1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS KLINIKA
DIFERENCINIAI NUTUKIMO HIPOVENTILIACIJOS SINDROMO
IR II° – III°NUTUKIMO POŽYMIAI
Baigiamasis magistro darbas
Studijų programa - Medicina
Baigiamojo magistro darbo vadovas:
Dr. Guoda Vaitukaitienė
Atliko:
VI k. studentas Eimantas Mockus
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. ABSTRACT ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
11. REZULTATAI ... 18
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
13. IŠVADOS ... 22
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Eimantas Mockus.
Pavadinimas: Diferenciniai nutukimo hipoventiliacijos sindromo ir II°– III° nutukimo požymiai. Tyrimo tikslas: Įvertinti diferencinius nutukimo hipoventiliacijos sindromo ir II° – III° nutukimo
požymius.
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti, kuriems pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja ir
turintiems II° – III° nutukimą, yra ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas. 2. Palyginti pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su obstrukcine miego apnėja ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas klinikinius požymius. 3. Ištirti ir palyginti pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su obstrukcine miego apnėja ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas kraujo ir polisomnografijos rodiklius.
Tyrimo metodai: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje, Kauno klinikose,
Pulmonologijos klinikoje 2016 - 2018 metais buvo atliktas perspektyvus tyrimas. Tiriamuosius sudarė 42 pacientai, su obstrukcine miego apnėja. Tiriamiesiems buvo matuojami antropometriniai duomenys, atliktas polisomnografijos tyrimas, arterinių kraujo dujos tyrimas. Tyrimai buvo kvalifikuotai analizuojami, lyginami ir apskaičiuojami.
Tyrimo rezultatai: Tirta 42 pacientai, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA, 12 arterinio
kraujo dujų tyrimu patvirtintas NHS. Abiejose tyrimo grupėse klinikiniai požymiai tokie kaip KMI indeksas, kaklo ir liemens apimtys, mieguistumas pagal Epworth miego skalę, kraujo SpO2 dienos metu, nesiskiria. Arterinio kraujo dujų tyrime nustatyta didesnė CO2, mažesnė PaO2, mažesnė SpO2 kraujyje bei didesnis bikarbonato kiekis pacientams, kuriems nustatytas NHS lyginant su tiriamaisiais, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA. Sergančiųjų nutukimo hipoventiliacijos sindromu lėtojo miego trukmė buvo trumpesnė, miego metu vidutinis ir žemiausias SpO2 buvo mažesni nei lyginant su pacientais, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA.
Išvados: 1. Iš 42 tiriamųjų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA, 12 arterinio kraujo dujų
tyrimu patvirtintas NHS. 2. Pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su OMA klinikiniai požymiai tokie kaip kūno masės indeksas, kaklo ir liemens apimtys, mieguistumas pagal Epworth miego skalės rezultatus, kraujo įsotinimas deguonimi dienos metu, nesiskyrė nuo tų, kuriems nustatytas NHS. 3. Arterinio kraujo dujų tyrime buvo nustatyta didesnė anglies dvideginio koncentracija, mažesnė deguonies koncentracija, mažesnė deguonies saturacija kraujyje bei didesnis bikarbonato kiekis pacientams, kuriems nustatytas NHS lyginant su tiriamaisiais, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA. Sergančiųjų NHS lėtojo miego trukmė buvo trumpesnė, miego metu vidutinis ir žemiausias SpO2 buvo mažesni nei lyginant su pacientais, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir OMA. Bendro kraujo tyrimo rodikliai tarp šių grupių pacientų nesiskyrė.
4
2. ABSTRACT
Author: Eimantas Mockus
Title: Differential signs of obesity hypoventilation syndrome (OHS) and II° - III° obesity.
The aim of the study: To evaluate the differential signs of obesity hypoventilation syndrome and II° -
III° obesity.
Objectives: 1. To determine which patients with obstructive sleep apnea (OSA) and II° - III° obesity
have obesity hypoventilation syndrome. 2. To Compare clinical signs of patients with II° - III° obesity with obstructive sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome. 3. To investigate and compare the blood and polysomnography indices of patients with II° - III° obesity with obstructive sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome.
Methods: A prospective study was conducted in 2016 - 2018 at the Kaunas Clinics, Pulmonology
Department of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital. The study group consisted of 42 patients with OSA. The anthropometric data was measured including sleep-induced polysomnography, and arterial blood gas. The data was analyzed, compared and calculated.
Results: Analyzed 42 patients with II° - III° obesity and OSA, 12 have been approved by arterial
blood tests for the OHS. In both study groups, clinical signs such as BMI, neck and torso volumes, drowsiness according to the Epworth Sleep Schedule, and blood oxygenation at daytime does not differ. The arterial blood gas test revealed higher CO2, lower partial O2, lower blood oxygenation in the blood, and higher bicarbonate levels in patients with OHS compared with subjects with II° - III° obesity and OSA. The patients with obesity hypoventilation syndrome had shorter duration in slow sleep, sleep mean and lowest blood oxygenation were lower than in patients with II° - III° obesity and OSA.
Conclusions: 1. Out of 42 patients with II° - III° obesity and OSA, 12 have been approved by arterial
blood tests for the OHS. 2. Patients with II° - III° obesity with OSA clinical signs such as body mass index, neck and torso volumes, drowsiness according to the Epworth sleep score, and oxygen saturation during daytime were no different from those who had OHS. 3. An arterial blood gas test showed higher levels of carbon dioxide, lower oxygen content, lower oxygen saturation in the blood, and higher bicarbonate levels in patients with OHS compared with subjects with II° - III° obesity and OSA. The duration of slow sleep was shorter for OHS patients, sleep mean and lowest blood oxygenation were lower in comparison with those with II° - III° obesity and OSA. There was no difference in the overall blood test between these groups.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-150. Leidimo išdavimo data: 2016-12-13.
6
5. SANTRUMPOS
AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas (įvykiai per valandą) CA – centrinės apnėjos
CMA – centrinė miego apnėja
CPAP ventiliacija – nenutrūkstamo oro srauto ventiliacija DI – desaturacijos indeksas
EEG – elektroencefalograma EMG – elektromiograma EOG – elektrookulograma
HCO3 – bikarbonatas (milimoliai litre)
KMI – kūno masės indeksas (svorio ir ūgio kvadrato santykis) LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
NHS – nutukimo hipoventiliacijos sindromas NREM – lėtasis miegas (minutėmis)
OA – obstrukcinės apnėjos
OMA – obstrukcinė miego apnėja
PaCO2 – parcialinis anglies dioksido slėgis (milimetrai gyvsidabrio stulpelio) PaO2 – parcialinis deguonies slėgis (milimetrai gyvsidabrio stulpelio)
PH – plautinė hipertenzija PSG – polisomnografija
REM – paradoksinis miegas (minutėmis)
SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi (procentais) ŠSD – širdies susitraukimų dažnis (kartai per minutę)
7
6. SĄVOKOS
Apnėja − oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥10 sekundžių.
