Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika Medicinos studijų magistro baigiamasis darbas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Lukas Grinys

Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika

Darbo vadovas: Doc. Laima Dobrovolskienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. ĮVADAS... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

9.1. Įžanga ... 9

9.2. Sarkoidozės radiologinė diagnostika... 11

9.3. Plaučių tuberkuliozės radiologinė diagnostika... 13

9.4. Plaučių aspergiliozės radiologinė diagnostika... 14

9.5. Granuliomatozės su poliangitu radiologinė diagnostika... 15

10. TYRIMO METODIKA... 18

11. REZULTATAI... 19

11.1. Sarkoidoze sergančių pacientų tyrimų analizė... 19

11.2. Plaučių tuberkulioze sergančių pacientų tyrimų analizė... 22

11.3. Granuliomatoze su poliangitu sergančių pacientų tyrimų analizė... 24

11.4. Plaučių aspergilioze sergančių pacientų tyrimų analizė ... 26

11.5. Bendra tyrimų analizė... 27

12. REZULTATŲ APTARIMAS... 29

13. IŠVADOS ... 32

3

SANTRAUKA

Lukas Grinys

Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika

Tikslas: Palyginti granuliominių plaučių ligų metu dažniausiai diagnozuojamus radiologinius pakitimus. Uždaviniai: 1. Įvertinti sarkoidoze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus. 2. Įvertinti tuberkulioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus. 3. Įvertinti aspergilioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus. 4. Įvertinti granuliomatoze su poliangitu (GPA) sergančių krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus.

Metodika: Tyrime atlikta pacientų, kuriems 2017-2018m. buvo nustatyta viena iš tiriamų specifinių granuliominių plaučių ligų (sarkoidozė, tuberkuliozė, aspergiliozė ir GPA), retrospektyvinė duomenų ir radiologinių vaizdų analizė, kurios metu vertinta: pacientų klinikiniai duomenys bei radiologiniuose tyrimuose nustatomi pakitimai (dydis, forma, dinamika, kontūrai, kalcifikacija, židininės infiltracijos pobūdis, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių formavimas, nekrozės bei limfmazgių padidėjimas). Rezultatai: Iš 84 (n=84) tiriamųjų pacientų 7 (8,3%) buvo nustatyta aspergiliozė, 36 (42,9%) – sarkoidozė, 20 (23,8%) – tuberkuliozė, 21 (25%) – GPA. Smulkiažidininiai pažeidimai buvo nustatyti 75% sarkoidozės atvejų ir 80% tuberkuliozės atvejų. Sergantiems sarkoidoze dominavo perilimfinis židinukų pasiskirstymas, o tuberkulioze – centrilobulinis pasiskirstymas. 44,4% sergančių sarkoidoze radiologinė stadija pasikeitė atlikus pirmąją KT. Dažniausi radiologiniai pakitimai sergantiems GPA buvo fibroziniai pakitimai (76,2% atvejų), bei židiniai (61,9% atvejų), kurių dalis buvo su nekrozėmis (38,1% atvejų). 2 pacientams, sergantiems aspergilioze (28,6% atvejų), ertmių viduje buvo nustatytos masės (aspergiliomos), apsuptos oro tarpu. KT tyrimu buvo dažniau nustatomi plaučių parenchimos pažeidimai: židiniai, kalcifikacija, ertmės. Išvados: 1. Dažniausi plaučių sarkoidozės radiologiniai požymiai yra limfadenopatija ir perilimfiškai pasiskirstę smulkūs nenekrotizuojantys židinukai. KT tyrimas yra tikslesnis už rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pažeidimus ir turi didesnę vertę stadijuojant plaučių sarkoidozę. 2. Dažniausi plaučių tuberkuliozės radiologiniai požymiai yra infiltratai, centrilobulinio pasiskirstymo tipo smulkiažidininis pažeidimas, ir židiniai, galintys nekrotizuotis, formuoti ertmes arba kalcifikatus. KT tyrimas yra tikslesnis už rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pakitimus. 3. Dažniausias GPA radiologinis požymis yra įvairaus dydžio židiniai nelygiais kraštais, nekrozės požymiais bei galima aplinkine audinių invazija, imituojančią piktybinį procesą. KT tyrimas yra tikslesnis už rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pakitimus. 4. Dažniausi aspergiliozės radiologiniai požymiai yra židiniai, fibroziniai pakitimai ir ertmės, kurios gali būti tuščios arba užpildytos masėmis (aspergiliomomis), apsuptomis oro tarpu.

4

SUMMARY

Lukas Grinys

Chest imaging in granulomatous lung diseases

Aim of the study: To compare the radiological features found in granulomatous lung diseases.

Tasks: 1. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of lung sarcoidosis. 2. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of lung tuberculosis. 3. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of lung aspergiliosis. 4. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of granulomatosis with polyangiitis (GPA).

Methods: Patients diagnosed or suspected with one of the granulomatous lung diseases (sarcoidosis, tuberculosis, aspergiliosis and GPA) were included in this study. A retrospective analysis of patients data and images was conducted, in which the following features were analysed: clinical data, chest X-ray and chest CT findings: nodules, their size, shape, edges, calcification, cavitation, necrotisation, nodular distribution pattern, pathology of surrounding areas, lymph node enlargement and radiological dynamics. Results: Out of 84 (n=84) patients there were 7 (8,3%) cases of aspergillosis, 36 (42,9%) cases of sarcoidosis, 20 (23,8%) cases of tuberculosis and 21 (25%) cases of GPA. Small nodular lesions were found in 75% cases of sarcoidosis and 80% cases of tuberculosis. Centrilobular pattern of nodular lesions was more preminent in cases of tuberculosis, unlike in cases of sarcoidosis, where perilymphatic pattern was prevailing. Radiological stage of sarcoidosis was changed for the 44,4% of patients after their first CT scan. The most common radiological findings in patients with GPA were fibrotic (76,2% of the cases) and nodular lesions (61,9% of the cases), of which some were necrotising (38,1% of the cases). Masses with surrounding airspace within the cavitations were found in 2 (28,6% of the cases) patients with aspergillosis. Parenchymal lesions were more commonly detected with CT compared to chest X-ray.

Conclusions:1. The most common radiological features of pulmonary sarcoidosis are lymphadenopathy and small nodules of perilymphatic distribution pattern. CT examination is more accurate than radiography in detecting pulmonary lesions and has a greater value in staging pulmonary sarcoidosis. 2. The most common radiological features of pulmonary tuberculosis are infiltrates, small nodules with centrilobular distribution pattern and nodules that can necrotize, form cavities or calcify. CT examination is more accurate than radiography in detecting pulmonary lesions. 3. The most common radiological feature of GPA are nodules of various size with uneven edges, signs of necrosis and possible invasion of surrounding tissue that mimics a malignant process. CT examination is more accurate than radiography in detecting pulmonary lesions. 4. The most common radiological features of aspergillosis are nodules, fibrotic lesions and cavities that may be empty or filled with masses (aspergillomas) surrounded by an air gap.

5

PADĖKA

Padėka darbo vadovei dr. Laimai Dobrovolskienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2018 – 12 – 17, leidimo Nr. BEC – MF – 191.

6

SANTRUMPOS

KT – kompiuterinė tomografija

MRT – magnetinio rezonanso tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija

PET/KT – kombinuotas pozitronų emisijos tomografijos ir kompiuterinės tomografijos tyrimas

18_{F-FDG – 18-fluordeoksigliukozė}

MRT - magnetinio rezonanso tomografija GPA – granuliomatozė su poliangitu

7

ĮVADAS

Granuliominės plaučių ligos – heterogeninė grupė infekcinių ir neinfekcinių plaučių susirgimų, kuriems būdingas specifinių darinių – granuliomų formavimasis plaučiuose. Šiai ligų grupei priklauso infekcinės (mikobakterinė infekcija, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus ir kitų grybelių sukeltos infekcijos) bei neinfekcinės (sarkoidozė, egzogeninis alerginis alveolitas, granuliomatozė su poliangitu, eozinofilinė granuliomatozė ir kt.) plaučių ligos.[2] Pasaulio Sveikatos Organizacijos duomenimis plaučių tuberkuliozė yra pati dažniausia mirtina infekcinė liga, nuo kurios per metus miršta 1,4 mln. žmonių, o sarkoidozė yra viena dažniausiai diagnozuojamų nežinomos kilmės intersticinių plaučių ligų Europoje. [3][4] Kitos ligos yra retesnės (granuliomatozė su poliangitu, egzogeninis alerginis alveolitas) arba būdingos siauresnėms pacientų grupėms (pvz.: aspergiliozė būdinga pacientams su nuslopinta imunine sistema). [7][8] Todėl įtarus plaučių parenchimos pažeidimus yra labai svarbu kuo ankščiau vaizdiniais tyrimo metodais nustatyti pažeidimo pasireiškimo apimtį, tam, kad paskirti adekvatų ir savalaikį gydymą.

Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika yra apsunkinta dėl nespecifinių radiologinių požymių. [1] Tiksliai diagnozei nustatyti reikalingas detalus klinikinis ištyrimas, laboratoriniai, funkciniai bei radiologiniai tyrimai – tiesinė krūtinės ląstos rentgenograma, aukštos skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija (HRCT) bei magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Dažnai būtina ir plaučių biopsija su histopatologiniu ištyrimu. Siūloma pasitelkti ir tokius tyrimus, kaip adatinę aspiraciją endobronchinio ultragarsinio tyrimo kontrolėje, transbronchinę kriobiopsiją, pozitronų emisijos tomografijos /

kompiuterinės tomografijos tyrimą (PET/KT) bei genetinį ištyrimą. [2] Gydytojui radus vieną ar kelis židinius be specifinės klinikos kyla uždavinys išsiaiškinti pakitimų kilmę. Granuliominių ligų

diagnostikoje pirmiausia reikia atmesti arba patvirtinti infekcinį komponentą, kadangi infekcinės ligos diagnozė lems specifinį į sukėlėją nutaikytą gydymą. Atmetus infekcinę ligos kilmę, analizuojami radiologiniais tyrimais nustatomi pakitimai ir diferencijuojami nuo piktybinių procesų. [1]. Gydytojo radiologo tikslas yra kiek įmanoma tiksliau išsiaiškinti pakitimų kilmę pagal radiologinius požymius, išvengiant tolimesnių intervencinių procedūrų pacientui. [5][6]

Šio darbo esmė – išanalizuoti krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomų pakitimų dažnį plaučiuose sergant granuliominėmis plaučių ligomis, kurios patvirtintos kartu remiantis histopatologiniais, bakteriologiniais ir imunologiniais tyrimais. Bus vertinamas pakitimų dydis, forma, kontūrai, dinamika, kalcifikacija, ryšys su gretimomis struktūromis, nekrozių bei ertmių formavimas, palyginamas rentgenogramos ir KT informatyvumas.

8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Palyginti granuliominių plaučių ligų metu dažniausiai diagnozuojamus radiologinius pakitimus.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti plaučių sarkoidoze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose

nustatomų pagrindinių pokyčių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis bei palyginti rentgenografinio ir KT tyrimo

informatyvumą.

2. Įvertinti plaučių tuberkulioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomų pagrindinių požymių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą ir nekrozę bei palyginti

rentgenografinio ir KT tyrimo informatyvumą.

3. Įvertinti plaučių aspergilioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomų pagrindinių požymių dažnumą: pakitimų dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą bei palyginti rentgenografinio ir KT tyrimo informatyvumą.

4. Įvertinti granuliomatoze su poliangitu sergančių krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomų pagrindinių pokyčių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą bei palyginti rentgenografinio ir KT tyrimo informatyvumą.

9

LITERATŪROS APŽVALGA

Įžanga

Granuliominių plaučių ligų terminas susijęs ne su specifine liga, bet su plačiu ligų spektru. Šios ligos pasižymi įvairia klinikine išraiška bei išeitimis, o dalis jų yra dažnai sutinkamos klinikinėje praktikoje. [2][10] Granuliominės plaučių ligos pagal kilmę klasifikuojamos į infekcines (pvz.:

tuberkuliozė, aspergiliozė, histoplazmozė) ir neinfekcines (pvz.: sarkoidozė, granuliomatozė su poliangitu, alerginis pneumonitas). [1]

Granulioma – histiocitų (makrofagų) sankaupa, kuri formuojasi tuo atveju, jei organizme yra svetima dalelė (antigenas), kurios imuninė sistema nesugeba pašalinti. [1][9] Granuliomose esantys histiocitai dažnai apibūdinami kaip epitelioidiniai, kurie turi neaiškias ribas ir prailgėjusį branduolį, kai normalūs histiocitai yra aiškių ribų ir su ovaliais branduoliais. Granuliomoje taip pat gali būti nekrozė, limfocitinės, plazminės ar daugiabranduolės ląstelės.[1] Manoma, jog imuninė granuliomų formavimosi reakcija evoliucijos eigoje atsirado tam, kad su mikobakterijomis būtų kovojama jas apribojant ir sustabdant jų plitimą. [9]

Granuliomines plaučių ligas dažnai lydi sunkus sisteminis uždegimas, tačiau ūmiai uždegiminei fazei būdingo ryškaus plazmos uždegiminių baltymų koncentracijos padidėjimo nenustatoma. Iš plataus spektro granuliominių plaučių ligų – sarkoidozė yra pati dažniausia. Jai diagnozuoti reikia atmesti infekcines granuliomines ligas, tokias kaip tuberkuliozė, atipinė mikobakterinė ir grybelinė infekcija. Ligos kilmės nustatymas (t.y. infekcinė arba neinfekcinė) išlieka pirmuoju prioritetu granuliominių ligų diagnostikoje, kadangi tai turi didelę reikšmę gydymo ar stebėjimo taktikai.[10] Reikėtų nepamiršti, kad plaučių granulioma gali formuotis ir sergant autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip reumatoidinis artritas, granuliomatozė su poliangitu (ankščiau vadinta Vegenerio granuliomatozė) ir eozinofilininė

granuliomatozė su poliangitu (Churg-Strauss sindromas). Kai kurios imunodeficitinės būklės, tokios kaip įprastas kintamasis imunodeficitas arba ŽIV nulemtas imuninės rekonstitucijos sindromas, gali būti susijusios su sisteminiu granuliomatoziniu uždegimu. Su plaučių granuliomų formavimusi taip pat siejamos ir kai kurios profesinės plaučių ligos: alerginis pneumonitas, silikozė, lėtinė beriliozė ir kietųjų metalų sukeltas plaučių pažeidimas. [9]

Įvertinus klinikinių bei laboratorinių tyrimų radinius bei įtarus plaučių parenchimos pažeidimus dažniausiai atliekamas pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas – krūtinės ląstos rentgenograma, po to kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. Pastarasis yra patikimiausias vertinant pakitimų dydį,

10 lokalizaciją, dinamiką bei santykį su aplinkiniais audiniais. [11] Vertinant KT tyrimu nustatomų pakitimų topografinį pobūdį galima detalizuoti granuliomatozinius pažeidimus. Pažeidimai gali būti pasiskirstę palei limfagysles (perilimfinis pasiskirstymas – būdingas sarkoidozei), pasiskirstę atsitiktine tvarka (būdingas hematogeniniu būdu išplitusiai ligai, pvz.: miliarinei tuberkuliozei) bei pasiskirstę centrinėse skiltelių dalyse, kvėpavimo takuose (centrilobuliarinis pasiskirstymas – būdinga granuliomatoziniui brionchiolitui, alerginiui pneumonitui, bronchogeniniu keliu plintančioms ligoms, pvz.: tuberkuliozei). Įvertinus anatominius pažeidimų aspektus galima vertinti jų morfologiją bei papildomus požymius, kurie gali padėti nustatyti galimą ligos plitimo mechanizmą bei galimus patologinius audinius, susijusius su liga. [10]

Jei KT rezultatai išlieka neaiškūs, rekomenduojama atlikti papildomus radiologinius tyrimus – magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) arba kombinuotą pozitronų emisijos tomografijos /

kompiuterinės tomografijos (PET/KT) tyrimą. [11] MRT turi keletą pranašumų lyginant su KT, įskaitant galimybę nustatyti audinių charakteristiką, pritaikyti sparčiai besivystančius ir tobulėjančius funkcinius metodus (sekas) bei išvengti jonizuojančios spinduliuotės.[17][21] Įvairių autorių duomenimis, MRT tyrimas turi vienodą (tuberkuliozė, sarkoidozė, vaskulitas, >3mm židiniai) arbą mažesnį (smulkūs <3mm židiniai) pranašumą nustatant plaučių parenchimos pažeidimus negu KT. [18][20][21][23][24]

Cieszanowski ir kitų autorių teigimu MRT turi didesnį jautrumą nustatant židinius plaučiuose ir tikslesnį

jų diametrą, tačiau dėl statistiškai reikšmingo skaičiaus klaidingai teigiamų diagnozių šis tyrimas kol kas nėra tinkamas pakeisti KT židinių nustatymui. [19] Pasak Kurihara ir kitų autorių, MRT pateikia

papildomos informacijos apie pakitimų morfologiją, o DWI (difuzijos seka) leidžia diferencijuoti gerybinius pakitimus nuo piktybinių. [21] Sommer ir kiti autoriai nustatė, jog MRT pasižymi didesniu jautrumu piktybiniams pakitimams negu gerybiniams. [22]

PET (18F-FDG PET) vaizdai leidžia nustatyti gliukozės metabolizmą įvairiuose kūno audiniuose, ir dažniausiai taikomi kartu su KT vaizdais. Plaučių židiniai gali būti aptinkami tiriant atsitiktinai, arba norint detaliau įvertinti kitais tyrimais nustatytus pakitimus. FDG kaupimas, kuris gali padėti

diferencijuoti gerybinius ir piktybinius pakitimus, yra įvertinamas matuojant standartizuotą kaupimo reikšmę (SUV – standard uptake volume).[11] Tačiau optimali standartizuota kaupimo reikšmė, skirianti piktybinius ir gerybinius pakitimus nėra apibrėžta. Daugumoje tyrimų SUV > 2.5 yra laikoma didelės piktybiškumo tikimybės požymiu, tačiau net ir pakitimai, su žemesne standartizuota kaupimo reikšme gali būti piktybiniai.[16] Dėl apribotų rezoliucinių PET galimybių, radiopreparato kaupimas negali būti

įvertintas smulkiuose (< 8 mm) židiniuose. Mažu metaboliniu aktyvumu pasižymintys didesni solidiniai dariniai (> 8 mm) tikėtini kaip gerybiniai pakitimai. [12] Huber ir kt. nustatė, jog diferencijuoti

11 granuliomines ligas nuo piktybinių pakitimų PET/KT tyrimu yra gana sudėtinga dėl didelio skaičiaus klaidingai teigiamų rezultatų. [14] Rayamajh ir kt. 2016m. atliktame tyrime nustatė, jog PET/KT tyrimu naudojant skirtingus radiopreparatus (18F-FLT bei 18F-FDG) buvo negalima tiksliai įvertinti ar limfmazgių padidėjimas yra sukeltas piktybinio susirgimo. Sarkoidozė ir tuberkuliozė buvo vienintelės gerybinės ligos, kurios pasižymėjo aukštu metaboliniu aktyvumu. [15] Cremers ir kt. teigimu PET tyrimas gali būti naudingas parenkant tinkamą vietą biopsijai. [13] Klaidingai teigiami PET pakitimai plaučiuose gali būti nustatomi ir kitų uždegiminių būklių (pneumonija, mikobakterinė infekcija, reumatoidiniai mazgeliai) atvejais.[11]

