Capitolo III "Diritto alla salute e detenzione"
2. La tutela della salute delle persone detenute
caso Scoppola contro Italia. 3.2. Il caso Cara - Damiani contro Italia. 4. La tutela della salute in carcere: due ulteriori profili rilevanti. 4.1. Il diritto a rifiutare le cure: in particolare, lo sciopero della fame in carcere. 4.2. La salute psichica del detenuto: l'internamento negli OPG.
1. La nozione di salute e la tutela offerta dall'art. 32 della Costituzione
La questione del sovraffollamento carcerario non è l'unica situazione che può comportare la lesione dei diritti fondamentali dei detenuti: altrettanto grave è la violazione di quello che è un diritto basilare per ogni uomo: il diritto alla salute. La salute, infatti, appartiene, o almeno dovrebbe appartenere, a quella categoria di diritti che non vengono in nessun modo scalfiti dal contesto carcerario: non c'è nessuna differenza tra soggetti liberi e reclusi quando si parla di un diritto tanto importante.
Questo vale almeno in teoria, anche se, come vedremo, purtroppo, spesso il diritto alla salute viene modulato diversamente in presenza di persone detenute.
Prima di affrontare questo aspetto, è necessario però fare un passo indietro, cominciando dal concetto di salute e guardando come viene tutelato nella nostra Costituzione.
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Il concetto di "salute umana" è, al pari del concetto di dignità di cui abbiamo parlato in precedenza, immediatamente e diffusamente intuibile, ma difficile da definire con una formula univoca.
Tale concetto, infatti, coinvolge diverse materie, e ognuna di esse concorre a formarlo: la medicina, il diritto, la politica, la sociologia e la psicologia, sono tutte discipline che si occupano della salute e della sua tutela, anche se attraverso modalità diverse e sotto profili diversi.
Di fronte a una tale complessità, diventa facile, quando si parla di salute umana, fare riferimento al parametro della "normalità": in attinenza ad esso, sarebbe, cioè, configurabile, attraverso una rilevazione statistica della popolazione, un modello medio d'individuo biologicamente sano.
L'individuazione della salute, in questa prospettiva, rinvierebbe semplicemente a un sistema di regole biologiche.
Le considerazioni fatte finora rimandano a una concezione naturalistica di salute, alla cui definizione concorre anche il suo opposto, ovvero la malattia; in questo senso la salute viene individuata nell'assenza di malattie, di menomazioni o di processi patologici.
Questa definizione, per quanto sia l'immagine più immediata che balza alla mente quando si parla di salute, in realtà appare un po’ troppo limitata.
Dal punto di vista giuridico, che poi è quello che a noi interessa, la nozione di salute è ben diversa da quella appena detta: in ambito giuridico, infatti, l'idea di salute si estende non consistendo più nella semplice assenza di malattia, ma assumendo una valenza ulteriore, di benessere biologico e psichico dell'uomo, da conservare e da promuovere.186
La salute, perciò, diventa un valore fondamentale, fortemente ideale, un parametro verso cui la società deve tendere.
186 D'ARRIGO C.M., Salute (diritto alla), in Enciclopedia del diritto, Giuffrè, Aggiornamento V, 2001, 1011 - 1013.
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Seguendo tale logica, appare allora coerente far coincidere il concetto giuridico di salute con la definizione data dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ovvero uno "stato di completo benessere fisico, mentale e sociale".187
La salute, quindi, si arricchisce di nuove sfumature, relative ai rapporti sociali, finendo col comprendere non solo funzioni biologiche, ma anche capacità logiche, affettive e relazionali: la salute diventa "stato di benessere, fisico e morale, che proviene dall'equilibrio di tutti gli organi e di tutte le funzioni del corpo umano, tale da permettere il normale svolgimento della vita umana in relazione alle diverse condizioni di ambiente nel quale l'uomo vive".188
In altre parole, la salute consiste nell'efficienza psico-fisica dell'individuo, divenendo presupposto indispensabile per una completa espressione della sua personalità e socialità; ed è in questa accezione che riceve tutela giuridica da parte dello Stato: la tutela della salute, infatti, si esprime nell'azione dello Stato diretta a prevenire e reprimere quelle situazioni che, causando la malattia, impediscono al soggetto una vita piena e dignitosa. 189
Dal punto di vista temporale, la nascita del diritto alla tutela della salute umana ha origini relativamente recenti: infatti, è soltanto con l'Illuminismo che il concetto di salute assume un contenuto moderno e si indirizza verso il singolo cittadino; ed è solo dopo la Rivoluzione francese che si accentua il profilo dell'intervento pubblico a tutela della salute individuale.
