Paulius Tušas
V kursas, 3 grupėRyšys tarp viršutinio žandikaulio šoninių dantų apieviršūninių
odontogeninių kaulinių židinių ir žandinio ančio gleivinės
sustorėjimo: 3D kompiuterinės tomografijos tūrinė analizė
Association between maxillary posterior teeth periapical
odontogenic lesions and maxillary sinus mucosal thickening:
a 3D volumetric Computed Tomography analysis
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas dokt. Regimantas Simuntis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Ryšys tarp viršutinio žandikaulio šoninių dantų apieviršūninių odontogeninių kaulinių židinių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo: 3D kompiuterinės tomografijos tūrinė analizė
Association between maxillary posterior teeth periapical odontogenic lesions and maxillary sinus mucosal thickening: a 3D volumetric Computed Tomography analysis
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... (parašas)
Paulius Tušas, V kursas, 3 grupė (vardas pavardė, kursas, grupė)
2018 m. Balandžio 27 (mėnuo, diena)
Darbo vadovas
... (parašas)
dokt. Regimantas Simuntis (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2018 m. Balandžio 27 (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ... Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama
problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės,
kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis
su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje,
rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl.
(-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas
-2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20% (neve rt.) 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas?
-1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo Ar darbas apipavidalintas kokybiškai kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________
_____________________
Turinys
SANTRAUKA ... 7 SUMMARY ... 8 ĮVADAS ... 9 Hipotezės ... 10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 MEDŽIAGA IR METODAI ... 15 1. Pacientų atranka ... 152. Kompiuterinės analizės modelis ... 16
2.1. Tiriamųjų objektų segmentacija ... 16
2.2. Apieviršūninių odontogeninės kilmės kaulinių uždegiminių židinių įvertinimas ... 17
2.3. Anatominio santykio (AS) tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų įvertinimas ... 18
3. Statistinė analizė ... 18
REZULTATAI ... 20
1. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimas ... 20
2. Apieviršūninių kaulinių uždegiminių židinių charakteristikos ... 21
3. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo priklausomybė nuo kintamųjų veiksnių ... 22
4. Žandinio ančio gleivinės ryškaus sustorėjimo (>4 mm) rizikos veiksniai ... 25
5. Žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) nustatymo jautrumas ir specifiškumas pagal svarbiausius kintamuosius veiksnius ... 26
6. Žandinio ančio gleivinės bei apieviršūninių odontogeninių židinių 3D modeliai ... 27
REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
1. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimas ... 28
2. Apieviršūninių kaulinių uždegiminių židinių charakteristikos ... 28
3. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo priklausomybė nuo kintamųjų veiksnių ... 29
4. Žandinio ančio gleivinės ryškaus sustorėjimo (>4 mm) rizikos veiksniai ... 30
5. Žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) nustatymo jautrumas ir specifiškumas pagal svarbiausius kintamuosius veiksnius ... 31 Padėka ... 32 Interesų konfliktas ... 32 IŠVADOS ... 33 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 35 PRIEDAI ... 38
Priedas Nr. 1 – 1 klinikinis atvejis ... 38
Priedas Nr. 2 – 2 klinikinis atvejis ... 40
Ryšys tarp viršutinio žandikaulio šoninių dantų apieviršūninių odontogeninių kaulinių židinių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo: 3D kompiuterinės tomografijos tūrinė analizė
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Artima VŽ šoninių dantų šaknų ir žandinio ančio dugno anatominė padėtis lemia palankias sąlygas odontogeniniam sinusitui išsivystyti, tačiau iki šiol šis ryšys nėra pakankamai išnagrinėtas. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti ryšį tarp VŽ šoninių dantų apieviršūninių odontogeninių židinių ypatybių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, pasitelkiant KT tūrinės analizės metodą.
