LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
ĄŽUOLAS SIRTAUTAS
6 kursas, 26 grupė
KOMPLIKUOTA IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA – SKILVELIŲ PERTVAROS
PLYŠIMAS. GYDYMAS, REZULTATAI
MAGISTRINIS DARBAS
Darbo vadovas:
Dr. Adakrius Siudikas
2
TURINYS
1. MOKSLINIO DARBO SANTRAUKA – 3 puslapis2. SANTRUMPOS – 7 puslapis 3. ĮVADAS – 8 puslapis
4. MOKSLINIO DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI – 9 puslapis 5. LITERATŪROS APŽVALGA – 10 puslapis
6. TYRIMO METODIKA IR METODAI – 16 puslapis 7. REZULTATAI – 18 puslapis
8. REZULTATŲ APTARIMAS – 25 puslapis 9. IŠVADOS – 27 puslapis
10. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS – 28 puslapis 11. LITERATŪROS SĄRAŠAS – 29 puslapis
3
MOKSLINIO DARBO SANTRAUKA
ĄŽUOLAS SIRTAUTASKOMPLIKUOTA IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA – SKILVELIŲ PERTVAROS PLYŠIMAS. GYDYMAS, REZULTATAI
Tyrimo tikslas: Apžvelgti išeminės širdies ligos, komplikuotos skilvelių pertvaros plyšimo po miokardo infarkto, operacinio gydymo galimybes ir įvertinti gydymo rezultatus.
Tyrimo uždaviniai: 1) Skilvelių pertvaros plyšimo dažnis, esant miokardo infarktui;
2) Operacinio tipo skilvelių pertvaros plyšimui gydyti pasirinkimas ir kokia yra optimali trukmė nuo pertvaros plyšimo iki operacijos;
3) Gydymo rezultatų įvertinimas po operacijos.
Tyrimo dalyviai: Pacientai, po miokardo infarkto patyrę skilvelių pertvaros plyšimą 2005-2015 metų laikotarpyje.
Tyrimo rezultatai: 2005 – 2015 metų laikotarpyje pacientų, patyrusių pertvaros plyšimą, buvo 19. Iš jų 10 vyrų (52,6 proc.) ir 9 moterys (47,4 proc.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 70,2 (jauniausias 58, vyriausias – 79, amžiaus mediana – 72,0) metai. 9 pacientams iš 19 (47,4 proc.) miokardo infarktas ir skilvelių pertvaros plyšimas įvyko <1 paros laikotarpyje; 10 pacientų iš 19 (52,6 proc.) skilvelių pertvaros plyšimas po miokardo infarkto įvyko vidutiniškai po 2,6 paros. 7 pacientams (36,8%) operacija atlikta skubiai (laikotarpyje iki 7 parų), 12 pacientų (63,2%) operacija buvo atidėta (operuoti vėliau, nei 7 paros). Dažniausia operacijos metu pritaikyta technika – pertvaros defekto plastika sintetiniu lopu. Po operacijos iš viso mirusių – 9 pacientai. 2 mirė dėl širdies nepakankamumo (ir kepenų bei inkstų nepakankamumo), 6 mirė dėl pakartotinio pertvaros plyšimo ir kardiogeninio šoko, 1 mirė dėl bakterinio šoko (mediastinitas).
Išvados: Tyrimo metu išsiaiškinome, kad geriausios išeitys yra, kuomet operacija atidedama, naudojama dvigubo lopo technika pertvaros plastikai, prieš operaciją pacientų kraujyje mažesnis laktatų kiekis, bei mažesnio lygio inkstų funkcijos sutrikimas. Blogas išeitis lėmė pertvaros defekto užsiuvimas nededant lopo, esantis kepenų funkcijos sutrikimas bei skubiai atlikta operacija.
4
SUMMARY
ĄŽUOLAS SIRTAUTASCOMPLICATED ISCHEMIC HEART DISEASE – RUPTURE OF VENTRICULAR SEPTAL WALL. TREATMENT AND RESULTS
Aim of study: To review treatment options and outcomes of complicated ischemic heart disease from cardiosurgical point of view, when myocardial infarction is complicated by a rupture of a ventricular septal wall.
Main tasks of study: 1) Occurence of ventricular wall ruptures after myocardial infarction;
2) What are the available surgical procedures that are used to treat ventricular septal wall ruptures and what is the optimal duration from septal rupture until surgery;
3) Assessment of treatment results.
Participants of study: Patients that suffered from ventricular septal wall rupture after a myocardial infarction during the 2005 – 2015 period.
Results: In the period of 2005 – 2015, there were 19 patients in total. Out of 19 patients, 10 were men (52,6 %) and 9 were women (47,4 %). The age mean of patients was 70,2 years (the youngest was 58, the oldest was 79, median – 72 years old). For 9 patients out of 19 (47,4 %) the rupture of ventricular septal wall happened in under 24 hours time, and for 10 patients (52,6%), the rupture happened after 2,6 days on average. For 7 patients (36,8%) surgery was performed in under 7 days and for 12 patients (63,2%), the surgery was postponed and completed later than 7 days. The surgical technique that was used most often was the patch technique; either synthetic or natural patch (14 patients out of 19 (73,7%)). After the surgery – 9 patients died. Two patients died from heart failure (including liver and kidney failure), three patients died from cardiogenic shock, three patiens died from a repeated rupture and one patient died from septic shock (he suffered from mediastinitis after surgery).
Conclusions: During this study we came to conclusion that patients with these criteria: postponed surgery for more than 7 days, usage of synthetic double patches, lower lactate and lower kidney failure level showed a better outcome. Patients that have had their septal rupture only sewn, with impaired liver function and surgery that was performed in under 7 days showed a worse outcome (death from repeated rupture and cardiogenic shock and from liver failure).
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centras
Leidimo numeris: Nr. BEC – MF – 240 Leidimo išdavimo data: 2017 01 27
7
SANTRUMPOS
TSPP – Tarpskilvelinės pertvaros plyšimasTSP – Tarpskilvelinė pertvara
MI – Miokardo infarktas
SPD – Skilvelių pertvaros defektas
AHA – American Heart Association
IABP – Intraaortinė balioninė kontrapulsacija
EKMO – Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija
LVAD – Left ventricle assisting device (Kairyjį skilvelį pavaduojantis prietaisas)
GUSTO - The Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary
Arteries (Pasaulinis streptokinazės ir audinių plazminogeno aktyvatorių panaudojimas okliuduotoms vainikinėms arterijoms)
8
ĮVADAS
Ši tema yra aktuali tuo, kad pasaulyje nėra galutinai sutariama, kaip reiktų elgtis, kuomet pacientas po miokardo infarkto patyrė skilvelių pertvaros plyšimą. Vieni specialistai teigia, kad pacientai tokiu atveju turi būti skubiai operuojami, kiti – kad geriau yra operaciją nutolinti, tuo metu palaikant paciento gyvybines funkcijas. Todėl buvo atlikti tyrimai, kuomet pacientai buvo arba operuojami iškart, arba operacija buvo atidėta.[19,21,33,34] Pirmieji savo žodžius grindžia tuo, kad paciento būklė yra labai nestabili ir toks pacientas turi
būti skubiai gabenamas į operacinę. Antrieji savo elgesį grindžia tuo, kad po patirto infarkto miokardas pradeda randėti ir tuomet į tvirtesnį miokardą siuvamas lopas turi daug didesnę tikimybę išsilaikyti ten ir neatnaujinti kraujo nutekėjimo iš kairės į dešinę, negu miokardas iškart po infarkto, kuomet jis minkštas ir labai
netvirtas.[35,36]
Teorinė reikšmė – šio darbo metu pacientai buvo paskirstyti į geros (išgyveno) ir blogos (mirė) išeities grupes. Atrinkti tokie duomenys, kaip: amžius, lytis, pacientų sveikatos rodikliai (tokie kaip: širdies funkcijos, kepenų funkcijos, inkstų funkcijos matmenys, metabolinės acidozės buvimas), laikas nuo infarkto iki plyšimo,. Visi šie duomenys galėjo parodyti paciento sveikatos būklę prieš operaciją ir galbūt turėjo įtakos operacijos laiko ir metodikos pasirinkimui. Šios grupės buvo tarpusavyje palygintos ir tirta, kas galėjo įtakoti operacijos skubumą arba atidėjimą bei gerą arba blogą išeitį po operacijos. Praktinė darbo reikšmė – nors ši patologija yra labai reta, tačiau išsiaiškinimas, ar operaciją geriau atlikti skubiai, ar operaciją atlikti vėliau, bei kokią
operacijos techniką rinktis, galėtų prisidėti prie gairių sudarymo, kas šiek tiek pagreitintų sprendimo priėmimą atvykus tokiam pacientui.
