KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Socialinės medicinos katedra
SIMONA STULPINAITYTĖ
Pacientų teisės pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros įstaigą vertinimas konkurencijos sąlygomis
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė: Prof., dr. Irayda Jakušovaitė
SANTRAUKA
Visuomenės Sveikatos Vadyba
Pacientų teisės pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros įstaigą konkurencijos sąlygomis vertinimas
Simona Stulpinaitytė
Mokslinė vadovė Prof., dr. Irayda Jakušovaitė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. Kaunas; 2006. 65 p.
Darbo tikslas. Įvertinti ir palyginti pacientų galimybę pasinaudoti teise pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros įstaigą konkurencijos sąlygomis Garliavoje.
Uždaviniai. 1) Įvertinti veiksnius, sąlygojančius privačios ir viešosios pirminės sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimą;
2) Palyginti pacientų nuomonę apie teikiamas paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose;
3) Palyginti sveikatos priežiūros etines problemas mikro (gydytojo – paciento) lygmenyje viešoje ir privačiose PSP įstaigose.
Tyrimo metodika. Buvo atlikta anketinė anoniminė Garliavos privačiose ir viešoje PSP įstaigose besilankančių pacientų apklausa (n = 380). Atsakas viešoje PSPĮ – 81 proc., o privačiose PSP įstaigose – 84 proc. Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 11.5 for Windows statistinių duomenų analizės paketą. Ryšiai tarp požymių vertinti pagal Chi kvadrato kriterijų. Analizuojant pacientų nuomonę apie teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose buvo skaičiuojami vidurkiai, kuriuos lyginant panaudota Studento (t) kriterijus. Rodiklių skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
Rezultatai. Reikšmingiausi veiksniai, sąlygojantys viešos PSPĮ pasirinkimą, yra gydymasis šioje įstaigoje visą gyvenimą (44,7 proc.) ir tai, kad PSPĮ yra arti namų (35,8 proc.). Privačią PSPĮ respondentai rinkosi tiesiog kad patekti pas gydytoją (17,4 proc.), todėl kad ji geresnė už tą PSPĮ, kurioje jie gydėsi anksčiau (38,4 proc.) ir taip pat dėl to, kad PSPĮ yra arti jų namų (41,1 proc.).
Privačiose PSP įstaigose talonėlį tai pačiai dienai, kuomet jie kreipdavosi į registratūrą, gaudavo 84,7 proc., o viešoje PSPĮ - 50 proc. respondentų. Pas gydytoją paskirtu laiku visada patekdavo 24,7 proc. viešoje ir 63,2 proc. atsakiusiųjų privačiose PSP įstaigose. Turintys galimybę susisiekti su savo gydytoju bet kuriuo paros metu teigė 46,8 proc. viešoje ir 67, 9 proc. privačiose PSP įstaigose. 63,2 proc. respondentų viešoje ir 87,9 proc. privačiose PSP įstaigose visada buvo patenkinti savo gydytojo teikiamomis paslaugomis. Beveik visi respondentai abiejuose sveikatos priežiūros sektoriuose teigė pasitikintys medicinos personalu. 97,4 proc. privačiame ir 93,2 proc. viešame sektoriuose teigė, kad gydytojai su jais visada bendrauja mandagiai. 21,6 proc. apklaustųjų viešoje PSPĮ ir beveik dvigubai mažiau apklaustųjų privačiose PSP įstaigose (13,7 proc.) teigė manantys, kad vertingos dovanos gydytojui visada užtikrina geresnį rūpinimąsi jų sveikata.
Išvados. Galimybę laisvai pasirinkti PSPĮ turėjo beveik visi apklaustieji. Didžioji dalis pacientų teikiamas paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose vertino teigiamai. Viešoje ir privačiose PSP įstaigose gydytojai su pacientais bendrauja vienodai mandagiai, tačiau lyginant su privačiomis PSP įstaigomis, viešoje PSPĮ pacientai statistiškai reikšmingai dažniau konfliktuoja su gydytojais.
SUMMARY Management of Public Health
THE ASSESSMENT OF PATIENTS RIGHT TO CHOOSE PRIMARY HEALTH CARE INSTITUTION IN THE CONTEXT OF COMPETITION
Simona Stulpinaitytė
Supervisor Prof., dr. Irayda Jakušovaitė
Department of Social Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2005. 65 p.
Aim of the study. To assess and compare patients possibility to use their right to choose primary health care institutions in the context of competition.
Objectives. 1) To assess factors who determine the choice of private or public primary health care institution; 2) To compare patients opinion about services that are provided in public and private health care institutions; 3) To compare ethical problems in healh care in micro (doctor – pacient) level in public and private health care institutions.
Methods. During the survey there were questioned 380 patients at the public and private health care institutions in Garliava. Response rate in public health care institutions was 81% and in private health care institution it was 84%. Statistical analysis was carried out using statistical package for social sciences - SPSS 11.5 for Windows. Associations between the variables were tested by Chi squared. Patients answers under provided services in public and private health care institutions were analyzed by measuring means that were compared using the Stujdent test (t). Significance level (p) less than 0,05 was considered as statistically significant (p<0,05).
Results. The most important factors that determined the choice of public health care institutions were attendance of this institution for whole life (44,7%) and that the institution was near their home (35,8 proc.). Private health care instititutions were chosen because patients simply had to access the doctor (17,4%) also because this institution was better than previous one (38,4%) and because it also was near their home (41,1%).
The ticket at registry for the same day when patients have refered to institution was received by 84,7 % respondents in private institutions and by 50% in public health care institution. Possibility to access their doctor always in appointed time had 24,7% respondents in public institution and 63,2% in private institutions. There were 46,8% respondents in public sector and 67,9% in private sector who stated that they hade possibility to access their doctor any time. 63,2% respondents in public sector and 87,9% in private sector were always satisfied with services provided by their doctor. Almost all respondents in both sectors stated that they trusted medical personnel and that doctor always communicated with them politely. 21,6% questioned patients in public sector and 13,7% in private sector supposed that giving presents to doctors always assure better care of their health.
Conclusions. Almost all respondents had possibility to choose primary health care institution easily. Major part of questioned patients in public and private health care institutions assessed health care services positively. Doctors communicated with patients politely in both - public and private primary health care institutions. But there was statisticaly significant difference that in public health care institution patients more often hade conflicts with their doctors.
TURINYS
SANTRUMPOS...5
1. ĮVADAS...6
2. LITERATŪROS APŽVALGA...9
2.1 Paciento teisės į sveikatos priežiūrą įstatyminė bazė...9
2.2 Privačios sveikatos priežiūros vieta Lietuvos Nacionalinėje Sveikatos Sistemoje...13
2.3 Pacientų teisę laisvai pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą reglamentuojantys dokumentai Europoje...16
2.4 Veiksniai, įtakojantys pirminės sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimą...20
2.4.1 Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas...20
2.4.2 Pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis...23
2.5 Sveikatos priežiūros etinės problemos...28
3. TYRIMO METODIKA...32
3.1 Tiriamasis kontingentas...32
3.2 Tyrimo metodai...37
3.3 Statistinės analizės metodai...37
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...39
4.1 Veiksniai, įtakojantys privačios ir viešos PSPĮ pasirinkimą...39
4.2 Pacientų nuomonė apie teikiamas paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose...43
4.3 Sveikatos priežiūros etines problemas mikro (gydytojo – paciento) lygmenyje viešoje ir privačiose PSP įstaigose...52
5. IŠVADOS...57
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS...58
SANTRUMPOS
ASPĮ - asmens sveikatos priežiūros įstaiga BPG - Bendrosios praktikos gydytojas
LNSS – Lietuvos Nacionalinė Sveikatos Sistema LR – Lietuvos Respublika
PSDF – privalomojo sveikatos draudimo fondas SAM – Sveikatos Apsaugos Ministerija
SP - Sveikatos priežiūra
PSP - Pirminė sveikatos priežiūra
PSPĮ – pirminės sveikatos priežiūros įstaiga
PASPĮ – pirminė asmens sveikatos priežiūros įstaiga SPĮ – sveikatos priežiūros įstaiga.
TLK – teritorinės ligonių kasos
PTŽAĮ – pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas VšĮ – viešoji įstaiga
1. ĮVADAS
Lietuvos sveikatos priežiūros sistemai orientuojantis į žinantį savo teises, jas įgyvendinantį bei ieškantį savo pažeistų teisių teisinės gynybos pilietį – pacientą, pastarasis palaipsniui tampa jos dėmesio centru. Paminėtina, jog pacientų teisės apskritai gali būti grupuojamos į dvi skirtingas kategorijas: individualias ir socialines. Pirmosios paciento teisės susijusios su jo laisvės ir privataus gyvenimo apsauga. Dažnai svarbiausiąja iš pastarosios išvardintos pacientų teisių rūšies pripažįstama teisė į sveikatos priežiūrą, o ši dar skiriama į teisę į sveikatos apsaugą ir rėmimą bei teisę į sveikatos paslaugų prieinamumą [62].
Pacientų teisės – tai derinys teisinių ir etinių principų, kurie turėtų būti sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veiklos gairės [28]. Per pastaruosius metus ženkliai padaugėjo Europos šalių, priėmusių pacientų teises apibrėžiančius teisės aktus. Daugelis valstybių savo teisinę sistemą pritaikė ginti pacientų teisėms. Užsienio mokslinėje literatūroje plačiai nagrinėjami žmogaus teisių sveikatos priežiūroje aspektai ir atskleidžia, kaip netinkama sveikatos politika gali pažeisti žmogaus teises; kaip žmogiškų teisių pažeidimai gali turėti neigiamą poveikį sveikatai bei kaip gali būti suprantami esminiai ryšiai ir sąveika tarp sveikatos ir žmogaus teisių [42].
