LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO MEDICINOS AKADEMIJOS
FARMACIJOS FAKULTETO
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
GYDYTOJŲ IR PACIENTŲ ORGANIZACIJŲ ATSTOVŲ
NUOSTATOS DĖL BENDRADARBIAVIMO SU FARMACIJOS
ĮMONIŲ ATSTOVAIS LIETUVOJE
AUTORIUS: VI K. 28 GR. STUDENTAS KAROLIS VARŽINSKAS STUDIJŲ PROGRAMA: MEDICINA MOKSLINIS VADOVAS: DOC. JURGITA DAUKŠIENĖ
2
Turinys
Santrauka ... 5 Summary ... 7 Padėka ... 9 Interesų konfliktas ... 10Etikos komiteto leidimas ... 10
Santrumpos ... 11
Sąvokos ... 12
Įvadas ... 13
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 14
Literatūros apžvalga ... 14
Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimas ... 14
Išlaidos vaistų rinkodarai ... 18
Teigiami ir neigiami bendradarbiavimo aspektai ... 19
Farmacijos kompanijų galimybės paveikti gydytojus ... 22
Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo reguliacija ... 25
Tyrimo metodika ir metodai ... 31
Tyrimo planavimas ... 31
Tyrimo objektas ... 32
Tiriamųjų atranka... 32
Tyrimo dalyviai ... 32
Tyrimo metodai... 34
Duomenų analizės metodai ... 35
Rezultatai... 36
Gydytojų ir farmacijos atstovų bendradarbiavimo sąlyčio taškai ... 36
Gydytojų susitikimai su farmacijos atstovais ... 39
3
Gydytojų nuomonė apie susitikimus ... 41
Nemokami vaistų pavyzdžiai ... 42
Farmacijos kompanijų dovanos gydytojams ... 42
Farmacijos industrijos indėlis į gydytojų tęstinis medicininis išsilavinimą ... 45
Gydytojų kvalifikacijos kėlimas ... 45
Konferencijose pateikiamos informacijos patikimumas ... 49
Pacientų nuomonė apie tęstinį medicininį išsilavinimą ... 50
Nuomonės lyderiai ... 51
Poveikis gydytojų sprendimams ... 52
Gaunamos informacijos įtaka gydytojams ... 53
Susitikimų įtaka vaistų išrašymui ... 54
Dovanų įtaka ... 55
Nemokamų vaistų pavyzdžių įtaka ... 56
Bendradarbiavimo tarp gydytojų ir farmacijos kompanijų privalumai ... 56
Bendradarbiavimo tarp gydytojų ir farmacijos kompanijų trūkumai ... 59
Pacientų nepasitikėjimas ... 59
Neracionalus vaistų išrašymas ... 60
Priverčia gydytoją jaustis nemaloniai ... 61
Laiko trukdymas ... 61
Bendradarbiavimo etiniai aspektai... 63
Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo reguliacija ... 65
Žinios apie reguliaciją... 65
Reguliacija ir jos reikalingumas ... 66
Reguliacijos laikymasis ... 71
Keistini reguliacijos aspektai ... 72
Vaistų rinkodaros etikos kodekso laikymasis ... 76
Rezultatų aptarimas ... 79
4
Praktinės rekomendacijos... 89
Literatūros sąrašas ... 90
Priedai ... 98
Priedas Nr. 1 – LSMU BEC pritarimas tiriamajam darbui. ... 98
Priedas Nr. 2 – Interviu klausimai gydytojams. ... 99
Priedas Nr. 3 – Interviu klausimai farmacijos įmonių atstovams ... 101
Priedas Nr. 4 – Interviu klausimai pacientų organizacijų atstovams ... 105
Priedas Nr. 5 – BMD naudojamų lentelių sąrašas ... 106
5
Santrauka
Karolis Varžinskas
Darbo pavadinimas: Gydytojų ir pacientų organizacijų atstovų nuostatos dėl bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais Lietuvoje.
Tikslas: Ištirti gydytojų ir pacientų organizacijų atstovų nuostatas dėl bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais Lietuvoje
Uždaviniai: 1. Ištirti gydytojų nuomonę dėl bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais; 2. Nustatyti pacientų organizacijų atstovų poziciją dėl gydytojų bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais; 3. Įvertinti farmacijos įmonių požiūrį į bendradarbiavimą su gydytojais; 4. Išsiaiškinti gydytojų, pacientų, vaistų gamintojų atstovų nuomonę apie gydytojų ir farmacijos įmonių bendradarbiavimo reguliavimą.
Metodai: Parengtas klausimynas remiantis HAI & MeTA, PSO, HP4L orgnizacijų klausimynais, skirtais tirti vaistų rinkodaros reguliaciją, bendradarbiavimą tarp farmacijos kompanijų ir gydytojų. Atlikti 27 giluminiai, pusiau struktūruoti interviu su tyrimo dalyviais, siekiant išsiaiškinti jų požiūrį į gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimą. Taikant turinio analizę duomenys apdoroti su programa „Atlas.ti“.
Tyrimo dalyviai: Gydytojai, pacientų organizacijų, farmacinių kompanijų atstovai.
Rezultatai: Gydytojai bendradarbiavimą su farmacijos kompanijomis vertina teigiamai dėl kvalifikacijos kėlimo, informacijos gavimo, honorarinių santykių, o kaip trūkumus nurodo riziką pabloginti pacientų pasitikėjimą mediku, trukdymą darbo metu, nemalonių patirčių kėlimą, kai spaudžiama išrašyti vaistus. Gydytojų nuomone nei vaistų atstovų vizitai, nei iš jų gaunama informacija, nei gaunamos dovanos, nei nemokami vaistų pavyzdžiai gydytojų vaistų išrašymo įpročiams įtakos neturi. Vaistas gali būti skiriamas dažniau nebent dėl to, jog gydytojas tampa geriau informuotas, egzistuoja profesinis smalsumas, minimas vaistas labiau įsimena, ypatingai, kai nėra didelio skirtumo kurį vaistą paskirti. Gydytojai konferencijų turinį vertina kaip nešališką, tačiau kai kuriuose renginuose būna tendencingai pateikiama informacija. Neskaidrius gydytojų ir farmacijos kompanijų santykius gydytojai vertina neigiamai. Pacientų organizacijų atstovai gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimą vertina teigiamai dėl to, jog gydytojai gali kelti kvalifikaciją, gauti informaciją iš vaistų atstovų, prisidėti prie naujų vaistų kompensacijos atsiradimo. Tačiau jie nepritaria farmacijos atstovų lankymuisi gydytojų kabinetuose, ypatingai pacientų priėmimo laiku. Respondentai nuogastauja, kad gytyojas gali paskirti ne patį tinkamiausią vaistą. Apklaustiesiems svarbiausia, kad iš bendradarbiavimo išloštų pacientai. Farmacijos atstovai bendradarbiavimą vertina tik teigiamai. Įvardijami pliusai yra gydytojų gaunama informacija apie vaistus, greičiau pritaikomas inovatyvus gydymas,
6 keliama kvalifikacija konferencijose. Pasak atstovų, iššūkiai gali kilti dėl dėl to, jog ne visos vaistų industrijos kompanijos yra pasirašiusios „Vaistų rinkodaros etikos kodeksą“. Taip pat dėl to, kad finansiniai svertai yra farmacijos kompanijų pusėje. Gydytojų ir pacientų organizacijų mano, kad reguliacija yra reikalinga norint išvengti neetiško bendradarbiavimo. Visi respondetai įstatymus ir VREK vertina teigiamai kaip veiksmingus, tinkamus, tačiau vietomis per griežtus. Respondentų manymu, reguliacijos keitimo klausimus turėtų spręsti visos suinteresuotos grupės kartu. Vieni gydytojai siūlė mažinti reguliaciją, norint išvengti gydytojų kvalifikacijos kėlimo suprastėjimo, kiti siūlė sugriežtinti. Gydytojai nori reguliacijos, kuri skatintų aiškų, skaidrų ir viešą bendradarbiavimą. Farmacijos atstovai siūlo suvienodinti reguliaciją visoms kompanijoms, VREK veiksmingus straipsnius perkelti į nacionalinius įstatymus todėl, kad dėka VREK situacija yra pasikeitusi į gerą pusę – santykiai tapo skaidresni, atviresni. Tiek gydytojai, tiek farmacijos atstovai norėtų didesnio valstybės vaidmens reguliacijos, kvalifikacijos kėlimo klausimais.
Išvados: Tyrime dalyvavę respondentai nurodo, jog gydytojo ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimas yra įvairiapusis. Kai kurie dalykai, kaip antai gydytojo kvalifikacijos kėlimas, informacijos apie vaistus suteikimas ir gerėjanti pacientų priežiūra, yra pozityvūs. Tuo pačiu dėl bendradarbiavimo kyla įššūkių – kvalifikacijos kėlimo renginiuose galimai pateikiama tendencinga informacija rėmėjų vaistams, kyla rizika pakenkti paciento ir gydytojo pasitikėjimui, vaistai gali būti vartojami neracionaliai. Todėl yra siūloma apsvarstyti bendradarbiavimo reguliaciją kartu su visomis suinteresuotomis grupėmis, didinti kvalifikacijos kėlimo nepriklausomumą nuo farmacijos kompanijų, pergalvot podiplominio gydytojų mokymosi procesą.
7
Summary
Author: Karolis Varžinskas.
Title: Interactions with the Pharmaceutical Industry: Attitude of Physicians, Patients‘ Organisations in Lithuania.
Aim: To explore the attitude of physicians, patient‘s organisations towards interactions with the pharmaceutical industry in Lithuania
Objectives: 1. To investigate physians‘ opinion about collaboration with pharmaceutical representatives; 2. To determine the position of patient‘s organisations towards the interaction of physician and pharmaceutical representatives; 3. To explore the attitude of pharmaceutical industry regarding physician-pharmaceutical industry relationship; 4. To find out the opinion of doctors, patients‘ organisations and pharmaceutical representatives towards the regulation of physician and pharmaceutical industry relationship.
