LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Martyna Štakonaitė
LIETUVOS VIETINIŲ ARKLIŲ ČIURNOS SĄNARIO PAŽEIDIMŲ
ANALIZĖ
ANALYSIS OF FETLOCK JOINT LESIONS IN LITHUANIAN NATIVE
HORSES
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovė: dr. Jūratė Sabeckienė
1 DARBAS ATLIKTAS VETERINARINĖS PATOBIOLOGIJOS KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Lietuvos vietinių arklių čiurnos sąnario pažeidimų analizė“.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1)_____________________________________________________________________________ 2)_____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Čiurnos sąnario sąnariniai paviršiai ... 10
1.1.1. Čiurnos sąnario kremzlės sandara ... 10
1.1.2. Čiurnos sąnario kremzlės pažeidimai ... 11
1.2. Kulkšnies kampas ... 12
1.3. Periartikuliniai audiniai ... 13
1.3.1. Sinovinė membrana ... 13
1.3.2. Sinovinės membranos patologijos ... 14
1.4. Sinovinis skystis ... 14
1.4.1. Fizinės savybės ir biocheminė sudėtis ... 14
1.4.2. Ląstelinė sudėtis ... 15
1.4.3. Sinovinio skysčio pakitimai ... 15
1.4.3.1. Degeneracinės sąnarių ligos ... 16
1.4.3.2. Uždegiminės sąnarių ligos ... 16
2. METODIKA... 18
2.1. Patomorfologinis čiurnos sąnario kremzlės tyrimas ... 19
2.2. Kulkšnies kampo nustatymas ... 20
2.3. Histopatologinis čiurnos sąnario sinovinės membranos tyrimas ... 20
2.4. Čiurnos sąnario sinovinio skysčio tyrimas ... 21
2.4.1. Fizinės-cheminės savybės ... 21
2.4.2. Ląstelinė sudėtis ... 22
2.5. Statistinė analizė ... 22
3. REZULTATAI ... 23
3.1. Patomorfologinio čiurnos sąnario kremzlės tyrimo rezultatai ... 23
3.2. Kulkšnies kampo įtaka čiurnos sąnario pažeidimams ... 28
3.3. Histopatologinio čiurnos sąnario sinovinės membranos tyrimo rezultatai ... 29
3.4. Čiurnos sąnario sinovinio skysčio tyrimo rezultatai ... 32
4. DISKUSIJA ... 35
IŠVADOS ... 38
REKOMENDACIJOS ... 39
PADĖKA ... 40
3
SANTRAUKA
LIETUVOS VIETINIŲ ARKLIŲ ČIURNOS SĄNARIO PAŽEIDIMŲ ANALIZĖ Martyna Štakonaitė
Magistro baigiamasis darbas
Arklių sąnariai patiria ypač dideles apkrovas ir yra linkę į trauminius ir degeneracinius pažeidimus dėl gyvūno svorio, jo naudojimo srities, genetinių predispozicijų ir aplinkos sąlygų. Sąnarinės kremzlės pažeidimai kol kas nėra pagydomi, todėl labai svarbu kuo anksčiau nustatyti galimus pokyčius ir pradėti taikyti prevencines ar terapines priemones.
Šio tyrimo tikslas – nustatyti čiurnos sąnario pažeidimų paplitimą tarp Lietuvos vietinių arklių ir įvertinti sinovinės membranos histopatologinių bei sinovinio skysčio pakitimų ryšį su šiais pažeidimais. Tyrime naudotos 58 arklių 82 galūnės. Buvo vertinama kanopų būklė, kulkšnies kampas, čiurnos sąnario sąnarinės kremzlės, sinovinės membranos patomorfologiniai pakitimai. Įvertintas sinovinio skysčio kiekis, klampumas, skaidrumas, spalva, hialurono rūgšties kiekis, bendras baltymas bei ląstelinė sudėtis.
Pažeidimai nustatyti 98 proc. tirtų čiurnos sąnarių. Labiausiai paplitę patomorfologiniai pakitimai - kremzlės paviršinės (70 proc.) ir gilios (34 proc.) erozijos, pokremzlinio kaulo lizė (31 proc.) ir nusidėvėjimo linijos (20 proc.). Paviršinės erozijos buvo labiau paplitusios vyresnių nei 13 metų arklių tarpe imtinai, o pokremzlinio kaulo lizė – jaunesnių nei 13 metų (p<0,05). Dažniausias kulkšnies kampas buvo nukreiptas atgal (gulsčia kanopa) (68 proc.), nukreiptas į priekį kampas (stačia kanopa) sudarė 20 proc. atvejų, taisyklingos kanopos – 12 proc. Arkliams turintiems gulsčias kanopas buvo būdingos erozijos palmarinėje pirmojo pirštakaulio proksimalinio sąnarinio paviršiaus dalyje, stačias – dorsalinėje dalyje (p<0,05).
Dažniausiai pasitaikę sinovinės membranos histopatologiniai pakitimai – padidėjusi vaskuliarizacija (69 proc.), intimos hiperplazija (63 proc.) bei fibrozė (37 proc.), rečiau – edema (23 proc.). Šie pakitimai neturėjo ryšio su morfologinėmis patologijomis.
Sinovinio skysčio kiekis buvo padidėjęs 17 proc., klampumas sumažėjęs 12 proc., skystis buvo neskaidrus 9 proc., hialurono rūgšties kiekis nepakankamas 2 proc. mėginių. Bendro baltymo kiekis viršijo fiziologinę normą 36 proc. mėginių. Paviršinių erozijų pažeistiems sąnariams buvo būdinga bendro baltymo koncentracija normos ribose (1,6±0,83 g/100ml), o padidėjusi koncentracija (2,2±1,25 g/100ml) – sąnariams turintiems pakaitinio jungiamojo audinio (p<0,05) bei gilių erozijų. Visų mėginių ląstelinė sudėtis atitiko normos ribas.
4 Nustatyta, kad labiausiai paplitę čiurnos sąnario patomorfologiniai pakitimai yra paviršinės ir gilios erozijos, o kulkšnies kampo įvertinimas padeda nuspėti galimų erozijų lokalizaciją sąnaryje. Sinovinės membranos histopatologija, sinovinio skysčio ląstelinė sudėtis bei fizinės savybės nepatikimai rodė galimus vidinius sąnario pažeidimus šiame tyrime. Tačiau sinovinio skysčio bendras baltymų kiekis rodo pakaitinio jungiamojo audinio ir gilių erozijų sąnarinėje kremzlėje buvimą.
Raktažodžiai: arkliai, čiurnos sąnario pažeidimai, kremzlės erozijos, pokremzlinio kaulo lizė, nusidėvėjimo linijos, sinovinis skystis, sinovinės membranos pažeidimai.
5
SUMMARY
ANALYSIS OF FETLOCK JOINT LESIONS IN LITHUANIAN NATIVE HORSES Martyna Štakonaitė
Master‘s Thesis
The joints of horses are exposed to excessive loading forces and are prone to traumatic and degenerative lesions related to animal’s weight, usage, genetic predispositions and environmental factors. Lesions of articular cartilage are not yet successfully treated, therefore it is very important to diagnose possible alterations early and start preventive and therapeutic measures.
The aim of this research was to estimate the prevalence of fetlock joint lesions in Lithuanian native horses and evaluate their connection to synovial membrane histopathology and synovial fluid properties. 82 limbs of 58 horses were used in the study. State of the hoof and hoof-pastern axis, pathomorphological lesions of fetlock joint articular cartilage and synovial membrane were evaluated. The volume, viscosity, transparency, colour, amount of hyaluronic acid, total protein and cellular composition of the synovial fluid were assessed.
The lesions were discovered in 98% of the fetlock joints. The most common lesions were superficial (70%) and deep (34%) cartilage erosions, subchondral bone lysis (31%) and wear lines (20%). Superficial erosions were most prevalent in horses older than 13 years (13 included) and subchondral bone lysis – in younger horses (p<0,05). The most common hoof-pastern axis was broken back (long toe/underrun heels) (68%), broken forward axis (club foot) presented in 20% and straight axis (normal hoof) – in 12% of cases. Long toe/underrun heels had relation to erosions of palmar site of proximal first phalanx articular surface, club foot – to erosions of dorsal site (p<0,05).
The most common histopathological alterations in synovial membranes were increased vascularisation (69%), intimal hyperplasia (63%) and fibrosis (37%). Oedema (23%) was not as common. These properties had no relation to morphological pathologies.
The volume of synovial fluid was increased in 17%, viscosity low in 12%, transparency low in 9%, insufficient amount of hyaluronic acid in 2% of samples. Total protein was increased in 36% of samples. Superficial erosions were associated with total protein in normal range (1,6±0,83 g/100ml), but joints with repair tissue and deep erosions had increased total protein (2,2±1,25 g/100ml). The cellular composition of all samples was in normal range.
6 The most common pathomorphological lesions of fetlock joint are superficial and deep erosions. The hoof-pastern axis helps to assume localisation of the lesion. Synovial membrane histopathology, synovial fluid cellularity and physical properties were unreliable in foreseeing intraarticular lesions in this study. However, total protein elevation indicates possible presence of repair tissue and deep cartilage erosions.
Keywords: horses, fetlock joint lesions, cartilage erosions, subchondral bone lysis, wear lines, synovial fluid, synovial membrane lesions.
7
SANTRUMPOS
MC – trečiojo plaštakos kaulo skridinys (distalinis sąnarinis paviršius);
P1 – pirmojo pirštakaulio (čiurnikaulio) sąnarinė duobutė (proksimalinis sąnarinis paviršius); SP – proksimalinių sezamiškųjų kaulų sąnarinis paviršius;
8
ĮVADAS
Arkliai – stambūs gyvūnai, o tai reiškia, kad jų sąnariai patiria itin dideles apkrovas. Be to, dažniausia arklių naudojimo sritis – fizinis darbas ir sportas. Dėl šių veiksnių bei genetinių ir aplinkos sąlygotų predispozicijų arkliai, kaip ir žmonės, serga kelių rūšių artritais – trauminiu ir degeneraciniu osteoartritu, osteochondritu, infekciniu artritu ir kt. Priklausomai nuo arklio paskirties pažeidžiami įvairūs sąnariai. Ypač dažni pokyčiai randami čiurnos sąnaryje (1,2). Dažnas čiurnos sąnarinių paviršių pažeidimas siejamas su santykinai mažu paviršiaus plotu, plačia judesio amplitude, didele svorio apkrova gyvūnui stovint (3).
