Lo strumento principale per un’adeguata azione di monitoraggio è un set di indicatori realmente informativo sul fenomeno in esame. Questo vale anche per le azioni di monitoraggio previste dal processo di gestione del rischio clinico.
Al momento non è disponibile in letteratura un mix di indicatori che comprenda le classiche categorie di:
- esito; - processo; - struttura;
- soddisfazione dell’utente.
Indicatori di esito
Nella maggior parte dei casi ciò che viene monitorato sono alcuni eventi cosiddetti sentinella che per le loro caratteristiche di gravità, frequenza, tipicità dovrebbero rappresentare il livello globale di sicurezza di una realtà operativa. In particolare sono stati elaborati set di indicatori generali (applicabili ad un intero ospedale o a specifiche aree specialistiche) Figura 33.
Figura 33: Indicatori di esito a livello ospedaliero
Nella figura sopra riportata sono riportati gli indicatori proposti dall’AHRO. L’identificazione di questi eventi può essere effettuata utilizzando gli strumenti già citati nel presente lavoro.
Indicatori di processo
È possibile reperire in letteratura elementi utilizzabili come indicatori di sicurezza di un processo. Questi indicatori possono essere monitorati mediante audit documentali o verifiche su campo effettuate ad hoc., Figura 34
Figura 34: Indicatori di sicurezza del processo di gestione e somministrazione dei farmaci
Indicatori di struttura
È possibile individuare anche gli indicatori di sicurezza che riguardano sia la struttura in senso stretto (ad es. la sicurezza degli impianti, uscite di sicurezza, etc.) sia le apparecchiature utilizzate nell’ambito dell’attività sanitaria.
Indicatori di soddisfazione del cliente
Come avviene per altri aspetti della qualità, è possibile utilizzare anche per la gestione del rischio clinico indicatori relativi al punto di vista dell’utente. In questo caso gli indicatori principali derivano dall’analisi dei reclami (focalizzandosi su quelli che hanno un contenuto di danneggiamento per il paziente), dalle richieste di risarcimento inoltrate dai procedimenti giudiziari in atto o conclusi.
CONCLUSIONI
La gestione dell’errore è basata sulla comprensione della natura e dell’estensione dell’errore. Questo richiede il riconoscimento delle condizioni che lo inducono; l’assunzione di comportamenti volti a prevenire o a mitigare l’errore e, soprattutto la formazione del personale all’applicazione di questi criteri.
Gli errori procedurali possono essere il risultato di limiti umani o di procedure inadeguate che devono essere cambiate. Le violazioni possono essere generate da una cultura non – compliant, da una percezione di invulnerabilità o da procedure inadeguate. Paradossalmente, proprio gli errori che producono conseguenze possono aumentare il rischio; i team che violano le procedure sono 1,4 volte più esposti alla possibilità di commettere altri errori. Le barriere alla discussione sull’errore sono elevate quando lo staff medico non riconosce le conseguenze che lo stress e l’affaticamento possono avere sulle performances. Molto cammino è stato fatto per costruire una cultura che coniughi il riconoscimento dell’errore all’efficienza, mentre in medicina esistono ancora pressioni per nasconderlo, lasciandosi così sfuggire le opportunità di miglioramento. In molte organizzazioni la gestione del rischio è concentrata sul tentativo di prevenire la ricorrenza di specifici errori o violazioni, che si sono verificati in particolari incidenti. La risposta interna più frequente a questi eventi è deliberare nuove procedure che prescrivano quel particolare comportamento: sanzionare, esortare e riqualificare lo staff e le persone con ruolo chiave, nello sforzo di renderle più responsabili nello svolgimento dei propri compiti; e aumentare l’automazione. Questo approccio, si potrebbe definire “antipersonale” e presenta numerosi problemi di cui è necessario tenere conto:
• Le persone non intendono commettere errori: è difficile per gli altri controllare ciò che non si riesce a controllare da soli;
• I precursori psicologici di un errore (disattenzione, distrazione, preoccupazione, dimenticanza,affaticamento, stress) sono probabilmente gli ultimi, ma non meno importanti anelli nella catena di eventi che predispongono all’errore;
• Gli incidenti che si verificano, raramente sono il risultato di una singola disattenzione. Frequentemente sono il prodotto di molti fattori: personali relativi al compito, alla situazione e di carattere organizzativo. Non è sufficiente che si ripresenti una singola azione, già implicata in un precedente incidente, perché automaticamente si verifichi un esito avverso. La multifattorialità delle cause e il loro concatenarsi hanno un peso significativo per il manifestarsi dell’evento stesso.
