KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Antanas Jankauskas
Visiška kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada
ir vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu
kompiuteriniu tomografu tyrimo vertė
Daktaro disertacija
Disertacija rengta 2004–2008 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
TURINYS
TURINYS...3
1. ĮVADAS...5
1.1. Darbo aktualumas...5
1.2. Darbo tikslas ir uždaviniai...7
1.3. Darbo naujumas ir praktinė reikšmė...8
2. LITERATŪROS APŽVALGA...10
2.1. Kairiosios Hiso pluošo kojytės blokados apibrėžimas, įtaka širdies funkcijai, paplitimas...10
2.2. Neinvazinė IŠL diagnostika pacientams, kuriems nustatyta KHPKB...12
2.2.1. Krūvio mėginiai...12
2.2.2. Tiesioginė neinvazinė vainikinių arterijų vizualizacija...13
2.3. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu vaizdų gavimo principai ir vaizdų kokybė...15
2.4. Vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinė vertė...21
2.5. Vainikinių arterijų DKT angiografijos apšvitos aspektai...24
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI...27
3.1. Vainikinių arterijų tyrimas daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu...28
3.2. Intervencinė vainikinių arterijų angiografija...29
3.3. Daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos vaizdų analizė...30
3.4. Statistinė analizė...35
4. REZULTATAI...38
4.1. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu vaizdų kokybės analizė...38
4.2. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu diagnostinė vertė pacientams su KHPKB...51 4.2.1. Segmentų analizė...52 4.2.2. Arterijų analizė...53 4.2.3. Pacientų analizė...54 5. REZULTATŲ APTARIMAS...55 6. IŠVADOS...68 7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...69 8. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS...70
DKT – daugiapjūvė kompiuterinė tomografija
EKG – elektrokardiograma
IŠL – išeminė širdies liga
KHPKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada NPV – neigiama prognostinė vertė
PI – pasikliautinasis intervalas
RKT – radionuklidinė kompiuterinė tomografija ROC – angl. Receiver Operating Characteristic SN – statistiškai nereikšmingas
1. ĮVADAS
1.1. Darbo aktualumas
Daugiapjūvė kompiuterinė tomografija (DKT) yra naujas neinvazyvus vainikinių arterijų tyrimo metodas. Vainikinės arterijos širdies ciklo metu juda, jų spindis yra siauras, todėl ankstesnės kartos kompiuterinių tomografų tyrimo sparta ir erdvinė skiriamoji geba buvo nepakankama, norint gauti diagnostinės kokybės vaizdus. Galimybė vizualizuoti vainikines arterijas šiuo tyrimo metodu atsirado į klinikinę praktiką įdiegus DKT aparatus, kurie vieno rentgeno vamzdžio apsisukimo metu nuskaito ne vieną, o keliolika, keliasdešimt ar kelis šimtus plokštumos vaizdų (tai priklauso nuo detektorių skaičiaus), o dėl didelės vaizdų nuskaitymo spartos liekamųjų judesio artefaktų tikimybė yra nedidelė [57, 70].
DKT aparatai, pasižymintys didele skenavimo sparta ir didele erdvine skiriamąja geba, atvėrė naujas galimybes neinvazinei išeminės širdies ligos (IŠL) diagnostikai. Skirtingai nuo intervencinės vainikinių arterijų angiografijos, jie pateikia duomenis ne tik apie kraujagyslės spindžio būklę, bet ir apie jos sienelės pakitimus, leidžia įvertinti morfologinę aterosklerozinių plokštelių struktūrą, remodeliacijos procesą, miokardo, perikardo ir širdies ertmių būklę [27]. Be to, DKT aparatai vis dar sparčiai tobulinami, jų diagnostinės galimybės plečiasi, todėl šio tyrimo metodo klinikinė svarba didėja.
intervencinė vainikinių arterijų angiografija, vainikinėse arterijose hemodinamiškai reikšmingų pakitimų nenustatoma [100]. Vadinasi, pacientų su KHPKB atranka į šį tyrimą nėra pakankamai patikima. Todėl vainikinių arterijų tyrimas DKT aparatu gali būti vertinga neinvazinė alternatyva KHPKB etiologijai nustatyti bei pacientams, kuriems indikuotina intervencinė angiografija, atrinkti.
1.2. Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas:
Nustatyti vainikinių arterijų angiografijos DKT aparatu vaizdų kokybę ir diagnostinę vertę pacientams, kuriems yra visiška KHPKB.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti liekamuosius judesio artefaktus vainikinių arterijų DKT vaizduose ir nustatyti širdies ciklo rekonstrukcinius intervalus, kuriuose yra mažiausia liekamųjų judesio artefaktų tikimybė.
2. Įvertinti vainikinių arterijų angiografijos DKT aparatu vaizdų kokybę optimaliausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale pacientams, kuriems yra visiška KHPKB ir nėra širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, palyginti vaizdų kokybę tarp šių grupių
sistoliniame ir diastoliniame širdies ciklo perioduose.
3. Nustatyti vainikinių arterijų vaizdų analizės viename optimaliausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale ir visuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose įtaką vaizdų kokybės įvertinimo vidurkiui.
4. Nustatyti širdies susitraukimų dažnio ir jo variabilumo įtaką vaizdų kokybei pacientams, kuriems yra KHPKB, ir pacientams be širdies laidžiosios sistemos sutrikimų.
5. Nustatyti vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinę vertę (jautrumą,
1.3. Darbo naujumas ir praktinė reikšmė
Kadangi vainikinių arterijų angiografijos DKT metodas įdiegtas palyginti nesenai, kompiuterinės tomografijos aparatai yra nuolatos tobulinami, jų diagnostinės galimybės keičiasi, todėl šio tyrimo diagnostinė vertė, informatyvumas bei pritaikymo galimybės įvairiomis klinikinėmis aplinkybėmis yra aktualus tyrimų ir mokslinių diskusijų objektas, o konkrečios indikacijos atlikti šį tyrimą vis dar tikslinamos [24, 27, 107, 116].
Vainikinių arterijų DKT angiografija, greta savo privalumų (neinvazyvumas, mažesnė tyrimo savikaina), turi ir trūkumų. Pagrindiniai iš jų yra mažesnė kompiuterinės tomografijos aparatų erdvinė skiriamoji geba, galimi liekamieji judesio artefaktai DKT vaizduose, kadangi kokybiškam vaizdui gauti reikalingas tam tikras laikotarpis, kurio metu vainikinių arterijų judesių amplitudė turi būti minimali. Todėl vainikinių arterijų vaizdų kokybė ir diagnostinis tikslumas skiriasi, – tai priklauso nuo tiriamojo paciento klinikinių charakteristikų ir ypač nuo širdies veiklos ypatumų skenavimo metu. Straipsnių, įvertinančių širdies susitraukimų dažnio, jo variabilumo, kraujagyslių kalcifikacijos ryškumo, paciento amžiaus, lyties, svorio, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos ir kitų klinikinių charakteristikų įtaką vaizdų kokybei, yra publikuota gana daug [8, 13, 14, 15, 52, 54, 75, 117]. Tačiau yra tik pavieniai tyrimai, įvertinantys KHPKB įtaką kompiuterinės tomografijos vaizdų kokybei bei diagnostiniam tikslumui. Šiuo metu literatūroje yra publikuoti trijų klinikinių tyrimų, nagrinėjusių vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos diagnostinę vertę pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, rezultatai [42, 105, 114]. Tik viename publikuotame straipsnyje yra įvertinta vainikinių arterijų DKT angiografijos pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, vaizdų kokybė [42]. Tik viename straipsnyje buvo įvertinta širdies susitraukimų dažnio įtaka vaizdų kokybei šiems pacientams [42]. Literatūroje nerasta straipsnių, palyginančių vaizdų kokybę, kai pacientams pasireiškia KHPKB ir kai nėra širdies laidžiosios sistemos sutrikimų. Taip pat nerasta duomenų apie vaizdų įvertinimo keliuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose įtaką bendrai vaizdų kokybei pacientams, kuriems nustatyta KHPKB.
Šiame tyrime buvo įvertinta vainikinių arterijų DKT angiografijos vaizdų kokybė esant visiškai KHPKB. Palyginus vainikinių arterijų vaizdų kokybę tarp pacientų grupių su KHPKB ir be laidumo sutrikimų, įvertinta KHPKB įtaka vaizdų kokybei ir šio tyrimo metodo patikimumas. Nustatyta, kokia yra DKT tyrimo diagnostinė vertė identifikuojant hemodinamiškai reikšmingas spindžio stenozes pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, remiantis intervencinės vainikinių arterijų angiografijos rezultatais.
laiko sąnaudomis bei galingesnės vaizdų apdorojimo ir archyvavimo įrangos poreikiu, todėl buvo įvertintas šio vaizdų analizės metodo reikalingumas.
Kadangi DKT tyrimas susijęs su jonizuojamąja spinduliuote, buvo įvertintos apšvitos sumažinimo galimybės taikant rentgeno vamzdžio srovės stiprumo moduliavimą pacientams, kuriems nustatyta KHPKB.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Kairiosios Hiso pluošo kojytės blokados apibrėžimas,
įtaka širdies funkcijai, paplitimas
Kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada yra intraskilvelinis laidumo sutrikimas, sukeltas miokardo kontrakciją sužadinančių impulsų plitimo nutrūkimo ar sulėtėjimo šioje anatominėje struktūroje. Kairioji Hiso pluošto kojytė savo ruožtu skyla į priekinę, užpakalinę ir pertvarinę šakas, todėl blokada gali būti visiška arba dalinė. Asmenims, kuriems nėra šio širdies laidžiosios sistemos sutrikimo, impulsai iš atrioventrikulinio mazgo plinta Hiso pluoštu ir, tapskilvelinėje pertvaroje sinchroniškai praėję subendokardinėse pertvaros dalyse išsidėsčiusias dešiniąją ir kairiąją Hiso pluošto kojytes, vienu metu sužadina abu skilvelius [6].
