LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA Simona Bielskutė 6 kursas, 8 grupė
Kolostomos padarymo ir panaikinimo, darant Hartmano tipo operacijas, artimieji rezultatai Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: prof. Algimantas Tamelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1. Pacientų atranka darant kolostomos panaikinimo operaciją ... 10
9.2. Kolostomos panaikinimo operacijos ypatybės ... 11
9.3. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po kolostomos panaikinimo ... 12
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 16
11.1. Tiriamųjų duomenys darant Hartmano tipo operaciją ... 16
11.2. Pagrindinės ligos duomenys padarant Hartmano tipo operaciją ... 18
11.3. Hartmano operacijos ypatumai ... 20
11.4. Pooperacinio laikotarpio Hartmano tipo operacijų ypatumai ... 21
11.5. Hartmano tipo operacijos pooperacinės komplikacijos ... 22
11.6. Tiriamųjų duomenys, padarant kolostomos panaikinimo operaciją po Hartmano tipo operacijos . 23 11.7. Pagrindiniai ligos duomenys, darant kolostomos panaikinimo operaciją ... 25
11.8. Kolostomos panaikinimo operacijos ypatumai ... 27
11.9. Pooperaciniai kolostomos panaikinimo operacijos ypatumai... 28
11.10. Pooperacinės komplikacijos po kolostomos panaikinimo operacijos ... 29
11.11. Hartmano tipo ir kolostomos panaikinimo operacijos tiriamųjų palyginimas... 29
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
13. IŠVADOS ... 37
3
1. SANTRAUKA
Simona Bielskutė
Kolostomos padarymo ir panaikinimo, darant Hartmano tipo operacijas, artimieji rezultatai Darbo tikslas: surasti ir įvertinti veiksnius, turėjusius įtakos komplikacijų atsiradimui.
Darbo uždaviniai: Įvertinti Hartmano tipo operacijos artimuosius gydymo rezultatus. Nustatyti, ar amžius, lytis, KMI, ASA klasė, gretutinės ligos, pagrindiniai ligos parametrai turi įtakos, atrenkat pacientus kolostomos panaikinimo operacijai, pooperacinio laikotarpio artimųjų (≤30 dienų) komplikacijų atsiradimui. Surasti dažniausiai pasitaikančias komplikacijas po kolostomos panaikinimo operacijos.
Tyrimo metodika: retrospektyviai atliktas tyrimas pacientams, kuriems 2015-2018 metais buvo padaryta Hartmano tipo operacija, o vėliau kolostomos panaikinimo operacija, trečio lygio universitetinėje ligoninėje VšĮ Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK), Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje.
Rezultatai: Iš viso 106 tyrimui atrinktų pacientų, kuriems padaryta Hartmano tipo operacija, tiriamieji buvo vyresnio amžiaus (67,81±13,76), turintys navikinės kilmės žarnyno ligą (χ²=23,58, p=0,00001), aukštesnės ASA klasės (p=3,562), bei turintys daugiau gretutinių ligų (χ²=58.81, p=0,00001), kuomet padaryti pirminę jungtį buvo per daug rizikinga. Vertinant pooperacines komplikacijas, negalim sakyti, kad kažkuri iš paminėtų pooperacinių komplikacijų dažnesnė negu kitos, nes tarp grupių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05). Dažniau pasitaikančios komplikacijos buvo šlapimo takų infekcija, žarnos jungties nesandarumas, pooperacinės žaizdos infekcija. Žarnyno vientisumas po Hartmano tipo operacijos buvo atstatytas 19,1% tiriamųjų. Palyginant tiriamuosius, kuriems buvo padaryta Hartmano tipo operacija ir kolostomos panaikinimo operacija, pacientai buvo jaunesni (p=0,017), amžiaus vidurkis buvo 59,16±14,46. Turėjo mažiau gretutinių ligų (p=0,0025), tačiau išliko aukšta ASA III-IV klasė. Taip pat kolostomos panaikinimo operacija buvo statistiškai reikšmingai (p=0,009) daroma tiriamiesiems, kurių pagrindinė liga buvo ne navikinės kilmės. Pooperacinių komplikacijų dažnis buvo 20%, dažniausiai – pooperacinės žaizdos infekcija (60%).
Išvados: Po HP pooperacinės artimosios komplikacijos išsivystė 18% tiriamųjų, dažniau pasireiškė darant skubias operacijas (p=0,05021), pagal Clavein-Dindo klasifikaciją vyravo IIIb laipsnis(p=0,001). Tiriamieji, kuriems buvo atkurtas žarnyno vientisumas po Hartamno tipo operacijos, buvo jaunesni (p=0,017), turėjo mažiau gretutinių ligų (p=0,0025), tačiau, turėjo aukštą išlikusią ASA III-IV klasę. Dažniausiai pasitaikančios pooperacinio laikotarpio artimosios (≤30 dienų) komplikacijos buvo pooperacinės žaizdos infekcija - 60%, žarnos jungties nesandarumas ir intraabdominaliniai pūliniai po 20% (p>0,05.
4
SUMMARY
Simona Bielskute
Short-term results of colostomy formation and reversal in Hartmann's type procedure AIM: To find and evaluate factors that influenced the occurrence of complications.
Research tasks: To evaluate short-term Hartmann procedure treatment outcomes. To determine whether age, sex, BMI, ASA class, comorbidities, main disease parameters influenced the selection of patients for colostomy reversal surgery and the occurrence of short-term postoperative complications. To find the most common complications after colostomy removal surgery.
Methods: A retrospective data analysis of patients who underwent Hartmann-type surgery between 2015 and 2018 and afterwards had a colostomy reversal surgery. The surgeries were performed at LUHS KK unit of surgery in Surgery Department.
Results: A total of 106 Hartmann procedure sampled patients were taken for the analysis. The patients were older (67.81±13.76) with tumor-induced intestinal disease (χ²=23.58, p=0.00001) and higher ASA grades (p=3.562), and those with more comorbidities (χ²=58.81, p=0.00001) when the risk to make the primary connection was too risky. While assessing postoperative complications it cannot be said that some of the mentioned postoperative complications were more common than others. Reason is that no statistically significant difference was found between the groups (p>0.05). The most common complications were urinary tract infection, intestinal junction leakage and postoperative wound infection. The intestinal integrity was restored to 19.1% of subjects who had Hartmann procedure. Comparing subjects who underwent Hartmann procedure and colostomy reversal, patients were younger (p=0.017) with a mean age of 59.16±14.46. They also had fewer comorbidities (p=0.0025) however ASA class III-IV remained high. Colostomy reversal was performed statistically significantly (p=0.009) for subjects whose underlying disease was not of tumor origin. The incidence of postoperative complications was 20%. The most common being postoperative wound infection (60%).
Conclusions: Postoperative proximal complication of Hartmann procedure developed in 18% of subjects. Complications were more common (p=0.05021) in emergency surgeries and grade IIIb (p=0.001) prevailed according to the Clavein-Dindo classification. Subjects with restored intestinal integrity after Hartmann procedure were younger (p=0.017), had fewer comorbidities (p=0.0025) but nevertheless had high ASA class III-IV. The most common short-term postoperative complications were postoperative wound infection 60%, intestinal junction leakage and intra-abdominal abscesses 20% (p > 0.05).
5
2. PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo baigiamojo darbo vadovui profesoriui Algimantui Tameliui, kuris visada atrasdavo laiko ir pakonsultuodavo, rašant šį mokslinį darbą. Taip pat Medicininės statistikos tarnybos darbuotojams, kurie padėjo surasti tinkamus ligonius tyrimui. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos archyvo darbuotojoms, kurios greitai ir sklandžiai iškeldavo ligos istorijas.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant tyrimą interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimas atlikti tyrimą buvo išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro. Leidimo numeris: BEC-MF-250 (2019-01-21).
6
5. SANTRUMPOS
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Kauno klinikos (angl. Lithuanian University of Health Sciences)
HP – Hartmano operacija (angl. Hartmann’s procedure)
ACHI – Australijos sveikatos intervencijų klasifikacija (angl. Australian Classification of Health Interventions)
ASA – Amerikos anesteziologų draugijos klasifikacija (angl. American Society of Anesthesiologists) KMI – kūno masės indeksas
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas PI – pasikliautinasis intervalas
7
6. SĄVOKOS
Hartmano operacija – tai operacija, kurios metu yra pašalinamas riestinės ir/ar tiesiosios žarnos segmentas, iš proksimalinio galo suformuojama stoma, distalinis galas užsiuvamas, suformuojant bigę.
Kolostomos panaikinimo operacija (žarnyno vientisumo atstatymas) – tai žarnyno vientisumo atstatymas po Hartmano tipo operacijos, padarant žarnų anastamozę.
8
7. ĮVADAS
Albertas Henris Hartmanas pirmasis aprašė savo operaciją 1921 metais kaip pagrindinį riestinės ir/ar tiesiosios vėžio gydymo būdą [1]. Operacijos metu pašalinama žarnos dalis ir vienas galas išvedamas kairiame apatiniame kvadrante kaip stoma, o tiesiosios žarnos galas yra uždaromas aklinai suformuojant bigę [2]. XX amžiuje šios operacijos pagrindinė indikacija buvo žarnyno obstrukcija, kurią dažniausiai sukeldavo riestinės ir/ar tiesiosios žarnos navikas. Šiuo metu operacijai atlikti yra daugiau indikacijų, tai pritaikoma, esant kairės pusės žarnų ligoms, kai pirminė jungtis yra negalima [3]. Tokia situacija neretai pasitaiko, esant ūmiai žarnyno būklei ar pacientams turintiems sunkių gretutinių ligų [4]. Galima išskirti dažniausiai pasitaikančias būkles, kurių metu daroma Hartmano operacija (angl. Hartmann‘s procedure – HP) – žarnyno navikas (dažniausiai riestinės ar tiesiosios žarnos), žarnų divertikulitas, sukėlęs peritonitą, jungties nesandarumas, atsiradęs prieš tai darytos operacijos, išeminė žarnų liga, žarnų užsisukimas (volvulus) ar pilvo srities trauma, pažeidusi žarnyno vientisumą [5].
