LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA Pacientų vartojamų vaistų sąveikos: galimybės ir pavojai

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA

Pacientų vartojamų vaistų sąveikos: galimybės ir pavojai

Baigiamasis magistrinis darbas

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

SĄVOKOS...6

ĮVADAS...7

DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI...8

LITERATŪROS APŽVALGA...9

TYRIMO METODIKA IR METODAI...13

REZULTATAI...15

REZULTATŲ APTARIMAS...20

IŠVADOS...22

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...23

3

SANTRAUKA

Autorius: Agnė Bakevičienė.

Pavadinimas: Pacientų vartojamų vaistų sąveikos: galimybės ir pavojai.

Tyrimo tikslas: Surinkti ir išanalizuoti atliktus tyrimus apie pacientų vartojamų vaistų sąveikas,

galimybes ir pavojus, pacientų turimas žinias apie vartojamų vaistų sąveikas.

Uždaviniai: 1. Išanalizuoti pacientų vartojamų vaistų sąveikos sampratą ir rūšis, įtaką teisingam vaistų

vartojimui. 2. Ištirti šeimos gydytojų žinias apie vaistų sąveikas. 3. Išanalizuoti, ar šeimos gydytojai informuoja pacientus apie vaistų sąveikas. 4. Ištirti, kokius pavojus kelia šeimos gydytojų ir pacientų žinių apie vaistų sąveikas trūkumas.

Metodas: Buvo atlikta sisteminė literatūros analizė pagal PRISMA nuorodas. Pagal PICO sudaryti

tyrimų kriterijai ir atrankos kriterijai. Tyrimų paieška vykdyta PubMed, Scopus, Science Direct duomenų bazėse. Taikant trijų lygmenų atrankos protokolą, naudojant tyrimų ir atrankinius kriterijus, buvo atrinkti tyrimai, kurie įtraukti į analizę.

Tyrimo rezultatai: Iš 1221 straipsnio apie pacientų vartojamų vaistų sąveikas, pacientų ir šeimos

gydytojų žinias apie vaistų sąveikas buvo atrinkti patys naujausi straipsniai, viso 30 straipsnių. Visus juos išanalizavus, 12 buvo įtraukti į analizę. Visuose straipsniuose pastebimas pacientų žinių apie vartojamų vaistų sąveikas trūkumas ir pacientų švietimo, teikiamo medicinos specialistų, apie vartojamų vaistų sąveikas stygius.

Išvados: 1. Šeimos gydytojų pacientams skiriamų vaistų sąveikos suvokimas ir žinojimas bei pacientų

informavimas apie jas lemia teisingą vaistų vartojimą ir greitesnį gydymo tikslų pasiekimą, o trūkumas kelia pavojų nepasiekti gydymosi tikslų dėl vaistų nepasisavinimo, patirti šalutinius poveikius, skatinamus vaistų tarpusavio sąveikos, bei atsidurti ligoninėje. 2. Šeimos gydytojai neanalizuoja pacientų vartojamų vaistų ir neturi pakankamai žinių apie vaistų sąveikas. 3. Pacientai šeimos gydytojų nėra tinkamai informuojami apie vartojamų vaistų sąveikas: labiau akcentuojamas pats vaistų parinkimas ir jų naudojimo tvarka, tačiau per mažai dėmesio skiriama paaiškinimams apie vartojamų vaistų sąveikas.

Rekomendacijos: 1.Gydymo įstaigoms parengti lankstinukus, skirtus supažindinti pacientus apie dažniausias vaistų sąveikas. 2.Gydytojams mokymų metu, susirinkimų metu akcentuoti apie informacijos dėl vaistų sąveikos teikimo pacientams svarbą. 3.Pacientams ir medicinos darbuotojams vesti periodinius, tęstinius mokymus apie vaistų sąveikas.

4 Author: Agnė Bakevičienė.

Title: Patient Drug Interactions: Opportunities and Dangers.

Aim of the study: To collect existing research on patient drug interactions, opportunities and risks, and

patient knowledge of drug interactions.

Objectives: 1. To analyze the concept and types of drug interactions used by patients, the impact on the

correct use of drugs. 2. To investigate the knowledge of family doctors about drug interactions. 3. To analyze whether GPs inform patients about drug interactions. 4. To investigate the risks of lack of knowledge about drug interactions between GPs and patients.

Method: A systematic literature analysis was performed according to PRISMA references. Research

criteria and selection criteria developed under PICO. Research was performed in PubMed, Scopus, Science Direct databases. Using a three-tier sampling protocol, the studies included in the analysis were selected using research and screening criteria.

Study results: Of the 1221 articles on patient drug interactions, the most recent articles were selected,

with a total of 30 articles. After analyzing them all, 12 were included in the analysis. All of the articles note a lack of knowledge among patients about drug interactions and a lack of patient education by medical professionals about drug interactions.

Conclusions: 1. Awareness and knowledge of the interactions of GPs with patients and informing

patients about them is leading to the correct use of medications and faster achievement of treatment goals, and lack of knowledge of drug interactions poses a risk of not achieving treatment goals due to drug misuse, side effects induced by drug interactions, and hospitalization. 2. GPs do not analyze patients' medication and do not have sufficient knowledge of drug interactions. 3.Patients are not adequately informed by GPs about drug interactions: the emphasis is on the choice of medication itself and how it is used, but too little attention is paid to explaining drug interactions.

Recommendations: 1. To preparate leaflets for medical institutions to inform patients about drug

interactions. 2. To emphasize the importance of providing information on drug interactions to patients during training and meetings for doctors. 3. To conduct continous and periodic training for patients and medicals staff on drug interactions.

PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovui G. Railai už suteiktą informaciją, duotus patarimus pacientų vartojamų vaistų sąveikos temomis bei už baigiamojo darbo rašymo metodines konsultacijas.

5

Autorei interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tiriamojo darbo pritarimo registracijos Nr. BEC-MF-315. 2020.04.02.

SĄVOKOS

Antagonistinė sąveika – procesas, kai vaistai mažina vienas kito aktyvumą [4, 6]. Hospitalizacija – asmens stacionaraus gydymo pradžia.

Polifarmacija – daugiau nei vieno vaisto vartojimas [8, 13].

