LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SVEIKATOS VADYBOS KATEDRA
Rasa Perednienė
HOSPITALINĖS INFEKCIJOS IR JŲ VALDYMO GALIMYBĖS X
LIGONINĖJE
Magistro diplominis darbas
(Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė
doc. dr. Rūta Ustinavičienė
SANTRAUKA
R. Perednienė. Hospitalinės infekcijos ir jų valdymo galimybės X ligoninėje: Visuomenės sveikatos vadybos magistro baigiamasis darbas.// Mokslinė vadovė doc.dr. Rūta
Ustinavičienė, Sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra, Kaunas.-2013.-p. 82.
Tikslas: Įvertinti hospitalinių infekcijų valdymo galimybes X ligoninėje. Uždaviniai:
1. Nustatyti hospitalinių infekcijų paplitimą, rizikos veiksnius ir struktūrą X ligoninėje. 2. Įvertinti medicinos darbuotojų žinias apie hospitalines infekcijas bei požiūrį į jų
registraciją.
3. Pateikti pasiūlymus hospitalinių infekcijų valdymo tobulinimui.
Tyrimo metodika. Tyrimas vykdytas 2011-2012 metais X klinikinėje ligoninėje. Atliktas
hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimas ir anoniminė medicinos darbuotojų anketinė apklausa. Išdalintos 220 anketų, gautos užpildytos 186 anketos. Atsako dažnis 84,5 ℅. Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 19.0 for Windows“ programą.
Rezultatai. Vienmomentinio paplitimo tyrimo metu infekcijas buvo įgiję 12,8 proc. pacientų.
Iš jų hospitalinės infekcijos sudarė net 5,4 proc. Didžiausią hospitalinių infekcijų dalį sudarė apatinių kvėpavimo takų infekcijos - 45,4 proc., 9,1 proc. – šlapimo takų infekcijos. Dažniausi rizikos veiksniai – operacija (30,2 proc.), pacientų gydymas antibakteriniais vaistais (29,7 proc.). Didžiausias infekcijų paplitimas registruotas chirurgijos (5,7 proc.) ir terapijos skyriuose.
Išanalizavus apklausos rezultatus nustatyta, kad tik šiek tiek daugiau nei pusė darbuotojų (64,0 proc.) buvo pakankamai informuoti apie hospitalines infekcijas. Geriausiai savo žinias vertino chirurgijos profilio gydytojai (71,4 proc.) ir slaugytojos (67,4 proc.). Daugiau nei devyni dešimtadaliai apklaustųjų pabrėžė, kad HI atsiradimui didžiausią įtaką turi daug invazinių procedūrų, gydymasis RITS, prailgėjusi operacijos trukmė. 54,8 proc. apklaustųjų nenurodė, kas paskatintų HI registravimą, tad galima daryti prielaidą, kad medikai dar vis linkę nuslėpti šią problemą.
Išvados: 1. Tyrimo metu nustatyta, kad tik šiek tiek daugiau nei pusė darbuotojų buvo
pakankamai informuoti apie hospitalines infekcijas. Geriausiai savo žinias vertino chirurgijos profilio gydytojai (71,4 proc.) ir slaugytojos (67,4 proc.). Praktikoje pasitaikiusius HI atvejus užregistravo mažiau negu pusė apklaustųjų gydytojų. Daugiau nei pusė apklaustųjų nenurodė, kas paskatintų HI registravimą.
2. Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimo metu nustatyta, kad infekcijas buvo įgiję 12,8 proc. pacientų, hospitalinės infekcijos sudarė net 5,4 proc. Didžiausią dalį infekcijų sudarė apatinių kvėpavimo takų infekcijos (45,4 proc.). Dažniausias rizikos veiksnys buvo operacija.
SUMMARY
R. Peredniene. Hospital infections and its governance opportunities at hospital X: Public health administration master thesis. Supervisor Dr. Rūta Ustinavičienė, University of Health Sciences, faculty of public health, Cathedral of health management. Kaunas. 2013 - p. 82.
Objective: Evaluation of hospital infections and its governance opportunities at hospital X. Goals:
1. Determination of hospital infections spread, risk factors and structure at hospital X. 2. To evaluate employees with medical background knowledge level of hospital
infections and attitudes towards its registration process.
3. To make suggestions for hospital infections governance improvements.
Research methodology. Research was conducted in 2011-2012 at clinical hospital X. The
research of hospital infections spread as well as anonymous survey among employees were conducted. 220 questionnaires were distributed and 186 of them were fully completed. Response rate was equal to 84.5%. Data was analyzed using ,,SPSS 19.0 for Windows“.
Results. Throughout onetime survey of the spread of hospital infections, 12.8% of patients
were infected while 5.4% of them had hospital infections. The lower respiratory tract infections scored the highest share of hospital infections – 45,4%, while 9,1% corresponds to urinary tract infections. The most frequent risk factors - surgeries (30.2%) and treatment with antibacterial medicines (29.7%). The highest spread of hospital infections was registered between surgical (5.7%) and therapy departments.
After analysis of the results, it was identified that more than half of all employees (64%) were sufficiently informed about hospital infections. Surgical doctors and medical assistants were the most confident about their knowledge. More than 90% of respondents stressed that the main cause of hospital infections is many invasive procedures like treatment by ICU and prolonged surgery. 54.8% of respondents could not identify what encourages registration of hospital infections; therefore it can be assumed that medical employees are still tending to hide this problem.
Conclusions.
1. It was identified that more than half of medical employees were fully informed about hospital infections. Surgical doctors and medical assistants had the most confidence about hospital infections – 74,1% and 67,4%, respectively. In their practice, less than half of respondents had registered HI occurrences. More than half of survey participants had not identified what might encourage registration of HI.
2. Throughout the research it was identified that 12,8% of patients had infections of which 5,4% were HI. The lower respiratory tract infections composed the highest portion of hospital infections (45,4%). The most relevant risk factor was surgery (30,2%).
TURINYS
SANTRAUKA ... 2 SUMMARY ... 3 TURINYS ... 3 PAVEIKSLAI ... 5 LENTELĖS ... 7 SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI ... 8 ĮVADAS ... 9DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1 Hospitalinės infekcijos samprata ... 13
1.2. Hospitalinių infekcijų valdymas ... 15
1.2.1. Hospitalinių infekcijų priežiūrą reglamentuojantys dokumentai ... 15
1.2.2. HI išaiškinimo būdai ... 17
1.2.3. HI atsiradimo rizikos mažinimas ... 18
1.2.3.1. Užsikrėtimo nuo įrangos prevencija ... 20
1.2.3.2. Racionalus antimikrobinių preparatų vartojimas ... 20
1.2.3.3. Ligoninės patalpų kokybės gerinimas ... 23
1.2.3.4. Personalo sauga, sveikata ir mokymas ... 24
1.3. Hospitalinių infekcijų nustatymo metodai: paplitimas ir sergamumas ... 24
1.3.1. HI paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje ... 26
1.3.2. HI struktūra ir sukėlėjai ... 28
1.4. Infekcijų kontrolės programų vertinimo ir valdymo patirtis ... 31
1.5. Hospitalinių infekcijų išlaidų struktūra ir kaina ... 32
1.6. HI rizikos veiksniai ... 35
1.6.1. Operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksniai ... 35
1.6.2. Infekcijų, susijusių su intrakraujagysliniais kateteriais rizikos veiksniai ... 37
1.6.3. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai ... 37
1.6.4. Šlapimo takų infekcijų rizikos veiksniai ... 39
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 40
3. REZULTATAI ... 42
3.1 HI paplitimo tyrimo rezultatų analizė ... 42
3.2 Darbuotojų informuotumo ir požiūrio HI valdymo klausimais rezultatų analizė ... 45
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 75
IŠVADOS ... 80
PASIŪLYMAI ... 81
LITERATŪRA ... 82
PRIEDAI ... 88
1 PRIEDAS. Infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas (duomenų registracijos forma) ... 88
2 PRIEDAS. Medicinos darbuotojų informuotumas ir požiūris hospitalinių infekcijų valdymo klausimais (anketa) ... 89
PAVEIKSLAI
1 pav. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų struktūra JAV 2 pav. Hospitalinės pneumonijos įgijimo mechanizmas 3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių 5 pav. Rizikos veiksniai ir jų pasiskirstymas 6 pav. Antibakterinių preparatų skyrimo tikslas 7 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių 8 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį 9 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal stažą
10 pav. Informuotumas apie sergamumą HI Lietuvoje ir ES šalyse pagal specialybes 11 pav. Žinių apie HI įtakojančius mikroorganizmų veiksnius palyginimas pagal specialybes 12 pav. Rankų higienos svarbos vertinimas
13 pav. Rizikos veiksnių susijusių su paciento būkle vertinimas
14 pav. Žalingų įpročių įtakos HI atsiradimui vertinimas pagal profesijas 15 pav. Rizikos veiksnių įtakos HI atsiradimui vertinimas
16 pav. Gydymosi RITS įtakos HI išsivystymui vertinimas pagal specialybes 17 pav. Dažno AB vartojimo įtakos vertinimas pagal specialybes