Šio tyrimo metu apžvelgiame, kokie faktoriai galėjo įtakoti paciento būklę po plyšimo, kaip ši būklė įtakoja operacijos laiko ir tipo pasirinkimą, kokie šiuo metu naudojami dažniausia ir kokie naujausi operacijos tipai šiai patologijai. Taip pat, kaip pagrindinių organų – širdies, inkstų, kepenų funkcija įtakojo paciento būklę prieš ir po operacijos, pacientų mirties priežastis ir kas galėjo nulemti gerą arba blogą išeitį po operacijos.
9
MOKSLINIO DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Mokslinio darbo tikslas:
Apžvelgti komplikuotos išeminės širdies ligos operacinio gydymo galimybes bei įvertinti gydymo rezultatus.
Uždaviniai:
1) Skilvelių pertvaros plyšimo dažnis, esant miokardo infarktui;
2) Skilvelių pertvaros plyšimo operacinio gydymo tipo pasirinkimas ir optimaliausia trukmė nuo MI iki operacijos;
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Tarpskilvelinės pertvaros plyšimas (TSPP) yra reta ūmaus miokardo infarkto (MI) komplikacija, kuri sukelia sunkų kardiogeninį šoką, bei, dažnai, mirtį. TSPP gali įvykti per pirmas dvi paras po miokardo infarkto, tačiau procesas gali užsitęsti ir įvykti po 7-8 dienų. Kuomet reperfuzinis gydymas dar nebūdavo atliekamas, 1-3% visų miokardo infarktų komplikuodavosi TSPP. Chirurgiškai gydytų pacientų mirtingumas tada siekė 45%, o gydytų konservatyviai – 90%. [1] Jau egzistuojant trombolitinei terapijai,
GUSTO-1 tyrimas parodė 47% mirtingumą pacientų, kuriems buvo pritaikytas gydymas ir 94% mirtingumą pacientų, kuriems buvo taikytas konservatyvus gydymas.[2] Kinijoje 2013 metais buvo publikuotas
retrospektyvinis tyrimas, kurio metu nuo 2002 iki 2010 metų intervale buvo tirti pacientų duomenys, kurie patyrė ūminį MI su ST segmento pakilimu. Iš viso pacientų, patyrusių MI, buvo 12 354, iš jų 70 (0,57% visų pacientų) patyrė TSPP. [3] Jungtinėse valstijose, New York‘e, Montefiori medicinos centre, buvo tirti pacientų,
patyrusių TSPP po MI duomenys intervale nuo 2009 iki 2015 metų ir tokių pacientų buvo 14.[4] Tai parodo,
kokia reta tai yra patologija. Kitos atliktos studijos teigia, kad pacientų mirtingumas, esant TSPP, net ir esant chirurginei intervencijai, išlieka nuo 19% iki 60%.[5] Šie rodikliai parodo, kokia mirtina tai patologija.
Tarpskilvelinę pertvarą krauju aprūpina priekinė kairioji nusileidžiančioji vainikinė arterija arba kairioji juosiančioji vainikinė arterija. Didesnė dalis TSPP pasitaiko dėl priekinės miokardo sienos
infarkto, likusi - dėl apatinės ar užpakalinės sienos infarkto. Tačiau, TSPP galimas esant bet kokios
lokalizacijos infarktui, jei jis apima ir pertvarą. Nepaisant infarkto lokalizacijos, naujai susiformavusi jungtis tarp skilvelių sukelia kraujo nutekėjimą iš kairiojo skilvelio, kuriame spaudimas didesnis, į dešinįjį, kuriame spaudimas mažesnis. Priklausomai nuo defekto dydžio, nuo to, ar yra dešiniojo skilvelio išemija, ar yra dešiniojo skilvelio infarktas, ar yra dešiniojo skilvelio perkrova tūriu, išeitys gali svyruoti nuo nedidelio hemodinamikos nestabilumo, iki visiško, sisteminio kraujotakos sutrikimo. TSPP mechanizmas – nutrūkus kraujotakai į miokardą, prasideda jo koaguliacinė nekrozė, bei infiltracija neutrofilais, dėl ko pertvara plonėja, toje vietoje silpsta miokardas ir didėja rizika pertvarai plyšti.[6] 1975 metais, Becker ir Mantgem, savo
straipsnyje „A Study of 50 Hearts“, skilvelių pertvaros plyšimus suklasifikavo į tris klases: I tipo plyšimas – šiurkštus, nelygus plyšys, kuris asocijuojamas su infarktu, kuris įvyko prieš ne daugiau, kaip 24val; II tipas - plyšimas su miokardo erozija, „išėdimu“ ir kliniškai koreliuoja su poūmiu infarktu; III tipas – vėlesnis plyšimas, kliniškai matoma plyšimą lydinti susiformavusi aneurizma, kartu su ryškiu pertvaros išplonėjimu, šis tipas siejamas su persirgtais, senais miokardo infarktais.[7] Paprasčiau TSPP gali būti klasifikuojami į
paprastus ir sudėtingus. Paprastų plyšimų sąvoka apibrėžiama, kaip plyšimas, kurio metu susidaro tiesioginė jungtis tarp kairio ir dešinio skilvelio, esanti tame pačiame lygmenyje. Sudėtingi plyšimai apibūdinami kaip sudėtingiau susiformuojantys, „prasigraužiantys kaip kirminas“ per nekrozuojantį miokardą, gali būti sukelti toje vietoje įvykusios kraujavimo.[8]
11
TSPP pagrindinis gydymas yra chirurginis. Gydant tokį pacientą tik medikamentais mirtingumas siekia 90%, o gydant chirurgiškai, mirtingumas mažesnis, siekia iki 60% atvejų. Tačiau svarbiausias gydymo aspektas yra nuspręsti, ar pacientą operuoti skubiai, ar palaikyti stabilią jo hemodinamiką ir gyvybines funkcijas ir operuoti vėliau.[9]
2013 metais išleistos American Heart Association (AHA) gairės teigia, kad pacientai turėtų būti skubiai operuojami, net jei ir yra hemodinamiškai stabilūs, nes pertvaros įplyšimas staiga gali padidėti ir sukelti sisteminį kraujotakos kolapsą.[10] Operaciją skubiai atlikti skatinanti komplikacija – kardiogeninis šokas,
tačiau yra tyrimų, kurie siūlo idėją prižiūrėti pacientą, palaikyti jo gyvybines funkcijas ir stabilią
hemodinamiką ir operuoti TSPP vėliau, jei įvykus TSPP neatsiranda sunkių hemodinaminių pokyčių, nes vėlesnė operacija gali duoti geresnius rezultatus išgyvenamumo atžvilgiu. 2009 metais buvo publikuotas tyrimas su 41 paciento duomenimis iš 1990-2005 metų laikotarpio. Mirtingumas pacientų, kurie buvo operuoti skubiai dėl sunkių hemodinamikos pokyčių, buvo 100%, o pacientai, kurių kraujotaka buvo stabili, jie buvo prižiūrimi ir buvo operuoti po daugiau, nei 36 dienų – visi išgyveno.[11] Priešoperacinio paciento paruošimo
siekiai yra: 1) sumažinti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, taip sumažinant šuntą iš kairės į dešinę; 2) palaikyti širdies išstumiamo kraujo tūrį bei normalią organų perfuziją; 3) palaikyti arba pagerinti kraujo pritekėjimą į vainikines kraujagysles. Geriausias būdas tai pasiekti – intraaortinė balioninė kontrapulsacija (IABP). Ji sumažina kairiojo skilvelio pokrūvį, taip padidindama širdies funkciją ir sumažindama nutekėjimą iš kairės į dešinę. Taip pat, naudojant IABP, pagerėja organų perfuzija bei sumažėja miokardo deguonies poreikis. Nors IABP ir pagerina paciento būklę, tačiau visiškas hemodinaminis stabilumas negali būti
