gėlas, negazuotas mineralinis vanduo, sultys (ypač morkų, obuolių, slyvų, apelsinų), nestipri arbata, nedidelio riebumo kefyras, rūgpienis, pasukos, jogurtas;
gerai kramtančiam vaikui 2–3 kartus per dieną prieš valgį duoti švieţių darţovių (ypač lapinių), jų mišrainės su aliejumi;
laipsniškai didinti produktų, turinčių daug maistinių skaidulų kiekį: rekomenduojamos įvairios švieţios ir troškintos darţovės (lapinės salotos, špinatai, burokėliai, brokoliai, briuseliniai ir ţiediniai kopūstai, baltasis ir raudonasis kopūstai, cukinija, moliūgas, melionas, pastarnokai, patisonai, ridikėliai, salierai, pomidorai, morkos, ankštinės darţovės, rabarbarai ir kt.), įvairūs švieţi vaisiai (sultingi obuoliai, persikai, apelsinai, mandarinai, greipfrutai, kiviai, ananasai), uogos (braškės, ţemuogės, vynuogės, bruknės, vyšnios, trešnės, avietės, gervuogės, slyvos, serbentai, agrastai ir kt.);
ne sezono metu duoti valgyti dţiovintų vaisių, gerti jų kompotą;
prieš kiekvieną valgymą reikia duoti produktų, turinčių daug maistinių skaidulų; rekomenduojamos liesos ţuvys (menkė, ešerys, jūros lydeka, sterkas, karšis ir kt.); rekomenduojama liesa mėsa (ţvėriena, jautiena, veršiena, triušiena, nutrijos mėsa, vištienos krūtinėlė, kalakutiena, laukinių paukščių mėsa ir kt.);
patariama vartoti patiekalus, pagamintus iš aviţų, grikių; kelių grūdų košes, javainius, kepinius iš rupaus malimo miltų su įvairiomis sėklomis, riešutais, kviečių sėlenomis;
į įvairius patiekalus dėti brinkintas (3 val.) kviečių sėlenas (kasdien suvalgyti tiek gramų maistinių skaidulų, kiek vaikui metų ir dar pridėti 5 g) – tai pigi ir visiems prieinama bei veiksminga vidurius laisvinanti priemonė;
vietoj gyvulinės kilmės riebalų vartoti aliejų (ypač alyvuogių, rapsų, sėmenų, saulėgrąţų);
nerekomenduojama vaikams duoti maisto produktų, lėtinančių ţarnų peristaltiką: patiekalų iš ryţių, kukurūzų, kvietinių, mieţinių, perlinių kruopų, baltų miltų kepinių, švieţio pieno (įrodyta, kad vaikams neduodant švieţio karvės pieno, kartais išsispręsdavo ir FVU), riebių sūrių, varškės, sūrelių, gyvulinės kilmės riebalų (taukų, sviesto, grietinės ir kitų), riebios mėsos ir ţuvies, saldumynų (ypač šokolado, „guminukų“), kisieliaus, ţėlė, produktų, kuriuose yra kakavos, mėlynių, granatų, stiprios arbatos, kavos, prieskonių, kurie suteikia maistui sūrumo, aštrumo [9], [15], [26], [38], [44], [68].
Apibendrinant galim pasakyti, kad keičiant vaikų, sergančių FVU, mitybą, reikia uţtikrinti, kad maisto racione būtų pakankamas baltymų ir angliavandenių kiekis (atsiţvelgiant į rekomenduojamas normas pagal vaiko amţių), pakankamai maistinių skaidulų, tačiau sumaţėtų gyvulinės kilmės riebalų kiekis, ir būtų uţtikrintas pakankamas išgertų skysčių kiekis.
2.3.
Elgsenos pokyčiai
Elgsenos pakeitimas yra svarbi terapijos dalis, ypač vaikams, sergantiems FVU ir esant encoprezei. Slaugytojui sergančio vaiko tėvus būtina informuoti, kad mokytis naudotis tualetu rekomenduojama nuo 3 metų amţiaus ir skatinti vaiką pastenėti nuo 5 iki 10 min. tualete po valgio – tuo siekiama suformuoti normalų tuštinimosi refleksą. Reikia pasistengti, kad būtų sudaryta šilta ir maloni tuštinimuisi aplinka, kuri skatintų vaiką atsipalaiduoti, nejausti baimės ir nerimo, vaiko neskubinti, nebarti, saugoti jo savigarbą, gerbti vaiko privatumą. Labai maţiems vaikams mokymas naudotis tualetu nerekomenduojamas, nes jie tai priima kaip prievartą ir stengiasi išmatas sulaikyti. Mokslinėse studijose buvo įrodyta, kad tai svarbus veiksnys vidurių uţkietėjimui išsivystyti [28].