Sąnarinės kremzlės pažeidimai nėra pagydomi, todėl itin svarbu ankstyva sąnario uždegimo diagnozė bei terapija. Ankstyvai diagnostikai pasitelkiamos priemonės – vaizdinė diagnostika, sąnario skysčio tyrimai ar sąnario kapsulės biopsija. Tiesioginis sąnario ertmės įvertinimas (artroskopija ar artrotomija) tik pasireiškus pirmiesiems pažeidimo simptomams yra per brangus ir rizikingas (3).
Daugiausia degeneracinių kremzlės pažeidimų randama pirmojo pirštakaulio proksimaliniame sąnariniame paviršiuje (P1). Tai – osteochondrinė fragmentacija bei nusidėvėjimo linijos, įvairios erozijos (4,5). Ūmūs ir lėtiniai arklio sąnario pažeidimai vertinami pagal sinovinės membranos ląstelių infiltraciją, vaskuliarizaciją, intimos hiperplaziją, edemą bei fibrozę (6). Be to, informacijos teikia sąnario arba sinovinio skysčio analizė. Tai kraujo plazmos filtratas modifikuotas hialurono rūgštimi, glikoproteinais ir kitomis makromolekulėmis. Smulkios plazmos molekulės, tokios kaip gliukozė ar elektrolitai sudaro panašias koncentracijas tiek kraujyje, tiek sąnaryje, stambios baltymų molekulės paprastai prasiskverbia pro kraujo-sinovijos barjerą labai ribotai. Todėl pokyčiai skysčio sudėtyje tiesiogiai susiję su pokyčiais sąnaryje (3,7).
Šiame darbe teoriškai apžvelgiami dažniausiai pasitaikantys arklių sąnarių pažeidimai, jiems būdingi pakitimai. Praktiškai įvertinami maistui paskerstų arklių čiurnos sąnario morfologiniai pokyčiai, kulkšnies kampas bei kanopų forma ir jų ryšys su sąnario skysčio bei sinovinės membranos pakitimais.
9 Tikslas: nustatyti čiurnos sąnario pažeidimų paplitimą tiriamų arklių tarpe ir įvertinti sinovinės membranos histopatologinius bei sinovinio skysčio pokyčius susijusius su šiais pažeidimais.
Uždaviniai:
1. Įvertinti patomorfologinių čiurnos sąnario pakitimų paplitimą bei šių pakitimų dažnio priklausomybę nuo amžiaus ir svorio tiriamų arklių tarpe;
2. Nustatyti skirtingų kanopos formų įtaką patomorfologiniams čiurnos sąnario pakitimams; 3. Nustatyti histopatologinių sinovinės membranos pakitimų dažnumą tiriamų arklių tarpe ir
jų ryšį su patomorfologiniais pakitimais;
4. Nustatyti sinovinio skysčio fizinių-cheminių savybių, bendro baltymo kiekio ir ląstelinės sudėties pakitimų ryšį su patomorfologiniais čiurnos sąnario pakitimais tiriamų arklių tarpe.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Čiurnos sąnario sąnariniai paviršiai
Čiurnos sąnarys – tai sudėtinis vienaašis sąnarys. Jį sudaro trečiojo plaštakos (slėsnos) kaulo skridinio (MC), proksimalinio pirštakaulio (čiurnikaulio) sąnarinės duobutės (P1) bei proksimalinių sezamiškųjų kaulų (SP) sąnariniai paviršiai (8).
1.1.1. Čiurnos sąnario kremzlės sandara
Sąnarinį paviršių sudaro kremzlė, kuri tvirtai laikosi ant pokremzlinio kaulo. Šio kaulo plokštelė pradeda vystytis keli mėnesiai po gimimo (9). Nors jis panašus į kitų vietų kaulinį audinį, tačiau subchondrinio kaulo sudėtis yra specifinė. Plokštelė yra plonesnė nei kortikalinis kaulas kitose vietose, be to, osteonai yra orientuoti paraleliai sąnario paviršiui, o ne išilginei kaulo ašiai. Taip pat plokštelės sudėtis varijuoja tarp sąnarių atspindėdama skirtingas biomechanines jėgas ir prisitaikymą krūviui. Subchondrinio ir epifizinio kaulo kintamumas pranoksta diafizės ir lemia prisitaikymą prie didėjančios apkrovos (8). Reguliariai didelį krūvį patiriančių žirgų čiurnos sąnario pokremzlinis kaulas tankesnis nei patiriančių mažą krūvį (9).
Kremzlė yra pagrindinis sąnario audinys, leidžiantis atsitiktinius judesius bei masės perkėlimą su menka trintimi. Jos storis varijuoja tarp sąnarių ir skirtingų jų vietų. Kremzlę sudaro vanduo, antro tipo kolageno skaidulos, proteoglikanai, o chondrocitai sudaro mažiau nei 2 proc. Kremzlės sudėtyje esantis proteoglikanas agrekanas jungiasi su hialurono rūgštimi ir sulaiko ją ant sąnarinio kremzlės paviršiaus. Taip susidaro slydimą leidžianti plėvelė. Subrendę gyvūnai kremzlėje neturi kraujagyslių, limfagyslių ar nervų, ji yra maitinama pagrinde per sinovinį skystį. Kadangi kremzlė neturi nervų, jos pažeidimai nesukelia požymių, tokių kaip skausmas (8).
Skirtingos kremzlės vietos yra veikiamos įvairių jėgų – lengvo pastovaus spaudimo gyvūnui stovint, vidutinės apkrovos judant bei didžiulės smūginės jėgos treniruočių ar lenktynių metu. Dažniausiai apkraunamos sritys arkliui stovint ar einant yra centrinė P1 sritis bei dorsalinė MC sąnarinio paviršiaus dalis. Būtent šiose vietose randamas didžiausias glikozaminoglikanų (proteoglikanų sudedamoji dalis) kiekis, tuo tarpu didelė kolageno koncentracija dorsalinėse P1 ir MC sąnarinių paviršių srityse siejama su nepastovia stresine apkrova (2).
Trauminiai kremzlės pažeidimai atsiranda staiga paveikus sveiką sąnarį per didele jėga arba normalia jėga veikiant jau pažeistą kremzlę ir dažnai lemia kremzlės spalvos ir skaidrumo pokyčius, sinovinio skysčio pagausėjimą, sąnario padidėjimą bei potrauminį osteoartritą (5,10). Tuo tarpu pakartotinis sąnario perkrovimas sukelia pokremzlinio kaulo sustorėjimą ir sutankėjimą, kuris vėliau sukelia stipresnį „plėšimo“ poveikį kremzlės pagrinde. Sinovitas ir kapsulitas dėl paviršinės traumos taip pat prisideda prie degeneracinių procesų, kadangi į sąnario skystį išskiriami
11 uždegiminiai mediatoriai, fermentai ir citokinai. Ribotas kremzlės gebėjimas atsinaujinti lengvai ją įtraukia į užburtą ratą, kuriame mikropažeidimai ir po jų sekantis uždegiminis sinovinio skysčio atsakas sukelia chondrocitų sintezės slopinimą ir tolimesnį sąnario homeostazės sutrikimą (11).
1.1.2. Čiurnos sąnario kremzlės pažeidimai
Daugiausia pažeidimų randama P1 sąnariniame paviršiuje bei MC skersiniame gūbryje tiek ant lateralinio, tiek ant medialinio krumplio (condylus) (4,12). Tai – osteochondrinė fragmentacija, nusidėvėjimo linijos, erozijos, palmarinė artrozė (4,13). Dažnas čiurnos sąnario pažeidimas siejamas su santykinai mažu paviršiaus plotu, plačia judesio amplitude, didele svorio apkrova arkliui stovint (4).
Nusidėvėjimo linijos randamos ant visų čiurnos sąnario sąnarinių paviršių išilgai judėjimo krypties (4). Jos atsiranda dėl susilpnėjusios kolageno matricos ir rodo sumažėjusį kremzlės mechaninį vientisumą. Po jų galiausiai seka sąnarinės kremzlės paviršiaus šiurkštėjimas. Šios linijos siejamos su blogesne prognoze sportiniams žirgams (6). Čiurnos bei riešo sąnariai taip pat ypatingi tuo, kad abu turi siaurus sąnario tarpus, kuriuose greitai atsiranda linijinių įbrėžimų ir nusidėvėjimo linijų įvykus osteochondrinei fragmentacijai (5).
Kremzlės erozijos pasireiškia svorį pernešančiose sąnario vietose. Toje vietoje prarandami proteoglikanai ir atsiveria kolageno skaidulos. Paprastai pažeidžiami tik paviršiniai kremzlės sluoksniai, tačiau degeneracijai progresuojant išsivysto vertikalūs įskilimai, kurie gali siekti net pokremzlinį kaulą. Erozijas sukelia tiesioginiai kremzlės bei kitų sąnario struktūrų pažeidimai, kremzlė netenka atramos dėl pokremzlinio kaulo traumos. Pastarasis bei kiti uždegiminiai procesai – sinovitas, kapsulitas – sukelia fermentų, uždegiminių faktorių ir citokinų išskyrimą, kurie pažeidžia kremzlės kolageną bei stabdo matricos atsinaujinimą. Pažengusioje stadijoje kremzlės gali visai nelikti – tik atviras kaulas. Čiurnos sąnaryje dažniausia erozijų lokalizacija – skersinis MC sąnarinio paviršiaus gūbrys. To priežastimi laikoma sąnario hiperekstenzija – proksimalinių sezamoidinių kaulų pagrindas peršokinėja skersinį gūbrį ir lemia greitesnį jo dėvėjimąsi (5,13).