Methods: Questionnaire was based on the methodology of HAI & MeTA, PSO, HP4L, which targets regulation of drug promotion and collaboration of physicians and the pharmaceutical industry. 27 qualitative, semi-structured interviews were conducted with the aim to explore their attitudes towards physician and pharmaceutical industry relationship. Content analysis was done by using programme „Atlas.ti“, results were grouped and discussed in the research. Respondents: physiciancs, representatives of patient‘s organisations, pharmaceutical representatives.
Results: Physicians have a positive attitude towards the relationship with the pharmaceutical industry, because of possibilities to improve qualification, receive information, option for honoraria. Main negative aspects include risk of patient‘s distrust in a physician, disturbing doctors‘ working hours, unpleasant experience when doctors are urged to prescribe medication. Physicians do not feel their prescribing habits are influenced neither by information provided by drug representatives nor by any items received from the industry: gifts, free drug samples. The increased prescription rate might be related with: better-informed decisions, professional curiosity, memorising medication name by the constant repeat, especially in conditions when drug options are wide. Content of pharma-funded conferences are evaluated by doctors as unbiased, but some of the presentations contain tendentious information. Corrupted interactions are seen negatively by interviewed doctors. Patient‘s organisations perceive physicians‘ and drug representatives‘ relationships from a personal perspective as useful and positive ones, because physicians have opportunities to improve their knowledge, get information about drugs, advocate for reimbursement of new, innovative medications. Although, representatives of patient‘s organisations do not endorse drug representatives visits
8 to doctors office especially during working hours. Respondents believe doctor under the influence can prescribe not the most effective or suitable medication for their patients. Respondents care the most about patient well-being. Pharmaceutical representatives express only positive aspects of collaboration. Doctors receive information about drugs, innovative treatment is implemented quicker, physicians‘ competences being raised with the help of industry. Drug representatives claim that challenges for a transparent relationship might appear because of pharmaceutical companies, which do not keep with the requirements of conduct of ethics. Financial lever in the side of drug companies might also influence physician-pharmaceutical industry relationship. Doctors and patients‘ representatives believe that regulation is key to transparent and ethical cooperation between physicians and drug representatives. All of the respondents consider national laws and industries code of ethics effective, beneficial, useful, but some parts are too strict. Respondents suggest that regulation should be discussed by all stakeholders. Some doctors suggest decreasing regulation in order to prevent the lower quality of continuous medical education. Others suggest the opposite – to tighten. All respondent doctors agree upon a need for regulation, which would promote transparent, clear, open cooperation. Drug representatives suggest to make regulation equal for all companies related to pharmaceutical products and to amplify regulation by transferring effective articles of ethics code to national law. Code of ethics on drug promotion improved relationships – they become more transparent and open. Both doctors and drug representatives express the idea of the greater state role in taking actions for reasonable regulation and continuous medical education.
Conclusions: Respondents of the research claim collaboration between doctors and pharmaceutical representatives is diverse. Some of the aspects, such as continuous medical education, providing information about drugs and improved quality of patient care, are positive. Despite that collaboration faces challenges – continuous medical education might contain biased information of the sponsors' drug, risk of patient‘s distrust in a physician, irrational use of medication. Therefore, suggestions for more transparent and better collaboration are discussion about balanced and functional regulation with all stakeholders, continuous medical education should be rethought and less dependent on the drug industry.
9
Padėka
Noriu padėkoti žmonėms, kurie prisidėjo prie šio darbo:
Doc. Jurgitai Daukšienei - baigiamojo magistro darbo vadovei už pagalbą, konsultacijas, įžvalgas atliekant tyrimą, ruošiant darbą, malonų bendravimą.
Doc. Ievai Salmanei Kulikovskai –„Sveikatos projektai Latvijai“ (latv. Veselības projekti Latvijai) narei, Rygos Stradinio universiteto dėstytojai už pastabas rengiant darbo metodiką, planuojant darbo analizę.
Astai Zlatkienei – SAM Farmacijos departamentas – už informaciją apie gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo reguliavimą.
Simonai Stankevičiūtei – SAM Farmacijos departamentas – už informaciją apie vaistinių preparatų registruotojų išlaidas renginiams.
Artūrui Šimkui, Dalei Jelinskienei–SAM Asmens sveikatos departamentas – už informaciją apie gydytojų kvalifikacijos kėlimą.
Giedriui Budvyčiui – STT Korupcijos prevencijos valdyba – už informaciją apie STT tyrimus, 51 farmacijos įstatymo straipsnio pažeidimus.
10
Interesų konfliktas
Rengiant darbą interesų konflikto nebuvo. Autorius už darbo paruošimą atlygio negavo.
Etikos komiteto leidimas
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto (LSMU BEC) pritarimas Nr. BEC-MF-197 (priedas Nr. 1).
11
Santrumpos
BMD – baigiamasis magistro darbas ES – Europos sąjunga
HAI - Health Action International
MeTA - Medicines Transparency Aliance PSO - Pasaulio sveikatos organizacija SAM - Sveikatos apsaugos ministerija LR- Lietuvos respublika
VGA - Vaistų gamintojų asociacija
IFPA - Inovatyvios farmacijos pramonės asociacija
IFPMA - International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations VREK – Vaistų rinkodaros etikos kodeksas
12
Sąvokos
Farmacijos kompanija – magistro baigiamajame darbe suvokiama kaip vaistinių preparatų registruotojas – asmuo, kurio vardu pagal teisės aktų nustatytus reikalavimus įregistruotas vaistinis preparatas.
Farmacijos kompanijos atstovas – magistro baigiamajame darbe suvokiamas kaip vaistų reklamuotojas – fizinis asmuo, vaistinio preparato registruotojo ir (ar) jo atstovo įgaliotas reklamuoti vaistinius preparatus
Honorariniai santykiai – gydytojų darbas farmacijos kompanijoms pagal autorinę sutartį, kai gydytojai konsultuoja, pataria grupėmis ir individualiai, tokioms paslaugoms kaip pranešimai susitikimuose ir pirmininkavimas juose, dalyvavimas medicinos arba moksliniuose tyrimuose, klinikiniuose tyrimuose arba teikiant mokymo paslaugas, dalyvavimas patarėjų tarybų susirinkimuose ir rinkos tyrimuose, kuriuose yra atlyginama už dalyvavimą ir (arba) kelionės išlaidas.
Nemokami vaistų pavyzdžiai – magistro baigiamajame darbe suvokiama kaip vaistinio preparato neparduodamas pavyzdys – nemokamas, neskirtas vartoti vaistinio preparato pavyzdys, skirtas susipažinti su vaistiniu preparatu sveikatos priežiūros specialistui, turinčiam teisę išrašyti vaistinius preparatus.
Nuomonės lyderiai (angl. Key opinion leaders) – tam tikros srities ekspertas, autoritetingas specialistas, galintis daryti poveikį kolegoms, proceso priėmimams, aplinkai.
13
Įvadas
Gydytojų ir farmacijos kompanijų veiklos kryptis beveik ta pati – siekti pacientų sveikatos. Tačiau visuomenėje sklando skeptiškos nuomonės apie medikų ryšius su farmacijos kompanijomis dėl farmacinių kompanijų vaistų rinkodaros [1], kartas nuo karto pasigirstančių korupcinių apraiškų išrašant vaistus [2], nepageidaujamų vaistų tyrimų duomenų slėpimo [3][4][5][6]. 2007 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 65,4 % apklaustų Lietuvos gydytojų su farmacijos įmonių atstovais susitinka 1-5 kartus per mėnesį, o 26,6% 6-25 kartus [7]. Gydytojai nurodo, jog jie gauna naujos informacijos apie vaistus, nemokamų vaistų pavyzdžių, įvairių dovanų (tušinukai, vakarienės, medicinos vadovėliai, kt.), suteikiamos galimybės išvykti į konferencijas, dalyvauti tyrimuose, turėti honorarinius santykius, jaustis svarbiam ir pripažintam [8][9][10][11][12]. Susitikimų metu gydytojams pateikiama mokslinė ir edukacinė informacija apie vaistą: veikimo mechanizmas, indikacijos, kontraindikacijos, pašaliniai poveikiai, kompensavimo pasikeitimai. Patys gydytojai vertina, kad esantis bendradarbiavimas įtakos jų vaistų išrašymo įpročiams, profesiniams sprendimams neturi, tačiau mokslinė literatūra teigia, jog susitikimai su farmacijos atstovais keičia receptų išrašymo įpročius, generinių vaistų vartojimą, gydytojai dažniau siūlo į ligoninės gydymo metodikas įtraukti tam tikrus vaistus, kvalifikacijos kėlimo metu pateikiama informacija palanki rėmėjui lyginant su nepriklausomais kvalifikacijos kėlimo renginiais, dalyvavimas konferencijose siejamas su padidėjusiu sponsoriaus vaisto išrašymu [13][14][15][16]. Dėl bendradarbiavimo taip pat kyla tam tikrų neigiamų dalykų – trinka racionalus vaistų varotjimas, kyla grėsmė pacientų sveikatai, kai naudojami vaistai ne pagal registruotas indikacijas, didėja sveikatos apsaugos išlaidos vaistams, gali nukentėti pacientų pasitikėjimas gydytojais. 2019 metais vykdytos apklausos duomenimis sveikatos apsaugos sistema Lietuvoje 46,1% žmonių su 28,3% teigiamu skirtumu (labiau pasitikima ugniagesiais, policija, kariuomene, prezidentu, sodra, švietimu, bažnyčia) [17]. Pasitelkdamas tarptautinių organizacijų sukurtas tyrimų metodikas, skirtas tirti gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimą, ištirsiu gydytojų, pacientų ir farmacijos atstovų nuostatas apie gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimą. Manau, kad darbas padės išsiaiškinti suniteresuotų pusių požiūrį į procesą ir galimus proceso patobulinimus. Pagrindinis šio darbo klausimas yra kaip gydytojai, pacientų organizacijų, farmacijos atstovai vertina gydytojų ir farmacijos kompanijų bendardarbiavimą?
