VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
Sigita Burokienė
Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos
priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos palyginimas
MAGISTRO TEZĖS
(Visuomenės sveikatos vadyba)Mokslinė vadovė
dr.R. Vaitkienė
SUTRUMPINIMAI apskr.- apskritis
BPG – bendrosios praktikos gydytojas BVP – bendras vidaus produktas F – Fišerio kriterijus
gyd. - gydytojas
LNSS – Lietuvos nacionalinė sveikatos sistema LR – Lietuvos Respublika
LSIC – Lietuvos sveikatos informacijos centras Lt – litas
mln. – milijonas n – tiriamųjų skaičius
p – statistinis reikšmingumas proc. - procentai
PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
PSP – Pirminė sveikatos priežiūra SAM – Sveikatos apsaugos ministerija sk.-skaičius
SVEIDRA –Sveikatos draudimo informacinė sistema TLK – Teritorinė ligonių kasa
NAUDOJAMOS SĄVOKOS
Pacientas – tai asmuo, kuris naudojasi asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, nepriklausomai nuo to, sveikas jis, ar ligonis. Šiame darbe sąvoka pacientas naudojama ir kalbant apie prisirašiusius gyventojus, kurie tiriamaisiais metais nesinaudojo asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, tačiau buvo aptarnaujamų gyventojų sąrašuose.
Bendrosios praktikos gydytojas – gydytojas, baigęs bendrosios praktikos gydytojo specialybės rezidentūrą, galintis savarankiškai vykdyti visos šeimos bei atskirų individų pirminę sveikatos priežiūrą neatsižvelgiant į prižiūrimo kontingento amžių, lytį, politinius bei religinius įsitikinimus.
Gydytojų komanda - terapeutai ir pediatrai, kartu su gydytojais akušeriais ginekologais ir chirurgais teikiantys pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas.
Terapeutas – vidaus ligų gydytojas. Pediatras – vaikų ligų gydytojas.
Ambulatorinės pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos - nespecializuotų kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų pagal Bendrosios praktikos gydytojo ir Bendrosios praktikos slaugytojo normų reikalavimus, kompleksas.
Apsilankymas pas pirminio lygio gydytojus – tai paciento apsilankymas pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje pas BPG ar gydytojų komandą. BPG ar gydytojų komandos nario apsilankymas paciento namuose taip pat priskiriamas apsilankymui pas pirminio lygio gydytojus.
Apsilankymas pas BPG - tai paciento apsilankymas pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje pas bendrosios praktikos gydytoją. Bendrosios praktikos gydytojo apsilankymas paciento namuose taip pat priskiriamas apsilankymui pas bendrosios praktikos gydytoją.
LENTELĖS
3.2.1 lentelė. Valstybinių ir privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų pasiskirstymas 2003 metais Lietuvoje pagal apskritis.
3.2.2 lentelė. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių gydytojų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais.
3.2.3 lentelė. Lietuvos pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos rodikliai 2003 metais 5.1.1 lentelė. Aptarnaujamų gyventojų pasiskirstymas Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.2 lentelė. BPG skaičiaus kitimas skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000-2003 metais
5.2.1 lentelė. Apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus 2003 m. Vilniaus apskrities PSP įstaigose bendros sklaidos charakteristikos.
5.2.2 lentelė. Apsilankymų pas BPG 2003 m. Vilniaus apskrities PSP įstaigose bendros sklaidos charakteristikos
5.2.3 lentelė. II lygio konsultacijų, suteiktų Vilniaus apskrities PSP įstaigas pasirinkusiems gyventojams 2003 m. bendros sklaidos charakteristikos.
PAVEIKSLAI
3.1 pav. Sveikatos priežiūros sistemos pasiskirstymas pagal lygius.
3.2.1 pav. Valstybinių ir privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų, dirbančių pagal sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais.
3.2.2 pav. Bendrosios praktikos gydytojų ir gydytojų komandos aptarnaujamų gyventojų procentinis pasiskirstymas Lietuvoje 1998-2003 metais.
3.2.3 pav. Bendrosios praktikos gydytojų, terapeutų ir pediatrų aptarnaujamų gyventojų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais.
3.2.4 pav. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidos pirminei sveikatos priežiūrai 1998 – 2003 m.
5.1.1 pav. Ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų skaičiaus kitimas Vilniaus apskrityje 1998 – 2003 metais.
5.1.2 pav. Aptarnaujamų gyventojų pasiskirstymas 2003 m. Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.3 pav. Vaikų iki 5 m. amžiaus dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.4 pav. 5-15 m. amžiaus vaikų dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.5 pav. 16-65 m. amžiaus gyventojų dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.6 pav. 65 metų ir vyresnių gyventojų dalis skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 1998 - 2003 metais
5.1.7 pav. Kaimo gyventojų dalis skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 1998 - 2003 metais
5.1.8 pav. BPG aptarnaujamų gyventojų skaičius Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.9 pav. Gyventojų, pasirinkusių BPG, skaičius, tenkantis vienam BPG skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000-2003 metais
5.2.1 pav. Apsilankymų vidurkių pas pirminio lygio gydytojus palyginimas Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2003 m..
5.2.2 pav. Apsilankymų vidurkių pas BPG palyginimas Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2003 m.
5.2.3 pav. II lygio gydytojų specialistų konsultacijų pasiskirstymas tarp skirtingų grupių Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų pacientų 2003 m.
TURINYS
1. Į V A D A S... 9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 11
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
3.1. Bendrosios praktikos gydytojo institucijos vieta ir vaidmuo sveikatos priežiūros paslaugų sistemoje... 12
3.2. Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros reformos kryptys ir įgyvendinimas... 14
3.3. Pirminės sveikatos priežiūros organizavimo ir apmokėjimo modeliai ... 23
4. METODAI IR MEDŽIAGA ... 29
5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 33
5.1. Vilniaus apskrities pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų – įstaigų charakteristikos pokyčiai 1998-2003 metais. ... 33
5.2. Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų pasirinktų 2003 metų veiklos rodiklių palyginimas... 40
6. IŠVADOS... 53
7. REKOMENDACIJOS... 55
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 56
SANTRAUKA KMU Visuomenės sveikatos vadyba
VILNIAUS APSKRITIES PIRMINES AMBULATORINES ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS TEIKIANČIŲ ĮSTAIGŲ VEIKLOS PALYGINIMAS
Sigita Burokienė
Mokslinė vadovė – dr. Rima Vaitkienė (Narkotikų kontrolės departamentas prie LRV).
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas. Socialinės medicinos katedra.-Kaunas, 2005.-64p.
SUMMARY Management of Public Health
THE COMPARISON OF INSTITUTIONS PROVIDING PRIMARY OUTPATIENTS HEALTH CARE SERVICES IN VILNIUS REGION
Sigita Burokiene
Supervisor – Rima Vaitkiene, Dr. (Drug Control Department under Lithuanian Republic Government)
Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine, Kaunas, 2005.- P.64
1. Į V A D A S
Vienas iš pagrindinių sveikatos apsaugą padedančių realizuoti ir užtikrinti mechanizmų yra kiekvienos valstybės sveikatos priežiūros sistema. Pagal 1984 metų PSO priimtą pasaulio sveikatos apsaugos politinį dokumentą “Sveikata visiems 2000”, visos valstybės turi suformuoti tokią sveikatos politiką, kuri užtikrintų visiems gyventojams aukšto lygio medicinos pagalbą, pagrįstą pirmine sveikatos priežiūra ir palaikomą antrinio ir tretinio lygio sistemomis (6).
PSP yra svarbiausia sveikatos priežiūros grandis, kuri grindžiama šiais principais – visuotinai prieinama atskiriems individams ir šeimoms, jiems patiems dalyvaujant šiame procese priimtiniausia forma ir mokant už paslaugas tiek, kiek bendruomenė ar šalis gali sau leisti mokėti. (26). Pasaulinėje praktikoje ji susilaukė efektyviausios, visa apimančios, tęstinos ir šeimos medicinos epitetų, galinti išspręsti net 80 proc. visų paciento problemų. Net išsivysčiusiose šalyse PSP sistema yra nuolat tobulinama, keičiama, ieškant naudingesnių, efektyvesnių modelių abiem pusėms (ir gydytojui, ir ligoniui), gerinant teikiamų paslaugų kokybę.
PSP – tai šalies sveikatos priežiūros sistemos pagrindas ir bendros socialinės bei ekonominės raidos dalis. Tai grandis, kurioje vyksta pirminis individų, šeimų ir bendruomenės kontaktas su nacionaline sveikatos sistema, priartinant sveikatos priežiūrą prie žmonių gyvenimo ir darbo vietų, pirmasis nenutrūkstamo sveikatos priežiūros proceso elementas. Pirminė sveikatos priežiūra sprendžia pagrindines bendruomenės sveikatos problemas, teikdama vidaus ligų profilaktikos, gydymo, sveikatos išsaugojimo bei reabilitacijos paslaugas. (26). Tai grandis, kuri organizuoja ir koordinuoja paciento sveikatos priežiūrą, reguliuoja aukštesnio lygio sveikatos paslaugų prieinamumą bei tikslingumą, orientuota į pacientą, jo sveikatos išsaugojimą, o ne ligų gydymą (44, 39).
Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros plėtros strategijoje numatyta stiprinti BPG instituciją, skatinti privačių BPG veiklos plėtrą (13), decentralizuoti PSP sistemą, palaipsniui pereinant nuo pirminės sveikatos priežiūros centrų modelio prie savarankiškų bendrosios praktikos gydytojo (t.y nepriklausomo rangovo) institucijų bei grupinės praktikos, remti pirminių sveikatos priežiūros įstaigų kaimo vietovėse plėtrą, skatinti BPG motyvaciją atlikti profilaktikos darbą, sveikatos mokymą bei ugdymą (6).
Lietuvos nacionalinėje sveikatos sistemoje galima išskirti trijų modelių (tipų) pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas, priklausomai nuo paslaugų organizavimo ir nuosavybės tipo. Tai savivaldybės poliklinikos, teikiančios pirmines ir antrines asmens sveikatos priežiūros paslaugas (mišrios įstaigos), savivaldybės pirminės asmens sveikatos priežiūros centrai (savivaldybių PSP įstaigos) bei privačios PSP įstaigos, sudariusios sutartis su teritorine ligonių kasa dėl paslaugų teikimo ir apmokėjimo iš PSDF biudžeto lėšų. Diskusijos apie pirmines paslaugas teikiančių skirtingų tipų įstaigų privalumus ir trūkumus netyla, o išsamių mokslinių darbų, kuriuose būtų palyginta PSP paslaugas teikiančių įstaigų veikla, nėra. Šiuo tyrimu siekiama įvertinti PSP paslaugų pokyčius sveikatos priežiūros reformos kontekste, įvertinti PSP paslaugas teikiančių įstaigų pasirinktus veiklos rodiklius ir palyginti tarp skirtingų modelių įstaigų, priklausomai nuo organizavimo ir nuosavybės tipo.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Atskleisti Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos skirtumus, priklausomai nuo darbo organizavimo ypatumų.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti skirtingų grupių Vilniaus apskrities pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigų pasirinktų veiklos rodiklių pokyčius 1998-2003 metais.
2. Įvertinti apsilankymų rodiklius skirtingų grupių Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose 2003 metais.
3. Įvertinti antrinio lygio gydytojų specialistų konsultacijų pasiskirstymą tarp skirtingų grupių Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų pacientų 2003 metais.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Bendrosios praktikos gydytojo institucijos vieta ir vaidmuo sveikatos priežiūros paslaugų sistemoje
Per pastarąjį šimtmetį mokslo, kultūros ir technologijų progresas lėmė tai, kad dabar išgydomos daugelis ligų, kurios anksčiau buvo neišgydomos, dėl to pailgėjo žmonių amžius, visuomenė ėmė senėti, padaugėjo lėtinėmis ligomis sergančių pacientų, neįgaliųjų. Šie visuomenės ir mokslo raidos ekonominiai veiksniai XX amžiaus šeštą septintą dešimtmetį paskatino prisiminti bendrosios praktikos gydytojo sampratą – tapo akivaizdu, kad sveikatos priežiūros sistemoje turi būti grandis, kuri organizuotų ir koordinuotų paciento sveikatos priežiūrą, reguliuotų aukštesnio lygio sveikatos paslaugų prieinamumą bei tikslingumą, būtu orientuota į pacientą, jo sveikatos išsaugojimą, o ne ligų gydymą (44, 39).
PSP – tai racionalios sveikatos sistemos kertinis akmuo (48), tai sveikatos sistemos sektorius, vis labiau įtakojantis gyventojų sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimą, nukreiptas į sveikatos netolygumų mažinimą, sveikatos sistemos kaštų augimo mažinimą, ypač atsižvelgiant į populiacijos senėjimą ir kartu didėjantį sergamumą lėtinėmis ligomis (39).
PSO konferencijoje, įvykusioje 1978 m. Alma-Atoje PSP apibrėžti buvo panaudota net 100 žodžių, tarp jų: pagrindinis, praktinis, moksliškai įrodytas, socialiai orientuotas, universalus, už prieinamą kainą, atliekantis centrinę funkciją ir labiausiai nukreiptas į socialinį ir ekonominį vystymąsi, pirmo kontakto ir gydymo tęstinumo garantas (1, 48). 1998 m. Alma-Atos konferencijos dokumente pateikiami pagrindiniai PSP strategijos elementai, numatantys sveikatos paslaugų perorientavimą taip, kad PSP taptų sistemos pagrindu, o antrinė ir tretinė sveikatos priežiūra ją tik papildytų, daugiau resursų skirti PSP, mažinant stacionarinių paslaugų apimtis (30). PSP paslaugos yra nebrangios, prieinamos visiems visuomenės nariams, orientuotos į asmens ir bendruomenės sveikatos reikmes, koordinuoja sveikatos priežiūros paslaugas, teikiamas visoje sveikatos sistemoje.
Daugelio šalių patirtis rodo, kad BPG yra pajėgus užtikrinti (22, 39): • prieinamą ir priimtiną pirminę sveikatos priežiūrą visuomenei; • teisingą ir racionalų sveikatos priežiūros resursų paskirstymą;
• racionalų antrinės ir tretinės sveikatos priežiūrų technologijų ir priemonių naudojimą; • pagerina finansų naudojimo kokybę.
Gerai funkcionuojanti PSP gali būti traktuojama kaip priemonė, padedanti garantuoti sveikatos paslaugų teikimą bei leidžianti racionaliai naudoti lėšas, skiriamas sveikatos apsaugai. Efektyvi PSP gali išspręsti 80 proc. (3.1 pav.) visų šalies gyventojų sveikatos problemų (26):
5 proc. – tretinė sveikatos priežiūra
15 proc. – antrinė sveikatos priežiūra
80 proc. – pirminė sveikatos priežiūra
3.1 pav. Sveikatos priežiūros sistemos pasiskirstymas pagal lygius.
Europos valstybių patirtis parodė, jog sveikatos apsaugos sistemoje, įdiegus PSP modelį, gaunamas milžiniškas ekonominis efektas. Tačiau išlaidų sveikatos priežiūrai mažinimas nėra vienintelis reformų tikslas. Kita svarbi priežastis, lemianti PSP prioritetą - tai jos prieinamumas gyventojams, neatsižvelgiant į pajamas ir socialinę padėtį. Trečioji – žmonės BPG teikiama pagalba labiau patenkinti, nei specialistų. Ketvirtoji, BPG institucijos prioritetą lemianti priežastis –BPG geriausiai atlieka lėtinėmis ligomis sergančių pacientų stebėjimą, profilaktiką, nuolatinę sveikatos priežiūrą (26).
Daugelyje pasaulio šalių, tame tarpe ir Lietuvoje, per daug sureikšminta stacionarinė, o PSP finansuojama nepakankamai, todėl pirminė ir antrinė sveikatos priežiūros grandys panaudojamos neefektyviai. Pasak J. Kairio, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sistema kol kas susiduria su dviem pagrindinėmis problemomis: sveikatos priežiūrai skirtų išteklių stygiumi ir sveikatos priežiūros paslaugų orientacija į ligoninių ir specializuotą grandį (12).
Skirtingose pasaulio šalyse keliami skirtingi reikalavimai BPG, tačiau visur pabrėžiamas centrinis BPG vaidmuo sveikatos apsaugos sistemoje: BPG koordinuoja paciento sveikatos priežiūros procesą, vykstantį atskirose sveikatos priežiūros grandyse.
3.2. Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros reformos kryptys ir įgyvendinimas
Buvusi itin centralizuota sveikatos priežiūros sistema, lėmusi neefektyvų sveikatos priežiūros valdymą ir išteklių naudojimą, yra ankstesniosios sovietinės sveikatos politikos, neskatinusios nei žmonių, nei valstybės tausoti ir saugoti gyventojų sveikatą, rezultatas (3). Reformos būtinumą nulėmė ir tai, kad specializuota Semaškos modelio sveikatos priežiūros sistema buvo brangi, stokojanti holistinio požiūrio į žmogų ir atsakomybės už jo sveikatą (8). Nežiūrint į tai, kad net 80 procentų gyventojų sveikatą nulemia juos supanti aplinka, žmogaus gyvenimo būdas, visa atsakomybė už negalią tekdavo medikams: piliečiai nebuvo skatinami rūpintis savo sveikata, trūko bendradarbiavimo tarp atsakingų žinybų ir visuomeninių struktūrų.
LR sveikatos apsaugos reforma suplanuota remiantis PSO Liublianos chartija dėl sveikatos apsaugos reformos (21). Daugelio tarptautinių ekspertų ir, visų pirma, Pasaulinės sveikatos organizacijos, Lietuva yra teigiamai vertinama už vykdomą nuoseklią ir efektyvią sveikatos politiką, pertvarkymus sveikatos priežiūros sistemoje (49).
pereinamojo laikotarpio problemomis. Įgyvendinant Nacionalinę sveikatos koncepciją ir PSO doktriną “Sveikata visiems XXI amžiuje” ir siekiant sveikatos politiką perorientuoti į sveikatos išsaugojimą ir stiprinimą visose sveikatos priežiūros grandyse, taip pat užtikrinti gyventojų dalyvavimą formuojant sveikatos politiką, buvo numatyti artimieji ir tolimieji sveikatos apsaugos reformos uždaviniai (34, 44).
Kaip artimieji Lietuvos sveikatos programos uždaviniai, įgyvendintini iki 2005 m., kuriuose numatyta PSP pokyčiai, vykdant tolimesnį sveikatos priežiūros įstaigų valdymo decentralizavimą, išteklių racionalizavimą ir išlaidų optimizavimą, siekiant efektyviau naudoti lėšas bei gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, ambulatorinės pagalbos plėtra per bendrosios praktikos gydytojo instituciją, apylinkių terapeutų ir pediatrų bei specialistus perkvalifikavimas į BPG, kabinetų steigimas bei grupinės praktikos diegimas, ypatingą dėmesį skiriant PSP kaimo vietovėse (34).