Apnėjų ir hipopnėjų indeksas – apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą.
Deguonies desaturacijos indeksas – ≥3% kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimo epizodų skaičius per miego valandą.
Epworth mieguistumo skalė − standartizuotas klausimynas, kuriuo įvertinamas pacientų mieguistumo lygis dienos metu ir mieguistumo įtaka kasdieninei veiklai.
Hipopnėja – oro srauto amplitudės sumažėjimas ≥50%, trunkantis ≥10 sekundžių, lydimas ≥3% SpO2 sumažėjimo ar prabudimo.
Lėtasis miegas – miego stadija, kurios metu vyrauja delta bangos.
Miego efektyvumas – bendro miego laiko ir PSG tyrimo laiko procentinis santykis. Miego latentiškumas – laiko tarpas tarp PSG tyrimo pradžios ir užmigimo.
Nutukimas - nenormalus ar per didelis riebalų kaupimasis, kuris kelia pavojų sveikatai. Nutukimas yra kai KMI ≥ 30 kg/m2.
Obstrukcinė apnėja – oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥10 sekundžių, išliekant krūtinės ir pilvo judesiams.
Paradoksinis miegas – EOG užfiksuoti bendri, nereguliarūs, aukšto dažnio akių judesiai, kurie trunka <500 milisekundžių.
Prabudimas – bet kurios miego stadijos nenormalus EEG pasikeitimas įskaitant alfa, teta bangas kurios didesnės negu 16 Hz ir trunka daugiau nei 3 sekundes, su ne mažiau 10 sekundžių miego pasikeitimu. Prabudimų indeksas – prabudimų skaičius per miego valandą.
8
7. ĮVADAS
Per pastaruosius tris dešimtmečius nutukimo paplitimas smarkiai išaugo visame civilizuotame pasaulyje. Greitėjantis gyvenimo tempas, skubėjimas paskatino mažiau rūpintis savo sveikata, todėl pradėjus vyrauti nevisavertei mitybai, mažam fiziniam aktyvumui, žalingiems įpročiams nutukimo atsiradimas tampa neišvengiamas. Nutukimas pagal pasaulio sveikatos organizaciją (PSO) yra nenormalus ar per didelis riebalų kaupimasis, kuris kelia pavojų žmogaus sveikatai. Pirmo laipsnio nutukimas charakterizuojamas kai kūno masės indeksas (KMI) viršija 30 kg/m2. Šiandien apie 20% žmonių populiacijos vertinama kaip nutukusi. Jau net pradėta kalbėti apie nutukimo epidemiją [1]. Esant tokiai epidemijai pasaulyje, nutukimas tampa rizikos veiksnys atsirasti širdies ir kraujagyslių, plaučių, endokrininėms ligoms.
Su nutukimu yra labai dažnai siejamos ir miego problemos. Padidėjęs riebalinio audinio kiekis mažina viršutinių kvėpavimo takų pralaidumą orui, pasunkina plaučių mechaninį darbą ventiliuoti bei skatina leptino rezistentiškumą. Miego metu vyraujant šiems faktoriams sutrinka kvėpavimo mechanizmas kas lemią miego hipoventiliaciją. Viena iš dažniausių miego hipoventiliacijų yra obstrukcinė miego apnėja. Miego apnėja yra kvėpavimo sustojimas arba nutrukimas miego metu 10 ir daugiau sekundžių. Apnėjos metu žmogus atsibunda dėl hipoksemijos ir hiperkapnijos. Žmogus tampa neišsimiegojęs, pavargęs, vyrauja mieguistumas dieną. Norint nustatyti miego apnėja diagnostikoje yra naudojamas polisomnografijos tyrimas. Jos metu yra registruojamas bioelektrinis smegenų aktyvumas, akių judesiai, širdies elektrinis aktyvumas, raumenų judesiai, oro tėkmė per nosį, pilvo judesiai, deguonies saturacija kraujyje, kūno padėtis ir dar daug svarbių rodiklių, kurie padeda nustatyti miego patologiją. Šiandien polisomnografijos tyrimas yra auksinis standartas nustatant miego sutrikimus.
Vystantis technologijoms, tobulėjant technikai ir prieinamumui daugelis klastingų ligų šiais laikais tampa lengvai diagnozuojamos. Atsirado nauji, prieinami gydymo metodai, tokie kaip neinvazinė ventiliacija ar bariatrinė chirurgija nutukusiems, kuriuos parinkus kaip efektyvų gydymo metodą grąžina sergančiuosius į pilnavertį gyvenimą. Tačiau ne visada visos patologijos lieka diagnozuotos. Nediagnozuotos būklės atradimas ir jos sustabdymas kartais gali būti gero gydymo ir sveikimo pamatas. Vienas iš dažnai nediagnozuojamų sindromų yra nutukimo hipoventiliacijos sindromas (NHS) arba Pickwick sindromas. Sindromas pasireiškiantis dažniausiai penktame amžiaus dešimtmetyje, ir apibrėžiamas nutukusiems pacientams kurių KMI daugiau nei 30 kg/m2. Sindromas pasireiškia vadinamąja triada: nutukimu (KMI ≥ 30 kg/m2), dienine hiperkapnija (PaCO2 ≥45 mmHg) ir kvėpavimo sutrikdytu miegu (OMA), kurio metu gali būti registruojamas kvėpavimo nepakankamumas [2]. Padidėjęs riebalinio audinio kiekis, viršutiniuose kvėpavimo takuose, trukdo oro srautui judėti. Tai nutinka miego metu, deguonies desaturacija stebima atliekant PSG tyrimą, įsivyrauja hiperkapnija, pakyla HCO3 rodikliai kraujyje. Tokiai ilgalaikei ir dažnai būsenai esant
9 sutrinka kvėpavimo mechanizmas, atsakas į padidėjusį CO2 kraujyje ir įsivyrauja nuolatinė, dieninė hiperkapnija. Esant glaudžiam ryšiui tarp NHS ir OMA yra nustatyta kad, net 90 % pacientų kurie serga NHS turi ir OMA [11]. Kadangi esant tokiam dideliam pasireiškimui NHS sergant obstrukcinės miego apnėja ir buvo pasirinkta miego problemų turintys nutukę pacientai.