Padarius HP, nutrūkęs žarnyno vientisumas yra grįžtamas procesas, tačiau ne visiems pacientams yra įmanomas. Dažnai tokie pacientai būna vyresnio amžiaus, turintys kelias ir daugiau gretutinių ligų ar esant išplitusiam navikiniam procesui. Papildomos operacijos padarymas gali turėti pooperacinių komplikacijų ar net būti mirtina. Be bendros paciento būklės, labai svarbu ir techninės kliūtys, kurios gali trukdyti atkurti žarnyno vientisumą. Tai gali būti susidariusios sąaugos, ūmi dubens infekcija, sunkumai surandant ir atskiriant trumpą tiesiosios žarnos bigę [6]. Planuojant padaryti kolostomos panaikinimo operaciją, svarbu įvertinti rizikos ir naudos santykį. Nesant galimybės padaryti šios operacijos, pacientas lieka gyventi su nuolatine stoma.
Nors ir kruopščiai atrenkant pacientus, kuriems bus atkurtas žarnyno vientisumas, pooperacinių komplikacijų rizika išlieka didelė. Komplikacijų vidutinis dažnis 16,1% (dažnis svyruoja nuo 4% iki 43%) [7]. Literatūroje aprašomos dažniausiai pasitaikančios komplikacijos tokios kaip: pooperacinės žaizdos infekcija, jungties nesandarumas, indraabdominalinių abscesų susidarymas, žarnų jungties susiaurėjimas, pooperacinis kraujavimas [7–9]. Atsiradus pooperacinėms komplikacijoms, ilgėja sveikimo trukmė taip pat ir lovadienių skaičius, kas padidina didesnes sveikatos priežiūros išlaidas.
Šio tyrimo tikslas yra surasti ir įvertinti veiksnius, turėjusius įtakos artimųjų komplikacijų atsiradimui mūsų klinikoje, gautus duomenis palyginant su pateiktais literatūroje.
9
8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: surasti ir įvertinti veiksnius, turėjusius įtakos komplikacijų atsiradimui. Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti Hartmano tipo operacijos artimuosius gydymo rezultatus.
2. Nustatyti, ar amžius, lytis, KMI, ASA klasė, gretutinės ligos, pagrindiniai ligos parametrai turi įtakos atrenkat pacientus kolostomos panaikinimo operacijai.
3. Nustatyti, ar socialdemografiniai duomenys, ASA klasė, gretutinės ligos, pagrindiniai ligos parametrai turi įtakos pooperacinio laikotarpio artimųjų (≤30 dienų) komplikacijų atsiradimui.
4. Surasti ir įvertinti dažniausiai pasitaikančias pooperacinio laikotarpio artimąsias (≤30 dienų) komplikacijas po kolostomos panaikinimo operacijos.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Pacientų atranka darant kolostomos panaikinimo operaciją
Žarnyno vientisumo atstatymas po HP yra didelės rizikos operacija. Aprašoma, jog kolostomos panaikinimo dažnis yra nuo 27% iki 47% išgyvenusių pacientų [10–14]. Pagrindinės priežastys neleidžiančios atstatyti žarnyno vientisumo yra amžius, ASA klasifikacija, gretutinės ligos, didelė pooperacinių komplikacijų rizika ir paciento atsakymas [8].
Vidutinis amžius pacientų, kuriems buvo atkurtas žarnų vientisumas, yra žemesnis nei tų, kuriems ši operacija nebuvo padaryta. Šį faktą pagrindžia dauguma atliktų studijų. Hallam ir kt. atliktame tyrime pacientų amžiaus mediana, kai jiems padaryta HP, buvo 71 metai, o kolostomos panaikinimo operacijos metu amžiaus mediana – 58 metai [9]. Moro – Valdezate ir kt. studijoje teigiama, jog vyresniems nei 69 metai pacientams, su sunkiomis gretutinėmis ligomis, rečiau daroma kolostomos panaikinimo operacija [12]. Hodgson ir kt. aprašė jog didesnis nei 70 metų amžius yra vienintelis reikšmingas rodiklis, dėl kurio nedaromas žarnyno vientisumo atstatymas [8]. Vyresnis pacientų amžius yra vienas iš rizikos faktorių didesniam sergamumui ir mirštamumui.
Kitas svarbus aspektas – ASA klasė. Ji parodo paciento fizinį pasiruošimą operacijai ir operacijos metu taikomos anestezijos riziką, bei glaudžiai susijusi su paciento amžiumi: kuo vyresnis amžius, tuo tikėtina bus aukštesnis ASA klasės laipsnis. Literatūroje pateikiama, jog ASA I ir ASA II grupių pacientai turi didesnę galimybę kolostomos panaikinimo operacijai [13]. Richards ir kt. atliktame tyrime ASA I-II buvo padarytos 73% operacijos, o ASA III 19% operacijos (neįvertinti 7% tiriamųjų) [14]. Tačiau yra prieštaringų studijų, kurios teigia, jog darant kolostomos panaikinimo operaciją tiriamiesiems, ASA III klasė nėra rizikos faktorius išsivystyti pooperacinėm komplikacijoms. Tai pagrindžia Schmelzer ir kt. studija ištyrus 113 tiriamųjų, iš kurių 39% buvo ASA III klasės [10]. Kita studija Okolica ir kt. atliko tyrimą su 204 tiriamaisiais, iš kurių 48% buvo ASA III-IV, ir vienintelė atsiradusi komplikacija buvo ūmus inkstų nepakankamumas, kurio metu buvo reikalinga hemodializė [11].
Gerybinio proceso metu žarnyno vientisumas atkuriamas žymiai dažniau nei piktybinio proceso. Seetharam ir kt. apibūdino 128 pacientus, kuriems buvo padaryta HP dėl piktybinio ar gerybinio proceso ir buvo gautas gerokai aukštesnis kolostomos panaikinimo operacijos dažnis pacientams su gerybiniu procesu (dažniausiai su perforavusia divertikuline žarnų liga) [15]. Roque-Castellano ir kt. aprašė labai panašius rezultatus 162 pacientų studijoje, kurioje ne onkologiniai pacientai turėjo žymiai didesnę galimybę atstatyti žarnyno vientisumą [16]. Roig ir kt. studija, nustatė, kad kolostomos panaikinimo operacija nebuvo padaryta 25% tiriamųjų, nes pacientai neišgyveno [6]. Pagrindinė priežastis, sutrikdžiusi
11 žarnyno vientisumo atstatymą, buvo pacientų mirtis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po HP ar piktybinio proceso išplitimas (metastazių atsiradimas).
Literatūroje yra pateikiama, jog pacientų nesutikimas ir atsakymas taip pat svarbus veiksnys, jis svyruoja nuo 6,3% iki 30% [9,17]. Dažnai patys pacientai suvokia, jog papildomas chirurginis įsikišimas gali atnešti daugiau žalos nei naudos ir renkasi gyventi su nuolatine stoma [9]. Paprastai tokie pacientai būna vyresnio amžiaus, aukštesnio ASA laipsnio ar turintys piktybinį procesą, bei pacientai, kuriems nuolatinė stoma nesukelia psichologinių ir fizinių problemų. Kitus pacientus lydi potrauminis stresas, susiformavęs po pirmos operacijos. Šis fenomenas nėra tinkamai įvertintas literatūroje, tačiau aprašomas dažnis siekia iki 64% pacientų, kurie patyrė potrauminį stresą. Yra manoma, jog tinkamai diagnozavus ir suteikus gydymą šiems pacientams, kolostomos panaikinimo operacijos dažnis padidėtų [18,19].
Pagrindinis kolostomos panaikinimo operacijos tikslas yra pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, tačiau nereikėtų pamiršti, jog pacientai turi būti atrenkami ypač atidžiai. Ši operacija neturėtų būti siūloma netinkamai pasiruošusiems ar didelės rizikos pacientams.
9.2. Kolostomos panaikinimo operacijos ypatybės
Žarnyno vientisumo atstatymas po HP gali būti techniškai labai sudėtingas. Pacientai gali turėti pilvo sienos defektų, susidariusių sąaugų po kitų operacijų, todėl operuojant yra rizika pažeisti kitus organus [20]. Pacientų, kurie serga onkologine liga, kai kuriais atvejais chirurginis laukas būna pažeistas spindulinės ar/ir chemoterapijos. Taip pat galima per trumpa tiesiosios žarnos bigė, kuri pasislepia dubenyje, dažnai būna hipoplaziška ir tai daro operaciją kur kas sudėtingesnę [19,21].