Tolimieji Lietuvos sveikatos programos uždaviniai, įgyvendintini iki 2010 m. metų yra šie: gerinti gyventojų sveikatingumo rodiklius įgyvendinant specialius šios programos tikslus, gerinti sveikatos priežiūros įstaigų veiklą ir jose teikiamų paslaugų kokybę bei efektyvumą, įgyvendinti pirminę asmens sveikatos priežiūros ir visuomenės sveikatos priežiūros reformą, tobulinti sveikatos draudimo sistemą (34).
Lietuvos sveikatos programoje numatyta sveikatos reformos žingsnių monitoringas. Sveikatos reformos žingsniai turi būti nuolat vertinami moksliškai pagrįstais metodais, taip pat kainų efektyvumo, paslaugų kokybės bei bendros medicinos praktikos vertinimo prasme (34).
2001 m. patvirtinta LR Vyriausybės 2001-2004 metų programa ir jos įgyvendinimo priemonės, atsakingi vykdytojai ir įvykdymo terminai. Sveikatos apsaugos srityje numatyti pagrindiniai tikslai: vykdyti ligų prevenciją, sveikatos ugdymą, mažinti šalies gyventojų sveikatos lygio netolygumus; sustiprinti BPG instituciją; užtikrinti, kad visiems pacientams būtų prieinama būtinoji medicinos pagalba; gerinti PSP, tobulinti sveikatos apsaugos finansavimą.
Įgyvendinant anksčiau minėtą Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją 2003 m. gruodį LR SAM patvirtino Vilniaus ir Kauno apskričių sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo planus. Plano tikslas - restruktūrizuojant teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų struktūrą, užtikrinti geresnį gyventojų sveikatos priežiūros paslaugų poreikių tenkinimą, aukštesnę paslaugų kokybę, saugumą ir prieinamumą bei racionalesnį išteklių panaudojimą (29).
2004 m. rugsėjį patvirtinta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programa, kurios įgyvendinimas pagerins PSP kokybę, prieinamumą ir tinkamumą LR gyventojams (31).
2004 m. tryliktosios LR Vyriausybės 2004-2008 m. programoje taip pat didelis dėmesys skiriamas PSP, programos nuostatos atitinka pasaulinių ir Lietuvos sveikatos politikos dokumentų nuostatas. Šioje programoje numatytas bendras asmens ir visuomenės sveikatos paslaugų teikimo modelis PSP grandyje, pirminio ir antrinio lygio ambulatorinių paslaugų atskyrimas, pirminio lygio paslaugų apmokėjimo tvarkos tobulinimas, šalia apmokėjimo už įregistruotų pacientų skaičių įvedant apmokėjimą ir už realiai suteiktas paslaugas. Vyriausybė įsipareigojo siekti, jog daugelis visų sveikatos problemų būtų išspręsta ambulatorijų lygiu, aktyviai šia kryptimi dirbančius sveikatos priežiūros subjektus skatinti finansiškai, remti sveikatos stiprinimo ir mokymo plėtrą pirminiu lygiu, sudaryti vienodas sąlygas privačioms ir valstybinėms sveikatos priežiūros įstaigoms, ypač daug dėmesio skirti PSP infrastruktūros plėtrai kaimo vietovėse, finansiškai skatinti BPG ten dirbti (17).
Decentralizuojant įstaigas ir skatinant privačių įstaigų kūrimąsi pirminėje sveikatos priežiūroje, PSP paslaugas teikiančių įstaigų skaičius smarkiai didėjo. PSP sistemos decentralizacija suaktyvėjo pradėjus įgyvendinti PHARE projektus, kuriuose buvo numatytas BPG kabinetų aprūpinimas medicinos įranga. Tai paskatino savivaldybes leisti steigti privačius BPG kabinetus. PSP decentralizacija, savarankiškų nepriklausomų rangovų – privačių BPG kabinetų, centrų steigimasis padeda užtikrinti geresnį šių paslaugų prieinamumą (13). Be to mažesnėms struktūroms lengviau įsigilinti į žmonių interesus ir prisitaikyti prie jų poreikių. Privačiose struktūrose tie patys ištekliai išnaudojami ūkiškiau, veikia rinkos, pasiūlos ir paklausos, paslaugų kokybės dėsniai.
Per 1998–2003 m. bendras PSP įstaigų skaičius išaugo 2 kartus arba 162 įstaigomis, tarp jų valstybinių įstaigų – 1,3 karto arba 46 įstaigomis, privačių – 15,5 karto arba 116 įstaigų. Valstybinių ir privačių PSP įstaigų, dirbančių pagal sutartis su TLK 2003 metų pabaigoje skaičius siekė 322 (3.2.1 pav.).
nepakankamą pirminės sveikatos priežiūros paslaugų plėtrą bei valstybinėms ir privačioms įstaigoms sudarytas nevienodas konkurencines sąlygas (41).
322 124 160 198 152 8 0 50 100 150 200 250 300 350 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai Rodikliai
PSP įstaigos iš viso Viešosios PSP įstaigos Privačios PSP įstaigos
3.2.1 pav. Valstybinių ir privačių PSP įstaigų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais
(Šaltinis: Sveikatos priežiūros reformos tikslų ir uždavinių įgyvendinimo strategija, Vilnius, 2004)
Valstybinių ir privačių PSP įstaigų, dirbančių pagal sutartis su TLK, skaičius pagal apskritis 2003 m. pabaigoje atsispindi 3.2.1 lentelėje. VLK duomenimis 2004 metais privačių PSP įstaigų, dirbančių pagal sutartis su TLK, skaičius dar padidėjo ir siekė 172 (13). Vilniaus apskrityje 2003 m sutartis su TLK turėjo 46 pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos, iš jų 32 – viešosios ir 14 – privačios, dar kitaip vadinamos nepriklausomais rangovais. Vilniaus apskrities sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo plane numatyta, kad 2005 metais
tokių įstaigų bus 61.
3.2.1 lentelė. Valstybinių ir privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų pasiskirstymas 2003 metais Lietuvoje pagal apskritis
Apskritys Valstybinių įstaigų Privačių įstaigų
Vilniaus 32 14 Kauno 44 39 Klaipėdos 22 8 Šiaulių 29 9 Panevėžio 11 13 Alytaus 7 7 Marijampolės 17 16 Utenos 9 2 Tauragės 16 7 Telšių 11 8 Iš viso: 198 124
Lietuvos sveikatos programoje numatyta iki 2005 m. racionalizuoti išteklius ir optimizuoti išlaidas, siekiant efektyviau naudoti lėšas ir gerinti paslaugų kokybę, rengti ir perkvalifikuoti sveikatos priežiūros specialistus, prioritetinį dėmesį skiriant BPG, vadybos ir slaugos specialistams (34). Šiems uždaviniams įgyvendinti buvo numatytos priemonės:
• Optimizuoti sveikatos priežiūros įstaigų ir teikiamų paslaugų kiekį.
• Plėtoti PSP, ypač kaime, perkvalifikuoti terapeutus, pediatrus ir kitus specialistus į BPG, steigti kabinetus ir diegti grupinę praktiką.
• Tobulinti asmens sveikatos priežiūros įstaigų sveikatos draudimo finansavimo sistemą. Įgyvendinant Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją, planuojama, kad iki 2005 m pirminių ambulatorinių paslaugų apimtis padidės 19 %, ambulatorinių konsultacijų skaičius padidės 14 %, o lovų skaičius bendrojo pobūdžio ir specializuotose ligoninėse sumažės net 31,4 % (32), nes sumažėjus hospitalizacijų skaičiui ir vidutinei gydymo trukmei stacionare nebus reikalingas toks didelis stacionarinių įstaigų tinklas.
Įvertinus šiuos siektinus restruktūrizavimo rodiklius, darytina išvada, kad padidės PSP įstaigų vaidmuo nacionalinėje sveikatos sistemoje.
3.2.2 lentelė. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių gydytojų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais. Metai BPG Gydytojų komandos Stomatologai Psichiatrai 1998 230 3 059 1 180 200 1999 385 2 909 1 174 230 2000 620 2 614 1 128 246 2001 910 2 368 1 141 264 2002 1 210 2 126 1 178 268 2003 1 477 1 884 1 252 304
(Šaltinis: Sveikatos priežiūros reformos tikslų ir uždavinių įgyvendinimo strategija, Vilnius, 2004)
BPG aptarnaujamų gyventojų dalis tarp visų ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų aptarnaujamų gyventojų, didėja (3.2.2 pav.), bet didėjimo tempai nėra tokie spartūs kaip norėtųsi.
42.4 57.6 89.2 10.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai %
Gydytoj ų komandos aptarnauj ami gyv entoj ai BPG aptarnauj ami gyv entoj ai
3.2.2 pav. Bendrosios praktikos gydytojų ir gydytojų komandos aptarnaujamų gyventojų procentinis pasiskirstymas Lietuvoje 1998-2003 metais (Šaltinis Sveikatos priežiūros reformos tikslų ir uždavinių įgyvendinimo strategija, Vilnius, 2004) .
skaičius, tenkantis vienam gydytojui, menkai pritaikytos BPG kabineto patalpos, menkas kaimo vietovių BPG aprūpinimas autotransportu, ryšio priemonėmis ir informacinėmis technologijomis (30). 1098.6 375.2 2297.5 731.3 2004.8 366.7 0 500 1000 1500 2000 2500 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai Gyventojų skaičius, tūkst.