Impulsų plitimo greitis nepažeistoje skilvelių laidžiojoje sistemoje siekia 1000 mm/s, todėl, kai nėra laidumo sutrikimų Hiso pluošto kojytėse, širdies skilvelių susitraukimas ir atsipalaidavimas vyksta beveik vienu metu, o QRS komplekso, kuris atspindi pertvaros ir abiejų skilvelių depoliarizaciją, trukmė yra 0,04–0,1 s [83]. Esant visiškai KHPKB, kairįjį skilvelį sužadinantys elektros impulsai plinta lėto tipo miokardo skaidulomis, todėl QRS komplekso trukmė pailgėja, viršija 120 ms [6, 48]. Dalinės Hiso pluošto kojytės blokados (priekinio pluoštelio arba užpakalinio pluoštelio blokados) susijusios su mažesniu QRS komplekso pailgėjimu (0,09– 0,12 s).
1 lentelė. Miokardo kontrakcijos ir kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos parametrų palyginimas tarp grupės su KHPKB ir grupės be laidžiosios sistemos sutrikimų (audinių doplerinės echokar-diografijos duomenys). Pritaikyta iš Quintana ir bendraautorių publikacijos [118]
Parametrai Kontrolinė grupė Grupė su KHPKB
Elektromechaninio uždelsimo laikas, ms 14±1 45±4*
Elektrohemodinaminio uždelsimo laikas, ms 81±10 136±10*
Izovoliumetrinio susitraukimo laikas, ms 67±9 91±8*
Izovoliumetrinio atsipalaidavimo laikas, ms 70±10 134±18*
Išstūmimo laikas, ms 321±20 278±41*
Maksimalus sistolinis greitis, cm/s 6,3±1,1 4,1±0,8*
* Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p<0,05)
Pagal Grines ir bendraautorių paskelbtą tyrimą, radionuklidinės ventrikulografijos, sinchronizuotos su EKG duomenimis, pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, kairysis skilvelis susitraukia ir atsipalaiduoja 85 ±31 ms vėliau nei dešinysis [46]. Niu ir bendraautorių tyrimo metu vertinant skilvelių funkcijos sinchroniškumą echokardioskopiniu metodu, skirtumas tarp kairiojo ir dešiniojo skilvelių susitraukimo ir atsipalaidavimo buvo apie 40 ms [104]. Panašūs ir Caso su bendraautoriais publikuoto tyrimo rezultatai [19].
2.2. Neinvazinė IŠL diagnostika pacientams, kuriems nustatyta KHPKB
2.2.1. Krūvio mėginiaiNesinchroniška širdies skilvelių veikla trukdo nustatyti miokardo išemiją tradiciniais neinvaziniais krūvio mėginiais. Krūvio EKG testas pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, nėra informatyvus dėl mažo specifiškumo, kadangi ramybės EKG pakitimai pasunkina krūvio išprovokuotų pakitimų vertinimą [43, 60, 108].
Krūvio radionuklidinė kompiuterinė tomografija (RKT) pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, įtraukta į šiuolaikinius IŠL diagnostinius algoritmus (I klasės rekomendacija) [71]. Tačiau tiriant šiuo tyrimo metodu dažnai užregistruojami grįžtami perfuzijos defektai anterosep-talinėje kairiojo skilvelio srityje, nors vainikinėse arterijose intervencinės angiografijos tyrimu hemodinamiškai reikšmingų stenozių nenustatoma. Šis reiškinys siejamas su nesinchroniško skilvelių susitraukimo ir atsipalaidavimo sukeltu tėkmės sulėtėjimu priekinėje tarpskilvelinėje šakoje bei didesniu krūviu kairiojo skilvelio sienelei [64, 146]. Ozdemir ir bendraautorių duomenimis, galinis diastolinis spaudimas kairiajame skilvelyje esant KHPKB yra statistiškai patikimai didesnis nei tada, kai laidžiosios sistemos sutrikimų nėra [110]. Dėl šių priežasčių krūvio metu pablogėja kairiojo skilvelio kraujotaka priekinės tarpskilvelinės šakos baseine, net ir kai nėra hemodinamiškai reikšmingų stenozių, ir gali būti užfiksuoti klaidingai teigiami grįžtami perfuzijos defektai. Be to, grįžtamieji perfuzijos defektai, atsirandantys farmakologinio krūvio metu, susiję su padidėjusiu širdies susitraukimų dažniu, todėl klaidingai teigiami perfuzijos defektai dažniau užfiksuojami atliekant krūvio mėginius su dobutaminu, kuris išprovokuoja tachikardiją [18]. Farmakologinio krūvio mėginio metu pradėjus vartoti vazodilatacinėmis savybėmis pasižyminčius adenoziną arba dipiridamolį, klaidingai teigiamų perfuzijos defektų atvejų skaičius sumažėjo [16, 63]. Tačiau prieštaringi įvairių autorių duomenys rodo, kad ši problema nėra iki galo išspręsta. Karavido ir bendraautorių duomenimis, krūvio RKT, atliktos su adenozinu, jautrumas, specifiškumas ir tikslumas, nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes priekinėje tarpskilvelinėje šakoje, yra atitinkamai 75 proc., 79 proc., 75 proc. [69]. Vigna ir bendraautorių duomenimis, krūvio su dipiridamoliu RKT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant išeminę širdies ligą buvo atitinkamai 67 proc. ir 53 proc. [147]. Milvidaitės ir bendraautorių paskelbto tyrimo metu, kai krūvio RKT atlikta pacientams, kuriems buvo neinformatyvūs krūvio EKG testai, grįžtami perfuzijos defektai taip pat dažniau užregistruoti esant KHPKB (šansų santykis 3,4; p<0,02), tačiau šio tyrimo metu perfuzijos defektų kilmė nebuvo verifikuota invazinės vainikinių arterijų angiografijos tyrimu [89].
(paradoksiniu pertvaros judesiu) [1, 136]. Paradoksinis, arba dar literatūroje vadinamas postsisto-liniu, pertvaros judesys gali būti užfiksuojamas ne tik dėl KHPKB, bet ir dėl miokardo išemijos [21]. Badran ir bendraautorių duomenimis, taikant įvertinimo audinių dopleriu metodą, krūvio su dobutaminu echokardiografijos diagnostinė vertė nustatant išeminę širdies ligą buvo gana didelė: jautrumas, specifiškumas ir tikslumas atitinkamai 88 proc., 87 proc., 82 proc. [7]. Tuo tarpu, Vigna ir bendraautorių duomenimis, krūvio echokardiosopijos su dipiridamoliu gautas mažas diagnostinis jautrumas (jautrumas 42 proc., specifiškumas 93 proc.) [147]. Lewis ir bendraautorių paskelbto tyrimo metu krūvio echokardiografinio testo teigiama prognostinė vertė (TPV), nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes pacientams, kuriems pasireiškė šis laidumo sutrikimas, siekė tik 35 proc. [79].
Neseniai paskelbtoje Biagini ir bendraautorių metaanalizėje, lyginusioje neinvazinių tyrimų diagnostinę vertę, nustatant IŠL pacientams, kuriems pasireiškė KHPKB, pateikta išvada, kad krūvio RKT yra didesnis jautrumas, palyginti su krūvio echokardiografija (atitinkamai 88,5 proc. ir 74,6 proc.), o specifiškumas didesnis krūvio echokardiografijos (88,7 proc.), palyginti su krūvio RKT (41,2 proc.) [11]. Literatūros duomenys rodo, kad funkcinė IŠL diagnostika pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, tradiciniais neinvaziniais tyrimo metodais (krūvio elektrokardiografija, echokardiografija, RKT) nėra pakankamai patikima, todėl šiems pacientams išlieka patikimo neinvazinio diagnostikos metodo poreikis.
2.2.2. Tiesioginė neinvazinė vainikinių arterijų vizualizacija
Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojami du neinvaziniai diagnostikos metodai, kurie, kaip ir auksiniu IŠL diagnostikos standartu laikoma invazinė vainikinių arterijų angiografija, tiesiogiai vizualizuoja vainikinių arterijų pakitimus, – magnetinio rezonanso tomografija ir daugiapjūvė kompiuterinė tomografija.
2.3. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu
vaizdų gavimo principai ir vaizdų kokybė
Kompiuterinės tomografijos technologiją 1972 metais užpatentavo G. Haunsfieldas. Kompiu-terinio tomografo rentgeno vamzdis ir rentgeno spindulių jutiklis sukasi ratu skenuojamoje plokštumoje aplink tiriamąjį objektą. Pagal absorbuotos rentgeno spindulių energijos pokyčius matematiniais algoritmais atkuriamas skenuojamos plokštumos vaizdas. Už šios tyrimo metodikos išradimą A. Kormakas ir G. Haunsfieldas buvo apdovanoti Nobelio premijomis fiziologijos ir medicinos srityje. Per šį laikotarpį kompiuterinės tomografijos aparatai buvo sparčiai tobulinami, didėjo jų erdvinė skiriamoji geba bei skenavimo sparta. Vieni svarbiausių techninių patobulinimų buvo spiralinio skenavimo įdiegimas (rentgeno vamzdis nuolat sukasi aplink objektą tiriamojoje plokštumoje, o tiriamasis objektas nesustodamas juda šiai plokštumai statmena kryptimi) bei daugiapjūvių kompiuterinių tomografų sukūrimas (rentgeno spindulius registruoja daugiau nei vienas jutiklis, todėl vieno rentgeno vamzdžio apsisukimo metu gaunami kelių lygiagrečių plokštumų vaizdai) – šių patobulinimų dėka ir atsirado galimybė vizualizuoti vainikines arterijas kompiuteriniais tomografais.