Įvertinus paciento riziką ir galimybes padaryti žarnyno vientisumo atstatymą, reikėtų pasirinkti optimaliausią laiką, kada operacija bus padaroma. Retrospektyvinių tyrimų duomenys renkantis optimalų laikotarpį yra prieštaringi. Dažniausiai svyruoja nuo 4 iki 96 mėnesių. Literatūroje aprašoma mediana yra 7,63 mėnesių (intervale tarp 5,6 ir 13,3 mėnesių) [9]. Teigiama, jog mažesnis komplikacijų skaičius ir mirštamumas bus tada, kai pacientas peroperuojamas ne anksčiau nei po 6 mėnesių. Kitas šaltinis pagrindžia šį faktą ir teigia, jog žarnyno vientisumo atstatymo atidėliojimas padidina komplikacijų skaičių (iki 71%) tokių kaip: prasta kolostomos vieta, dehidratacija, ūmus inkstų uždegimas, paranterinio maitinimo reikalingumas, po stoma atsirandantis dermatitas, paristominė išvarža, prolapsas, retrakcija ir stenozė [22].
Kitas svarbus faktorius yra tiesiosios žarnos bigės ilgis. Garbet ir kt. pristatė, jog žemiau kryžkaulio pamato ir ilgis mažesnis nei 12 cm neturi įtakos rezultatams ir yra nepriklausomas faktorius kolostomos panaikinimo operaciją padaryti [20]. Tačiau Royno-Aznar ir kt. studijoje teigiama, jog
12 pacientams, kurių kryžkaulio pamato lygyje likusi žarnos bigė, turi didesnę tikimybę kolostomos panaikinimo operaciją padaryti. Tačiau, jei tiesiosios žarnos bigės ilgis didesnis už kryžkaulio pamato aukštį, tai vertinama, kaip nepriklausomas veiksnys kolostomos panaikinimo operaciją padaryti [13].
Operacijos metu, atstatant žarnyno vientisumą ir sujungiant žarnos kilpas, gali būti naudojamas stapleris arba siuvimo ranka technika. Staplerio technika yra ypač naudinga, sujungiant siaurą žarnos spindį su didesniu žarnos spindžiu (nefunkcionuojančios žarnos galas dažnai susiaurėja po pirmos operacijos). Dėl šios priežasties dažnis pooperacinių komplikacijų dėl mažesnės žarnos obstrukcijų yra mažesnis pacientų, kuriems taikyta staplerio technika. Taip pat naudojant šią techniką operacijos metu, sumažėja operacijos trukmė. Atliktose metaanilizėse su 4508 pacientais, kuriems buvo padarytas žarnyno vientisumo atstatymas iš jų 1372 naudota staplerio technika ir 3129 galas su galu susiuvamas ranka. Naudojant staplerį operacijos trukmė sumažėjo 11,5 minutėmis, greitesnis žarnyno veiklos atsistatymas (maždaug apie 0,5 dienos), trumpesnė hospitazavimo trukmė apie 0,7 dienos ir mažesnė tikimybė žarnyno obstrukcijai, lyginant su siuvimo ranka technika [23]. Kitam atliktam tyrime gauti panašūs rezultatai: žarnyno obstrukcija mažiau tikėtina sujungiant galus stapleriu negu rankomis siuvant (6,4%<12,9%, 7,6%<15%), operacijos trukmė, o taip pat žarnyno funkcijos atsistatymas ir hospitalizacijos trukmė atitinkamai mažesni [24].
9.3. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po kolostomos panaikinimo
Žarnyno vientisumo atstatymas po HP yra didelės rizikos operacija ir dažnai siejama su aukštu pooperacinių komplikacijų dažniu. Toro ir kt. išnagrinėjo 30 studijų, įtraukiant 684 pacientus ir pooperacinių komplikacijų dažnis vidutiniškai 16,1% (dažnis svyruoja nuo 4% iki 43%) [7]. Komplikacijos galimos intraoperacinės: šlapimo pūslės ir šlapimtakių jatrogeniniai pažeidimai; ir pooperacinės: žaizdos infekcija, žarnų jungties susiaurėjimas, jungties nesandarumas, intraabdominaliniai abscesai, pooperacinis kraujavimas. Komplikacijų dažnis siejamas su aukštesne ASA klase, hipertenzija, rūkymu, mažesne albumino koncentracija [25,26].
Žaizdos infekcija kolostomos srityje yra viena iš dažniausių komplikacijų po kolostomos panaikinimo operacijos. Moro-Valdezate ir kt. studijoje ištirti 533 pacientai ir nustatyta, jog 27,3% turėjo žaizdos infekciją [12]. Panašūs duomenys pateikiami ir kitose studijose, žaizdos infekcijos dažnis apie svyruoja nuo 16% iki 30% [6,16,17,27,28]. Literatūroje žaizdos infekcijos atsiradimas siejamas su ilga hospitalizacijos trukme, eterinio maitinimo laiku, infuzijų terapija. Kitaip tariant, trumpesnė hospitalizacijos trukmė lemia mažesnę tikimybę pooperacinės žaizdos infekcijos. Kiti faktoriai žymiau
13 susiję su žaizdos infekcijos yra amžius, KMI, imunosupresinė būklė, operacijos metu prarastas kraujo kiekis [26].
Kita pagal dažnį komplikacija – jungties nesandarumas. Literatūroje dažnis 5-14% [6,9,29,30] naujesniuose tyrimuose randamas ir mažesnis dažnis [12]. Išsivysčius šiai komplikacijai, didžiajai daliai pacientų buvo reikalinga pakartotinė operacija dėl atsiradusio ūmaus peritonito. Kitiems užteko pilvo ertmės drenažo, o dar kitiems vienintelė galimybė buvo tik naujos kolostomos sukūrimas [27]. J. V. Roing ir kt. studijoje teigiama, jog ASA III – IV klasių pacientai turi didesnę riziką negu ASA I – II ir siuvant rankomis (lyginant su stapleriu) turi didesnę tikimybę žarnų jungties iširimui. Tokios komplikacijos yra laikomos mirtinomis, ypač vyresniems pacientams [6].
Žarnyno nepraeinamumas dažniausiai susidaro dėl žarnų jungties stenozės. Pooperacinis kraujavimas aprašomas 2–3%, o intraabdominaliniai abscesai apie aprašomas tik 1–2% [12,16]. Taip pat kitos pasitaikančios komplikacijos gali būti šlapimo takų uždegimas, kvėpavimo takų uždegimas, sepsis, venų tromboembolija, širdies ir kraujagyslių ligos. Tokios komplikacijos literatūroje gali siekti iki 27,5%, dažnai tai būna pagrindinė mirties priežastis [30].
Pooperacinės komplikacijos literatūroje yra suskirstytos naudojantis Clavein – Dindo klasifikaciją. Palyginus penkias studijas vieningo komplikacijų laipsnio nebuvo. Dažniausiai pasitaikė II° komplikacijos (10,3%, 28,2%, 29%) trejose studijose, vienoje I° komplikacijos (19,6%), kitoje III° komplikacijos (27%) [10,14,31-33].
Atsiradus pooperacinėms komplikacijoms ilgėja lovadienių skaičių, tuomet didėja sveikatos priežiūros išlaidos. Vidutiniškai lovadienių skaičius vyrauja 8-9 dienos, nagrinėtoje literatūroje rastas didžiausias lovadienių svyravimas nuo 4 iki 164 dienų [12,31].
Pacientų mirštamumas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (≤30 dienų) literatūroje minimas labai prieštaringai, siekia nuo 0,6% iki 13,6%. Mirties priežastys yra siejamos su pooperacinių komplikacijų atsiradimu. Teigiama, jog dažniau miršta vyresnio amžiaus žmonės, turintys daugiau gretutinių ligų [6,12,14,26,32].
14
10. TYRIMO METODIKA
Retrospektyviai buvo atliktas tyrimas trečio lygio universitetinėje ligoninėje VšĮ Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK), Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje.
Tyrimui atlikti gautas bioetikos leidimas Nr. BEC-MF-250. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas: neskelbiami tiriamųjų vardai, pavardės, gyvenamieji adresai. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti, neidentifikuojant kiekvieno asmens.
Tiriamieji – tai pilnamečiai asmenys, kurie 2015-2018 metais buvo hospitalizuoti Chirurgijos skyriuje ir jiems buvo padaryta HP. Vėliau daliai tiriamųjų padaryta šios operacijos metu suformuotos kolostomos panaikinimas. Tiriamieji buvo atrinkti pagal ACHI sisteminių intervencijų sąrašą. HP išfiltruoti tiriamuosius buvo naudojami šie kodai: 32000-00, 32006-01, 30515-06, 30375-28, 32030-00, 32030-01, 32039-00, kolostomos panaikinimo operacijos metu šie kodai: 32033-00, 30562-02, 30562-03, 30562-05. Gautas iš Medicininės statistikos tarnybos 2018-2015 metų 127 ligos istorijų numeriai pagal HP ACHI kodus 32030-00 ir 32031-01 ir 29 ligos istorijų numerių pagal kolostomos panaikinimo ACHI 32022-00 kodą. Iš archyvo buvo iškeltos 97 ligos istorijos su HP, 15 ligos istorijų buvo LSMU Onkologijos ligoninėje, likusių 15 ligos istorijų nebuvo archyve. Ligos istorijos su kolostomos panaikinimo operacija iš archyvo buvo iškeltos 23 ligos istorijos, 4 ligos istorijų tyrimo metu archyve nebuvo. Šių ligos istorijų susisteminti duomenys buvo suvesti. Norint surasti pacientų tęstinumą ir palyginti pacientus, kuriems padaryta HP ir kuriems iš jų pacientams buvo padaryta kolostomos panaikinimo operacija, ACHI kodai buvo pildomi. Ne visiems tiriamiesiems HP ir kolostomos panaikinimo operacija buvo padaryta LSMU KK, todėl jų tęstinumo nepavyko atsekti. Tokie pacientai į šį tyrimą nebuvo įtraukti. Likę tiriamieji yra pacientai, kuriems padaryta HP ir kolostomos panaikinimo operacija padaryta LSMU KK.