atstatytas ir prailgintas IABP naudojimas neduoda didesnio efekto. Kitos galimos priešoperacinės priemonės: vazodilatatoriai (intraveninis nitroglicerinas ar natrio nitroprusidas) teoriškai turėtų turėti naudos, nes galėtų sumažinti nuotėkį iš kairės į dešinę, tačiau vazodilatatoriai turėtų būti skiriami atsargiai, nes sunkios būklės pacientai juos gana prastai toleruoja (staiga krenta kraujospūdis, blogėja koronarų aprūpinimas krauju) ir tai gali dar labiau suprastinti ir taip jų sunkią būklę. Taip pat – Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (EKMO). Venoarterinė EKMO padidina kraujo deguonies kiekį, taip pagerindama audinių oksigenaciją.[12]
Poinfarktinio skilvelių pertvaros defekto operacija vis dar išlieka viena iš labiausiai
sudėtingų procedūrų – dėl didelės pertvaros defekto pasikartojimo tikimybės. Vienas pirmųjų operacijos būdų buvo pritaikytas Cooley ir aprašytas 1957 metais. Prie TSPP prieinama buvo per dešiniąją širdies pusę – dešinį išstūmimo traktą. Šis būdas įgytai TSPP buvo pritaikytas nuo įgimtų skilvelių pertvaros defektų (SPD) gydymo būdo. Tačiau šis būdas turėjo daug trūkūmų – ribotas defekto matomumas, ypač kai defektas
apikalinėje zonoje, taip pat – ši operacija buvo nereikalingas sveiko dešiniojo skilvelio miokardo ir dešiniosios vainikinės arterijos kolateralių pažeidimas.[13] Vėliau, Heimbecker su kolegomis pritaikė
paprastesnį būdą – kairiąją ventrikulotomiją, kuomet incizija daroma infarkto pažeistame miokarde. Šią operacinę techniką vėliau pritaikė ir kiti.[14] 1986 metais buvo pristatyta dvigubo lopo ir klijų panaudojimo
12
technika, kuri šalia kitų būdų naudojama ir iki šiol.[15] Naujoviška operacinė technika ir savotiška lopo ir klijų būdo modifikacija buvo pristatyta 2004 metais, Jungtinėje Karalystėje, Londone, King’s College ligoninėje. Jos metu, atliekant vieną ventrikulotomiją ir naudojant dvigubą lopą abipus pertvaros bei klijus, yra gydomi poinfarktiniai skilvelių pertvaros defektai. Efektyvumas pagrįstas tuo, kad klijai, kurie laiko lopus, sumažina krūvį siūlėms, kurioms tada yra mažesnė tikimybė nutrūkti, sutvirtina aplinkinį pertvaros miokardą ir
neleidžia kraujui patekti tarp lopų, ko rezultatas būtų plyšimas ir pakartotinė operacija. Šios operacijos technika yra tokia: visi pacientai yra operuojami per medialinę sternotomiją. Atvėrus krūtinę, į tuščiąsias venas įvedamos kaniulės, iš kurių kraujas nutekės į dirbtinės kraujotakos aparatą, o kaniulė, kuria deguonimi prisotintas kraujas grįš į kūną, įvedama į kylančiąją aortos dalį. Atliekama antegradinė šilto kraujo
kardioplegija širdžiai sustabdyti. Tuomet, paraleliai ir maždaug 1cm atstumu nuo skilvelių pertvaros, atliekama išilginė infarkto zonos incizija miokarde ir įvertinamas esantis pertvaros defektas. Toliau, ovalo formos, maždaug 5-10mm didesnis, nei esamas pertvaros defektas, iš poliesterio medžiagos pagamintas lopas yra pritaikomas ir uždedamas iš dešinės pertvaros pusės. Per lopą padaromos kelios U formos siūlės 4-0 siūlu ir tada adata yra perleidžiama transmuraliai, pro sveiką endokardą ir aplink defektą, judant per pertvarą iš dešinės į kairę. Jei pertvaros defektas yra priekinis ar užpakalinis, siūlės turi būti daromos ne iš dešinės į kairę, bet iš dešiniojo skilvelio, per dešiniojo skilvelio laisvąją sieną ir turėtų būti surišami siūlu. Jei defektas yra labai netipinėje vietoje, siūlės turi būti bent 1cm atstumu nuo pertvaros tam, kad nebūtų netyčia pažeidžiamos arterijos. Kuomet užbaigiamos dešiniosios siūlės, lopas yra uždedamas iš dešiniojo skilvelio pusės. Antrasis lopas yra pritaikomas kairiajai pusei. Jau esamos siūlės yra pravedamos pro kairįjį lopą, uždarant kairiąją defekto pusę ir užrišant. Kairysis lopas yra panašios formos kaip ir dešinysis, jei defektas yra centrinėje pertvaros dalyje. Tačiau, jei defektas yra didesnis (pvz priekinis arba užpakalinis), tuomet jis yra didesnio diametro, nei dešinysis, taigi jie persidengia. Prieš užrišant kairiojo lopo siūles, tarp lopų yra įleidžiama želatinos-rezorcinolio-formaldehido klijų. Šie klijai sutvirtina pertvaros miokardą ir pagerina hemostazę siūlių vietose. Kai klijai sukietėja, siūlės užveržiamos ir užrišamos kairėje pusėje. [16]
Gali kilti klausimas – ką daryti pacientams, kuriems negalima atlikti atviros širdies operacijos? Naujesnis būdas pertvaros užspaudimui – transkateterinė procedūra, naudojant Amplatzer užspaudėją (angl. Occluder). Šiam gydymo būdui atvira širdies operacija nėra reikalinga. Yra tik keletas anatominių ypatumų, į kuriuos reikia atsižvelgti, atrenkant pacientus procedūrai. Nemažai autorių sako, kad optimalus defekto dydis yra iki 15mm, kuomet dar galima dėti Amplatzer užspaudėją. Taip pat, reikia atsižvelgti ir į infarkto bei pertvaros plyšimo lokalizaciją. Apatiniai bei užpakaliniai skilvelių pertvaros defektai yra sudėtingesni, kadangi yra per mažai aplinkinio audinio, ant kurio užspaudėjas galėtų laikytis.[17]
Taip pat, kuomet užspaudėjas yra dedamas esant šviežiam infarktui, yra labai didelė tikimybė, kad kraujo nutekėjimas greitai atsinaujins bei yra galima prietaiso trombozė. Procedūros metu naudojamas užspaudėjas yra pagamintas iš iš titano ir nikelio lydinio vielos. Jis yra labai lankstus ir elastiškas, todėl jį lengva valdyti ir tiksliai uždėti. Kateteris su sulankstytu užspaudėju yra įvedamas į vieną iš didžiųjų venų (pvz. V.Femoralis) ir
13
nuvedamas iki širdies, kur rentgeno kontrolėje yra atrandama, kur tiksliai yra defektas. Tada, kateteris yra prakišamas pro defektą ir yra išskleidžiamas jo gale esančio užspaudėjo pirmasis diskas. Tada, kateteris yra traukiamas atgal ir kuomet pirmasis diskas įsitvirtina vietoje, išskleidžiamas antrasis diskas. Išskleidus ir prisitvirtinus antrajam diskui, defektas turėtų visiškai užsidaryti. Uždarius defektą, nuo disko atkabinama viela, kuri jį laikė ir kateteris yra ištraukiamas lauk. Per laiką diskai apauga randiniu audiniu ir lieka kaip dalis raumeninės sienelės. Ar užspaudėjas visiškai uždarė defektą, galima patikrinti atlikus širdies ultragarsą ir įsitikinus, kad kraujo nuosrūvio iš kairės pusės nebėra. Dažniausia ši procedūra naudojama prieširdžių pertvaros defektams ar kitiems įgimtiems širdies defektams uždaryti, todėl teigiama, kad hospitalizacija yra trumpesnė, dažniausia pacientai išleidžiami po vienos dienos ligoninėje ir gali užsiimti įprasta veikla po kelių dienų. Su pacientais, kurie patyrė širdies miokardo infarktą ir jiems plyšo skilvelių pertvara yra kitaip.
