1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Tomas Bružas
KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS IR ULTRAGARSINIO
TYRIMO PALYGINAMOJI VERTĖ PACIENTAMS SU ĮTARIAMA
URGENTINE UŽDEGIMINIO POBŪDŽIO PILVO ORGANŲ
PATOLOGIJA
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Prof. Algidas Basevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Pilvo organų UG tyrimas ... 10
10.1.1 Pilvo skubaus UG tyrimo indikacijos ... 11
10.1.2 Urgentinės uždegiminės patologijos diagnostika pilvo UG tyrimo metu ... 11
10.2 Pilvo organų KT tyrimas ... 13
10.2.1 Pilvo organų skubaus KT tyrimo indikacijos ... 14
10.2.2 Urgentinės uždegiminės patologijos ir jų radiniai atliekant pilvo KT tyrimą ... 14
10.3 Pilvo organų rentgenologinis tyrimas ... 16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
11.1 Tyrimo planavimas ... 17
11.2 Tyrimo objektas ... 17
11.3Tiriamųjų atranka ... 17
11.4 Tyrimo metodai ... 17
11.5 Duomenų analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 19
12.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių ... 19
12.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal grupes ir įtartas diagnozes ... 20
12.3 Pilvo UG ir KT tyrimų informatyvumo palyginimas ... 22
12.4 Pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas ... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
14. IŠVADOS ... 27
15. REKOMENDACIJOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Tomas Bružas. Kompiuterinės tomografijos ir ultragarsinio tyrimo palyginamoji vertė pacientams su įtariama urgentine uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija.
Tyrimo tikslas. Išanalizuoti ir nustatyti pilvo organų kompiuterinės tomografijos (KT) ir ultragarsinio (UG) tyrimų palyginamąją vertę pacientams su įtariama skubia uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija. Uždaviniai. Nustatyti urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos pilvo organuose dažnį lyginant su kitą skubia pilvo organų patologija. Įvertinti urgentinės uždegiminio pobūdžio organų patologijos pasiskirstymą pagal pacientų amžių ir lytį. Nustatyti kliniškai įtartų uždegiminių pilvo organų ligų atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais skaičių. Nustatyti ir palyginti skubių pilvo UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę vertinant pilvo srities uždegiminį procesą ir kitą urgentinę pilvo patologiją. Metodai ir dalyviai. Tiriamieji – pacientai 2015m. antrą pusmetį dėl įtariamos urgentinės pilvo organų patologijos stacionarizuoti į LSMUL KK. Retrospektyviai peržiūrėtos 63 pacientų ligos istorijos, skubių pilvo organų UG, KT ir rentgenologinių tyrimų aprašymai ir vaizdai. Pacientai suskirstyti į dvi grupes: 1 – įtarta skubi uždegiminio pobūdžio patologija, 2 – kita urgentinė pilvo organų patologija. Vertintas skubių pilvo UG, KT ir rentgenologinio tyrimų informatyvumas grupėse. Duomenų analizė atlikta naudojant MS Excel 2010 ir SPSS 23.0 programas. Rezultatai: bendras vidutinis tiriamųjų amžius 59,59 ± 17.15metai (19 – 92m.). Pirmą grupę sudarė 54,05% vyrų, 45.95% moterų. Antroje grupėje – 53,85% vyrų, 46,15% moterų. Pirmoje grupėje vyravo ūmus pankreatitas (14 atvejų , 38%), ūmus peritonitas (8 atvejai, 22%), antroje grupėje – žarnų nepraeinamumas (14 atvejų, 54%), žarnų kraujotakos sutrikimas (3 atvejai, 12%). Pirmoje grupėje pilvo KT tyrimas 73,3% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o antroje grupėje – 52% atvejų. Pilvo rentgenologinis tyrimas 64% atvejų informatyvesnis antroje grupėje. Išvados. 1. Urgentinė uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija yra dažnesnė (58,7%) nei kita skubi pilvo organų patologija (41,3%) (p> 0,05). 2. Urgentinė uždegiminio pobūdžio patologija yra dažnesnė vyrams (54,05%) nei moterims (p> 0,05). 3. 53,39% atvejų radiologiniai tyrimai patvirtina kliniškai įtartus pakitimus (p> 0,05). 4. Pilvo KT tyrimas dažniau (73,3%) informatyvesnis nei UG tyrimas, 26,3% atvejų KT ir UG tyrimų duomenys panašūs (p> 0,05). 5. Kitos skubios pilvo organų patologijos atveju KT ir UG tyrimų duomenys yra panašūs 48% atvejų (p> 0,05). 6. Pilvo rentgenologinis tyrimas 64% atvejų informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio ligas (p= 0,001). Rekomendacijos. Suaugusiems, esant indikacijoms rekomenduotina taupant laiką iš karto atlikti pilvo KT tyrimą. Nėščiosioms ir vaikams rekomenduojama pirma atlikti pilvo UG tyrimą, po to, jei reikia - atlikti pilvo KT tyrimą. Įtarus skubią neuždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją pirma atlikti apžvalginę pilvo rentgenogramą, o po to pilvo UG ir/ar KT tyrimus.
4
2. SUMMARY
Tomas Bružas. Comparative value of computed tomography and ultrasonography for patients with suspected urgent inflammatory abdominal pathology.
Aim of the study. To assess comparative value of abdominal computed tomography (CT) and ultrasonography (US) for patients with suspected urgent inflammatory abdominal pathology. Objectives. To evaluate urgent inflammatory pathology frequency in comparison with other non-inflammatory abdominal pathology. To assess the distribution of patients‘ age and sex. To evaluate amount of radiological approved suspected clinical cases. To assess and to compare urgent abdominal US and CT comparative value comparing patients with inflammatory abdominal pathology and other non-inflammatory pathology. Methods. Participants were patients hospitalised in hospital of LUHS KK with suspected urgent inflammatory abdominal pathology in June – December, 2015. Retrospective research of 63 participants was completed. Patients were grouped in two groups: 1st – suspected urgent inflammatory abdominal pathology, 2nd – other urgent abdominal pathology. The comparative value of urgent abdominal US, CT and radiogram was evaluated in groups. Data analysis was performed with MS Excel 2010 and SPSS 23.0. Results. Overall mean age of participants was 59,59 ± 17.15 years (from 19 to 92 years old). In first group were 54,05% male and 45.95% female patients. In second group - 53,85% men and 46,15% women. In first group most common were acute pancreatitis (38%) and acute peritonitis (22%). In second group dominated bowel obstruction (54%) and bowel ischemia (12%). In first group CT was more informative than US in 73,3% of cases and 52% of cases in second group. Plain radiogram was more informative in 64% of cases in second group. Conclusions. 1. Urgent inflammatory abdominal pathology is 58,7% more common than other urgent abdominal pathology (41,3%) (p> 0,05). 2. Urgent inflammatory abdominal pathology is more common for men (54,05%) than woman (p> 0,05). 3. 53,39% of clinically suspected cases can be approved by radiological imaging. 4. Abdominal CT is more informative than US in 73,3% of cases and in 26,3% of cases CT and US findings are similar (p> 0,05). 5. In other urgent abdominal pathology CT and US findings are similar in 48% of cases (p> 0,05). 6. Plain radiogram is 64% more informative in diagnosing urgent non-inflammatory abdominal pathologies than inflammatory pathologies (p= 0,001). Recommendations. For adults if time is important the imaging modality of choice for inflammatory abdominal diseases is abdominal CT. For pregnant women and children the imaging modality of choice is abdominal US and if US is not relevant, then in severe patient conditions CT can be performed. If urgent non-inflammatory abdominal pathology is suspected, the imaging modality of choice is conventional abdominal radiogram, then abdominal US and/ or CT.
5
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui prof. Algidui Basevičiui už konstruktyvius patarimus ir pastabas, skirtą laiką ir kantrybę darbo rašymo metu.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti tyrimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Etikos leidimo Nr. BEC-MF-368. Išdavimo data 2017-03-17.