Iš viso atitinka visus kriterijus 106 tiriamieji. Iš jų 25 buvo padaryta kolostomos panaikinimo operacija. HP operacijos metu pacientai buvo grupuojami į skubius ir planinius. Vertinami socialdemografiniai duomenys: amžius, lytis, ūgis, svoris, ASA klasė, buvęs operacinis pilvo gydymas prieš HP, gretutinės ligos. Vertinamos HP priežastys, radus navikinę liga įvertinama TNM klasifikacija. Atkreipiamas dėmesys ir į operacinius ypatumus: operacijos trukmė, antibiotikų profilaktika operacijos metu, operacijos metu pašalintos žarnos dalis. Pooperaciniai ypatumai: pooperacinių lovadienių skaičius, taikyta antibiotikoterapija, uždegiminiai kraujo tyrimo pokyčiai, pirmos pooperacinės paros infuzijų kiekis ir diurezė, pradėjusi funkcionuoti stoma dienomis, Folley kateterio ir dreno pašalinimas dienomis.
15 Vertinamos pooperacinio laikotarpio artimosios ( ≤30 dienų) komplikacijos, kurios buvo klasifikuojamos pagal Clevein-Dindo klasifikaciją.
Po padarytos HP dalis pacientų nukreipiami kolostomos panaikinimo operacijai. Jų duomenys buvo papildomi. Taip pat vertinami priešoperaciniai, operaciniai ir pooperaciniai ypatumai. Priešoperaciniai ypatumai: taikytas neoadjuvantinį gydymas, laikas, praėjęs po pirmosios HP operacijos. Operaciniai ypatumai: operacijos trukmė, antibiotikų profilaktiką, jungties rūšis bei būdas, kuriuo jungtis buvo padaryta. Pooperacinius ypatumai: pooperacinių lovadienių skaičius, pirmos pooperacinės paros infuzijų ir diurezės kiekį, taikyta antibiotikoterapija, uždegiminiai kraujo tyrimo pokyčiai, dreno, suformuoto operacijos metu, pašalinimas dienomis, Folley kateterio pašalinimas dienomis bei pirmo pasituštinimo. Vertinamos pooperacinio laikotarpio artimosios (≤30 dienų) komplikacijos ir klasifikuojamos taip pat pagal Clavein-Dindo klasifikaciją. Gautos dvi grupės pacientų, kuriems buvo padaryta kolostomos panaikinimo operacija, ir kurie liko gyventi su terminaline stoma. Šiuos grupės lyginamos tarpusavyje.
Duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 20.0 (IBM Corp., NY, Armonk) ir MS Excel 2010 programinės įrangos paketais. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (x) su standartiniu nuokrypiu (sn), mažiausia ir didžiausia reikšme arba mediana. Skirtumams skirstiniuose įvertinti naudojome Chi testą proporcijoms. Skirstiniams palyginti (veiksnio įtakai įvertinti) naudojama tikslų Fišerio testą (Fisher's Exact Test for Count Data). Reikšmingumo lygmuo skaičiuotas su 95 proc. pasikliautinuoju intervalu. Statistiškai reikšmingas skirtumas tiriamųjų grupėse laikomas, kai p≤0,05.
16
11. REZULTATAI
11.1. Tiriamųjų duomenys darant Hartmano tipo operaciją
Iš viso buvo surinkti 106 pacientų duomenys, kuriems buvo padaryta HP. Tiriamųjų grupėje buvo 60 (56,6%) vyrų ir 46 (43,4%) moterų, tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Vidutinė amžiaus mediana 69 metai. Rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp neturinčių ir turinčių nutukimą tiriamųjų (p=0,0002). Vyravo tiriamieji neturintys nutukimo 53 (71,6%). Tarp ASA I-II ir III-IV klasės rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,00001), didesnė tiriamųjų grupė buvo III-IV klasės - 92 (86,8%). Detalesni duomenys pateikiami 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų grupė darant HP
SN - statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05
46 (43,4%) tiriamųjų prieš padarant HP jau buvo padaryta pilvo operacija (tame tarpe ginekologines operacijos, apendektomijos, cholecistektomijos), tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta (p>0,05) lyginant tarp grupių bei su visais tiriamaisiais pacientais (2 lentelė).
Parametrai HP operacija p n % Vyrai Moterys 60 46 56,6 43,4 SN Amžius, metai mediana x±sn Min Max 69 67,81±13,76 34 95 KMI (kg/m2) (n=74) <30 >30 53 21 71,6 28,4 0,0002 ASA I-II III-IV 14 92 13,2 86,8 0,00001
17
2 lentelė. Ankstesnis chirurginis gydymas
SN - statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05
Vieną ir daugiau gretutinių ligų turėjo 86 (81,1%) tiriamųjų, 20 (18,9%) neturėjo gretutinių ligų. Bent viena iš gretutinių ligų 75 (87,2%) buvo širdies ir kraujagyslių liga. 1 paveiksle pateikiami duomenys, kiek gretutinių ligų (tame tarpe kepenų ligos, cukrinis diabetas, skydliaukės ligos, kvėpavimo takų ligos, neurologinės ligos, sąnarių ligos ir kt.) turėjo tiriamieji. Tačiau tiriamųjų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė pagal gretutinių ligų skaičių (p>0,05). Statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas tarp tiriamųjų, turinčių 1 ir 2 gretutines ligas (χ²=58.81, p=0,00001), lyginant su kitomis grupėmis.
1 pav. Gretutinių ligų skaičius
Parametrai HP p n % Chirurginis gydymas Taikytas Netaikytas 46 60 43,4 56,6 SN 18,9 37,7 35,9 6,6 0,9 0 20 40 60 80 100 Neturi gretutinių ligų 1 gretutinė liga 2 gretutinės ligos 3 gretutinės ligos 4 gretutinės ligos %
18
11.2. Pagrindinės ligos duomenys padarant Hartmano tipo operaciją
Skirstant pagrindines HP priežastis daugiau rasta piktybinių ligų 78 (73%), ne navikinių beveik tris kartus mažiau 28 (26%), šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (χ²=23,58, p=0,00001). HP dažniausiai buvo daroma esant piktybiniam tiesiosios žarnos navikui 36 (34%), kita pagal dažnumą priežastis – gaubtinės žarnos piktybinis navikas 27 (25%). Žarnų divertikulinė liga 21 (20%), tiesiosios ir riestinės gaubtinės žarnos jungties piktybinis navikas 13 (12%), kiaušidės piktybinis navikas 2 (2%) ir kitos priežastys 7 (7%). Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal pagrindines operacijos priežastis statistiškai reikšmingai skyrėsi (χ²=46,15, p=0,00001), 3 lentelė.
Taip pat buvo žinoma, jog 12 (11,3%) pacientų gavo chemospindulinį gydymą prieš operaciją, o 4 (3,7%) tiriamieji tik chemoterapiją.
Iš 52 tiriamųjų tolimųjų metastazių neturėjo 32 (61,54%), 17 (32,69%) turėjo kepenyse, 3 (5,77%) kepenyse ir plaučiuose. 3 lentelė. HP priežastys Pagrindinė operacijos priežastis HP χ² (p) n % Tiesiosios žarnos piktybinis navikas 36 34 46,15 (0,00001) Gaubtinės žarnos piktybinis navikas 27 25 Tiesiosios ir riestinės gaubtinės žarnos jungties piktybinis navikas 13 12 Žarnų divertikulinė liga 21 20 Kiaušidės piktybinis navikas 2 2 Kitos ne navikinės priežastys 7 7
19 Lyginant tiriamuosius pagal TNM klasifikaciją, reikšmingi skirtumai gauti T, N, LV ir G. Padarant HP, dalis tiriamųjų turėjo vietiškai išplitusius navikus (T3-4) 70 (89,7%) (p=0,00001). Sritiniuose
limfmazgiuose išplitusį naviką turėjo (N1-2) 51 (65,4%) tiriamųjų (p=0,009). Atokiųjų metastazių
išplitimas nebuvo įvertintas 26 (33,3%) tiriamųjų, gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (p>0,05). Naviko invazija limfagyslėse ir kraujagyslėse (LV1) turėjo 57 (81,4%) tiriamųjų (p=0,0001). Daugiausia
vyravo vidutinės diferenciacijos (G2) navikai 33 (67,4%), tarp jų nustatyta statistiškai patikimi skirtumai
(p=0,0001). Tikslesni duomenys pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. TNM klasifikacija pagrindinės ligos prieš HP
TNM navikų klasifikacija HP p n % T (n=78) 1-2 3-4 8 70 10,3 89,7 0,00001 N (n=78) 0 1-2 27 51 34,6 65,4 0,009 M (n=78) 0 1 x 31 21 26 39,8 26,9 33,3 SN LV (n=70) 0 1 13 57 18,6 81,4 0,0001 G (n=49) 1 2 3 5 33 11 10,2 67,4 22,4 0,0001
20
11.3. Hartmano operacijos ypatumai
Tiriamiesiems 104 (98,1%) buvo padaryta vidurinė laparatomija, 2 (1,9%) operuota laparoskopiniu būdu. Vidutinė planinės operacijos trukmė buvo 2:28 val. (148 min.), skubių operacijų trukmė beveik tokia pati – 2:34 val. (154 min.). Profilaktinę antibiotikoterapiją bendrinės anestezijos metu gavo visi pacientai 106 (100%). 93 (87,74%) buvo skirtas cefuroksimas ir metronidazolis, 10 (9,43%) skirtas gentamicinas ir metronidazolis, likę 3 (2,83%) pacientams buvo paskirti kiti antibiotikų deriniai. Pacientams buvo padaryta riestinės žarnos rezekcija 44 (41,5%), tiesiosios žarnos rezekcija padaryta 36 (34%) ar riestinės ir teisiosios žarnos pašalinimas 26 (24,5%). Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). 2 pav. HP tipai 24,5 41,5 34 0 20 40 60 80 100
Rektosigmoidektomija Riestinės žarnos rezekcija Tiesiosios žarnos rezekcija
21
11.4. Pooperacinio laikotarpio Hartmano tipo operacijų ypatumai
Pooperacinių lovadienių mediana: planinių ligonių – 8 dienos (95 proc. PI 7-8), skubių – 8 dienos (95 proc. PI 8-11).