Dažniausia pacientai yra kardiogeniniame šoke, miokardas būna smarkiai pažeistas, minkštas. Pacientai sunkūs, tačiau ši gydymo alternatyva gali padėti išvengti dar didesnio streso organizmui (atviros operacijos) ir iš tikrųjų duoti greitesnį rezultatą bei sutrumpinti hospitalizaciją.[18] Ar ši procedūra veiksminga? Nors, kaip
minėta, Amplatzer užspaudėjas naudojamas vaikams ar suaugusiems nedidelių širdies defektų gydymui, yra atlikta mokslinių tyrimų, kuomet Amplatzer okliuderis yra panaudojamas poinfarktiniam skilvelių pertvaros defektui užspausti. Thiele et al atliktas tyrimas su 29 pacientais (vidutinis amžius 72 metai): 16 pacientų (55%) buvo kardiogeniniame šoke ir visi pacientai buvo su intraaortine balionine kontrapulsacija. 25
pacientams prietaisas įmontuotas sėkmingai, 3 pacientams – nesėkmingai ir 1 pacientas procedūros metu mirė. Visiems pacientams procedūra buvo atlikta 1 paros laikotarpyje nuo skilvelių pertvaros defekto išsivystymo. Per 730 dienų sekimo gauti rezultatai: išgyveno 8 pacientai (31%). 5 pacientams reikėjo atlikti operaciją, nes 3 įvyko paties prietaiso dislokacija, 2 atsinaujino kraujo nutekėjimas per pertvarą.[19] Bialkowski et al atliktas
tyrimas: 17 pacientų, vidutinis amžius 66 metai. 11 iš jų (65%) išgyveno. 5 pacientams reikėjo operacijos, 1 pacientas mirė dėl perikardo tamponados.[20] Arnaoutakis et al. Atliktas tyrimas: 2876 pacientai. Tyrimo metu
išsiaiškinta, kad pacientų, kuriems procedūra buvo atlikta per 7 paras, mirtingumas buvo didesnis, nei tų, kuriems procedūra buvo atlikta vėliau, nei 7 paros (atitinkamai 54,1% ir 18,4%).[21] Apibendrinant, kai
kuriems pacientams Amplatzer procedūra gali padėti ir jų išeitys bus geresnės, tačiau kai dauguma pacientų, kurie patiria skilvelių pertvaros plyšimą, yra kardiogeniniame šoke, jiems išeitis galima ir neigiama, todėl pasirinkimas, ar daryti širdies operaciją ar bandyti defektą uždaryti transkateteriniu būdu, turėtų būti svarstomas atsargiai. Iš šiuo metu egzistuojančios literatūros, kurios apžvelgia šitą procedūrą, matoma, kad pacientų išgyvenamumas yra didesnis, kuomet procedūra, jei įmanoma, yra atidedama maždaug 2 savaitėms. Taip yra dėl to, kad skilvelių pertvaros defektas „subręsta“, randėja, atsistatinėja miokardo funkcija. Skilvelių pertvaros plyšimas vis dar išlieka viena iš didžiausią mirtingumo dažnį turinčių miokardo infarkto
komplikacijų. Procedūra, kurios metu implantuojamas Amplatzer prietaisas, gali būti būti kaip mažiau pavojingas ir trumpesnį hospitalizacijos laiką lemiantis variantas, taip pat tai gali būti ir kaip tiltas į širdies operaciją, palaikant stabilią paciento būklę iki kol bus surastas sprendimas.[22] Dar vienas gana naujas būdas –
14
chirurginis ir perkutaninis plyšimo uždarymas, arba „hibridinis priėjimas.“ Standartinės torakotomijos metu, introdiuseris gali būti įkišamas tiesiai į kairįjį arba dešinįjį skilvelį. Tuomet, procedūra toliau atliekama lyg perkutaniniu būdu, rentgeno kontrolėje yra implantuojamas okliuderis ir defektas užspaudžiamas.[23]
Teoriškai, šitas būdas yra geresnis, nes nereikia stabdyti širdies, nereikalinga dirbtinė kraujotaka ir chirurgui nereikia siūti infarkto pažeisto miokardo.