Daugiapjūviai kompiuteriniai tomografai vainikinėms arterijoms vizualizuoti pradėti naudoti nuo 1998 m. Pirmosios kartos aparatai, kuriais pavyko gauti dalies vainikinių arterijų segmentų diagnostinės kokybės vaizdus, buvo keturių detektorių kompiuteriniai tomografai, kurių rentgeno vamzdžio viso apsisukimo laikas siekė 500 ms, o skenuojamos plokštumos storis siekė 1 mm [57, 70]. Šių aparatų vaizdų gavimo sparta ir erdvinė skiriamoji geba leido įvertinti proksimaliuosius vainikinių arterijų segmentus. Nuo to laiko daugiapjūviai kompiuteriniai tomografai buvo sparčiai tobulinami, didinamas tiek detektorių skaičius, tiek rentgeno vamzdžio sukimosi greitis. Naujausių daugiapjūvių kompiuterinių tomografų detektorių skaičius siekia 320 ir daugiau, rentgeno vamzdžio apsisukimo trukmė – 270 ms, skenuojamos plokštumos storis – 0,5 mm, o plokštumos erdvinė skiriamoji geba – 0,33 mm. Taip pat į klinikinę praktiką yra įdiegti DKT aparatai, turintys du rentgeno vamzdžius (bei atitinkamai dvi detektorių plokštes). Šių kompiuterinių tomografų skenavimo sparta yra dvigubai didesnė, kadangi kiekvienam iš dviejų rentgeno vamzdžių pakanka apsisukti pusę amplitudės, kurios reikia aparatui su vienu rentgeno vamzdžiu, todėl kokybiški vainikinių arterijų vaizdai gaunami esant ir didesniam širdies susitraukimų dažniui [120].
Kuo mažiau detektorių turi DKT aparatas, tuo daugiau fragmentų sudaro bendrą tiriamosios srities vaizdą. Labai svarbu, kad visi fragmentai, naudojami vaizdams rekonstruoti, būtų toje pačioje R-R ciklo atkarpoje (rekonstrukciniame intervale). Šių rekonstrukcinių intervalų padėtis gali būti lokalizuota tam tikrame R-R ciklo, kurio ilgis laikomas 100 proc., taške. Toks rekonstrukcinių intervalų sudarymo būdas vadinamas reliatyviu ir literatūroje šiuo būdu lokalizuojamų rekonstrukcinių intervalų vieta R-R cikle žymima procentais (1 pav.).
1 pav. R-R ciklas išskaidomas į lygias atkarpas (rekonstrukcinius intervalus) procentinės skalės principu, duomenys rekonstrukcijoms naudojami iš tų pačių rekonstrukcinių intervalų kiekviename
R-R cikle
Kitas būdas, kuriuo rekonstrukcijos intervalo padėtis gali būti pasirinkta, yra fiksuoto laiko-tarpio nuo vieno R dantelio pasirinkimas, – toks rekonstrukcinių intervalų sudarymo būdas vadina-mas absoliutiniu, ir jo vieta žymima milisekundėmis (2 pav.).
2 pav. Rekonstrukcinis intervalas elektrokardiogramoje lokalizuojamas fiksuotu laikotarpiu nuo vieno iš R dantelių
A. Laiptelio formos kontūro deformacija, spindžio vientisumo nutrūkimas dešiniojoje vainikinėje arterijoje (rodyklė) 60 proc. širdies ciklo rekonstrukciniame intervale, tuo tarpu 80 proc. rekonstrukciniame intervale arterijos kontūrai lygūs
B. Kontūrų neryškumas priekinės tarpskilvelinės šakos proksimaliuosiuose segmentuose 50 proc. širdies ciklo rekonstrukciniame intervale, tuo tarpu 70 proc. rekonstrukciniame intervale kontūrų ribos aiškios
3 pav. Vainikinių arterijų judesio artefaktų pavyzdžiai
78]. Kai kurių tyrimų metu vaizdų kokybė vertinama naudojant trijų arba keturių balų skalę [53, 137]. Taigi vieningos vaizdų kokybės įvertinimo sistemos nėra. Atliekant šį darbą buvo pasirinkta penkių balų kokybės skalė, kadangi ji išsamiausiai įvertina vaizdų kokybę ir, kaip jau minėta, publikuotuose straipsniuose yra plačiausiai taikoma. Vainikinių arterijų vaizdų kokybė vertinama vizualiai, todėl, siekiant objektyvizuoti įvertinimą, šią analizę dažniausiai atlieka du ar daugiau tyrėjų, kurie įvertinimus suderina tiesioginio sutarimo būdu.
Literatūroje pateikiama ir daugiau veiksnių, galinčių turėti įtaką vaizdų kokybei. Burgstahler ir bendraautorių duomenimis, vaizdų kokybei įtakos gali turėti pacientų amžius – ši mokslininkų grupė gavo statistiškai patikimai geresnę vainikinių arterijų vaizdų kokybę pacientų, jaunesnių nei 65 metai grupėje, palyginti su vyresnių nei 65 m. pacientų grupe [14]. Pagrindinis veiksnys, pabloginęs vaizdų kokybę vyresnio amžiaus pacientų grupėje atliekant šį tyrimą, buvo didesnis kalcio kiekis vainikinėse arterijose. Taigi galime teigti, kad vaizdų kokybei darė įtaką ne pacientų amžius, o aterosklerozinių pakitimų ryškumas. Bae ir bendraautoriai nustatė tiesioginę neigiamą priklausomybę tarp pacientų kūno masės ir aortos užsipildymo kontrastine medžiaga intensyvumo, o nepakankamas kraujagyslių užsipildymas kontrastine medžiaga taip pat pasunkina jų spindžio būklės įvertinimą [8]. Tačiau daugumoje kitų publikuotų tyrimų, statistiškai reikšmingos amžiaus, lyties, kūno masės įtakos vaizdų kokybei ar diagnostiniam tikslumui, nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes, negauta [13, 15, 52, 54, 75, 117].
aparatams. Tačiau Dewey ir bendraautorių paskelbtame tyrime su 16 detektorių kompiuteriniu tomografu taip pat patvirtinta vainikinių arterijų vaizdų įvertinimo keliuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose nauda – vieno širdies ciklo rekonstrukcinio intervalo optimaliam vaizdų įvertinimui pakako tik 49 proc. pacientų, tuo tarpu kitiems pacientams optimaliam vaizdų kokybės įvertinimui reikėjo papildomų rekonstrukcijų kitose širdies ciklo fazėse [31]. Vaizdų įvertinimas daugiau nei viename širdies ciklo rekonstrukciniame intervale statistiškai reikšmingai padidino vainikinių arterijų DKT angiografijos specifiškumą bei sumažino nediagnostinių atvejų skaičių.
2.4. Vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinė vertė
Vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinė vertė nustatoma remiantis intervencinės angiografijos rezultatais. Šis tyrimas laikomas „auksiniu standartu“, kadangi vaizdai yra gaunami realiu laiku, o erdvinė skiriamoji geba siekia 0,2×0,2 mm [112]. Tačiau apie 30–40 proc. pacientų, kuriems įtarta IŠL ir atlikta intervencinė angiografija, pakitimų vainikinėse arterijose nenustatoma [98, 142, 151]. O šis tyrimas susijęs su rimtų komplikacijų rizika [10]. Vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinės vertės (jautrumo, specifiškumo, TPV ir NPV) rezultatai nevienodi. Jie priklauso ne tik nuo DKT aparato, kuriuo buvo atliktas tyrimas, techninių charakteristikų ir skenavimo metodikos, bet ir nuo pacientų atrankos į tyrimą kriterijų. Literatūros duomenimis, aparatų su 16 detektorių jautrumas nustatant vainikinių arterijų spindžio stenozes daugiau nei 50 proc., svyruoja nuo 70 proc. iki 98 proc., specifiškumas nuo 86 proc. iki 96 proc., TPV nuo 58 proc. iki 90 proc., NPV nuo 97 proc. iki 100 proc. (2 lentelė).
2 lentelė. Tyrimų su 16 sluoksnių kompiuterinės tomografijos aparatais diagnostinės vertės duomenys, nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes (analizė segmentų lygmenyje). Modi-fikuota iš Chartrand-Lefebvre ir bendraautorių publikacijos [20].
Studijos skaičius (n)Pacientų apsisukimo laikas (ms)Rentgeno vamzdžio Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) (proc.)TPV (proc.)NPV
Mollet ir bendraautoriai 128 420 92 95 79 98 Martuscelli ir bendraautoriai 64 – 89 98 90 98 Hoffmann ir bendraautoriai 33 420 70 93 58 97 Morgan – Hughes ir bendraautoriai 57 500 83 97 80 97 Mollet ir bendraautoriai 51 375 95 98 87 99 Hoffmann ir bendraautoriai 103 420 95 98 87 99 Kuettner ir bendraautoriai 72 375 82 98 87 97 Schuijf ir bendraautoriai 45 400–600 98 97 89 100 Achenbach ir bendraautoriai 50 370 94 96 69 99
siaurinantys spindį >50 proc. Tačiau nediagnostinė vaizdų kokybė dėl vainikinių arterijų judesio artefaktų buvo tik 13 proc. segmentų, tuo tarpu likusių segmentų nediagnostinės kokybės priežastys buvo kvėpavimo judesiai, vainikinių arterijų kalcifikacija, nepakankamas užsipildymas kontrastine medžiaga. O šių veiksnių dažnį galima sumažinti atidžiau ir griežčiau taikant pacientų tinkamumo tyrimui kriterijus (atmetant nesugebančius sulaikyti kvėpavimo, labai stambius pacientus).
