V isuomen s sveikatos fakultetas Sveikatos vadybos katedra
S VEIKATOS PRIEŽI ROS PROFESIONAL IR ADMINISTRACIJOS DARBUOTOJ POŽI RIO GYVENIMO PABAIGOS SPRENDIMUS
LIETUVOS SVEIKATOS PRIEŽI ROS STAIGOSE ANALIZ
Magistro diplominis darbas (Visuomen s sveikatos vadyba)
Student Mokslinis vadovas Sandra Vadakojyt -Kareivien Doc.dr., Eimantas Peičius 2017 m. geguž s 31 d. 2017 m. geguž s 31 d.
Kaunas, 2017
SANTRAUKA
Visuomen s sveikatos vadyba
SVEIKATOS PRIEŽI ROS PROFESIONAL IR ADMINISTRACIJOS DARBUOTOJ POŽI RIO GYVENIMO PABAIGOS SPRENDIMUS LIETUVOS SVEIKATOS PRIEŽI ROS STAIGOSE ANALIZ
Mokslinis vadovas doc.dr. Eimantas Peičius
Lietuvos sveikatos moksl universitetas, Visuomen s sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2017.67 p.
Siekiant užtikrinti gyvenimo kokybę senstančiai visuomenei, b tinas gyvenimo pabaigos sprendim pri mimo, paslaug organizavimo persvarstymas, nuolatinis j tobulinimas, o tokio pob džio sprendimai sud tingi etniniu poži riu bei reikalauja daug žmogišk j bei finansini ištekli .
Darbo tikslas. Ištirti sveikatos prieži ros profesional ir administracijos darbuotoj poži r gyvenimo pabaigos sprendimus Lietuvos sveikatos prieži ros staigose.
Tyrimo metodika. Atlikta anonimin anketin apklausa. Respondent grupę sudar Vilniaus, Kauno, Klaip dos miest ligonini reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriaus darbuotojai (gydytojai, slaugytojos), administracijos darbuotojai (pagal atrankos kriterij pasirinktas skyrius), politikai. Tyrimas atliktas 2016 met gruodžio m n. Pilnai užpildyt anket 237. Atsako dažnis 52,3%. Statistin duomen analiz atlikta naudojant statistin duomen analiz s paket IBM SPSS Statistics Subscription. Rodikli skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Ryšiai tarp požymi buvo vertinami chi kvadrato (χ²) kriterijumi.
Rezultatai. Statistiškai reikšmingai didesn dalis „klinicist “ (27,9 %) lyginant su „neklinicistais“
(12,3%) respondentais atsak , kad lemiamus sprendimus susijusius su ligonio gyvybin mis funkcijomis tur t priimti pats ligonis. Didesn dalis „klinicist “ respondent (52,9 %) lyginant su
„neklinicistais“ (41,5%) mano, kad kvalifikuoto personalo nepakanka sveikatos prieži ros staigose. Stebimas psicholog , slaugytoj , slaugytoj pad j j tr kumas. Statistiškai reikšmingai didesn dalis dalyvavusi , gyvenimo pabaigos laukime (57,5 %) lyginant su nedalyvavusiais (33,8%) respondentais mano, kad kvalifikuoto personalo nepakanka sveikatos prieži ros staigose, o statistiškai reikšmingai didesn dalis nedalyvavusi (66,2 %) lyginant su dalyvavusiais (42,5%)
respondentais mano, kad kvalifikuoto personalo pakanka (p<0.5). Statistiškai reikšmingai didesn dalis „klinicist “ (88,4 %) lyginant su „neklinicistais“ (75,4%) respondentais atsak , kad papildomos motyvavimo priemones personalui dirbančiam su paliatyviais pacientais reikalingos.
Išvados. Sveikatos prieži ros sistemoje reikšming sprendim pri mimas, ypač gyvenimo pabaigos sprendimai, yra bendr j vadybos žini ir speciali j medicinos (sveikatos prieži ros) žini hibridas. Vertinant tyrimo rezultatus galime teigti, kad ženkliai daugiau respondent
„klinicist “ teikiam paslaug prieinamum bei kokybę vertina blogiau negu respondentai
„neklinicistai“. Dalis „klinicist “ (44,8%) inicijuot ligonin s teikiam paslaug susijusi su gyvenimo pabaigos sprendimais pertvarkim , tobulinim , tik nežino nuo ko prad ti. Tyrimo dalyvi nuomone lemiamus sprendimus, susijusius su gyvenimo pabaiga, turi priimti gydytoj konsiliumas, pats ligonis arba Dievas. Didžioji dalis (29,5%) tyrime dalyvavusi slaugytoj bei gydytoj (16,5%) mano, kad personalas skiria pakankamai d mesio ligoniui.
Praktin s rekomendacijos. Personalo motyvavimo sistemos, kuri skatint skirti daugiau d mesio ligoniui, atidžiau atlikti savo pareigas, skatinti siekti pacient bei artim j pasitenkinimo gydytojo darbu, suk rimas. Finansini resurs perskirstymas tr kstamo kvalifikuoto personalo darbinimui (slaugytojos, slaugytoj pad j jos, psichologai darbuotojams, ligoniams bei j artimiesiems).
Nuolatini mokym , skirt ligonin s darbuotoj profesionalumui gerinti, organizavimas.
Raktažodžiai. Gyvenimo pabaigos sprendimai, profesin etika, sveikatos vadyba.
SUMMARY
Public health management
ANALYSIS OF ATTITUDES OF HEALTH CARE PROFESSIONALS AND THE ADMINISTRATION STAFF TO END-OF-LIFE DECISIONS IN LITHUANIAН HEALTH CARE INSTITUTIONS
Scientific supervisor Assoc. Prof. Dr. Eimantas Peičius
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Health Management Department. Kaunas; p. 2017.67p.
In order to ensure the quality of life for the aging society, it is necessary to reconsider the end of life decision-making, service organization, continuous improvement thereof. Such decisions are ethnically complex and require a lot of human and financial resources.
Aim of the work: To investigate the attitude of health care professionals and administrators to the end of life decision management in Lithuanian health care institutions.
Research methodology. Anonymous questionnaire survey was performed. The group of respondents consisted of the employees of intensive care units of Vilnius, Kaunas, Klaipeda city hospitals (doctors, nurses), administration staff (unit selected according to the selection criteria) and politicians. The study was conducted in December 2016 . The number of fully completed questionnaires – 237. The response rate was 52.3%. Statistical analysis of data was performed using the statistical data analysis package IBM SPSS Statistics Subscription. Differences of variables were considered as statistically significant when p < 0.05. Relations between the attributes were assessed using the chi-square (χ²) criterion.
Results. Statistically significantly, greater part of the “clinicians” respondents (27.9%) compared with non-clinicians (12.3%) stated that the decisions related to the patient's vital functions should be taken by the patient himself. The greater part of the “clinicians” respondents (52.9%) compared with non-clinicians (41.5%) believe that the number of qualified personnel in health care facilities is insufficient. The shortage is observed among psychologists, nurses, and nursing assistants. A statistically significantly greater proportion of those involved in the waiting of the life end outcome (57.5%) compared with non-participating (33.8%) respondents believe that the number of qualified personnel is insufficient in health care facilities and a statistically significantly higher proportion of those who did not participate (66.2%) compared to the participants (42.5%)
respondents believe that the numbers of qualified personnel are sufficient (p <0.5). Statistically significantly greater part of the “clinicians” respondents (88.4%) compared with non-clinicians (75.4%) answered that it is necessary to apply additional motivation measures for staff working with palliative patients.
Conclusions: Significant decision-making in the health care system, especially for the end of life decisions, is a hybrid of the general management knowledge and specialized medical (health care) knowledge. When assessing the results of research, we can state that significantly more
“clinicians” respondents rated the availability and quality of service worse than the respondents' non-clinicians. Part of the “clinicians” (44.8%) would initiate the rearrangement and improvement of hospital services related with the end of life decisions however, they do not know where to start. In the opinion of the research participants, the crucial decisions concerning the end of life should be made by a clinical consultation, the patient himself or the God. The majority (29.5%) of nurses and doctors (16.5%) who took part in the research believe that the staff devotes sufficient attention to the patient.
Practical recommendations. To create a personnel incentive system that encourages provide more attention to the patient, carefully carry out their duties, seek to promote the satisfaction of patients and is relatives with the performance of the physician. Reallocation of financial resources for employment of the missing qualified personnel (nurses, assistant nurses, psychologists for the staff, patients and their relatives).
Key words. End of life decisions, professional ethics, health management.
SANTRUMPOS
ES – Europos S junga LR - Lietuvos Respublika
LSMU – Lietuvos sveikatos moksl universitetas
PSDF - Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas – pagrindinis sveikatos prieži ros sektoriaus finansavimo šaltinis
PSO - Pasaulio Sveikatos Organizacija
RIITS - reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius SP – sveikatos prieži ra
VLK- Valstybin ligoni kasa
S VOKOS
Gyvenimo pabaiga (angl. end of live) - periodas, kai nepagydoma liga sergančiam žmogui taikomas gydymas tampa neefektyvus, jis nutraukiamas paliekant tik simptominę prieži r ir slaug . Šio periodo trukm nuo keli savaiči iki pus s met [1].
Gyvenimo pabaigos sprendimai (angl. end of live decisions) – tai gyvenimo pabaigos situacijos, kuriose sunkus sveikatos pablog jimas d l ligos progresavimo ar kitos priežasties kelia gr smę asmens gyvybei, negr žtamai ir artimoje ateityje. Sprendimai siejami su medicininiu gydymu, skaitant jo taikym , keitim , pritaikym , apribojim ar nutraukim .