Pickwick sindromas yra charakterizuojamas kaip sindromas su dienine hiperkapnija kartu su lėtiniu kvėpavimo nepakankumumu. Yra žinoma, kad kraujo laboratoriniai tyrimai gali padėti verifikuoti šią patologiją. Patys pagrindiniai iš jų yra arterinio kraujo dujos tyrimas ir laboratorinis bendrasis kraujo tyrimas. Arterinio kraujo dujų tyrime sergant šiuo sindromu stebimi PaCO2 nuokrypiai daugiau 45 mmHg. Taip yra dėl to kad esant sutrikusiai plaučių ventiliacijai perfuzijos būdu nebūna pašalintas CO2 iš kraujo ir jis akumuliuojasi, kur vėliau sukelia hiperkapnija. Taip pat viename iš savo studijų garsūs miego sutrikimų tyrinėtojai J.L Pepin ir p. Levy teigė, kad arterinio kraujo dujų tyrimas ir rodiklio HCO3 dydis tiesiogiai koreliuoja su NHS sunkumu. Šio rodiklio padidėjimas galimas kaip tiesioginis markeris įtariant NHS ir galėtų būti vienas iš kertinių aspektų diferencijuojant šį sutrikimą. Kitas kraujo rodiklis, kuris gali būti naudojamas NHS patvirtinti tai yra bendraus kraujo laboratorinis tyrimas. Pacientus sergančius NHS dažnai lydi lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, kurio metu kaip kompensacija į deguonies stygių vystosi antrinė eritrocitozė, padidėja hematokritas, padidėja hemoglobino rodikliai. Kraujo tyrime matosi pakilę eritrocitai, hemoglobinas ir padidėjęs hematokritas, kas leistų patvirtinti Pickwick sindromą. [3]
Taigi, sindromui pasireiškus būdinga prastesnė gyvenimo kokybė dėl miego sutrikimų, knarkimo naktį ir mieguistumo dieną. Neskiriant efektyvaus gydymo yra didesnė rizika susirgti plautine hipertenzija, plaučiu nepakankamumu, gali išsivysti širdies nepakankamumas. Skirtumas tarp negydomų ir gydomų pacientų akivaizdus. Nepaskyrus efektyvaus gydymo pacientams per 12 mėnesių sergant NHS išgyvenamumas tesiekia 80%. Todėl tinkamai diagnozavus šią patologiją nutukusiems pacientams galima padėti užkirsti kelią šios ligos progresavimui, jos komplikacijoms ir net mirčiai.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti diferencinius nutukimo hipoventiliacijos sindromo ir II° – III° nutukimo požymius.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kuriems pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja ir turintiems II° – III° nutukimą, yra ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas.
2. Palyginti pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su obstrukcine miego apnėja ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas klinikinius požymius.
3. Ištirti ir palyginti pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su obstrukcine miego apnėja ir nutukimo hipoventiliacijos sindromas kraujo ir polisomnografijos rodiklius.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Lėtinė hipoventiliacija, dar kitaip vadinamas hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas- tai sumažėjusi įprastinė plaučių ventiliacija kurią gali sukelti įvairaus lygio kvėpavimo sutrikimai. Tai yra įskaitant centrinį kvėpavimo sutrikimą, sutrikusią kvėpavimo impulsų transmisija (stuburo smegenys, periferiniai nervai) ir funkcines ar morfologines krūtinės skeleto – raumenų anomalijos. Negalėjimas arba nesugebėjimas kvėpuoti gali būti dėl nepakankamo kvėpavimo sistemos reguliavimo ar jos nevykdymo. Nutukimo hipoventiliacijos sindromas apima abejus šio patofiziologinio mechanizmo aspektus [4]. Šis sindromas apibūdinamas kaip dieninė hiperkanija ir hipoksemija (PaCO2 ≥45 mmHg ir PaO2 ≤70 mmHg) nutukusiems pacientams (KMI ≥30 kg/m2) su kvėpavimo sutrikdytu miegu. Nutukimo hipoventiliacijos sindromas sutrikdo miegą, sukelia hipoventiliaciją, kuri neretai būna lydima obstrukcinės miego apnėjos (OMA) [5]. Išsivysčiusiose šalyse maždaug apie 4 proc. vyrų ir 2 proc. moterų serga OMA. Diagnozuojant OMA, klinikinėje praktikoje vertinama polisomnografijos tyrimo metu ir nustatomas apnėjų ir hipopnėjų skaičius per valandą (apnėjų/hipopnėjų indeksas – AHI).Taip pat įvertinami šie klinikiniai simptomai: mieguistumas dieną, sutrikusi dėmesio koncentracija, žiopčiojimas miegant, pasikartojantys prabudimai, nuovargio jausmas prabudus. Tai siejama su sutrikusio miego fragmentacija, atsiradusia dėl žadinimų, kuriuos skatina kvėpavimo sutrikimai [6]. Viena pati miego hipoventiliacija neapibūdina NHS, nebent dieninė hiperkapnija yra užfiksuojama.
Pirmą karta NHS sindromas buvo paminėtas 1995 metais ir pavadintas Pickwick sindromu. Pagrindinis šio sindromo veiksnys buvo nutukimas, iki kol vėliau buvo nustatyta ir kiti klinikiniai požymiai [7]. Šiuo metu yra manoma kad Europoje ir Amerikoje sergančiųjų NHS yra nuo 0,3% iki 0,4 % [8]. Tačiau nutukimui vyraujant kaip masinei epidemijai šie skaičiai yra sparčiai augantys. Ligos pasiskirstymas santykinai tarp vyrų ir moterų dėl greitėjančio gyvenimo tempo, nesveiko maisto vartojimo, žalingų įpročių yra vyru pusėje ir jiems šis sindromas pasireiškia dažniau. Nors yra atlikta tyrimų įrodančių , kad moterims šis sindromas pasireiškia dažniau [9]. Daliai žmonių NHS pasireiškia kaip mieguistumas dieną, energijos trūkumas, dusulys, galvos skausmas ir net depresija. Nakties metu simptomai būna tokie kaip garsus ir dažnas knarkimas miego metu ir (arba) kvėpavimo pauzės [10].
Moksliniais tyrimais yra nustatyta, kad NHS turi glaudų ryšį su OMA. Taip yra todėl, kadangi abiejų sindromų viena iš pagrindinių rizikos veiksnių yra nutukimas [11]. Taip pat yra randama ir daug kitų panašumų tokių kaip patogenezė, sindromo patofiziologija bei klinikinis pasireiškimas. Pacientams norint diagnozuoti OMA yra reikalingas polisomnografijos tyrimas kuris yra nesudėtingas ir iškart išanalizavus gali pateikti atsakymą, bet norint diagnozuoti NHS reikią ne tik PSG, bet ir kitų klinikinių bei laboratorinių tyrimų. Sergant abiem sindromais pasireiškia tie patys miego sutrikimai, tačiau NHS pasireiškia ir dieninė hiperkapnija (PaCO2 ≥45 mmHg). Tai rodo skaičiai, kad 90%
12 pacientų turi NHS, kurie serga OMA [12]. Bendrai paėmus Amerikoje OMA serga 4-24% vyrų ir 2-9% moterų, o apytiksliai 20% vidutinio amžiaus suaugusiųjų turi bent lengvą OMA [13]. Daliai šių žmonių taip pat pasireiškia tokie simptomai, kaip padidėjęs mieguistumas dienos metu ar dažnas prabudinėjimas naktį.
