1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
ŪMINIO STOROSIOS ŽARNOS DIVERTIKULITO KONSERVATYVAUS GYDYMO IŠEITYS.
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Darbo vadovas Prof. Dr. Algimantas Tamelis Darbą atliko Ugnė Amankavičiūtė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
ABSTRACT ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1.1. Darbo tikslas ... 10
1.2. Darbo uždaviniai ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. Klasifikacija ... 11
2.2. Klinika ... 12
2.3. Etiologija ir rizikos veiksniai ... 12
2.4. Epidemiologija... 13
2.5. Diagnostika ... 14
2.6. Divertikulito gydymo galimybės ... 14
2.7. Konservatyvaus gydymo išeitys ... 15
3. TYRIMO METODIKA ... 17
3.1. Tiriamojo darbo tipas... 17
3.2. Paieškos metodai ... 17
3.3. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 17
3.4. Mokslinių straipsnių atranka ... 18
3.5. Sisteminėje apžvalgoje naudojami straipsnių duomenys ... 20
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 22
4.1. Konservatyvaus gydymo pasirinkimo priežastys. ... 22
4.2. Ligos recidyvavimo dažnis ir laikotarpis ... 23
4.3. Veiksniai darantys įtaką ligos recidyvavimui ... 24
IŠVADOS ... 26
3
SANTRAUKA
Autorė: Ugnė Amankavičiūtė
Darbas atliktas: Lietuvos sveikatos Mokslų universiteto Kauno klinikose.
Darbo pavadinimas: Ūminio storosios žarnos divertikulito konservatyvaus gydymo išeitys. Tyrimo tikslas: Įvertinti ūminio storosios žarnos divertikulito konservatyvaus gydymo išeitis ir nustatyti palankiausią gydymo metodą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Aptarti konservatyvaus gydymo pasirinkimo priežastis. 2. Įvertinti ligos recidyvavimo dažnį ir laikotarpį.
3. Surasti veiksnius darančius įtaką ligos recidyvavimui.
Metodas: Atlikta sisteminė literatūros analizė vadovaujantis PRISMA nuorodomis. Vykdyta tyrimų paieška „PubMed“, „Cochrane“ ir „ScienceDirect“ duomenų bazėse. Buvo atrinkti straipsniai, nagrinėjantys konservatyvaus ūminio storosios žarnos divertikulito gydymo metodus bei vyraujančias išeitis ir recidyvų dažnį. Paieškai buvo naudotos užklausos anglų kalba ,,diverticulitis outcomes ”, ,,
diverticulitis conservative treatment”, „diverticulitis recurrence” ,,diverticulitis treatment”. Taip pat
buvo naudotas filtras: kalba „english“ , straipsniai ne senesni nei „5 years“.
Rezultatai: atlikus sisteminę paiešką į analizę buvo įtraukta 10 pilno teksto mokslinių straipsnių. Visa bendra tiriamoji imtis buvo 203 978vyresni nei 18 metų pacientai. Į sisteminę analizę buvo įtraukti straipsniai iš šių šalių: Vokietijos, Švedijos, Norvegijos, Suomijos, Danijos Nyderlandų, Izraelio ir Kanados. Tyrimuose analizuotos konservatyvaus gydymo metodų išeitys lyginant su chirurginiu gydymu, recidyvų dažnis ir jį lemiantys veiksniai.
Išvados:
1. Priežastys lemiančios konservatyvaus gydymo pasirinkimą: gydymo veiksmingumas, mažesnis komplikacijų dažnis, mažesnis chirurginio gydymo poreikis. Visose analizuotose studijose konservatyvus gydymas buvo sėkmingas daugiau nei 80 % pacientų. Komplikacijų dažnis siekė nuo 9 iki 30 proc. Chirurginio gydymo neprireikė dvejose analizuotose studijose, likusiose chirurginio gydymo poreikis siekė iki 10 proc.
2. Recidyvai dažnesni per pirmuosius metus po ligos nustatymo ir jos gydymo. Rodikliai siekia nuo 12.5 iki 38 proc. Analizuotos studijos rodo, jog po 10 metų 79 proc. pacientų nepatiria divertikulito recidyvų.
4 hipertenzija – nuo 0.65 (komplikuota AH), 0.82 (nekomplikuota AH) iki 1.05. Cukriniu diabetu - nuo 0.82 iki 1.53.
5 ABSTRACT
Author: Ugnė Amankavičiūtė
Work was carried out at the hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics.
Title: The Outcomes of Conservative Treatment of Acute Colon Diverticulitis.
Aim of study: To evaluate the outcomes of conservative treatment of acute colon diverticulitis and to determine the most favorable treatment method.
Research tasks:
1. Discuss the reasons for choosing conservative treatment. 2. Assess the frequency and duration of disease recurrence. 3. To find the factors influencing the recurrence of the disease.
Methods: A systematic analysis of the literature was performed using the PRISMA references. A search of the PubMed, Cochrane and ScienceDirect databases was conducted. Articles discussing the conservative methods for the treatment of acute colon diverticulitis and the prevailing solutions have been searched. English queries "diverticulitis outcomes", "diverticulitis conservative treatment"
“diverticulitis treatment” “diverticulitis recurrence” were used for the search. A filter was also used:
language "english", articles not older than "5 years".