Gyvenimo pabaigos proceso dalyviai - be paciento ir jo gydytojo yra ir kit skirtingu mastu proces traukt asmen . Pirmiausia tai paciento artimieji – asmenys, kurie skirtinga apimtimi dalyvauja ar atstovauja pacientui, kai jis nori arba kai nebegali dalyvauti sprendimo pri mimo procese, taip pat teikia pacientui param (šeima, artimi draugai ir kiti pagalb teikiantys asmenys).
Gyvenimo kokyb (angl. quality of life) – tai daugiareikšm s voka, apimanti daug gyvenimo aspekt . Gyvenimo kokyb yra žmogaus suvokimas apie savo viet gyvenime, kuriam takos turi vertybi sistema, asmeniniai tikslai, poži riai ir tarpusavio santykiai. Tai yra detali, visapusiška koncepcija, apimanti individo dvasinę (emocinę), socialinę gerovę, fizinę sveikat , psichologinę b sen , autonomijos lyg , socialinius santykius, asmenines vertybes ir svarbi aplinkos veiksni poveik asmeniui.
„Kinicistas“ - sveikatos prieži ros specialistas, kurio praktika yra grindžiama tiesioginiu paciento gydymu, steb jimu ir prieži ra [2].
Kokybiškos sveikatos prieži ros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, lig prevencijos, diagnostikos, ligoni gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos prieži ros specialistas ar sveikatos prieži ros specialist komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lyg ir ger patirt , atsižvelgdami paslaugos teik jo galimybes ir paciento poreikius bei l kesčius, juos tenkindami ar viršydami [3].
„Neklinicistai“ - sveikatos prieži ros specialistas, kuris nesuteikia jokios medicinin s pagalbos ir jo praktika n ra grindžiama tiesioginiu paciento gydymu, steb jimu ir prieži ra. J pareigyb s susideda iš dokumentacijos tvarkymo, administravimo funkcij , programuotoj ,
registratori , ligonin s vadov , transportuotoj ir vis , kurie dirba kaip pagalbinis personalas ligonin je [2;4].
Pacientas – asmuo, kuris naudojasi sveikatos prieži ros staig teikiamomis paslaugomis, nepaisant to, ar jis sveikas, ar ligonis [3].
Paliatyvioji pagalba - ligonio, sеrgančio pavojinga gyvybei, nepagydoma progrеsuojančia liga, ir jo artim j gyvenimo kokyb s gerinimo priemon s, užkertančios keli kančioms ar jas lengvinančios, padedančios spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas [4].
Paternalistiniai santykiai - susiklosto ten, kur sigali asimetrin priklausomyb , atsiranda išskirtinis autoritetas ir galia valdyti situacij . Paternalistinis poži ris žmoni tarpusavio santykius neretai pasireiškia ne tik medicinoje, bet ir politikoje (valdžios galia reguliuoti ir spręsti pilieči gyvenim ); vadyboje (pavaldinio priklausomyb nuo vadovo). Remiantis paternalistiniu poži riu, konkrečius klinikinius sprendimus priimti (k , kaip ir kada gydyti) gali tik reikiamas žinias, patirt ir tam reikalingus galiojimus turintis asmuo, b tent tai, k šiandien vadiname sveikatos prieži ros profesionalu. Tačiau tokia sveikatos profesionalo ir paciento santyki hierarchija yra kritikuojama tiek etiniu, tiek socialiniu, poži riais [5].
Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius - daugiaprofilinis skyrius, kuriame atliekamos visos proced ros ir taikomi gydymo metodai, atitinkantys staigos licencijos reikalavimus. Gydomi pacientai po sud ting chirurgini , neurochirurgini , urologini ir kt.
operacij , po apsinuodijim , politraum , maus ir užsitęsusio širdies ir kv pavimo funkcijos nepakankamumo, sergantys kitomis ligomis, kurios reikalauja intensyvaus gydymo.
Sveikatos vadyba - Šiuolaikiniame visuomen s sveikatos moksle sveikatos vadyba suprantama kaip vis ištekli , kurie gali b ti naudojami žmoni sveikatai gerinti, valdymas, padedantis efektyviai spręsti visuomen s sveikatos problemas, tod l šiuolaikiniam sveikatos vadybininkui b tinos ne tik sveikatos prieži ros ir sveikatos stiprinimo kompetencijos, bet ir vadybos, žmogišk j santyki , sveikatos ekonomikos, teis s, pokyči valdymo žinios bei g džiai [6].
Slaugos politika - sprendimai, kuriuose atsispindi pagrindin s slaugos vystymosi kryptys, užtikrinančios racional turim slaugos žmogišk j ir materiali j ištekli panaudojim ir kontrolę, siekiant užtikrinti kokybišk ir efektyvi sveikatos prieži r , orientuot gyventoj poreikius.
TURINYS
SANTRAUKA ... 2
SUMMARY ... 4
SANTRUMPOS ... 6
S VOKOS ... 7
VADAS ... 13
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 15
1 LITERAT ROS APŽVALGA ... 16
1.1 Gyvenimo pabaigos sprendimai sveikatos prieži ros sektoriuje ... 16
1.2 Etin s gyvenimo pabaigos sprendim dilemos ... 19
1.3 Gyvenimo pabaigos sprendim pri mimo dalyviai ... 22
1.4 Teisinis gyvenimo pabaigos sprendim reglamentavimas Lietuvoje ir pasaulyje .... 25
1.5 Sveikatos prieži ros paslaug finansavimas ir politika ... 26
2 TYRIMO METODIKA ... 34
2.1 Tyrimo metodai ir organizavimas ... 34
2.2 Tyrimo etika ... 36
2.3 Statistin duomen analiz ... 37
3 REZULTATAI ... 38
3.1 Socialin s demografin s tiriam j chrakteristikos ... 38
3.2 Klinicist ir neklinicist poži ris paslaug teikimo kokybę ... 41
3.3 Klinicist ir neklinicist poži ris atsakomyb s pasiskirstym sprendžiant gyvenimo pabaigos problemas ... 45
3.4 Klinicist ir neklinicist poži ris gyvenimo pabaigos sprendim valdym ... 53
4 REZULTAT APTARIMAS... 58
IŠVADOS ... 60
PRAKTIN S REKOMENDACIJOS ... 62 LITERAT ROS S RAŠAS ... 63 PRIEDAI ... 68
PAVEIKSLAI
1 pav. Slaugos, palaikomojo gydymo ir paliatyvios pagalbos stacionaro lov skaičius Lietuvos rajonuose [53] ………... …….……30 2 pav. Respondent atsakym klausim apie j lyt pasiskirstymas pagal išsilavinim …………39 3 pav. Respondent atsakym klausim apie j lyt pasiskirstymas pagal pareigas…………...39 4 pav. Respondent atsakym klausim apie j lyt pasiskirstymas pagal amži ...40 5 pav. Respondent informuotumo apie ligonini teikiamas paslaugas pasiskirstymas pagal
pareigas………..………..43
6 pav. Respondent atsakym klausim „Ar užtenka ligonin je teikiam paslaug , susijusi su paciento gyvenimo pabaiga?“ pasiskirstymas pagal pareigas……… ……….44 7 pav. Respondent atsakym klausim „Ar inicijuotum te ligonin s teikiam paslaug
susijusi su gyvenimo pabaigos sprendimais pertvarkim , tobulinim ?“ pasiskirstymas pagal pareigas...45 8 pav. Respondent nuomon s „Kas atsakingas už lemiam sprendim , susijusi su paliatyvi pacient prieži ra, pri mim ligonin je?“ pasiskirstymas pagal pareigas...49 9 pav. Respondent sveikatos prieži ros staigose teikiam paslaug , susijusi su gyvenimo pabaigos sprendimais, kokyb s ir prieinamumo vertinimo pasiskirstymas pagal pareigas...50 10 pav. Respondent atsakym d l tiesioginio dalyvavimo gyvenimo pabaigos laukime sveikatos prieži ros staigoje, pasiskirstymas pagal pareigas...51 11 pav. Respondent atsakym d l tiesioginio dalyvavimo gyvenimo pabaigos laukime sveikatos prieži ros staigoje pasiskirstymas pagal amži ... 52 12 pav. Respondent atsakym d l tiesioginio dalyvavimo gyvenimo pabaigos laukime sveikatos prieži ros staigoje pasiskirstymas pagal respondent lyt ...53 13 pav. Respondent nuomon s d l lemiam sprendim pri mimo, susijusi su paciento
gyvybin mis funkcijomis, atsakomyb s pasiskirstymas pagal pareigas………..……54 14 pav. Respondent atsakym d l kvalifikuoto personalo pakankamumo sveikatos prieži ros
staigose pasiskirstymas pagal pareigas ...55 15 pav. Respondent nuomon s d l kvalifikuoto personalo pakankamumo sveikatos prieži ros
staigose pasiskirstymas pagal respondent dalyvavim gyvenimo pabaigos laukime………..…56
16 pav. Respondent nuomon s d l papildom motyvavimo priemoni personalui, dirbančiam su paliatyviais pacientais, reikalingumo pasiskirstymas pagal pareigas……….…….57
LENTEL S
1 lentel . Respondent pasiskirstymas pagal socialines-demografines charakteristikas... ...38 2 lentel . Respondent vertyb s, kuriomis jie vadovaujasi priimdami sprendimus...41 3 lentel . Priežastys, d l kuri egzistuoja gydymas, kuris neatitinka realios ligonio pad ties, nes yra neefektyvus ir/arba pačiam ligoniui nepakeliamas………...46 4 lentel . Galimos kli tys, užtikrinant paciento prieži r gyvenimo pabaigoje...47 5 lentel . Respondent poži ris pacient prieži r gyvenimo pabaigoje...48
PRIEDAI
1 priedas. Anketa (pavyzdys)...69 2 priedas. LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-VSV(M)-107...75
VADAS
Temos aktualumas. Per daugel dešimtmeči nuolat besikeičiantys m stymo, veiklos b dai žmoni gyvenime keičia poži r ir gyvenimo pabaig . Šiuolaikinio pasaulio dinamiškumas l m , jog kasdien atsiranda nauj dalyk , kurie smarkiai veikia ir netgi griauna per ilg laik nusistov jusias normas, tradicijas. Vadovaujantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (toliau PSO) teikiamomis prognoz mis tikimasi, kad 2050 m. vyresni nei 65 m. gyventoj Europoje padaug s 70 proc., o vyresni nei 80 met – 170% [7].Senstant visuomenei, paslaug , orientuot sen , ligot , negali turint žmog ypač sveikatos prieži roje, poreikis did ja. Siekiant užtikrinti gyvenimo kokybę senstančiai visuomenei, b tinas gyvenimo pabaigos sprendim pri mimo, paslaug organizavimo persvarstymas, nuolatinis j tobulinimas, o tokio pob džio sprendimai sud tingi etniniu poži riu bei reikalauja daug žmogišk j bei finansini ištekli .