Aparatų su 64 detektorių jautrumas svyruoja nuo 73 proc. iki 99 proc., specifiškumas nuo 90 proc. iki 97 proc., TPV nuo 56 proc. iki 97 proc., NPV nuo 92 proc. iki 100 proc. (3 lentelė). 3 lentelė. Tyrimų su 64 sluoksnių kompiuterinės tomografijos aparatais diagnostinės vertės duo-menys, nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes (analizė segmentų lygmenyje). Modifi-kuota iš Chartrand-Lefebvre ir bendraautorių publikacijos [20]
Studijos skaičius (n)Pacientų apsisukimo laikas (ms)Rentgeno vamzdžio Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) (proc.)TPV (proc.)NPV
Leschka ir bendraautoriai 67 370 94 97 87 99 Leber ir bendraautoriai 59 330 73 97 – – Raff ir bendraautoriai 70 330 86 95 66 98 Pugliese ir bendraautoriai 35 330 99 96 78 99 Mollet ir bendraautoriai 52 330 99 95 76 99 Ropers ir bendraautoriai 84 330 93 97 56 100 Fine ir bendraautoriai 66 330 95 96 97 92
Mejboom ir kolegų publikuoto multicentrinio tyrimo metu 64 detektorių DKT jautrumas nustatant segmentus su hemodinamiškai reikšmingomis stenozėmis buvo 88 proc. (95 proc. PI 85-91 proc.), specifiškumas 90 proc. (95 proc. PI 89–92 proc.), TPV 47 proc. (95 proc. PI 44–51 proc), NPV 99 proc. (95 proc. PI 98–99 proc.) [88].
Tyrimų diagnostinės vertės duomenys rodo, kad DKT angiografija pasižymi didele neigiama prognostine verte. Tai reiškia, kad kliniškai reikšminga atlikti šį tyrimą siekiant išsiaiškinti būklę tų pacientų, kuriems neinformatyvūs ar abejotini neinvazinių tyrimų rezultatai. Tokiais atvejais DKT tyrimas gali padėti nustatyti, kuriems pacientams vainikinėse arterijose nėra hemodinamiškai reikšmingų stenozių ir neindikuotina intervencinė gydomoji procedūra (perkutaninė transliuminalinė angioplastika ar revaskuliarizacinė operacija).
duomenimis, vainikinių arterijų DKT angiografijos jautrumas yra 67 proc., specifiškumas 97 proc., TPV 85 proc., NPV 92 proc. Tačiau šiame tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kuriems prieš tai atliktos intervencinės angiografijos metu vainikinėse arterijose nustatyta bent viena hemodinamiškai reikšminga stenozė. Tokie įtraukimo į tyrimą kriterijai neatspindi įprastinės klinikinės praktikos, kadangi vainikinių arterijų DKT angiografijos paskirtis yra atrankinė, diferencijuojanti pacientus, kuriems indikuotina intervencinė angiografija arba rekomenduotinas konservatyvus gydymas.
Perrier ir bendraautorių publikuotame straipsnyje analizuota aviacijoje dirbančių asmenų, kuriems yra maža širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų išsivystymo rizika ir kuriems, atlikus elektrokardiografiją, nustatyta KHPKB, imtis [114]. Nei vienam iš šių pacientų hemodi-namiškai reikšmingų stenozių ar aterosklerozinių pakitimų vainikinėse arterijose nenustatyta nei intervencinės angiografijos, nei DKT tyrimo metu. Taigi šio tyrimo autoriai pateikia išvadą, kad DKT angiografija yra tinkama IŠL patvirtinti ar atmesti pacientams su KHPKB ir yra maža širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų išsivystymo rizika. Tačiau vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimų neidentifikuota nei vienu iš šių diagnostinių metodų, todėl šiame tyrime statistinis diagnostinės vertės apskaičiavimas nebuvo pateiktas.
2.5. Vainikinių arterijų DKT angiografijos apšvitos aspektai
Kompiuterinės tomografijos tyrimas yra susijęs su jonizuojamąja spinduliuote, todėl paciento apšvita tyrimo metu yra svarbus veiksnys, į kurį būtina atsižvelgti atliekant ar planuojant šį tyrimą. Kadangi vainikinės arterijos yra labai smulkios anatominės struktūros, reikalavimai vaizdų kokybei yra ypač aukšti. Tačiau vaizdo kokybė yra susijusi su ilgesniu skenavimo laiku, didesniu srovės stiprumu rentgeno vamzdyje ir atitinkamai su didesne paciento apšvita. Tarptautinė radiologinės apsaugos komisija yra deklaravusi principą, kad paciento apšvita turi būti sumažinta, kiek tai leidžia diagnostinės galimybės (angl. As Low As Reasonably Achievable – ALARA principas) [62]. Deklaruotasis principas, atliekant vainikinių arterijų DKT angiografiją, yra aktualus ir dėl to, kadangi šis tyrimo metodas pretenduoja tapti atrankiniu.
Naujesnės kartos kompiuteriniais tomografais vainikinės arterijos nuskenuojamos sparčiau, todėl teoriškai paciento apšvita turėtų mažėti. Tačiau spartesnis vaizdų gavimas ir didesnė šių aparatų skiriamoji erdvinė geba yra susiję su didesniu signalo ir triukšmo santykiu, todėl, siekiant sumažinti šio vaizdų kokybę bloginančio faktoriaus įtaką, tenka didinti srovės stiprumą rentgeno vamzdyje. Dėl to paciento apšvita tiriant naujesnės kartos kompiuteriniais tomografais gali ne tik nesumažėti, bet netgi ir padidėti [29, 95].
Apšvita tyrimo metu apskaičiuojama taikant kompiuterinės tomografijos dozės indeksą, kuris nustatomas atliekant fantomo matavimus. Kompiuterinės tomografijos dozės indeksas matuojamas miligrėjais (mGy), jo dydis priklauso nuo aparato konfigūracijos, tiriamų sluoksnių storio, jų persidengimo, rentgeno spindulių filtravimo, srovės įtampos ir stiprumo rentgeno vamzdyje bei rentgeno vamzdžio apsisukimo greičio. Tačiau apšvitos dozės indeksas yra išvestinis fizikinis dydis ir nepateikia visos informacijos apie tyrimo metu paciento gautą apšvitą. Todėl apšvitai įvertinti plačiausiai yra naudojama efektinė apšvitos dozė, kuri atspindi visiems tiriamosios srities organams tekusią apšvitą, į apskaičiavimus įtraukiama ne tik tiesioginė, bet ir išsklaidytoji apšvita. Efektinė paciento apšvitos dozė išreiškiama milisivertais (mSv). Tai išvestinis dydis, kuris apskaičiuojamas kiekvienam pacientui iš kompiuterinės tomografijos dozės indekso (mGy), tiriamosios srities ilgio ir konversijos koeficiento k (mSvmGy*cm), kurio dydis priklauso nuo tiriamos srities lokalizacijos [87, 95]:
Efektinė dozė = k × dozės indeksas × skenavimo ilgis Krūtinės ląstos sričiai konversijos koeficientas yra 0,017 mSv mGy×cm-1 [99].
Paciento apšvita atliekant vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos tyrimą priklauso ne tik nuo tyrimo įrangos, bet ir nuo skenavimo metodo. Šiame procese aktyviai dalyvauja ir tiriantysis gydytojas, kuris pasirenka skenavimo parametrus bei metodiką. Hausleiter ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, tiriant mažo kūno masės indekso pacientus, srovės įtampa rentgeno vamzdyje gali būti sumažinta iki 100 kV (vietoj įprastinių 120 kV), taip paciento apšvitą sumažinant iki 50 proc., išliekant nepablogėjusiam vaizdų signalo ir triukšmo santykiui bei kokybei [49]. Tačiau dažniausiai klinikinėje praktikoje taikomi du pagrindiniai paciento apšvitos sumažinimo metodai: nuo EKG priklausomas srovės stiprumo rentgeno vamzdyje reguliavimas ir automatinė apšvitos kontrolė.
Taikant automatinės apšvitos kontrolės metodą, srovės stiprumas rengteno vamzdyje skenavimo metu padidinamas arba sumažinamas, atsižvelgiant į skenuojamos srities anatomijos ypatumus ir skenavimo kampą, kadangi įvairios žmogaus kūno sritys nevienodai praleidžia rengteno spindulius. Informacija apie specifinius skenuojamos srities laidumo rentgeno spinduliams ypatumus ir minimalaus srovės stiprumo poreikį rentgeno vamzdyje gaunama iš tyrimo planavimui skirtų vaizdų. Deetjen ir bendraautorių duomenimis, taikant šį režimą vainikinių arterijų tyrimo metu, apšvitą galima sumažinti iki 43 proc. [29].
Taikant su EKG susijusio srovės stiprumo rentgeno vamzdyje reguliavimo režimą, srovės stiprumas padidinamas tik tam tikrose širdies ciklo fazėse, kuriose judesio artefaktų tikimybė yra mažiausia. Tuo tarpu kitose širdies ciklo fazėse srovės stiprumas sumažinamas. Šiuo skenavimo metodu, įvairių autorių duomenimis, paciento apšvitą galima sumažinti nuo 30 iki 50 proc. [45, 65, 143]. Kaip jau minėta, judesio artefaktų tikimybė yra mažiausia vidurinėje diastolinėje ir galinėje sistolinėje širdies ciklo fazėse, todėl šiame periode rekomenduojama padidinti rentgeno spindulių srautą (4 pav.). Kadangi pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, širdies kontrakcija nesinchroniška, savo darbe mes iškėlėme uždavinį įvertinti, kokią įtaką ši asinchronija gali padaryti vaizdų kokybei įvairiose širdies ciklo fazėse ir atitinkamai rentgeno spindulių dozės moduliavimo režimo pasirinkimui.