18 pav. Medicinos darbuotojų nuomonė apie aplinkos rizikos veiksnių įtaką HI išsivystymui 19 pav. Pacientų izoliavimo patalpų svarba HI išsivystymui
20 pav. Darbuotojų informuotumas apie HI registravimo sistemas
21 pav. Informuotumo apie OŽI kriterijus vertinimas ir pasiskirstymas respondentų tarpe 22 pav. Gydytojų požiūris apie informacijos teikimą nustačius HI
23 pav. Gydytojų požiūrio į informacijos teikimą raštu pasiskirstymas
24 pav. Informacijos apie HI pateikimas medicininiuose dokumentuose pagal gydytojų specialybes
25 pav. Skirtingų specialybių gydytojų informuotumas apie OŽI registravimo tvarką 26 pav. Gydytojų nuomonės dėl antibiotikų skyrimo pasiskirstymas
27 pav. Skirtingų specialybių gydytojų požiūris į HI registravimą 28 pav. Gydytojų požiūrio į HI registravimą, kaip procedūrą, vertinimas 29 pav. Vengimo registruoti HI priežastys
31 pav. Medicinos personalo požiūrio į veiksnių, skatinančių HI registravimą, vertinimas 32 pav. Darbuotojų saugumo ir konfidencialumo užtikrinimo įtaka HI registravimui 33 pav. HI registravimo įstaigoje reikšmė
34 pav. HI registravimo įtaka naujų dokumentų rengimui
35 pav. Darbuotojų nuomonė apie atsakomybės skatinimą registruojant HI 36 pav. Priemonių prieinamumo svarba HI valdymui
37 pav. Nuolatinio personalo mokymo reikšmė HI valdymui respondentų požiūriu 38 pav. Respondentų nuomonė apie antibiotikų vartojimo svarbą HI valdymui
LENTELĖS
1 lentelė. Literatūros šaltinių duomenys apie įvairių hospitalinės infekcijos atvejų išaiškinimo būdų efektyvumą
2 lentelė. Hospitalinių infekcijų paplitimas įvairiose šalyse 3 lentelė. Hospitalinių infekcijų struktūra Europos šalyse
4 lentelė. Operacinių žaizdų infekcijų riziką didinantys veiksniai
5 lentelė. Infekcijų, susijusių su intrakraujagysliniais kateteriais rizikos veiksniai 6 lentelė. Hospitalinės pneumonijos rizikos veiksniai
7 lentelė. Hospitalinių ir visuomenėje įgytų infekcijų paplitimas X ligoninėje 8 lentelė. Infekcijų struktūra X ligoninėje
9 lentelė. HI paplitimas X ligoninės skirtingų profilių skyriuose 10 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal darbo krūvį
11 lentelė. Darbo stažo pasiskirstymas pagal respondentų specialybes
12 lentelė. Darbuotojų žinių apie HI vertinimas pagal specialybę (respondentų nuomonė) 13 lentelė. Informuotumo apie HI registravimo kriterijus priklausomybė nuo darbo stažo 14 lentelė. Veiksmų nustačius HI ir darbo stažo ryšys
SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga ES – Europos Sąjunga
PSO - pasaulio sveikatos organizacija HI – hospitalinė infekcija
OŽI- operacinės žaizdos infekcija ŠTI – šlapimo takų infekcija
VAP- ventiliacinė aspiracinė pneumonija KI – kraujo infekcija
ITS – intensyvios terapijos skyrius
MRSA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas. VRE- vankomicinui atsparūs enterokokai
AB- antibakteriniai vaistai
HIKVP - HI kontrolės ir valdymo programa LR - Lietuvos Respublika
SAM – sveikatos apsaugos ministerija
LKC -JAV Nacionalinis ligų kontrolės ir profilaktikos centras AMA- JAV mikrobiologų sąjunga
ASA – JAV anesteziologų asociacija PI – patikimumo intervalas
RITS – reanimacijos-intensyvios terapijos skyrius M/O – mikroorganizmai
Kolonizacija- mikroorganizmų buvimas ir dauginimasis ant žmogaus kūno ir jo viduje be
infekcijos klinikinių simptomų (požymių (LR SAM 2010 m. liepos 19 d. įsakymas Nr.V-644)
Kontaminacija – procesas, kurio metu ant įrangos ar žmonių patenka patogeniniai ar
ĮVADAS
Po nepriklausomybės paskelbimo Lietuvos sveikatos apsaugos sistema, kaip viena žmonių teises į gyvybę ir sveikatą padedančių užtikrinti sistemų, turėjo pasikeisti, jos centre turėjo būti žmogus ir jo sveikata. Termino „sveikata“ apibrėžimas nurodytas LR Sveikatos sistemos įstatyme, tai „asmens ir visuomenės socialinė, fizinė, dvasinė gerovė“. 2000 m. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) pateikė sveikatos apibrėžimą: „Sveikata – tai fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligos ar negalios nebuvimas.“
Visame pasaulyje gydymo ir diagnostikos paslaugos labai brangsta ir praktiškai neįmanoma pasiekti vienodą lygį dėl labai nevienodų sąlygų skirtingose šalyse. Balansuoti tarp brangių, šiuolaikinių technologijų ir žmogaus teisių, lygybės, solidarumo principų yra labai sudėtinga. Rezultatus sveikatos priežiūros sistemoje dažnai lemia ne vien finansinė situacija, bet ir teikiamų paslaugų kokybė. Augantis gydymo ir slaugos poreikis, brangios diagnostinių technologijų galimybės iš vienos pusės ir kuklus nacionalinis biudžetas iš kitos, sukuria situaciją, kai, turint ribotus resursus, turime užtikrinti paslaugų kokybę (1). Pacientų pasitenkinimas yra svarbiausias sveikatos priežiūros rodiklis (2). Į pacientą orientuota sveikatos priežiūra (angl. patient-centered-care, patient centredness) - kertinė sveikatos priežiūros kokybės matavimo dimensija (3). Ją geriausiai gali įvertinti pacientas, pateikdamas savo patirtį apie gautas paslaugas, išsakydamas savo lūkesčius ir išreikšdamas savo pasitenkinimą (skirtumą tarp lūkesčių ir gautos patirties) (4).
Ligoninės, kaip asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios organizacijos, tarpusavyje konkuruoja, norėdamos pacientui pasiūlyti geresnę paslaugų kokybę. Hospitalinės infekcijos (HI) atspindi ne tik bendrą ligoninės higienos būklę, bet ir gydymo įstaigoje teikiamų paslaugų kokybę. Pasireikšdamos vietinėmis ir generalizuotomis infekcijomis, didesniais ar mažesniais protrūkiais, HI nuolat padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek pacientui, tiek gydymo įstaigai, didina gydymo išlaidas, sukelia įvairias komplikacijas, pacientų invalidumą, didina mirštamumą (5). Hospitalinių infekcijų kaina, kaip ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų kaina, nuolat didėja, jos kainuoja ne tik ligoninei, pacientui, ligonių kasai, darbdaviui, bet ir visuomenei.
HI ir hospitalinės higienos problemų svarba pripažinta pasauliniu mastu jau ne vieną dešimtmetį. Europos ir Amerikos ligoninėse HI priskiriamos itin brangiai kainuojančiai gydymo ir slaugos įstaigų medicininei, socialinei ir ekonominei problemai (6).
HI profilaktika sudėtinga, daug pastangų reikalaujanti vadybinė ir medicininė problema. Jų išvengti neįmanoma, tačiau teisingai panaudojant paciento bei personalo saugos ir profilaktikos priemones, dalies jų galima išvengti. Gerai organizuota HI valdymo sistema - viena iš svarbių prielaidų sveikatos priežiūros įstaigoje, siekiant užtikrinti paslaugų kokybę. HI sekimo ir kontrolės programų reikšmę apsaugant pacientus nuo hospitalinės infekcijos stacionaruose tyrė ir įrodė daugelio šalių mokslininkai.
Didžiausias tokio pobūdžio tyrimas - JAV SENIC projektas - nustatė, kad vien tik nuolatiniu infekcijų stebėjimu, duomenų analize ir rezultatų pateikimu gydytojams, be jokio papildomo profilaktikos priemonių tobulinimo, gali sumažinti HI dažnį net 22 – 35 proc. (7,8).
Nors tiek pacientai, tiek medicinos darbuotojai, tiek ligoninių vadovai bei sveikatos politikai suvokia, kad HI kontrolė ir profilaktika – svarbi sritis, dažnai praktiniai veiksmai Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigose paliekami savieigai. Dažnai HI skiriamas nepakankamas dėmesys (9). Šiuo metu gana sunku pakeisti sveikatos priežiūros vadovų ir eilinių medicinos darbuotojų stereotipus, orientuotus, visų pirma, į lėšų taupymą, o personalo, pacientų saugai ir HI prevencijai skiriant minimaliai dėmesio. Ne paslaptis, kad gydymo įstaigos nuolat atnaujina diagnostinę ir gydymo įrangą, tuo tarpu higieninės problemos sprendžiamos abejotinos kokybės, patikimumo priemonėmis ir metodais (10). Nežiūrint į tai, kad visas pagrindinis darbas atitenka infekcijų kontrolės darbuotojams, už hospitalinių infekcijų prevenciją atsakingas kiekvienas ligoninės darbuotojas.
Infekcijų protrūkiai, skaudžių nepageidaujamų įvykių, susijusių su hospitaline infekcija, atvejai aprašomi šalies dienraščiuose, informaciją pateikiant kaip medikų aplaidumo išdavą, o oficialiuose statistiniuose duomenyse aptinkami tik pavieniai atvejai, įrodo, kad daugelis medikų nenori pakenkti savo ir įstaigos prestižui, bijo atsakomybės, todėl nelinkę viešinti hospitalinės infekcijos atvejų, geriau nutyli šią problemą.
1996 m. SAM Higienos institute, vykdant Hospitalinių infekcijų kontrolės programą, pirmą kartą buvo atliktas infekcijų paplitimo Lietuvos ligoninėse tyrimas. Naudojant tarptautiniu mastu pripažintus kriterijus bei tyrimo metodiką buvo ištirti 4095 ligoniai keturiolikoje atsitiktinai parinktų ir sutikusių dalyvauti tyrime ligoninių (tame tarpe ir X ligoninė). Registruotos 239 hospitalinės infekcijos (toliau-HI), taigi bendras HI paplitimas ligoninėse – 5,8 proc., o atskirose ligoninėse šis rodiklis svyravo nuo 1,8 proc. iki 11,8 proc.