Konstitucijos 19 straipsnyje tvirtinta viena svarbiausi asmens prigimtini teisi – teis gyvybę. Teis gyvybę susijusi ne tik su teisiniais žmogaus gyvyb s pradžios ir gyvyb s pabaigos kriterijais, bet ir yra svarbi moral s problema, ypač nuolat tobul jant medicinai, technologijoms.
Mеdicinos etikos teorin perspektyva remiasi individo laisv s pripažinimu, kuris etiniu poži riu yra formuluojamas kaip pagarba kiekvienam asmeniui arba pagarba asmens autonomiškumui, t.y.
teisei apsispręsti pačiam [3]. Tai reiškia, kad sveikatos prieži ros specialistai tur t skirti d mes ne tik paciento gydymui, bet ir atsižvelgti subjektyvius paciento poreikius, vertybes ar еmocijas.
Dažnai tiek medikai, tiek artimieji taip sitraukia „kov už gyvybę", kad paties ligonio valia ir apsisprendimas lieka neišgirsti ir nevykdomi. Kiekvienas žmogus turi prigimtinę tеisę gyventi, išlaikydamas žmogišk j orum nuo prad jimo iki mirties visose gyvenimo situacijose, b damas sveikas ir net ligonis, o j supantys artimieji, gydytojai, slaugytojos - nuolatos bendradarbiauti.
N ra vieningos nuomon s apie tai, kas nusakoma s voka „gyvenimo pabaiga“. Dažniausiai užsienio autori literat roje sutinkamas aprašymas, kad „gyvenimo pabaiga“ (angl. end of live) yra periodas, kai nepagydoma liga sergančiam žmogui taikomas gydymas tampa neefektyvus, jis nutraukiamas paliekant tik simptominę prieži r ir slaug . Šis periodas dažniausiai n ra ilgas, trukm nuo keli savaiči iki pus s met [2].
Paciento gydymas bei prieži ra jo gyvenimo pabaigoje apima daugel aspekt : skausmo ir simptom valdym , kult riškai jautrius klausimus, pagalb pacientams, j šeim nariams mirimo procese ir išgyvenant netekt , etinius gydytojo, šeimos nari ir pačio paciento apsisprendimo
klausimus. Sveikatos išsaugojimas tampa ne vien tik mediko pareiga, nes net nor damas ir gal damas pad ti savo pacientui jis to negali padaryti d l toki “objektyvi ” priežasči kaip pavyzdžiui reikiam vaist , slaugos priemoni , personalo tr kumas ar paties paciento atsisakymas gydytis, statym numatyt situacijos sprendini . Nors kai kuriose medicinos srityse (pavyzdžiui, intensyvios terapijos) paternalistiniai santykiai yra laikomi neišvengiamais ir b tinais, siekiant išgelb ti paciento gyvybę, visgi paternalistini gydytojo ir paciento santyki modelis jau netenkina tiek sveikatos prieži ros profesional , tiek pacient bei prieštarauja šiuolaikin s besikeičiančios visuomen s vertybi sistemai [5].
Temos naujumas. Gyvenimo pabaigos sprendimai iki šiol m s visuomen je mažai minimi, apie j problemas mažai diskutuojama, susid rus stengiamasi greičiau pamiršti nes tai jautri situacija pacientui, jo artimiesiems bei besir pinančiai komandai. Apie gyvenimo pabaigos sprendim proceso problemas diskutuoja tik pavieniai šios srities specialistai entuziastai, o Lietuvos gyventojams šis terminas dažniausiai asocijuojasi su skaudžiomis patirtimis, kurias vengiama analizuoti. Lietuvoje šia tema n ra atlikta daug sistemini tyrim , iki šiol pakankmai ribotai vertinti medicininis, socialinis, psichologinis, o taip pat ir etinis gyvenimo pabaigos aspektai. Tačiau dar svarbiau b tina atkreipti d mes sistemoje dirbanči asmen (sveikatos profesional ) nuomones, l kesčius ir j profesin je veikloje iškylančias problemas bei pasi lymus, kaip min tas problemas reikt spręsti. Dažnai atsirandantys nesutarimai tarp gydytoj , slaugytoj ir šeimos nari d l tinkamos paciento prieži ros tur t skatinti tiksliau apibr žti dalyvi vaidmenis priimant gyvenimo pabaigos sprendimus, siekiant užtikrinti, kad priimti sprendimai neprieštaraut paciento, bei jo šeimos nari slaugos tikslams. Šiame darbe tikimasi atskleisti skirting sveikatos profesional - klinikin je ir administracin je sveikatos prieži ros sferose dirbanči specialist – poži r ir taip prisid ti prie mokslin s diskusijos apie žmogaus gyvenimo pabaigos valdymo perspektyvas Lietuvoje.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas – ištirti sveikatos prieži ros profesional ir administracijos darbuotoj poži r gyvenimo pabaigos sprendimus Lietuvos sveikatos prieži ros staigose.
Uždaviniai:
1. Ištirti sveikatos prieži ros profesional vertybines nuostatas priimant gyvenimo pabaigos sprendimus;
2. Atskleisti „klinicist “ (gydytoj , slaugytoj ) poži r gyvenimo pabaigos sprendimus sveikatos prieži ros staigose;
3. Atskleisti „neklinicist " (administracijos darbuotoj , politik ) poži r gyvenimo pabaigos sprendimus sveikatos prieži ros staigose;
4. Išsiaiškinti „klinicist “ ir „neklinicist “ poži rio gyvenimo pabaigos sprendim valdymo skirtumus.
1 LITERAT ROS APŽVALGA
1.1 Gyvenimo pabaigos sprendimai sveikatos prieži ros sektoriuje
Dabartin visuomen paprastai apib dinama kaip liberali ir individualistin , kurioje
„žmogaus teis s"', asmeniškas pasirinkimas ir individo autonomija iškeliamos kaip absoliučios, aukščiausios vertyb s. Atidžiau pažvelgus tai, kaip miršta žmogus modernioje visuomen je, ryšk ja faktas, jog mirties atveju šios teis s n ra gerbiamos, nei j apskritai paisoma. Vis d lto teis numirti yra neatskiriama dalis visos kiekvieno individo teis s tvarkyti savo asmenin gyvenim ir daryti sprendimus, jei tik jie nekenkia kit žmoni gerovei [9;10]. Kartais medikai, ekstraordinarin mis priemon mis pratęsdami gyvybę, padaro daugiau žalos nei naudos - taip dirbtinai pratęsiama paciento kančia savaitei, m nesiui, o gal ir ilgiau. Tai susiję su ypatingu gyvenimo pabaigos kontekstu, situacija, kurioje, bet kokio medicininio gydymo pagrindinis tikslas yra paliatyvus gydymas, akcentuojantis gyvenimo kokybę ar, galiausiai, simptom , bloginanči paciento gyvenimo kokybę, kontrolę ar galimybę visiškai eliminuoti.
Viena svarbiausi problem , su kuria susiduria ši laik mirštantis žmogus, yra ta, jog dažnai patekęs medicinini proced r s kur , nebetenka teis s apsispręsti ir nutraukti sib g jusio gydymo proceso, kuris tampa tik palaikomuoju. Mirštantis žmogus tampa nebe
„mirštančiuoju", o „sergančiu nepagydoma liga ligoniu".
Tyrimas, vykdytas 2015 met ruden , kuriame dalyvavo slaugytojos ir gydytojai, kurie tur jo patirties slaugant pacientus, esančius kritin se b kl se, parod , kad vis daugiau sveikatos prieži ros specialist pripaž sta, kad gyvenimo pabaigos klausim svarstymas iš anksto su pacientais yra jiems etiškai priimtinas. Šie anonimin s apklausos rezultatai leidžia daryti prielaid , kad pagarba pacient autonomijai ir orios mirties užtikrinimas yra svarbus tyrime dalyvavusiems sveikatos prieži ros profesionalams, nors pacient autonomijos s voka yra s lyginai nauja Lietuvos sveikatos prieži ros sistemoje [11].
Pažanga sveikatos srityje ir medicinos pasiekimai – ypač medicinos technologij pl tra – galina gyvenimo trukm s pailginim ir išgyvenamumo galimybes. Iki šiol laikytas min mis ar sparčiai progresuojančiomis ligomis pavertusios l tin mis ar l tai progresuojančiomis, šios technologijos kartu išk l sud tingas problemas ir neabejotinai pakeit diskusij d l gyvenimo pabaigos ir sprendim d l medicininio gydymo pri mimo pagrind pob d .