Nutukimo hipoventiliacijos sindromas ženkliai padidėja kai padidėja nutukimas. Apie 10% – 20% pasireiškimas padidėja ambulatoriškai gydomiems miego sutrikimais besiskundžiantiems pacientams, kurių KMI daugiau nei 50kg/m2 [14]. Viename Japonijos tyrime, kur dalyvavo 162 pacientai pastebėta , kad kuo didesnis nutukimo laipsnis tuo didesnė tikimybė susirgti NHS, kai KMI ≥ 30 kg/m2 [15]. Taip yra dėl to kad esant nutukimui sumažėja kvėpuojamasis tūris dėl atsidėjusių riebalų, sumažėja krūtinės ląstos paslankumas, padidėja kvėpavimo pasipriešinimas, reikalinga daugiau raumenų susitraukti, kad įvyktu kvėpavimo procesas [16]. Be to, yra atlikti tyrimai, kurie įrodo, jog nutukimo metu riebalų perteklius atsideda ir į kaklo sritį, dėl ko sumažėja gerklės spindis per kurį juda oras, tampa sunkiau orui judėti pro gerklę ir pasireiškia hipoventiliacija. Labai svarbu diagnozuojant NHS yra kaklo apimties tyrimas, kuris statistiškai patikimai parodo koreliacija tarp kaklo apimties ir NHS [17]. Todėl kaklo apimties vertinimas, kūno masės indeksas yra svarbūs klinikiniai duomenys norint diferencijuoti nutukimo hipoventiliacijos sindromą.
Vienas iš svarbesnių faktorių lemiančių nutukimo hipoventiliacijos sindromą yra dėl atsiradusio nutukimo kvėpavimo sistemos nepajėgumas. Dėl sumažėjusio plaučių elastingumo, nutukusiems pacientams sumažėja ventiliacija apatinėse plaučių skilčių srityse. Alveolės užsidaro prieš pat iškvėpavimą taip sukurdamos ydingą kvėpavimo būdą, kuris susijęs su mažu kvėpavimo tūriu ir padidėjusiu kvėpavimo dažniu, todėl padidėja negyvas ventiliacinis tarpas. Sumažėja apatinių skilčių ventiliacija, kuri sukelia pakitimus ventiliacijos - perfuzijos santykyje, ko pasėkoje sukeliama hipoksemija [18].Taip pat nutukimas skatina leptino rezistentiškumą, kuris dalyvauja riebalų apykaitoje, metabolizme. Padidėjęs riebalinio audinio kiekis, viršutiniuose kvėpavimo takuose, ypač kaklo srityje, trukdo judėti orui. Tai labiausiai pastebima miego metu, stebima deguonies desaturacija kraujyje, atliekant PSG, įsivyrauja hiperkapnija, pakyla HCO3 rodikliai kraujyje. Sutrinka kvėpavimo mechanizmas, atsakas į padidėjusį CO2 kraujyje ir įsivyrauja nuolatinė, dieninė hiperkapnija. Dėka to tiriant arterines kraujo dujas dieną būna pakilę kraujo serumo HCO3 lygiai, pakilęs PaCO2. Šie laboratoriniai arterinių kraujo dujų tyrimai išlieka puikus patikros būdas nustatyti dieninę hiperkapnija [19]. Tiriant arterines kraujo dujas taip pat vienas iš svarbesnių rodiklių yra deguonies saturacijos lygis kraujyje. Nenormali deguonies saturacija kraujyje dieną, kai pacientui pasireiškia mieguistumas taip pat nurodo požymį, kad pacientas serga NHS.
Jei yra fiksuojama dieninė hiperkapnija kuri patvirtinta arterinio kraujo dujų tyrimu, plaučių funkcijos tyrimas taip turėtų būti atliekamas, kad būtų pašalintos kitos galimos hiperkapniją sukeliančios priežastys. Pacientams, sergantiems NHS plaučių funkciniai testai gali būti normalūs, bet
13 paprastai jie atskleidžia nuo lengvo iki vidutinio sunkumo restrikcijos ar obstrukcijos požymius dėl organizmo nutukusios konstitucijos. Pacientai su NHS dažniausiai turi švelnius maksimalaus iškvėpimo ir įkvėpimo sumažėjimus dėl nenormalių kvėpavimo mechanizmų ir santykinai silpnų kvėpavimo raumenų [20]. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta , kad plaučių funkcija geriau yra išsaugoma NHS metu, negu kitomis lėtinėmis ligomis sergantys pacientai, kurių metu vystosi hiperkapniją [21].
Pastaraisiais metais vis daugėja duomenų, kad NHS yra susijęs su širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimu ir progresavimu [22]. Daugėja duomenų siejančių NHS su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Svarbiausios komplikacijos kurios ištinka sergančiuosius yra plautinė hipertenzija bei širdies kairiojo skilvelio hipertrofija. Vienos atlikto studijos metu nustatyta, kad net 50% – 80% pacientų sergančių NHS sindromu išsivysto periferinės edemos, dėl širdies nepakankamo darbo, plautinė hipertenzija bei širdies nepakankamumas [23]. Į vieną 2017 m. Saudo Arabijoje atliktą studiją buvo įtraukta 144 asmenys, kuriems diagnozuota OHS. Vidutinis visos imties amžius buvo 60,5 m., 77% sudarė vyrai, 23% moterys. Studijos metu nustatyta, kad net 71,4% vyrų ir 61,9% moterų serga plautine hipertenzija. Iš studijos matyti, kad yra reikšmingas ryšys tarp NHS ir širdies – kraujagyslių ligų rizikos.
Žinant, kad yra didėle tikimybė širdies ir kraujagyslių ligoms išsivystyti, pacientai, kuriems yra negydytas NHS yra taip pat ir didelė rizika letalumui. Vienas 2005 metais retrospektyvus tyrimas parodė, kad net 7 iš 15pacientų, turintys NHS (46% pacientų.), kurie atsisakė ilgalaikio teigiamo oro slėgio (PAP) terapijos mirė po vidutinių 50 mėnesių ligos stebėjimo laikotarpio [24]. Šis tyrimas parodė, kad gydymo laikymasis PAP slėgio terapija gali sumažinti trumpalaikį pacientų mirtingumą sergant NHS. Taigi, nustatant pacientus kurie serga NHS gydymas turėtų būti pradėtas nedelsiant, kad būtų išvengiama nepageidaujamų reiškinių tokių kaip kvėpavimo nepakankamumo priepuolis, mažinti širdies ir kraujagyslių ligų progresavimą, būklių, kurios reikalauja intensyvios priežiūros, stebėjimo, arba nesuteikus pagalbos net ir mirties. Dar svarbiau, kasdieninis nustatyto slėgio terapijos laikymasis, rizikos veiksnių vengimas bei jų šalinimas.