Questo in virtù non solo di principi etici e teorici, ma anche pratici: non dobbiamo, infatti, dimenticare che all'epoca non erano disponibili adeguate cure, e che l'unica strategia percorribile era quella di prevenire, in maniera generale, la diffusione delle malattie epidemiche ed infettive, attraverso il controllo governativo dei luoghi, dei mezzi e delle occasioni di possibile contagio; nascono così i primi organismi pubblici di controllo sulla sanità collettiva.
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PALERMO FABRIS E., Diritto alla salute e trattamenti sanitari nel sistema penale. Profili
problematici del diritto all'autodeterminazione, Cedam, 2000, 2. Tale definizione, aggettivando il
benessere come "completo", contiene un evidente superamento del parametro della medietà, mentre qualificandolo come "sociale" introduce il tema della salute come condizione per la realizzazione della personalità dell'individuo. V. anche D'ARRIGO C.M., Salute (diritto alla), cit., 1013.
188 LEGA C., Il diritto alla salute in un sistema di sicurezza sociale, Roma, 1952, 16.
189 GUALCO B., Ordinamento penitenziario e assistenza sanitaria. Realtà e prospettive, in
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Questa impostazione è stata seguita anche nell'Italia postunitaria e fascista: l'assistenza sanitaria era affidata all'azione di Opere Pie, di istituti religiosi di assistenza e di enti privati posti sotto la vigilanza dello Stato.190
È facile comprendere, perciò, che in questa situazione l'arrivo della Costituzione, con la formulazione del suo articolo 32, ha rappresentato un momento di svolta formale, di prima rottura, rispetto a tale concezione.
Attraverso la Costituzione, infatti, la salute è stata annoverata tra i beni primari dell'uomo, condizione indispensabile e imprescindibile affinché ogni individuo si possa esprimere liberamente e compiutamente; essa viene riconosciuta come diritto fondamentale della persona e preminente interesse della collettività, e diventa condizione strumentale per il raggiungimento di una migliore qualità della vita.191
Che cosa stabilisce precisamente l'art. 32 della Costituzione?
Tale articolo sancisce che "la Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".
Si tratta di una formulazione che richiede un'analisi complessa, sotto differenti punti di vista.
Una prima, doverosa precisazione, riguarda i soggetti titolari del diritto alla salute: esso, in quanto diritto riguardante la persona umana, compete a tutti, non solo ai cittadini, ma anche agli stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano l'ingresso e il soggiorno nello Stato, e, per la sua natura, dovrà essere assicurato in modo uniforme e uguale su tutto il territorio nazionale, almeno nei suoi livelli essenziali.192
Quanto al contenuto del diritto alla salute, per molti anni quest'articolo è stato letto esclusivamente come norma dalla natura programmatica, cioè avente il fine esclusivo di prefissare le linee di azione del legislatore, e non come norma
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D'ARRIGO C.M., Salute (diritto alla), cit., 1009 - 1010.
191 FIORIO C., Libertà personale e diritto alla salute, Cedam, 2002, 37.
192 TRIPODINA C., Art. 32, in BARTOLE S. - BIN R. (a cura di), Commentario breve alla
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attributiva di un vero e proprio diritto soggettivo, immediatamente azionabile nei rapporti fra i cittadini e in quelli fra Stato e cittadini.193
Solamente a partire dagli anni '70 si è iniziata ad affermare una nozione ampia di salute, come diritto primario ed assoluto, e le disposizioni della norma costituzionale hanno potuto dispiegare interamente i loro effetti.
Fondamentale è stato il passaggio da una lettura "isolata" e riduttiva ad una lettura "integrata" degli articoli costituzionali; il diritto alla salute, infatti, deve essere letto nel contesto generale della tutela della persona umana sancito dagli articoli 2 e 3 della Costituzione: solo in questo modo il suo contenuto potrà essere pienamente compreso.