Gyvenimo pabaigos situacijose „visumin s naudos“ (angl. overall beneft) vertinimas atlieka ypač svarb vaidmen nustatant tinkamum gydymo, kurio tikslas gali keistis (pavyzdžiui, pereinant nuo gydomojo paliatyv tiksl ). Tokiose situacijose gyvenimo trukm s pailginimas netur t b ti vienintelis medicinos praktikos tikslas, ja taip pat tur t b ti siekiama kiek manoma sumažinti kančias. Gyvenimo pabaigos sprendimai apima daug s vok : negaivinimas, gydymo nutraukimas, susilaikymas nuo gydymo, paliatyvi slauga, nuolatin sedacija, eutanazija ir k.t.
Plačioji visuomen Lietuvoje s vok “eutanazija” supranta ne tik kaip s vok , tiesiogiai susijusia su eutanazija (asistuojamoji savižudyb , aktyvioji, pasyvioji eutanazija), bet ir metodus, kurie pasaulyje nesiejami su eutanazija (dirbtinio kv pavimo, kr tin s kompresijos, hemodializ s ir kit priemoni netaikymas). Eutanazija - tik vienas iš b d pasirinkti mirti. Išskiriamos eutanazijos formos:
Asistuojamoji savižudyb – tai gydytojo sud liotas iš jimo iš gyvenimo planas, bet ši proced r atlieka pats pacientas. Gydytojas tik padeda žiniomis.
Pasyvioji eutanazija apima tam tikr gydymo veiksm netaikym , d l to žmogus miršta.
Aktyvi j eutanazij sudaro dažniausiai mirtinos vaist doz s suleidimas prašančiojo pageidavimu.
Vakar pasaulyje taikoma praktika, kad specialioje formoje žmogus sužymi ko nenor t , kad jam b t daroma kritin se situacijose, arba kai pats nebegal s priimti sprendimo. Pavyzdžiui, kad neb t jungiamas prie kv pavimo aparato, kad neb t gaivinamas, kad neb t taikomas elektrošokas, jeigu sustot širdis.
N ra vieningos nuomon s apie tai, kas telpa s vok „gyvenimo pabaiga“. Dažniausiai užsienio autori literat roje sutinkamas aprašymas, kad „gyvenimo pabaiga“ (angl. end of live) yra periodas, kai nepagydoma liga sergančiam žmogui taikomas gydymas tampa neefektyvus, jis nutraukiamas paliekant tik simptominę prieži r ir slaug [7,11]. Sveikatos prieži ros specialistai, siekdami tinkamai r pintis mirštančiu pacientu, turi suprasti, kad paliatvvioji slauga apima paciento fizinius, psichosocialinius ir dvasinius poreikius ir kartais paliatyviems pacientams yra reikalinga skubi pagalba [13]. Ši problem sprеndimui takos turi šalies kult ra, ekonomika, religija, šeima, sveikatos prieži ros specialistai.
Alternatyva eutanazijai – paliatyvi slauga. Jeigu paliatyvioji medicina veikt žymiai geriau, apie eutanazij kilt mažiau klausim , o ligoniai numirt oriai. Problema ne ta, kad
daugelyje šali n ra eutanazijos, o ta, kad n ra adekvataus poži rio gyvenimo pabaig . Kartais medikai atlieka veiksmus, kurie jau nieko nepakeis, tik tam, kad b t saug s, kad j nenubaust , kad artimieji b t patenkinti. Negalvojame apie žmog /pacient kaip individ , kas jam b t tokioje situacijoje geriau[14,15].
2015 met rekomendacijose d l medicininio gydymo sprendim pri mimo proceso gyvenimo pabaigos situacijose akcentuojama, kad paliatyvios prieži ros tikslas yra suteikti geriausi manom gyvenimo kokybę pacientams. Pastaroji turi b ti si loma siekiant kontroliuoti skausm ir kitus simptomus, ir teikiama b tina pagalba susid rus su psichologin mis ir socialin mis problemomis, ir, jei reikalinga, dvasin parama[16]. Taip pat b t naudinga teikti param šeimos nariams, kurie dažnai patiria didel stres .
Lietuva yra paskutin valstyb Europoje, kuri teisino paliatyvi pagalb – ligonio, sergančio pavojinga gyvybei, nepagydoma, progresuojančia liga, ir jo artim j gyvenimo kokyb s gerinimo priemones, užkertančias keli kančioms ar jas lengvinanti, padedanti spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas [17,18]. Žodis paliatyvus kilęs iš lotyn kalbos žodžio
„pallium”, kuris reiškia apdangal , apsiaust , skraistę. Paliatyvi j prieži r galima apibr žti kaip
„nuolatinę, aktyvi , visapusę multiprofesin s komandos vykdom prieži r toki pacient ir j šeimos, kai išgydymas neb ra laukiamas rezultatas, o gyvenimo pratęsimas neb ra pagrindinis prieži ros tikslas“ [19].
2007 m. sausio m nes patvirtintas LR sveikatos apsaugos ministro sakymu d l paliatyvios pagalbos paslaug suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavim aprašas, kuris paliatyvi pagalb trauk licencijuojamas sveikatos prieži ros paslaugas, nustat ši paslaug teikimo indikacijas. Dokumentai parengti atsižvelgiant Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) bei Europos S jungos (ES) paliatyvios pagalbos asociacijos rekomendacijas[20].
Visuotinai pripaž stama, kad paliatyvi prieži ra yra neatsiejama sveikatos prieži ros dalis, kaip teigiama Europos Tarybos Ministr Komiteto Rekomendacijoje Rec(2003)24 d l paliatyvios prieži ros organizavimo, tod l šiame kontekste vyriausyb s turi užtikrinti vienodas galimybes naudotis tokia prieži ra bet kam, kurio sveikatos b kl to reikalauja[16,17,20].
Paliatyvios medicinos sistema Lietuvoje neišvystyta, nors b tent ji tur t b ti eutanazijos alternatyva. Teisingai padedant galima padaryti labai daug – gyvenimo kokybę pakelti iki tokio lygio, kad žmogui dar tikrai nor t si gyventi, matyti savo artimuosius ir nat raliai numirti (nuo ligos), o tinkama slauga gali pad ti oriai išeiti iš šio pasaulio.
Paliatyvi pagalba – tai naujas strateginis žingsnis Lietuvos sveikatos politikoje. Šiai veiklai skirti teis s aktai patvirtinti 2007 m. sausio m n. ir paliatyvi pagalba traukta licencijuojamas sveikatos paslaugas, atsižvelgiant Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) bei Europos S jungos paliatyvios pagalbos asociacijos rekomendacijas. Paliatyvi pagalba – tai vienas iš b d , siekiant gerinti gyvenimo kokybę, kaip viena iš prioritetini PSO krypči , numatyt 2005 m. dokumente
„Sveikata visiems XXI amžiuje“, reglamentuojančiame pagrindinius visuomen s sveikatos politikos principus.
1.2 Etin s gyvenimo pabaigos sprendim dilemos
Nepagydomos, progresuojančios ligos sukuria etinius išš kius gyvenimo pabaigos sprendimuose patiems pacientams, gydytojams, bei pacient šeimos nariams. Be pastang išgyventi ilgiau, jie dažnai susiduria su sud tingu pasirinkimu d l medicinos pažangos, kuri gali netik tai prailginti kančias ir mirties proces , o ne išgydyti ar palengvinti paskutines gyvenimo dienas [21,22]. Nuolatos tobul janti medicinin ranga leidžia gydytojui atlikti gausybę tyrim bei greitai gauti j rezultatus, kurie leidžia susidaryti, objektyviais duomenimis pagr st , paciento sveikatos b kl s vaizd . Pasikliaudamas moderniomis technologijomis gydytojas mažiau linkęs gilintis subjеktyvius paciento išgyvenimus bei juos analizuoti.
Paciento psichologin s paramos poreikis priklauso nuo kiekvieno paciento amžiaus, šeimos pad ties, savo sveikatos b kl s vertinimo, apsilankym pas gydytoj skaičiaus per metus ir ligos eigos [23]. Gydytojas paciento susirgim paprastai interprеtuoja kaip tipišk tam tikros ligos atvej , tuo tarpu ligonis susirgim suvokia kaip unikal asmenin vyk , b sen , keičianči jo bei artim j gyvenim . Tačiau tiek gydytojas, tiеk pacientas mano, kad kalb damiesi apie lig , jie sprendžia remdamiesi bendru supratimu, nusistov jusia praktika. Etiniai bendravimo aspektai tarp gydytojo ir paciento visuomet buvo ir išliks vienu svarbiausiu visuomen s aukšto išsivystymo ir moralinio s moningumo aspekt . Rodikliai, apib dinantys paciento poži r gydytoj , nulemti lygiaverčio bendravimo tarp paciento ir gydytojo, nors medicinin s žinios nelygiavert s, tačiau gydytojo s moningumo, žmogišk j s vybi ir darbo kokyb s gerinimas yra vienas iš prioritetini sveikatos sistemos prieži ros uždavini [24,25]. Šiuolaikin je sveikatos prieži roje atsiranda naujas poži ris gydytojo–paciеnto santykius: traukti pat paciеnt sprendim pri mimo proces ir leisti jam b ti tiesioginiu gydymo ar sveikatos išsaugojimo dalyviu [1,26], o ne tik nuolankiu
dalyviu, kai gydytojai nusprendžia už pacientus (paternalistiniai santykiai [lot. paternus — t viškas]). Šiuolaikin je visuomen je informacijos prieinamumas, galimyb s ja pasinaudoti, bei pacient s moningumas nustat nauj sveikatos prieži ros praktik , kurioje sveikatos prieži ros specialistai priversti persiorientuoti ir peržengti iš paternalistini santyki modelio lygiaverči vaidmen pasiskirstym sveikatos prieži ros procese [24,27,28].