Terapeutų aptarnaujami gyventojai Pediatrų aptarnaujami gyventojai BPG aptarnaujami gyventojai
3.2.3 pav. Bendrosios praktikos gydytojų, terapeutų ir pediatrų aptarnaujamų gyventojų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1998-2003 metais (Šaltinis: Sveikatos priežiūros reformos tikslų ir uždavinių įgyvendinimo strategija, Vilnius, 2004)
Lietuvos sveikatos programoje deklaruojama, kad ne mažiau, kaip 80 proc. sveikatos problemų turėtų būti sprendžiama PSP grandyje. Šis uždavinys keliamas BPG, kaip “sveikatos priežiūros vartininko” funkcijų vykdytojui. BPG – tai tarsi pacientų filtras, atrenkantis pacientus, kurių problemų negali išspręsti pagal savo kompetenciją, gydytojų specialistų konsultacijai (13). LSIC duomenimis iš viso Lietuvoje 2003 metais užregistruoti 14,7 mln. apsilankymų asmens sveikatos priežiūros įstaigose pas pirminio lygio gydytojus arba 4,3 apsilankymai vienam gyventojui (14) ir 7,4 mln. apsilankymų pas antrinio, tretinio lygio gydytojus, arba 2,2 apsilankymai vienam Lietuvos statistiniam gyventojui. Tais pačiais metais Lietuvoje užregistruota 0,8 mln. stacionaruose gydytų ligonių (atvejų), kas sudaro 0,23 stacionarinio gydymo atvejo vienam statistiniam Lietuvos gyventojui (14). Dideli hospitalizacijų ir II, III lygio ambulatorinių paslaugų skaičiai liudija, kad Lietuvoje dar nepasiektas PSO rekomenduojamas 80 proc. problemų sprendimas pirminiame lygyje. Tik apie 60 proc. pacientų kontaktų su sveikatos priežiūros įstaigomis sudaro apsilankymai PSP įstaigose.
vienam prirašytam pas BPG gyventojui tenka 2,9 apsilankymo, o pas gydytojų komandą – 4,31 apsilankymo (3.2.3 lentelė). Reikia paminėti, kad net 32 proc. Lietuvos gyventojų 2003 metais nesikreipė į pasirinktą ambulatorinę PSP įstaigą, 29 proc. kreipėsi į BPG, 4 proc. kreipėsi tik į psichiatrą, o likusieji – į PSP komandos gydytojus. Galima daryti prielaidą, kad BPG daugiau dėmesio skiria aptarnaujamiems gyventojams (13).
3.2.3 lentelė. Lietuvos pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos rodikliai 2003 metais
Asmens sveikatos priežiūros paslaugos Apsilankymų skaičius vienam gyventojui Apsilankymų skaičius vienam pacientui PSDF biudžeto lėšos vienam pacientui, Lt Ambulatorinė PSP, vykdoma BPG su slaugos specialistais 2,99 4,31 70,65 Ambulatorinė PSP, vykdoma gydytojų komandos: Terapeutas Pediatras Akušeris-ginekologas Chirurgas 4,56 2,64 5,79 0,76 0,56 3,8 3,97 5,46 2,9 2,34 42,54 37,92 49,5 41,7 45,55 Pirminė psichikos sveikatos
priežiūra
0,13 2,33 107,64 Ambulatorinės II, III lygio
konsultacijos
2,67 5,5 76,08 (Šaltinis: Kulik J., Balčiauskaitė D. Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra ir jos perspektyvos
//Sveikatos drauda. 2005 m, Nr. 1)
Šiame darbe nagrinėjama Vilniaus apskrities gydymo įstaigų veikla, todėl verta trumpai apžvelgti PSP reformos padarinius joje.
Vilniaus apskričiai priklauso 8 savivaldybės: Vilniaus miesto, Elektrėnų, Šalčininkų rajono, Širvintų rajono, Švenčionių rajono, Trakų rajono, Ukmergės rajono ir Vilniaus rajono.
2002 m. pabaigoje Vilniaus apskrityje gyveno 848 164, arba 24,4 procento, visų Lietuvos gyventojų. 65,2 procento visų apskrities gyventojų gyvena Vilniaus mieste. Kaip ir visoje Lietuvoje gyventojų amžiaus struktūroje didėja 65 metų ir vyresnių žmonių dalis, 2002 m. jie sudarė 13,9 proc. (29,20).
Vilniaus apskrityje 2003 m sutartis su TLK buvo sudariusios 46 pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos. Vilniaus apskrities sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo plane numatyta, kad 2005 metais tokių įstaigų bus 61. Šis rodiklis bus pasiektas decentralizuojant esamas įstaigas, skatinant naujų privačių įstaigų, dirbančių pagal sutartis su TLK, kūrimąsi, tikslu priartinti PSP prie vartotojų, ypač kaimo vietovėse (26, 29).
apsilankymų ambulatorinėse PSP įstaigose skaičius išaugs iki 4,2 mln. 2005 m., arba jų apimtys padidės 20,0 proc., o specializuotų ambulatorinių konsultacijų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, skaičius nuo 1,85 mln. 2002 m. padidės iki 2,12 mln. 2005 metais arba 14,6 proc.
Numatomus ateinančio laikotarpio paslaugų struktūros pokyčius turi užtikrinti adekvatus materialinių, žmogiškųjų ir finansinių išteklių persiskirstymas Vilniaus apskrities sveikatos priežiūros sektoriuje. Padidėjusio ligonių srauto poreikių ambulatorinės pagalbos grandyje patenkinimui numatoma padidinti darbuotojų pirminėje sveikatos priežiūroje skaičių, siekiant, kad iki 2005 m. 70 proc. apskrities gyventojų aptarnautų BPG (2002 m. jie aptarnavo 29,2 procento). Planuojama, kad šių gydytojų skaičius nuo 314 – 2002 m. išaugs iki 536–599 – 2005 m.
Tobulinant paslaugų pasiskirstymo proporcijas ir vadovaujantis sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacijos strategijoje suformuotomis valstybės politikos nuostatomis, Vilniaus apskrityje numatomos šios sveikatos priežiūros paslaugų sferos tolimesnio vystymosi tendencijos: prioritetinė pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros plėtra, specializuotos ambulatorinės pagalbos apimčių augimas, spartus dienos chirurgijos ir dienos stacionaro paslaugų didėjimas, slaugos ir palaikomojo gydymo paslaugų apimčių augimas, ambulatorinės slaugos plėtra pacientų namuose, redukavimas stacionarinių paslaugų apimties bendrojo pobūdžio ir specializuotose ligoninėse, mažinant nepagrįstai didelį hospitalizacijų skaičių ir vidutinę gulėjimo trukmę, užtikrinimas sąlygos, kad ambulatorinių, slaugos ir palaikomojo gydymo bei dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugų plėtra pilnai kompensuotų stacionarinių paslaugų redukavimą bendrojo pobūdžio ir specializuotose ligoninėse (29).
Įgyvendinus planą, prognozuojama, kad:
• Vilniaus apskrities sveikatos priežiūros paslaugų struktūra bus geriau subalansuota su gyventojų poreikiais;
• pagerės paslaugų kokybė, jų prieinamumas, padidės gyventojų pasirinkimo galimybės; • bus racionaliau paskirstomi finansiniai, žmogiškieji ir materialiniai ištekliai, padidės jų
naudojimo efektyvumas;
• sveikatos sektorius taps patrauklesnis privačioms investicijoms ir užsienio fondams;
• bus sudaryta galimybė kurti geresnę ligų prevencijos sistemą, siekti geresnių gyventojų sveikatos rodiklių.
3.3. Pirminės sveikatos priežiūros organizavimo ir apmokėjimo modeliai
Dabartinėse pasaulio sveikatos apsaugos sistemose vyrauja tendencija gerinti teikiamų paslaugų kokybę, nedidinant išlaidų. Sveikatos sistemos reformos Vidurio ir Rytų Europos šalyse vyksta nuo 1990 metų ir pagrindinis reformos aspektas yra finansavimo sistemos pertvarka. Įvairiose šalyse sveikatos priežiūros modeliai yra skirtingi, sveikatą apibūdinantys rodikliai taip pat skiriasi, bet visose šalyse atkreipiamas dėmesys, kad reikia stiprinti PSP grandį (12). Sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų efektyvus panaudojimas yra viena iš priežasčių, kodėl remiama PSP grandis ir kartu šeimos medicinos institucija daugelyje pasaulio šalių (39, 46).
Pirminės asmens sveikatos priežiūros organizavimo principai pasaulyje įgyvendinami įvairiais būdais – tai priklauso nuo šalies resursų, tradicijų, visuomenės sveikatos ir demografinės situacijos. Daugelyje šalių šeimos medicinos (bendrosios praktikos) institucija yra centrinė pirminės sveikatos priežiūros sistemos ašis. PSP sistemos pagal skirtingą apmokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas formą yra skirstomos į kelias grupes, tačiau pagrindiniai veikėjai yra tie patys - paslaugų gavėjai (pacientai), paslaugų teikėjai ir mokėtojai už paslaugas (valstybė, draudimo kompanijos) (40).