Sinergetinė sąveika – procesas, kai didinamas vaistų vienas kito aktyvumas [4, 6].

6

ĮVADAS

Vaistų vartojimas visame pasaulyje sparčiai plinta [12]. Žmonės labai dažnai vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatyme (Valstybės žinios, 2006, Nr.78-3056) yra numatyta, kad nereceptinių vaistų reklama yra leidžiama, tačiau reklama dažnai klaidina ir skatina neracionalų vaistų vartojimą, ypač vyresnio amžiaus žmonių grupėje. Tai rodo ir atlikti tyrimai. Pavyzdžiui, 2010 metais Lietuvoje buvo atliktas tyrimas apie vyresnio amžiaus pacientų

7

vaistų vartojimo valdymą, kuriame nustatyta, kad 62 proc. apklaustųjų pacientų vaistus įsigyja reklamos paveikti, o 73,6 proc. tyrime dalyvavusių moterų teigė, kad nereceptinius vaistinius preparatus įsigyja ir vartoja savo nuožiūra, o 68 proc. apklaustųjų vaistus pirko turguje [7]. Dalis žmonių nurodo, kad ir receptinius vaistus įsigyja be recepto, taip pat dažnai šeimoje vaistinėlėse aptinkama net antibiotikų, kurie vartojami savarankiškai, nepasitarus su specialistu , susirgus vienam iš šeimos narių. [4; 12].

Kiekvienas žmogus per savo gyvenimą susiduria su vienokia ar kitokia liga, todėl neišvengia vaistų. Statistika rodo, kad vaistų vartojimas visame pasaulyje auga, o daugiau nei 50 proc. vaistų yra vartojami netinkamai [3]. Su vaistų vartojimu susijusios tokios problemos, kaip sąveikų nežinojimas, žinių trūkumas apie vaisto vartojimo laiką, sąryšį su maistu, gėrimais [1]. Netinkamai vartojant vaistus, gali kilti nepageidaujamos reakcijos, neįsisavinamos vaistų veikliosios medžiagos, dėl ko apsunkinamas ligos gydymas [1]. Siekiant saugiai ir taisyklingai vartoti vaistus, svarbus komandinis gydytojo, farmacininko ir slaugytojo darbas mokant pacientus apie vaistų vartojimą, sąveiką, ugdant pacientų savikontrolę, vykdant gydytojo paskyrimus, planuojant ir organizuojant paciento gydymo ir slaugos procesus [11].

Vaistų sąveikas žmonėms žinoti yra būtina, nes visuomenėje paplitusi savigyda ir polifarmacija [5, 8]. Tai, kad žmonės yra linkę vartoti vaistus savarankiškai, patys, be gydytojo, bando gydytis tokias ligas, kaip peršalimas, galvos ir nugaros skausmai, uždegimai ir kt., jiems būtina žinoti tinkamą vaisto vartojimo būdą. Be to dažnai vartojama daugiau vaistų nei vienas. Polifarmacija yra dažnai sutinkamas reiškinys vyresnio amžiaus tarpe, kai 2-6 ar daugiau vaistų vartojama vienu metu. Tyrimai rodo, kad polifarmacija nustatoma nuo 20 proc. iki 70 proc. ir daugiau pacientų bei yra glaudžiai susijusi su hospitalizacija [8,13]. Dėl polifarmacijos ypatingai svarbu išsiaiškinti, ar šeimos gydytojai ir jų pacientai žino vaistų sąveikas, nes, vartojant daugiau nei vieną vaistą, kyla rizika, kad jų sąveika gali sukelti neigiamą reakciją arba sąlygoti gydymo proceso trikdymą ir to pasekoje liga ne tik ne išgydoma, bet ir progresuoja.

Baigiamojo darbo tema apie vaistų sąveiką ir šeimos gydytojų bei pacientų žinias apie ją yra labai aktuali, kadangi leis įvertinti atliktų tyrimų rezultatus ir išskirti pagrindines problemas, kurių sprendimui reikia ieškoti priemonių, leis numatyti problemų sprendimo galimybes.

DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI

Baigiamojo magistro darbo tikslas:

Surinkti atliktus tyrimus apie pacientų vartojamų vaistų sąveikas, galimybes ir pavojus, pacientų turimas žinias apie vartojamų vaistų sąveikas.

8

Baigiamojo darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti pacientų vartojamų vaistų sąveikos sampratą ir rūšis, įtaką teisingam vaistų vartojimui.

2. Ištirti šeimos gydytojų žinias apie vaistų sąveikas.

3. Išanalizuoti, ar šeimos gydytojai informuoja pacientus apie vaistų sąveikas.

4. Ištirti, kokius pavojus kelia šeimos gydytojų ir pacientų žinių apie vaistų sąveikas trūkumas.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Vaistų sąveikos samprata

9

Reikia paminėti, kad dalis žmonių serga įvairiomis ligomis (širdies ir kraujagyslių ligos, virškinamojo trakto ligos, psichikos ligos ir pan.) ir jiems tenka vartoti gydytojo paskirtus vaistus, tačiau šalia jų asmenys vartoja ir kitus vaistus: karščiuojant, esant skausmui, uždegimams ir pan. [5]. Tokia situacija rodo, kad gana dažnai tam tikru gyvenimo laikotarpiu dalis žmonių (ypač vyresnių) vartoja daugiau nei vieną vaistą, todėl atsiranda vaistų sąveika.

Vaistų sąveika yra toks reiškinys, kai vienas vaistas keičia kito kartu vartojamo vaisto aktyvumą [6]. Vaistai, vartojami kartu, gali:

• Didinti vienas kito aktyvumą (tai vadinama sinergistine sąveika); • Mažinti vienas kito aktyvumą (antagonistine sąveika) [4, 6]. Vaistų sąveika gali būti:

1 pav. Vaistų sąveikos komponentai (sudaryta autorės remiantis mokslo šaltiniais: [6, 11 ir kt.]

Matome, kad vaistų sąveika gali pasireikšti tarp vartojamų vaistų, taip pat gali pasireikšti tarp maisto papildų, augalinių preparatų ir vaistų ir , be abejo, tarp vaisto ir maisto [4, 6, 12].