Medicinini studij absolventai prisiekia pagal vairius atnaujintus Hipokrato priesaikos tekstus (Vilniaus universiteto absolventai prisiekia pagal Pasaulin s gydytoj federacijos „Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacijos 1997 m. atnaujint Hipokrato priesaikos tekst , Kauno medicinos universiteto gydytojai prisiekia pagal Ženevos žad , kuris yra kiek sutrumpinta Pasaulin s gydytoj federacijos Hipokrato priesaikos teksto versija) [24]. Vertinant gyvenimo pabaigos sprendim problematiškumo kontekst aktual s šie priesaikos teiginiai:
Saugosiu žmogaus gyvybę ir jos neliečiamum nuo pat prad jimo iki nat ralios mirties, gerbsiu jos orum .
Niekada neskirsiu ir neduosiu mirtinos vaist doz s nei savo noru, nei kit prašomas.
Šiame dokumente, kuris vienokia ar kitokia forma vienija viso pasaulio medikus, neužsimenama apie galimybę pad ti kam nors numirti.
1.1.2. Žmogaus orumo samprata priimant gyvenimo pabaigos sprendimus
Pacient teis s yra viena iš svarbiausi žmogaus teisi dali . Žmogaus teisi s voka labai susijusi su žmogaus orumo s voka. Žmogaus teisi doktrina yra grindžiama nuostata, kad vis žmoni orumas yra lygus, žmogaus teisi apsaugos tikslas – apginti žmogaus orum . Šiuo poži riu labai reikšminga visuomen s raidoje susiformavusi, Pasaulin je konferencijoje žmogaus teisi klausimais Vienoje 1993 m. akcentuota nuostata, kad visos žmogaus teis s yra tarpusavyje susijusios, viena nuo kitos priklausomos ir nedalomos[29]. Žmogaus teises b t galima apibr žti kaip moral s, elgesio normas, visuomenines vertybes, kuri tikslas – apsaugoti žmogaus orum . Europos S jungos ministr taryba rekomendacijose d l paliatyvios pagalbos organizavimo akcentuoja, kad pagarba ir mirtinomis ligomis serganči ar mirštanči žmoni orumo ginimas pirmiausia yra tinkamos aplinkos ir prieži ros suteikimas, sudarantis s lygas oriai mirti.
Žmogaus orumas yra aukščiausia Europos S jungos socialin vertyb ir j pabr žia Lisabonos sutartis. „S junga yra grindžiama šiomis vertyb mis: pagarba žmogaus orumui, laisve, demokratija, lygybe, teisine valstybe ir pagarba żmogaus teis ms. Asmuo turi laisv vali , kuria remdamasis priima sprendimus ir atsako už j padarinius[30]. Lietuvos Respublikos pacient teisi ir žalos sveikatai atlyginimo statymas nusako, kad pacientas turi teisę savo garb s ir orumo nežeminančias s lygas ir pagarb sveikatos prieži ros specialist elges . Pacientui turi b ti suteikiamos mokslu pagr stos nuskausminamosios priemon s, kad jis nekent t d l savo sveikatos sutrikim . Pacientas turi teisę b ti priži rimas ir numirti pagarboje [3].
Konstitucijos 21 straipsnis pažymi, kad:
žmogaus orum gina statymas.
Draudžiama žmog kankinti, žaloti, žeminti jo orum , žiauriai su juo elgtis, taip pat nustatyti tokias bausmes.
Konstitucijos 25 straipsnis pažymi, kad:
statymas ir teismas saugo, kad niekas nepatirt savavališko ar neteis to kišimosi jo asmenin ir šeimynin gyvenim , k sinimosi jo garbę ir orum [31].
Europos Tarybos 2015 met rekomendacijose d l medicininio gydymo sprendim pri mimo proceso gyvenimo pabaigos situacijose akcentuojama, kad medicininio gydymo pagrindas turi b ti pagarba asmens orumui ir autonomijai, tačiau daugiamet klinikin patirtis rodo, kad gyvenimo pabaigoje pacientai yra pažeidžiami ir jiems gali b ti sunku išreikšti savo nuomonę. Taip pat yra situacij , kuriose sprendimai priimami, kai pacientas jau negali pats išreikšti valios. Galiausiai, tam tikrais atvejais, pacientai gali visiškai savarankiškai išreikšti teis t nor nepriimti sprendim d l savo gydymo. Šios rekomendacijos, pasak sudarytoj , pirmiausia skirtos sveikatos prieži ros profesionalams, tačiau kartu jos yra informacijos šaltinis pacientams, j šeimoms ir artimiems draugams ir visiems, kurie susiduria su sprendim pri mimo gyvenimo pabaigos situacijose problema bei siekia pad ti pl tojant praktik [16]. Orumo mirštant apibr žimas identifikuoja ne tik vidinę, bes lygiškos kokyb s žmogaus vertę, bet ir išorines savybes - fizinio komforto, savarankiškumo, prasmingumo, naudingumo, pasirengimo ir tarpasmeninio ryšio[32,33]. Daugeliui vyresnio amžiaus asmen , mirtis yra procesas, kurio negalima išvengti, o laukimas mirties balansas tarp mokslo technologij ir dvasingumo transcendencijos. Pasak N. Liobikien s (2002), medicinos technologij pažangos d ka žmon s pasijuto galintys valdyti mirt , tod l jauno žmogaus, vaiko ar vidutinio amžiaus žmogaus mirtis
sutinkama labai nepalankiai, kaip išš kis ar nukrypimas nuo normos, tod l stengiamasi j atitolinti bet kokiomis priemon mis[34].
Pagarbos asmens autonomijai principas garantuoja penkias svarbiausias pacient teises:
teisę pasirinkim , teisę informacij , teisę asmens privatum , teisę išlaikyti paslapt (konfidencialumas), teisę b ti nediskriminuojamam. Sveikatos prieži roje pripažinti paciento autonomij reiškia informuoti pacient apie diagnoz s, gydymo ar tyrim tikslus, priemones, galimas pasekmes, pašalinius poveikius ir daugel kit , su medicininiais sprendimais susijusi aspekt . Vadinasi autonomiškumo principas suteikia pacientui galimybę pasirinkti ir apsispręsti pačiam, kas jam yra svarbu, be išorin s takos ir bet koki prievartini sankcij [7].
Teis mirt (angl. right to die) – samprata, kad asmuo turi teisę s moningai pasirinkti gyventi ar mirti. Vis dažniau viešojoje erdv je kalbama apie tai, kad eutanazija – pakankamai gera išeitis norintiems „mirti oriai“. Teis mirt dažnai siejama su orios mirties (angl. dying with dignity) samprata, kuri paprastai lyginama su eutanazijos samprata.
Lietuvoje eutanazija ir savižudyb su pagalba yra draudžiamos, nors pačios s vokos teis s aktuose ir nevartojamos. Tiesa, šalyje yra teisinta paciento teis atsisakyti gydymo. Lietuvos Respublikos Pacient teisi ir žalos sveikatai atlyginimo statymas garantuoja teisę kokybišk sveikatos prieži r , sveikatos prieži ros prieinamum , gydytojo, slaugos specialisto ir sveikatos prieži ros staigos pasirinkim , teisę informacij , teisę rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas, atsisakyti gydymo [2,34]. Žmogaus mirties nustatymo ir kritini b kli statyme, pirmoje redakcijoje (1997 m. kovo 25 d. Nr. VIII-157) buvo rašyta, kad išaišk jus, jog pacientas statym nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikim , kad b t gaivinamas, ir yra gydytoj konsiliumo pritarimas, pacientui galima netaikyti gaivinimo[36]. Tačiau tai nefunkcionuoja, nes nebuvo nenumatytos proced ros, kaip konkrečiai asmuo gali atsisakyti gaivinimo.
1.3 Gyvenimo pabaigos sprendim pri mimo dalyviai
Europos Tarybos 2015 met Rekomendacijos d l medicininio gydymo sprendim pri mimo proceso gyvenimo pabaigos situacijose autoriai išskiria šiuos dalyvius:
1. Pacientas bei paciento šeimos nariai;
2. Priži rintys asmenys (gydytojai, slaugytojos, artimieji);
3. Trečiosios šalys.
4. Teisininkai
5. Sveikatos politikos atstovai (pvz. Nacionalin sveikatos taryba) 6. Visuomen (visuomen s poži ris, kult rinis kontekstas irgi svarbu) Paciento prieži ra jo gyvenimo pabaigojе yra svarbus medicinos praktikos aspektas.
Kiekvienas gydytojas ar slaugytoja ir visa medicinos bendruomen turi b ti pasirengę kompetetingai ir jautriai r pintis mirštančiais pacientais. Pacientai teis tai tikisi, kad gydytojas ir jo komanda jais r pinsis ir suteiks reikiam medicininę pagalb j mirties valand . Dauguma pacient , besikreipianči sveikatos prieži ros staigas, atvyksta tur dami konkreči l kesči . Ši l kesči vertinimas – svarbus veiksnys formuojant paciento sveikatos prieži r . Nustatyta, kad paciento l kesčiai priklauso ne tik nuo ligos pob džio, sunkumo, eigos, bet ir nuo socialini bei demografini paciento bei gydytojo charakteristik [37].