Results: A systematic search included 10 full-text scientific articles in the analysis. The whole study sample was 203 978 patients older than 18 years. Articles from Germany, Sweden, Norway, Finland, Denmark, the Netherlands, Israel and Canada were included in the systematic analysis. The researchers analyzed the outcomes of conservative treatment methods in comparison with surgical treatment, the frequency of relapses and the factors determining it.
Conclusion:
1. Reasons for choosing conservative treatment: treatment effectiveness, lower incidence of complications, lower need for surgical treatment. In all studies analyzed, conservative
treatment was successful in more than 80% of patients. The incidence of complications ranged from 9 to 30 percent. No surgical treatment was required in the two studies analyzed, with the remaining need for surgical treatment reaching up to 10%.
2. Recurrences are more common in the first year after diagnosis and treatment. The figures range from 12.5 to 38 percent. The analyzed studies show that after 10 years 79 percent of patients do not experience relapses of diverticulitis.
6 from 0.72 to 2.06. Lymphoma from 1.52 to 1.57, chronic lung disease from 1.09 to 1.58,
hypertension from 0.65 (complicated AH), 0.82 (uncomplicated AH) to 1.05. Diabetes - from 0.82 to 1.53.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras (LSMU BEC)
8
SANTRUMPOS
AB – antibiotikai CD – cukrinis diabetas CRB – c reaktyvus baltymas KD – komplikuotas divertikulitasKT – kompiuterinės tomografijos tyrimas ND – nekomplikuotas divertikulitas
ŪSŽD – ūminis storosios žarnos divertikulitas
SĄVOKOS
Abscesas – griežtai apribota pūlių sankaupa.Divertikulai - tai maišeliai žarnos sienelėje, žarnos sienelės išsigaubimai.
Divertikulinė liga – sąvoka apimanti: divertikuliozę, divertikulitą, kraujavimą iš divertikulų. Divertikuliozė - tai sutrikusios storosios žarnos motorikos koordinacijos sukelta liga, pasireiškianti padidėjusiu žarnos vidaus slėgiu, dėl kurio atsiranda divertikulų, sukeliančų komplikacijas.
Divertikulitas – divertikuliozės komplikacija - storosios žarnos divertikulo uždegimas. Fistulė – dėl patologijos susidarantis kanalas, kuris sujungia organo ertmę su išore arba du tuščiavidurius organus.
9
ĮVADAS
Divertikuliozė yra viena dažniausių gastroenterologinių ligų vakarų šalyse bei Lietuvoje, kuria serga apie 60 % žmonių virš 60 metų. Divertikuliozė gali būti asiptominė arba simptominė. Tačiau viena iš kliniškai svarbių divertikuliozės komplikacijų yra divertikulitas, kuris išsivysto apie 4-15% divertikulioze sergančių pacientų [1]. Šiuo metu, divertikulitui gydyti dažniau nei chirurginis, pasirenkamas konservatyvus gydymo metodas.
Deja klinikinėje praktikoje vis dar yra diskutuojama, ar konservatyvus gydymas yra pranašesnis už chirurginį, taip pat dažnai išsiskiria medicinos profesionalų nuomonės dėl konservatyvaus gydymo pobūdžio ir tikslingumo, atsižvelgiant į paciento būklę.
Kitas, ypač pacientams svarbus klausimas yra recidyvų pasireiškimas. Kai kurie autoriai teigia, jog palyginus atliktas studijas su skirtingais laiko periodais, ūminio storosios žarnos divertikulito recidyvų dažnis gali svyruoti nuo 13% iki 67% [2]. Hall JF et al teigimu, norint tinkamai konsultuoti pacientus bei numatyti planinio chirurginio gydymo galimybes po ŪSŽD epizodų pasikartojimo, reikia įvertinti ligos pasikartojimo tikimybę bei vidinius ir išorinius veiksnius galinčius turėti įtakos recidyvams.
10
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1.Darbo tikslas
Įvertinti ūminio storosios žarnos divertikulito konservatyvaus gydymo išeitis ir nustatyti palankiausią gydymo metodą.
1.2.Darbo uždaviniai
1. Aptarti konservatyvaus gydymo pasirinkimo priežastis. 2. Įvertinti ligos recidyvavimo dažnį ir laikotarpį.
11
2. LITERATŪROS APŽVALGA
Anksčiau buvusi retai diagnozuojama divertikulinė liga šiuo metu yra vienas dažniausių virškinamojo trakto susirgimų. Tačiau nepaisant to, nėra pilnai žinomas jos patogenezės mechanizmas, gydymas vis dar daugiausia remiasi bendromis medicinos žiniomis bei ekspertų nuomonėmis, kurios išsiskiria vykstant diskusijai, kuris gydymo metodas pranašesnis – konservatyvus ar chirurginis [2]. Todėl yra svarbu tinkamai diagnozuoti šį sutrikimą ir išsiaiškinti geriausius gydymo metodus.