Pakaitinis jungiamasis audinys - esant pilno pločio kremzlės degeneracijai defektas neretai užpildomas pakaitiniu audiniu (granuliaciniu audiniu arba skaiduline kremzle) (14).
Palmarinė osteochondrinė liga (pokremzlinio kaulo lizė) pasireiškia pokremzlinio kaulo židininiu pažeidimu MC krumplio palmarinėje dalyje (kur plaštakos kaulas maksimaliai juda proksimalinių sezamoidų atžvilgiu). Ankstyvasis šios ligos požymis yra pokremzlinio kaulo nubrozdinimas – spalvos pasikeitimas matomas kiaurai per nepažeistą kremzlę. Vėlesnės ligos stadijos sukelia gilesnius kaulo pažeidimus ir iš to sekančią kremzlės degeneraciją. Šis sutrikimas randamas daugiau nei 80 proc. sportuojančių žirgų, ypač lenktyninių anglų grynakraujų (15), tačiau sunkiai pastebimas kliniškai (6,16). Manoma, kad pagrindinė palmarinės osteochondrinės ligos
12 priežastis yra pasikartojanti trauminė apkrova, bet ne vystymosi sutrikimas, būdingas osteochondrozės atveju (13,17).
Palmarinės artrozės pažeidimai išvaizda panašūs į paprastas kremzlės erozijas, tačiau jie yra anksčiau prasidėjusios pokremzlinio kaulo lizės rezultatas (6). Įdomu tai, kad palmarinės artrozės pažeidimai atvirkščiai koreliuoja su nusidėvėjimo linijomis (18).
Osteochondriniai fragmentai atsiranda dėl pažeidimų osteochondrinėje sąnarinio paviršiaus jungtyje. Manoma, kad šiuos pažeidimus sukelia ankstyvas epifizinės kremzlės (subchondrinio kaulo pirmtako) kraujotakos sutrikimas, įvykęs esant nenormaliam kumeliuko vystymuisi ar traumai. Dėl to atsiranda kremzlės nekrozė ir vėlesniu metu - silpnas pokremzlinis kaulas (17,19).
Osteofitai išsivysto ant sąnarinės kremzlės ar kaulo krašto. Šios mažos kaulinės išaugos būna padengtos plonu kremzlės sluoksniu, gali supti sąnarinę kremzlę ir iškreipti jos formą ar atkirsti ribą tarp kremzlės ir remiančio kaulo. Osteofitai gali atsirasti per 7 dienas po pažeidimo (13).
1.2.
Kulkšnies kampas
Kulkšnies kampas – tai linija einanti palei dorsalinę kanopos sienelę ir dorsalinį kulkšnies paviršių. Teisinga šio kampo padėtis turėtų būti tiesi – kanopos sienelė ir piršto paviršius yra toje pačioje tiesėje (taisyklinga kanopa). Esantis kampas rodo netinkamą kanopos sandarą ir žirgo stovėseną (1 pav.).
Atgal nukreiptas (neigiamas) kampas būna kai kanopos sienelė su žeme sudaro mažesnį kampą nei pirštas (gulsčia kanopa). Šio tipo konfigūracija yra labai dažna, todėl neretai manoma, kad ji normali (tyrimuose randama nuo 54 proc. iki 77 proc. arklių). Ši konfigūracija sukelia pastovų kanopos sąnario dorsalinį linkį, dėl to daugiau svorio tenka užpakalinei kanopos daliai, be to didėja giliosios pirštų lenkiamosios sausgyslės įtampa.
Į priekį nukreiptas (teigiamas) kampas būna kai kanopos sienelė su žeme sudaro didesnį kampą nei pirštas (stačia kanopa). Toks kampas sukelia pastovų kanopos sąnario sulinkimą, todėl didina svorį tenkantį priekinei kanopos daliai (20).
13 Yra nustatyta, kad gulsčios kanopos kitaip veikia piršto sąnarių biomechaniką nei stačios, be to skirtumai tarp dviejų priekinių kojų daro dar didesnę įtaką nei pokyčiai individualiose kojose (21).
1.3.
Periartikuliniai audiniai
Periartikuliniai minkštieji audiniai susideda iš raumenų, sausgyslių, raiščių ir sąnarinės kapsulės. Sausgyslės jungia kaulą su raumeniu, o raiščiai užtikrina sąnario stabilumą. Sausgyslės ir raiščiai yra panašios, bet nevienodos sudėties. Didžioji dalis – vanduo, dažniausiai pirmo tipo kolageno skaidulos, ir negausi fibroblastų populiacija. Raiščiuose yra daugiau elastinių skaidulų, taigi jie pasižymi didesniu elastingumu nei sausgyslės. Sąnario kapsulės sandara panaši į raiščių. Kai kurie raiščiai ir yra laikomi hipertrofavusia kapsulės dalimi. Esminis kapsulės vaidmuo – sąnario stabilumas. Išorinis jos sluoksnis sudarytas iš tvirto netaisyklingojo glaudžiojo kolageninio jungiamojo audinio ir dažnai būna sujungtas su raiščiais. Be to, jame yra lokalizuotos propriorecepcinės nervinės galūnėlės, kurios teikia informaciją apie sąnario padėtį erdvėje centrinei nervų sistemai. Vidinis sąnario kapsulės sluoksnis – sinovinė membrana. Tai plonas purusis jungiamasis audinys dengiantis vidinį sąnario paviršių (8).
1.3.1. Sinovinė membrana
Sinovinė membrana dengia visas sąnario struktūras, išskyrus sąnarinę kremzlę ir tam tikras kaulo vietas. Struktūra nėra vienoda visame paviršiuje, jos vietoje gali būti randamas tankus jungiamasis audinys, ypač vietose linkusiose į traumą. Kadangi ji neturi nei epitelio, nei pamatinės membranos virš kraujagyslių, neegzistuoja tikroji sinovinė membrana. Veikiau intima ir subintima sudaro struktūrinį ir funkcinį vienetą, kuris veikia kaip makromolekulių sietas (8).
Sinovinė membrana susideda iš vidinės gaurelinės dalies (intimos) ir išorinės lygiosios dalies (subintimos). Pastaroji sudaryta iš puriojo kolageninio jungiamojo audinio, joje daug kraujagyslių, limfagyslių ir nervų (3,22). Lygiojoje dalyje yra stipri kraujotaka, kuri yra būtina sinovinio skysčio gamybai, vykdo maisto medžiagų ir atliekų apykaitą ir yra vienintelis sąnarinės kremzlės mitybos šaltinis (8).
Iš vidinės sinovinio sluoksnio dalies išsiskiria sinovinis skystis – tai šviesiai gelsvos spalvos, skaidrus, klampus skystis lemiantis sąnario lubrikaciją. Jis dažnai apibūdinamas kaip kraujo plazmos ultrafiltratas, tačiau gaurelius dengiantys sinoviocitai taip pat atlieka sekrecinę funkciją – jie sintetina ir išskiria baltymus ir kitas molekules, tokias kaip hialuronas, nesulfatiniai glikozaminoglikanai, kurių polimerai ir lemia sinovinio skysčio klampumą (8,22). Sinoviocitai taip pat geba išskirti didelius kiekius citokinų, augimo faktorių ir uždegiminių mediatorių, kurie dalyvauja sąnario homeostazėje ir patologijoje (22).
14 Sinovitas ir kapsulitas svarbūs tuo, kad sukelia skausmą, efuziją, panaikina normalų neigiamą slėgį (mikronestabilumas) ir sukelia medžiagų veikiančių sąnario sveikatą išskyrimą (pvz. prostaglandinai (PGE2), kolagenazė 3 (MMP-13), agrekanazė (ADAMTS4)), kurios degraduoja proteoglikanus ir kolageną (5).
1.3.2. Sinovinės membranos patologijos
Pagrindinės sinovinės membranos patologijos – intimos hiperplazija, subintimos infiltracija, vaskuliarizacija, fibrozė ir edema (6).
Intimos hiperplazija (padidėjęs intimos ląstelių sluoksnių skaičius) – dažniausias radinys matomas kartu su kitais pakitimais, tačiau pasireiškęs vienas rodo ligos pradžią ir yra būdingas degeneracinei sąnarių ligai (13,23). Intimos hiperplazija kartu su infiltracija subintimoje sukelia sinovinio sluoksnio sustorėjimą. Tam tikrais artrito atvejais sinovinis audinys net tampa invaziniu ir gali pažeisti sąnario funkcionalumą (24).
Ląstelių infiltracija būdinga uždegiminiam atsakui. Jai būdinga limfocitų ir plazminių ląstelių kaupimasis difuziškai ar aplink kraujagysles. Daugiabranduolinių makrofagų su hemosiderino granulėmis buvimas rodo lėtinį sinovijos uždegimą dėl hemoragijos (13,23,25).
Vaskuliarizacija – padidėjęs sinovinio sluoksnio kraujagyslių kiekis dėl neoangiogenezės bei jų dilatacija (6,24).
Perivaskulinė fibrozė (padidėjęs jungiamojo audinio kiekis, ypatingai aplink kraujagysles) ir edema (melsvi audinio plotai ir menkai matoma struktūra) kartu su ląstelių infiltracija yra būdingi pokyčiai pasireiškiantys vystantis tiek žmonių, tiek gyvūnų sinovitui (6,26,27).
1.4.
Sinovinis skystis
1.4.1. Fizinės savybės ir biocheminė sudėtisSinovinis skystis apibūdinamas kaip kraujo plazmos ultrafiltratas, kadangi visos medžiagos, išskyrus stambias baltymų molekules, gali laisvai judėti iš ir į sinovinę ertmę. Greiti medžiagų mainai tarp sinovinio skysčio ir kraujo leidžia efektyviai tiekti maisto medžiagas sąnarinei kremzlei ir šalinti apykaitos produktus. Tai lemia tiek hidrostatinio, tiek onkotinio spaudimo skirtumai. Tačiau tai nėra vien pasyvus procesas – sinoviocitai išskiria baltymus ir kitas molekules, tokias kaip hialuronas, proteoglikanai ir nesulfatiniai glikozaminoglikanai bei gali išskirti uždegiminius faktorius, citokinus, augimo faktorius būtinus sudėtingoje sąnario homeostazėje (22).