14
Darbo tikslas ir uždaviniai
Tikslas: Ištirti gydytojų ir pacientų organizacijų atstovų nuostatas dėl bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais Lietuvoje
Uždaviniai: 1. Ištirti gydytojų nuomonę dėl bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais; 2. Nustatyti pacientų organizacijų atstovų poziciją dėl gydytojų bendradarbiavimo su farmacijos įmonių atstovais; 3. Įvertinti farmacijos įmonių požiūrį į bendradarbiavimą su gydytojais; 4. Išsiaiškinti gydytojų, pacientų, vaistų gamintojų atstovų nuomonę apie gydytojų ir farmacijos įmonių bendradarbiavimo reguliavimą.
Literatūros apžvalga
Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimas
Gydytojų ir farmacijos verslo ryšiai turi bendrą tikslą – užtikrinti pacientų sveikatą. Vaistų išradėjai ir gamintojai rūpinasi, kad vaistai būtų saugūs ir efektyvūs, o juos racionalaus vartojimo principu skiria gydytojai. Vis dėlto, šis bendradarbiavimas apipintas skepticizmu kylančiu dėl farmacinių kompanijų vaistų rinkodaros [1], kartas nuo karto pasigirstančių korupcinių apraiškų išrašant vaistus [2], nepageidaujamų vaistų tyrimų duomenų slėpimo [3][4][5][6]. Bendradarbiavimas tarp farmacijos komapnijų atstovų ir sveikatos priežiūros specialistų prasideda dar studijų laikais. Nuo 40% iki 100% medicinos studentų yra turėję vienokį ar kitokį kontaktą su farmacijos kompanijomis, o susitikimai tęsiasi ir rezidentūros metu [18][19]. Nepublikuoto tyrimo duomenimis 30-40% Baltijos šalių biomedicinos studentų dalyvavo biomedicinos industrijos organizuotose konferencijose, socialiniuose renginiuose, klausėsi paskaitų apie naujus vaistus ir medicininius įrenginius [20]. Viena iš pagrindinių gydytojų ir farmacijos atstovų bendravimo formų yra susitikimai formalioje ar neformalioje aplinkoje. 2007 metais Transparency International Lietuvos skyrius nustatė, jog 65,4 % apklaustų Lietuvos gydytojų su farmacijos įmonių atstovais susitinka 1-5 kartus per mėnesį, o 26,6 % 6-25 kartus. Gydytojai Lietuvoje bendradarbiavimo efektyvumą vertina geriau nei vidutiniškai [7]. Literatūra įvardija pagrindines bendradarbiavimo priežastis: naujos informacijos apie vaistus, nemokamų vaistų pavyzdžių, įvairių dovanų (tušinukai, vakarienės, medicinos vadovėliai, kt.) gavimą,
15 galimybę išvykti į konferenciją, dalyvauti tyrimuose, honorarinius santykius, priklausymo grupei, svarbumo, pripažinimo jausmai [8][9][10][11][12]. Vienas iš buvusių kompanijos „Eli Lilly“ farmacijos atstovų Shahram Ahari teigė: „Mano darbas išsiaiškinti kokia yra gydytojo kaina. Kai kurių, tai vakarienė prašmatniame restorane; kai kuriems pakanka gauti patikimos informacijos, kuri leistų užtikrintai išrašyti vaistus, o kitiems, tai yra mano dėmesys ir draugystė... Bet paprasčiausiame lygyje, viskas yra dėl pardavimų ir viskas yra mainai“1 [22]. Lietuvoje informaciją apie vaistus gydytojai gauna iš (pagal svarbumą): bendrosios praktikos gydytojai - mokslinių straipsnių, profesūros ir farmacijos atstovų; ausų- nosies- gerklės gydytojai - moksliniai straipsniai ir farmacijos atstovai; psichiatrai – moksliniai straipsniai, farmacijos atstovai ir kolegos [23]. 26% Jungtinės Karalystės šeimos gydytojų nurodo farmacijos atstovus kaip informacijos šaltinį apie senus vaistus, o apie naujus vaistus 62%, o pirmumą teikia „vaistų ir terapijos žurnalui“2, moksliniams straipniams, vaistų informacinei knygai3 – šiuos šaltinius kaip svarbiausius nurodo ~60- 80%. Tačiau paklausus kaip pasiekė informacija apie paskutinį išrašytą naują vaistą daugiausiai gydytojų nurodė farmacijos atstovus (42%) [24]. Panašus tyrimas iš Jungtinės Karalystės parodė, jog pradedant gydymą nauju vaistu labiausiai įtaką gydytojui daro tai, kas yra sakoma – kolegų, farmacijos atstovų, konsultantų, pacientų, o duomenų bazės tampa antraeiliu dalyku [25]. Didžioji dalis Lietuvos gydytojų paskatinamąsias priemones, tokias kaip mokslinė medicininė literatūra, daiktai ne brangesni nei 10€, konferencijų apmokėjimas, vertina teigiamai (~80% atsakiusiųjų), o iki 20% gydytojų teigiamai vertina ir vertingų dovanų gavimą, kvietimus į pramoginius renginius, keliones, piniginį atlygį. Tokią nuomonę dažniau išsako tie sveikatos priežiūros specialistai, kuriuos farmacijos atstovai lanko 6 ir daugiau kartų per mėnesį [7]. Kanados visuomenė dovanas gydytojams iš farmacijos kompanijų, tokias kaip: rašikliai, nemokami vaistų pavyzdžiai, kvalifikacijos kėlimo renginiai, vertina teigiamai ~70%, o brangias dovanas, socializacijos renginius vertina kaip labiau neigiamus dalykus [26]. Panaši situacija ir JAV, kur atsakymai pasiskirstė taip: nemokami vaistų pavyzdžiai 70%, rašikliai 54,2%, medicininės knygos 49%, o konferencijų ir kelionių į jas išlaidų padengimas 14%, vakarienės, pramoginės veiklos 10%. Pacientai labiau vertina dovanas per savo prizmę, taip pat, dovanų vertę. Lyginant su 1990 metais, pacientai labiau kreipia dėmesį į gydytojų ir farmacijos atstovų santykius [27]. Labiausiai Lietuvos gydytojams žinomos farmacijos kompanijos yra „Berlin Chemie“, „GlaxoSmithKlein“, „Astra Zeneca“, „Pfizer“, „KRKA“, „Servier“, o šių kompanijų teikiama informacija apie vaistus visiškai pasiteisino iki ~60%. Gydytojų
1 Angl. „It’s my job to figure out what a physician’s price is. For some it’s dinner at the finest restaurants, for others
it’s enough convincing data to let them prescribe confidently, and for others, it’s my attention and friendship...but at the most basic level, everything is for sale and everything is an exchange“.
2 Angl. Drugs and Therapeutics Bulletin. 3 Angl. British National Formulary (BNF).
16 manymu svarbiausi veiksniai teikiant informaciją yra jos naujumas, aktualumas, atstovų profesionalumas, mandagumas [7][21][23]. Farmacijos kompanijos Bristol-Myers Squibb vykdomasis direktorius Lamberto Andreotti teigė, jog farmacijos atstovas turi būti ekstravertas, bendraujantis, malonus žmogus pokalbiui [28]. Stengiamasi, kad atstovas sukurtų tvirtus, pasitikėjimu ir teigiamomis emocijomis grįstus santykius. Žmogus, dirbantis tokį darbą, turi išmokti ne tik visas atstovaujamo vaisto charakteristikas įvairiais aspektais, bet ir žinoti kaip atsakyti sudėtingus klausimus [29]. Susitikimų metu gydytojams pateikiama mokslinė ir edukacinė informacija apie vaistą: veikimo mechanizmas, indikacijos, kontraindikacijos, pašaliniai poveikiai, kompensavimo pasikeitimai. Būtinos informacijos kiekį apibūdina terminas – minimali adekvati saugumo informacija – kada paminima bent viena patvirtinta indikacija, labai dažna ir dažna pašalinė reakcijos, kontradikacija, jokios informacijos apie nepatvirtintas indikacijas ir nepagrįstus saugumo teiginius. Lietuvoje gydytojai labiau pageidauja būti informuoti el. paštu ar konferencijose, rečiau tiesioginiais susitikimais su farmacijos atstovais [23]. Dažnai gydytojai dalyvauja farmacijos kompanijų organizuojamuose ar remiamose konferencijose, seminaruose - 49% gydytojų tai darė 4- 9 kartus per paskutinius metus ir tik 4,5% apklaustųjų nedalyvavo jokiuose [7]. Didžioji dalis gydytojų vertina, kad jų bendrdarbiavimas su farmacijos industrija neturi įtakos gydymo paskyrimui ir vaistų išrašymui [19][30]. Apklausus gydytojus rezidentus ar juos įtakoja farmacijos kompanijų atstovai, 61% atsakė, kad jiems tai įtakos neturi, tačiau į klausimą ar tie patys atstovai turi poveikį kitiems gydytojams 84% atsakė, jog įtakoja labai arba truputį (1 pav.) [31].