Divertikulinė liga apima dvi būkles – divertikuliozę ir divertikulitą. Šių dviejų būklių metu susidaro storosios žarnos sienelės išsigaubimai dėl jos silpnumo, sutrikusios motorikos, pakitusio vidinio žarnos slėgio ar visų šių faktorių kombinacijos. Divertikulai dažniausiai yra dauginiai, ir susidaro distalinėje storosios žarnos dalyje. Nurodoma, jog 90% žmonių divertikulus turi riestinėje žarnoje ir 15% dešinėje pusėje. Divertikuliozė tai įgyta gerybinė būklė, kurios pasireiškimas didėja išsivysčiusiose šalyse, tačiau yra sunku nustatyti tikslius sergamumo skaičius, kadangi daugumai šios būklės eiga yra asimptomė ir yra nustatoma atsitiktinai. Simptomatinei divertikuliozei būdingi abdominaliniai skausmai (dažniausiai plintantys kolikos kryptimi, lokalizuojasi ties kairiąja iliaca fossa), taip pat būdingi nusiskundimai yra pilvo pūtimas, diegliai. Galimi ir retesni, tačiau sunkesni simptomai, tokie kaip lėtinis ar ūminis kraujavimas, galintys sukelti anemiją, hematocheziją [3]. Kita, sunkesnė būklė, yra storosios žarnos divertikulitas - tai divertikulo uždegimas, dažniausiai įvykstantis dėl mikro ar makroskopinės vieno ar keleto divertikulų perforacijos, taip sukeliant žarnos sienelių bei aplinkinių audinių uždegimą. Rečiau, dėl stazės ir obstrukcijos divertikule, gali prasidėti intensyvus bakterijų augimas bei vietinė išemija – tuomet gali įvykti ūminio uždegimo epizodas. [4]. Divertikulitas taip gali komplikuotis abscesų, fistulių susidarymu, peritonitu ar perforacija. Yra manoma, kad šias komplikacijas lemia divertikulo sienelės erozija, kuri prasideda dėl padidėjusio slėgio žarnos viduje bei dėl kieto maisto dalelių žalojamos žarnos gleivinės. Tuomet vyksta uždegimas ir židinio nekrozė, galinti pasibaigti perforacija.
2.1.Klasifikacija
Labiausiai paplitęs divertikulito skirstymas yra Hinchey klasifikacija. Tai nėra griežta ligos diagnozavimo sistema, tačiau ja remiantis yra tiksliau pasirinkamas reikiamas gydymo metodas individualiais gydymo atvejais. Ši klasifikacija yra nuolat yra modifikuojama bei papildoma radiologine klasifikacija, remiantis kompiuterinės tomografijos rodmenimis. Klasikinė klasifikacija:
I stadija – mažesnis nei 4cm, uždaras perikolinis ar mezenterinis abscesas be peritonito. II stadija – dideli abscesai.
12 IV stadija – pratrūkęs infekuotas, ar plyšęs neuždegiminis divertikulas be obstrukcijos, sukėlęs peritonitą.
Tačiau 2016 metais publikuotose „Ūminio kairiosios storosios žarnos pusės divertikulito diagnostikos ir gydymo gairėse“ buvo pasiūlyta paprastesnė ūminio divertikulito klasifikacija pagrįsta KT tyrimo rodmenimis. Ši klasifikacija ūminį divertikulitą skiria į dvi grupes: komplikuotą ir nekomplikuotą. [5] Nekomplikuoto divertikulito metu, infekcija nesiekia pilvaplėvės. Esant komplikuotam – infekcija išplitusi už storosios žarnos ribų.
2.2. Klinika
Nekomplikuotas divertikulitas – tai ūmus divertikulitas tik su uždegimu, žarnos sienelės sustorėjimu, be abscesų, fistulių, perforacijos. Dažniausia pasitaikančio nekomplikuoto divertikulito (~75% atvejų), simptomai pasireiškia pilvo skausmu, sutrikusiu tuštinimusi, pilvo pūtimu, vidurių užkietėjimu [6]. Klinikinis ūminio komplikuoto divertikulito pasireiškimas nėra specifiškas, tačiau išskiriama simptomų triada, būdinga divertikulitui: tai karščiavimas, leukocitozė ir nuolatinis stiprus skausmas kairiojoje klubinėje pilvo srityje kartu su pilvo raumenų įsitempimu [7]. Taip pat gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, viduriavimas, bendras silpnumas, pilvaplėvės dirginimas, skausminga, nepaslanki riestinė žarna čiuopiant [6]. Komplikuoto divertikulito metu galimos komplikacijos yra abscesų susidarymas, fistulės, obstrukcijos bei pavojingiausios iš jų – perforacijos, galinčios sukelti peritonitą.
2.3. Etiologija ir rizikos veiksniai
13 ligomis bei nutukimas [10]. Riešutų, kukurūzų vartojimas nėra siejamas su padidėjusia divertikulito rizika.
2.4. Epidemiologija
14 50 metų, divertikulitai dažnesni vyrams, tarp 50 ir 70 metų – šiek tiek dažniau serga moterys, o virš 70 metų moterų sergamumas ženkliai lenkia vyrų [16].
2.5. Diagnostika
Dažniausiai naudojami tyrimo metodai yra pilvo organų ultragarso tyrimas bei kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. KT yra laikoma auksiniu standartu, kadangi šiuo metodu yra tiksliau nustatomos ir kitos pilvo skausmo etiologijos [17]. Diagnozuojant divertikulitą, KT su kontrastu jautrumas ir specifiškumas siekia apie 97 % [18]. Dažniausiai matomi pakitimai yra divertikulai, perikolinis uždegimas, sustorėjusi žarnos sienelė ir peridivertikulinių abscesų buvimas. Jei yra matomos oro sankaupos, tai gali rodyti makroperforaciją. KT tyrimas taip pat naudingas pasirenkant ligos stadiją. Magnetinio rezonanso tyrimas nėra plačiai naudojamas dėl ilgesnio atlikimo laiko, finansinių aspektų, apsunkinto vertinimo dėl artefaktų buvimo, taip pat jo jautrumas ir specifiškumas yra mažesnis nei KT tyrimo [18].
