LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Greta Vaičiulienė
HEMATOLOGINIU ANALIZATORIUMI NUSTATOMŲ TROMBOCITŲ RODIKLIŲ REIKŠMĖ DIFERENCIJUOJANT TROMBOCITOPENIJOS PRIEŽASTIS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė doc. dr. Erika Skrodenienė
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 1.1. Kraujodara ... 11 1.2. Trombocitų vystymasis... 12 1.3. Trombocitų funkcija ... 13 1.4. Trombocitopenija... 14 Pseudotrombocitopenija ... 16
1.5. Trombocitopenijų diagnostika remiantis trombocitų rodikliais ... 17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 21
2.1. Tyrimo organizavimas ... 21
2.2. Tyrimo objektas ... 21
2.3. Tyrimo metodai ... 22
Veninio kraujo tyrimas hematologiniu analizatoriumi... 22
Trombocitų mikroskopinis tyrimas ... 24
Kraujo tepinėlio ruošimas ... 24
Kraujo tepinėlio fiksavimas ir dažymas ... 24
Kraujo tepinėlio mikroskopija ... 25
2.4. Statistinės duomenų analizės metodai ... 25
3. REZULTATAI ... 26
3.1. Pseudotrombocitopenijų dažnio įvertinimas vyrų ir moterų grupėse ... 26
Kontingento charakteristika ... 26
Pseudotrombocitopenijos dažnio įvertinimas... 26
3.2. Tiriamųjų ir jiems nustatytų trombocitų rodiklių charakteristika ... 26
Kontingento charakteristika ... 26
3.3. Trombocitų rodiklių ryšys su tiriamųjų lytimi ... 27
3.4. Trombocitų rodiklių ryšys su tiriamųjų amžiumi ... 28
3.5. Trombocitų rodiklių tarpusavio ryšiai ... 29
3.6. Trombocitų rodiklių, pacientų lyties ir amžiaus ryšys su trombocitopenijos sunkumu ... 30
3.7. Trombocitų rodiklių ryšys su trombocitopenijos priežastimi ... 34
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
IŠVADOS ... 40
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 41
SANTRAUKA
Darbo autorius: Greta Vaičiulienė
Darbo pavadinimas: „Hematologiniu analizatoriumi nustatomų trombocitų rodiklių reikšmė diferencijuojant trombocitopenijos priežastis“.
Trombocitopenija – tai laikinas ar nuolatinis trombocitų skaičiaus periferiniame kraujyje sumažėjimas. Du pagrindiniai mechanizmai, sukeliantys trombocitopeniją – tai kaulų čiulpų disfunkcija ir dėl to sutrikusi trombopoezė; ir padidėjęs trombocitų ardymas periferiniame kraujyje.
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti sąsajas tarp trombocitų rodiklių reikšmių ir trombocitopenijos priežasčių. Tikslui pasiekti buvo iškelti uždaviniai: nustatyti pseudotrombocitopenijų dažnį tarp trombocitopenijų vyrams ir moterims; įvertinti trombocitų rodiklių ryšį su pacientų lytimi ir amžiumi; nustatyti nesubrendusių trombocitų frakcijos rodiklio ryšį su kitais trombocitų rodikliais, nustatyti trombocitų rodiklių, pacientų lyties ir amžiaus ryšį su trombocitopenijos sunkumu; ir nustatyti trombocitų rodiklių ryšį su trombocitopenijos priežastimi.
Tyrimui buvo atrinkti 104 pacientai, gydyti LSMU Kauno klinikose, ir kuriems veninio kraujo tyrimo metu nustatytas PLT buvo mažesnis nei 100×109/l. Pacientų kraujas buvo imamas į vakuuminius
mėgintuvėlius su EDTA ir tiriamas automatiniu hematologiniu analizatoriumi Sysmex XE–5000™. Galimai pseudotrombocitopenijai nustatyti, buvo atliekamas mikroskopinis periferinio kraujo tepinėlio tyrimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 21.0 programinės įrangos paketu.
Nustatytas pseudotrombocitopenijų dažnis bendroje tiriamųjų grupėje – 1,9 proc., moterų grupėje – 3,6 proc., vyrų grupėje pseudotrombocitopenija nustatyta nebuvo. Statistiškai reikšmingas trombocitų rodiklių skirtumas tarp vyrų ir moterų grupių nebuvo nustatytas. Nustatyta silpna tiesioginė koreliacija tarp IPF rodiklio reikšmių ir tiriamųjų amžiaus. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp IPF rodiklio ir PDW, MPV ir P–LCR rodiklių, tarp IPF rodiklio ir PLT nustatytas atvirkštinis ryšys. Jaunesnis tiriamųjų amžius nustatytas, kai PLT < 30×109/l. Moterims nustatytos didesnės IPF rodiklio reikšmės
nei vyrams, kai PLT > 50×109/l. Nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė IPF rodiklio reikšmė
pacientams, kurių klinikinė diagnozė susijusi su padidėjusiu trombocitų ardymu periferijoje. Remiantis tyrimo rezultatais, galima teigti, kad IPF yra patikimas rodiklis diferencijuojant trombocitopenijas, išsivysčiusias dėl kaulų čiulpų funkcijos sutrikimo, nuo trombocitopenijų, išsivysčiusių dėl padidėjusio trombocitų ardymo periferiniame kraujyje.
Autoriui intereso konflikto nebuvo.
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas 2016-10-18 Nr. BEC-LMB (M) – 66 (1 priedas).
SUMMARY
Author: Greta Vaičiulienė
Master Thesis: “The use of platelet indices assessed by haematology analysers for evaluating the cause of thrombocytopenia“
Thrombocytopenia – characterized by an abnormally low number of platelets in peripheral blood. Thrombocytopenia arises from two main causes: ineffective production of thrombocytes due to bone marrow failure and accelerated destruction of platelets.
The aim of the study was to investigate the relationship between platelet indices and cause of thrombocytopenia. The objectives of this study: to evaluate the frequency of pseudothrombocytopenia between male and female; to assess the association between platelet indices and age; to assess the association between platelet indices and gender; to assess the association between immature platelet fraction and platelet indices, to assess the association between platelet indices, gender, age and severity of thrombocytopenia; to assess the association between platelet indices and cause of thrombocytopenia. The study included 104 patients with a platelet count < 100×109/l. EDTA anti-coagulated venous blood samples were analysed using a Sysmex XE–5000™ analyser. Morphological evaluation of the peripheral blood smear was applied in order to reveal pseudothrombocytopenia. All statistical evaluations were performed with the SPSS 21.0 software package. P < 0,05 was considered to indicate statistically significant differences.
The results of the study revealed frequency of pseudothrombocytopenia 1,9 % in general population, 3,6 % in female group, no pseudothrombocytopenia was observed in male group. No statistically significant differences of platelet indices were observed between male and female groups. A positive correlation between the IPF and age was revealed. Positive correlation was observed between IPF and PDW, IPF and MPV, IPF and P–LCR. Negative correlation was observed between PLT and IPF. Younger age observed in group with PLT < 30×109/l. Higher IPF value observed in female compared to male in group with PLT > 50×109/l. Difference in IPF value in two groups – with bone marrow failure and accelerated destruction of platelets – was statistically significant – higher IPF value observed in patients with accelerated destruction of platelets. No statistically significant differences of PLT, PDW, MPV, P–LCR and PCT values were observed between patients with bone marrow failure and patients with accelerated destruction of platelets. The study concluded that IPF could be used to predict the cause of thrombocytopenia.
6
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei doc. dr. Erikai Skrodenienei už visokeriopą pagalbą, vertingas pastabas ir kantrybę padedant ruošti baigiamąjį darbą.
Dėkoju Laboratorinės medicinos klinikos Hematologijos ir bendrosios citologijos laboratorijos darbuotojoms už vertingas teorines ir praktines žinias.
7
SANTRUMPOS
EDTA IL–3 IL–6 IPF IRF iRNR LSMU MCV miRNR MPV NK ląstelės P–LCR PCT PDW PLT RBC RDW RET RNR – etilendiamintetraacetatas – Interleukinas – 3 – Interleukinas – 6– nesubrendusių trombocitų frakcija (angl. immature platelet fraction) – nesubrendusių retikulocitų frakcija (angl. immature reticulocyte fraction) – informacinė ribonukleorūgštis
– Lietuvos sveikatos mokslų universitetas – vidutinis eritrocito tūris
– mikro ribonukleorūgštis – vidutinis trombocitų tūris
– ląstelės žudikės (angl. natural killer cells)
– didelių trombocitų skaičiaus santykis su bendru trombocitų skaičiumi – trombokritas
– trombocitų pasiskirstymas pagal dydį – trombocitų kiekis
– eritrocitų kiekis
– eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį – retikulocitų kiekis
8
ĮVADAS
Trombocitopenija – tai dažnas hematologinis sutrikimas, kurio metu periferiniame kraujyje sumažėja trombocitų skaičius. Trombocitopenija gali pasireikšti petechijomis, odos ir gleivinių ekchimozėmis, kraujavimais iš nosies ir dantenų, nes sumažėjus trombocitų skaičiui sutrinka hemostazės palaikymo procesai. Šis sutrikimas dažnai nustatomas hospitalizuotiems pacientams – jis gali atsirasti infekcijų metu, kaip kitų klinikinių būklių ar gydymo pasekmė [1]. Pagrindiniai įgytų trombocitopenijų mechanizmai – tai sumažėjusi trombopoezė dėl sutrikusios kaulų čiulpų funkcijos ir padidėjęs trombocitų ardymas periferiniame kraujyje [2]. Siekiant tiksliai nustatyti trombocitopenijos išsivystymo priežastį, būtinas atidus paciento ištyrimas, atsižvelgiant į jo ligos istoriją ir ankstesnius tyrimų duomenis [3].
Bendras kraujo tyrimas – tai dažniausiai paskiriamas tyrimas klinikinėje praktikoje ir vienas iš paprasčiausių, pigiausių ir greičiausių tyrimų, atliekamų klinikinėse laboratorijose. Tinkamas šio tyrimo rezultatų vertinimas, leidžia spręsti apie paciento būklę, įvertinti gydymo poreikį ir jo paskyrimą. Klinikinėse laboratorijose naudojami automatiniai hematologiniai analizatoriai nustato vis daugiau parametrų, kuriais remiantis galima lengviau diagnozuoti ligas bei vertinti gydymo efektyvumą. Trombocitų kiekis periferiniame kraujyje – tai dažniausiai vertinamas rodiklis trombocitopenijų diagnostikoje. Tačiau dažnai menkas dėmesys skiriamas likusiems trombocitų rodikliams – PDW, MPV, P–LCR, PCT, IPF, kurie, teigiama, gali turėti prognostinę reikšmę diferencijuojant trombocitopenijas, išsivysčiusias dėl kaulų čiulpų funkcijos nepakankamumo, nuo trombocitopenijų, išsivysčiusių dėl padidėjusio trombocitų ardymo periferiniame kraujyje [4]. Taip pat trombocitų rodikliai gali padėti vertinti trombocitopenija sergančių pacientų gydymo efektyvumą [5] ar gydymo trombocitų masės transfuzija būtinybę [6]. Trombocitų rodikliai gali padėti įvertinti kaulų čiulpų funkcijos nepakankamumą trombocitopenija sergantiems pacientams, neatliekant invazinio kaulų čiulpų tyrimo, kuris yra daug kartų sudėtingesnis ir rizikingesnis lyginant jį su bendro kraujo tyrimu [7]. Vienas iš daugiausiai žadančių trombocitų rodiklių trombocitopenijos priežasties nustatymui – tai IPF rodiklis, nurodantis nesubrendusių trombocitų skaičių periferiniame kraujyje. Jo reikšmei įtakos neturi periferiniame kraujyje nustatytas cirkuliuojančių trombocitų skaičius [8].
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti trombocitų rodiklių reikšmių ryšį su trombocitopenijos priežastimi. Jo metu buvo siekiama nustatyti pseudotrombocitopenijos dažnį vyrų ir moterų grupėse, įvertinti hematologiniu analizatoriumi nustatomų trombocitų rodiklių ryšį su pacientų lytimi bei amžiumi, nustatyti nesubrendusių trombocitų frakcijos rodiklio ryšį su kitais trombocitų rodikliais, įvertinti trombocitų rodiklius, pacientų lytį ir amžių pagal trombocitopenijos sunkumo laipsnį bei nustatyti trombocitų rodiklių ryšį su pacientams pasireiškusios trombocitopenijos priežastimi.
9 Moksliniu darbu buvo siekiama nustatyti, ar lengvai ir greitai klinikinėse laboratorijose nustatomi trombocitų rodikliai galėtų būti naudojami diferencijuojant įgytos trombocitopenijos priežastis. Tikimasi, kad šio ir kitų, ateityje atliekamų, tyrimų rezultatai turės praktinės reikšmės taikant juos klinikinėje praktikoje, praplės žinias apie bendro kraujo tyrimo metu gaunamus rezultatus, pagrįs invazinių ir skausmingų pacientams tyrimų būtinybę, o gal net ir sumažins jų kiekį.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tema: Hematologiniu analizatoriumi nustatomų trombocitų rodiklių reikšmė diferencijuojant trombocitopenijos priežastis.
Darbo tikslas: Įvertinti sąsajas, tarp trombocitų rodiklių reikšmių ir trombocitopenijos priežasčių.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pseudotrombocitopenijų dažnį tarp trombocitopenijų vyrams ir moterims. 2. Įvertinti trombocitų rodiklių ryšį su pacientų lytimi ir amžiumi.
3. Nustatyti nesubrendusių trombocitų frakcijos rodiklio ryšį su kitais trombocitų rodikliais. 4. Nustatyti trombocitų rodiklių, pacientų lyties ir amžiaus ryšį su trombocitopenijos sunkumu. 5. Nustatyti trombocitų rodiklių ryšį su trombocitopenijos priežastimi.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kraujodara
Kraujas – tai jungiamasis audinys, sudarytas iš skystosios dalies – kraujo plazmos (55 proc.) ir kraujo forminių elementų (45 proc.). Daugiau nei 90 proc. kraujo plazmos sudaro vanduo, likusi dalis – ištirpusios medžiagos, daugiausia – baltymai. Kraujo forminiai elementai – eritrocitai, leukocitai (granulocitai, limfocitai, monocitai) ir trombocitai nuolat atsinaujina. Suaugusio žmogaus organizme šių ląstelių formavimasis vyksta raudonuosiuose kaulų čiulpuose iš kamieninių kraujo ląstelių (1 pav.). Kamieninė multipotentinė kraujo ląstelė diferencijuojasi į mieloidinės ir limfoidinės eilės ląsteles [9].
Iš limfoidinių kamieninų ląstelių vystosi trijų tipų limfocitai: T ir B limfocitai bei ląstelės žudikės (NK ląstelės):
T limfocitų funkcija yra užtikrinti ląstelinį imuninį atsaką – atpažinti ir sunaikinti į organizmą patekusius antigenus, tai pat reguliuoti kitų imuniniame atsake dalyvaujančių ląstelių funkcijas; B limfocitų funkcija yra užtikrinti humoralinį imuninį atsaką – po susitikimo su antigenu B
limfocitai diferencijuojasi į plazmines ląsteles, gaminančias specifinius antikūnus; NK ląstelių funkcija – naikinti virusais infekuotas ir navikines ląsteles.
Iš mieloidinių kamieninių ląstelių vystosi:
Eritrocitai – ląstelės, turinčios hemoglobino ir atsakingos už deguonies ir anglies dioksido transportą;
Granulocitai – jų funkcija kovoti su infekcijomis. Granulocitams priklauso neutrofilai, eozinofilai, bazofilai. Neutrofilai geba fagocituoti, jų daugėja esant bakterinėms infekcijoms, eozinofilai svarbūs alerginėms uždegiminėms reakcijoms, bazofilai uždegimo metu išskiria histaminą, serotoniną ir dalyvauja alerginėse uždegiminėse reakcijose;
Monocitai yra svarbūs fagocitinei sistemai, migravę iš kraujo į audinius monocitai diferencijuojasi į makrofagus;
Trombocitai – jų funkcija dalyvauti krešulio susidaryme ir stabdyti kraujavimą, kuomet pažeidžiamas kraujagyslės endotelio vientisumas [67].
12 1 pav. Kraujodara (Adaptuota pagal Terese Winslow, 2008)
1.2. Trombocitų vystymasis
Trombocitai – tai mažiausios, apie 2–3 µm dydžio bebranduolės kraujo ląstelės. Jos susiformuoja iš atsiskyrusių megakariocito citoplazmos fragmentų.
Megakariocitai formuojasi megakariopoezės metu (2 pav.). Megakariopoezė vyksta megakarioblastui virstant promegakariocitu, o šiam – megakariocitu [10]. Iš vieno megakariocito išsivysto nuo 1000 iki 3000 trombocitų – procesas, kurio metu iš megakariocito formuojasi trombocitai vadinamas trombopoeze [11]. Megakariopoezei būdinga endomitozė, kuri yra reguliuojama interleukino – 3 (IL–3), interleukino – 6 (IL–6), kitų augimo faktorių bei trombopoetino [12]. Bręstant megakariocitui jis didėja, ląstelės viduje atsiranda vis daugiau granulių, citoplazmoje daugėja citoskeleto baltymų, vyksta membranos invaginacija ir citoplazmos fragmentacija [13].
13 Subrendę megakariocitai formuoja pseudopodijas, kurios per kraujagyslės endotelio ląstelių tarpus patenka į kraujotaką (3 pav.). Nuo megakariocito citoplazmos atsiskiria protrombocitai – nesubrendę trombocitai. Nesubrendę trombocitai literatūroje dar gali būti vadinami retikuliniais trombocitais, nes vis dar turi nedidelį kiekį ribonukleorūgšties (RNR) [15].
3 pav. Trombopoezė (Adaptuota pagal [16])
Vienas iš svarbiausių megakariopoezės ir trombopoezės reguliatorių yra trombopoetinas. Nuo jo priklauso megakariocitų dydis, jų kiekis, ploidiškumas bei trombocitų kiekis kraujo cirkuliacijoje [10]. Trombopoetinas yra sintetinamas kepenyse, jo koncentracija yra atvirkščiai proporcinga trombocitų kiekiui periferiniame kraujyje. Trombopoetinas jungiasi prie c-Mpl receptorių, kurių yra ant trombocitų, megakariocitų ir kamieninių kraujo ląstelių. Kai trombocitų skaičius kraujyje sumažėja – mažiau trombopoetino yra prisijungusio prie c-Mpl receptorių, todėl yra skatinama naujų trombocitų sintezė [17].
Apie 70 proc. trombocitų cirkuliuoja periferiniame kraujyje, likusi dalis – apie 30 proc. – susitelkę blužnyje. Įprasta trombocitų gyvavimo trukmė periferiniame kraujyje – 7–10 dienų. Vėliau jie yra sunaikinami blužnyje ar kepenyse. Nesubrendę trombocitai cirkuliacijoje išbūna tik apie 1–2 dienas [18].
1.3. Trombocitų funkcija
Trombocitai atsakingi už hemostazės ir trombozės procesus žmogaus organizme. Trombocitai turi trijų rūšių granules: α granules, tankiąsias granules ir lizosomas. α granulėse yra baltymai, lemiantys trombocitų adheziją, agregaciją ir koaguliaciją; tankiosiose granulėse yra mažos molekulinės masės junginių, skatinančių agregacijos procesą; lizosomose yra hidrolizės fermentų [19]. Įprastomis
14 sąlygomis trombocitai yra disko formos ir nesąveikauja su kraujagyslių endoteliu. Atsiradus endotelio pažeidimui, kraujyje cirkuliuojantys trombocitai stengiasi kuo greičiau atstatyti endotelio vientisumą sudarydami trombocitų kamštį [20]. Trombocitai sąveikauja su kolageno skaidulomis, von Willebrand faktoriumi ir formuoja pseudopodijas. Vėliau aktyvuojami trombocituose esantys transmembraniniai adhezijos molekulių receptoriai – integrinai ir vyksta trombocitų adhezija ir agregacija – taip suformuojamas trombas, uždengiantis kraujagyslės pažeidimo vietą [21].
Trombocitai atlieka vaidmenį ir sisteminiame atsake į uždegimą bei infekciją. Trombocituose veikia baltymų sintezės transliavimo mechanizmas, kuris leidžia sintetinti uždegiminiame procese dalyvaujančius baltymus [22]. Trombocitai turi signalo perdavimui reikalingus komponentus – receptorius P–selektiną, GPIbα, CLEC–2 ir kitus, kurių dėka gali komunikuoti su kitomis ląstelėmis. Trombocitai gali sąveikauti su į organizmą patekusiais patogeniniais mikroorganizmais. Aktyvuoti trombocitai sintetina IL–1β, kuris inicijuoja leukocitų ir endotelio ląstelių uždegiminį atsaką [23]. Trombocituose yra randamos mikro RNR (miRNR) – mažos nekoduojančios RNR, gebančios reguliuoti baltymų ekspresiją. Jos gali būti sekretuojamos iš trombocitų mikrovezikulėmis ir veikti endotelio ląstelių genų ekspresiją [19].
1.4. Trombocitopenija
Trombocitopenija – tai yra laikinas ar nuolatinis trombocitų kiekio sumažėjimas periferiniame kraujyje. Trombocitopenija gali pasireikšti polinkiu kraujuoti, nes sumažėjus trombocitų skaičiui sutrinka hemostazės palaikymo procesai. Gydytojas, nustatantis trombocitopenijos diagnozę, turi atidžiai peržiūrėti paciento ligos istoriją, anksčiau atliktų tyrimų duomenis. Labai svarbu įvertinti klinikinę ligos išraišką – ar pacientas kraujuoja, ar jam pasireiškia limfoadenopatija ar splenomegalija [24]. Laboratorijoje trombocitopenija nustatoma kai, hematologinio analizatoriaus duomenimis, trombocitų kiekis (PLT) būna mažesnis nei 100×109/l [25]. Pagal PLT periferiniame kraujyje išskiriami
trys trombocitopenijos laipsniai: lengvas (PLT > 50×109/l), vidutinio sunkumo (PLT 30–50×109/l) ir
sunkus (PLT < 30×109/l) [24]. PLT sumažėjus iki 10–20×109/l dažnai pasireiškia spontaninis
kraujavimas.
Trombocitopenija gali išsivystyti dėl sumažėjusios trombocitų gamybos sutrikus kaulų čiulpų funkcijai arba dėl padidėjusio trombocitų ardymo periferiniame kraujyje. Pagrindiniai trombocitopenijų išsivystymo mechanizmų pavyzdžiai pateikti 1 lentelėje [2]. Trombocitopenija, kuri pasireiškia kaip kitų klinikinių būklių pasekmė – vadinama antrine trombocitopenija.
15 1 lentelė. Trombocitopenijų išsivystymo priežastys (Adaptuota pagal [2])
Sumažėjusi trombocitų gamyba Padidėjęs trombocitų ardymas
Aplastinė anemija Diseminuota intravazalinė koaguliacija
Mielodisplaziniai sindromai Trombozinė trombocitopeninė purpura
Leukemija Heparino sukelta trombocitopenija
Vaistų sukelta imuninė trombocitopenija Vaistų sukelta imuninė trombocitopenija
Imuninė trombocitopenija Imuninė trombocitopenija
Trombocitų gamyba gali sumažėti dėl leukemijų, kurių metu kaulų čiulpuose ir periferiniame kraujyje daugėja funkciškai neaktyvių leukocitų ar jų pirmtakų – dėl to yra slopinama normali kraujodara. Mielodisplaziniai sindromai susiję su kaulų čiulpų disfunkcija, kuomet sutrinka vienos ar kelių kraujo ląstelių grupių formavimasis iš kamieninių kraujo ląstelių. Mielodisplaziniai sindromai pasireiškia citopenijomis ir padidėjusia ūmios mieloidinės leukemijos išsivystymo rizika. Sergantiems mielodisplaziniais sindromais nustatyta trombocitopenija tiesiogiai susijusi su blogesne ligos prognoze [26].
Trombocitopenija yra viena iš pagrindinių ligų ir mirties priežasčių pacientams sergantiems aplastine anemija. Sumažėjus hematopoetinių ląstelių kiekiui kaulų čiulpuose, sutrinka megakariocitų vystymasis, todėl periferiniame kraujyje trombocitų kiekis taip pat mažėja. Aplastinės anemijos atveju trombocitopenija pasireiškia petechijomis, odos ir gleivinių ekchimozėmis, kraujavimais iš nosies ir dantenų. Trombocitų masės transfuzijos pacientams, sergantiems aplastine anemija, gali sumažinti kraujavimo komplikacijų riziką [27]. Dažniausiai išsivysčius antrinei trombocitopenijai trombocitų masės transfuzijos rekomenduojamos, kai PLT < 10×109/l. Sergantiems imunine trombocitopenija
profilaktinės trombocitų masės transfuzijos rekomenduojamos, kai PLT < 20–30×109/l [6].
Vaistų sukelta imuninė trombocitopenija ir imuninė trombocitopenija gali lemti tiek sumažėjusią trombocitų gamybą kaulų čiulpuose, tiek ir padidėjusį trombocitų ardymą, todėl šios trombocitopenijos formos priskiriamos abiems mechanizmams. Imuninė trombocitopenija arba vaistų sukelta imuninė trombocitopenija dažnai įtariama pacientams, kuriems trombocitų skaičius ženkliai sumažėjęs, tačiau jiems nėra nustatytas joks kitas hematologinis susirgimas ir pacientas neserga kelias organų sistemas paveikiančia liga [28]. Taip pat pacientams, kuriems pasireiškia trombocitopenija, tačiau nėra žinoma tiksli trombocitopenijos išsivystymo priežastis, dažnai diagnozuojama idiopatinė trombocitopeninė purpura. Idiopatinė trombocitopeninė purpura gali būti ūminė arba lėtinė, su kraujavimo išraiška arba be jos. Idiopatinei trombocitopeninei purpurai būdingas normalus kaulų čiulpų tyrimas. Dažnai po išsamesnių tyrimų nustatomi antikūnai prieš trombocitus ir idiopatinės
16 trombocitopeninės purpuros diagnozė tikslinama į idiopatinės imuninės trombocitopeninės purpuros diagnozę [29].
Vaistų sukelta trombocitopenija skirstoma į imuninę ir neimuninę. Neimuninė vaistų sukelta trombocitopenija dažniausiai lemia sumažėjusią trombocitų gamybą dėl toksinio poveikio megakariopoezei [24]. Imuninės vaistų sukeltos trombocitopenijos metu vyksta trombocitų ardymas dėl susiformavusių antikūnų prieš trombocitus. Vaistų sukeltą trombocitopeniją gali paskatinti kvinidinų, tiklopidino, sulfonamidų vartojimas. Ši trombocitopenija pasireiškia per 5–10 dienų pradėjus vartoti tam tikrą vaistą, laboratorijoje nustatomas PLT dažnai būna mažesnis nei 20×109/l. Nutraukus vaisto
vartojimą neimuninės vaistų sukeltos trombocitopenijos atveju, PLT rodikliai atsistato maždaug po 1–2 dienų [30]. Imuninės vaistų sukeltos trombocitopenijos atveju, antikūnai prieš trombocitus išlieka keletą metų, todėl reikia vengti vaisto vartojimo ateityje [31]. Retos (1–5 proc.), tačiau ypač pavojingos yra heparino sukeltos trombocitopenijos. Jų metu dėl autoimuninių procesų atsiradusi trombocitopenija, dažnai paradoksiškai komplikuojasi tromboze [32]; [33].
Trombozinės trombocitopeninės purpuros metu trombocitų kiekis periferiniame kraujyje mažėja dėl smulkiosiose kraujagyslėse besiformuojančių trombų. Trombozinė trombocitopeninė purpura gydoma plazmafereze, kurios metu pašalinami paciento kraujyje susiformavę antikūnai prieš von Willebrand faktorių. Negydant pacientų, jų mirtingumas viršija 80 proc. dėl išeminių pažeidimų, kuriuos sukelia susidarę mikrotrombai įvairiuose organuose, ypač širdyje ir smegenyse [2].
Taip pat trombocitopenija gali išsivystyti dėl splenomegalijos ir jos sąlygojamo padidėjusio trombocitų ardymo blužnyje, sergant mielofibroze, kepenų ciroze, virusinėmis infekcijomis, Gošė (angl. Gaucher) liga. Trombocitopenija gali būti nustatoma ir dėl hemodiliucijos pacientams po ypač gausių nukraujavimų ar paskyrus kristaloidų ar koloidų terapiją [28].
Pseudotrombocitopenija
Pseudotrombocitopenija – tai gerai žinomas fenomenas klinikinėse laboratorijose, kuomet tyrimo metu nustatomas mažesnis trombocitų kiekis, nei jų iš tiesų cirkuliuoja periferiniame kraujyje [34].
Pseudotrombocitopenija in vitro gali pasireikšti dėl trombocitų agregacijos naudojant vakuuminius mėgintuvėlius su antikoaguliantu etilendiamintetraacetatu (EDTA) [2]. Įprastai EDTA naudojamas siekiant išlaikyti ląstelių morfologiją ir neleisti sukrešėti paimtam kraujui, tačiau pastebėta, kad šis antikoaguliantas gali lemti trombocitų sankaupų susidarymą net sveikų žmonių kraujo ėminiuose (4 pav. A). EDTA sukelta trombocitopenija 0,1–2 proc. nustatoma hospitalizuotiems pacientams, 15–17 proc. – ambulatoriškai gydomiems pacientams [34]. Manoma, kad EDTA sukelta trombocitų agregacija
17 įvyksta dėl atsirandančių autoantikūnų prieš trombocitų glikoproteiną GPIIb/IIIa [35]. Susiformavusios trombocitų sankaupos dėl savo dydžio automatinio hematologinio analizatoriaus klaidingai gali būti priskiriamos leukocitams. Taip nustatomas trombocitų skaičiaus sumažėjimas in vitro [36]; [37].
Trombocitų satelitizmas – neįprastas reiškinys laboratorijoje, kai trombocitai prisitvirtina prie polimorfonuklearų, dažniausiai – neutrofilinių granulocitų (4 pav. B). Automatiniu hematologiniu analizatoriumi klaidingai nustatoma trombocitopenija, nes leukocitai, su prie jų prisijungusiais trombocitais, priskiriami leukocitų klasei. Trombocitų satelitizmą galima nustatyti mikroskopiniu tyrimu [38]. Šis in vitro fenomenas išskirtinai aptinkamas pacientams, kurių kraujas buvo paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius su antikoaguliantu EDTA [39]. Kol kas nėra žinoma trombocitų satelitizmo sąsaja su paciento klinikine būkle ar vartojamais vaistais [40].
A. B.
4 pav. A – Trombocitų sankaupa [38]; B – Trombocitų satelitizmas [34]
Vertinant tyrimo rezultatus svarbu atskirti pseudotrombocitopeniją nuo tikrosios trombocitopenijos. Norint patvirtinti ar paneigti pseudotrombocitopeniją, atliekama citomorfologinė periferinio kraujo tepinėlio analizė. Kraujo tepinėlis ruošiamas ir vertinamas, kai automatinis hematologinis analizatorius parodo įspėjimą apie galimas trombocitų sankaupas (kraujo mėginyje neradus krešulio) arba, kai pirmą kartą tiriamam pacientui yra nustatoma trombocitų rodiklio reikšmė mažesnė nei 100×109/l [41].
1.5. Trombocitopenijų diagnostika remiantis trombocitų rodikliais
Diferencijuojant trombocitopenijas pagal išsivystymo priežastį – dėl sumažėjusios gamybos ar padidėjusio ardymo periferijoje auksiniu standartu vis dar laikomas kaulų čiulpų tyrimas. Tačiau kaulų čiulpų tyrimas yra invazinis ir sudėtingas tyrimas lyginant jį su bendro kraujo tyrimu. Dėl šios priežasties daug mokslinių tyrimų atliekama siekiant išaiškinti trombocitų rodiklių sąsają su trombocitopenijos priežastimi [7]. Hematologiniu analizatoriumi nustatomi trombocitų rodikliai yra: trombocitų skaičius (PLT), vidutinis trombocitų tūris (MPV), trombocitų pasiskirstymas pagal dydį (PDW), didelių
18 trombocitų skaičiaus santykis su bendru trombocitų skaičiumi (P–LCR), trombokritas (PCT) ir nesubrendusių trombocitų frakcija (IPF).
Periferiniame kraujyje esantis trombocitų skaičius matuojamas ×109/l. Jis gali didėti dėl mieloproliferacinių ligų, esencialinės trombocitemijos, ūmių infekcijų; ir mažėti dėl jau minėtų trombocitopenijos išsivystymo priežasčių – sutrikus kaulų čiulpų funkcijai arba padidėjus trombocitų ardymui.
MPV rodiklis matuojamas fl, jis nurodo vidutinį trombocitų tūrį. Šis rodiklis susijęs su citokinais (trombopoetinu, IL–3, IL–6), reguliuojančiais megakariocito ploidiškumą ir trombocitų gamybą. Didėjant trombocitų produkcijai kaulų čiulpuose daugiau nesubrendusių trombocitų randama periferiniame kraujyje. Nesubrendusių trombocitų tūris didesnis nei subrendusių trombocitų, dėl to ir nustatoma didesnė MPV rodiklio reikšmė. Galimos rodiklio didėjimo priežastys: mieloproliferacinės neoplazmos, leukemijos, ūmus nukraujavimas. Taip pat MPV padidėjimas gali rodyti vykstančią trombocitų aktyvaciją – dėl trombocitų formos pokyčių ir besiformuojančių pseudopodijų [42]. Maža MPV rodiklio reikšmė trombocitopenija sergantiems pacientams susijusi su kaulų čiulpų funkcijos nepakankamumo rizika [43].
PDW rodiklis matuojamas fl, jis nurodo trombocitų pasiskirstymą pagal dydį. Periferiniame kraujyje atsiradus nesubrendusių trombocitų PDW didėja, nes nesubrendusių trombocitų tūris yra didesnis nei subrendusių trombocitų. Šis rodiklis taip pat kaip ir MPV gali rodyti trombocitų aktyvaciją. Įprastai PDW ir MPV keičiasi kartu [42]. Taip pat PDW rodiklis gali didėti ir dėl sumažėjusio eritrocitų skersmens, kai maži eritrocitai automatinio hematologinio analizatoriaus klaidingai priskiriami dideliems trombocitams.
P–LCR matuojamas proc. ir nustato didelių trombocitų santykį. Rodiklio didėjimas nurodo, kad periferiniame kraujyje atsirado didelių – nesubrendusių trombocitų – jie rodo aktyvią trombopoezę kaulų čiulpuose. Nustatyta, kad P–LCR reikšmės turi atvirkštinį ryšį su PLT reikšmėmis ir tiesioginį ryšį su PDW ir MPV reikšmėmis [44].
PCT matuojamas proc., juo nurodomas suminis trombocitų tūris. PCT reikšmė priklauso nuo trombocitų kiekio ir jų tūrio periferiniame kraujyje. Sumažėję PLT, PCT ir padidėję MPV ir PDW rodikliai pacientams gali būti siejami su sunkesne ligos eiga ir didesne mirties rizika [45].
IPF rodiklis reiškiamas proc. ir parodo nesubrendusių trombocitų kiekį periferiniame kraujyje. Jis laikomas neinvaziniu žymeniu, galinčiu parodyti trombopoezės aktyvumą kaulų čiulpuose be tiesioginio kaulų čiulpų tyrimo [18]. Nesubrendusių trombocitų koncentracija kaulų čiulpuose yra maždaug du ar net tris kartus didesnė negu periferiniame kraujyje. Nesubrendusių trombocitų skaičius periferiniame kraujyje parodo trombopoezės būklę – esant intensyviai trombocitų produkcijai IPF didėja, o trombocitų produkcijai sumažėjus – IPF mažėja [46]. IPF rodiklio reikšmė maksimaliai išauga prieš padidėjant trombocitų skaičiui [47]. IPF sumažėja po trombocitų masės transfuzijos, nes kraujyje
19 padaugėja cirkuliuojančių trombocitų [48]. IPF rodiklis leidžia diferencijuoti trombocitopenijas, išsivysčiusias dėl kaulų čiulpų funkcijos nepakankamumo (joms labiau būdingas kraujavimas) nuo trombocitopenijų, išsivysčiusių dėl padidėjusio trombocitų ardymo periferiniame kraujyje (joms kraujavimas yra mažiau tikėtinas) [25]. IPF rodiklis kartu su nesubrendusių retikulocitų frakcijos (IRF) rodikliu gali būti naudojamas hematopoetinių kamieninių ląstelių prigijimo vertinimui [47]. Po kamieninių ląstelių transplantacijos IPF reikšmė didesnė nei 5,3 proc. turi gerą prognostinę reikšmę, ir rodo trombopoezės atsistatymą per dvi dienas po autologinės kamieninių ląstelių transplantacijos [49]. Jung ir kiti savo tyrime nustatė, kad IPF reikšmė buvo didesnė pacientams su idiopatine trombocitopenine purpura, nei sveikiems individams, atitinkamai 7,7 proc. ir 1,2 proc. Tokios IPF reikšmės rodo normalią trombocitų produkciją kaulų čiulpuose ir galimybę atstatyti sumažėjusį trombocitų kiekį periferiniame kraujyje. Statistiškai reikšmingo IPF rodiklio skirtumo idiopatine trombocitopenine purpura sergančių vaikų ir suaugusių bei vyrų ir moterų grupėse nebuvo rasta [25]. Nustatyta, kad MPV ir PDW rodiklių padidėjimas taip pat patvirtina idiopatinės trombocitopeninės purpuros diagnozę [50].
Lyginant pacientų, sergančių imunine trombocitopenija, ir pacientų, su mielodisplaziniu sindromu arba ūmia mieloidine leukemija, kraujo tyrimo rodiklius, mažesnis trombocitų dydis ir mažesnė IPF reikšmė buvo nustatyta sergantiems mielodisplaziniu sindromu ar ūmia mieloleukemija – tai patvirtina sumažėjusią trombocitų produkciją kaulų čiulpuose [6]. Kim savo tyrime taip pat nustatė, kad imuninės trombocitopenijos atveju padidėjus trombocitų ardymui, periferiniame kraujyje nustatomos didesnės trombocitų rodiklių – MPV, PDW, P–LCR reikšmės, lyginant su ūmia mieloidine leukemija sergančiais pacientais, kuriems pasireiškia neefektyvi trombocitų gamyba [51].
Bendras kraujo tyrimas, atliekamas automatiniu hematologiniu analizatoriumi, yra vienas paprasčiausių ir dažniausiai naudojamų tyrimų klinikinėje praktikoje. Automatiniai hematologiniai analizatoriai leidžia greitai, lengvai ir nebrangiai nustatyti periferiniame kraujyje cirkuliuojančių trombocitų skaičių, taip pat ir trombocitų rodiklių – PDW, MPV, P–LCR, PCT, IPF reikšmes. Moksliniuose tyrimuose vis daugiau dėmesio skiriama trombocitų ir jų rodiklių sąsajų su įvairiomis ligomis paieškoms. Hematologiniu analizatoriumi nustatomi eritrocitų rodikliai – vidutinis eritrocito tūris (MCV) ir eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį (RDW) svarbūs anemijų diagnostikoje ir yra pritaikymo klinikinėje praktikoje pavyzdys. Trombocitų rodiklių vertinimas galėtų suteikti daugiau informacijos apie paciento ligos sunkumą, įvertinti pasireiškusios ligos etiologiją, lėmusią trombocitų skaičiaus mažėjimą periferiniame kraujyje. Tikslūs ir išsamūs tyrimai leistų sieti trombocitų rodiklius su trombocitopenija, taip kaip anemija yra siejama su eritrocitų rodikliais. Tačiau trombocitų rodiklių sąsaja su trombocitopenijomis nėra taip plačiai išnagrinėta [43]. Skiriant daugiau dėmesio trombocitų ir jų rodiklių tyrimams būtų galima efektyviau išnaudoti duomenis, gautus bendro kraujo tyrimo metu. Tai galėtų leisti greičiau nustatyti išsivysčiusios trombocitopenijos priežastį, įvertinti gydymo poreikį, ar jo
20 efektyvumą; taip pat įvertinti trombocitų masės transfuzijos būtinybę, o kartais ir išvengti sudėtingo, invazinio ir didesnę komplikacijų riziką turinčio kaulų čiulpų tyrimo [52].
21
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tyrimo organizavimas
Baigiamasis magistro darbas atliktas LSMU Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas 2016-10-18 Nr. BEC-LMB (M) – 66 (1 priedas).
2.2. Tyrimo objektas
Tyrimui buvo atrinkti 104 pacientai, gydyti LSMU Kauno klinikų Hematologijos bei Chemoterapijos skyriuose ir kuriems veninio kraujo tyrimo metu nustatytas PLT buvo mažesnis nei 100×109/l. Atrinktų tiriamųjų amžius tyrimo metu buvo nuo 19 iki 87 m., amžiaus vidurkis 65,57±14,17
m. Į tyrimą nebuvo įtraukti vaikai. Tyrimą sudarė dvi dalys (5 pav.). I dalyje buvo vertinami tiriamųjų kraujo tepinėliai siekiant nustatyti galimą pseudotrombocitopeniją. Tiriamieji, kuriems citomorfologinio kraujo tepinėlio tyrimo metu buvo nustatyta pseudotrombocitopenija, nebuvo įtraukti į tolimesnį tyrimą. II dalyje buvo analizuoti pacientų demografiniai, klinikiniai ir laboratorinių tyrimų duomenys.
I tyrimo dalis
II tyrimo dalis
5 pav. Tyrimo atlikimo struktūra ir objektas PLT < 100×109/l n=104 Pseudotrombocitopenija n=2 Trombocitopenija n=102 Vyrai, n=48 Moterys, n=54 PLT < 30×109/l, n=28 PLT 30–50×109/l, n=31 PLT > 50×109/l, n=43 Kaulų čiulpų disfunkcija, n=41 Padidėjęs trombocitų ardymas periferijoje, n=20
22 2.3. Tyrimo metodai
Veninio kraujo tyrimas hematologiniu analizatoriumi
Tiriamųjų kraujas buvo imtas standartinėmis sąlygomis periferinės venos punkcijos būdu į vakuuminius mėgintuvėlius su antikoaguliantu EDTA. Veninis kraujas į laboratoriją buvo pristatytas per 1,5 val. nuo kraujo paėmimo esant 18–25 ºC temperatūrai.
Laboratorijoje ėminiai buvo identifikuoti ir registruojami, įvertinta ėminių kokybė – paimto kraujo tūris, taip pat galima hemolizė ar krešulio buvimas. Su visais mėginiais buvo elgiamasi kaip su potencialiai infekuota biologine medžiaga, darbo metu buvo laikomasi įprastų atsargumo priemonių: naudojamos vienkartinės guminės pirštinės, vilkimas laboratorinis chalatas.
Visi mėginiai buvo tiriami automatiniu hematologiniu analizatoriumi Sysmex XE–5000 (Sysmex Corporation, Japonija). Analizei naudoti rodikliai PLT, PDW, P–LCR, MPV, PCT, IPF:
PLT nustatomas naudojant hidrodinaminio fokusavimo metodą eritrocitų detektoriumi.
PDW nustatomas remiantis mažiausia atskyrimo reikšme (2–6 fl), didžiausia atskyrimo reikšme (12–30 fl) ir fiksuota atskyrimo reikšme (12 fl). PDW yra išskaičiuojamas dydis ir yra lygus trombocitų dažniui procentais ties trombocitų pasiskirstymo pagal dydį piko 20 proc. riba. P–LCR išskaičiuojamas pagal didelių trombocitų (>12 fl) skaičiaus ir bendro trombocitų
skaičiaus (nuo mažiausios iki didžiausios atskyrimo reikšmės) reikšmių santykį (6 pav.)
6 pav. Trombocitų pasiskirstymas pagal dydį (Adaptuota pagal Sysmex XE–5000 Instructions for Use)
LD – mažiausia atskyrimo reikšmė (angl. lower discriminator), UD – didžiausia atskyrimo reikšmė (angl. upper discriminator)
23 MPV yra apskaičiuojamas pagal formulę:
MPV = PCT (%)
PLT (× 10^9/l)x 10000
PCT yra išskaičiuojamas dydis, nurodantis trombocitų tūrį, kurį trombocitai užima periferiniame kraujyje.
IPF nustatomas analizatoriaus PLT–O kanale. Ląstelės dažomos fluorescenciniais dažais, kurie pereina ląstelės membraną ir prisijungia prie ląstelėje esančios RNR. Įvertinamas fluorescencijos intensyvumas ir tiesinė šviesos sklaida. Pagal tai subrendę trombocitai yra atskiriami nuo nesubrendusių trombocitų (7 pav).
7 pav. Hematologiniu analizatoriumi Sysmex XE–5000 PLT–O kanale gaunama diagrama RBC – eritrocitai; RET – retikulocitai; PLT – trombocitai; IPF – nesubrendusių trombocitų frakcija
Tyrime naudotų trombocitų rodiklių norminės reikšmės pateiktos 2 lentelėje. 2 lentelė. Trombocitų rodiklių norminės reikšmės
Analitė Matavimo vienetai Norma Vyrams Moterims PLT ×109/l 166–308 173–390 PDW fl 10,1–16,1 9,9–15,4 MPV fl 9,3–12,1 9,1–11,9 P–LCR % 18,5–42,3 17,5–42,3 PCT % 0,17–0,32 0,18–0,39 IPF % 0,8–6,3 0,8–6,2
24 Trombocitų mikroskopinis tyrimas
Veninio kraujo tyrimo metu pacientams nustatytas PLT buvo mažesnis nei 100×109/l, todėl jie buvo tiriami dėl galimos pseudotrombocitopenijos. Pseudotrombocitopenijai nustatyti buvo atliktas citomorfologinis kraujo tepinėlio tyrimas.
Kraujo tepinėlio ruošimas
Kraujo tepinėlis buvo daromas ant švaraus sauso objektinio stiklelio. Objektinis stiklelis buvo aiškiai pažymėtas objektinio stiklelio matiniame gale. 1–1,5 cm nuo stiklelio krašto iš vakuuminio mėgintuvėlio per „vacu-drop“ adatėlę užlašinamas kraujo lašas. Į priekį nuo kraujo lašo 45º laipsniu kampu buvo priglaudžiamas kitas objektinis stiklelis šlifuotais kraštais. Palaukiama kol kraujo lašas pasiskirsto per visą šlifuotais kraštais stiklelio briaunos ilgį. Staigiu judesiu stiklelis šlifuotais kraštais buvo braukiamas per objektinį stiklelį maždaug 1–1,5 cm iki objektinio stiklelio galo. Kraujo tepinėlis buvo džiovinamas kambario temperatūroje.
Kraujo tepinėlio fiksavimas ir dažymas
Išdžiūvus kraujo tepinėliui jis buvo fiksuojamas ir dažomas pagal Pappenheim naudojant Hemacolor® (Merck KGaA, Vokietija) dažymo rinkinį. Sausas natyvinis kraujo tepinėlis buvo fiksuojamas Hemacolor® fiksavimo tirpalu įmerkiant kraujo tepinėlį į tirpalą 5 kartus po 1 s. Fiksuotas kraujo tepinėlis buvo dažomas Hemacolor® raudonos spalvos reagentu įmerkiant į jį kraujo tepinėlį 5 kartus po 1 s. Paskui kraujo tepinėlis buvo dažomas Hemacolor® mėlynos spalvos reagentu įmerkiant į jį kraujo tepinėlį 5 kartus po 1 s. Dažytas tepinėlis buvo plaunamas buferio tirpale (pH 7,2) įmerkiant į tirpalą kraujo tepinėlį 2 kartus po 10 s. Kraujo tepinėlio nusidažymo kokybei įtakos gali turėti dažymo tirpalų ir buferinio tirpalo pH, buferinės medžiagos, fiksacijos bei dažymo laikas. Fiksavimo tirpalas, dažai ir buferis buvo laikomi uždengtuose indeliuose 15–25 ºC temperatūroje, nuimant dangtelį tik kraujo tepinėlio dažymo metu. Nudažytas kraujo tepinėlis buvo džiovinamas kambario temperatūroje.
25 Kraujo tepinėlio mikroskopija
Paruošto kraujo tepinėlio vertinimas buvo atliekamas šviesiniu mikroskopu. Pirmiausia kraujo tepinėlis buvo apžiūrimas mažuoju (100×) ir didžiuoju (400×) mikroskopo didinimu, įvertinta tepinėlio nusidažymo kokybė, kraujo ląstelių pasiskirstymas ir pasirenkama tinkamiausia mikroskopinei analizei vieta. Imersine sistema (1000× didinimu) buvo ieškomos ir vertinamos trombocitų sankaupos, trombocitų satelitizmas ir gigantiniai trombocitai. Esant normaliam trombocitų skaičiui, regėjimo lauke įprastai matoma nuo 5 iki 15 trombocitų arba 1 trombocitas 10–20 eritrocitų. Radus trombocitų sankaupų ar gigantinių trombocitų, jų kiekis vertinamas pliusais – nuo vieno iki trijų, atitinkamai – rasta mažai, daug ir labai daug.
2.4. Statistinės duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 21.0 programinės įrangos paketu. Apskaičiuota aprašomoji statistika – kintamųjų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Duomenų normalumas buvo vertinamas naudojantis Shapiro-Wilk kriterijumi. Duomenų skirstiniams statistiškai reikšmingai skiriantis nuo normaliojo skirstinio, sąsajų nustatymui buvo naudota neparametrinė duomenų analizė – Mann–Whitneytestas. Tiesinei priklausomybei tarp kintamųjų įvertinti buvo atlikta koreliacinė analizė naudojant Spearman koreliacijos koeficientą. Koreliacija buvo vertinama kaip silpna, kai r < 0,3, vidutinė, kai 0,3 ≤ r ≤ 0,7, ir stipri, kai r > 0,7. Rodiklių įverčių vertinimui tarp trijų nepriklausomų grupių buvo naudotas neparametrinis Kruskal–Wallis kriterijus. Hipotezėms tikrinti ir sąsajų statistiniam patikimumui nustatyti buvo pasirinktas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
26
3. REZULTATAI
3.1. Pseudotrombocitopenijų dažnio įvertinimas vyrų ir moterų grupėse
Kontingento charakteristika
I tyrimo dalyje buvo analizuoti 104 pacientų nuo 19 iki 87 m. duomenys, bendras jų amžiaus vidurkis – 65,57±14,17 m. Tyrime dalyvavo 48 vyrai ir 56 moterys, kurių amžiaus charakteristikos nurodytos 3 lentelėje. Tyrime dalyvavusių vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,373).
3 lentelė. I tyrimo dalyje dalyvavusių pacientų amžiaus charakteristika
Pseudotrombocitopenijos dažnio įvertinimas
Periferinio kraujo tepinėlio mikroskopinio tyrimo metu vyrų grupėje pseudotrombocitopenija nebuvo nustatyta. Moterų grupėje pseudotrombocitopenija nustatyta dviem tiriamosioms – vienos pacientės kraujo tepinėlyje buvo rastos trombocitų sankaupos, kitos pacientės kraujo tepinėlyje rasti gigantiniai trombocitai. Pseudotrombocitopenijų dažnis bendroje tiriamųjų grupėje buvo 1,9 proc., moterų grupėje – 3,6 proc. Pagal Fišerio tikslųjį testą pseudotrombocitopenijos dažniai vyrų ir moterų grupėse nesiskyrė (p=0,498). Dėl nustatytos pseudotrombocitopenijos šių pacienčių duomenys nebuvo įtraukti į tolimesnę analizę.
3.2. Tiriamųjų ir jiems nustatytų trombocitų rodiklių charakteristika
Kontingento charakteristika
II tyrimo dalyje buvo analizuoti 102 tiriamųjų duomenys. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,62±14,13 m. Tyrime dalyvavo 48 vyrai (47,1 proc.) ir 54 moterys (52,9 proc.), kurių amžiaus
Lytis Tiriamųjų skaičius, n Jauniausio tiriamojo amžius Vyriausio tiriamojo amžius Vidurkis ± SN p reikšmė Vyrai 48 21 87 63,75±15,29 0,373 Moterys 56 19 86 67,13±13,06
27 charakteristikos nurodytos 4 lentelėje. Tyrime dalyvavusių vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,369).
4 lentelė. II tyrimo dalyje dalyvavusių pacientų amžiaus charakteristika
Trombocitų rodiklių charakteristika
PLT ir IPF rodikliai buvo nustatyti 102 tiriamiesiems. PDW, MPV, P–LCR, PCT rodikliai dėl mažo trombocitų skaičiaus mėginyje automatiniu hematologiniu analizatoriumi buvo nustatyti 64 tiriamiesiems. Jų aprašomoji statistika pateikta 5 lentelėje.
5 lentelė. Trombocitų rodiklių charakteristika Rodiklis Tiriamųjų skaičius, n Matavimo vienetai Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN PLT 102 ×109/l 2 96 47,77 ± 25,83 PDW 64 fl 8,7 22,1 13,38 ± 2,59 MPV 64 fl 1,1 14,4 10,68 ± 1,51 P–LCR 64 % 16,6 59,7 31,80 ±7,22 PCT 64 % 0,00 0,12 0,59 ± 0,03 IPF 102 % 1,6 39,1 11,62 ± 8,36 SN – standartinis nuokrypis
3.3. Trombocitų rodiklių ryšys su tiriamųjų lytimi
Įvertinus trombocitų rodiklių normalumą Shapiro–Wilk kriterijumi buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas nuo normaliojo skirstinio. Dėl to, sąsajų nustatymui buvo naudota neparametrinė duomenų analizė – Mann–Whitney testas. Vyrų grupėje PLT ir IPF rodikliai buvo nustatyti visiems 48
Lytis Tiriamųjų skaičius, n Jauniausio tiriamojo amžius Vyriausio tiriamojo amžius Vidurkis ± SN p reikšmė Vyrai 48 21 87 63,75±15,29 0,369 Moterys 54 19 86 67,28±12,91
28 vyrams, PDW, MPV, P–LCR, PCT rodikliai buvo nustatyti 31 vyrui. Moterų grupėje PLT ir IPF rodikliai buvo nustatyti 54 moterims, o PDW, MPV, P–LCR, PCT rodikliai – 33 moterims.
Atlikus duomenų analizę statistiškai reikšmingas skirtumas tarp trombocitų rodiklių reikšmių ir vyrų bei moterų grupių nebuvo nustatytas (6 lentelė).
6 lentelė. Trombocitų rodiklių palyginimas vyrų ir moterų grupėse Rodikliai Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 48 51,06±25,47 0,221 Moterys 54 44,85±26,03 PDW fl Vyrai 31 13,59±3,11 0,804 Moterys 33 13,18±2,00 MPV fl Vyrai 31 10,87±1,11 0,772 Moterys 33 10,49±1,81 P–LCR % Vyrai 31 32,22±8,52 0,819 Moterys 33 31,40±5,85 PCT % Vyrai 31 0,06±0,03 0,320 Moterys 33 0,05±0,03 IPF % Vyrai 48 11,14±8,79 0,211 Moterys 54 12,05±8,00 SN – standartinis nuokrypis
3.4. Trombocitų rodiklių ryšys su tiriamųjų amžiumi
Koreliacija tarp trombocitų rodiklių ir tiriamųjų amžiaus buvo nustatyta naudojant neparametrinę statistinę analizę – apskaičiuojant Spearman koreliacijos koeficientą (r); sąsajų statistiniam patikimumui nustatyti pasirinktas reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Koreliacija buvo vertinama kaip silpna, kai r < 0,3, vidutinė, kai 0,3 ≤ r ≤ 0,7, ir stipri, kai r > 0,7. Gauti duomenys pavaizduoti 7 lentelėje.
29 7 lentelė. Koreliacija tarp trombocitų rodiklių ir tiriamųjų amžiaus
Trombocitų rodikliai
PLT PDW MPV P–LCR PCT IPF
Amžius r 0,180 0,080 0,128 0,163 0,089 0,245
p reikšmė 0,070 0,530 0,314 0,199 0,500 0,013
Buvo nustatytas silpnas tiesioginis ryšys tarp tiriamųjų amžiaus ir IPF rodiklio reikšmių (p=0,013). Statistiškai reikšminga koreliacija tarp tiriamųjų amžiaus ir PLT, PDW, MPV, P–LCR ir PCT rodiklių nebuvo nustatyta (p > 0,05).
3.5. Trombocitų rodiklių tarpusavio ryšiai
Trombocitų rodiklių tarpusavio ryšiai analizuoti pagal neparametrinę analizę – buvo apskaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas. Gauti rezultatai pavaizduoti 8 lentelėje.
8 lentelė. Trombocitų rodiklių tarpusavio ryšiai
Rodikliai PDW MPV P–LCR PCT IPF PLT r 0,012 -0,063 -0,013 0,972 -0,276 p reikšmė 0,927 0,619 0,916 <0,001 0,005 PDW r 0,781 0,774 0,132 0,463 p reikšmė <0,001 <0,001 0,298 <0,001 MPV r 0,900 0,076 0,515 p reikšmė <0,001 0,551 <0,001 P–LCR r 0,135 0,620 p reikšmė 0,288 <0,001 PCT r 0,021 p reikšmė 0,872
30 Nustatytas stiprus tiesioginis ryšys tarp PLT ir PCT, PDW ir MPV, PDW ir P–LCR, MPV ir P–LCR rodiklių; vidutinio stiprumo tiesioginis ryšys nustatytas tarp IPF ir PDW, IPF ir MPV bei IPF ir P–LCR rodiklių; silpnas atvirkštinis ryšys buvo nustatytas tarp PLT ir IPF rodiklių.
3.6. Trombocitų rodiklių, pacientų lyties ir amžiaus ryšys su trombocitopenijos sunkumu
Remiantis Veneri 2009 m. [24], tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes pagal trombocitopenijos sunkumo laipsnį: sunkus trombocitopenijos laipsnis – kai periferiniame kraujyje nustatomas PLT < 30×109/l, vidutinio sunkumo – kai PLT 30–50×109/l, lengvas trombocitopenijos laipsnis – kai PLT >
50×109/l (bet ne daugiau nei 100×109/l) (9 lentelė). Vyrų ir moterų amžius grupėse statistiškai
reikšmingai nesiskyrė. Tiriamųjų pasiskirstymas pavaizduotas 8 pav.
9 lentelė. Grupių, sudarytų pagal trombocitopenijos sunkumo laipsnį, charakteristika Trombocitopenijos
sunkumo laipsnis
Lytis Tiriamųjų skaičius, n
Vidurkis ± SN Bendras grupės vidurkis ± SN p reikšmė Sunkus (PLT < 30×109/l) Vyrai 10 61,00±9,56 63,40±12,65 0,549 Moterys 18 64,27±13,92 Vidutinio sunkumo (PLT 30–50×109/l) Vyrai 18 67,82±12,44 66,94±11,39 0,794 Moterys 13 65,00±9,62 Lengvas (PLT > 50×109/l) Vyrai 20 63,69±16,02 67,09±14,34 0,124 Moterys 23 70,29±12,18 SN – standartinis nuokrypis
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal trombocitopenijos sunkumo laipsnį
PLT > 50×10^9/l 42% PLT 30–50×10^9/l 30% PLT < 30×10^9/l 28%
31 Siekiant nustatyti amžiaus ir trombocitų rodiklių įverčių skirtumus (10 lentelė), buvo naudojamas neparametrinis Kruskal–Wallis kriterijus. Lyginant grupes, buvo rastas statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas (p=0,037). PDW, MPV, P–LCR ir IPF rodiklių reikšmės grupėse nesiskyrė.
10 lentelė. Amžiaus ir trombocitų rodiklių įverčių skirtumai tarp grupių Trombocitopenijos sunkumo laipsnis
Rodikliai Matavimo vienetai Sunkus PLT < 30×109/l Vidutinio sunkumo PLT 30–50×109/l Lengvas PLT > 50×109/l p reikšmė Vidurkis ± SN n Vidurkis ± SN n Vidurkis ± SN n Amžius m 63,40±12,65 n=28 66,94±11,39 n=31 67,09±14,34 n=43 0,037 PLT ×109/l 19,07±6,84 n=28 41,56±5,77 n=31 79,58±12,92 n=43 <0,001 PDW fl 12,73±1,89 n=15 13,91±3,28 n=16 13,42±2,48 n=33 0,689 MPV fl 10,75±0,65 n=15 10,81±0,88 n=16 10,58±1,98 n=33 0,968 P–LCR % 30,82±6,63 n=15 31,92±6,78 n=16 32,18±7,83 n=33 0,785 PCT % 0,02±0,01 n=15 0,04±0,01 n=16 0,08±0,02 n=33 <0,001 IPF % 8,12±5,16 n=28 7,87±4,34 n=31 7,57±3,35 n=43 0,069 SN – standartinis nuokrypis
Norint nustatyti tarp kurių grupių buvo rastas statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas, buvo atliktas neparametrinis Mann–Whitney testas.
Lyginant pacientus, kurių PLT > 50×109/l, su pacientais, kurių PLT < 30×109/l, buvo nustatytas
statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas (p=0,022). Pacientai, kurių PLT > 50×109/l, buvo vyresni nei
32 Lyginant pacientus, kurių PLT 30–50×109/l ir pacientus, kurių PLT < 30×109/l taip pat buvo
nustatytas statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas (p=0,026). Pacientai, kurių PLT 30–50×109/l, buvo
vyresnio amžiaus nei pacientai, kurių PLT < 30×109/l.
Statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas tarp pacientų, kurių PLT > 50×109/l ir pacientų,
kurių PLT 30–50×109/l nebuvo nustatytas (p=0,701).
Tai rodo, kad periferiniame kraujyje trombocitų skaičiui esant mažiau nei 30×109/l didesnė
tikimybė, kad pacientas yra jaunesnio amžiaus nei kiti pacientai, kuriems nustatomas trombocitų skaičius periferiniame kraujyje yra didesnis nei 30×109/l. Galima teigti, kad sunkesnis trombocitopenijos
laipsnis nustatomas jaunesniems pacientams, lyginant su tais, kuriems nustatytas lengvas ar vidutinio sunkumo trombocitopenijos laipsnis.
Palyginus vyrų ir moterų trombocitų rodiklių reikšmes, kuriems nustatytas PLT > 50×109/l, statistiškai reikšmingai skyrėsi IPF rodiklis (p=0,009) – jo reikšmės didesnės buvo moterų grupėje (11 lentelė). Tai rodo, kad, kai trombocitų skaičius periferiniame kraujyje yra didesnis nei 50×109/l, IPF
rodiklis, o kartu ir trombopoezės aktyvumas, yra didesnis moterims nei vyrams. Palyginus vyrų ir moterų trombocitų rodiklių reikšmes, kai PLT 30–50×109/l (12 lentelė) ir PLT < 30×109/l (13 lentelė) statistiškai
reikšmingų skirtumų rasta nebuvo.
11 lentelė. Vyrų ir moterų, kurių PLT > 50×109/l, trombocitų rodiklių palyginimas
SN – standartinis nuokrypis Rodiklis Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 20 56 96 78,38±13,88 0,075 Moterys 23 59 93 74,88±12,11 PDW fl Vyrai 16 9,4 22,1 13,41±3,00 0,614 Moterys 17 10,5 16,6 13,45±1,98 MPV fl Vyrai 16 9,0 14,4 10,93±1,31 0,900 Moterys 17 1,1 11,8 10,25±2,45 P–LCR % Vyrai 16 17,5 59,7 32,55±10,20 0,719 Moterys 17 22,3 40,3 31,84±5,01 PCT % Vyrai 16 0,06 0,12 0,08±0,02 0,355 Moterys 17 0,06 0,11 0,08±0,01 IPF % Vyrai 20 1,6 13,0 6,55±3,24 0,009 Moterys 23 2,0 14,4 8,56±3,26
33 12 lentelė. Vyrų ir moterų, kurių PLT 30–50×109/l, trombocitų rodiklių palyginimas
SN – standartinis nuokrypis
13 lentelė. Vyrų ir moterų, kurių PLT < 30×109/l, trombocitų rodiklių palyginimas
SN – standartinis nuokrypis Rodiklis Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 18 32 50 42,82±6,05 0,936 Moterys 13 32 44 38,80±4,44 PDW fl Vyrai 11 8,7 21,1 14,18±3,58 0,610 Moterys 5 10,4 17,7 13,30±2,81 MPV fl Vyrai 11 9,0 12,2 10,85±0,97 0,608 Moterys 5 10,1 11,7 10,74±0,71 P–LCR % Vyrai 11 16,6 41,9 32,04±7,42 0,496 Moterys 5 26,2 38,5 31,66±5,88 PCT % Vyrai 11 0,03 0,06 0,04±0,01 0,377 Moterys 5 0,03 0,05 0,04±0,01 IPF % Vyrai 18 1,8 20,10 8,91±4,84 0,764 Moterys 13 3,2 7,8 5,58±1,72 Rodiklis Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 10 9 22 17,75±5,97 0,349 Moterys 18 6 29 19,55±7,34 PDW fl Vyrai 4 9,4 15,0 12,75±2,54 0,794 Moterys 11 10,2 16,1 12,72±1,75 MPV fl Vyrai 4 9,9 11,4 10,73±0,67 0,895 Moterys 11 9,8 11,8 10,76±0,67 P–LCR % Vyrai 4 26,7 35,6 31,40±4,61 0,896 Moterys 11 19,9 45,3 30,61±7,41 PCT % Vyrai 4 0,00 0,02 0,01±0,01 0,432 Moterys 11 0,01 0,03 0,02±0,01 IPF % Vyrai 10 5,3 25,0 11,20±9,33 0,581 Moterys 18 4,0 12,7 7,00±2,46
34 3.7. Trombocitų rodiklių ryšys su trombocitopenijos priežastimi
Buvo žinoma 61 tiriamojo klinikinė diagnozė. Pacientai, sergantys su kaulų čiulpų disfunkcija susijusiomis ligomis sudarė 67,2 proc. tiriamųjų. Pacientai, kurių klinikinė diagnozė susijusi su padidėjusiu trombocitų ardymu periferiniame kraujyje sudarė 32,8 proc. tiriamųjų. Grupių charakteristika pateikta 14 lentelėje.
