1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Indikacijos operacijai dėl trauminės
intracerebrinės hematomos bei jų įtaka
pooperacinėms išeitims
Darbą atliko: Arminas Kvackas, LSMU MA MF VIk. 16gr. Darbo mokslinis vadovas: Doc. Rimantas Vilcinis
2
Turinys
1. Titulinis lapas...1 2. Turinys...2 3. Santrauka...3 4. Summary...45. Etikos komiteto leidimas...5
6. Santrumpos...6
7. Įvadas...7
8. Darbo tikslas ir uždaviniai...8
9. Literatūros apžvalga...9 10. Tyrimo metodika...14 11. Rezultatai ir jų aptarimas...16 12. Išvados...24 13. Literatūros sąrašas...25 14. Priedai...28
3
Santrauka
LSMU MA MF VIk. 16gr. studentas A. Kvackas, LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos galvos smegenų traumų skyriaus vedėjas doc. R. Vilcinis: „Indikacijos operacijai dėl trauminės intracerebrinės hematomos bei jų įtaka pooperacinėms išeitims“. Darbo tikslas buvo patikslinti indikacijas operacijai dėl TICH bei jų įtaką pooperacinėms išeitims. Buvo išsikelti tokie uždaviniai: išanalizuoti faktorius turinčius įtakos pacientų pooperacinėms išeitims po TICH šalinimo operacijų bei palyginti anksti ir vėlai operuotų pacientų pooperacines išeitis. Šiuo metu nėra tvirtų moksliniais tyrimais pagrįstų TICH gydymo rekomendacijų, todėl ši problema yra viena opiausių šių dienų galvos smegenų traumų neurochirurgijoje. Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio imtį sudarė 64 pacientai, išanalizuotos jų ligos istorijos ir svarbiausi pacientų būklės požymiai: sąmonės būklė, kardiovaskulinės sistemos būklė, BKT, koaguliograma, traumos aplinkybės, operacijos indikacijos, galvos smegenų KT duomenys. Atlikta statistinė analizė siekiant nustatyti atskirų faktorių įtaką pooperacinėms išeitims, kurios vertintos pagal nemodifikuotą GIS. Pacientų amžiaus vidurkis 56 metai, o 57 (89proc.) pacientai buvo vyrai. Net 46 (71,9proc.) pacientai pateko į nepalankių išeičių grupę, iš kurių 13 (28proc.) ištiko mirtis. Nustatytas statistiškai reikšmingas INR ir SPA vidurkių skirtumas tarp skirtingų GIS grupių (Kruskal Wallis testas, p=0,001 ir ANOVA testas, p=0,05). Nustatyta teigiama koreliacija tarp GIS grupių ir pirminio GKS įvertinimo (Spearmano testas, r=0,267, p=0,03), o neigiama koreliacija tarp GIS grupių ir INR kiekybinės vertės bei hematomos dydžio grupių (Spearmano testas, r=-0,255, p=0,042 bei r=-0,374, p=0,002). Palyginus vėliau operuotų pacientų pirmines charakteristikas ir pakartotines charakteristikas prieš operaciją buvo nustatyti statistiškai reikšmingi pakitimai: GKS rezultatai antrinių matavimų metu buvo mažesni (Wilcoxon exact testas P vertė <0,001), hematomų dydis ir vidurio linijos dislokacija prieš operaciją buvo didesni (Wilcoxon exact testas P vertė <0,001 ir 0,08). Atlikta statistinė palyginamoji analizė tarp ankstyvaus ir vėlaus chirurginio gydymo grupių bei GIS grupių ir gauta, kad statistiškai patikimo skirtumo tarp abiejų grupių nėra (Chi2 testas , p=0.326 ar alternatyvus jam Fisher’s exact testas, p=0.329). Taigi, esant INR
bei SPA rodikliams ne normos ribose prieš patiriant GST ir TICH, galima didesnė rizika blogesnėms pooperacinėms išeitims pagal GIS. Kuo geresnė pirminė sąmonės būklė pagal GKS, tuo geresnės pooperacinės išeitys, o kuo labiau sutrikę INR ir SPA rodikliai bei kuo didesnis hematomos dydis, tuo prastesnės pooperacinės išeitys pagal GIS. Vėliau operuotų pacientų būklė statistiškai reikšmingai pasikeitė antrinio vertinimo metu, todėl buvo teisingai pasirinktas operacinis gydymas pagal indikacijas. Negautas statistiškai reikšmingas GIS skirtumas lyginant ankstyvos ir vėlyvos chirurgijos grupes.
4
Summary
Lithuania‘s university of health sciences VI year 16 group student A. Kvackas, Lithuania‘s university of health sciences Kaunas clinics, Neurosurgery clinic, brain trauma surgery unit‘s head neurosurgeon assoc. prof. R. Vilcinis: „Indications for surgery in traumatic intracerebral hematomas and their impact to postoperative outcome“. The main goal of this research is to fine down the selected indications for the surgery of TICH and to analyze their impact to postoperative outcome. The tasks of this research were to analyze the factors that affects patients postoperative outcome after the surgical removal of TICH and to compare groups of patiens with early and late surgical treatment. Currently there are no specific recomendations on treatment of TICH because there is no significant scientific evidence of what role surgery plays in this condition. A retrospective study was made in which 64 patients were included. We reviewed their case-histories and analyzed these factors: consciousness (according to GCS), cardiovascular system, blood test, blood coagulogram, trauma background, reasons for surgery, head CT scans. Statistical analysis was made to assess seperate factors impact on postoperative outcome, which was evaluated by non-modificated GOS. The mean age of patients was 56 years and almost (89%) all patients were men. 46 (71,9%) patients had an unfavorable outcome and 13 (28%) of them had died. There was a statistically significant difference of INR and PI mean groups in different GOS groups (Kruskal-Walli test, p=0,001 and ANOVA test, p=0,05). There was a positive correlation between GOS groups and primary GCS score (Spearman‘s test, r=0,267, p=0,03) and negative correlation between GOS groups and INR and hematoma size groups (Spearman‘s test, r=-0,255, p=0,042 and r=-0,374, p=0,002). When comparing late surgery group patients primary and secondary characteristics before surgery a statistically significant difference was found: GCS results were worse (Wilcoxon exact test, p<0,001), hematoma size and middle brain line dislocation before surgery were bigger (Wilcoxon exact test, p<0,001 and p=0,08). There was a statistically significant difference in late surgery group changes inside GCS result and hematoma size primary and secondary groups (Marginal homogenity test, p=0,01 and p=0,08). When comparing GOS of early and late surgery groups there was no statistically significant difference found (Chi2 test, p=0,326 or alternative Fisher‘s exact test, p=0,329). The conclusions would be that patients with pathological INR and PI rates have higher risk to get an unfavorable outcome. The better is the primary GCS result the better is the postoperative outcome and the worse is the INR and PI rates and the bigger is the hematoma size the worse is the postoperative outcome. The status of late surgery patients got statistically significantly worse. There was no statistically significant difference in GOS between early and late surgery groups.
5
Etikos komiteto leidimas
Lietuvos sveikatos moklsų universitetas, Bioetikos centras. Bioetikos leidimo nr. BEC-MF-273, 2016-02-22.