Didesnės HI rizikos vieta buvo didžiosios respublikinės ligoninės, kur buvo nustatytas didžiausias jų paplitimas, lyginant su miestų ir rajonų ligoninėmis (11).
Magistro diplominiame darbe pateikiama surinkta informacija apie hospitalinių infekcijų paplitimą ir struktūrą, rizikos veiksnius X ligoninėje. Išanalizuotas medicinos darbuotojų požiūris ir informuotumas apie HI sąvoką, atsiradimo priežastis, rizikos veiksnius bei informacijos teikimą.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo objektas:
X klinikinės ligoninės terapijos, ortopedijos-traumatologijos, chirurgijos, intensyvios terapijos skyriai ir juose dirbantis medicinos personalas.
Darbo tikslas:
Įvertinti hospitalinių infekcijų valdymo galimybes X ligoninėje.
Uždaviniai:
1. Nustatyti hospitalinių infekcijų paplitimą, rizikos veiksnius ir struktūrą X ligoninėje.
2. Įvertinti medicinos darbuotojų žinias apie hospitalines infekcijas bei požiūrį į jų registraciją.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Hospitalinės infekcijos samprata
Hospitalinės infekcijos, jų atsiradimas siejamas su pirmųjų gydymo paslaugas teikiančių įstaigų atsiradimu. Tai daugiau nei 2500 m. žmogaus socialinio gyvenimo istorija (12).
19-ajame amžiuje vystantis chirurgijos mokslui ir praktikai ligonininėse įgytos infekcijos buvo labai dažnos. 1870-aisiais metais Miunchene 80% pacientų, kuriems buvo amputuotos galūnės, išsivystydavo sunki infekcija. Tuo metu, daug saugiau buvo atlikti operaciją namuose, ligonio lovoje, nei tą pačią procedūrą atlikti ligoninės aplinkoje. "Rožė", streptokokų sukelta odos infekcija po operacijos buvo laikoma įprasta ligoninės gyvenimo dalimi. Pirmą kartą "hospitalinių infekcijų“ terminas buvo pavartotas 1830 m. Anglijoje. James Simpson, šią problemą pavadino "hospitalismu“ Pagal tuomet vyravusią infekcijos plitimo teoriją, buvo manyta, kad infekcija plinta dėl ,,prastos ventiliacijos ir stovinčio oro“, o ne dėl tiesioginio paciento bei personalo kontakto ir infekcijos perdavimo iš paciento pacientui (13).
HI problema ypač buvo aktuali iki antiseptinių priemonių atradimo. Tik XIX amžiuje, vystantis mikrobiologijos mokslui, atradus dezinfekcijos priemones, pirmuosius antibiotikus, sulfonamidus, hospitalinių infekcijų skaičius ženkliai sumažėjo. Šiuolaikinės hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros pradininku pagrįstai laikomas I.Zemelveisas (I. Semmelveis), kuris 1861 m. retrospektyviai panaudodamas aprašomosios epidemiologijos metodus, išanalizavo gimdyvių sepsio atvejus, siekdamas nustatyti rizikos veiksnius, lygino juos mažos ir didelės rizikos grupėse, įdiegė kontrolės priemones ir atliko prospektyvų gimdyvių stebėjimą šioms priemonėms įvertinti (14). Ryšys tarp ligonio ir ligoninės buvo moksliškai įrodytas, buvo pripažinta, kad galima užkirsti kelią infekcijos plitimui.
Metams bėgant keitėsi ne tik HI apibrėžimas, bet ir požiūris į mikroorganizmus, galinčius sukelti HI. Jei „Zemelveiso eros“ metu daugiausia problemų kildavo dėl A grupės streptokokų sukeltų infekcijų, tai XX a. penktajame ir šeštajame dešimtmetyje HI jau buvo siejamos su stafilokokine infekcija, apie 1970 metus hospitalinės infekcijos jau buvo tapatinamos su gramneigiamų lazdelių Enterobacteriaceae, Pseudomonas ir kitų sukeltomis infekcijomis, vėliau - su antibiotikams atsparių hospitalinių padermių MRSA, VRE ir kt. sukeltomis infekcijomis, kuriomis ligoniai užsikrečia ligoninėse (15). Šiuo metu hospitalinės infekcijos suvokiamos daug plačiau.
Hospitaline (ar nozokomialine) infekcija (toliau - HI) laikomas bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir/ar mikrobiologiškai nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio paguldymu ar gydymu ligoninėje ar bet kurioje kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose, nepriklausomai nuo to, ar simptomai pasireiškia jiems tebeesant minėtose įstaigose ar ne (Europos Tarybos Ministrų komiteto Rekomendacija Nr. R (84)20).
Toks apibrėžimas Lietuvoje įsigaliojo nuo 1998 metų. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientas neturėjo atvykdamas į ligoninę ir kurios hospitalizavimo metu nebuvo inkubaciniame periode. Kadangi daugelio infekcijų inkubacinis periodas nėra tiksliai apibrėžtas, infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val. po hospitalizacijos, yra registruojamos kaip hospitalinės. Taigi, hospitalinėms priskiriamos ne tik egzogeninės infekcijos ( kai infekcija perduodama iš infekcijos šaltinio vieno žmogaus kitam, nesvarbu ar tai būtų pacientai ar medicinos personalas), bet ir endogeninės (sukeltos paties asmens nešiojamų normalios ar patogeninės mikrofloros mikroorganizmų, įskaitant ir tą, kuri kolonizavo jo odą, gleivines, aplinką buvimo ligoninėje metu). Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos ne tik pacientų, bet ir medicinos personalo įgytos infekcijos tiek stacionare, tiek poliklinikose, slaugos namuose ir kt. Jas sukelia ne tik bakterijos, bet ir kiti mikroorganizmai (virusai ir kt.), jos pasireiškia ne tik tebesigydant, bet jau ir išvykus iš gydymo įstaigos. Todėl šiandien vis dažniau vartojamas HI apibrėžimo sinonimas - su sveikatos priežiūros paslaugomis susijusios infekcijos (l6).
Hospitalines infekcijas gali sukelti:
Paciento normali (pastovi ar laikina) mikroflora. Nuo pat gimimo įvairias žmogaus kūno vietas kolonizuoja įvairios bakterijos. Tačiau tam tikrose situacijose jos gali sukelti infekciją: jei patenka į kitą, nei įprastai gyvena, vietą (pavyzdžiui E. coli iš žarnyno patenka į šlapimo takus), žaizdą (po operacijos ar traumos) arba po ilgo gydymo antibiotikais pradeda itin gausiai daugintis grybeliai, Clostridium difficile. Tokios, paties paciento nešiotų mikroorganizmų sukeltos infekcijos vadinamos endogeninėmis hospitalinėmis infekcijomis.
Mikroorganizmai perduoti nuo kito paciento ar personalotiesioginio kontakto būdu (per rankas) lašeliniu būdu (per seilių ar kitų sekretų lašelius); per orą (kartu su jame esančiais lašeliais ar dulkėmis užterštomis patogeninėmis bakterijomis ar virusais); per personalą, darbo metu užsiteršus rankoms, drabužiams ir kt.; netiesioginio kontakto
būdu nuo kito paciento (per jo užterštus aplinkos objektus, maistą). Tokiu būdu įgytos infekcijos vadinamos egzogeninėmis arba kryžminėmis hospitalinėmis infekcijomis. Aplinkos mikroorganizmai. Dalis mikroorganizmų ne tik puikiai išgyvena aplinkoje,
bet ir sugeba daugintis, todėl dažnai ligoninės aplinka tampa hospitalinės infekcijos šaltiniu. Ypačlengvai bakterijos išgyvena ir dauginasi drėgnoje aplinkoje - vandenyje, įvairiuose tirpaluose, net dezinfekcijos tirpaluose, skystame muile ir pan. Taip gali plisti Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Legionella pneumoniae ir pan. Bakterijos gali išgyventi ir daugintis netinkamai laikomuose švariuose skalbiniuose, nepakankamai išvalytoje ir dezinfekuotoje ar drėgnoje įrangoje (siurbliuose, endoskopuose ir kt.). Netinkamai paruoštas, laikomas, transportuojamas maistas gali tapti žarnyno infekcijų protrūkių priežastimi (16).
1.2. Hospitalinių infekcijų valdymas
1.2.1. Hospitalinių infekcijų priežiūrą reglamentuojantys dokumentai
Viena svarbiausių HI valdymo priemonių - jų epidemiologinė priežiūra, kurios tinkamas vykdymas leidžia sumažinti HI dažnį. HI valdymas ir priežiūra apima ir nuolatinį duomenų apie infekcijos atvejus rinkimą, jų analizę bei informacijosteikimą ligoninės personalui .
Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – ASPĮ) HI registracija buvo privaloma dar sovietmečiu. Vėliau registracijos tvarką reglamentavo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymas Nr. 673 „Dėl privalomojo epidemiologinio registravimo, privalomojo informacijos apie epidemiologinio registravimo objektus turinio ir informacijos privalomojo perdavimotvarkospatvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 12–444). 2005 m., vykdant privalomąjį HI registravimą, lyginant su 1991– 2000 m., vidutiniškai buvo registruojama apie 400 HI susirgimų atvejų, užregistruotų HI skaičius išaugo iki 1340. Tačiau šie statistiniai duomenys neatspindėjo tikrosios padėties, nes bendras sergamumo rodiklis buvo itin mažas – 0,15 proc, todėl HI epidemiologinę priežiūrą reikėjo keisti (17). Tai aiškiai atskleidė šios informacijos netikslumą ir nepilnumą, objektyvių duomenų trūkumą. PSO duomenimis, hospitalinių infekcijų paplitimas pasaulio gydymo įstaigose svyruoja nuo 3,5 iki 12,1 proc. Panašius rodiklius patvirtino ir Higienos instituto organizuotas infekcijų paplitimo tyrimas Lietuvos ligoninėse (18). Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo tvarką keisti papildomai paskatino ES teisės aktai:
Europos komiteto 2006 m. išplatintos rekomendacijos „Dėl pacientų saugumo gerinimo strategijos, vykdant su sveikatos priežiūros įstaigomis susijusių infekcijų prevenciją ir kontrolę“ bei 2003 m. liepos 17 d. Europos Komisijos sprendimas (2003/542/EB), kurio I priede „Užkrečiamosios ligos ir specialios sveikatos problemos, kurios turi būti palaipsniui įtrauktos į bendrijos tinklą“ sąraše įvardintos ir hospitalinės infekcijos. Pastarųjų metų patirtis parodė, kad privalomas nekonfidencialus duomenų teikimas turėjo ir neigiamos įtakos šios problemos valdymui bei kai kurių sveikatos priežiūros įstaigų reputacijai.
2008 m. lapkričio 14 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-1110 „Dėl Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros ir valdymo“ (toliau – Įsakymas) (Žin., 2008, Nr. 138–5465) buvo patvirtinta nauja hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros tvarka. Įsakymas buvo parengtas vykdant „Hospitalinių infekcijų valdymo sveikatos priežiūros įstaigose 2007–2011 metų programą“ (Žin., 2007, Nr. 57-2211), kurios pagrindinis tikslas – užkirsti kelią infekcijų atsiradimui ir plitimui sveikatos priežiūros įstaigose, taikant efektyvias infekcijų epidemiologinės priežiūros ir kontrolės priemones. Vadovaujantis šiuo įsakymu HI epidemiologinė priežiūra vykdoma kiekvienoje ASPĮ, įskaitant ir mano tiriamą ligoninę, pagal įstaigos vadovo patvirtintą HI epidemiologinės priežiūros tvarką.
Įsigaliojus naujai hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros tvarkai šalyje, kasmet, apie atliktus infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimus, kiekviena stacionarines paslaugas teikianti ASPĮ, privalo pateikti duomenis nacionaliniu lygiu. Vykdant HI epidemiologinės priežiūros organizavimą ir vykdymą vietiniu lygiu neįmanoma stebėti sergamumo tendencijų (pagal vietą ir laiką), savalaikiai nustatyti protrūkius bei jų atsiradimą įtakojančius rizikos veiksnius, įvertinti infekcijų kontrolės priemonių efektyvumą. Pagal nurodytus HI registravimo kriterijus neįmanoma nustatyti ASPĮ įvykusio protrūkio (pvz. ūmios žarnyno infekcijos, virusinio hepatito B, C ar kt.)
Remiantis HI paplitimo tyrimo rezultatais, keturis mėnesius registruojant operacinių žaizdų infekcijas pagal pasirinktus operacijų tipus, reanimacijos – intensyvios terapijos skyriuje išsivysčiusias infekcijas, neįmanoma nustatyti HI sergamumo lygio, dinamikos ypatumų. Be to, ligoninių darbuotojai ne visada sutinka pateikti tikslius duomenis ir informaciją, nes sistema nėra konfidenciali. Ligoninės nenori viešinti komplikacijų, susijusių su HI, nes sunku įvertinti galimą riziką. Be to ligoninėms nepateikiama grįžtamoji informacija, o tai yra būtinas visų priežiūros sistemų elementas.
Pagrindinė priežastis, kad dėl lėšų stokos ar tų pačių funkcijų priskyrimo skirtingiems subjektams, pagal kompetencijas nėra įgyvendinami poįstatyminiai teisės aktai. Vadovaujantis LR visuomenės sveikatos priežiūros įstatymo (Žin., 2002, Nr. 56-2225) bei LR žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo (Žin., 1996, Nr. 104-2363; 2001, Nr. 112-4069) nuostatomis, iki šiol poįstatyminiai teisės aktai, būtini jų įgyvendinimui, nėra suderinti. Be to, minėti įstatymai nevisiškai suderinti su kitų sričių teisės aktais pvz.: LR Civiliniu kodeksu, LR pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymu ir kt. Nepakankama teisinė bazė vykdant viešojo administravimo funkcijas užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės srityje, trukdo įgyvendinti visuomenės sveikatos priežiūrai priskirtas funkcijas (19), pvz. nereglamentuota infekuotų HBV ar HCV medicinos darbuotojų, infekcinių ligų sukėlėjų nešiotojų nušalinimo nuo darbo tvarka bei socialinių garantijų užtikrinimas, nors tarsi ir visiems aišku, kad šie asmenys gali kelti didelį pavojų aplinkiniams.
1.2.2. HI išaiškinimo būdai
Infekcijų kontrolės specialistai gali gauti informaciją apie hospitalinės infekcijos atvejus iš kelių šaltinių:
gydantys gydytojai diagnozuoja ir praneša infekcijų kontrolės skyriui;
mikrobiologijos laboratorija praneša apiepasirinktus ar visus mikroorganizmus; infekcijų kontrolės specialistams nuolat lankantis skyriuose;
vykdant retrospektyvinę medicininių dokumentų kontrolę.
Mano tiriamoje X ligoninėje parengta ir vykdoma unifikuota hospitalinių infekcijų registracija. Gydytojas, nustatęs ar įtaręs hospitalinę infekciją, privalo pranešti infekcijų kontrolės skyriui užpildydamas pranešimą (forma Nr. 058-089-151/a). Šiuose pranešimuose turi būti nurodyta hospitalizavimo diagnozė, pagrindiniai klinikiniai duomenys ir tyrimai, kuriais remiantis buvo nustatyta infekcijos diagnozė, taikytas gydymas, profilaktinės priemonės.
Tačiau dalis gydytojų pildydami pranešimus dažnai nesuteikia išsamios informacijos apie hospitalines infekcijas ar ją suteikia pavėluotai. Mikrobiologijos laboratorijos yra svarbus informacijos apie hospitalinių infekcijų sukėlėjus šaltinis, derinant su pranešimais iš gydytojų. Be to laboratorija vaidina svarbų vaidmenį, pateikiant reguliarius duomenis apie mikroorganizmų padermių jautrumą antimikrobiniams vaistams. Tačiau ir laboratorijų duomenys apie hospitalinių infekcijų sukėlėjus dažnai būna nepilni ir gaunami
per vėlai. Išsamesni tyrimai tik kai kuriuose ligoninės padaliniuose (pvz., intensyvios terapijos ar chirurgijos skyriuose) suteikia galimybe atidžiau stebėti su konkrečiomis invazinėmis procedūromis susijusias infekcijas. Mano tiriamoje ligonineje vykdoma nuolatinė HI registracija reanimacijos - intensyvios terapijos skyriuje bei operacinių žaizdų infekcijų registracija po sąnarių protezavimo operacijų.
Nuolatinė skyrių priežiūra, lankantis infekcijų kontrolės specialistams, yra geriausias būdas turėti realius duomenis ir skatinti ligoninės personalą suvokti problemą bei dėti pastangas problemos sprendimui, o ne slėpimui. Visi paplitę infekcijų registravimo būdai, pvz.: laboratorinių tyrimų peržiūra, apsilankymai skyriuose ir kt., leidžia diagnozuoti apie 30-90 proc. infekuotų ligonių (1 lentelė).
1 lentelė. Įvairių literatūros šaltinių duomenys apie HI atvejų išaiškinimo būdų efektyvumą
Metodas Išaiškinama dalis%
Diagnozuoja ir praneša patys gydytojai 14-34
Mikrobiologijos laboratorija praneša apie: pasirinktus mikroorganizmus
visus mikroorganizmus
30-48 59-70 Nuolatinis infekcijų kontrolės specialistų lankymasis
skyriuose
58-90
1.2.3. HI atsiradimo rizikos mažinimas
Ligoninių higiena – prevencijos priemonės, kurių imamasi, norint išvengti HI ir sustabdyti infekcijų sukėlėjų plitimą ligoninėje. Pagrindinės ligoninių higienos kryptys: rankų higiena, dezinfekcija, sterilizacija, antibiotikų vartojimas, kateterių priežiūra, ligonių izoliavimas, patalpų valymas. Pagrindinis dėmesys skiriamas saugioms procedūroms, t. y. pašalinti infekcijų perdavimo/ plitimo pavojų. Kiekvienoje gydymo įstaigoje turėtų būti, o mano tiriamoje X ligoninėje yra parengtas ir patvirtintas “Procedūrų vadovas”, kuriame yra pagrindinės metodinės rekomendacijos: rankų higienai, intraveninėms procedūroms, šlapimo pūslės kateterizavimui, mechaninei plaučių ventiliacijai, žaizdų perrišimui, endoskopinių procedūrų atlikimui ir instrumentų valymui, dezinfekcijai bei sterilizacijai ir kt.