Slaugytojas paaiškina tėvams, kaip atpaţinti, kada vaikas nori tuštintis, bet stengiasi sulaikyti išmatas (slepiasi kampe, trypia ant pirštų galiukų, sėdasi ar į ką nors remiasi ir stengiasi suspausti sėdmenis, gali parausti veidas, išprakaituoti, pastebimas nerimastingas ţvilgsnis ir kt.). Pastebėjus, kad vaikas nori sulaikyti išmatas, stengtis jį švelniai paraginti ir palydėti į tualetą. Maţus vaikus patariama pasodinti ant tuštinimosi puodelio ir įkelti į vonią su šiltu vandeniu, pridėti ţaisliukų. Šiltas vanduo veikia atpalaiduojančiai, o ţaisliukai leis uţsimiršti apie buvusį skausmingą tuštinimąsi. Vyresni vaikai gali tualete paskaityti įdomią knygą, pavartyti ţurnalą, tai padeda atsipalaiduoti, sumaţina maţų patalpų baimę. Vyresniems vaikams reikia priminti, kad norint tuštintis, negalima kentėti, o reikia kuo greičiau nueiti į tualetą [23], [44].
Kad vaikui būtų lengviau tuštintis, jo kojos turi būti sulenktos per kelius, o nekabėti. Jei vaikui klozetas yra per aukštai, patariama po kojomis pakišti nedidelę kėdutę, kad lengviau galėtų valdyti tarpvietės raumenis tuštinantis.
Slaugytojas pataria tėvams kartu su vaiku pildyti tuštinimosi dienyną (kalendorių), kuriame paţymėtų dienas, kada vaikas pasituštino, leisti pačiam vaikui ţymėti jam norimais simboliais ar piešinėliais. Paaiškinti, kad vaiko motyvaciją sustiprina atlygio sistema ir teigiamas pastiprinimas iš tėvų (pagyrimas, paglostymas, pamylavimas, nedidelė dovanėlė ar trokštama veikla) [23], [44].
2.4.
Fizinė veikla ir psichologiniai veiksniai
Visuotinai pripaţinta, kad fizinė veikla pagerina fizinę ir psichinę sveikatą. Įrodyta, kad fiziškai aktyvūs vaikai būna labiau socialūs, būna stipresnės sveikatos, turi maţiau nusiskundimų, dėl sveikatos, būna geresnės nuotaikos ir savijautos, lengviau bendrauja ir reiškia savo mintis.
Funkciniu vidurių uţkietėjimu daţniau skundţiasi vieniši, uţdaresnio būdo vaikai, kurie nelinkę sportuoti ar ţaisti judrius ţaidimus, mokykloje vengia fizinio lavinimo pamokų. Siekiant išvengti ar palengvinti FVU, fizinis aktyvumas yra būtinas. Vaikui maţai judant, susilpnėja ne tik viso kūno raumenys, bet ir ţarnyno raumenys, sutrinka ţarnyno peristaltika ir įvairiose ţarnyno vietose kaupiasi sausų išmatų kamščiai.
Slaugytojas fiziškai neaktyviems vaikams ir jų tėvams pataria rasti tokią fizinio aktyvumo reikalaujančią veiklą (vaikščiojimas, vaţinėjimas dviračiu ar kt.), kuri vaikui būtų įdomi. Reikia pasistengti vaiką prakalbinti ir suţinoti jo troškimus ir svajones. Tėvams patariama daugiau laiko praleisti kartu su vaiku, rasti mielų uţsiėmimų visai šeimai, kurios taptų tradicijomis. Nejudrūs vaikai daţniausiai nori naminio gyvūnėlio, kuriuo galėtų rūpintis – tada patariama įsigyti judraus būdo šuniuką, kurį reikia išvesti į lauką, su juo pavaikščioti, pabėgioti. Sergančiam vaikui ir jo šeimai reikia akcentuoti, kad fizinė veikla naudinga tuo, jog suaktyvina medţiagų apykaitą, stiprina raumenis, palankiai veikia nervus, gerina nuotaiką bei bendrą savijautą, padeda išspręsti FVU problemas.
Vaikui, sergančiam FVU, reikia artimo ir patikimo ţmogaus, kuriam galėtų išsipasakoti, pasiguosti apie jį varginančius simptomus. Atliktų mokslinių studijų duomenimis, vaikai sakė, kad artimiausias ir patikimiausias ţmogus, su kuriuo jie galėjo atvirai pasikalbėti apie vidurių uţkietėjimo problemas ir išmatų nelaikymą, buvo mama. Mama, kuri daţniausia pataria, nuramina, neţemina ir nebara [42].
Jeigu tėvams nesiseka su vaiku atvirai pasikalbėti apie FVU keliamas problemas ir padėti jas išspręsti, patariama kreiptis į vaikų psichologą ar psichiatrą, kuris įvertina vaiko emocinę būseną, išmoko atsipalaiduoti, įgauti pasitikėjimo savimi bei kitais.
