1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Sandra Čaraitė VI kursas, 16 grupė
Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos reikšmė,
diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Doc. Kristina Žvinienė
Kaunas, 2016
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
2 TURINYS SANTRAUKA ...3 SUMMARY ...4 SANTRUMPOS ...5 INTERESŲ KONFLIKTAS ...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...6
ĮVADAS ...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...8
LITERATŪROS APŽVALGA ...9
TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA ...15
REZULTATAI ...17
REZULTATŲ APTARIMAS ...19
IŠVADOS ...20
3 SANTRAUKA
Autorius: Sandra Čaraitė
Darbo pavadinimas: magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos reikšmė, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą
Darbo tikslas: įvertinti magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos tikslumą, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą.
Darbo metodika: LSMU Kauno klinikų Radiologijos klinikoje atlikta retrospektyvinė studija, analizuojant 43 pacientų MRT tyrimo duomenis, kuriems nuo 2000 metų sausio 1 dienos iki 2015 metų liepos 31 dienos buvo diagnozuotas pirminis sklerozuojantis cholangitas. Visiems pacientams buvo atlikta magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija. Galutinė diagnozė patvirtinta morfologinio tyrimo duomenimis.
Rezultatai: išanalizuoti 43 pacientai (21 vyrai ( 48,8 proc.) ir 22 moterys (51,2 proc.)). Tiriamųjų amžius nuo 15 iki 88 metų, amžiaus vidurkis 54,05± 3,18 m. Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos metu patologiniai pakitimai tulžies latakuose rasti 30 pacientams. 19 pacientų (63,33 proc.) rasti prasiplėtę intrahepatiniai tulžies latakai. Intrahepatinių tulžies latakų striktūros buvo nustatytos 8 pacientams (26,66 proc.), 2 pacientams (6,66 proc.) matomi prasiplėtę ekstrahepatiniai tulžies latakai, 1 pacientui (3,33 proc.) matomos ekstrahepatinių tulžies latakų striktūros. Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos jautrumas diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą lyginant su histologiniu tyrimu yra 93,5 proc., specifiškumas - 91,6 proc., teigiama prognostinė tyrimo vertė - 96,7 proc., neigiama prognostinė tyrimo vertė - 84,6 proc.
Išvados:
1. Specifiniai PSC požymiai priklauso nuo ligos stadijos: dažniausias simptomas - „ karolių vaizdas“ – tai intrahepatinių tulžies latakų daugiažidininės striktūros su dilatacija; kiek retesnis požymis - „apgenėto medžio vaizdas“ – prisipildymo defektai dėl proksimalinių tulžies latakų dalių susiaurėjimo.
2. MRCP labai jautrus, specifiškas, su aukšta teigiama ir neigiama prognostine verte radiologinis tyrimo metodas PSC diagnostikoje.
3. Lyginant su kitų šalių studijų duomenimis, mūsų tyrimo metu nustatyta, kad MRCP yra panašaus panašaus jautrumo, specifiškumo, taigiamos ir neigiamos prognostinės vertės, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą.
Raktiniai žodžiai: pirminis sklerozuojantis cholangitas, magnetinio rezonanso cholangiografija.
4 SUMMARY
Author: Sandra Čaraitė
Subject of work: Significance of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis
Goal of thesis: To assess the accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis.
Methodology of work: A retrospective study was performed at the Radiologic Clinic of Kaunas Clinic of the Lithuanian University of Health Sciences in order to analyze the data of the MRI examination of 43 patients whom primary sclerosing cholangitis was diagnosed from the 1st of January 2000 to the 31st of July 2015. Magnetic resonance cholangiopancreatography was performed to all patients. The final diagnosis was confirmed with the data of the morphologic examination.
Results: 43 patients were analyzed (21 men (48,8 per cent) and 22 women (51,2 per cent)). The age of the researched was 15-88 and the age mean was 54,05± 3,18. Pathological changes in the biliary ducts were found during the magnetic resonance cholangiopancreatography for 30 patients. 19 patients (63,33 per cent) had expanded intrahepatic biliary ducts. Strictures of intrahepatic biliary ducts were found for 8 patients (26,66 per cent), 2 patients (6,66 per cent) had expanded extrahepatic biliary ducts, 1 patient (3,33 per cent) had strictures of extrahepatic biliary ducts. The sensitivity of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis compared with the histological examination is 93,5 per cent, specificity – 91,6 per cent, positive prognostic value of the examination – 96,7 per cent, negative prognostic value of the examination – 84,6 per cent.
Conclusions:
1. Specific signs of PSC depend on the stage of illness: the most frequent signs – “image of beads” – are multifocal strictures of intrahepatic biliary ducts with dilatation; a rarer sign – “image of a pruned tree” – means defects of filling related with the narrowing of the proximal parts of biliary ducts.
