LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJAMEDICINOS FAKULTETAS PSICHIATRIJOS KLINIKA
GODA DAUGĖLAITĖ
SERGANČIŲJŲ ŠIZOFRENINIO SPEKTRO SUTRIKIMAIS
GYVENIMO KOKYBĖS VERTINIMAS BEI JĄ ĮTAKOJANTYS
VEIKSNIAI
Baigiamasis magistrinis darbas (Medicinos vientisųjų studijų programa)
Darbo vadovė Dr. Aida Kunigėlienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
1. ĮVADAS ... 9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
3.1. Šizofreninio spektro sutrikimai, klasifikacija ... 11
3.2. Šizofrenija ... 11
3.2.1 Šizofrenijos epidemiologija ir etiologija ... 11
3.2.2. Šizofrenijos klinika bei formos ... 12
3.3. Šizoafektinis sutrikimas ... 14
3.3.1. Šizoafektinis sutrikimas: etiologija, klinika, formos ... 14
3.4. Gyvenimo kokybės samprata... 15
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
4.1. Tyrimo vieta ir laikas ... 17
4.2. Statistiniai duomenų analizės metodai ... 17
4.3. Tiriamieji ... 17
4.4. Tyrimo metodika ... 18
3 5.1. Pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, sociodemografinių veiksnių įtaka
gyvenimo kokybei ... 20
5.2. Pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, GK vertinimas ... 25
5.3. Gyvenimo kokybės įvertinimų tarp sergančiųjų šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu, palyginimas ... 28 6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 7. IŠVADOS ... 32 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 33 9. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 34 10. PRIEDAI ... 38
4
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Sergančiųjų šizofreninio spektro sutrikimais gyvenimo kokybės vertinimas bei ją įtakojantys veiksniai
Darbo autorius: Goda Daugėlaitė
Darbo mokslinė vadovė: dr. Aida Kunigėlienė
Tikslas: nustatyti pacientų, sergančių šizofreninio spektro sutrikimais, gyvenimo kokybę.
Uždaviniai: 1) nustatyti pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, sociodemografinių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei; 2) įvertinti pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, gyvenimo kokybę; 3) palyginti gyvenimo kokybės įvertinimą tarp sergančiųjų šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu.
Metodika: į tyrimą buvo įtraukti 35 šizofrenija sergantys ir 35 šizoafektinį sutrikimą turintys pacientai, stacionarizuoti LSMUKK Psichiatrijos skyriuje nuo 2018.02.25 iki 2018.12.31. Tiriamiesiems buvo pateikta trumpa sveikatos apklausos forma, SF-36 (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study, 1992m.) klausimynas, sudarytas iš 8 su sveikata susijusių gyvenimo kokybę vertinančių skalių ir apibendrinantis fizinę bei psichinę sveikatą. Skalių rodiklių palyginimui keliose respondentų grupėse taikyti neparametriniai duomenų analizės metodai – Mann-Whitney, Kruskal-Wallis kriterijai ir Kendall W konkordancijos koeficientas, tarpusavio ryšiui vertinti naudotas Spearman ρ koreliacijos koeficientas.
Rezultatai: iš visų tiriamųjų, moterys sudarė 51,4 proc., mieste gyvena - 75,7 proc., aukštesnįjį išsilavinimą turi 37,1 proc. ir 45,7 proc. respondentų yra dirbantys. Gauti rezultatai parodė, kad šizoafektinį sutrikimą turintys respondentai labiau teigiamai vertino GK atsižvelgiant į fizinį funkcionavimą (p=0.012), veiklos apribojimą dėl somatinės sveikatos (p=0,007), veiklos apribojimą dėl emocinių sunkumų (p<0,001), energingumą/gyvybingumą (p=0,001), emocinę būklę (p=0,003), socialinį funkcionavimą (p=0,011), skausmą (p=0,028), taip pat vertinant bendrą sveikatą (p<0,001) bei sveikatos būklės pokytį (p=0,002), lyginant su sergančiaisiais šizofrenija.
Išvados: atsižvelgiant į tyrimo duomenis, palankiau savo GK vertino aukštesnįjį išsilavinimą turintys, gyvenantys su sutuoktiniu(-e)/partneriu(-e), vyriškos lyties ir dirbantys ŠSS turintys respondentai. Šizoafektinį sutrikimą turintys asmenys, lyginant su šizofrenija sergančiais tiriamaisiais, bendrąją GK vertino palankiau.
5
SUMMARY
Title: Quality of life assessment of patients with schizophrenia spectrum disorders and factors influencing it.
Author: Goda Daugėlaitė.
The head of the thesis: dr. Aida Kunigėlienė.
Aim: to assess the quality of life (QoL) of patients with schizophrenic spectrum disorders (SSD).
Tasks: 1) to establish the impact of sociodemographic factors on the QoL of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder; 2) to assess the QoL of patients with schizophrenia and schizoaffective disorder; 3) to compare the QoL assessment among patients with schizophrenia and schizoaffective disorder.
Methods: 35 patients with schizophrenia and 35 with schizoaffective disorder, who were hospitalized in the LUHS Kaunas Clinics Department of Psychiatry from 25.02.2015 to 12.1.2018, were included in the study. Respondents completed a 36-Item Short Form questionnaire (SF-36 Medical Outcomes Study, 1992), consisting of 8 health-related quality of life scales and summarizing physical and mental health. Non-parametric data analysis methods - Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test and Kendall W coefficient of concordance were used for comparison of scale scores in several groups of respondents. The Spearman ρ correlation coefficient was used to evaluate the factors between the groups.
Results: of all the respondents, 51.4% were woman, 75.7% lived in the major cities of Lithuania, 37.1% had higher education and 45.7% of respondents had work. The results showed that respondents with schizoaffective disorder evaluated QoL more positively according to physical functioning (p=0.012), activity limitation due to somatic health (p=0.007), activity limitation due to emotional difficulties (p<0.001), vigor/vitality (p=0.001), emotional status (p=0.003), social functioning (p=0.011), pain (p=0.028), also by assessment of overall health (p<0.001) and change in health status/condition (p=0.002) compared to patients suffering from schizophrenia.
Conclusions: it was found out that respondents with higher education, working, living with their spouse/partner and males more positively rated their QoL. People with schizoaffective disorder were more likely to evaluate their QoL positively compared to respondents with schizophrenia.
6
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo mokslinei vadovei dr. Aidai Kunigėlienei už patarimus, kantrybę, skirtą laiką ir pastabas rašant šį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis mokslinis darbas „Sergančiųjų šizofreninio spektro sutrikimais gyvenimo kokybės vertinimas bei ją įtakojantys veiksniai“ atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (2018–02–22, Nr. BEC–MF–247, žr. Priedas nr. 3).
7
SANTRUMPOS
SF-36 – trumpa sveikatos apklausos forma (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study);
QoL – gyvenimo kokybė (angl. quality of life); PSO – pasaulinė sveikatos organizacija;
GK – gyvenimo kokybė;
SSD – šizofreninio spektro sutrikimas (angl. schizophrenia spectrum disorder); ŠSS – šizofreninio spektro sutrikimas;
WHOQOL-BREF – PSO gyvenimo kokybės trumpas klausimynas (angl. the World Health Organization Quality of Life – BREF questionnaire);
DSM - Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders);
TLK-10-AM - Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis leidimas, Australijos modifikacija;
n - tiriamųjų skaičius;
p - statistinio reikšmingumo lygmuo; proc – procentai;
m – vidurkis; pav – paveikslas; žr. - žiūrėti.
8
SĄVOKOS
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) – tai specializuota Jungtinių Tautų (JT) institucija, didžiausia tarptautinė sveikatos organizacija. Jos pagrindinis tikslas – siekti aukščiausio sveikatos priežiūros lygio visose pasaulio valstybėse.
9
1. ĮVADAS
Šizofrenijos spektro sutrikimai yra ligos, pasireiškiančios tam tikro pobūdžio mąstymo ir suvokimo sutrikimais bei neadekvačiu arba blankiu afektu, dideliu sergamumu ir mirtingumu [1]. Dažniausiai sutinkami šizofrenijos spektro sutrikimai yra šizofrenija ir šizoafektinis sutrikimas. Šios ligos/sutrikimai yra gana panašios tarpusavyje, abi apima socialinius ir bendravimo deficitus kaip pagrindinius ir, dažnu atveju, pirmiausiai pasireiškiančius simptomus [2]. Šizoafektinio sutrikimo sąvokos apibrėžimas literatūroje dažnai nurodomas kaip psichozinis sutrikimas, esantis tarp šizofrenijos ir nuotaikos sutrikimų [3].