Gerai ligos kontrolei būtinas veiksmingas ir efektyvus jos kontroliavimas ir gydymas. Tačiau nėra nustatytų gydymo gairių NHS, gydymo būdai yra kiekvieną kartą skirtingi. Jie nukreipti į pagrindines patofiziologijos grandines: kvėpavimo sutrikimo gydymas miego metu, svorio mažinimas ir efektyvi farmakoterapija. Dažniausiai gydymas yra pradedamas CPAP kauke.2007 m. buvo atliktas perspektyvinis tyrimas kuriame dalyvavo ambulatoriniai pacientai susunkiu NHS. Priklausomai nuo nutukimo sunkumo, OMA ir hiperkapnijos laipsnio 57% pacientų buvo sėkmingai titruojamas deguonis veikiant vien CPAP. Vidutinis slėgis kuriuo buvo gydyti pacientai buvo 13,9 cm vandens. Likę 43% pacientai su NHS CPAP deguonies titravimas buvo neveiksmingas dėl nuolatinės hipoksemijos esant normaliam terapiniam arba beveik normaliam terapiniam slėgiui. Šių pacientų
14 kraujo įsotinimas deguonimi buvo mažesnis nei 90% daugiau nei 20% viso miego laiko [25]. Šis tyrimas parodo kad terapinis slėgis ir gydymas turi būti individualizuojamas kiekvienam pacientui atskirai ir atsižvelgiant į jo individualią ligos charakteristiką, gretutines ligas, vartojamus vaistus.
Kaip matome yra atlikta daug tyrimų, kurie nagrinėtų nutukimo hipoventiliacijos sindromo problemą, tačiau šis sindromas kai kuriais atvejais gydytojų vis tiek lieka nediagnozuotas. Ligos požymių, simptomų įtarimas, paciento konstitucijos bei skundų išgryninimas leistų gydytojams lengviau išdiferencijuoti šią patologiją nuo kitų dažnai, maskuojančių tikrą problemą, patologijų. Ne visi tyrimai yra rutiniškai ir atliekami visiems pacientams, kaip arterinių kraujo dujų tyrimas, kurios leistų apibrėžti tikslią diagnostiką, o svarbiausia efektyvų gydymo kelią, kuris padėtų išvengti rimtų komplikacijų ir netgi mirties.
15
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrime buvo nagrinėti LSMU ligoninės, Pulmonologijos klinikos pacientai, sergantys obstrukcine miego apnėja ir jų klinikiniai, laboratoriniai ir polisomnografinių duomenys. Buvo vertinami ir lyginami klinikiniai ir laboratoriniai kraujo požymiai, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai. Naudoti ligos istorijų, epikrizių ir PSG tyrimo duomenys, išsamiai nagrinėti kraujo laboratoriniai rodikliai. Tyrimui kruopščiai atrinkti pacientai, vadovaujantis įtraukimo ir neįtraukimo kriterijais (1 lentelė)
1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai.
Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterijai
a) Pacientai, kuriems LSMU ligoninėje Pulmonologijos klinikoje 2016 - 2018 metais nustatyta lengva, vidutinė, sunki OMA ir kurių KMI buvo ≥35kg/m2.
a) psichikos sutrikimas b) obstrukcinės plaučių ligos c) intersticinė plaučių liga d) nervų - raumenų liga
e) kvėpavimo nepakankamumas f) plaučių uždegimas
g) kiti miego sutrikimai
Pacientų mieguistumas buvo vertinamas pagal Epworth mieguistumo skalės rezultatus. Šia skale įvertinamas bendras mieguistumo lygis įprastinėse kasdieninėse situacijose. Kiekviena situacija vertinama nuo 0 iki 3 balų, o ≥10 balų parodo sutrikusį mieguistumą [26]. Klinikinių požymių palyginimui naudoti antropometriniai duomenys, tokie kaip ūgis ir svoris, kaklo, liemens apimtys. Ūgis buvo matuojamas centimetrais nuo viršugalvio pakaušio viršutinės dalies iki kulno apatinės dalies. Svoris matuojamas standartizuotomis svarstyklėmis, kilogramais, dėvint lengvus rūbus, pasišlapinus, su tuščia šlapimo pūsle. Kaklo apimtis buvo matuojama centimetrine juostele centimetrais, ties gerklomis (ties skydliaukės kremzle) ir statmenai išilgai kaklo ašiai. Matuojant buvo paprašyta žiūrėti tiesiai į priekį, nekeliant pečių. Liemens apimtis buvo matuojama centimetrais, centimetrine juostele viduryje tarp klubakaulio viršutinio sparno kampo ir apatinio krūtininio šonkaulio. Pacientai paprašyti kvėpuoti normaliai. Kūno masės indeksas apskaičiuotas svorį kilogramais dalinant iš ūgio metrais kvadratu (kg/m2). Nutukimo laipsnis vertintas pagal Pasaulio sveikatos organizacijos kriterijus, kur I° nutukimas yra 30,0 kg/m2 – 34,99 kg/m2, II° nutukimas yra nuo 35,0 kg/m2 iki 39,99 kg/m2, III° nutukimas ≥ 40 kg/m2. Į tyrimą buvo įtraukti tik II° ir III° nutukimu sergantys pacientai.