4 pav. Srovės stiprumo rentgeno vamzdyje moduliavimas. Pagal registruojamą EKG pasirenkamas širdies ciklo periodas, kuriame vainikinių arterijų judesiai yra ryškiausi ir judesio
artefaktų tikimybė yra didžiausia, jame srovės stiprumas rentgeno vamzdyje sumažinamas iki 20 proc. maksimalaus dydžio, likusioje širdies ciklo dalyje paliekamas maksimalus rentgeno
Intervencinės vainikinių arterijų angiografijos efektinė dozė, literatūros duomenimis, svyruoja nuo 2,3 iki 13,2 mSv [23, 59, 80, 148]. Jungtinių Tautų mokslinio komiteto, skirto apšvitos poveikio analizei, duomenimis, vidutinė paciento efektinė apšvitos dozė šio tyrimo metu yra apie 7 mSv [139]. Paciento apšvita intervencinės angiografijos metu priklauso nuo tyrėjo patirties, darbo sąlygų, naudojamos įrangos ir apšvitą mažinančių priemonių bei procedūros sudėtingumo.
Krūvio RKT efektinė apšvitos dozė priklauso nuo tyrimo protokolo, naudoto radioizotopo. Miokardo perfuzijos tyrimo, atlikto su technecio radioizotopu 99mTc sestamibi, krūvio–ramybės
mėginio metu vidutinė efektinė apšvitos dozė – apie 11 mSv. Jei atliekamas tik krūvio mėginys, efektinė apšvitos dozė siekia apie 8 mSv [4, 33]. Tuo tarpu su talio radioizotopu 201Tl atliekant
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Nuo 2006 m. vasario iki 2007 m. balandžio mėn. į perspektyvųjį tyrimą įtraukti 66 pacientai, stacionarizuoti KMUK Kardiologijos klinikoje arba konsultuoti KMUK Kardiologijos poliklinikoje, kuriems įtarta ar diagnozuota IŠL ir kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų DKT angiografija. Pacientai suskirstyti į dvi grupes – kuriems buvo visiška KHPKB (I grupė) ir kuriems nebuvo širdies laidžiosios sistemos sutrikimų (II grupė). Visiška KHPKB nustatyta remiantis šiais elektrokardiografiniais kriterijais: platūs QRS kompleksai (trukmė ilgesnė negu 0,12 sekundės), platūs, suskilę R danteliai šoninėse derivacijose (I, aVL, V5-6), QS arba rS formos kompleksai V1
derivacijoje bei vėlyva vidinė defleksija V6 derivacijoje, ST segmentų ir T dantelių kryptis
priešinga QRS komplekso atžvilgiu [6, 25]. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• Pacientai, kuriems įtariama ar diagnozuota IŠL ir kuriems numatyta atlikti vainikinių arterijų DKT angiografiją
• Sinusinis ritmas
• EKG atitinka visiškos KHPKB kriterijus (I grupė) • EKG nėra laidumo sutrikimo požymių (II grupė) • Širdies susitraukimų dažnis <92 k./min.
• Kreatinino koncentracija kraujo serume <1,3 mg/dL
• Nėra sunkaus širdies funkcijos nepakankamumo (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ≥ 40 proc.)
• Pacientas nepriklauso pažeidžiamai grupei Atmetimo kriterijai:
• Alergija jodo kontrastinei medžiagai
• Neritmiška širdies veikla (dažnos ekstrasistolės, prieširdžių virpėjimas) • Negalėjimas sulaikyti kvėpavimo ilgiau nei 20 sekundžių
• Paciento atsisakymas dalyvauti tyrime
angina nustatyta 22 pacientams, nestabili krūtinės angina – 8 pacientams, 2 pacientai buvo persirgę miokardo infarktu.
Dvidešimt keturiems iš 30 pacientų, kuriems pasireiškė KHPKB, buvo atlikta intervencinė vainikinių arterijų angiografija. Šie pacientai buvo įtraukti į tolimesnę analizę, kurios tikslas – nustatyti vainikinių arterijų DKT angiografijos tyrimo diagnostinę vertę, palyginant su intervencinės angiografijos rezultatais. Laikotarpio tarp vainikinių arterijų DKT angiografijos ir intervencinės angiografijos metu naujų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų komplikacijų šiems pacientams neįvyko.
Tyrimo protokolas buvo patvirtintas KMU bioetikos komisijos posėdyje, protokolo Nr. BE-2-7. Visi pacientai prieš įtraukiant į tyrimą pasirašė informuoto sutikimo formą.
3.1. Vainikinių arterijų tyrimas daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu
Pacientai tirti 16 pjūvių kompiuteriniu tomografu (GE LightSpeed Pro16, Milwaukee, WI,
USA), esančiu KMU Radiologijos klinikoje. Pirmame etape buvo atliktas skenavimas, skirtas kalcio kiekiui vainikinėse arterijose apskaičiuoti. Šio skenavimo parametrai:
• detektorių kolimacija 16×1,25 mm • įtampa rentgeno vamzdyje 120 kV • srovės stiprumas 300 mAs
• rentgeno vamzdžio pilno apsisukimo laikas 500 ms • perspektyvioji sinchronizacija su EKG
Antrajame etape atlikta vainikinių arterijų angiografija daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu. Skenavimo pradžios laikas buvo nustatomas stebint sušvirkštos į veną kontrastinės medžiagos koncentraciją kylančiojoje aortos dalyje „Smart–prep“ programa. Nejoninės kontrastinės medžiagos (Ultravist 370; Schering AG, Berlin, Germany) buvo leidžiama 4,5–5 ml/s greičiu pro 18 G skersmens kateterį, įkištą į alkūninę veną. Pacientui sušvirkštos kontrastinės medžiagos kiekis svyravo nuo 90 iki 120 ml, atsižvelgiant į jo masę, skenavimo trukmę, širdies susitraukimų dažnį.
Skenavimas atliktas taikant šiuos parametrus: • detektorių kolimacija 16×0,625 mm
• kintamas spiralinio skenavimo žingsnis (nuo 0,22:1 iki 0,3:1, priklausomai nuo širdies susitraukimų dažnio)
• skenavimo kryptis kraniokaudalinė • rentgeno vamzdžio įtampa 120 kV
• retrospektyvioji sinchronizacija su EKG
• skenuojamos plokštumos pjūvio storis 0,625 mm • skiriamoji geba tiriamojoje plokštumoje 0,5×0,5 mm.
Buvo taikytas daugiasegmentinis „Burst“ vaizdų atkūrimo protokolas, kuris plokštumos vaizdą rekonstruoja iš dviejų sektorių, gautų dviejų širdies susitraukimų metu (5 pav.). Taikant šį protokolą, tiriamosios plokštumos skenavimo trukmė (t. y. laikotarpis, kurio reikia tiriamosios plokštumos vaizdui gauti, – laikinė skiriamoji geba) siekia 100 ms.
5 pav. Vieno segmento ir daugiasegmentinio vaizdų rekonstravimo principas. Taikant vieno segmento vaizdų rekonstravimo metodą, plokštumos vaizdas atkuriamas iš rentgeno vamzdžio
sukimosi 180° kampu gautos informacijos. Taikant vaizdų rekonstrukcijos iš dviejų segmentų metodiką, plokštumos vaizdas atkuriamas iš dviejų širdies ciklų metu tą pačią plokštumą skenuotų
duomenų. Todėl atkuriant plokštumos vaizdą, naudojami rentgeno vamzdžio sukimosi 90° kampu gauti duomenys iš abiejų ciklų.
3.2. Intervencinė vainikinių arterijų angiografija
3.3. Daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos vaizdų analizė
Skenavimo metu gauti vaizdai pagal registruotą EKG buvo rekonstruoti 0–90 proc. R-R dantelių atkarpoje 10 proc. rekonstrukciniais intervalais. Rekonstruoti vaizdai persiųsti į vaizdų apdorojimo konsolę „Advantage Workstation 4.2“ (GE Milwaukee, WI, USA). Vainikinės arterijos suskirstytos į 15 segmentų pagal Amerikos širdies asocijacijos (American Heart Association) [5] rekomendacijas (4 lentelė).
4 lentelė. Vainikinių arterijų segmentai ir jų anatominiai pavadinimai
Segmentas Anatominis pavadinimas
1. Dešinioji vainikinė arterija, proksimalinis segmentas 2. Dešinioji vainikinė arterija, vidurinis segmentas 3. Dešinioji vainikinė arterija, distalinis segmentas 4. Užpakalinė tarpskilvelinė šaka
5. Bendrasis kamienas
6. Priekinė tarpskilvelinė šaka, proksimalinis segmentas 7. Priekinė tarpskilvelinė šaka, vidurinis segmentas 8. Priekinė tarpskilvelinė šaka, distalinis segmentas 9. Pirmoji diagonalinė šaka
10. Antroji diagonalinė šaka
11. Apsukinė šaka, proksimalinis segmentas 12. Buko krašto marginalinė šaka
13. Apsukinė šaka, vidurinis/distalinis segmentas 14. Užpakalinė marginalinė šaka
15. Užpakalinė nusileidžiančioji marginalinė šaka
Analizuojant vaizdų kokybę vainikinių arterijų šakose, dešiniąją vainikinę arteriją sudarė 1–4 segmentai, bendrąjį kamieną ir priekinę tarpskilvelinę šaką 5–10 segmentai, apsukinę šaką 11–15 segmentai.