Daugumoje šalių yra skirtingos sveikatos sistemos. Jos yra skirstomos į kelias grupes pagal skirtingą valdymo ir finansavimo tipą (26):
1) visa apimanti sveikatos priežiūros sistema (Beveridžo), kai visiems gyventojams už jų sveikatos priežiūrą apmokama iš surenkamų mokesčių (Švedija, Anglija);
2) iš socialinio draudimo apmokama valstybės prižiūrima, nesiekianti pelno sveikatos priežiūros (Bismarko) sistema (Prancūzija, Vokietija, Olandija);
3) mišri privati/visuomeninė sistema - privataus sveikatos draudimas ir valstybinis draudimas tam tikroms populiacijos grupėms (JAV, Lotynų Amerika, Azija ir Afrika);
4) Douglas nacionalinio sveikatos draudimo sistema, kai bendrieji mokesčiai pasidalijami valstybės ir organizuojančio lygmens provincijoje (Kanada, Australija).
Vienas iš būdų įvykdyti finansinę ir organizacinę sveikatos priežiūros reformą yra decentralizacija. Kai kuriose šalyse į decentralizaciją žiūrima kaip į pirminės sveikatos priežiūros ramstį. Tačiau praktikoje šis procesas yra labai skausmingas, nes daugelyje šalių grupės, atstovaujančios stacionarų sektorių ženkliai įtakoja sprendimus. Todėl šiame procese labai svarbu stiprinti vietines bendruomenes ir skatinti jų dalyvavimą (40, 46).
reforma, bet ir šalių BVP dalies, tenkančios sveikatos priežiūrai, dydis, kuris Centrinės ir Rytų Europos valstybėse 1998 metais vidutiniškai siekė 5,3 proc. ir svyravo nuo 9,0 Kroatijoje iki 2,6 Rumunijoje. Lietuvoje šis rodiklis siekė 5,1 proc (12, 54).
Pagal kontaktų su sveikatos priežiūros įstaigomis charakterį, I.M. Šeiman išskiria du pagrindinius finansavimo sistemų tipus. Tai integracinis ir kontraktų modeliai. Integracinio tipo sistemoje paslaugų pirkėjo, organizatoriaus ir teikėjo funkcijos susilieja. Šioje sistemoje pagrindinis vaidmuo paprastai tenka valstybei. Valdymo sistema – ypatingai centralizuota. Kontraktinis modelis pagrįstas ekonominiais, o ne administraciniais santykiais tarp finansuojančios pusės ir gydymo įstaigų. Šių santykių pagrindas yra funkcijų tarp mokėtojo ir paslaugų teikėjo pasidalijimas. Čia galioja principas „pinigai paskui ligonį“. Kontraktų modelis labiausiai pasiteisino ten, kur finansuojanti pusė yra „trečia šalis“ – organizacija, kuri tiesiogiai nedalyvauja gydymo įstaigos valdyme (55).
Skirtingose šalyse skiriasi ambulatorinių įstaigų privatizacija. Čekijos Respublikoje ir Slovakijos Respublikoje iki 1995 metų buvo privatizuota apie 90 proc. ambulatorinių įstaigų. Kitose regiono valstybėse tokios sparčios privatizacijos nebuvo, tačiau daugelyje šalių stomatologinė pagalba yra privačiose rankose (12, 27).
PSP efektyvumas ir jos reformos sėkmė labai priklauso nuo pasirinkto apmokėjimo už paslaugas modelio. Apmokėjimo struktūra turi būti tokia, kad skatintų gydytojus dirbti efektyviai. Veikla, didinanti šį efektyvumą turi būti atlyginta, o veikla, didinanti kaštus, o mažinanti efektyvumą – pristabdyta (26).
Šiuo metu Europos regione naudojamos trys skirtingos išmokų PSP įstaigų gydytojams sistemos: apmokėjimas už atliktas paslaugas (angl. Fee-for-service), apmokėjimas pagal prisirašiusius gyventojus (angl. capitation) ir fiksuotas atlyginimas (26).
Taikant sistemą “Apmokėjimas už suteiktas paslaugas” (angl. Fee-for-service) gydytojui mokama už kiekvieną procedūrą. Užmokesčiu už suteiktas paslaugas gydytojų darbo apmokėjimo sistema skatina skirti daugiau dėmesio gydymui, brangioms diagnostinėms technologijoms nei profilaktikai, nes tai yra pelningiau. Ši sistema neskatina profilaktinio darbo ar medicinos pagalbos nenutrūkstamumo, jei profilaktika nėra struktūrizuota kaip konkreti paslauga. Pagrindinis trūkumas yra tas, kad PSP įstaigos neturi ekonominio suinteresuotumo gerinti gyventojų sveikatą, nes kuo daugiau sergančių žmonių, tuo daugiau apmokamų apsilankymų, įvairių tyrimų ir procedūrų (42). Ši sistema taikoma JAV, Belgijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje (39, 54).
užsiregistravusiems pacientams (prisirašiusiems) priklausomai nuo jų amžiaus grupės, numatant didesnį apmokėjimą mažiems vaikams ir vyresnio amžiaus gyventojams (55). Gydytojai gaudami vien “Capitation” apmokėjimą nesistengia teikti kuo daugiau paslaugų. Ši sistema didina siuntimų gydytojams specialistams skaičių ir su tuo susijusias išlaidas. Taip pat iškyla pavojus pacientams, sergantiems tam tikromis ligomis ar priklausantiems įvairioms rizikos grupėms, būti nepageidaujamais sveikatos priežiūros įstaigose. Tačiau administruoti šią sistemą yra pakankamai pigu, nes nereikia personalo, tvarkančio sąskaitas už atskiras PSP paslaugas, nei gydymo įstaigoje nei perkančioje PSP paslaugas institucijoje. Vyrauja Olandijoje, Italijoje, Jungtinėje Karalystėje (39, 55).
Fiksuotą atlyginimą gydytojas gauna už tam tikrą laiką, kurį jis praleidžia atlikdamas gydytojo vaidmenį plačiąja prasme, o ne už atskirus tokio darbo epizodus. Atlyginimo dydis dažniausiai yra sprendžiamas medikų asociacijų ir finansavimo agentūros derybų metu. Ši sistema vyrauja Suomijoje, Švedijoje, Norvegijoje. Ši sistema neskatina gydytojo suinteresuotumo dirbti kokybiškai ir teikti kuo įvairesnes paslaugas.
Aukščiau paminėtos apmokėjimo sistemos dažniausiai būna tik vyraujančios, nes daugelyje šalių taikomi kelių apmokėjimo metodų elementai. Pavyzdžiui, Austrijoje ir Danijoje taikoma mišri sistema už gyventojus ir paslaugas. Mišrios apmokėjimo sistemos, kai mokama už aptarnaujamų gyventojų skaičių ir už atskiras paslaugas leidžia efektyviau kontroliuoti kaštus makrolygmeniu, tačiau mikrolygmenyje paslaugų kokybės ir efektyvumo atžvilgiu pacientai ir patys paslaugų teikėjai nėra visiškai patenkinti.
neįtraukiamas į bendrą ambulatorinių apsilankymų skaičių (54). Lietuvoje ambulatoriniu apsilankymu laikomas paciento bendravimas su gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu, tam tikru laiku ir tam tikroje vietoje ambulatorinėje įstaigoje ar paciento namuose, stacionarinės įstaigos priėmimo skyriuje, greitosios medicinos pagalbos iškvietimo metu, dienos stacionare (20). Į apsilankymų skaičių neįeina konsultacijos telefonu, atvykimas paskirtiems tyrimams ir procedūroms bei dienos stacionare suteiktos paslaugos (20).
Lietuvos teisės aktuose pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra apibrėžiama kaip nespecializuotų kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų pagal Bendrosios praktikos gydytojo ir Bendrosios praktikos slaugytojo normų reikalavimus, kompleksas. (25, 33). Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra vykdoma BPG kartu su slaugytojais arba gydytojų komandos, kurią sudaro apylinkės terapeutas (vidaus ligų gydytojas) ar apylinkės pediatras (vaikų ligų gydytojas) su slaugytojais ir akušeriu ginekologu bei gydytoju chirurgu.
Bendrosios praktikos gydytojo kompetencija apibrėžta LR Sveikatos apsaugos ministro 1996 m. kovo 26 d. įsakymu Nr.174 Vilnius “Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:1996 "Bendrosios praktikos gydytojas. funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė" (24). Jei pacientui reikalinga aukštesnės kvalifikacijos pagalba - pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros specialistas išduoda jam siuntimą. Taigi BPG atlieka “vartininko” funkciją. Pasak D.Jankauskienės šalys, įdiegusios šią funkciją (t.y. siuntimus į aukštesnį lygį), sveikatos apsaugai išleidžia mažiau pinigų. Tačiau vartininko funkcija neturi tiesioginės įtakos finansinėms PSP išlaidoms (9).
Lietuvoje vyrauja vienas pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros metodas – apmokėjimas už aptarnaujamų gyventojų skaičių (“capitation”). Mokestis už prirašytą gyventoją skiriasi priklausomai nuo amžiaus grupės ir vietovės (už kaimo gyventojų aptarnavimą mokama didesnė kaina, nei už tokio pat amžiaus miesto gyventojų). Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos pagal nustatytą metinę bazinę kainą už gyventoją, įrašytą į asmens sveikatos priežiūros įstaigos sąrašą. Mieste gyvenančių BPG aptarnaujamų pacientų iki 5 metų metinė bazinė kaina yra 80,2 Lt., nuo 5 iki 16 metų – 70,8 Lt., nuo 16 iki 65 m. - 51,4 Lt. ir 69,9 Lt. suma yra mokama už vyresnių nei 65 metų amžiaus pacientų ambulatorinę PSP (25). Gydytojų komandos aptarnaujamų gyventojų metinė bazinė kaina yra kiek mažesnė, nei BPG aptarnaujamų pacientų. Maksimali LR SAM nustatyta BPG aptarnaujamų gyventojų norma siekia 2000 gyventojų (25). Manoma, kad BPG, aptarnaujantis daugiau nei 2000 gyventojų, negali atlikti visų pirminei ambulatorinei grandžiai priskirtų funkcijų, pablogėja PSP paslaugų prieinamumas ir kokybė.