Medžiaga ir metodai: Atrinkti 69 pacientai be rinogeninės patologijos, kurių KT tyrimuose buvo VŽ šoninių dantų apieviršūninis periodontitas. Atkurti žandinio ančio gleivinės ir apieviršūninių odontogeninių židinių trimačiai modeliai. Apskaičiuotas tūris, skersmuo, tarpusavio anatominė padėtis, remiantis COPI, anatominio santykio bei Kwak kriterijais. Atlikta duomenų aprašomoji analizė, duomenys įvertinti remiantis MANOVA, regresine analize, pateikiant šansų santykius. Sprendimus priimančiojo kreivė apskaičiuota jautrumui ir specifiškumui nustatyti.
Rezultatai: Vidutinis žandinio ančio gleivinės sustorėjimas - 8,81±12,59 mm, tūris – 5092,58±7435,38 mm3. Vyrų žandinio ančio gleivinės sustorėjimas reikšmingai didesnis nei moterų.
Vidutinis apieviršūninio periodontito židinio skersmuo – 5,94±2,68 mm, tūris – 200,5±197,29 mm3.
Vidutinis atstumas nuo sinuso gleivinės iki odontogeninio židinio – 1,83±2,07 mm. COPI S1 ir D1 konfigūracijų vidutinis gleivinės tūris buvo mažiausias, o didžiausias – R3. Mažėjant atstumui tarp analizuotų struktūrų kas vieną milimetrą, žandinio ančio gleivinės tūris vidutiniškai didėja po 759,99 mm3, o jautrumas ir specifiškumas, nusakant sinuso gleivinės tūrį, yra 96,7% ir 81,1%.
Išvados: Tūrinė KT analizė yra išsamus metodas, vertinant ryšį tarp apieviršūninių odontogeninių židinių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo. Gleivinės sustorėjimo dydis nepriklauso nuo odontogeninio židinio dydžio, bet priklauso nuo padėties bei atstumo iki sinuso gleivinės.
Raktiniai žodžiai: Žandinio ančio uždegimo odontogeninė kilmė; Žandinio ančio uždegimas; Tomografija; Apieviršūninis periodontitas; Anatomija (skerspjūvinė).
Association between maxillary posterior teeth periapical odontogenic lesions and maxillary sinus mucosal thickening: a 3D volumetric Computed Tomography analysis
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Close proximity of the maxillary roots and the sinus floor makes dental disease a probable cause of maxillary sinusitis, however, this association in detail is still unknown. The aim of this study was to evaluate association between maxillary posterior teeth periapical odontogenic lesions and maxillary sinus mucosal (MSM) thickening by using 3D volumetric CT analysis.
Material and the methods: 69 subjects with apical periodontitis around maxillary posterior teeth, but without rhinogenic pathology were included. 3D models of maxillary sinus mucosa and apical lesions were reconstructed from CT. Analysis was performed according to standardized COPI, anatomic relationship and Kwak criteria. Descriptive, MANOVA, regression analysis and ROC curves were used to determine relationship between these structures.
Results: Mean MSM thickening - 8,81±12,59 mm, volume – 5092,58±7435,38 mm3. Men had higher
MSM thickening then women. Mean apical periodontitis diameter – 5,94±2,68 mm, volume – 200,5±197,29 mm3. Mean distance between MSM and apical lesion – 1,83±2,07 mm. S1 and D1
configurations mucosal volumes were the highest and in case of R3 – the lowest. Reducing the distance between these structures by each millimetre – the volume of MSM increases by 759,99 mm3 (sensitivity - 96,7% and specificity 81,1%).
Conclusions: Volumetric CT analysis is a circumstantial method to evaluate association between maxillary posterior teeth apical periodontitis and MSM thickening. This relationship is not related to the size of the apical lesion but depends on their anatomical position and the distance to the maxillary sinus mucosa. However, all lesions around maxillary posterior teeth should be considered as potential cause of maxillary sinusitis.
Keywords: Dental cause of maxillary sinusitis; Maxillary sinusitis; Tomography; Periapical periodontitis; Anatomy, Cross-Sectional.