82 (77,36%) tiriamųjų pooperaciniu laikotarpiu buvo skirta ceforuoksimo ir metronidazolio antibiotikoterapija, 18 (16,98%) gavo kitus antibiotikų derinius, 6 (5,66%) nebuvo paskirta.
Kraujo tyrimų pokyčiai prieš operaciją hemoglobino – planinių 124 g/l, skubių 118 g/l. 1-3 pooperacinę dieną matomas sumažėjimas, tačiau tarp skubių ir planinių tiriamųjų hemoglobino vidurkis išliko panašus – 105 g/l ir 104 g/l. Leukocitų ir neutrofilų skaičius prieš operaciją planinių 7,6x109
/l ir 65%, skubos tvarka operuotų tiriamųjų – 11x109
/l ir 76%. 1-3 pooperacinę parą skubios operacijos metu buvo didesnis 12 x109/l ir 81%, o planinių ligonių 9 x109/l ir 72%. C reaktyvinio baltymo skaičius prieš operaciją taip pat skyrėsi: skubių 144 mg/l, o planinių <5 mg/l (normos ribose), 1-3 pooperacinę parą – planinių 104 mg/l, skubių 184 mg/l.
Pirmos pooperacinės paros infuzijų vidutinis infuzijų kiekis skubių – 1351 ml, planinių – 1470 ml. Vidutinė diurezė skubių – 710 ml, planinių – 1025 ml.
Iš šlapimo pūslės Folley kateterio pašalinimo mediana buvo apskaičiuota – 3 dienos. Po operacijos stoma pradėjo funkcionuoti vidutiniškai po 3 dienų. Operacijos metu suformuotas drenas pašalintas vidutiniškai po 7 dienų.
7 lentelė. HP metu pooperaciniai ypatumai
Pooperaciniai ypatumai Rezultatai (dienos)
95 proc. PI Folley kateterio pašalinimas (mediana)
(n=94) 3 3-4
Stoma pradėjo funkcionuoti po operacijos (vidurkis)
(n=95)
2,7
2,4-3
Operacijos metu suformuoto dreno pašalinimas
(vidurkis) (n=92)
22
11.5. Hartmano tipo operacijos pooperacinės komplikacijos
Iš viso iš 106 tiriamųjų, padarius HP, buvo 10 (9,4%) mirčių, tačiau tai buvo susiję su sunkia ligonio būkle (buvo padaryta gelbstinti operacija), o ne su pooperacinių komplikacijų mirštamumu. Pooperacinės komplikacijos išsivystė 19 (18%) tiriamųjų. Negalime sakyti, kad kažkuri iš paminėtų pooperacinių komplikacijų dažnesnė negu kitos, nes tarp grupių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05).
Planinių operacijų metu buvo 6 (31,6%) pooperacinės komplikacijos, skubių operacijų metu – 13 (68,4%), gautas beveik statistiškai patikimas rezultatas (p=0,05021). Dažniausiai pasitaikanti pooperacinė komplikacija buvo žarnos jungties nesandarumas viso 6 (31,6%), tačiau statistiškai patikimo rezultato negauta (p>0,05). Pagal Clavein – Dindo klasifikaciją dažniausias pooperacinių komplikacijų laipsnis – IIIb (57,9%), kurio metu buvo reikalinga padaryti relaparatomiją su bendrine anestezija. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas IIIb laipsnio (p=0,001). Detalesni duomenys pateikiami 8 ir 9 lentelėse.
8 lentelė. Dažniausiai pasitaikant komplikacijos po HP
Komplikacijos HP p n=19 % Pilvo sienos Pooperacinės žaizdos infekcija Poodinė eventracija 2 1 10,53 5,26 SN Intraabdominalinės Žarnos jungties nesandarumas Nekrotizavęs kolostomos galas Intraabdominaliai pūliniai Uretros pažeidimas 6 2 1 1 31,58 10,53 5,26 5,26 SN Bendrosios Šlapimo takų infekcija Centrinio veninio kateterio infekcija Pneumonija 2 1 3 10,53 5,26 15,79 SN
23
9 lentelė. Clavien – Dindo klasifikacija
Clavien - Dindo klasifikacija HP p N=19 % I II IIIa IIIb 2 6 0 11 10,5 31,6 0 57,9 0,001
SN- statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05
11.6. Tiriamųjų duomenys, padarant kolostomos panaikinimo operaciją po Hartmano tipo operacijos
Iš 106 (80,9%) pacientų, kuriems buvo padaryta HP, 25 (19,1%) padaryta kolostomos panaikinimo operacija.
3 pav. Panaikintos ir nepanaikintos kolostomos
Vyrų buvo 15 (60%), moterų 10 (40%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Vidutinė amžiaus mediana 60 metų. Nutukimą turėjo 5 (25%) tiriamųjų, didesnė dalis tiriamųjų nebuvo nutukę, skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,025). Vertinant pagal ASA klases, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,028) daugiau tiriamųjų buvo ASA III-IV 18 (72%). Laiko mediana po HP – 6,5 mėnesiai.
81% 19%
24
10 lentelė. Tiriamųjų duomenys padarant kolostomos panaikinimo operaciją
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p<0,05
9 (36%) tiriamųjų prieš padarant kolostomos panaikinimo operaciją jau buvo padaryta pilvo operacija (neįskaitant HP), bet statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).
11 lentelė. Taikytas pilvo operacinis gydymas prieš HP ir kolostomos panaikinimą
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p<0,05
Gretutinių ligų neturtėjo 9 (36%) tiriamieji, vieną gretutinę ligą 12 (48%), dvi arba tris gretutines ligas turėjo po 2 (8%) tiriamuosius, tarp tiriamųjų grupių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,01). Dažniausiai pasitaikė širdies ir kraujagyslių ligos, didžioji dalis buvo arterinės hipertenzijos, taip pat skydliaukės ligos, epilepsija ir kt.
Parametrai Kolostomos panaikinimo operacija p n % Vyrai Moterys 15 10 60 40 SN Amžius, metai (mediana) x±sn Min Max 60 59,16±14,46 35 83 KMI (kg/m2) (n=20) <30 >30 15 5 75 25 0,025 ASA I-II III-IV 7 18 28 72 0,028 Parametrai Kolostomos panaikinimo operacija p n % Chirurginis gydymas Taikytas Netaikytas 9 16 36 64 SN
25
4 pav. Gretutinių ligų skaičius padarant kolostomos panaikinimo operaciją
11.7. Pagrindiniai ligos duomenys, darant kolostomos panaikinimo operaciją
Tiriamieji, kuriems buvo panaikinta kolostoma, pagrindinė ligos priežastis buvo 12 (48%) ne navikinės kilmės, piktybinio naviko atvejai buvo 13 (52%). Daugiausia buvo iš ne navikinės kilmės ligų žarnų divertikulinė liga 11 (44%), iš navikinės kilmės – gaubtinės žarnos piktybinis navikas 7 (28%). Tarp pagrindinių operacijos priežasčių grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).
Taip pat buvo žinoma, jog 8 (32%) pacientai turėjo chemoterapijos kursus prieš suformuojant stoma ir 1 (4%) tiriamasis spindulinį gydymą.
12 lentelė. Pagrindinės ligos darant kolostomos panaikinimo operaciją
Pagrindinė operacijos priežastis Kolostomos panaikinimo operacija p n % Tiesiosios žarnos piktybinis navikas 3 12 SN Gaubtinės žarnos piktybinis navikas 7 28 Žarnų divertikulinė liga 11 44 Kitos navikinės priežastys 3 12 Kitos ne navikės priežastys 1 4
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05
36 48 8 8 0 20 40 60 80 Neturi gretutinių ligų
1 gretutinė liga 2 gretutinės ligos 3 gretutinės ligos %
26 Lyginant tiriamuosius pagal TNM klasifikaciją, statistiškai reikšmingas skirtumas gautas T, M, LV, G. Darant kolostomos panaikinimo operacija, didžioji dalis tiriamųjų turėjo naviko peraugusią žarnos sienelę (T3-4) 11 (84,6%) ir T grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,0126).
Limfmazgių pažeidimo srityje vyravo N1-2 8 (61,5%), šioje grupėje statistiškai reikšmingas skirtumas
nebuvo nustatytas (p>0,05). Išplitusių tolimųjų metastazių neturėjo nei vienas pacientas. Metastazių grupėje buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,00001). Vėžinė limfmazgių infiltracija (L1) ir kraujagyslių invazija (V1) rasta visiems pacientams 10 (100%). LV grupėje buvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,0016). Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo tarp G grupės narių (p=0,009). Daugiausia statistiškai reikšmingai (p=0,009) vyravo vidutinės diferenciacijos (G2) navikai 9
(75%). Detalesni duomenys 13 lentelėje.