Vaistų sąveika pasireiškia taip pat ir nepageidaujamomis reakcijomis arba kokybiškai nauju farmakologiniu poveikiu (pavyzdžiui, klonidino ir betaadrenoblokatorių sąveika, kuri sąlygoja hipertenzinę reakciją) [4, 6, 8]. 2010 metais atliktame tyrime buvo nustatyta, kad Rumunijoje 6 proc. hospitalizacijos priežasčių yra nepageidaujamos vaistų reakcijos, iš kurių ketvirtadalis pasireiškė dėl vaistų tarpusavio sąveikos [6]. Kitame tyrime, 2012 metais buvo vertinami Vokietijoje išrašyti receptai ir pagal juos parduoti vaistai. Tyrimas vyko 153 dienas, tiriant pacientų vartojamus vaistus buvo stebima kasdien apie 17 galimų vaistų sąveikų [9]. Buvo pastebėta, kad pacientai neklausia vaistininko apie vaistų sąveikas, pagrindiniai klausimai buvo tik apie vartojimo dažnumą [9]. Tai rodo, kad pacientai nesusimąsto apie perkamų vaistų sąveikas.

Apibendrinant, galima teigti, kad vaistų sąveika yra reiškinys, kai vienas vaistas keičia kito kartu vartojamo vaisto aktyvumą. Tačiau sąveika gali būti ir tarp vaisto ir maisto papildo, tarp vaisto ir maisto produktų. Vis dėlto sąveika tarp vaistų yra pavojingiausia, nes ne tik gali sumažinti vaisto

Vaistas + vaistas

Vaistas + maisto papildas, vitaminai

10

aktyvumą arba jį pernelyg padidinti, bet gali pasireikšti nepageidaujamomis reakcijomis, kurių neįmanoma visų aprašyti, ir dėl to pacientas gali atsidurti ligoninėje. Kiekvienas pacientas turėtų domėtis ir būti informuojamas apie jo individualiai vartojamų vaistų sąveiką. Tačiau informacijos skleidimą apsunkina tai, kad sergantys asmenys nevengia gydytis patys.

1.2. Vaistų sąveikos klasifikacija

Vaistų sąveika, visų pirma, yra skirstoma pagal poveikį:

2 pav. Vaistų sąveikos pagal poveikį (sudaryta autorės remiantis mokslo šaltiniais: [4, 6 ir kt.]

Matome, kad naudinga sąveika yra tokia sąveika, kai stiprėja vaisto gydomasis poveikis ir nepasireiškia arba sumažėja vaisto šalutiniai poveikiai. Ją žinant, šeimos gydytojai gali paspartinti ligos gydymą [6].

Nenaudinga arba žalinga sąveika yra tokia sąveika, kurios metu vaisto gydomasis poveikis sumažėja ir (arba) pasireiškia šalutiniai poveikiai. Šeimos gydytojams tai labai svarbu žinoti tam, kad nebūtų pakenkiama žmogui ir gydymo eiga nebūtų sutrikdyta, kad būtų pasiekiami gydymo tikslai [4, 6]. Apie vaistų sąveikas privalo žinoti ir pacientus informuoti:

• šeimos gydytojai; • slaugytojai; • vaistininkai;

• ligoninių personalas [1, 2, 7].

Šeimos gydytojai privalo išanalizuoti visą informaciją apie paciento jau vartojamus vaistus, homeopatinius preparatus, ir tuomet, skiriant vaistų receptus, informuoti apie galimas vaistų sąveikas ir jų pasekmes [7, 9]. Taip pacientai išvengs neteisingo vaistų vartojimo.

Naudinga

sąveika

Žalinga

sąveika

11

Žalinga vaisto sąveika gali įvykti ir vaistui patenkant į žmogaus organizmą. Tokia sąveika vadinama farmacine (sąveika, įvykstanti prieš patenkant į žmogaus organizmą). Tai dažniausiai nutinka intraveniniams vaistams, kurie pakinta švirkšte arba infuzinėje sistemoje dėl fizikinių arba cheminių reakcijų. Tuomet gali susidaryti nauji junginiai, pakisti vaisto spalva. Dažniausia sąveikos pasekmė – venų pažeidimas dūrio vietoje [4]. Tokią vaistų sąveiką yra rizika patirti stacionare besigydantiems pacientams, tačiau ji išvengiama, nes medicinos specialistai turi žinių apie vaisto tinkamą paruošimą ir naudojimo metodą.

Dėl vaistų sąveikos taip pat gali atsirasti pakitimai absorbcijos, pasiskirstymo, metabolizmo ir eliminacijos metu:

• Absorbcinei sąveikai būdinga: gali atsirasti fiziologiniai pakitimai, galintys paveikti vaisto farmakokinetiką (skrandžio pH sumažėjimas arba padidėjimas ir pan.). H2 receptorių antagonistai didina skrandžio pH ir slopina ketokonazolo rezorbciją, tačiau protono siurblių inhibitoriai (pvz. omeprozolis, esomeprozolis), sumažindami pH, gali pagerinti kitų vaistų absorbciją (pvz. beta-blokatorių) [2]. Ne mažą įtaką absorbcijos sąveikos metu dar baltymas P-glikoproteinas, esantis virškinimo trakte. Reikšmingos kliniškai sąveikos gali įvykti jungiantis prie minėto baltymo vaistams, pasižymintiems siauru terapiniu efektu (priešvėžiniai vaistai). Tokių vaistų poveikis sustiprėja kartu vartojant ir makrolidų grupės antibiotikus [10].

• Pasiskirstymo metu galima stipri vaistų sąveika (konkurencija) prisijungiant prie plazmos baltymų. Vienas preparatas, išstumdamas kitą, jungiasi su plazmos baltymais, o neprisijungusio vaisto veikimas stiprėja. Kaip pavyzdį galima pateikti netiesioginio veikimo antikoagulianto varfarino ir nesteroidinio vaisto nuo uždegimo – diklofenako sąveiką. Diklofenakas, konkurenciniu būdu, nutraukia varfarino jungtis su plazmos baltymais ir taip prie jų prisijungia. Dėl to ilgėja protrombino laikas, TNS, atsiranda nukraujavimo pavojus [10].