ĮVADAS
Periodontitas – tai lėtinis uždegiminis procesas, pažeidžiantis aplinkines danties struktūras: dantenas, kaulą bei periodonto raištį. Ši uždegiminė būklė yra sukeliama ir palaikoma burnos sutrikusios mikrobiomos pusiausvyros bei kartu veikiant ryškiam imuniniam atsakui į mikroorganizmų bei jų išskiriamų produktų pokyčius. [1] Apieviršūninis periodontitas – tai viena iš periodontito rūšių, kuomet susiformuoja aplink dantų šaknų viršūnes esančių audinių uždegimas ir destrukcija. [2]
Remiantis epidemiologiniais tyrimais, endodontiškai negydytų dantų apieviršūninio periodontito paplitimas aukšto išsivystymo šalyse tarp suaugusiųjų yra labai didelis – apie 5% (maždaug po 1 apieviršūninio periodonto raiščio praplatėjimą kiekvienam pacientui), o endodontiškai gydytų – apie 36%. [3]
Mikroorganizmai iš infekuotų šaknų kanalų sistemos išskiria endotoksinus, kurie didelėmis koncentracijomis išplinta į apieviršūninę sritį. [2] Kylantis imuninis uždegiminis atsakas modifikuoja gleivinės ir jungiamųjų audinių elementus, stimuliuoja alveolinės ataugos kaulinio audinio rezorbciją. [4] Galiausiai, iš šaknų kanalų plinta bakterijos, gliotoksinai bei kiti uždegiminiai mediatoriai [1, 2], uždegimas apieviršūninėje srityje tampa lėtiniu ir lėtai progresuoja.
Viršutinio žandikaulio (toliau – VŽ) šoninių dantų šaknis ir žandinio ančio dugną dažnai skiria plonas kaulinio audinio sluoksnis, o rečiau – tik žandinio ančio gleivinė. Taip pat, šoninių krūminių dantų gomurinės ir skruostinės šaknys dažnai projektuojasi virš žandinio ančio dugno, o tai lemia palankias sąlygas infekcijai plisti į VŽ ančio ertmę iš apieviršūninių periodonto audinių ir išsivystyti odontogeniniam sinusitui (OS). [4, 5] Tian et al tyrimas nurodo, jog vidutinis atstumas tarp žandinio ančio dugno ir prieškrūminių, krūminių dantų viršūnių svyruoja nuo 0.5 ± 2.9 mm iki 5.5 ± 4.8 mm, priklausomai nuo pasirinkto danties ir šaknies. [6] Kai kurie autoriai nurodo, jog VŽ šoninių dantų tarpušaknio defektai ir vertikalios intrakaulinės kišenės taip pat gali lemti pokyčius žandinio ančio gleivinėje, net ir esant didesniam atstumui iki žandinio ančio dugno. [4]
Paskutiniųjų tyrimų duomenimis, VŽ ančio uždegimas, galintis atsirasti dėl bakterinės, grybelinės ar virusinės infekcijos, iki 40 proc. atvejų yra odontogeninės kilmės [7], vietoje anksčiau manytų 10-12%. [8–14] VŽ ančio gleivinės sustorėjimas įprastai išsivysto esant lėtiniam VŽ ančio uždegimui ir laikomas patologiniu, kai sustorėjimas yra didesnis nei 2 mm. [4] Tačiau net ir iki 4-5 mm MT gali būti asimptominis. [4, 15]
Vienas iš paprasčiausių ir plačiausiai naudojamų dantų apieviršūninių audinių tyrimo
ortopantomogramos). Tačiau jų patikimumas yra abejotinas dėl pateikiamo dvimačio vaizdo, kuriame persidengia trimatės anatominės struktūros, vertikalaus bei horizontalaus struktūrų iškraipymo ir dėl to galimos netikslios diagnostikos. [5] Dėl šių priežasčių, šiuo metu yra plačiai naudojami kompiuterinės tomografijos (toliau KT) bei kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos (toliau – KPKT) tyrimai burnos ir veido žandikaulių sričiai ištirti. [4] KT yra laikoma „auksiniu standartu“, kaulinių defektų diagnostikoje. [8, 