Pagrindinis teisės aktas, reglamentuojantis pacientų teises į sveikatos priežiūrą Lietuvoje, yra Lietuvos Respublikos Konstitucija, kurios 53 straipsnis skelbia: “Valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką. Valstybė skatina visuomenės kūno kultūrą ir remia sportą. Valstybė ir kiekvienas asmuo privalo saugoti aplinką nuo kenksmingų poveikių” [34]. Šiame darbe plačiau bus nagrinėjama tik viena iš daugelio pacientų teisių – teisė pasirinkti SPĮ. Ši teisė siejasi ir su kitomis svarbiomis pacientų teisėmis: teise į kokybišką sveikatos priežiūrą, teise į sveikatos priežiūros prieinamumą bei teise į informaciją. Be šių teisių pacientams sunku būtų pasinaudoti teise pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą. Todėl mes šiek tiek apžvelgsime ir kitas pacientų teises, kiek tai bus būtina šiame darbe.
Įstatyminė bazė, reglamentuojanti pacientų teises į sveikatos apsaugą yra labai plati ir išsami. Atrodytų, kad visiems Lietuvos gyventojams yra užtikrinamas laisvas ir neapibotas priėjimas prie pirminių sveikatos priežiūros paslaugų, bei galimybė pasirinkti norimą gydymo įstaigą ir gydytoją. Labai svarbu, kad ne tik pacientai, bet ir medikai būtų pakankamai informuoti apie pacientų teises, nes tik gerai informuotas medikas galės padėti pacientui pasinaudoti jam įstatymo suteiktomis teisėmis bei galimybėmis, taip pat galės paaiškinti, kaip vykdyti pareigas [27]. Tačiau tokios problemos, kaip riboti sveikatos priežiūros ištekliai, didėjantys pacientų lūkesčiai, nepakankamas pacientų informuotumas, SP
įstaigų veiklos organizavimo ir valdymo trūkumai, ne visada atitinkanti standartus paslaugų kokybė ir ypatingai privačių ir viešųjų sveikatos priežiūros įstaigų konkurencija pacientams apsunkina galimybę pasinaudoti teise laisvai pasirinkti PSPĮ.
Pacientas yra pagrindinis SP paslaugų vartotojas, kuris atneša pelną asmens sveikatos priežiūros įstaigai (ASPĮ), todėl norint pritraukti kuo daugiau pacientų, SPĮ turi teikti geros kokybės paslaugas. Varžymasis dėl pacientų skatina įstaigas gerinti teikiamų paslaugų kokybę, kad jos nebūtų prastesnės nei kitose SP įstaigose, taip pat maloniai ir šiltai bendrauti su pacientais, bei kuo geriau pateisinti pacientų lūkesčius, kad tik juos išlaikyti savo SPĮ. Todėl valstybinių ir privačių gydymo įstaigų konkurencija užtikrina gerą paslaugų kokybę ir gerina paslaugų prieinamumą: mažina eiles poliklinikose, sutrumpina laukimo pas gydytoją laiką, praplečia pacientų galimybes rinktis sveikatos priežiūros įstaigą.
Paskutiniaisiais metais Kauno rajone, kaip ir visoje Lietuvoje, sparčiai daugėjo privačių PSP įstaigų skaičius. Pirminės sveikatos priežiūros plėtra vyksta, tačiau yra savivaldybių, kuriose ji vyksta lėtai. Privačių BPG kabinetų skaičius 2000-2004 m. padidėjo beveik keturis kartus, tačiau privačiose įstaigose, teikiančiose pirminės sveikatos priežiūros paslaugas ir sudariusiose sutartis su TLK, aptarnaujamų gyventojų dalis 2004 m. pabaigoje šalies mastu dar nebuvo didelė [58].
Pastaruoju metu vyrauja tendencija sudaryti palankesnę nuomonę apie privačias PSP įstaigas, nurodant, kad jos yra mažesnės, jaukesnės, medicinos personalas rūpestingesnis ir dėmesingesnis pacientui. Šiuo metu Garliavoje veikia vienas viešas pirminės sveikatos priežiūros centras ir net trys privačios šeimos klinikos, įsisteigusios atitinkamai 2001 m. kovo mėn., 2002 m. kovo mėn. ir 2003 m. sausio mėn. Privačių įstaigų atsiradimas įtakojo konkurencijos atsiradimą tarp PSP įstaigų Garliavoje. Tai, kad šiuo metu yra stebima reali konkurencija net tik tarp viešos ir privačių PSP įstaigų, o pacientams gana keblu apsispręsti kurią įstaigą pasirinkti, paskatino atlikti tyrimą ir nustatyti, kaip pacientai pasinaudoja teise pasirinkti SPĮ praktikoje, išaiškinti veiksnius, įtakojančius apsisprendimą pasirinkti PSPĮ, bei palyginti pacientų nuomonę apie teikiamas paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose Garliavoje.
Darbo tikslas - įvertinti ir palyginti pacientų galimybę pasinaudoti teise pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros įstaigą konkurencijos sąlygomis Garliavoje.
Darbo uždaviniai :
1. Įvertinti veiksnius, sąlygojančius viešosios ir privačių PSP įstaigų pasirinkimą;
2. Palyginti pacientų nuomonę apie teikiamas paslaugas viešoje ir privačiose PSP įstaigose;
3. Palyginti sveikatos priežiūros etines problemas mikro (gydytojo – paciento) lygmenyje viešoje ir privačiose PSP įstaigose.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Paciento teisės į sveikatos priežiūrą įstatyminė bazė
LNSS įstatymo 12 straipsnis reglamentuoja tris asmens sveikatos priežiūros lygius: pirminį, antrinį ir tretinį [37]. Mes šiame darbe plačiau apžvelgsime tik pirminį sveikatos priežiūros lygį.
Pirminė sveikatos priežiūra (PSP) – tai būtinoji visų bendruomenės narių bei jų šeimų sveikatos priežiūra šaliai ir bendruomenei priimtina kaina. Jos tikslas – spręsti pagrindines asmens, bendruomenės ir visuomenės sveikatos problemas [59]. Kitais žodžiais tariant, PSP yra priemonių kompleksas, padedantis pasiekti norimą sveikatos lygį visoje šalyje. PSP turi būti bendruomenės socialinės raidos politikos dalis, pagrįsta socialiniu teisėtumu [46, 59]. Jos priemonės yra sveikatos propagavimas, mokymas, profilaktika, gydymo ir reabilitacijos paslaugos. Kadangi šios paslaugos labai priklauso nuo konkrečios bendruomenės ekonominių sąlygų bei socialinių ypatybių, PSP skirtumai tarp įvairių regionų yra neišvengiami [46, 59]. Tačiau yra keletas sąlyčio taškų, kurie bendri visiems. PSP yra pirmoji paciento kontakto su sveikatos priežiūros sistema grandis, kur asmens ir visuomenės sveikatos požiūriu sprendžiami šie klausimai [57]:
▪ sveikos mitybos propagavimas; ▪ švaraus geriamojo vandens tiekimas; ▪ pagrindiniai sanitarijos klausimai;
▪ priemonės, padedančios išsaugoti vaiko ir motinos sveikatą (įskaitant šeimos planavimą); ▪ skiepijimas nuo labiausiai paplitusių užkrečiamų ligų;
▪ endeminių ligų profilaktika bei kontrolė;
▪ mokymas, kaip išvengti labiausiai paplitusių susirgimų.
Pirminė asmens sveikatos priežiūra teikiama tokiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose (ASPĮ), kaip medicinos punktai, ambulatorijos, poliklinikos, moterų konsultacijos, bendrosios praktikos gydytojų (BPG) kabinetai, pirminės sveikatos priežiūros centrai bei psichikos sveikatos centrai. ASPĮ užtikrina būtinąją medicinos pagalbą ir teikia planines sveikatos priežiūros paslaugas. Asmenys, prisirašę prie pirminės sveikatos priežiūros įstaigos, kuri yra sudariusi sutartį su ligonių kasa, gauna visas nemokamas (valstybės laiduojamas) asmens sveikatos priežiūros paslaugas, kurios numatytos bendrosios praktikos gydytojo normoje. Bendrosios praktikos gydytojas konsultuoja pacientą, atlieka bendrą ir specialų ištyrimą. Be to, BPG ne tik sprendžia sveikatos problemas, bet ir didelį dėmesį skiria ligų profilaktikai bei propaguoja sveiką gyvenseną. konsultacijas, bendrą ir specialių ištyrimą [57]. Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, Atkuriamasis Seimas 1991 m. spalio
mėn. 30d. patvirtino Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją. Joje suformuluotas toks teiginys: "Pirminės grandies sveikatos apsaugos plėtojimas - tai prioritetinė praktinės sveikatos apsaugos kryptis" [47]. Taip prasidėjo sveikatos priežiūros reforma, kuri keitė centralizuotą, brangų, neefektyvų N. A. Semaškos sveikatos priežiūros modelį. Be to, tuomet buvo įprasta neoficialiai mokėti už suteiktas paslaugas (tokie mokėjimai 1991 m. sudarė net 10 proc. visų išlaidų sveikatos priežiūrai), sveikatos priežiūros darbuotojų atlyginimai buvo labai maži (mažesni už pramonės sektoriuje dirbančiųjų algą), o imtis privačios praktikos nebuvo leidžiama [12].
Naujasis modelis yra orientuotas į PSP grandį, o kaip svarbiausia ir pagrindinė PSP įgyvendinanti figūra minimas šeimos arba bendrosios praktikos gydytojas. Ši grandis gyventojams turi teikti 80 proc. visų sveikatos priežiūros paslaugų [59].
Kartu su Sveikatos draudimo įstatymo priėmimu pradėjus įgyvendinti draudiminės medicinos principus, suformuluota ir PSP strategija, kurioje didelis dėmesys skirtas BPG rengimui bei apylinkės terapeutų bei pediatrų perkvalifikavimui į BPG. 1998 m. LR Seimo patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje įtvirtintas siekis plėtoti PSP pagal PSO rekomendacijas. Vienas iš programoje numatytų tikslų – PSP decentralizavimas, BPG rengimas. Lietuvos sveikatos programos pagrindu buvo nustatomi prioritetai valstybinėms ir vietinėms sveikatos programoms kurti. 1999-2000 m. pirmenybė sveikatos priežiūros reformos srityje teikiama PSP plėtrai, sveikatos priežiūros pertvarkai ir energijos išteklių taupymui [25].