2.6. Divertikulito gydymo galimybės
15 Komplikuotas storosios žarnos divertikulitas dažniausiai yra skirstomas pagal Hinchey klasifikaciją. Ši klasifikacija naudinga, sprendžiant kokį metodą naudoti, jei yra būtina skubi operacija. Esant I ar II tipui, dažniausiai pasirenkamas konservatyvus gydymas, toks kaip žarnyno poilsis, hidracija, ir antibiotikai. Žarnyno poilsis ir parenteriniai antibiotikai rekomenduojami pacientams, kurie netoleruoja geriamojo vaisto arba jei divertikulito stadija yra labiau pažengusi [23]. Jei simptomai stipriai išreikšti, pacientai stacionarizuojami, jiems skiriama intraveninė antibiotikoterapija (7-10d.) infuzoterapija ir analgezija. Jei po 3 gydymo dienų nėra teigiamo efekto, galima įtarti abscesą ar flegmoną. Esant tokiems sunkiems tipams, kaip III ar IV, kai konservatyvus gydymas nėra veiksmingas dažniausiai yra reikalingas laparoskopinis peritoninis lavažas, perkutaninis drenažas ar skubus operacinis gydymas [24]. Pastebėta, jog esant CRB kiekiui mažesniam, nei 170mg/l, yra labiau tikėtinas lengvesnės formos epizodas, o pacientams su aukštesniu CRB rodikliu operacijos tikimybė ženkliai didėja [25]. Taigi, nekomplikuotas divertikulitas gali būti gydomas konservatyviai, o divertikulitui su sunkiais simptomais ir komplikacijomis dažniausiai turi būti skiriamas chirurginis gydymas.
2.7. Konservatyvaus gydymo išeitys
16 divertikulito pasikartojimui. Žmonėms, turėjusiems komplikuotą divertikulitą, didesnis mirštamumas yra siejamas su epizodo pasikartojimu [27]. Yra žinoma, kad norint išvengti divertikulito pasikartojimų, pacientai, turėję ūminio divertikulito epizodų, turėtų vartoti daugiau skaidulų turintį maistą [26]. Tačiau atlikus tyrimą, dėl dietos ribojimo po ūminio nekomplikuoto divertikulito epizodo buvo nustatyta, kad iš 86 tyrime dalyvavusių pacientų, nekeitusių savo mitybos, tik 7 pasireiškė nepageidaujami reiškiniai. Todėl, buvo teigiama, kad yra visiškai saugu, grįžti prie įprastos dietos net tą pačią, epizodo atsiradimo dieną [28]. Tos pačios grupės tyrimas parodė, jog griežtai ribojama dieta prailgina gulėjimo ligoninėje trukmę, kuri neigiamai veikia pacientus ir yra brangi ligoninėms.
17
3. TYRIMO METODIKA
3.1. Tiriamojo darbo tipas
Sisteminė literatūros apžvalga
3.2. Paieškos metodai
Sisteminė literatūros apžvalga vadovaujantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) nuorodomis. Vykdyta tyrimų paieška „PubMed“, „Cochrane“ ir „ScienceDirect“ duomenų bazėse. Paieškai buvo naudotos užklausos anglų kalba ,,diverticulitis
outcomes ”, ,,diverticulitis conservative treatment”, „diverticulitis recurrence”, ,,diverticulitis treatment”. Buvo atrinkti straipsniai, publikuoti 2015-2020 metų laikotarpyje, t.y. ne senesni nei 5 metų.
Taip pat buvo įtraukti tie straipsniai, kurie buvo parašyti anglų kalba ir yra suteikta prieiga prie pilno teksto straipsnių.
3.3. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Įtraukimo kriterijai
• Moksliniame straipsnyje aprašomi vyresni nei 18 metų pacientai, patyrę ūminį storosios žarnos divertikulitą.
• Moksliniai straipsniai, kuriuose aprašomas konservatyvus pasireiškusio divertikulito gydymas. • Publikacijos, kuriose konservatyvus ŪSŽD gydymas lyginamas su chirurginiu.
• Straipsniai, kuriuose nagrinėjamas ūminio divertikulito recidyvų dažnis ir jį lemiantys veiksniai.
• Moksliniai straipsniai iš Europos šalių bei Izraelio, Kanados. • Per paskutinius 5 metus publikuoti straipsniai.
• Anglų kalba parašytos publikacijos.
• Atvira prieiga prie pilno teksto straipsnių, nemokamai arba naudojantis LSMU bibliotekos suteikiama prieiga.
18 • Moksliniai straipsniai, kuriuose aprašomi pacientai gydyti dėl ŪSŽD tik chirurginiais gydymo
metodais.
• Literatūros apžvalgos, sisteminės analizės nagrinėjama tema. • Senesni nei 5 metų straipsniai.
• Publikacijos, parašytos ne anglų kalba. • Dublikatai.
• Nebuvo gauta prieiga prie pilno teksto publikacijų. 3.4. Mokslinių straipsnių atranka
19 Pirminė paieška duomenų bazėse, naudojant
raktinių žodžių kombinacijas: (n = 6890) A tr an ka Įtr au ki m as Ti n ka muma s Id e n ti fi ka ci ja
Pašalinti dublikatai, senesni nei 2015 m. ir ne anglų kalba parašyti straipsniai, naudojant filtrus
Atrinkti straipsniai (n = 240)
Atmesti straipsniai (n = 6650)
Atlikta straipsnių tinkamumo analizė pagal pavadinimą ir
santrauką.