Sveiko arklio sinovinis skystis yra šviesiai geltonas ir skaidrus. Skysčio tūris priklauso nuo konkretaus sąnario bei jo būklės. Iš arklio paprastai lengvai gaunamas tyrimams reikalingas 1 ml skysčio. Sąnario skystis yra labai klampus. Tai lemia hialurono rūgšties kiekis ir jos polimerizacijos laipsnis. Ar sinoviniame skystyje yra pakankamas hialurono rūgšties kiekis galima paprastai išsiaiškinti mucino krešėjimo testu. Jei susidaro vientisas tvirtas krešulys – hialurono rūgšties kiekis
15 pakankamas. Natūraliai sinovinis skystis nekreša, nes jame nėra fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių (3,7).
Užfiksuotos baltymų koncentracijos sąnario skystyje stipriai varijuoja, tačiau koncentracija mažesnė nei 2 g/100ml yra laikoma normalia. Trauma bei uždegimas padidina bendrą baltymų kiekį, kadangi jie patenka į sąnarį pro pažeistas kraujagysles (3,7). Žymus bendro baltymo (TP) padidėjimas sinoviniame skystyje pasireiškia osteoartritu bei infekciniu artritu sergantiems pacientams (3,5).
1.4.2. Ląstelinė sudėtis
Arklio sąnario skystyje ląstelių randama mažiau nei šunų ar kačių. Dažniausiai šis kiekis per mažas, kad būtų tiksliai įvertinamas aparatu, todėl rekomenduojama skaičiuoti hemocitometru. Norma laikomas ląstelių kiekis sveikame sąnaryje paprastai yra 200 - 1000 branduolinių ląstelių 1 mikrolitre sinovinio skysčio (3,7).
Sveiko gyvūno sinoviniame skystyje randamos didelės mononuklearinės ląstelės, kilusios iš kraujo monocitų, audinių makrofagai bei sinoviocitai, taip pat keletas mažų mononuklearinių ląstelių ir limfocitai. Neutrofilai neturėtų viršyti 10 proc. ląstelių, nebent surinkta labai mažai skysčio arba jis stipriai užterštas krauju. Eozinofilų turėtų būti mažiau nei 1 proc. Dažniausiai skaičiuojamas neutrofilų, limfocitų ir didžiųjų mononuklearinių ląstelių santykis.
Įvertinamas makrofagų dydis bei citoplazmos vakuolizacija. Kai kurie turi santykinai tamsiai mėlyną citoplazmą su keletu ar visai be vakuolių. Kiti – dažnai didesni – turi daugybę skaidrių vakuolių. Dalis šių vakuolių – vėlai atlikto tyrimo artefaktas.
Eritrocitų randama minimaliai, dažniausiai jie yra tarša mėginio paėmimo metu. Jie taip pat gali patekti į sąnario ertmę dėl įvairių susirgimų. Iš fizinių ir citologinių savybių galima nustatyti kada eritrocitai pateko į sąnario skystį. Jei randama eritrocitų makrofagų viduje – kraujavimas vyko bent prieš kelias valandas. Jei kraujavimas senesnis, sinovinis skystis būna geltonas, makrofaguose randamos hemosiderino granulės bei laisvi hematoidino kristalai. Trombocitų buvimas rodo užteršimą mėginio ėmimo metu, kadangi pastarieji degeneruoja per vieną valandą. Sinovinio skysčio tarša krauju, ypač santykinai dideliais kiekiais, reikšmingai pakeičia baltymų, ląstelių, ypač neutrofilų koncentraciją mėginyje, todėl stipriai kontaminuotas mėginys vertinamas atsargiai (7,28). Daugelio preparatų fone matomas mucinas (sudarytas iš hialurono rūgšties), kuris atrodo kaip smulkiai grūdėta rausva medžiaga. Jo nereikėtų sumaišyti su bakterijomis, kurios Romanovskio-Gimzos dažais dažytųsi tamsiai mėlyna spalva (3,7).
1.4.3. Sinovinio skysčio pakitimai
Dauguma arklių sąnario skysčio pakitimų galima priskirti vienai iš dviejų kategorijų: tuos, kurie turi normalų ar nestipriai padidėjusį ląstelių skaičių (<5 tūkst./μl) ir tuos, kurie turi stipriai
16 padidėjusį mononuklearinių ir bendrą ląstelių skaičių (>5 tūkst./μl) bei didelį neutrofilų kiekį. Pirmu atveju priežastis dažniausiai būna trauminė ar degeneracinė sąnario liga, kitu atveju įtariamas infekcinis artritas (7).
1.4.3.1.Degeneracinės sąnarių ligos
Trauminei ir degeneracinei sąnarių ligai būdingas įvairaus stiprumo uždegimas. Dažnai jis būna per menkas, kad sukeltų sinovinio skysčio pokyčių. Skysčio kiekis gali būti sumažėjęs, nors dažniausiai būna normalus. Kiekis gali būti padidėjęs, jei pasireiškia kulno ar kelio hidroartrozė. Spalva būna šviesiai gelsva arba gali būti užteršta krauju, jei traumą lydi kraujavimas. Skysčio klampumas varijuoja nuo normalaus iki sumažėjusio, atvirkščiai proporcingai sąnario skysčio kiekiui. Mucino krešėjimo testas gali būti tiek teigiamas tiek neigiamas. Blogas krešulys susidaro hidroartrozės atveju, nes būna atskiesti makromolekuliniai komponentai. Baltymų koncentracija dažniausiai būna nepakitusi arba šiek tiek padidėjusi (3,7).
Bendras branduolinių ląstelių skaičius varijuoja nuo įprasto iki šiek tiek padidėjusio. Osteoartritui būdingas mažesnis ląstelių kiekis (iki 5 tūkst./μl), nei trauminiam sinovitui (iki 10 tūkst./μl). Citologinis tyrimas rodo vyraujančias mononuklearines ląsteles, paprastai makrofagus. Kai kurios mažos ląstelės su keliomis vakuolėmis yra sinovinės membranos ląstelės. Neutrofilų paprastai būna <10 proc. Neinfekcine degeneracine liga sergančių arklių sinoviniame skystyje galima rasti kremzlės fragmentų (3,7).
Ūmi trauminė sąnarių liga parastai siejama su nedideliu ląstelių kiekiu ir mononuklearinių ląstelių dominavimu, tačiau ūmi trauma dažnai minima priežastis ir neutrofilų kiekio padidėjimui. Retkarčiais pasitaiko ir stiprus neutrofilų kiekio padidėjimas (>75 proc.). Tokiu atveju tepinėlį sunku atskirti nuo septinio artrito. Padidėjęs ląstelių skaičius paprastai per kelias dienas nukrinta iki normalaus lygio (3,7).
Baltymų bei ląstelių kiekis, ypač neutrofilų padidėja ir po artrocentezės, sąnario lavažo bei intraartikulinių injekcijų. Tai vadinama cheminiu sinovitu (29).
1.4.3.2.Uždegiminės sąnarių ligos
Padidėjusį neutrofilų kiekį sinoviniame skystyje dažniausiai sukelia septinis artritas ar autoimuninės sąnarių ligos, tokios kaip reumatoidinis artritas bei sisteminė vilkligė. Autoimuninės ligos plačiai aprašytos šunims, tačiau arkliams nustatomos retai. Kitos neinfekcinės neutrofilų kiekio padidėjimo priežastys gali būti ūmi trauminė sąnarių liga bei lėtinė hemartrozė (3,7).
Septiniu artritu sergančio gyvūno sinoviniame skystyje dažnai plaukioja fibrino dalelės, o klampumas būna ryškiai sumažėjęs. Mucino krešulys paprastai susidaro silpnai, dėl bakterijų hialuronidazės. Baltymų kiekis būna padidėjęs (virš 4 g/100ml) dėl padidėjusio sinovinės membranos kraujagyslių pralaidumo bei ląstelinių elementų suskaldymo. Ląstelių kiekis paprastai būna stipriai padidėjęs (>5 tūkst./μl) ir net gali viršyti 100 tūkst./μl. Skystyje gali būti tiek krešulių
17 ir ląstelių nuolaužų bei fibrino, kad skaičiavimas tampa neįmanomas. Ląstelių skaičius pakyla labai staigiai, gali pasiekti net 40 tūkst. ląstelių/μl kiekį per pirmas 24 infekcijos valandas. Daugiausia būna neutrofilų (virš 80 proc.). Matoma jų kariolizė (branduolių degeneracija). Auksinis standartas septinio artrito diagnostikoje – teigiama bakterijų kultūra, tačiau rasti pačias bakterijas yra labai sunku - kelios matomos sinoviniame skystyje bei neutrofiluose, bet didžiausias jų kiekis kaupiasi ant sinovinės membranos, o ne skystyje. Nepaisant to, kai renkamas gydymas rekomenduojama dažyti preparatus Gramo būdu. Tada paprasčiau rasti G+ bakterijas, o Romanovskio-Gimzos dažymo būdu geriau matomos G- bakterijos. Dažniausi septinio artrito sukėlėjai jauniems gyvūnams būna Actinobacillus equuli, Streptococcus spp. ir Escherichia coli (3,7).
Lėtinė hemartrozė taip pat gali sukelti uždegimą. Arkliams hemartrozė aprašyta traumų atveju – tada makrofaguose randama hemosiderino, matoma eritrofagija ir hematoidino kristalai. Tokiu atveju sąnario skysčio kiekis gali būti nuo normalaus iki stipriai padidėjusio. Jo spalva būna nuo gelsvos iki oranžinės ar raudonos, skystis dažnai neskaidrus, drumzlinas. Svarbiausias diagnostinis kriterijus yra leukocitų skaičius jame – nuo 500/μl jis pakyla iki 30 - 40 tūkst./μl, dominuoja neutrofilai, bendras baltymas nuo 2 g/100ml pakyla iki 4 – 5 g/100ml (3,7,25,30).