Interesų kofliktas
6
Santrumpos
AKS – arterinis kraujo spaudimas BKT – bendrasis kraujo tyrimas
DATL – dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas EDH – epidūrinė hematoma
GCS/GKS – Glasgow-Coma scale/Glazgo-Komos skalė
GOS/GIS – Glasgow-Coma outcome scale/Glazgo-Komos išeičių skalė GST – galvos smegenų trauma
IKS – intrakranijinis spaudimas KT – kompiuterinė tomografija
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos NVA – netiesioginio veikimo antikoaguliantai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PV – prieširdžių virpėjimas
SDH – subdūrinė hematoma
SICH – spontaninė intracerebrinė hematoma arba hemoragija SPA/PI – spontaneous platelet aggregation/protrombino indeksas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
TICH – trauminė intracerebrinė hematoma arba hemoragija
7
Įvadas
Galvos smegenų trauma (GST) vis dar yra dažniausia pacientų iki 40 metų mirties ar sunkaus neįgalumo priežastis. Šiuo metu išsivysčiusiose pasaulio valstybėse, įskaitant ir Lietuvoje, GST atvejų ženkliai sumažėjo, t.y. apie 60-100 atv./100 tūkst. gyventojų, tačiau besivystančiose šalyse dėl sparčios industrializacijos GST atvejai siekia epideminius skaičius, t.y. apie 300-400 atv./100 tūkst. gyventojų[1][2]. Trauminė intracerebrinė hematoma arba hemoragija (TICH) – tai įvairaus dydžio ir tūrio kraujo sankaupos atsiradimas smegenyse, veikiant tam tikriems trauminiams mechanizmams. Traumos metu yra pažeidžiamos intraparenchiminės smegenų kraujagyslės, o tai sąlygoja įvairaus laipsnio ir greičio kraujo ekstravazaciją. Skirtingų šaltinių duomeninis TICH pasitaiko apie 60proc. sunkios (Glasgow-Coma skalėje 3-8 balai) GST atveju, o tai visada siejama su aukštais mirtingumo rodikliais, kurie skirtingose pasaulio šalyse, anot įvairių šaltinių, vyrauja nuo 15proc. iki 40proc., Lietuvoje šis rodiklis siekia apie 20proc[2][3][21]. TICH gydymo taktika įvairiuose pasaulio žemynuose skiriasi, pvz. Pietų Amerikoje, Australijoje, Afrikoje dažniausiai naudojamas konservatyvus gydymas, o Azijoje, Europoje ir Šiaurės Amerikoje priimtas chirurginis gydymas pagal tam tikras indikacijas[2][3]. Šiuo metu vyrauja tokios indikacijos: hematomos tūris (>50ml arba sunkios GST atveju >20ml), vidurio linijos dislokacija (>0,5cm), labai sunki koma (GKS <5 balai), neurologinė simptomatika (židininė, epilepsija)[20][21], tačiau minėtos indikacijos skirtingose šalyse traktuojamos įvairiai, kas dar labiau sunkina teisingo gydymo taktikos pasirinkimą ir pooperacinių išeičių numatymą. Tokį skirtingą požiūrį į gydymo taktiką lemia per mažai mokslinių irodymų TICH atveju, pvz. po GST esant epidūrinei ar subdūrinei hematomai yra tikslios indikacijos, kada reikia atlikti hematomos šalinimą, o kada galima laukti ir taikyti konservatyvias priemones, pasiekiant tokias pačias gydymo išeitis. Būtent ši problema dėl TICH gydymo yra aktualiausia galvos smegenų traumų chirurgijoje pastaruoju metu, kuriamos milžiniškos randomizuotos studijos, atliekami retrospektyviniai tyrimai, metanalizės, siekiant surasti ir priimti vieningą gydymo taktiką. Lietuvoje, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose (LSMU KK), kaip ir visoje Europoje, yra priimtas operacinis TICH gydymas atsižvelgiant į minėtas indikacijas, o jų nesant taikomas konservatyvus gydymas ir stebėjimas, siekiant laiku pamatyti tam tikrus pasikeitimus, leidžiančius pradėti svarstyti apie hematomos pašalinimo operaciją. Tad šio retrospektyvinio tyrimo pagrindinis tikslas yra patikslinti, ar teisingai yra pasirenkamos indikacijos operacijai, kokios yra jų pooperacinės išeitys, ar gydymas konservatyviomis priemonėmis ir, atsiradus minėtoms indikacijoms, ar atlikta operacija nekeičia pooperacinių išeičių lyginant su pacientais, kuriems taikytas chirurginis gydymas tik jiems patekus į neurochirugijos kliniką.
8
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas: patikslinti indikacijas operacijai dėl trauminės intracerebrinės hematomos bei jų įtaką pooperacinėms išeitims.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti faktorius turinčius įtakos pacientų pooperacinėms išeitims po trauminių intracerebrinių hematomų šalinimo operacijų.
2. Nustatyti šių faktorių įtaką trauminių intracerebrinių hematomų pooperacinėms išeitims. 3. Palyginti anksti ir vėlai operuotų pacientų pooperacines išeitis.
9
Literatūros apžvalga
TICH gana dažnai pasitaiko esant sunkiai GST (GKS 3-8 balų), įvairių šaltinių duomenimis apie 20-30proc.[1][2][3], tačiau lyginant su SDH ir EDH, vis dar neturi moksliškai pagrįstų įrodymų, kad ankstyvas hematomos pašalinimas yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, kuris pacientui suteikia geriausias pooperacines išeitis[2]. TICH gydymas visame pasaulyje yra ganėtinai skirtingas, Europoje priimta ankstyva chirurginė intervencija, kurios tikslas išvengti antrinių smegenų pažeidimų (tai yra galvos smegenų edema, strigimas), tačiau teigiama prognostinė įtaka nebuvo įrodyta[2]. Taip pat nustatyta TICH asociacija su blogesnėmis išeitimis, dideliu mirtingumo rodikliu (nuo 15proc. iki 40proc.) po sunkių GST[2][21]. Dėl šių priežasčių ši problema yra opi ir aktuali galvos smegenų traumų neurochirurgijoje.
Daugumoje klinikinių tyrimų, medicininių publikacijų dėl TICH gydymo nagrinėjama pacientų charakteristika bei įvairių faktorių įtaka gydymui, prognozei (t.y. pooperacinėms išeitims), o kai kuriems veiksniams skiriamas ir atskiras dėmesys. TICH galima būtų laikyti jaunų žmonių liga, nes amžiaus vidurkis įvairių šaltinių duomenimis svyruoja tarp 30-50 metų[9][10][11], tačiau skirtingose Pasaulio vietose šis rodiklis dažnai labai skiriasi, pvz. tolimuosiuose rytuose (Indija, Kinija) TICH patiria labai jauni pacientai (vidurkis 30-35 metai)[9], o vakaruose (vakarų Europa, JAV) šią būklę patiria vyresni pacientai (vidurkis 50-65 metai)[12]. Buvo bandomas nustatyti ryšys tarp paciento amžiaus ir prognozės esant TICH, siekiant įrodyti, kad jauniems pacientams galimos geresnės pooperacinės išeitys nei vyresniems[10][13]. Taip pat pastebėta, kad statistiškai daugiau vyrų patiria TICH nei moterų, kaip ir statistiškai reikšmingai vyriška lytis siejama su blogesnėmis pooperacinėmis išeitimis[9][12][14]. Kitas labai svarbus faktorius yra sąmonės būklė pagal GKS, kuri turi būti visada įvertinta pacientui patekus į stacionarą dėl GST bei nuolat sekama paciento gydymo eigoje. Pacientų patyrusių GST ir TICH pirminės sąmonės būklės įvertinimas pagal GKS ganėtinai skiriasi, tačiau galima teigti, kad lengvą GST (kai GKS 13-15) ir TICH patiria apie 40-50proc., vidutinę GST (kai GKS 9-12) apie 20-30proc., o sunkią GST (kai GKS 3-8) apie 20-40proc.[2][3]. Įrodyta, kad geresnė sąmonės būklė (t.y. didesnis įvertinimas GKS), korealiuoja su geresnėmis pacientų pooperacinėmis išeitimis, tai yra pacientai patyrę lengvą GST ir TICH turi didesnę tikimybę visiškai pasveikti arba likti su nedideliais, darbingumo neįtakojančiais, pokyčiais[1][2][3][13]. Dažnai pacientų patyrusių GST ir TICH AKS ir ŠSD būna padidėjęs, tai natūrali reakcija į traumą, į stresinę organizmo būklę bei kraujo ekstravazaciją, tačiau kai kuriuos pacientus ištinka hipotenzinė ar/ir bradikardinė būklė, o tai siejama su prastesniu smegenų aprūpinimu deguonimi (hipoksija), kartu ir su prastesnėmis pooperacinėmis išeitimis[10]. Daug dėmesio skiriama netiesioginio poveikio antikoaguliantų (dažniausiai varfarino)
10
vartojimui, nes nemaža dalis vyresnių pacientų nuolat vartoja šiuos vaistus norėdami apsisaugoti nuo tromboembolinių komplikacijų esant lėtiniam PV ar kitoms hiperkoaguliacinėms būklėms, o tai sukelia krešėjimo sistemos (protrombino komplekso) pokyčius: SPA (PI) ir TNS. Tai gali sąlygoti didesnę kraujo ekstravazaciją smegenyse, blogesnę pacientų būklę. Atlikti tyrimai rodo, kad pakitę TNS ir SPA rodikliai (vartojant NVA) siejasi su blogesnėmis pooperacinėmis išeitimis bei didesne pooperacine kraujavimo rizika esant vidutinei ar sunkiai GST, o pacientams su lengva GST šie pakitę rodikliai įtakos neturi[15][16][19]. Nustatyti traumos priežasties įtaką yra labai sunku, kadangi jų yra daug ir įvairių: griuvimai, autotransporto avarijos, sužalojimai darbe, sumušimai įvairiomis priemonėmis: kumštis, lazda, šūvis, tačiau vis dėlto dažniausiai traumos aplinkybės nėra tiksliai žinomos. Taip pat traumos priežastis galėtų būti svarbi numanant galimas hematomų lokalizacijas, nes dažnai hematomos atsiranda ir kitose nei traumą sukeliančios jėgos vektoriaus vietose[17].