16] Ji suteikia galimybę įvertinti periodonto kaulinio audinio defektus ir žandinio ančio minkštųjų audinių pakitimus trimatėje erdvėje. [4] Naujausi tyrimai analizavo šias anatomines struktūras bei jų tarpusavio sąryšį KT tyrimuose ir lygino gautus rezultatus su dvimačių rentgenologinių tyrimų duomenimis, sutariant, jog KT tyrimų analizė yra reikšmingai tikslesnė. [4, 15–20] Tačiau visi šie tyrimai trimačių struktūrų dydį fiksavo milimetrais, neįvertinant tūrinių pokyčių. Tūrinė VŽ apieviršūninių židinių ir gretimų struktūrų pokyčių analizė iki šiol dar yra visiškai naujas ir tyrimuose mažai taikytas analizės metodas. Eshwar Arasu yra pirmasis, nagrinėjęs tūrinius apieviršūninių židinių pasikeitimus KPKT tyrimuose po šaknies viršūnės rezekcijos. [21] Šis tyrimas, vadovaujantis naujausių tyrimų gairėmis ir KT tūrinės analizės galimybėmis, buvo atliktas, siekiant nustatyti ar yra reikšmingas ryšys tarp VŽ šoninių dantų apieviršūninių odontogeninių židinių ypatybių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, analizuojant šiuos uždavinius:
1. Įvertinti kompiuterinės tomografijos tūrinės analizės galimybes ir metodikos pranašumus, lyginant su dvimate tų pačių tyrimų analize.
2. Sukuriant trimačius analizuojamų struktūrų modelius pagal KT tyrimus, įvertinti ryšį tarp žandinio ančio gleivinės sustorėjimo ir apieviršūninio periodontito, priklausomai nuo:
a) Apieviršūninio uždegiminio židinio tūrio ir dydžio
b) Apieviršūninio uždegiminio židinio anatominės padėties ir atstumo iki sinuso gleivinės c) Pacientų demografinių savybių
3. Nustatyti ir įvertinti tiksliausius kintamuosius veiksnius, nusakančius žandinio ančio gleivinės tūrį (mm3).
Hipotezės
H0A: Tūrinė kompiuterinės tomografijos analizė yra reikšmingai tikslesnė ir išsamesnė nei šių tyrimų dvimatė analizė.
H0B: Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo dydis priklauso nuo VŽ šoninių dantų apieviršūninių odontogeninių židinių dydžio.
LITERATŪROS APŽVALGA
Odontogeninė infekcija jau ilgą laiką yra įvardinama kaip vienas iš žandinio ančio uždegimo etiologinių veiksnių, tačiau tiksli dėl dantų kilusios infekcijos reikšmė vis dar nėra įrodyta. Dar 1967 metais Bjorn Holmberg ir Nylander teigė, jog periodontitas, kaip žandinio ančio uždegimo priežastis, yra stipriai nuvertinama. [22] Pirmieji tyrimai, nagrinėjantys ryšį tarp VŽ šoninių dantų apieviršūninio periodontito ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, atlikti analizuojant pašalintus dantis ir susisiekimą su žandinio ančio ertme kliniškai bei vertinant rentgenokontrastiškumo pakitimus dvimačiuose tyrimuose - ortopantomogramose ir apieviršūninėse rentgenogramose, aprašant klinikinius pavienius atvejus. [23–26] Nepaisant ribotų rentgenologinių tyrimų ir kompiuterinės analizės metodų galimybių, buvo teigiama, jog lėtinė odontogeninė infekcija VŽ šoninių dantų srityje koreguoja įprastą žandinio ančio
Schneiderian membranos funkciją, sutrikdydama plaukelių aktyvumą ir gleivių sekreciją, taip