Epidemiologinės studijos įrodė, kad mikrorganizmų pernešimui būtinas žmogiškasis veiksnys. Įvairiapusiškai ištyrinėjus daugelio profilaktinių priemonių efektyvumą, apsaugant pacientą nuo infekcijos, paaiškėjo, jog reikšmingiausia iš jų – tai rūpestingas gydančio ir slaugančio personalo rankų plovimas. Mikroorganizmų perdavimas per rankas laikomas
pagrindiniu jų plitimo keliu. Rankų plovimas yra pagrindinė, efektyviausia ir pigiausia infekcijų plitimo profilaktikos priemonė. Viena iš svarbiausių rekomendacijų, vykdant hospitalinių infekcijų prevenciją, yra rankų higienos laikymasis. Tyrimai parodė, kad hospitalinės infekcijos retesnės ten, kur darbuotojai atsakingai laikosi rankų antiseptikos reikalavimų ir jų mažėja, kai įgyvendinamos tinkamos rankų higienos rekomendacijos. Tyrimų duomenimis, visuomet rankų higienos reikalavimus vykdo mažiau kaip 50 % medicinos personalo. Pastaraisiais dešimtmečiais atlikti tyrimai rodo, kad taikomi įvairūs rankų higienos būdai reikšmingai sumažina bakterijų skaičių ir užkerta kelią kryžminiam bakterijų perdavimui (20). Ligoninėje užtikrintos sąlygos rankų plovimui. Naudojamas skystas muilas, spiritiniai rankų antiseptikai, deja, ne visur pakanka vienkartinių rankšluosčių. Visuose skyriuose yra rankų higienos rekomendacijos, tačiau ir pas mus medicinos darbuotojų dėmesys rankų higienai yra nepakankamas.
Pacientų izoliacijos taisyklės skirtos apriboti infekcijas, kad neplistų nuo pacientų, taip
pat numatyti sąlygas, norint apsaugoti kitus pacientus bei personalą nuo infekcijos plitimo. Būtina nepamiršti infuzinių vaistų, kraujo ir jo komponentų optimalaus naudojimo infekcijos perdavimo galimybės prasme.
Ligoninėje parengtos rekomendacijos atskiriems ligoninės skyriams ar padaliniams. Intensyvios terapijos skyriai reikalauja ypatingo dėmesio dėl jų padidintos rizikos infekcijų požiūriu, lyginant su kitais skyriais. Beje, ši rizika yra didesnė chirurginio profilio intensyvios terapijos skyriuose negu terapinio profilio. Tai susiję su:
sunkesne ligonio būkle;
didesniu infekcijos patekimo į organizmą vietų skaičiumi; dėl taikomų invazinių gydymo ir/ar diagnostikos priemonių; dėl patirtų traumų ir/ar operacijų;
didesne pacientų koncentracija šiuose skyriuose; dažnais slaugančio personalo ir pacientų kontaktais;
plačiu antibiotikų vartojimu, dėl to tiek personalas, tiek pacientai kolonizuojami atspariomis mikroorganizmų padermėmis, be to daugelis pacientų į intensyvios terapijos skyrių patenka su atspariais mikroorganizmais, kuriuos įgijo besigydydami kituose skyriuose;
dideliu skaičiumi naudojamų prietaisų ir aparatūros, kurių tinkamą higieninę būklę sunku išlaikytidėl intensyvaus ir skuboto naudojimo;
Rekomenduojama vengti didelių intensyvios terapijos skyrių, pirmenybę teikti mažiems, šiuolaikiškai įrengtiems specializuotiems skyriams, turintiems geras sąlygas pacientų priežiūrai, užtikrinant rankų higienos reikalavimų vykdymą, oro kokybę.
Klinikinės laboratorijos darbuotojams yra padidintas pavojus užsikrėsti infekcinių ligų sukėlėjais, nesilaikant reikiamų aseptikos taisyklių ar pažeidus darbo saugos reikalavimus (pvz., centrifuguojant, imant kraują tyrimams). Ligoninėje yra parengtos konkrečios rekomendacijos, kaip paimti, transportuoti, utilizuoti klinikinius bandinius.
Ne mažiau svarbūs šiais aspektais radiologijos, reabilitacijos skyriai, ligoninės vaistinė, virtuvė, kurios gali būti infekcinių ligų sukėlėjų šaltiniu. Ligoninės atliekų rūšiavimas, tvarkymas, transportavimas ir šalinimas yra svarbi sritis išlaikant ligoninės higienos kokybės vientisumą.
1.2.3.1. Užsikrėtimo nuo įrangos prevencija
Ant ligoninės aplinkoje esančių daiktų paviršių ar jų viduje (drėkintuvai, respiratoriai, dušo galvutės) kaupiasi mikroorganizmai, tame tarpe ir patogeniniai.
Visa ligoninėje naudojama įranga įvertinta pagal su jos naudojimu susijusia hospitalinės infekcijos rizika. Tuo tikslu parengtos specifinės valymo dezinfekcijos metodikos atskirai kiekvienam prietaisui. Dezinfekcijos priemonės parenkamos, atsižvelgiant į reikiamą veikimo spektrą (bakterijos, virusai, grybeliai, tbc) ir tinkamumą pagal gamintojų rekomendacijas. Ligoninės dezinfekcijos ir sterilizacijos procesai turėtų būti kiek galima labiau centralizuoti, tačiau mano tiriamoje ligoninėje senos statybos pastatuose tai nebuvo numatyta ir centralizuota sterilizacinė neįrengta iki šiol. Siekiant užtikrinti sterilių gaminių tinkamumą, saugumą, svarbu tinkamai parinkti pakavimo medžiagas, nes nuo to priklauso sterilumo galiojimo laikas, transportavimo, laikymo sąlygos.
1.2.3.2. Racionalus antimikrobinių preparatų vartojimas
Hospitalinių infekcijų valdymas, kaip viena iš pagrindinių strategijų kovojant su antibiotikams atsparių bakterijų plitimu, pacientų saugumo stiprinimas, paslaugų kokybės gerinimas, akcentuojamas daugelyje Pasaulio sveikatos organizacijos, ES teisinių ir
rekomendacinių dokumentų. Tai buvo prioritetinė veiklos kryptis ir Europos Bendrijos veiksmų visuomenės sveikatos srityje 2003–2008 m. programoje, patvirtintoje 2002 m. rugsėjo 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos sprendimu Nr. 1786/2002/EB, 6-ojoje ir 7-ojoje Bendrosiose programose. Viena iš prioritetinių 2006 m. įsteigtos naujos agentūros – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro – veiklos sričių taip pat yra infekcijų kontrolė ir antimikrobinis atsparumas (21).
Skiriami šie antibiotikų vartojimo tikslai:
1. Specifinis antibiotikų vartojimas , kai nustatytas infekcijos sukėlėjas ir jo jautrumas; 2. Empirinis antibiotikų vartojimas, numatant galimą sukėlėją ir jo jautrumą;
3. Profilaktika antibiotikais. Tam tikrose situacijose antibiotikai skiriami tam, kad išvengti infekcijos, Profilaktiškai antibakteriniai vaistai vartojami tik tais atvejais, kai profilaktikos efektyvumas yra įrodytas, pvz.: chirurgijoje, siekiant sumažinti chirurginių žaizdų infekcijų riziką;po kontakto su pavojinga infekcine liga sergančiu ligoniu (meningitu, kokliušu, difterija ir kt.).
Gydymo antibiotikais tikslas – sunaikinti bakterijas infekcijos vietoje. Idealiausia, kai antibiotikai skiriami nustačius infekcijos sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams. Specifinio gydymo tikslas – užtikrinti racionalų, maksimalaus gydomojo poveikio, siauriausio veikimo spektro, saugiausią ir ekonomiškiausią antibakterinį vaistą pakankamomis dozėmis.
Dėl nepakankamo mikrobiologinių tyrimų prieinamumo, ilgos tyrimo trukmės (24-36 val.), ekspress metodų stokos dažniausiai antibiotikai pradedami skirti tik numatant galimus sukėlėjus ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams. Dažniausiai empiriniam gydymui skiriami platesnio veikimo spektro antibakteriniai vaistai, siekiant padengti visus tikėtinus infekcijos sukėlėjus, atsižvelgiant į įvairias vaistų savybes: gebėjimą prasiskverbti per hematoencefalinį barjerą, bakteriocidinį ar bakteriostatinį poveikį, pusinės eliminacijos periodą, vartojimo dažnį ir būdą.
Skiriant antibiotiką empiriškai tikslinga laikytis racionalaus antibiotikų skyrimo principų:
1. Antibiotikai skiriami tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti.
Ne kiekvienas karščiavimas yra infekcija, ir ne kiekvieną infekciją sukeliabakterijos. Be to, daugelis infekcijų yra savaime praeinančios ir neturi būti gydomos antibiotikais. Svarbu prisiminti, kad gydymo antibakteriniais vaistais tikslas – sunaikinti bakterijas infekcijos
vietoje, o virusų šie vaistai nesunaikina. Deja, tiek gydymo įstaigose, tiek visuomenėje dažnai antibiotikai skiriami nesant indikacijų.
2. Būtina užtikrinti mikrobiologinių tyrimų paėmimą prieš pradedant gydymą
antibiotikais.
Jei pacientas tiriamosios medžiagos paėmimo metu buvo gydytas ar gydomas antibakteriniais vaistais, tyrimo rezultatai gali būti nepatikimi, o jų interpretacija gali būti sudėtinga ar netgi neįmanoma, nes gali būti sunaikintas sukėlėjas; dažnai stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdelėmis, kurios yra nereikšmingos konkrečiu klinikiniu atveju ir nereikalauja gydymo.
3. Numatomas dažniausias sukėlėjas ir jo atsparumas antibakteriniams vaistams bei parenkamas tinkamas antibiotikas. Pirmosiomis dienomis dažniausiai antibiotikas skiriamas
empiriškai pagal dažniausią konkrečios infekcinės ligos sukėlėją, objektyvius ir subjektyvius klinikinius simptomus, . Skirdami antibakterinius vaistus gydytojai turi atsižvelgti į vaisto veikimo spektrą ir parinkti tokį antibakterinį vaistą, kuris veiktų labiausiai tikėtinus esamos ligos sukėlėjus. Labai svarbu žinoti visuomenėje ar ligoninėje įgyta infekcija bei toje aplinkoje (šalyje, ligoninėje, skyriuje) cirkuliuojančių bakterijų atsparumą antimikrobiniams vaistams. Prieš pradedant gydymą antibakteriniais vaistais būtina paimti mikrobiologinius tyrimus.