• Metabolizmo metu vaistai gali skatinti arba slopinti kitų vaistų biotransformaciją. Visa tai priklauso nuo atitinkamų citochromo P-450, taip pat virškinamojo trakto gleivinės fermentų slopinimo arba indukcijos. Pavyzdžiui, verapamilis, slopindamas citochromo P-450 šeimos fermento CYP3A4 aktyvumą, reikšmingai didina lovastatino koncentraciją kraujyje. Tuo tarpu karbamazepinas, indukuodamas (didindamas) kepenų fermentų aktyvumą, kliniškai reikšmingai mažina kartu vartojamo varfarino koncentraciją ir jo terapinį poveikį [12].

Dar viena vaistų sąveikos rūšis yra farmakodinaminė sąveika. Ji apibūdina vaistų sąveikos poveikį organizmui. Šios sąveikos metu nesikeičia vaisto koncentracija kraujo plazmoje, tačiau gali kisti vaisto poveikis tam tikrai biologinei sistemai. Tai gali atsitikti, kai veikiami tie patys receptoriai

12

(tiesioginė sąveika) ir kai paveikiama ta pati fiziologinė sistema (netiesioginė sąveika). Tiesioginės sąveikos pavyzdžiai:

• vartojant geriamuosius salicilatus ir NVNU didėja virškinimo trakto pažeidimo rizika,

• vartojant NVNU su varfarinu stiprėja pastarojo poveikis taip pat padidėja kraujavimo rizika,

• vartojant fluorochinolonų grupės antibiotikus kartu su benzodiazepinais didėja QT tarpo pailgėjimo pavojus.

Netiesioginės sąveikos metu vaistai veikia tą pačią fiziologinę sistemą. Pavyzdžiui, vartojant NVNU ir antihipertenzinius vaistus mažėja hipertenzinis vaistų poveikis, vartojant diltiazemą su verapamiliu galima hipotenzija. Visų vaistų sąveikų aptarti ir išanalizuoti neįmanoma, nes jų yra labai daug.

Apibendrinant, galima teigti, kad vaistų sąveika yra skirstoma pagal poveikį: žalinga vaistų sąveika ir naudinga vaistų sąveika; pagal sąveikos momentą: farmacinė (prieš patenkant į žmogaus organizmą) ir farmakodinaminė (vykstanti žmogaus organizme absorbcijos, pasiskirstymo, metabolizmo ir eliminacijos metu). Vaistų sąveikų yra labai daug ir įvairių, visų jų pateikti ir išanalizuoti negalima. Todėl kiekvienas šeimos gydytojas turi turėti žinių apie vaistų sąveikas ir galimas jų reakcijas bei apie tai informuoti savo pacientus.

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Atlikta sisteminė literatūros analizė, atliktų tyrimų apie šeimos gydytojų ir pacientų žinias apie vaistų sąveikas analizė. Naudojantis informacinėmis duomenų bazėmis buvo ieškoma tyrimų apie

13

pacientų žinias dėl vaistų sąveikos. Tokiu būdu galima pastebėti, kaip kinta pacientų žinios, ar vaistų sąveika jiems žinoma, ir, kokie pavojai kyla, neturint žinių apie vaistų sąveikas.

Atrankiniai kriterijai:

1. Tyrimas, publikuotas 10 metų laikotarpyje, t. y. ne senesnis nei 10 metų laikotarpio. 2. Tyrimas lietuvių arba anglų kalbomis.

3. Tyrime analizuojamos temos yra šeimos gydytojų ir pacientų žinios apie vaistų sąveikas, patiriamos pasekmės dėl sąveikos.

Informacijos šaltiniai.

Tyrimai buvo ieškomi PubMed, Scopus, Science Direct ir kitose duomenų bazėse, naudojant paprastą paieškos ir PubMed MeSH sistemas. Paieškai naudojami raktiniai žodžiai:

• Vaistų sąveika

• Pacientų žinios apie vaistų sąveikas • Drug interactions

• Patient knowledge of drug interactions

Tyrimo eiga. Tyrimų atranką vykdė vienas tyrėjas. Atranka vyko keliuose lygmenyse:

• Pirmame lygmenyje tyrimai buvo atrenkami pagal pavadinimus atmetant pasikartojančius tyrimus ir tyrimus ne anglų ir ne lietuvių kalbomis.

• Antrame lygmenyje analizuojamos tyrimų santraukos. Tyrimai atrenkami pagal iškeltus atrankinius kriterijus.

• Trečiame lygmenyje analizuojamas visas tyrimas, vertinama naudojant atrankinius kriterijus ir pagal PICO sudarytus kriterijus, išankstinio nusistatymo rizika.

• Po trečiojo lygmens lieka tik galutiniai tyrimai, kurie įtraukiami į analizę. Duomenų rinkimas ir gryninimas.

Atrinkus galutinius tyrimus analizei, informacija iš jų buvo perkelta į jau specialiai šiai analizei paruoštą lentelę, kurią sudaro grafos:

• Tyrimo pavadinimas • Tiriamosios grupės • Tyrimo metodas • Tyrimo rezultatai • Tyrimo išvados

Lentelėse esanti informacija buvo analizuojama, lyginama tarpusavyje, buvo ieškoma tendencijų, pasikeitimų. Tuomet buvo daromos išvados.

Šališkumo rizikai įvertinti buvo naudotas Cochrane‘o kolaboracijos įrankis įvertinti šališkumo riziką [14].

14

REZULTATAI

15

Iš 1221 straipsnio apie pacientų vartojamų vaistų sąveikas, šeimos gydytojų ir pacientų žinias apie vaistų sąveikas buvo atrinkti patys naujausi straipsniai, viso 30 straipsnių. Visus juos išanalizavus, 12 buvo įtraukti į analizę. Visuose straipsniuose pastebimas pacientų žinių apie vartojamų vaistų sąveikas trūkumas ir pacientų švietimo, teikiamo medicinos specialistų, apie vartojamų vaistų sąveikas stygius.

Šališkumo rizika.

Šališkumo rizikai įvertinti buvo naudotas Cochrane‘o kolaboracijos įrankis įvertinti šališkumo riziką [14]. Pagal šį įrankį visi tyrimai turėjo šališkumo riziką, tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad rizika kyla ne dėl autorių kaltės, bet dėl natūralių tokio tipo tyrimų apribojimų.