Kokios šios patologijos gydymo išeitys? Gydyti skilvelių pertvaros plyšimą vien
medikamentais – gana beprasmiška. Kai kuriais atvejais, kuomet vietoj skubios operacijos yra pasirenkamas pilnai mechaninis kraujotakos palaikymas (EKMO, „Tandem Heart“ technologija, kairiojo skilvelio funkciją palaikantys prietaisai (LVAD) ir suplanuota pavėlinta operacija) – duomenų negalima tiksliai įvertinti, nes dažniausia tai apsiriboja tik pavieniais klinikiniais atvejais.[24] 2011 JAV atliktas tyrimas apžvelgė sėkmingą
Impella technologijos panaudojimą. Ši technologija gali būti kaip „tiltas į gydymą“ ir gali būti panaudojama, kuomet nusprendžiama operaciją atidėti. Impella Recovery System yra perkutaniškai į kairįjį skilvelį
patalpinama miniatiūrinė rotorinė pompa, kuri gali atlikti iki 33 000 apsisukimų per minutę ir perpumpuoti apie 4.5 litro kraujo per minutę. Taip padėdama pumpuoti kraują ji užtikrina stabilią paciento
hemodinamiką.[25,26] Chirurginio gydymo išeitys – labai diskutuotinos. 2014 metais Society of Thoracic
Surgeons atliktas tyrimas rodo, kad nors ir ji atrodo reikalinga, tačiau po skubios operacijos (iki 24 valandų
laikotarpyje) mirtingumas buvo net 60% (709 pacientai iš 2876 dalyvavusių tyrime). Kuomet operacija atlikta 1-7 dienų laikotarpyje, mirtingumas buvo 54,1% (1281 pacientas iš 2876). Kuomet operacija atlikta 8-21 dienos laikotarpyje – mirtingumas siekė ~30% (373 pacientai iš 2876). Kai operacija buvo nukelta ir atlikta po >21 dienos po miokardo infarkto ir skilvelių pertvaros plyšimo – mirtingumas buvo ~10%. Bendras
mirtingumas tyrime dalyvavusių pacientų buvo 42,9%.[21] Thiele et al. atliktas tyrimas, kuomet pacientai buvo
operuoti 1-3 dienų laikotarpyje (visi pacientai kardiogeniniame šoke) – mirtingumas net 88%. Kai pacientai ne šoko būsenoje ir operacija atlikta 4-16 dienų laikotarpyje (6,5 dienos) – mirtingumas 38%. 2000 metais, atliekant GUSTO-1 randomizuotą tyrimą, kuris lygino, vyrai ar moterys anksčiau miršta įvykus miokardo infarktui, rasta, kai operacija atliekama 3,5-7 dienų laikotarpyje, mirtingumas buvo 47%, o kai paciento būklė buvo palaikoma ir chirurginės intervencijos nebuvo iki 30 ir daugiau dienų – mirtingumas siekė 94%.[19] 2010
metais publikuotos studijos, kurioje dalyvavo 68 pacientai, 85% iš jų operacija buvo atlika per 48val po pertvaros plyšimo diagnozės. Po operacijos 35% pacientų išliko dalinis kraujo nutekėjimas per pertvarą, o tai reiškia padidintą pooperacinio širdies nepakankamumo riziką. Iš viso, vienuolikai pacientų prireikė
pakartotinės operacijos.[27] Taigi, įvairių tyrimų rezultatai parodo, kad operacinis gydymas yra būtinas. Lieka
didelis klausimas – kada operuoti? Kaip pavyzdį imant minėtą Society of Thoracic Surgeons atliktą tyrimą (kadangi jis vienas didžiausių su tokiais pacientais – dalyvavo 2876 pacientai) matoma, kad operaciją atidedant, galimos geresnės gydymo išeitys. Jie taip pat tą pastebėjo ir aprašė, kad tai yra greičiausia dėl to, kad per laiką įvyksta miokardo fibrozė, tai yra, kad miokardas laikui bėgant randėja, kietėja, dėl to tvirčiau laikosi defekto užspaudimui naudojami lopai, mažesnė tikimybė iširti siūlėms, dėl to chirurginis gydymas
15
tampa efektyvesnis. 2013 metais publikuota studija tai puikiai iliustruoja: pacientų mirtingumas, kuriems operacija atlikta iki 7 parų laikotarpyje po plyšimo, buvo 54,1%, tačiau tų, kuriems operacija buvo atidėta vėliau 7 parų, mirtingumas buvo tik 18,4%. Pats didžiausias mirtingumas (60%) buvo tų, kuriems operacija atlikta pirmąją parą po plyšimo.[28] Tačiau, didesnis išgyvenamumas po pavėlintos operacijos gali atrodyti
statistiškai geriau ir dėl to, kad skubiai operuojami pacientai būna sunkios hemodinaminės būklės, šoke. Pacientai, kurie neišgyveno 30 dienų daugiau buvo vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, turėjo padidintą kreatinino kiekį kraujyje, buvo sunkesnės būklės ( kairyjį skilvelį pavaduojantys prietaisai, IABP, sumažėjusi kairio skilvelio išstūmimo frakcija, trijų vainikinių arterijų pažeidimas).[29]
Mirčių nuo miokardo infarkto, dėl tobulėjančių medicinos galimybių, per pastaruosius kelis dešimtmečius sumažėjo ženkliai, tačiau skilvelių pertvaros plyšimas vistiek išlieka ta patologija, dėl kurios labai daug žmonių, patyrusių MI, miršta. Tai nėra tokia dažna patologija, kad būtų galima sudaryti gaires, kurios galėtų nurodyti, kaip tiksliai elgtis kiekvienu atveju, kuomet pacientas patiria pertvaros
plyšimą.[2,6,9,30,31] Svarbią rolę gydyme turi laikas: sprendimas pacientą operuoti anksčiau ar nukelti operaciją
palaikant gyvybines funkcijas. Skilvelių pertvaros plyšimo suvaldymas yra sudėtingas dalykas, kuris reikalauja atidžios kritinio paciento priežiūros, taip pat vaizdinių tyrimų, intervencinio, medikamentinio ir chirurginio gydymo žinių.
16
METODIKA
Atlikta retrospektyvioji duomenų analizė iš Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos duomenų bazės. Tiriamuosius sudarė 19 pacientų, iš jų 10 vyrų ir 9 moterys, kurie, 2005 – 2015 metais buvo operuoti LSMUL KK širdies chirurgijos skyriuje dėl miokardo infarkto, kuris komplikavosi skilvelių pertvaros plyšimu. Iš pacientų ligos istorijų ir operacijų protokolų buvo renkami tokie duomenys, kaip: amžius, lytis, laikas nuo miokardo infarkto iki skilvelių pertvaros plyšimo, laikas nuo pertvaros plyšimo iki operacijos, pacientas operuotas skubiai ar operacija atidėta, pacientų inkstų funkcija (GFG, kreatinino kiekis kraujyje, pagal tai nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumo laipsnis), kepenų funkcija (bendras bilirubinas,
albuminas, AST/ALT), širdies funkcija (išstūmimo frakcija, skilvelių pertvaros defekto dydis, triburio vožtuvo nepakankamumo laipsnis), krūtinės ląstos rentgeno duomenys (įvertinta veninė stazė, salygota dešinės širdies nepakankamumo), laktatų kiekis kraujyje (įvertinti acidozei dėl organų pažeidimo). Taip pat, rinkti duomenys po operacijos: po kiek parų mirė, mirties priežastis (kardiogeninis šokas dėl pasikartojusio plyšimo, inkstų funkcijos nepakankamumas, kepenų funkcijos nepakankamumas). Buvo sudarytos dvi pacientų grupės: geros išeities (išgyveno) ir blogos išeities (mirė). Lyginti pacientų organų funkcijos duomenys prieš operaciją, operacijos laiko pasirinkimas (<7 parų ir >7 parų), operacijos būdo pasirinkimas, mirties laikas po operacijos (blogos išeities pacientams). Ieškojome, kurie faktoriai galėjo įtakoti gerą ar blogą išeitį, galėjo lemti operacijos laiką bei operacijos tipą. Taip pat, koks operacijos tipas bei laikas įtakojo gerą rezultatą.
Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0 paketu. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Shapiro-Wilk testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Student t testas ir neparametrinis Mann-Whitney testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė dispersinė analizė (ANOVA). Dviejų priklausomų vidurkių palyginimui taikytas neparametrinis Wilcoxon testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas
17
tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus. Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Spearman koreliacijos koeficientu. Kiekybinių kintamųjų sąsajai nustatyti taikyta tiesinė linijinė regresinė analizė. Prognozavimui, remiantis lyginamosios analizės reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė analizė.
18
REZULTATAI
Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0 paketu. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo.
Tyrime dalyvavo 19 pacientų, kuriems buvo nustatytas skilvelių pertvaros plyšimas po miokardo infarkto, 2005 – 2015 metais. Iš jų 10 vyrų (52,6 proc.) ir 9 moterys (47,4 proc.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 70,2
(jauniausias 58, vyriausias – 79, amžiaus mediana – 72,0) metai.
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupė – pacientai, kurie po operacijos liko gyvi (jie sudarė 52,6%); II grupė – pacientai, kurie po operacijos mirė (jie sudarė 47,4%).
I grupėje – 10 pacientų, II grupėje – 9 pacientai. 7 pacientams (36,8%) operacija atlikta skubiai (laikotarpyje iki 7 parų), 12 pacientų (63,2%) operacija buvo atidėta (operuoti vėliau, nei 7 paros).
19 2 pav. Kaip operacijos atlikimo laikas lėmė operacijos išeitį.
SPSS programa sudarytas paveikslėlis parodo, kad gerai išeičiai įtakos turėjo ir vėliau atlikta operacija, o skubiai atlikta operacija buvo susijusi su pacientų mirtimi.