Dabartinėje mokslinėje literatūroje atliktų tyrimų ir duomenų apie šizofreniją yra gerokai daugiau nei apie šizoafektinį sutrikimą. Pasak J. Stakauskaitės [4], „šizoafektinis sutrikimas moksliniuose straipsniuose dažnai aprašomas kartu su šizofrenija, net neatskiriant vieno susirgimo nuo kito, t.y. imama bendra šizoafektinio susirgimo ir šizofrenijos tiriamųjų grupė“ . Tačiau nors šios ligos ir yra panašios ir dažnu atveju sunkiai diferencijuojamos tarpusavyje, tačiau tiek fizinė, tiek psichinė pažaida abiem atvejais skiriasi, todėl ir pagalba šiomis ligomis sergantiems turėtų būti individuali [5].
Lietuvoje atliktų tyrimų, siekiant išsiaiškinti ir tarpusavyje palyginti šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu sergančiųjų gyvenimo kokybę, nėra atlikta. Tik Stakauskaitė [4] 2010 metais atliko tyrimą, kuomet buvo vertinami šiomis ligomis sergančiųjų nuotaikos pokyčiai tik stacionarinio gydymo eigoje. Tačiau stebėti ir vertinti šių pacientų bendrąją gyvenimo kokybę, ne tik stacionarinio gydymo eigoje, yra labai svarbu, nes jų ligos kontrolė priklauso ne tik nuo teisingai paskirtų medikamentų, bet ir nuo gyvenimo kokybės.
Todėl, šiuo tyrimu panaudojant SF-36 klausimyną (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) [6] ir surenkant šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu sergančiųjų sociodemografinius duomenis, yra siekiama nustatyti ir palyginti pacientų, sergančių šizofreninio spektro sutrikimais, gyvenimo kokybę bei galimai ją įtakojančius veiksnius.
10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti pacientų, sergančių šizofreninio spektro sutrikimais, gyvenimo kokybę.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, sociodemografinių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei.
2. Įvertinti pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, gyvenimo kokybę. 3. Palyginti gyvenimo kokybės įvertinimą tarp sergančiųjų šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu.
11
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Šizofreninio spektro sutrikimai, klasifikacija
Šizofreninio spektro sutrikimai (ŠSS) - terminas, apimantis daugybę neuropsichiatrinių spektro sutrikimų, pasireiškiantis besikeičiančiu simptomų profiliu (teigiami ir neigiami simptomai) ir kartu su pažinimo sutrikimu yra laikomi pagrindiniais šio sutrikimo požymiais [7, 8]. Šie sutrikimai yra vieni iš labiausiai pažeidžiančių psichopatologijos formų, dažnai susiję su giliu neigiamu poveikiu asmens edukacinei, profesinei ir socialinei funkcijai. Deja, jie dažnai pasireiškia tuo metu, kai žmogus pereina iš paauglystės į pilnametystę, vystosi į savarankišką jauną suaugusį asmenį ir tai sutrikdo asmens formavimąsi [7]. ŠSS turinčių pacientų vidutinė gyvenimo trukmė trumpesnė, palyginti su bendru gyventojų skaičiumi, taip pat pasireiškia reikšmingi funkciniai sutrikimai ir ženkliai padidėjusi savižudybių bei fizinio sergamumo rizika, kas nulemia dar blogesnę paciento gyvenimo kokybę (GK) [9, 10].
ŠSS Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TLK-10-AM) skirstomi į F20-F29 kodus, atitinkančius: šizofrenija (F20), šizotipiniai sutrikimai (F21), nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai (F22), ūminiai ir praeinantys psichoziniai sutrikimai (F23), indukuotas kliedesinis sutrikimas (F24), šizoafektinis sutrikimas (F25), kiti neorganiniai psichoziniai sutrikimai (F28) ir nepatikslinta neorganinė psichozė (F29) [11].
3.2 Šizofrenija
3.2.1 Šizofrenijos epidemiologija ir etiologija
Šizofrenija (F20) - dažniausiai pasireiškiantis ŠSS, kompleksinė liga, kuria serga apie 1% pasaulio žmonių ir vienodai pasireiškianti tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų bei tarp įvairių rasių žmonių [12]. Dažniausiai šizofrenija suprantama kaip sunkus lėtinis psichozinis sutrikimas, kuriam būdingi valios, pažintinių, emocinių funkcijų pažeidimai, progresuojanti asmenybės dezintegracija, pasireiškianti jauname ir vidutiniame amžiuje (berniukams 15-25, o mergaitėms – 25-35 gyvenimo metais) bei paliekantis prisitaikymo sutrikimus [13]. Šizofrenijos ir ŠSS vystymasis yra labai individualus, taigi
12 svarbu nustatyti galimus ligos vystymąsi lemiančius veiksnius ir ligos išeitis. [14]. Nors jie ir nėra aiškūs, tačiau yra epidemiologinių įrodymų, kad ligos atsiradimas siejasi su aplinkos faktoriais ir vystymosi sutrikimais, esant genetiniam polinkiui. Manoma, kad didelę reikšmę turi ir biocheminiai pakitimai smegenyse (padidėjęs dopamino, noradrenalino kiekis, pakitęs serotonino aktyvumas), taip pat stresinės situacijos, nėštumo ar gimdymo komplikacijos, virusinės smegenų infekcijos, psichoaktyvių medžiagų vartojimas (1 lentelė). Stebima, kad asmenys, turintys šizoidinės asmenybės bruožų, šizofrenija suserga dažniau [15-17].
1 lentelė. Šizofrenijos etiologija
3.2.2 Šizofrenijos klinika bei formos
Žinoma, kad šis sutrikimas yra heterogeniškas, todėl svarbu anksti nustatyti klinikinius simptomus, kuriuos galima pastebėti jau nuo ankstyvos vaikystės ir kurie turi ženklią reikšmę šių asmenų GK [14]. Skiriami:
Genetiniai veiksniai
Ankstyvieji aplinkos veiksniai: Virusinė ekspozicija Neišnešiotumas Mažas gimimo svoris Perinatalinė hipoksija Nenormalus ankstyvas smegenų vystymasis
Vėlyvi aplinkos veiksniai: Socialinė izoliacija Gyvenimas mieste Migracija
Narkotikų vartojimas Nenormalus vėlyvas smegenų vystymasis
13 ✓ premorbidiniai bruožai – asmenybės savybės, kurios gali lemti šizofrenijos išsivystymą, šizoidinis asmenybės tipas;
✓ prodromas – apibrėžiama kaip jau esančios ligos stadija, dar nesant ryškiai išreikštiems ligos simptomams [18].
Paprastai, šizofrenijos simptomai yra priskiriami prie dviejų plačių kategorijų: 1. Teigiami simptomai – apibūdinami kaip neįprasti dėl jų atsiradimo ir apima:
✓ Haliucinacijas - suvokimas be stimulo. Haliucinacijos gali pasireikšti bet kokiu pojūčiu, kvapu, skoniu ar regėjimu, tačiau dažniausiai išsakomos garsinės haliucinacijos (dažniausiai "neegzistuojančių, įvairaus turinio balsų girdėjimas")
✓ Kliedesiai – mąstymo turinio sutrikimas, pasireiškiantis persekiojimo, poveikio, didybės, santykio, religiniais ir kitokiais įsitikinimais/idėjomis/interpretacijomis.
✓ Kiti mąstymo sutrikimai – manifestuota, iškraipyta arba nelogiška kalba – pacientas nesugeba vartoti logiškos ir nuoseklios kalbos. Dažniausiai stebimas paciento negebėjimas kalbėti viena tema, išlaikyti vienos nuoseklios minties.
2. Neigiami simptomai – apibūdinami kaip neįprasti dėl tam tikrų anksčiau buvusių įgūdžių ar savybių išnykimo ir apima:
✓ socialinį atsitraukimą,
✓ motyvacijos ir iniciatyvos praradimą, ✓ emocinį skurdumą,
✓ anhedoniją – malonumo pojūčio praradimą, ✓ kalbos sutrikimus ir t.t [17, 18].
Žmonėms, sergantiems šizofrenija, dažniausiai pasireiškia vokalinės haliucinacijos (girdimi balsai), neretai kritikuojančio turinio. Balsai gali kalbėti tiesiogiai pacientui, komentuoti paciento veiksmus arba aptarinėti pacientą tarpusavyje. Tai gali paskatinti savęs žalojimą ir dar labiau gilinti negatyvius simptomus. Nors neigiami simptomai gali būti mažiau pavojingi pacientui, tačiau jie gali kelti didelį stresą šeimos nariams [17, 19].