Žmon s (slaugytojos, gydytojai, artimieji), kurie slaugo sunkiai sergančius ligonius, kuriems gydymas tampa neefektyvus, kasdien mato j kančias, patys pradeda bijoti ligos, senatv s, negalios. Slaugyti nepagydoma ir progresuojančia liga sergančius pacientus – viena sud tingiausi užduoči , su kuria susiduria slaugytojas savo darbe[38].
D l gyvenimo pabaigos situacij sud tingumo priimant sprendim gali atsirasti konfikto tarp skirting šali rizika (tarp priži rinčios komandos nari , šeimoje ir t.t.). Tai gali paskatinti b tinybę kreiptis treči j šal – atitinkam institucij , užimanči tarpininko vaidmen . Be to, kai kurios teisin s sistemos numato galimybę teismo sikišimui [16].
Efektyvus skirting profesij atstov bendravimas susijęs su geresne pacient sauga, prieži ros kokybe ir sveikatos prieži ros specialist pasitenkinimu darbu. Netinkama gydytojo ir slaugytojo komunikacija gali s lygoti gydymo vaistais klaidas, pacient traumas ir mirtis.
Svarbiausia pozityvi santyki tarp min t komandos nari kli tis siejama su gydytojais, vardijant, kad jie nepripaž sta slaugytoj profesinio vaidmens svarbos. Teikiant sveikatos prieži ros paslaugas pacientams svarbu, kad ir slaugytojas, dirbdamas komandoje, gal t bendradarbiauti su kitais komandos nariais [39].
Pasaulio sveikatos organizacija sveikatos prieži ros komand apibr žia kaip hierarchin s strukt ros neturinči žmoni s jung , kurios nariai, giję skirting profesin išsilavinim , siekia bendro tikslo. J visada galima apib dinti kaip visapus sveikatos prieži ros teikim pacientams ir j šeimoms [40].
Lietuvos tyr j darbuose menkai nagrin ta gydytojo ir slaugytojo bendravimo klinikin je praktikoje svarba. Kadangi s kminga komandin veikla grindžiama komandos nari bendradarbiavimu ir vien iš kit mokymusi, o ligonin je gydytojas ir slaugytojas yra pagrindiniai komandos nariai, kokybiškas j bendravimas yra reikšmingas veiksnys, siekiant užtikrinti efektyv komandin darb ir kokybišk sveikatos prieži r [41].
PSO Europos strategijoje slaugytojo vaidmenis klasifikuoja slaugos / prieži ros teik jo, sprendim pri m jo, komunikatoriaus, bendruomen s lyderio ir vadybininko vaidmenis [40].
Vaidmenys, kuriuos žmon s prisiima komandose, dažnai yra dinamiški ir lankst s ir dažnai keičiasi vystantis komandai ar keičiantis situacijai. Tačiau dauguma sveikatos prieži ros darbuotoj iki šiol savęs nelaiko komandos dalimi ir nenori imtis lyderio vaidmens ir jam priklausančios atsakomyb s. Peter G. Northouse taip pat pateikia lyderyst s apibr žim
„Lyderyst yra procesas, kurio metu vienas asmuo daro tak žmoni grupei, kad b t pasiektas bendras tikslas“ [42]. Tuo tarpu vadyba siejama su planavimu, kuris padeda pasiekti reguliarius, tvarkingus rezultatus. Remiantis vadybos principais žmon s darbui organizuojami kuriant aiški strukt r , hierarchij . Vadyba taip pat telkiasi kontrolę bei konkret problem sprendim [43].
Lyderyst s svarba bei lyderi poreikis pabr žiamas ir Pasaulio sveikatos organizacijos strateginiuose dokumentuose, kuriuose lyderyst vardijama kaip sprendimas naujiems sveikatos sistemos išš kiams, kaip gerai funkcionuojančios sveikatos sistemos komponentas [44].
Ši dien verslo pasaulyje lyderyst yra didžiausia j ga, mobilizuojanti žmones sukurti kažk nauja, atrasti naujas galimybes, jomis pasinaudoti bei sukurti organizacijai toki ateit , kurioje ji gal t augti ir klest ti. Be lyderyst s, šiame greitai besikeičiančiame pasaulyje, organizacijos tampa statiškos ir patiria nes kmes [45]. Richard Bolden, analizuodamas lyderyst s apibr žimus, lyderystę nusak kaip fenomen , kuris persipina su daugeliu organizacini , asmenini bei socialini proces bei yra siejamas su takos darymu žmon ms, kv piant juos nor ti dirbti ir kartu siekti bendro tikslo [46] šioje situacijoje, siekiant pateisinti paciento l kesčius.
Slaugytojai sveikatos politikoje dalyvauja netiesioginio dalyvavimo formomis ‒ naryste slaugos organizacijose, darbu patariamosiose grup se. Sveikatos prieži ros sektoriuje slaugytojams sudarytos dalyvavimo sveikatos politikoje galimyb s: dalyvavimas nevyriausybin se slaugos organizacijose, suformuotose slaugos tarybose sveikatos prieži ros staigose ir politini partij veikloje. Tačiau slaugytoj dalyvavim sveikatos politikoje riboja pagrindin s kli tys:
slaugytoj lyderyst s stoka (maža motyvacija, aktyvumas ir pasitik jimas savimi), susiformavęs visuomen s ir gydytoj poži ris slaugytojus, kaip nesugebančius priimti savarankiškus sprendimus sveikatos prieži ros dalyvius, hierarchiniai santykiai tarp pači slaugytoj grupi , tarp gydytoj ir slaugytoj [47].
Mirštančiojo ir slaugos personalo arba artim j santykiai dažnai b na labai tempti d l nežinojimo, kaip bendrauti su mirštančiuoju, nemok jimo išreikšti savo jausmus, baim s skaudinti. Mirštantysis išgyvena ištis virtinę jausm – nuo baim s ir neigimo iki susitaikymo[34].
Visuomen s sveikatos problem sprendimas dažnai trunka met metais, nes tai susiję su l ta visuomen s poži rio kaita ir su po truput kintama gyvensena. Tod l visuomen s sveikatos lyderiams tur t b ti b dingas žvalgumas, pasišventimas ir ilgalaikis atsidavimas savo misijai.
Lyderiui nepakanka tur ti vien profesini žini . Jiems b tinos ir bendrosios kompetencijos, iš kuri yra ypač svarbi – mok jimas mokytis iš koleg , analizuoti aplink , prisitaikyti prie besikeičianči situacij , kuri sveikatos prieži roje apstu, bei kelti kvalifikacij vis gyvenim .
1.4 Teisinis gyvenimo pabaigos sprendim reglamentavimas Lietuvoje ir pasaulyje
Nors pacient ir sveikatos prieži ros specialist teisi bei pareig teisinis reglamentavimas yra gan tinai išsamus, tačiau kyla klausimas, ar visuomet jos tinkamai gyvendinamos.
Besikeičiančioje teisin je aplinkoje keičiasi ir sveikatos prieži ros specialisto, tai yra gydytojo vaidmuo. Gydytojas jau n ra laikomas visagalis, visažinis, geriausiai išmanantis, ko reikia pacientui, tod l anksčiau vyravęs paternalistinis gydytojo ir paciento santyki modelis šiomis dienomis nebetenka prasm s ir yra laikomas prieštaringu šiandienin je sveikatos teisin je sistemoje[27].
Lietuvos sveikatos prieži ros sistemai orientuojantis žinant savo teises bei ieškant savo pažeist teisi pacient , šis palaipsniui tampa jos d mesio centru [48]. Analizuojami aspektai taikomi nepriklausomai nuo vietos, kuriose susiduriama su gyvenimo pabaigos situacijomis – ligonin je, medicinin je/socialin je staigoje (pavyzdžiui, globos, slaugos namuose) arba paciento namuose ir nepriklausomai nuo padalinio ar skyriaus, kuriame gydomas pacientas (skubios pagalbos, intensyvios terapijos, onkologijos, ar kt.).
Europos Tarybos 2015 met rekomendacijose d l medicininio gydymo sprendim pri mimo proceso gyvenimo pabaigos situacijose akcentuojama, kad medicininio gydymo pagrindas turi b ti pagarba asmens orumui ir autonomijai, tačiau daugiamet klinikin patirtis rodo, kad gyvenimo pabaigoje pacientai yra pažeidžiami ir jiems gali b ti sunku išreikšti savo nuomonę. Ši rekomendacij tikslas pasi lyti sprendim pri mimo proceso d l medicininio gydymo gyvenimo pabaigos situacijose gyvendinimo gaires, apibendrinti norminius ir etikos veikalus ir geros medicinos praktikos elementus, kurie b t naudingi sveikatos profesionalams, priimantiems sprendimus d l medicininio gydymo gyvenimo pabaigos situacijose[16].
Vakar pasaulyje taikoma praktika, kad vizit pas šeimos gydytoj metu pacientas užpildo specialias formas (“negaivinimo”), kuriose sužymi, ko nenor t , kad jam b t daroma kritin se situacijose arba kai pats nebegal s priimti sprendimo - kad neb t jungiamas prie kv pavimo aparato, kad neb t gaivinamas, kad neb t taikomas elektrošokas, jeigu sustot širdis (Jungtin je Karalyst je pildoma forma (DNAR – angl. “Do Not Attempt Resuscitation”) [48]. Gyvenimo pabaiga dažniausiai yra toks žmogaus gyvenimo momentas, kuriuo jis tampa itin pažeidžiamas ir daro poveik paciento geb jimui savarankiškai apsispręsti. Dažniausiai toki situacij žmogus patenka netik tai, tam nepasiruošęs. Pacient autonomiškumo lygis ir atitinkamai j faktinio geb jimo dalyvauti sprendim pri mimo procese vertinimas yra vienas iš pagrindini gyvenimo pabaigos sprendim pri mimo proceso aspekt . Pacient pageidavim ir anksčiau išreikšt nor išsiaiškinimas yra neatskiriama sprendim pri mimo proceso dalis, ypač tarp pacient , kuri funkcin s galimyb s sumaž jo iki tokio lygio, kad j geb jimas dalyvauti procese tampa ribotas.