Grįžtant prie gydymo pasirinkimo ir indikacijų operacijai, BTF (Brain Trauma Foundation) rekomendavo[4], kad esant sunkiai GST gydymą pasirinkti pagal intrakranijinio spaudimo (IKS) dydį, tai yra implantuoti IKS daviklį ir pagal jo parodymus taikyti konservatyvų ar chirurginį gydymą (atitinkamai <20 mmHg konservatyvus, >30 mmHg chirurginis, o esant tarp 20-30 mmHg konservatyvus gydymas ir intensyvus stebėjimas[5][8]), tačiau dėl ribotų kiekvienos ligoninės išteklių ne visada yra galimybė atlikti šią procedūrą. Be to, buvo atliktos randomizuotos studijos, kuriose įrodyta, kad ši rekomendacija nėra visiškai tiksli ir neturi statistiškai reikšmingos įtakos gydymo išeitims, lyginant su klinikiniu ir radiologiniu (galvos smegenų KT) ištyrimu bei paciento būklės sekimu[6]. Buvo bandoma naudotis 2006m. ir 2007m. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ir BTF išleistomis GST gydymo gairėmis, kuriose buvo nurodymai ir esant sunkiai GST su TICH, tačiau jau išleidžiant jas buvo pažymėta, kad pastarajai situacijai trūksta pirmo lygio įrodymų[2]. Taip pat kurį laiką buvo tapatinama gydymo taktika su SICH, kuri buvo labiau ištyrinėta nei TICH ir jau turėjo net keletą randomizuotų studijų[7], tačiau gan greitai buvo atsiribota nuo šio sprendimo, nes įrodyta, kad šios dvi patologijos yra pakankamai skirtingos ir negali būti gydomos vienodai[2]. Todėl buvo rekomenduojamos tokios indikacijos chirurginei intervencijai: hematomos tūris didesnis nei 50cm3, hematomos tūris didesnis nei 20cm3 ir GKS 8 balai ir mažiau, hematomos tūris didesnis nei 20cm3 ir vidurio linijos dislokacija didesnė nei 5mm, hematomos tūris didesnis nei 20cm3 ir matomas bazinių cisternų suspaudimas[20][21]. Tačiau sėkmingi klinikiniai atvejai konservatyviai gydant didelio tūrio TICH[18] kėlė klausimus neurochirurgams, ar teisingai pasirinktos chirurginio gydymo indikacijos. Todėl buvo finansuojama viena iš svarbiausių klinikinių studijų - STITCH (Surgical Trial In Traumatic Intracerebral hemorrhage), kurios tikslas ir buvo išsiaiškinti ar ankstyvasis chirurginis gydymas duos geresnes pooperacines išeitis nei pradinis gydymas ir stebėjimas[2]. Jame dalyvavo ir LSMU KK Neurochirurgijos klinika.
11
Buvo sudarytas STITCH protokolas[2][23], kuriame nurodyti ir reikalavimai tyrime dalyvaujančiam neurochirurgijos centrui, LSMU KK Neurochirurgijos klinika šiuos kriterijus atitiko puikiai. Pacientų atrankai buvo sudaryti tokie įtraukimo kriterijai: amžius >14m., galvos smegenų KT įrodyta >10ml tūrio TICH (tūris apskaičiuotas pagal standartizuotą formulę: plotis x ilgis x aukštis / 2 ), trauma atsitiko per pastarąsias 48h, pacientą gydo specialiai tyrimui pasiruošęs neurochirurgas. Taip pat suformuoti ekskliudavimo kriterijai: chirurginiam pašalinimui indikuota EDH ir/ar SDH, trys ir daugiau atskiros TICH atitinkančios įtraukimo kriterijus, smegenėlių pusrutulių hematoma, negalima atlikti chirurginio gydymo per 12val. po randomizacijos, sunki gretutinė patologija, kuri turi reikšmingos įtakos pooperacinėms išeitims, pacientas negalės dalyvauti tolimesniam patikrinime, pacientas ar jo artimieji nesutinka dalyvauti tyrime. Randomizacijo metu taip buvo vykdoma paciento charakteristikos ir faktorių galinčių įtakoti pooperacines išeitis dokumentacija. Šią informaciją perduodavo į randomizacijos registrų biurą, kuris patikrinęs ar yra visi reikalingis duomenys, užkoduodavo pacientą, atsiųsdavo šį kodą neurochirurgui, kuris tada kompiuterio pagalbą gaudavo gydymo krypties paskyrimą. Gydymo kryptis sudarė: (1) ankstyvoji chirurgija, kuri pacientui atlikta per 12val. po randomizacijos (tinkamiausias hematomos šalinimo būdas pasirinktinas pačio neurochirugo), ir reikalingas medikamentinis gydymas (pvz. krešėjimo funkcijos koreagavimas), (2) konservatyvus gydymas geriausiomis priemonėmis (į šią dalį įeina ir IKS matuoklio implantavimas ir stebėjimas) su vėlyva (>12h) hematomos evakuacija. Visiem pacientam nepriklausomai nuo gydymo grupės buvo atlikta galvos smegenų KT po 5 dienų nuo stacionarizavimo, kad galima būtų sekti atitinkamai hematomos ir kitų požymių pasikeitimus. Chirurginiuose tyrimuose dažnai pasitaikanti praktika yra randomizacijos pakeitimai dėl artimųjų ar chirurgo nuomonės, tokie randomizacijos pasikeitimai įvairiuose panašiuose tyrimuose pasitaiko apie 20-40proc. dažnumu, todėl tikslas yra pasiekti kuo didesnį randomizacijos atitikimą, nes užtikrinti 100proc. randomizaciją literatūros duomenis neįmanoma. Pacientų sekimas po gydymo vyko šešių mėnesių ir dvylikos mėnesių laikotarpyje, kuriame pagrindinį vaidmenį atliko modifikuota Glasgo išeičių skalė[1 priedas] (Glasgow Outcome Scale – GOS), tai yra vietoj standartinių penkių punktų, atitinkamai 1 – mirtis, 2 – vegetacinė būklė, 3 – sunkus neįgalumas, 4 – lengvas neįgalumas, 5 – visiškas pasveikimas, ji buvo praplėsta iki aštuonių punktų, išskiriant 3, 4 ir 5 punktus į dvi grupes, atitinkamai lengvesnis ar sunkesnis, pvz. sunkesnis sunkus neįgalumas, kai pacientui didžiąją laiko dalį reikia pagalbos iš aplinkinių žmonių, o lengvesnis sunkus neįgalumas, kai yra išlikę kai kurie gebėjimai save apsitarnauti. Taigi buvo suskirstytos trys išeičių grupės, tai yra bloga (atitinkamai GOS 1, 2 ir 3), patenkinama (atitinkamai 4 ir 5), gera (atitinkamai 6, 7 ir 8). Taip pat buvo vertinta gyvenimo kokybė pagal EQ-5D klausimyną, PSO darbingumo klausimynas, komplikacijų klausimynas ir keletas kitų, vertinančių pacientų galimybes dirbti tam tikrus darbus. Taigi laikotarpyje nuo 2009m. Gruodžio mėn. iki 2012m. Rugsėjo mėn. buvo atrinkti 170 pacientų iš 31 tyrime dalyvavusio neurochirurginio centro, 83 pateko į
12