Psichiatrai dažnai skaido šizofreniją į potipius, atsižvelgiant į dominuojančius simptomus, kurie pasireiškia sergančiajam [17]. Pagal Lietuvoje taikomą TLK-10-AM klasifikaciją [11], išskiriamos šios šizofrenijos formos:
1. Paranoidinė (F20.0) – vyrauja aiškiai išreikštos haliucinacijos ir kliedesiai, afektų, valios ir kalbos sutrikimų bei katatonijos simptomų nebūna arba jie nedideli;
14 2. Hebefreninė (F20.1) – dažni trumpalaikiai, padriki mąstymo sutrikimai, haliucinacijos retos, būdingas neprognozuojamas, neatsakingas elgesys;
3. Katatoninė (F20.2) - dominuoja ryškūs psichomotorinio aktyvumo sutrikimai, kurie gali svyruoti nuo hiperkinezės iki stuporo arba nuo automatinio paklusnumo iki negatyvizmo;
4. Nediferencijuota (F20.3) – pasireiškia požymiai, būdingi kelioms šizofrenijos formoms, bei nei vienas jų nėra dominuojantis;
5. Pošizofreninė depresija (F20.4) – ilgalaikis depresijos epizodas, pasireiškęs po šizofrenijos epizodo;
6. Rezidualinė (F20.5) - tai lėtinė šizofreninio sutrikimo stadija, būdingi ilgalaikiai, tačiau nebūtinai negrįžtami negatyvūs simptomai, tokie kaip psichomotorinis sulėtėjimas, sumažėjęs aktyvumas, skurdus afektas, pasyvumas ir iniciatyvos stoka, kalbos kiekio bei turinio skurdumas, skurdi neverbalinė komunikacija;
7. Paprastoji (F20.6) – būdingas elgesio keistumas, nesugebėjimas vykdyti visuomenės keliamų reikalavimų ir bendro darbingumo sumažėjimas, vyrauja emocinis skurdumas ;
8. Kita šizofrenija (F20.8): senestopatinė, šizofreniforminė.
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) atliktas epidemiologinis šizofrenijos tyrimas parodė, kad skirtingose šalyse gali skirtis šizofrenijos formos ir prognozė. Pastebima, kad labiau išsivysčiusiose šalyse vyrauja paranoidinė šizofrenijos forma, besivystančiose - katatoninė ir hebefreninė [20].
3.3 Šizoafektinis sutrikimas
3.3.1 Šizoafektinis sutrikimas: etiologija, klinika, formos
Jau nuo XX a., kai buvo pradėta plačiau domėtis psichikos ligomis, pagal vyraujančius psichikos sutrikimų simptomu buvo išskirtos dvi stambios ligų grupės: šizofrenija ir afektinis sutrikimas. Vėliau pradėta stebėti, kad šioms ligoms būdingos simptomų variacijos ir maišymasis. Todėl, nuo 1952 metų buvo pradėtas vartoti ir įtrauktas į Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovą (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) ligų klasifikaciją šizoafektinio sutrikimo terminas [21].
Šizoafektinis sutrikimas dabar apibrėžiamas kaip lėtinis epizodinis psichikos sutrikimas, esant ryškiems šizofrenijos (haliucinacijos, kliedesiai, iškreiptas mąstymas) ir afektiniams (nuotaikos sutrikimams: depresija, manija) simptomams [21, 22]. Pacientams, sergantiems šizoafektiniu sutrikimu,
15 būdingi simptomų bangavimai: pilnos ar dalinės remisijos kaitaliojasi su psichozės, manijos ir depresijos epizodais. Ligos paplitimas siekia apie 0,3% bendroje populiacijoje [22]. Kaip ir šizofrenijos atveju, asmenys, sergantys šia liga, turi didesnę savižudybių, piktnaudžiavimo vaistais riziką, todėl ir didesnę kepenų funkcijos sutrikimų pasireiškimo riziką. Pastebėta, kad pacientų, kuriems yra diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas, ilgalaikė prognozė yra panaši ar net geresnė nei šizofrenija sergančių pacientų, tačiau panaši ar blogesnė nei tų, kurie turi afektinių sutrikimų [23].
Apskritai, šizoafektinio sutrikimo simptomų sutapimas su šizofrenijos sutrikimais ir bipoliniu sutrikimu sunkina klinikinės diagnozės nustatymą, o stebima simptomų sąveika - ligos gydymą [24]. Tačiau šios ligos turi epidemiologinių skirtumų: šizoafektiniai sutrikimai dažniau pasireiškia moterims, o šizofrenijos ir bipolinio sutrikimo pasireiškimas vienodas tarp abiejų lyčių atstovų [25]. Tikslesnių epidemiologinių duomenų apie šizoafektinį sutrikimą yra nedaug, kadangi šis sutrikimas išlieka sudėtingas tiek diagnostiniu tiek klasifikavimo požiūriu.
Šizoafektinio sutrikimo klinika dažnai klaidina medicinos darbuotojus. Suprasti ir apibendrinti šizoafektinio sutrikimo simptomus padeda TLK-10-AM klasifikacija [11], išskirianti 5 šios ligos formas:
1. Šizoafektinis sutrikimas, manijos tipas (F25.0) - sutrikimas, kai tiek šizofrenijos, tiek manijos simptomai per ligos epizodą yra aiškiai išreikšti, tačiau nepakankami šizofrenijai arba manijos epizodui diagnozuoti.
2. Šizoafektinis sutrikimas, depresijos tipas (F25.1) - sutrikimas, kai tiek šizofrenijos, tiek
depresijos simptomai per ligos epizodą yra aiškiai išreikšti, tačiau nepakankami šizofrenijai arba depresijos epizodui diagnozuoti.
3. Šizoafektinis sutrikimas, mišrus tipas (F25.2) – sutrikimas, kai šizofrenijos, manijos ir depresijos simptomai per ligos epizodą yra vienodai aiškiai išreikšti.
4. Kiti šizoafektiniai sutrikimai (F25.8)
5. Nepatikslintas šizoafektinis sutrikimas (F25.9) – šizoafektinė psichozė, nepatikslinta kitaip.
3.4 Gyvenimo kokybės samprata
Gyvenimo kokybės (GK) koncepcijos kilmė - antikinė, siekianti IVa. pr. Kr. ir tam tikru būdu
kontraversiška nuo pat sąvokos atsiradimo pradžios [26]. Šiomis dienomis PSO GK apibrėžia kaip
16 sistemas, kuriose jie gyvena, ir atsižvelgiant į jų tikslus, lūkesčius, standartus ir rūpesčius. Tai koncepcija, atspindinti tiek subjektyvius tiek objektyvius gyvenimo, savijautos aspektus [27].
Mokslinėje literatūroje GK apibrėžimų galima rasti labai daug. Tačiau stebima, kad dažnai GK ir su sveikata susijusios GK sąvokos vartojamos kaip sinonimai, apibūdinant tą patį konceptą, todėl būtų tikslinga apibendrinti šių sąvokų skirtumus: GK yra plati sąvoka, apimanti visus žmogaus gyvenimo aspektus, o su sveikata susijusi GK nukreipia dėmesį į asmens GK, kurią veikia liga ir ypač gydymas arba apibūdinama kaip pačio paciento pateikiamas apibendrinimas, kuris papildo klinikinį įvertinimą ir pateikia informaciją apie ligos aktyvumą ir gydymo poveikį [26-28].
Dažnai mokslinėje literatūroje nagrinėjamos šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu sergančių pacientų su sveikata susijusi GK. Žmonėms, turintiems ŠSS, dažnai stebima prastesnė GK, nei bendroje populiacijoje [29]. Remiantis anksčiau atliktų tyrimų duomenis, stebima, kad šiems pacientams GK neigiamai koreliuoja su depresijos ir nerimo simptomais; nustatyta, kad teigiamų ir neigiamų simptomų remisijos glaudžiai susijusios su geresne GK taip pat kaip ir psichoterapija, tačiau depresijos simptomų išlikimas ją blogina, nepriklausomai, ar pacientas remisijoje ar ne [30].
Vis dažniau pripažįstama su sveikata susijusios GK, kaip psichiatrijos rezultatų kintamojo, svarba [31, 32]. Nauji duomenys rodo, kad prasta GK ar jos pablogėjimas yra susiję su emociniu stresu, antipsichozinių vaistų šalutiniais poveikiais, depresija ir neigiamais simptomais [32]. Nustatyta, kad tokie psichosocialiniai veiksniai kaip savigarba, savarankiškumas ir susidūrimas su stresinėmis situacijomis, emocijų išreiškimas ir socialinė parama turi svarbų vaidmenį siekiant pasitenkinimo GK [32, 33].