A. Didžiausio intensyvumo projekcija, ašinės plokštumos vaizdas, rodyklėmis pažymėtos vainikinių arterijų šakos (dešinioji vainikinė arterija, priekinė tarpskilvelinė šaka ir apsukinė šaka)
B. Daugiaplokštuminės rekonstrukcijos (dešiniosios vainikinės arterijos, priekinės tarpskilvelinės šakos ir apsukinės šakos)
C. Trimatės rekonstrukcijos (dešiniosios vainikinės arterijos, priekinės tarpskilvelinės šakos, apsukinės šakos)
Duomenys analizuoti dviem etapais. Pirmajame etape buvo įvertinta ir palyginta vainikinių arterijų DKT angiografijos vaizdų kokybė abiejose pacientų grupėse. Antrajame etape įvertinta vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinė vertė, nustatant hemodinamiškai reikšmingas stenozes pacientams, kuriems nustatyta KHPKB, duomenis palyginus su intervencinės vainikinių arterijų angiografijos rezultatais.
Pirmajame etape vizualiai įvertinta vainikinių arterijų vaizdų kokybė visuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose (7 pav.).
Kiekvienas vainikinių arterijų segmentas pagal judesio artefaktų išreikštumą įvertintas 5 balų Likerto skalėje (8 pav.).
A. Arterijos ribos aiškios proksimalinėje jos dalyje (vaizdų kokybė įvertinta 1 balu), tuo tarpu vidurinėje ir distalinėje šios atkarpos dalyje stebimi nežymūs judesio artefaktai (vaizdų kokybė įvertinta 2 balais; rodyklės).
B. Vidutiniškai išreikšti laiptelio formos judesio artefaktai, vaizdų kokybė diagnostinė (3 balai; trikampės rodyklės).
C. Ryškūs judesio artefaktai, arterijos vaizdų kokybė nediagnostinė (4 balai).
D. Ryškūs judesio artefaktai, arterijos struktūra nesidiferencijuoja (vaizdų kokybė 5 balai).
1 balas: vaizdų kokybė puiki, kraujagyslės ribos ryškios, aiškios, nėra laiptelių formos kontūro
deformacijų
2 balai: neryškūs laiptelių formos judesio artefaktai arba nedidelis kraujagyslės kontūrų
neryš-kumas
3 balai: vidutinio neryškumo išreikšti laiptelių formos judesio artefaktai, kraujagyslės kontūrų
neryškumas
4 balai: ryškūs judesio artefaktai, kraujagyslių ribos blogai diferencijuojamos 5 balai: kraujagyslės struktūra nematoma
Segmentų kokybė, įvertinta nuo 1 iki 3 balų, buvo laikoma pakankama pakitimams vaini-kinėse arterijose diagnozuoti (diagnostinės kokybės vaizdai). Vaizdus vertino du radiologai (A.J ir J.Z.), atskirai vienas nuo kito (5 lentelėje pateikta paciento vainikinių arterijų kokybės įvertinimo pavyzdys).
5 lentelė. Paciento vainikinių arterijų vaizdų kokybės įvertinimas (vertikalioje eilutėje rekonstruk-ciniai intervalai, horizontalioje eilutėje vainikinių arterijų segmentai)
Nesutapus įvertinimo balui, segmento vaizdų kokybė nustatyta sutarimo būdu. Gauti rezultatai palyginti kiekvienoje grupėje tarp širdies ciklo rekonstrukcinių intervalų ir tarp abiejų grupių. Toliau įvertinta vainikinių arterijų vaizdų kokybės priklausomybė nuo širdies susitraukimų dažnio ir jo variabilumo.
Antrajame etape įvertintas vainikinių arterijų spindis, jį siaurinantys ateroskleroziniai paki-timai. Vaizdai analizuoti mažiausiai judesio artefaktų turinčiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale. Segmentai, kuriuose pastebėti liekamieji judesio artefaktai, papildomai peržiūrėti kitose rekonstruotose R-R ciklo fazėse. Vaizdus vizualiai vertino du radiologai, nežinodami intervencinės vainikinių arterijų angiografijos rezultatų. Nesutapus įvertinimo rezultatui, stenozės laipsnis buvo nustatytas tiesioginio sutarimo būdu. Reikšminga stenoze buvo laikomas spindžio diametro susiaurėjimas ≥ 50 proc., palyginti su proksimaliau esančios nepakitusios kraujagyslės diametru, kadangi jis prilygsta >75–80 proc. kraujagyslės skerspjūvio susiaurėjimui [6]. Esant tokiam dydžio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimui, rekomenduojamas gydymas intervencinėmis procedūromis (perkutaninė transliuminalinė angioplastika arba operacija esant dauginiams spindžio susiaurėjimams).
Intervencinės vainikinių arterijų angiografijos vaizdus pagal analogiškus kriterijus (spindžio susiaurėjimas ≥ 50 proc., palyginti su proksimaliau esančios nepakitusios kraujagyslės diametru laikomas reikšminga stenoze) įvertino kardiologas, kuris nežinojo kompiuteriniu tomografu atliktos angiografijos rezultatų. Jeigu vainikinės arterijos segmente buvo identifikuota daugiau nei viena aterosklerozinė plokštelė, į tolimesnę analizę įtrauktas didžiausią stenozės laipsnį nulemiantis pažeidimas.
3.4. Statistinė analizė
Statistinė analizė atlikta naudojant Microsoft Excel programos 5.0 versiją (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) ir SPSS programos 13.0 versiją (SPSS Inc., Chicago, Ill, USA).
taikant neparametrinės analizės Mann-Whitney U testą. Kategorinių kintamųjų palyginimas atliktas naudojant chi kvadrato (χ2) testą. Vainikinių arterijų vaizdų kokybės optimaliausiame
širdies ciklo rekonstrukciniame intervale priklausomybė nuo širdies susitraukimų dažnio ir jo variabilumo, kūno masės indekso bei išvarymo frakcijos įvertinta atliekant Pirsono koreliacijos analizę. Statistiškai reikšmingu skirtumu tarp lyginamųjų grupių laikyta p < 0,05 reikšmė.
Vainikinių arterijų DKT angiografijos diagnostinės vertės parametrai identifikuojant hemo-dinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų spindžio stenozes nustatyti remiantis intervencinės vainikinių arterijų angiografijos duomenimis. Apskaičiuotas tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama prognostinė vertė, neigiama prognostinė vertė. Diagnostinės vertės rodikliai apskaičiuoti taikant 95 proc. pasikliautinąjį intervalą [44, 67].
Vainikinių arterijų DKT angiografijos jautrumas, rodantis jos galimybę teisingai identifikuoti hemodinamiškai reikšmingas spindžio stenozes, apskaičiuotas pagal formulę:
DKT angiografijos specifiškumas, rodantis šio tyrimo galimybę teisingai identifikuoti hemo-dinamiškai reikšmingai nesusiaurėjusį vainikinių arterijų spindį, apskaičiuotas pagal formulę:
Teigiama prognostinė tyrimo vertė atspindi hemodinamiškai reikšmingos stenozės patvirti-nimo intervencinės angiografijos tyrimu tikimybę, kuomet ji nustatyta DKT angiografijos metu:
Neigiama prognostinė tyrimo vertė rodo, kokia yra tikimybė, kad DKT angiografijos metu nenustačius hemodinamiškai reikšmingo spindžio susiaurėjimo, tai bus patvirtinta ir intervencinės angiografijos tyrime:
1) segmentų analizė, palyginant tyrimų rezultatus kiekviename vainikinių arterijų segmente; 2) arterijų analizė, palyginant abiejų tyrimų rezultatus kiekvienoje vainikinių arterijų šakoje
(dešiniojoje vainikinėje arterijoje, bendrajame kamiene, priekinėje tarpskilvelinėje šakoje ir apsukinėje šakoje);
3) pacientų analizė, palyginant abiejų tyrimų rezultatus kiekvienam pacientui.
Intervencinės vainikinių arterijų angiografijos ir angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu metu nustatyti spindžio stenozės laipsniai palyginti taikant Spirmeno koreliacijos koeficientą ir Bland-Altman analizę [12]. Vainikinių arterijų DKT angiografijos prognostinė vertė identifikuojant pacientus, kurių vainikinėse arterijose yra ≥ 50 proc. spindžio stenozės, įvertinta atliekant ROC kreivės analizę bei apskaičiuojant plotą po ROC kreive [106].
Tiriamųjų grupių imčių dydžiai paskaičiuoti remiantis Dewey ir kolegų tyrimo, kurio metu vainikinių arterijų vaizdų kokybė buvo vertinama naudojant 5 balų Likerto skalę, vaizdų kokybė palyginta tarp grupių, kurioms taikyti skirtingi (vieno segmento ir daugiasegmentinis) rekonstrukciniai algoritmai, rezultatais [30]. Imties dydžiams apskaičiuoti taikyta formulė:
n – minimalus imties dydis, 1-β – tyrimo galia, z1- α/2 – Gauso skirstinio (1–α/2) eilės kvantilis, z1- β
– Gauso skirstinio (1–β) eilės kvantilis, s12 ir s22 – požymio dispersijos grupėse, d – skirtumo
nustatymo paklaida.
4. REZULTATAI
Vainikinių arterijų angiografija daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu be komplikacijų atlikta visiems 60 į analizę įtrauktiems pacientams. Klinikinės abiejų grupių pacientų charakteristikos pateiktos 6 lentelėje.