6
6. SANTRUMPOS
% - procentai
HU – Haunsfildo vienetai (Haunsfield Units) KT tyrimas – kompiuterinės tomografijos tyrimas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos min. – minutės
mm - milimetrai
UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas US – Ultrasonography
CT – Computed Tomography
7
7. SĄVOKOS
Kompiuterinė tomografija (KT) – radiologinės diagnostikos tyrimas pagrįstas jonizuojančios spinduliuotės veikimu, atliekant pjūvinę tiriamųjų organų analizę ašinėse tyrimų plokštumose.
Echoskopija/ ultragarsinis tyrimas (UG) – radiologinės diagnostikos metodas pagrįstas ultragarso bangų atsispindėjimo ir jų registravimo veikimu.
Urgentinė patologija – tai skubi patologija, kai svarbus greitas klinikinės situacijos vertinimas ir tolesnių veiksmų pasirinkimas.
8
8. ĮVADAS
Skubią uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją sudaro visi susirgimai, kurie pasireiškia uždegiminiu procesu įvairiuose pilvo organuose ir turi šiai patologijai būdingus klinikinius simptomus. Uždegimas gali apimti tiek konkrečius parenchiminius ar tuščiavidurius pilvo srities organus ir gali būti tiek lokalus, apimantis organą ar jo dalį (ūmus pankreatitas, ūmus divertikulitas ir kita), tiek ir išplisti į pilvaplėvės ertmę (ūmus peritonitas). Įvairios skubios uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijos yra viena iš dažnesnių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių. Labai dažnai norint nustatyti diagnozę ar patvirtinti įtariamą patologiją yra naudojami radiologiniai tyrimai.
Pilvo ultragarsinis (UG), kompiuterinės tomografijos (KT) ir rentgenologinis tyrimai yra išskiriami kaip svarbiausi radiologiniai tyrimai pirminėje skubioje pilvo organų patologijos diagnostikoje ir yra pasirenkami priklausomai nuo įtariamos skubios patologijos pobūdžio. Visi šie tyrimai turi diagnostinių privalumų ir trūkumų, todėl svarbu pasirinkti tinkamiausią ir optimaliausią kiekvienai patologijai tyrimą. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas (UG tyrimas) yra saugus, mobilus, atliekamas realiu laiku ir pasižymi maža tyrimo kaina [1]. Pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimas (KT tyrimas) yra greitas, tikslus ir jo informatyvumo neriboja konstitucinės paciento savybės [2]. Pilvo rentgenologinis tyrimas yra reikšmingas skubiai diagnozuojant įtariamą žarnų nepraeinamumą ar ieškant rentgenokontrastinių svetimkūnių [3].
Nors pasaulyje yra atlikta mokslinių tyrimų lyginančių UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę, bet jie yra orientuoti į konkrečių atskirų patologijų tyrimus, bet uždegiminės patologijos kaip platesnės grupės diagnostikos tyrimų yra santykinai labai nedaug. Lietuvoje šia tema taip pat nėra atlikta panašių tyrimų. Todėl šiuo darbu siekėme nustatyti UG ir KT tyrimų palyginamąją vertę būtent skubių uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijų grupėje. Atlikto tyrimo rezultatai padės įvertinti radiologinių tyrimų informatyvumą ir padės optimaliai pasirinkti ištyrimo taktiką, taip taupant laiką ir gerinant pacientui numatomo pritaikyti gydymo efektyvumą.
Darbo tikslas – nustatyti pilvo organų UG ir KT tyrimų palyginamąją diagnostinę vertę įtariant skubią uždegiminio pobūdžio patologiją.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išanalizuoti ir nustatyti pilvo organų kompiuterinės tomografijos ir ultragarsinio tyrimo palyginamąją vertę pacientams su įtariama skubia uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos pilvo organuose dažnį lyginant su kitą skubia pilvo organų patologija.
2. Įvertinti urgentinės uždegiminio pobūdžio organų patologijos pasiskirstymą pagal pacientų amžių ir lytį.
3. Nustatyti kliniškai įtartų uždegiminių pilvo organų ligų atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais skaičių .
4. Nustatyti ir palyginti skubios pilvo organų echoskopijos (ultragarsinio) tyrimo ir kompiuterinės tomografijos diagnostinę vertę vertinant pilvo srities uždegiminį procesą ir kitą urgentinę šios zonos patologiją.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Pagrindiniai radiologinės diagnostikos tyrimai naudojami įtariant skubią pilvo organų patologiją yra kompiuterinė tomografija (KT) ir ultragarsinis (UG) tyrimai.
10.1 Pilvo organų UG tyrimas
UG tyrimo veikimas pagrįstas aukšto dažnio garso bangų atspindžių nuo kūno audinių, organų ir struktūrų registravimu ir atvaizdavimu monitoriuje dviejų plokštumų vaizdu. Pilvo UG tyrimas pacientams su skubia pilvo patologija atliekamas esant klinikinėms indikacijoms iš kurių dažniausia yra tam tikro pobūdžio pilvo srities skausmas. Dažniausiai pilvo sritis UG tiriama trijose vietose: dešiniajame viršutiniame kvadrante, kai įtariama tulžies pūslės ar tulžies latakų patologija, dešiniajame apatiniame kvadrante, kai įtariamas apendicitas ir aortos projekcijoje, kai įtariama jos patologija.
Pilvo UG tyrimas turi nemažai privalumų lyginant su pilvo KT tyrimu [1, 4]:
UG tyrimo metu naudojamos aukšto dažnio garso bangos, o ne jonizuojanti spinduliuotė, o tai svarbu tiriant jaunus pacientus ir nėščias moteris;
Tyrimas yra dinaminis, atliekas realiu laiku, todėl gali būti vertinama žarnų peristaltika ar/ir vaisiaus judesiai;
UG tyrimas gali tiesiogiai atvaizduoti kraujo tekėjimą ir kraujagyslių pulsaciją. Taip pat tyrimas realiu laiku leidžia įvertinti kvėpavimo, tiesioginio spaudimo įtaką tiriamiems audiniams;
Šio tyrimo metu galima tiksliai įvertinti čiuopiamo darinio ir didžiausio pilvo jautrumo bei skausmo tarpusavio ryšį;
UG tyrimo įranga yra mobili, todėl esant poreikiui tyrimas gali būti atliekamas beveik bet kokioje skubios pagalbos skyriaus vietoje papildomai netransportuojant paciento, jei jo būklė sunki;
Radus intraperitoninį skystį galima atlikti punkciją ir objektyviai patikslinti laisvą kraują, pūlius ar kitokios kilmės skysčius ir audinius bei struktūras;
Atliekant tyrimą ir bendraujant su pacientu galima kryptingai ieškoti patologijos vietos ir greitai nustatyti galimų pakitimų tipą arba lokalizuoti paieškos sritį ir kryptingai paskirti kitus radiologinius tyrimus.
Nors pilvo UG tyrimas turi privalumų, bet yra išskiriama ir keletas trūkumų [5]:
Tyrimo kokybė labai priklauso nuo tiriančiojo patirties ir įgūdžių bei diagnostinės įrangos techninių galimybių;
11
Gali būti sunku arba neįmanoma ištirti labai stambių pacientų, dėl storo poodinių riebalų sluoksnio ar kitų konstitucinių paciento savybių;
Tyrimo informatyvumą riboja žarnose esančios dujos, pro kurias neprasiskverbia aukšto dažnio ultragarso bangos.
10.1.1 Pilvo skubaus UG tyrimo indikacijos
Pilvo UG tyrimui yra taikomos plataus spektro indikacijos, kurios apima [1]: pilvo, šono skausmą, buką pilvo traumą [6], esant požymiams ar simptomams, kurie rodo pilvo ar retroperitoninės srities patologiją, čiuopiant darinius pilve ar padidėjusius organus, esant pakitusiems laboratorinių tyrimų rodikliams, kurie leidžia įtarti uždegiminio pobūdžio pilvo ar retroperitoninio tarpo patologiją, ieškant laisvo ar inkapsuliuoto skysčio sankaupų pilve ar retroperitoniniame tarpe, šlapimo sistemos infekcijos vertinimui, taip pat tyrimas indikuotinas įtariant ūmų cholecistitą, biliardinę koliką, ūmų apendicitą, nefrolitiazę, šlapimo susilaikymą, pilvinės aortos aneurizmą ir jos galimą atsisluoksniavimą [7]. Absoliučių kontraindikacijų UG tyrimui nėra.