Sarkoidozės radiologinė diagnostika

Sarkoidozė – sisteminė nežinomos etiologijos liga, kuriai būdingas nekazeozinių granuliomų susidarymas bet kuriame organe. Dažniausiai pažeidžiami plaučiai ir intratorakaliniai limfmazgiai. Sarkoidozę reikėtų įtarti bet kuriems jauno ar vidutinio amžiaus pacientams su nepaaiškinamu kosuliu, dusuliu ar su bendro pobūdžio nespecifiniais simptomais. Diagnostikai svarbūs trys kriterijai: tipiški klinikiniai ir radiologiniai radiniai, nekazeozinių granuliomų buvimo patvirtinimas patologiniais tyrimais bei kitų ligų (infekcijų ir piktybinių susirgimų) atmetimas. [25][28]

Pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas įtarus plaučių sarkoidozę yra krūtinės ląstos rentgenograma. Abipusė tarpuplaučio limfadenopatija yra klasikinis radiologinis sarkoidozės požymis, pasitaikantis apie 85% atvejų, kuris gali atsirasti ir nesant jokių simptomų. Vienpusė limfadenopatija yra reta. Plaučių parenchimos pokyčiai aptinkami 20% pacientų. Jiems būdingi išplitę tinklinio tipo smulkiažidininiai pakitimai arba nespecifiniai patamsėjimai, židiniai bei randėjimas.[28] Pagal rentgenogramoje aptinkamus pakitimus plaučių sarkoidozė yra skirstoma į keturias stadijas (1 lentelė), kurios leidžia suprasti pažeidimo vietą tačiau neatspindi ligos aktyvumo. [26][29]

12 1 lentelė. Radiologinės sarkoidozės stadijos

Stadija Būdingi pokyčiai

0 stadija Normali krūtinės ląstos rentgenograma. (5-15% atvejų)

I stadija Abipusė plaučių šaknų limfadenopatija. Kartu dažnai būna ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas. (45-65% atvejų)

II stadija Abipusė plaučių šaknų limfadenopatija ir tinklinio tipo patamsėjimai (30-40% atvejų)

III stadija Tinklinio tipo patamsėjimai. (10-15% atvejų) IV stadija Tinklinio tipo patamsėjimai, fibrozė. (5% atvejų)

Soto-Gomez N, Peters JI, Nambiar AM. „Diagnosis and Management of Sarcoidosis“. 2016. [25]

Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai S. „Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.“ Radiographics. 2004. [28]

Pakitimams plaučiuose ir tarpuplautyje vertinti KT yra patikimesnis tyrimas bei užima labai svarbią vietą plaučių sarkoidozės diagnostikoje. [28] Paprastai krūtinės KT atliekama detaliau įvertinti rentgenogramoje nustatytus pakitimus, ieškant paciento simptomų priežasties nenustačius jokių pakitimų rentgenogramoje ar įtariant kitų plaučių ligų, tokių kaip bronchektazių, aspergiliozės ar piktybinių susirgimų komplikacijas [26][29]

Tarpuplaučio limfadenopatija yra dažniausiai aptinkamas radiologinis radinys. Paprastai nustatomas abipusis plaučių vartų ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas. Pažeisti limfmazgiai ligos eigoje gali kalcifikuotis. [28]

Remiantis histologiniais tyrimais, sarkoidozės granuliomos plaučiuose pasiskirsto palei limfagysles, kurios lokalizuojasi plaučių intersticiniame audinyje bei subpleuriniuose ir tarpskilteliniuose tarpuose. Šie pokyčiai, kompiuterine tomografija gali būti nustatomi kaip daugybiniai smulkūs židiniai, 75% atvejų išsidėstę perilimfiškai su tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimu. [10][28][29] Židininė sarkoidozės forma yra nustatoma rečiau. [27] Papildomai gali būti nustatomi daugybiniai miliariniai židinukai, bronchų sienelės sustorėjimas bei matinio stiklo pobūdžio židiniai. Esant IV radiologinei plaučių sarkoidozės stadijai nustatomi konglomeratai su bronchektazėmis. Taip pat galima kalcifikacija, ertmių arba cistų formavimasis. Plaučių sarkoidozei būdingi parenchiminiai pakitimai paprastai nustatomi viršutinėse bei vidurinėse plaučių dalyse. [28] Kontrastinės medžiagos naudojimas paprastai nėra indikuotinas, kadangi nustatyti plaučių parenchimos bei tarpuplaučio limfmazgio pokyčius užtenka natyvinių vaizdų. Kompiuterinė tomografija turi didesnę reikšmę įvertinant pakitimų grįžtamumą negu krūtinės ląstos rentgenograma, kas gali padėti pasirenkant gydymo taktiką. [29]

13 Jau minėta, jog lyginant KT ir MRT tyrimus, pastarasis turi vienodą pranašumą nustatant sarkoidozei būdingus židinius, ir mažesnį pranašumą nustatant smulkius (iki 3mm) židinius. [18][21][24] Didesnę reikšmę MRT turi įtariant širdies, CNS, akių ar raumenų sarkoidozės sukeltus pažeidimus. [29][30]

Gumustas ir kt. nustatė, jog MRT gali padėti diferencijuoti sarkoidozės sukeltą limfadenopatiją nuo

limfomos. [31]

18_{Fluoru pažymeta fluorodeoksigliukoze (}18_{F-FDG) atliekamo PET tyrimo reikšmė plaučių}

sarkoidozės diagnostikoje išlieka neaiški. Šis tyrimas nėra rutininis, bet retais atvejais gali padėti nustatyti ligos aktyvumą arba tinkamą vietą biopsijai. 18_{F-FDG PET yra reikšmingas nustatant sarkoidozės išplitimą}

bei aktyvumą ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose, ypač širdies raumenyje. Tyrimas gali padėti pasirenkant gydymo taktiką, taip pat vertinant atsaką į gydymą. [32] Deja, 18F-FDG PET rezultatai gali būti teigiami tiek sarkoidozės, tiek piktybinių navikų atvejais. [14][29]

Plaučių tuberkuliozės radiologinė diagnostika

Plaučių tuberkuliozė – Mycobacterium tuberculosis sukeliama infekcinė plaučių liga, kuri išlieka pasauline problema nepaisant didelių pastangų ir investicijų prevencijai. Pacientams, kuriems skreplių pasėlio tyrimas dėl tuberkuliozės bakterijų neigiamas arba sergantiems ekstrapulmonine tuberkuliozės forma, ligos diagnostika tampa dar sudėtingesnė. Radiologinių vaizdų interpretavimas taip pat sudėtingas, kadangi tuberkuliozės požymiai gali imituoti piktybines ligas arba sarkoidozę. Praktikoje taip pat yra sunku apibrėžti radiologinius skirtumus tarp pirminės ir antrinės plaučių tuberkuliozės. Pirminė plaučių tuberkuliozė pasireiškia keturiomis požymių grupėmis – parenchiminės liga (granuliomų formavimasis), limfadenopatijos, pakitimų pleuros ertmėje ir smulkių židinukų (miliarinė forma) požymiais. Taip pat galima ir šių požymių grupių kombinacija. [35][36][39]

Krūtinės ląstos rentgenograma yra pirmo pasirinkimo tyrimas siekiant nustatyti diagnozę, tačiau neturėtų būti remiamasi vien tik šiuo tyrimu. Tipiškos pirminės tuberkuliozės atveju liga manifestuoja kaip sutankėjimas bet kurioje skiltyje, dažniausiai apatinėse ir vidurinėse skiltyse, tačiau šie pokyčiai nėra specifiniai. [35][36] Maždaug dviejuose trečdaliuose atvejų, parenchiminiai pokyčiai matomi

rentgenogramoje išnyksta (iki 2 metų). Likusiais atvejais granulioma gali kalcifikuotis ir suformuoti rentgenologiškai matomą Gono židinį arba formuoti ertmes. [36] Dažniausiai vienintelis persirgtą

tuberkuliozę įrodantis radinys yra vadinamasis Ranke kompleksas: randas parenchimoje, Gono židinys bei kalcifikuoti plaučių ar paratrachėjiniai limfmazgiai. [39] Suaugusiems apie 43% atvejų nustatomas ir

14 limfmazgių padidėjimas. Dažniausiai limfadenopatija yra vienpusė, įtraukianti plaučių vartų ir

paratrachėjinius limfmazgius. [35][36].

KT tyrimas yra jautresnis nustatant parenchiminius bei tarpuplaučio limfmazgių pakitimus. Juo tiksliau galima nustatyti aktyviai ligos formai būdingus pokyčius plaučių viršūninėse užpakalinėse dalyse ir viršutiniuose apatinių skilčių segmentuose, susiformavusias ertmes bei centrilobuliarinius

židinius.[35][39] Ertmės dažniausiai formuojasi jau esančiuose židiniuose, tačiau aptinkamos mažai daliai pacientų su pirmine tuberkulioze. Nustačius ertmes laikoma, jog liga progresuojanti. [38] Jautrumas nustatant aktyvią ligos formą yra 96%, kai rentgenogramos jautrumas siekia su 48%.[35] KT gali padėti nustatyti pleuros ertmės infiltraciją, parenchimos fibrozinius pažeidimus bei besiformuojančias

bronchektazes. Tai taip pat yra pirmo pasirinkimo tyrimas nustatant ankstyvąjį bronchogeninį ligos plitimą. [37] Parenchiminiai pokyčiai dažnai yra panašūs į bakterijų sukeltai pneumonijai būdingus pakitimus. Limfadenopatija yra vienas iš požymių, leidžiančių įtarti pirminę tuberkuliozę. [38] KT tyrimu gali būti nustatomi daugiau nei 2cm padidėję limfmazgiai. Tuberkuliozės sukeltai limfadenopatijai būdingas KT tyrimu nustatomas “žiedo ženklas”, kurio centre yra mažesnio intensyvumo zona (kazeozinė nekrozė), apsupta didesnio signalo intensyvumo žiedo, kurį sudaro granuliominis uždegiminis

audinys.[35][38]

Nustatant tuberkuliozės radiologinius pakitimus MRT tyrimas yra laikomas tokiu pat efektyviu kaip ir KT. [15] Tuberkuliomoms MRT tyrimu nustatomas mažesnis židinio intensyvumas T2 vaizduose, kas leidžia juos atskirti nuo piktybinių navikų, tačiau tai priklauso ir nuo pakitimų patologinės

charakteristikos. Nenekrotizuojančioms granuliomoms dažniau būdingas didesnio intensyvumo signalas T2 vaizduose bei homogeniškas prisipildymas kontrastine medžiaga. Granuliomos su solidine nekroze aptinkamos kaip izointensinės-hipointensinės sritys, nekaupiančios kontrastinės medžiagos.