6 lentelė. Pacientų klinikinės charakteristikos ir jų palyginimas tarp abiejų grupių (pacientų, kuriems buvo KHPKB ir kuriems nebuvo širdies laidžiosios sistemos sutrikimų)
Pacientų klinikinės charakteristikos nustatyta KHPKB (n=30)Pacientai, kuriems Pacientai be širdies laidžiosios sistemos sutrikimų (n=30) reikšmėp
Amžius (metai) 65,3±9,4 61,7±8,9 0,1
Vyrai, n (proc.) 14 (46,7) 20 (66,7) 0,12
Moterys, n (proc.) 16 (53,3) 10 (33,3) 0,12
Kūno masės indeksas (kg/m2) 27,5±5,4 29,7±3 0,18
Beta blokatorių, kaip paskirtos gydymo
dalies vartojimas, n (proc.) 25 (83,3) 23 (76,7) 0,52
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos faktoriai
Padidintas cholesterolio kiekis
kraujyje, n (proc.) 17 (56,7) 19 (63,3) 0,6
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 24 (80) 19 (63,3) 0,15
Rūkymas, n (proc.) 7 (23,3) 11 (36,7) 0,26
IŠL šeimyninė anamnezė, n (proc.) 20 (66,7) 18 (60) 0,6
Cukrinis diabetas, n (proc.) 3 (10,0) 2 (6,7) 0,64
Statistiškai patikimo skirtumo tarp abiejų grupių pacientų klinikinių charakteristikų negauta. Vidutinis širdies susitraukimų dažnis skenavimo metu abiejose grupėse buvo panašus (65,3±7,59 kartų per minutę KHPKB grupėje, 65,2±8,3 kartų per minutę kontrolinėje grupėje (p = 0,95)). Širdies susitraukimų dažnio variabilumas kontrolinėje grupėje buvo mažesnis, tačiau statistiškai patikimai nesiskyrė (2,99±1,6 KHPKB grupėje, 2,69±1,94 kontrolinėje grupėje (p = 0,52)). Širdies echoskopijos metu nustatyta kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija KHPKB grupėje buvo mažesnė nei kontrolinėje grupėje, tačiau skirtumas taip pat nebuvo statistiškai patikimas (atitinkamai 46,6±5,1 proc. ir 49,7±5,9 proc.; p = 0,06).
4.1. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu
tomografu vaizdų kokybės analizė
abiejose grupėse buvo geriausia viduriniame diastoliniame širdies ciklo periode – 70 proc. ir 80 proc. širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose (9 ir 10 pav.). Abiejose grupėse vaizdų kokybė visuose vainikinių arterijų segmentuose statistiškai patikimai šiuose rekonstrukciniuose intervaluose nesiskyrė. Tačiau KHPKB grupėje visų segmentų vaizdų kokybė turėjo tendenciją būti geresnė 70 proc. širdies ciklo rekonstrukciniame intervale (p = 0,19) (9 pav.), tuo tarpu kontrolinėje grupėje geresnė vaizdų kokybė buvo 80 proc. rekonstrukciniame intervale, tačiau skirtumas tarp jo ir 70 proc. rekonstrukcinio intervalo taip pat statistiškai patikimas nebuvo (p = 0,56) (10 pav.). Sistoliniame širdies ciklo periode geriausia vaizdų kokybė abiejose grupėse nustatyta 40 proc. rekonstrukciniame intervale, tačiau ji buvo statistiškai patikimai blogesnė nei viduriniame diastoliniame širdies ciklo periode tiek KHPKB grupėje (p<0,001), tiek ir kontrolinėje grupėje (p = 0,04) (9 ir 10 pav.).
9 pav. Vainikinių arterijų vaizdų kokybės įvertinimo vidurkiai visuose širdies rekonstrukciniuose intervaluose grupėje su KHPKB
Kitame etape buvo įvertinta vainikinių arterijų vaizdų kokybė kiekvienoje vainikinėje arte-rijoje atskirai. Analizėje naudotas kiekvienos arterijos visų segmentų įvertinimo vidurkis. KHPKB grupėje apsukinėje šakoje, bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje vaizdų kokybė 70 proc. ir 80 proc. širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose statistiškai patikimai nesiskyrė, tuo tarpu dešiniojoje vainikinėje arterijoje kokybė buvo statistiškai patikimai geresnė 70 proc. rekonstrukciniame intervale (p < 0,013) (11, 12 ir 13 pav.).
11 pav. Vaizdų kokybė KHPKB grupėje visuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose dešiniojoje vainikinėje arterijoje
13 pav. Vaizdų kokybė KHPKB grupėje visuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose apsukinėje šakoje
Pacientų, kuriems nebuvo širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, grupėje dešiniojoje vaini-kinėje arterijoje, bendrajame kamiene, prievaini-kinėje tarpskilvelinėje šakoje ir apsuvaini-kinėje šakoje statistiškai patikimo skirtumo tarp 70 proc. ir 80 proc. širdies ciklo rekonstrukcijų intervalų vaizdų kokybės negauta (atitinkamai p = 0,49, p = 0,87 ir p = 0,2), nors dešiniojoje vainikinėje arterijoje, bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje vaizdų kokybė turėjo tendenciją būti geresnė 80 proc. širdies ciklo rekonstrukcijos intervale (14, 15 ir 16 pav.).
15 pav. Kontrolinės grupės vaizdų kokybė visuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje
Diastolinė širdies ciklo fazė aukščiausiu kokybės vidurkiu įvertinta 25 iš 30 (83,3 proc.) pacientų, kuriems buvo KHPKB ir 22 iš 30 (73,3 proc.) pacientų kontrolinėje grupėje (p = 0,3). Optimaliausia vaizdų kokybė pacientams, kuriems buvo KHPKB, dažniausiai nustatyta 70 proc. rekonstrukciniame intervale (16/30 (53,3 proc.) pacientų), tuo tarpu grupėje, kur nebuvo širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, geriausia vaizdų kokybė dažniausiai buvo nustatoma 80 proc. rekonstrukciniame intervale (12/30 (40 proc.) pacientų) – 7 lentelė.
7 lentelė. Lentelėje apibendrinti pacientų optimaliausios vaizdų kokybės vainikinių arterijų rekonstrukciniai intervalai
Rekonstrukciniai intervalai (proc.)
KHPKB grupė, pacientai n (proc.)
Kontrolinė grupė, pacientai n (proc.) 0 0 0 10 0 0 20 0 0 30 0 0 40 4 (13,3) 6 (20) 50 1 (3,3) 2 (6,7) 60 0 0 70 16 (53,3) 10 (33,3) 80 9 (30) 12 (40) 90 0 0
Kiekvienam pacientui atrinkus vieną širdies ciklo rekonstrukcinį intervalą, kuriame nustatyta mažiausiai judesio artefaktų (su aukščiausiu segmentų kokybės įvertinimo vidurkiu), grupėje su KHPKB diagnostinės kokybės segmentų buvo 384 (90 proc.), kontrolinėje grupėje – 397 (91.4 proc.) segmentų (p = 0,3). Abiejų grupių segmentų diagnostinės kokybės įvertinimo rezultatai geriausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale pateikti 8 lentelėje.
8 lentelė. Diagnostinės kokybės segmentai geriausiame širdies ciklo rekonstrukcijos intervale
Vainikinė arterija KHPKB grupė Kontrolinė grupė
Dešinioji vainikinė arterija 102/118 (86,4 proc.) 105/119 (88,2 proc.) Bendrasis kamienas ir priekinė tarpskilvelinė šaka 170/179 (95 proc.) 165/177 (93,2 proc.)
Tolimesnės analizės metu palyginti abiejų grupių vainikinių arterijų vaizdų kokybės įvertinimo rezultatai. Palyginus segmentų vaizdų kokybės įvertinimo vidurkius mažiausiai artefaktų turinčiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale tarp abiejų grupių, KHPKB grupėje vaizdų kokybės vidurkis geriausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale buvo blogesnis, tačiau skirtumas statistiškai patikimas nebuvo (1,71±0,59 grupėje su KHPKB, 1,60±0,57 kontrolinėje grupėje; p = 0,46) (17 pav.).
17 pav. Vaizdų kokybės vidurkių palyginimas geriausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale tarp grupės su KHPKB ir kontrolinės grupės (p = 0,46)
18 pav. Grafike pateiktas vaizdų kokybės vidurkio pagerėjimas atrinkus mažiausiai judesio artefaktų turinčius segmentus iš visų širdies ciklo rekonstrukcinių intervalų, palyginti su vienu geriausiu kokybės vidurkiu įvertintu širdies ciklo rekonstrukciniu intervalu. Šis skirtumas KHPKB
grupėje buvo statistiškai patikimai didesnis nei pacientų, kuriems nebuvo laidžiosios sistemos sutrikimų, grupėje (p=0,03)
Optimaliausia visų segmentų vaizdų kokybė viename širdies rekonstrukciniame intervale nustatyta 9 pacientams (30 proc.) KHPKB grupėje bei 15 pacientų kontrolinėje grupėje (50 proc.). KHPKB grupėje 14 (46,7 proc.) pacientų geresniu nei optimaliausiame širdies ciklo rekonstrukcijos intervale kokybės balu įvertinti segmentai buvo viename širdies ciklo rekonstrukciniame intervale, 7 (23,3 proc.) pacientams – dviejose širdies ciklo fazėse. Kontrolinėje grupėje pacientų, kurių segmentai įvertinti geresniu kokybės balu nei optimaliausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale, viename širdies ciklo rekonstrukciniame intervale buvo 11 (36,7 proc.), dviejuose širdies ciklo rekonstrukciniuose intervaluose – 4 (13,3 proc.) (19 pav.).