Da questa lettura complessiva della Carta Costituzionale deriva che la salute non è un bene giuridico a sé stante, ma concorre con altri valori fondamentali in un rapporto di integrazione e di reciproco condizionamento.194
Proprio in relazione agli articoli 2 e 3 della Costituzione, la salute rivela la sua doppia natura: di diritto inviolabile fondamentale, in quanto esplicazione della personalità umana, e di diritto sociale, che attua nel settore sanitario il principio di uguaglianza.
La prospettiva della tutela della salute, perciò, si articola in due dimensioni fondamentali, completamente diverse fra loro: la salute intesa come diritto di libertà e la salute intesa come diritto sociale.
Questi due concetti seguono due logiche opposte: nel primo caso quello che si chiede allo Stato è di astenersi dall'intervenire e di garantire altresì che non vi siano analoghe interferenze da parte di soggetti terzi, di modo che il singolo abbia massima libertà nell'esercizio del suo diritto195; nel secondo caso, invece, si chiede
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V. ad es., LESSONA S., La tutela della salute pubblica, in CALAMANDREI P. - LEVI A. (a cura di), Commentario sistematico alla Costituzione italiana, Firenze Barbera Editore, 1950, vol. I, 333.
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Sul punto v. D'ARRIGO C.M., Salute (diritto alla), cit., 1018 - 1019; FIORIO C., Libertà
personale e diritto alla salute, cit., 40.
195 Sottolinea bene PACE A., Problematica delle libertà costituzionali, cit., 116 - 117, che "l'astensione dello Stato e dei terzi non costituisce il contenuto dei diritti di libertà, quanto
piuttosto la conseguenza, giuridicamente rilevante, dell'esistenza di una facultas agendi, che verrebbe radicalmente pregiudicata qualora non vi fosse tale astensione. … Inoltre, proprio perché la «libertà» caratterizza contenutisticamente tali diritti rientra, in linea di principio, nel rispettivo contenuto dei vari diritti di libertà, la possibilità di scegliere «se», «come» e «quando» esercitarli".
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allo Stato l'opposto, cioè di intervenire al fine di garantire un servizio, una prestazione, come ad esempio l'assistenza sanitaria o l'istruzione scolastica. Nonostante sembrino seguire logiche inconciliabili, nei moderni Stati liberaldemocratici queste due visioni non sono poste come una rigida alternativa, anzi, sono garantite contestualmente e si intrecciano fra di loro: ed è esattamente quanto accade con il diritto alla salute, garantito sia come libertà individuale, sia come diritto sociale che lo Stato ha il dovere di soddisfare.196
Infatti, il diritto alla salute contempla sia la pretesa "negativa" dell'individuo a che lo Stato e i terzi si astengano da comportamenti pregiudizievoli per la sua integrità psicofisica, sia la pretesa "positiva" a che la Repubblica predisponga le strutture e i mezzi terapeutici necessari per garantire cure adeguate a tutti.197
Tale duplicità fa sì che il diritto alla salute sia un diritto che abbraccia molteplici situazioni giuridiche, eterogenee fra loro.
Quanto abbiamo detto finora ci porta a concludere che quello della salute è un bene giuridico complesso, dalle varie sfaccettature, che diventa un requisito necessario per la piena realizzazione della persona stessa, proprio perché è allo stesso tempo un bene essenziale e multiforme.
Quali sono allora i profili che vengono ricompresi quando si parla di diritto alla salute, e che quindi ricadono sotto la tutela costituzionale?
In quanto diritto di libertà, il diritto alla salute include il diritto all'integrità psicofisica, il diritto ad un ambiente salubre, il diritto alla scelta del medico, del luogo di cura e alla scelta fra le varie cure possibili, il diritto al consenso informato, e anche il diritto a non essere curato; in quanto diritto sociale, invece, abbraccia il diritto ad essere curato e il diritto a ricevere cure gratuite per gli indigenti.
Si tratta di situazioni così strettamente legate fra loro che la tutela di ognuna di esse rimanda necessariamente anche alle altre.
Fra tutte queste situazioni soggettive legate alla tutela della salute, l'integrità fisica è indubbiamente quella che assume dimensione centrale, e a cui l'ordinamento ha
196 OLIVETTI M., Appunti per una mappa concettuale sul diritto alla salute nel sistema
costituzionale italiano, in www.giurisprudenza.unifg.it.