Dabartiniais laikais sveikatos priežiūros sistemoje pagrindinių veikėjų vaidmenis, neskaičiuojant betarpiškai sveikatą prižiūrinčių klinikų, ligoninių, ambulatorijų, vaistinių ir medikų, atlieka draudimo bendrovės, ligonių kasos, tiekimo, gamybinės bei komercinės įmonės, finansų apskaitos, kontrolės bei kitos struktūros. Nuo kiekvienos iš jų vis labiau priklauso, kokią sveikatos priežiūrą gaus visuomenė. Sudėtingą problemą sudaro tai, kad nauji sveikatos priežiūros sferos veikėjai - nepriklausantys medicinos profesijoms žmonės – ne visuomet žino, kad svarbiausia sveikatos priežiūroje turėtų būti paciento gerovė; esmė – realizuoti pačią sveikatos priežiūros misiją [22].
Dokumente “Sveikata visiems XXI amžiuje” pabrėžiama teisė visoms žmogiškoms būtybėms, neišskiriant jų lyties, socialinės ir ekonominės padėties bei politinių pažiūrų į būtiniausias gyvenimo priemones, kurios apima sveikatos priežiūrą ir sveikatos informaciją [7].
Teisinis paciento ir sveikatos priežiūros sistemos santykis Lietuvoje grindžiamas LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo pakeitimo įstatymu, kuriame apibrėžiama paciento teisė į prieinamą sveikatos priežiūrą, teisė pasirinkti gydytoją, slaugos darbuotoją, sveikatos priežiūros įstaigą, teisė į informaciją, teisė atsisakyti gydymo, teisė skųstis, privataus gyvenimo neliečiamumas, paciento dalyvavimas mokymo procese, moksliniuose ir medicinos bandymuose [33]. Šis įstatymas atspindi
pažangias tradicijas pacientų teisių srityje ir įrodo, kad į žmogaus teises ir vertybes sveikatos priežiūros sistema kreipia ypatingą dėmesį [28].
Teisę laisvai pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą nustato Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo pakeitimo įstatymo (PTŽAĮ) II skyriaus 5 straipsnis. Pagal jį pacientas turi teisę pasirinkti gydytoją, slaugos specialistą ir sveikatos priežiūros įstaigą [33]. Ši teisė gali būti ribojama tik Lietuvos Respublikos įstatymuose nurodytais pagrindais ir teisės aktų nustatyta tvarka.
LNSS įstatymo 49 straipsnyje rašoma, kad pacientas turi teisę pasirinkti Sveikatos Apsaugos Ministerijos ir privalomojo sveikatos draudimo tarybos nustatyta tvarka LNSS pirminės sveikatos priežiūros įstaigą ir gydytoją, taip pat pagal šio straipsnio nustatytas sąlygas antrinės ar tretinės sveikatos priežiūros įstaigą ir gydytoją, kad suteiktų nemokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas [37].
LR Civiliniame Kodekse pabrėžiama, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutartimi savo profesinės ar verslo veiklos dėka turintis teisę teikti sveikatos priežiūros paslaugas asmuo (sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas) įsipareigoja teikti kitai šaliai (pacientui) sutartyje numatytas sveikatos priežiūros paslaugas, o pacientas įsipareigoja sumokėti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui sutartą kainą. Bei pacientas kiek įstengdamas turi suteikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui informacijos ir pagalbos, kuri pagrįstai yra reikalinga norinti įvykdyti sutartį [32].
LR Sveikatos draudimo įstatymo 39 straipsnyje yra numatyta, kad pacientai, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, turi teisę įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka pasirinkti asmens sveikatos priežiūros įstaigą, su kuria teritorinės ligonių kasos yra sudariusi sutartį ir joje gauti privalomojo sveikatos draudimo garantuojamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas [35]. Apdraustųjų asmens sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos vadovaujantis TLK ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartimi. Apdraustaisiais privalomuoju sveikatos draudimu laikomi:
1) asmenys, už kuriuos mokamos privalomojo sveikatos draudimo įmokos: dirbantys pagal darbo sutartis, gaunantys pajamų, susijusių su darbo santykiais, individualių įmonės savininkai, fiziniai asmenys, įsigiję tam tikros veiklos rūšies patentus, ūkininkai ir kiti asmeninio ūkio naudotojai. Jie laikomi apdraustaisiais nuo to momento, kai už juos buvo pradėtos mokėti arba jie pradėjo mokėti nustatyto dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas.
2) asmenys, kurie moka privalomojo sveikatos draudimo įmokas: fiziniai asmenys, įsigiję tam tikros veiklos rūšies patentus, ūkininkai ir kiti asmeninio ūkio naudotojai. Jie apdraustaisiais laikomi praėjus trims mėnesiams nuo to momento, kai jie pradėjo mokėti nustatyto dydžio privalomojo
sveikatos draudimo įmokas, arba nuo to momento, kai jie įmokėjo į privalomojo sveikatos draudimo fondą sveikatos draudimo įmokas už praėjusius tris mėnesius.
3) valstybės lėšomis draudžiami asmenys: pensininkai, užsiregistravę darbo biržoje bedarbiai, nėščiosios, motinos iki jų vaikams sukaks 8 metai, asmenys iki 18 metų, dieninių skyrių moksleiviai ir studentai, turintys teisę gauti socialinę pašalpą, invalidai ir kt.
LR sveikatos sistemos įstatyme reglamentuojama, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvoje teikia Lietuvos Nacionalinės Sveikatos Sistemos įstaigos - LNSS vykdomieji subjektai. Šie subjektai yra sveikatos priežiūros licencijas turinčios:
1) valstybės ir savivaldybių asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros biudžetinės ir viešosios įstaigos;
2) valstybės ir savivaldybių įmonės;
3) kitos įmonės bei įstaigos, įstatymų nustatyta tvarka sudariusios sutartis su Valstybine ar teritorinėmis ligonių kasomis arba kitais LNSS veiklos užsakovais - šių sutarčių galiojimo laikotarpiu [37].
Viešoji įstaiga pagal viešųjų įstaigų įstatymą [39] bei pagal sveikatos priežiūros įstaigų įstatymą [36] yra apibrėžiama kaip įsteigtas pelno nesiekiantis ribotos civilinės atsakomybės viešasis juridinis asmuo, kurio tikslas yra tenkinti viešuosius interesus vykdant visuomenei naudingą veiklą. Viešosios įstaigos steigėjai gali būti valstybės ar savivaldybės institucijos ir kiti iš įstaigos veiklos nesiekiantys sau naudos asmenys, sudarę viešosios įstaigos steigimo sutartį. Viešoji įstaiga yra ne pelno įstaiga. Gautų pajamų ji negali skirstyti steigėjams, o jas naudoja tik įstatymuose ir kituose teisės aktuose nustatyta tvarka. Viešosios įstaigos turi teisę gauti valstybės ir savivaldybių biudžetų lėšų paslaugoms teikti pagal sveikatos priežiūros sutartis su Sveikatos apsaugos ministerija, apskrities viršininku, savivaldybės meru [36].
LNSS vykdomieji subjektai pagal kompetenciją teikia šių rūšių sveikatos priežiūros paslaugas:
1) asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros paslaugas, už kurias jų gavėjai tiesiogiai nemoka sveikatos priežiūros įstaigoms, o jos apmokamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, valstybės ar savivaldybių biudžetų ar savivaldybių sveikatos fondų lėšų;
2) mokamas asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros paslaugas, už kurias jų gavėjai (juridiniai ir fiziniai asmenys) privalo sumokėti. Šių paslaugų sąrašą, kainas, kainų indeksavimo ir paslaugų teikimo tvarką tvirtina SAM.
Sveikatos priežiūros mastą pagal LNSS veiklos organizavimo ir sveikatos priežiūros lygius nustato Sveikatos apsaugos ministerija [37].
2.2 Privačios sveikatos priežiūros vieta Lietuvos nacionalinėje sveikatos sistemoje
Apie privačias SP įstaigas buvo pradėta diskutuoti dar 1993-1994 m., nors jos ėmė atsirasti žymiai vėliau, nuo 1997 m. Pačioje pradžioje jos nesudarydavo sutarčių su ligonių kasomis ir nepriklausė nacionalinei sveikatos sistemai. Visas gydymo išlaidas jose besigydantys pacientai apmokėdavo tiesiogiai patys. Tačiau dabar beveik visos SP įstaigos yra sudariusios sutartis su ligonių kasomis ir pacientų gydymą joms apmoka ligonių kasos. Reikia paminėti, kad SP įstaigos, sudariusios sutartis su TLK priklauso Lietuvos Nacionalinei Sveikatos sistemai, o tos, kurios sutarčių nesudaro – nepriklauso LNSS. Turtingų žmonių skaičius Lietuvoje nėra didelis, todėl žmonės, mokėdami sveikatos draudimą, neišgali sumokėti antrą kartą už paslaugas privačiose PSP įstaigose, nesudarusiose sutarčių su ligonių kasomis. Todėl SP įstaigos, priklausančios Lietuvos Nacionalinei Sveikatos Sistemai, funkcionuoja žymiai efektyviau [22].
Pirminės sveikatos priežiūros decentralizacija ir privatizacija Nacionalinės sveikatos tarybos, Seimo sveikatos reikalų komiteto pirmininko ir Sveikatos Apsaugos Ministro pasirašytoje 1999 m. lapkričio 22 d. rezoliucijoje „Sveikatos reforma: dabartis ir ateitis“ patvirtinta kaip viena svarbiausių prielaidų, kuriant efektyvią ir žmonėms priimtiną pagalbą [19].
Susiformavus teisinei bazei, prasidėjo intensyvios PSP plėtros etapas – daugėjo licencijuotų BPG, vyko PSP decentralizacija steigiantis privačioms PSP įstaigoms. Šis procesas vyksta iki šių dienų. Pirminės sveikatos priežiūros organizavimo tvarką nustato Vyriausybė ar jos įgaliota institucija [37].