ankstyvosios chirurginės intervencijos grupę, o 87 į konservatyvaus gydymo grupę. Buvo pašalinti 2 pacientai, vienam iš jų chirurginė procedūra atlikta dar prieš randomizaciją, o kitą nuspręsta gydyti konservatyviai taip pat prieš randomizaciją. Ankstyvos chirurginės intervencijos grupėje, tik 61 (74proc.) pacientui buvo atlikta operacija, iš kurių 54 (93proc.) per pirmąsias 12 valandų. 15 pacientų atsisakė šio gydymo būdo, 1 pacientas pagerėjo, 2 pablogėjo (neįmanoma atlikti chirurginės intervencijos), 1 ištiko sunkūs traukulių priepuoliai, 1 rizikinga anestezija, 1 pacientui buvo nustatyta SICH, dėl to pasikeitė gydymo taktika. Konservatyvaus gydymo grupėje, 31 (36proc.) pacientui buvo atlikta operacija per 14 dienų nuo randomizacijos, o iš jų 10 pacientų (32proc.) per 12 val. Priežastys buvo: 29 pacientų pablogėjo būklė (krito GKS, padidėjo hematoma, padidėjo vidurio linijos dislokacija, atsirado/pablogėjo židininiai simptomai), 1 pacientui nesikeitė hematomos dydis, 1 pacientui pakilo virš normos intrakranialinis spaudimas. Ankstyvoje chirurginės intervencijos grupėje statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliekama kraniotomija negu konservatyvaus gydymo grupėje (97proc. prieš 81proc., p=0.016), o visi kiti operuoti pacientai patyrė kraniektomijos operaciją. Beveik visi pacientai iš ankstyvos chirurgijos grupės operacijos metu turėjo daugiau balų GKS negu tie, kurie operuoti konservatyvaus gydymo grupėje. Praėjus 2sav. po randomizacijos, neurochirugijos skyriuje tebebuvo hospitalizuoti panašus pacientų skaičius tiek ankstyvaus chirurginio gydymo grupėje (29, 35proc.), tiek konservatyvaus gydymo grupėje (32, 37proc.). 43 (52proc.) pacientų iš pirmosios grupės buvo išleisti iš neurochirurgijos skyriaus anksčiau nei 2sav. lyginant su 33 (38proc.) pacientais iš antrosios grupės. Statistiškai reikšmingai mažiau pacientų mirė per pirmąsias 2sav. iš ankstyvosios chirurgijos grupės nei iš konservatyvaus gydymo grupės, atitinkamai 7 (9proc.) ir 17 (20proc.), p=0.047. Pirminio (po 6mėn.) patikrinimo metu dalyvavo visi pacientai iš ankstyvosios chirurgijos grupės ir 85 pacientai iš konservatyvaus gydymo grupės, tai yra 1 pacientas iškrito iš tolimesnio tyrimo. Statistiškai reikšmingai daugiau pacientų nustatyta patenkinama išeitis iš pirmosios grupės nei iš antrosios, atitinkamai 52 (63proc.) ir 45 (53proc.), p=0.171. Taipogi statistiškai reikšmingos geresnės išeitys pagal visas skales (tiek modifikuota, tiek nemodifikuota Glasgo išeičių skalė, taip pat Rankin skalė) buvo nustatytos pirmojoje grupėje. Nustatytas statistiškai patikimas mažesnis mirčių atvejis ankstyvos chirurgijos grupėje, 12 (15proc.) prieš 28 (33proc.) iš konservatyvaus gydymo grupės, p=0.007. Taip pat nustatytas didesnė išgyvenamumo tikimybė ankstyvios chirurgijos grupėje, p=0.008. Nors tyrimas buvo nutrauktas, nes nepasiekė užsibrėžto pacientų skaičiaus, tai yra 840 pacientų, tačiau gauti rezultatai iškėlė daug svarbių punktų diskusijai. Vieną iš svarbesnių momentų šio tyrimo autoriai išskyrė operacijos laiką, nes daugelyje šalių, kurios dažniausiai atlieka ankstyvąją chirurgiją, jis gana reikšmingai skiriasi [12]. Nustatyti tinkamiausią laiką yra vienas iš svarbiausių ateities uždavinių TICH gydyme. Kitas svarbus punktas buvo surasti tas indikacijas, kurios galėtų įspėti neurochirugą apie neišvengiamą paciento būklės blogėjimą ar antrinių smegenų pažeidimų atsiradimą. Dažniausios priežastys operacijai buvo hematomos didėjimas, vidurio linijos dislokacija
13
bei neurologinė būklė (GKS mažėjimas arba židininių simptomų atsiradimas), todėl kitame tyrime bus siekiama surasti patikimą ryšį tarp šių indikacijų ir paciento būklės bei operacijos reikalingumo. Patvirtinti šias indikacijas bus ganėtinai sudėtinga, tačiau gauti rezultatai bei palyginimas su kita didele studija, tai yra STICH I ir II, parodė, kad orientuotis reikėtų į vidutinio sunkumo traumą patyrusius pacientus (GKS 9-12), nes šioje grupėje pasiekti geriausi pooperaciniai rezultatai atliekant ankstyvąją operaciją, taip pat laiko atžvilgiu ši grupė yra lanksčiausia, kurioje galima derinti konservatyvų gydymą su chirurginiu bei pasiekti tokius pačius gydymo rezultatus. Pagrindinė tyrimo išvada, kad reikalingas kuo skubesnis antras tokio tipo, tačiau didesnis (būtų pasiektas tikslinis pacientų skaičius) tyrimas, kuris padėtų įrodyti STITCH studijos pasiektus teigiamus rezultatus. Laikinai vadovaujantis šiuo tyrimu galima teigti, kad sėkmingiausia ankstyva operacija būna tiems pacientams, kurie patyrė vidutinio sunkumo traumą, tai yra jų sąmonės būklė yra GKS 9-12 balų, o pacientai, kurie yra su lengvu sąmonės sutrikimu, tai yra GKS 13-15, gali būti sėkmingai stebimi ir gydomi konservatyviomis priemonėmis, kol neatsiras grėsmingų požymių. Taip pat svarbi tyrimo išvada: pacientams su sunkiu sąmonės sutrikimu arba pablogėjusiems iki GKS <9 ankstyvoji chirurginė intervencija yra mažiau efektyvi.
Iki STITCH klinikinio tyrimo pasirodymo buvo atlikta nemažai didelių retrospektyvių studijų, kuriose buvo siekiama nustatyti teisingą gydymo taktiką esant TICH. Pvz. keletas studijų lygindamos konservatyviai gydytus ir operuotus pacientus rekomendavo, kad net tuo atveju, kai paciento sąmonės būklė yra gera (GKS 15-13 balų), tačiau hematoma yra pakankamai didelė (>20cm3), vistiek reikėtų ruoštis atlikti operaciją, nes greičiausiai tokio paciento būklė labai greitai pablogės[24][25]. Vėlgi buvo nustatytas ryšys, kad anksti operuotų pacientų pooperacinės išeitys geresnės nei tų, kurie operuoti vėliau, atsiradus tam tikroms indikacijoms. Kelių šaltinių duomenimis buvo gauta, kad blogos išeitys (tai yra mirtis, vegetacinė būklė arba sunkus neįgalumas) pasitaiko rečiau tarp anksti operuotų pacientų nei tarp vėliau operuotų pacientų ar gydytų konservatyviai[11]. Kitos studijos bandė nustatyti hematomos dydį/tūrį, kuris padėtų įtarti galimą jos didėjimą, taip pat leistų pasirinkti tam tikrą gydymą. Keletos šaltinių duomenimis tokia riba buvo nustatyta apie 20-25 ml, tai yra mažesnės hematomos gali būti gydomos konservatyviai, didesnes reikėtų šalinti chirurgiškai, norint pasiekti geras pooperacines išeitis[26][27]. Tačiau tokiems tyrimams trūko randomizacijos faktoriaus ir griežtesnės kontrolės bei tikslių protokolų, todėl nebuvo galimybės sukurti tinkamas, moksliškai įrodytas TICH gydymo gaires.