• bazinį apmokėjimą už įrašytus į sąrašą aptarnaujamus gyventojus;
• už suteiktas skatinamąsias paslaugas, tokias kaip prevencinė veikla, kai kurias chirurgines procedūras, regos ir bei klausos tyrimą;
• bazinio mokėjimo priedas už gerus darbo rezultatus, pagal nustatytus vertinimo kriterijus (už imunizacijos, hospitalizacijos ir kitus rodiklius).
Deja, ši mišri ambulatorinių PSP paslaugų apmokėjimo sistema iki šiol neįsigaliojo, taikomas tik bazinis mokėjimas už prirašytus gyventojus, ir skatinimas pagal kitus teisės aktus numatytas pavienes paslaugas. Gydytojai ir toliau nesuinteresuoti teikti kuo daugiau paslaugų pirminėje grandyje, nedirba pagal visą BPG normą, nepakankamai skatinamas prevencinis darbas. 2003 m. LR SAM įsakymu patvirtinta papildomo mokėjimo už ambulatorines PSP paslaugas tvarka, kuria numatyta skirti papildomą finansavimą už racionalų PSDF biudžeto lėšų kompensuojamiesiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms panaudojimą bei už gerus darbo rezultatus, laiku įtarus ankstyvos stadijos piktybinį naviką ir pacientą nukreipus atitinkamo specialisto konsultacijai (13).
Lietuvoje vis labiau įsibėgėja sveikatinimo programų rengimas ir vykdymas bei apmokėjimas iš PSDF biudžeto: 2004 m. pradėta vykdyti gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa, kurios esmė 30-65 metų amžiaus moterų gimdos kaklelio vėžio skritingas bei vaikų dantų ėduonies profilaktinė programa.
Siekiant plėtoti PSP paslaugas, pagal galimybes didinamos PSDF biudžeto išlaidos šioms paslaugoms finansuoti. 2003 metais PSP finansavimui (3.2.4 pav.).
26 3.7 26 8.9 27 5. 9 28 1. 3 27 4.5 27 8.7 29 5.0 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 mln.Lt. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Metai
PSDF biudžeto išlaidos pirminei sveikatos priežiūrai planas
Olandijos Ultrechto universiteto Šeimos medicinos departamento dėstytojo Peter van Hasselt teigia, kad pasiekti aukštos kokybės PASP galima (26):
• BPG atlyginimai turėtų būti didesni nei kitų specialistų, siekiant padidinti šios specialybės patrauklumą. Deramas dėmesys turi būti skiriamas patalpoms įrengti ir reikiamai aparatūrai įsigyti;
• BPG, dalyvaujantis moksliniuose tyrimuose, turėtų būti paskatintas, pavyzdžiui, skiriant pinigų už kiekvieną atliktą klinikinį tyrimą;
• profesinės sąjungos kartu su ligonių kasa gali išskirti tam tikras veiklos rūšis, kuriose gydytojams būtų mokama papildomai (pvz., nedidelės apimties chirurgija, imunizacija, sveikatos mokymas);
• užmokesčiu skatinti kvalifikacijos kėlimą.
Taigi šeimos gydytojo atlyginimas turi susidėti iš daugelio sudedamųjų dalių, tada gydytojas bus suinteresuotas tobulintis ir gerinti gydymo kokybę.
4. METODAI IR MEDŽIAGA
2003 – 2005 metais atliktas aprašomasis vienmomentinis tyrimas. Jį atliekant analizuotas Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų aptarnaujamų gyventojų pasiskirstymas, PSP paslaugas teikiančių BPG skaičiaus ir jų aptarnaujamų gyventojų dinamika 1998 – 2003 metais. Detaliau analizuotas apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus pasiskirstymas bei II lygio gydytojų specialistų konsultacijų, suteiktų kiekvienos pirmines ambulatorines asmens sveikatos įstaigos pacientams, pasiskirstymas 2003 m. Minėtų rodiklių palyginimui, iškeltos nulinės hipotezės (H0):
- skirtingų ambulatorines PSP teikiančių įstaigų pacientų apsilankymų vidurkiai pas I lygio paslaugas teikiančius gydytojus yra vienodi;
- skirtingų ambulatorines PSP teikiančių įstaigų pacientų II lygio gydytojų specialistų konsultacijų vidurkiai yra vienodi.
Tiriamojo regiono parinkimas ir turimi duomenys
Tyrimas apėmė visas Vilniaus apskrities įstaigas, kurios ambulatorines PSP paslaugas teikė 1998 - 2003 metais ir buvo sudariusios sutartis su Vilniaus TLK dėl ambulatorinių PSP paslaugų teikimo ir apmokėjimo iš PSDF biudžeto.
Visos pasirinktos įstaigos buvo suskirstytos į tris grupes:
1. Viešosios įstaigos, teikiančios pirminio lygio ambulatorines ir antrinio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurių steigėjai yra savivaldybės ar SAM. Dešimties įstaigų steigėjai yra savivaldybės, o dviejų – Sveikatos apsaugos ministerija. Šios įstaigos darbe vadinamos mišriomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis.
2. Viešosios įstaigos, teikiančios tik pirminio lygio ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurių steigėjai yra savivaldybės. Šios įstaigos darbe vadinamos savivaldybės PSP įstaigomis.
3. Privataus kapitalo įstaigos, teikiančios pirminio lygio ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas - uždarosios akcinės bendrovės (UAB), individualios įmonės (ĮI) bei tikrosios ūkinės bendrijos (TŪB). Šios įstaigos darbe vadinamos privačiomis įstaigomis.
Detaliau analizuota 48 Vilniaus apskrities įstaigų, teikiančių ambulatorines PSP paslaugas, veikla 2003 metais: 12 mišrių asmens sveikatos priežiūros įstaigų, 16 savivaldybių PSP įstaigų ir 20 privačių įstaigų veikla.
kaupiami pagrindiniai gyventojų naudojimosi paslaugomis bei sergamumo duomenys. Šie duomenys gaunami pildant LR SAM 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. 687 patvirtintas ambulatorinių (025/a-LK) ir stacionarinių (066/a-LK) paslaugų apskaitos formos. Šiuo metu sistema SVEIDRA apima visas sveikatos priežiūros įstaigas, dirbančias pagal sutartis su TLK.
Metodika
Analizuojant prisirašiusiųjų gyventojų pasiskirstymą skirtingose įstaigų grupėse 1998 – 2003 metais, prisirašiusių gyventojų skaičius vertintas kiekvienų metų gruodžio 31 dienai.
Pacientai, kurie kiekvienų metų gruodžio 31 dieną buvo prisirašę prie BPG, priskirti gyventojams, aptarnaujamiems BPG, o tie, kurie minėtą dieną buvo prisirašę prie apylinkės terapeuto ar apylinkės pediatro, priskirti gyventojams, aptarnaujamiems gydytojų komandos. Visi gyventojai sugrupuoti į keturias amžiaus grupes: iki 5 metų (jiems analizuojamų metų paskutinę dieną dar nebuvo suėję 5 metai), nuo 5 iki 15 metų (jiems analizuojamų metų paskutinę dieną jau buvo 5 metai, bet dar nebuvo suėję 16 metų), nuo 16 iki 65 metų (jiems analizuojamų metų paskutinę dieną jau buvo 16 metų, bet dar nebuvo suėję 65 metų) ir vyresni kaip 65 metų amžiaus gyventojai (jiems analizuojamų metų paskutinę dieną jau buvo suėję 65 metai ir daugiau). Toks gyventojų suskirstymas į grupes pasirinktas dėl to, kad į tokias amžiaus grupes skirstomi pacientai, suvedant duomenis į informacinę sistemą SVEIDRA, teikiant ataskaitas TLK bei apmokant asmens sveikatos priežiūros įstaigoms iš PSDF biudžeto lėšų už ambulatorines PSP paslaugas.
Analizuojant apsilankymus 2003 metais pas pirminio lygio gydytojus, naudotasi VLK
informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis. Į šią sistemą duomenis suveda asmens sveikatos priežiūros įstaigos iš apskaitos formų Nr. 025/a-LK. Apsilankymai pas pirminio lygio gydytojus minėtoje formoje ir sistemoje SVEIDRA žymimi skaičiumi 1. Ambulatorines PSP teikiantys gydytojai turi suteiktus specialybės kodus: BPG – 1, Apylinkės terapeutas – 2, apylinkės pediatras – 3, akušeris ginekologas – 4, chirurgas – 5. Tyrime buvo naudoti informacinėje sistemoje SVEIDRA užregistruoti apsilankymai (koduojami 1) pas pirminio lygio gydytojus (koduojami 1, 2, 3, 4, 5). Apsilankymų priežastys nevertintos.
Nustatant kiekvienos įstaigos pacientų apsilankymų skaičių, tenkantį 1000-čiui prisirašiusių pacientų, naudota formulė:
x = Σa x 1000 / Σg
Čia x –apsilankymų skaičius, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių pacientų; Σa – apsilankymų analizuojamoje amžiaus grupėje suma;
Taikant anksčiau minėtą formulę, apskaičiuotas ir apsilankymų skaičius pas BPG, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių prie BPG pacientų.