Apibendrinant, ilgalaikiuose tyrimuose, vertinant ŠSS turinčių pacientų GK, nustatyta, kad jos prognozę dažniausiai apima: nerimas, depresija, neigiami ir teigiami simptomai, kognityviniai simptomai, finansinė padėtis, emocinis stresas, fizinė sveikata, savigarba, vaistai ir kitos psichoterapinės intervencijos, socialinė parama, kasdienė veikla, moteriška lytis ir religingumas. Depresija, nerimas ir psichoziniai simptomai buvo dažniau minimi kaip priežastiniai blogesnės GK veiksniai, nors kai kurie tyrėjai nenustatė teigiamos dinamikos po to, kai buvo sukontroliuoti anksčiau minėti kintamieji [32, 34].
17
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI
4.1 Tyrimo vieta ir laikas
Tyrimas vykdytas nuo 2018 m. vasario 25 d. iki 2018 m. gruodžio 31 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Psichiatrijos klinikoje.
4.2 Statistiniai duomenų analizės metodai
Duomenų analizei naudota SPSS 22.0 versijos programa. Statistinei duomenų analizei taikyti Shapiro-Wilk, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Friedman porinių palyginimų statistiniai kriterijai, Kendall W konkordancijos ir Spearman ρ koreliacijos koeficientai, aprašomoji statistika. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05.
4.3 Tiriamieji
Tyrime dalyvavo 35 asmenys, kuriems diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas (16 moterų - 45,7 proc. ir 19 vyrų - 54,3 proc.; tiriamųjų amžiaus vidurkis 39,2±9,2 metų; jauniausias tiriamasis 23 metų, vyriausias – 58 metų amžiaus) ir 35 asmenys, kuriems diagnozuota šizofrenija (20 moterų - 57,1 proc. ir 15 vyrų - 42,9 proc.; tiriamųjų amžiaus vidurkis 30,7±10,4 metų, jauniausias tiriamasis 18 metų, vyriausias – 55 metų amžiaus). Kitos tiriamųjų sociodemografinės charakteristikos pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Tiriamųjų sociodemografinės charakteristikos Asmenys, kuriems diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas N (proc.) Asmenys, kuriems diagnozuota šizofrenija N (proc.) Gyvenamoji vieta Miestas 31 (88,6) 22 (62,9) Kaimas 4 (11,4) 13 (37,1) Išsilavinimas Nebaigtas vidurinis 6 (17,1) 4 (11,4) Vidurinis 7 (20,0) 15 (42,9) Aukštesnysis 13 (37,1) 13 (37,1) Aukštasis 9 (25,7) 3 (8,6)
18 Šeiminė padėtis Gyvena vienas 6 (17,1) 4 (11,4) Gyvena su sutuoktiniu(-e) ar partneriu(-e) 25 (71,4) 10 (28,6) Gyvena su kitu šeimos nariu(-iais) 4 (11,4) 21 (60,0) Užsiėmimas Dirba 22 (62,9) 10 (28,6) Yra darbingo
amžiaus, bet nedirba 13 (37,1) 25 (71,4)
4.4 Tyrimo metodika
Tiriamųjų GK vertinti naudotas SF-36 (trumpa sveikatos apklausos forma, angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) klausimynas [6]. Klausimyno modelis pavaizduotas Priede nr.1. Anketa pateikta Priede nr.2.
Įvairūs GK aspektai vertinti analizuojant 8 skales ir sveikatos būklės pokyčio per vienerius metus klausimą (žr. 3 lentelę). Papildomai buvo vertinamos 2 apibendrintos GK skalės: gyvenimo kokybės, susijusios su fizine sveikata (sudaryta iš fizinio funkcionavimo, veiklos apribojimo dėl somatinės sveikatos, skausmo ir bendros sveikatos vertinimo skalių teiginių, apskaičiavus visų teiginių vidurkį) ir GK, susijusios su psichikos sveikata (sudaryta iš veiklos apribojimo dėl emocinių sunkumų, socialinio funkcionavimo, energingumo ir gyvybingumo bei emocinės būklės skalių teiginių, apskaičiavus visų teiginių vidurkį). Kiekvieno klausimo atsakymas yra vertinamas nuo 0 iki 100 (skaitinė reikšmė, kai 100 – geriausias įvertis) ir apskaičiuojamas gautų balų vidurkis.
Didesnis bet kurios skalės rodiklis atspindi aukštesnę GK vertinant konkrečiu aspektu. Skalių aprašomoji statistika kiekvienoje tiriamųjų grupėje bei patikimumo rodikliai pateikti 3 lentelėje. Visų GK skalių vidinio patikimumo rodikliai (Kronbach α) yra aukšti ir skalės tinkamos jas taikyti tiriamųjų grupėms.
3 lentelė. GK skalių patikimumo rodikliai ir aprašomoji statistika šizofreniją ir šizoafektinį
sutrikimą turinčių pacientų grupėse
Skalė / sritis Teiginių skaičius Cronbach α Asmenys, kuriems diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas Asmenys, kuriems diagnozuota šizofrenija Mažiausia/ didžiausia m ± st.nuokrypis Mažiausia/ didžiausia m ± st.nuokrypis
19 reikšmė reikšmė Fizinis funkcionavimas 10 0,92 40 / 100 83,00±17,12 0 / 100 68,86±24,86 Veiklos apribojimas dėl somatinės sveikatos 4 0,88 0 / 100 69,37±39,65 0 / 100 42,14±41,47 Veiklos apribojimas dėl emocinių sunkumų 3 0,89 0 / 100 60,95±43,90 0 / 100 13,33±28,24 Energingumas / gyvybingumas 4 0,88 20 / 85 53,57±17,68 5 / 80 36,14±21,59 Emocinė būklė 5 0,89 20 / 88 56,46±18,20 0 / 88 42,06±20,43 Socialinis funkcionavimas 2 0,74 25 / 100 60,07±23,26 0 / 100 46,43±25,65 Skausmas 2 0,87 10 / 100 71,14±25,84 13 /100 60,50±20,95 Bendras sveikatos vertinimas 5 0,91 20 / 85 49,86±15,79 0 / 90 28,57±22,28 Sveikatos būklės pokytis per vienerius metus 1 – 0 / 100 55,00±20,83 0 / 75 37,86±22,17 GK, susijusi su fizine sveikata 21 0,94 27,9 / 96,4 71,38±18,08 2,1 / 94,0 53,38±22,95 GK, susijusi su psichikos sveikata 14 0,93 15 / 90 56,6±20,97 3,3 / 88,3 32,90±20,27
Šio tyrimo skalių duomenų skirstiniai statistiškai reikšmingai skiriasi nuo normaliojo skirstinio (Shapiro-Wilk kriterijaus statistikos p<0,05). Skalių rodiklių palyginimui keliose respondentų grupėse taikyti neparametriniai duomenų analizės metodai – Mann-Whitney, Kruskal-Wallis kriterijai ir Kendall W konkordancijos koeficientas, tarpusavio ryšiui vertinti naudotas Spearman ρ koreliacijos koeficientas – kurie yra patikimesni analizuojant nedidelių imčių tyrimų rezultatus.
20
5. REZULTATAI
5.1 Pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, sociodemografinių veiksnių įtaka gyvenimo kokybei
Šizoafektinį sutrikimą turintys vyrai savo GK, susijusią tiek su fizine, tiek su psichikos sveikata, vertina palankiau nei šį sutrikimą turinčios moterys (vyrų grupėje GK, susijusios su fizine sveikata, ir GK, susijusios su psichikos sveikata, skalių vidutiniai rangai yra statistiškai reikšmingai aukštesni nei moterų grupėje, p≤0,005; 4 lentelė).
4 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizoafektinio
sutrikimo diagnozę turinčių moterų ir vyrų grupėse
Skalė
Moterys Vyrai Mann-Whitney
kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 12,59 63,00±17,10 22,55 78,44±16,08 2,870, p=0,003 GK, susijusi su psichikos sveikata 12,78 46,46±19,34 22,39 65,18±18,71 2,772, p=0,005
Šizofrenijos sutrikimą turintys vyrai bei moterys GK, susijusią su fizine sveikata, ir GK, susijusią su psichikos sveikata, vertina panašiai (skalių vidutiniai rangai moterų ir vyrų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria, p>0,05; 5 lentelė).