14
Tyrimo metodika
Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektą sudarė vyresni nei 17 metų pacientai patyrę galvos smegenų traumą, kurie gydyti LSMU KK Neurochirurgijos klinikos, Galvos smegenų traumų skyriuje dėl TICH laikotarpyje nuo 2009m. Sausio 1d. iki 2015m. Gruodžio 31d., atlikta šių pacientų ligos istorijų analizė. Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems gydymas buvo reikalingas tik dėl TICH, o pacientai, kartu turėję ir kitokio pobūdžio intrakranijinę hematomą, kuriai buvo indikuotinas operacinis gydymas, iš imties buvo pašalinti.Iš viso buvo atrinkti 64 pacientai ir jų ligos istorijos (n=64). Duomenų bazė sudaryta naudojantis Microsoft Office Excel 2007 programa. Į duomenų bazę buvo įtraukta paciento lytis bei amžius, jų sąmonės būklės pirminis vertinimas stacionare (pagal GKS), kardiovaskulinės sistemos objektyvūs požymiai (AKS: hipertenzija >130/80mmHg, hipotenzija <90/60mmHg; ŠSD: tachikardija >80k./min., bradikardija <60k./min.), pacientų blaivumas (iš dokumentacijos tirta arba netirta, nesvarbu kokio laipsnio girtumas), BKT hemaglobino konc. (norma 130-170 g/l) ir trombocitų skaičius (norma 150-320 x10x9/l), koaguliogramos rodikliai (pažymint pacientus vartojančius netiesioginio poveikio antikoaguliantus): DATL (norma 28-38s), SPA akyvumas arba protrombino indeksas (norma 70-130proc.), TNS (norma 0,9-1,2), traumos mechanizmas (griuvimas, sumušimas (darbo trauma, autoavarija, šūvis), epilepsijos priepuolis, neaiškus), operacijos laikas (ankstyvas, t. y. operuoti per 12val. nuo stacionariavimo, ar vėlyvas, t.y. operuoti vėliau nei 12val.) bei priežastis (hematomos dydis, židininė neurologinė simptomatika, blogėjanti dinamika, sunki būklė/sunki GST), hematomos požymiai pagal galvos smegenų KT aprašymus – lokalizacija, dydis (naudojant tik du matmenis, t.y ilgį ir plotį, iš jų didžiausią), vidurio linijos dislokacija (grupės nuo 0 iki 5mm, nuo 5 iki 10mm ir nuo 10 ir daugiau mm), skilvelių sistemos būklę (suspausta ar nesuspausta). Buvo ieškomas šių faktorių ryšys su pacientų pooperacinėmis išeitimis. Atlikta statistinė analizė - buvo siekiama nustatyti, kurie faktoriai labiausiai turi įtakos pacientų išgijimo prognozei, kuriems rodikliams esant reikėtų imtis skubios chirurginės intervencijos, o kurie absoliučiai neturi neigiamos įtakos paciento būklės dinamikai bei gydymui. Pacientų pooperacinės išeitys buvo nustatomos pagal nemodifikuotą penkių balų Glasgow-Coma išeičių skalę[1 priedas], kurioje atitinkamai 5 – visiškas pasveikimas (pilnas darbingumas), 4 – lengvas neįgalumas/dalinai nedarbingas, 3 – sunkus neįgalumas/visiškas nedarbingumas, 2 – vegetacinė būklė, 1 – paciento mirtis. Geromis išeitimis buvo laikoma 5 ir 4 grupė, nepalankiomis atitinkamai 3, 2 ir 1 grupės.Norint patikrinti, ar LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje operacinis gydymas pasirenkamas teisingai pagal tam tikras indikacijas, buvo atlikta palyginamoji dviejų grupių statistinė analizė.Vieną grupę sudarė pacientai, kuriems atliktas ankstyvasis operacinis gydymas, o antrą grupę sudarė pacientai, kuriems iš pradžių buvo taikomas konservatyvus gydymas ir stebėjimas, o tik vėliau
15
(atsiradus tam tikriems požymiams) operacinis. Ankstyvasis operacinis gydymas buvo nustatomas pagal tai, kad operacija buvo atlikta iki 12val. nuo paciento stacionarizavimo, visi kiti atvejai buvo priskirti vėlyvaus operacinio gydymo grupei. Palygintos šios abi grupės bei pacientų pooperacinės išeitys, buvo siekiama nustatyti, ar ankstyvioji chirurgija yra pranašesnė už konservatyvų gydymą. Taip pat šie pacientai buvo suskirstyti pagal hematomos dydį bei vidurio linijos dislokaciją, nustatytas kiekvienos grupės ryšys su pacientų pooperacinėmis išeitimis. Visa statistinė analizė atlikta naudojantis statistinės analizės programa SPSS Statistics 23.0.
16
Rezultatai ir jų aptarimas
Tyrimo imtį sudarė 64 pacientai (n=64) gydyti LSMU KK Neurochirugijos klinikoje, laikotarpyje nuo 2009m. Sausio 1d. iki 2015m. Gruodžio 31d. 1 lentelėje nurodyti pacientų pirminės objektyvios apžiūros metu gauti svarbiausi kintamieji (faktoriai). Pacientų amžius pasiskirstė nuo 21 iki 84 metų, vidurkis 56 metai, net 57 (89proc.) pacientai buvo vyrai. Lengvą galvos smegenų traumą pagal GKS patyrė 32 (50proc.) pacientai, o sunkią net 19 (29,7proc.), o sąmonės būklės įvertinimo pagal GKS vidurkis buvo 11 balų. Lyginant šiuos rodiklius su kitų šaltinių, gauti gana panašūs skaičiai, t.y. pacientų amžiaus vidurkis 50-60 metų, didžioji dalis TICH patyrusių pacientų buvo vyrai (apie 70-80proc.), taip pat didžioji dalis pacientų patyrę lengvą GST, tai yra apie 40-60proc.[1][2] Objektyviai vertinant pacientų AKS ir ŠSD buvo gauta, kad net 51 (79,7proc.) pacientas atvyko su hipotenzija ar hipertenzija (47 pacientai, sudarė 92proc.), o 25 (39,1proc) pacientai su bradikardija ar tachikardija (23 pacientai, sudarė 92proc.), tai yra didžioji dalis pacientų neturėjo galvos smegenų išemijos.
1 lentelė. Pacientų pirminės objektyvios apžiūros svarbiausi kintamieji
Požymis Vidurkis Mediana Maksimali
vertė
Minimali vertė Standartinis nuokrypis Pacientų amžius 56 58 84 21 16 Pacientų pirminis sąmonės įvertinimas pagal GKS 11 13 15 3 4 Pacientų AKS: a) sistolinis b) diastolinis 149 86 150 90 190 116 106 60 20 11 Pacientų ŠSD 82 79 180 43 22
2 lentėleje nurodyti pacientų BKT ir koaguliogramos svarbiausi kintamieji (faktoriai). Buvo gauta, kad
43 (67,2proc.) pacientų kraujo Hb koncentracija buvo žemesnė nei normali, o 30 (46,9proc.) pacientų trombocitų skaičius buvo mažesnis ar didesnis nei turėtų būti. 14 (21,9proc.) pacientų buvo sutrikęs DATL rodiklis, 16 (25proc.) ir 18 (28,1proc.) pacientų atitinkamai buvo sutrikęs INR ir SPA(proc.)