Analizuojant kaip pasiskirsto II lygio gydytojų specialistų konsultacijos, suteiktos 2003 metais kiekvienos ambulatorines PSP įstaigos pacientams taip pat naudotasi VLK informacinės
sistemos SVEIDRA duomenimis, suvestais iš apskaitos formų Nr. 025/a-LK asmens sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių tokias paslaugas. Minėtoje formoje ir sistemoje SVEIDRA, konsultacijos žymimos skaičiumi 2 (apmokama iš PSDF biudžeto konsultacija). Pakartotini apsilankymai pas tos pačios specialybės gydytoją dėl tos pačios priežasties nelaikomi konsultacijomis (neapmokami iš PSDF biudžeto) ir šiame darbe nevertinti. II lygio konsultacijas teikiantys gydytojai taip pat turi LR SAM suteiktus specialybės kodus, kuriuos nurodo apskaitos formoje Nr.025/a-LK. Tyrime buvo naudoti informacinėje sistemoje SVEIDRA užregistruoti pirminiai apsilankymai (koduojami 2) pas gydytojus specialistus (II lygio gydytojų specialistų kodai).
Analizuojant kaip pasiskirsto II lygio gydytojų specialistų konsultacijos, suteiktos 2003 metais kiekvienos ambulatorines PSP įstaigos pacientams, suteiktos konsultacijos priskirtos
kiekvienai ambulatorines PSP teikiančiai įstaigai, prie kurios pacientai tiriamuoju laikotarpiu buvo prisirašę. Gavus rezultatus, apskaičiuotas konsultacijų, suteiktų kiekvienos pirmines ambulatorines asmens sveikatos įstaigos pacientams, skaičius, tenkantis 1000-čiui aptarnaujamų gyventojų.
Nustatant kiekvienos įstaigos aptarnaujamiems pacientams suteiktų II lygio konsultacijų skaičių, tenkantį 1000-čiui prisirašiusių pacientų, naudota formulė:
y= Σk x 1000 / Σg
Čia y – konsultacijų skaičius, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių pacientų; Σk –konsultacijų analizuojamoje amžiaus grupėje suma;
Σg – prisirašiusiųjų analizuojamoje amžiaus grupėje suma.
Statistinė tyrimo duomenų analizė
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojantis „EXEL2000“ ir „SPSS 11.0“ paketais.
Hipotezių tikrinimui buvo taikyta vienfaktorinė dispersinė analizė ANOVA (angl.-analysis of variance), leidžianti patvirtinti ar bent vienos iš lyginamųjų grupių vidurkis statistiškai reikšmingai skiriasi nuo kitų tiriamųjų grupių vidurkio. ANOVA taikyta dėl duomenų specifikos. Vienfaktorinė analizė taikyta, nes naudojame vieną nepriklausomąjį kintamąjį (faktorių), t.y. populiacijų vidurkius lyginame pagal vieną požymį. Čia priklausomas kintamasis visur buvo apsilankymų (konsultacijų) skaičius tenkantis 1000 prisirašiusiųjų, o nepriklausomi kintamieji (faktoriai) – įstaigų grupės.
Pagrindinis rodiklis, rodantis, kad bent vienos tiriamos grupės matuojamo požymio vidurkis statistiškai reikšmingai skiriasi yra F (Fišerio kriterijus). Jei gautas F > už kritinę ribą (pateikiamą lentelėse), tai bent vienos tiriamosios grupės vidurkis statistiškai reikšmingai skiriasi. Analizuojant duomenis, pasirinktas 95 proc. statistinis reikšmingumo lygmuo (p<0,05). Vien tik ANOVA testas rodo, kad tarp grupių besiskiriančių yra, tačiau nenurodo kurios. Jeigu ANOVA testas parodė, kad tarp grupių skirtumo nėra, tolimesnė statistinė veiklos rodiklių analizė nebuvo atliekama.
Post hoc testai dispersinėje analizėje atlikti po ANOVA testo, siekiant išskirti
homogeniškas grupes. Siekiant išsiaiškinti kurios grupės išsiskiria iš kitų, taikytas post hoc testas – Tukey HSD kriterijus (daugkartinis grupių palyginimas – homogeniškų grupių išskyrimas ir Tukey HSD kriterijus).
5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
5.1. Vilniaus apskrities pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų – įstaigų charakteristikos pokyčiai 1998-2003 metais.
Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. laikotarpiu keitėsi ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų, sudariusių sutartis su TLK dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo, skaičius. 1998 metais Vilniaus apskrityje PSP paslaugas teikė 36 asmens sveikatos priežiūros įstaigos, iš jų 2 – privačios, o 2003 metų pabaigoje PSP paslaugas jau teikė 48 asmens sveikatos priežiūros įstaigos, iš jų – 20 buvo privačios. Savivaldybės PSP įstaigų skaičius per šešerių metų laikotarpį nesikeitė. Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. laikotarpiu sumažėjo mišrių įstaigų, teikiančių ir pirminio ir antrinio lygio paslaugas nuo 18 iki 12. Galima teigti, kad Vilniaus apskrityje vyksta ambulatorinių PSP decentralizacija, skatinama privataus kapitalo įstaigų veikla.
0 10 20 30 40 50 60 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai Mišrios Savivaldybių PSP Privačios Viso Įstaig ų sk.
5.1.1 pav. Ambulatorines PSP paslaugas teikiančių įstaigų skaičiaus kitimas Vilniaus apskrityje 1998 – 2003 metais.
Prisirašiusiųjų gyventojų pasiskirstymas skirtingose įstaigų grupėse 1998 – 2003 metais
įstaigų buvo prisirašę 861 348 gyventojų, t.y. 1,5 proc. daugiau nei Lietuvos statistikos departamento pateikiamas statistinių Vilniaus apskrities gyventojų skaičius (18), iš jų 51 468 gyventojai buvo pasirinkę privačias PSP įstaigas. Taigi, vis daugiau gyventojų pasirenka privačias PSP įstaigas. 1998 metais privačias įstaigas buvo pasirinkę tik 0,11 proc. prisirašiusiųjų, o 2003 metais - 5,9 proc. visų prisirašiusių gyventojų (5.1.1 lentelė, 5.1.2 pav.).
5.1.1 lentelė. Aptarnaujamų gyventojų pasiskirstymas Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
PSP paslaugas teikiančios įstaigos 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Mišrios 482369 559530 599414 594642 606299 610228 Savivaldybių PSP 154384 181661 205030 203329 202397 199652 Privačios 715 2416 6570 28433 41183 51468 Iš viso: 637468 743607 811014 826404 849879 861348 71% 23% 6% Mišrios Savivaldybių PSP Privačios
5.1.2 pav. Aptarnaujamų gyventojų pasiskirstymas 2003 m. Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 metai procentas mišrios Savivaldybių PSP privačios Vilniaus apskr. mišrios 5.38 5.03 4.75 4.61 4.41 4.30 savivaldybių PSP 5.38 4.85 4.52 4.53 4.39 4.27 privačios 8.11 3.52 1.54 5.42 5.68 4.99 Vilniaus apskr. 5.39 4.98 4.67 4.62 4.47 4.34 1998 1999 2000 2001 2002 2003
5.1.3 pav. Vaikų iki 5 m. amžiaus dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
5.1.4 pav. 5-15 m. amžiaus vaikų dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
Visose įstaigų grupėse daugiausia buvo 16-65 metų amžiaus prisirašiusių gyventojų. Analizuojant šios grupės gyventojų pasiskirstymą, matome, kad mišriose įstaigose šios grupės pacientų 1998-2003 metų laikotarpiu dalis yra didesnė nei savivaldybių PSP įstaigose (5.1.5 pav.)
. 50.00 55.00 60.00 65.00 70.00 75.00 80.00 85.00 90.00 95.00 metai procentas mišrios savivaldybių PSP privačios Vilniaus apskr. mišrios 77.58 70.13 69.91 70.47 69.12 69.49 savivaldybių PSP 72.98 66.00 62.40 62.92 63.21 63.70 privačios 63.22 76.08 90.59 71.23 84.80 73.68 Vilniaus apskr. 76.45 69.14 68.18 68.64 68.47 68.40 1998 1999 2000 2001 2002 2003
5.1.5 pav. 16-65 m. amžiaus gyventojų dalis tarp prisirašiusių Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
Mišriose ir savivaldybių PSP įstaigose 16-65 amžiaus gyventojų proporcijos, lyginant su kitais prirašytais gyventojais, keitėsi nežymiai. Netolygiausias analizuojamu laikotarpiu 16-65 metų amžiaus grupės prisirašiusiųjų dalies kitimas matomas privačių įstaigų grupėje.