2. MRCP is a very sensitive and specific radiologic examination method with a high positive and negative prognostic value in the diagnosis of PSC.
3. Compared with the study data of other countries, it was determined during our examination that MRCP had similar sensitivity and specificity and positive and negative prognostic values in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis.
5 SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
PSC – pirminis sklerozuojantis cholangitas
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
MRCP – magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija
6 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto posėdyje ir gautas komiteto leidimas atlikti minėta tyrimą ( Nr. BEC–MF-04).
7 ĮVADAS
Pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) yra lėtinė progresuojanti autoimuninė intrahepatinių ir ektrahepatinių tulžies latakų liga, sukelianti tulžies sąstovį (stazę) [1]. Pirminiam sklerozuojančiam cholangitui (PSC) būdingiausi požymiai, tai uždegimas ir fibrozė intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose. Žinoma, kad ši liga lydima biliarinės cirozės, kepenų pažeidimo, paroksizminio bakterinio cholangito, tulžies akmenų formavimosi. Pacientai miršta nuo cholangiokarcinomos komplikacijų [2].
Sergamumas šia liga pasaulyje maždaug 1/100000 gyventojų. Remiantis neseniai atliktu metaanalizės tyrimu sergamumas pirminiu sklerozuojančiu cholangitu Europoje sparčiai didėja. Pirminiu sklerozuojančiu cholangitu dažniau serga vyrai, kurių vidutinis amžius nuo 30-40 metų . Šios ligos etiologija nėra gerai žinoma, tačiau vis daugiau įrodymų, kad PSC autoimuninė liga. Yra įrodyta, kad turi įtakos genetinė predispozicija, pirmos eilės giminaičiai serga dažniau [3,4,5].
PSC yra stiprus ryšys su uždegimine žarnyno liga: 70 % pacientų, sergančių PSC turi taip pat opinį kolitą [4]. Pacientai sergantys pirminiu sklerozuojančiu cholangitu turi didelę riziką susirgti piktybiniais tulžies latakų, gaubtinės žarnos, kepenų navikais, gali būti ir kasos navikai. PSC susijęs su celiakija, reumatoidiniu artritu, Sjogreno sindromu, sistemine skleroze, lėtiniu pankreatitu, cistine fibroze, autoimuniniu tiroiditu [1; 6].
Pacientai, sergantys pirminiu sklerozuojančiu cholangitu dažnai skundžiasi simptomais, kurie susiję su tulžies sąstoviu ( cholestaze). Pagrindiniai nusiskundimai: nuovargis, niežulys, steatorėja, tačiau šie simptomai nėra specifiški, todėl magnetinio rezonanso tomografijos vaizdai gali padėti nustatyti diagnozę [7].
MRCP yra neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų, neturintis radiacinio poveikio tyrimas, kuriam nėra reikalinga kontrastinė medžiaga. MRCP turi mažiau priežasčių, kurios gali sukelti diskomfortą pacientams [8]. Remiantis nagrinėtais literatūros šaltiniais MRCP specifiškumas siekia nuo 94 proc. iki 98 proc., jautrumas nuo 81 proc. iki 100 proc., teigiama prognostinė vertė nuo 86 proc. iki 100 proc., neigiama prognostinė vertė nuo 94 proc. iki 98 proc. [8,9,10,11,12,16,20,21,22,23,24]. Dėl šių savybių magnetinio rezonanso tomografijos vaizdai gauti su magnetinio rezonanso cholangiografija tapo radiologiniu standartu, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą [9].
8 1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas:
Įvertinti magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos tikslumą, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą.
1.1.1. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP) specifiškiausius požymius, būdingus pirminiam sklerozuojančiam cholangitui (PSC).
2. Apskaičiuoti ir įvertinti magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP) diagnostinio metodo tikslumą, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą (PSC).
9
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Pirminis sklezuojantis cholangitas, jo formos, epidemiologija, etiologija
Pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) - yra lėtinė progresuojanti autoimuninė liga, sukelianti tulžies sąstovį intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose. Šiai ligai būdingi uždegiminiai ir fibroziniai pokyčiai intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose [1].
Dvi pagrindinės pirminio sklerozuojančio cholangito formos:
stambiųjų tužies latakų pažeidimas (intrahepatinių tulžies latakų ir ekstrahepatinių tulžies latakų).
smulkiųjų tulžies latakų pažeidimas.
