Analisi di dati sulla chirurgia robotica
D- Endo= Dilatazione Endoscopica
VLS= Laparoscopia BPN= Broncopolmonite
Interventi N° Età media
(range) Conversione Complicanze Degenza Media (range)
Colecistectomia 78 52 (22- 77) NO NO 2,3 (2- 4)
Coledocotomia +
Litotrissia 9 62 (27- 89) VLS 2 (Rottura braccio Robot ed errore harware); Open 2 (aderenze) 1 fistola biliare (Reintervento anastomosi bilio- digestiva Robotica) 18,2 (6- 43) Coledocotomia + Litotrissia + anstomosi bilio- digestiva 2 64 (63- 69) NO NO 8 (6- 10) Plastica antireflusso
sec. Nissen-Rossetti 29 52 (28- 75) NO 1 BPN (TM);1 ematoma periepatico
(TM); 1 Emoperitoneo
7,6 (4- 11)
Plastica antireflusso
sec. Toupet 4 69,5 (64- 76) Open 1 (per Brachiesofago) 1 Embolia Polmonare (Exitus) 15 (9- 22) Plastica diaframmatici 5 68,7 (42-
74) VLS 1 (per errore hardware) NO 6 Cardiomiotomia sec.
Heller + Dor 4 63,7 (42- 77) NO NO 5
Gastrectomia Totale +
Degastrogastrectomia 7 64,4 (41- 70) NO 1 fistola anastomosi (TM); 1 fistola anastomosi (reintervento); 1 stenosi (D- Endo) 20 (12- 51) Gastrectomia Subtotale 5 70,2 (56- 81) NO 1 deiscenza moncone duodenale (TM);1 stenosi anastomotica (D-Endo) 18 (10- 28) Gastro-Entero- anastomosi 2 72,5 (65- 80) Open 1 (infiltrazione tumore)
1 Exitus per malattia avanzata
18,5 (9- 28)
Duodeno-cefalo-
pancreasectomia 2 67 (66- 68) Nuovo set-up Robot durante l’intervento 1 Emoperitoneo (Reintervento- MOF- Exitus)
38 (9- 60)
Resezione corpo-coda
pancreatica 2 65 (58- 72) NO NO 10,5 (9- 12)
Emicolectomia dx 19 73,2 (57-
81) Open 2 (infiltrazione renale; infiltrazione del meso)
NO 9,1 (7- 16)
Emicolectomia sin 11 54 (40- 74) NO 1 Occlusione da briglia (reintervento VLS); 1 Rettorragia (TM)
7,8 (6- 22)
Resezione
discendente-sigma 42 58,8 (24- 82) VLS 1 (intolleranza alla CO2) 1 perforazione ileale (reintervento); 1 raccolta Douglas (TM); 2 Infezione ferita.
Resezione Anteriore 12 60,1 (43-
85) VLS 1 (anse dilatate) 1 fistola anastomotica (reintervento)
10,1 (6- 25)
Miles 3 65 (55- 71) NO 1 deiscenza perineo 12,3 (7- 16)
Hartmann 2 77,5 (56-
80) VLS 1(infiltrazione tumore) Ischemia cerebrale; 1 eviscerazione su trocar (reintervento)
9,5 (8- 11)
Colectomia Sub/totale 4 62 (31- 79) NO 1 perforazione ileale
(reintervento- Exitus) 14 (10- 17)
I tempi di esecuzione degli interventi come era prevedibile si sono progressivamente ridotti e ciò si è evidenziato sia nel gruppo di pazienti operati di colecistectomia durante la fase di apprendimento della tecnica che negli operati di emicolectomia sinistra e resezione del discendente-sigma. La degenza media complessivamente è stata di 6,7 giorni (range 2- 51). Si sottolinea che in Italia non esistono strutture protette post-ricovero. Abbiamo avuto complicanze postoperatorie in 23/220 pazienti (10.4%) ed in 13/220 casi (5,9%) è stato necessario un reintervento. In Tabella 11 segnaliamo le complicanze correlate al tipo di intervento ed al successivo trattamento medico, endoscopico o chirurgico. Il tasso globale di conversione è stato dell’5,4% (12/220 interventi). Nella Tabella 11 si riportano le conversioni per tipo di intervento. In 6/220 casi (2,7%) l’intervento è stato convertito: a tecnica laparoscopica per un errore hardware del robot (3 pazienti), estensione della malattia o distensione ileale (2 pazienti) o intolleranza alla CO2 (1 paziente). In 6/220 (2,7%) procedure la conversione ha richiesto una tecnica laparotomica per difficoltà operatorie in 3 casi, per neoplasia avanzata in 3 casi. Pur tenendo presente la progressiva estensione dell'indicazione chirurgica a patologie sempre più complesse, si è assistito ad un progressivo abbassamento del tasso di conversione passando dal 6% nei primi 50 casi allo 0% degli ultimi 50 casi. Non vi è stata mortalità intraoperatoria. La mortalità globale è stata del 1,8% (4/220). In un caso il decesso è avvenuto