19 pav. Pacientų, kuriems arterijų vaizdų įvertinimas keliuose rekonstrukciniuose intervaluose pagerino kokybės vidurkį, pasiskirstymas abiejose grupėse. Žalia spalva – visų segmentų vaizdų
kokybė geriausia viename optimaliausiame rekonstrukciniame intervale; mėlyna spalva – pacientai, kurių dalies segmentų kokybė buvo geresnė ne optimaliausios kokybės
Segmentų, kurių kokybė buvo įvertinta aukštesniu balu nei atitinkamo segmento optimaliau-siame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale, KHPKB grupėje identifikuota 72 iš 426 (16,9 proc.), iš jų dešiniojoje vainikinėje arterijoje 19 iš 118 segmentų (16,1 proc.), bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje 28 iš 179 segmentų (15,6 proc.), apsukinėje šakoje 25 iš 129 segmentų (19,4 proc.). Kontrolinėje grupėje aukštesniu kokybės balu kituose rekonstruk-ciniuose intervaluose nei optimaliausiame rekonstrukciniame intervale įvertintų segmentų buvo 40 iš 431 (9,3 proc.). Dešiniojoje vainikinėje arterijoje tokių segmentų buvo 17 iš 119 (14,3 proc.), bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje 12 iš 177 (6,8 proc.), apsukinėje šakoje 11 iš 135 (8,1 proc.) (20 pav.).
20 pav. Segmentų, kurių kokybė įvertinta aukštesniu balu nei optimaliausiame širdies ciklo rekonstrukciniame intervale (brūkšniuota laukelio dalis) pasiskirstymas trijose pagrindinėse
vainikinių arterijų šakose (PTŠ – priekinė tarpskilvelinė šaka)
21 pav. Vaizdų kokybės palyginimas diastoliniame ir sistoliniame širdies ciklo perioduose tarp pacientų su KHPKB ir kontrolinės grupės (p = 0,007 sistoliniame širdies ciklo periode, p = 0,81
diastoliniame širdies ciklo periode)
Vaizdų kokybės įvertinimo vidurkis grupėje su KHPKB galiniame sistoliniame širdies ciklo periode buvo žemesnis nei kontrolinės grupės visose trijose pagrindinėse vainikinių arterijų šakose, o didžiausias skirtumas gautas kairiojoje apsukinėje šakoje: 3,03±0,69 ir 2,52±0,5, (p = 0,04) dešiniojoje vainikinėje arterijoje; 2,49±0,64 ir 2,12±0,45, (p = 0,03) bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje; 2,67±0,59 ir 2,06±0,52, (p = 0,003) apsukinėje šakoje – 22 pav.
22 pav. Vaizdų kokybės palyginimas kiekvienoje iš trijų pagrindinių vainikinių arterijų šakų KHPKB grupės bei kontrolinės grupės pacientams galiniame sistoliniame širdies ciklo periode
Diastoliniame širdies ciklo periode visose trijose pagrindinėse vainikinių arterijų šakose statistiškai patikimo skirtumo tarp KHPKB grupės ir kontrolinės grupės negauta: atitinkamai 1,94±1,09 ir 1,98±1,07 dešiniojoje vainikinėje arterijoje, 1,59±0,85 ir 1,56±0,86 bendrajame kamiene ir priekinėje tarpskilvelinėje šakoje, 1,73±0,92 ir 1,58±0,78 apsukinėje šakoje (23 pav.)
23 pav. Vaizdų kokybės palyginimas kiekvienoje iš trijų pagrindinių vainikinių arterijų šakų tarp grupės su KHPKB bei kontrolinės grupės viduriniame diastoliniame širdies ciklo periode (PTŠ –
priekinė tarpskilvelinė šaka)
24 pav. Linijinės regresijos analizės grafikas, demonstruojantis paciento visų segmentų vaizdų kokybės vidurkio priklausomybę nuo širdies susitraukimų dažnio geriausioje širdies ciklo rekonstrukcijos intervale. Pirsono koreliacinės analizės metu gauta reikšminga neigiama vaizdų
kokybės priklausomybė nuo širdies susitraukimų dažnio abiejose grupėse (p<0,001)
Neigiama priklausomybė gauta ir tarp paciento visų segmentų vaizdų kokybės vidurkio ir širdies susitraukimų variabilumo: r = 0,58, (p<0,001) KHPKB grupėje, r = 0,51, (p<0,001) kontrolinėje grupėje (25 pav.).
25 pav. Pirsono koreliacinė analizė demonstruoja reikšmingą neigiamą paciento visų segmentų vaizdų kokybės vidurkio priklausomybę nuo širdies ritmo variabilumo skenavimo
metu abiejose grupėse (p<0,001)
26 pav. Paciento visų segmentų vaizdų kokybės vidurkio priklausomybė nuo kūno masės indekso. Nei vienoje grupėje statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp jų negauta (r = 0,03 KHPKB
grupėje, r = 0,16 kontrolinėje grupėje; p = SN)
27 pav. Paciento visų segmentų vaizdų kokybės vidurkio priklausomybė nuo kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (proc.). Nei vienoje grupėje statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp jų
negauta (r = 0,13 KHPKB grupėje, r = 0 kontrolinėje grupėje; p = SN)
4.2. Vainikinių arterijų angiografijos daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu
diagnostinė vertė pacientams su KHPKB
Šiame etape analizuota 24 pacientų, kuriems nustatyta KHPKB, imtis. Šiems pacientams buvo atlikta daugiapjūvė kompiuterinė tomografija ir intervencinė vainikinių arterijų angiografija. Vidutinis laikotarpis tarp vainikinių arterijų DKT angiografijos ir intervencinės angiografijos buvo 6,75±8,7 dienos (mediana 3 dienos). Šios imties klinikinės charakteristikos pateiktos 9 lentelėje. 9 lentelė. Pacientų imties, kurioje atlikta daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos diagnostinės vertės analizė, klinikinės charakteristikos
Klinikinės charakteristikos Atvejų skaičius
Pacientų skaičius, n 24
Vyrai, n (proc.) 10 (42,0)
Moterys, n (proc.) 14 (58,0)
Amžius (metai) 65,1±9,4
Kūno masės indeksas (kg/m2) 27,1±5,2
Pacientai, vartojantys beta blokatorius n (proc.) 19 (79,2) Kairiojo skilvelio išvarymo frakcija (proc.) 46,3±5,2
Dislipidemija, n (proc.) 14 (58,3)
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 18 (75,0)
Rūkymas, n (proc.) 6 (25,0)
IŠL šeimos anamnezė, n (proc.) 14 (58,3)
Cukrinis diabetas, n (proc.) 1 (4,2)
Kalcio kiekis vainikinėse arterijose: <100 Agatstono vienetų n (proc.) 100–400 Agatstono vienetų n (proc.) >400 Agatstono vienetų n (proc.)
14 (58,3) 3 (12,5) 7 (29,2)
28 pav. Intervencinės angiografijos ir vainikinių arterijų DKT angiografijos rezultatų, įvertinant spindžio stenozės laipsnį, atitikimo Bland – Altman analizė. Stebėta DKT angiografijos tendencija
nustatyti kiek didesnį stenozės laipsnį: +1,4 proc. (vientisa linija), 95 proc. atitikimo ribos nuo – 20,6 proc. iki 23,4 proc. (punktyrinės linijos)
Intervencinės vainikinių arterijų angiografijos vaizduose iš viso nustatytos 23 hemodinamiškai reikšmingos stenozės. Penkiems (20,8 proc.) pacientams nustatyta vienos kraujagyslės IŠL, 5 (20,8 proc.) pacientams – dviejų kraujagyslių ir 1 (4,2 proc.) pacientui – trijų kraujagyslių liga. Hemodinamiškai reikšmingų stenozių nenustatyta 13 (54,2 proc.) pacientų. Intervencinės angiografijos vaizduose nustatytos okliuzijos 4 segmentuose, 3 iš jų (75 proc.) patvirtintos ir daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos vaizdų analizės metu.
4.2.1. Segmentų analizė
10 lentelė. Segmentų spindžio būklės įvertinimo rezultatai, nustatant ≥ 50 proc. stenozes; dydžiai n, skliaustuose vertė procentais ir 95 proc. PI intervalo ribos
N Jautrumas Specifiškumas TPV NPV Segmentai 328 18/24 (75; 53–90) 297/304 (97,7; 95–99) 18/25 (72; 50–87) 297/303 (98; 95–99) Dešinioji vainikinė arterija 97 7/8 (87,5; 47–99) 88/89 (98,87; 93–99) 7/8 (87,5; 47–99) 88/89 (98,87; 93–99) Bendrasis kamienas 24 1/1 (100; 2–100) 23/23 (100; 85–100) 1/1 (100; 2–100) 23/23 (100; 85–100) Priekinė tarpskilvelinė šaka 116 7/9 (77,8; 39–97) 104/107 (97,2; 92–99) 7/10 (70; 34–93) 104/106 (98,1; 93–99) Apsukinė šaka 91 3/6 (50; 11–88) 82/85 (96,47; 90–99) 3/6 (50; 11–88) 82/85 (96,47; 90–99) 4.2.2. Arterijų analizė
Atliekant daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos tyrimus, įvertintos visos 96 arterijos, iš kurių 14 arterijų hemodinamiškai reikšmingos stenozės intervencinės angiografijos metu buvo patvirtintos, 6 arterijose nustatytos klaidingai teigiamos stenozės ir 4 arterijose klaidingai neigiamos stenozės. Vainikinių arterijų DKT angiografijos jautrumas buvo 77,8 proc. (95 proc. PI 52–93 proc.), specifiškumas 92,3 proc. (95 proc. PI 84–97 proc.), TPV 70 proc. (95 proc. PI 45–88 proc.), NPV 94,7 proc. (95 proc. PI 87–98 proc.) – vainikinių arterijų įvertinimo rezultatai apibendrinti 11 lentelėje.
11 lentelė. Vainikinių arterijų spindžio būklės įvertinimo rezultatai, nustatant ≥ 50 proc. stenozes; dydžiai n, skliaustuose vertė procentais ir 95 proc. PI ribos