18
2. METODIKA
Tyrimas atliktas LSMU Veterinarijos fakulteto Veterinarinės patobiologijos katedros Patologijos centre 2018 m. balandžio – birželio mėn. Tirti 58 arklių 82 priekinių galūnių čiurnos sąnariai. Naudotos dėl nesusijusių priežasčių, laikantis gyvūnų gerovės reikalavimų, paskerstų arklių galūnės. Kanopos, sąnarių morfologijos pokyčiai fotografuoti, o sąnario kapsulės bei sinovinio skysčio mėginiai paimti skerdykloje iš karto po galūnės pašalinimo. Tiriami arkliai buvo 1 - 28 metų amžiaus, 380 - 970 kg svorio.
Ties riešo sąnariu atskirtos galūnės pradžioje fotografuotos iš priekinės, užpakalinės pusių ir iš šono siekiant užfiksuoti kanopos formą bei išorinius sąnario srities pokyčius. Po to čiurnos sąnarys buvo atveriamas ir fotografuojami sąnariniai paviršiai – trečiojo plaštakos kaulo distalinis sąnarinis paviršius (MC), pirmojo pirštakaulio proksimalinis sąnarinis paviršius (P1) bei proksimalinių sezamiškųjų kaulų sąnariniai paviršiai (SP). Nuotraukos vėliau analizuotos dėl morfologinių sąnario kremzlės pokyčių.
Sinovinis skystis buvo imamas švirkštu iškart atvėrus sąnario ertmę ir tuoj pat perkeliamas į mėgintuvėlį su heparinu. Buvo stengiamasi paimti visą sąnaryje esantį skystį, kad būtų galima įvertinti jo kiekio pokyčius. Buvo paimti 58 sinovinio skysčio mėginiai (po vieną iš kiekvieno arklio).
Čiu
rno
s sąn
ary
s
Kremzlės
patomorfologija
Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio kaulo lizėErozijos
Pakaitinis jungiamasis audinys
Sinovinės
membranos
histopatologija
Infiltracija Intimos hiperplazija Vaskuliarizacija Edema FibrozėSinovinio skysčio
savybės
Fizinės-cheminės Spalva Skaidrumas Klampumas Mucino reakcija Bendras baltymas Citologija Neutrofilai Limfocitai Mononuklearinės ląstelės19 Sąnario kapsulės mėginys histopatologiniam tyrimui buvo imamas iš dorsalinės kapsulės srities, atkerpant apytiksliai 0,5cmx1cm gabaliuką ties sąnarį atveriant padaryto pjūvio viduriu. Mėginiai buvo imami iš dalies pakitusių sąnarių bei dalies atsitiktinai parinktų sveikų sąnarių.
Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus (iki 13 metų ir nuo 13 metų imtinai) ir dvi svorio grupes (iki 610 kg ir nuo 610 kg imtinai):
2.1.
Patomorfologinis čiurnos sąnario kremzlės tyrimas
Sąnariniai paviršiai buvo suskirstyti į zonas ir vertinami iš nuotraukų juose ieškant anksčiau aprašytų pakitimų:
nusidėvėjimo linijų – dviejų ar daugiau lygiagrečių sąnarinio paviršiaus slydimo kryptimi išsidėsčiusių linijų ant bet kurios iš sąnarinių kremzlių;
pokremzlinio kaulo lizės arba palmarinės artrozės – spalvos patamsėjimo (į melsvą) ar erozijos sričių palmarinėje MC pusėje (3 zona);
kremzlės erozijų – paviršinių bei viso pločio (gilių) kremzlės vientisumo pažeidimų 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 sąnarinės kremzlės zonose (3 pav.);
pakaitinio jungiamojo audinio – audinio gabaliukų dengiančių kremzlės pažeidimus;
minkštųjų audinių paraudimo sąnario kapsulės ertmėje. Pakitimai pažymėti kaip esantys arba nesantys (pakitimų laipsnis nebuvo vertinamas).
1 lentelė. Amžiaus ir svorio grupės
Amžiaus
grupės Amžius skaičius Sąnarių Sinovinio skysčio mėginių skaičius
Histopatologinių mėginių skaičius
<13 metų 41 29 17
≥13 metų 37 27 16
Svorio grupės Svoris
Sąnarių skaičius Sinovinio skysčio mėginių skaičius Histopatologinių mėginių skaičius < 610 kg 42 29 20 ≥ 610 kg 40 29 15
3 pav. Čiurnos sąnarinių paviršių kremzlės zonos (M.Štakonaitė)
20
2.2.
Kulkšnies kampo nustatymas
Kulkšnies kampas buvo vertinamas iš lateralinių kanopų nuotraukų brėžiant tieses ties dorsaline kanopos siena ir dorsaliniu kulkšnies paviršiumi. Tiesėms esant lygiagrečioms kanopa buvo vertinama kaip taisyklinga. Susikirtimo kampui išlinkus į priekį – stačia, atgal – gulsčia. Kanopos su laminito požymiais (užsirietimu, laminitiniais grioveliais) buvo laikomos stačiomis (1pav.).
2.3.
Histopatologinis čiurnos sąnario sinovinės membranos tyrimas
Skerdykloje paimti 43 mėginiai įdėti į atskirus plastikinius indelius ir Patologijos centre fiksuoti 10 proc. formalino fosfatiniu buferiniu tirpalu. Vėliau jie supjaustyti, kad preparate būtų matoma sinovinė membrana. Mėginių gabaliukai sudėti į audinių įliejimo kasetes, kurios pamerktos tekančiame vandenyje 24 valandas, kad būtų išplautas formalinas. Po to mėginiai dehidratuoti 60°, 80° ir 96° etilo alkoholiu audinių įmirkymo procesoriuje „Shandon Pathcentre“ (JAV) ir skaidrinti chloroformo tirpale. Apdoroti mėginiai įlieti į parafino blokelius audinių įliejimo sistema „Tes 99“ (Vokietija). Atvėsinti blokeliai supjaustyti rotaciniu mikrotomu „Sakura Accu-Cut SRM“ (Japonija). Pjūviai ištiesinti 37°C vandens vonelėje ir perkelti ant objektinių stiklelių. Išdžiūvę preparatai nudažyti hematoksilinu-eozinu automatiniame pjūvių dažymo įrenginyje „Sakura Tissue Tek DRS“ (Japonija). Preparatai uždengti dengiamuoju stikleliu su dengiamąja terpe „Thermo Scientific Shandon Consul-Mount Histology Formulation“.Iš 43 paimtų mėginių 35 preparatai buvo tinkami vertinimui.
Sinovinės membranos lygioji ir gaurelinė dalys vertintos mikroskopu „Olympus BX41“ 100x - 400x didinimu. Preparatų nuotraukos darytos mikroskopo skaitmeniniu fotoaparatu „Olympus DP72 BX63“. Analizuoti 5 kriterijai:
infiltracija – uždegiminių ląstelių (neutrofilų, limfocitų, mononuklearinių ląstelių) sankaupos aplink kraujagysles ir šalia sinovinio paviršiaus;
vaskuliarizacija – kapiliarų skaičiaus padidėjimas, kraujagyslių išsiplėtimas, jų sienelių sustorėjimas ir prisipildymas eritrocitais;
intimos hiperplazija – sinovinės membranos paviršiaus ląstelių sluoksnių skaičiaus padidėjimas virš 3 imtinai;
edema – šviesių (rausvų, baltų) tarpelių tarp audinių ir ląstelių ploto padidėjimas;
fibrozė – tankiojo kolageninio jungiamojo audinio plotai aplink kraujagysles ir netoli sinovinės membranos paviršiaus.
21
2.4.
Čiurnos sąnario sinovinio skysčio tyrimas
2.4.1. Fizinės-cheminės savybės
Mėgintuvėliai su sinoviniu skysčiu buvo tiriami iš karto (1 - 3 val. po paėmimo) arba iki tyrimo laikomi šaldytuve 14 - 18 val.
Tirtos fizinės ir cheminės sinovinio skysčio savybės: spalva, skaidrumas, klampumas, baltymų kiekis bei atliktas mucino krešėjimo testas.
Spalva ir skaidrumas buvo vertinami laikant mėgintuvėlį virš balto popieriaus lapo. Pagal geltonos spalvos intensyvumą spalva buvo vertinama 5 balų skalėje (1 - bespalvis, 5 - intensyviai geltonas, 4 pav.). Skaidrumas buvo vertinamas pagal permatomumą ir galėjo būti skaidrus arba neskaidrus. Mėgintuvėliai fotografuoti vėlesniam spalvos bei skaidrumo vertinimui.
4 pav. Sinovinio skysčio spalvų skalė (M.Štakonaitė)
Klampumas buvo vertinamas pipete paimant lašą skysčio ir leidžiant jam nulašėti. Sveiko sąnario sinovinis skystis prieš nukrisdamas sudaro mažiausiai 5 cm ilgio giją. Mėginiai atitikę šį kriterijų buvo laikomi klampiais, o trumpesnę giją sudarę buvo laikomi sumažėjusio klampumo (3).
Baltymų kiekis skystyje buvo vertinamas optiniu refraktometru. Lašas sinovinio skysčio buvo uždedamas ant refraktometro objektyvo, pridengiamas stikleliu ir nuskaitoma prietaiso rodoma koncentracija gramais 100 ml.
Pabaigoje buvo atliekamas mucino krešėjimo testas. Jis parodo hialurono rūgšties kiekį sinoviniame skystyje. Maišoma 1 dalis sinovinio skysčio ir 4 dalys 2,5 proc. ledinės acto rūgšties. Sumaišius susidaro mucino krešulys. Krešulys laikomas tinkamu kai susiformuoja vientisa masė skaidriame skystyje. Jei susiformuoja keletas mažų krešulių, o skystis lieka drumstas – reakcija rodo mažą hialurono rūgšties kiekį (5 pav.) (3,7).