4. Empirinė antibiotikoterapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus:gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, nustačius sukėlėją ir jo jautrumą
antibakteriniams vaistams, empirinė terapija turi būti koreguojama. Jei nėra kontraindikacijų, pasirenkamas vienas siauriausio spektro antimikrobinis vaistas, labiausiai tinkamas konkrečios infekcijos atveju konkrečiam pacientui.
5. Vartoti siauriausio spektro antibiotikus prieš numatomą ar nustatytą sukėlėją. Tai
specifinis saugaus antibiotikų vartojimo principas – skiriami antibiotikai turi veiksmingai sunaikinti sukėlėją ir kuo mažiau paveikti organizmo mikroflorą.
6. Turi būti parenkamos tinkamos antimikrobinio vaisto dozės, vartojimo būdas ir gydymo trukmė. Šiuos ypatumus lemia paciento būklė, infekcijos sunkumas bei tipas, jos židinio
vieta, imuniteto būklė, lydinčios ligos, kūno masė. Todėl prieš parenkant dozę, trukmę bei būdą būtina įvertinti šiuos veiksnius. Pacientas turi būti perspėjamas apie paskirto gydymo (paskirtos dozės ir gydymo kurso) laikymosi svarbą.
7. Įvertinami nuo paciento priklausantys veiksniai, galintys paveikti antibiotiko pasirinkimą. Visuomet reikia pasirinkti saugiausią antimikrobinį vaistą, o tai padaryti galima
įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius: genetinius, imuninius, amžių, inkstų bei kepenų funkciją, alergiją antimikrobiniams vaistams.
8. Būtina įvertinti galimą nepageidaujamą antibiotiko poveikį, paciento fiziologinę ir patologinę būklę, turi būti nuolatos stebimas skiriamo antibiotiko veiksmingumas bei saugumas(22).
Vadovaujantis anksčiau aprašytais AB skyrimo principais mano tiriamoje ligoninėje parengtas ir įstaigos vadovo patvirtintas „Antimikrobinių vaistų vartojimo profilaktikai ir gydymui tvarkos aprašas“, kuriuo visi gydytojai vadovaujasi skiriantys AB preparatus.
1.2.3.3. Ligoninės patalpų kokybės gerinimas
Statant naujus ar pritaikant senus ligoninių pastatussvarbu atsižvelgti į hospitalinių infekcijų prevencijos galimybę, numatant tinkamą ligoninės struktūrą, pacientų ir personalo judėjimo srautus, izoliavimo galimybes, pagalbinių patalpų skaičių.
Senų pastatų pritaikymas (mano tiriamoji ligoninė yra viena seniausių mieste).
Senuose ligoninės pastatuose nebeliko didelių palatų, kadangi jose labai sunku užtikrinti reikiamą higienos lygį ir perspėti kryžminių infekcijų perdavimą,papildomai įrengtos reikiamos pagalbinės patalpos, atkreipiant dėmesį įpagalbinių patalpų vietos parinkimą, atsižvelgiant į jų paskirtį (pvz.: švarių skalbinių sandėlis, valymo inventoriaus patalpa, slaugos priemonių dezinfekcijos patalpa ir kt.)
Patalpų oro kokybės priežiūra. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas patalpų oro
kokybei. Dabartinės oro kondicionavimo sistemos labai skiriasi savo efektyvumu ir patikimumu. Ligoninėse keliami ypač dideli reikalavimai oro kokybei operacinėse, hemodializės patalpoms, palatoms, kuriose gydomi pacientai, kuriems atlikta organų transplantacija ar taikoma chemioterapija. Plačiai naudojami oro kondicionieriai su antibakteriniais HEPA filtrais aukšto efektyvumo (99,99 proc.). Tačiau, Lietuvoje nėra reglamentuota filtrų keitimo tvarka, periodiškumas, neatliekami oro mikrobiologiniai tyrimai, taigi net ir įrengus itin brangiai kainuojančias ventiliacijos ir kondencionavimo sistemas, tinkamai jų neprižiūrint negalime tikėtis geros oro kokybės. Jau nekalbant apie tai, kad kai kuriose ligoninėse pasenusios ventiliacinės sistemos neatitinka keliamų oro kokybės reikalavimų operacinėse.
1.2.3.4. Personalo sauga, sveikata ir mokymas
Ligoninės personalas, prieš pradedant dirbti, instruktuojamas infekcinių ligų ir ligoninės higienos klausimais. Vėliau tęsiamas teorinis ir praktinis mokymas hospitalinių infekcijų profilaktikos klausimais. Visas personalas, nepriklausomai nuo to, ar tiesiogiai kontaktuoja su pacientais ar ne, turi pastoviai kelti savo kvalifikaciją, susipažinti su naujausiais pasiekimais infekcijų plitimo prevencijos srityje. Tai privaloma visų lygių darbuotojams.
Naujai priimami į ligoninę darbuotojai turi pateikti nustatytos formos pažymą apie savo sveikatos būklę (forma 047/a), o darbo metu periodiškai tikrintis savo sveikatą, pagal galiojančius teisės aktus. Darbo vietoje sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas privalo turėti “Asmens medicininę knygelę” (forma 048/a) ar jos kopiją (jei dirba antraeilėse pareigose), kurioje turi būti įrašyti kenksmingi darbo aplinkos veiksniai ir bendrosios praktikos gydytojo išvada apie darbuotojo tinkamumą dirbti. Visi dirbantieji turi pranešti apie įtariamą ar nustatytą infekcinį susirgimą Infekcijų kontrolės skyriui. Darbuotojams, dėl savo darbo specifikos turintiems padidintą riziką užsikrėsti, vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 14 d. įsakymu „Dėl darbuotojų, kurie skiepijami darbdavio lėšomis, profesijų ir pareigybių sąrašo patvirtinimo“sudarytos sąlygos vakcinacijai (sezoninio gripo vakcina, HBV) o esant reikalui taikomas specifinis gydymas (23). Tačiau, kaip minėjau anksčiau, Lietuvoje nereglamentuota MRSA, HBV, HCV nešiotojų nušalinimo nuo darbo operacinėse tvarka, socialinės garantijos.
1.3. Hospitalinių infekcijų nustatymo metodai: paplitimas ir sergamumas
Siekiant sėkmingo problemų sprendimo, HI valdymo efektyvumo, būtina nuolat diagnozuoti, registruoti ir sekti hospitalines infekcijas. Duomenų analizė, informacijos pateikimas ligoninės darbuotojams gali padėti išsiaiškinti ligoninėje įgytų infekcijų priežastis. Hospitalinių infekcijų sekimo metodai yra nuolatinis diskusijų objektas. HI dažnumo ligoninėje nustatymas gali remtis kaip įvairiuose pilotiniuose (išankstiniuose) eksperimentuose sergamumu ar paplitimu. Bet kuriuo atveju abu rodikliai, nors ir remiasi tam tikromis prielaidomis, priklauso nuo infekcijų trukmės.Paplitimas (angl. prevalence) išreiškia sergančių žmonių skaičių tam tikru
laikotarpiu.
Paplitimas - išreiškiamas absoliučiu ligos atvejų skaičiumi arba rodikliais (paplitimo dažnis) skaičiuojamais 1000 arba 100 000 gyventojų. HI paplitimas vertinamas
atliekant atsitiktinius tyrimus įvairiu metų laiku. Pagal šiuo metu galiojančią tvarką visose Lietuvos ligoninėse paplitimo tyrimas atliekamas balandžio mėnesį. Atsitiktinai atrenkant tiriamuosius skirtingose vietose arba tiriant visą populiaciją išvengiama tendencingo duomenų rinkimo, todėl galima manyti, kad gaunami paplitimo duomenys yra realesni.
Paplitimo tyrimai yra plačiai naudojami HI sekimui ir ją lemiantiems veiksniams aprašyti, prioritetams nustatyti. Remiantis hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimo rezultatais, galima daryti prielaidą, kad infekcijos metų bėgyje plinta vienodai ir pastoviai. Paplitimo tyrimo rezultatai parodo situaciją tyrimo atlikimo metu, kurią galima palyginti su nuotrauka, kai užfiksuojamas tam tikras vaizdas ar laiminga akimirka. Tyrimo metodas yra pigus, nereikalauja, kad ligoninėje būtų sukurta pastovi sekimo struktūra (mechanizmas), jį gali atlikti vos keletas žmonių.Tačiau paplitimo tyrimo metodas turi ir trūkumų, nes :
būdingas hospitalinių infekcijų sezoniškumas;
yra didelė rizika, kad dažnos ir trumpos šių infekcijų epidemijos (kryžminės infekcijos) ir pseudoepidemijos šių trumpų tyrimų metu bus nepastebėtos;
paplitimo tyrimai neleidžia nustatyti vidutinės hospitalinių infekcijų trukmės, negali būti įtikinančiai pagrįsta, kad ši trukmė yra pastovi (ji gali žymiai pailgėti, pvz., jei mikroorganizmai yra atsparūs antibiotikams), tuo tarpu esant nepertraukiamam
sergamumo sekimui, labai nesunku gauti šią vidutinę trukmę.
HI sergamumo tyrimai dažniausiai atliekami didelės rizikos skyriuose, kai tam tikrą
laiką registruojami visi infekcijų atvejai.
Pvz., norint nustatyti operacinių žaizdų infekcijų sergamumo rodiklį, rizikos populiacija yra tik operuoti ligoniai, o rizikos laikas – visų šių ligonių buvimo ligoninėje laiko suma. Dažniausiai stengiamasi nustatyti sergamumo rodiklį 100 išrašytų ligonių arba per 1000 stacionaro – dienų (9,14, 24).