Tiriant pacientų žinias apie vaistų sąveikas, taikant įvairius tyrimų metodus, yra sudėtinga sudaryti kontrolines grupes dėl gana plataus jų rato, skirtingų susirgimų, vartojamų vaistus įvairovės. Tačiau tokių tyrimų nereikėtų nuvertinti, nes jie skirti atskleisti pacientų žinias apie vaistų sąveikas, kurios gali būti pavojingos žmonėms ir reikalaujančios išankstinių žinių. Tokie tyrimai prisideda prie pacientų žinių apie vaistus trūkumo atskleidimo ir galimybių numatyti problemos sprendimo galimybes, padėsiančias žmonėms išvengti nepageidaujamų vaistų sąveikų.

Toliau lentelėje pateikiami atrinkti tyrimai.

1 lentelė. Tyrimų lentelė.

Tyrimo pavadinimas

Tiriamoji grupė Tyrimo metodas

Tyrimo rezultatai Tyrimo išvados

Farmacijos fakulteto studentų šeimų namų vaistinėlių turinio ir savigydos įpročių tyrimas [26]. 182 pirmojo ir penktojo kurso LSMU Medicinos akademijos Farmacijos fakulteto studentų šeimos. Anketinė apklausa Pagrindinis informacijos šaltinis pasirenkant vaistus daugeliu atvejų buvo vaistininko konsultacija, bet ne šeimos gydytojo pateikiama informacija. Vyresniųjų kursų studentų šeimos jau linkusios labiau pasikliauti savo šeimos narių, bebaigiančių farmacijos studijas, žiniomis ir, priešingai nei pirmojo kurso studentų šeimos, nebeieško kitų informacijos šaltinių pasirinkdamos vaistus. Pavojinga vaistų tarpusavio sąveika ir sąveika su kitomis medžiagomis ambulatorinėje praktikoje bei farmacininko vaidmuo jos išvengiant [22]. Pacientai, prisiregistravę VšĮ Varėnos pirminės sveikatos priežiūros centre (PSPC) filiale, bei pacientai apsilankantys ,,Norfos Anketinė apklausa Remiantis farmacininkų ir pacientų atsakymais į tą patį ar panašų klausimą, dauguma farmacininkų informuoja apie

Pacientų žinios apie sąveikas

nepakankamos. Šeimos gydytojai neinformuoja apie vaistų sąveikas.

16 vaistinės“ filialuose bei ,,Gintarinės vaistinės“ filialuose

sąveikas, tačiau tik 20-30 proc. pacientų apie sąveikas sužinojo iš farmacininkų. Iš šeimos gydytojų apie vaistų

sąveikas pacientai sužino tik 10 proc. atvejų.

Tyrimo pavadinimas

Tiriamoji grupė Tyrimo metodas

Tyrimo rezultatai Tyrimo išvados

Vaistų vartojimo problemų tyrimas [18]. Vaistinės pacientai, įsigyjantys receptinius ir nereceptinius vaistinius preparatus (N= 620). Anketinė apklausa Labai svarbus vaistų vartojimo aspektas, kuris buvo vertinamas tyrimo metu tai vaisto - vaisto tarpusavio sąveika. Viso buvo išanalizuota 620 vaistų vartojimo atvejų. Apdorojus rezultatus

paaiškėjo, kad net 569 atvejai turi įvairių galimų vaisto - vaisto sąveikų. Iš jų kliniškai reikšmingų sąveikų pasitaikė 3,8% atvejų, galimai reikšmingų sąveikų buvo absoliuti dauguma – 88,6% Vertinant pacientų domėjimąsi vaisto vartojimo saugumu, gauti rezultatai parodė, kad didžioji dalis respondentų niekada nesidomi vaisto - vaisto tarpusavio sąveika; šeimos gydytojai, išrašydami receptus nepaaiškina apie vaistų sąveikas, neišsiaiškina, kokius vaistus pacientas vartoja. Prescribers' knowledge of and sources of information for potential drug-drug interactions [16]. 12500 gydytojų, išrašiusių receptus Anketinė apklausa Šeimos gydytojai nekreipė dėmesio į paskirtų vaistų sąveikas, dauguma jų atsakė, kad sąveikų nežino. O iš sąveikas žinančių gydytojų, dauguma nurodė, kad vadovaujasi vaistininkų patarimais arba medicinos knygomis.

Gydytojų žinios apie galimas kliniškai reikšmingas vaistų sąveikas paprastai yra menkos. Šios išvados pagrįstos kitais tyrimais ir pabrėžia poreikį sukurti sistemas, kurios įspėtų gydytojus apie galimą kliniškai svarbią sąveiką.

17 Tyrimo

pavadinimas

Tiriamoji grupė Tyrimo metodas

Tyrimo rezultatai Tyrimo išvados

Pacientų, besigydančių stacionare ir besigydančių ambulatorinėmis sąlygomis žinių apie vaistų vartojimo intervalą prieš ir po maisto tyrimas [23]. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: SP grupė–stacionare besigydantys pacientai, VP grupė – ambulatoriškai besigydantys pacientai. Anketinė apklausa Tyrimo rezultatai parodė, kad stacionare besigydančiųjų grupė yra geriau informuota apie galimas maisto ir vaistų sąveikas nei apklaustieji ambulatorinėje grupėje, tačiau vis dar labai didelė dalis žmonių nežino apie galimas rizikas, nors gulėdami ligoninėje visą laiką yra apsupti Kompetetingų specialistų, kurie juos gali konsultuoti. Šeimos gydytojai paskirdami vaistus gydymui nekonsultuoja apie jų sukeliamas tarpusavio sąveikas. Visuomenės žinios apie laiko intervalo svarbą tarp valgymų ir vaistų vartojimo bei maisto ir vaistų sąveikų nėra pakankamos. Ligoninių gydytojai dažniau informuoja apie vaistų sąveikas pacientus nei šeimos gydytojai. Šeimos gydytojai neturi pakankamai žinių apie vaistų sąveikas.