13 lentelė. Pacientų, kuriems buvo panaikinta kolostoma, TNM klasifikacija
TNM navikų klasifikacija Kolostomos panaikinimo operacija p n % T (n=13) 1-2 3-4 2 11 15,4 84,6 p=0,0126 N (n=13) 0 1-2 5 8 38,5 61,5 SN M (n=13) 0 1 x 13 0 0 100 0 0 0,00001 LV (n=10) 0 1 0 10 0 100 0,0016 G (n=12) 1 2 3 2 9 1 16,7 75 8,3 0,009
27
11.8. Kolostomos panaikinimo operacijos ypatumai
Visiems tiriamiesiems buvo padaryta laparatomija. Vidutinė trukmė po HP - 7,8 mėn. Vidutinė operacijos trukmė - 176 min. (2:56 val.). Profilaktinė antibiotikų terapija bendrinės anestezijos buvo skirta visiems pacientams 25 (100%): 24 (96%) - cefuroksimą ir metronidazolį, 1 (4%) - ampiciliną, metronidazolį ir gentamiciną. Suformuojant stomą, dažniausiai buvo naudojama nusileidžiančiosios-tiesiosios žarnos jungtis 19 (76%), kita pasitaikanti - jungtis skersinės-nusileidžiančiosios-tiesiosios žarnos jungtis 6 (24%), nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,009). Formuojant jungtį, dažniausiai buvo naudojama 12 (48%) CEEA28, 7 (28%) 4/0 PDS ištisine siūle, po 2 (8%) atvejus 3/0 PDS ištisine siūle ir CEEA 29, kiti būdai 2 (8%).
5 pav. Jungties tipas, darant kolostomos panaikinimo operaciją 76 24 0 20 40 60 80 100 Nusileidžiančiosios-tiesiosios žarnos jungtis Skersinės-tiesiosios žarnos jungtis %
28
11.9. Pooperaciniai kolostomos panaikinimo operacijos ypatumai
Pooperacinių lovadienių skaičiaus mediana buvo 7 dienos (95 proc. PI 7-8). Pooperaciniu laikotarpiu 21 (84%) tiriamajam pooperaciniu laikotarpiu buvo skirtas cefuroksimas ir metronidazolis, 4 (16%) gavo kitus antibiotikų derinius.
Pirmos pooperacinės paros vidutinis infuzijų kiekis 1920 ml, diurezė 960 ml.
Vidutinis hemoglobinas 1-3 pooperacinę parą buvo 112 g/l. Uždegiminiai rodikliai padidėję: leukocitų 9x109/l, neutrofilų 75%, CRB 139 mg/l.
Iš šlapimo pūslės Folley kateterio pašalinimo mediana buvo apskaičiuota – 2,5 dienos. Pirmą kartą po operacijos pasituštino vidutiniškai po 4 dienų. Operacijos metu suformuotas drenas pašaltinas vidutiniškai po 5 dienų.
14 lentelė. Pooperaciniai ypatumai po kolostomos panaikinimo operacijos
Pooperaciniai ypatumai Rezultatai (dienos)
95 proc. PI Folley kateterio pašalinimas (mediana)
(n=20) 2,5 2-3
Pirmą kartą pasituštino po operacijos (vidurkis)
(n=14)
4,1 3,3-5
Operacijos metu suformuoto dreno pašalinimas
(vidurkis) (n=19)
29
11.10. Pooperacinės komplikacijos po kolostomos panaikinimo operacijos
Darant kolostomos panaikinimo operaciją mirčių nebuvo (0%). Pooperacinės komplikacijos išsivystė (20%) pacientų. Dažniausiai pasitaikanti komplikacija buvo pooperacinės žaizdos infekcija 3 (60%). Tarp komplikacijų statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05). Pagal Clavein – Dindo klasifikaciją vyravo I laipsnio 3 (60%), tarp laipsnių grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).
15 lentelė. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po kolostomos panaikinimo operacijos
Komplikacijos Kolostomos panaikinimo operacija p n % Pilvo sienos Pooperacinės žaizdos infekcija 3 60 SN Intraabdominalinės Žarnos jungties nesandarumas Intraabdominaliai pūliniai 1 1 20 20 SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p<0,05
16 lentelė. Clavien – Dindo klasifikacija
Clavien - Dindo klasifikacija Kolostomos panaikinimo operacija p n % I II IIIa IIIb 3 0 0 2 60 0 0 40 SN
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p<0,05
11.11. Hartmano tipo ir kolostomos panaikinimo operacijos tiriamųjų palyginimas
Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kuriems padaryta kolostomos panaikinimo operacija, ir pacientai, kurie liko gyventi su terminaline stoma. Tarp amžiaus grupių, rastas statistiškai reikšmingas (p=0,017) skirtumas. Kolostomos panaikinimo operacijos metu tiriamieji buvo jaunesni – <65 metų 15 (60%), ≥65 metų 10 (40%). Tarp lyties ir KMI statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta
30 (p>0,05). Statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,0025) buvo tarp gretutinių ligų: tiriamieji, kuriems padaryta kolostomos panaikinimo operacija, visai neturėjo gretutinių ligų ir turėjo vieną 21 (84%), o tiriamieji, kurie liko gyventi su terminaline stoma 39 (48,2%). Taip pat statistiškai reikšmingas (p=0,02) skirtumas rastas tarp ASA klasių: kolostomos panaikinimo operacijos metu I-II klasė 7 (28%), o tiriamųjų, kurie liko gyventi su terminaline stoma – 7 (8,6%). Kolostomos panaikinimo operacija buvo statistiškai reikšmingai padaroma tiriamiesiems, kurių pagrindinė liga buvo ne navikinės kilmės – 12 (48%) (p=0,009). Esant navikinė kilmės ligai, svarbu pažymėti, jog statistiškai reikšmingai (p=0,00001) kolostomos panaikinimo operacijos metu, tiriamiesiems atokių metastazių išplitimo nebuvo. Detalesni duomenys pateikiami 17 lentelėje.
17 lentelė. HP ir kolostomos panaikinimo operacijos priešoperacinių veiksnių palyginimas
Parametrai Pogrupiai Visi
tiriamieji Kolostomos panaikinimo operacija Terminalinė stoma p n % n % n % Amžius <65 ≥65 40 66 37,7 62,3 15 10 60 40 25 56 30,9 69,1 0,017 Lytis Vyrai Moterys 60 46 56,6 43,4 15 10 60 40 45 36 55,6 44,4 SN KMI <30 ≥30 53 21 71,6 28,4 15 5 75 25 38 16 70,4 29,6 SN Gretutinės ligos 0 1 2 3 4 20 40 38 7 1 18,9 37,7 35,9 6,6 0,9 9 12 2 2 0 36 48 8 8 0 11 28 36 5 1 13,6 34,6 44,4 6,2 1,2 0,0025
ASA klasė I-II III-IV 14 92 13,2 86,8 7 18 28 72 7 74 8,6 90,4 0,02 Pagrindinė liga Ne navikinė Navikinė T 1-2 3-4 N 0 1-2 M 0 1 x 28 78 8 70 27 51 31 21 26 26,4 73,6 10,3 89,7 34,6 65,4 39,8 26,9 33,3 12 13 2 11 5 8 13 0 0 48 52 15,4 84,6 38,5 61,5 100 0 0 16 65 6 59 22 43 18 21 26 19,8 80,2 9,2 90,8 33,8 66,2 27,7 32,3 40 0,009 SN SN SN SN 0,00001 SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p<0,05
Lyginant HP ir kolostomos panaikinimo operacijos priešoperacinių veiksnių sąsaja su komplikacijų atsiradimu, statistiškai reikšmingas skirtumas gautas gretutinių ligų grupėje. Padarius HP,
31 tarp tiriamųjų, turėjusių gretutinių ligų be komplikacijų ir bet kurios atsiradusios komplikacijos statistiškai reikšmingas skirtumas(p=0,01022). Taip pat tiriamiesiems, kuriems komplikacijos nepasireiškė, statistiškai reikšmingas (p=0,00033) skirtumas nustatytas <10 pooperacinių lovadienių 69 (95,8%). Detalesni duomenys 18 lentelėje.
18 lentelė. HP ir kolostomos panaikinimo operacijos veiksnių sąsaja su komplikacijų atsiradimu
SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas, kai p>0,05
Parametrai Pogrupiai HP Kolostomos panaikinimo operacija p Be komplikacijų Bet kuri komplikacija Be komplikacijų Bet kuri komplikacija n % n % n % n % Amžius <65 ≥65 32 55 80 83,3 8 11 20 16,7 12 8 80 80 3 2 20 20 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Lytis Vyrai Moterys 52 35 86,7 76,1 8 11 13,3 23,9 13 7 86,7 70 2 3 13,3 30 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 KMI <30 ≥30 40 13 90,9 72,2 4 5 9,1 27,8 12 4 80 80 3 1 20 20 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
ASA klasė I-II III-IV 14 73 100 79,3 0 19 0 20,7 5 15 71,4 83,3 2 3 28,6 16,7 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Gretutinės ligos 0 >0 18 69 90 80,2 2 17 10 19,8 8 12 88,9 75 1 4 11,1 25 p>0,05 p>0,05 p=0,01022 p>0,05 Pagrindinė liga Ne navikinė Navikinė T 1-2 3-4 N 0 1-2 M 0 1 x 21 66 7 59 21 45 26 19 21 75 84,6 87,5 84,3 77,8 88,2 83,9 90,5 80,8 7 12 1 11 6 6 5 2 5 25 15,4 12,5 15,7 22,2 11,8 16,1 9,5 19,2 9 11 1 10 4 7 11 0 0 75 84,6 50 90,9 80 87,5 100 0 0 3 2 1 1 1 1 0 0 0 25 16,4 50 9,1 20 12,5 0 0 0 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Poop. lovadieniai <10 ≥10 69 18 95,8 66,7 3 9 4,2 33,3 10 1 83,3 25 2 3 16,7 75 p>0,05 p>0,05 p=0,00033 p>0,05
32 Lyginant priešoperacinius abiejų operacijų veiksnius pagal Clavein-Dindo klasifikaciją statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05). Detalesni duomenys 19 lentelėje.