Šis tyrimo metodas brangesnis. Pastoviam sekimui reikia stabilios struktūros ir pastoviai dirbančio personalo, tyrimas užima daug laiko. Visuomet lieka didelė rizika gauti netikslius sergamumo duomenis dėl neteisingo infekcijų atvejų pranešimo iš klinikinių skyrių
ar neteikiamos informacijos. Nors šio tyrimo metodika geriau atspindi esamą situaciją, tai -
tarsi filmuota medžiaga, tačiau neigiami pranešimai ne visada reiškia, kad infekcijos nėra. Vis dėlto, aktyvi infekcijų kontrolės seserų (angl. Infection Control Nurse) priežiūra, kai kurių klinikinių studijų duomenimis padidina nustatytų HI atvejų skaičių nuo 25 proc. iki 85 proc (25). Nustatant infekcijas svarbu, kad infekcijų kontrolės komanda dirbtų kartu su gydytojais,
Sergamumo tyrimo privalumai yra tai, kad už diagnozės nustatymą atsakingas gydantis gydytojas, remdamasis klinikiniais ir mikrobiologiniais duomenimis. Be to, padeda nustatyti kryžminių infekcijų šaltinį per sąlyginai trumpą laiką ir infekcijų kontrolės specialistai gali imtis neatidėliotinų veiksmų problemos nustatymui ir sprendimui (9).
1.3.1. HI paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje
Hospitalinės infekcijos paplitusios visose šalyse. Jų dažnis priklauso nuo daugelio veiksnių: šalies sveikatos sistemos modelio, ligoninės dydžio, profilio ir teikiamų paslaugų lygio bei apimties. Vertingus duomenis apie HI paplitimą pateikia nacionaliniai infekcijų paplitimo stacionaruose tyrimai, kurie Pasaulinės sveikatos organizacijos rekomendacija buvo atlikti daugelyje Europos šalių (2 lentelė) (26, 27, 28,29).
2 lentelė. Hospitalinių infekcijų paplitimas įvairiose šalyse
Šalis Data Ligoninių
skaičius Ištirtų pacientų skaičius HI paplitimas % Olandija 2007 30 8424 6,9 Prancūzija 2006 2001 2337 1533 358467 162220 5,03-6,77 6,6 Jungtinė karalystė 2011 2006 1993 1980 n.d. 4812 3353 1671 54108 58775 37111 18163 6,4 8,2 9,0 9,2 Ispanija 1990 1991 1992 1993 1994 2005 125 136 163 171 186 253 38 489 42185 44343 46983 49689 57411 8,5 7,8 7,3 7,1 7,2 6,8 Norvegija 2003 76 12257 5,1 Šveicarija 2002 72 10000 8,1 Graikija 2000 14 3925 9,3 Vokietija 1994 72 14996 3,5 Belgija I984 106 8723 9,3 Suomija 2005 30 8234 8,5 Škotija 2007 45 11608 9,5 Slovėnija 2001 19 6695 4,6 Italija 2000 88 18667 4,9
Pirmasis kruopščiai suplanuotas paplitimo (iki tol buvo vykdomi sergamumo) tyrimas buvo atliktas 1980 m. Didžiojoje Britanijoje. Ištyrus daugiau nei 18 tūkst. ligonių 43 skubios pagalbos ligoninėse, nustatytas HI paplitimas buvo 9,2 proc.
2009 m.Jungtinės Karalystės nacionalinio audito ataskaitos duomenimis, paplitimo tyrimas parodė, kad hospitalines infekcijas buvo įgiję 8 proc. pacientų. Tyrimo metu pastebėta, kad HI rizika didėjo su amžiumi - iki 35 metų amžiaus žmonių infekcijų paplitimas buvo 3,2 proc., tarp 35 ir 64 metų - 6,4 proc., tarp 65 ir 84 metų amžiaus - 8,3 proc. ir daugiau nei 85 metų žmonių, jis išaugo iki 9,8 procento.2011 m. atlikto tyrimo duomenimis su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų paplitimas, buvo tik 6,4 proc. Vaikų tarpe su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų paplitimas buvo mažesnis - 5,4 proc. Lyginant HI paplitimą tarp ligoninių skyrių didžiausias paplitimas buvo nustatytas reanimacijos intensyvios terapijos - 23,4 proc. ir chirurgijos - 8,0 proc. skyriuose.
Prancūzijoje paplitimo tyrimai vykdomi nuo 1990 metų. Ketvirtasis paplitimo tyrimas, vykdytas 2006 metais išsiskyrė iš visų labai didele apimtimi, buvo apklausti 358 467 pacientai. Pirmą kartą jame dalyvavo ne tik bendro pobūdžio, bet ir specializuotų (įskaitant ir psichiatrijos) gydymo įstaigų pacientai. Nustatytas HI paplitimas buvo 4,97 proc., tačiau skyrėsi pagal ligoninės tipą - nuo 5,03 proc. centrinėse miesto ligoninėse iki 6,77 proc. universitetinėse ligoninėse.
Kai kuriose šalyse nacionaliniai paplitimo tyrimai kartojami tam, kad būtų galima nustatyti HI pokyčius ir tendencijas, atmesti atsitiktinių rezultatų galimybę. Dauguma Ispanijos ligoninių dalyvauja EPINET projekte ir pakartotinių infekcijų paplitimo tyrimus vykdo kasmet nuo 1990 m. Šalyje HI paplitimas sumažėjo nuo 9,9 proc. -1990 m. iki 6,8 proc.- 2005 m. Hospitalinių infekcijų rizika priklausė ir nuo ligoninės dydžio: mažose ligoninėse paplitimas buvo mažesnis - 6,41 proc. , didelėse - 9,31 proc.
1996 m. Lietuvos ligoninėse pirmą kartą buvo atliktas hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimas. Naudojant tarptautiniu mastu pripažintus kriterijus bei tyrimo metodiką, ištirti 4095 ligoniai keturiolikoje atsitiktinai parinktų ir sutikusių dalyvauti tyrime ligoninių. Atskirose ligoninėse šis rodiklis svyravo nuo 1,85 proc. iki 11,8 proc. Tyrime nustatyta, kad didesnės hospitalinių infekcijų rizikos vietos yra reanimacijos (29,6 proc.), traumatologijos (11,7 proc.) ir chirurgijos skyriai (9,7 proc. ). 2011 metais atlikto hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimo metu apklausti 14 515 pacientų 76 ligoninėse (54 buvo bendro pobūdžio, 13 palaikomojo gydymo ir slaugos, 9 – specializuotos). Nustatytas HI paplitimas atskirose ligoninėse svyravo nuo 0,5 proc. iki 15,8 proc. Bendro pobūdžio ligoninėse – 4,6 proc., palaikomojo ir slaugos 5,3 proc., o specializuotose 0,7 proc. Kaip ir ankstesniais metais didesnės hospitalinių infekcijų rizikos vietos yra reanimacijos (18,7 proc.), traumatologijos (5,6 proc.) ir chirurgijos skyriai (6,4 proc. ). Mano tiriamoje X ligoninėje nustatytas 5,4 proc. paplitimas.
Pats didžiausias ir, tyrėjų nuomone, reikšmingiausias projektas dėl su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų ir antimikrobinių vaistų naudojimoEuropos stacionaruose, kurį sukūrė Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras buvo išbandytas visoje Europoje 2010-2012 m. Duomenys buvo renkami nacionaliniu, ligoninių ir pacientų lygmeniu 66 ligoninėse iš 23 šalių. Iš 19.888 apklaustų pacientų 7,1 proc. turėjo HI ir 34,6 proc. buvo skirtas bent vienas antibakterinis preparatas. Jų vartojimas buvo didžiausias intensyviosios terapijos skyriuose - 28,1 proc. ir 61,4 proc. pacientų (30).
Besivystančiose šalyse šios problemos mąstas vis dar nepakankamai įvertintas arba net nežinomas. Perpildytos ligoninės, personalo trūkumas, infekcijų kontrolės politikos, gairių ir parengtų specialistų trūkumas taip pat įtakoja problemos mastą. Bendras paplitimas su sveikatos priežiūra susijusiomis infekcijomis Afrikos šalyse svyravo nuo 2,5 proc. iki 14,8 proc.ir buvo du kartus didesnis nei Europos šalyse (31). Atliktas tarptautinis tyrimas su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų paplitimu 55 ligoninėse parodė, kad didžiausias 14 šalių, atstovaujančių keturių PSO regionų 1980-ųjų viduryje paplitimas buvo 11,8 proc. rytų Viduržemio jūros regiono ligoninėse, Europos - 7,7 proc. paplitimas, Vakarų Ramiojo vandenyno 9,0 proc. ir 10,0 proc. Pietryčių Azijos regionų ligoninėse. Kai kuriose rytų Viduržemio jūros regiono šalyse (Maroke, Jordanijoje ir Tunise) su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų paplitimas 2004 ir 2008 m. svyravo nuo 12 proc. iki 18 proc. (31).
HI susijusios su invazinių medicinos prietaisų naudojimu ypač intensyvios terapijos skyriuose, yra pagrindinė grėsmė pacientų saugai tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse (32,33). Apskaičiuota, kad HI rizika besivystančiose šalyse buvo 2-20 kartų didesnis nei išsivysčiusiose šalyse, o infekuotų pacientų besivystančiose šalyse procentas gali viršyti 25 (34,35).
1.3.2. HI struktūra ir sukėlėjai
Išsamesnių duomenų apie HI struktūrą aptinkama tik pastarųjų kelių dešimtmečių bėgyje, kuomet buvo atlikti išplėstiniai HI paplitimo tyrimai stacionaruose. Nepriklausomai nuo taikytų duomenų rinkimo metodų, įvairių nacionalinių tyrimų pateikiami rezultatai apie HI struktūrą yra gana tolygūs – daugiau nei 80 proc. su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų sudaro šlapimo takų, chirurginių žaizdų, apatinių kvėpavimo takų ir kraujo infekcijos.