paskatinant atsirasti infekciją žandiniame antyje. [23, 27] 1943 metais William H. Bauer, ištyręs mikroskopu autopsijos metu paimtus mėginius, teigė, jog rentgenologiniai dvimačiai tyrimai nesuteikia pakankamai informacijos, siekiant patvirtinti arba paneigti žandinio ančio uždegimo odontogeninę kilmę. [28] Howard S. Selden pirmasis pavadino endodontinės infekcijos išplitimą į žandinį antį endo-antral sindromu ir nurodė, jog jį geriausiai apibūdina: (1) danties pulpos uždegimas, kurio šaknys yra arti sinuso dugno; (2) apieviršūninis rentgenokontrastiškumo sumažėjimas; (3) rentgenologinis lamina dura tarp žandinio ančio dugno ir apieviršūninio židinio sunykimas; (4) vietinis žandinio ančio gleivinės sustorėjimas; (5) skirtingas žandinio ančio ertmės rentgenologinis kontrastas, lyginant su kitos pusės sinusu. [29] Tačiau ne visuomet odontogeninis sinusitas (OS) pasižymi tokiais aiškiai išreikštais klinikiniais požymiais, todėl tiksli diagnostika yra itin svarbi, nes skiriasi OS vyraujanti priežastinė mikroflora, patofiziologija bei gydymo ypatumai nuo rinogeninės kilmės sinusito. [30, 31]
OS dažniausiai yra polimikrobinės kilmės, veikiant bakterijoms iš burnos ertmės ir viršutinių kvėpavimo takų, tačiau vyraujant anaerobinei mikroflorai. [14] Dažniausiai odontogeninę infekciją lemianti anaerobinė mikroflora - Peptostreptococcus, Prevotella spp., mažiau randama aerobinės – Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae. Antrinę odontogeninę infekciją taip pat gali sukelti Candida grybas (ypač Candida albicans) bei
Actinomyces bakterijos (Actinomyces israelii ir Actinomyces radicidentis), kurios pasižymi geru
išgyvenamumu už šaknų kanalų ribų, nes geba išvengti imuninės sistemos fagocitozės mechanizmo, pasitelkiant bakterijų sulipimą. [14, 32]
OS išsivystymą lemia specifinės sąlygos: endodontinė infekcija, apieviršūninės cistos, granuliomos ar pūliniai, plintantys į žandinio ančio sritį. Taip pat įtakos turi endodontinių
medžiagų, danties fragmentų, implantų ar augmentacinių medžiagų prastūmimas į žandinį antį,
Shneiderian membranos perforacijos, dantų traumos ar sinuso – burnos ertmės fistulės. VŽ
šoninių dantų apieviršūninių židinių specifinė mišri mikroflora dažniausiai tiesiogiai neveikia žandinio ančio gleivinės audinių, tačiau didelę įtaką žandinio ančio uždegimui išsivystyti turi šių mikroorganizmų išskiriami produktai. Išskirtos biologiškai aktyvios medžiagos pasižymi antigeniniu ir mitogeniniu poveikiu, vazoaktyvumu, chemotaksio pasireiškimu, fermentų lize bei šeimininko ląstelių aktyvacija. [14] Šios medžiagos plinta VŽ trabekulių kaulų čiulpais, kraujagyslėmis bei limfos sistema. Plitimas priklauso nuo endodontinio uždegiminio židinio fazės: ūmi ir invazyvi (greita imuninės sistemos aktyvacija – dalyvauja neutrofilai ir makrofagai) arba lėtinė (uždegiminis židinys lėčiau plinta, vyksta prisitaikomoji imuninė reakcija). Ūmi fazė yra agresyvesnė ir gali lemti tiesioginį mikroorganizmų plitimą į aplinkines struktūras, skatinant
Schneiderian membranos epitelio reakciją ir sukuriant jos hipertrofiją. Didėjant įrodymų apie
odontogeninės infekcijos reikšmę žandinio ančio uždegimui, sutrikdytos Shneiderian membranos įprastos funkcijos reikšmė dėl VŽ šoninių dantų infekcijos šio proceso patofiziologijoje tapo sine qua non (lot. neginčijimas, neatsiejamas procesas). [14, 33, 32] Tačiau tiksli OS patogenezė iki šiol lieka neaiški.