16 Polisomnografiniai duomenys gauti naudojant kompiuterinę polisomnografijos sistemą Alice 6 (Philips Respironics, JAV). Rezultatai vertinti pagal „American Academy of sleep medicine“ 2007 metų protokolą. Registruoti šie tyrimo parametrai: elektroencefalograma, elektrookulograma, smakro ir kojų miograma, elektrokardiograma, oro srautas, kraujo įsotinimas deguonimi, krūtinės ir pilvo judesiai, kūno pozicija, skleidžiami garsai. Polisomnografijos rezultatus vertino gydytojas pulmonologas. PSG vertinti duomenys: bendras miego laikas – grynasis laikas, kurį tiriamasis miegojo; miego efektyvumas – bendro miego laiko ir PSG tyrimo laiko procentinis santykis; latentiškumas – laiko tarpas tarp tyrimo pradžios iki užmigimo; lėto ir paradoksinio miego laikas procentais – atitinkamai lėto ir paradoksinio miego laiko santykis su bendru miego laiku; obstrukcinių ir centrinių apnėjų maksimali trukmė ir kiekis su širdies susitraukimų dažnio kritimu ≥12,5% nuo vidutinio ŠSD, kraujo įsotinimo deguonimi kritimu ≥3% nuo vidutinio SpO2; kvėpavimo įvykių kiekis (išreiškiamas AHI) per valandą lėto, paradoksinio miego laiko, bendras kvėpavimo įvykių kiekis per valandą miego laiko; vidutinis kraujo įsotinimas deguonimi miego metu ir atskirai lėtojo bei paradoksinio miego metu; deguonies desaturacijos indeksas miego metu ir atskirai lėtojo bei paradoksinio miego metu; žemiausias kraujo įsotinimo deguonimi epizodas; prabudimų indeksas. Apnėja laikytas oro srauto amplitudės išnykimas ≥10 s, hipopnėja – oro srauto amplitudės sumažėjimas ≥50 proc. trunkantis ≥10 s, lydimas ≥3% SpO2 sumažėjimo ar prabudimo. Apnėjų ir hipopnėjų indeksas (AHI) – apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą. Deguonies desaturacijos indeksas – ≥3% kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimo epizodų skaičius per miego valandą. Prabudimų indeksas – prabudimų skaičius per miego valandą, kai prabudimas apibrėžiamas kaip staigus EEG pasikeitimas, trunkantis ≥3 sekundes, su prieš tai buvusiu stabilaus miego epizodu, trukusiu ≥10 sekundžių [27].
Kraujo tyrimo duomenys buvo gauti atlikus bendrą kraujo tyrimą ir arterinio kraujo dujų tyrimą. Arterinių kraujo dujų tyrimas buvo atliktas standartizuotai, kraujas imamas visiems pacientams ryte, punktuojant periferinę radialinę arteriją heparinizuotu švirkštu. Preanalitinis tyrimas buvo skubiai nešamas ant ledo į LSMU ligoninės laboratorinės ir diagnostinės medicinos laboratoriją automatinei analizei. Iš tyrimo buvo vertinti šie rodikliai: pH, PaCO2, PaO2, HCO3, SpO2.
Bendrasis kraujo tyrimas buvo atliktas taip pat standartizuotai ryte, punktuojant alkūnės vidinę pusę, radialinę veną. Kraujas buvo imamas į vienkartinį vakutainerį, kuris per 30 minučių buvo pristatytas į LSMU ligoninės laboratorinės ir diagnostinės medicinos laboratoriją automatinei analizei. Iš tyrimo buvo vertinti šie rodikliai: eritrocitai, hemoglobinas ir hematokritas. Šie rodikliai yra būtini norint diferencijuoti nutukimą su miego kvėpavimo funkcijos sutrikimu ir NHS [28].
Duomenys apdoroti ir statistinė analizė atlikta naudojant programų paketą SPSS 23.0. Skirstinių normalumui nustatyti taikytas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Kadangi imties tūriai nebuvo
17 dideli, kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant medianą, 25-tą ir 75-tą procentilius, taikytas Mann-Whitney U testas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05. Skirtumai laikyti patikimais, jei p<0,05.
18
11. REZULTATAI
Į tyrimą buvo įtraukti 42 pacientai, sergantys polisomnografijos būdu patvirtintu miego sutrikimu ir turintys II°- III° nutukimą. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 58,9 m. Imtį sudarė 32 vyrai (76,1%), ir 10 moterų (23,8%). Sergantys nutukimo hipoventiliacijos sindromu buvo 28,5% (n=12) pacientų iš jų 21,4% (n=9) sudarė vyrai ir 7,2% moterų (n=3). Miego sutrikimu su II° – III° nutukimu ir OMA buvo 71,4% (n=30) iš kurių 54,8% (n=23) sudarė vyrai ir 16,6% (n=7) moterys. Tyrime vertinti sergančių NHS, II° – III° nutukimu ir OMA pacientų klinikiniai požymiai, kurie pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Sergančių NHS, II° – III° nutukimu su miego sutrikimu ir OMA pacientų klinikiniai požymiai
Klinikinis požymis NHS (n=12) II° – III° nutukimas ir
OMA (n=30)
p
KMI (kg/m2) 42,3 (36,5-50,1) 42,7 (39,2-45,7) 0,945
Kaklo apimtis (cm) 48,7 (46-49,7) 48,2 (43,5-50,2) 0,837
Liemens apimtis (cm) 132 (126,5-141,5) 133 (124,7-143,2) 0,794
Epworth miego skalė 8,5 (6-13) 11 (7-14,2) 0,328
Deguonies saturacija kraujyje (%) 92,5 (90-95) 95 (92,3-97) 0,087 Pateikiami kiekvienos grupės požymiai, kaip mediana ir 25 – 75 procentiliai. Mann-Whitney U testas. KMI – kūno masės indeksas. Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant laikyti kai p<0,05.
Lyginant NHS ir II° – III° nutukimo su OMA grupes, kaklo, liemens, Epworth miego skalę, deguonies saturaciją kraujyje galime teigti, kad jokių klinikinių požymių skirtumų nebuvo. Požymių pasiskirstymas yra gana panašus vyraujant abiejose tiriamųjų grupėse.
Tyrime vertinti sergančių NHS, II° – III° nutukimu ir OMA sutrikimu pacientų laboratoriniai kvėpavimo funkcijos rodikliai, kurie pateikti 2 lentelėje.
19 2 lentelė. Sergančių NHS, II° – III° nutukimu su OMA pacientų kraujo rodikliai
Kraujo rodikliai NHS (n=12) II° – III° nutukimas
su OMA (n=30)
p
Bendro kraujo tyrimo rodikliai: Eritrocitai ( x 1012/l) Hemoglobinas (g/l) Hematokritas (%) 5,2 (4,8-5,9) 4,8 (4,6-5) 0,082 146 (137,2-153,5) 142 (136-156) 0,858 46,9 (43,9-50) 44,1 (41,8-46,8) 0,06 Arterinio kraujo dujų tyrimo rodikliai:
Kraujo pH PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) SpO2 (mmHg) HCO3 (mmHg) 7,39 (7,36-7,42) 7,42 (7,38-7,43) 0,219 54,9 (49,8-65,1) 68 (61,2-74,5) 0,009 46,5 (45,3-54,3) 40,4 (37,7-42,3) <0,01 87,5 (82,1-92) 94,6 (91,8-95,8) 0,001 28,3 (27,5-31,7) 26,4 (25,2-28,3) 0,003
Pateikiami kiekvienos grupės požymiai, kaip mediana ir 25 – 75 procentiliai. Mann-Whitney U testas. Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant laikyti kai p<0,05. PaO2- parcialinis O2 slėgis kraujyje, PaCO2- parcialinis CO2 slėgis kraujyje, SpO2- kraujo įsotinimas deguonimi, HCO3- kraujyje esantis bikarbonatas.
