Le apparecchiature per il prelievo automatico di banconote (bancomat) sono attualmente diffuse, nella maggior parte dei paesi del mondo. La maggior parte emette il denaro solo dopo che l’utente ha ritirato la propria tessera. Perché? Perché se lo scopo dell’operazione è prelevare denaro la maggior parte delle persone dopo aver ottenuto lo scopo dimenticherebbe di ritirare la carta. Questo si spiega facilmente sia con il buon senso che con le ricerche effettuate sulle cause degli errori umani. Non è possibile modificare gli aspetti cognitivi che inducono le persone a commettere errori, ma si possono costruire sistemi che li riducano. Nolan (2000) propone alcune strategie per la progettazione dei sistemi sicuri.
I principi su cui si basano le strategie sono tre (Figura 32): 1. progettare sistemi che prevengano il verificarsi di errori;
2. progettare procedure che rendano gli errori “visibili” in modo da poter essere intercettati, quando non sono stati prevenuti;
3. progettare procedure che limitino gli effetti avversi degli errori quando non sono stati intercettati.
Le azioni possibili sono quindi infinite e diverse a seconda del rischio cui sono applicate. Si può qui tentare una macro-classificazione delle strategie più frequentemente adottate. La prima delle strategie possibili per prevenire gli errori è la riduzione della complessità. La ricerca ha chiarito che la complessità è uno dei fattori alla base degli errori umani. La complessità può essere definita dal numero di scelte necessarie, dalla durata complessiva.
Figura 32: Livelli d’azione delle strategie di trattamento dei rischi
Pur essendoci in sanità ambiti di complessità sui quali non è possibile intervenire, come la variabilità inter-individuale di pazienti, l’elevato numero di conoscenze in gioco nei processi decisionali, la pluralità delle professionalità coinvolte, si potrà comunque agire su alcuni fattori, per esempio limitando i ritardi, prevenendo la carenza di informazioni, o altro. La metodologia più efficace per individuare possibili punti di semplificazione è l’analisi di processo. Spesso è sufficiente la sistematica descrizione del processo operativo da parte degli attori coinvolti per individuare fasi ridondanti e/o passaggi inutili e facilmente eliminabili. La seconda strategia preventiva è rappresentata dall’ottimizzazione dei processi informativi. Spesso gli errori in ambito sanitario sono dovuti a una consegna non trasmessa o a un’informazione non correttamente interpretata. Le condizioni in cui frequentemente ci si trova a operare non favoriscono momenti di comunicazione formalizzati (il passaggio delle consegne è limitato da vincoli di tempo, la compilazione delle cartelle cliniche è più spesso relegata come attività di secondo piano, etc.). Allora più a rischio sono quegli ambiti in cui i momenti di passaggio delle informazioni non sono così formalizzati, ad esempio nelle cure primarie o domiciliari.
L’ottimizzazione degli scambi di informazione deve mirare ad aumentare i livelli di comprensione, e a favorire la memorizzazione a breve termine per i compiti essenziali per i quali è necessaria. Altro sistema di prevenzione oggi largamente impiegato, non solo in ambio sanitario, è l’automazione delle funzioni. Possono essere automatizzate sia le operazioni di supporto sia quelle di esecuzione vera e propria. L’automazione, però,
introduce spesso nuovi tipi di errore. Per esempio un sistema di infusione automatica garantisce che la concentrazione del farmaco infuso rimanga pressoché costante ma al tempo stesso un errore di set-up può causare sovra o sotto-dosaggi. È quindi necessario adottare con cautela sistemi automatizzati tenendo presente che non tutto ciò che è tecnologicamente possibile è sempre utile ai fini della sicurezza, che la tecnologia sicura supporta e non sostituisce l’uomo.
Tenere presente già la fase di progettazione e di implementazione quali capacità cognitive saranno richieste da quella tecnologia soprattutto nei momenti critici e di stress. Uno dei sistemi più usati e più efficaci per prevenire gli errori è quello di creare delle barriere. Possono essere barriere fisiche, procedurali e culturali. Spesso non ne siamo consapevoli ma anche nella vita quotidiana siamo circondati da sistemi cosiddetti “a prove di errore”. Spesso non si tratta di soluzioni tecnologicamente avanzate, si tratta di semplici meccanismi che intervengono a prevenire gli errori o a mitigarne gli effetti. Non sempre è possibile introdurre barriere di questo tipo, ma ancora molto si potrebbe fare soprattutto in ambito sanitario. Abbiamo citato anche le barriere culturali all’errore: queste ultime sono generalmente volte a definire ciò che è insicuro e a fare in modo che l’ambiente sociale consideri inaccettabili i comportamenti contrari alla sicurezza. Sebbene più difficili da implementare. Questi meccanismi non sono meno importanti dei precedenti. Gli esempi relativi alla sicurezza della guida, all’abitudine al fumo, etc., dimostrano che si tratta di sistemi particolarmente efficaci nell’induzione di comportamenti idonei o nell’inibizione di comportamenti pericolosi, ma allo stesso tempo particolarmente complessi da mettere in atto. Ogni volta che si mira la miglioramento in ambito clinico, per esempio mediante la modifica di procedure chirurgiche o l’introduzione di nuovi protocolli, si introducono anche degli “effetti collaterali”. Nelle fasi di introduzione di un cambiamento la probabilità di errore è notevolmente aumentata. Per prevenire questo tipo transitorio peggioramento alla performance, è necessario individuare in modo sistematico tutti i possibili punti critici già in fase di pianificazione del cambiamento e, dove è possibile prevenirli con piani mirati a formazione specifica. Si può inoltre testare il cambiamento su piccola scala e comunque monitorare con attenzione gli outcome durante la fase di prova e di implementazione.