Si insiste sulle insufficienze nel sistema (Tabella 3), talvolta insufficienze ben definite nel modo con il quale viene erogata l'assistenza: il personale è troppo occupato, prende le scorciatoie (short cut). Deficienze nelle comunicazioni tra persone diverse: il paziente sbagliato viene portato in sala operatoria, per mancanza di controlli e comunicazione tra operatori. Spesso le persone hanno responsabilità mal definite: non sanno esattamente quale è il loro ruolo, la loro responsabilità. Pensano che altre persone debbano fare il loro lavoro. Il personale avventizio va addestrato appropriatamente su quello che deve fare, su
lo infliggono nell’intento di guarire o di sfruttare il paziente, o i danni discendono dalla preoccupazione del medico di tutelarsi da una eventuale denuncia per malpractice”.
quello che sono i loro doveri. Lo staff di nuova assunzione deve conoscere le procedure di emergenza, gli esami da eseguire. Il personale anziano non informa sull'argomento i colleghi più inesperti. Può succedere che linee guida diverse per lo stesso problema siano in contrasto tra loro o insufficienti a risolverlo. Al personale viene fatto pressione perché esegua compiti al di sopra della propria competenza o della propria esperienza. Lo staff con minor esperienza va supervisionato, specialmente nelle ore notturne. Ma talvolta gli operatori non si comportano onestamente: nascondono i fatti, si danno malati, intervengono deliberatamente troppo tardi. Tutto questo va scoperto al più presto e corretto. Dove vi sono molti problemi è anche nel consenso informato. Le spiegazioni, le informazioni che vengono date al paziente su un trattamento, un intervento sono del tutto incomplete. Il paziente non conosce i benefici ed i rischi del trattamento e non sa cosa sta per succedergli. Altro problema è la documentazione dell'assistenza prestata, l'organizzazione, l'archivio delle cartelle cliniche: la gente va in clinica e talvolta la loro precedente cartella non è disponibile, è stata persa. Le cartelle sono illeggibili, il contenuto scarso; il personale tenta di nascondere gli eventi, non registrarli, quando qualche cosa va storto. Manca una visione critica del perché le cose sono andate male perché le persone vogliono nasconderle. Invece la documentazione deve essere completa: da errori, risultati inaspettati si può imparare, cambiare la nostra pratica clinica, modificare il comportamento e fornire una miglior assistenza. Le procedure della sala operatoria devono comprendere l'identificazione, il controllo del paziente e tutto quanto il paziente deve sapere. Per i risultati delle indagini diagnostiche: un risultato anomalo riportato in cartella, ma nessuno agisce in conseguenza, non prende decisioni. Gli ordini sono spesso senza firma, senza sistema di verifica per assicurarsi che si sia agito in base a quel determinato risultato. Nella medicina di base, i risultati degli esami di laboratorio sono inviati ai medici troppo tardi, il medico curante non ne prende visione in tempo, etc.
Tabella 3: La teoria di Berwick
Una buona strategia è portare alla luce in quali aree la frequenza di errori è più elevata. Sono le zone di passaggio dei pazienti, le aree nelle quali i pazienti si recano per indagini, trattamenti, come le sale operatorie, la radiologia, l'elettrocardiologia, il dipartimento di emergenza. I segni di attenzione, gli attivatori o indicatori degli eventi avversi che si verificano abitualmente in un ospedale sono diversi a seconda delle aree: sale operatorie, pronto soccorso, chirurgia generale, ostetricia. Ogni specialità ha i propri eventi grilletto (flag), e quando questa campanella suona vi è la potenzialità perché qualcosa vada male. In tal senso bisogna essere proattivi: quando un flag appare, si deve attuare una profonda revisione di quei pazienti. Tra gli indicatori si ricordano:
- un trauma inaspettato o una morte correlata ad un trauma; - problemi neurologici non presenti all'ingresso in ospedale; - riammissioni non pianificate in ICU;
- guasti inattesi nelle attrezzature;
- garze, strumenti persi alla fine di una procedura; - documentazione delle cartelle cliniche.
Le azioni proattive, la prevenzione del rischio e della negligenza, sono soprattutto nell'addestramento, nell'educazione del personale al fine di implementare regole e procedure. Si deve seguire le lamentele degli utenti, farne revisioni a intervalli regolari; osservare la documentazione clinica: come sono valutati i rischi ai pazienti. Nelle cartelle cliniche e infermieristiche si deve notare: il livello di pericolosità dei rischi, il rischio di
decubiti, il rischio di infezioni ospedaliere; se vi è allegata documentazione dell'Informed
Consent, delle prescrizioni e delle somministrazioni dei farmaci, la documentazione dei
guasti e delle attrezzature, i documenti riguardanti il training del personale per l'uso delle stesse attrezzature e i tests effettuati su esse prima dell'impiego nei reparti, etc. Inoltre, prendere visione delle documentazioni riguardanti modifiche nelle attrezzature; valutazione e aggiornamento di quello che necessitano i pazienti, i livelli di osservazione, i piani di assistenza del personale, le loro personalità, chi deve fare, o istruire. Buone comunicazioni con gli utenti, descrizione al pubblico delle competenze. Di conseguenza il RM va considerato secondo due punti di vista (Figura 12):
- Reattivo. Che cosa fare quando le cose vanno male e come gestire il rischio. Possiamo imparare la lezione osservando quello che è andato male. Possiamo correggere le aree dove si commettono più errori, senza chiederci il perché: analizzare incidenti, reclami e condividere le informazioni. Ridurre i disagi al paziente, allo staff. Reagire quando qualche cosa è andata male e in questo modo controllare il rischio. Tentare di contenere il rischio trasferendo parte di esso alle assicurazioni.
- Proattivo. Arrivare ad una chiara identificazione di quello che sono i rischi. Ogni persona che è parte dell'organizzazione deve partecipare. Analizzare quelle che sono le insufficienze dei sistemi. Attuare un programma continuo per indurre i cambiamenti. Incorporare qualità e rischio negli Audit. Operare una revisione per osservare i risultati seguendo un ciclo. Indirizzare la effectiveness clinica perché l'assistenza che viene erogata sia la più efficace possibile. Prevenire vuol quindi dire essere proattivi.