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 metai procentas mišrios savivaldybių PSP privačios Vilniaus apskr. mišrios 14.09 12.73 12.45 12.80 13.08 13.36 savivaldybių PSP 18.62 17.61 16.64 16.85 17.09 17.48 privačios 11.47 8.86 7.87 9.78 10.98 8.59 Vilniaus apskr. 15.18 13.91 13.47 13.70 13.93 14.03 1998 1999 2000 2001 2002 2003
5.1.6 pav. 65 metų ir vyresnių gyventojų dalis skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 1998 - 2003 metais
Apibendrinant prisirašiusių pacientų amžiaus grupių pasiskirstymą ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose, galima teigti, kad mišrių ir savivaldybių PSP įstaigų prisirašiusių pacientų analizuojamų amžiaus grupių pacientų procentinis pasiskirstymas 1998-2003 metais kito nežymiai. Mišriose poliklinikose didesnę nei savivaldybių PSP įstaigose dalį sudarė 16-65 amžiaus grupės pacientai, o vyresnių nei 65 m. amžiaus grupės pacientų daugiau tarp prirašytų prie savivaldybių PSP įstaigų. Privačių įstaigų prisirašiusių gyventojų išsibarstymas amžiaus grupėse analizuojamu laikotarpiu yra netolygus, tačiau vyresnio amžiaus aptarnaujamų gyventojų dalis mažiausia minėtose įstaigose ir turi tendenciją mažėti.
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 metai pr oc . mišrios savivaldybių PSP privačios Vilniaus apskr.
5.1.7 pav. Kaimo gyventojų dalis skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 1998 - 2003 metais
Taigi galima teigti, kad savivaldybių PSP įstaigose kaimo gyventojų dalis yra didžiausia, lyginant su mišrių ir privačių įstaigų aptarnaujamų kaimo gyventojų dalimi.
PSP paslaugas teikiančių BPG skaičiaus ir jų aptarnaujamų gyventojų dinamika 1998 – 2003 metais.
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Metai Gyventoj ų skai čius Mišrios Savivaldybių PSP Privačios Vilniaus apskr..
5.1.8 pav. BPG aptarnaujamų gyventojų skaičius Vilniaus apskrityje 1998 - 2003 m. ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose
Lietuvos aukštosiose mokyklose vyksta ne tik naujų BPG ruošimas, bet ir dirbančių PSP įstaigose apylinkės terapeutų ir pediatrų perkvalifikavimas į BPG. Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000 – 2003 metų laikotarpiu BPG gydytojų, dirbančių ambulatorinėje pirminėje grandyje, padaugėjo nuo 121 BPG 2000 metais iki 310 BPG 2003 metais (5.1.7 lentelė).
BPG skaičius savivaldybių PSP ir mišriose įstaigose per 4 metus išaugo apie du kartus, o privačiose PSP paslaugas teikiančiose įstaigose BPG skaičius išaugo net 18 kartų (nuo 4 iki 71 BPG) (5.1.2 lentelė).
5.1.2 lentelė. BPG skaičiaus kitimas skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000-2003 metais
PSP paslaugas teikiančios įstaigos 2000 m. 2001 m. 2002 m. 2003 m.
Mišrios 94 100 142 181
Savivaldybių PSP 23 38 43 58
Privačios 4 29 55 71
Iš viso 121 167 240 310
grupių įstaigų (5.1.9 pav.). Gyventojų, pasirinkusių BPG, skaičius, tenkantis vienam BPG skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000-2003 metais kito. 2003 metais vienam privačioje įstaigoje dirbančiam BPG teko mažiausias prisirašiusių pacientų skaičius (725 pacientai), o mišrių įstaigų grupėje vienam BPG teko daugiausiai prisirašiusių - vidutiniškai 1515 pacientų. Savivaldybių PSP įstaigose vienam BPG teko vidutiniškai po 1399 pacientus.
0.00 200.00 400.00 600.00 800.00 1000.00 1200.00 1400.00 1600.00 1800.00 2000 2001 2002 2003 metai gyventoj ų sk./1 BPG Mišrios Savivaldybių PSP Privačios
5.1.9 pav. Gyventojų, pasirinkusių BPG, skaičius, tenkantis vienam BPG skirtingose Vilniaus apskrities PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2000-2003 metais
Privačiose įstaigose vieno BPG aptarnaujamų pacientų skaičius analizuojamu laikotarpiu mažėjo. Mažas BPG aptarnaujamų gyventojų skaičius 2001-2003 m. privačiose įstaigose gali būti aiškinamas šių įstaigų kūrimosi ir plėtros laikotarpiu, tačiau privačių įstaigų gydytojai, aptarnaudami santykinai mažesnį pacientų skaičių, gali daugiau dėmesio skirti savo pacientams. 5.2. Vilniaus apskrities pirmines ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų pasirinktų 2003 metų veiklos rodiklių palyginimas
Apsilankymų vidurkių pas pirminio lygio gydytojus Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2003 metais palyginimas
buvo užregistruota privačiose įstaigose - 189,92 tūkstančio. Skirtingose amžiaus grupėse apsilankymų vidurkis pas pirminio lygio gydytojus, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių pacientų amžiaus grupėje iki 5 metų buvo 7121,48, grupėje nuo 5 iki 15 metų buvo 4383,03, grupėje nuo 16 iki 65 buvo 3007,59 ir 1000-čiui prisirašiusių pacientų, vyresnių nei 65 metų amžiaus grupėje buvo užregistruota vidutiniškai 5856,05 apsilankymų (5.2.1 lentelė).
Nustatant kiekvienos įstaigų grupės pacientų apsilankymų skaičių, tenkantį 1000-čiui prisirašiusių pacientų, neatsižvelgiant į pacientų amžiaus grupes, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Mišriose įstaigose apsilankymų vidurkis, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių gyventojų pas pirmo lygio gydytojus buvo 3805,33, savivaldybių PSP įstaigose – 3670,84, o privačiose įstaigose, teikiančiose PSP paslaugas – 3776,82.
5.2.1 lentelė. Apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus Vilniaus apskrities PSP įstaigose 2003 m. bendros sklaidos charakteristikos.
Vidurkio pasikliautiniai intervalai (95%)
Tiriamosios grupės N Vidurkis Std.
nuokrypis paklaida Std. Žemutinė riba Viršutinė riba Mišrios įstaigos 12 7683,89 3203,74 924,84 5648,33 9719,46 Savivaldybių PSP įstaigos 16 7218,74 3014,42 753,60 5612,47 8825,01 Privačios įstaigos 20 6706,22 2781,88 622,04 5404,26 8008,19 Apsilankymai pas I lygio gyd. [<5] Iš viso: 48 7121,48 2930,54 422,98 6270,54 7972,42 Mišrios įstaigos 12 4463,45 1736,31 501,23 3360,26 5566,66 Savivaldybių PSP įstaigos 16 4327,61 1503,65 375,91 3526,37 5128,85 Privačios įstaigos 20 4379,11 1695,28 379,08 3585,69 5172,53 Apsilankymai pas I lygio gyd.[5-15] Iš viso: 48 4383,03 1609,87 232,37 3915,57 4850,49 Mišrios įstaigos 12 3014,46 309,44 89,33 2817,85 3211,07 Savivaldybių PSP įstaigos 16 3035,59 870,10 217,53 2571,95 3499,24 Privačios įstaigos 20 2981,07 711,15 159,02 2648,24 3313,90 Apsilankymai pas I lygio gyd. [16-65] Iš viso: 48 3007,59 684,87 98,85 2808,73 3206,46 Mišrios įstaigos 12 5642,77 655,42 189,21 5226,34 6059,21 Savivaldybių PSP įstaigos 16 4452,25 1160,30 290,08 3833,97 5070,53 Privačios įstaigos 20 7107,07 2346,05 524,59 6009,08 8205,06 Apsilankymai pas I lygio gyd. [>65] Iš viso: 48 5856,05 2025,75 292,39 5267,84 6444,28 Mišrios įstaigos 12 3805,33 502,83 145,16 3485,85 4124,82 Savivaldybių PSP įstaigos 16 3670,84 956,78 239,20 3161,01 4180,68 Privačios įstaigos 20 3776,82 972,83 217,53 3321,53 4232,13 Apsilankymai pas I lygio gyd. [visi]
Iš viso: 48 3748,62 858,56 123,92 3499,32 3997,93
Čia: N- tiriamųjų skaičius, Std. – standartinis.
statistikos rodiklius ir grafinį vidurkių bei reikšmių pasiskirstymą galima išskirti pacientų iki 5 metų ir pacientų virš 65 metų amžiaus grupes, kuriose apsilankymų vidurkis yra didesnis, nei kitų amžiaus grupių rodikliai (5.2.1 pav.).
Vertinant kiekvienos įstaigų grupės pacientų apsilankymų, tenkančių 1000-čiui prisirašiusių pacientų, vidurkius, neatsižvelgiant į pacientų amžiaus grupes, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Mišriose įstaigose apsilankymų vidurkis, tenkantis 1000-čiui prisirašiusių gyventojų pas pirmo lygio gydytojus buvo 3805,33, savivaldybių PSP įstaigose – 3670,84, o privačiose įstaigose, teikiančiose PSP paslaugas – 3776,82.
Lyginant apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus pasiskirstymą kiekvienos įstaigų grupės atskirose amžiaus grupėse, kai kuriose amžiaus grupėse pastebimi skirtumai, tačiau daugeliu atvejų, pasikliautiniai intervalai ir didelis standartinis nuokrypis neleidžia daryti išvadų apie statistiškai reikšmingą vidurkių skirtumą (5.2.1 pav).
Apsila nky m ų vi durki s (1000 pri si raši u si ų ) Apsila nky m ų vi durki s (1000 pri si raši u si ų ) Savivaldybių PSP įstaigos Įstaigų grupės Privačios įstaigos Mišrios įstaigos
5.2.1 pav. Apsilankymų vidurkių pas pirminio lygio gydytojus palyginimas Vilniaus apskrities ambulatorines PSP paslaugas teikiančiose įstaigose 2003 m. (95 proc. pasikliautinieji intervalai)