JAV 2002 m. hospitalinių infekcijų struktūroje vyravo šlapimo takų infekcijos (36 proc.); operacinių žaizdos infekcijos (20 proc.), su kateteriais susijusios kraujo infekcijos (11 proc.) ir apatinių kvėpavimo takų (pneumonijos) infekcijos (11 proc.) (36) (1 pav.).
1 pav. Su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų struktūra JAV
Išsivysčiusiose Europos šalyse daugeliu atveju vyraujančiomis taip pat išlieka šlapimo takų infekcijos, operacinių žaizdų infekcijos dalinasi antra-trečia vieta. Kraujo infekcijos mažiau paplitusios, bet susijusios su daug didesniu mirtingumu (3 lentelė) (26,28,37,38).
3 lentelė. Hospitalinių infekcijų struktūra Europos šalyse
Šalis Metai Šlapimo takų infekcijos Operacinių žaizdų infekcijos Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Kraujo infekcijos Kitos infekcijos Prancūzija 2006 30,0 % 14,0 % 15,0 % - 41,0 % Vokietija 2009 1995 48,3 % 38,2 % 18,4 % 22,1 % 21,5 % 15 % 9,2 % 1,7 % - Anglija 2006 2011 1981 19,7 % 17,2 % 30,0 % 6,8 % 15,7 % 17,8 % 13,9 % 22,8 % 16,8 % 10,5 % 7,3 % 1,1 % 22,0 % 8,8 % Italija (SIMIT) - 40,0-45,0 % 20,0 - 30,0 % - 10,0-15,0 % - Graikija 1994-1996 22,4-38,2 % 14,6-22,7 % 21,1-32,6 % 9-13,2 % - Belgija 2007 23,9 % 14,6 % 20,1 % 13,6 % 12,5 %
Lietuvoje vyraujančių hospitalinių infekcijų struktūra išlieka panaši kaip ir ankstesniais metais – vyrauja apatinių kvėpavimo takų infekcijos, skirtingai nei JAV ar išsivysčiusiose Europos šalyse. 2011 m. struktūroje apatinių kvėpavimo takų infekcijos sudarė trečdalį visų diagnozuotų hospitalinių infekcijų -32,8 proc. (pneumonija 17,2 proc. ir kitos apatinių kvėpavimo takų infekcijos 16,3 proc.), šlapimo takų (15,0 proc.), operacinių žaizdų (13,4 proc.) bei odos/minkštųjų audinių (13,1 proc.) infekcijos. Reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuose vyraujančiomis išlieka apatinių kvėpavimo takų infekcijos 40,0 proc.
(tame skaičiuje pneumonija – 24,0 proc.), kraujo 17,6 proc., šlapimo takų 16,0 proc. ir operacinių žaizdų 15,3 proc. infekcijos (39).
Besivystančiose šalyse, vyraujančiomis HI struktūroje išlieka - operacinių žaizdų infekcijos, kurių dažnumas svyruoja nuo 12 proc. iki 39 proc.. Antroje vietoje - kraujo ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos, susijusios su medicininių prietaisų naudojimu ir jų priežiūra. Manoma, kad šių infekcijų dažnis gali būti iki 19 kartų didesnis nei išsivysčiusiose šalyse (40,41)
Hospitalinių, kaip ir visuomenėje plintančių infekcijų, sukėlėjų etiologija nuo Kocho laikų stipriai keitėsi. HI sukėlėjų spektras yra skirtingas skirtingose pacientų grupėse (pagal amžių, lytį), skirtinguose ligoninių skyriuose (chirurgijos, terapijos, pediatrijos ir t.t.), skirtingose ligoninėse (rajoninės, tretinio lygio), skirtingose šalyse. Kartais šiuos skirtumus įtakoja ir konkrečios gydymo įstaigos mikrobiologijos laboratorijos galimybės Dažniausiausi 2011 m hospitalinių infekcijų Lietuvoje sukėlėjai – Staphylococcus aureus - 16,2 proc. (tame skaičiuje – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus MRSA – 2,6 proc.), Escherichia coli - 11,9 proc., Klebsiella pneumonija - 11,9 proc. ir Acinetobacter padermės - 10,2 proc. Reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuose dažniausi hospitalinių infekcijų sukėlėjai –
Acinetobacter padermės 17,0 proc. ir enterokokai 12,2 proc.. Nustatyta HI sukėlėjų atsparių
antimikrobiniams vaistams: Klebsiella spp. gaminančios plataus veikimo beta laktamazes (ESBL) – 1,9 proc; Escherichia coli gaminanti plataus veikimo beta laktamazes (ESBL) – 1,6 proc; vankomicinui atsparaus enterokoko – 0,8 proc. ir meticilinui atsparaus Staphylococcus
aureus (MRSA) – 0,5proc. Pacientams nustatyta operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjų atsparių
antimikrobiniams vaistams: Escherichia coli gaminanti plataus veikimo beta laktamazes (ESBL) – 2,4 proc. po storosios žarnos operacijų ir meticilinui atsparus Staphylococcus
aureus (MRSA) – 0,8 proc. po kelio sąnario protezavimo operacijų (39).
2009 metais JAV paskelbti 10 labiausiai paplitusių HI sukėlėjų (84 proc. bet kurios HI) buvo koaguliazei neigiami stafilokokai (15 proc.), Staphylococcus aureus (15 proc.), Enterococcus rūšys (12 proc.), Candida rūšys (11proc.), Escherichia coli (10 proc.), Pseudomonas aeruginosa (8 proc.), Klebsiella pneumoniae (6 proc.), Enterobacter rūšys (5 proc.), Acinetobacter baumannii (3 proc.), ir Klebsiella oxytoca (2 proc.). Daugiau kaip 16 proc. visų HI buvo susijusios su šių įvairiems vaistams atsparių sukėlėjais: meticilinui atsparus Staphylococcus aureus MRSA (8 proc.), vankomicinui atsparus Enterococcus faecium (4 proc.), karbapenemams atsparios P. aeruginosa (2 proc.), plataus spektro cefalosporinų atsparių K. pneumoniae (1 proc.), plataus spektro cefalosporinų atsparių E. coli
(0,5 proc.), ir atsparios karbapenemams A. baumannii, K. pneumoniae, K. oxytoca ir E. coli (0,5 proc.) (42).
1.4. Infekcijų kontrolės programų vertinimo ir valdymo patirtis
1982 m. McGowan pirmą kartą aprašė HI kontrolės ir valdymo programos (HIKVP) naudingumą: ligoninės administracija turi stiprinti šios programos vykdymą, kad išvengti teisminių ginčų ir žalos atlyginimo ieškinių pacientams ir siekiant atitikti sveikatos apsaugos organizacijų akreditavimo organizacijos reikalavimus (43,44)
Finansinis hospitalinių infekcijų prevencijos skatinimas buvo įrodytas. Pritaikius 1986 m. vykdyto SENIC projekto rekomendacijas ir jas pilnai įgyvendinus, tipinė 250 lovų ligoninė gali sutaupyti 1200 dolerių vienai lovai arba 600 skubios pagalbos lovadienių kasmet (45). 1991m. Haley detalizavo metodus, įrodančius HIKVP vertę ir patvirtinančius ankstesnius spėjimus apie programos naudą. Jis rekomendavo, kad infekcijų kontrolės darbuotojai kasdien skaičiuotų gydymo dienų kaštus ar tiesiogines HI priskiriamas išlaidas, siekiant, kad HI valdymas kiek įmanoma taupytų lėšas (46,47). Ekonominiai argumentai padėtų geriau pagrįsti HI kontrolę ir lėšų šaltinius hospitalinių infekcijų prevencijai. (48,49,50).
2000 m. itin išsamius duomenis apie hospitalinių infekcijų valdymą ir kontrolę skubios pagalbos ligoninėse pateikė Didžiosios Britanijos nacionalinė audito tarnyba ataskaitoje. Ištyrus 219 ligoninių nustatyta, kad profilaktikos priemonės kainuoja gerokai pigiau negu infekcijos. Ligoninės turi prisidėti kuriant šalies HI kontrolės sistemą, kuri apimtų ir duomenų apie HI rinkimą bei analizę. Būtina informuoti ligoninių vadovus apie infekcijų kontrolės problemas. 58 proc. ligoninių vadovų niekada nėra gavę duomenų apie hospitalinių infekcijų kaštus ir mažiau negu pusė vadovų neturi žinių apie galimą ar nustatytą HI skaičiaus. Infekcijų prevencijos priemonės Anglijos sveikatos apsaugos tarnybai kainuoja apie milijardą svarų sterlingų (1,6 milijardo dolerių). Žinoma, ne visų hospitalinių infekcijų galima išvengti, bet tinkamai organizuojant hospitalinių infekcijų valdymą bei kontrolę ligoninėse, investuojant į infekcijų kontrolę, pritaikius infekcijų kontrolės darbuotojų žinias ir praktiką užkirsti kelią galima net 15 proc. HI. Tokiu būdu sveikatos priežiūros įstaigos sutaupytų 150 milijonų svarų sterlingų (240 mln. dolerių). Šios lėšos galėtų būti skiriamos geresnei pacientų priežiūrai, gydymui ir diagnostikai: Londono ligoninėje “Guy and St. Tomas” papildomai priėmus dvi infekcijų kontrolės seseris, sustiprinus infekcijų profilaktikos priemones buvo sutaupyta apie milijoną svarų sterlingų (1,6 mln. dolerių) (51).