9 pacientams iš 19 (47,4 proc.) miokardo infarktas ir skilvelių pertvaros plyšimas įvyko <1 paros laikotarpyje; 10 pacientų iš 19 (52,6 proc.) skilvelių pertvaros plyšimas po miokardo infarkto įvyko vidutiniškai po 2,6 paros.
Visiems pacientams prieš operaciją echoskopiškai buvo įvertinta: širdies išstūmimo frakcija, skilvelių pertvaros defekto dydis ir triburio vožtuvo nepakankamumo laipsnis (atsiradus kraujo nuosrūviui iš kairės į dešinę, dešinės širdies pusės funkcijos sutrikimo įvertinimui).
Remiantis American Heart Association, normali širdies išstūmimo frakcija yra ~50 – 70 proc., ribinė širdies išstūmimo frakcija yra ~ 41 – 49 proc., sumažinta išstūmimo frakcija ≤ 40 proc.
1. Širdies išstūmimo frakcija (IF %):
Vidutiniškai IF prieš operaciją buvo 39,3%. Mediana – 38%. Geros išeities grupėje prieš operaciją vidutinis IF buvo 41%. Blogos išeities grupėje vidutinis IF buvo 37%.
20 2. Defekto dydis:
3 pav. Skilvelių pertvaros defektų dydžiai, mm.
Daugiau nei pusei, 10 pacientų (52,63%), skilvelių pertvaros defekto dydis siekė 10-20mm, 3 pacientai
(15,79%) turėjo pertvaros defektą iki 10 mm dydžio, 3 pacientai turėjo 10-22mm dydžio pertvaros defektą ir 3 pacientai turėjo pertvaros defektą didesnį, kaip 30 mm.
Vidutinis pertvaros defekto dydis I grupėje buvo 12,2mm. II grupėje: 24,7 mm.
4 pav. Iliustracija, kaip defekto dydis (mm) įtakojo gerą arba blogą išeitį.
SPSS programa sudaryta iliustracija parodo, kad mažesni pertvarų defekto dydžiai turėjo įtakos gerai išeičiai. 15,79% 52,63% 15,79% 15,79%
Defekto dydis
<10 mm 10-20 mm 20-30 mm >30 mm21 3. Triburio vožtuvo nepakankamumo laipsnis:
5 pav. Geros išeities grupės triburio vožtuvo nepakankamumas.
6 pav. Blogos išeities grupės triburio vožtuvo nepakankamumas.
Daugiausia pacientų buvo su III° TVN (9 pacientai, 47,4%). Įvertinus širdies echoskopijų duomenis (širdies išstūmimo frakciją, defekto dydžius, triburio vožtuvo nepakankamumo laipsnius), matoma, kad širdies išstūmimo frakcijos prieš operaciją geresnės I grupėje. Pertvaros defekto dydžiai mažesni I grupėje, dauguma 10-20mm dydžio. Tačiau, I grupėje procentaliai didesnis kiekis turėjo III bei IV laipsnio triburio vožtuvo nepakankamumą, kol II grupėje dauguma turėjo II laipsnio triburio vožtuvo nepakankamumą. Galima teigti, kad geresnė pacientų širdies išstūmimo frakcija bei mažesni pertvarų defektų dydžiai ir buvo pagrindiniai kriterijai, pagal kuriuos buvo pasirinkta laukimo taktika ir operacija buvo atidėta.
Atsiradus skilvelių pertvaros defektui bei kraujo nuosrūviui iš kairės į dešinę, daugiau kraujo atsiranda dešiniajame skilvelyje, daugiau kraujo išteka į plaučius. Dėl šitos priežasties pacientams yra atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, įvertinami širdies struktūriniai pokyčiai bei ar yra stazė plaučiuose.
25,01% I°
33,33% II° 33,33% III°
8,33% IV°
TVN (I grupės)
I° TVN II° TVN III° TVN IV° TVN
14,29% I° 57,14% II° 28,57% III° 0% IV°
TVN II (grupės)
I° TVN II° TVN III° TVN IV° TVN22
8 pacientams (42,1%) rasta I°, 10 pacientų (52,6%) rasta II° ir 1 pacientui (5,3%) rasta III° veninė stazė. Visiems pacientams rastas į kairę praplitęs širdies skersmuo, paryškėjęs kraujagyslių piešinys.
Prieš operaciją taip pat būtina įvertinti inkstų funkciją. GFG buvo skaičiuojamas pagal CKD-EPI formulę. Apskaičiavus GFG, inkstų funkcijos sutrikimas buvo vertinamas remiantis The Kidney Foundation duomenimis. I grupėje 4 pacientai turėjo II stadijos inkstų nepakankamumą (nedaug susilpnėjusi inkstų
funkcija), 2 pacientai turėjo IIIA, 2 pacientai turėjo IIIB stadijos (vidutiniškai susilpnėjusi inkstų funkcija) ir 2 pacientai turėjo IV stadijos (labai susilpnėjusi inkstų funkcija) inkstų nepakankamumą. II grupėje 2 pacientai turėjo II stadijos, 4 pacientai turėjo IIIB stadijos ir 3 pacientai turėjo IV stadijos inkstų nepakankamumą.
7 pav. Inkstų nepakankamumo stadijos įtaka operacijos laiko pasirinkimui.
SPSS programa generuotas paveikslėlis parodo, kaip inkstų nepakankamumo stadija įtakojo operacijos atlikimo laiko pasirinkimą. Kepenų funkcija buvo vertinta pagal kepenų fermento ALT (alaninaminotransferazė), bendro bilirubino ir albumino kiekį kraujyje. Vertinant pagal ALT (šis fermentas pasirinktas, nes yra jautresnis ir geriau parodo kepenų pažeidimą), geros išeities grupėje kepenų funkcijos sutrikimas rastas 8 pacientams (laikant, kad AST norma yra < 40 U/I). Blogos išeities grupėje kepenų funkcijos sutrikimas rastas 6 pacientams.
23
Kitas rodiklis, panaudotas kepenų funkcijai prieš operaciją įvertinti – bendro bilirubino kiekis kraujyje. Laikant, kad bendro bilirubino norma yra iki 20 mmol/l: Geros išeities grupėje 5 pacientams rastas kepenų funkcijos sutrikimas. Blogos išeities grupėje 6 pacientams rastas kepenų funkcijos sutrikimas
Taip pat, pacientams buvo tiriamas laktatų kiekis kraujyje. Laktatų kiekio padidėjimas rodo audinių hipoksiją, tai gali būti panaudota įvertinti ne tik širdies nepakankamumą, bet ir inkstų bei kepenų funkcijos sutrikimą. Laikant, kad laktatų normalus kiekis kraujyje yra 0,5 – 2,2 mmol/l: Geros išeities grupėje 4 pacientams rastas padidėjęs laktatų kiekis. Blogos išeities grupėje padidėjęs laktatų kiekis rastas 7 pacientams.
8 pav. Laktatų kiekio kraujyje įtaka gerai arba blogai operacijos išeičiai.
Šis paveikslėlis parodo, kad didesnis laktatų kiekis kraujyje, kuris reiškia vykstančią ląstelių hipoksiją ir acidozę, prieš operaciją įtakojo blogą išeitį – mirtį po operacijos.