22 2.4.2. Ląstelinė sudėtis
Citologiniam sinovinio skysčio tyrimui naudoti centrifuguoti ar nusistovėję mėginiai. Lašas skysčio buvo insulininiu švirkštu paimamas nuo tokio mėgintuvėlio dugno ir uždedamas ant objektinio stiklelio, paskleidžiamas kitu stikleliu ir paliekamas nudžiūti. Nudžiūvę mėginiai buvo fiksuojami alkoholiu ir dažomi Romanovskio-Gimzos dažais ekspres metodu. Nudažyti mėginiai buvo džiovinami ir vėliau tiriami mikroskopu „Olympus BX41“ 100x - 400x didinimu.
Buvo skaičiuojamos didžiųjų mononuklearinių ląstelių, limfocitų bei neutrofilų dalys.
2.5.
Statistinė analizė
Statistinė analizė buvo atlikta Excel 2013 programa. Buvo nustatyti kiekybinių duomenų (bendro baltymo, ląstelinės sudėties) vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, reikšmingumas (p reikšmė) (naudojant t – testą), aprašomoji statistika. Kokybinių duomenų reikšmingumas buvo vertinamas χ2 testu. Duomenų pasiskirstymas buvo laikomas statistiškai patikimu kai p ≤ 0,05.
23
3. REZULTATAI
3.1.
Patomorfologinio čiurnos sąnario kremzlės tyrimo rezultatai
Įvertinti 82 sąnarių paviršiai. 2 proc. sąnarių (n=2) buvo be jokių matomų patomorfologinių pakitimų. 6 proc. sąnarių (n=5) neturėjo jokių sąnarinės kremzlės pažeidimų, tačiau dalyje jų rastas minkštųjų audinių paraudimas. Dauguma sąnarinių paviršių turėjo daugiau nei vieną pažeidimą, todėl visų pažeidimų procentinė išraiška viršija 100 proc. sumą. Didžiausia dalis sąnarių buvo pažeisti paviršinių erozijų (p<0,05). Jų rasta 70 proc. (n=57), o gilių erozijų perpus mažiau – 34 proc. (n=28) sąnarių. Rečiau aptikti pokremzlinio kaulo lizė – 30 proc. (n=25), nusidėvėjimo linijos – 20 proc. (n=16) bei pakaitinis jungiamasis audinys – 17 proc. (n=14) sąnarių (6 pav.). Įvairaus laipsnio minkštųjų audinių paraudimas buvo aptiktas 75 proc. (n=64) sąnariuose.Paviršinėmis erozijomis buvo laikomi sąnarinės kremzlės paviršiaus vientisumo pažeidimai, kurie pasireiškė paviršiaus šiurkštėjimu ar negiliais įdubimais, bet nesiekė gilių kremzlės sluoksnių ar pokremzlinio kaulo (9 pav.). Gilios erozijos – pilno kremzlės pločio defektai su aiškiai išreikštais pažeidimo kraštais (10 pav.). Pokremzlinio kaulo lizei buvo būdingas kremzlės patamsėjimas ir pamėlynavimas plaštakos kaulo distalinio sąnarinio paviršiaus (MC) palmarinėje pusėje (8 pav.). Galima šio pažeidimo komplikacija – palmarinė artrozė – nepasitaikė šiame tyrime. Nusidėvėjimo linijos apibūdinamos kaip lygiagretūs kremzlės paviršiaus įbrėžimai išsidėstę išilgai sąnario judėjimo krypties ir dažniausiai randami ant visų sąnaryje esančių sąnarinių kremzlės paviršių (7 pav.). Pakaitinis jungiamasis audinys – kremzlės defektus užpildantis audinys pasižymintis su kremzle lyginant šviesia spalva ir dažnai nežymiai iškilęs nuo kremzlės paviršiaus (11 pav.). Jis užpildė gilias erozijas pusėje arba 50 proc. (n=14) jomis pažeistų sąnarių. Taip pat kaip uždegimo indikatorius fiksuotas tarp sąnarinių paviršių esančių minkštųjų audinių paraudimas (12 pav.).
20% 30% 70% 34% 17% Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio
kaulo lizė Paviršinėserozijos
Gilios erozijos Pakaitinis
jungiamasis audinys 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% p<0,05
24
7 pav. Nusidėvėjimo linijos – lygiagretūs
kremzlės paviršiaus įbrėžimai sąnario judėjimo kryptimi (M.Štakonaitė)
8 pav. Pokremzlinio kaulo lizė – dėl pažeisto
pokremzlinio kaulo patamsėjusi kremzlė (M.Štakonaitė)
9 pav. Paviršinės erozijos – kremzlės
paviršiaus vientisumo pažeidimai (M.Štakonaitė)
10 pav. Gilios erozijos – pilno pločio kremzlės
vientisumo pažeidimai (M.Štakonaitė)
11 pav. Pakaitinis jungiamasis audinys –
granuliacinio audinio ar skaidulinės kremzlės užpildas kremzlės defektuose (M.Štakonaitė)
12 pav. Minkštųjų audinių paraudimas
25 Vieno tiriamojo čiurnos sąnariuose rastos baltų kristalų sankaupos bei veikiausiai dėl jų susidariusios nusidėvėjimo linijos (13 pav.).
Sąnarinių paviršių zonos pavaizduotos 3 pav. 1, 2, 3 zonos atitinka MC lateralinio ir medialinio krumplių dorsalinę, vidurinę ir palmarinę dalis, 4 zona – parasagitalinius MC griovelius. 5, 6, 7 zonos – pirmojo pirštakaulio proksimalinio sąnarinio paviršiaus (P1) dorsalinę, vidurinę ir palmarinę sritis, 8 – sagitalinį P1 griovelį. 9 zona atitinka proksimalinių sezamoidinių kaulų sąnarinius paviršius (SP).
Daugiausia paviršinių erozijų rasta 2, 6 ir 7 zonose, o gilių erozijų daugiausia buvo 4 zonoje (p<0,05). Dauguma erozijų (išskyrus 4 zonos) turėjo atitinkamą pažeidimą priešais esančiame sąnariniame paviršiuje, su kuriuos liečiasi sąnariui judant (pavyzdžiui 2 zona liečiasi su 5, 6, 7 ir ekstremalaus sąnario ištiesimo atveju su 9 zonomis). Erozijų pasiskirstymas pagal zonas matomas 14 pav. 4 zonos erozijos buvo visai nedengiamos, tuo tarpu 82 proc. gilių erozijų kitose sąnario vietose buvo pridengtos pakaitiniu jungiamuoju audiniu (p<0,05).
14 pav. Erozijų pasiskirstymas sąnarinių paviršių zonose
72% 11% 29% 37% 13% 2% 7% 2% 22% 5% 4% 1 2 3 4 5 6 7 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Sąnarinių paviršių zonos, nr. (p<0,05)
Paviršinės erozijos Gilios erozijos
13 pav. Baltų kristalų sankaupos viename iš
26 Buvo sudarytos dvi amžiaus grupės: <13 metų (n=41) ir ≥13 metų (n=37). Jaunesnių arklių grupėje nusidėvėjimo linijos pasireiškė 15 proc. (n=6), pokremzlinio kaulo lizė 44 proc. (n=18), paviršinės erozijos 56 proc. (n=23), gilios erozijos 37 proc. (n=15), pakaitinis jungiamasis audinys 10 proc. (n=4) sąnarių. Vyresnių arklių grupėje nusidėvėjimo linijos aptiktos 24 proc. (n=9), pokremzlinio kaulo lizė 8 proc. (n=3), paviršinės erozijos 86 proc. (n=32), gilios erozijos 35 proc. (n=13), pakaitinis jungiamasis audinys 22 proc. (n=8) sąnarių (15 pav.).
Amžiaus grupėse paviršinės erozijos buvo labiau paplitusios vyresnių arklių tarpe (p<0,05). Pokremzlinio kaulo lizė priešingai - dažniau pasireiškė jaunesniems arkliams (p<0,05). Nusidėvėjimo linijos ir pakaitinis jungiamasis audinys buvo dažniau randami vyresnių arklių sąnariuose, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta. Gilios erozijos pasireiškė panašiai dažnai abiejose amžiaus grupėse (15 pav.).
15 pav. Patomorfologinių pakitimų dažnis amžiaus grupėse
Vertinant erozijų zonas pastebėta, kad vyresniems arkliams rasta beveik trigubai daugiau paviršinių ir gilių erozijų 6 zonoje (p<0,05). Tai sudarė 62 proc. (n=23) sąnarių vyresnių arklių tarpe ir 22 proc. (n=9) jaunesnių arklių tarpe. Tuo tarpu jaunesniems arkliams dvigubai daugiau gilių erozijų aptikta 4 zonoje (p=0,057). Jos rastos 32 proc. (n=13) <13 metų arklių sąnariuose ir 14 proc. (n=5) ≥13 metų arklių sąnariuose (16 pav.). Kitų zonų erozijos pasireiškė vienodai dažnai abiejose amžiaus grupėse, todėl grafike nepavaizduotos.
15% 44% 56% 37% 10% 24% 8% 86% 35% 22% Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio
kaulo lizė Paviršinėserozijos
Gilios erozijos Pakaitinis
jungiamasis audinys 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <13 metų ≥13 metų
27
16 pav. Erozijų pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal sąnarinių paviršių zonas
Svorio grupės buvo sudarytos iš arklių svėrusių <610kg ir ≥610 kg. Lengvesnių arklių grupėje nusidėvėjimo linijos pasireiškė 21 proc. (n=9), pokremzlinio kaulo lizė 38 proc. (n=16), paviršinės erozijos 76 proc. (n=32), gilios erozijos 26 proc. (n=11), pakaitinis jungiamasis audinys 24 proc. (n=10), minkštųjų audinių paraudimas 88 proc. (n=37) sąnarių. Sunkesnių arklių grupėje nusidėvėjimo linijos rastos 18 proc. (n=7), pokremzlinio kaulo lizė 23 proc. (n=9), paviršinės erozijos 63 proc. (n=25), gilios erozijos 43 proc. (n=17), pakaitinis jungiamasis audinys 10 proc. (n=4), minkštųjų audinių paraudimas 68 proc. (n=27) sąnarių (17 pav).