di altre azioni, loro malgrado, possono avere la funzione di interrompere un incipiente sequenza di incidenti agendo da contromisure;
• Queste contromisure possono ingenerare un falso senso di sicurezza. Poiché i moderni sistemi sono generalmente molto più affidabili. È opportuno verificare quanto tempo passa tra l’implementazione di queste misure attinenti al personale e il verificarsi di un successivo errore. Durante questo periodo di tempo coloro che hanno istituito il cambiamento sono inclini a credere di aver risolto il problema;
• L’aumento dell’automazione non risolve il problema del fattore umano, semplicemente cambia la natura. Il sistema diventa più opaco per i suoi operatori; • La consapevolezza che i sistemi di gestione del rischio, per quanto accurati, non
potranno mai totalmente risolvere la possibilità dell’errore.
È un punto di partenza importante perché infrange ogni eventuale nuovo mito di perfezione. Significa riconoscere la necessità di sostanziare e diffondere una cultura di analisi continua degli incidenti o quasi incidenti, degli errori o dei quasi errori per introdurre stabilmente nel sistema il loro monitoraggio/controllo.
Ciò comporta l’abbandono della consolidata vecchia abitudine per cui i cambiamenti debbono avvenire solo dopo che si è verificato un incidente, ricordando che “nascondere gli errori è il più grave dei peccati intellettuali” (Popper, 1998).
Il problema della sicurezza non si può risolvere con il semplice riconoscimento della colpa attribuibile al singolo individuo, ma è necessario riconoscere la responsabilità del sistema, le persone non lavorano isolatamente, le loro azioni sono condizionate dall’ambiente e dalla circostanze.
L’intervento nella formazione del personale, al fine di migliorare il lavoro di squadra e rinforzare le competenze professionali, può essere portatore di un importante valore che è il riconoscimento individuale delle singole persone da parte del sistema. In altri termini, questo corrisponde alla teoria “valorizzare le risorse umane” attraverso l’umanizzazione del sistema.
BIBLIOGRAFIA
Agenzia Sanitaria Regionale dell'Emilia Romagna, II sistema di Incident Reporting nelle organizzazioni sanitarie. Dossier 86, 2003.
Amato B., Triassi M., Il Risk Management in chirurgia, 31° Congresso Nazionale A.N.M.D.O. Settembre 2005.
Andrews et al., An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet, 1997;349:309-313.
Baglioni A., Tartaglia R., Ergonomia ed Ospedale. Il Sole 24Ore, 2002.
Baker R., Learning from complaints about general practitioners. BMJ, 1999;318:1567. Barach P., Reporting and preventing mishaps: lessons from non medical near miss reporting systems. BMJ, 2000;320:759-763.
Bates D.W., Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ, 2000;320:788-791.
Beocci M., La Comunicazione Sul Rischio per la Salute. Centro Scientifico Editore, Torino, 2002.
Berwick D.M., A primer on leading the improving of systems. BMJ, 1996;312:619-622. Berwick D.M., Reducing errors in medicine. BMJ, 1999;319:136-137.
Bomhof J., Adverse patient occurrences in a university hospital: a comparison of screening results registered by specialists and by external review. Qual Assur Health Care 1993, Jun;5(2): 157-65.
Brennan T.A., Reporting of errors: how much should the public know? Eff Clin Pract, 2000, Nov-Dec;3(6):298-9.
Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., Hebert L., Localio A.R., Lawthers A.G. et al. Incidence of adversc events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Engl J Med 1991;324:370-6.