Vyrų ir moterų amžius grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tiriamųjų, su kaulų čiulpų disfunkcija, ir tiriamųjų, su padidėjusiu trombocitų sunaudojimu periferijoje, amžius taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,650).
14 lentelė. Pagal trombocitopenijos priežastį sudarytų grupių charakteristika Lytis Tiriamųjų
skaičius, n
Vidurkis ± SN Bendras grupės vidurkis ± SN p reikšmė Kaulų čiulpų disfunkcija n=41 Vyrai 21 67,33±12,84 68,13±12,57 0,756 Moterys 20 68,93±12,70 Padidėjęs trombocitų ardymas n=20 Vyrai 8 62,40±18,47 66,57±16,69 0,086 Moterys 12 77,00±1,41 SN – standartinis nuokrypis
Siekiant įvertinti, ar tarp pagal skirtingas trombocitopenijos priežastis išskirtų grupių yra statistiškai reikšmingi skirtumai, buvo atliktas neparametrinis Mann–Whitney testas. Trombocitų rodiklių reikšmės, gautos lyginant grupes, pateiktos 15 lentelėje.
35 15 lentelė. Pagal trombocitopenijos priežastį sudarytų grupių trombocitų rodiklių reikšmių
palyginimas
Kaulų čiulpų disfunkcija Padidėjęs trombocitų ardymas Rodiklis Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ±SN Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ±SN p PLT 6 96 47,80± 25,35 9 81 52,14±28,73 0,994 PDW 9,4 21,1 13,48±2,72 9,4 22,1 14,28±3,86 0,509 MPV 9,0 12,2 10,85±0,79 9,9 14,4 11,36±1,44 0,460 P–LCR 17,5 45,3 31,77±6,86 26,7 59,7 36,63±10,70 0,286 PCT 0,01 0,1 0,052±0,03 0,00 0,09 0,059±0,04 0,519 IPF 2,0 20,1 7,67±3,72 6,3 25,0 11,97±6,47 <0,001 SN – standartinis nuokrypis
PLT ir IPF rodikliai buvo nustatyti visiems tiriamiesiems. PDW, MPV, P–LCR ir PCT rodikliai tiriamųjų, kurių klinikinė diagnozė buvo susijusi su kaulų čiulpų disfunkcija, grupėje buvo nustatyti 30 tiriamųjų; tiriamųjų, kurių klinikinė diagnozė buvo susijusi su padidėjusiu trombocitų ardymu periferijoje, grupėje – 7 tiriamiesiems.
Statistiškai reikšmingai grupėse skyrėsi IPF rodiklio reikšmė – didesnė IPF rodiklio vidurkio reikšmė buvo grupėje, kurią sudarė tiriamieji su padidėjusiu trombocitų ardymu periferijoje susijusia diagnoze (p<0,001). PLT, PDW, MPV, P–LCR ir PCT rodiklių vidurkiai grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Lyginant vyrų ir moterų trombocitų rodiklių skirtumus tiriamųjų, su kaulų čiulpų disfunkcija, grupėje buvo rastas statistiškai reikšmingas (p=0,031) skirtumas tarp vyrų ir moterų PLT rodiklio reikšmių (16 lentelė). Lyginant vyrų ir moterų trombocitų rodiklių skirtumus grupėje, kurią sudarė tiriamieji su padidėjusiu trombocitų ardymu periferijoje, nebuvo rasta statistiškai reikšmingų skirtumų (17 lentelė).
36 16 lentelė. Vyrų ir moterų trombocitų rodiklių palyginimas tiriamųjų grupėje su kaulų
čiulpų disfunkcija
SN – standartinis nuokrypis
17 lentelė. Vyrų ir moterų trombocitų rodiklių palyginimas tiriamųjų grupėje su padidėjusiu trombocitų ardymu periferijoje
SN – standartinis nuokrypis Rodiklis Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 21 22 96 57,13±22,89 0,031 Moterys 20 6 82 38,47±24,89 PDW fl Vyrai 15 9,4 21,1 13,81 ±3,21 0,417 Moterys 15 10,2 17,7 13,15±2,19 MPV fl Vyrai 15 9,0 12,2 10,90±0,93 0,504 Moterys 15 9,8 11,8 10,79±0,66 P–LCR % Vyrai 15 17,5 42,7 32,18±7,15 0,339 Moterys 15 19,9 45,3 31,36±6,77 PCT % Vyrai 15 0,02 0,10 0,06±0,03 0,054 Moterys 15 0,01 0,09 0,04±0,03 IPF % Vyrai 21 3,3 20,1 7,98±4,43 0,796 Moterys 20 2,0 12,7 7,36±2,97 Rodiklis Matavimo vienetai Lytis Tiriamųjų skaičius, n Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis ± SN p reikšmė PLT ×109/l Vyrai 8 9 81 42,60±28,76 0,589 Moterys 12 71 81 76,00±7,07 PDW fl Vyrai 5 9,4 22,1 14,58 ±4,69 0,245 Moterys 2 13,4 13,7 13,55±0,21 MPV fl Vyrai 5 9,9 14,4 11,54±1,72 0,241 Moterys 2 10,8 11,0 10,90±0,14 P–LCR % Vyrai 5 26,7 59,7 38,12±12,74 0,245 Moterys 2 32,8 33,0 32,90±0,14 PCT % Vyrai 5 0,00 0,09 0,05±0,04 0,421 Moterys 2 0,08 0,09 0,08±0,01 IPF % Vyrai 8 6,3 25,0 12,50±7,39 0,396 Moterys 12 6,9 14,40 10,65±5,30
37
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Trombocitopenija – tai trombocitų skaičiaus sumažėjimas periferiniame kraujyje, galintis išsivystyti dėl įvairių priežasčių. Pagrindiniai trombocitopenijos išsivystymo mechanizmai – tai sumažėjusi trombopoezė kaulų čiulpuose, arba padidėjęs trombocitų ardymas periferijoje.
Pseudotrombocitopenija – tai gerai žinomas fenomenas, kuomet laboratorinio tyrimo metu nustatomas mažesnis trombocitų kiekis, nei jų iš tiesų cirkuliuoja periferiniame kraujyje. Įtarus trombocitopeniją, pirmiausia reikia atmesti pseudotrombocitopenijos galimybę. EDTA sukeltos pseudotrombocitopenijos pasireiškimas gali būti siejamas su piktybiniais navikais, limfoproliferacinėmis ar mieloproliferacinėmis bei autoimuninėmis ligomis [53]. Nustatyta, kad pacientų su pasireiškusia pseudotrombocitopenija mirtingumas didesnis nei kontrolinės grupės pacientų [54]. EDTA sukelta trombocitopenija pasireiškia 0,1–2 proc. hospitalizuotų pacientų [34]; [55]. Mūsų tyrime pseudotrombocitopenija buvo nustatyta 1,9 proc. tiriamųjų. Moterims pseudotrombocitopenijos dažnis buvo 3,6 proc., vyrams pseudotrombocitopenija nebuvo nustatyta. Pseudotrombocitopenijos dažniai vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažnai moksliniuose tyrimuose nurodomas bendras pseudotrombocitopenijos dažnis, neišskiriant jo lyčių grupėse; tuo tarpu Vokietijos mokslininkai savo tyrime nustatė, kad moterims pseudotrombocitopenija nustatoma dažniau nei vyrams [56].
Trombocitų rodikliai PDW, MPV, P–LCR laikomi trombocitų aktyvacijos žymenimis. Jie plačiai nagrinėjami kaip galimi žymenys ne tik diagnozuojant bei nustatant trombocitopenijų priežastis [57], bet ir kitas ligas – dažnai ieškoma jų sąsajos su širdies ir kraujagyslių ligomis [58]; [59], sepsiu [60], nurodoma trombocitų rodiklių sąsaja su pacientų mirtingumu [61]. Atliekant trombocitų rodiklių tyrimus sveikoje populiacijoje, nustatoma atvirkštinė koreliacija tarp PLT ir IPF bei PCT ir IPF, tiesioginė koreliacija tarp IPF ir PDW, IPF ir MPV, IPF ir P–LCR rodiklių. Taip pat tiesioginė koreliacija stebima tarp PLT ir PCT, PDW ir MPV bei PDW ir P–LCR rodiklių [52]. Mūsų atlikto tyrimo duomenys iš dalies sutampa su minėtu tyrimu – nustatėme atvirkštinę koreliaciją tarp PLT ir IPF, tiesioginę koreliaciją tarp IPF ir PDW, IPF ir MPV, IPF ir P–LCR, PTL ir PCT, PDW ir MPV, PDW ir P-LCR, MPV ir P–LCR rodiklių. Ir minėtame, ir mūsų atliktame tyrime nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas trombocitų rodiklių skirtumas lyginant vyrų ir moterų grupes [52], tuo tarpu Morkis su kolegomis nurodo, kad tiriant sveiką populiaciją vyrams nustatomos didesnės IPF rodiklio reikšmės nei moterims [62].
Pacientams su diagnozuota trombocitopenija dažnai atliekamas skausmingas ir sudėtingas kaulų čiulpų tyrimas. Moksliniai tyrimai rodo, kad ne tik trombocitų skaičiaus, bet ir kitų trombocitų rodiklių – PDW, MPV, P–LCR, PCT, IPF vertinimas galėtų būti naudojamas trombocitopenijos diferencinei diagnostikai ir gydymo efektyvumui nustatyti [63]; [50]. Tačiau mokslininkų atliktų tyrimų