197 Cfr. SIMONCINI A. - LONGO E., Art. 32, in BIFULCO R. - CELOTTO A. - OLIVETTI M. (a cura di), Commentario alla Costituzione, Utet giuridica, 2006, vol. I, 658; TRIPODINA C., Art.
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assicurato protezione da maggior tempo, anche perché, come abbiamo detto, per molti anni la salute è stata intesa esclusivamente come mera salvaguardia dell'integrità fisica.
Tuttavia, oggi sappiamo che quella fra salute ed integrità fisica non è una corrispondenza totale: le menomazioni dell'integrità fisica non sempre comportano proporzionali o uguali menomazioni della salute, anzi, vi sono circostanze in cui la diminuzione dell'integrità fisica diventa condizione per il recupero o il mantenimento della salute stessa (basti pensare al caso in cui viene eseguita l'amputazione di un arto per salvaguardare la salute complessiva di un individuo).
La salute si conferma allora, ancora una volta, concetto molto più ampio della semplice integrità fisica: quest'ultima è valore statico, da proteggere e da salvaguardare, mentre la salute ha valore dinamico, variabile in funzione della concreta condizione del singolo soggetto e del grado di sviluppo della società.198 La salute è quindi in continua trasformazione; è un concetto che può variare nel tempo e può costituire oggetto di una tutela non solo protettiva, ma anche promozionale ed accrescitiva.199
Ne è la conferma il fatto che, nell'evoluzione della dottrina e della giurisprudenza, il diritto alla salute è progredito fino ad arrivare a ricomprendere tutte le altre situazione giuridiche soggettive che abbiamo citato.
Fra di queste, negli ultimi anni ha iniziato ad assumere rilevanza anche il diritto a un ambiente salubre; l'estensione del diritto alla salute a questo nuovo profilo
198 La lettura della salute come concetto dinamico, e non come mera integrità fisica, ha portato anche ad una lettura diversa dell'articolo 5 C.C., secondo cui , letteralmente, "gli atti di
disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell'integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume". Tale disciplina rimane pienamente efficace quando gli atti di disposizione non siano
esercizio del diritto alla salute come tutelato dalla Costituzione, ma siano esercizio di altra attività, in particolare di attività economica. La disponibilità dell'integrità psicofisica deve, invece, essere piena quando lo scopo perseguito sia quello di preservare o di ripristinare la salute attraverso un'attività terapeutica: il perseguimento di tale scopo, infatti, potrebbe rendere necessario un sacrificio dell'integrità del soggetto ben oltre i limiti fissati dall'art. 5 C.C. V. PALERMO FABRIS E., Diritto alla salute e trattamenti sanitari nel sistema penale, cit., 21 - 22.
199 D'ARRIGO C.M., Salute (diritto alla), cit., 1016 - 1017. Altri autori sostengono invece che il rapporto fra salute e integrità è da costituire nei termini della relazione tra "genus" e "species", in cui la priorità del bene salute sta ad indicare che qualsiasi aspetto della seconda gode delle caratteristiche proprie della prima: perciò se la salute rappresenta un bene dinamico, anche l'integrità dovrà essere riconosciuta in questi termini, costituendo oggetto di tutela non solo protettiva, ma anche accrescitiva. V. SIMONCINI A. - LONGO E., Art. 32, cit., 659.
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deriva dalla nascita della consapevolezza che la salute di un organismo è strettamente legata al contesto in cui vive.
Le condizioni di salute di un individuo dipendono dalle condizioni dell'ambiente in cui vive, lavora, si muove: un ambiente malato, insalubre, ha effetti negativi diretti sulla sua salute.
Salute e ambiente, quindi, sono due concetti collegati fra loro in modo direttamente proporzionale: se peggiora la qualità dell'ambiente peggiora anche la salute.200
Abbiamo poi citato, all'interno della tutela costituzionale data al diritto alla salute, due diritti antitetici, ma ugualmente importanti: il diritto a essere curati, e il diritto a non essere curati.
Quanto al primo, esso può essere esercitato nei confronti di strutture pubbliche e private, e trova espressa tutela nel 1° comma dell'articolo 32 Cost.
Il diritto ad essere curati, dal punto di vista concettuale, si riallaccia immediatamente al diritto a ricevere cure gratuite: questi due aspetti, però, devono essere tenuti distinti, perché la norma costituzionale, pur tutelando il primo, prevede cure sanitarie gratuite solo per i non abbienti.