19 lentelė. Priešoperacinių veiksnių palyginimas pagal Clavein – Dindo klasifikaciją
Parametrai Pogrupiai
Clavein – Dindo klasifikacija
p
HP Kolostomos panaikinimo
operacija
I-II III-IV I-II III-IV
n % n % n % n % Amžius <65 ≥65 1 6 12,5 54,5 7 5 87,5 45,5 0 0 0 0 3 2 100 100 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Lytis Vyrai Moterys 3 4 30 44,4 7 5 70 55,6 0 0 0 0 2 3 100 100 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Gretutinės ligos 0 1 2 3 4 1 1 5 0 0 50 33,3 41,7 0 0 1 2 7 1 1 50 66,7 58,3 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 0 0 100 100 100 100 100 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
ASA klasė I-II III-IV 0 7 0 36,8 0 12 0 63,2 0 0 0 0 2 3 100 100 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Pagrindinė liga Ne navikinė Navikinė T 1-2 3-4 N 0 1-2 M 0 1 x 0 7 1 6 3 4 3 2 2 0 58,3 100 54,5 50 66,7 60 100 60 7 5 0 5 3 2 2 0 3 100 41,7 0 45,5 50 33,3 40 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 1 1 1 0 0 0 100 100 100 100 100 100 0 0 0 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
33 Palyginant tuos pačius tiriamuosius, kuriems padaryta HP ir kolostomos panaikinimo operacija, gauta, kad 3 (60%) tiriamųjų HP metu komplikacijos nepasireiškė, o kolostomos uždarymo metu pasireiškė komplikacijos. 2 (20%) tiriamiesiems komplikacijos pasireiškė abiejų operacijų metu. Detalesni duomenys 20 lentelėje.
Vertinant pooperacinių lovadienių skaičių šiems tiriamiesiems (kuomet komplikacijos pasireiškė), atliekant HP vidutinė trukmė – 22 dienos, o kolostomos panaikinimo operacijos metu – 15,4 dienų.
20 lentelė. Komplikacijų pasikartojimas tiems patiems tiriamiesiems abiejų operacijų metu
Tiriamasis Komplikacijos HP Kolostomos panaikinimo operacija A Intraabdominaliai pūliniai Intraabdominaliai pūliniai
B Nepasireiškė Žarnos jungties nesandarumas C Nepasireiškė Pooperacinės žaizdos infekcija D Nepasireiškė Pooperacinės žaizdos infekcija E Uretros pažeidimas Pooperacinės žaizdos infekcija
34
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime buvo surinkti tiriamųjų duomenys, kuriems padaryta HP, o vėliau daliai tiriamųjų padarytas kolostomos panaikinimas ir atkuriamas žarnyno vientisumas. Gauti rezultatai buvo lyginami su panašiomis studijomis.
HP operacija tiriamiesiems dažniau daroma esant vyresniam amžiui (67,81±13,76), navikinės kilmės žarnyno ligai (χ²=23,58, p=0,00001), aukštesnės ASA klasės (p=3,562) bei turintiems daugiau gretutinių ligų (χ²=58.81, p=0,00001), kuomet padaryti pirminę jungtį buvo per daug rizikinga. Literatūroje pateikiami panašūs duomenys – daugiau navikinių ligų [6,13]. Taip pat, gauti panašūs rezultatai lyginant ir ASA klases – daugiausia vyrauja ASA III-IV klasė bei tiriamieji turintys daugiau gretutinių ligų [8,9,12].
Pooperacinių lovadienių mediana: planinių ligonių – 8 dienos (95 proc. PI 7-8), skubių – 8 dienos (95 proc. PI 8-11). Literatūroje randamas ilgesnis – 14-16 dienų [6,12]. Pooperacinės artimosios komplikacijos išsivystė 18% tiriamųjų. Literatūroje komplikacijų skaičius vyravo įvairus nuo 24,5% iki 53,7% [6,12,33]. Lyginant skubias ir planines operacijas, statistiškai reikšmingai (p=0,05021) daugiau komplikacijų buvo darant skubias operacijas. Pooperacinės komplikacijos buvo suskirstytos į pilvo sienos, intraabdominalines ir bendrąsias. Negalime sakyti, kad kažkuri iš paminėtų pooperacinių komplikacijų dažnesnė negu kitos, nes tarp grupių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05). Dažniau pasitaikančios komplikacijos buvo šlapimo takų infekcija, žarnos jungties nesandarumas, pooperacinės žaizdos infekcija. Pastebima, jog komplikacijos dažniau pasitaikė pacientams, kurie turėjo daugiau gretutinių ligų (p=0,01022). Suskirstant pooperacinio laikotarpio komplikacijas pagal Clavein – Dindo klasifikaciją, dažniausias pooperacinių komplikacijų laipsnis – IIIb (p=0,001), kurio metu buvo reikalinga daryti relaparatomiją su bendrine anestezija. Šiame tyrime mirštamumas siekė iki 9,4%, panašūs duomenys minimi ir literatūroje – nuo 6,3% iki 13,5% [8,13,34].
HP operacijos metu suformuota kolostoma yra grįžtamas procesas, tačiau atliktame tyrime didžiajai daliai pacientų žarnyno vientisumas nebuvo atkurtas, pacientams teko gyventi su nuolatine stoma. Žarnyno vientisumas buvo atstatytas 19,1% tiriamųjų. Literatūroje 27% iki 47% išgyvenusių pacientų [9,13,29,33,35,36]. Horesh ir kt. bei Roing ir kt. studijose statistiškai reikšmingai buvo rasta daugiau vyrų, kuriems atkurtas žarnyno vientisumas, tačiau nėra nustatytos aiškios priežasties kodėl būtent vyrams [6,17]. Mūsų atliktame tyrime taip pat 1,5 karto daugiau tiriamųjų buvo vyrai nei moterys (atitinkamai 60% ir 40%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Galbūt galime daryti prielaidą, jog vyrams kolostoma panaikina dažniau.
35 Palyginant tiriamuosius, kuriems buvo padaryta HP ir kolostomos panaikinimo operacija, pacientai buvo jaunesni (p=0,017) , amžiaus vidurkis buvo 59,16±14,46. Taip pat turėjo mažiau gretutinių ligų (p=0,0025), nepaisant to išliko aukšta ASA III-IV klasė. Literatūroje aprašomas panašus amžius 57-62 metų [14,26,32]. Tačiau teigiama, jog dažniausiai kolostomos panaikinimo operacija daroma esant ASA I-II [2,8,30,36]. Taip pat kolostomos panaikinimo operacija buvo statistiškai reikšmingai (p=0,009) daroma tiriamiesiems, kurių pagrindinė liga buvo ne navikinės kilmės. Šiuos faktus pagrindžia ir atliktos studijos. Horest ir kt. studijoje teigiama, jog statistiškai reikšmingai kolostomos panaikinimo operacija daroma jaunesniems pacientams, sergantiems ne navikinėmis ligomis bei turintiems mažiau gretutinių ligų [16]. Fonseca ir kt. studijoje taip pat teigiama, jog amžius, gretutinės ligos ir paciento atsakymas yra pagrindinės priežastys, kodėl kolostomos panaikinimo operacija negalima [27]. Kitose studijose taip pat teigiama, jog daugiau kolostomos panaikinimo operacijų padaroma esant ne navikinei ligai [6,8,13]. Galima pateikti išvadą, jog atrenkant tiriamuosius kolostomos uždarymo operacijai, paprastai būna jaunesni pacientai, turintys mažiau gretutinių ligų, esant nenavikinės kilmės ligai.
Mūsų tyrime buvo labai mažai tiriamųjų, kuriems padaryta kolostomos panaikinimo operacija, todėl vertinti artimųjų (≤30 dienų) komplikacijų dažnį bei jų pasiskirstymą buvo sunku. Tačiau gauti skaičiai buvo panašūs su pateiktais literatūroje. Komplikacijų dažnis buvo 20%, dažniausia pasitaikė pooperacinės žaizdos infekcija – 60% (p>0,05). Toro ir kt. studijoje išnagrinėjo 30 studijų, įtraukiant 684 pacientus ir pooperacinių komplikacijų dažnis vidutiniškai 16,1% (dažnis svyruoja nuo 4% iki 43%) [7]. Taip pat aprašoma, jog pooperacinės žaizdos infekcija yra viena iš dažnai pasitaikančių komplikacijų ir jos dažnis gali svyruoti nuo 2% iki 41% [37,38]. Roig ir kt. studijoje taip pat nustatyta, jog dažniausiai pasitaikanti komplikacija buvo žaizdos infekcija 25,2%. Įdomu tai, jog pooperacinio laikotarpio komplikacijų atsiradimas taip pat kaip ir Roig ir kt. studijoje neturėjo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyties (p>0,05), KMI ir pagrindinės ligos [6].
