CAPITOLO II: DIRITTO ALLA SALUTE DEGLI STRANIER
8. Diritto alla salute degli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario
L’art. 35 del d.lgs. n. 286 del 1998, dal titolo “Assistenza sanitaria per
gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale”, affronta al
comma 1 le condizioni di assistenza di alcune tipologie di stranieri caratterizzati da un breve periodo di permanenza in Italia (ad esempio per affari o turismo), nonché (commi 3, 4, 5 e 6) il tema della tutela sanitaria “a salvaguardia della salute individuale e collettiva” anche nei confronti di coloro “non in regola con le norme relative
all’ingresso ed al soggiorno” ossia i c.d. irregolari o clandestini130
.
129 Per l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale deve essere corrisposto a titolo di
partecipazione alle spese un contributo annuale, di importo percentuale pari a quello previsto per i cittadini italiani, sul reddito complessivo conseguito nell’anno precedente in Italia e all’estero.
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BELLOCCHI PAOLA e STAINO ROCCHINA, L’integrazione degli immigrati extracomunitari: una verifica sull’assistenza socio – sanitaria, in F. RIMOLI (a cura
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L’art. 35 dunque ai suoi commi 1 e 2, disciplina l’ipotesi dello straniero presente regolarmente nel territorio dello Stato ma non iscritto al Servizio Sanitario Nazionale, prevedendo che per le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini stranieri non iscritti al servizio sanitario nazionale devono essere corrisposte, dai soggetti tenuti al pagamento di tali prestazioni, le tariffe determinate dalle Regioni e Province autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5 e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, permangono poi valide (comma 2) le norme che disciplinano l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri in Italia in base a trattati e accordi internazionali bilaterali o multilaterali di reciprocità sottoscritti dall'Italia131.
Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale ma non in regola con le norme sull’ingresso ed il soggiorno, l’art. 35, comma 3, dispone che sono assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Tali prestazioni, infatti, danno sostanza al contenuto del diritto alla salute nel suo profilo pretensivo che l’ordinamento italiano riconosce alla persona in quanto tale, a prescindere dal dato della cittadinanza nonché dal rispetto dei requisiti, dei limiti e della condizione che legittimano la presenza dello straniero ai sensi della disciplina sull’immigrazione.
Per individuare tale contenuto occorre chiarire i concetti di “cure urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative” e di “programmi di medicina preventiva”, ai quali l’art. 35, comma 3, del Testo Unico rimanda senza fornire ulteriori spiegazioni. Un ausilio
di), Immigrazione e integrazione. Dalla prospettiva globale alla prospettiva locale, Editoriale Scientifica, Napoli, 2014. Cit., p. 103 ss.
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Per esempio il permesso breve turistico rientra in tale fattispecie, solitamente per turismo si può rimanere nello Stato non più di 3 mesi.
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interpretativo può trarsi dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 24 marzo del 2000, che da un lato ha proposto una definizione di cure “urgenti”, “essenziali” e “continuative”, e dall’atro ha identificato gli “interventi di medicina preventiva”. Si legge nella Circolare n.5 del 2000 che per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o per danno per la salute della persona; per cure essenziali invece si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).
Il comma 3 dell’art 35 afferma che sono in particolare garantite ai cittadini stranieri non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno: a) la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane; b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, (ratificata e resa esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176); c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle Regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventualmente bonifica dei relativi focolai.
La normativa presenta una formulazione esemplificativa e non tassativa degli interventi sanitari da erogare anche agli irregolari, la quale viene tendenzialmente intesa sia nella pratica medica sia nell’interpretazione giurisprudenziale in maniera sostanzialmente estensiva132. La norma prevede inoltre il coinvolgimento delle Regioni nell’individuazione delle prestazioni sanitarie da erogare, in
132 DE PERTIS ANDREA, Il diritto alla salute degli immigrati irregolari in
ordinamenti decentrati: una prospettiva comparata, in F. RIMOLI (a cura di), Immigrazione e integrazione. Dalla prospettiva globale alla prospettiva locale, Editoriale Scientifica, Napoli, 2014. Cit., p.158.
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considerazione del fatto che queste mirano anche a dare attuazione alle campagne di prevenzione collettiva autorizzate a livello regionale: una conferma di come la tutela in questione non si sostanzi solo in un profilo prettamente individuale, ma realizzi la sua effettiva ragion d’essere solo in una sfera collettiva.