Pirminis sklerozuojantis cholangitas lydimas biliarinės cirozės, kepenų pažeidimo, paroksizminio bakterinio cholangito, tulžies akmenų formavimosi. PSC yra stiprus ryšys su uždegimine žarnyno liga: 70 proc. pacientai sergantys PSC taip pat turi opinį kolitą. Sergantys PSC turi didelę riziką piktybiniams tulžies latakų, gaubtinės žarnos, kepenų navikams, gali būti ir kasos navikai. PSC susijęs su kolorektaliniu vėžiu, cholangiokarcinoma, celiakija, reumatoidiniu artritu, Sjogreno sindromu, sistemine skleroze, lėtiniu pankreatitu, cistine fibroze, autoimuniniu tiroiditu. Sergantys PSC dažniausiai miršta nuo cholangiokarcinomos komplikacijų. Cholangiokarcinomos riziką didina susidariusi dominantinė striktūra intrahepatiniuose arba ekstrahepatiniuose tulžies latakuose. Dominantinė striktūra intrahepatiniuose tulžies latakuose nustatoma, kai intrahepatinių tulžies latakų spindis susiaurėja mažiau nei 0,1 mm. Dominantinė striktūra ekstrahepatiniuose tulžies latakuose nustatoma, kai bendrojo tulžies latako diametras susiaurėja mažiau nei 1,5 mm. Pateikiama pažeidimo sistema esant dominantinei striktūrai intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose [1,2,3,4,13].
10 1 pav. Dominantinė striktūra intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies
latakuose (13)
Epidemiologija
Pirminiu sklerozuojančiu cholangitu dažniausiai serga jauni ir vidutinio amžiaus vyrai, kurių amžiaus vidurkis nuo 40 iki 50 metų. Šia liga serga vidutiniškai 1 iš 100000 žmonių pasaulyje. Remiantis neseniai atliktu metaanalizės tyrimu, sergamumas pirminiu sklerozuojančiu cholangitu vis didėja Europoje ir Šiaurės Amerikoje [4,5].
Etiologija
Pirminio sklerozuojančio cholangito etiologija nėra gerai žinoma, tačiau remiantis neseniai atliktos metaanalizės duomenimis, PSC sergamumui turi įtakos genetinė predispozicija, pirmos eilės giminaičiai serga dažniau [14,15].
2.1.1. Pirminio sklerozuojančio cholangito diagnostika klinikiniais ir instrumentiniais tyrimo metodais
Pirminis sklerozuojantis cholangitas gali įtariamas esant būdingiems nusiskundimams, padidėjusiems tulžies sąstovį atspindintiems laboratorinių tyrimų parametrams. Algoritmas norint diagnozuoti pirminį sklerozuojantį cholangitą pavaizduotas 2 paveiksle.
11 2 pav. PSC diagnostikos algoritmas (7)
Pagrindiniai nusiskundimai sergančiųjų pirminiu sklerozuojančiu cholangitu yra susiję su tulžies sąstoviu (cholestaze) intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose latakuose. Dažniausi nusiskundimai: pykinimas, vėmimas, niežulys. Tačiau net iki 55 procentų pacientų nusiskundimų susijusių su tulžies sąstoviu neturi. Besimptomė ligos forma yra dažnesnė vyresnio amžiaus pacientams, kurie serga taip pat lėtinėmis ligomis. Kadangi nusiskundimai nėra specifiški atliekami laboratoriniai tyrimai. PSC įtariamas esant padidėjusiems tulžies sąstovį rodantiems parametrams (serumo bilirubinas, albuminas, aminotransferazė, šarminės fosfatazės kiekis kraujyje).
Ultragarsas – neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, kuris turėtų būti atliekamas pirmiausiai pacientams su minėtais nusiskundimais ir padidėjusiais tulžies sąstovį atspindintiems parametrams. Šiuo radiologiniu tyrimo metodu galime matyti, kad yra prasiplėsti tulžies latakai. Lietuvoje dažniausiai diagnozei patvirtinti atliekama endoskopinė retrogradinė cholangiografija (ERCP). Šis tyrimas laikomas auksiniu standartu, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą. Vertinant cholangiogramas po atlikto ERCP dažniausiai yra matomas „ karolių“ vaizdas intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies kanalėliuose. ERCP tyrimas naudojamas ne tik diagnozuoti PSC, tačiau taip pat išplėsti ar stentuoti tulžies latako susiaurėjimą. Šio radiologinio tyrimo pagalba galima paimti biopsinės medžiagos ir ligą diferencijuoti nuo cholangiokarcinomos. Tačiau endoskopinė retrogradinė cholangiografija yra invazinis tyrimas ir atliekant šį tyrimą pacientams, kurie serga PSC yra didėlė komplikacijų riziką. Vienos iš dažnesnių komplikacijų po atlikto ERCP tyrimo: cholangitas, pankreatitas, tulžies latakų perforacija, stento migracija. Pakartotinai atlikus ERCP yra didesnė tikimybė patekti bakterijoms į biliarinę sistemą, dėl šios priežasties didėja bakterinio cholangito rizika. Todėl po pakartotinai atlikto ERCP naudojami antibiotikai prieš gram neigiamas bakterijas. Remiantis tyrimais komplikacijų rizika, atliekant
12 ERCP svyruoja nuo 3 proc. iki 18 proc. Įvykus komplikacijoms po atlikto endoskopinės retrogradinės cholangiografijos ilgėja hospitalizacijos trukmė, dėl šios priežasties didėja gydymo išlaidos. Nedidelė dalis komplikacijų gali būti net mirtinos [1,3,8,9,16,17,18].
Kepenų biopsija rutiniškai nėra atliekama. Šis tyrimo metodas atliekamas esant cholestazei ir nebūdingiems tulžies latakų pakitimams vaizdiniuose radiologiniuose tyrimo metoduose [10]. Histologiniai radiniai esant įvairių stadijų pirminiam sklerozuojančiam cholangitui pateikti 5 lentelėje.
1 lentelė. Histologiniai radiniai esant įvairių stadijų pirminiam sklerozuojančiam cholangitui
PSC stadija Histologiniai radiniai
I stadija Epitelinių ląstelių degeneracija
tulžies latakuose, portinės triados uždegimas su mononuklearinių ląstelių infiltracija ir daline nekroze.
II stadija Parenchimoje išplitusia fibroze su
portinės triados dilatacija.
III stadija „Tiltelių“ fibrozė
IV stadija Cirozė
Būtina atlikti kepenų biopsiją esant smulkiųjų tulžies latakų pirminiam sklerozuojančiam cholangitui. Tulžies latakai yra per daug siauro spindžio, kad juos būtų galima nustatyti atliekant MRC. Galimos kitos priežastys, kai diagnozę būtina taip pat patikslinti atliekant kepenų biopsiją. Viena iš tokių priežasčių autoimuninis hepatitas [ 19,20,21].
2.1.1.1.Pirminio sklerozuojančio cholangito diagnostika magnetinio rezonanso tomografu
Magnetinio rezonanso cholangiografija ( MRC) - tai yra neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, kuris šiuo metu yra standartinė procedūra vizualizuojanti intrahepatinių ir ekstrahepatinių tulžies latakų ir juos supančios parenchimos pažeidimą. Šis radiologinis tyrimo metodas pradėtas taikyti nuo 1990 metų [19]. 1991m. Majoie su kitais mokslininkais, pirmasis sukūrė pirminio sklerozuojančio cholangito klasifikaciją, kuri buvo ne kartą tobulinama ir 2000 metais pavadinta Amsterdamo pirminio sklerozuojančio cholangito klasifikaciją. Ši klasifikacija šiuo metu naudojama plačiausiai Europoje. Klasifikacijos I ir II dalis pateiktos 2, 3 lentelėse.
13 2 lentelė. Amsterdamo klasifikacija. I dalis (1)
Amsterdamo ( Majoie) MR cholangiografijos radinių klasifikacija
Latakų tipas Morfologinis vaizdas cholangiogramoje
Intrahepatiniai
0 tipas Be matomų pakitimų.
I tipas Daugybinės striktūros; normalaus diametro arba mažai prasiplėtę latakai.
II tipas Daugybinės striktūros; maišiniai latakų išsiplėtimai, nematyti visų smulkesnių latakėlių.
III tipas Kontrastinė medžiaga užpildo tik centriniai latakai, matomas „apgenėto medžio“ vaizdas vienas/keli į divertikulus panašūs latakų defektai.
Ekstrahepatiniai
0 tipas Be matomų pakitimų.
I tipas Nežymūs latakų kontūrų pakitimai; be susiaurėjimų distalinėje dalyje.
II tipas Segmentinis latakų susiaurėjimas.
III tipas Latakų susiaurėjimai su nelygiais kontūrais.
IV tipas Netaisyklingi latakų kontūrai; defektai panašūs į divertikulus.
3 lentelė. Amsterdamo klasifikacija. II dalis (1) Amsterdamo (Majoie) struktūrinių tulžies latakų pažeidimo tipą
klasifikacija.