5 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų moterų ir vyrų grupėse
Skalė
Moterys Vyrai
Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 17,73 53,20±22,18 18,20 53,62±24,73 -0,133, p=0,908 GK, susijusi su psichikos sveikata 16,27 32,08±14,73 19,30 34,00±26,47 -0,869, p=0,400
21 Lyginant su fizine sveikata ir su psichikos sveikata susijusią GK skirtingo išsilavinimo šizoafektinį sutrikimą turinčių tiriamųjų grupėse, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05; 6 lentelė).
6 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizoafektinio
sutrikimo diagnozę ir skirtingą išsilavinimą turinčių pacientų grupėse
Skalė Nebaigtas vidurinis išsilavinimas Vidurinis išsilavinimas Aukštesnysis išsilavinimas Aukštasis išsilavinimas Kruskal-Wallis kriterijaus statistika, p Vidut. Ranga s m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. GK, susijusi su fizine sveikata 19,33 75,00± 12,91 13,29 62,31± 23,61 19,47 75,20± 13,81 18,67 70,51± 21,77 1,894 p=0,595 GK, susijusi su psichikos sveikata 22,83 66,11± 12,05 13,86 47,86± 25,76 18,23 58,46± 20,19 17,67 54,44± 22,88 2,508 p=0,474
7 lentelėje pateikti rezultatai rodo, kad su fizine sveikata susijusios GK vertinimas skiriasi kai kuriose skirtingą išsilavinimą turinčių šizofrenija sergančių tiriamųjų grupėse (Kruskal-Wallis kriterijaus p=0,008). Galima daryti prielaidą, kad žemiausia su fizine sveikata susijusi GK būtų nebaigtą vidurinį išsilavinimą turinčių asmenų grupėje (vidutinis rangas žemiausiais), aukščiausia – aukštesnįjį išsilavinimą turinčių pacientų grupėje. Porinių palyginimų (tiriamųjų grupių pagal išsilavinimą poros) rezultatai atskleidė, kad statistiškai reikšmingas GK, susijusios su fizine sveikata, vertinimo skirtumas yra tarp nebaigtą vidurinį ir aukštesnįjį išsilavinimą turinčių šizofrenija sergančių asmenų (porinių palyginimų p=0,011). Tarp kitų skirtingą išsilavinimą turinčių tiriamųjų grupių šios skalės rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskiria (porinių palyginimų p>0,05).
GK, susijusią su psichikos sveikata, šizofrenija sergantys asmenys priklausomai nuo išsilavinimo vertina taip pat skirtingai (Kruskal-Wallis kriterijaus p=0,001; 7 lentelė). Geriausiai GK, susijusią su psichikos sveikata, vertina aukštesnįjį išsilavinimą turintys pacientai, prasčiausiai – nebaigtą vidurinį išsilavinimą turintys pacientai. Porinių palyginimų rezultatai rodo, kad aukštesnįjį išsilavinimą turintys respondentai šią GK sritį įvertino statistiškai reikšmingai palankiau lyginant su nebaigtą vidurinį (porinių palyginimų p=0,019) ir vidurinį išsilavinimą turinčiais asmenimis (porinių palyginimų p=0,002).
22 7 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos
sutrikimo diagnozę ir skirtingą išsilavinimą turinčių pacientų grupėse
Skalė Nebaigtas vidurinis išsilavinimas Vidurinis išsilavinimas Aukštesnysis išsilavinimas Aukštasis išsilavinimas Kruskal-Wallis kriterijaus statistika, p Vidut. Ranga s m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. GK, susijusi su fizine sveikata 6,50 26,90± 14,29 15,07 46,98± 20,58 24,73 68,77± 19,87 18,83 53,97± 8,11 11,925 p=0,008 GK, susijusi su psichikos sveikata 9,00 17,08± 2,50 12,33 22,33± 10,04 26,23 48,97± 23,17 22,67 37,22± 0,96 16,770 p=0,001
Šizoafektinį sutrikimą turinčių pacientų su fizine sveikata ir su psichikos sveikata susijusios GK vertinimas nepriklausė nuo paciento gyvenamosios vietos (miesto ar kaimo) (palyginimų statistika pateikta 8 lentelėje).
8 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizoafektinio
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų gyvenamąją vietą
Skalė
Gyvena mieste Gyvena kaime Mann-Whitney
kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 17,97 71,64±16,86 18,25 69,40±29,22 0,052, p=0,959 GK, susijusi su psichikos sveikata 17,65 55,91±16,0 20,75 62,08±32,56 0,572, p=0,599
Šizofrenija sergantys pacientai su fizine sveikata susijusią GK vertina panašiai - vertinimas taip pat nepriklausė nuo jų gyvenamosios vietos (Mann-Whitney kriterijaus p=0,079; 9 lentelė). Tačiau GK, susijusią su psichikos sveikata, mieste gyvenantys pacientai vertino statistiškai reikšmingai palankiau nei kaimo vietovėje gyvenantys pacientai (skalės vidutinis rangas aukštesnis mieste gyvenančių pacientų grupėje, Mann- Whitney kriterijaus p=0,005; 9 lentelė).
23 9 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų gyvenamąją vietą
Skalė
Gyvena mieste Gyvena kaime Mann-Whitney
kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 20,34 58,40±23,25 14,04 44,89±20,54 -1,760, p=0,079 GK, susijusi su psichikos sveikata 21,64 38,26±18,63 11,85 23,85±20,37 -2,738, p=0,005
GK, susijusios su fizine sveikata ir su psichikos sveikata, vertinimas nepriklausė nuo to, ar ŠSS turintis asmuo gyvena vienas, su sutuoktiniu(-e) ar partneriu(-e) ar su kitais šeimos nariais (Kruskal-Wallis kriterijaus statistika pateikta 10 ir 11 lentelėse).
10 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizoafektinio
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų šeiminę padėtį
Skalė Gyvena vienas Gyvena su sutuoktiniu(-e) ar partneriu(-e) Gyvena su kitais šeimos nariais Kruskal-Wallis kriterijaus statistika, p Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. GK, susijusi su fizine sveikata 13,33 60,75± 27,81 19,20 74,16± 14,42 17,50 69,94± 21,36 1,604, p=0,449 GK, susijusi su psichikos sveikata 14,33 48,05± 29,14 19,44 60,00± 17,43 14,50 48,33± 28,35 1,738, p=0,419
11 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų šeiminę padėtį
Skalė Gyvena vienas Gyvena su sutuoktiniu(-e) ar partneriu(-e) Gyvena su kitais šeimos nariais Kruskal-Wallis kriterijaus statistika, p Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. Vidut. rangas m ± st.nuokr. GK, susijusi su fizine sveikata 13,00 42,38± 37,77 22,35 62,47± 16,43 16,88 51,14± 22,11 3,012, p=0,222 GK, susijusi su psichikos sveikata 13,62 33,33± 36,74 20,90 40,50± 25,76 17,45 29,20± 12,40 1,598, p=0,450
24 Šizoafektinį sutrikimą turintys asmenys panašiai vertina savo GK, susijusią su fizine arba su psichikos sveikata, nepriklausomai nuo savo profesinio užimtumo (12 lentelė).
12 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizoafektinio
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų profesinį užimtumą
Skalė
Dirba Yra darbingo amžiaus, bet nedirba Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 17,95 72,17± 15,07 18,08 70,04± 22,91 0,034, p=0,973 GK, susijusi su psichikos sveikata 18,91 59,54± 15,56 16,46 51,66±27,92 -0,685, p=0,511
Statistiškai reikšmingi skirtumai gauti lyginant dirbančių ir nedirbančių šizofrenijos diagnozę turinčių pacientų GK: tiek su psichikos sveikata, tiek su fizine sveikata siejamą GK palankiau vertino dirbantys respondentai (skalių rodiklių vidutiniai rangai aukštesni dirbančiųjų grupėje; 13 lentelė).
13 lentelė. GK, susijusios su fizine ir su psichikos sveikata, skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos
sutrikimo diagnozę turinčių pacientų grupėse, atsižvelgiant į jų užimtumą
Skalė
Dirba Yra darbingo amžiaus, bet nedirba Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis GK, susijusi su fizine sveikata 24,95 68,45± 15,19 15,22 47,35± 22,95 -2,541, p=0,009 GK, susijusi su psichikos sveikata 27,45 51,00± 16,61 14,22 25,66± 16,94 -3,460, p<0,001
Šizoafektinį sutrikimą turinčių tiriamųjų grupėje nustatytas neigiamas ryšys tarp tiriamųjų amžiaus ir su fizine sveikata siejamos GK – kuo jaunesnis tiriamųjų amžius, tuo palankiau vertinama su fizine sveikata susijusi GK (koreliacijos koeficientas Spearman ρ=-0,403, p=0,016). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp šizoafektinį sutrikimą turinčių asmenų amžiaus ir su psichikos sveikata siejamos GK nenustatyta (koreliacijos koeficientas Spearman ρ=-0,245, p=0,156).