24 OPERACIJOS
Operacijų metu dažniausiai pasirenkama SPD plastika buvo uždedant lopą. Keletai pacientų, dėl nedidelio defekto dydžio bei nedidelio infarkto ploto, buvo taikytas tik defekto užsiuvimas. 14 iš 19 pacientų pritaikyta lopo technika (viengubo arba dvigubo: 9 pacientams buvo pritaikyta dvigubo lopo technika, 3 pacientams naudoti sintetiniai, 2 pacientams - autoperikardo lopai). Ventrikuliotomijos pjūvis atliekamas priklausomai nuo TSP plyšimo lokalizacijos: priekinės arba apatinės KS sienos. TSP defektas pradedamas siūti mattress tipo siūle su dideliais (8x14mm) teflono lopeliais iš KS pusės, kiek įmanoma toliau nuo infarkto zonos. Apsiuvus defektą , sumodeliuojamas poliesterinis (8-10mm didesnis nei TSP defektas) lopas, per kurį
persiuvami monofilamentiniai siūlai atskiromis siūlėmis. TSP defekto užsiuvimas sustiprinamas antru,
natyviniu perikardo lopu, kuris dubliuojamas apsukine siūle, kiek įmanoma sveiko miokardo zonoje. Dauguma naudotų lopų buvo sintetiniai (GoreTex, Bard, DeBakey ir t.t.), kiti – autoperikardo lopai. Likusiems
pacientams, dėl nedidelio defekto dydžio, nedidelio infarkto ploto, patenkinamos organų funkcijos, buvo pasirinktas tik defekto užsiuvimas.
Po operacijos iš viso mirusių – 9 pacientai. Mirties priežastis buvome suskirstę į šias grupes: 1) Mirtis dėl širdies nepakankamumo; 2) Mirtis dėl pakartotinio skilvelių pertvaros plyšimo; 3) Mirtis dėl kitų priežasčių. Kiekvienoje grupėje papildomi faktoriai galėjo būti kepenų bei inkstų funkcijos
nepakankamumas. 1 grupėje: du pacientai mirė dėl širdies nepakankamumo (ir kepenų bei inkstų
nepakankamumo); 2 grupėje: šeši pacientai mirė dėl pakartotinio pertvaros plyšimo ir kardiogeninio šoko (keturiems iš jų ir kepenų ir inkstų nepakankamumas, dviems tik kepenų nepakankamumas); 3 grupėje: vienas pacientas, kuris mirė dėl bakterinio šoko (po operacijos - mediastinitas).
25
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu norėjome atsakyti į klausimus: ar pacientą operuoti skubiai, ar operaciją nukelti? Koks operacijos būdas priimtiniausias esant šiai patologijai? Kaip pacientų pagrindinių organų (širdies, kepenų, inkstų) funkcija galėjo įtakoti operacijos išeitį? Kalbant apie operacijos laiką, iš Society of Thoracic Surgeons duomenų bazės buvo atlikti tyrimai, kuriuose buvo išskirta: 1) Pacientai, operuoti <24val; 2) Pacientai, operuoti 1-7 parų laikotarpyje; 3) Pacientai operuoti 8-21 paros laikotarpyje; 4) Pacientai, operuoti >21 paros. Tyrimas atliktas remiantis tuo, kad kuo vėliau atidedama operacija, tuo miokardas darosi tvirtesnis ir mažėja
mirtingumas.[29] Pirmasis atliktas tyrimas su 709 skubiai operuotų pacientų imtimi parodė, kad išoperavus pacientą <24val po skilvelių pertvaros plyšimo, mirtingumas buvo 60% (425 pacientai). Mūsų tyrime tokių <24val operuotų pacientų buvo 2 – vienas išgyveno, vienas mirė. Mirtingumas 50%. Antrasis iš duomenų bazės atliktas tyrimas su 1281 pacientu, kurie buvo operuoti 1-7 dienų laikotarpyje, parodė 54,1% mirtingumą (693 pacientai). Mūsų tyrime, tokių 1-7 parų laikotarpyje operuotų pacientų buvo 9. Septyni pacientai (77,8%) mirė. Trečiajame tyrime, kuomet operacija atlikta 8-21 para po plyšimo, buvo 373 pacientai ir mirtingumas buvo 30% (112 pacientų). Mūsų tyrime, tokių pacientų buvo 5. Iš jų mirė 1 (20%). Ketvirtasis tyrimas, kuomet operacija atlikta praėjus po plyšimo >21 parai. Tyrime buvo 513 pacientų, jų mirtingumas siekė 10% (51 pacientas). Mūsų tyrime tokių pacientų buvo 3, visi išgyveno. Taigi, lyginant šiuos rezultatus galima daryti išvadą, kad kuo ilgiau pacientas yra palaikomas stabilios būklės ir kuo vėliau operacija atliekama, tuo mirtingumas mažesnis.
Kalbant apie operacijos metodiką, populiariausia iki šiandien išliekanti metodika yra pertvaros plyšimo plastika viengubu arba dvigubu lopu, aprašyta dar 1977 metais.[30] Toks operacijos tipas ir buvo pasirinktas
daugumai mūsų tyrime dalyvavusių pacientų (14-ai iš 19-os pacientų, 73,7%). 9 pacientams buvo pritaikyta dvigubo lopo technika, 3 pacientams naudoti sintetiniai, 2 pacientams - autoperikardo lopai. Dvigubo lopo technika labiausiai pasiteisino, kadangi iš 9 pacientams pritaikyto operacijos tipo, visi 9 išgyveno. Iš 5 pacientų, kuriems buvo taikytas viengubo lopo operacinė technika, pakartotinis pertvaros plyšimas įvyko 2. Likusiems 5 pacientams, dėl pasitaikiusio nedidelio pertvaros defekto dydžio ir geros širdies bei kitų organų funkcijos, buvo
26
pasirinktas tik defekto užsiuvimas. Tačiau šis būdas nepasirodė patikimas, kadangi iš 5 pacientų, 4 pacientams (80%) įvyko pakartotinis plyšimas ir pacientai mirė.
Šio tyrimo metu taip pat, atskirai nuo pasirinkto operacijos tipo ir laiko, vertinome, kaip pagrindinių organų, tai yra: širdies, kepenų, inkstų funkcija galėjo įtakoti paciento mirtį arba išgyvenamumą po operacijos. Remiantis 2010 metais atliktu tyrimu, pacientai, kuriems išsivysto TSPP, dažniausia būna su dideliu ST pakilimu elektrokardiogramoje, padidėjusiu troponino arba kreatinkinazės kiekiu, taip pat gali būti jau kardiogeniniame šoke ir dėl neadekvačios kraujotakos jau prasidėjusiu kitų organų nepakankamumu, kurį parodo padidėjęs laktatų kiekis kraujyje.[31,32] Savo tyrime elektrokardiogramos duomenų bei troponino kiekio
nenagrinėjome, tačiau ieškojome, ar pacientai prieš operaciją turėjo vieno ar kelių organų funkcijos
nepakankamumą. Inkstų funkcijos sutrikimą turėjo visi be išimties pacientai, svyruojantį nuo II stadijos iki V (galutinės) stadijos. Kepenų funkcijos sutrikimą turėjo 13 iš 19 pacientų. Iš turinčių kepenų funkcijos sutrikimą, po operacijos išgyveno 6 pacientai. Beveik visiems mirusiesiems buvo stebėtas kelių organų nepakankamumas, nulėmęs mirtį. Iš mirusiųjų 5 vyrai ir 4 moterys, visi vyresnio amžiaus. Maltais S. et al. atliktame tyrime taip pat prasta kepenų ir inkstų funkcija bei vyresnis amžius lėmė 33% mirtingumą per pirmą savaitę po
operacijos.[37] Panašius duomenis apžvelgia Arnaoutakis et al. atliktas tyrimas[21], kuomet pacientai, kurie neišgyveno 30 dienų po operacijos buvo vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, turėjo padidintą kreatinino kiekį kraujyje (inkstų funkcijos sutrikimas), taip pat jiems miokardo infarktas su pertvaros plyšimu pasireiškė kardiogeniniu šoku, sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija bei trijų ir daugiau vainikinių arterijų segmentų pažeidimu.