Svorio grupėse pakitimai buvo dažnesni lengvesnių arklių tarpe (<610 kg). Sunkesniems arkliams (≥610 kg) dažniau pasitaikė tik gilios erozijos. Deja, šios priklausomybės nebuvo statistiškai reikšmingos. Statistiškai reikšmingas (p<0,05) tik dažnesnis minkštųjų audinių paraudimas lengvesnių arklių tarpe (17 pav.).
17 pav. Patomorfologinių pakitimų dažnis svorio grupėse
21% 38% 76% 26% 24% 88% 18% 23% 63% 43% 10% 68% Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio
kaulo lizė Paviršinėserozijos
Gilios erozijos Pakaitinis
jungiamasis audinys Minkštųjų audinių paraudimas 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <610 kg ≥610 kg 14% 62% 32% 22% 4 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sąn ar in ių p av irši ų zo n o s, n r. <13 metų ≥13 metų
28
3.2.
Kulkšnies kampo įtaka čiurnos sąnario pažeidimams
Buvo įvertinti 82 kulkšnies kampai ir kanopų formos. Daugiausia galūnių - 68 proc. (n=56) kulkšnies kampas buvo nukreiptas atgal (gulsčios kanopos) (p<0,05). Į priekį nukreipto kampo (stačių kanopų) rasta 20 proc. (n=16) bei tiesaus kampo (taisyklingų kanopų) – 12 proc. (n=10) (18 pav.).
18 pav. Galūnių pasiskirstymas pagal kulkšnies kampą (kanopos formą)
19 paveiksle pateiktas erozijų pasiskirstymas zonose pagal kulkšnies kampą. Gulsčias kanopas turinčių galūnių čiurnos sąnariuose dažniausiai pasitaikė 2 ir 7 zonų erozijos. Stačias kanopas – 5, 6 ir 9 zonų erozijos. Taisyklingas kanopas turintiems arkliams erozijų aptikta mažiausiai.
Dažniausiai pasitaikančios 2 zonos erozijos visų kanopos konformacijų galūnių čiurnos sąnariuose pasireiškė panašiai dažnai – statistiškai reikšmingo skirtumo tarp jų nebuvo. Taip pat nereikšmingai skyrėsi ir 6 bei 9 zonų erozijų paplitimas. Statistiškai reikšmingos (p<0,05) gulsčios kanopos ir 7 zonos (palmarinės P1 dalies) bei stačios kanopos ir 5 zonos (dorsalinės P1 dalies) erozijų priklausomybės.
19 pav. Erozijų pasiskirstymas zonose pagal kulkšnies kampą (kanopos formą)
75% 60% 84% 25% 0% 9% 44% 10% 36% 19% 20% 45% 19% 10% 18%
Stačia Taisyklinga Gulsčia
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% p<0,05
2 zona 5 zona 6 zona 7 zona 9 zona
Stačia; 20%
Taisyklinga; 12% Gulsčia; 68%
29
3.3. Histopatologinio čiurnos sąnario sinovinės membranos tyrimo rezultatai
35 mėginiuose dažniausiai aptikta vaskuliarizacija – 69 proc. (n=24), intimos hiperplazija – 63 proc. (n=22), rečiau fibrozė – 37 proc. (n=13), edema – 23 proc. (n=8), infiltracija – neaptikta (p<0,05). Kai kuriuose mėginiuose rastas daugiau, nei vienas požymis, todėl jų procentinių išraiškų suma viršija 100 proc. Požymių skaičiaus pasiskirstymas matomas 20 paveiksle.
Vaskuliarizacija preparate atpažinta iš kapiliarų skaičiaus padidėjimo sinovinėje membranoje, kraujagyslių išsiplėtimo, jų sienelių sustorėjimo ir tūrio prisipildymo eritrocitais (22 pav.). Intimos hiperplazijai būdinga padidėjęs sinovinių ląstelių skaičius – sinovinės membranos paviršinių ląstelių sluoksnių skaičius padidėja iki 3 ar daugiau (23 pav.). Infiltracija turėjo būti matoma kaip uždegiminių ląstelių sankaupos aplink kraujagysles, tačiau tokio požymio mėginiuose nebuvo rasta. Edema – šviesūs porėti plotai tarp audinių ir ląstelių (24 pav.). Fibrozė pasireiškė pagausėjusio tankiojo kolageninio jungiamojo audinio plotais aplink kraujagysles (25 pav.). 21 paveiksle pavaizduota vieno iš dviejų nepažeistų sąnarių sinovinės membranos histologinis vaizdas – nėra matomas nei vienas iš paminėtų pakitimų.
20 pav. Histopatologinio tyrimo rezultatų pasiskirstymas 69% 63% 23% 37% Vaskuliarizacija Intimos hiperplazija Edema Fibrozė 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% p<0,05
21 pav. Sveiko sąnario sinovinė membrana – matomas vienas sluoksnis sinovinių ląstelių, keletas
30
26 pav. Kristalai čiurnos sąnario ertmėje ir jų sankaupos sąnario kapsulėje (M.Štakonaitė)
Aukščiau minėtas tiriamasis, turėjęs kristalų sąnario ertmėje, taip pat turėjo kristalų sankaupų sąnario kapsulėje. Jo sinovinėje membranoje pastebėti vaskuliarizacijos ir fibrozės požymiai (26 pav.).
22 pav. Vaskuliarizacija – daug išsiplėtusių
kraujagyslių prisipildžiusių eritrocitais ir sustorėjusiomis sienelėmis (M.Štakonaitė)
23 pav. Intimos hiperplazija – ląstelių
sluoksnių skaičiaus padidėjimas virš 3 imtinai (M.Štakonaitė)
25 pav. Fibrozė – padidėjęs jungiamojo
audinio kiekis aplink kraujagysles (M.Štakonaitė)
24 pav. Edema – šviesūs plotai tarp ląstelių ir
31 Amžiaus grupėse <13 metų arklių tarpe pasitaikė daugiau intimos hiperplazijos ir fibrozės atvejų. Edema buvo dažniau aptinkama ≥13 metų arklių sąnariuose, o vaskuliarizacija pasireiškė beveik vienodai dažnai abiejose grupėse (27 pav.).
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sinovinės membranos pakitimų amžiaus grupėse nebuvo rasta (p>0,05).
Svoio grupėse edema pasitaikė dvigubai, o fibrozė pusantro karto dažniau ≥610 kg arklių grupėje nei <610 kg grupėje. Vaskuliarizacija ir intimos hiperplazija sunkesnių arklių tarpe taip pat aptiktos šiek tiek dažniau (28 pav.).
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sinovinės membranos pakitimų svorio grupėse nebuvo rasta (p>0,05). 71% 76% 18% 47% 69% 50% 25% 31% Vaskuliarizacija Intimos hiperplazija Edema Fibrozė 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% <13 metų ≥13 metų 60% 60% 15% 30% 80% 67% 33% 47% Vaskuliarizacija Intimos hiperplazija Edema Fibrozė 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% <610 kg ≥610 kg
28 pav. Sinovinės membranos histopatologinių pakitimų dažnis svorio grupėse 27 pav. Sinovinės membranos histopatologinių pakitimų dažnis amžiaus grupėse
32 Ieškant ryšio tarp sąnarinės kremzlės ir sinovinės membranos pakitimų pastebėta, kad vaskuliarizacija dažniausiai pasitaikė tiek gilių, tiek paviršinių erozijų pažeistuose sąnariuose bei esant pokremzlinio kaulo lizei. Intimos hiperplazija dažniau pasitaikė paviršinių erozijų pažeistuose sąnariuose. O fibrozė - sąnariuose pažeistuose gilių erozijų. Mažiausiai sinovinės membranos pakitimų aptikta sąnariuose, kuriuose buvo pakaitinio jungiamojo audinio. Šie pažeidimai pavaizduoti grafiškai 29 paveiksle.
Galimas pakitimų dažnis sveikuose sąnariuose nebuvo nustatytas, kadangi mėginių iš tokių sąnarių buvo per mažai. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp sąnarinės kremzlės ir sinovinės membranos pažeidimų nebuvo rasta (p>0,05).
3.4.
Čiurnos sąnario sinovinio skysčio tyrimo rezultatai
Ištirti 58 sinovinio skysčio mėginiai. Skysčio kiekis buvo padidėjęs 10 mėginių (17 proc.), klampumas sumažėjęs 7 mėginiuose (12 proc.), skystis buvo neskaidrus 5 mėginiuose (9 proc.), mucino krešėjimo testas buvo neigiamas (mažas hialurono rūgšties kiekis) tik 1 mėginyje (2 proc.).
Dažniausiai pasitaikanti sinovinio skysčio spalva (4 pav.) buvo šviesiai gelsva (nr. 2) – 35 proc. (n=20), kitos spalvos pasitaikė rečiau. Mažiausiai sąnarių rasta hemoragiją rodančios tamsiai geltonos ar oranžinės spalvos sinovinio skyčio – 9 proc. (n=5).
Spalvų pasiskirstymas tarp tiriamųjų pavaizduotas 30 paveiksle.
63% 73% 73% 79% 40% 50% 55% 67% 50% 20% 25% 18% 20% 21% 0% 50% 36% 43% 57% 40% Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio
kaulo lizė Paviršinėserozijos
Gilios erozijos Pakaitinis
jungiamasis audinys 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Vaskuliarizacija Intimos hiperplazija Edema Fibrozė
29 pav. Sinovinės membranos histopatologinių pakitimų dažnis esant tam tikriems sąnarinės
33
30 pav. Sinovinio skysčio spalvos pasiskirstymas
Išmatuotas bendras baltymas svyravo tarp 0,6 g/100ml ir 4,6 g/100ml, vidutinė reikšmė buvo 1,7±0,86 g/100ml. Didesnė nei norma (2 g/100ml) baltymų koncentracija buvo 26 (45 proc.) sąnariuose. Padidėjusi baltymų koncentracija buvo būdinga sąnariams su pakaitiniu jungiamuoju audiniu (p<0,05) bei giliomis erozijomis ne 4 zonoje (p=0,055), koncentracija normos ribose (1,6±0,83 g/100ml) buvo būdinga sąnariams su paviršine erozija (p<0,05). Vidutinės TP reikšmės esant kitoms patologijoms neviršijo nustatytos normos, patikimų sąsajų tarp bendro baltymo ir šių patomorfologinių pakitimų taip pat nebuvo rasta. Vidutinės TP reikšmės ir jų standartiniai nuokrypiai esant tam tikroms patologijoms nurodyti 31 paveiksle.