1 pav. Gydytojų nuomonė apie atstovų įtaką jų vaistų išrašymo įpročiams (Šaltinis: Steinman ir kt., 2001)
17 Vis dėlto, egzistuojantis bendradarbiavimas turi įtakos vaistų išrašymui ir profesiniam elgesiui – susitikimai su farmacijos atstovais keičia receptų išrašymo įpročius, generinių vaistų vartojimą, gydytojai dažniau siūlo į ligoninės gydymo metodikas įtraukti tam tikrus vaistus, kvalifikacijos kėlimo metu pateikiama informacija palanki rėmėjui lyginant su nepriklausomais kvalifikacijos kėlimo renginiais, dalyvavimas konferencijose siejamas su padidėjusiu sponsoriaus vaisto išrašymu [13][14][15][16]. Kitos studijos duomenimis buvo fiksuota farmacijos kompanijų įtaka gydytojams, kuri siejama su padidėjusiu tos kompanijos vaisto išrašymu, neracionaliu vaistų vartojimu ir didesnėmis išlaidomis vaistams. Tačiau taip pat pripažįstama, kad sudėtinga tiksliai įvertinti ar tai tikrai yra susiję [32]. JAV atlikta vaistų receptų analizė prieš ir po farmacijos atstovų vizitų uždraudimo parodė, jog nors ir nedaug, bet reikšmingai sumažėjo farmacijos kompanijų pristatomų vaistų išrašymas ir padidėjo kitų, gydytojams nepristatomų medikamentų, vartojimas [33]. Farmacijos atstovų naudojamos marketingo strategijos yra veiksmingos ir tai įrodo kompanijų naudojamos atsako į veiklas kreivės – jos padeda nustatyti įvairių priemonių poveikį vaisto pardavimams, reaguoti į pokyčius keičiant tikslines gydytojų grupes, siunčiamas „žinutes“, dažnumą, informacijos pateikimo kanalą [34]. Gydytojai Lietuvoje mano, kad dėl neskaidraus gydytojo ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo mažiausiai gali nukentėti paciento sveikata, o labiausiai mediko įvaizdis visuomenėje, nukenčianti paciento piniginė ir privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas. Tiriamieji bendradarbiavimą su farmacijos kompanijomis laiko kaip labiau skaidrų nei neskaidrų – atitinkamai 43,6% prieš 35,8%, tačiau 20,6% neišreiškė jokios nuomonės. Kaip pagrindines neskaidrių santykių priežastis respondetai įvardijo nepagrįstai mažą uždarbį, neskaidrius ryšius kaip Lietuvos kasdienybę, sunkumą išgyventi iš atlyginimo. Gydytojai neskaidrių santykių su farmacijos kompanijomis, neetiško farmacijos kompanijų elgesio nelaiko svarbia problema, lyginant su kitomis bėdomis medicinos sektoriuje – mažas atlyginimas, teisinis mediko nesaugumas, „per daug“ popierizmo [7].
Apibendrinant, bendradarbiavimas tarp gydytojų ir įvairių farmacijos kompanijų yra įprastine praktika visame pasaulyje, prasidedant dar studijų laikais. Gydytojai iš vaistų atstovų gauna informaciją, įvairių daiktų. Su gydytojais bendraujama tiek tiesioginių susitikimų, tiek skaitmeniu būdais. Dažniausiai gydytojais mano, jog bendradarbiavimas su farmacijos kompanijomis nedaro įtakos jų sprendimams, tačiau tyrinėjimai rodo atvirkštinius duomenis. Pacientai gydytojų santykius su farmacijos kompanijomis vertina per savo prizmę. Jie labiau domisi vykstančiu bendradarbiavimu.
18 Išlaidos vaistų rinkodarai
Farmacijos verslas stipriai prisideda prie visuomenės sveikatos gerinimo. Industrija stengiasi patenkinti žmonių norą gyventi sveikiau ir ilgiau. Pasaulinė farmacijos industrijos vertė siekia apie 1 trilijoną JAV dolerių [35], iš kurių didelė dalis skiriama vaistų tyrinėjimams ir vystymui [36]. Vienos naujos molekulės sukūrimas ir išvystymas siekia iki 3 milijardų JAV dolerių [37], tačiau įvairių šaltinių duomenimis vaisto rinkodarai išleidžiama 1,5– 2 kart daugiau [38][39]. Europos sąjungoje inovatyvių vaistų gamintojai moksliniams tyrimams išleido 17% apyvartos, o rinkodarai 23% [40]. Pasaulyje vaistų pasirinkimas didėja. Naujų užregistruotų molekulių skaičius stipriai išaugo (2 pav.) [41].
2 pav. Maisto ir vaistų administracijos (angl. Food and Drug Administration) patvirtintų naujų vaistų molekulių skaičius (NVMS)
(Šaltinis: Kinch ir kt., 2014)
Prie to prisidėjo ir farmacijos versle atsiradęs non- inferiority (NI) vaistų išradimo principas. Tikimybė išrasti naujus, geresnius vaistus nei esantys yra labai menka, tad svarbų vaidmenį pradeda vaidinti antraeiliai dalykai: kaina, pašaliniai poveikiai, palankesni farmakologiniai efektai ir kt. [42]. Šiuo atveju pasitarnauja NI principas – išrandamas vaistas su panašiu efektyvumu, tačiau su papildomomis teigiamomis savybėmis [43][44]. Prescire nagrinėti 1994- 2018 metais Prancūzijos rinkoje atsiradę medikamentai parodo, jog didžioji jų dalis yra „me-too“ vaistai, kurie nors ir turi panašią cheminę formulę, tačiau jų terapinė vertė neutrali ir farmakopėjai nepasiūlo nieko naujo (3 pav.) [45]. Tokiu būdu atsiranda vietos vaistų rinkodarai [46].
19 3 pav. Prescrire naujų vaistų ir indikacijų reitingas 1994- 2018 m.
(Šaltinis: Prescrire reitingai, 2006, 2011, 2018)
Naudojamos supaprastintos Prescrire naujų vaistų ir indikacijų kategorijos. „Teigiama terapinė vertė“ atitinka Prescrire kategorijas „Bravo”, „A real advance” ir „Offers an advantage”; “Neutrali terapinė vertė” atitinka Prescrire kategorijas „Possibly helpful” ir “Nothing new”; “Negatyvi terapinė vertė” atitinka Prescrire kategoriją „Not acceptable” [47][48][49].
Prescrire – ne pelno siekianti organizacija, dirbant su gydytojų kvalifikacijos kėlimu, teikianti nepriklausomą informaciją apie vaistus ir gydymo metodikas, skelbia straipsnius anglų ir prancūzų kalbomis, www.english.prescrire.org).
Apibendrinant, farmacijos kompanijos išleidžia labai daug pinigų vaistų rinkodarai, daugiau nei naujų vaistų tyrimams, jų kūrimui.
Teigiami ir neigiami bendradarbiavimo aspektai
Farmacijos industrija savyje turi teigiamą misiją – kurti, gaminti vaistus, kurie padėtų pasveikti nuo ligų. Nors inovatyvūs vaistai yra labai brangūs, tačiau didėjanti generinių
20 vaistų dalis rinkoje leidžia padengti išlaidas dėl naujų medikamentų. Vyraujant sveikam bendradarbiavimui tarp farmacijos kompanijų ir gydytojų, dažnu atveju išlošia pacientai. Viena iš naudų pacientams yra išplėstinio prieinamumo ar ankstyvo prieinamumo programos, kurios leidžia gydyti pacientus, sergančius mirtinomis ar retomis ligomis. Vaistui dažniausiai dar trūksta visų saugumo reikalavimų registracijai, tačiau esant pozityviems tyrimo duomenims, gydymas skiriamas pacientui nemokamai [50][51].
Farmacijos kompanijos Lietuvoje stipriai prisideda prie gydytojų kvailifikacijos kėlimo. Jos gydytojų tęstinei edukacijai 2017 metais skyrė 8,1 mln. eurų organizuojant 2449 profesinius renginius, o reklaminiams 1,3 mln. eurų, organizuojant 2656 renginius [52]. Tuo tarpu sveikatos apsaugos ministerija sveikatos priežiūros specialistų kvalifikacijai kelti 2017 metais skyrė 86 886 eurų, tačiau 2018 metais pasirašytos 2-3 metų trukmės sutartys, kuriomis sveikatos priežiūros specialistų kompetencijai kelti bus skiriama 12,3 mln. eurų iš ES lėšų. Tačiau yra teigiančių, jog gydytojų kvalifikacijos kėlimas yra ydingas. Kanadoje 2014 metais paskelbtas straipsnis teigia, jog didelės konferencijos kainuoja didelius pinigus, nors įrodymai kalba, kad pagal kaštų- naudos santykį efektyviausias mokymasis yra mažose darbo grupėse su praktiniais patikrinimais, prieinama pagalba mokymuisi. Taip pat siūloma kvalifikaciją kelti ir online formatu. Reikalingas ir kvalifikacijos kėlimo standartas, ką gydytojas turėtų išmokti, sritis, kur patobulėti. Straipsnio autoriai siūlo tęstinio medicininio išsilavinimo finansavimą didinti renkant mokesčius iš gydytojų, apmokestinant farmacijos ir medicininės įrangos gamintojus tam tikru kvalifikacijos kėlimo procentu, pvz., kaip Prancūzijoje, kur šis procentas siekia 1,6%. Pats kvalifikacijos kėlimo proceso pakeitimas leistų sutaupyti [53].
Tinkamam, saugiam pacientų gydymui reikalingas racionalus vaistų vartojimas: reikiamas vaistas, jo dozė, reikiamu metu, naudojamas tam tikrą laiką, ekonomiškas. Racionalus vaistų vartojimas galimas tada, kai gydytojai yra tinkamai informuoti apie vaistą, yra nepriklausomi ir veikia paciento interesų labui. Vis dėlto, šimtaprocentinį gydytojų nepriklausomumą sunku pasiekti, nes jį formuoja medicininis išsilavinimas, kompetencijos, vaistų rinkodaros reguliacija, pacientų pageidavimai, kolegų patarimai [54]. Egzistuojant farmacijos atstovų įtakai gydytojams ir vaistų išrašymui ir esant nepilnam informacijos pateikimui, o kartais ir klaidingam, kyla grėsmė racionaliam vaistų varotjimui ir paciento sveikatai [55]. 2007- 2012 atliktas tyrimas atskleidė, kad didžiausios pasaulio farmacijos kompanijos propagavo vaistų skyrimą ne pagal indikacijas4, tyrimų rezultatus interpretuodavo klaidingai, o neigiamus stengdavosi nuslėpti, draudimo kompanijoms buvo pateikiamos neteisėtai sudarytos sąskaitos už vaistus [56]. Johnson&Johnson informavo 6000 gydytojų, kad risperidonas yra
21 saugesnis nei kiti tos klasės vaistai, tačiau nuslėpė, jog vaistas gali sukelti mirtį, traukulius, insultą, svorio priaugimą, diabetą [1]. Kompanija Merk ilgą laiką neigė COX-2 inhibitoriaus rofekoksibo kardiovaskulinį toksiškumą. Per penkerių su puse metų laikotarpį kompanija laikėsi pozicijos, jog vaistas yra saugus, organizavo konferencijas gydytojams, leido straipsnius moksliniuose žurnaluose, tačiau nepriklausomi tyrėjai pateikinėjo vis daugiau kardiotoksiškumo įrodymų, kai tuo tarpu kompanijos klaidingai sudarytas klinikinių tyrimų dizainas leido kompanijai uždirbti pinigus, dešimtims tūkstančių pacientų patiriant stiprias pašalines reakcijas [57]. Vaistų skyrimas ne pagal indikacijas buvo proteguojamas olanzepinui, kvetepinui, bupropionui, paroksetinui, flutikazonui + salmeteroliui, rosiglitazonui [56][58]. Tokiu būdu vaistų vartojimas neatitinka racionalaus vaistų vartojimo principo.