Mokslinių tyrimų rezultatams sutampant, jog VŽ šoninių dantų periodonto pakitimai gali turėti įtakos žandinio ančio gleivinės sustorėjimui ir pradėjus plačiau naudoti trimačius tyrimus – šių uždegiminių procesų ryšys buvo pradėtas nagrinėti KT bei vėliau KPKT rentgenologiniuose tyrimuose. Remiantis naujausiais tyrimais, KT ir KPKT yra „auksinis standartas“ diagnozuojant odontogeninės kilmės sinusitą. [8, 16, 34] R. Simuntis et al. patvirtino, jog apieviršūninių rentgenogramų ir ortopantomogramų jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant odontogeninės kilmės sinusitą yra reikšmingai mažesnis nei KT trimačių rentgenologinių vaizdų, kurios jautrumas ir specifiškumas atitinkamai yra 89.7% ir 94.6%. [7]
Atsiradus techninėms galimybėms matuoti atstumus trimačių tyrimų vaizduose, pradėtas analizuoti ryšys tarp apieviršūninių odontogeninių židinių aplink VŽ šoninių dantų šaknis ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, tiriant uždegiminio židinio skersmenį bei sinuso gleivinės aukštį storiausioje vietoje ties priežastiniu dantimi.
Yu Lu et al. tyrime daugiau nei 80% atvejų žandinio ančio gleivinė buvo sustorėjusi >2 mm
(3 gleivinės sustorėjimo tipas arba aukštesnis), o vidutinis gleivinės storis – 5.59 mm. Dažniausiai žandinio ančio gleivinės sustorėjimą lėmė uždegiminiai židiniai aplink VŽ pirmųjų krūminių dantų šaknų viršūnes, rečiau – antrųjų prieškrūminių bei antrųjų krūminių dantų. Dažniausios priežastinės šaknys buvo pirmųjų krūminių dantų mezio- bei distoskruostinės. Nustatytas vidutinis apieviršūninių židinių skersmuo – 2.59 mm. Autoriai nustatė, jog sinuso gleivinės sustorėjimo tikimybė reikšmingai didėjo, esant aukštesniam apieviršūninio
periodontito laipsniui. Vertinant anatominį santykį tarp VŽ šoninių dantų šaknų viršūnių ar aplink šiuos dantis esančių apieviršūninių židinių su žandinio ančio dugnu, reikšmingos įtakos sinuso gleivinės sustorėjimui nerasta. Autoriai teigia, jog žandinio ančio gleivinės sustorėjimo pasireiškimas didėjo, esant vyresniam pacientų amžiui. [15]
Siddharth Shanbhag et al. tyrime žandinio ančio gleivinė >2 mm buvo sustorėjusi 44.6%
atvejų, o vidutinis gleivinės storis – 6.6 ± 5 mm. Dažniausiai nustatytas „plokščiojo“ tipo sinuso gleivinės sustorėjimas iki 5 mm. Daugiausia priežastinių dantų – VŽ pirmieji ir antrieji krūminiai dantys. Autoriai nustatė, jog didesnis nei 2 mm gleivinės sustorėjimas dvigubai dažniau pasireiškė vyrams ir esant apieviršūniniams židiniams, tikimybė, jog žandinio ančio gleivinė bus sustorėjusi yra 9.75 karto didesnė nei esant kraštinio periodonto uždegimui. [17]
Carla A.B.C.M. Nunes et al. tyrime skirtingų VŽ šoninių dantų apieviršūninių židinių