Vyriausybės poziciją privačios medicinos atžvilgiu reglamentuoja LR sveikatos sistemos įstatymas, LR sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas, LR Sveikatos draudimo įstatymas, Civilinis kodeksas ir kiti įstatymai.
Nedidelis, tačiau labai svarbus žingsnis privačios medicinos link buvo žengtas 2000–2001 m., Phare lėšomis įrengus 53 kabinetus privačiai dirbantiems bendrosios praktikos gydytojams. Šie gydytojai, sudarę sutartis su ligonių teritorinėmis kasomis, tampo nepriklausomais rangovais. Už kiekvieną prie šios privačios įstaigos prisirašiusį gyventoją ligonių kasa jiems pervedė tokio pat dydžio lėšas kaip ir viešajai sveikatos priežiūros įstaigai. Gydytojas, dirbantis privačioje pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje, sudariusioje sutartį su ligonių kasa, turi teisę savo aptarnaujamiems gyventojams išrašyti kompensuojamųjų vaistų, esant indikacijų, siųsti pas specialistus [19]. Privačių BPG kabinetų tinklo plėtojimas buvo svarbus ir Pirminės sveikatos priežiūros 2000–2004 m. programos uždavinys [58].
Sveikatos apsaugos ministro 2000-11-02 įsakymu Nr. 593 buvo patvirtinta Bendrosios praktikos gydytojų privačios veiklos plėtojimo programa 2000–2010 m. Šios programos esmė – valstybės ir savivaldybių lygiu sudaryti palankias sąlygas BPG privačios veiklos skatinimui, tačiau išsaugoti jų laisvo apsisprendimo galimybes. Bendrasis programos tikslas – siekti, kad Lietuvoje pagrindiniu bendrosios praktikos gydytojų veiklos modeliu taptų nepriklausomi rangovai (sudariusios sutartis su TLK privačios sveikatos priežiūros įstaigos, kurioms už teikiamas pirminės sveikatos priežiūros paslaugas apmokama iš PSDF biudžeto lėšų) [58].
Nors šiuo metu įvykdyta tik dalis mokslinės - praktinės sveikatos programos „Bendrosios praktikos gydytojų privačios veiklos plėtojimo programa 2000–2010 m.“ įgyvendinimui numatytų priemonių, BPG privačių kabinetų plėtra vyksta. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis privačių įstaigų, turinčių asmens sveikatos priežiūros licencijas teikti BPG paslaugas, skaičius 2000–2004 metais padidėjo 3,8 karto [58].
Privačių įstaigų (kabinetų), turinčių licencijas teikti BPG paslaugas, skaičiaus duomenys pateikti žemiau esančioje 1lentelėje.
1lentelė. Privačių įstaigų (kabinetų), turinčių licencijas teikti BPG paslaugas, skaičius.
2000 m. 2001 m. 2002 m. 2003 m. 2004 m.
Privačių SP įstaigų skaičius 65 121 162 202 247
Privačių sveikatos priežiūros įstaigų, turinčių asmens sveikatos priežiūros licencijas teikti BPG paslaugas, skaičius sparčiausiai didėjo 2001 m. Minėtų įstaigų skaičius 2001 metais, lyginant su 2000 m., padidėjo 86 proc.; 2002 m. padidėjimas, lyginant su praėjusiais metais, sudarė 34 proc., 2003 m. - 25 proc., 2004 m. – 22 proc.
Ne visos privačios įstaigos yra sudariusios sutartis su TLK. Nustatyta, kad pagal sutartis su TLK ambulatorines pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas (BPG, vidaus ligų ir vaikų ligų gydytojo) 2004 m. pabaigoje teikė 350 sveikatos priežiūros įstaigų, iš kurių 175 arba 50 proc. buvo privačios. Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose aptarnaujamų gyventojų skaičius 2004 m. pabaigoje buvo 3456075, iš jų 675915 (arba mažiau negu 20 proc.) aptarnaujamų gyventojų pasirinko paslaugas privačiose įstaigose, kurios sudariusios sutartis su TLK [61]. Duomenys pateikti 2 lentelėje.
2lentelė. ASPĮ, teikiančių pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, duomenys 2004 m. pabaigoje
TLK pateikti duomenys apie įstaigas, sudariusias sutartis su TLK Apskritis Bendras įstaigų, skaičius Privačių įstaigų skaičius Privačių įstaigų dalis proc. Bendras aptarnaujamų gyventojų skaičius Sudariusių su TLK sutartis privačių įstaigų aptarnaujamų gyventojų skaičius ir dalis proc. Vilniaus apskritis 53 25 47,2 872749 67308 7,7 Kauno apskritis 90 50 55,6 693059 176771 25,5 Alytaus apskritis 18 10 55,6 184039 14311 7,8 Klaipėdos apskritis 33 14 42,4 390653 80994 20,7 Marijampolės apskritis 38 21 55,3 178360 48844 27,4 Panevėžio apskritis 25 18 72,0 291689 63874 21,9 Šiaulių apskritis 37 13 35,4 361124 62192 17,2 Tauragės apskritis 25 12 48,0 129350 68734 53,1 Telšių apskritis 22 11 50,0 176385 92002 52,2 Utenos apskritis 9 1 11,1 178667 885 0,5 VISO 350 175 50,0 3456075 675915 19,6
Privati sveikatos priežiūros paslaugas teikianti įstaiga dažnai turi kelis BPG kabinetus (todėl įstaigų ir BPG kabinetų skaičius nesutampa). Iš 247 privačių BPG kabinetų, turinčių licenciją teikti BPG paslaugas, pagal sutartis su TLK 2004 metų pabaigoje dirbo 84 proc. arba 207 kabinetai. Kauno apskrityje 2004 m. buvo 63 BPG kabinetai, iš kurių net 61 BPG kabinetai buvo sudarę sutartis su TLK [61].
3lentelė. Viešųjų ir privačių PSP įstaigų skaičius Kauno apskrityje 1997-2004 m.
1997m. 1998m. 1999m. 2000m. 2001m. 2002m. 2003m. 2004m.
Viešos PASPĮ 34 38 38 38 39 38 38 38
Privačios
PASPĮ 2 2 2 3 34 41 47 50
3lentelėje matome, kad 1997–2004 m. viešųjų pirminių ASPĮ skaičius Kauno apskrityje beveik nesikeitė. Tačiau privačių pirminių ASPĮ skaičius kasmet didėjo labai ženkliai, ypatingai nuo 2001 m., kuomet jų skaičius nuo 3 įstaigų padidėjo net iki 34. Čia labai didelę įtaką turėjo jau anksčiau minėtas
nedidelis, tačiau labai svarbus žingsnis privačios medicinos link kuomet, 2000–2001 m. Phare lėšomis buvo įrengti 53 kabinetai privačiai dirbantiems bendrosios praktikos gydytojams.
4lentelė. Prisirašiusių gyventojų skaičius Kauno apskrities viešose ir privačiose PASPĮ 1997-2004m. 1998 m. 1999 m. 2000 m. 2001 m. 2002 m. 2003 m. 2004 m. Viešose PASPĮ 679002 679091 677853 607673 602649 570721 545497
Privačiose PASPĮ 3797 3636 7851 83375 93980 131270 160458
Viso 682799 682727 685704 691048 696629 701991 705955
5lentelė. PASPĮ skaičius Kauno apskrityje, rajone ir Kauno rajone 2003 m. pabaigoje).
PASPĮ Iš jų privačios
Kauno apskritis 96 38
Kauno miestas 28 21
Kauno raj. 25 8
2003 m. atliktas reprezentatyvusis Lietuvos gyventojų tyrimas parodė, kad pas privačius gydytojus, kurie dirba be sutarties su teritorine ligonių kasa, o pacientams tenka mokėti visą nustatytą apsilankymo kainą, lankėsi tik 7,1 proc. Tačiau dauguma respondentų palankiai vertino ir rinktųsi privačiai dirbantį gydytoją, jeigu tam nereikėtų papildomų išlaidų [26].
Nedidelė pacientų dalis, galinti sumokėti visą sveikatos priežiūros paslaugos kainą, sudaro palankesnes sąlygas pacientų aptarnavimui privačioje įstaigoje. Nedidelė pacientų dalis lemia trumpą laukimo laiką, gydytojas gali skirti daugiau laiko paciento skundams išklausyti, paciento apžiūrai. Todėl pacientų nuomonė, kad jie pasirinktų privačias įstaigas, kuriose nėra eilių, geresnė paslaugų kokybė, tačiau nereikia mokėti už paslaugas (jei už jas sumokėtų ligonių kasa), rodo pacientų augančius paslaugų kokybės reikalavimus [26]. Tačiau šios tendencijos egzistavo kuomet privačios PSP įstaigos nesudarinėjo sutarčių su TLK; tačiau šiuo metu yra labai nedaug SP įstaigų, kurios nėra sudariusios sutarčių su ligonių kasomis ir situacija šiuo metu yra jau visiškai kitokia.
2.3 Pacientų teisę pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą reglamentuojantys dokumentai Europoje
Europos Sąjunga yra išleidusi tarptautinius teisinius dokumentai, reglamentuojančius sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo užtikrinimą ir pacientų teises Europos šalyse. Europos Sąjungos šalims šie dokumentai yra privalomi, jos savo įstatymus kuria atsižvelgdamos į šių tarptautinių aktų reikalavimus. Vienas iš tokių dokumentų – tai Lisabonos deklaracija dėl pacientų teisių [64]. Jame
teigiama, kad gydytojas, atsižvelgdamas į dalykinius, etinius ar teisinius sunkumus, visada privalo vadovautis savo protu ir paklusti tik ligonio valiai. Ši deklaracija atspindi įžadus, kuriais gydytojai vadovaujasi sergėdami ligonių teises. Jeigu tam tikros šalies įstatymai ar vyriausybės įvairiomis priemonėmis pažeidžia ligonių teises, gydytojai privalo ieškoti būdų, kaip apsaugoti šias teises. Vienas iš šio dokumento teiginių apibrėžia ligonio teisę laisvai pasirinkti gydytoją.
Pacientų teises taip pat reglamentuoja ir kitas svarbus tarptautinis dokumentas - Visuotinė žmogaus teisių deklaracija [65]. Generalinė Asamblėja paskelbė šią visuotinę žmogaus teisių deklaraciją, kaip visuotinį idealą, kurio turi siekti visos tautos ir visos valstybės dėl to, kad kiekvienas žmogus ir kiekvienas visuomenės organas, nuolat turėdami galvoje šią Deklaraciją, pasitelkę švietimą ir mokslą, stengtųsi prisidėti prie to, kad šios teisės ir laisvės būtų gerbiamos ir kad būtų garantuota, imantis nacionalinių ir tarptautinių pažangių priemonių, kad jos bus visuotinai pripažįstamos ir taikomos tiek valstybių narių gyventojams, tiek gyventojams teritorijų, esančių jų jurisdikcijoje. Šios deklaracijos 22 straipsnis skelbia, kad kiekvienas žmogus, kaip visuomenės narys, turi teisę į socialinį aprūpinimą, kuris skirtas būtinoms jo orumui ir laisvam asmenybės vystymuisi ekonominėms, socialinėms ir kultūrinėms teisėms įgyvendinti nacionalinėmis pastangomis ir per tarptautinį bendradarbiavimą ir pagal kiekvienos šalies vidinę struktūrą bei išteklius. Svarbus ir šio dokumento 25 straipsnis, kuris teigia, kad kiekvienas žmogus turi teisę į pakankamą gyvenimo lygį, kuris garantuotų jo ir jo šeimos sveikatą ir gerovę, ir ypač į maistą, drabužius, būstą, medicininę priežiūrą ir būtiną socialinį aptarnavimą: jis turi teisę į aprūpinimą nedarbo, ligos, invalidumo, našlystės, senatvės ar kitokio pragyvenimo šaltinių netekimo atveju.
Dar vienas aktualus dokumentas - Europos pacientų teisių chartija [64]. Jame minima teisė į prieinamumą. Kiekvienas turi teisę į sveikatos priežiūros prieinamumą, pagal individualius poreikius. Sveikatos priežiūros tarnybos privalo užtikrinti vienodą prieinamumą kiekvienam, nepriklausomai nuo jo finansinių pajamų, gyvenamosios vietos, susirgimo pobūdžio ar kreipimosi į sveikatos priežiūros įstaigą laiką. Kita svarbi čia sutinkama teisė - teisė į laisvą pasirinkimą. Kiekvienas turi teisę laisvai pasirinkti gydymo procedūrą ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, pasinaudodamas prieinama informacija. Svarbią reikšmę užima ir teisė į kokybę. Kiekvienas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros tarnybų teikiamas paslaugas.
Amsterdame 1994 m. vykusiame konsiliume dėl pacientų teisių buvo apibrėžti pacientų teisių principai ir strategija sveikatos priežiūros reformų, vykstančių daugelyje Europos šalių, kontekste. Projektuojant Žmogiškųjų Teisių Europoje Principus, buvo naudojamasi tarpvyriausybiniais dokumentais, kurie visi kartu sukūrė vientisą sistemą ir pagrindinę koncepciją, kuri taikoma pacientų teisėms apibrėžti. Tai Pasaulinė Žmogaus Teisių Deklaracija (1948), Tarptautinis Susitarimas dėl
Civilinių ir Politinių Teisių (1966), Tarptautinis Susitarimas dėl Ekonominių, Socialinių ir Kultūrinių teisių (1966), Europos Susitarimas dėl Žmonių Teisių ir Pagrindinių Laisvių (1950) bei Europos Socialinė Chartija (1961).
Pacientų teisių principai Europoje yra siūlomi kaip pagalba palaikyti augantį susidomėjimą pacientų teisėmis Europos šalyse narėse. Šiame dokumente pabrėžiama, kad kiekvienas žmogus turi teisę į tokią sveikatos apsaugą, kuri yra teikiama atitinkamų priemonių, skirtų ligų prevencijai ir sveikatos priežiūrai užtikrinti; ir taip pat turi galimybę siekti aukščiausio pasiekiamo sveikatos lygio. Informacija apie sveikatos tarnybas ir kaip geriausia jomis pasinaudoti yra teikiama tuo tikslu, kad būtų prieinama visuomenei ir padėtų visiems suinteresuotiems padaryti informuotą sprendimą. Čia taip pat reglamentuojama, kad kiekvienas turi teisę gauti tokią sveikatos priežiūrą, kokios reikia kiekvienam pagal individualius poreikius, įtraukiant profilaktines priemones ir veiksmus, skirtus stiprinti sveikatą. Paslaugos turi būti visiems vienodai prieinamos, be jokios diskriminacijos ir atitinkamai pagal turimus finansinius, žmogiškuosius ir materialinius išteklius. Taip pat teigiama, kad pacientai turi teisę į sveikatos priežiūros nepertraukiamumą, bei teisę rinktis ir keisti savo gydytoją ir sveikatos priežiūros įstaigą.
Dar vienas tarptautinis dokumentas, susijęs su pacientų teisėmis – tai Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija [66]. Valstybės, Europos Tarybos narės, kitos Valstybės ir Europos Bendrijos narės, pasiryžusios imtis priemonių, kurios buvo būtinos žmogaus orumo ir pagrindinių individo teisių ir laisvių apsaugai, taikant biologijos ir medicinos mokslu, nutarė dėl bendrų nuostatų:
▪ konvencijos šalys gina visų žmonių orumą bei tapatybę ir garantuoja pagarbą be išimties kiekvieno asmens neliečiamumui bei kitoms teisėms ir pagrindinėms laisvėms taikant biologijos ir medicinos mokslus.
▪ žmogaus interesai ir gerovė turi būti svarbesni už išimtinius visuomenės ar mokslo interesus. ▪ šalys, atsižvelgdamos į sveikatos apsaugos poreikius ir turimus išteklius imsis reikalingų priemonių tam, kad savo jurisdikcijos ribose būtų garantuojamas vienodas atitinkamos kokybės sveikatos apsaugos prieinamumas.
Kiekvienoje šalyje galioja ir nacionaliniai teisės aktai, reglamentuojantys pacientų teisę į prieinamą sveikatos priežiūrą. Per pastaruosius metus ženkliai padaugėjo Europos šalių, priėmusių pacientų teises apibrėžiančius teisės aktus. Atskiru įstatymu pacientų teisės reglamentuojamos vienuolikoje Europos šalių: Danijoje, Suomijoje, Graikijoje, Islandijoje, Izraelyje, Lietuvoje, Olandijoje, Norvegijoje, Vokietijoje, Šveicarijoje, Gruzijoje [7].
Tačiau nepaisant stiprios įstatyminės bazės, reglamentuojančios pacientų teises, daugelyje šalių pacientai vis dėlto yra nepakankamai informuoti apie galimus pasirinkimus sveikatos priežiūroje. Be to,
pacientai yra iš prigimties silpni kaip vartotojai, nes dažnai jie paprasčiausiai yra labai sergantys ir nesugeba daryti sudėtingų sveikatos priežiūros sprendimų bei pasinaudoti savo teisėmis sveikatos priežiūroje [5].
Skandinavijos šalyse privalomas PSP paslaugas teikia BPG. Jis dirba kartu su kitais specialistais, slaugos personalu ir aptarnauja tuos pačius pacientus. Čia pakankamai gerai sureguliuotos PSP funkcijos. Sveikatos išsaugojimas ir ligų profilaktika yra ne diskusijų lygyje, o vykdomos remiantis moksliškai sudarytais reglamentais ir standartais. Švedijoje valstybinio finansavimo dalis sveikatos priežiūrai sudaro 80 proc., Norvegijoje - 70 proc. [24].
Danijoje didžioji dalis (apie 97 proc.) gyventojų naudojasi dirbančio privačiai BPG paslaugomis. Pacientai už paslaugas moka ne tiesiogiai, bet per mokesčius, atskaičiuojamus iš bendrų gyventojų pajamų. Taigi, BPG už darbą atlyginama iš surinktų mokesčių fondo, pagal užsiregistravusių pacientų skaičių ir už suteiktas SP paslaugas [6, 44].
Olandijoje didžioji dalis (apie 60 proc.) gyventojų naudojasi dirbančių privačiai BPG paslaugomis. Draudimo sistema moka BPG priklausomai nuo užsiregistravusių pacientų skaičiaus. Likusieji gyventojai yra apsidraudę privačiai, bet dažniausiai taip pat naudojasi BPG paslaugomis. BPG šioje šalyje taip pat atlieka "vartininko" funkcijas. Dalį sveikatos paslaugų kainos moka pats pacientas, kitą dalį apmoka sveikatos draudimas [6].
Vokietijoje pacientai gali pasirinkti privačia veikla užsiimantį BPG ar specialistą. Dalį išlaidų už atliktas medicinines paslaugas sumoka pats pacientas, o likusią sumą sumoka sveikatos draudimas [6].
Didžiojoje Britanijoje gyventojai naudojasi BPG, atliekančio “vartininko” vaidmenį, paslaugomis. Gydytojų atlyginimo dydis priklauso nuo užsiregistravusių pacientų skaičiaus, suteiktų paslaugų pobūdžio. Už kiekvieną paslaugą yra nustatytas tam tikras mokestis. Patekimui pas specialistą visada būtinas BPG siuntimas [6]. Šioje šalyje ypatingai privati sveikatos priežiūra vystėsi 1980 m., kuomet jos mastai padidėjo net daugiau nei du kartus [8]. Tai paskatino situacija, kuomet Didžiosios Britanijos konservatorių vyriausybė, kuri per 10 metų sėkmingai sumažino Nacionalinės Sveikatos Sistemos skiriamas lėšas, kartu paskatindama privačių draudimo kompanijų plėtrą (1998 m. maždaug 12 proc. Anglijos gyventojų buvo papildomai apsidraudę privačiose draudimo kompanijose), taip pat paskatino plėsti privačių paslaugų apimtį. Šiuo metu valstybinio finansavimo dalis čia sudaro 80 proc. [24].
Įvertinus ir apibendrinus įvairių šalių PSP sistemas, galima konstatuoti, kad pagrindinis vaidmuo tenka BPG (šeimos gydytojui) ir jo komandai [44], kuri pajėgi spręsti net iki 80 proc. visų problemų. Taip pat visose paminėtose šalyse, kaip ir Lietuvoje, egzistuoja ir privatus, ir viešas
sveikatos priežiūros sektoriai. Visose valstybėse vyraujanti finansavimo forma (iš mokesčių - Danija, Didžioji Britanija, Italija, Portugalija, Švedija arba per privalomąjį draudimą - Belgija, Vokietija, Prancūzija, Olandija) yra papildoma kitų šaltinių lėšomis, todėl reikia kalbėti apie mišrias finansavimo sistemas. Tačiau kita vertus, visose Vakarų Europos šalyse yra dar vienas finansavimo šaltinis, kada asmuo, kuris naudojasi sveikatos priežiūros paslaugomis, privalo pats padengti dalį išlaidų už gydymą ir/arba vaistus. Vis dėlto Europos Bendrijos valstybėse ši privataus finansavimo dalis sudaro nuo 15 iki 35 proc. Ši finansavimo forma sveikatos politikos atžvilgiu kelia abejonių, nes ji skatina mažesnes pajamas gaunančius asmenis atsisakyti medicininiu požiūriu būtinų gydymo priemonių [2].
Pasaulio Bankas, Jungtinių Tautų lyderiai bei nemažas skaičius įtakingų vyriausybių remia privataus ir viešo sektorių partnerystę, kaip pažangią Naujojo Tūkstantmečio politiką. 2003 m. Jungtinių Tautų generalinio sekretoriaus pranešime ši partnerystė yra apibrėžiama kaip savanoriškas bendradarbiavimas tarp įvairių šalių, tiek valstybinių, tiek ne valstybinių, kuomet visi dalyviai sutinka dirbti kartu siekiant bendrų tikslų ar įgyvendinant konkrečius uždavinius bei kartu dalintis riziką, atsakomybę, išteklius, kompetencijas ir pelną [53].
Nepaisant to, kad vakarų Europos valstybių piliečiai gauna nemažas pajamas ir jiems nekiltų sunkumų net padengti visą gydymo kainą iš savo kišenės, privatus sektorius dar ir šiandien susiduria su sunkumais. Tai vyksta todėl, kad SP rinka negali pati natūraliai apjungti tam tikrų SP tikslų, privatus draudimas negali lengvai padengti draudimo aukštos rizikos individams kukliomis priemonėmis, o politinė struktūra sukelia dirbtinį apribojimą siekaint tikslų. Visa tai apsunkino greitas SP paslaugų kainų kilimas [9].
2.4 Veiksniai, įtakojantys pirminės sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimą
2.4.1 Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas
Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu laikoma galimybė ligos ar sveikatos sutrikimo atveju pasinaudoti sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis [38]. LR sveikatos sistemos įstatymo 2 straipsnyje sveikatos priežiūros prieinamumas apibūdinamas kaip valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei [37]. PTŽAĮ įstatymo pakeitimo įstatymo 4 straipsnis numato pacientų teisę į sveikatos priežiūros prieinamumą. Kiekvienam
pacientui yra prieinama sveikatos priežiūra [33]. Tai reiškia, kad kiekvienas žmogus turi teisę pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje jam bus suteikta sveikatos priežiūra.
Lietuvos gyventojai turi teisę į gana didelį bazinių paslaugų krepšelį [13]. Sveikatos sistemos įstatymo 47 straipsnyje pateikiamas valstybės laiduojamų ASP paslaugų sąrašas. Tai būtinoji medicinos pagalba, LR karių, policijos ir vidaus reikalų pareigūnų ASP, suimtųjų, nuteistųjų kalėti, pabėgėlių ir nelegalių imigrantų ASP, apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu ASP. Šio įstatymo 49 straipsnyje yra numatytos gyventojų grupės, kurios turi teisę gauti valstybės laiduojamas (nemokamas) asmens sveikatos priežiūros paslaugas šalies SP įstaigose. Tokią teisę turi LR, kitų valstybių piliečiai ir asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvoje [37]. Šis straipsnis nustato, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugas gali gauti bet kuris žmogus, kuris kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Pagal šį straipsnį visas ASP paslaugas nemokamai gali gauti tik tam tikros gyventojų grupės. Vadinasi gyventojams, nepriklausantiems nei vienai čia išvardintai gyventojų grupei, nėra suteikiamos ASP paslaugos (išskyrus skubią medicinos pagalbą, kuri žmogui suteikiama bet kokiu atveju).
LR Sveikatos draudimo įstatymas nustato privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamus asmenis, kurie šio įstatymo nustatyta tvarka moka arba už kuriuos yra mokamos šio įstatymo nustatyto dydžio valstybės, darbdavių ar pačių draudžiamųjų įmokos [35]. Šio įstatymo 6 straipsnis nustato visas draudžiamųjų ir apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu gyventojų grupes. Šiame straipsnyje skelbiama, kad privalomuoju sveikatos draudimu yra draudžiami LR piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje, taip pat laikinai Lietuvos Respublikoje gyvenantys kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, jeigu jie teisėtai dirba Lietuvos Respublikoje, bei nepilnamečiai jų šeimos nariai. Taip pat čia skelbiama, kad privalomuoju sveikatos draudimu draudžiami šie asmenys:
1) asmenys, už kuriuos mokamos privalomojo sveikatos draudimo įmokos, bei asmenys, kurie moka privalomojo sveikatos draudimo įmokas;
2) valstybės lėšomis draudžiami asmenys (pensininkai, darbo biržoje užsiregistravę bedarbiai, turintys būtinąjį valstybinio socialinio pensijų draudimo stažą, nėščios ir nesenai pagimdžiusios moterys, auginantys mažamečius vaikus, vaikai iki 18metų, moksleiviai ir studentai, valstybės remiami asmenys [35].
Visi šie išvardinti asmenys turi geresnį prieinamumą prie SP, nes jiems nereikia mokėti už suteiktas paslaugas. Tačiau visi kiti asmenys (kurie nedirba, dirba nelegaliai, nėra užsiregistravę darbo biržoje, asmenys, neturintys asmens dokumentų ir t. t) už suteiktas SP paslaugas turi sumokėti visą
paslaugos kainą tiesiogiai SPĮ. Vadinasi SP prieinamumas jiems yra labai sąlyginis – sveikatos priežiūros paslaugas jie gali gauti tik galėdami už jas susimokėti visą kainą tiesiogiai iš „savo kišenės“.
Gyventojai, kurie neįtraukiami į sveikatos draudimą, visose Vakarų Europos valstybėse šiuo metu sudaro mažiau nei 10 procentų. Neapdraustieji asmenys privalo patys padengti savo sveikatos priežiūros išlaidas arba ligos riziką apdrausti privačioje draudimo kompanijoje. Asmenų, kurie to daryti finansiškai neišgali, valstybėse, turinčiose socialinio draudimo sistemas, minimalų aprūpinimą garantuoja valstybės finansuojamos institucijos [2].
Svarbūs kriterijai, vertinant sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, yra paslaugos laukimo laikas, procedūrų laukimo laikas, gydytojų ir slaugos darbuotojų dėmesys pacientui [26]. Tokie įstaigos organizacinio darbo nesklandumai, kaip ilgas laukimo laikas registratūroje ir prie gydytojo kabineto, pacientų ir medikų tarpusavio nepagarba ir nepasitikėjimas, medicinos personalo nesiskaitymas su pacientais, neatsižvelgimas į pacientų interesus labai dažnai sutinkamos valstybinėse sveikatos priežiūros įstaigose. Kai tuo tarpu privačiose gydymo įstaigose jos gana retos, jei išvis jų būna [19]. Tokius vertinimus išreiškė gyventojai, 2000m Kauno apskrityje atliekamų sociologinių tyrimų metu, kurie buvo atliekami vykdant Pasaulio banko Lietuvos sveikatos projektą. Pacientai, nurodydami sveikatos priežiūros įstaigų darbo trūkumus, visų pirma išvardijo:
▪ registratūros darbo trūkumus;
▪ nuoširdžių santykių su gydytojais ir personalu stoką;
▪ siekiant dėmesio pacientui, reikia duoti dovanų (kas ketvirtas atsakymas) [19].
Kito tyrimo, atlikto didžiuosiuose Lietuvos miestuose 2003m, metu buvo nustatytos problemos, su kuriomis pacientai susidūrė ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose. Nurodytos problemos sugrupuotos į dvi grupes, jose išdėstytos pagal svarbą:
▪ vadybinės: eilės prie kabinetų, per daug „popierizmo“ ir biurokratijos, eilės registratūroje, reikia duoti kyšius, sunku gauti talonus, tenka laukti savaites, mėnesius.
▪ profesinės, etinės: žema gydytojų kvalifikacija, medikai nejaučia atsakomybės, šiurkštūs, nemandagūs gydytojai, medikai nedėmesingi, medikai darbo metu geria kavą/plepa, o ne rūpinasi pacientais, pacientus skirsto pagal pajamas, amžių [26].
Sveikatos priežiūros prieinamumą įtakoja tiesioginiai (gaunamos pajamos, išsilavinimas, sveikatos draudimas) ir netiesioginiai veiksniai (gydytojų skaičius, mirtingumo ir sergamumo geografiniai skirtumai, sveikatos priežiūros paslaugų vartojimo netolygumai, atstmas iki SPĮ ir transportas). Dideles pajamas gaunantys, aukštesnio išsilavinimo respondentai dažniau linkę apsilankyti SP įstaigose. Taip pat daugelio tyrimų rezultatų parodymais, gyventojų pasirinkimą naudotis ar nesinaudoti SP paslaugomis lemia jų apsidraudimas sveikatos draudimu ir ar jie gali
sumokėti už savo paslaugas. Mažesnis tam tikroje teritorijoje dirbančių gydytojų tankumas turi įtakos žmogaus galimybei jam patogiausiu būdu gauti reikiamas sveikatos piežiūros paslaugas, kadangi jam reikia skirti daugiau laiko ir pinigų, kad patektų pas gydytoją. Sergantys gyventojai dažniau naudojasi SP paslaugomis negu rečiau sergantys, todėl natūralu, kad tų regionų gyventojai, kurie dažniau serga įvairiomis ligomis, dažniau naudojasi SP paslaugomis [57].
Prieinamumo skirtumus įtakoja ir atstumas iki SPĮ. Jis įtakoja laiko sąnaudas, kurių prireikia nuvykti į savo pasirinktą SPĮ. Neturintiems mašinos iškyla didesnės kliūtys patekti į gydymo įstaigą, jei ji yra toli nuo jų namų, iki kurios pėsčiomis per toli, o viešasis transportas nevažinėja arba važinėja retai ir nepatogiu maršrutu. Tokiu atveju žmogus nesirinks gydymo įstaigos toli nuo namų, nors ir žinos, kad ta įstaiga jam labiau tiktų ir jis labiau norėtų gydytis joje, o ne toje įstaigoje, kuri arti jo namų.
Apžvelgus literatūrą, išryškėja priežastys, sąlygojančios sveikatos priežiūros prieinamumo skirtumo atsiradimą:
▪ naudingumas: tam tikros sveikatos priežiūros paslaugos gali būti nenaudingos kai kurioms gyventojų grupėms arba medicinos darbuotojai gali pasiūlyti skirtingas paslaugas pacientams, kuriems reikia tų pačių paslaugų;
▪ kokybė: tam tikrų sveikatos priežiūros paslaugų siūlomų identiškiems pacientams kokybė gali skirtis skirtingose gyventojų grupėse;
▪ kaštai: įvairioms gyventojų grupėms teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kaštai (finansiniai ar kiti) skiriasi;
▪ informacija: sveikatos priežiūros paslaugos gali būti nevienodai prieinamos dėl nevienodo informacijos apie jas prieinamumo skirtingose gyventojų grupėse [41].
2.4.2 Pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis
Pasitenkinimas yra vartotojų teigiamas paslaugų įvertinimas ir yra susietas su lūkesčių patenkinimu ar nepatenkinimu. Pacientų pasitenkinimas paslaugomis yra susietas su keletu faktorių, pagrįstų paslaugų kokybės lūkesčiais: gydytojų elgesiu, informacinių šaltinių kokybe, gydytojų profesine kompetencija ir įgūdžiais, gydytojo visuomeniniais santykiais, pacientų demografiniais rodikliais [3].
Pacientų pasitenkinimas sveikatos priežiūroje tampa vis svarbesnis, nes: ▪ ligonių supratimas apie sveikatos priežiūros paslaugas vis didėja;
▪ nepatenkinti pacientai atima daug personalo laiko ir energijos; ir į kitą sveikatos priežiūros instituciją nukreipia potencialius naujus pacientus;
▪ ligoniai neturi pakankamai žinių, kad įvertintų profesinę gydytojų kompetenciją; tokiu būdu jie formuoja savo nuomone apie gydymą kitokius metodais [48].
Daugelis mokslininkų mini, kad labai sunku išmatuoti sveikatos paslaugų galutinius produktus. Daugelyje kitų sričių klientai gali palyginti produktus tarpusavyje, jų savybes, kainas, kokybę. Sveikatos priežiūros srityje taip nėra, todėl apsiribojama pacientų subjektyviu savo būklės įvertinimu prieš ir po gydymo, kas gali nebūtinai atspindėti realią situaciją. Nėra paruoštų jokių matavimo priemonių, kad palyginti gyvenimo kokybę prieš ir po gydymo kurso, kokybės santykio ir pan. [3]. Tačiau augant konkurencijai tarp SP įstaigų, tobulėjant medicininėm technologijom, būtinakontroliuoti teikiamų SP paslaugų kokybę [43].
Pacientų pasitenkinimo tyrimai rodo, kad yra du kritiniai matavimo aspektai. Pirma, vartotojo pasitenkinimas yra “minkštas” matas ir jo patikimumą ir validumą yra sunku įvertinti. Tai reiškia, kad net jei dauguma vartotojų yra nepatenkinti, jie retai skundžiasi tiekėjams ar trečiosioms šalims. Antra, vartotojai nėra kompetetingi spręsti apie įstaigos medicininį techninį aprūpinimą [3]. Tačiau nežiūrint to, subjektyvios paciento nuomonės tyrimas atskleidžia silpnąsias sistemos grandis bei galimus problemų sprendimo būdus. Todėl paciento pasitenkinimas arba nepasitenkinimas atskirais sveikatos priežiūros paslaugų aspektais tampa svarbia sveikatos priežiūros sistemos vertinimo dalimi bei vienu (nors ir subjektyviu) sveikatos paslaugų kokybės rodiklių, kuris yra gana svarbus renkantis SPĮ [26]. Paslaugų kokybės matavimui skirta Kessler metodika netiesiogiai įtraukia vartotojus į paslaugų kokybės vertinimą: paslaugos kokybė vertinama pagal objektyvias matavimo priemones, paslaugų vertinimo metodikos užbaigtumą bei paslaugų kokybės matavimo priemones [30].
Autorius Donabedian A. [15] išskiria tris kokybės kategorijas: struktūros, proceso ir rezultato. Skirtingi šių kokybės elementų deriniai gali skirtingai veikti pacientą. Bloga paslaugų kokybė struktūriniu požiūriu gali sukelti netinkamą sveikatos priežiūros paslaugų naudojimą; nekokybiškumas gali sąlygoti pacientų nepasitikėjimą paslauga ir atbaidyti juos nuo pasinaudojimo paslauga; prasti paslaugos teikimo rezultatai jau savaime yra nepageidaujami ir gali atbaidyti potencialius pacientus [48].
Overveit J. [16] kokybę apibrėžia pagal paslaugos ypatybes – prieinamumą, atitikimą poreikiams, teisingumą, socialinį priimtinumą, efektyvumą. Norint užtikrinti gerą kokybę, reikia laiku jautriai reaguoti į vartotoją ir suteikti jam tai, ko jis nori, t.y., pastebėti, kas svarbiausia vartotojui. Tačiau sveikatos priežiūros vartotojas dažnai nežino, ko jam reikia, arba gali reikalauti gydymo, kuris jam nereikalingas arba net kenksmingas. Todėl vien tik vartotojų poreikių patenkinimas neapibrėžia
sveikatos paslaugos kokybės. Sveikatos paslauga turi ne tik patenkinti paciento poreikius, tačiau ir atitikti klinikinius standartus.
Overtveit J. teigia, kad paslaugos kokybę sudaro trys elementai:
1) vartotojų kokybė – kai paslaugos metu vartotojui suteikiama tai, ko jis nori; ji prilyginama vartotojų pasitenkinimui;
2) profesionalų (teikėjų) kokybė – kai paslaugos metu vartotojui suteikiama tai, kas profesionalų apibrėžta kaip reikalinga vartotojui pagal profesines metodikas ir standartus; matuojama gydymo rezultatais;
3) proceso kokybė – kai paslaugos metu, kad būtų galima patenkinti vartotojo poreikius, resursai vartojami kuo efektyviau [16].
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybę nulemia ne tik techninės įstaigų galimybės: teikiamų paslaugų įvairovė, medicinos technologijų lygis, medicinos įrangos galimybės, bet ir vadybos priemonių taikymas gyventojams aptarnauti – kaip gyventojams organizuojama sveikatos priežiūra, tinkamas visuomenės informavimas (ką gyventojai žino apie sveikatos priežiūros organizavimą, paslaugų įvairovę).
ASPĮ kokybės politika priklauso ir yra tampriai susijusi su šalies sveikatos apsaugos sistemos kokybės politika, jos tikslais, siekiais, metodais. Tiksliausiai sveikatos priežiūros paslaugų kokybę apibūdina Ovretveit J. (1992), sakydamas, kad sveikatos priežiūros kokybė - pilnas patenkinimas poreikių tų, kuriems paslauga labiausiai reikalinga, mažiausia kaina organizacijai, pagal aukštesnės vadovybės nustatytas direktyvas ir jų ribose [16]. Suprantama, kad gana dažnai pacientai negali įvertinti suteiktos medicinos paslaugos kokybės (tyrimo, procedūros kokybės), todėl jų nuomonei apie medicinos paslaugas didelės įtakos turi sveikatos darbuotojų elgesys, t.y. ar SPĮ darbuotojai pagarbiai su jais elgiasi, juos išklauso ir atsako į jų klausimus, ar tariasi su pacientu dėl tyrimo ir gydymo taktikos, ar pokalbiai būna privatūs, ar saugomas informacijos slaptumas [45]. Kadangi pacientai nėra kompetetingi vertinti profesinę gydytojų kompetenciją, tai jie formuoja savo nuomonę apie gydymą kitais, dažniausiai subjektyviais, metodais. Vienas iš jų - gydytojo ir paciento bendravimas, geri tarpusavio santykiai, abipusis pasitikėjimas, konfliktų vengimas [5, 59]. Tai vienas iš veiksnių, lemiančių pacientų pasitenkinimą. Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programoje [4], kurioje išskiriami kokybiškos SP bruožai, nurodomas ir toks bruožas, kaip pacientų pasitenkinimas: vartotojo (paciento) pasitenkinimas ir gydymo įstaigos atsakas į jo lūkesčius išlieka pagrindiniu kriterijumi vertinant teikiamos priežiūros kokybę.
Stebėtinai nedaug žmonių jaudinasi dėl gydytojų kvalifikacijos. Dažniausiai jie yra susirūpinę dėl gydytojo sugebėjimo suprasti pacientą kaip asmenį. Deja, finansinės, įstatyminės ir vadybinės priemonės to neužtikrina [5].
Gydytojų bendravimo įgūdžiai gali pagerinti pacientų pasitenkinimo lygį. Gydytojai turi suprasti, kad pacientų lūkesčiai, poreikiai ir emocijos turi būti stebimi, kontroliuojami ir modifikuojami, taip laiku užkertant kelią neteisingam subjektyviam gydytojo klinikinės kompetencijos suvokimui ir nepagrįstoms pretenzijoms dėl gautų sveikatos paslaugų reikšti [3].
Pacientas, kaip pagrindinis sveikatos priežiūros sistemos subjektas, turi teisę tikėtis, kad į jo lūkesčius, poreikus bus atsižvelgta, todėl dėmesys pacientui, kaip asmeniui ir jo problemoms yra būtina ir labai svarbi gydytojo darbo dalis [26]. Teigiami paciento ir gydytojo santykiai vaidina esminį vaidmenį pacientui vertinant sveikatos priežiūrą ir skatina gerą tolimesnį gydymą ir pacientų paklusnumą [56].
Žmonės nori individualiai tinkamos sveikatos priežiūros, teikiamos gydytojo, kuris juos pažįsta ir kuriuo jie pasitiki. Žmonės taip pat nori, kad gydytojas padėtų daryti strateginius gyvenimiškus sprendimus, susijusius su intymių santykių kūrimu ir jų užbaigimu, šeimos planavimu, karjeros darymu, išėjimu į pensiją, susitaikant su chronine liga ar ruošiantis mirčiai [10,5]. Pacientams reikia sukurti asmeninius santykius su vienu gydytoju, kuris juos gydys visą gyvenimą. Nors tapo madinga, kad pirmines SP paslaugas teikia medikų komanda, tačiau pacientai nori tik vieno profesionalo, kuris prisiimtų visišką atsakomybę už juos. Airijoje atlikto tyrimo metu respondetai pasisakė, kad dažniausiai nori [5]:
▪ gydytojo, kuris juos išklausytų; ▪ gydytojo, kuris išspręstų problemas ;
▪ galimybės patekti pas tą patį gydytoją kiekvieną kartą.
Panašios nuomonės ir pas mus. Mažoje Ežerėlio (Kauno rajone) bendruomenėje 2001 m. apklausus gyventojus apie jų sveikatos priežiūros lūkesčius, pirmiausia paminėtas medicinos personalo paslaugumas, asmeniniai santykiai su gydytoju. Etiniai santykiai buvo gerokai svarbesni negu noras turėti gerą stomatologijos įrangą ar rentgeno kabinetą. Apibendrinant kelių tyrimų duomenis, galima teigti, kad svarbiausi gyventojų sveikatos priežiūros lūkesčiai nesusiję su brangios įrangos įsigijimu, ar kita, didelių investicijų reikalaujančia pertvarka. Remiantis šiomis išvadomis, galima tvirtai teigti, kad nepriklausomų rangovų teikiamos pirminės sveikatos priežiūros paslaugos kur kas labiau atitinka gyventojų lūkesčius [19]. Pacientų teigimu, poliklinikos gydytojai bendrauja su jais atmestinai, taip pat pacientų nuomone jie yra “blogesni” gydytojai, t.y. nepasitikima jų profesionalumu, kompetencija, sugebėjimais. Vyrauja įsitikinimas, kad geri gydytojai dirba ligoninėse, o poliklinikose lieka prasti.
Taip pat pacientai nepasitiki gydytojais, todėl dažniausiai stengiasi eiti pas pažįstamus, rekomenduotus gydytojus. Vyrauja įsitikinimas, kad pažįstamas gydytojas geriau gydys, rūpinsis, prižiūrės, pažįstamas gydytojas yra “geresnis gydytojas”[52]. Galima teigti, kad pacientai apie gydytojo profesionalumą, patikimumą sprendžia pagal tai, kaip gydytojas su jais bendrauja, kiek skiria dėmesio, priežiūros, t.y. žmogiškomis vertybėmis pagrįsti kriterijai.
Pasitikėjimas yra ypatingai svarbi bendravimo dalis. Bendravimo pagrindą sudaro tai, kad mes vieni be kitų pagalbos negalime gyventi. Pasitikėjimas sudaro sąlygas savo teises perduoti kitam, kuris priima sprendimus atsižvelgdamas į mūsų interesus. Pasitikėjimas reiškia tai, kad kartais mes savo egzistenciją patikime kitiems. Mes gyvename pasitikėdami kitais žmonėmis, linkę pasitikėti ypač tuomet, jei ir kiti mumis pasitiki. Pasitikėjimas, kaip dvasinė būsena ir tarpžmogiškų ryšių jungtis, rutuliojasi nuo nesąmoningo pasitikėjimo iki suvokimo, jog pasitikėjimas gali būti susijęs su pavojumi, o toliau iki svarstymų apie jo naudą bei žalą. Jis gali atsirasti palengva arba staiga, gali būti išreiškiamas žodžiais arba nujaučiamas. Pasitikėjimas yra natūrali socialinio gyvenimo veikimo būsena, kuri padeda išgyventi šiame pasaulyje. Pacientų noras pasitikėti gali būti iš dalies paaiškinamas suvokimu, kad medikai vertina juos, kad pacientai svarbūs sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams. Vienas būdų įrodyti, kad medikai vertina pacientus, yra pagarbus elgesys su pacientais [40].
1999 m. atliktos apklausos Kauno rajone duomenimis, buvo nustatyta, kad priklausomai nuo respondentų amžiaus grupės, keičiasi reikalavimai SP paslaugoms. Vyresnio amžiaus apklaustieji išreiškia didesnį poreikį paslaugų kiekiui, o jaunesnio amžiaus grupių atstovai reiklesni paslaugų kokybei ir personalo kvalifikacijai [19].
Sveikatos paslaugų teikimo problemas nagrinėjančiose mokslinėse publikacijose daug dėmesio skiriama pacientų pasirinkimo įtakos pasitenkinimui analizei. Amyx D. [1] aptaria ryšį tarp pasirinkimo galimybės ir pasitenkinimo aiškinančias teorijas:
1) festingerio kognityvinio disonanso teorija. Ji remiasi individo valia, kai pasirinktos alternatyvos vertė yra santykinai didesnė, nei nepasirinktos alternatyvos. Ji yra kaip priemonė, padedanti išvengti konflikto, kylančio dėl prarastų galimybių. Ši teorija teigia, kad jei pacientui pasiūloma pasirinkti gydytoją, o jis pasirenka netinkamą, tokiu atveju jis labiau stengiasi susitaikyti su visomis nemaloniomis pasekmėmis nei pacientas, kuris neturėjo galimybės rinktis ir kuriam neteko prisiimti asmeninės naštos.
2) reaktyvaus pasipriešinimo teorija. Ji paaiškina teigiamą pasirinkimo poveikį pasitenkinimui. Individo elgesiui svarbi laisvo pasirinkimo galimybė. Tuo atveju, kai vartotojo pasirinkimo laisvė apribojama, pasipriešinimas stipresnis, negu tuo atveju, kai pasirinkimo galimybės nėra. Pacientai,
kurie tikėjosi pasirinkti gydytoją, bet jų pasirinkimas buvo apribotas, bus mažiau patenkinti, negu tie, kurie visai neturėjo pasirinkimo galimybės.
3) priskyrimo teorija. Ji nagrinėja, kaip individai susieja priežastis su pasekmėmis. Pavyzdžiui, jei pacientui neleidžiama pasirinkti gydytojo, jis bus labiau nepatenkintas neigiamomis pasekmėmis, negu pacientas, kuris turėjo galimybę pasirinkti.
4) rezultatų tendencingumo fenomenas. Paciento pasirinkimo galimybė ir gydymo rezultatai įtakoja paciento pasitenkinimą. Tai aiškina rezultatų tendencingumo fenomenas. Jis pasireiškia, kai pacientas, vertindamas savo pasitenkinimą, daugiau reikšmės teikia rezultatams, o ne paslaugos proceso veiksniams, tokiems, kaip gydytojo pasirinkimo galimybė. Amyx D. rezultatų tendencingumo fenomeno studijose apibendrinta, kaip rezultatus (gerus ar blogus) individas susieja su tuo, kas padarė sprendimą – jis pats, ar kas nors kitas. Kai individas nusprendžia pats, nepaisant rezultatų, sprendimo priėmėjas būdavo vertinamas teigiamai. Kai sprendimas būdavo suvokiamas kaip ne savo, o rezultatai blogi - sprendimo priėmėjas būdavo vertinamas neigiamai. Bet teigiamai, jei rezultatai geri [1].
2.5 Sveikatos priežiūros etikos problemos
Pasaulinės sveikatos organizacijos Europos regioninio biuro dokumentuose nuolat pabrėžiamos etinių vertinimų ir sprendimų vaidmuo įgyvendinant programą „Sveikata visiems –2000“. Vienas iš Europos sveikatos priežiūros politikos uždavinių yra mechanizmų, leidžiančių sustiprinti etinių svarstymų reikšmę priimant sprendimus, turinčius įtakos atskirų asmenų grupių ir visų gyventojų sveikatos priežiūrai, sukūrimus. Šiandien sveikatos politikos etiniai aspektai tapo tokie svarbūs, kad jų jau nebegalima spręsti tradicinės medicininės etikos ribose – vien gydytojo ir paciento santykiais. Būtina nauja sveikatos priežiūros etikos struktūra, kuri apimtų ne tik mikro (gydytojo-paciento), bet ir makro (bendruomenės, sveikatos priežiūros vadybos, sveikatos politikos etikos) [19, 55].
Sveikatos priežiūrai reikšmingos etikos teorijos yra skiriamos į tris plačias klases:
1) teologinė etika (consequentialism) – nagrinėja žmonių veiksmus pagal jų padarinius. Pagal šią etiką geri ir vertingi visi veiksmai, kurie sudaro žmonėms sąlygas gyventi pagal sveiką ir sudėtingą prigimtį [59, 18]. Viena svarbiausių ir įtakingiausių teleologinės etikos teorijų yra utilitarizmas. Utilitaristinės etikos požiūriu veiklos moralumas priklauso nuo to, koks bus galutinis veiklos rezultatas. Todėl čia į tikslą nukreiptos veiklos idealas – kuo daugiau laimės/gėrio/naudos/gerovės kuo didesniam žmonių skaičiui [59, 18, 19]. Utilitarizmo etika atsisako formalių moralės apibrėžimų ir jų vietoje iškelia praktinės patirties reikšmę žmogaus gyvenime. Idealių gyvenimo sąlygų realiame pasaulyje