Adverse drug reactions caused by drug–drug interactions in elderly outpatients: a prospective cohort study [21]. Įtraukti pacientai galėjo būti ≥60 metų ir gydytojai Anketinė apklausa Didžioji dauguma pacientų nežino apie vaistų, vartojamų kartu su kitais, sąveikas, galimas reakcijas. Tai trukdė ligos gydymui.Visų su vaistų sąveikomis susijusių nepageidaujamų reakcijų buvo galima išvengti (87 proc.), jei šeimos gydytojas būtų suteikęs informacijos ir pats žinojęs apie sąveikas. Vaistų sąveikos nežinojimas turėjo įtakos neteisingam vaistų vartojimui. Šeimos gydytojai neskiria dėmesio pacientų, ypač vyresnių, informavimui apie vaistų sąveikas.

18 Physicians' responses to computerized drug–drug interaction alerts for outpatients [20]. Ambulatoriniai receptai

Turinio analizė 15,9 proc. šeimos gydytojai vaistų sąveikų nežinojo, o 2,1proc. perspėjimų iš kompiuterių programų apie vaistų sąveikas buvo ignoruojami.

Gydytojų žinių apie vaistų sąveikas trūkumas dar vis aukštas; nėra

tinkamai reaguojama į kompiuterių

sistemų perspėjimus apie vaistų sąveikas. Pacientai nėra supažindinam su vaistų sąveikomis. Evaluation of potential drug- herb interactions among a group of Palestinian patients with chronic diseases [15]. Ambulatorinių poliklinikų gydytojų išrašomi vaistų receptai ir pacientai, sergantys lėtinėmis ligomis Anketinė apklausa 21,5 proc. pacientų pasireiškė vaistažolių ir vaistų sąveika. Gydytojai nežinojo apie pacientų vartojamas žoleles ir kitus vaistus. Vaistinių žolelių vartojimas yra įprastas pacientų, lankančių pirminės sveikatos priežiūros centrus, pacientams. Didelė dalis neatskleidė savo gydytojams apie jų vartojamus augalinius produktus, todėl norint išvengti galimų neigiamų padarinių, gydytojams rekomenduojama pacientų pasiteirauti apie vaistinių augalų vartojimą. Vaistų ir žolelių sąveika trukdė gydymo eigai. Tyrimo pavadinimas

Tiriamoji grupė Tyrimo metodas

Tyrimo rezultatai Tyrimo išvados

Hospital admissions/visits associated with drug–drug interactions: a systematic review and meta‐analysis [17]. Ligoninės pacientai Anketinė apklausa Dėl vaistų sąveikos pastebimas nepageidaujamų reakcijų paplitimas, dėl kurio pacientai pateko į ligoninę (1683 pacientai). Medicininiai įrašai, pokalbis, vaistų sąveikos patikrinimo programa, nepageidaujamų reakcijų ataskaita

Vaistų sąveika yra dažna hospitalizacijos ir apsilankymų ligoninėse priežastis. Pagerėjęs informacijos skleidimas pacientams apie vaistų sąveikas užkirstų kelią neteisingam vaistų vartojimui. Šiuolaikinis pacientų informavimas apima tik nurodymus apie

19

ir elektroninė medicininė kortelė buvo nustatyti kaip metodai, naudojami nustatant nustatyti vaistų sąveikas. vaisto vartojimo intensyvumą. Putting knowledge into practice: Does information on adverse drug interactions influence people's dosing behaviour? [19]. Ambulatorinių gydymo įstaigų pacientai Eksperimentas. Dalyviams buvo pateiktas scenarijus, kuriame aprašyta, kaip du infekcijos simptomus kiekvienas gali išgydyti skirtingais vaistais. Eksperimente buvo keičiama informacija apie šių dviejų vaistų derinimą: (1) informacijos nėra, (2) derinys kelia papildomo pavojaus arba (3) derinys sukelia sinergetinį pavojų. Eksperimentuose padidėjo suvokiama rizika ir neigiama įtaka, reaguojant į informaciją apie padidėjusią vaistų ir vaistų sąveikos šalutinių reiškinių tikimybę.

Kuo daugiau žinių pacientai turi apie vaistų sąveikas, tuo teisingiau vartojamas vaistas, priimami teisingi sprendimai – pasitarti su mediku. Gydytojai orientuojasi į vaisto parinkimą, tačiau nepasakoja apie vaisto sąveikas. Drug-drug interactions and their harmful effects in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis [24]. Straipsniai, kuriuose buvo pranešta apie vaistų sąveikas ambulatorinėje aplinkoje Dokumentų analizė Gydytojai ir vaistininkai atkreipia dėmesį į vaistų sąveikas, retai informuoja pacientus 33 proc. stacionare gydomų pacientų ir 67 proc. ambulatoriškai gydomų pacientų patyrė vaistų sąveikas, dėl ko kilo žala jų sveikatai Frequency and nature of drug– drug interactions in a Dutch university hospital [25]. Buvo įtraukti pacientai, hospitalizuoti 2008 m. Utrechto universiteto medicinos centre ir kuriems buvo paskirtas daugiau Anketinė apklausa Dažniausia vaistų sąveikos pasekmė – šalutinės reakcijos ir gydymo eigos sutrikdymas. Esant vaistų sąveikai, nustatyta padidėjusi

Pacientai per mažai informuojami apie vaistų sąveikas šeimos gydytojų, todėl apie jas nesusimąsto. Tai lemia gydymo eigos sutrikdymą ir

20 nei vienas vaistas kraujavimo rizika (22,0%), hipotenzija (14,9%), nefrotoksiškumas (12,6%) ir elektrolitų sutrikimai (10,5%). pacientų hospitalizaciją.

21

REZULTATŲ APTARIMAS

Atlikus tyrimą ir išanalizavus 12 tyrimų apie šeimos gydytojų ir pacientų žinias apie vaistų sąveikas, buvo pastebėtos tokios tendencijos, kurios pateikiamos 2 lentelėje.