dydžių, vertinant pagal KPKT indeksą apieviršūniniams židiniams nustatyti (angl. CBCTPAI [35]), reikšmingos įtakos žandinio ančio gleivinės sustorėjimui nerasta, tačiau artima apieviršūninių židinių padėtis sinuso dugno atžvilgiu reikšmingai lėmė žandinio ančio gleivinės sustorėjimą. [20]
Shoaleh Shahidi et al. tyrime vidutinis nustatytas gleivinės storis – 7.01 ± 6.07 mm,
vyresnio amžiaus pacientų bei vyrų gleivinės sustorėjimas buvo reikšmingai didesnis beveik 3 kartus. Reikšmingos koreliacijos tarp periodonto ligos sunkumo ir sinuso gleivinės sustorėjimo nerasta. [19]
Sirikarn Phothikhun et al. tyrime vidutinis nustatytas gleivinės storis – 5.0 ± 3.9 mm, o
dažniausiai gleivinė buvo sustorėjusi <5 mm. Vyresnių nei 49 metų pacientų gleivinės sustorėjimas buvo reikšmingai didesnis. Esant pažengusiam periodonto kaulinio audinio netekimui, tikimybė, jog sinuso gleivinė bus sustorėjusi yra 3 kartus reikšmingai didesnė, tačiau koreliacija su apieviršūniniais židiniais bei šaknų kanalų užpildo būkle nenustatyta. [18]
Mahnaz Sheikhi et al. tyrime vidutinis gleivinės storis – 4.68 ± 5.25 mm, vyresnis amžius
lėmė didesnį sinuso gleivinės sustorėjimą. Nustatytas reikšmingas ryšys tarp VŽ šoninių dantų pulpos-apieviršūninių audinių būklės ir sinuso gleivinės sustorėjimo, tačiau periodonto kaulinio audinio netekimo ryšys buvo didžiausias. [16]
Song Ren et al. tyrime nustatyta, jog progresuojant alveolinės ataugos kaulinio audinio
netekimui, sinuso gleivinės sustorėjimas reikšmingai didėja. Lytis (vyrai) ir amžius (vyresni nei 26 metų) lėmė reikšmingai didesnį sinuso gleivinės sustorėjimą. Esant VŽ šoninių dantų tarpušaknio pažeidimams sinuso gleivinės sustorėjimas dažniausiai yra lengvas (2 – 4 mm), o esant vertikalioms kaulinėms kišenėms – vidutinis (4 – 10 mm). [4]
Iki šiol autoriai analizavo VŽ šoninių dantų periodonto būklės, jį pažeidžiančių uždegimų įtaką žandinio ančio gleivinės sustorėjimui trimačiuose rentgenologiniuose tyrimuose, tačiau
uždegiminių židinių, gleivinės matavimai buvo atlikti keliuose pjūviuose skirtingose plokštumose (ašiniame, vainikiniame arba strėliniame pjūviuose). Atliekant tokius matavimus, pasirenkamas didžiausias analizuojamos struktūros matmuo, kuris įtraukiamas į analizę. Tai yra vienas iš pagrindinių šių tyrimų trūkumų, nes neįvertinami trimačiai analizuojami anatominiai objektai tūriniais vienetais.
Moksliniuose tyrimuose išliekant nesutarimams dėl odontogeninių apieviršūninių VŽ šoninių dantų uždegiminių židinių įtakos žandinio ančio gleivinės sustorėjimui bei atsiradus technologinėms galimybėms iš KT išskirti tūrinius 3D analizuojamų struktūrų modelius, šis tyrimas buvo atliktas siekiant įvertinti trimačių anatominių objektų – VŽ šoninių dantų odontogeninių apieviršūninių uždegiminių židinių bei žandinio ančio gleivinės sustorėjimo tarpusavio ryšį KT tyrimuose, priklausomai nuo šių struktūrų tarpusavio padėties, dydžio bei lokalizacijos.