1.5 Sveikatos prieži ros paslaug finansavimas ir politika
Lietuvoje vaistai ir medicinos pagalbos priemon s kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau PSDF) biudžeto l š teis s akt nustatyta tvarka, o paliatyviosios pagalbos paslaug suaugusiesiems ir vaikams paslaug bazin s kainos tvirtinamos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro sakymu. Palaikomojo gydymo trukm per metus yra iki 4 m nesi (120 dien ) ir t laikotarp pilnai finansuoja Valstybin ligoni kasa (VLK). kita galimyb – kai už slaug artimieji apmoka patys nustatyto dydžio sum .
Asmens sveikatos prieži ros staigoms iš PSDF biudžeto skiriam metini l š slaugos ir palaikomojo gydymo, paliatyviosios pagalbos, slaugos paslaug namuose išlaidoms kompensuoti
planavimo tvarkos aprašas reglamentuoja iš PSDF biudžeto asmens sveikatos prieži ros staigoms, teikiančioms slaugos ir palaikomojo gydymo, paliatyviosios pagalbos, slaugos paslaug namuose slaugos paslaugas, skiriam metini l š ši paslaug išlaidoms kompensuoti planavim . Iš PSDF biudžeto skiriam metini l š (toliau – metin s l šos) vis r ši slaugos paslaugoms, t.
y. slaugos ir palaikomojo gydymo, paliatyviosios pagalbos, slaugos paslaug paskirstym asmens sveikatos prieži ros staigoms planuoja teritorin s ligoni kasos.
Teritorin s ligoni kasos paskirsto Valstybin s ligoni kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) direktoriaus sakymu joms numatytas metines l šas slaugos paslaug išlaidoms kompensuoti pagal ši paslaug r šis:
1. slaugos namuose paslaugoms (BTLK(SN)), vadovaujantis Slaugos paslaug ambulatorin se asmens sveikatos prieži ros staigose ir namuose teikimo reikalavim aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. gruodžio 14 d. sakymu Nr. V-1026 „D l Slaugos paslaug ambulatorin se asmens sveikatos prieži ros staigose ir namuose teikimo reikalavim patvirtinimo“
(Žin., 2007, Nr.137-5626);
2. kitoms slaugos paslaugoms, t. y. slaugos ir palaikomojo gydymo paslaugos (BTLK(S)), paliatyviosios pagalbos paslaugos (BTLK(P)) proporcingai pra jusiais kalendoriniais metais suteikt kiekvienos r šies slaugos paslaug faktin ms išlaidoms (privalomojo sveikatos draudimo informacin s sistemos „Sveidra“ duomenimis).
ES sveikatos politika, kuri gyvendinama laikantis Sveikatos strategijos, d mesys telkiamas visiems vienodas galimybes sveikatos ir kokybiškos sveikatos prieži ros srityse (nepriklausomai nuo pajam , lyties, etnin s kilm s ir t. t.). Kiekvienas asmuo, neturintis pakankamai ištekli , turi teisę socialinę param ir medicinos pagalb [50].
Gyvenimo pabaigos situacijose gydymo ir prieži ros tikslas vis pirma yra pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Šis tikslas kartais gali pareikalauti taikyti arba dažniau naudoti tam tikrus gydymo b dus;tai ypač taikytina skausmo mažinimui arba bet kuri simptom , kelianči nepatogumus, valdymui [16], tačiau tokiems veiksmams atlikti tr ksta l š , statymin s baz s, arba ji neveikia praktikoje.
Aukštos kokyb s, prieinama sveikatos informacija pakreipia politik ir sveikatos paslaugas žmoni sveikatai naudinga linkme. Tokios sistemos naudotojais b t pacientai, visuomen s sveikatos specialistai, administratoriai, politik formuojantys ir sprendimus takojantys tarnautojai.
Sveikatos informacija yra varomoji j ga, siekiant geresn s sveikatos, netolygum mažinimo, sveikatos prieži ros paslaug gerinimo, finansavimo, nes ji atspindi tiek poreikius, tiek sveikatos netolygumus. Tačiau, kaip rodo atlikti tyrimai, sveikatos prieži ros procese Lietuvos gyventoj pilietin pozicija yra dviprasmiška: jiems, kaip esamiems ir potencialiems pacientams, sveikatos prieži ros situacija yra labai aktuali, tačiau tik mažiau kaip penktadalis (19,1 %) respondent mano, kad j vaidmuo yra reikšmingas sprendžiant sveikatos problemas[24]. Tai rodo, kad paciento vaidmuo sveikatos prieži ros procese dar n ra toks reikšmingas, kokio nor t Lietuvos gyventojai. Dauguma gyventoj pasyv s priimant j sveikatai svarbius sprendimus, bet tik tina, kad did jantis r pinimasis savo bei artim j sveikata, teigiamai paveiks ir dalyvavim priimant sprendimus. Tačiau iniciatyvai bei politiniam dalyvavimui yra svarb s tokie ištekliai kaip laisvas laikas, pinigai ir pilietiniai g džiai - be ši ištekli motyvacija bei dalyvavimas sud tingas, arba jo visai nebus.
Lietuvos pacient asociacijos nariai (tiek organizacijos, tiek pavieniai asmenys bei pacientai), sitraukę sveikatos sistemos pertvark , mano, kad viskas vykt greičiau ir sklandžiau, jei sveikatos prieži ros sistemos reformose, be valdinink ir medik , aktyviau dalyvaut ir pacient asociacijos. Tačiau pacient traukimas valdymo proces vyksta gana l tai, nes valdymo institucijos, sveikatos staig vadovai ir darbuotojai dar per mažai žino apie pacient asociacijas, ne vertina j galimybi ir ne traukia j nari sveikatos sistemos pertvark , kartais m gina asociacijoms sakmiai vadovauti.
Ne visada pacient asociacij nariai traukiami sudaromas komisijas. Nesilaikoma pacient chartijos nutarim . Atstovauti pacient asociacijoms pačios valdymo institucijos pasirenka ne eilinius narius, o organizacij vadovus, kurie tampa ilgamečiais ir nepakeičiamais vairi komisij nariais, tačiau d l didelio visuomeninio darbo kr vio nebeatlieka net tiesiogini savo pareig [51].
Gyvenimo pabaigos sprendim gyvendinimo metu paciento slaugai tur t b ti sutelkiamas visas personalinis d mesys. Nacionalin s slaugos politikos 2016–2025 met gair s akcentuoja, kad slaugytojai ar kiti priži rintys asmenys, užtikrindami vairaus amžiaus asmen , šeim , grupi ir bendruomen s, serganči ar sveik asmen slaugos prieži r , negali suteikti kokybišk ir saugi slaugos paslaug , atitinkanči Lietuvos Respublikos bei Europos S jungos teis s aktus, Pasaulio sveikatos organizacijos dokumentus. Iki šiol politiniai sprendimai, susiję su slauga, buvo priimami fragmentiškai, skubotai, neatsižvelgiant dalyvaujanči procese grupi pasisakymus, tod l tr ksta nuoseklios, ilgalaik s slaugos politikos kryptis nustatančio dokumento. Siekiant užtikrinti
kokybiškas bei saugias, reikiamu laiku suteikiamas slaugos paslaugas, stokojama nuoseklios slaugos politikos, kurioje b t numatytos aiškios slaugos sistemos tobulinimo d l slaugos savarankišk funkcij vykdymo, slaugos vadybos ir lyderyst s užtikrinimo, slaugos kokyb s standart kryptys.
Nuolatos vykdant naujas reformas bei did jant prieštaravimams tarp sveikatos politik ir sveikatos profesional , neišvengiamai auga sveikatos profesional nepasitenkinimas darbu, maž ja motyvacija, prarandama profesin pad tis visuomen je, maž ja darbo efektyvumas – visa tai gresia žmogišk j ištekli tr kumu [52]. Vertinant esamos situacijos ir pastarojo laikotarpio tendencijas per 2001-2013 m. laikotarp , Lietuvoje sumaž jo praktikuojanči slaugytoj skaičius.
2013 m. Lietuvoje j buvo 6 procentais mažiau negu ES vidurkis. D l ženkliai spartesnio slaugytoj skaičiaus maž jimo, lyginant su gydytoj skaičiaus maž jimu, slaugytoj skaičius tenkantis vienam gydytojui per 2001-2013 m. laikotarp dar labiau sumaž jo ir 2013 m. buvo 24 procentais mažesnis už ES vidurk (2001 m. – 18 procent mažesnis). Labai svarbus rodiklis yra slaugytoj skaičius, tenkantis vienam gydytojui. Jis parodo kaip efektyviai panaudojami žmogiškieji resursai. Šis rodiklis Lietuvoje yra mažesnis nei kit ES šali rodikli vidurkiai ir maž ja jau daug met [52]. Medicinin s slaugos ir ilgalaikio palaikomojo gydymo ir paliatyvios pagalbos paslaugas teikianči staig ir lov jose išsid stymas Lietuvos Respublikos teritorijoje pateikiamas 1 paveiksle. Visuomenei senstant, daug ja l tini lig , specifini , seniems žmon ms b ding b kli , atsiranda taip vadinamo poliligotumo reiškiniai. Taip pat did ja integruotos globos ir slaugos poreikis, ilgalaik s globos ir slaugos politika tampa vis aktualesn ir vaidina vis reikšmingesn vaidmen šiuolaikin je nuolat besikeičiančioje socialin je politikoje [53].