20 3.5. Sisteminėje apžvalgoje naudojami straipsnių duomenys:
Straipsniai, kurių duomenys buvo atrinkti ir įtraukti į sisteminę analizę yra pavaizduoti 1 lentelėje. Čia pateikiami duomenys: pagrindinis autorius, pavadinimas, publikavimo metai, tyrimo atlikimo šalis, studijos tipas, imties dydis.
Pagrindiniai apžvalgai naudoti duomenys: konservatyvaus gydymo išeičių (recidyvų, komplikacijų) paplitimas tiriamųjų grupėse. Konservatyvaus ir chirurginio gydymo palyginimas.
Šio darbo rašymui nebuvo renkami jokie nauji pacientų duomenys, visa informacija surinkta iš publikuotų mokslinių straipsnių.
1 lentelė. Pagrindinės į sisteminę analizę įtrauktų straipsnių charakteristikos. Eilės
Nr.
Tyrimo autoriai
Tyrimo pavadinimas,
publikavimo metai Šalis Tyrimo tipas Tyrimo
imtis 1 Stefan T.
van Dijk, et al [29]
Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis 2019 Nyderlandai Retrospektyvinis kohortinis 528 2 Safiya Al-Masrouri et al [30].
Readmission for Treatment Failure After Nonoperative Management of Acute Diverticulitis: A Nationwide Readmissions Database Analysis 2019 Kanada Retrospektyvinis kohortinis 201,384 3 HE Bolkenstein et al. [31]
Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure 2018 Nyderlandai Retrospektyvinis kohortinis 565 4 Martina Brandlhuber et al. [32]
Long-term quality of life after conservative treatment versus surgery for different stages of acute sigmoid diverticulitis 2018
Vokietija Retrospektyvinis kohortinis 138 5 N. D. Brochmann et al. [33] Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study 2016
Norvegija Retrospektyvinis kohortinis 244 6 Gaëtan-Romain Joliat et al [34]
Antibiotic treatment for uncomplicated and mild complicated diverticulitis:
outpatient treatment for everyone 2017 Vokietija Retrospektyvinis kohortinis 540 7 Juha P. Mali, et al [35]
Symptomatic Treatment for Uncomplicated Acute Diverticulitis: A Prospective Cohort Study 2016 Suomija Perspektyvinis kohortinis 161 8 Ido Mizrahi et al [36]
Long-term outcomes of sigmoid diverticulitis: a single-center experience 2017
Izraelis Retrospektyvinis kohortinis
21 9 Najia Azhar
et al [37]
Acute uncomplicated
diverticulitis managed without antibiotics – difficult to introduce a new treatment protocol but few complications 2019 Norvegija Retrospektyvinis kohortinis 132 10 Rasmus Gregersen et al [38]
Long-term mortality and
recurrence in patients treated for colonic diverticulitis with abscess formation: a nationwide register-based cohort study 2018
Danija Retrospektyvinis kohortinis tyrimas
22
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Iš viso į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukta 10 pilno teksto straipsnių. Iš jų 9 retrospektyviniai kohortiniai ir 1 perspektyvinis kohortinis. Du tyrimai analizavo nacionalinius šalies duomenis. Bendra tyrimų imtis - 203 978 pacientai. Tyrimų imties dydis svyravo nuo 132 iki 201,384 pacientų. Didžiausio imtis buvo S. Al-Masrouri et al [30]. Mažiausia imtis - Najia Azhar et al [37]. Atrinktų pacientų amžius ≥ 18 metų.
4.1. Konservatyvaus gydymo pasirinkimo priežastys.
23 nustatytas mikro abscesas, CGQL įvertinimas buvo geresnis, kai jie nebuvo operuoti (82,8 ± 5,1 ir 65,3 ± 11,0; p = 0,08). Tačiau pacientams su nustatytu makro abscesu, rezultatas buvo geresnis, kai jie buvo operuoti (80,3 ± 7,6 vs 60,5 ± 5,8, p <0,05).
Juha P. Mali et al. [35] atliktas prospektyvinis tyrimas aprašantis simptominio gydymo galimybes. Tyrime dalyvavo 161 pacientas. Be AB buvo gydyti 140 pacientų (87%). Per 30 tyrimo dienų, nei vienam pacientui neišsivystė komplikuotas divertikulitas ir operacinis gydymas nebuvo reikalingas. Tačiau 14 (9%) iš jų vėliau buvo skirtas antibakterinis gydymas įtariant galimą komplikuoto divertikulito vystymąsi.
Lyginant su N. Azhar et al [37] atlikta studija, kurioje buvo tiriamas naujo konservatyvaus gydymo protokolo įvedimas. Iš 132 pacientų dalyvavusių galutiniame tyrime, 101 pacientui AB gydymas buvos skiriamas kartu su žarnyno poilsiu ir intravenine terapija. Likęs 31 pacientas buvo skiriamas gydymas be AB. Per tyrimo periodą nei vienas pacientas nemirė ir nebuvo atliktos operacijos dėl komplikacijų. Tačiau po 12 mėnesių nuo naujo protokolo įvedimo 40% pacientų sergančių ūminiu storosios žarnos divertikulitu vis dar buvo skiriama antibakterinė terapija.
4.2. Ligos recidyvavimo dažnis ir laikotarpis.
Daugelio autorių nuomone, konservatyvus gydymas yra dažnai pakankamas pacientams, sergantiems nekomplikuotu ŪSŽD. Tačiau yra pacientų, kuriems šis gydymas bus neefektyvus ir jie susidurs su recidyvų ar komplikacijų rizika. Pacientams, gydytiems nuo ND gali pakartotinai pasireikšti buvę simptomai ar progresuoti iki komplikuoto divertikulito, kartu formuojantis fistulėms, abscesams, žarnų nepraeinamumui ar perforacijai. Recidyvai gali būti artimieji ar tolimieji. Safiya Al-Masrouri et al [30] atliktame tyrime nagrinėtas 90 dienų laikotarpis po išrašymo. Iš viso buvo tirti 201,384 pacientai. Per šį laikotarpį iš 174,927 pacientų (86.9%), su nustatytu ND recidyvavo 9946 (5.7%). 26,457 (13.1%) pacientams sergantiems KD, recidyvų pasireiškimas buvo 3315 (12.5%). Stefan T. van Dijk [29] atliktame tyrime buvo vertinami pakartotinai pasireiškę ir persistuojantys simptomai po 12 ir 24 mėnesių. Iš tyrime dalyvavusių 528 pacientų, po 12 mėn. 32.2 % skundėsi persistuojančiais simptomais. Atitinkamai 38.2% jautė simptomus praėjus 24 mėnesiams po divertikulito diagnozavimo. Reikšmingo skirtumo nebuvo užfiksuota tarp grupių gydytų antibiotikais ir naudojant stebėjimo taktiką. N. Azhar et al [37] studijoje, skiriant konservatyvų gydymą su ir be antibiotikų, iš 132 tyrime dalyvavusių pacientų, 16 % (n=101, p=0.18) pacientų, kuriems buvo skirtas AB gydymas, pasikartojo ŪSŽD ir 6% (n=31, p=0.18) kuriems nebuvo skirtas AB.
24 pirmojo ligos epizodo. Didžioji jų dalis (79%) nepatyrė pasikartojančių divertikulito epizodų. Likusiems, pasikartojančių epizodų vidurkis buvo apie 2 (0-4). Taip pat nei vienam šių pacientų neprireikė skubaus operacinio gydymo. 11% (27 iš 249) pacientų, galiausiai prireikė planinės gaubtinės žarnos rezekcijos operacijos, dėl pasikartojančių ligos epizodų. Taip pat buvo nustatyta, jog nespecializuotuose centruose atliekama planinė sigmoidektomija gali padidinti recidyvų dažnį 15 procentų. Rasmus Gregersen et al [38] studija aptaria recidyvų dažnį esant komplikuotam ūminiam divertikulitui su abscesu. Iš 2756 dalyvavusių pacientų, 2120 gydyti AB. Recidyvų dažnis didėjo nuo 8,9 proc. po pirmųjų metų iki 15,5 po 10 metų. Taikant absceso drenažą iš 444 pacientų, recidyvų skaičius kilo nuo 14,4 proc. po pirmųjų metų iki 23,6 proc. po 10 metų. Operacinis gydymas buvo skirtas 192 pacientams. Recidyvų dažnis po 1 metų siekė 5,5 proc., po 10 metų – 9,1 proc.
4.3. Veiksniai darantys įtaką ligos recidyvavimui.
Safiya Al-Masrouri et al. [30] tyrime buvo nagrinėjami faktoriai, kurie gali būti asocijuojami su ligos pasikartojimu po konservatyvaus gydymo. Buvo nustatyti ir dažniausi pasitaikę nepriklausomi faktoriai asocijuoti su recidyvais (p < 0,001) (2 lentelė). Rasmus Gregersen et al [38] gretutinės būklės buvo asocijuotos su mirštamumu (p< 0.20).
2 lentelė. Faktoriai lemiantys USŽD recidyvavimą
Dažnis Faktoriai asocijuoti su
recidyvavimu (po konservatyvaus gydymo)
Safiya Al-Masrouri et al. [30] (n=13,261) Rasmus Gregersen et al [38] (n= 2756) Komplikuotas divertikulitas 2.06 0.72 Imunosupresija 1.42 - Limfoma 1.52 1.57 Reumatoidinis artritas/vaskulitas 1.21 - Nutukimas 1.12 -
Lėtinės plaučių ligos 1.09 1.58
Hipertenzija 1.05 0.65 (komplikuota AH),
0.82 (nekomplikuota AH)
Rūkymas 1.19
Alkoholio vartojimas 1.13 3.30
25 Per ankstyvas gydymo
nutraukimas
1.92 -
Stefan T. van Dijk, et al [29]. atliktoje studijoje išskirti rizikos faktoriai, kurie yra asocijuojami su ligos recidyvavimu ir persistuojančiais simptomais. Pagal GIQLI GI simptomų skalę buvo apskaičiuota, jog skausmas pagal VAS skalę ≥3.75 ir gijimo laikas , ilgesnis nei 28 dienos buvo nepriklausomi faktoriai lemiantys ligos pasikartojimą ir simptomų tęsimąsi (2.18 (95% CI, 1.27–3.74)
ir 2.24 (95% CI, 1.31–3.81). Kitos pacientų charakteristikos , tokios kaip lytis, amžius, KMI, rūkymas nebuvo rizikos faktoriais persistuojantiems simptomams.