Bronzino J.D., “Management of Medical Technology”. Butterworth- Heinemann, USA, 1992.
Catino M., Da Chernobyl a Linate. Carocci Editore, Roma, 2002.
Chackraverty S., "Errors meeting" in radiology did not identify errors leading to complaints and litigation. Letters. Adverse events in British hospitals. BMJ, 2001;322:1425.
Clements R.V., Essentials of clinical risk management. In Vincent C, ed. Clinical Risk Management. London: BMJ Publications, 1995.
Cohen M.R., Why error reporting systems should be voluntary. BMJ, 2000;320:728-729. Comandè G., Turchetti G., “La responsabilità sanitaria tra valutazione del rischio ed assicurazione”, progetto di ricerca Scuola Superiore Sant’Anna- Pisa.
Cook R.I., Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ, 2000;320:791-794. Department of Health, An organization with a memory - Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS Department of Health. 2000. Cosmi L., Del Vecchio M., Lo sviluppo della funzione RM nelle aziende sanitarie: una prospettiva economico aziendale, DIFESA SOCIALE n. 1 del 2004.
Darchy B., Iatrogcnic diseases as a reason for admission to the intensive care unit: incidence, causes, and consequences. Arch Intern Med, 1999;159(l):71-8.
Department of Health: An organization with a memory - Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS Department of Health, 2000.
Department of Health: Building A Safer NHS For Patients. April, 2001.
Donchin Y., A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med, Feb., 1995;23(2):294-300.
Fischer G., Adverse events in primary care identified from a risk management database. J Fam Practice, 1997;45:40-46.
Flach J.M., Rasmussen J., Cognitive Engineering: Designing for Situation Awareness. In: N. Sarter, R. Amalberti, Cognitive Engineering in the Aviation Domain. London, 2000, Lawrence: 153-179.
Fletcher J., Failure mode and effects analysis. An interdisciplinary way to analyze and reduce medication errors. J Nurs Adm 1997:27(12)19-36.
Gaba D.M., Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ, 2000;320:785-788.
Gandhi T.K., Obstacles to collaborative quality improvement: the case of ambulatory general medical care. Int J Qual Health Care, 2000;12(2):l 15-23.
Garagnani M., Bindo R., Caroli G., Cerchiari E., Mazzi G., Pirini G., Setti S., Verzanini A.: “Il servizio di ingegneria clinica: elemento strategico per la sicurezza nelle sale operatorie”. Atti “La sicurezza nelle sale operatorie – Qualità totale e riduzione dei rischi”, Prato, 12-13 febbraio 1999.
Goldman R., An initial assessment of the Veteran Affairs occurrence screening program. Qual Rev Bull, 1992;18:327-332.
Halligan A., Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ 2001;322:1413-1417.
Hawkins E, Human Factors in Flight. Ashgate Publishing, Aldershot, Second Edition, 1993.
Helmreich R.L., On error management: lessons from aviation. BMJ, 2000;320:781-785. Inglese S., La " Carta della Sicurezza nella pratica clinica ed assistenziale": II problema visto dal lato del paziente. Intervento, CeSREM, Milano, 2002.
Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America: To Err Is Human: Building a Safer Health System. The national academies press; 2000.
Kohn L.T. et al., To err is human. Builder a safer health system.Washington, DC: Institute of Medicine;, 1999.
Lakshmanan M.C., Hospital admissions caused by iatrogenic disease. Arch Inter Med, 1986;146(10):1931-4.
Leape L.L. et al., The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 1991;324:277-84.
Leape L.L., Error in medicine. JAMA, 1994;277:1851-57.
Leape L.L., Why should we report adverse incidents? 1999;5:l-4 J of Evaluation in Clinical Practice.
Ministero della Salute, Risk Management in Sanità: il problema degli errori –, Dipartimento della qualità, direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, Marzo 2004.
Nightingale P.G., Implementation of rules based computerized prescribing and administration: intervention study, BMJ, 2000;320:750-753.