in III^ ° giornata postoperatoria per embolia polmonare dopo un intervento di Plastica antireflusso in un paziente di 71 anni portatore di brachiesofago con un’ernia diaframmatica permagna (stomaco, colon toracizzati) convertito in laparotomia per le notevoli dimensioni dell’ernia jatale. In un secondo caso il paziente è deceduto in 50^ giornata per una MOF (Multi Organ Failure) dopo un intervento di DCP per ampulloma della testa del pancreas complicatosi in V^ giornata per un grave emoperitoneo dovuto alla caduta di una clip dall’arteria gastroduodenale che ha richiesto una laparotomia d’urgenza con emostasi e successivamente rioperato in XV^ giornata per drenare raccolte addominali. Nel terzo caso si trattava di una paziente di 66 anni con occlusione intestinale delle prime vie digestive da
alla conversione immediata in laparotomia per confezionare unicamente una gastro-entero anastomosi palliativa. La paziente è deceduta dopo la XXVIII^ giornata per la malattia di base. In un quarto caso un paziente di 79 anni, operato di colectomia subtotale per una grave poliposi degenerata del colon, ha presentato nella XIV^ giornata la perforazione ileale iatrogena per cui è stato sottoposto a resezione ileale con ileostomia di protezione. Il paziente è deceduto per insufficienza renale prerenale a 2 mesi dall’intervento chirurgico per la grave disidratazione causata dall’ileostomia. In conclusione la mortalità postoperatoria reale ha interessato solo 2 pazienti dei quattro deceduti considerando nei rimanenti casi la mortalità secondaria alla malattia di base od a complicanze a distanza. Abbiamo analizzato i dati dei 95 pazienti operati per patologia colorettale. Si trattava di 48 pazienti affetti da patologia maligna e 47 da patologia benigna e li abbiamo confrontati con i 412 pazienti da noi operati nel periodo 1997-2004 con tecnica laparoscopica. Si trattava in 94 casi di patologia benigna e in 318 pazienti di patologia maligna. In particolare abbiamo confrontato retrospettivamente i dati dei 48 pazienti operati per carcinoma colorettale con quelli delle nostre resezioni colorettali laparoscopiche per cancro (318 pazienti). Il confronto tra le principali procedure è riassunto nella Tabella 10. Sono stati analizzati i tempi operatori, la lunghezza del pezzo operatorio resecato dopo fissazione in Formalina, il numero di linfonodi prelevati e l’entità della perdita ematica intraoperatoria. Il confronto statistico delle variabili analizzate non ha evidenziato differenza statistica. E’ risultato statisticamente significativo (p<0,05) il confronto tra le due tecniche per quello che riguarda il set-up del robot e la preparazione del paziente rispetto alla laparoscopia. Non abbiamo avuto sostanziali differenze per quello che riguarda le conversioni risultate 8,5% (27/318) per i pazienti laparoscopici e 8,3% (4/48) per il gruppo robotico. Il confronto delle complicanze mediche e chirurgiche tra i pazienti operati con le due tecniche non è risultato statisticamente significativo verosimilmente per l’ancora esiguo numero di pazienti operati con tecnica robotica anche se la differenza a favore di questa tecnica appare sensibile (14,5% vs 17,9%) in Tabella 13.
Tabella 12. Chirurgia Robotica versus quella Laparoscopica per il cancro colonrettale. Risultati e statistiche. Procedure n° pts. Lengh of surgery cm Lengh specimen cm N° Lymphonodes Blood loss ml. Right hemicolectomy
RobRight hemicolectomy LAP 1964 202 ± 42171 ± 45 27 ± 834 ± 21 15 ± 720 ± 10 ~ 019 ± 80 Left hemicolectomy RobLeft
hemicolectomy LAP 11 117 216 ± 64215 ± 60 28 ± 930 ± 10 12 ± 614 ± 8 39 ± 123 12± 59 Anterior Resection
RobAnterior Resection LAP
12 115 263 ± 47256 ± 65
22 ± 424 ± 8 13 ± 713 ± 8 56 ± 16793 ± 197 Miles RobMiles LAP 310 290 ± 46291 ±
73 33 ± 727 ±6 19 ± 1512 ± 8 ~ 0213 ± 252
P N.S. N.S. N.S. N.S.