Pacientų, kuriems diagnozuotas šizofrenijos sutrikimas, grupėje statistiškai reikšmingų sąsajų tarp jų amžiaus ir GK, susijusios su fizine arba psichikos sveikata, nenustatyta (GK, siejamos su fizine sveikata p=0,398; GK, siejamos su psichikos sveikata p=0,184).
25 5.2 Pacientų, sergančių šizofrenija bei šizoafektiniu sutrikimu, gyvenimo kokybės vertinimas
Šizoafektinį sutrikimą turintys pacientai geriausiai įvertino GK sritis, susijusias su fiziniu aktyvumu ir funkcionavimu, veikla, kurios nepaveikia skausmas, ir veiklos apribojimo dėl somatinės sveikatos problemų nebuvimu (minėtų GK skalių vidurkiai yra aukščiausi šioje pacientų grupėje; žr. 1 pav.), o prasčiausiai – GK, susijusios su bendru sveikatos vertinimu, skalę.
1 pav. GK skalių rodiklių vidurkių palyginimas šizoafektinį sutrikimą turinčių pacientų grupėje
Šizoafektinį sutrikimą turinčių pacientų grupėje kai kurių GK skalių vertinimai tarpusavyje statistiškai reikšmingai skiriasi (priklausomų imčių palyginimams taikytas Kendall W konkordancijos koeficientas, W=0,302, p<0,001). Pacientai GK, susijusią su fiziniu funkcionavimu ir aktyvumu, vertina statistiškai reikšmingai palankiau nei susijusią su veiklos apribojimu dėl emocinių sunkumų, energingumu bei gyvybingumu, emocine būkle, socialiniu funkcionavimu bei bendru sveikatos vertinimu (fizinio funkcionavimo skalės rodikliai statistiškai reikšmingai aukštesni nei minėtų GK skalių rodikliai; porinių palyginimų statistika pateikta 14 lentelėje). GK, kuri priklauso nuo veiklos ribojimo dėl somatinės sveikatos problemų, šizoafektinį sutrikimą turintys pacientai vertina statistiškai reikšmingai palankiau nei GK, siejamą su energingumu, gyvybingumu ir bendru sveikatos vertinimu. GK, kuri priklauso nuo veiklos ribojimo dėl emocinių sunkumų, vertinama statistiškai reikšmingai palankiau nei siejama su bendru sveikatos vertinimu. Taip pat GK, siejama su veikla, kurios neriboja skausmas, vertinama palankiau nei susijusi su gyvybingumu, energingumu bei bendru sveikatos vertinimu.
26 14 lentelė. GK skalių rodiklių tarpusavyje palyginimas šizoafektinio sutrikimo diagnozę turinčių
pacientų grupėje
Skalė / sritis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Friedman kriterijaus poriniai palyginimai Lyginamos skalės Standartizuota statistika p*
Fizinis funkcionavimas (a) 6,70 83,00±17,12
a–b a–c a–d a–e a–f a–g a–h 2,562 3,294 5,929 4,880 4,270 2,049 7,075 0,292 0,028 <0,001 <0,001 0,001 1,000 <0,001 Veiklos apribojimas dėl somatinės sveikatos (b) 5,20 69,37±39,65 b–c b–d b–e b–f b–g b–h 0,732 3,367 2,318 1,708 -0,512 4,514 1,000 0,021 0,573 1,000 1,000 <0,001 Veiklos apribojimas dėl emocinių sunkumų (c) 4,77 60,95±43,90 c–d c–e c–f c–g c–h 2,635 1,586 0,976 -1,244 3,782 0,236 1,000 1,000 1,000 0,004 Energingumas / gyvybingumas (d) 3,23 53,57±17,68 d–e d–f d–g d–h -1,049 -1,659 -3,879 1,147 1,000 1,000 0,003 1,000 Emocinė būklė (e) 3,84 56,46±18,20 e–f e–g e–h -0,610 -2,830 2,196 1,000 0,130 0,787 Socialinis funkcionavimas (f) 4,20 60,07±23,26 f–g f–h -2,220 2,806 0,739 0,141 Skausmas (g) 5,50 71,14±25,84 g–h 5,026 <0,001 Bendras sveikatos vertinimas (h) 2,56 49,86±15,79 *pastaba: koreguotas p (atsižvelgiama į imties dydį)
Rezultatai, pateikti 2 paveiksle, atskleidžia, kad šizofrenijos sutrikimą turintys pacientai geriausiai įvertino fizinio funkcionavimo bei veiklos, kurios nepaveikia skausmas, GK sritis, o prasčiausiai – GK, susijusios su veiklos apribojimu dėl emocinių sunkumų, skalę (šios skalės vidurkis yra žemiausias lyginant su kitas sritis vertinančiais GK aspektais).
27 2 pav. GK skalių rodiklių vidurkių palyginimas šizofrenijos sutrikimą turinčių pacientų grupėje
Šizofrenijos sutrikimą turinčių pacientų grupėje kai kurių GK skalių vertinimai tarpusavyje statistiškai reikšmingai skiriasi (Kendall W konkordancijos koeficientas W=0,498, p<0,001), taigi kai kurios GK sritys yra vertinamos palankiau lyginant su kitomis. GK skalių rodiklių, pateiktų 15 lentelėje, rezultatai rodo, kad GK, susijusi su fiziniu funkcionavimu, įvertinta palankiau nei GK, siejama su veiklos apribojimu dėl emocinių sunkumų ar fizinės sveikatos, su energingumo ir gyvybingumo sumažėjimu, emocine būkle, socialiniu funkcionavimu bei bendru sveikatos vertinimu. GK, susijusi veiklos apribojimu dėl emocinių sunkumų, įvertinta prasčiau lyginant su GK sritimis, siejamomis su energingumu, gyvybingumu, emocine būkle, socialiniu funkcionavimu. GK, kuri priklauso nuo skausmo nebuvimo užsiimant veikla, įvertinta palankiau nei GK, siejama su veiklos apribojimu dėl fizinių ar emocinių sunkumų, energingumu/gyvybingumu ar bendru sveikatos vertinimu. GK, susijusi su bendru sveikatos vertinimu, įvertinta statistiškai reikšmingai prasčiau nei GK, priklausanti nuo emocinės būklės ar socialinio funkcionavimo.
15 lentelė. GK skalių rodiklių tarpusavyje palyginimas šizofrenijos sutrikimo diagnozę turinčių
pacientų grupėje
Skalė / sritis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Friedman kriterijaus poriniai palyginimai Lyginamos skalės Standartizuota statistika p* Fizinis funkcionavimas (a) 6,94 68,86±24,86
a–b a–c a–d a–e 4,758 8,538 5,319 3,416 <0,001 <0,001 <0,001 0,018
28 a–f a–g a–h 3,562 0,756 7,026 0,010 1,000 <0,001 Veiklos apribojimas dėl somatinės sveikatos (b) 4,16 42,14±41,47 b–c b–d b–e b–f b–g b–h 3,782 0,561 -1,342 -1,195 -4,001 2,269 0,004 1,000 1,000 1,000 0,002 0,652 Veiklos apribojimas dėl emocinių sunkumų (c) 1,94 13,33±28,24 c–d c–e c–f c–g c–h -3,220 -5,123 -4,977 -7,783 -1,513 0,036 <0,001 <0,001 <0,001 1,000 Energingumas / gyvybingumas (d) 3,83 36,14±21,59 d–e d–f d–g d–h -1,903 -1,757 -4,562 1,708 1,000 1,000 <0,001 1,000 Emocinė būklė (e) 4,94 42,06±20,43 e–f e–g e–h 0,146 -2,659 3,611 1,000 0,219 0,009 Socialinis funkcionavimas (f) 4,86 46,43±25,65 f–g f–h -2,806 3,464 0,141 0,015 Skausmas (g) 6,50 60,50±20,95 g–h 6,270 <0,001 Bendras sveikatos vertinimas (h) 2,83 28,57±22,28 *pastaba: koreguotas p (atsižvelgiama į imties dydį)
5.3 Gyvenimo kokybės įvertinimų tarp sergančiųjų šizofrenija ir šizoafektiniu sutrikimu, palyginimas
Siekiant palyginti, ar šizoafektinį sutrikimą turintys bei šizofrenija sergantys pacientai GK vertina panašiai, ar kažkurios GK sritys vertinamos prasčiau, taikytas neparametrinis Mann-Whitney statistinis kriterijus, leidžiantis palyginti kintamojo rodiklį dviejose nepriklausomose tiriamųjų grupėse.