26
IŠVADOS
1. Priežastys lemiančios konservatyvaus gydymo pasirinkimą: gydymo veiksmingumas, mažesnis komplikacijų dažnis, mažesnis chirurginio gydymo poreikis. Visose analizuotose studijose konservatyvus gydymas buvo sėkmingas daugiau nei 80 % pacientų. Komplikacijų dažnis siekė nuo 9 iki 30 proc. Chirurginio gydymo neprireikė dvejose analizuotose studijose, likusiose chirurginio gydymo poreikis siekė iki 10 proc.
2. Recidyvai dažnesni per pirmuosius metus po ligos nustatymo ir jos gydymo. Rodikliai siekia nuo 12.5 iki 38 proc. Analizuotos studijos rodo, jog po 10 metų 79 proc. pacientų nepatiria divertikulito recidyvų.
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lizanne Béïque, Corey Tsang,et al; Comparison of Metronidazole q12h to q8h in Combination With Other Antibiotics on the Clinical Outcome and Readmission Rate of Patients With Appendicitis and Diverticulitis, Open Forum Infectious Diseases, Volume 3, Issue suppl_1, 1 December 2016, 1037, https://doi.org/10.1093/ofid/ofw172.740
2. Van Dijk, S. T. et al. ‘A systematic review and meta-analysis of outpatient treatment for acute diverticulitis’, International Journal Of Colorectal Disease, (2018) 33(5), pp. 505–512. doi: 10.1007/s00384-018-3015-9.
3. Ahmed, Rizwan, and Susan L. Gearhart.. "Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders." Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e Eds. J. Larry Jameson, et al. New York, NY: McGraw Hill,
http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/content.aspx?bookid=2129&se ctionid=192282719
4. Anne F. Peery, MD, MSCR Colonic Diverticula and Diverticular Disease 10 Facts Clinicians Should Know. http://www.ncmedicaljournal.com/content/77/3/220.full#corresp-1
5. John H Pemberton, MD, Lawrence S Friedman, MD Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. Dec 13, 2017. https://www-uptodate-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/colonic-diverticulosis-and-diverticular-disease-epidemiology-risk-factors-and
pathogenesis?search=diverticulosis%20epidemiology&source=search_result&selectedTitle=1~ 94&usage_type=default&display_rank=1#PATIENT_INFORMATION
6. Bolkenstein HE, Draaisma WA, van de Wall B, Consten E, Broeders I. Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure. International Journal Of Colorectal Disease [Internet]. 2018 Jul [cited 2018 Dec 10];33(7):863–9. Available from:
http://search.ebscohost.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN =29679152&site=ehost-live
7. John H Pemberton, MD,Martin Weiser, MD,Wenliang Chen, MD, PhD. Acute colonic
diverticulitis: Medical management. Aug 23, 2018.
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/acute-colonic-diverticulitis-
28 8. Andeweg Caroline S. et al. Guidelines of Diagnostics and Treatment of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis, Published online: August 20, 2013, https://www.karger.com/Article/Pdf/354035
9. Hamzeh Saraireh, Obada Tayyem, Mohamed Tausif Siddiqui, Bashar Hmoud, Mohammad Bilal; Early colonoscopy in patients with acute diverticular bleeding is associated with improvement in healthcare-resource utilization, Gastroenterology Report, 2018 Oxford University Press, https://doi.org/10.1093/gastro/goy031
10. Huston JM; Zuckerbraun BS; Moore LJ; Sanders JM; Duane TM. Antibiotics versus No Antibiotics for the Treatment of Acute Uncomplicated Diverticulitis: Review of the Evidence and Future Directions. [Review] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30204549
11. Dawson B. Diverticular Disease and Diverticulitis : Symptoms, Treatment Options and Long-Term Health Outcomes. New York: Nova Science Publishers, Inc; 2016. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=nlebk&AN=1226086&site=ehost-live. 12. Catanzaro, Michael P., and Rachel J. Kwon. "Hinchey Classification of Acute Diverticulitis." In 50 Studies Every Surgeon Should Know. Oxford, UK: Oxford University Press,, 2017-09.
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199384075.001.0001/med-9780199384075-chapter-48
13. Isacson D, Andreasson K, Nikberg M, Smedh K, Chabok A. Outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis results in health-care cost savings. Scandinavian Journal Of Gastroenterology [Internet]. 2018 Apr [cited 2018 Dec 10];53(4):449–52. Available from: http://search.ebscohost.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN =29543100&site=ehost-live
14. EL-SAYED, C. et al. Risk of Recurrent Disease and Surgery Following an Admission for Acute Diverticulitis. Diseases Of The Colon And Rectum, [s. l.], v. 61, n. 3, p. 382–389, 2018.
Disponível em:
<http://search.ebscohost.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/login.aspx?direct=true&db=cmedm&A N=29420430&site=ehost-live>. Acesso em: 10 dez. 2018.
15. EMILE, S. H. et al. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure. Techniques In Coloproctology, [s. l.], v. 22, n. 7, p. 499–509, 2018. Disponível em: <http://search.ebscohost.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/login.aspx?direct=true&db=cmedm&A N=29980885&site=ehost-live>. Acesso em: 10 dez. 2018.
16. John H Pemberton, MD, Martin Weiser, MD, Wenliang Chen, MD, PhD, Acute colonic
diverticulitis: Surgical management .May 24, 2018.