17
rodikliai, o 7 (10,9proc.) pacientai vartojo netiesioginio veikimo antikoaguliantus (varfariną). Gauti rodikliai panašūs lyginant su kitų tyrimų rezultatais, krešumo rodikliai dažniausiai būna sutrikę ¼ pacientų, o varfariną vartoja apie 10-20proc.[15][19] Dažniausiai pacientų traumos priežastis nebuvo aiški, net 29 (45,3proc.) pacientų traumos aplinkybių išsiaiškinti nepavyko, o dažniausia aiški priežastis buvo griuvimas, tą patyrė 21 (32,8proc.) pacientas. 13 (20,3proc.) pacientų atvykę į SPS/traumos metu buvo neblaivūs, visų šių pacientų (100proc.) traumos priežastis buvo griuvimas. Įvairiuose šaltiniuose traumos priežastys ir jų dažniai yra labai skirtingi ir priklauso nuo demografinės vietos, kurioje atliktas tyrimas, pvz. Azijoje (Kinijoje, Indijoje) vyrauja darbo metu patirtos traumos, o Vakarų Europoje, JAV vyrauja autotransporto avarijos bei griuvimai.[1][2][3][9]
2 lentelė. Pacientų BKT ir koaguliogramos svarbiausi kintamieji
Požymis Vidurkis Mediana Maksimali
vertė
Minimali vertė Standartinis nuokrypis Pacientų Hb konc. 119 120 239 50 30 Pacientų DATL rodiklis 35 33 92 24 11 Pacientų INR rodiklis 93 95 156 11 31 Pacientų SPA rodiklis 1,17 1,01 4,22 0,85 0,22
Didesnei daliai pacientų hematoma lokalizavosi tik vienoje smegenų skiltyje, tai yra 33 (51,6proc.), o dažniausiai hematoma apimdavo frontalinę ir temporalinę skiltis, atitinkamai 41 (64,1proc.) ir 29 (45,3proc.) pacientų. Dažniausiai pasitaikęs hematomos dydis, kai didžiausias skersmuo buvo 3-4cm, tokių buvo 18 (28,1proc.) pacientų, taip pat panašią dalį sudarė hematomos, kurių didžiausias skersmuo buvo 5-6cm grupėje, tai yra 17 (26,6proc.) pacientų. Vidurio linijos dislokacija buvo įvykus net 46 (71,9proc.) pacientų, o skilvelių sistemos kompresija beveik visiems pacientams, tai yra 58 (89,1proc.). Kaip dažniausia operacijos priežastis buvo įvardinta židininė neurologinė simptomatika arba didelis hematomos dydis, kuri pasitaikė 28 (43,8proc.), panašią dalį sudarė blogėjanti paciento būklė arba didėjantis hematomos tūris, tai yra 23 (35,9proc.) pacientai. Pacientų pooperacinės išeitys pagal nemodifikuotą 5 grupių Glasgow-Coma išeičių skalę pasiskirstė gana vienodai, dažniausiai pasitaikė 3 grupė (sunkus neįgalumas/visiškas nedarbingumas) ir 2 grupė (vegetacinė būklė),
18
atitinkamai 18 (28,1proc.) ir 15 (23,4proc.) pacientų. Tik 18 (28,1proc.) pacientų buvo pasiekta palanki išeitis (tai yra 4 ir 5 grupės), o net 46 (71,9proc.) pacientai pateko į nepalankių išeičių grupę, iš kurių 13 (28proc.) ištiko mirtis. Literatūroje nurodoma įvairi hematomos lokalizacija bei jų dažnumas, todėl sunku lyginti duomenis, tačiau yra nustatytas ryšys tarp jėgos veikimo krypties bei hematomos lokalizacijos, todėl dažniausios hematomos lokalizacijos traumos metu yra frontalinė bei temporalinė skiltys[17]. Kadangi literatūroje dažniausiai nurodomas hematomos dydis tūrio vienetais (ml), todėl sunku palyginti dažniausiai pasitaikančius hematomos dydžius. Pacientų išeitys pagal literatūros duomenis taip pat pasiskirto labai įvariai, dėl tų pačių priežasčių, tai yra regionas, kuriame gydytas pacientas, gydymo metodo pasirinkimas. Gerų išeičių grupę sudaro apie 30-60proc. pacientų gydytų dėl TICH, mirtingumo rodiklis taip pat panašus į pateikiamą literatūroje, t.y. 15-40proc.[1][2][3]
Buvo atlikta palyginamoji statistinė analizė, kad išsiaiškinti skirtingų paciento būklę nurodančių faktorių įtaką pooperacinėms išeitims. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp INR vidurkių skirtingose GIS grupėse (atliktas Kruskal Wallis testas, p=0,001), tai yra pacientams su geresniu INR (normos ribose) rodikliu galimą prognozuoti palankesnę pooperacinę išeitį nei tiems, kurių INR yra sutrikęs. Taip pat statistiškai reikšmingai išsiskyrė ir SPA (proc.) vidurkiai GIS grupėse (atliktas ANOVA testas p=0,05). Palyginus hematomos lokalizaciją ir jų pasiskirstymą GIS grupėse, buvo nustatyta, kad yra sąsaja tarp temporalinės skilties hematomos ir pooperacinės išeities, tai yra temporalinės skilties TICH siejasi su blogesnėmis pooperacinėmis išeitimis (atliktas Chi2 testas,
p=0.048), tačiau negalima daryt tvirtos išvados, nes temporalinės skilties pažeidimas buvo dažniausiai pasitaikantis. Visi kiti tirti faktoriai neturėjo statistiškai patikimos sąsajos su pooperacinėmis išeitimis. Atlikta koreliacinė analizė [3 lentelė], kurioje nustatyta teigiama koreliacija tarp GIS grupių ir pirminio GKS įvertinimo (Spearmano testas, r=0,267, p=0,03), taip pat neigiama koreliacija tarp GIS grupių ir INR kiekybinės vertės (Spearmano testas, r=-0,255, p=0,042 bei hematomos dydžio grupių (Spearmano testas, r=-0,374, p=0,002). Tai yra kuo geresnis pirminis GKS įvertinimas tuo didesnė
20%
8%
28% 24%
20%
Išeitys pagal GK išeičių skalę
Lengvas liekamumas Lengvas neįgalumas Sunkus neįgalumas Vegetacinė buklė Mirtis
19
geros baigties tikimybė bei kuo prastesnis INR ir didesnė hematoma, tuo didesnė tikimybė blogai pooperacinei išeičiai. Literatūroje taipogi nurodoma, kad pacientams, kurie gydomi dėl TICH bei dėl NVA vartojimo ar kitų priežasčių yra sutrikęs kraujo krešėjimas, tikėtina prastesnė pooperacinė išeitis bei pooperacinis kraujavimas, nei tiems, kurių krešėjimo sistema nesutrikus.[15][19] Teigiama GKS įvertinimo bei neigiama hematomos dydžio koreliacija su pooperacinėmis išeitimis taip pat nurodoma ir kituose tyrimuose, tai yra geriausi pooperaciniai rezultatai buvo pasiekiami operuojant geros sąmonės būklės pacientus pašalinant nedidelio dydžio hematomas.[1][2][3] Tačiau literatūroje nurodama ir gerų gydymo rezultatų pasiekimas operuojant dideles hematomas esant sunkiai sąmonės būklei ar gydant konservatyviai didelio tūrio hematomas.[18][28]
20
3 lentelė. Faktorių ir GIS koreliacija GKS balai GKS baigtis
Spearm an's rho
GKS balai Correlation Coefficient 1,000 ,267*
Sig. (2-tailed) . ,033
N 64 64
GKS baigtis Correlation Coefficient ,267* 1,000
Sig. (2-tailed) ,033 .
N 64 64
Trombocitai Correlation Coefficient ,250* ,061
Sig. (2-tailed) ,046 ,630
N 64 64
Hb Correlation Coefficient ,178 ,102 Sig. (2-tailed) ,158 ,423
N 64 64
INR Correlation Coefficient ,073 -,255*
Sig. (2-tailed) ,567 ,042
N 64 64
SPA proc. Correlation Coefficient -,146 ,180 Sig. (2-tailed) ,249 ,155 N 64 64 Hematomos dydžio grupė Correlation Coefficient -,224 -,374** Sig. (2-tailed) ,075 ,002 N 64 64 Ar buvo pažeista frontalinė skiltis? Correlation Coefficient ,092 -,094 Sig. (2-tailed) ,472 ,459 N 64 64 Ar buvo pažeista parietalinė skiltis? Correlation Coefficient -,210 -,158 Sig. (2-tailed) ,095 ,213 N 64 64 Ar buvo pažeista temporalinė skiltis? Correlation Coefficient -,116 -,035 Sig. (2-tailed) ,363 ,784 N 64 64 Ar buvo pažeista okcipitalinė skiltis? Correlation Coefficient -,021 ,032 Sig. (2-tailed) ,868 ,800 N 64 64 Ar buvo vidurio linijos dislokacija? Correlation Coefficient -,105 -,077 Sig. (2-tailed) ,408 ,544 N 64 64 Ar yra skilvelių kompresija? Correlation Coefficient -,122 -,057 Sig. (2-tailed) ,338 ,654 N 64 64
21
Visiems pacientams, kurių operacijos priežastis buvo išreikšta židininė neurologinė simptomatika ar didelis hematomos dydis (atitinkamai 13 (20proc.) ir 17 (27proc.)), buvo atliktas skubus chirurginis gydymas, o 33 (97proc.) iš 34 pacientų, kurie buvo operuoti vėliau, tai yra jiems pirmiausiai buvo taikomas konservatyvus gydymas, operacijos priežastys buvo blogėjanti būklė (nauja židininė simptomatika ar blogėjanti sąmonės būklė) ar didėjanti hematoma. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų operacijos priežasčių ir GIS grupių nerasta (atliktas Fisher excact testas, p=0,555). 4
lentėleje nurodomi abiejų grupių pagrindinės charakteristikos pasirenkant operuoti pacientą ar ne.
Palyginus vėliau operuotų pacientų pirmines charakteristikas ir pakartotines charakteristikas prieš operaciją buvo nustatyti statistiškai reikšmingi pakitimai: GKS rezultatai antrinių matavimų metu buvo mažesni (Wilcoxon exact testas P vertė <0,001), hematomų dydis ir vidurio linijos dislokacija prieš operaciją buvo didesni (Wilcoxon exact testas P vertė <0,001 ir 0,08). 5 lentėleje nurodomi abiejų grupių pacientų pasiskirstymas pagal GKS, hematomos ir vidurio linijos dislokacijos dydžius. Taip pat palyginta vėliau operuotų pacientų kitimas prieš operaciją.Nustatytas statistiškai reikšmingas vėliau operuotų pacientų grupių pasiskirstymo kitimas lyginant GKS grupes bei hematomos grupių pirminius ir antrinius duomenis (Marginal homogenity testas, P reikšmės atitinkamai 0,01 ir 0,08). Atlikta statistinė palyginamoji analizė tarp ankstyvaus ir vėlaus chirurginio gydymo grupių bei GIS grupių ir gauta, kad statistiškai patikimo skirtumo tarp abiejų grupių nėra (Chi2 testas , p=0.326 ar alternatyvus
jam Fisher’s exact testas, p=0.329). Tai yra LSMU KK Neurochirurgijos klinikos neurochirurgai parenka tinkamą pacientui gydymą pagal esamą būklę, kuris padeda pasiekti geriausią įmanomą pooperacinę išeitį. Taip pat analizuojant pacientų grupę, kuriai buvo atlikta skubi chirurginė
intervencija dėl hematomos dydžio, buvo bandoma nustatyti hematomos dydį, kurį galima būtų laikyti indikaciją skubiai chirurginei intervencijai, tai yra rasti tą dydį, kuriam esant pacientas operuojamas ir pasiekiama geriausia įmanoma pooperacinė išeitis, tačiau statistiškai patikimo rezultato nebuvo gauta (naudotas mažų grupių analizei tinkamas Fisher’s exact testas, p=0.261). Atliktos analizės rezultatai nurodo, kad atsiradus tinkamo dydžio grupėms (didesniam pacientų skaičiui) galima būtų tikėtis kažkurios hematomos dydžio grupės išsiskyrimo iš kitų. Kai kuriuose literatūros šaltiniuose tyrėjams pavyko nustatyti tiek GKS grupę, tiek hematomos dydį, kuriems esant pacientai operuojami ir
pasiekiama geriausia pooperacinė išeitis. Buvo nurodyta, kad sėkmingiausiai pacientai pasveiksta esant lengvai ar vidutinio sunkumo GST bei esant 25-40ml hematomos tūriui.[2][3][24][26][27]
22
4 lentelė. Svarbiausi kintamieji pasirenkant indikacijas operacijai
Kintamie ji
Anksčiau operuoti
Vėliau operuoti Vėliau
operuotų asmenų pirminių ir pakartotinų matavimų palyginimas, Wilcoxon exact testas P vertė Pirminiai matavimai Pakartotiniai matavimai prieš operaciją Vidurk is St. nuokryp is Mediana Vidurk is St. nuokryp is Media na Vidur kis St. nuokr ypis Media na GKS sąmonės būklė 9 4 10 12 3 14 10 4 9 <0,001 Hematom os skermens dydis (cm) 5,0 1,3 5,2 4,7 1,6 4,1 5,1 1,4 5,1 <0,001 Vidurio linijos dislokacij a (mm) 9 7 8 7 3 6 7,1 3,6 6,0 0,008
23
5 lentelė. Svarbiausių kintamųjų pasirenkant indikacijas operacijai grupės
Kintamųjų grupės
Anksčiau operuoti
Vėliau operuoti Vėliau
operuotų palyginimas tarp pirminių ir antrinių matavimų grupių pasiskirstymo, Marginal homogenity testas, P Pirminiai matavimai Prieš operaciją
Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis GKS sąmonės būklės grupės: 13-15 balų 10 32,3% 22 66,7% 12 36,4% 0,001 9-12 balų 7 22,6% 6 18,2% 6 18,2% 3-8 balai 14 45,2% 5 15,2% 15 45,5% Hematomos skersmens dydžio grupės: <=4 8 25,8% 15 45,5% 10 30,3% 0,008 (4,0- 6,0] cm 16 51,6% 11 33,3% 14 42,4% >6 cm 7 22,6% 7 21,2% 9 27,3% Vidurio linijos dislokacijos grupės: <5mm 15 48,4% 21 63,6% 19 57,6% (5-10] mm 9 29,0% 9 27,3% 9 27,3% 0,102 >10 mm 7 22,6% 3 9,1% 5 15,2%
24
Išvados
1. Pacientams, kurių INR bei SPA rodikliai yra ne normos ribose prieš patiriant GST ir TICH, yra didesnė rizika blogesnėms pooperacinėms išeitims pagal GIS (Kruskal Wallis testas, p=0,001). 2. Kuo geresnė pirminė sąmonės būklė pagal GKS, tuo geresnės pooperacinės išeitys (Spearmano
testas, r=0,267, p=0,03), o kuo labiau sutrikę INR ir SPA rodikliai bei kuo didesnis hematomos dydis, tuo prastesnės pooperacinės išeitys pagal GIS (atitinkamai Spearmano testas, r=-0,255, p=0,042 ir Spearmano testas, r=-0,374, p=0,002).
3. Vėliau operuotų pacientų būklė statistiškai reikšmingai pasikeitė antrinio vertinimo metu, todėl buvo teisingai pasirinktas operacinis gydymas pagal indikacijas (sąmonės būklė pagal GKS Wilcoxon exact testas P vertė <0,001, hematomos dydis bei vidurio linijos dislokacija Wilcoxon exact testas P vertė <0,001 ir 0,08).
4. Tiek anksti, tiek vėlai operuotų pacientų grupėje negautas statistiškai reikšmingas GIS skirtumas (Chi2 testas , p=0.326 ar alternatyvus jam Fisher’s exact testas, p=0.329).
25
Literatūros sąrašas
1. Rossi-Mossuti F, Fisch U, Schoettker P, Gugliotta M, Morard M, Schucht P, Schatlo B, Levivier M, Walder B, Fandino J. Surgical treatment of severe traumatic brain injury in Switzerland: results from a multicentre study. Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2016 Jan;77(1):36-45.
2. A. David Mendelow, Barbara A. Gregson, Elise N. Rowan, Richard Francis, Elaine McColl, Paul McNamee, Iain R. Chambers, Andreas Unterberg, Dwayne Boyers, Patrick M. Mitchell. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with traumatic intracerebral hemorrhage (STITCH[Trauma]): the first randomized trial. Neurotrauma. 2015 Sep 1; 32(17): 1312–1323.
3. Compagnone C, Murray GD, Teasdale GM, Maas AI, Esposito D, Princi P, D'Avella D, Servadei F. The management of patients with intradural post-traumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium. Neurosurgery. 2005 Dec;57(6):1183-92; discussion 1183-92.
4. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial pressure thresholds. Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.
5. Gallbraith S, Teasdale G. Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma. Neurosurg. 1981 Jul;55(1):75-81.
6. Randall M. Chesnut, M.D., Nancy Temkin, Ph.D., Nancy Carney, Ph.D., Sureyya Dikmen, Ph.D., Carlos Rondina, M.D.,Walter Videtta, M.D., Gustavo Petroni, M.D., Silvia Lujan, M.D., Jim Pridgeon, M.H.A., Jason Barber, M.S., Joan Machamer, M.A., Kelley Chaddock, B.A., Juanita M. Celix, M.D., Marianna Cherner, Ph.D., and Terence Hendrix, B.A. A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2012 Dec 27; 367(26):2471-2481.
7. A David Mendelow, Prof, FRCS[SN], Barbara A Gregson, Dr, PhD, Elise N Rowan, PhD, Gordon D Murray, Prof, PhD, Anil Gholkar, FRCR, Patrick M Mitchell, FRCS. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 Aug 3; 382(9890): 397–408.
26
8. Usmah Kawoos, Richard M. McCarron, Charles R. Auker, and Mikulas Chavko. Advances in Intracranial Pressure Monitoring and Its Significance in Managing Traumatic Brain Injury. Int J Mol Sci. 2015 Dec; 16(12): 28979–28997.
9. Amit Agrawal, Victor G Coronado, Jeneita M Bell, Nitish Baisakhiya, Anand Kakani, Sagar Galwankar, and Sankalp Dwivedi. Characteristics of patients who died from traumatic brain injury in two rural hospital emergency departments in Maharashtra, India, 2007–2009. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Oct-Dec; 4(4): 293–297.
10. Cepeda S, Gómez PA, Castaño-Leon AM, Martínez-Pérez R, Munarriz PM, Lagares A. Traumatic Intracerebral Hemorrhage: Risk Factors Associated with Progression. J Neurotrauma. 2015 Aug 15;32(16):1246-53.
11. Zumkeller M, Höllerhage HG, Pröschl M, Dietz H. The results of surgery for intracerebral hematomas. Neurosurg Rev. 1992;15(1):33-6.
12. Francis R, Gregson BA, Mendelow AD, Rowan E. Characteristics of traumatic intracerebral haemorrhage: An assessment of screening logs from the STITCH(Trauma) Trial. Br J Neurosurg. 2015;29(5):655-60.
13. Siddique MS, Gregson BA, Fernandes HM, Barnes J, Treadwell L, Wooldridge TD, Mendelow AD. Comparative study of traumatic and spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 2002 Jan;96(1):86-9.
14. Chattopadhyay SD, Karmakar NC, Sengupta R, SenGupta TK, Ray D, Basus S. Pattern of traumatic brain injury treated by general surgeons in a tertiary referral hospital. J Indian Med Assoc. 2013 Sep;111(9):606-8.
15. Chang Hwan Pang, M.D., Soo Eon Lee, M.D.,Heon Yoo, M.D., Ph.D. Clinical Factors and Perioperative Strategies Associated with Outcome in Preinjury Antiplatelet and Anticoagulation Therapy for Patients with Traumatic Brain Injuries. J Korean Neurosurg Soc. 2015 Sep; 58(3): 262–270.
16. Fabio Fabbian, Roberto Manfredini, Alfredo De Giorgi, Massimo Gallerani, Mario Cavazza, Stefano Grifoni, Andrea Fabbri, Gianfranco Cervellin, Anna Maria Ferrari, Davide Imbertion. Timing of arrival and in-hospital mortality in a cohort of patients under anticoagulant therapy presenting to the emergency departments with cerebral hemorrhage: a multicenter chronobiological study in Italy. The Journal of Biological and Medical Rhythm Research. 2016 Feb;
17. Cepeda S, Gómez PA, Castaño-Leon AM, Munarriz PM, Paredes I, Lagares A. Contrecoup Traumatic Intracerebral Hemorrhage: A Geometric Study of the Impact Site and Association with Hemorrhagic Progression. J Neurotrauma. 2015 Oct 21.
27
18. Zhenyu Guo, MD, Lu Sun, MD, Quan Dong, MD, Chongxiao Liu, MD, PhD, Ren Zhou, MD, Shouping Gong, MD, PhD, and Gang Wang, MD, PhD. A Case Report of Successful Conservative Treatment for Huge Acute Traumatic Intracerebral Hematoma. Medicine (Baltimore). 2015 Apr; 94(15): e656.
19. W David Freeman, MD, Maria I Aguilar, MD, Jeffrey Weitz, MD. Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. 2013, Oct. Internetinė prieiga:
http://www.uptodate.com/contents/risk-of-intracerebral-bleeding-in-patients-treated-with-anticoagulants
20. J Claude Hemphill, III, MD, MAS, Nicholas Phan, MD, FRCSC, FACS. Management of acute
severe traumatic brain injury. 2015, Feb. Internetinė prieiga:
http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-severe-traumatic-brain-injury
21. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J, Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 Suppl):S25-46. 22. J Claude Hemphill, III, MD, MAS, Nicholas Phan, MD, FRCSC, FACS. Traumatic brain injury:
Epidemiology, classification, and pathophysiology. 2013, Apr. Internetinė prieiga:
http://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classification-and-pathophysiology
23. Barbara A Gregson, Elise N Rowan, Patrick M Mitchell, Andy Unterberg,Elaine M McColl,Iain R Chambers,Paul McNamee, and A David Mendelow. Surgical trial in traumatic intracerebral hemorrhage (STITCH(Trauma)): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012; 13: 193.
24. Mathiesen T, Kakarieka A, Edner G. Traumatic intracerebral lesions without extracerebral haematoma in 218 patients. Acta Neurochir (Wien). 1995;137(3-4):155-63.
25. Choksey M, Crockard HA, Sandilands M. Acute traumatic intracerebral haematomas: determinants of outcome in a retrospective series of 202 cases. Br J Neurosurg. 1993;7(6):611-22. 26. Boto GR, Lobato RD, Rivas JJ, Gomez PA, de la Lama A, Lagares A. Basal ganglia hematomas
in severely head injured patients: clinicoradiological analysis of 37 cases. J Neurosurg. 2001 Feb;94(2):224-32.
27. D'Avella D, Cacciola F, Angileri FF, Cardali S, La Rosa G, Germanò A, Tomasello F. Traumatic intracerebellar hemorrhagic contusions and hematomas. J Neurosurg Sci. 2001 Mar;45(1):29-37. 28. Heng Kompheak, M.D.,Sun-Chul Hwang, M.D., Ph.D., Dong-Sung Kim, M.D.,Dong-Sung Shin,
M.D., Ph.D., andBum-Tae Kim, M.D., Ph.D. Surgery for Bilateral Large Intracranial Traumatic Hematomas: Evacuation in a Single Session. J Korean Neurosurg Soc. 2014 Jun; 55(6): 348–352
28