11 20 14 8 5 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 Spal v a, nr . Sąnarių skaičius (p<0,05) 1,4 1,8 1,6 1,6 2,2 1,7 Nusidėvėjimo linijos Pokremzlinio
kaulo lizė Paviršinėerozija
Gili erozija Pakaitinis jungiamasis audinys Minkštųjų audinių paraudimas 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 B alty m ų ko nce ntr ac ij a (g /1 00 m l)
34 Nepaisant centrifugavimo ar ląstelių nusėdimo kai kuriuose citologiniuose preparatuose ląstelių buvo per mažai, kad būtų galima suskaičiuoti jų proporcijas. Nustatyta 55 mėginių ląstelinė sudėtis. Nei vienas mėginys neviršijo 10 proc. neutrofilų fiziologinės normos. Vidutinis neutrofilų skaičius buvo 0,6, limfocitų 83,4, mononuklearinių ląstelių (monocitų ir sinoviocitų) 16,0 iš šimto. Statistinė ląstelinės sudėties analizė pateiktas 2 lentelėje. Ląstelinė sinovinio skysčio sudėtis nebuvo patikimai susijusi su nei viena morfologine sąnario patologija.
N L M Vidurkis 0,6 83,4 16,0 Standartinis nuokrypis 1,2 7,6 7,7 Mažiausia reikšmė 0 64 3 Didžiausia reikšmė 5 97 36 Moda 0 84 14 Mediana 0 84 15
2 lentelė. Sinovinio skysčio ląstelinės sudėties aprašomoji statistika (N – neutrofilai, L – limfocitai,
35
4. DISKUSIJA
Iš 82 apžiūrėtų sąnarių tik 2 buvo be matomų patomorfologinių pakitimų. Tai rodo didžiulį sąnarinės kremzlės vientisumo pažeidimų paplitimą tirtoje arklių populiacijoje. Tyrime naudoti arkliai buvo įvairaus amžiaus ir svorio, tačiau jų kilmė, naudojimo sritis, buvusios traumos, klinikinė būklė nebuvo žinoma. Todėl tokio pažeidimų paplitimo negalima sieti su konkrečia žirgų paskirtimi ar teigti, kad tokie patys pažeidimai būdingi visai Lietuvoje esančių arklių populiacijai. Kadangi nebuvo žinoma arklių klinikinė būklė, rastų pažeidimų neįmanoma susieti ir su šlubavimo laipsniu.
Kremzlės pažeidimų pasiskirstymas buvo ne atsitiktinis – dažniausiai aptiktos paviršinės kremzlės erozijos. Įdomu, o gal ir savaime suprantama tai, kad dažniausiai pasitaikiusios erozijų lokalizacijos buvo viena prieš kitą - t.y. vienas su kitu besitrinančiuose sąnariniuose paviršiuose - plaštakos kaulo sąnarinio paviršiaus distaliniame gale ir priešais esančiame pirmojo pirštakaulio sąnariniame paviršiuje (2-oje ir 6-oje - 7-oje zonose). Ta pati tendencija pasireiškė ir gilioms erozijoms. Tačiau dažniausiai pasitaikę parasagitalinių griovelių (4 zonos) pilno pločio kremzlės pažeidimai, atrodo, neturi įtakos priešais esančioms struktūroms. Jų nedengė ir pakaitinis jungiamasis audinys, nors juo buvo užpildyti 82 proc. kitų gilių kremzlės erozijų. Dažnas defektų užpildymas jungiamuoju audiniu, ypač skersinio MC gūbrio srityje (2-oje zonoje) buvo pastebėtas ir O‘Brien (14).
Subchondrinio kaulo lizė labiau apibūdinama kaip sportinių, o ne jaunų arklių liga (15), tačiau tyrime dažniau pastebėta jaunesnių arklių grupėje. Nusidėvėjimo linijos siejamos su intensyviu arklio naudojimu sporte (6). Šiame tyrime jų buvo rasta nedaug, kadangi skerdžiami buvo daugiau sunkiasvoriai arkliai, nenaudojami sportui, taigi duomenys atitiko literatūrą. Tiesa, vyresni arkliai jų turėjo beveik dvigubai dažniau, nors ir statistiškai nereikšmingai, taigi iš dalies galime teigti, kad nusidėvėjimo linijos galimai siejasi su amžiumi. Atvirkščios koreliacijos tarp pastarųjų dviejų pažeidimų, kaip minima literatūroje, nepastebėta (18).
Tuo tarpu paviršinės erozijos, kaip ir teigia Brommer (4), dažniau pasitaikė vyresniems arkliams. Jie taip pat dažniau turėjo erozijų 6 zonoje (pirštakaulio sąnarinio paviršiaus viduryje), kas būtų paaiškinama ilgamete didelio svorio apkrova ant santykinai mažo paviršiaus arkliui stovint, kadangi P1 centrinė dalis viena iš daugiausia svorio nešančių sąnarinių paviršių (2). Tačiau tokia tendencija nebuvo būdinga priešais esančiai 2 zonai, kadangi jos pažeidimai buvo būdingi kone visiems arkliams. Dažną erozijų lokalizaciją ant skersinio MC gūbrio savo atliktuose tyrimuose mini ir Hontoir bei McIlwraith (5,12).
Nors atrodytų, kad sunkesni arkliai turėtų patirti daugiau sąnarinės kremzlės pažeidimų dėl didesnės apkrovos, tačiau daugiau defektų, nors ir statistiškai nereikšmingai, turėjo lengvesni
36 arkliai. Tai galima sieti su lengvesnių arklių sportine paskirtimi ar smulkesne sąnario struktūra koncentruojančia apkrovą į mažesnį kremzlės plotą.
Yra įrodyta, kad atgal nukreiptas kulkšnies kampas (gulsčia kanopa) yra labiausiai paplitęs (20). Tyrime ši tendencija pasitvirtino. Tai sietina, deja, ne su neteisingu savininkų informavimu, o tiesiog su kanopų nepriežiūra ir menku arklių judėjimu, kadangi beveik visos kanopos buvo peraugusios, su užlinkusiais kulnais, kai kurios net kurį laiką neberemiamos.
Su atgal nukreiptu kulkšnies kampu statistiškai patikimai siejosi 7-os zonos (P1 palmarinio krašto) erozijos. Tai galimai paaiškinama tuo, kad gulsčia konformacija didina giliosios pirštų lenkiamosios sausgyslės įtampą ir apkrovą palmarinėje galūnės pusėje. Tuo tarpu stačia kanopos konformacija patikimai siejosi su erozijomis 5-oje zonoje (dorsalinėje P1 dalyje), nes tokia kanopa didina spaudimo jėgą dorsalinėje piršto pusėje ir mažina giliosios pirštų lenkiamosios sausgyslės įtampą (20).
Sinovinės membranos histopatologija rodė dažnai padidėjusią vaskuliarizaciją, intimos hiperplaziją, fibrozę, tačiau ne tokią dažną edemą ar infiltraciją. Tai galima paaiškinti tuo, kad nei vienas tiriamas sąnarys nebuvo paveiktas infekcinio ar ūmaus susirgimo, kuriems būdinga infiltracija ir edema (27). Tuo tarpu chroniškas sąnarinės kremzlės pažeidimas buvo būdingas beveik visiems tiriamiesiems. Deja, nepavyko rasti statistiškai reikšmingų sąsajų tarp mikroskopinių sinovinės membranos pakitimų ir morfologinių kremzlės defektų.
Vienas įdomus atvejis buvo tiriamasis, kurio čiurnos sąnariuose rasti balti kristalai ir veikiausiai dėl jų judėjimo metu atsiradusios nusidėvėjimo linijos. Sąnarių sinovinio skysčio savybės buvo normos ribose, išskyrus nežymiai padidėjusį TP (2,1 g/100ml). Sinovinėje membranoje buvo matoma fibrozė, vaskuliarizacija ir vietomis – tamsiai nusidažiuosios kampuotų kristalų sankaupos. Kristalų sankaupos atitiko histopatologinį vaizdą būdingą kalcinozei. Arkliams aprašyti idiopatinės sisteminės kalcinozės atvejai pasireiškia raumenų plotų pabalimu, histopatologiškai matomos distrofinės kalcifikacijos. Jos taip pat randamos širdies raumenyje, plaučiuose, žarnyne, kepenyse ir inkstuose - ypač kraujagyslių sienelėse (31).
Mūsų tirto sinovinio skysčio fizinės-cheminės savybės parodė, kad nukrypimai nuo normos nėra dažni ir nerodo patikimo ryšio su morfologiniais sąnario pažeidimais. Tai reiškia, kad net kremzlei esant pažeistai sąnario homeostazė sėkmingai veikia toliau. Tiesa, kadangi nebuvo tirti atskiri biocheminiai skysčio komponentai, negalima teigti, kad sinovinio skysčio savybės neturi reikšmės sąnario ligų diagnostikoje.
Nustatyta dažniausiai pasitaikanti spalva – šviesiai gelsva (nr. 2) (4 pav.). Galima teigti, kad tai būdinga arklio sinovinio skysčio spalva, tačiau kiti atspalviai (nr. 1-4) taip pat nerodė patikimo ryšio su patologijomis. Būtų galima abejoti dėl itin tamsaus skysčio (nr. 5), kuris visada pasitaikė kartu su minkštųjų audinių paraudimu (uždegimu) (p<0,1). Tamsi skysčio spalva – traumos sukeltos