Lyginant tiriamuosius, kuriems pooperacinės komplikacijos nepasireiškė (pooperacinių lovadienių mediana HP metu – 8 dienos, kolostomos panaikinimo metu – 7 dienos), pooperacinių lovadienių skaičius žymiai padidėja tiriamiesiems, kuriems komplikacijos pasireiškė (pooperacinių lovadienių mediana HP metu – 22 dienos, kolostomos panaikinimo metu – 15,4 dienų). Atsižvelgiant į tai, galime teigti, jog pasireiškus komplikacijoms, gydymas tampa ilgas ir sudėtingas.
Pagrindinė šio tyrimo problema buvo tai, jog per keturis metus buvo rasta mažai tiriamųjų, kuriems vienoje ligoninė padaryta tiek HP, tiek suformuotos stomos panaikinimas. Galbūt išanalizavus duomenis kitose ligoninėse būtų galima rasti daugiau pacientų ir praplėsti tyrimą. Esant mažai tiriamųjų, mes negalime remtis tik šio tyrimo duomenimis, svarbu atkreipti dėmesį į didesnių studijų atliktus
36 tyrimus. Tačiau nors ir esant mažai tiriamųjų imčiai, atsispindėjo pagrindiniai veiksniai, lemiantys artimuosius gydymo rezultatus, kurie yra panašūs su pateiktais literatūroje.
37
13. IŠVADOS
Apibendrinus atlikto tyrimo rezultatus, gautos tokios išvados:
1. Pooperacinės artimosios komplikacijos išsivystė 18% tiriamųjų, dažniau pasireiškė darant skubias operacijas (p=0,05021). Dažniau pasitaikančios komplikacijos buvo šlapimo takų infekcija, žarnos jungties nesandarumas, pooperacinės žaizdos infekcija (p>0,05), skirstant pagal Clavein-Dindo klasifikaciją – IIIb (p=0,001).
2. Tiriamieji, kuriems buvo atkurtas žarnyno vientisumas po HP, buvo jaunesni (p=0,017), turėjo mažiau gretutinių ligų (p=0,0025), tačiau turėjo aukštą išlikusią ASA III-IV klasę.
3. Amžius, lytis, KMI, ASA klasė, gretutinės ligos, pagrindinės ligos parametrai neturėjo įtakos pooperacinio laikotarpio artimųjų (≤30 dienų) komplikacijų atsiradimui (p>0,05).
4. Dažniausiai pasitaikančios pooperacinio laikotarpio artimosios (≤30 dienų) komplikacijos buvo pooperacinės žaizdos infekcija - 60%, žarnos jungties nesandarumas ir intraabdominaliniai pūliniai po 20% (p>0,05).
38
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. HARTMANN, H. Note sur un procede nouveau dextirpation des cancer de la partie terminale du colon. Bull Men Soc Chir Paris. 1923;1474–7.
2. Shabbiran de Wall BJM, Draaisma WA, Schouten ES, Broeders IAMJ, Consten ECJ. Conventional and laparoscopic reversal of the hartmann procedure: A review of literature [Internet]. Vol. 14, Journal of Gastrointestinal Surgery. Springer; 2010 [cited 2020 May 3]. p. 743–52. Available from: https://www.hindawi.com/journals/grp/2014/530140/
3. Pisano M, Zorcolo L, Merli C, Cimbanassi S, Poiasina E, Ceresoli M, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: Obstruction and perforation [Internet]. Vol. 13, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd.; 2018 [cited 2020 May 3]. p. 1–27. Available
from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=2017+WSES+guidelines+on+colon+and+rectal+canc er+emergencies%3A+Obstruction+and+perforation
4. Melkonian E, Heine C, Contreras D, Rodriguez M, Opazo P, Silva A, et al. Reversal of the Hartmann’s procedure: A comparative study of laparoscopic versus open surgery. J Minim Access Surg [Internet]. 2017 Jan 1 [cited 2020 May 3];13(1):47–50. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/27251820
5. Barbieux J, Plumereau F, Hamy A. Current indications for the Hartmann procedure. J Visc Surg [Internet]. 2016 Feb 1 [cited 2020 May 3];153(1):31–8. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/26868514
6. Roig J V., Cantos M, Balciscueta Z, Uribe N, Espinosa J, Roselló V, et al. Hartmann’s operation: How often is it reversed and at what cost? A multicentre study. Color Dis [Internet]. 2011 Dec [cited 2020 May 3];13(12). Available from: https://onlinelibrary-wiley-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/doi/full/10.1111/j.1463-1318.2011.02738.x
7. Toro A, Ardiri A, Mannino M, Politi A, Stefano A Di, Aftab Z, et al. Laparoscopic Reversal of Hartmann’s Procedure: State of the Art 20 Years after the First Reported Case. 2014 [cited 2020 May 3]; Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2014/530140
8. Hodgson R, An V, Stupart DA, Guest GD, Watters DAK. Who gets Hartmann’s reversed in a regional centre? Surgeon [Internet]. 2016 Aug 1 [cited 2020 May 3];14(4):184–9. Available from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Who+gets+Hartmann%27s+reversal+in+a+regional+ centre%3F+The+Surgeon%2C+Journal+of+the+Royal+Colleges+of+Surgeons+of+Edinburg+and+ Ireland.
9. Hallam S, Mothe BS, Tirumulaju RMR. Hartmann’s procedure, reversal and rate of stoma-free survival. Ann R Coll Surg Engl [Internet]. 2018 Apr 1 [cited 2020 May 3];100(4):301–7. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/29484943
10. Schmelzer TM, Mostafa G, Norton HJ, Newcomb WL, Hope WW, Lincourt AE, et al. Reversal of Hartmann’s procedure: A high-risk operation? Surgery [Internet]. 2007 Oct [cited 2020 May
3];142(4):598–607. Available from:
39 11. Okolica D, Bishawi M, Karas JR, Reed JF, Hussain F, Bergamaschi R. Factors influencing postoperative adverse events after Hartmann’s reversal. Color Dis [Internet]. 2012 Mar [cited 2020
May 3];14(3):369–73. Available from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Factors+influencing+postoperative+adverse+events+a fter+Hartmann’s+reversal.
12. Moro-Valdezate D, Royo-Aznar A, Martín-Arévalo J, Pla-Martí V, García-Botello S, León-Espinoza C, et al. Outcomes of Hartmann’s procedure and subsequent intestinal restoration. Which patients are most likely to undergo reversal? Am J Surg [Internet]. 2019 Nov 1 [cited 2020 May
3];218(5):918–27. Available from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Outcomes+of+Hartmann%27s+procedure+and+subse quent+intestinal+restoration.+Which+patients+are+most+likely+to+undergo+reversal%3F
13. Royo-Aznar A, Moro-Valdezate D, Martín-Arévalo J, Pla-Martí V, García-Botello S, Espín-Basany E, et al. Reversal of Hartmann’s procedure: a single-centre experience of 533 consecutive cases. Color Dis [Internet]. 2018 Jul 1 [cited 2020 May 3];20(7):631–8. Available from: https://www-
ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Reversal+of+Hartmann%27s+procedure%3A+a+sing le-centre+experience+of+533+consecutive+case.
14. Richards CH, Roxburgh CSD. Surgical outcome in patients undergoing reversal of hartmann’s procedures: A multicentre study. Color Dis [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2020 May 3];17(3):242–9. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/25331720
15. Seetharam S, Paige J, Horgan PG. Impact of socioeconomic deprivation and primary pathology on rate of reversal of Hartmann’s procedure. Am J Surg [Internet]. 2003 [cited 2020 May
3];186(2):154–7. Available from:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Impact+of+socioeconomic+deprivation+and+primary +pathology+on+rate+of+reversal+of+Hartmann%27s+procedure.
16. Horesh N, Rudnicki Y, Dreznik Y, Zbar AP, Gutman M, Zmora O, et al. Reversal of Hartmann’s procedure: still a complicated operation [Internet]. Vol. 22, Techniques in Coloproctology. Springer-Verlag Italia s.r.l.; 2018 [cited 2020 May 3]. p. 81–7. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/29204724
17. Horesh N, Lessing Y, Rudnicki Y, Kent I, Kammar H, Ben-Yaacov A, et al. Considerations for Hartmann’s reversal and Hartmann’s reversal outcomes—a multicenter study. Int J Colorectal Dis [Internet]. 2017 Nov 1 [cited 2020 May 3];32(11):1577–82. Available from: https://www-ncbi-nlm-
nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=Considerations+for+Hartmann%27s+reversal+and+H artmann+%27s+reversal+outcomes+-+a+multicentry+study.
18. Griffiths J, Fortune G, Barber V, Young JD. The prevalence of post traumatic stress disorder in survivors of ICU treatment: A systematic review [Internet]. Vol. 33, Intensive Care Medicine. 2007 [cited 2020 May 3]. p. 1506–18. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=The+pravalence+of+post+traumatic+stress+disorder+ in+survivors+of+ICU+treatment%3A+a+systematic+rewiev.
19. Cuthbertson BH, Hull A, Strachan M, Scott J. Post-traumatic stress disorder after critical illness requiring general intensive care. Intensive Care Med [Internet]. 2004 Mar [cited 2020 May
3];30(3):450–5. Available from:
