LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Rokas Ereminas
Medicinos studijų programa Magistro baigiamasis darbas
Radiologinių tyrimų diagnostinės galimybės neinvazinio krūties vėžio
nustatymui
Darbo vadovė: dr. E. Jonaitienė Recenzentai: doc. N. Jurkienė dr. G. Kuprionis
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10. TYRIMO METODIKA ... 18
11. REZULTATAI ... 20
11.1 Tyrime dalyvavusių pacienčių charakteristika ... 20
11.2 Diagnostinių tyrimų analizė ... 22
11.2.1 Mamografinio tyrimo rezultatai ... 22
11.2.2 Ultragarsinio krūtų tyrimo rezultatai ... 23
11.2.3 Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo duomenys ... 25
11.3 Radiologiniai, klinikiniai ir histologiniai pokyčiai ... 27
11.4 Radiologinių tyrimų diagnostiniai rodikliai ... 28
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
13. IŠVADOS ... 31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
1. SANTRAUKA
R. Eremino magistro diplominis darbas „Radiologinių tyrimų diagnostinės galimybės neinvazinio krūties vėžio nustatymui”.
Tyrimo tikslas: įvertinti optimaliausią radiologinį tyrimo metodą neinvazinio krūties vėžio nustatymui. Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti dažniausius neinvazinio krūties vėžio požymius mamografinio (MG), ultragarsinio (UG) ir magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimų vaizduose. 2. Įvertinti radiologinių pokyčių koreliaciją su klinikiniais ir histologiniais duomenimis. 3. Palyginti skirtingų radiologinių tyrimų diagnostinį tikslumą.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvus tyrimas. Išnagrinėtos 43 moterų ligos istorijos 2013-2015 metais gydytų LSMU KK Krūtų Chirurgijos skyriuje, kurioms buvo diagnozuotas neinvazinis krūties vėžys. Vertinti klinikiniai duomenys, neinvazinio vėžio pasireiškimo požymiai MG (kalcinatai, audinio sutankėjimas, parenchimos deformacija, darinys), UG (hipoechogeniška zona, kalcinatai, darinys) ir MRT (linijinis - židininis ar segmentinis kontrastinės medžiagos kaupimas, darinys) vaizduose. Radiologinių tyrimų duomenys lyginti su pooperacinio histologinio tyrimo rezultatais, įvertintas jų diagnostinis jautrumas. Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS 22 paketą. Statistiškai reikšmingais rodikliai buvo vertinami, kai p ≤ 0,05.
Tyrimo rezultatai: Tiriamųjų amžiaus mediana – 56 metai. 69 % moterų buvo vyresnės nei 50 metų. Pooperaciniame histologiniame tyrime dažniausiai buvo rastas latakinis in situ navikas 93 % (40 atvejų), kuris buvo aukšto ir vidutinio laipsnio (40 % ir 42,5 % atitinkamai), rečiau žemo laipsnio (17,5 % atvejų). Dažniausias MG neinvazinio vėžio požymis buvo piktybinio tipo mikrokalcinatai - 76 % (26 atvejai), kaip ir UG tyrimo metu (56 %). MRT - židininis-linijinis kontrastinės medžiagos (k/m) kaupimas – 60 %, segmentinis k/m kaupimas - 35 %. MG jautrumas nustatant naviką in situ buvo 0,79, UG – 0,70, MRT – 0,95.
Tyrimo išvados: 1. Dažniausi neinvazinio krūties vėžio požymiai MG ir UG vaizduose yra kalcinatai, MRT - židininis–linijinis k/m kaupimas. 2. Vyresnėms, negu 50 m. amžiaus moterims, neinvazinis krūties vėžys nustatytas dažniau atrankinių tyrimų metu. 3. Jautriausias neinvazinio krūties vėžio diagnostikos metodas yra MRT.
2. SUMMARY
“Radiologic diagnostic possibilities of non-invasive breast cancer detection” by R. Ereminas. The aim is to rate optimal radiological research method for non-invasive breast cancer detection.
Research tasks: 1. To identify the most common features for non-invasive breast cancer in mammographic (MG), ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI) tests. 2. To evaluate the correlation of radiological changes with clinical and histological data. 3. To compare accuracy of different radiological tests.
Research methods: a retrospective study. 43 women, who were diagnosed with non-invasive breast cancer and were treated in LUHS KK Breast Surgery departament (2013-2015), case histories were analyzed. Evaluating the clinical data, non-invasive cancer onset of symptoms in MG (calcinates, tissue thickening, parenchymal deformity, derivative), US (hypoechogenic zone, calcinates, derivative) and MRI (linear - focal or segmental contrast material accumulation, derivative) images. Radiological studies compared with postoperative histological examination of the results, diagnostic sensitivity was evaluated. The data was structured and analyzed using Microsoft Excel for 2016 and SPSS 22 packages. Statistically significant indicators were assessed at p ≤ 0.05.
The results: median age - 56 years old. 69 % of women were older than 50 years. Ductal in situ tumor 93 % (40 cases) was found in post-operative histological, which grade was high and moderate (40 % and 42.5 % respectively), less low-grade ductal in situ tumor (17.5 % of cases). The most common symptom of noninvasive cancer in MG was malignant type microcalcinates - 76 % (26 cases) and similar result was achieved in the US study (56 %). MRI - focal-linear contrast material accumulation - 60 %, segmented contrast material accumulation - 35 %. MG sensitivity in determining a tumor in situ was 0.79, UG - 0.70, MRI - 0.95.
The study conclusions: 1. The most common non-invasive breast cancer symptoms in MG and UG images are calcinates, in MRI images - focal-linear contrast material accumulation. 2. Women, older than 50 years old, are diagnosed with non-invasive breast cancer more frequently in the prophylactic tests. 3. The most sensitive non-invasive breast cancer diagnostic method is MRI.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą numeris BEC-MF-129, išdavimo data: 2015-12-11.
5. SANTRUMPOS 1. 3D – trimatis, trijų dimensijų vaizdas.
2. BIRADS – krūties vaizdų vertinimo duomenų sistema (angl. - Breast Imaging - Reporting and Data
system)
3. BRCA1 – genas, kuris kontroliuoja krūties ląstelių augimo ribojimą.
4. BRCA2 – genas, kuris kontroliuoja krūties ir kiaušidžių ląstelių augimo ribojimą. 5. DCIS – latakinė carcinoma in situ (angl. – ductal carcinoma in situ)
6. DIN – latakų intraepitelinė neoplazija (angl. – ductal intraepithelial neoplasia) 7. K/m – kontrastinė medžiaga.
8. LCIS – skiltelinė carcinoma in situ (angl. – lobular carcinoma in situ) 9. MHZ – megahercai.
10. MRT – magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas. 11. % – procentai.
12. UG – ultragarsinis tyrimas.
13. T1W – MRT vaizdavimo seka, išskirianti audinių anatomiją (pvz. riebalinis audinys – baltos spalvos)
14. T2W – MRT vaizdavimo seka, išskirianti audinių uždegimo požymius. 15. MRI – magnetic resonance imaging.
16. US – ultrasound. 17. MG – mammography.
6. SĄVOKOS
1. Carcinoma in situ – navikas, neišplitęs į aplinkinius audinius iš originalios naviko kilmės vietos. 2. Bazinė membrana – plonas, fibrininis, ekstraceliulinis audinio sluoksnis, ribojantis epitelį, mezotelį
ir endotelį nuo giliau esančio jungiamojo audinio.
3. Jautrumas – matematiškai apskaičiuota specifinio tyrimo teisingai diagnozuotų pacientų proporcija. 4. Parenchima – jungiamojo audinio sluoksnis, ribojantis organą ar darinį nuo aplinkinių audinių. 5. Skiltelės – krūties liauka, gaminanti pieną.
6. Latakėliai – krūties vamzdinės struktūros, leidžiančios nutekėti sekretui iš liaukų. 7. Neoplazija – procesas, kurio metu formuojasi naujas audinys.
8. Comedo forma– DCIS forma, kai viduruje naviko matomas nekrozės židinys.
9. Kribriforminė forma – DCIS forma, kai dėl liaukinių ląstelių specifinio augimo, histologiškai krūties audinio raštas primena raibuliavimą.
10. Papilinė forma – DCIS forma, kai navikinės ląstelės randamos kanalėlių viduje, o navikinių ląstelių šerdyse yra kraujagyslinė struktūra.
11. Solidinė forma – DCIS forma, kai navikinės ląstelės užpildo ir išplėčia kanalėlius be navikinių ląstelių nekrozės ar spenelinių struktūrų.
12. Mikropapilinė forma – DCIS forma, kai histologiškai matomos navikinių ląstelių kekės. 13. Intralatakinis komponentas – naviko dalis, esanti latakėlių viduje.
14. Egzokrininės liaukos – liauka, kuri išskiria sekretą į organą ar į išorę per kanalėlį ar lataką. 15. Kuperio raiščiai – elastinių ar kolageninių skaidulų pluoštas, suteikiantis krūties formą.
16. Gydymo efektyvumas – rodiklis, pagal ką vertinamas gydymo tinkamumas pacientui. Tai susideda iš teigiamos klinikinės dinamikos ir paciento savijautos gerėjimo.
17. Recidyvas – ligos ar būklės atkrytis, pakartotinis simptomų pasireiškimas. 18. Menarche – menstruacinės funkcijos pradžia.
7. ĮVADAS
Onkologinės ligos yra antra pagal dažnumą mirties priežastis Lietuvoje. Iš onkologinių susirgimų moterims dažniausias yra krūties vėžys. Nuo šio tyrimo pradžios (2013 m.) iki tyrimo pabaigos (2015 m.) mirštamumas nuo krūties vėžio padidėjo 1% (19% 2013 m.-20% 2015 m.).
Neinvazinis krūties vėžys - tai vėžio forma, kuri dar nėra išplitusi už bazinės membranos ribų. Vėžinės ląstelės gali lokalizuotis skiltelėse - skiltelinė karcinoma in situ, arba latakėliuose - latakinė karcinoma in situ. Nustačius pirminį neinvazinį vėžį, užkertamas kelias invazinių vėžio formų vystymuisi, o intralatakinio komponento nustatymas, esant neinvaziniam navikui, padeda numatyti operacinio gydymo apimtį, garantuoja jo radikalumą. Todėl ankstyva krūties vėžio diagnostika yra labai svarbus ligos eigos modifikavimo komponentas.
Pagrindiniai mūsų darbe aptariami neinvazinio krūties vėžio diagnostikos metodai yra mamografija (MG), ultragarsinis tyrimas (UG) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). MG yra plačiausiai taikomas vaizdavimo tyrimas diagnozuojant krūties navikus. Šis tyrimas iki šiol laikomas auksiniu standartu dėl savo galimybių perteikti minkštųjų audinių pokyčius bei įvairaus dydžio kalcinatus [1]. UG – vis dažniau taikomas tyrimas formuluojant naviko klinikinę diagnozę. Pagrindiniai privalumai – diferenciacija tarp gerybinių ir piktybinių audinių pokyčių, intervencinių procedūrų (adatinės aspiracijos, adatinės biopsijos) vaizdinė kontrolė.
MRT, pasižyminti išskirtiniu minkštųjų audinių jautrumu, gali padėti diagnozuoti navikus, nematomus kitomis tyrimo priemonėmis. Invazinių krūties navikų atvejais, MRT, naudojant gadolinio pagrindo kontrastą, pasiekiamas didesnis nei 90% tyrimo jautrumas [1].
Nors navikas in situ laikomas nepiktybiniu susirgimu, jam esant tikimybė susirgti invaziniu vėžiu labai padidėja. Todėl naviko in situ gydymas yra invazinio naviko prevencija, o tai reiškia, kad ypatingai svarbi yra savalaikė jo diagnostika.
Darbe bandėme išsiaiškinti dažniausius neinvazinio krūties vėžio požymius atliktų tyrimų vaizduose, įvertinti radiologinių pokyčių koreliaciją su klinikiniais duomenimis ir palyginti skirtingų radiologinių tyrimų tikslumą.
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti optimaliausią radiologinį tyrimo metodą neinvazinio krūties vėžio nustatymui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausius neinvazinio krūties vėžio požymius mamografinio, ultragarsinio ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimų vaizduose.
2. Įvertinti radiologinių pokyčių koreliaciją su klinikiniais ir histologinioais duomenimis. 3. Palyginti skirtingų radiologinių tyrimų diagnostinį tikslumą.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Istoriniai atvejai rodo, kad net prieš 3500 m. senovės egiptiečių papirusuose buvo aprašomi iškilimai ties krūtimis, kuriems nebuvo jokio efektyvaus tuometinio gydymo. Ilgą laiką įvairūs krūties naviko patogenezės suvokimai keitėsi, taip pat keitėsi diagnostikos ir gydymo metodai. Tačiau krūties vėžys išlieka dažniausia vėžio forma moterų tarpe ir yra antra pagal dažnumą mirštamumo priežastis iš įvairių vėžio formų. Dažniausiai krūties vėžiu serga vyresnės kaip 40 metų moterys, bet šia liga sergama ir jaunesniame amžiuje, ypač jei turima genetinę predispoziciją susirgti krūties vėžiu.
Kasmet Europoje diagnozuojama 443 tūkstančiai krūties vėžio atvejų, Lietuvoje – 1,4 tūkstančiai naujų vėžio atvejų. Krūties vėžio susirgimų skaičius kasmet tenkantis 100.000 gyventojų pateiktas 1 pav. [2].
1 pav. Krūties vėžio susirgimų skaičius kasmet tenkantis 100.000 gyventojų pasaulyje, Europoje ir
Lietuvoje
Literatūroje plačiai aprašomi krūties vėžio rizikos veiksniai. Apibendrinus įvairių literatūros šaltinių duomenis, riziką susirgti šia liga turi vyresnio amžiaus moterys (>45 m.), turinčios šeiminę anamnezę, moterys, kurioms nustatytos BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos, patyrusios jonizuojančią spinduliuotę, negimdžiusios, vartojusios ilgalaikę pakaitinę hormonų terapiją, piktnaudžiavusios alkoholiu, nutukusios moterys.
14
61
44
Moterų, sergančių krūties vėžiu, penkerių metų išgyvenamumo tikimybė priklauso nuo to, kurioje ligos stadijoje patologija diagnozuota. Nustačius ligą I stadijoje, 5 metų išgyvenamumas siekia net 95 %, II stadijoje – 85 %, III stadijoje 50 %, tuo tarpu jei patologija diagnozuojama jau IV stadijoje, išgyvenamumas sumažėja iki 18 % [2].
Neinvazinis krūties vėžys (arba navikas in situ) pirmą kartą paminėtas 1893 m. Skiriami 3 krūties in
situ naviko tipai: duktalinė karcinoma in situ (DCIS), skiltelinė karcinoma in situ (LCIS) ir spenelio Pedžeto
liga. DCIS yra neinvazinė būklė, kai navikinės ląstelės yra randamos latakėlių dengiamąjame epitelyje, tačiau pakitusios ląstelės yra nepažeidusios bazinės membranos ir neišplitusios už latakėlio ribų. Kad kai kuriais atvejais DCIS gali tapti invazyviu naviku ir peraugti gretimus audinius nebuvo žinoma iki 1930 m. Skiltelinė karcinoma in situ yra pakitusių ląstelių radimas krūties skiltelėse. LCIS retai tampa invazyviu naviku. Tačiau, diagnozavus LCIS bet kurioje krūtyje, didėja krūties naviko tikimybė abiems krūtims vienodai. Pedžeto liga yra nustatytos pakitusios ląstelės tik spenelyje. DCIS dar skiriama į 5 grupes: comedo, kribriforminė, papilinė, solidinė ir mikropapilinė bei 1 – 3 laipsnius (priklausomai nuo branduolių atipijos ir nekrozės buvimo ar nebuvimo). DCIS laipsniai įtraukti į platesnę klasifikaciją, vadinamą latakine intraepiteline neoplazija (DIN – angl. – ductal intraepithelial neoplasia).
Neinvazinio krūties vėžio dažnumas labai padidėjo per pastaruosius dešimtmečius dėl plačiai daugelyje pasaulio šalių taikomų atrankinių mamografinių patikrų. Šiuo metu daugiau nei 20 % atrankinėse patikrose diagnozuojamų vėžių sudaro neinvazinė jo forma. Nors navikas in situ laikomas nepiktybiniu susirgimu, jam esant tikimybė susirgti invaziniu vėžiu labai padidėja. Todėl naviko in situ gydymas yra invazinio naviko prevencija, o tai reiškia, kad ypatingai svarbi yra savalaikė jo diagnostika.
Pagrindinė prevencinė priemonė krūties vėžio atveju yra nuolatinė patikra. Tobulėjant diagnostikos galimybėms, krūtų patikrai yra naudojama mamografija (MG), vis plačiau taikomi tokie neinvaziniai diagnostikos metodai kaip ultragarsinis tyrimas (UG), magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Literatūroje aprašoma ne tik šių metodų panaudojimas pirminei ligos diagnostikai, tačiau ir gydymo efektyvumo nustatymui, pacienčių stebėjimui po įvairių gydymo metodų, stengiamasi nustatyti šių metodų privalumus ankstyvai ligos diagnostikai, išsiaiškinti kelių tyrimų atlikimo ir vertinimo svarbą.
Anatomija. Krūtis yra pakitusi odos kilmės egzokrininė liauka, sudaryta iš odos, poodinio audinio, krūties parenchimos (latakai ir skiltelės), palaikomosios stromos ir riebalinio audinio, kuriame sudėtinis nervų, kraujagyslių, limfagyslių ir raiščių tinklas. Vyrams ir moterims krūties ribos tęsiasi nuo antro iki šešto šonkaulio išilgai ir nuo krūtinkaulio iki vidurinės pažasties linijos skersai. Krūties oda su poodiniu audiniu jungiasi priekiniu fascijiniu sluoksniu ir paviršiniais fibrininiais Kuperio ligamentais. Giliuosius parenchiminius krūties audinius gaubia priekinis ir užpakalinis fascijiniai sluoksniai. Moters krūtis dažniausiai didesnė, joje yra daugiau liaukinio audinio.
Klinika. Priklausomai nuo naviko kilmės ir padėties krūties audinyje, krūties vėžio simptomai gali skirtis – nuo nepastebimų iki akivaizdžių. Dažniausi simptomai yra dalies arba visos krūties patinimas ir/ar paraudimas, čiuopiamas darinys krūtyje, krūties ar spenelio skausmas, spenelio įtraukimas, spenelio paraudimas ar įtrūkimas, išskyros iš spenelio, čiuopiamas padidėjęs limfmazgis pažastyje. Literatūroje nurodoma, kad dažniausi pirmieji krūties vėžio požymiai yra čiuopiamas darinys krūtyje ir skausmas ar padidėjęs krūties jautrumas. Ir nors minėti požymiai nebūtinai nurodo krūties naviko diagnozę, jie gali būtų siejami su padidėjusia vėžio rizika [3].
Diagnostika. Krūties naviko diagnostikai ypatingai svarbu yra profilaktika. Todėl pirmiausia moterims rekomenduojama atlikti krūtų savityrą. Krūtų savityros svarbiausi elementai – teisingai įvertinti krūtų simetriją, čiuopiamus darinius, dydžio bei spalvos pokyčius, spenelių formą, spalvą, išskyras bei pažasties limfmazgius. Navikas gali būti apčiuopiamas, jei jo dydis ne mažesnis negu 1 centimetras ir svoris ne mažesnis negu 1 gramas. Krūtų savityrą moterims rekomenduojama atlikti kartą per mėnesį. Taip pat krūtų apčiuopą gali atlikti ir specializuotas gydytojas; rekomenduojamas dažnis – kas 2 metai. Tačiau vertinant ankstyvą ligos diagnostikos svarbą, apčiuopa dažniausiai nustato ligą jau vėlyvose stadijose – tokiu atveju prognozė yra nepalanki.
MG – vienas svarbiausių krūtų ligų tyrimų. Diagnozavus ar įtarus krūties audinio pokyčius, šis tyrimas suteikia papildomos informacijos apie naviko dydį, formą ir vietą. Tai jautrus ir specifiškas tyrimas, kuris leidžia nustatyti iki 85 – 90% krūties vėžio atvejų [21]. MG tyrimo metodu galima įvertinti ne tik minkštųjų audinių pokyčius, bet ir aptikti mažesnius 0,5 milimetro dydžio mikrokalcinatus – žymiai anksčiau, nei jį būtų galima apčiuopti. Tyrimas nėra tinkamas moterims, jaunesnėms nei 30 metų dėl krūties audinio ypatumų – jaunesnių moterų krūtyse vyrauja tankus liaukinis audinys [20, 24]. Liaukinis audinys dėl savo blogo pralaidumo rentgeno spinduliams gali trukdyti vizualizuoti naviką [20]. Mokslinėje literatūroje pateikiami Nacionalinio Vėžio Instituto duomenys, atlikus beveik 5000 moterų duomenų analizę, kurie teigia, kad skaitmeninė mamografija yra daug jautresnis ir tikslesnis tyrimo metodas nei analoginė mamografija, įtariant krūties vėžį, ypatingai jaunoms moteris su tankesniu liaukiniu audiniu, pre - ar perimenopauzinėms moterims su krūties audinio natūraliais pokyčiais [22]. Pomenopauzinio amžiaus moterims, vyresnėms kaip 50 metų amžiaus, šie metodai diagnostikos prasme yra labai panašūs [4].
MG neinvazinis krūties vėžys kai kada gali atrodyti kaip darinys ar pasireikšti krūties audinio architektonikos pakitimu – parenchimos deformacija (2 pav.), gali būti matomas kaip lokalus audinio sutankėjimas (3 pav.) ar mikrokalcinatai (linijiniai – susiliejantys, polimorfiniai granuliniai arba „traiškyto akmens“ tipo) (4 pav.)
2 pav. Neinvazinio krūties vėžio požymiai mamogramose: A – darinys, B – parenchimos
deformacija.
4 pav. Neinvazinio krūties vėžio požymiai mamogramose – mikrokalcinatai: A – granuliniai, B –
linijiniai-susiliejantys, besišakojantys.
Kai kurių autorių teigimu, pagal mamografinius požymius galima nusakyti ir histologinį naviko in
situ tipą, pavyzdžiui, linijiniai mikrokalcinatai sietini su blogai diferencijuotu naviku in situ, o granuliniai –
su gerai diferencijuotu [5,6]. Kitų mokslininkų tyrimų duomenimis mamografinių ir patologinių duomenų koreliacija nėra patikima [7].
UG – drauge su mamografija atliekamas tyrimas. Pastaraisiais metais šis tyrimas atliekamas vis plačiau, tampa žymiai jautresnis ir specifiškesnis. Įtarus krūties naviką ir žinant jo lokalizaciją UG galima darinį apžiūrėti iš skirtingų pozicijų, įvertinti skirtingus matmenis [22]. Atliekant UG galima aiškiai atskirti darinius, kurie MG gali atrodyti panašiai (piktybinis navikas ir cista). UG naudojamas jei audinių pokytis yra neaiškus, ar norima nustatyti jo kilmę bei diferenciaciją – tuo atveju ultragarso kontrolėje atliekama biopsija. Pagrindinis UG tyrimo trūkumas – necharakterizuojami kalcinatai, ir tai gali būti vienintelis iš ankstyvųjų krūties vėžio požymių, todėl tyrimas turėtų būti atliekamas kartu su MG [1]. Neinvazinis krūties vėžys UG metu gali būti matomas kaip darinys, hipoechogeniška zona ar kalcinatai (5 pav.)
5 pav. Neinvazinio krūties vėžio ultragarsiniai požymiai: A – darinys, B – kalcinatai, C –
hipoechogeniška zona.
MRT – tai jautriausias tyrimas, papildantis MG krūtų tyrimą, diagnozuojant krūties navikus. Tyrimas kokybiškai atliekamas specialiomis krūtų ritėmis ir taikant intraveninį kontrastavimą. Tyrimo rezultatai leidžia įvertinti pokyčius abiejose krūtyse, krūtinės ląstos sieną, pažastinius limfmazgius. Pagal kontrasto kaupimo skirtumus galima diferencijuoti naviko piktybiškumą, suteikia informaciją apie 3D anatominius naviko pakitimus, kraujagyslių išreikštumą, pokyčius. Su gadolinu sustiprintas MRT padeda nustatyti krūties navikus ankstyvose stadijose iki 90 % jautrumu. Kadangi MRT atliekamas kartu su kitais tyrimais, rezultatai turėtų būti sulyginami ir aprašomi, naudojant BIRADS įvertinimų sistemą. Šis tyrimas gali būti atliekamas jei negalimi kiti tyrimai, norint nustatyti išplitimą prieš chirurginį gydymą, esant silikoniniams implantams ar randams krūtyje ar abiejose krūtyse bei esant didelei susirgimo ar recidyvo
rizikai. Krūtų MRT rekomenduojamas, bei kaip stebėjimo metodas moterims, turinčioms BRCA genų mutacijas [28, 29].
Neinvazinio naviko diagnostikai MRT tyrimas taip pat laikomas jautriausiu, tačiau nepakankamai specifišku. Navikas in situ MRT pokontrastiniuose vaizduose gali būti matomas kaip k/m intensyviai kaupiantis darinys, židininis – linijinis ar segmentinis k/m kaupimas (6 pav).
6 pav. Neinvazinio krūties vėžio MRT požymiai: A – židininis-linijinis k/m kaupimas, B –
segmentinis k/m kaupimas C – k/m kaupiantis darinys.
Padidinto k/m kaupimo požymis siejamas su naviko angiogeneze apie pažeistus latakus esančioje stromoje [8].
Mokslinėje literatūroje pateikiami duomenys, kad, norint anksti ir tiksliai nustatyti krūties vėžinius susirgimus, rekomenduojama atlikti kelis radiologinius tyrimus. Derinant MG, UG ir MRT tai pačiai pacientei, krūties naviko nustatymo jautrumas padidėja iki 97,4 %, diagnostikos tikslumas skiriasi patikimai, jei atliekamas vienas iš minėtų tyrimų (p<0,05). [9].
2010 metų krūties vaizdinių tyrimų rekomendacijose pateikiami duomenys iš didelių retrospektyvinių studijų, kad taikant radiologinius tyrimus profilaktiškai ženkliai sumažinama rizika sirgti krūties vėžiu [29]. Išlieka klausimas kuris moterų amžius rekomenduojamas profilaktiniams tyrimams. Visada didesnis dėmesys buvo skiriamas jaunesnio amžiaus moterų krūties navikų diagnostikai, tačiau išanalizavus daugiau kaip 690 tūkstančio 66-78 metų moterų profilaktinių radiologinių tyrimų duomenis, paaiškėjo, kad ir vyresniame amžiuje šie šiuolaikiniai diagnostiniai tyrimai leido sumažinti metastatinio krūties vėžio tikimybę 43 % [10, 23].
Diagnozavus krūties vėžį svarbiausia parinkti tinkamą gydymo taktiką ir kuo anksčiau pradėti gydymą – tai sąlygoja didesnes galimybes pasveikti [27]. Skirtingi krūties vėžio gydymo metodai parenkami pagal naviko dydį, išplitimą, infiltraciją į limfmazgius bei bendrą organizmo būklę. Yra rekomenduojamas chirurginis gydymas, spindulinis gydymas, chemoterapija, hormoninė ir biologinė terapija [25]. Nauji vaizdiniai radiologiniai tyrimai tampa labai svarbūs, vertinant gydymo efektyvumą, bei stebėsenai dėl ligos recedyvavimo, progresavimo. Atliekant radiologinius tyrimus, vis anksčiau ir tiksliau galima nustatyti recidyvus ir užkirsti kelią ligos progresavimui, sumažinti mirštamumą.
10. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame išnagrinėta 43 moterų ligos istorijos 2013-2015 metais gydytų LSMU KK Krūtų Chirurgijos skyriuje, kurioms buvo įtartas ar diagnozuotas neinvazinis krūties vėžys. Leidimą tyrimui atlikti 2015-12-11 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo nr. BEC-MF-129.
Informacija apie pacientes, kurioms 2013-2015 m. buvo nustatytas neinvazinis krūties vėžys, gauta iš LSMUL KK Medicininės statistikos tarnybos pagal TLK-10-AM Sisteminio ligų sąrašo kodą D05 – krūties karcinoma in situ. Duomenys apie pacienčių krūties vėžio rizikos veiksnius, klinikinius duomenis, radiologinių tyrimų rezultatus gautus iš specialistų (krūties chirurgų, radiologų, patologų) įrašų medicininėje dokumentacijoje.
Vertinti pacienčių ryšio su krūties vėžio veiksniai (amžius, šeiminė anamnezė, ankstyvos pirmosios mėnesinės, kūmo masės indeksas), klinikiniai duomenys (nėra pakitimų, čiuopiamas sukietėjimas, savaiminės išskyros iš spenelio, skausmas), neinvazinio vėžio pasireiškimo požymiai radiologinių tyrimų vaizduose.
Mamogramos (MG) atliktos Instrumentarium Stereo mamografu. Pacientėms buvo atliktos abiejų krūtų dviejų krypčių standartinių projekcijų (tiesinės ir įstrižinės) MG. Esant reikalui atliktos papildomos projekcijos ar pritaikomos MG su vaizdo padidinimu (mikrokalcinatų vertinimui). MG neinvazinio vėžio požymiais vertinti kalcinatai, audinio sutankėjimas, parenchimos deformacija, darinys ar pokyčiai nematomi).
Krūtų ultragarso (UG) tyrimas buvo atliktas Siemens Acuson S2000 aparatu, 14MHZ jutikliu. UG vaizduose karcinomos in situ požymiai buvo hipoechogeniška zona, kalcinatai, darinys ar pokyčiai nematomi.
Magnetinio rezonanso (MRT) tyrimas atliktas 1,5T Siemens Magnetom Avanto aparatu naudojant krūtų ritę, pacientei gulint ant pilvo švelniai fiksavus krūtis. Visais atvejais tirtos abi krūtys. MRT tyrimo protokolą sudarė: prieš intraveninį kontrastavimą skenavimas ašinėje plokštumoje T2W, T1W_tirm sekomis (pjūvio storis 5 mm), ašinėje plokštumoje T1W-3D seka (pjūvio storis 1 mm) prieš intraveninį kontrastavimą ir 5 sekos kas 1 min po kontrastavimo bei T1W seka sagitalinėje plokštumoje. Neinvazinio krūties vėžio požymiai vertinti pokontrastiniuose vaizduose - linijinis – židininis ar segmentinis kontrastinės medžiagos kaupimas, darinys ar pokyčiai nematomi.
Radiologinių tyrimų duomenys lyginti su pooperacinio histologinio tyrimo rezultatais (yra in situ komponentas ar nėra). Neinvazinio naviko buvimo atvejais vertintas branduolių polimorfizmo laipsnis
Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Ofice Excel 2016 ir SPSS 22 paketą. Pateikiami kiekybinių kintamųjų vidurkiai su standartiniu nuokrypiu, o kokybinių parametrų absoliutūs skaičiai (n) ir procentinės dalys (%). Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas taikytas chi kvadrato χ2 nepriklausomumo testu, o procentiniam paplitimui – chi kvadrato χ2 suderinamumo kriterijus. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių kintamųjų palyginimui taikytas Stjudento kriterijus. Ryšių tarp kokybinių požymių įvertinti taikyta Spearman koreliacija. Tiriamų požymių jautrumas apskaičiuotas pagal formulę: Jautrumas = c a a +
Čia: a – tikrai teigiamų atvejų skaičius, c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius. Jautrumas darbe pateikiamas su 95% pasikliautinuoju intervalu. Specifiškumas nebuvo vertintas, nes nebuvo kontrolinės grupės.
11. REZULTATAI 11.1 Tyrime dalyvavusių pacienčių charakteristika
Tiriamąją imtį sudarė 43 LSMUL KK Krūties chirurgijos skyriuje 2013-2015 m. stacionarizuotos pacientės, kurių amžiaus vidurkis 58,7±12,6 metų (jauniausia – 30 m., vyriausia – 80 m., mediana – 59 metai). Visoms moterims buvo nustatytas neinvazinis krūties piktybinis navikas ir taikytas chirurginis gydymas.
1 pav. Neinvaziniu krūties naviku diagnozuotų moterų amžiaus sukauptasis procentas.
93 % sergančių moterų turėjo bent vieną krūties vėžio rizikos veiksnį (buvo vyresnio amžiaus, teigiama šeimyninė anamnezė, mėnesinių pradžia jauname amžiuje ar antsvorio turėjimas), 16 % moterų turėjo 3 rizikos veiksnius. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp moterų parodytas 2 paveiksle.
V±SN: 58,7±12,6 m.
2 pav. Rizikos veiksnių paplitimas tarp tirtų moterų
Nustatytas dažniausias rizikos veiksnys – vyresnis, >55 metų, amžius (30 % atvejų), tačiau ststistiškai reikšmingai rizikos veiksnių dažnumas nesiskyrė (3 pav.).
n=3 7% n=13 30% n=20 47% n=7 16% 0 1 2 3
3 pav. Krūties naviko rizikos veiksnių dažnumas tiriamųjų grupėje
11.2 Diagnostinių tyrimų analizė 11.2.1 Mamografinio tyrimo rezultatai
Mamografinio (MG) tyrimo metu neinvaziniai navikiniai pakitimai buvo nustatyti 79% tirtų moterų, pakitimų MG nesimatė 9 atvejais (21 %). Visais 9 atvejais pakitimai buvo matomi magnetinio rezonanso (MRT) tyrimo metu. MG vertinti neinvaziniam krūties vėžiui būdingi audinio pakitimai: krūties audinio sutankėjimas, darinys ar mikrokalcinatai. Didžiajai daliai moterų (61 %) neinvazinis vėžys pasireiškė mikrokalcinatais (p < 0,001). Pokyčių, būdingų neinvaziniam navikui, pasireiškimas MG vaizuose pateiktas 4 paveiksle. n=34 30% n=22 19% n=31 27% n=27 24%
4 pav. Mamografijoje nustatyti krūties vėžiui būdingi požymiai ir jų dažnis * p < 0,001 lyginant su kitais požymiais, nustatytais mamografinio tyrimo metu.
1 lent. Mamografijose matomų požymių dažnis
Požymis Atvejų skaičius %
Nėra pakitimų 9 21
Darinys 4 9
Sutankėjimas 4 9
Mikrokalcinatai 26 61
Viso 43
11.2.2 Ultragarsinio krūtų tyrimo rezultatai
Ultragarsinio (UG) tyrimo metu in situ navikas nebuvo įtartas 13 moterų (30 % atvejų) – navikiniai pakitimai nustatyti MG ir/ar MRT tyrimu. UG tyrimo metu neinvazinio krūties vėžio dažniausi požymiai buvo kalcinatai – 39 %, skirtingo dydžio dariniai – 19 % ir hipoechogeniška zona – 12 % atvejų. UG pokyčiai, būdingi krūtų neinvaziniam vėžiui, nustatyti tiriamosioms pateikti paveiksle nr. 5. Statistiškai
n=9 21% n=4 9% n=4 9% n=26 61% *
patikimai dažniau neinvazinis krūties navikas ultragarsinio tyrimo metu sietas su kalcinatų buvimu (p < 0,05).
2 lent. Ultragarsiniame tyrime matomų požymių dažnis
Požymis Atvejų skaičius %
Nėra pakitimų 13 30
Hipoechogeniška zona 5 12
Darinys 8 19
Kalcinatai 17 39
Viso 43
5 pav. Ultragarsiniu tyrimu nustatyti neinvaziniam krūties vėžiui būdingi požymiai ir jų dažnis * p < 0,05 lyginant su kitais požymiais, nustatytais ultragarsinio tyrimo metu.
n=13 30% n=5 12% n=8 19% n=17 39% *
11.2.3 Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo duomenys Krūtų MRT buvo atlikta tik 20 moterų (47 % tiriamųjų).
6 pav. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo atlikimas
Visais atvejais MRT tyrimo metu pakitimai buvo matomi, vienu atveju įvertinti, kaip nepiktybiniai (darinys, be žymesnio k/m kaupimo, vertintas kaip gerybinis, galimai fibroadenoma, operacijos metu pašalintas, histologinis įvertinimas – fibroadenoma su carcinoma in situ komponentu). Neinvazinio naviko požymiai MRT vaizduose buvo: židininio – linijinio k/m kaupimo, segmentinio k/m kaupimo ar darinio vaizdas. Vertinant gautus duomenis, nustatyta, kad dažniausias neinvazinio krūties naviko požymis buvo židininis – linijinis k/m kaupimas (60 %) (p<0,05). MRT neinvaziniam krūties vėžiui būdingų požymių dažnumo pasiskirstymas pavaizduotas 7 pav.
n=20 47% n=23
53%
7 pav. Neinvazinio vėžio požymių dažnumas MRT vaizduose
* p < 0,05 lyginant su kitais požymiais, nustatytais magnetinio rezonanso tyrimo metu.
Vertinant k/m kaupimo pobūdį, kaupimas nebuvo matomas 1 atveju (5 %) (3 lentelė).
3 lent. K/m kaupimo pobūdžių ir jų piktybiškumo pasiskirstymas
K/m kaupimas N % Piktybiškumo požymis % Nėra 1 5 Ne 25 I tipo 4 20 Ne II tipo 9 45 Įtartinas 75
III tipo 6 30 Taip
Židininio – linijinio ir segmentinio patologinio k/m kaupimo atvejais, statistiškai reikšmingai dažniau k/m kaupimo kreivės buvo II arba III tipo (p < 0,05), dažniausiai, 45 % atvejų – II tipo. Tačiau net penktadaliu atvejų k/m kaupimas buvo I tipo – gerybinio pobūdžio.
n=1 5% n=4 20% n=9 45% * n=6 30%
11.3 Radiologiniai, klinikiniai ir histologiniai pokyčiai
Vertinant radiologinių pokyčių koreliaciją su klinikiniais ir histologiniais duomenimis, remtasi MG matomų pakitimų vertinimu (visada, kaip pirminio tyrimo, radiniai įvertinami piktybiškumo požiūriu, atitinkančiu BIRADS vertinimą). 9 atvejais MG tyrimai nebuvo įvertinti piktybiškumo požiūriu, todėl į tolesnę analizę nebuvo įtraukti.
4 lentelė. Mamografiniai ir histologiniai pokyčiai MG tyrimo
vertinimas
Histologinis branduolių polimorfizmo laipsnis N (%)
Iš viso
DIN1 DIN2 DIN3
BIRADS 1-3 (%) 2 (33,3) 4 (33,3) 2 (12,5) 8 (23,5)
BIRADS 4-5 (%) 4 (66,7) 8 (66,7) 14 (87,5) 26 (74,5)
Iš viso (%) 6 12 16 34
Iš gautų rezultatų lentelėje nr. 4 matoma, kad MG matomų pakitimų vertinimas piktybiškumo požiūriu turi ryšį su navikinių ląstelių branduolių polimorfizmu. Didesnio branduolių polimorfizmo atvejais pakitimai MG galimai piktybiniais ar piktybiniais buvo įvertinti net 22 (87 %) atvejais (p ≤ 0,05).
Pooperaciniame histologiniame tyrime neinvazinis vėžys nustatytas 40 pacienčių (93 %), kitoms (7 %) – nustatytas infiltracinis vėžys su in situ komponentu.
Dažniausiai buvo rastas latakinis in situ navikas 93 % (40 atvejų), kuris dažniausiai (56 % atvejų) buvo aukšto branduolių polimorfizmo diferenciacijos laipsnio (p < 0,05), vidutinio ir žemo laipsnio - atitinkamai 32 % ir 12 % atvejų.
27,9 % pacienčių simptomų ar klinikinių ligos požymių neturėjo. 72 % tirtų moterų liga buvo įtarta vadovaujantis simptomais ar klinikiniais požymiais. Iš klinikinių požymių dažniausiai pastebėtas – krūtyje apčiuoptas mazgas, aptiktas 55,8 % pacienčių, 32,6 % tirtų moterų liga į gydytojus kreipėsi dėl krūtų skausmo, 16,3 % moterų stebėtos savaiminės išskyros iš spenelio.
Suskirsčius moteris į terciles pagal amžių, nustatėme, kad jaunesnės moterys kreipiasi į gydytojus dėl klinikinių simptomų dažniau, nei vyresnio amžiaus moterys. Pirmoje tercilėje, jaunesnių, nei 52 m. amžiaus grupėje, klinikiniai ligos požymiai pasireiškė 85,7 % atvejų. Antros tercilės grupės (52 – 65 m.) pacientėms – 60 %, pacienčių vyresnių, kaip 65 m. amžiaus grupėje – 71,4 % atvejų.
Antroje tercilėje, moterims nuo 52 m. iki 65 m. amžiaus, neinvaziniam krūties navikui būdingi požymiai 40 % atvejų nustatyti profilaktinio patikrinimo metu.
11.4 Radiologinių tyrimų diagnostiniai rodikliai
MG neinvazinio krūties vėžio požymiai nebuvo matomi 20,9 % atvejų, UG – 30,2 % Palyginus skirtingose amžiaus grupėse - < 50 m. ir >50 m., MG pakitimai dažniau nebuvo matomi jaunesnėms moterims (12,5 % ir 6,9 %), ultragarsinio tyrimo metu priešingai – vyresnėms moterims (ir >50 m. - 20,7 %, < 50 m. – 12,5 %).
Lyginant skirtingų diagnostinių tyrimų jautrumą diagnozuojant neinvazinį krūties naviką pavaizduotas lentelėje nr. 5.
5 lentelė. Skirtingų diagnostinių metodų jautrumas diagnozuojant krūties naviką in situ
Tyrimas Jautrumas (%) Pasikliautinasis intervalas
Ultragarsinis 81,6 [69,3-93,9]
Mamografinis 91,9 [83,1-100]
Magnetinio rezonanso tomografija
95,0 [85,5-100]
MRT tyrimo jautrumas didesnis, lyginant su kitais tyrimais, tačiau skirtumas nėra statistiškai patikimas (p = 0,753).
Derinant du skirtingus diagnostinius tyrimus, UG tyrimą kartu su MG tyrimu, diagnozės nustatymo jautrumas padidėjo iki 93 % [PI 85,1-100], tačiau šis pokytis nebuvo statistiškai patikimas (p = 0,23).
Išskirsčius tiriamasias į dvi grupes pagal simptomų ir klinikinių požymių buvimą, nustatyta, kad asimptominėms moterims UG tyrimo jautrumas nustatant neinvazinį krūties naviką buvo 77,8 %, mamografinio tyrimo jautrumas 75 %, magnetinio rezonanso tomografinio tyrimo jautrumas 100 % (p < 0,05). Šios grupės moterims atlikus ir ultragarsinį, ir mamografinį tyrimą kartu, diagnozės nustatymo jautrumas padidėjo iki 100 % Moterų grupėje, kurioms vaizdiniai tyrimai atlikti esant simptomams ar klinikiniams požymiams, UG tyrimo jautrumas 82,8 %, MG tyrimo – 89,3 %, o šių tyrimų derinio jautrumas 90,3 %
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Krūties vėžys yra antra pagal dažnumą onkologinė liga, pasireiškianti moterims, vyresnėms, nei 40 m. amžiaus, tačiau liga pasireiškia ir jaunesnėms moterims, ypač toms, kurios turi genetinę predispoziciją [1, 26]. Moterų išgyvenamumas priklauso nuo ligos stadijos diagnozės metu. Jei diagnozuota karcinoma in
situ, 5 metų išgyvenamumas 100 % 5 metų išgyvenamumas moterims, kurioms liga diagnozuota IV
stadijoje, sumažėja iki 17 % [11]. Šie skaičiai rodo, kad mirštamumas nuo krūties vėžio galėtų būti reikšmingai sumažinamas taikant profilaktinę patikrą, nes dažniausiai šioje stadijoje liga pasireiškia be jokių simptomų.
Neinvazinis krūties vėžys (latakinė karcinoma in situ) – ankstyva krūties vėžio forma, kuri neperauga bazinės membranos ir yra nustatoma apie 20 % atvejų naujai diagnozuotų krūties piktybinių navikų Jungtinėse Amerikos Valstijose. Per pastaruosius 30 m. šis skaičius padidėjo nuo 5,8 iki 32,5 atvejų 100.000 moterų [12]. Ši liga diagnozuojama įvairaus amžiaus moterims – mūsų tyrimo duomenimis – sergančiųjų latakine karcinoma in situ vidutinis amžius buvo 58 m., o liga buvo diagnozuota jauniausiai – 30 m., vyriausiai – 80 m. Didžiajai daliai pacienčių buvo daugiau nei vienas ligą predisponuojantis veiksnys (63 % atvejų). Jaunesnėms, nei 52 m. moterys, kurioms diagnozuota ši patologija, liga manifestavo simptomais (90 % atvejų), vyresnėms pacientėms ši patologija diagnozuota profilaktinės patikros metu, nepasireiškus nei ligos simptomams, nei klinikiniams požymiams.
Nors šios patologijos diagnostika ženkliai pagerėjo plačiau taikant moterų profilaktinę patikrą mamografiniu (MG) tyrimu, vis svarbesnis tampa tikslesnis ištyrimas, kad būtų parinktas savalaikis ir teisingas krūties vėžio gydymas, užkertantantis kelią ligos progresavimui. Tačiau net apie 50 % recidyvuojančio naviko pokyčių pasireiškia kaip invazinis vėžys ir 20 % LCIS atvejų pasireiškia tolimomis metastazėmis 10 metų bėgyje, kas lemia blogas ligos išeitis [13]. Todėl yra ypač svarbu gerinti šios patologijos ankstyvą diagnostiką naujais vaizdiniais metodais.
Dažniausias šios patologijos diagnostikos metodas – MG tyrimas. Beveik 90 % atvejų latakinė karcinoma in situ nustatoma matant mikrokalcinatus MG tyrimo metu, kurie gali būti amorfiniai, heterogeniški, pleomorfiniai, linijiniai ar segmentiniai [22]. Literatūros duomenimis, apie 75 % atvejų mikrokalcinatai yra vienintelis vaizdinis ligos požymis. 15 % atvejų šie požymiai pasireiškia kartu su minkštųjų audinių pokyčiais. Apie 10 % atvejų ši patologija pasireiškia dariniu ar mase MG tyrimo metu [12,14]. Mūsų tyrime gauti panašūs rezultatai – dažniausias ligos požymis MG tyrimo metu – mikrokalcinatai (61 %); kiti požymiai – darinys, sutankėjimas (9 % ir 9 % atitinkamai) – pasitaikė rečiau [15]. Hofvind S. su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame paaiškėjo, kad mikrokalcinatai MG tyrimo metu
neleidžia diferencijuoti aukšto ir vidutinio ir mažo laipsnio branduolių polimorfizmo histologiniame tyrime. Šie duomenys atitinka mūsų tyrimo rezultatus.
Ultragarsinis tyrimas (UG), tobulėjant technologijoms, tampa vis dažniau taikomas diagnozuojant neinvazinį krūties vėžį ankstyvoje stadijoje. Šis tyrimas paprastai yra atliekamas kartu su MG tyrimu, nes tiriant abiejais šiais tyrimais didėja ligos diagnozavimo galimybė. UG tyrimo jautrumas, mūsų duomenimis, siekė 81,6 % Dažniausiai ši patologija diagnozuojama nustačius darinius su švelniu hipoechogeniškumu [12]. Mūsų tyrimo duomenimis, hipoechogeniška zona nustatyta 12 % atvejų, o dažniau stebėtas požymis – kalcinatai – 39 % atvejų. Didžiausios klinikinės studijos, nagrinėjančios UG latakinės karcinomos in situ požymius, duomenimis, kalcifikatai stebėti 38 % tirtų moterų, dažniau toms, kurioms histologiškai nustatytas aukšto laipsnio branduolių polimorfizmas (45 % atvejų) [16]. Mūsų tyrimo duomenimis, aukšto laipsnio branduolių polimorfizmo grupėje kalcinatai nustatyti 50 % pacienčių.
Pastaraisiais metais vis dažniau šios patologijos diagnostikoje naudojamas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas. Literatūros duomenimis, 2009 m. 46 % moterų prieš numatomą chirurginį krūties vėžio gydymą atliekama krūtų MRT [17]. Mūsų tyrimo duomenimis, MRT tyrimas nustatant latakinę karcinomą in situ LSMU Krūties chirurgijos klinikoje buvo atliktas 20 iš 43 moterų (46,5 %). Šio tyrimo LCIS nustatyti patikimai pagerėjo ir yra geresnis, lyginant su MG tyrimais. Lehman CD. savo straipsnyje pateikė duomenis, kad MRT tyrimo jautrumas siekė 92 %, o MG – 56 % [18]. Mūsų tyrimo duomenimis MRT jautrumas siekė 95 % ir taip pat nustatėme, kad jautrumas yra didesnis, lyginant su MG ar UG tyrimo duomenimis (91,9 % ir 81,6 % atitinkamai). Chan S. su bendraautoriais teigia, jog tikslios branduolių polimorfizmo diferenciacijos MRT tyrimas nenurodo [19]. Mūsų tyrimo duomenimis, linijinis – židininis kontrastinės medžiagos kaupimas tiek aukšto, tiek vidutinio ar žemo branduolių polimorfizmo laipsnio grupėse pasitaikė nuo 42,8 iki 66,7 % atvejų.
13. IŠVADOS
1. Dažniausi neinvazinio krūties vėžio požymiai mamografinio tyrimo metu yra mikrokalcinatai – 70 % atvejų, ultragarsinio tyrimo metu yra kalcinatai – 45 % atvejų ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo metu yra židininis – linijinis kontrastinės medžiagos kaupimas – 60 % atvejų.
2. Vyresnėms, negu 52 m. amžiaus moterims, neinvazinis krūties vėžys nustatytas dažniau be klinikinių simptomų, atliekant profilaktinius radiologinius tyrimus. Ultragarsinio ir mamografinio tyrimo diagnostinis jautrumas moterims be klinikinių ligos požymių yra didesnis, negu atliekant vieną iš šių tyrimų (100 % lyginant su 77,8 % ir 75 % atitinkamai).
3. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas yra jautriausias tiek jaunesnio amžiaus moterims, tiek vyresnio amžiaus moterims (95 % ir 100 % atitinkamai).
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Nesant klinikinių požymių ir tiriant vyresnio amžiaus pacientes profilaktiškai dėl krūties naviko in
situ, rekomenduojama derinti neinvazinius radiologinius vaizdinius tyrimų metodus; atlikti ultragarsinį ir
mamografinį tyrimą, nes šių tyrimų atlikimas kartu, patikimai didina diagnostinį tyrimo jautrumą.
2. Rekomenduojama dažniau taikyti magnetinio rezonanso tyrimą, nes šis tyrimas yra jautriausias ligos diagnozei nustatyti visose amžiaus grupėse nepriklausomai nuo simptomų buvimo. MRT atlikimas pagerintų ankstyvą ligos diagnostiką, o tuo pačiu ir ligos išeitis.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gheonea IA, Raluca P, Lascu L, Bondari S, Stoica Z, Bondari A. The Role of Imaging Techniques in Diagnosis of Breast Cancer. Current Health Sciences Journal 2011; 37(12): 55-61.
2. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinio vėžio instituto Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras. 2012; Available: http://www.nvi.lt/wp-content/uploads/2016/04/Vezys_lietuvoje_2012.pdf. Accessed 2015.
3. Ryerson AB, Miller J, Eheman CR. Reported breast symptoms in the National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Cancer Causes Control 2015; 10(10): 10.
4. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF, Fajardo LL, Bassett L, D’Orsi C, Jong R, Rebner M. Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast-Cancer Screening. The New England Journal of Medicine 2005; 353(17): 1773-1783.
5. Knutzen GJ. Likelihood of malignant disease for various categories of mammographically detected, nonpalpable breast lesions. Mayo Clinic Proceedings 1993; 68(5): 454-460.
6. Holland HJR. Microcalcifications associated with ductal carcinoma in situ: mammographic-pathologic correlation. Seminars in Diagnostic Pathology 1994; 11(3): 181-192.
7. Slanetz PJ, Giardino AA, Oyama T, Koerner FC, Halpern EF, Moore RH, Kopans DB. Mammographic appearance of ductal carcinoma in situ does not reliably predict histologic subtype. Breast Journal 2001; 7(6): 417-421.
8. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ, Lu Y, Weidner N, Hylton NM. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Annals of Surgical Ocology 2003; 10(4): 381-388.
9. Wang J, Chen H, Wu X, Tang L. Comparison of Diagnostic Efficiency of Breast Cancer Imaging in Chinese Women: Digital Mammography, Ultrasound, MRI, and Combinations of These Modalities. Journal of Medical Imaging and Health Informatics 2015; 5(7): 1488-1493.
10. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, Evans P, Monsees B, Monticciolo D, Brenner RJ, Bassett L, Berg W, Feig S, Hendrick E, Mendelson E, D’Orsi C, Sickles E, Burhenne LW. Breast Cancer Screening With Imaging: Recommendations From the Society of Breast Imaging and the ACR on the Use of Mammography, Breast MRI, Breast Ultrasound, and Other Technologies for the Detection of Clinically Occult Breast Cancer. Journal of the American College of Radiology 2010; 7(1): 18-27.
11. Bruening W, Launders J, Pinkney N, Kostinsky H, Schoelles K, Turkelson C. Effectiveness of Noninvasive Diagnostic Tests for Breast Abnormalities. Comparative Effectiveness Review. Agency for Healthcare Research and Quality 2006; 1(1): 105-107.
12. Greenwood HI, Heller SL, Kim S, Sigmund EE, Shaylor SD, Moy L. Ductal Carcinoma in Situ of the Breasts: Review of MR Imaging Features. RadioGraphics 2013; 33(6): 1569-1589.
13. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, Julien JP, Fentiman IS, Duval C, Di Palma S, Simony-Lafontaine J, de Mascarel I, van de Vijver MJ. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial. Journal of Clinical Oncology 2001; 19(8): 2263-2271.
14. Barreau B, de Mascarel I, Feuga C, MacGrogan G, Dilhuydy MH, Picot V, Dilhuydy JM, de Lara CT, Bussières E, Schreer I. Mammography of ductal carcinoma in situ of the breast: review of 909 cases with radiographic-pathologic correlations. European Journal of Radiology 2005; 54(1): 55-61.
15. Hofvind S, Iversen BF, Eriksen L, Styr BM, Kjellevold K, Kurz KD. Mammographic morphology and distribution of calcifications in ductal carcinoma in situ diagnosed in organized screening. Acta Radiologica 2011; 52(5): 481-487.
16. Scoggins M, Krishnamurthy S, Santiago L, Yang W. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: Clinical, Radiological, and Pathological Correlation. Academic Radiology 2013; 20(4): 463-470.
17. Pilewskie M, Tari M, King A. Magnetic Resonance Imaging in Patients With Newly Diagnosed Breast Cancer. Cancer 2014; 120: 2080-2089.
18. Lehman CD. Magnetic resonance imaging in the evaluation of ductal carcinoma in situ. Journal of the National Cancer Institute 2010; 41: 150-151.
19. Chan S, Chen JH, Agrawal G, Lin M, Mehta RS, Carpenter PM, Nalcioglu O, Su MY. Characterization of Pure Ductal Carcinoma In Situ on Dynamic Contrast-Enhanced MR Imaging: Do Nonhigh Grade and High Grade Show Different Imaging Features?. Journal of Oncology; 2010.
20. Benjamin O, Anderson TB. Bevers RW. Screening Mammography and Age Recommendations. Jama 2016; 315(13): 1404-1405.
21. Moss SM, Wale C, Smith R, Evans A, Cuckle H, Duffy SW. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality in the UK Age trial at 17 years’ follow-up: a randomised controlled trial. 2015; 128(15): 1-10.
23. Ward EM, DeSantis CE, Lin CC, Kramer JL, Jemal A, Kohler B, Brawley OW, Gansler T. Cancer statistics: breast cancer in situ. Cancer Journal for Clinicians 2015; 01: 1-15.
24. Bertrand KA, Tamimi RM, Scott CG, et al. Mammographic density and risk of breast cancer by age and tumor characteristics Breast Cancer Res. 2013; 15: 104.
25. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. Journal of the National Cancer Institute. 2010; 102: 170-178.
26. Kerlikowske K. Epidemiology of ductal carcinoma in situ. Journal of the National Cancer Institute. 2010; 2010: 139-141.
27. Trecate G, Sinues PML, Orlandi R. Noninvasive strategies for breast cancer early detection. Future Oncology. 2016; 1-17.
28. Klijn JG. Early diagnosis of hereditary breast cancer by magnetic resonance imaging: what is realistic? Journal of Clinical Oncology. 2010; 28(9): 1441–1445.
29. Sardanelli F, Podo F, Santoro F ir kt. High Breast Cancer Risk Italian 1 (HIBCRIT-1) Study. Multicenter surveillance of women at high genetic breast cancer risk using mammography, ultrasonography, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging (the High Breast Cancer Risk Italian 1 study): results. Investigative Radiology 2010; 46(2): 94-105.