Nolan T.W., System changes to improve patient safety. BMJ, 2000;320:771-773. NPSA: Doing Less Harm.
Novaco F., Damen V., La gestione del rischio clinico – Istrumentation Laboratory, Centro Scientifico Editore, 2004.
Pacchi C, Berti E, Di Stefano A., Natalucci G., Scarpetta M., Qualità in Organizzazioni Sanitarie. Franco Angeli, Milano, 2002.
Palazzo S., Organizzare il Lavoro in Medicina. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2000.
Pelliccia L., Ricerca svolta da Gotemburg, Sicurezza in Sanità su fonti bibliografiche da marzo 2004 a marzo 2005, Forum Risk Managemnt in Sanità, Arezzo dicembre 2006. Pezzopane A.C., Airmanship Un modello concettuale ed operativo di riferimento. Airmanship on line, 1999.
QuIC, Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact Report of the Quality Interagency Coordination Task Force to the President. February, 2000.
Rambaldi M., Novaco F., Incident reporting in anestesia,Rischio e sicurezza in sanità, Bologna Novembre 2004.
Reason J., Human Error. Cambridge University. Cambridge 1990.
Reason J., Diagnosing "Vulnerable System Sindrome": an essential prerequisite to effective risk management. Quality in health care, 2001;10:21-25.
Reason J., Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-770.
Reason J., The dimensions of organizational resilience to operational hazards. Atti della British Airways human factor conference. Maggio, 2001.
Reason J., Combating omission errors through task analysis and good reminders. Qual Health Care, 2002, ll(l):40-4.
Reason J., L'Errore Umano. Il Mulino, Bologna, 1993.
Reinertsen J.L., Let's talk about error. BMJ, 2000;320:730. In: Sexton J.B., Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745-749. Richardson R., A necessary inhumanity? Med Humanit, 2000;26(2): 104-6.
Runciman W.B., Lessons from the Australian Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance system-is this the right model? Qual Saf Health Care, 2002; 11:246-51.
Serristori P.O., Valdarno E, Bellandi T., Venner E, "Come si Svolge un Audit" - Relazione.
Shapiro M.J., High reliability organizational changes for hospitals: translating tenets for medical professionals. Qual Saf Health Care, 2003;12:238-239.
Slovic R, Perception of risk, Science, 1987;236:280-285.
Steel K., Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital. N Engl J Med, 1981;12;304(ll):638-42.
Studdert D.M. et al., Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Medical Care, 2000;38:250-60.
Thomas E.J., Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care, 2000;38(3):261-71.
Thomas E.J., Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records. BMJ, 2000;320:741-744.
Trunet P., The role of iatrogenic disease in admissions to intensive care. JAMA, 1980 12;244(23):2617-20.
Vincent C, Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ, 1998;316:1154-1157.
Vincent C, Clinical Risk Management - Enhancing Patient Safety. 2° Edition. BMJ Books, 2001.
Vincent C, Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517-519. Weingart S.N., Epidemiology of medical error. BMJ, 2000;320:774-777.
Vincent C, How to investigate and analyze clinical incident: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ, 2000; 320:777-781.
Weik K.E., Sutcliffe K.M., Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity. San Francisco: Jossey Bass, 2001.
WHO, Quality of care: patient safety. Report by the Secretariat. EB109/9; December 2001. Wilson J., Gestione del rischio ospedaliero. Atti del Convegno: rischi, danni e profili di responsabilità. AUSL Piacenza giugno1998.
Wilson R.M., The quality in Australian Health care Study. Med J Aust, 1995;163:458-71. Wolff A.M., Detecting and reducing hospital adverse events: outeomes of the Wimmera clinical risk management program. MJA, 2001;174:621-625.
Wolff A.M., Limited adverse events screening: using record review to reduce hospital adverse patient events. MJA, 1996;164:458-461.
Ringrazio tutte le persone che mi hanno sostenuto con affetto in questo percorso in particolare le mie colleghe Lucia, Giovanna e Francesca. Un grazie particolare al mio compagno di avventura Marco.