Reikšmingi skirtumai, lyginant NHS ir II° – III° nutukimo su OMA asmenų kraujo rodiklius, nustatyti tarp arterinių kraujo dujų tyrimo parcialinio CO2, kraujo įsotinimo deguonimi (SpO2) ,
kraujyje esančio bikarbonato (HCO3). Reikšmingiausias skirtumas buvo lyginant arterinių kraujo dujų tyrimo PaCO2. Lyginant eritrocitus, hemoglobiną ir hematokritą jokių klinikinių požymių skirtumo nebuvo.
Tyrime vertinti sergančių NHS, II° – III° nutukimu su OMA pacientų miego struktūros rodikliai, kurie pateikti 3 lentelėje.
20 3 lentelė. Sergančių NHS, II° – III° nutukimu ir OMA pacientų polisomnografijos rodikliai
Polisomnografijos rodikliai NHS (n=12) II° – III° nutukimas ir OMA (n=30)
p
Bendras miego laikas (min.) 329,2 (256,2-352,5) 359,1 (252-401,6) 0,288
Miego efektyvumas (%) 69,4 (60,3-76,1) 78,8 (61,1-87,2) 0,216
Latentiškumas (min.) 10,5 (6,9-28,7) 28 (6,3-35,6) 0,601
Lėtojo miego trukmė (min) 20,2 (11,2-42,3) 57 (28,7-94,2) 0,02
REM miego trukmė (min) 48,4 (31,1-70,7) 56 (47,5-73) 0,238
AHI (įv./val.) 85,8 (66,3-92,6) 63,9 (33,5-77,7) 0,06
Prabudimų indeksas (įv./val.) 60,7 (43,9-79,8) 45,4 (36,5-74,3) 0,342
Vid. SpO2 miego metu (%) 81 (79-85,5) 87 (83-89,2) 0,002
Vid. ŠSD miego metu (k/min) 65,5 (55,2-82,2) 64 (61,2-72,2) 0,611
Miego metu žemiausias SpO2 (%) 57 (54-66,5) 69,5 (61,7-76,2) 0,009
Deguonies desaturacijos indeksas (įv/val.)
65,1 (52,9-101,4) 57,2 (36,2-77,1) 0,17
Pateikiami kiekvienos grupės požymiai, kaip mediana ir 25 – 75 procentiliai. Mann-Whitney U testas. Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant laikyti kai p<0,05. REM – paradoksinis miegas, AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas, Vid. – vidutinis, SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.
Reikšmingiausi skirtumai lyginant polisomnografijos rodiklius tarp NHS ir pacientų sergančių II° – III° nutukimu ir OMA buvo nustatyti tarp lėtojo miego trukmės, vidutinės deguonies saturacijos kraujyje miego metu ir miego metu žemiausios deguonies saturacijos kraujyje.
Kiti polisomnografijos rodikliai lyginant tarp grupių bendrą miego laiką, miego efektyvumą, latentiškumą, paradoksinį miegą, AHI, prabudimų indeksą, vidutinį. ŠSD, deguonies desaturacijos indeksą klinikinių požymių skirtumo nebuvo.
21
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad sergantiems NHS ir II° - III° nutukimu ir OMA yra labai panaši klinikinė išraiška polisomnografiniai duomenys. Tyrimas parodė, kad NHS rizikos veiksniai tokie kaip kaklo apimtis, liemens apimtis yra ir pas daugelį nutukimu sergančių pacientų. Todėl šie sutrikimai kartais persidengia ir tuomet tiksli diagnostika yra kebli ir sudėtinga.
Kaip jau minėta, kvėpavimo takų susiaurėjimas, sutrikusi miego struktūra, nutukimas – visa tai svarbu norint išgryninti nutukimo hipoventiliacijos sindromą, jį diferencijuoti, tačiau to nepakanka. Mūsų atliktas tyrimas tik patvirtino teiginį, kad sergant NHS vienas iš svarbiausių sindromą atspindinčių savybių yra dieninė hiperkapnija su miego sutrikdymo sindromu. Rezultatuose atsispindi, kad arterinio kraujo dujų tyrimas turėtu būti auksinis standartas norit diagnozuoti NHS. Kaip ir vieno garsaus Sidnėjaus universiteto profesorė Amanda J. Piper teigė savo 2009 m. publikuotame straipsnyje, kad dieninė hiperkapnija yra svarbiausias šio sindromo padarinys, kompleksas, kuris sukeliamas nutukimo, sutrikusio miego, leptino stokos įtakos bei sutrikusio kvėpavimo darbo [29].
Kitas labai svarbus veiksnys norint diferencijuoti II° - III° nutukimo sindromą su OMA tarp nutukimo sukeltos hiperkapninio - hipoventiliacinio sindromo yra PSG. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad atliekant PSG daugiau nei dvigubai sutrumpėjo lėtojo miego trukmė. Lėtasis miegas žmogui svarbus tuo, kad jo metu žmogaus raumenys ir kaulai atstatomi, atkuriama imuninė sistema. Taip pat reikšmingas veiksnys buvo ir nakties vidutinė bei mažiausia deguonies saturacija kraujyje. Deguonies saturacijos kraujyje kiekis miego metu teigiamai koreliuoja su NHS ir yra reikšmingas veiksnys diferencijuojant skirtingas miego patologijas. 2017 metais Turkijoje atlikta studija, kuri įtraukė 500 pacientų sergančių miego sutrikimu nustatė taip pat, kad sergant NHS lėtojo miego stoka bei nakties deguonies įsotinimas yra kliniškai reikšmingas rodiklis. Naktinis deguonies saturacijos kraujyje sumažėjimas buvo nustatytas net 50% tiriamųjų [30].
Taigi, kaip matyti iš mūsų atlikto tyrimo bei iš jau ankščiau atliktų studijų NHS ir II° - III° nutukimas ir OMA turi gana pastovius diferencinius rodiklius. Mūsų atliktas tyrimas tai tik vienos klinikos nedidelės apimties tyrimas. Jo trūkumas - maža imtis, atrinkti pacientai - tik tie, kurie tuo metu buvo gydomi, be specialios atrankos. Tyrimo metu buvo gauta mažesnė NHS sergančiųjų grupė. Tyrimo metu nenagrinėtos lyties ypatybės, o vertinti vyrų ir moterų duomenys kartu. . Kai kurių rodiklių reikšmių įtakai galėjo turėti kitos pacientų gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas. Džiaugiamės, kad radiniai patvirtina anksčiau atliktų tyrimų duomenis.