2016 metais ES šalių išlaidos vaistams sudarė 20% visų išlaidų sveikatos priežiūros sistemoje [59]. Vyraujant farmacijos kompanijų įtakai gydytojui vaistų išrašymo įpročiams kyla finansinis įššūkis visai sistemai [60]. Kompanija „Sanofi- Aventis“ buvo nubausta už dirbtinį kainos sukėlimą, taip padidindama draudimo kompanijų išlaidas ir užkraudama finansinę naštą labiausiai nepasiturintiems [56]. Vieno iš tyrimų metu buvo vertinta tikymybė, jog gydytojai, turintys finansinių ryšių su farmacijos industrija, išrašys vardinius, brangesnius vaistus, lyginant su tais, kurie neturi. Nustatyta, jog gydytojai, saulaukdavę apmokėjimų tokių kaip honorarai, dovanos, maistas, kelionių išlaidų padengimas iš farmacijos kompanijų, kelis kartus dažniau išrašydavo vardinius vaistus [61]. Netinkamas vaistams skirtų lėšų naudojimas kelia sunkumų reikiamų medikamentų gavimui, neskaidriai rinkai pristatyti vaistai yra nesaugūs pacientams, tokiu būdu dar labiau padidindami sveikatos sektoriaus biudžeto problemas.
Kitas svarbus aspektas yra mažėjantis laikas pacientams, kai farmacijos atstovai lanko gydytojus darbo metu [62]. Specialiųjų tyrimų tarnyba atlikdama tyrimą Lietuvos ligoninėse pateikė išvadą, kuri teigia, jog susitikimai su farmacijos atstovais neturėtų pažeisti pacientų teisės laiku gauti sveikatos priežiūros paslaugas [63].
Tobulėjant medicinai, pacientui vis sunkiau susiorientuoti ligų gydyme, tad gydytojo vaidmuo vis labiau auga. Pacientui skiriant nepirmaeilį gydymą remiantis farmacijos atstovų patarimais, rizikuojama paciento ir gydytojo ryšiu. Išaiškėjus tokiam faktui, pacientas pradeda abejoti savo gydytoju, o ten, kur atsiranda paciento nepasitikėjimas gydytoju, lengvai gali atsirasti vietos advokatams ir prokurorams [64]. Tokie santykiai kelia pacientų susirūpinimą, abejones savo gydytoju ir plačiąja prasme sveikatos sistema [65][66]. Visuomenės nuomonę tirianti įmonė UAB „Vilmorus“ nustatė, jog sveikatos sistema Lietuvoje pasitiki 46,1% žmonių su 28,3% teigiamu skirtumu (labiau pasitikima ugniagesiais, policija, kariuomene, prezidentu, sodra, švietimu, bažnyčia) [17]. Paciento pasitikėjimas mediku lemia geresnį gydymo vaistais laikymąsį, geresnę sveikatos būklę, teigiamesnį sveikatos paslaugų vertinimą [67].
22 Apibendrinant, gydytojų ir farmacijos industrijos bendradarbiavimas leidžia pritaikyti naujus vaistus sunkiai sergantiems pacientams, padeda tobulinti gydymo instrumentus, užtikrina gydytojų kvalifikacijos kėlimą. Vis dėlto, farmacijos kompanijų ir gydytojų bendradarbiavimas turi ir trūkumų: rizika vaistus vartoti ne racionaliai, didesnės išlaidos vaistams, rizika pakenkti paciento pasitikėjimui gydytoju, gydytojų trukdymas.
Farmacijos kompanijų galimybės paveikti gydytojus
Bendradarbiavimą reiktų suprasti plačiąja prasme kaip farmacijos kompanijų būdus pasiekti gydytojus ir perteikti jiems tam tikras žinutes per tam tikrus kanalus. Dažniausiai gydytojai pasiekiami tiesioginių susitikimų metu, kai išdėstoma informacija apie kompanijos vaistus5. Ypatingai svarbūs yra nuomonės lyderiai6. Kimberly Elliott, buvusi farmacijos kompanijos atstovė, teigė: “Nuomonės lyderiai buvo kaip pardavimų žmonės ir mes rutiniškai vertindavome grąžą nuo investicijos į juos sekdami vaistų išrašymus prieš ir po jų prezentacijų. Jei pranešėjas nepadarydavo reikiamos įtakos, tada jų nebekviesdavome“7 [68]. Kiti būdai daryti įtaką yra dovanos gydytojams, nemokami vaistų pavyzdžiai, poveikis gydymo gairių kūrime, reklamos žurnaluose, skaitmeniniai kanalai.
Įvertinus mokslinius duomenis iš Medline duonbazės 1966-1996 apie informaciją teikiamą farmacijos atstovų buvo nustatyta, kad dažniausiai pristatomos vaisto indikacijos, rečiau paminima saugumo informacija, pasitaiko netikslumų – dažniau pateikiama selektyvi, teigiama informacija apie vaistą [24]. Vokietijos gydytojų apklausa parodė, kad naudinga, adekvati informacija gaunama retsykiais, o 76% respondetų teigė, jog farmacijos atstovas stengėsi įtakoti išrašymo įpročius [25]. Skatinamosios, reklaminės medžiagos įvertinimas sisteminės analizės būdu parodė, jog naudingo vaisto saybės yra sustiprinamos, o neigiami efektai supaprastinami [26]. Prancūzijoje 15 metų tyrimas parodė, kad farmacijos atstovai pašalines reakcijas pamini tik 30% atvejų, kontraindikacijas 29% atvejų, o 31% atvejų pamini nepatvirtintas indikacijas [27].
Informacijos sklaidai apie naujus vaistus ypatingai yra svarbūs nuomonės lyderiai, kurie savo specialybės sferoje yra gerbtini, patikimi, įtakingi, daug pasiekę gydytojai, tad retai
5 Angl. Detaling.
6 Angl. Key opinion leader.
7 Angl. „Key opinion leaders were salespeople for us and we would routinely measure the return on our
investment by tracking prescriptions before and after their presentations. If that speaker didn’t make the impact the company was looking for, then you wouldn’t invite them back.“
23 yra matomi kaip reklamos atstovai [34]. Nuomonės lyderiai turi honorarinius santykius su farmacijos įmonėmis – paskaitų skaitymas, straipsnių rašymas, dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose, patariamosiose valdybose. Gydytojams yra atsiskaitoma pagal jų akademinį laipsnį, profesinę patirtį, šalies rinkos diktuojamas sumas [69]. Ghost-writing8 yra straipsnių rašymo būdas, kai tekstą parašo farmacijos kompanija, o autorystė priskiriama tam tikram nuomonės formuotojui, tokiu būdu tekstui suteikiant daugiau patikimumo, įspūdžio, kad parašyta akademikų [70]. Įvertinus per 900 straipsnių iš didžiausių pasaulio žurnalų (Lancet, JAMA, NEJM ir kt.) buvo nustatyta, kad 12% tiriamųjų straipsnių, 6% apžvalgų, 5% redakcinių straipsnių buvo parašyta ne pačių autorių [71].
Farmacijos kompanijų įtaka jaučiama ir gydymo gairių kūrimo procese, kurios gydytojų vertinamos kaip naudinga priemonė parenkant gydymą esant laiko trūkumui. 2013 metais buvo įvertintos Danijos gydytojų profesinių draugijų leistos 45 gydymo gairės, prie kurių prisidėjo 254 gydytojai. Iš jų 53% turėjo honorarinių santykių su farmacijos kompanijomis, ir tik 2 gydymo gairės buvo be interesų konflikto [72]. Gydytojai turėję intersų konfliktą su farmacijos komapnija prisidėjo ir prie gydymo gairių S3 paprastajai žvynelinei gydyti efalizumabu Vokietijoje [73]. Rekomendacijos buvo palankesnės vaistui nei nepriklausomų tyrėjų, o 2009 metais efalizumabas buvo išimtas iš rinkos dėl vidutinio veiksmingumo, kai tuo tarpu buvo rimtų pašalinių reakcijų [74]. Nustatyta, kad gydytojai turintys finansinių ryšių su farmacijos kompanijomis, dažniau siūlė kompanijos vaistą įtraukti į naudojamų vaistų sąrašus9 [75][76].
Dažnai informacijos pateikimas yra sutiprinamas mažos vertės dovanomis, taip stengiantis sustiprinti ryšį tarp gydytojo ir atstovo, pagerinti kompanijos įvaizdį, įrėžti farmacijos kompanijos pavadinimą giliai į atmintį, sukurti dėkingumo ir noro atsidėkoti jausmą [22][77][13]. Kuo daugiau gydytojai sulaukia dovanų ar kitų naudingų daiktų, tuo jie labiau yra linkę teigti, jog tai neturi jiems įtakos [7]. Kai kurios dovanos, kaip antai nemokami vaistų pavyzdžiai gali turėti naudos –gydymą galima pradėti iškart, stebėti kaip sergančiojo organizmas reaguoja į preparatą prieš įsigyjant didesnį vaisto kiekį, taip leidžiant sutaupyti nepasiturintiems pacientams. Pacientai gaunamus vaistus dažniausiai suvokia kaip kilnią gydytojo, ne kaip farmacijos kompanijos dovaną, o tokiu būdu sustiprinamas gydytojo ir paciento pasitikėjimo ryšys [78][79]. Tyrimai rodo, kad dažnai ir patys medikai gautus vaistų pavyzdžius naudoja savo ir savo šeimų reikmėms [80]. Nemokamų vaistų pavyzdžių įtaka vaistų išrašymui yra nevienareikšmiška - jie gali keisti gydytojo vaistų išrašymo įpročius pilnai neįvertinant kainos ir efektyvumo santykio. Šaltiniai teigia, kad nemokami vaistų pavyzdžiai labiau paveikia gydytojus rezidentus, o patyrę gydytojai skiria panašų gydymą nepaisant to ar yra nemokamų vaistų pavyzdžių ar ne [79].