Rezultatai atskleidė, kad šizoafektinį sutrikimą turintys asmenys, lyginant su šizofrenija sergančiais tiriamaisiais, palankiau vertina savo GK visose tirtose srityse (visų GK sričių skalių vidutiniai rangai aukštesni šizoafektinį sutrikimą turinčiųjų grupėje, p<0,05; 16 lentelė). Šizoafektinį sutrikimą turintys asmenys geriau įvertino savo fizinį aktyvumą ir funkcionavimą, bendrą sveikatos būklę, energingumą, socialinį funkcionavimą, emocinę būklę, patyrė mažesnius skausmus ir veiklos apribojimus dėl somatinės
29 sveikatos ar kylančių emocinių sunkumų, taip pat teigė, kad per pastaruosius metus jų sveikatos pokyčiai buvo palankesni lyginant su šizofrenijos sutrikimą turinčiais pacientais.
16 lentelė. GK skalių rodiklių palyginimas šizofrenijos ir šizoafektinio sutrikimo diagnozę turinčių
pacientų grupėse Skalė / sritis Asmenys, kuriems diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas Asmenys, kuriems diagnozuota šizofrenija Mann-Whitney kriterijaus standartizuota statistika, p Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Vidutinis rangas m ± st.nuokrypis Fizinis funkcionavimas 41,60 83,00±17,12 29,40 68,86±24,86 -2,529, p=0,012 Veiklos apribojimas dėl somatinės sveikatos 41,83 69,37±39,65 29,17 42,14±41,47 -2,720, p=0,007 Veiklos apribojimas dėl emocinių sunkumų 45,76 60,95±43,90 25,24 13,33±28,24 -4,607, p<0,001 Energingumas / gyvybingumas 43,49 53,57±17,68 27,51 36,14±21,59 -3,295, p=0,001 Emocinė būklė 42,63 56,46±18,20 28,37 42,06±20,43 -2,940, p=0,003 Socialinis funkcionavimas 41,59 60,07±23,26 29,41 46,43±25,65 -2,540, p=0,011 Skausmas 40,79 71,14±25,84 30,21 60,50±20,95 -2,195, p=0,028 Bendras sveikatos vertinimas 45,89 49,86±15,79 25,11 28,57±22,28 -4,287, p<0,001 Sveikatos būklės pokytis 42,33 55,00±20,83 28,67 37,86±22,17 -3,060, p=0,002
30
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Asmenims, sergantiems ŠSS, GK laikoma viena svarbiausių reiškinių, siekiant simptomų remisijos ir funkcinio atsigavimo [34-36]. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad šizoafektinį sutrikimą turintys respondentai, lyginant su šizofrenija sergančiaisiais, savo GK vertino palankiau, tačiau Yu-Chen Koa su bendraautoriais [37] atlikto tyrimo, kuriame buvo lyginta šizofrenija sergančiųjų (n=59) ir šizoafektinį (n=54) sutrikimą turinčių GK, naudojant PSO GK klausimyną (WHOQOL-BREF), gauti rezultatai priešingi – šizofrenija sergančiųjų grupėje statistiškai reikšmingai palankiau (p<0,01) buvo vertinta GK, į kurią įtrauktas socialinių santykių, psichologinės ir fizinės sveikatos vertinimas. Tačiau pastebėta, kad į palyginimą įtraukus depresijos sunkumo kovariaciją, GK balų skirtumas tarp minėtų grupių respondentų reikšmingai nebesiskyrė. Panašus tyrimas atliktas ir Ritsners su bendraautoriais [38] - buvo tirta pacientų, sergančių šizofrenija ar šizoafektiniu sutrikimu, GK ir jos pokytis 10 metų laikotarpyje. Rezultatai parodė, kad tarp sergančiųjų šiomis ligomis respondentų skirtumo nebuvo, tačiau blogėjanti GK nustatyta net 76% tiriamųjų. Panašūs rezultatai gauti ir Margariti su bendraautoriais atliktame tyrime [10].
Taip pat tyrimo rezultatai atskleidė, kad GK prasčiau vertino respondentai, turintys žemesnį išsilavinimą, gyvenantys vieni, o statistiškai reikšmingo skirtumo tarp atskirų amžiaus grupių ar lyties - nenustatyta. Holubova su bendraautoriais [39] atliktame tyrime taip pat vertinta ŠSS turinčių pacientų GK ir sąsajos su sociodemografinėmis charakteristikomis. Gauti rezultatai, kad prasčiau savo GK vertino vidutinio amžiaus (~40 metų) respondentai, o lyginant pagal lytį ir išsilavinimą - statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Stakauskaitės [4] atlikto tyrimo duomenimis, šizofrenija sergantys jaunesnio amžiaus ir žemesnio išsilavinimo respondentai GK, susijusią su sveikatos vertinimu, vertino palankiau, o šizoafektinį sutrikimą turintys - vyriškos lyties ir turintys aukštesnį išsilavinimą. Musneckienės [40] atlikto tyrimo duomenimis, šizofrenija sergančių GK vertinimas nepriklausė nuo išsilavinimo, bet prasčiau buvo vertintas vyrų tarpe.
Vertinant GK atskirai šizofrenija sergančių ir šizoafektinį sutrikimą turinčių grupėse, nustatyta, kad šizofrenija sergantys respondentai prasčiausiai vertino GK, susijusią su emociniais sunkumais/emocine būkle, o šizoafektinį sutrikimą turintys – šią sritį nurodė kaip trečią iš blogiausiai įvertintų GK įtakojančių sričių. Literatūroje dažnai emociniai sunkumai siejami su depresijos simptomų išreikštumu, aprašant ŠSS [34, 36, 37, 41, 42]. Pastebėta, kad kuo didesnis depresijos lygis, tuo didesnė neigiama įtaka pacientų GK [36, 43]. Meesters su bendraautoriais [41] atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad depresijos simptomai yra tvirtas GK atspindintis rodiklis tarp šizofrenija sergančiųjų, aiškiai
31 atsveriant psichozinius simptomus. Atitinkamus rezultatus pateikė ir Cohen su bendraautoriais [34]. Jų teigimu, efektyvus depresinių simptomų gydymas ir religinio dalyvavimo skatinimas gali pagerinti GK. Taip pat ji turi reikšmingos įtakos klinikiniams rezultatams, tokiems kaip nerimas, depresija ir net teigiamiems simptomams.
Šios apžvalgos rezultatai rodo, kad GK yra tinkamas ir naudingas kriterijus, vertinant ŠSS turinčių pacientų bendrus ligos eigos rezultatus. Todėl jis turėtų būti nuosekliai taikomas klinikiniuose tyrimuose. Svarbu suprasti simptomų ir GK ryšį, nes intervencijos, kurios sutelktos tik į psichozės simptomus, gali nepagerinti subjektyvaus GK lygio. Tačiau sutarimo stoka dėl GK vertinimo trukdo tirti jos nuspėjamumą. Ateityje atliekami moksliniai tyrimai turėtų sutarti dėl GK koncepcijos ir priemonių bei patikrinti, ar GK prognozuoja geresnius rezultatus, susijusius su remisija ir atsigavimu, atsižvelgiant į skirtingus gydymo metodus pacientams, sergantiems ŠSS [36].
32
7. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad palankiau savo GK vertino aukštesnįjį išsilavinimą turintys, gyvenantys su sutuoktiniu(-e)/partneriu(-e), vyriškos lyties ir dirbantys ŠSS turintys respondentai, taip pat šizoafektinį sutrikimą turintys kaime gyvenantys, o šizofrenija sergantys - mieste gyvenantys respondentai.
2. Nustatyta, kad šizofrenija sergantys respondentai prasčiausiai vertino GK, susijusią su veiklos apribojimu dėl emocinių sunkumų ir bendrą sveikatos vertinimą, o šizoafektinį sutrikimą turintys - energingumą/gyvybingumą ir bendrą sveikatos vertinimą.
3. Nustatyta, kad šizoafektinį sutrikimą turintys asmenys, lyginant su šizofrenija sergančiais tiriamaisiais, bendrąją GK vertino palankiau.
33
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Siekiant gerinti pacientų, sergančių ŠSS, GK bei artimuosius ir tolimuosius gydymo rezultatus, svarbu pakartotinai vertinti pacientų GK, atsižvelgti į kiekvienai ligai ir kiekvienam pacientui individualiai dominuojančias pažeistas gyvenimo sritis. Siekti šių sričių gerinimo, pasitelkiant multidisciplininę komandą.