Latako išsiplėtimas
Nėra
Neryškus >25 proc., tačiau <50 proc. normalaus diametro Ryškus >50 proc.
normalaus diametro
Susiaurėjimas
Nėra
I laipsnio Nuo 0 proc. iki 25 proc. spindžio susiaurėjimas II laipsnio >25 proc. tačiau <50
proc.spindžio susiaurėjimas III laipsnio >50 proc., tačiau <
75 proc. spindžio susiaurėjimas
IV laipsnio >75 proc., tačiau < 100 proc. spindžio
susiaurėjimas
Išplitimas
Izoliuota <10 proc. latakų Segmentinė <25 proc. latakų Susiliejanti >25 proc. latakų
14 MRT morfologiniai kriterijai, kurie šiuo metu naudojami norint diagnozuoti pirminį sklerozuojantį cholangitą, pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. MRCP morfologiniai kriterijai
Didieji kriterijai Mažieji kriterijai
1. „Karolių“ vaizdas – daugybiniai segmentiniai intrahepatinių ir ekstrahepatinių tulžies latakų susiaurėjimai su dilatacija. 2. „Apgenėto medžio vaizdas“ -
proksimalinių tulžies latakų
susiaurėjimas, dėl šios priežasties sunku įvertinti ligos laipsnį.
3. Divertikulas – maišelio išsiplėtimas.
1. Akmuo – žemo signalo intensyvumo prisipildymo defektai aukšto signalo intensyvumo tulžies latakuose.
2. Tulžies latako sienos standėjimas - tulžies latako sienos diametro išsiplėtimas > 2 mm .
3. Tulžies latako sienos sluoksniavimasis. 4. Pažeisti intrahepatiniai tulžies latakai. 5. Pažeisti ekstrahepatiniai tulžies
latakai.
6. Pažeisti intahepatiniai ir ekstrahepatiniai tulžies latakai.
Magnetinio rezonanso tyrimo metodas padeda išvengti tokių invazinių procedūrų kaip ERCP, kurių komplikacijų rizika remiantis skirtingais šaltiniais siekia net iki 18 proc., tai yra vienas svarbiausių magnetinio rezonanso tyrimo pranašumas. Pastaraisiais metais MRC yra rekomenduojama kaip pradinis diagnostinis radiologinis tyrimo metodas norint patvirtinti pirminį sklerozuojantį cholangitą, o ERCP reikalingas tiems pacientams, kuriems magnetinio rezonanso cholangiografijos metu nebuvo diagnozuotas PSC arba tiems, kuriems reikalinga papildoma intervencija tulžies latakuose, pavyzdžiui, stentavimas, dėl tulžies latakų susiaurėjimo
Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijoje matomi datalesni vaizdai, nei atlikus endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją. Atliktos cholangiogramos radiniai priklauso nuo pirminio sklerozuojančio cholangito stadijos. Dažniausiai MRCP atliktoje cholangiogramoje matomas „ karolių vaizdas“ arba „apgenėto medžio vaizdas“.
Remiantis nagrinėtais literatūros šaltiniais magnetinio rezonanso tyrimo jautrumas siekia nuo 81 proc. iki 100 proc., specifiškumas nuo 94 proc. iki 98proc., teigiama prognostinė vertė nuo 86 proc. iki 100 proc., neigiama prognostinė vertė nuo 84 proc. iki 98 proc. [7,8,10,11,12,16,20, 21,22,23,24].
15 Taigi, MRT yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas nustatant pirminį sklerozuojantį cholangitą. Remiantis literatūros duomenimis diagnozei patikslinti pirmiausiai siūloma atlikti MRC (magnetinio rezonanso cholangiografiją) ir atrinkti pacientus, kuriems reikalingos endoskopinis tulžies latakų gydymas arba reikalinga paimti kepenų biopsija, diagnozei patikslinti.
16 3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA
3.1. Tiriamųjų kontingentas
Tyrimo metu išanalizuota 43 pacientų ligos istorijos duomenys, kurie, nuo 2000 metų sausio 1 dienos iki 2015 metų liepos 31 dienos sirgę pirminiu sklerozuojančiu cholangitu ir gydyti LSMU Kauno klinikų gastroenterologijos ir vaikų ligų skyriuose. Visiems pacientams buvo atlikta magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija. Galutinė diagnozė patvirtinta morfologinio tyrimo duomenimis. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 15 iki 88 metų, iš jų - 22 moterys ir 21 vyrai.
Duomenys buvo surinkti remiantis Amsterdamo (Majoie) cholangiografijos radinių kriterijais :
Pagal latako tipo pažeidimą:
1. Intrahepatinių latakų pažeidimas 2. Ekstrahepatinių latakų pažeidimas
Pagal intahepatinių ir ekstrahepatinių latakų stiktūrų klasifikaciją: 1. Latako išsiplėtimas
2. Susiaurėjimas 3. Išplitimas
Diagnozė buvo nustatyta esant bent vienam iš minėtų kriterijų.
3.1.1. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistiniu duomenų paketu „SPSS 15.0 for Windows” bei „Microsoft Excel 2003“ programa. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,005. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti vartotas chi kvadratas (χ2 ), o kiekybiniams požymiams įvertinti naudotas Studento testas. Duomenys pateikti histogramomis, apskaičiuotas eksceso koeficientu bei Shapiro-Wilk testu.
Išanalizuoti radiologiniai diagnostiniai pirminio sklerozuojančio cholangito požymiai ir įvertinti radiologinio tyrimo efektyvumas nustatant pirminį sklerozuojantį cholangitą. Nustatant
17 MRCP tyrimo diagnostines vertes, apskaičiuotas tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės vertės. Apskaičiuota pagal formules:
MRCP tyrimo jautrumas – tikimybė, kad esant pokyčiui, bus teigiami tyrimo rezultatai. Jautrumas apskaičiuojamas pagal formulę:
Jautrumas ( proc.) = a / (a+ c) × 100,
Čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai.
Specifiškumas – tikimybė, kad nesant pokyčio, bus neigiami tyrimo rezultatai. Specifiškumas apskaičiuojamas pagal formulę:
Specifiškumas ( proc.) = d / ( b+d) × 100,
Čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.
Teigiama prognostinė vertė - teisingai teigiamų atvejų tikimybė. Teigiama prognostinė vertė apskaičiuojama pagal formulę:
Prognozinė teigiamojo testo vertė ( proc.) = d / (c + d) ×100, Čia c – klaidingai neigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.
Neigiama prognostinė vertė – neigiamų atvejų tikimybė. Neigiama prognostinė vertė apskaičiuojama pagal formulę:
Prognozinė neigiamoji testo vertė (proc.) = d/(c + d) × 100, čia c – klaidingai neigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.
18 4. REZULTATAI:
Tyrimo metu išanalizuoti 43 pacientai, kurie serga pirminiu sklerozuojančiu cholangitu: 22 moterys ( 51,2 proc.) ir 21 vyrai ( 48,8 proc.). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį pavaizduotas 3 paveiksle.
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
Tiriamųjų amžius buvo nuo 15 – 88 metų ( amžiaus vidurkis 54,05 ± 3,18). Tiriamieji buvo suskirstyti į 8 amžiaus grupes (10 – 20 m., 21 – 30 m., 31 – 40 m., 41 – 50 m., 51 – 60 m., 61 – 70 m., 71 – 80 m., 81 – 90 m.,). Pagal pasiskirstymą nustatyta, kad dažniausiai PSC randami vidutiniame ( 31 – 40 m.,) ir vyresniame amžiuje (71 – 80 m.). Tiriamiesiems, kurių amžius nuo 70 iki 80 metų intervale, pirminis sklerozuojantis cholangitas buvo diagnozuotas jauname arba vidutiniame amžiuje.
Visiems tiriamiesiems buvo atlikta MR cholangiopankreatogramos. 30 iš 43 pacientų cholangiopankreatogramose buvo rasti patologiniai pakitimai. Dažniausiai nustatyta prasiplėtę intrahepatiniai tulžies latakai - 19 pacientų (63,33 proc.). Intrahepatinių tulžies latakų striktūros buvo nustatytos 8 pacientams (26,66 proc.), 2 pacientams ( 6,66 proc.) matomi prasiplėtę ekstrahepatiniai tulžies latakai, 1 (3,33 proc.) matomos ekstrahepatinių tulžies latakų striktūros. Tiriamųjų pasiskirstymą pagal MRCP rezultatą pavaizduotas 4 paveiksle.
19 4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal MRCP rezultatą
Suskirčius tiriamuosius pagal tulžies latakų pažeidimo tipą. Tiriamųjų su intrahepatiniu tulžies latakų pažeidimu daugiausia rasta nuo 31 iki 40 metų amžiaus. Mažiausiai intrahepatinių tulžies latakų pažeidimų rasta nuo 71 iki 80 metų amžiaus, tačiau šioje amžiaus grupėje daugiausia rasta ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimų. Palyginus amžiaus vidurkį tarp pacientų su intrahepatiniais ir ekstrahepatiniais pažeidimu nenustatytas statistiškai patikimas ryšys, gautas p= 0,1706. Vidutinis tiriamųjų amžius su ekstrahepatiniu tulžies latakų pažeidimu yra 42,75 m., o tiriamųjų vidutinis amžius su intrahepatiniu latakų pažeidimu yra 51,73 m. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir tulžies latakų pažeidimo tipą pavaizduotas 5 paveiksle.
20 Tiriamieji taip pat buvo suskirstyti pagal amžių ir intrahepatiniuose arba ekstrahepatiniuose tulžies latakų pažeidimą. Daugiausia tiriamųjų su tulžies latakų dilatacija buvo rasta nuo 31 iki 40 metų amžiaus. Šioje amžiaus kategorijoje buvo nustatytas ir didžiausias intahepatinių tulžies latakų pažeidimo tipas. Daugiausia tulžies latakų susiaurėjimų buvo rasta tiriamiesiems, kurių amžius nuo 71 iki 80 metų. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir pažeidimą esantį intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose pavaizduotas 6 paveiksle.
6 pav.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir struktūrinį tulžies latakų pažeidimo tipą Siekiant įvertinti MRCP tyrimo tikslumą (lyginant su histologiniu tyrimu), nustatant pirminį sklerozuojantį cholangitą, vertinta radiologinio tyrimo diagnostikos vertės. Duomenys pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Histologinio tyrimo ir MRT tyrimo duomenų santykis Histologija teigiama Histologija neigiama Iš viso:
MRT teigiamas 29 1 30
MRT neigiamas 2 11 13
Iš viso: 31 12 43
Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) tyrimo jautrumas diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą yra 93,5 proc., specifiškumas 91,6 proc., teigiama prognostinė vertė 96,7 proc., neigiama prognostinė vertė 84,6 proc.
21 5. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis panašiu tyrimu atliktu 2007 metais VU ligoninės Santariškių klinikose ir kitų šalių literatūros duomenimis, sergamumas pirminiu sklerozuojančiu cholangitu labiausiai paplitęs tarp 30 – 40 metų amžiaus žmonių, labiau dominuoja vyrai santykiu (2:1)[1,8,9]. Mūsų tyrimo duomenimis, ½ tirto kontingento sudarė vyrai, galimai, dėl per mažos tiriamųjų imties. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 15 iki 88 metų, amžiaus vidurkis 54,05 metų. Mūsų duomenimis didžioji dalis tiriamųjų buvo nuo 30 iki 60 metų. Vyresnio amžiaus tiriamiesiems pirminis sklerozuojantis cholangitas buvo diagnozuotas jauname arba vidutiniame amžiuje.
Lyginant VU Santariškių ligoninėje rastus pakitimus MR cholangiopankreatogramose su mūsų tyrimo duomenimis gauti panašūs rezultatai. Dažniausias radinys – prasiplėtę intrahepatiniai tulžies latakai, Santariškių ligoninėje gauti (90 proc.) dažnumu, mūsų tyrimo metu ( 63,33 proc.). Intrahepatinių tulžies latakų striktūros Santariškių ligoninėje ( 70 proc.) tikslumu, mūsų tyrimo metu ( 26,66 proc.). Mažiausiai rasta MR cholangiopankreatogramų su ekstrahepatinių tulžies latakų dilatacija, ekstrahepatinių tulžies latakų striktūromis. VU Santariškių klinikose ekstrahepatinių tulžies latakų dilatacija (40 proc.), mūsų tyrimo metu 6,66 proc. Ekstrahepatinių tulžies latakų striktūros VU Santariškėse ( 50 proc.), mūsų tyrimo metu 3,33 proc.
Lyginant mūsų klinikinio tyrimo duomenis labiausiai buvo remiamasi VU ligoninės Santariškių klinkose 2007 metais atliktu tyrimu ir 2010 metais atlikta meta – analize iš 456 tiriamųjų, kuri buvo surinkta iš 6 šaltinių. Ši metaanalizė parodė labai aukštą MRCP specifiškumą ( 94 proc.) ir jautrumą ( 86 proc.) , diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą. Lyginant su kitų šalių duomenimis, mūsų tyrimo metu buvo nustatyta, kad MRCP yra panašaus jautrumo ( 93,5 proc.) ir specifiškumo ( 91,6 proc.) diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą [1,18]
22 6. IŠVADOS:
1. Specifiniai pirminio sklerozuojančio cholangito požymiai priklauso nuo ligos stadijos: dažniausias simptomas - „ karolių vaizdas“ – tai intrahepatinių tulžies latakų daugiažidininės striktūros su dilatacija; kiek retesnis požymis - „apgenėto medžio vaizdas“ – prisipildymo defektai dėl proksimalinių tulžies latakų dalių susiaurėjimo.
2. MRCP labai jautrus, specifiškas, su aukšta teigiama ir neigiama prognostine verte radiologinis tyrimo metodas PSC diagnostikoje. MRCP atliekant galima išvengti tokių invazinių tyrimo metodų kaip ERCP, kepenų biopsijos. Sumažėtų komplikacijų rizika taip pat hospitalizacijos laikas. Kadangi magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos tyrimo patikimumas yra didelis, pacientams suteikiamas ankstyvas gydymas ir didėja jų išgyvenamumas.