8 Angl.
24 Esant nemokamiems vaistų pavyzdžiams pirmumas teikiamas antraeiliam gydymui, o pirmaeilis gydymas labiau skiriamas tada, kai nėra medikamentų mėginių [31]. Nemokami pavyzdžiai lemia gydymą nesuderintą su gydymo gairėmis - keičiasi mąstymas iš „kuris vaistas geriausias pacientui?“ į „kokių vaistų pavyzdžių turime?“ [81]. Dažnai nemokami pavyzdžiai būna tokių vaistų, kurie yra nauji ir brangūs, tad sutaupymo efektas yra tik trumpalaikis, nes po to, esant teigiamam gydymo efektui, pacientui tenka pačiam įsigyti brangų vaistą [82].
Informacija apie vaistą medicinių žurnalų reklamose dažnai būna netiksli. Olandų tyrinėtojai nustatė, jog tik 50% rimčiausiuose pasaulio žurnaluose reklamuojamų vaistų atitiko aukštus randomizuotų tyrimų standartus [83]. Kitame tyrime nustatyta, jog 30% žurnaluose reklamuojamų vaistų nebuvo pagrįsti randomizuotais tyrimais, sisteminės apžvalgomis ar meta-analizėmis. Be to, reklamos dažnai skelbia klaidingus teiginius, praleidžia paminėti konktraindikacijas, pašalines reakcijas ir įspėjimus [84]. Tuo tarpu, didelė dalis gydytojų pripažįsta, kad jie ne visada yra įgalūs kritiškai įvertinti gaunamą informaciją [85].
Farmacijos industrija investuoja į skaitmeninius būdus pateikti informaciją apie savo vaistus. Įsivyraujant įstatyminiams pakeitimams, draudžiantiems reklaminius vizitus į gydytojų kabinetus, trumpėja gydytojo ir farmacijos atstovo susitikimo laikas, brangsta farmacijos atstovo išlaikymas [86]. Farmacijos industrija norėdama maskimaliai padidinti reklamavimo laiką, sumažinti to kaštus ir skatinti vaistų išrašymą, pradėjo naudoti išmaniąsias technologijas – video skambučiai, socialiniai tinklai, elektroninis paštas, interaktyvusis atsakiklis, produktų tinklapiai, paieškos variklių optimizavimas [87][88]. Vaistų kompanijos šiuo metu išleidžia apie 25% rinkodarai skirtų lėšų skaitmeninėms technologijoms. „Gydytojų facebook“ tinklapyje sermo.com buvo paskelbtas žaidimas „Alzhaimerio iššūkis“, kurio metu gydytojai galėjo peržiūrėti klinikinių tyrimų duomenis ir atsakyti klausimus apie inovatyvaus vaisto indikacijas taip laimėti taškus iškeičiamus į pinigus [89][90]. Mobilioji aplikacija gydytojams „Epocrates“ skirta sužinoti vaistų indikacijas, sąveikas, kompensavimo mechanizmus, kaupia vartotojo paieškos duomenis, juos analizuoja ir pagal tikslines grupes siunčia apmokėtas reklamines žinutes apie vaistus, dažniausiai brangesnius ir mažiau efektyvius [91]. 2013 metais Pfizer Korėja pradėjo naudoti nešiojamus kompiuterius ir planšetes elektroniniam informacijos pateikimui10, įkūrė atskirą skyrių, kuris ruošia farmacijos atstovus naudotis tomis funkcijomis [92].
25 Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo reguliacija
Sveikatos apsauga yra ypatingai jautrus sektorius, reikalaujantis pasitikėjimo, atvirumo, etikos laikymosi. Tuo pačiu šioje srityje kyla ir nemažai iššūkių bendradarbiaujant įvairiems sektoriaus dalyviams. Farmacijos kompanijų ir gydytojų bendradarbiavimas teikia visuomenei naudos: klinikinių tyrimų vykdymas, naujų terapinių galimybių pritaikymas, medikų kompetencijų kėlimas, kas tuo pačiu didina ir pacientų sveikimo kokybę. Su privalumais kyla ir išūkiai: racionalus vaistų vartojimas, sveikatos apsaugos išlaidų didėjimas, gydytojų trukdymas darbo metu ir pacientų pasitikėjimas mediku. Gydytojų sąsajos su farmacinėmis kompanijomis sukėlė susirūpinimą dėl gydytojų objektyvumo ir nepriklausomumo. Pagrindinis gydytojų interesas yra pacientas ir jo sveikata. Tuo tarpu tarptautinė vaistų gamintojų ir asociacijų federacija11 teigia: „[...] svarbu, kad vyriausybės, sveikatos apsaugos bendruomenė ir pacientai žinotų, jog farmacijos kompanijos, kur jos bevykdytų savo veiklą pasaulyje, veikia etiškai ir profesionaliai.“12 [93]. Visuomenė vis daugiau sužino apie farmacijos verslo veiklas, tad atsiranda poreikis skaidrių santykių tarp pacientų ir vaistų industrijos [94]. Farmacijos kompanijų rinkodaros reguliaciją galima skirstyti į tarptautinį, regioninį ir nacionalinius lygius, kur kiekvienas iš jų gali būti reguliuojamas įstatymais
11 Angl. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations.
12 Angl. „[...] it is essential that governments, the healthcare community and patients are confident that
26 ar etikos kodeksais (4 pav.). 1981 metais IFPMA sukūrė pirmąjį dokumentą, kuris etiniu pagrindu pradėjo reguliuoti farmacijos kompanijų ir sveikatos apsaugos dalyvių bendradarbiavimą. Jis buvo tobulintas 6 kartus ir tapo vienu iš pagrindų kurtis kitiems etikos kodams. Lietuvoje gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimas yra reguliuojamas: įstatymu – LR Farmacijos įstatymas 51 straipsnis , įsakymais – dėl vaistų reklamos taisyklių, dėl išlaidų, skirtų sveikatos priežiūros specialistų profesiniams ir reklaminiams renginiams, dėl klinikinių tyrimų vykdymo; etikos kodeksais: „Vaistų rinkodaros etikos kodeksas“, „Atskleidimo kodeksas“, Lietuvos gydytojo profesinės etikos kodeksas (LGPEK), atskirų profesinių organizacijų bendradarbiavimo
su farmacijos kompanijomis reglamentais, pvz., Jaunųjų psichiatrų asociacijos (JPA) bendradarbiavimo su rėmėjais reglamentas, vidiniais farmacijos kompanijų etikos kodeksais (1 lentelė).