10.1.2 Urgentinės uždegiminės patologijos diagnostika pilvo UG tyrimo metu
Vienas iš svarbesnių radinių pilvo ertmėje tiriant pacientus dėl įvairios pilvo organų patologijos, yra ascitas. Ascitas yra apibūdinamas kaip laisvo skysčio sankaupos intraperitoninėje ertmėje. Skystis pilvaplėvės ertmėje gali susikaupti dėl įvairių priežasčių tokių, kaip patirta trauma, kepenų ligos, inkstų ir širdies nepakankamumas, ginekologiniai susirgimai, onkologinės ligos, žarnų nepraeinamumas ir svarbiausia - uždegiminės pilvo organų ligos [8]. UG tyrimu mažus susikaupusio skysčio kiekius galima aptikti greta diafragmos arba prie priekinio kepenų krašto [9]. Ascitas gali būti vertinamas pagal skysčio tipą: paprastas ascitas yra vienodo tankumo; eksudaciniame, hemoraginiame ir neoplastiniame ascite gali būti nustatomos plaukiojančios drumzlės; taip pat uždegiminės ar neoplastinės kilmės ascitą padeda įtarti skysčio fone esančios pertvarėlės.
Viena dažnesnių uždegiminių ligų tiek Lietuvoje, tiek ir Vakarų pasaulyje, yra kirmėlinės ataugos uždegimas - apendicitas, kuriam dažnai reikia skubaus chirurginio gydymo. Atliekant UG tyrimą dažnai yra įmanoma patvirtinti apendicito diagnozę vizualizuojant uždegimiškai pakitusią kirmėlinę ataugą (90% atvejų), bei paneigti tikėtiną apendicito diagnozę nustačius nepakitusią kirmėlinę ataugą (50% atvejų), ar nustatant kitą patologiją (20% atvejų). Tai reiškia, kad nemažai pacientų grupei reikia kitų radiologinių tyrimų, tokių kaip pilvo KT tyrimas, norint nustatyti galutinę ir svarbiausią urgentinę patologiją. Tiriant UG, naudojama echolokacinio tyrimo spaudžiant jutiklį prie
12 pilvo metodika. Įprastai uždegimiškai pakitusi kirmėlinė atauga yra koncentriškai sluoksniuota, fiksuota dešrelės formos struktūra didžiausio pilvo jautrumo srityje, dešiniojoje klubinėje zonoje. Išorinis kirmėlinės ataugos diametras yra >6mm. 30% pacientų randama apendikolitų, kurie užkemša ataugos spindį. Aplinkinis riebalinis audinys gali būti padidėjusio echogeniškumo, gali būti matoma periapendikulinio skysčio sankaupa [10, 11].
Ūmus cholecistitas yra ūmus tulžies pūslės uždegimas. Tai nereta pirminė tulžies pūslės akmenų komplikacija ir dažniausia ūmaus skausmo dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante priežastis. 90-95% atvejų tulžies pūslės uždegimas prasideda akmenims užkimšus tulžies pūslės kaklelį arba lataką, likusiais atvejais uždegimas gali kilti dėl ne su akmenlige susijusių priežasčių. Svarbiausias UG tyrimo radinys yra tulžies pūslės akmenų nustatymas, koreliuojant kartu su sonografiniu Murphy simptomu [12]. Tulžies pūslės sienelės sustorėjimas (>3mm) ir skystis aplink tulžies pūslę yra vertinami kaip antriniai radiniai. Kiti mažiau specifiški radiniai yra tulžies pūslės išsiplėtimas ir drumzlės [13].
Ūmus pankreatitas yra grėsmingas gyvybei ūmus kasos uždegimas pasižymintis staigia pradžia, pasireiškiančia stipriu skausmu epigastriumo srityje. Radiologiniai tyrimai tampa būtini, kuomet yra išreikšta arba netipinė ligos klinika ir atitinkamai uždegimiškai pakitę laboratoriniai tyrimai, taip pat norint nustatyti šios patologijos komplikacijas. 90-95% visų kasos uždegimų atvejų sudaro intersticinis edeminis pankreatitas, likę atvejai yra nekrotizuojančio pankreatito išraiškos, kai nekrozė atsiranda kasoje ir/arba aplinkiniuose kasos audiniuose [14]. Radiologiniai tyrimai naudojami patikslinti ligos diagnozę, įvertinti ligos sunkumą ir prognozę, nustatyti komplikacijas ir galimas pankreatitą sukėlusias priežastis. UG tyrimas yra naudingas nustatant tulžies pūslės akmenis, kaip galimą priežastį sukėlusią pankreatitą, norint diagnozuoti kraujagyslines komplikacijas tokias kaip trombozė, nustatant kasos nekrozės apimtį ir vietas, kurios matomos kaip hipoechogeniškos sritys kasoje, taip pat ieškant skysčio sankaupų ir susidariusių použdegiminių pseudocistų. Nesunkaus ūmaus edeminio pankreatito atveju UG tyrimas gali būti normalus, arba kasos audinio įvertinimas apsunkintas dėl skysčio pilvo ertmėje ar dujų žarnyne. Išsamiausią pirminį kasos įvertinimą galima atlikti pilvo organų KT tyrimu su k/m dvigubos fazės protokolu [15].
Divertikulitas - lokalaus tuščiavidurio organo (pvz. žarnos) išsigaubimo (divertikulo) uždegimas. Divertikulitu pasireiškia divertikulinė liga ir divertikulitas yra dažniausia storosios žarnos divertikuliozės komplikacija. Atskirti divertikuliozę nuo divertikulito yra labai svarbu, nes nekomplikuota divertikuliozė dažniausiai yra besimptomė, o ūmus divertikulitas yra grėsmę gyvybei kelianti liga. Nors pirmo pasirinkimo šiais atvejais tyrimas yra KT, tačiau, kai kuriais atvejais, jeigu žarnos nėra pilnos turinio, UG tyrimo metu galima nustatyti sustorėjusią storosios žarnos sienelę ir divertikulą su fekolitais, kurie gali būti iki 4-12mm dydžio, ovalios hiperechogeniškos struktūros, sukuriančios akustinį šešėlį ir išsidėsčiusios susiaurėjusios storosios žarnos krašto išorėje [16].
13 Peritonitas yra uždegiminė pilvaplėvės būklė. Jis gali būti infekcinės ir ne infekcinės kilmės. Pilvaplėvės ertmės infekcijos gali pasireikšti dviem būdais: bakteriniu peritonitu ir vėlyva, bet lokalizuota jo stadija - intraabdominaliniu abscesu. Bakterinis peritonitas gali būti pirminis ir antrinis. Pirminis peritonitas dažniausiai apibūdinamas kaip difuzinė bakterinės kilmės pilvaplėvės infekcija be virškinimo trakto vientisumo pažeidimo. Antrinis bakterinis peritonitas apibūdinamas kaip ūmi pilvaplėvės ertmės infekcija dėl perforacijos ar kito virškinimo trakto pažeidimo [17]. Nors ūmaus peritonito urgentinėje diagnostikoje vienas svarbiausių yra pilvo organų KT tyrimas, bet UG tyrimas peritonito diagnostikoje gali būti naudingas diagnozuojant lokalų antrinį peritonitą, kuris gali pasireikšti kaip abscesas tipiškoje paciento ligai vietoje ir yra nustatomas kaip sferinės heterogeniškos arba hipoechogeniškos struktūros su echogenišku skysčiu viduje ertminis darinys. Susikaupusiame skystyje gali būti matomos pertvaros, drumzlės ir dujos (anaerobinės infekcijos atveju). Taip pat UG tyrimo metu papildomai gali būti nustatomas limfinių mazgų padidėjimas, laisvas skystis ar oras pilvaplėvės ertmėje [18].