22
13. IŠVADOS
1. Iš 42 tiriamųjų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir obstrukcinė miego apnėja, 12 pacientų, arterinio kraujo dujų tyrimu, patvirtintas nutukimo hipoventiliacijos sindromas.
2. Pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas su obstrukcinė miego apnėja klinikiniai požymiai tokie kaip kūno masės indeksas, kaklo ir liemens apimtys, mieguistumas pagal Epworth miego skalės rezultatus, kraujo įsotinimas deguonimi dienos metu, nesiskyrė nuo tų, kuriems nustatytas nutukimo hipoventiliacijos sindromas.
3. Arterinio kraujo dujų tyrime buvo nustatyta didesnė anglies dvideginio koncentracija, mažesnė deguonies koncentracija, mažesnė deguonies saturacija kraujyje bei didesnis bikarbonato kiekis pacientams, kuriems nustatytas nutukimo hipoventiliacijos sindromas lyginant su tiriamaisiais, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir obstrukcinė miego apnėja. Skirtumo tarp arterinio kraujo dujų pH šių grupių tiriamiesiems nebuvo. Lyginant polisomnografijos rodiklius - sergančiųjų nutukimo hipoventiliacijos sindromu lėtojo miego trukmė buvo trumpesnė, miego metu vidutinis ir žemiausias SpO2 buvo mažesni nei pacientų, kuriems nustatytas II° - III° nutukimas ir obstrukcinė miego apnėja.
23
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Yra žinoma, kad pacientų, kuriems nustatyta OMA ir nutukimas ir pacientų, kuriems patvirtintas NHS, prognozuojama gyvenimo trukmė skiriasi. Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad nei antropometriniai rodikliai, nei SpO2 dienos metu, nei bendro kraujo tyrimo rodikliai tarp šių grupių
tiriamųjų nesiskyrė. Skyrėsi tik polisomnografijos metu nustatyti SpO2 ir lėtojo miego trukmės
rodikliai ir rytinio arterinio kraujo dujų tyrimo rodikliai. Polisomnografija yra brangus ir ne visada greitai prieinamas tyrimas, o arterinio kraujo dujų tyrimą galima dažniausiai atlikti visų ligoninių stacionaruose. Rekomenduojame pacientams, kuriems yra įtariama obstrukcinė miego apnėja ir nustatomas II° arba III° nutukimas, atlikti rytinį arterinio kraujo dujų tyrimą. Nustačius hiperkapniją, skubiai nukreipti pulmonologo konsultacijai detalesniam ištyrimui ir gydymo parinkimui.
24
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Babak Mokhlesi. Respiratory care, October 2010; Vol 55 No 10; 1347.
2. Amanda J. Piper and Ronald R. Grunstein. Obesity Hypoventilation Syndrome Mechanisms and Management 2011; 292.
3. Jean-Louis Pépin, Jean-Christian Borel et al. Prevalence of obesity hypoventilation syndrome in ambulatory obese patients attending pathology laboratories. Respirology 2017; 1190–1198. 4. Sebastian Böing, Winfried J. Randerath. Chronic hypoventilation syndromes and sleep-related
hypoventilation 2015; 1274.
5. Guoda Pilkauskaitė, Skaidrius Miliauskas. Miego hipoventiliacijos sindromas 2013; 30.
6. Guoda Pilkauskaitė, Skaidrius Miliauskas, Raimundas Sakalauskas. Hipoksijos vaidmuo sergant obstrukcine miego apnėja 2010; 579 – 580.
7. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation: a Pickwickian Syndrome 1994; 390–397.
8. Kaw R, Hernandez AV, Walker E, et al. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and metaanalysis of cohort studies. Chest 2009; 787–796.
9. Mokhlesi B, Tulaimat A, Evans AT et al. Impact of adherence with positive airway pressure therapy on hypercapnia in obstructive sleep apnea. 2006; 57-62.
10. American Thoracic society. Patient information series.: Obesity Hypoventilation Syndrome 2014. 15-16.
11. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea 2008; 136–143.
12. Windisch Wet, S.Walterspacher, K. Siemon, J et al. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure 2010; 640–652.
13. Sorajja D, Gami AS, Somers VK, et al. Independent association between obstructive sleep apnea and subclinical coronary artery disease. Chest. 2008; 927–933.
14. Amanda J. Piper and Ronald R. Grunstein. Obesity Hypoventilation Syndrome. Mechanisms and Management 2011; 292.
15. Harada Y,Chihara Y,Azuma M. Obesity hypoventilation syndrome in Japan and independent determinants of arterial carbon dioxide levels 2014; 1233-1240.
16. Littleton SW. Impact of obesity on respiratory function 2012; 43-49.
17. Zuleyha Bingol MD, Aylin Pıhtılı MD, Penbe Cagatay PhD. Clinical Predictors of Obesity Hypoventilation Syndrome in Obese Subjects With Obstructive Sleep Apnea 2015; 666 – 667. 18. Nakul Katyal, Pradeep C. Bollu. Ventilation, Obesity-Hypoventilation Syndrome 2018; 1 – 9.
25 19. Kaw R, Hernandez AV, Walker E, et al. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis of cohort studies 2009; 787-796.
20. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity 2011; 249-279.
21. Janssens JP, Derivaz S, Breitenstein E, et al. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study in the Geneva Lake area. Chest 2003; 67-79.
22. Aljohara S. Almeneessier1, Samar Z. The prevalence of pulmonary hypertension in patients with obesity hypoventilation syndrome: a prospective observational study 2017; 779-788. 23. Naeije R. Pulmonary hypertension in hypoventilation syndromes 2014; 12-5.
24. Perez de Llano LA, Golpe R, Ortiz Piquer M, Veres Racamonde et al. Short-term and long-term effects of nasal inlong-termittent positive pressure ventilation in patients with obesity-hypoventilation syndrome. Chest 2005; 587-594.
25. Banerjee D, Yee BJ, Piper AJ, et al. Obesity hypoventilation syndrome: hypoxemia during continuous positive airway pressure. Chest 2007; 1678-1684.
26. Sander C, Hegerl U, Wirkner K et al. Normative values of the Epworth Sleepiness Scale (ESS), derived from a large German sample 2016; 1337-1345.
27. The report of American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999; 667–689.
28. P. E. Marik, C. Chen. The clinical characteristics and hospital and post-hospital survival of patients with the obesity hypoventilation syndrome: analysis of a large cohort 2016; 40-42. 29. Amanda J. Piper, and Ronald R. Grunstein. Big breathing: the complex interaction of obesity,
hypoventilation, weight loss, and respiratory function 2010; 203.
30. Aylin Pıhtılı, Züleyha Bingöl. The Predictors of Obesity Hypoventilation Syndrome in Obstructive Sleep Apnea 2017; 41-46.