4 pav. Įvairių farmacijos kompanijų reguliacinių mechanizmų santrauka (Šaltinis: Francer ir kt., 2014)
27
1 lentelė. Gydytojų ir farmacijos kompanijų reguliacija Lietuvoje (autoriaus sudaryta lentelė remiantis LR įstatymais, įsakymais, „Vaistų rinkodaros etikos kodeksu“,
„Atskleidimo kodeksu“, Gydytojų etikos kodeksais), tęsinys kitame puslapyje
Dokumentas Reguliuojamos sritys LR įstatymai ir
įsakymai
Reklamos sveikatos priežiūros specialistams Reklaminiai renginiai
Reklaminiai renginiai gydymo įstaigose Profesiniai renginiai
Vaišingumas profesinių ir reklaminių renginių metu Neparduodamų vaistinių preparatų naudojimas
Skatinimas sveikatos priežiūros specialistą išduoti, teikti, parduoti receptinį vaistinį preparatą
Vaistinio preparato registruotojo perleistos vertės sveikatos priežiūros specialistams Klinikiniai tyrimai VREK Atskleidimo kodeksas Registracijos liudijimas
Informacija, kurią būtina pateikti Reklama ir jos pagrindimas Citatų vartojimas reklamoje Reklamos priimtinumas Reklamos platinimas Reklamos skaidrumas
Draudimas teikti asmeninio pobūdžio konsultacijas sveikatos priežiūros klausimais
Informacinė ar edukacinė medžiaga ir mediciniškai naudingi daiktai Renginiai ir svetingumas
Parama sveikatos priežiūros arba tyrimų reikmėms Mokesčiai už paslaugas
Sveikatos priežiūros specialistų
Naudojimasis konsultantų paslaugomis
Neintervenciniai rinkoje esančių vaistų tyrimai Pavyzdžiai
Draudimas dovanoti dovanas Farmacijos kompanijos personalas Įgyvendinimas
28 Informavimas ir švietimas
Vaistinio preparato registruotojo perleistos vertės sveikatos priežiūros specialistams
Gydytojų etikos kodeksai
LGPEK: „savo profesinėje veikloje yra nepriklausomas ir vengia bendradarbiavimo su komerciniais rėmėjais ar kitais subjektais, jeigu toks bendradarbiavimas ribotų gydytojo sprendimų nešališkumą ar keltų interesų konfliktą“
JPA bendradarbiavimo su rėmėjais reglamentas: Edukacinė ir pramoginė veiklos
Honorariniai santykiai Gydymo gairių kūrimas Stipendijos ir paramos
Edukacinės ir needukacinės paskirties dovanos
Nuo 2019 sausio 1d. suitikimai tarp farmacijos kompanijų ir gydytojų gali vykti tik reklaminių renginių metu gydymo įstaigoje, dalyvaujant mažiausiai dviems specialistams, o asmeniniai susitikimai su sveikatos priežiūros specialistu, galinčiu skirti receptinius vaistus, yra uždrausti. Organizuojant susitikimus, farmacinės kompanijos atstovas turi kreiptis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą su prašymu organizuoti reklaminį renginį gydytojų grupei apie vaistui likus ne mažiau kaip 10d. iki renginio, pateikiant įstatyme nurodytą informaciją. Renginys negali vykti gydytojų darbo metu, kai priimami pacientai. Tą patį teigia ir VREK, pagal kurį, farmacijos atstovai privalo užtikrinti, kad savo apsilankymu nesutrukdys sveikatos priežiūros specialistų ar pacientų. Pagal įstatymą, atvykęs į gydymo įstaigą atstovas turi užsiregistruoti. Su atstovu turi bendrauti asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovo įgaliotas asmuo. Gydymo įstaiga už reklaminius renginius negali rinkti pinigų iš farmacijos kompanijos. Pagal įstatymą, atstovas yra įpareigotas pateikti reklamuojamo vaistinio preparato charakteristikų santrauką, vaisto klasifikavimo grupę, jei įmanoma, kainą ir kompensavimo galimybes. Neparduodamų vaistiniai preparatai gali būti naudojami informuojant sveikatos priežiūros specialistus, tačiau šiuos pavyzdžius palikti draudžiama. VREK taip pat kalba apie šiuos dalykus, tačiau papildomai pabrėžia informacijos objektyvumo svarbą ir jos pagrįstumą įrodymais. Draudžiama gydytojams suteikti informaciją apie neregistruotas gydymo indikacijas. Reklama gali būti teikiama tik suinteresuotiems gydytojams. Įstatymas nurodo, jog skatinant sveikatos priežiūros specialistus skirti vaistą, draudžiama tai daryti siūlant pinigus ar natūrą, o specialistams draudžiama to prašyti. Įstatymas taip pat nurodo, jog skleidžiant reklamą sveikatos priežiūros specialistams draudžiama duoti dovanas, įskaitant suvenyrus ir kitus daiktus, susijusius ar nesusijusius su
29 specialisto vykdoma profesine veikla. VREK taip pat draudžia teikti, žadėti ar siūlyti gydytojams dovanas, piniginę naudą. Tačiau kodeksas leidžia medikams suteikti informacinę, edukacinę medžiagą ar mediciniškai naudingus daiktus, kurie yra nebrangūs, susiję tiesiogiai su medicina ir atneša tiesioginės naudos pacientams. Tokie daiktai negali kainuoti daugiau nei 10 eurų ir skatinti rekomenduoti, išrašyti, pirkti, tiekti, parduoti ar skirti vaistą. Tiek pagal įstatymą, tiek VREK, farmacijos kompanijai organizuojant gydytojams reklaminius ar profesinius renginius, vaišingumas neturi užgošti pagrindinio renginio tikslo. Pagal VREK, vienam maitinimui negali būti skiriama daugiau nei 50€ mokslinių, profesinių ar reklaminių renginių metu. Kodeksas detaliau reglamentuoja kaip turėtų būti organizuojami renginiai: renginio vieta turi būti ne pramoginė. Svetingumas yra apribojamas tik kelionės, maitinimo, apgyvendinimo ir tiesioginėmis registracijos išlaidomis. Farmacijos kompanijos gali remti gydytojus dalyvauti Pasaulio, Europos, Šiaurės Amerikos, Skandinavijos ir Baltijos šalių sveikatos priežiūros specialistų profesinių organizacijų ir mokslo įstaigų organizuojamuose tarptautiniuose moksliniuose renginiuose, tačiau specialistams negali būti mokama tiesiog už laiką, praleistą tuose renginiuose. Farmacijos kompanijos pagal įstatymą yra įpareigotos pranešti Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai apie gydytojus, kurių dalyvavimą moksliniuose, profesiniuose renginiuose finansavo. Nuo 2020 metų turėtų įsigalioti įstatymas, kuris įpareigotų farmacijos kompanijas informuoti Valstybinę vaistų kontrolės tarnybą apie perleistas farmacijos kompanijos vertes fiziniams ir juridiniams asmenims. Tai jau dabar yra daroma pagal „Atskleidimo kodeksą“ tų kompanijų, kurios yra pasirašiusios VREK. VREK taip pat apibrėžia gydytojų honorarinius santykius su farmacijos kompanijomis: iš anksto sutariamas paslaugos objektas, atlyginimas nustatomas pagal rinką, atlygis neturi būti paskatinimas kaip rekomenduoti, išrašyti, pirkti, tiekti, įsigyti arba skirti tam tikrų vaistų. Už VREK įgyvendinimą atsakingos IFPA ir VGA, tačiau pažeidimus nagrinėja sudaryta VREK etikos komisija. Komisija nagrinėja gautus skundus, išklauso tiek pranešėją, tiek kompaniją pažeidėją ir priima sprendimą, kuris priklauso nuo pažeidimo rimtumo, kompanijos pozicijos pažeidimo klausimu, kompanijos pažeidimų paskutinių metų istorijos. VREK etikos komisija gali priimti tokius prendimus: pateikti kompanijai rekomendaciją raštu; įspėti kompaniją raštu; pranešti centrinei kompanijos būstinei; pranešti IFPA, VGA, kitiems nariams ir kitiems farmacijos rinkos subjektams; pranešti apie pažeidimą ES šalių asociacijoms; siūlyti IFPA ar VGA visuotiniam narių susirinkimui šalinti pažeidimą padariusią kompaniją iš asociacijos; medžiagą toliau tirti valstybinėms institucijoms. Kodekso pažeidimus gali pranešti farmacijos kompanijų atstovai,sveikatos priežiūros specialistai, pacientų organizacijų atstovai, juridinių asmenų atstovai, fiziniai asmenys. Šiuo metu VREK yra pasirašiusios 37 farmacijos kompanijos. IFPA ir VGA savo veiklą grįsdamos VREK siekia užtikrinti, kad „farmacijos kompanijos reklaminę veiklą vykdytų tinkamai, vengtų nesąžiningos
30 praktikos ir galimų interesų konfliktų su sveikatos priežiūros specialistais bei laikytųsi visų galiojančių įstatymų ir kitų teisės aktų“ [69]. Vis dėlto, remiantis tyrimais, savireguliacija neatliepia pilnai šių išsikeltų tikslų. Tyrimas, kuris tyrė etikos kodekso pažeidimus Jungtinėje Karalystėje (JK) ir Švedijoje nustatė, jog farmacijos kompanijų deklaruojamas etikos kodekso laikymasis realybėje yra kitoks. Švedijoje ir JK per 2004 – 2012 metų laikotarpį buvo užfiksuoti 536 ir 597 etikos kodekso pažeidimų, kas reikštų po pažeidimą kas savaitę. Iš visų pažeidimų buvo fiksuoti kaip rimti pažeidimai 17% ir 19% atitinkamai JK ir Švedijoje. Pažeidimai užfiksuoti dėl klaidinančių teiginių, nesugebėjimo laikytis įsipareigojimų, rekomendacijų vartoti vaistą ne pagal registruotas indikacijas arba rekomendacijos vartoti ne pilnai registruotą vaistą, receptinių vaistų reklamavimo visuomenei. Sankcijos Švedijoje siekė 0.014% metinių pardavimų, o JK - 0.0051%, už laikotarpį nuo 2009 iki 2012 metų. Pačių pažeidimų Švedijoje per 8 metus sumažėjo 23%, tačiau tai siejama ir su sumažėjusiomis farmacijos kompanijų išlaidomis rinkodarai [95].
31
Tyrimo metodika ir metodai
Tyrimo planavimas
Tyrimo pradžioje pasitelkiant mokslinės paieškos variklius (scholar.google.lt) bei įvairias mokslines duomenų bazes (Pubmed, Scopus, ScienceDirect, kt.) buvo atlikta mokslinės literatūros analizė. Iškeltas pagrindinis baigiamojo darbo tikslas, apibrėžti uždaviniai, sukurtas darbo planas. Tyrimo tikslui pasiekti buvo pasirinktas interpretacinis kokybinis metodas – giluminis pusiau struktūruotas interviu. Nagrinėjant panašaus pobūdžio tyrimų organizavimą, buvo nuspręsta adaptuoti Lietuvos kontekstui HAI (Health Action International), MeTA (Medicines Transparency Aliance) ir PSO (Pasaulio sveikatos organizacijos) parengtų metodikų klausimynus. Respondentai tyrimui rasti kreipiantis į profesines gydytojų, pacientų, farmacijos kompanijų organizacijas. Tyrimo metu padaryti audio įrašai transkribuoti, po ko, atlikta duomenų analizė ir pateikti rezultatai, išvados bei rekomendacijos. Tyrimas buvo atliekamas 2018 gruodžio – 2019 vasario mėnesiais (5 pav.).
32 Tyrimo objektas
Gydytojų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimas.
Tiriamųjų atranka
Siekiant užtikrinti maksimalią nuomonių įvairovę buvo kreiptasi į profesinių gydytojų, pacientų, farmacijos kompanijų orgnizacijų vadovybes su prašymu deleguoti asmenį [96][97]. HAI, MeTA ir PSO metodologijų rekomendacijose pateikiama respondentų atrinkimo tvarka [98]. Pagrindinis kriterijus atrenkant gydytojus ir pacientus – kontaktavimas su farmacinėmis kompanijomis, nuomonės ar ir žinių apie bendradarbiavimą su vaistų reklamos agentais turėjimas. Naudojantis SAM internetinio puslapio informacija13,14, gauti pacientų organizacijų gydytojų draugijų kontaktai. Viso susisiekta su 26 pacientų organizacijomis, iš kurių tyrime sutiko dalyvauti 11 organizacijų, interviu paimti iš 8 asmenų. Vykdant respondentų atranką kontaktuota su 20 gydytojų draugijų, gauti 3 teigiami atsakymai. Nuspręsta kreiptis į gydymo įstaigas – susisiekta su 3, iš kurių buvo deleguoti 7 gydytojai. Kadangi dalyvauti sutikę gydytojai užimė vadovaujančias ligoninės ar organizacijos pareigas, buvo apsvarstytas gudobelės efektas15. Tai toks efektas, kai respondentai keičia savo elgesį, atsakymus žinodami, jog yra tiriami [99]. Nuspręsta tyrėjo nuožiūra į tyrimą pakviesti papildomai gydytojų. Papildomai kviesti 8 gydytojai, iš kurių sutiko dalyvauti 4. Farmacinių kompanijų atstovai buvo atrinkti dvejais būdais: kreipiantis į VGA, IFPA, pasinaudojus gydytojų turimais kontaktais. Viso apklausti 5 farmacinių kompanijų atstovai. Organizacijų vadovai, į kuriuos buvo kreiptasi, pritarė tyrimo vykdymui. Taip pat iš kiekvieno respondento gautas asmeninis sutikimas dalyvauti tyrime.