Kasos pseudocista yra dažna ūmaus ar lėtinio pankreatito pasekmė ir dažniausias cistinio pobūdžio kasos audinio pakitimas. Kasos pseudocista formuojasi, kai sunkaus uždegimo židinį kasos parenchimoje inkapsuliuoja jungiamasis audinys. Použdegiminių psedocistų diagnozavimas yra svarbus diferencinei diagnostikai nuo kitų cistinių procesų ir darinių šioje pilvo srityje. UG tyrime kasos pseudocistos matomos kaip hipoechogeniškos arba heterogeniškos lokalaus skysčio sankaupos su žemo echogeniškumo drumzlėmis [19, 20].
10.2 Pilvo organų KT tyrimas
KT tyrimo veikimas pagrįstas jonizuojančios spinduliuotės poveikiu. Rentgeno spinduliai skverbiasi per tiriamąją kūno sritį ašine plokštuma (tiriamoji sritis tarsi "supjaustoma" atskirais pjūviais), o gautus vaizdus apdoroja ir rekonstruoja kompiuteris. Tiriamosios srities pjūvių tankis ("žingsnis") ir pjūvių plotis gali būti pasirenkami laisvai, priklausomai nuo tyrimo užduoties. KT tyrimas naudojamas nustatant įvairias įvairių organų ir sistemų ligas ir taip pat yra labai svarbus skubių pilvo uždegiminių pakitimų diagnostikoje. Pilvo organų KT tyrimas pradedamas natyviniu (bekontrastiniu) skenavimu, kurio metu gali būti nustatomi kalcinatai, laisvas oras pilvo ertmėje ir t.t. Įprastai pilvo KT tyrimas atliekamas skenuojant nuo diafragmos iki gaktinės sąvaržos praėjus maždaug 60 sekundžių po jodo kontrastinės medžiagos injekcijos į periferinę veną. Žinoma, priklausomai nuo klinikinės situacijos, simptomų pasireiškimo ir įtariamos patologijos gali būti naudojami kiti įvairūs skirtingi skenavimo protokolai [21].
Lyginant daugiapjūvį pilvo KT tyrimą ir UG tyrimus atliekamus pacientams su ūmiu pilvo skausmu išryškėja tam tikri pilvo KT tyrimo privalumai. KT tyrimas yra labai greitas. Dažnai įtariant
14 skubią pilvo organų patologiją, kai laikas yra labai svarbus, šis laikas gali būti sutaupomas atliekant pilvo KT tyrimą. Greita patologijos ar ligos diagnostika yra ypač svarbi, kai įtariama, kad gali reikėti skubaus chirurginio gydymo [2]. KT tyrimo vertinimui beveik neturi įtakos žarnyne esančios dujos, kaulinis audinys (kuris nematomas UG) ar paciento konstitucinės savybės. Svarbu tai, kad KT tyrimo tikslumas priklauso nuo kokybiško jo atlikimo ir gauti duomenys gali būti išsaugomi ir vertinami radiologijos specialistų tiek dirbančių vietoje, tiek ir atliekančių konsultacijas teleradiologiniu būdu.
Atliekant KT tyrimą gaunama papildoma jonizuojančioji apšvita. KT tyrimas yra nerekomenduojamas nėščioms moterims dėl galimos apšvitos rizikos vaisiui, nebent tyrimas yra atliekamas pagal gyvybines indikacijas. Galimos, nors ir labai retos alerginės reakcijos į intraveniškai leidžiamas kontrastines medžiagas, kuriose yra jodo [2, 21].
10.2.1 Pilvo organų skubaus KT tyrimo indikacijos
Pilvo organų KT tyrimo indikacijas sudaro ūmus pilvo skausmas, sepsis, kai įtariamas infekcijos šaltinis yra pilve, žarnų nepraeinamumas, pooperacinės komplikacijos, trauma, ūmi pilvo organų kraujagyslių patologija. Dėl šių priežasčių pilvo KT tyrimas atliekamas norint diagnozuoti žarnų nepraeinamumą, žarnų perforaciją, pankreatitą, tulžies latakų obstrukciją, pilve esančius navikinius procesus ir patirtos intraabdominalinės traumos pasekmes [2].
Prieš atliekant tyrimą yra atkreipiamas dėmesys į galimas intraveninės kontrastinės medžiagos alergines reakcijas. Yra vertinama pacientų inkstų funkcija, nes gali atsirasti kontrastinių preparatų sąlygotos nefropatijos rizika. Svarbu ar pacientas neserga cukriniu diabetu ir nevartoja metformino, nes tai gali padidinti laktatinės acidozės riziką ir sąlygoti inkstų funkcijos sutrikimus [2, 21].
10.2.2 Urgentinės uždegiminės patologijos ir jų radiniai atliekant pilvo KT tyrimą
Ascito nustatymui KT tyrimo reikšmė yra itin didelė, nes šis tyrimas labai jautrus nustatant net ir mažus laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje kiekius. Skysčio KT tyrimo vaizduose tankis gali padėti įvertinti intraperitoninio skysčio kilmę. Transudacinio ascito tankis yra panašus į vandens tankį (- 10 iki + 10HU), eksudacinio ascito tankis gali siekti daugiau kaip 15 HU, kraujo pilvaplėvės ertmėje tankis yra dar didesnis (~ 45HU) [22]. Žinoma, diagnozuojant ascitą reikia remtis ir kitais KT tyrimo rezultatais ir pagrindinės ligos nustatymu, kuris gali įrodyti ascito atsiradimo priežastį. Laivas skystis gali būti išsidėstęs pilvaplėvės ertmės kišenėse, tarp žarnų kilpų arba greta parenchiminių organų [23]. Ūmaus apendicito pilvo KT tyrimo jautrumas siekia 94-98% ir specifiškumas yra iki 97% [24]. Šios patologijos atveju galimi radiniai yra: išsiplėtusi kirmėlinė atauga su prasiplėtusiu spindžiu
15 (diametras >6 mm), sustorėjusi ir padidėjusio tankio kirmėlinės ataugos sienelė, lokalus aklosios žarnos sienelės sustorėjimas iki 80%. Taip pat galima rasti į uždegimo zoną įtrauktą greta esantį riebalinį audinį, sustorėjusį kirmėlinės ataugos pilvaplėvės lapelį, laisvą skystį, uždegiminę flegmoną, abscesą ir apendikolitus [11, 25].
Ūmus cholecistitas diagnozuojamas ieškant akmenų tulžies pūslėje ir jos latakuose, tulžies pūslės padidėjimo, sienelės ar gleivinės sustorėjimo ir paryškėjimo, skysčio aplink tulžies pūslę ir uždegiminio aplinkinio riebalinio audinio, gretimos kepenų parenchimos vaizdo tankio paryškėjimo dėl hiperemijos [26].
Ūmaus pankreatito atveju atliekamas pilvo organų KT tyrimas su k/m pagal dviejų fazių skenavimo protokolą. Radiniai priklauso nuo uždegimo pobūdžio pasireiškimo. Tipiniais atvejais gali būti randamas židininis ar difuzinis kasos apimties padidėjimas, tankio pokyčiai dėl edemos, neaiškūs kasos kraštai dėl esančio uždegimo, supančių retroperitoninių riebalų edema ir nekrozė. Suskystėjusios kasos parenchimos nekrozės atveju dažnai matomi dauginiai žymiai sumažėjusio kasos audinio tankio parenchimos ploteliai. Anaerobinės kasos nekrozės atveju, nekrotizavusio audinio fone matomi oro burbuliukai. Susiformavus kasos abscesui matomos ribotos tiršto skysčių sankaupos, kurios kai kada gali būti taip pat su nekrozės zonomis [14, 15].
Ūmaus divertikulito atveju pirmo pasirinkimo tyrimas yra pilvo organų KT tyrimas. Jo atveju galimi šie radiniai: divertikulo kojytės apsisukimas, segmentinis žarnos sienelės sustorėjimas ir jos tankio padidėjimas (dažniausiai vidinis ir išorinis sluoksniai yra labiau pakitę, nei vidurinis sluoksnis). Divertikulo perforacija pasireiškia oro ir skysčio ištekėjimu į pilvaplėvės ertmę. 30% divertikulitų atvejų gali formuotis abscesai, kuriuose randama skysčio, dujų arba abiejų kartu. Susiformavus použdegiminei fistulei vizualizuojasi fistulės kanalas [16].
Daugiapjūvėje pilvo organų kompiuterinėje tomogramoje normali pilvaplėvė matoma kaip lygi plona struktūra ir ją vizualizuoti yra gana sunku. Ūminio peritonito atveju patologinės pilvaplėvės sluoksniai yra sustorėję, juos aptikti yra nesudėtinga. Priklausomai nuo pilvaplėvės uždegimo sunkumo, galima išskirti tris skirtingas uždegimiškai pakitusios pilvaplėvės grupes. Pirmai grupei priskiriama lygi vienodos struktūros pilvaplėvė, kai jos lapeliai sustorėja ir lygiai siejasi su taukinės riebalais. Antra grupė – netaisyklinga pilvaplėvės struktūra, kai pilvaplėvės sustorėjimas yra ne vienalytis su židininiais segmentais, o vieni segmentai yra storesni už kitus. Sustorėjusios pilvaplėvės ir taukinės sąlytis atrodo šiurkštus ir netaisyklingas. Židininiai segmentai sudaro buką kampą su pilvaplėve. Trečiai grupei priklauso mazginė pilvaplėvės struktūra, kai pilvaplėvės sustorėjimo nėra arba jis yra minimalus. KT vaizduose dominuoja gerai apibrėžtos mazginės struktūros, mazgai suplonėjusiame minkštajame audinyje, kurie gali būti įvairaus dydžio ir yra apsupti gretimo taukinės riebalinio audinio [17, 18].
16 Kasos pseudocista pilvo KT tyrimo vaizduose yra gerai apribotos, dažniausiai apvalios ar ovalios formos, neskaidraus, žemesnio nei aplinkinis audinys tankio skysčio sankaupos, kurias dažniausiai supa aiškiai ribota padidėjusio tankio sienelė. Remiantis patikslinta Atlanta klasifikacija, pseudocistų ertmėse esančiame skystyje neturi būti papildomų komponentų [15, 19, 27, 28].
Žarnų nepraeinamumo diagnostikoje paprastą rentgenografinį tyrimą vis dažniau pakeičia KT tyrimas. Nors tikslūs radiniai priklauso nuo ligą sukėlusios priežasties ir obstrukcijos vietos, bet galima išskirti šiuos dažniausius radinius [29, 30]:
aiški žarnos susiaurėjimo vieta, kur žarnos diametras keičiasi iš normalaus į patologinį; išsiplėtusios žarnų kilpos proksimaliai perėjimo vietai (plonosios žarnos >3,5 cm, storosios
žarnos >5 cm);
subliuškusi arba normalaus diametro žarna distaliau perėjimo vietai; sustorėjusi žarnos sienelė;
aplinkinių pasaito riebalinių audinių reaktyvinė reakcija; gali būti matomas pasaito susisukimas ir žarnos invaginacija;
žarnų nepraeinamumo komplikacijos, tokios kaip perforacija, žarnų išemija, nekrozė ir stranguliacija.
10.3 Pilvo organų rentgenologinis tyrimas
Rentgenologinio tyrimo veikimas pagrįstas rentgeno spindulių skvarbumu ir kūno audinių gebėjimu praleisti skirtingą spindulių kiekį. Nors pilvo rentgenologinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra mažesnis nei pilvo KT tyrimo, bet jis vis dar naudingas diagnozuojant kai kurias ligas ar patologines būkles. Urgentinėje medicinoje pilvo rentgenologinis tyrimas naudojamas vertinti dujas žarnyne, laisvas dujas intraperitoniniame ar retroperitoniniame tarpe, ieškant inkstų akmenų ir rentgenokontrastinių svetimkūnių [3]. Todėl rentgenologinis tyrimas reikšmingas pirminėje žarnų nepraeinamumo, žarnų perforacijos, storosios žarnos vėžio ir vidinės pilvo traumos diagnostikoje. Įtariant urgentines uždegiminio pobūdžio pilvo organų ligas, rentgenologinis tyrimas gali būti naudingas tik dalinai vertinant ascitą [29, 30].
Norint rentgenologiškai nustatyti skystį pilvaplėvės ertmėje, jo turi būti ne mažiau kaip 500ml. Tada gali būti difuziškai patamsėjusi pilvo sritis, pablogėjęs minkštųjų audinių šešėlių aiškumas, išsipūtę pilvo šonai, padidėjęs atstumas tarp plonųjų žarnų kilpų [9, 23].
Žarnų nepraeinamumo atveju matomos išsiplėtusios žarnų kilpos su oro - skysčio paviršių kontūrais ("Kloiberio dubenėliais") arba be jų. Norint tiksliau įvertinti įvairias (ypač kliniškai reikšmingas) pilvo organų ligas ar patologines būkles reikalingi kiti radiologiniai tyrimai.
17
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo planavimas
Darbo pradžioje buvo pradėta nagrinėjamos temos literatūros analizė ir kreiptasi į LSMU KK Statistikos skyrių su prašymu pateikti duomenis apie tiriamųjų skaičius ir kitą su šiais pacientais svarbią informaciją pagal mokslinio darbo temą. Gavus prieigą prie tyrimo dalyvių duomenų, pradėta jų analizė, rūšiavimas ir tęsti kiti tyrimo etapai.
11.2 Tyrimo objektas
Pacientai, kurie 2015m. antrą pusmetį dėl įtariamos urgentinės pilvo organų patologijos kreipėsi į naująjį LSMU KK Skubios pagalbos skyrių ir kuriems buvo atlikti pilvo srities UG ir KT tyrimai, bei patvirtinus įtariamą skubią patologiją, buvo stacionarizuoti į LSMU Kauno klinikas.
11.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų populiaciją sudarė 63 pacientai su įtariama skubia pilvo organų patologija. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė – urgentinė uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija, 2 grupė – kita skubi pilvo organų patologija. Į pirmą grupę pateko visi pacientai, kuriems buvo įtarta uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija, tokia kaip ūmus pankreatitas, ūmus peritonitas, ūmus apendicitas, divertikulitas, ūmus cholecistitas, použdegiminė kasos pseudocista, cholangitas, enteritas, pielonefritas, použdegiminė skrandžio opos perforacija ir použdegiminė žarnos perforacija. Antrą grupę sudarė visi likę skubos tvarka tirti pacientai, kurie nepateko į pirmą grupę.
11.4 Tyrimo metodai
Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Analizuotos pacientų ligos istorijos, LSMU KK Skubios pagalbos skyriuje atliktų UG ir KT tyrimų aprašymai, radiologinių tyrimų vaizdai, surinkta informacija apie pacientų lytį, amžių, radiologinių tyrimų radinius, įtartas diagnozes. Grupėse palygintas pacientų pasiskirstymas pagal diagnostinių tyrimų informatyvumą nustatant kuriais atvejais UG ir KT tyrimų informatyvumas yra panašus, kuriais atvejais vienas iš tyrimų yra informatyvesnis. Taip pat įvertintas pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas abiejose tiriamųjų grupėse.
18
11.5 Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta ir rezultatai suskaičiuoti naudojant Microsoft Office Excel 2010 ir SPSS 23.0 programas. Požymių pasiskirstymui imtyje naudojami absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (m ± sn). Požymių ryšiams įvertinti buvo sudarytos susijusių požymių lentelės, o jų priklausomybei nustatyti suskaičiuotas chi-kvadrat kriterijus (χ2). Gauti duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p< 0,05. Rezultatai moksliniame darbe pateikti lentelėse ir paveiksluose.
19
12. REZULTATAI
Darbu metu vertinti 2015 metų antrajame pusmetyje į Kauno klinikas skubos tvarka atvykusių pacientų radiologinių tyrimų apimtys. Iš viso 2015 metais birželio – gruodžio mėnesiais naujai atidarytame LSMU KK Skubios pagalbos skyriuje buvo atlikta 8495 KT tyrimų. Iš jų - 378 KT tyrimai buvo tik pilvo srities KT ir iš šios imties 118 pacientų atlikti abu - tiek KT, tiek ir UG tyrimai. Patvirtinus preliminarią klinikinę urgentinę pilvo organų patologiją LSMU KK buvo stacionarizuoti 63 ligoniai. Tyrimo metu retrospektyviai peržiūrėtos ir analizuotos šių 63 pacientų ligos istorijos. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes:
1 grupė – pacientai su skubia uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija; 2 grupė – pacientai su kita skubia pilvo organų patologija.
12.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Iš 63 pacientų buvo 34 vyrai (54%) ir 29 moterys (46%). Tiriamųjų amžius svyravo nuo 19 iki 92 metų. Vidutinis vyrų amžiaus vidurkis 59,59 ± 17.15metai, o moterų – 56,28 ± 17,79 metai. Vyrų ir moterų vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,45).
Bendras tiriamųjų vidutinis amžius buvo 58.06 ± 17.39 metai. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį matomas 1 paveiksle.
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ir lytį.
2 2 5 7 7 7 2 2 2 2 6 5 7 2 4 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 19 - 28 29 - 38 39 - 48 49 - 58 59 - 68 69 - 78 79 - 88 89 - 92 Da žn is Amžius Vyrai Moterys
20 Kadangi pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, todėl buvo nustatytas tiriamųjų pasiskirstymas šiose grupėse. Uždegiminio pobūdžio patologijos dažniau įtartos vyrams (54,05%) nei moterims (45.95%). Kitos (ne uždegiminio pobūdžio) patologijos buvo 53,85% dažniau įtartos vyrams nei moterims (46,15%). Pasiskirstymas pagal lytį grupėse yra statistiškai nereikšmingas (p> 0,05). Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal amžių ir lytį pavaizduotas 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal amžių ir lytį. Skubi uždegiminio
pobūdžio pilvo organų patologija
Kita skubi patologija Amžius Vyrai Moterys Vyrai Moterys
19 - 28 2 1 0 1 29 - 38 1 1 1 1 39 - 48 5 4 0 2 49 - 58 5 4 2 1 59 - 68 3 3 4 4 69 - 78 2 2 5 0 79 - 88 1 2 1 2 89 - 92 1 0 1 1 Iš viso: 20 17 14 12 Bendra tiriamųjų dalis: 31,7% 27% 22,2% 19,1% Tiriamųjų dalis grupėse 54,05% 45,95% 53,85% 46,15%
12.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal grupes ir įtartas diagnozes
Išanalizavus surinktus duomenis nustatyta, jog iš 118 pacientų, kuriems dėl skubios pilvo organų patologijos buvo atlikti skubūs pilvo UG ir KT tyrimai, 53,39% atvejų (63 tiriamiesiems) radiologiniai tyrimai patvirtino kliniškai įtartus pakitimus ir todėl pacientai buvo stacionarizuoti į ligoninę tolesniam gydymui. 46,61% atvejų (55 tiriamiesiems) radiologiniai tyrimai įtartos skubios klinikinės diagnozės nepatvirtino ir nustačius tik kitus (papildomus) planinio pobūdžio pilvo organų pakitimus, pacientai nebuvo hospitalizuoti ir skubaus gydymo neprireikė. Pacientų pasiskirstymas pagal įtartos klinikinės diagnozės patvirtinimą radiologiniais tyrimais pavaizduotas 2 paveiksle.
21 2 pav. Kliniškai įtartos ir radiologiniais tyrimais patvirtintos (nepatvirtintos) skubios pilvo
organų patologijos dažnis.
Tyrimų metu nustatyti 37 urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos atvejai (58,7%) ir 26 kitos urgentinės patologijos atvejai (41,3%). Patologijų pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal ligų grupes.
Dažniausios urgentinės uždegiminio pobūdžio patologijos buvo: ūmus pankreatitas – 14 atvejų (38%) ir ūmus peritonitas – 8 atvejai (22%). Taip pat diagnozuotos ir kitos uždegiminio pobūdžio ligos: ūmus apendicitas ir divertikulitas – po 3 atvejus, ūmus cholecistitas ir použdegiminė kasos pseudocista – po 2 atvejus, o cholangitas, enteritas, pielonefritas, použdegiminė skrandžio opos perforacija ir použdegiminė žarnos perforacija pacientams diagnozuoti po vieną kartą. Tiriamųjų pasiskirstymas pirmoje grupėje pagal diagnozės dažnį pavaizduotas 4 paveiksle.
53,39 % 46,61 % 0 10 20 30 40 50 60 Ti ri am ų jų d al is
Patvirtinti atvejai Nepatvirtinti atvejai
58,7 % 41,3 %
Skubi uždegiminio pobūdžio patologija
22 4 pav. Urgentinių uždegiminio pobūdžio patologijų pilvo srityje dažnis.
Dažniausios kitos skubios pilvo organų patologijos buvo žarnų nepraeinamumas – 14 atvejų (54%), žarnų kraujotakos sutrikimas – 3 atvejai (12%), kiaušidės cista ir trauminio pobūdžio blužnies patologija – po 2 atvejus. Po vieną atvejį įtarta: kiaušidės navikas, gimdos mioma, metalo svetimkūnis, plonosios žarnos navikas ir prostatos navikas (5 pav.).
5 pav. Kitų skubių patologijų dažnis.
12.3 Pilvo UG ir KT tyrimų informatyvumo palyginimas
Palyginus UG ir KT tyrimų duomenis gavome, kad iš 63 tirtų pacientų pilvo KT tyrimas 41 atveju (65,1%) buvo informatyvesnis nei pilvo UG tyrimas, o likusiais 22 atvejais (34,9%) pilvo UG ir KT tyrimų duomenų informatyvumas iš esmės nesiskyrė. Pacientų grupėje, kuomet KT tyrimas buvo
14 8 3 3 2 2 1 1 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Ūmus pankreatitas Ūmus peritonitas Ūmus apendicitas Divertikulitas Ūmus cholecistitas Kasos pseudocista Cholangitas Enteritas Pielonefritas Skrandžio opos perforacija Žarnos perforacija Dažnis 14 3 2 2 1 1 1 1 1 Žarnų nepraeinamumas Žarnų kraujotakos sutrikimas Kiaušidės cista Blužnies patologija Kiaušidės navikas Gimdos mioma Metalo svetimkūnis Plonosios žarnos navikas Prostatos navikas
0 2 4 6 8 10 12 14 16
23 informatyvesnis nei UG pilvo tyrimas vyrai sudarė 53,7%, o moterys 46,3%. Tiriamųjų grupėje, kuomet pilvo organų UG ir KT tyrimai reikšmingai nesiskyrė vyrai sudarė 54,5%, o moterys 45,5%. Lytis statistiškai reikšmingos įtakos tyrimų informatyvumui neturėjo (p > 0,05).
Suskaičiavus tyrimų informatyvumo pasiskirstymą grupėse gauta:
Skubios uždegiminio pobūdžio patologijos grupėje pilvo KT tyrimas informatyvesnis buvo 28 atvejais (73,7%), o pilvo UG ir KT tyrimų duomenys iš esmės sutapo 10 atvejų (26,3%);
Kitos skubios (ne uždegiminio pobūdžio) patologijos grupėje KT tyrimas informatyvesnis buvo 13 atvejų (52%), o UG ir KT tyrimų duomenys sutapo 12 atvejų (48%).
Tyrimų informatyvumo pasiskirstymas grupėse matomas 2 lentelėje.
2 lentelė. Tyrimų informatyvumo pasiskirstymas tiriamųjų grupėse.
12.4 Pilvo rentgenologinio tyrimo informatyvumas
Iš bendro nagrinėto 63 pacientų sąrašo, 15 asmenų buvo atliktas apžvalginis rentgenologinis pilvo srities tyrimas ir buvo įtartas pilnas arba dalinis žarnų nepraeinamumas, arba kai kurie jam būdingi radiologiniai požymiai. 6 atvejais nustatyti oro-skysčio paviršiai ("Kloiberio dubenėlių" simptomas) žarnose, metalo svetimkūnis (1 atvejis), laisvas oras po diafragmos kupolais (1 atvejis), konkrementas šlapimtakyje (1 atvejis), naviko metastazės kauluose (1 atvejis).
Iš kitų atvejų, pilvo rentgeninio tyrimo radiniai buvo kliniškai reikšmingi 25 atvejais (39,7%), o 38 (60,3%) atvejais tyrimas neparodė jokios patologijos. Pirmoje tiriamųjų grupėje tyrimo informatyvumas buvo 36% (9 atvejais), o antroje tiriamųjų grupėje – 64% (16 atvejų). Rentgeninis tyrimas buvo statistiškai reikšmingai informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio ligas (p= 0,001) ir iš jų žarnų nepraeinamumą, kuris buvo patvirtintas 11 atvejų (73,3%) iš 15 tiriamųjų, po apžvalginės pilvo organų rentgenogramos atlikus pilvo KT tyrimą. Pilvo srities rentgeninis tyrimas buvo statistiškai reikšmingai informatyvesnis diagnozuojant žarnų nepraeinamumą
Skubi uždegiminio
pobūdžio patologija Kita skubi patologija Iš viso Panašūs UG ir KT tyrimų duomenys 9 24,3% 13 50% 22 34,9% KT tyrimas informatyvesnis 28 75,7% 13 50% 41 65,1% Iš viso 37 58,7% 26 41,3% 63 100%
24 nei kitas skubias neuždegiminio pobūdžio patologijas (p= 0,001). Pilvo rentgeninio tyrimo informatyvumo pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pavaizduotas 3 lentelėje.
3 lentelė. Pilvo rentgeninio tyrimo informatyvumo pasiskirstymas grupėse. Skubi uždegiminio
pobūdžio patologija Kita skubi patologija Iš viso
Informatyvus Ro 9 36% 16 64% 25 39,7% Ro patologijos neparodė 28 73,7% 10 26,3% 38 60,3% Iš viso 37 58,7% 26 41,3% 63 100%
Moterims pilvo rentgeninis tyrimas neinformatyvus buvo 57,9%, o vyrams 47,1%. Moterims pilvo rentgeninis tyrimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo neinformatyvus nei vyrams (p= 0,02).
25
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija yra viena iš dažnesnių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių. Įvertinus klinikinius simptomus ir indikacijas skubios pagalbos skyriuje gali būti atliekami skubūs radiologiniai tyrimai tokie kaip: pilvo rentgenologinis tyrimas, pilvo UG tyrimas ar KT tyrimas. Dažnai atlikus rentgenologinį ar UG tyrimą ir nenustačius įtariamos patologijos priežasties yra atliekamas KT tyrimas. Kadangi esant skubiai pilvo organų patologijai yra svarbus greitas ir tikslus preliminarios diagnozės įvertinimas, todėl šiuo darbu norėjome nustatyti pilvo organų UG ir KT tyrimų palyginamąją vertę ir išsiaiškinti, kurį tyrimą ir kodėl naudingiausia pasirinkti įtariant skubias uždegiminio pobūdžio pilvo organų ligas.
Pagal gautus rezultatus nustatėme, jog bendras vidutinis tiriamųjų amžius buvo 59,59 ± 17.15 metai. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 19 iki 92 metų, o vyrų ir moterų vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p= 0,45). Mills A.M. ir bendraautorių tyrimas parodė, kad jų nagrinėtoje studijoje buvo ištirti 976 pacientai, kurie kreipėsi į skubios pagalbos skyrių dėl galimos ūmios pilvo organų patologijos. Šios studijos duomenimis, vidutinis tiriamųjų amžius buvo 41 ± 16,6 metai. [31]
Tyrimo metu nustatyta, kad įvairios skubios uždegiminio pobūdžio patologijos dažniau įtartos vyrams (54,05%) nei moterims (45.95%) (p> 0,05), kaip ir kitos (ne uždegiminio pobūdžio) patologijos taip pat įtartos dažniau vyrams (53,85%) nei moterims (46,15%) (p> 0,05). 48,65% pirmos grupės tiriamųjų sudarė vidutinio amžiaus (39 – 58 metų) pacientai. JAV autorių (Mills A.M. et al.) duomenimis 65% pacientų sudarė moterys [31]. Remiantis 2016 metų Jungtinės Karalystės nacionalinio audito duomenimis skubios neuždegiminio pobūdžio patologijos dažniau pasireiškė moterims (52,4%) nei vyrams (47,6%) (n= 4931) [32].
Mūsų darbo rezultatai parodė, jog pacientai į skubios pagalbos skyrių kreipiasi dažniau dėl skubios uždegiminės pilvo organų patologijos (58,7%) nei dėl kitos neuždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijos (41,3%). Ergun T. ir Lakadamyal H. 2010 metais Turkijos universitete atlikto tyrimo duomenimis 64,9% (p< 0,05) tiriamųjų buvo įtarta skubi uždegiminio pobūdžio pilvo patologija, o 35,1% - kita skubi (ne uždegiminio pobūdžio) patologija (n= 127) [33].
Kaip parodė mūsų mokslinio darbo rezultatai, dažniausia urgentinė uždegiminio pobūdžio patologija buvo: ūmus pankreatitas (14 atvejų, 38%) ir ūmus peritonitas (8 atvejai, 22%), o dažniausios kitos (ne uždegiminio pobūdžio) skubios pilvo organų patologijos buvo žarnų nepraeinamumas (14 atvejų, 54%) ir žarnų kraujotakos sutrikimas (3 atvejai, 12%).
Palyginus pilvo UG ir KT tyrimų duomenis gauta, jog skubios uždegiminio pobūdžio patologijos grupėje pilvo KT tyrimas buvo 73,3% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o 26,3% atvejų abiejų tyrimų duomenys iš esmės sutapo. Kitos skubios patologijos grupėje pilvo KT tyrimas buvo 52% atvejų informatyvesnis nei UG tyrimas, o 48% atvejų abiejų tyrimų duomenys sutapo. Todėl
26 galime teigti, kad ir uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologijos diagnostikoje ir kitos neuždegiminio pobūdžio patologijos diagnostikoje skubus pilvo KT tyrimas yra dažniau informatyvesnis už UG tyrimą. Taip pat galime teigti, jog skubus pilvo KT tyrimas yra dažniau informatyvesnis skubios uždegiminio pobūdžio patologijos nei kitos (neuždegiminio pobūdžio) patologijos diagnostikoje (p= 0,077). Remiantis Olandijoje 2010 metais van Randen A. ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, skubios uždegiminės pilvo organų patologijos grupėje, 71,67% atvejų buvo informatyvesnis skubus pilvo KT tyrimas, o 28,33% atvejų abiejų tyrimų duomenys iš esmės sutapo (n= 555) (p> 0,05). [34]
Pilvo rentgenologinis tyrimas buvo informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio ligas (64% atvejų) ir iš jų žarnų nepraeinamumą (73,3%) (p= 0,001). Remiantis Maglinte D. D. ir bendraautorių tyrimu, pilvo rentgenologinis tyrimas įtariant žarnų nepraeinamumą yra informatyvus 67% atvejų [35].
Apibendrinant galima teigti, jog mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su pasaulinėje mokslinėje literatūroje aprašomais rezultatais.