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/acute-colonic-diverticulitis-29 surgicalmanagement?search=diverticulitis&source=search_result&selectedTitle=2~40&usage_ type=default&display_rank=2#references
17. Jessyca Mourani, Michael Postelnick, David Martin; 1115. Use of a Fluoroquinolone (FQ) vs. a Non-Fluoroquinolone (Non-FQ)-Based Antibiotic Regimen in the Treatment of Acute, Uncomplicated Diverticulitis, Open Forum Infectious Diseases, Volume 5, Issue suppl_1, 26 November 2018, Pages S334, https://doi.org/10.1093/ofid/ofy210.948
18. Kocher, B. (2016-09). Diverticulitis. In (Ed.), Infectious Diseases Emergencies. Oxford, UK: Oxford University Press,. Retrieved 27 Dec. 2018, from
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199976805.001.0001/med-9780199976805-chapter-33.
19. Diverticular disease: diagnosis and management NICE guideline Published: 27 November 2019 www.nice.org.uk/guidance/ng147
20. Mocanu V, J Dang, N Switzer, I Tavakoli, C Tian, C de Gara, D W Birch, S Karmali; A163 THE ROLE OF ANTIBIOTICS IN ACUTE UNCOMPLICATED DIVERTICULITIS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS , Journal of the Canadian Association of
Gastroenterology, Volume 1, Issue suppl_2, 1 March 2018, Pages 244– 245, https://doi.org/10.1093/jcag/gwy009.163
21. Picchio, M., Elisei, W. and Tursi, A. (2018) ‘Mesalazine to Treat Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease and to Prevent Acute Diverticulitis Occurrence. A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials’, Journal of Gastrointestinal & Liver Diseases, 27(3), pp. 291–297. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.273.pic.
22. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2016;11:37. Published 2016 Jul 29. doi:10.1186/s13017-016-0095-0
23. Strate, Lisa L. Morris, Arden M. „Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis“, Gastroenterology, 2019-04-01, Volume 156, Issue 5, Pages 1282-1298.e1, Copyright © 2019 AGA Institute
24. Tandon, A. , Fretwell, V. L., Nunes, Q. M. and Rooney, P. S. (2018), Antibiotics vs no antibiotics in the treatment of acute uncomplicated diverticulitis – a systematic review and meta‐analysis. Colorectal Dis, 20: 179-188. doi:10.1111/codi.14013
25. John H Pemberton, MD, J Thomas Lamont, MD Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. This topic last updated: Apr 23, 2018. https://www-uptodate-
diverticulitis-in-30 adults?search=diverticulitis%20conservative%20treatment&source=search_result&selectedTitl e=3~150&usage_type=default&display_rank=3
50. Peery AF, Sandler RS, Ahnen DJ, Galanko JA, Holm AN, Shaukat A, Mott LA, Barry EL, Fried DA, Baron JA Constipation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis. 2013 Dec;11(12):1622-7. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.033. Epub 2013 Jul 23.
27. Stam, M. A., Draaisma, W. A., Wall, B. J., Bolkenstein, H. E., Consten, E. C. and Broeders, I. A. (2017), An unrestricted diet for uncomplicated diverticulitis is safe: results of a prospective diverticulitis diet study. Colorectal Dis, 19: 372-377. doi:10.1111/codi.13505
28. Shenoy-Bhangle, Anuradha, Harman Singh Gill, Vinit Baliyan, Hani H. Abujudeh, and Avinash Kambadakone. "Right Lower Quadrant Emergencies." In Emergency Radiology. Oxford, UK:
Oxford University Press,, 2016-02.
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190223656.001.0001/med-9780190223656-chapter-14.
29. Stefan T. van Dijk, et al. (2019) „Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis“ Dis Colon Rectum 2019; 62: 608–614 DOI: 10.1097/DCR.0000000000001361.
30. Safiya Al-Masrouri et al. 2019. Readmission for Treatment Failure AfterNonoperative Management of Acute Diverticulitis:A Nationwide Readmissions Database AnalysisDis Colon Rectum 2020; 63: 217–225. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001542
31. HE Bolkenstein1,2 & WA Draaisma3 & BJM van de Wall4 & ECJ Consten1 & IAMJ Broeders1,2 2018 Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure
32. Brandlhuber M, Genzinger C, Brandlhuber B, Sommer WH, Müller MH, Kreis ME. Long-term quality of life after conservative treatment versus surgery for different stages of acute sigmoid diverticulitis. International Journal Of Colorectal Disease [Internet]. 2018 Mar [cited 2018 Dec
10];33(3):317–26. Available from:
http://search.ebscohost.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN =29397430&site=ehost-live
33. N. D. Brochmann et al. 2016 Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-centre cohort study Colorectal Disease ª 2016 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 18, 1101–1107
31 35. Juha P. Mali et al. (2016) Symptomatic Treatment for Uncomplicated Acute Diverticulitis: A Prospective Cohort Study Dis Colon Rectum 2016; 59: 529–534DOI: 10.1097/DCR.0000000000000579
36. Ido Mizrahi et al.. Long-term outcomes of sigmoid diverticulitis: a single-center experience 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2017.07.028
37. Najia Azhar, Hanna Kulstad, Birger Pålsson, Johannes Kurt Schultz, Marie-Louise Lydrup & Pamela Buchwald (2019) Acute uncomplicated diverticulitis managed without antibiotics – difficult to introduce a new treatment protocol but few complications, Scandinavian
Journal of Gastroenterology, 54:1, 64-68, DOI: 10.1080/00365521.2018.1552987
https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1552987
38. Rasmus Gregersen & Kristoffer Andresen & Jakob Burcharth & Hans-Christian Pommergaard & Jacob Rosenberg. Long-term mortality and recurrence in patients treated for colonic