Išlieka ir pacient nepasitenkinimas teikiamomis sveikatos paslaugomis bei reformos kryptimis. Norint pakeisti esam situacij , pirmiausia b tina strateginius pokyčius derinti su profesine veikla, socialin mis, ekonomin mis bei kult rin mis Lietuvos s lygomis. Pastaraisiais metais vykstantys fundamental s sveikatos prieži ros tarnyb poreiki pokyčiai, mokslo pažanga, kintantis sveikatos sistemos valdymas, profesional hierarchijos sistema bei visuomen s sveikatos samprata reikalauja adaptacijos. Šiame procese pagrindinis vaidmuo tenka sveikatos vadybininkams, kurie turi numatyti ir formuoti organizacij tikslus, vertinti pokyčius, planuoti žmogiškuosius išteklius bei motyvuoti ir aktyvinti sveikatos profesionalus.
1 pav. Slaugos, palaikomojo gydymo ir paliatyvios pagalbos stacionaro lov skaičius Lietuvos rajonuose [53].
Nepaisant slaugytoj daugumos sveikatos prieži ros sektoriuje, slaugytoj potenciali politin galia lieka neišnaudota. Remiantis PSO duomenimis, slaugytoj dalyvavimo lygis sveikatos politikoje maž ja [54], tod l svarbu susir pinti slaugytoj traukimu sveikatos politikos proces . Nors Vakar šalyse, tokiose kaip Jungtin s Amerikos Valstijos ir Jungtin Karalyst , slaugytojai padar didelę pažang darydami tak sveikatos politikai, j dalyvavimo galimyb s vis dar ribotos, be to jie susiduria su didel mis kli timis, pavyzdžiui negatyviu poži riu slaugos specialybę ir slaugytoj nedalyvavimu sveikatos politikos formavime[55,56,57]. Atlikti slaugytoj politinio dalyvavimo tyrimai rodo, kad slaugytoj vaidmuo sveikatos politikos formavimo procese ribotas, ir slaugytojai labiau laikomi žmogiškaisiais ištekliais, kurie tik gyvendina sveikatos politik . Slaugytoj dalyvavimas yra nepakankamas d l didelio kr vio, informacijos, politini g dži ir bendradarbiavimo su sveikatos politik formuojančiomis institucijomis stokos. Nors Nacionalin je sveikatos politikos konferencijoje slaugos politika buvo apibr žta kaip „sveikatos politikos dalis,
priemoni ir veiksm visuma, užtikrinanti savalaik , kokybišk slaugos paslaug prieinamum ir tinkamum “, tačiau nepakankamai diskutuojamos slaugos politikos aktualijos: dideli slaugytoj darbo kr viai, mažinami slaugytoj darbo etatai, kurie turi lemiam vaidmen sveikatos profesional dalyvavime politikoje.
Nors literat roje n ra vienos universalios politinio dalyvavimo sampratos, dažniausiai politinis dalyvavimas suprantamas kaip „politinis sitraukimas“ arba „dalyvavimas priimant viešus sprendimus“. Apibr žiant politin dalyvavim , paprastai akcentuojamas arba praktiškas politinio dalyvavimo aspektas – balsavimas rinkimuose, stojimas politines organizacijas, teis protestuoti, kalbos laisv , arba tikslas – ko siekia dalyvaujanti pilietin visuomen [58,59,60]. Pagrindinis politinio dalyvavimo tikslas yra „pilieči veikla, nukreipta takoti vyriausyb s sprendim pri mimo proces “. Politinis dalyvavimas gali pasireikšti vairiais veiksmais. Pasak J.Imbrasait s, (2002;2004) politinis dalyvavimas, tai:
Balsavimas;
Darbas ir prisid jimas prie politini kampanij ir organizacij ;
Kreipimasis valstybini institucij pareig nus;
Dalyvavimas protestuose, piketuose demonstracijose;
Neformalus bendras darbas, siekiant išspręsti bendruomen s problemas;
Neatlygintinas darbas vietos savivaldos išrinktose ar paskirtose valdybose;
Politinis aktyvumas dalyvaujant savanoriškose organizacijose
sitraukiama politinio dalyvavimo proces d l daugelio priežasči . Piliečiams socializuojantis vyksta procesas, per kur gyjamos individualios politin s paži ros. Socializacija gali vykti labai vairiose vietose ir vairiomis formomis, kaip, pavyzdžiui, šeimoje, stebint žiniasklaid , mokyklose ar vyriausyb s politikoje. Šiame procese daug lemia turimi ištekliai ir pilietin s saviugdos g džiai. Tradiciškai politinio dalyvavimo skirtumus lemia socioekoniminis individo statusas. Asmenys, turintys aukštesn išsilavinim , daugiau uždirbantys arba dirbantys intelektualin darb , dažniau sitraukia politin proces .
Jungtin je Karalyst je buvo atliktas tyrimas, analizuojantis slaugytoj politin dalyvavim . Tyrimo metu buvo nustatyta, kad dauguma slaugytoj dalyvauja „low cost“ politin je veikloje (balsavimas, politin s diskusijos), ir maža dalis teig , kad kalba viešuose susirinkimuose, dalyvauja demonstracijose ir yra slaugos organizacij nariai. Mažiau negu 40 proc. mano, kad gal t daryti tak vietiniams sprendimams, trečdalis teigia, kad takot valstyb s ar nacionalin s
valdžios sprendimus. Dauguma (80 proc.) apklaust slaugytoj nurod , kad slaugos studijose tr ksta dalyk , susijusi su politika, vadovavimu ir jie yra neparuošti dalyvavimui politikoje, vadovavimui, lyderiavimui[61].
Sveikatos prieži ros staig valdymas, reikšming sprendim pri mimas yra bendr j vadybos žini ir speciali j medicinos (sveikatos prieži ros) žini hibridas. Tik tokia sveikatos prieži ros organizacij vadyba generuoja tinkam aukštos kokyb s sveikatos prieži ros paslaug teikim . Tinkamos ir aukštos kokyb s paslaugos tiesiogiai teigiamai veikia žmoni sveikat , j gyvenimo kokybę ir trukmę[62]. Žiniomis pagr st sveikatos prieži ros organizacij valdym l m greita nauj technologij pl tra ir naujos žinios, sveikatos prieži ros s naud did jimas, ištekli (žmogišk j , materiali ) ribotumas, pacient l kesči augimas. Pasak V. Jonušonio, (2011) vadybininkai, ne medikai priimdami sprendimus labiau vadovaujasi neprofesionaliomis (sveikatos prieži ros specialist poži riu) žiniomis, kita vadybine patirtimi, mažiau pasitiki moksliniais tyrimais, kaip rodymais (neretai j nesupranta), jiems stinga sisteminio m stymo priimant sprendimus, sprendim priežasči ir rezultat sveikatos prieži ros sistemoje s saj supratimo. Sveikatos prieži ros sistem priži rinti, kontroliuojanti, sprendimus priimanti komanda – tur t b ti speciali j sveikatos prieži ros vadybos žini ir patirties turintys vadybininkai, išmanantys sistemos ypatumus, suvokiantys atsakomybę už priimamus sprendimus, suprantantys šios sistemos išskirtinum iš kit sistem . Tokius reikalavimus geriausiai atitinka gydytojai vadybininkai, t. y. gydytojai, turintys special vadybin pasirengim , tačiau praktikoje gydytojai yra gydytojai, o vadybininkai-vadybininkai, kurie vieni su kitais neranda s lyčio tašk , ypač priimant sud tingus etiniu poži riu sprendimus (pvz. gyvenimo pabaigos laukimas).
D. M. Eddy (1993) teigimu sveikatos prieži ros valdymo sprendimai priimami remiantis komponent dekada: rodymai, ištekliai, nauda (vert ), patirtis, paciento pasirinkimas, kompetencija, organizacijos motyvacija, problemos išsprendimo apimtis, sprendimo rizika, sprendimo rezultat priimtinumas[63]. Priimant sprendim vertinami visi aukščiau min ti komponentai. Vadovas/lyderis suvokia sveikatos prieži ros vadybos specifiškum , labai sud ting sprendim pri mimo aplink , vadybini ir klinikini sprendim s sajas, sprendim rizik ir atsakomybę už juos. Sveikatos apsaugos sistemoje, veiksming vadovavim lyderyst s prasme galima apibr žti kaip valdymo proces , kurio metu iš anksto apgalvota ar susiformuota vadovo taka yra daromas „elegantiškas“ spaudimas vieno asmens kit asmen atžvilgiu, siekiant valdyti, strukt rizuoti ir palengvinti priimamus sprendimus, veiksmus bei santykius ir sukelti savanoriškas
pastangas grup je ar organizacijoje tikslui pasiekti. Vadovai skyriuose turi sukurti ir išlaikyti toki vidinę aplink , kad darbuotojai b t visiškai traukti gyvendinant organizacijos užsibr žtus veiklos kokyb s tikslus. Dalis medicinos paslaug kokyb s problem gali b ti iš dalies išspręstos pabr žiant lyderyst s svarb . Lyderyst nepadeda kontroliuoti gyvendinimo proceso iki pat galo, bet teikia nauj perspektyv ir id j , tikina vairius dalyvius bei motyvuoja juos dalyvauti veiklos tobulinimo procese. Veiksminga lyderyst nereiškia, kad vadovui yra nustatoma daugyb galiojim ir sprendim . Sveikatos prieži ros institucijos vadovo-lyderio misija yra rasti tinkamus ir veiksmingus susitarimus d l sprendim ( skaitant ir gyvenimo pabaigos sprendimus)
gyvendinimo ir racionaliai deleguoti atsakomybę [10].