Resta comunque esclusa dalla tutela in oggetto la condizione di tossicodipendenza, come confermato dalla stessa Corte di Cassazione, che in una sua pronuncia del 2001 ha escluso l’equiparabilità della tossicodipendenza ad una malattia negando che da questa possa derivare un immediato pericolo di vita per il soggetto che ne sia affetto133.
La Circolare del 2001, ha anche precisato che l’individuazione delle cure essenziali è di esclusiva competenza del Ministero della Sanità e l’accertamento della essenzialità della prestazione, come per l’urgenza, rientra nella responsabilità del medico.
Peraltro, le prestazioni sanitarie sono erogate, ai sensi dell’art. 35 comma 4, senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani. La decisione finale sull’erogazione di una prestazione sanitaria allo straniero irregolare, con oneri a carico delle finanze pubbliche se il richiedente è privo di mezzi, dipenderà pertanto dal riconoscimento del carattere urgente o essenziale della cura da parte del personale medico del Servizio
133 In verità la Suprema Corte assume una posizione sostanzialmente incerta
sull’argomento, statuendo da un lato che “la tossicodipendenza è una patologia”, ma si tratterebbe di “una malattia cronica” dalla quale non deriverebbe “necessariamente un imminente pericolo per la vita”. Da questo assunto la Corte di Cassazione deduce che, fin quando non si trovi in una situazione di patologia acuta, un tossicodipendente non avrebbe bisogno di cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, facendo derivare da questo l’impossibilità che si possa riconoscere ai sensi dell’art. 35 del TUI la permanenza sul territorio nazionale dello straniero irregolare che ne faccia richiesta sulla base della propria condizione di dipendenza da sostanze stupefacenti, cfr. Corte di Cassazione, sentenza n. 15830 del 2001.
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Sanitario Nazionale, operato alla stregua delle indicazioni ministeriali134. In aggiunta il Regolamento di attuazione, (art. 43, comma 4) specifica che lo stato di indigenza può essere attestato attraverso una autodichiarazione presentata all’ente sanitario erogante. Alle donne straniere irregolari è garantita la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ed è esclusa l’espulsione durante la gravidanza e nei sei mesi successivi alla nascita del figlio, nonché del marito convivente (sentenza della Corte costituzionale n. 376 del 2000), e a tal fine viene rilasciato un apposito permesso di soggiorno per cure mediche.
Ai minori irregolari sono garantite, oltre alle cure mediche, gli interventi di profilassi internazionale e la cura delle malattie infettive. L’art. 43 comma 3, del D.P.R. n. 349 del 1999, per l’erogazione delle prestazioni sanitarie agli stranieri irregolari, prevede l’utilizzo da parte delle strutture sanitarie di un codice identificativo a sigla STP dove l’acronimo sta per “straniero temporaneamente presente”. Il codice viene usato per la registrazione e rendicontazione delle prestazioni erogate agli stranieri non in regola e per le eventuali prescrizioni diagnostico-terapeutico. Lo STP è valido su tutto il territorio nazionale per la gestione in forma anonima delle prestazioni sanitarie135, ha valenza di sei mesi ed è rinnovabile, (in caso di permanenza della situazione di irregolarità) viene rilasciata dalle ASL, dalle aziende ospedaliere, dai politecnici universitari e dagli IRCCS (Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico).
Il comma 5 dello stesso art. 35, (Testo Unico) che ha lo scopo di tutelare il diritto alla salute dello straniero comunque presente nel
134 D’ANTONIO SIMONA, Appunti introduttivi sul diritto alla salute degli stranieri
nell’ordinamento italiano, in F. RIMOLI (a cura di), Immigrazione e integrazione. Dalla prospettiva globale alla prospettiva locale, Editoriale Scientifica, Napoli, 2014. Cit., p. 95.
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Il codice STP, consente di evitare contatti tra lo straniero irregolare bisognoso di cure e l’autorità di polizia, a vantaggio dell’effettività del diritto alla salute.
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territorio dello Stato, prevede che l’accesso alle strutture sanitarie non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano, a conferma del favor per la salute della persona che connota tutta la disciplina in materia.