Tyrimo dalyviai
Farmacinių kompanijų atstovai, deleguoti farmacinių kompanijų asociacijų arba pakviesti dalyvauti tyrime tyrėjo iniciatyva (2 lentelė).
Gydytojai, deleguoti profesinės organizacijos, gydymo įstaigos arba pakviesti dalyvauti tyrime tyrėjo iniciatyva (3 lentelė).
13 https://sam.lrv.lt/lt/nuorodos/visuomenines-organizacijos/pacientu-organizacijos 14 https://sam.lrv.lt/uploads/...organizacijos/...organizacijos/Mediku_organizacijos.docx 15 Angl. Hawthorn effect.
33 Pacientų organizacijų atstovai, pasiūlyti pacientų organizacijos. Vertinami kaip ekspertinio lygio repsondentai dėl savo patirties atstovaujant pacientų interesus (4 lentelė).
2 lentelė. Farmacijos kompanijų atstovų charakteristikos
3 lentelė. Gydytojų charakateristikos
Nr. Gydytojo profesija Darbo patirtis, metai Atrankos būdas
G1 Šeimos medicina 8 Individualus kvietimas
G2 Anesteziologija- reanimatologija 30 Per gydymo įstaigą G3 Anesteziologija- reanimatologija 17 Per gydymo įstaigą
G4 Šeimos medicina 17 Per gydymo įstaigą
G5 Šeimos medicina 6 Per gydymo įstaigą
G6 Vidaus ligos 36 Per gydymo įstaigą
G7 Šeimos medicina 6 Per gydymo įstaigą
G8 Pediatrija 5 Individualus kvietimas
G9 Infekcinės ligos 7 Individualus kvietimas
G10 Psichiatrija 27 Per organizaciją
G11 Šeimos medicina 8 Individualus kvietimas
G12 Onkologija 29 Per organizaciją
G13 Šeimos medicina 37 Per gydymo įstaigą
G14 Psichiatrija 8 Per organizaciją
Nr. Asociacija Atrankos būdas Pareigos
A1 IFPA atstovas Individualus kvietimas Vaistų atstovas A2 IFPA atstovas Per organizaciją Medicinos patarėjas A3 VGA atstovas Per organizaciją Medicinos patarėjas A4 IFPA atstovas Per organizaciją Medicinos patarėjas A5 IFPA atstovas Per organizaciją Medicinos patarėjas
34
4 lentelė. Pacientų organizacijų atstovų charakteristikos
Nr. Ligos sritis Atrankos būdas Pareigos
P1 Neurologija Per organizaciją Vadovas
P2 Neurologija Per organizaciją Vadovas
P3 Endokrinologija Per organizaciją Vadovas
P4 Endokrinologija Per organizaciją Vadovas
P5 Onkologija Per organizaciją Vadovas
P6 Hematologija Per organizaciją Vadovas
P7 Neurologija Per organizaciją Vadovas
P8 Onkologija Per organizaciją Vadovas
Tyrimo metodai
Darbe naudotasi interpretaciniu kokybiniu metodu – giluminiu pusiau struktūruotu interviu. Šis būdas leidžia atskleisti respondento požiūrį į tiriamąją temą dėka tarpasmeninės komunikacijos. Analizuojant pateikiama subjektyvios respondeto nuomonės interpretacija atsižvelgiant į socialinės aplinkos įtaką individui [100]. Interviu struktūra leidžia tyrėjui gauti aiškesnius repsondetų atsakymus, kuriuos lengva palyginti, apjungti, pastebėti tam tikras tendencijas. Manoma, jog laisvos formos interviu suteikia daugiau edvės išsakyti savo mintis. Tačiau klausimyno struktūra sukuria dialogą, kuris priverčia į problemą pažvelgti iš įvairių pusių, tokiu būdu galima pateikti išsamesnį problemos paaiškinimą [101]. Tyrime naudoti klausimynai skirti gydytojams (Priedas Nr. 2), farmacijos kompanijų (Priedas Nr. 3), pacientų organizacijų (Priedas Nr. 4) atstovams sukurti ir adaptuoti Lietuvos kontekstui pagal: HAI & MeTA metodologiją tirti vaistų rinkodaros reguliaciją, PSO metodologija „Skaidrumo įvertinimas viešajame farmacijos sektoriuje“ bei atsižvelgta į organizacijos “Sveikatos projektai Latvijai (HP4L)”16 tyrimo klausimyną [98][102][103]. HAI & MeTA metodologija sukurta 17-os tarptautinių sveikatos sektoriaus ekspertų, validuota vykdant tyrimus Peru, Ugandoje, Kirgizijoje. Įrankis leidžia įvertinti šalyse veikiančius vaistų rinkodaros reguliacinius mechanizmus, jų silpnąsias vietas, susijusių atsakovų nuomonę. Autoriai nurodo, jog vykdant tyrimą skirtingose šalyse, klausimai turi būti
35 pritaikyta prie konteksto. PSO įrankis papildo ansktesnę priemonę klausimais apie skaidrumą, informacijos prieinamumą. Klausimyno validavimas atliktas su pirmaisiais respondentais siekiant išsiaiškinti ar klausimai buvo suprantami, ar ne per daug sudėtingi, ar jie yra tinkami tiriamajai temai. Atliekant validavimą buvo pakeista klausimų struktūra, dalis jų pašalinta. Viso atlikta 27 interviu. Juos nutraukti nuspręsta tada, kada buvo pasiekta saturacija (prostinimas) – gaunami atsakymai pradeda kartotis ties nauju respondentu, nepateikiama nauja informacija [104][105]. Su respondetais bendrauta elektroniniu paštu ir telefonu, tyrimas vyko gyvai įvairiose viešose vietose ar organizacijų būstinėse, ligoninėse.
Duomenų analizės metodai
Interviu vidutiniškai trukdavo nuo 20min iki 70min juos įrašant išmaniuoju telefonu, o po to transkribuojant. Kiekvienas respondentas buvo užkoduotas siekiant konfidencialumo. Gydytojai koduoti G raide, pacientų organizacijų atstovai – P, farmacinės kompanijos atstovai – A. Prie kiekvienos raidės pridėtas respondento skaičius. Surinkta kokybinė medžiaga koduota Atlas.ti ® programa (ATLAS.ti Scientific Software Development GmbH, Berlynas, Vokietija) remiantis tematiniu kodavimu. Informacija grupuota pagal pateiktus duomenis keliais etapais. Esant dideliam duomenų kiekiui, nuspręstą temą susiaurinti iki respondentų nuostatų, atsisakant dalies apie patirtis.
36
Rezultatai
Gydytojų ir farmacijos atstovų bendradarbiavimo sąlyčio taškai
Apklausus gydytojus ir farmacijos atstovus buvo nustatyta, kad Lietuvoje bendradarbiavimas grindžiamas informacijos gavimu, honorarinių santykių sudarymu, klinikinių tyrimų vykdymu, pacientų sveikatos gerinimu (5 lentelė). Vienas iš atstovų pabrėžė, kad farmacijos kompanijos su gydytojais klinikinių tyrimų metu bendrauja ne tiesiogiai, o per samdomą kompaniją. Nei vienas iš gydytojų neprasitarė, jog kontaktavimas su farmacijos kompanijomis dėl informacijos ar honorarinių sutarčių teikia pripažinimo, svarbumo jausmus. Vis dėlto, tokią mintį išreiškė farmacijos įmonės atstovas kas liečia autorines sutartis.
A2: „[...] kad didžiuotųsi, kad mano nuomonė svarbi, kad aš daug žinau ir į mane kreipiasi pagalbos ir aš bendradarbiauju [...]“.
5 lentelė. Gydytojų ir farmacijos atstovų bendradarbiavimo sąlyčio taškai, tęsinys kitame puslapyje
Sąlyčio taškas Citata
Informacijos gavimas G1: „[...] jie mums pateikia naujausią informaciją ir apie savo vaistus.“ G1: „[...]farmacijos atstovai praneša apie naujausias kompensacijas [...]“. G8: „[...] suteikia informacinę medžiagą apie naujus vaistinius preparatus [...]“.
G9: „[...] jie informuoja apie savo vaistus [...]“.
G10: „[...] farmcinės kompanijos remia įvairius mokomuosius, mokslinius kartais renginius.“
Pacientų sveikata G12: „Kartais būna kažkokie projektai, išplėstinio prieinamumo programos, vat kas dirba su šitais, tai tu supranti, kad nuo čia labai priklauso, nes Lietuvą arba įtrauks, arba neįtrauks. Tai šitoj vietoj, tai priklauso nuo to, kiek jie pasistengs ir kartais reikia asmeninius jiems užmegzti savo kompanijos viduje su aukštesnio rango vadovais, kad štai Lietuvą, tokią mažą šalį įtrauktų į tą prieinamumo programą, kad mūsų pacientai galėtų gauti tą gydymą [...]“
G12: „[...] jei kompanija yra aktyvi, tai pritraukia į Lietuvą tyrimų, tai padeda mums išpsręsti klinikines situacijas.“