27
IŠVADOS
Tyrimo metu išsiaiškinome, kad geriausios išeitys yra, kuomet:1) Operacija atidedama daugiau 7 parų (iš 12 operuotų vėliau, išgyveno 8);
2) Naudojama dvigubo lopo technika pertvaros plastikai (dvigubo lopo technika panaudota 9 pacientams, išgyveno 9);
3) Pertvaros defektas mažesnis;
4) Prieš operaciją pacientų kraujyje mažesnis laktatų kiekis;
5) Prieš operaciją mažesnis kepenų funkcijos sutrikimas arba jo iš viso nėra; 6) Prieš operaciją mažesnės stadijos inkstų funkcijos sutrikimas.
Blogas išeitis lėmė:
1) Operacija, atlikta <7 parų laikotarpyje (iš 7 operuotų skubiai, išgyveno 2); 2) Pertvaros defekto užsiuvimas nededant lopo;
28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Išliekant paciento stabiliai hemodinamikai ir nesant dauginių organų nepakankamumo požymių, tikslinga pacientus sistemiškai stebėti ir, praėjus ūmiam MI periodui (> 1-2 savaitės), atlikti mažesnės rizikos operaciją.
2. Ūmiu TSP plyšimo laikotarpiu hemodinamikos ir organų perfuzijos palaikymui būtų tikslinga naudoti centrinės kaniuliacijos (kylančioji aorta ir dešinysis prieširdis) EKMO sistemą su hemofiltracija.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1) Radford MJ, Johnson RA et al. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiological features and analysis of survival. Circulation 1981; 64(3): 545-53.
2) Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris DC, Kleiman NS, Vahanian A, Califf RM, Topol EJ: Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation. 2000, 101: 27-32.
3) Koh AS, Loh YJ, Lim YP, Le Tan J. Ventricular septal rupture following acute myocardial infarction. Acta Cardiol. 2011 Apr. 66(2):225-30.
4) Liebelt JJ, Yang Y, DeRose JJ, Taub CC. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction in the modern era with mechanical circulatory support: a single center observational study. American Journal of Cardiovascular Disease. 2016;6(1):10-16.
5) Barker TA, Ramnarine IR, Woo EB, Grayson AD, Au J, Fabri BM, Bridgewater B, Grotte GJ: Repair of post-infarct ventricular septal defect with or without coronary artery bypass grafting in the northwest of England: a 5-year multi-institutional experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2003, 24: 940-6. 10.1016/S1010-7940(03)00465-2.
6) Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, Siegel RJ: Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002, 347: 1426-32. 10.1056/NEJMra020228.
7) Becker AE, van Mantgem JP. Cardiac tamponade. A study of 50 hearts. Eur J Cardiol 1975;3:349-358.
8) Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy PM, Conte JV. Surgical Repair of Ventricular Septal Defect after Myocardial Infarction: Outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. The Annals of thoracic surgery. 2012;94(2):436-444.
doi:10.1016/j.athoracsur.2012.04.020.
9) Moreyra AE, Huang MS, Wilson AC, Deng Y, Cosgrove NM, Kostis JB. Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol
2010;106:1095-1100.
10) O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology
30
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019.
11) Coskun K, Coskun S, Popov A, Hinz J, Schmitto J, Bockhorst K et al. Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication. 2009.
12) Cohn L et al. Cardiac Surgery in adults. 2007; 753-757.
13) Cooley DA, Belmonte BA, Zeis LB, Schnur S: Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery 1957; 41:930.
14) Heimbecker RO, Lemire G, Chen C: Surgery for massive myocardial infarction. Circulation 1968; 11(Suppl 2):37.
15) Deville C, Labrousse L, Choukroun E, Madonna F: Surgery for post-infarction ventricular septal defect (VSD): double patch and glue technique for early repair. doi:10.1510/mmcts.2004.000562 16) Caimmi P, Grossini E, Kapetanakis EI, Boido R et al: Double Patch Repair Through a Single Ventriculotomy for Ischemic Ventricular Septal Defects. Ann Thorac Surg 2010;89:1679–81. 17) Attia R, Blauth C. Which patients might be suitable for a septal occluder device closure of postinfarction ventricular septal rupture rather than immediate surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:626–629.
18) Hildick-Smith DJR, O’Sullivan M, Wisbey CR, Mackay JH, Lee EM, Shapiro LM. Amplatzer device closure of atrial septal defects in mature adults: analysis of 76 cases. Heart. 2004;90(3):334-335. doi:10.1136/hrt.2002.008516.
19) Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, Schoenauer M, Eitel I, Borger M et al. Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J 2009;30:81–8.
20) Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, Kalarus Z, Gasior M, Przybylski R et al. Transcatheter closure of postinfarction ventricular defects using Amplatzer devices. Rev Esp Cardiol 2007;60:548–51. 21) Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy PM, Conte JV. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2012;94:436–44.
22) Dawson AG, Williams SG, Cole D. Does the placement of an Amplatzer septal occluder device confer benefit in patients with a post-infarction ventricular septal defect? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 19 (2014) 1040–1047.doi:10.1093/icvts/ivu293
23) Michael S. Lee, Rebecca Kozitza, Daniel Mudrick, Matthew Williams, Andrew J. Intraoperative Device Closure of Postinfarction Ventricular Septal Defects. Ann Thorac Surg 2010;89:48-50.
24) Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, Loyalka P. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2011;57: 688–696.
31
25) La Torre MW, Centofanti P, Attisani M, Patane F, Rinaldi M. Posterior ventricular septal defect in presence of cardiogenic shock: early implantation of the impella recover LP 5.0 as a bridge to surgery. Tex Heart Inst J 2011;38:42–49.
26) Texas Heart Institute: Impella Recover LD/LP 5.0.
http://www.texasheart.org/Research/Devices/impella.cfm
27) Fukushima S, Tesar PJ, Jalali H, Clarke AJ, Sharma H, Choudhary J, Bartlett H, Pohlner PG. Determinants of in-hospital and long-term surgical outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture. J Thoracic Cardiovasc Surg 2010; 140:59–65.
28) Papalexopoulou N, Young CP, Attia RQ. What is the best timing of surgery in patients with post-infarct ventricular septal rupture? Interactive Cardiovasc Thoracic Surg 2013;16:193–196.
29) Jones BM, Kapadia SR, Smedira NG, Tuzcu EM et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review. European Heart Journal (2014) 35, 2060–2068. doi:10.1093/eurheartj/ehu248
30) Lopez-Sendon J, Gurfinkel EP, Lopez de Sa E, Agnelli G, Gore JM, Steg PG, Eagle KA, Cantador JR, Fitzgerald G, Granger CB. Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2010;
31:1449–1456.
31) Daggett WM, Guyton RA, Mundth ED, Buckley MJ, McEnany MT, Gold HK, Leinbach RC, Austen WG. Surgery for post-myocardial infarct ventricular septal defect. Ann Surg 1977;186:260– 271.
32) French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, Cohen E, Kleiman NS, O’Connor CM, Holmes DR, Hochman JS, Granger CB, Mahaffey KW. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX-AMI). Am J Cardiol 2010;105:59–63. 33) Yip HK, FangCY, Tsai KT, ChangHW, Yeh KH, Fu M,WuCJ. The potential impact of
primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction. Chest 2004;125:1622–1628.
34) Assenza GE, McElhinney DB, Valente AM, Pearson DD, Volpe M, Martucci G, Landzberg MJ, Lock JE. Transcatheter closure of post-myocardial infarction ventricular septal rupture. Circ Cardiovasc Intervent 2013;6:59–67.
35) Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, Gersh BJ. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention. Am J Cardiol 1992;70:147–151. 36) Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–2619.
32
37) Maltais S, Ibrahim R, Basmadjian AJ, Carrier M, Bouchard D, Cartier R, Demers P, Ladouceur M, Pellerin M, Perrault LP. Postinfarction ventricular septal defects: towards a new treatment algorithm? Ann Thoracic Surg 2009;87:687–692.