Nel 2009136 era stato proposto (poi ritirato) di abrogare il divieto di segnalazione il quale avrebbe potuto facilmente indurre gli stranieri irregolari a non rivolgersi alle strutture pubbliche per timore di venire denunciati ed espulsi, incentivando in questo modo lo sviluppo di una “sanità clandestina” e potenzialmente ripercuotendosi sulla salute quale “interesse della collettività137
, data la capacità di queste norme- annuncio di rafforzare l’isolamento e la marginalizzazione dello straniero, determinando effetti socialmente distruttivi nell’opinione pubblica, indipendentemente dalla vigenza e dal contenuto di tali norme138. Tuttavia il solo annuncio di abrogare il divieto di segnalazione (previsto dall’art. 35 comma 5 T.U.) ha prodotto comunque una diffusa riduzione delle possibilità di cura della popolazione straniera irregolare che per paura aveva incominciato ad accedere sempre meno agli ospedali e agli ambulatori139.
E dunque nessun appartenente alle professioni sanitarie è tenuto, in quanto pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, a
136 La legge 15 luglio n.94 del 2009 (disposizioni in materia di sicurezza pubblica).
La previsione contenuta nella legge in questione di abrogare il divieto di segnalazione non ha prodotto effetto e di conseguenza non si è prodotto l’effetto temuto ossia dei “medici spie” cfr. BETTINELLI ERNESTO, Immigrazione clandestina: gli operatori sanitari non diventano “spie”., in Corriere giuridico, 9/2009, p. 1273 ss.
137 Sentenza della Corte costituzionale n. 103 del 1977. 138
BASCHERINI GIANLUCA e CIERVO ANTONELLO, L’integrazione difficile: il diritto alla salute e all’istruzione degli stranieri nella crisi del welfare state, in R. NANIA (a cura di), L’evoluzione costituzionale della libertà e dei diritti fondamentali, saggi e casi di studio, G. Giappichelli Editore – Torino, 2012. Cit., p. 350.
139 GENTILINI ALESSANDRO, La tutela della salute dei migranti, in Issirfa –
Istituto di studi sui sistemi regionali federali e sulle autonomie, consiglio nazionale delle ricerche, quaderni per la ricerca, I diritti di cittadinanza dei migranti. Il ruolo delle regioni, a cura di L. RONCHETTI, Giuffrè Editore, Milano, 2012. Cit., p. 203.
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denunciare le persone assistite (in strutture sia pubbliche, sia private) sospette di incorrere nella contravvenzione di permanenza non autorizzata sul territorio nazionale. L’effettività del diritto alla salute è garantito dall’art. 6, comma 2, Testo Unico, il quale esclude espressamente la necessità di esibire i documenti relativi al soggiorno (ad esempio il permesso di soggiorno) per l’accesso alle prestazioni sanitarie urgenti ed essenziali140.
Infine all’ultimo comma dell’art 35 del Testo Unico, si afferma che fermo restando il finanziamento delle prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali a carico del Ministero dell'interno, agli oneri recati dalle rimanenti prestazioni contemplate nel comma 3, nei confronti degli stranieri privi di risorse economiche sufficienti, si provvede nell'ambito delle disponibilità del Fondo sanitario nazionale, con corrispondente riduzione dei programmi riferiti agli interventi di emergenza. Al comma 6 dunque si distinguono i soggetti finanziatori delle prestazioni erogate sulla base della natura delle stesse prestazioni. Come precisato anche dall’art. 43, comma 5 del Regolamento di attuazione, nonché dalla Circolare n. 5 del 2000, le spese inerenti le prestazioni ospedaliere urgenti o essenziali spettano al Ministero dell’Interno (che procederà ad un tentativo di rimborso attraverso la sede diplomatica del soggetto ricoverato, o in caso negativo, a rimborsare direttamente le prestazioni alla struttura che le ha erogate attingendo un fondo speciale per indigenti di cui è affidatario).
Alla USL competente spettano invece gli oneri per le prestazioni sanitarie di cui all’art. 35, comma 3 del TU, comprese le quote di partecipazione alla spesa eventualmente non versate.
140 DE MASI MASSIMILIANO, L’erogazione delle prestazioni sociali agli
immigrati: il diritto all’istruzione e il diritto alla salute, in F. RIMOLI (a cura di), Immigrazione e integrazione. Dalla prospettiva globale alla prospettiva locale, Editoriale Scientifica, Napoli, 2014. Cit., p. 134.
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