2 lentelė. Straipsnių rezultatai

Straipsnių rezultatai Straipsnių skaičius

Šeimos gydytojų pacientams skiriamų vaistų sąveikos suvokimas ir žinojimas bei pacientų informavimas apie jas lemia teisingą vaistų vartojimą ir greitesnį gydymo tikslų pasiekimą

3 Pacientų informacijos apie vaistų sąveikas stoka lemia neteisingą vaistų vartojimą ir trukdo gydymo eigai

9

Šeimos gydytojai neinformuoja pacientų apie vaistų sąveikas 10 Šeimos gydytojai neturi pakankamai žinių apie vaistų sąveikas 11 Šeimos gydytojai nepakankamai domisi pacientų vartojamais vaistais 11 Pacientų žinios apie vaistų sąveikas nepakankamos 11 Pacientų ir šeimos gydytojų žinių apie vartojamų vaistų sąveikas trūkumas kelia pavojų nepasiekti gydymosi tikslų

6

Visuose nagrinėtuose tyrimuose [15-26] buvo nustatyta, kad gydytojų ir pacientų žinios apie vaistų sąveikas yra nepakankamos. Tačiau tyrimuose nebuvo atsižvelgta į šeimos gydytojų darbo sąlygų faktorių, kai gydytojai turi ribotą laiką vieno paciento konsultacijai ir galimai tai gali sąlygoti pacientų žinių stoką apie jų vartojamų vaistų sąveikas ir to pasekoje nepageidaujamas vaistų reakcijas. Pacientų, gydomų ambulatoriškai, žinios apie vaistų sąveikas priklauso nuo šeimos gydytojų pateikiamos informacijos. Jei gydytojas pacientui nesuteikia informacijos, pacientas apie vaistų sąveikas nesusimąsto ir jų nežino [18]. Tyrimai įrodė, kad pacientai nėra informuojami apie vaistų sąveikas savo gydytojų [21, 22].

Šeimos gydytojai neskiria pakankamai laiko detaliai išsiaiškinti, kokius vaistus pacientai jau vartoja [20]. Net ir vyresnių pacientų atvejais šeimos gydytojai prieš rašydami receptą nesidomi ar neturi pakankamai laiko pasidomėti, ar jų pacientai nevartoja žolinių preparatų, homeopatinių vaistų, [15, 19, 21]. Pacientai nepateikia informacijos savo gydytojui apie vartojamus vaistus, nes dažniausiai to nėra klausiama, o pats pacientas nesusimąsto apie tokios informacijos svarbą [15, 24].

Būtent pacientų žinių trūkumas lemia tai, kad pastarieji vartoja vaistus netinkamai, nes nesusimąsto apie jų sąveikas dėl šeimos gydytojų žinių trūkumo ar dažniau dėl pastarųjų darbo sąlygų, kai gydytojai neturi pakankamai laiko analizuoti paciento vartojamų vaistų sąveikų dėl riboto konsultacijos laiko ir neturi galimybės pacientams perduoti reikiamos informacijos apie jų vartojamų

22

vaistų sąveikas. Nors ambulatoriškai gydomi pacientai pasižymi didesne informacijos apie vaistų sąveikas stoka, tačiau net ir gulėdami ligoninėje, pacientai neišvengė vaistų sąveikos, apie kurią nežinojo ir nebuvo informuoti [23]. Tyrimuose pastebima, kad šeimos gydytojai yra linkę informuoti apie vaisto parinkimą, vartojimo dažnumą ir intensyvumą, tačiau vaistų sąveikų paaiškinimui ir analizei su pacientu neskiria laiko galimai dėl laiko stokos, didelio srauto pacientų ir dėl nustatyto trumpo konsultacijos laiko vienam pacientui. [18].

Remiantis atliktų tyrimų medžiaga, galima teigti kad šeimos gydytojų ir pacientų žinių trūkumas apie vaistų sąveiką lemia neteisingą vaistų vartojimą, dėl ko kyla nepageidaujamos vaistų reakcijos, žmogus gali netgi alpti, sutrikti jo kraujotaka, dažnai kyla alerginės reakcijos, tačiau reikia atsižvelgti ir į tai, kad kaip ir anksčiau paminėta, tyrimai nėra visaverčiai dėl neatižvelgto gydytojams skirto laiko stokos faktoriaus. [16, 24]. Tyrimuose pabrėžiama, kad, neteisingai vartojant vaistus ir gydantis ambulatoriškai, kyla rizika atsidurti ligoninėje [16, 17, 19], neišgydyti ligos arba labai pristabdyti gydymo eigą [19]. Kai kurios vaistų sąveikos stabdo tam tikrų vaistų veikimą, todėl vaistas neveikia ligos. Tokiu būdu nepasiekiami gydymo tikslai arba jie pasiekiami žymiai sunkiau [17, 19].

Tyrimų metu buvo nustatyta, kad pacientai apie vaistų sąveikas nėra linkę klausinėti šeimos gydytojo, tačiau į vaistininkus kreipiasi dažniau [17, 25]. Daugiausiai informacijos apie vaistų sąveikas suteikia vaistininkai, tačiau tik tokiu atveju, jei pacientas pats klausia, konsultuojasi [20, 22]. Tačiau nustatyta, kad pacientai retai patys domisi vaistų sąveikomis. Tyrimuose pabrėžiama, kad pacientų vartojamų vaistų analizė, remiantis receptais, kortelėmis ir pokalbiais su pacientais leistų šeimos gydytojams detaliau ir tiksliau įvertinti vaistų galimas sąveikas. Apie tai turėtų būti informuojami pacientai paties gydytojo išrašant ar paskiriant vaistą [24].

Apibendrinant išanalizuotų tyrimų rezultatus ir juos palyginus tarpusavyje, galima teigti, kad pacientai nėra tinkamai informuojami apie vartojamų vaistų sąveikas šeimos gydytojų: labiau akcentuojamas pats vaistų parinkimas ir jų vartojimo tvarka, tačiau per mažai dėmesio skiriama pacientų vartojamų vaistų analizei ir paaiškinimams apie vartojamų vaistų sąveikas. Tyrimuose pastebėta, kad šeimos gydytojų ir pacientų žinių apie vartojamų vaistų sąveikas trūkumas kelia pavojų nepasiekti gydymosi tikslų dėl vaistų nepasisavinimo, patirti šalutinius poveikius, skatinamus vaistų tarpusavio sąveikos, tačiau atliktuose tyrimuose neatsižvelgta į svarbų laiko stokos, skirto šeimos gydytojui pacientui konsultuoti, faktorių.