Sul finire degli anni '70 il legislatore ha cercato di fornire una tutela maggiore, estendendo il più possibile il concetto di gratuità che la Costituzione imponeva soltanto nei confronti degli indigenti: il diritto a prestazioni nei confronti delle strutture sanitarie pubbliche è stato interpretato come il diritto a ricevere cure pagate in prevalenza con il denaro pubblico.
Così, con la riforma sanitaria del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), si è introdotto un sistema di gratuità generale delle cure, caratterizzato dall'universalità dei destinatari e dall'uguaglianza dei trattamenti, grazie a una struttura organizzativa dislocata su tutto il territorio nazionale.201
Successivamente tale sistema è stato parzialmente abbandonato per ragioni di costi, e a partire dagli anni '90 sono state previste regole di programmazione e di finanziamento del sistema sanitario, finalizzate a una maggiore razionalizzazione dei costi, anche attraverso la previsione di meccanismi di compartecipazione del beneficiario alla spesa.
200 SIMONCINI A. - LONGO E., op. cit., 661. 201 SIMONCINI A. - LONGO E., op. cit., 663.
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In materia è intervenuta in maniera chiara la Corte Costituzionale, stabilendo il principio per cui sussiste una soglia minima di interventi che le istituzioni devono garantire a prescindere dai costi, pena la lesione, in modo irrimediabile, della sfera giuridica tutelata con il diritto alla salute.202
Al diritto a ricevere cure si riconnettono, poi, anche il diritto alla scelta del medico e del luogo di cura, nei limiti, ovviamente, delle esigenze dell'organizzazione sanitaria.
Direttamente collegato al diritto alle cure è anche il tema del consenso alle terapie e alle informazioni ad esso connesse: un profilo complesso e delicato che viene spesso riassunto attraverso la formula del c.d. "consenso informato".
Con questa espressione si intende, nella prospettiva dell'art. 32 Cost., il diritto del paziente a partecipare alle decisioni relative alla scelta del trattamento sanitario: prima di prendere qualsiasi decisione, il paziente ha diritto a ricevere la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, su eventuali rischi, sulle conseguenze delle proprie scelte e su eventuali alternative terapeutiche.203
Il c.d. consenso informato è imprescindibile non solo nel caso in cui il paziente decida di sottoporsi a determinate cure, ma anche nel caso in cui decida di non farlo.
Come abbiamo detto, infatti, il diritto alla salute integra non solo il diritto di curarsi e di scegliere fra le diverse possibilità di cura, ma anche l'opposto diritto, per l'individuo, di scegliere di non curarsi.
È quanto dispone il secondo comma dell'art. 32 Cost., secondo cui "Nessuno può
essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge".
202
In questo senso v. la sentenza 509/2000 della Corte Costituzionale, dove si stabilisce che il bilanciamento tra diritto alla salute e criteri di economicità non deve essere tale da pregiudicare il "nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile
della dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possa appunto pregiudicare l'attuazione di quel diritto". V. TRIPODINA C., Art. 32, in
BARTOLE S. - BIN R. (a cura di), Commentario breve alla Costituzione, cit., 326 - 327.
203 Sul punto una definizione compiuta è stata data dalla Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla
biomedicina (c.d. Convenzione di Oviedo) del 1997, il cui art. 5 prevede la regola generale
secondo cui "un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la
persona interessata abbia dato consenso libero e informato"; l'informazione deve essere anzitutto
"adeguata sullo scopo e sulla natura dell'intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi". V. SIMONCINI A. - LONGO E., op. cit., 666.
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Questa previsione da un lato sancisce il diritto per il singolo di rifiutare alcuni trattamenti sanitari, dall'altro lato stabilisce la possibilità di imporre al singolo i trattamenti sanitari obbligatori, in nome della tutela del diritto alla salute come interesse non solo del singolo, ma anche della collettività (comma 1 dell'art. 32). Cerchiamo di spiegarci meglio.
Il significato del comma 2 dell'articolo in questione è che, quando in gioco vi sia solo l'interesse del singolo alla propria salute, la Costituzione dà la priorità assoluta al diritto all'autodeterminazione individuale: è il singolo che ha il diritto di valutare se il proprio stato di salute richieda un trattamento sanitario e di