3. Lyginant su kitų šalių studijų duomenimis, mūsų tyrimo metu nustatyta, kad MRCP yra panašaus panašaus jautrumo, specifiškumo, taigiamos ir neigiamos prognostinės vertės, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą.
23 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Katkienė D. T., Petronytė J. Ligonių, sergančių pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, ištyrimo ypatumai Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose. Lietuvos radiologų asociacijos konferencijos „Radiologija 2007“ medžiaga.
2. Frydrychowicz A, Jedynak AR, Kelcz F, Nagle SK, Reeder SB. Gadoxetic Acid – Enhanced T1 Weighted MR Cholangiography in Primary Sclerosing Cholangitis. J Magn Reson Imaging. 2012 Sep;36(3):632–40.
3. Lazaridis KN, LaRusso NF. The Cholangiopathies. Mayo Clin Proc. 2015 Jun;90(6):791–800.
4. Fickert P, Pollheimer MJ, Beuers U, Lackner C, Hirschfield G, Housset C, et al. Characterization of animal models for primary sclerosing cholangitis (PSC). J Hepatol. 2014 Jun;60(6):1290–303.
5. Ismail S, Kylänpää L, Mustonen H, Halttunen J, Lindström O, Jokelainen K, et al. Risk factors for complications of ERCP in primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 2012 Dec;44(12):1133–8.
6. Ruiz A, Lemoinne S, Carrat F, Corpechot C, Chazouillères O, Arrivé L. Radiologic course of primary sclerosing cholangitis: assessment by three-dimensional magnetic resonance cholangiography and predictive features of progression. Hepatology. 2014 Jan;59(1):242–50.
7. Lutz H, Trautwein C, Tischendorf JW. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2013 Dec 23;110(51-52):867–74.
8. Petrovic BD, Nikolaidis P, Hammond NA, Martin JA, Petrovic PV, Desai PM, et al. Correlation between findings on MRCP and gadolinium-enhanced MR of the liver and a survival model for primary sclerosing cholangitis. Dig Dis Sci. 2007 Dec;52(12):3499–506.
9. Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. J Hepatol. 2012 May;56(5):1181–8.
10. Molodecky NA, Kareemi H, Parab R, Barkema HW, Quan H, Myers RP, et al. Incidence of primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2011 May;53(5):1590–9.
11. Fulcher AS, Turner MA, Franklin KJ, Shiffman ML, Sterling RK, Luketic VA, et al. Primary sclerosing cholangitis: evaluation with MR cholangiography-a case-control study. Radiology. 2000 Apr;215(1):71–80.
24 12. Ferrara C, Valeri G, Salvolini L, Giovagnoni A. Magnetic resonance cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis in children. Pediatr Radiol. 2002 Jun;32(6):413–7.
13. Aljiffry M, Renfrew PD, Walsh MJ, Laryea M, Molinari M. Analytical review of diagnosis and treatment strategies for dominant bile duct strictures in patients with primary sclerosing cholangitis. HPB (Oxford). 2011 Feb;13(2):79–90.
14. Srivastava B, Mells GF, Cordell HJ, Muriithi A, Brown M, Ellinghaus E, et al. Fine mapping and replication of genetic risk loci in primary sclerosing cholangitis. Scand J Gastroenterol. 2012 Jul;47(7):820–6.
15. Silveira MG, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Can J Gastroenterol. 2008 Aug;22(8):689–98.
16. Brand M, Bizos D, O’Farrell P. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD007345.
17. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010 Feb;51(2):660–78.
18. Dave M, Elmunzer BJ, Dwamena BA, Higgins PDR. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology. 2010 Aug;256(2):387–96.
19. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010 Feb 1;51(2):660–78.
20. Björnsson E, Olsson R, Bergquist A, Lindgren S, Braden B, Chapman RW, et al. The natural history of small-duct primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2008 Apr;134(4):975–80.
21. Silveira M-G, Lindor K-D. Clinical features and management of primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol. 2008 Jun 7;14(21):3338–49.
22. Weber C, Kuhlencordt R, Grotelueschen R, Wedegaertner U, Ang TL, Adam G, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 2008 Sep;40(9):739–45.
23. Ann S. Fulcher MD, Mary A. Turner MD, Kevin J. Franklin MD, Mitchell L. Shlffman MD, Richard K. Sterling MD, Velimir A. C. Luketic MD, Arun J. Sanyal MD. Primary sclerosing cholangitis: evaluation with MR cholangiography – a case – control study. Radiology 2000; 215: 71 – 80.
24. Czakó L, Takács T, Morvay Z, Csernay L, Lonovics J. Diagnostic role of secretin-enhanced MRCP in patients with unsuccessful ERCP. World J Gastroenterol. 2004 Oct 15;10(20):3034–8.