Nekrotizuojančių granuliomų sienelės yra hiperintensinės T2 vaizduose ir kaupia kontrastinę medžiagą T1 vaizduose. Skystai nekrozei būdingas hiperintensinis, o fibrokalcifikatams – hipointensinis signalas T2 vaizduose be kontrasto kaupimo. [21] MRT yra laikomas naudingesniu tyrimu nustatant ekstrapulmonines tuberkuliozės formas – CNS tuberkuliozei arba spondiliocistitui. [39]

Esant aktyviai tuberkuliozės formai, židiniuose esantys aktyvūs limfocitai ir makrofagai pasižymi didesniu gliukozės suvartojimu, todėl PET/KT tyrimu galima nustatyti šiuos židinius. PET/KT tyrimu, atliekamu naudojant 18F-FDG, gali būti nustatomi dviejų tipų pakitimai. Vienam iš jų būdingas didesnis metabolinis aktyvumas plaučių sutankėjimo (su arba be ertmių) srityse apsuptose mikrožidinių, ir

nedidelis metabolinis aktyvumas limfmazgiuose. Kitam variantui būdingas padidėjęs radiopreparato kaupimas limfmazgiuose, susijęs su pačia limfadenopatija ir intensyvia sistemine infekcija. Plaučių

15 židinių diferenciacija nuo piktybinių pakitimų naudojant PET/KT tyrimą išlieka sudėtinga, kadangi

navikams taip pat būdingas didesnis metabolinis aktyvumas. [35][39] Plaučių aspergiliozės radiologinė diagnostika

Aspergiliozė – susirgimas, kuriam būdingos Aspergillus rūšies grybelio sukeltos alergijos, kvėpavimo takų arba plaučių perenchimos invazijos, odos infekcijos ar ekstrapulmoninės diseminacijos. [40] Yra išskiriamos keturios plaučių aspergiliozės formos: alerginė broncho-pulmoninė aspergiliozė (ABPA), kuri pasireiškia pacientams sergantiems astma ar cistine fibroze; saprofitinė infekcija

(aspergilioma), pasireiškianti pacientams su pakitusiais kvėpavimo takais dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, bronchektazių ar cistinės fibrozės; lėtinė nekrotizuojanti aspergiliozė (pusiau invazinė forma), pasitaikanti pacientams su lėtine plaučių liga ar imunodeficitu; invazinė aspergiliozė (angio-invazinė ir broncho-invazinė formos), pasireiškianti imunodeficitą turintiems pacientams. [41] Be laboratorinių ir mikrobiologinių tyrimų plaučių aspergiliozės diagnostikai svarbūs ir radiologiniai tyrimai. [40] Žinios apie galimus radiologinius patikimus kiekvienai formai gali padėti anksti nustatyti susirgimą. [41]

Ankstyvose plaučių aspergiliozės stadijose krūtinės ląstos rentgenogramose dažniausiai nenustatoma jokių pakitimų, arba jie yra nespecifiniai. Labiau pažengusiai ligai būdingi didėjantys židininiai pakitimai, atokūs infiltratai bei ertminiai pažeidimai.[42]

Krūtinės ląstos KT tyrimas yra jautresnis, juo galima nustatyti daugybinius pakitimus, didesnius nei 1cm, neaptiktus paprastose rentgenogramose. Kartu galima nustatyti matinio stiklo tipo zonas,

sutankėjusius infiltratus ir ertminius pakitimus. [42] Saprofitinės infekcijos formai būdingas ovalių masių – aspergiliomų formavimasis jau susiformavusiose plaučių ertmėse, be aplinkinės infiltracijos.[41]

Aspergiliomas paprastai supa oro tarpas, radiologiniuose tyrimuose nustatomas kaip Monod ženklas, kuris gali būti maišomas su oro „pusračio“ ženklu. Aspergiliomai būdingas ertmėje esančios masės judėjimas pagal gravitacijos jėgą. „Pusračio“ ženklas daugiau būdingas bronchogeninei karcinomai, angio-invazinės bei lėtinės nekrotizuojančios aspergiliozės formoms.[43] Ertmės užpildymas aspergilioma gali būti labai įvairus – nuo pseudotumorinės formos iki visiškai tuščios ertmės. [41]

Invazinei plaučių aspergiliozei ankstyvose ligos stadijose būdingi dideli židiniai, apsupti „matinio-stiklo“ tipo infiltracijos. Šie pakitimai vadinami „aureoles“ ženklu, kurie taip pat gali būti būdingi

pacientams su neutropenija, sergantiems Candida, Herpes simplex ar Cytomegalovirus infekcijomis, granuliomatoze su poliangitu. [41][42][43].

16 Invazinė aspergiliozė gali imituoti bronchiolito vaizdą dėl endobronchinės infiltracijos bei

bronchopneumonijos vaizdą dėl peribronchinių židinių. Retais atvejais infekcija gali būti apribota tik tracheobronchiniame medyje, radiologiškai nustatant trachėjos ar bronchų sienelės netaisyklingu sustorėjimu su didesnio signalo intensyvumo zonomis dėl Aspergillus spp. sugebėjimo atidėti kalcį (formuoti kalcifikatus). [41] Esant Aspergillus sukeltam tracheobronchitui KT tyrimas nėra naudingas, diagnozei nustatyti reikalinga tiesioginė vizualizacija atliekant bronchoskopiją. [42]

Granuliomatozės su poliangitu radiologinė diagnostika

Granuliomatozė su poliangitu (trumpinama GPA, ankščiau žinoma kaip Wegener granuliomatozė) – yra viena iš sisteminio vaskulito formų, kuriai būdingas nekrotizuojantis granuliominis viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų uždegimas, sisteminis nekrotizuojantis vaskulitas bei nekrozinis

glomerulonefritas. [46] 90% šios ligos atvejų pasireiškia kvėpavimo sistemos pažeidimu, kuris gali būti klaidingai nustatomas kaip plaučių vėžys arba lėtinis sinusitas. [45] Histologiškai nustatomas

nekrotizuojantis vaskulitas bei nekrotizuojančios granuliomos. Kartu gali būti aptinkamos ir kitos plaučių pažeidimo formos: bronchocentrinis, eozinofilinis smulkiųjų kraujagyslių uždegimas ir besiorganizuojanti pneumonija. [47][51]

Krūtinės ląstos rentgenograma dažniausiai būna pirmo pasirinkimo tyrimas pacientams su

kvėpavimo sistemos pažeidimo simptomais ar patologiniais laboratorinių tyrimų radiniais. Plaučių židiniai yra vieni iš labiausiai GPA charakterizuojančių radiologinių radinių, aptinkami 40-89% pacientų.

Pakitimai įprastai būna abipusiai ir daugybiniai, tačiau jie gali būti vienpusiai ir pavieniai. [45][47] Židiniai būna 0.5 – 10 cm apimties, kuri ligai progresuojant yra linkusi didėti. Maždaug pusę atvejų formuojasi ertmės – tai atspindi polinkį į nekrozę. [45][48][49] Krūtinės ląstos rentgenogramoje

aptinkamų židinių kraštų aiškumas būna įvairus. Gali pasitaikyti ir židininiai segmentiniai patamsėjimai ir atelektazė, distaliau endobronchinėje dalyje esančio granuliominio uždegimo zonos. Plaučių šaknų

limfmazgių padidėjimas pasitaiko labai retai. [46][47]

Dėl aukšto jautrumo KT tyrimas yra vertingiausias ir vertinant GPA sukeltus pakitimus plaučiuose. [47][50] Nustatomi židiniai dažniausiai susiję su kraujagyslėmis, linkę susidaryti

subpleuriniuose regionuose. Taip pat dažna ir matinio stiklo zona aplink židinius („Aureolės“ požymis), bylojantis apie alveolinį kraujavimą. Praėjus kelioms dienoms po įvykusio alveolinio kraujavimo stebimas švelnus ir reguliarus tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas su matinio stiklo židiniais. KT nustatomos

17 plaučių ertmės paprastai būna storomis sienelėmis su netaisyklingu vidiniu kraštu, be kalcifikacijos. [49] Dar gali būti stebima nekrozė, bronchų sienelės sustorėjimas. Dėl nekrozės, ertmių neformuojantys

židiniai pasižymi centriniu signalo intensyvumo sumažėjimu KT vaizduose su intraveniniu kontrastavimu. [47] GPA būdinga invazija į tarpskiltinius plyšius, pleurą ar diafragmą, dėl to radiologiniai radiniai gali imituoti piktybinį procesą. [45] Jiakai ir kt. atliktoje retrospektyvinėje studijoje remiantis tik KT tyrimų rezultatais 52.94% GPA sergančių pacientų buvo nustatyta klaidinga diagnozė. Atipiniai pakitimai buvo interpretuojami kaip infekcinės arba neoplastinės kilmės. [50]

Kiti radiologiniai tyrimai GPA diagnostikoje atliekami žymiai rečiau. MRT su intraveniniu kontrastavimu gali būti tokia pat efektyvi kaip ir KT bei atliekama atvejais, kai yra alergija jodui arba kitos kontraindikacijos (pvz: nėštumas). [15] Yra aprašytų atvejų, kuriuose atliekant PET/KT tyrimą GPA pacientams nustatomas padidėjęs metabolinis aktyvumas židiniuose, kas gali imituoti piktybinį susirgimą [34][44][52]

Kadangi GPA būdingos tam tikros charakteristikos yra gana sunkiai aptinkamos naudojant klinikinius, laboratorinius bei radiologinius tyrimus, teisinga diagnozė yra dažnai nenustatoma.

Radiologiniai radiniai dažnai verčia sunerimti gydytojus, tačiau išlieka neaišku ar pakitimai yra susiję su prastesne ligos prognoze. [48][50]

18

TYRIMO METODIKA

Tyrimas buvo atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMU KK) Radiologijos klinikoje. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems 2017-2018m. buvo nustatyta arba įtariama viena iš tiriamų specifinių granuliominių plaučių ligų (sarkoidozė, tuberkuliozė, aspergiliozė ir granuliomatozė su poliangitu) bei atlikta bent viena krūtinės ląstos rentgenograma ir bent vienas KT tyrimas diagnozės patikslinimui. Pacientai, sergantys granuliomatoze su poliangitu, buvo įtraukti į tyrimą, jei jiems 2017-2018m. buvo įvykęs ligos paūmėjimas, pasireiškęs respiraciniais simptomais, dėl kurių reikėjo atlikti krūtinės ląstos radiologinius tyrimus. Iš tiriamųjų grupės buvo ekskliuduoti tie pacientai, kurių radiologiniuose vaizduose rasti pakitimai dinamikoje rezorbavosi arba išnyko (patvirtinti ne granuliominės kilmės pakitimai). Galutinę imtį sudarė 84 pacientai (n=84).

Pacientams tiesinės ir šoninės krūtinės ląstos rentgenogramos buvo atliekamos su 120kV rentgeno aparatu. Krūtinės ląstos KT tyrimai buvo atliekami su spiraliniu 64 arba 116 sluoksnių kompiuteriniu tomografu, taikant intraveninį kontrastavimą ir be jo.

Analizuojant tiriamųjų asmenų duomenis vertintas pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, lytis, klinikiniai požymiai, sirgimo trukmė (sergantiems granuliomatoze su poliangitu), skaičiuotas laikas nuo apytikslės simptomų atsiradimo pradžios iki pirmosios KT atlikimo mėnesių tikslumu (sergantiems sarkoidoze, tuberkulioze ir aspergilioze). Vėliau buvo atliekama retrospektyvinė pacientų radiologinių vaizdų analizė, kurios metu buvo vertinami pakitimai plaučiuose: krūtinės ląstos rentgenogramose – pakitimų pobūdis, dydis, forma, kontūrai, kalcifikacija, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių formavimas, plaučių šaknų pakitimai; KT vaizduose – pakitimų dydis, forma, dinamika, kontūrai, kalcifikacija, židininės infiltracijos pobūdis, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių formavimas, nekrozės bei limfmazgių padidėjimas. Židiniai buvo laikomi smulkiais, jeigu jų skersmuo ilgiausiame matmenyje neviršydavo 5mm. Limfmazgiai buvo laikomi padidėjusiais, jeigu jų skersmuo trumpajame matmenyje buvo >10mm. Taip pat buvo vertinama radiologinių pakitimų dinamika tarp pirmųjų rentgenologinių ir KT tyrimų ir sekančių, kurie buvo atlikti ne mažiau kaip 6 mėn. skirtumu. Radiologinių vaizdų radiniai buvo įvertinti, remiantis dviejų nepriklausomų gydytojų išvadomis, naudojant LSMU KK Radiologijos klinikos katalogą „Tik atsakymai“. Peržiūrėjus ir išanalizavus tirtų pacientų radiologinių tyrimų vaizdus buvo tikrinama, ar radiologinių vaizdų radiniai sutampa su kito gydytojo radiologo ir gydytojo radiologijos rezidento atsakymu.

19 Galutiniai duomenų statistiniai skaičiavimai buvo atlikti naudojantis MS Office Excel 2016. Lyginant skirtingais tyrimais nustatomų pakitimų dažnį buvo naudojamas t-testas ir ANOVA dispersinė analizė. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.

20

REZULTATAI

Tyrimo imtį sudarė 84 pacientai (n=84), iš kurių 47,6 % (n=40) moterų, 52,4 % (n=44) vyrai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 47,1 ± 17,0 m. Iš 84 pacientų 8,3% (n=7) buvo nustatyta plaučių aspergiliozė, 42,9% (n=36) – plaučių sarkoidozė, 23,8% (n=20) – plaučių tuberkuliozė, 25% (n=21) – granuliomatozė su poliangitu (1 pav.). Iš viso buvo išanalizuota 222 tiriamųjų radiologiniai vaizdai, iš kurių 114 – tiesinių krūtinės ląstos rentgenogramų, o 108 – krūtinės ląstos KT vaizdai. 48,8% (n=41) pacientų buvo galima vertinti pakitimų radiologinę dinamiką: 25% (n=21) – pagal rentgenogramas, 14,3% (n=12) – pagal KT vaizdus bei 9,5% (n=8) – pagal abiejų tyrimų radiologinius vaizdus. 15,5% (n=13) pacientų liga buvo nustatyta atsitiktinai (besimptomė ligos forma), 84,5% (n=71) – dėl atsiradusių klinikinių simptomų kreipiantis į gydytoją.

1 pav. Tiriamosios imties (n=84) pacientų pasiskirstymas pagal nustatytą granuliominę plaučių ligą

Sarkoidoze sergančių pacientų tyrimų analizė

Buvo išanalizuoti 102 radiologiniai vaizdai, gauti atliekant tyrimus plaučių sarkoidoze sergantiems pacientams (42,9% (n=36) visų tiriamųjų) – 55 krūtinės ląstos rentgenogramos ir 47 KT vaizdai. 25% (n=9) sergančiųjų plaučių sarkoidoze liga buvo nustatyta atsitiktinai (besimptomė forma). Kitiems dažniausi simptomai buvo dusulys – 52,7% (n=19) sergančiųjų, karščiavimas – 16,7% (n=6) sergančiųjų bei diskomfortas krūtinėje – 13,9% (n=5) sergančiųjų. 66,6% (n=24) sergančių plaučių sarkoidoze diagnozė buvo patvirtinta po biopsijos, 25% (n=9) sergančių – po multidisciplininio gydytojų konsiliumo, 8,3% (n=3)

36

20 21

7

21 sergančiųjų – atlikus KT. Tiriamiesiems radiologiškai buvo nustatytos sarkoidozės stadijos: I stadija – 19,4% (n=7) sergančių sarkoidoze, II stadija – 66,7% (n=24) sergančių, III stadija – 13,9% (n=5) sergančių. 0 bei IV stadijos diagnozės nustatymo metu nebuvo nustatytos nei vienam pacientui. 44,4% (n=16) pacientų, sergančių sarkoidoze radiologinė stadija pasikeitė atlikus pirmąją KT (ne daugiau nei 2 mėnesių laikotarpiu nuo pirmosios rentgenogramos). 2,8% (n=1) sergančių stadija iš 0 (normali rentgenograma) pasikeitė į I, 33,3% (n=12) – iš I į II, 2,8% (n=1) sergančių – iš II į III, 5,6% (n=2) sergančių – iš III į II.

Dažniausias pakitimas, vyraujantis krūtinės ląstos rentgenogramose buvo plaučių šaknų ir tarpuplaučio pločio pokyčiai, nustatyti 86,1% (n=31) pacientų, sergančių sarkoidoze. 36,1% (n=13) sergančių buvo stebimi smulkiažidininiai pakitimai plaučiuose, 19,4% (n=7) sergančių – nespecifiniai intersticiniai pakitimai, 19,4% (n=7) sergančių – fibroziniai pakitimai bei 5,6% (n=2) sergančių – kalcifikatai (2 pav.). Nei vienam pacientui nebuvo nustatyta židinių, didesnių nei 10 mm.

Laiko nuo apytikslės klinikinių simptomų atsiradimo pradžios iki pirmosios atliktos KT vidurkis buvo 2,64±1,65 mėn. Atlikus KT smulkiažidininiai pažeidimai buvo nustatyti 75% (n=27) sergančių sarkoidoze, iš kurių 77,8% (n=21) atvejų židinukai dėstėsi perilimfiškai, o 22,2% (n=6) atvejų – centrilobuliariai. 8,3% (n=3) pacientų židinukai buvo su kalcifikatais. Didesni nei 5 mm židiniai buvo aptikti 19,4% (n=7) sergančių. Židinių dydis svyravo nuo 7,4±3,0 mm iki 10,4±4,0 mm, 5 turėjo taisyklingus lygius kontūrus, 2 – netaisyklingus dantytos formos kontūrus. KT vaizduose matinio stiklo tipo infiltracinės zonos buvo stebimos 19,4% (n=7) pacientų. 19,4% (n=7) sergančių buvo stebimi fibroziniai pakitimai. 91,7% (n=33) tiriamųjų buvo nustatyti padidėję tarpuplaučio limfmazgiai. Židinių nekrozės nebuvo stebima nei vienam tiriamajam.

2 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių sarkoidoze

0 5 10 15 20 25 30 35 Rentgenograma KT

22

3 pav. Plaučių sarkoidozės atvejis. 35 metų vyro, sergančio plaučių sarkoidoze, krūtinės ląstos KT vaizdas,

skersinis pjūvis Dešiniajame plautyje matomi smulkūs perilimfiniai židiniai, S7 segmente – susiliejusios židinukų grupelės, formuojančios matinio stiklo tipo zoną. LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.

66,7% (n=24) sergančių plaučių sarkoidoze buvo vertinama radiologinė pakitimų dinamika. Iš jų 25% (n=6) buvo stebima teigiama dinamika, 20,8% (n=5) – neigiama, o 54,2% (n=13) tiriamųjų – nebuvo stebima jokios radiologinės dinamikos. Iš 24 tiriamųjų, kuriems buvo vertinama radiologinė dinamika, 45,8% (n=11) buvo taikomas gydymas, 36,3% (n=4) iš jų buvo stebima teigiama dinamika, 27,2% (n=3) – neigiama, 36,3% (n=4) – jokios radiologinės dinamikos. 54,2% (n=13) stebimų pacientų nebuvo taikomas joks gydymas, 15,4% (n=2) iš jų buvo stebima teigiama dinamika, 15,4% (n=2) – neigiama, 69,2% (n=9) – jokios radiologinės dinamikos (4 pav).

4 pav. Radiologinių plaučių sarkoidozės pakitimų dinamika taikant gydymą ir jo netaikant

0 2 4 6 8 10

Taikomas gydymas Netaikomas gydymas

23 Tuberkulioze sergančių pacientų tyrimų analizė

Buvo išanalizuota 46 radiologiniai vaizdai – 25 krūtinės ląstos rentgenogramos ir 21 KT vaizdai, atlikti pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze (23,8% (n=20) visų tiriamųjų). 15% (n=3) pacientų, sergančių tuberkulioze, liga buvo besimptomė ir nustatyta atsitiktinai aptikus įtartinus židinius plaučiuose. Simptominiams pacientams dažniausi simptomai buvo kosulys – 40% (n=8) sergančių), dusulys – 40% (n=8) sergančių, karščiavimas – 30% (n=6) sergančių. 50% (n=10) sergančių diagnozė pasitvirtino išauginus rūgščiai atsparias bakterijas (RAB), 30% (n=6) sergančių – po biopsijos, 20% (n=4) sergančių – išauginus sukėlėjus specifinėje BACTEC terpėje.

Dažniausiai nustatomi pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramose buvo smulkiažidininiai pažeidimai, nustatyti 55% (n=11) pacientų, infiltratai – 50% (n=10) sergančių (iš kurių 5 pacientams infiltracija dinamikoje rezorbavosi), židiniai didesni nei 10mm – 30% (n=6) sergančių, plaučių šaknų bei tarpuplaučio pakitimai – 30% (n=6) sergančių. 30% (n=6) sergančių buvo stebimi fibroziniai pakitimai, 15% (n=3) sergančių – ertmių formavimasis, 5% (n=1) sergančių – kalcifikacija (5 pav).

Laikas nuo apytikslės simptomų pradžios iki pirmosios KT atlikimo buvo 2,8±1,1 mėn. Dažniausiai nustatomas pakitimas KT buvo smulkiažidininiai pažeidimai, stebėtas 80% (n=16) pacientų, iš kurių 93,8% (n=15) židinukai dėstėsi centrilobuliariai, o 6,2% (n=1) – perilimfiškai. 60% (n=12) sergančių buvo stebimi didesni nei 5mm židiniai, kurių dydis vyravo nuo 15.5±11,6 mm iki 23,8±17,2 mm. 10 tiriamųjų židiniai buvo taisyklingų kontūrų, 2 tiriamųjų – netaisyklingi kontūrai. 20% (n=4) sergančių buvo nustatyti kalcifikatai. 20% (n=4) sergančių židiniai formavo ertmės, kurių dydis svyravo nuo 3,0±9,7mm iki 4,2±12,4mm. Limfadenopatija buvo stebima 30% (n=6) tiriamųjų, randiniai pakitimai – 45% (n=9) sergančių. Infiltratai buvo stebimi 20% (n=4) pacientų, matinio stiklo tipo infiltracija – 25% (n=5) sergančių, „pumpuro šakelės“ požymis – 10% (n=2) sergančių. Židinių nekrozė buvo stebima 20% (n=4) tiriamųjų.

24

5 pav. Dažniausi radiologiniai pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių tuberkulioze

Gydymas buvo taikytas visiems 20 tuberkulioze sergančių pacientų. 30% (n=6) pacientų buvo vertinama radiologinė dinamika, 16,7% (n=1) – lyginant KT vaizdus, 83,3% (n=5) – lyginant rentgenogramas. 66,7% (n=4) pacientų stebėta teigiama radiologinė dinamika, 33,3% (n=2) pacientų – jokios radiologinės dinamikos.

6 pav. Plaučių tuberkuliozės atvejis. 81 metų moters, sergančios plaučių tuberkulioze, krūtinės ląstos KT

vaizdai, skersinis pjūvis. A: dešinėje tarp S4 ir S8 segmentų ties tarpskiltine pleura – 9mm skersmens granulioma. B: dešiniajame plautyje matomi daugybiniai smulkūs židinukai, kairiajame plautyje S10 projekcijoje ties pleura – matinio stiklo tipo infiltracijos zona. Fibroziniai pakitimai. LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Rentgenograma KT

Smulkiažidininiai pakitimai Židiniai Kalcifikatai

Limfadenopatija Randiniai pakitimai Ertmės

25 Granuliomatoze su poliangitu sergančių pacientų tyrimų analizė

Visiems granuliomatoze su poliangitu sergantiems pacientams (25% (n=21) visų tiriamųjų) liga 2017-2018m. pasireiškė paūmėjimu, dėl kurio buvo atliekami radiologiniai plaučių tyrimai. 47,7% (n=10) sergančių GPA liga buvo patvirtinta imunologiniais tyrimais, 52,3% (n=11) – po biopsijos. 52,3% (n=11) sergančių liga pasireiškė viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomais: pansinusitu, lėtinė sloga, 42,9% (n=9) sergančių – nespecifiniais simptomais: bendru silpnumu, nuovargiu, 33,3% (n=7) sergančių – kosuliu, 28,6% (n=6) – dusuliu, 9,5% (n=2) sergančių atkosėjo kraujo. Tiriamieji granuliomatoze su poliangitu iki nustatyto paūmėjimo sirgo vidutiniškai 5,4±4,2 m.. Buvo išanalizuoti 55 radiologiniai vaizdai – 24 krūtinės ląstos rentgenogramos ir 31 KT vaizdai.

Rentgenogramose dažniausias aptinkamas pakitimas buvo randiniai pakitimai, nustatyti 38,1% (n=8) tiriamųjų, sergančių GPA. Židiniai, didesni nei 10mm, nustatyti 33,3% (n=7) pacientų. 33,3% (n=7) sergančių) buvo stebimi smulkiažidininiai pakitimai, 4,8% (n=1) – kalcifikatai, 14,3% (n=3) – plaučių šaknų pakitimai, 23,8% (n=5) sergančių – infiltratai (7 pav.). 9,5% (n=2) tiriamųjų nebuvo nustatyta jokių rentgenologinių pakitimų (normali krūtinės ląstos rentgenograma).

KT vaizduose 76,2% (n=16) sergančių GPA buvo rasti fibroziniai pakitimai, 23,8% (n=5) – infiltratai, 9,5% (n=2) – limfadenopatija, 14,3% (n=3) – kalcifikatai, 23,8% (n=5) – ertmės, 19,1% (n=4) – matinio stiklo tipo infiltracija aplink židinį. 61,9% (n=13) sergančių buvo nustatyti didesni nei 5 mm židiniai, kurių dydis svyravo nuo 11,8±0,8 mm iki 20,9±9,7 mm. 4 tiriamųjų židinių kraštai buvo netaisyklingi, 9 – lygūs. 38,1% (n=8) sergančių stebėti židinių nekrozės požymiai. 52,3% (n=11) tiriamųjų stebėti smulkiažidininiai pažeidimai, 81,8% (n=9) iš jų – pažeidimai dėstėsi centrilobuliariai, 18,2% (n=2) – perilimfiškai. 23,8% (n=5) sergančių židiniuose buvo stebimos ertmės, kurių dydis svyravo nuo 3,2±2,7 mm iki 4,6±3,2 mm. 4,8% (n=1) sergančių buvo stebėti pakitimai pleuroje, susiję su židiniu.

38,1% (n=8) pacientų, sergančių GPA, buvo vertinama radiologinė pakitimų dinamika. Iš jų 37,5% (n=3) tiriamųjų ji buvo teigiama, 50% (n=4) – neigiama, 12,5% (n=1) pacientų – jokios radiologinės dinamikos. Tarp ligos trukmės ir ertmių dydžio nustatyta silpna teigiama koreliacija nebuvo statistiškai reikšminga (ρ = 0,38, p > 0,05).

26

7 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems granuliomatoze su poliangitu

8 pav. Granuliomatozės su poliangitu atvejis. 20 metų moters, sergančios granuliomatoze su poliangitu,

krūtinės ląstos KT vaizdas, skersinis pjūvis. Dešiniajame plautyje matomi daugybiniai židiniai, pasiskirstę centrilobuliariai, S5 esantis židinys – turintis ryšį su pleura. LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Rentgenograma KT

Smulkiažidininiai pakitimai Židiniai Kalcifikatai

27 Plaučių aspergilioze sergančių pacientų tyrimų analizė

Buvo išanalizuota 19 sergančių plaučių aspergilioze (8,3% (n=7) visų tiriamųjų) radiologinių vaizdų – 10 krūtinės ląstos rentgenogramų ir 9 KT vaizdai. 57,1% (n=4) iš jų liga buvo patvirtinta po biopsijos, 42,9% (n=3) – po pasėlio rezultatų. Dažniausiai aptinkami pakitimai rentgenogramose buvo židiniai, didesni nei 10mm, nustatyti 71,4% (n=5) tiriamųjų, sergančių aspergilioze. 28,6% (n=2) sergančių stebėti smulkiažidininiai pažeidimai, 42,9% (n=3) – randiniai pakitimai, 28,6% (n=2) sergančių – ertmės. (9 pav.). KT vaizduose dažniausiai stebimas pakitimas buvo didesni nei 5mm židiniai, nustatyti 85,7% (n=6) tiriamųjų, sergančių aspergilioze. Iš jų 5 židiniai buvo taisyklingų kraštų, 1 – netaisyklingų. Židinių dydis svyravo nuo 19,0±9,8 mm iki 31,8±12,2 mm. 71,4% (n=5) sergančių buvo nustatytos ertmės plaučių parenchimoje, kurių dydis svyravo nuo 22,0±20,8 mm iki 41,2±39,3 mm. 28,6% (n=2) sergančių ertmės buvo užpildytos oro tarpu apsuptomis masėmis, kurių dydis svyravo nuo 25,7±7,0 mm iki 31,7±9,6 mm. Smulkiažidininiai pakitimai buvo nustatyti 14,3% (n=1) sergančių. Matinio stiklo tipo pakitimai buvo stebimi 28,6% (n=2) sergančių, kalcifikacija – 28,6% (n=2) sergančių. Randiniai pakitimai buvo stebimi 42,9% (n=3) tiriamųjų. Radiologinė pakitimų dinamika buvo vertinama 42,9% (n=3) pacientų, iš kurių 66,7% (n=2) ji buvo teigiama, o 33,3% (n=1) – nebuvo nustatyta jokios dinamikos.

9 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių aspergilioze

0 1 2 3 4 5 6 7 Rentgenograma KT

28

10 pav. Plaučių aspergiliozės atvejis. 77 metų moters, sergančios plaučių aspergilioze, krūtinės ląstos KT

vaizdai: skersinis (A) ir frontalinis (B) pjūviai. Dešiniojo plaučio apikalinėje dalyje randinių pakitimų fone matomos daugybinės ertmės, didžiausioje iš jų – 3,3x4,2mm dydžio darinys (aspergilioma). LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.

Bendra tyrimų analizė

Išanalizavus visus duomenis, nustatyta, kad granuliominėmis ligomis sergantiems pacientams smulkiažidininiai pažeidimai KT tyrimu nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (65,5% (n=55) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (39,3% (n=33) tiriamųjų) (p < 0,001). Didesni nei 5mm židiniai KT tyrimu taip pat buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (45,2% (n=38) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (21,4% (n=18) tiriamųjų) (p < 0,001). Kalcinatai KT tyrimu buvo nustatomi stastistiškai reikšmingai dažniau (14,3% (n=12) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (7,1% (n=6) tiriamųjų) (p < 0,05). Ertmės KT tyrimu buvo nustatomos statistiškai reikšmingai dažniau (16,7% (n=14) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (6,0% (n=5) tiriamųjų) (p < 0,05). Limfmazgių pakitimų nustatymo dažnis rentgenologiniu tyrimu (47,6% (n=40) tiriamųjų) statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo KT nustatomų limfmazgių pakitimų dažnio (48,8% (n=41) tiriamųjų) (p < 0,05). Fibroziniai pakitimai KT tyrimu buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (41,7% (n=35) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (28,6% (n=24) tiriamųjų) (p < 0,05).

Lyginant rentgenologinių tyrimų rezultatus ir vertinant plaučių parenchimos pažeidimo požymių pasireiškimą: smulkiažidininių, fibrozinių pakitimų, židinių, ertmių, kalcifikatų formavimasį – nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų ligų grupių. Sergantiems plaučių sarkoidoze (86,1%

29 (n=31) sergančių sarkoidoze) rentgenologiniai plaučių šaknų pakitimai buvo stebėti statistiškai reikšmingai dažniau negu sergantiems tuberkulioze (30% (n=6) sergančių tuberkulioze) ar granuliomatoze su poliangitu (14,3% (n=3) sergančių GPA) (p < 0.05).

Vertinant KT tyrimu nustatytus pakitimus, sergantiems sarkoidoze (75% (n=27) sergančių sarkoidoze) ir tuberkulioze (80% (n=16) sergančių tuberkulioze) buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatomi smulkiažidininiai pažeidimai negu sergantiems granuliomatoze su poliangitu bei aspergilioze (p<0,05). Sergantiems tuberkulioze statistiškai reikšmingai dažniau buvo stebimas centrilobulinio pasiskirstymo smulkiažidininis pažeidimas (97,4% (n=15) sergančių tuberkulioze su smulkiažidininiais pakitimais) negu sergantiems sarkoidoze (p < 0,05). Sergantiems sarkoidoze statistiškai reikšmingai dažniau buvo stebimas perilimfinio pasiskirstymo smulkiažidininis pažeidimas (74,1% (n=20) sergančių sarkoidoze su smulkiažidininiu pažeidimu) negu sergantiems tuberkulioze (p < 0,05).

Vertinant kitų KT tyrimu nustatytų požymių: židinių, jų kraštų taisyklingumo, ertmių ar kalcifikatų, matinio stiklo tipo zonų pasireiškimo dažnį, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ligų grupių nebuvo stebėta (p>0,05). Židinių nekrozės požymiai buvo nustatyti tik sergantiems plaučių tuberkulioze (20% (n=4) sergančiųjų) ir sergantiems granuliomatoze su poliangitu (38,1% (n=8) sergančiųjų GPA), tačiau pasireiškimo dažnio skirtumas tarp šių grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p > 0,05). Sergančiųjų sarkoidoze KT nustatomų židinių dydis (iki 10,4±4,0 mm) buvo statistiškai reikšmingai mažesnis negu sergančiųjų GPA (iki 20,9±9,7 mm), tuberkulioze (iki 23,8±17,2 mm) ar aspergilioze (iki 31,8±12,2 mm) (p<0,05). Tarp likusių ligų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo tarp židinių dydžių nustatyta nebuvo (p>0,05).

Fibroziniai pakitimai sergantiems sarkoidoze KT tyrimu buvo nustatyti statistiškai reikšmingai rečiau (19,4% (n=7) sergančiųjų) negu sergantiems tuberkulioze (45% (n=9) sergančiųjų), aspergilioze (42,9% (n=3) sergančiųjų) ir GPA (76,2% (n=16) sergančiųjų) (p < 0.001). Sergantiems GPA fibroziniai pakitimai buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau negu sergantiems tuberkulioze (p < 0,05).

Sergantiems sarkoidoze KT tyrimu buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatoma tarpuplaučio limfadenopatija (91,6% (n=33) sergančių sarkoidoze), negu sergantiems tuberkulioze (30% (n=6) sergančių tuberkulioze) (p < 0,05).

Statistiškai reikšmingo radiologinės dinamikos dažnio skirtumų tarp skirtingų ligų stebėta nebuvo (p > 0.05).

30

REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrime analizuojant plaučių sarkoidoze sergančių pacientų radiologinius vaizdus buvo nustatyta, kad dažniausiai nustatomas pakitimas buvo plaučių šaknų limfadenopatija – 86,1% atvejų rentgenologiškai ir 91,7% atvejų KT tyrimu. Tokie rezultatai atitinka Silva ir kt. autorių atliktose mokslinėse studijose pateikiamus duomenis, jog limfadenopatija yra dažniausiai (apie 85% atvejų) aptinkamas pakitimas plaučių sarkoidozės metu. [28][29] Koyama ir kt. autorių publikacijoje pateikiama duomenų, jog plaučių pažeidimas nustatomas tik 20% atvejų [28], tačiau mūsų atliktame tyrime plaučių parenchimos pažeidimas buvo nustatomas 36,1% atvejų rentgenologiniu tyrimu ir 75% atvejų KT tyrimu, galimai dėl imties dydžio ar šalies populiacijų skirtumų. Dažnesnis perilimfinis smulkių židinių pasiskirstymas (74,1% atvejų su smulkiažidininiu pažeidimu) sutampa su Silva ir kitų autorių publikacijoje pateikiamais duomenimis, jog sarkoidozės atveju dominuoja perilimfinis pasiskirstymas. [29] Tyrime didesni nei 5mm židiniai buvo nustatyti 19,4% atvejų, tai patvirtina Koyama ir kt. autorių darbuose pateiktus duomenis jog židininė sarkoidozės forma nėra dažna. [28,29] Nustatant sarkoidozės stadiją tyrime dažniausiai buvo nustatyta II stadija (66,7% atvejų), tačiau remiantis Silva ir kt. autorių publikacijos duomenimis ši stadija nustatoma rečiau (30-40%), o dažniau nustatoma I stadija (45-65%) [29], kuri tyrime nustatyta rečiau (19,4% atvejų). 44,4% atvejų radiologinė sarkoidozės stadija pasikeitė įvertinus krūtinės ląstos KT. Tai yra dėl didesnio KT tyrimo tikslumo nustatant plaučių parenchimos pažeidimus. [10]

Tyrime analizuojant plaučių tuberkulioze sergančių pacientų radiologinius vaizdus, vienas iš dažniausių nustatytų pakitimų buvo infiltratai (50% atvejų), kas Burill ir kt. autorių publikacijose pateikiamas kaip esminis rentgenologinis požymis. [35][36] Šie infiltratai pusei tiriamųjų dinamikoje rezorbavosi, kai Skoura ir kt. autorių darbe teigiama, jog pakitimai rezorbuojasi maždaug dviem trečdaliams pacientų. [35] Smulkiažidininiai pakitimai. būdingi aktyviai tuberkuliozės formai [35], rentgenologiškai buvo nustatyti 55% sergančiųjų, KT tyrimu – 80% tiriamųjų. Šie rezultatai patvirtina Ankrah ir kt. autorių publikacijoje pateikiamą informaciją, jog KT tyrimu galima tiksliau nustatyti išplitusius ir lokalizuotus plaučių parenchimos pažeidimus sergant plaučių tuberkulioze. [39] Dažnesnis centrilobulinis smulkių židinių pasiskirstymas tiriamųjų KT vaizduose sutampa su Dalpiaz ir kt. autorių darbe pateikiamais duomenimis, jog toks tipas yra būdingas plaučių tuberkuliozei. [10] Mūsų tyrime ertmių formavimasis buvo stebėtas 15% tiriamųjų rentgenogramų ir 20% tiriamųjų KT vaizdų. Ertmių nustatymo dažnis rentgenologiniu tyrimu sutampa su Skoura ir kt. autorių publikacijoje pateikiamais duomenimis (22%), tačiau nustatymo dažnis KT tyrimu – nesutampa (58%). [35] Šiame tyrime buvo nustatyti ir kiti radiologiniai tuberkuliozei būdingi požymiai – kalcifikatų formavimasis, fibroziniai pokyčiai ir limfadenopatija, kurios

31 pasireiškimo dažnis (30% rentgenologiškai ir 30% KT tyrimu) buvo panašus į Skoura ir kt. autorių darbe pateikiamą pasireiškimo dažnį (apie 43%). [35]

Mūsų tyrime dažniausiai nustatomi rentgenologiniai pakitimai sergantiems GPA buvo fibroziniai pakitimai, smulkūs židinukai bei stambesni židiniai, nustatyti atitinkamai 38,1%, 33,3% ir 33,3% tiriamųjų. Šie pakitimai, pasitaikę mažiau nei pusei tiriamųjų anot Mahmoud ir kt. autorių darbe pateikiamos informacijos nėra specifiniai. [47] Vertinant KT tyrimų rezultatus, židiniai buvo nustatyti 61,9% tiriamųjų. Rezultatai panašūs su Li ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatais, kur šie pakitimai buvo nustatyti 73,5% tiriamųjų. [50]8 tiriamiesiems (61,5%) nustatyti židiniai buvo su nekrozės požymiais. Šie radiniai patvirtina GPA būdingą plaučių parenchimos pažeidimų nekrotizuojantį pobūdį, aprašomą Li ir kitų autorių publikacijose. [47][49][50]

Mūsų tyrime buvo nustatyta, kad 30,8% židinių buvo nelygiais dantytais kraštais. Panašūs rezultatai buvo gauti Guneyli ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame židinių kraštų nelygumas buvo nustatytas 22% atvejų. [45] Taip pat buvo nustatytas ir vienas atvejis (4,8%), kai buvo stebima židinio infiltracija į pleurą, kas Guneyli ir kt. autorių atliktame tyrime buvo nustatyta apie 16,7% tokių atvejų. [45] Šis požymis gali imituoti piktybinį naviką bei jo infiltraciją į aplinkinius audinius. [45] Matinio stiklo tipo infiltracijos zona aplink židinius („Aureolės“ ženklas) buvo stebėta 19,1% tiriamųjų. Šio požymio, siejamo su kraujavimu į alveoles, pasireiškimo dažnis Mahmoud ir kt. autorių publikacijoje pateikiamas panašus – 15%. [47]

Mūsų tyrime vertinant sergančiųjų plaučių aspergilioze krūtinės ląstos rentgenogramas dažniausiai nustatyti pakitimai buvo židininiai pažeidimai, ertmės ir fibroziniai pakitimai. Remiantis Gregg ir kt. autorių publikacijoje pateikiamais duomenimis – ertminiai pažeidimai susiję su labiau pažengusia ligos forma. [42] Mūsų tyrime vertinant KT vaizdus stambūs židiniai nustatyti vienam tiriamajam daugiau negu remiantis rentgenologiniais tyrimais. Tokie rezultatai yra todėl, kad KT metodas yra jautresnis ir juo galima nustatyti daugybinius pakitimus, didesnius nei 1cm, kurie neaptinkami rentgenogramomis. [42] Mūsų tiriamojoje grupėje 2 pacientams (28,6%) ertmių viduje buvo nustatytos masės (aspergiliomos), apsuptos oro tarpu, literatūroje aprašomu kaip Monod ženklu. [43] Kitiems 3 iš 5 tiriamųjų, kuriems buvo nustatomos ertmės plaučių parenchimoje, jos buvo tuščios. Šie mūsų radiniai atitinka Chabi ir kt. autorių pateikiamus duomenis, jog ertmių užpildymas aspergiliominėmis masėmis gali būti įvairus, nuo pseudotumorų iki visiškai tuščių ertmių. [41] Taip pat mūsų atliktame tyrime 2 ligoniams buvo nustatyta matinio stiklo tipo infiltracijos zonos aplink židinius ar ertmes. Gregg ir kt. autorių publikacijoje šis požymis vadinamas

32 Mūsų tyrime buvo nustatyta, kad KT metodu galima tiksliau nustatyti plaučių parenchimos pažeidimus: stambius ir smulkius židinius, kalcifikaciją, ertmes, fibrozę, kas patvirtina Dalpiaz ir kt. autorių publikacijose pateikiamą informaciją. [10][11] Mūsų tyrime buvo nustatyta, jog vertinant sarkoidoze sergančių pacientų KT vaizdus esant smulkiažidininiam pažeidimui dominuoja perilimfinis pasiskirstymo tipas (74,1% atvejų). Tai atitinka Dalpiaz ir bendraautorių publikacijoje pateikiamus duomenis, jog perilimfinis pasiskirstymas nustatomas 75% atvejų. [10] 97,4% sergančiųjų tuberkulioze su smulkiažidininiais pakitimais, židinukų pasiskirstymas buvo centrilobulinio tipo. Remiantis Dalpiaz ir bendraautorių publikacijos duomenimis, toks pasiskirstymo tipas būdingas ligoms, plintančioms bronchogeniniu keliu, o į šią grupę patenka plaučių tuberkuliozė. [10] Mūsų tyrime nei vienam sergančiam sarkoidoze tiriamajam nebuvo nustatyta židinių nekrozės, kuri buvo nustatyta 3 tiriamiesiems, sergantiems tuberkulioze (15% sergančiųjų) bei 8 tiriamiesiems, sergantiems GPA (61,5% sergančiųjų). Tai patvirtina

Dalpiaz ir kt. autorių studijose pateikiamus duomenis apie tai, jog nekrotizuojančios granuliomos būdingos

33

IŠVADOS

1. Dažniausi plaučių sarkoidozės radiologiniai požymiai yra limfadenopatija ir perilimfinio pasiskirstymo tipo smulkūs nenekrotizuojantys židinukai (granuliomos). Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pažeidimus ir turi didesnę vertę stadijuojant plaučių sarkoidozę (p < 0.05).

2. Dažniausi plaučių tuberkuliozės radiologiniai požymiai yra infiltratai, centrilobulinio pasiskirstymo tipo smulkiažidininis pažeidimas, ir židiniai (granuliomos), galintys nekrotizuotis, formuojantys ertmes arba kalcifikatus. Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plačių parenchimos smulkius pažeidimus, kalcifikatus, ertmes, fibrozinius pakitimus (p < 0.05).

3. Dažniausias granuliomatozės su poliangitu radiologinis požymis yra stambūs ar smulkūs židiniai nelygiais kraštais, nekrozės požymiais bei galima aplinkine audinių invazija, imituojančią piktybinį procesą. Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių smulkius ir stambius židinius, nekrozinius pakitimus, ertmes (p < 0.05).

4. Dažniausi plaučių aspergiliozės radiologiniai požymiai yra židiniai, fibroziniai pakitimai ir ertmės, kurios gali būti tuščios arba užpildytos masėmis (aspergiliomomis), apsuptomis oro tarpu. Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių smulkius ir stambius židinius, invazijos požymius (matinį stiklą), masėmis užpildytas ertmes (p < 0.05).

34

LITERATŪRA

1. Mulhopadhyay S., Gal AA. „Granulomatous Lung Disease: An Approach to the Differential Diagnosis“ Arch Pathol Lab Med. 2010 May;134(5):667-90

2. Ohshimo S, Guzman J, Costabel U, Bonella F. „Differential diagnosis of granulomatous lung disease: clues and pitfalls“. Eur Respir Rev. 2017 Aug 9;26(145)

3. Danila E. „Plaučių sarkoidozės diagnostika“. Pulmonologijos naujienos Nr. 2, 2013 Chest.lt 4. Forum of International Respiratory Societies. The Global Impact of Respiratory Disease – Second Edition. Sheffi eld, European Respiratory Society, 2017.

5. Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Mirtcheva R., McGuiness G. „CT Screening for Lung Cancer“. American Journal of Roentgenology. 2002;178: 1053-1057.

6. Takashima S., Sone S., Li F., Maruyama Y. „Indeterminate Solitary Pulmonary Nodules Revealed at Population-Based CT Screening of the Lung: Using First Follow-Up Diagnostic CT to Differentiate Benign and Malignant Lesions“ American Journal of Roentgenology. 2003;180: 1255-1263.

7. Fosses Vuong M, Waymack JR. „Aspergillosis“. [Updated 2018 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

8. Mahr AD., Neogi T., Merkel PA. „Epidemiology of Wegener's granulomatosis: Lessons from descriptive studies and analyses of genetic and environmental risk determinants“. Clin Exp Rheumatol. 2006 Mar-Apr;24(2 Suppl 41):S82-91.

9. Prasse A , Kayser G, Müller-Quernheim J. „Granulomatous lung and systemic diseases“. Internist (Berl). 2013 Apr;54(4):416-25.

10. Dalpiaz G, Piolanti M, Cancellieri A, Barozzi L. „Diffuse granulomatous lung disease: combined pathological-HRCT approach“. Radiol Med. 2014 Jan;119(1):54-63

11. Weinberger SE, McDermott S. „Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule“. UpToDate. Last updated: Jun 21, 2019.

12. Deppen SA, Blume JD, Kensinger CD, Morgan AM, Aldrich MC. „Accuracy of FDG-PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta-analysis“. JAMA. 2014 Sep 24;312(12):1227-36

13. Cremers JP , Van Kroonenburgh MJ, Mostard RL, Vöö SA, Wijnen PA. „Extent of disease activity assessed by 18F-FDG PET/CT in a Dutch sarcoidosis population“. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2014 Apr 18;31(1):37-45.