23

IŠVADOS

1. Šeimos gydytojų pacientams skiriamų vaistų sąveikos suvokimas ir žinojimas bei pacientų informavimas apie jas lemia teisingą vaistų vartojimą ir greitesnį gydymo tikslų pasiekimą, o trūkumas kelia pavojų nepasiekti gydymosi tikslų dėl vaistų nepasisavinimo, patirti šalutinius poveikius, skatinamus vaistų tarpusavio sąveikos, bei atsidurti ligoninėje.

2. Šeimos gydytojai neanalizuoja pacientų vartojamų vaistų ir neturi pakankamai žinių apie vaistų sąveikas.

3. Pacientai šeimos gydytojų nėra tinkamai informuojami apie vartojamų vaistų sąveikas: labiau akcentuojamas pats vaistų parinkimas ir jų naudojimo tvarka, tačiau per mažai dėmesio skiriama paaiškinimams apie vartojamų vaistų sąveikas.

24

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Gydymo įstaigoms parengti lankstinukus, skirtus supažindinti pacientus apie dažniausias vaistų sąveikas.

2. Gydytojams mokymų metu, susirinkimų metu akcentuoti apie informacijos dėl vaistų sąveikos teikimo pacientams svarbą.

25

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Bennadi D. Self-medication: A current challenge. J Basic Clin Pharma, 2014, Nr. 5, p. 19-23. 2. Bertram G., Katzung A., Trevor J. Basic & Clinical Pharmacology. New York:

McGraw-Hill Education, 2015.

3. Chang Z., Quinn P.D., Hur K., Gibbons R.D. Association between medication use for attention-deficit/hyperactivity disorder and risk of motor vehicle crashes. JAMA Psychiatry, 2017;, Nr. 74(6), p. 597-603.

4. Daniel E. Becker. Adverse Drug Interactions. Anesth Prog, 2011, Nr. 58(1), p. 31–41.

5. Daukšienė J. Visuomenės vaistinės pacientų gaunamos farmacinės ir sveikatinimo

informacijos tyrimas ir vertinimas. 2010. Prieiga per internetą:

http://vddb.laba.lt/fedora/get/LTeLABa-0001:E.02~2010~D_20100920_082436-38054/DS.005.0.01.ETD.

6. Farcas A., Sanpetrean A., Mogosan C., Palage M., Vostinaru O., Bojita M. Adverse drug reaction detected by stimulated spontaneous reporting in an internal medicine department in Romania. Eur J Intern Med, 2010, Nr. 21(5), p. 453-460.

7. Hajjar ER., Cafiero AC., Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. AJGP, 2014, Nr. 5(4), p. 345-351.

8. Maher R.L., Hanlon J., Hajjar E.R. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert opinion on drug safety, 2014, Nr. 27, p. 57-65.

9. Marc O. Frequency and nature of drug-drug interactions in a Swiss primary and secondary acute care hospital. 2012. Prieiga per internetą: http://www.smw.ch/content/smw-2012-13522. 10. Palleria C, Di Paolo A, Giofrè C, et al. Pharmacokinetic drug-drug interaction and their implication in clinical management. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journalof Isfahan University of Medical Sciences, 2013, Nr. 18(7), p. 601-610.

11. Ragaišytė N., Kriukelytė D. Kardiologiniai vaistai ir pacientų mokymas: mokomoji knyga. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Leidybos namai, 2018.

12. Rodrigues A.D. Drug-drug interactions. Boca: CRC Press, 2019.

13. Zitnik M., Agrawal M., Leskovec J. Modeling polypharmacy side effects with graph convolutional networks. Bioinformatics, 2018, Nr. 34(13), p. 457–466.

26

14. The Cochrane Collaboration tool for assessing risk of bias. Prieiga per internetą:

https://handbook-5-1.cochrane.org/chapter_8/table_8_5_a_the_cochrane_collaborations_tool_for_assessing.htm.

Tyrimai:

15. Al-Ramahi R. ir kt. Evaluation of potential drug- herb interactions among a group of Palestinian patients with chronic diseases. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2015, Nr. 15, p. 23-32.

16. Daniel, Y.K. ir kt. Prescribers’ Knowledge of and Sources of Information for Potential Drug-Drug Interactions.Drug Safety, 2012, Nr. 31, p. 525–536.

17. Dechanont S., Maphanta S., Butthum B. Hospital admissions/visits associated with drug–drug interactions: a systematic review and meta‐analysis. Pharmacology and drug safety, 2014, Nr. 23(5), p.489-497.

18. Deksnienė J. Vaistų vartojimo problemų tyrimas. Magistro baigiamasis darbas. LSMU. Kaunas, 2018.

19. Dohle S., Dawson I.G.J. Putting knowledge into practice: Does information on adverse drug interactions influence people's dosing behaviour? British journal of health psychology, 2017, Nr. 22(2), p. 330-344.

20. Min-LiYeh ir kt. Physicians’ responses to computerized drug–drug interaction alerts for outpatients. Computer Methods and Programs in Biomedicine, 2013, Nr. 111(1), p. 17-25. 21. Obreli-Neto P. R. Adverse drug reactions caused by drug–drug interactions in elderly

outpatients: a prospective cohort study. European Journal of Clinical Pharmacology, 2012, Nr. 68, p. 1667–1676.

22. Pačkauskaitė G. Pavojinga vaistų tarpusavio sąveika ir sąveika su kitomis medžiagomis ambulatorinėje praktikoje bei farmacininko vaidmuo jos išvengiant. Magistro baigiamasis darbas. LSMU. Kaunas, 2016.

23. Šimkutė O. Pacientų, besigydančių stacionare ir besigydančių ambulatorinėmis sąlygomis žinių apie vaitų vartojimo intervalą prieš ir po maisto tyrimas.Magistro baigiamasis darbas. LSMU. Kaunas, 2017.

24. Zheng W. I. ir kt. Drug-drug interactions and their harmful effects in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis.Eur J Clin Pharmacol, 2018, Nr. 74, p. 15–27.

25. Zwart‐van Rijkom J.E.F., Uijtendaal E.V. Frequency and nature of drug–drug interactions in a Dutch university hospital. British journal of clinical pharmacology, 2010, nr. 68(2), p.187-193. 26. Žukauskas P., Daukšienė J., Kubilienė L. Farmacijos fakulteto studentų šeimų namų vaistinėlių