Tab. 13. Confronto tra le complicanze medico-chirurgiche nei 48 pazienti operati con tecnica robotica e nei 318 pazienti operati in laparoscopia per carcinoma colorettale.
* reintervento
Complicanze LAP (318 pts) ROB (48)
Cardiovascolari 6 1 Polmonari 6 0 Renali 1 0 Ileo postoperatorio 0 1* TVP 4 0 Fistola anastomotica 15 (11*) 1* Emorragia anastomosi 2 1 Emoperotoneo 9 (5*) 0 Lesione ileale 1* 1* Infezione di ferita 5 1 Eventrazione su trocar 1* 1* Altro 6 0 Totale 57 (17,9%) 7 (14,5%)
La videolaparoscopia robotica addominale (Sistema DA VINCI Intuitive Surgical®) è una tecnica di recente acquisizione; le procedure sono a buon punto di definizione ed in letteratura cominciano a comparire dati interessanti sull’utilizzo di tale tecnica. La chirurgia robotica necessita di una curva di apprendimento che nella nostra esperienza è consistita in 50 interventi di colecistectomia e plastica erniaria TAPP. In letteratura non ci sono dati univoci sul numero di interventi necessari per un adeguato training anche se le prime esperienze sono state eseguite sempre in centri con una buona esperienza in laparoscopica avanzata. E’ nostra convinzione che la chirurgia robotica sia più vicina alla
chirurgia tradizionale che alla laparoscopia. A conferma di questo ricordiamo che in ambito cardiochirurgico ed urologico molti operatori hanno utilizzato il robot immediatamente senza prima svolgere un periodo di training laparoscopico. I tempi operatori con il crescere dell’esperienza sono progressivamente diminuiti. Le complesse operazioni di preparazione della sala e del robot incidono inevitabilmente sull’inizio dell’intervento. Per questo motivo non si eseguono più con tecnica robotica interventi di breve durata.
Diverse pubblicazioni internazionali indagano sul ruolo delle competence del personale in relazione ad eventi avversi quali la mancata o errata diagnosi, le complicanze legate ad una manovra mal eseguita, etc. è ancora aperto il dibattito sulle modalità di valutazione della competenza, sicuramente l’esperienza, intesa come numero di manovre eseguite, è un fattore determinante, ma spesso non sufficiente a spiegare la variabilità della performance tra operatore ed operatore. A questo scopo sono stati studiati diversi sistemi di valutazione complessiva, nessuno dei quali è però universalmente accettato. Oltre alla inadeguata
competence, possono diventare fattori causali di eventi avversi anche la mancata adesione
a protocolli procedure, la fatica o lo stress dell’operatore, la mancata valutazione preventiva del paziente e della documentazione clinica, la mancata supervisione del personale più esperto del personale in fase di addestramento.
È indubbio che la qualità e, in parte, la quantità della dotazione strumentale sono determinanti per i risultati delle procedure. Rientrano in questo capitolo tutti i problemi legati alla progettazione e alla costruzione degli strumenti, ai criteri e alle modalità di approvvigionamento, alle procedure messe in atto per garantire in modo tempestivo la disponibilità di strumenti funzionanti sicuri. Importante è anche il rispetto dei requisiti specifici per quanto attiene agli ambienti in cui le prestazioni sono erogate e alle dotazioni di attrezzature e materiali ulteriori rispetto alle apparecchiature in sé.
Una manovra con il robot, è solo un singolo passaggio dell’intero percorso del paziente. Come tale non è esente da eventi la cui catena causale ha origine al di fuori delle fasi di gestione diretta da parte dell’operatore. Questo ovviamente non esime il professionista dall’adoperarsi perché questi eventi siano ridotti e quanto possibile eliminati. La prestazione risente inoltre di fattori organizzativi specifici dell’unità operativa, ad esempio della presenza e disponibilità di procedure e linee-guida aggiornate o la disponibilità di personale dedicato. Si riportano in seguito le strategie di riduzione del rischio nelle procedure MIS, Figura 31.
Figura 31: Strategie di riduzione del rischio nelle procedure MIS