34
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abidi S, Mian I, Garcia-Ortega I, Lecomte T, Raedler T, Jackson K et al. Canadian guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia spectrum and other psychotic disorders in children and youth. Can J Psychiatry. 2017;62(9):635-647.
2. Chisholm K, Lin A, Abu-Akela A, Wood SJ. The association between autism and schizophrenia spectrum disorders: a review of eight alternate models of co-occurrence. Neurosci Biobehav Rev. 2015;55:173–183.
3. Vardaxi CC, Gonda X, Fountoulakis KN. Life events in schizoaffective disorder: A systematic review. J Affect Disord. 2018;227:563–570.
4. J. Stakauskaitė. Sergančiųjų šizoafektiniu sutrikimu ir šizofrenija pablogėjusios nuotaikos, savo vertinamos sveikatos ir pažintinių gebėjimų ypatybės bei kitimas stacionarinio gydymo laikotarpiu. Magistro baigiamasis darbas. VDU, 2010.
5. Yanagida N, Uchino T, Uchimura N. The effects of psychoeducation on long-term inpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Kurume Med J. 2017;63(3.4):61–67.
6. Ware JE. SF-36 health survey update. Spine. 2000;25:3130-3139.
7. Barch DM. Schizophrenia spectrum disorders. In R. Biswas-Diener & E. Diener (Eds). Noba textbook series: Psychology. 2018:1186-1198.
8. Archer T, Kostrzewa RM. Physical exercise alleviates health defects, symptoms, and biomarkers in schizophrenia spectrum disorder. Neurotox Res. 2015;28(3):268–280.
9. Chang WC, Wong CSM, Chen EYH, Lam LSW, Chan WC, Ng RMK et al. Lifetime prevalence and correlates of schizophrenia-spectrum, affective and other non-affective psychotic disorders in the chinese adult population. Schizophr Bull. 2017;43(6):1280–1290.
10. Margariti M, Ploumpidis D, Ploumpidis D, Economou M, Christodoulou GN, Papadimitriou GN. Quality of life in schizophrenia spectrum disorders: Associations with insight and psychopathology. Psychiatry Res. 2015;225(3):695-701.
11. TLK-10-AM sisteminis ligų sąrašas. 5 skyrius, Psichikos ir elgesio sutrikimai: šizofrenija, šizotipinis ir kliedesiniai sutrikimai (F20-F29); 2015. [Elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 m. lapkričio 10
d.]. Prieiga per internetą:
35 12. Millier A, Schmidt U, Angermeyer MC, Chauhan D, Murthy V, Toumi M. Humanistic burden in schizophrenia: a literature review. J Psychiatr Res. 2014;54:85–93.
13. Colman AM. Dictionary of psychology. Oxford University Press Inc. USA, 2009.
14. Petersen L, Thorup A, Øqhlenschlæger J, Christensen TØ, Jeppesen P, Krarup G et al. Predictors of remission and recovery in a first-episode schizophrenia spectrum disorder sample: 2-Year follow-up of the OPUS trial. Can J Psychiatry. 2008;53(10):660-670.
15. Stiklerienė D. Dailės terapijos poveikis šizofrenija sergančių pacientų su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Jungtinis baigiamasis magistrinis darbas. LSMU, 2016.
16. Brijūnaitė R. Užimtumo terapija psichikos sutrikimų turintiems asmenims. Metodinė rekomendacija. VDU, 2007.
17. Picchioni MM, Murray RM. Schizophrenia. BMJ. 2007;335(7610):91-95. 18. Dembinksas A. Psichiatrija. Mokomoji knyga. Vilnius: Vaistų žinios; 2003.
19. Jones C, Hacker D, Cormac I, Meaden A, Irving CB. Cognitive behavioural therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4(4):CD008712.
20. Palinauskienė LR. Psichikos sveikatos slauga. Mokomoji knyga. Panevėžys: Panevėžio kolegija. Vilnius: Ciklonas; 2006.
21. Aires DJ, Hurwitz NG. Schizophrenia and schizoaffective are psychotic mood disorders. Psychiatric Annals. 2010;40(2):98-102.
22. Joshi K, Lin J, Lingohr-Smith M, Fu DJ, Muser E. Treatment Patterns and Antipsychotic Medication Adherence Among Commercially Insured Patients With Schizoaffective Disorder in the United States. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2016;36(5):429-435.
23. Karve S, Markowitz M, Fu DJ, Lindenmayer JP, Wang CC, Sean D al el. Assessing Medication Adherence and Healthcare Utilization and Cost Patterns Among Hospital-Discharged Patients with Schizoaffective Disorder. Applied Health Economics and Health Policy. 2014;12(3):335-346.
24. Malhi GS, Green M, Fagiolini A, Peselow ED, Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord. 2008;10(12):215–230.
25. Abrams DJ, Rojas DC, Arciniegas DB. Is schizoaffective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical review of the literature. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(6):1089–1109.
26. Martinez-Martin P. What is quality of life and how do we measure it? Relevance to Parkinson’s disease and movement disorders. Mov Disord. 2017;32(3):382–392.
36 27. Krutulienė S. Gyvenimo kokybė: sąvokos apibrėžimas ir santykis su gero gyvenimo terminais. Kultūra ir visuomenė. Socialinių tyrimų žurnalas. 2012;3(2):119‒120.
28. Staškutė I. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata, stebėsenos ir vertinimo metodai bei reikšmė sveikatos politikoje. Sveikatos politika ir valdymas. 2014;1(6):7–19.
29. Furrer M, Jakob NJ, Cattapan-Ludewing K, Seixas A, Hube CG, Schneeberger AR. Patient satisfaction and quality of life in people with schizophrenia-spectrum disorders in a rural area. Adm Policy Ment Health. 2017;45(2):245–253.
30. Lecardeur L. The quality of life in schizophrenia. L’Encéphale. 2015;41(4):373–378.
31. Ritsner MS, Awad AG (eds). Quality of life impairment in schizophrenia, mood and anxiety disorders: New Perspectives on Research and Treatment. Springer-Verlag. New York, 2007.
32. Ritsner MS, Lisker A, Grinshpoon A. Predicting 10-year quality-of-life outcomes of patients with schizophrenia and schizoaffective disorders. Psychiatry Clin Neurosci. 2014;68(4):308–317.
33. Ritsner M, Gibel A, Ratner Y. Determinants of changes in perceived quality of life in the course of schizophrenia. Qual Life Res. 2006;15(3):515–526.
34. Cohen, CI, Vengassery, A, Garcia Aracena EF. A longitudinal analysis of quality of life and associated factors in older adults with schizophrenia spectrum disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(7):755–765.
35. Lehman AF, Kerman E, Deforge B, Dixon L. Effects of homelessness on quality of life of persons with severe mental illness. Psychiatry Serv. 1993;46:922–925.
36. Karow A, Linus W, Schottle D, Schäfer I, Lambert M. The assessment of quality of life in clinical practice in patients with schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16(2):185–195.
37. Kao YC, Liu YP, Chou MK, Cheng TH. Subjective quality of life in patients with chronic schizophrenia: Relationships between psychosocial and clinical characteristics. Compr Psychiatry. 2011;52(2):171–180.
38. Ritsner MS, Lisker A, Arbitman M. Ten-year quality of life outcomes among patients with schizophrenia and schizoaffective disorders: I. Predictive value of disorder-related factors. Qual Life Res. 2012;21(5):837–847.
39. Holubova M, Prasko J, Latalova K, Ociskova M, Grambal A, Kamaradova D et al. Are self-stigma, quality of life, and clinical data interrelated in schizophrenia spectrum patients? A cross-sectional outpatient study. Patient Prefer Adherence. 2016;10:265–274.
40. Musneckienė K. Sergančiųjų šizofrenija savo sveikatos vertinimo ir ligos simptomų kitimai stacionarinio gydymo laikotarpiu. Magistro baigiamasis darbas. VDU, 2011.
37 41. Meesters PD, Comijs, HC, Haan L, Smit JH, Eikelenboom P, Beekman AT et al. Subjective Quality of life and its determinants in a catchment area based population of elderly schizophrenia patients. Schizophr Res. 2013;147(2-3):275-280.
42. Baernholdt M, Hinton I, Yan G, Rose K, Mattos M. Factors associated with quality of life in older adults in the United States. Qual Life Res. 2012;21(3):527–534.
43. Dan A, Kumar S, Avasthi A, Grover S. A comparative study on quality of life of patients of schizophrenia with and without depression. Psychiatry Res. 2011;189:185–189.