27
14. IŠVADOS
1. Iš visų skubos tvarka tirtų pacientų dėl ūmios pilvo organų patologijos urgentinė uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija yra dažnesnė (58,7%) nei kita skubi pilvo organų patologija (41,3%) (p> 0,05).
2. Urgentinė uždegiminio pobūdžio patologija yra dažnesnė vyrams (54,05%) nei moterims (45,95%) ir buvo dažniau įtarta 39-58 metų pacientams, kurie sudarė 48,65% pirmos tiriamųjų grupės (p> 0,05).
3. 53,39% atvejų radiologiniai tyrimai patvirtina kliniškai įtartus pakitimus, o 46,61% atvejų radiologiniai tyrimai nustatė kitokio nei kliniškai įtarta pobūdžio patologiją (p> 0,05).
4. Skubių uždegiminio pobūdžio patologijų diagnostikoje KT tyrimas yra žymiai dažniau (73,3%) informatyvesnis už UG tyrimą ir maždaug ketvirtadaliui tirtų atvejų (26,3%) KT ir UG tyrimų duomenys yra panašūs (p> 0,05).
5. Kitos (ne uždegiminio pobūdžio) skubios pilvo organų patologijos atvejais KT ir UG tyrimų duomenys yra panašūs 48% atvejų, todėl UG tyrimas gali būti pasirenkamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimas nustatant ne uždegiminės kilmės pilvo organų patologiją (p> 0,05).
6. Apžvalginis pilvo srities rentgenologinis tyrimas 64% atvejų informatyvesnis diagnozuojant skubias neuždegiminio pobūdžio ligas, ypač - žarnų nepraeinamumą (73,3% atvejų) (p= 0,001).
28
15. REKOMENDACIJOS
Remiantis atlikto tyrimo rezultatais suaugusiems, kuriems yra įtariama skubi uždegiminio pobūdžio pilvo organų patologija, ir įtariant, kad objektyvus pilvo organų UG tyrimas gali būti apribotas tam tikrų paciento konstitucinių ar klinikinių faktorių, rekomenduotina taupant laiką iš karto atlikti iškart atlikti pilvo KT tyrimą. Dėl apšvitos rizikos nėščiosioms ir vaikams rekomenduojama pirma atlikti pilvo UG tyrimą ir po to, jei patologija nerasta, o klinikinė būtinybė išlieka - atlikti pilvo KT tyrimą.
Įtarus skubią neuždegiminio pobūdžio pilvo organų patologiją (ypač - žarnų nepraeinamumą) rekomenduojama pirma atlikti apžvalginę pilvo rentgenogramą, o po to, jei patologija neaiški, skirti atlikti pilvo UG tyrimą. Jei pastarasis tyrimas taip pat neinformatyvus, informatyvus, spręsti apie pilvo KT tyrimo atlikimą, numatant šiam tyrimui konkretų klinikinį tikslą.
29
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijindregt AD, et al. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and consequences for patient management. Fam Pract. 2006;23:507–511.
2. Camera L, Romano F, Liccardo I, Liuzzi R, Imbriaco M, Mainenti PP, et al. Balancing radiation and contrast media dose in single-pass abdominal multidetector CT: prospective evaluation of image quality. Acad Radiol. 2015;22(11):1419-1426.
3. Artigas Martín JM, Martí de Gracia M, Rodríguez Torres C, Marquina Martínez D, Parrilla Herranz P. Routine abdominal X-rays in the emergency department: a thing of the past? Radiologia. 2015;57(5):380-90.
4. Hagen-Ansert SL. Introduction to abdominal scanning techniques and protocols. Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2011;7:21-29.
5. Greiner L. Medical Ultrasonography. 2009;11(1):33-36.
6. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury?. JAMA. 2012;307(14):1517-27.
7. Becker BA, Chin E, Mervis E, Anderson CL, Oshita MH, Fox JC. Emergency biliary sonography: utility of common bile duct measurement in the diagnosis of cholecystitis and choledocholithiasis. J Emerg Med. 2014;46(1):54-60.
8. Ennis J, Schultz G, Perera1 P, Williams S, Gharahbaghian L, Mandavia D. Ultrasound for detection of ascites and for guidance of the paracentesis procedure: technique and review of the literature. International Journal of Clinical Medicine. 2014;5:1277-1293.
9. Thoeni RF. The role of imaging in patients with ascites. Am J Roentgenol. 1995;165(1):16-8. 10. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology.
1986;158(2):355-60.
11. Šydeikienė R, Dementavičienė J, Grigaliūnas A. The value of ultrasonography and computed tomography in diagnosing acute appendicitis. Lithuanian Surgery. 2003;1(3):236-244.
12. Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic accuracy of the sonographic Murphy's sign. Eur J Emerg Med. 2010;17(2):80-3.
13. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 2012;264(3):708-20.
14. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et-al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2012;62(1):102-11.
30 15. Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the
radiologist and its effect on treatment. Radiology. 2012;262(3):751-764.
16. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 2000;20(2):399-418.
17. Filippone A, Cianci R, Pizzi AD, Esposito G, Pulsone P, Tavoletta A, et al. CT findings in acute peritonitis: a pattern-based approach. Diagn Interv Radiol. 2015;21(6):435–440.
18. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2014;59(2):10-52.
19. Kim YH, Saini S, Sahani D, Hahn PF, Mueller PR, Auh YH. Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 2005(3):671-85.
20. Middleton WD. Right upper quadrant pain. Ultrasound, a practical approach to clinical problems. 2008;2:25-29.
21. Behrendt FF, Mahnken AH, Stanzel S, Seidensticker P, Jost E, Günther RW. Intraindividual comparison of contrast media concentrations for combined abdominal and thoracic MDCT. Am J Roentgenol. 2008;191(1):145-150.
22. Stokes LS. Percutaneous management of malignant fluid collections. Semin Intervent Radiol. 2007;24(4):398-408.
23. Sangisetty SL, Miner TJ. Malignant ascites: a review of prognostic factors, pathophysiology and therapeutic measures. World J Gastrointest Surg. 2012;4(4):87-95.
24. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G. Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics. 2004;24(3):703-715.
25. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG. Imaging in the acute abdomen. Primer of diagnostic imaging. 2011;5:312-19.
26. Smith EA, Dillman JR, Elsayes KM, Menias CO, Bude RO. Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. Am J Roentgenol. 2009;192(1):188-96.
27. Karantanas AH, Sandris V, Tsikrika A, Karakousis K, Karaiskou E. Extension of pancreatic pseudocysts into the neck: CT and MR imaging findings. Am J Roentgenol. 2003;180 (3): 843-845.
28. Bhasin DK, Rana SS, Nanda M, Chandail VS, Masoodi I, Kang M et al. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts at atypical locations. Surg Endosc. 2010;24:1085–91. 29. Silva AC, Pimenta M, Guimaraes LS. Small bowel obstruction: what to look for.
31 30. Khurana B, Ledbetter S, Mctavish J, Wiesner W, Ros PR. Bowel obstruction revealed by
multidetector CT. Am J Roentgenol. 2002;178 (5): 1139-44.
31. Mills AM, Shofer FS, Chen EH, Hollander JE, Pines JM. The association between emergency department crowding and analgesia administration in acute abdominal pain patients. Academic Emergency Medicine. 2009;16: 603–608.
32. Howlett DC, Drinkwater K, Frost C, Higginson A, Ball C, Maskell G. The accuracy of interpretation of emergency abdominal CT in adult patients who present with non-traumatic abdominal pain: results of a UK national audit. Clinical Radiology. 2017;72(1):41-51.
33. Ergun T, Lakadamyal H. The CT frequencies of various non-traumatic acute abdominal emergencies in hemodialysis, peritoneal dialysis patients and the general population. European Journal of Radiology. 2012; 81(1):13-20.
34. Van Randen A, Lameris W, van Es HW, van Heesewijk HPM, van Ramshorst B, ten Hove W, et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011;21:1535-1545.
35. Maglinte DD , Balthazar EJ , Kelvin FM , Megibow AJ . The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction. Am J Roentgenol. 1997;168(5):1171-80.