MEDŽIAGA IR METODAI
1. Pacientų atranka
Šio tiriamojo darbo protokolas buvo patvirtintas LSMU Bioetikos komiteto: leidimas Nr. BEC-OF-26. Tyrimas yra atliktas pagal 1964 metų Helsinkio Deklaracijoje nurodytus etinius standartus. Pacientų įtraukimas į šį tiriamąjį darbą neturėjo įtakos jų gydymui bei sveikatos būklei.
Atrinkti Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Veido ir žandikaulių chirurgijos bei Ausų, nosies ir gerklės skyriuose besigydę pacientai nuo 2012-ųjų metų rugsėjo mėnesio iki 2018-ųjų metų sausio mėnesio, kurių KT tyrimuose aplink VŽ krūminių ar prieškrūminių dantų šaknis buvo susiformavę odontogeniniai uždegiminiai kaulinės rezorbcijos židiniai. Pacientų įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai vyresni nei 18 metų;
2. Atliktas tinkamos kokybės KT tyrimas, apimantis visą žandinį antį bei viršutinius krūminius ir prieškrūminius dantis;
3. Bent vienas priežastinis krūminis/prieškrūminis dantis viršutinio žandikaulio
kairėje/dešinėje pusėse (dantys visiškai išdygę ir susiformavusios viršūnės);
4. Apieviršūninio kaulo destrukcija aplink viršutinių krūminių, prieškrūminių dantų šaknis; 5. Nėra ūminio sinusito požymių (nėra vidurinės nosies landos ertmių ir plyšių sistemos
(osteomeatinio komplekso) obstrukcijos iš nosies pusės, skysčio – oro ribos bei visų sinuso sienų gleivinės sustorėjimo);
6. Nėra rinogeninės patologijos (nėra polipų, sinuso gleivinės sustorėjimas tik žandinio ančio apatiniame aukšte);
7. Pacientai neturėjo veido ir žandikaulių traumų ar vystymosi sutrikimų. *Kriterijai sudaryti atsižvelgiant į 2012 metų EPOS reikalavimus. [36]
Tyrimui atrinkti 69 pacientai (29 vyrai ir 40 moterų), kurių amžiaus vidurkis – 43,5 metų (nuo 19 iki 69 metų). Išanalizuoti šių pacientų KT tyrimai. Iš jų atrinkti 83 sinusai su aplink viršutinių krūminių ar prieškrūminių dantų šaknis susiformavusiais apieviršūniniais odontogeninės kilmės uždegiminiais kaulinės rezorbcijos židiniais (55 pacientų – vienpusiai atvejai ir 14 pacientų - abipusiai). Kiekvienas žandinio ančio KT tyrimas buvo analizuojamas LSMU Odontologijos fakulteto V kurso studento, konsultuojantis su VŽC, ANG specialistais bei gydytoju radiologu. Siekiant nustatyti vertintojo patikimumą, 25 proc. atsitiktinai atrinktų tyrimo atvejų buvo įvertinta praėjus 3 mėnesiams po pirmojo vertinimo. Vertinimo eilės tvarka abu kartus buvo atsitiktinė.
2. Kompiuterinės analizės modelis
KT tyrimas veido ir žandikaulių srityje buvo atliekamas naudojant Toshiba Aquilion One
TSX- 301A scanner (Toshiba Medical, Minato-ku, Tokyo, Japan). Kiekvienam pacientui buvo
parenkama optimaliausia dozė ir parametrai. KT tyrimų pirminė analizė atlikta LSMU VŽC skyriuje, naudojant Cedara I-Reach™ bei MedDream DICOM Viewer programines įrangas ir jose pateikiamus įrankius. Vertinimas buvo atliekamas pritemusioje aplinkoje, vienodu atstumu
nuo BenQ FP71E+ ekrano, kurio raiška 1280x1024pikselių.
2.1. Tiriamųjų objektų segmentacija
Atrinkus tinkamų pacientų KT tyrimus, jų ašiniai pjūviai buvo išsaugomi DICOM formatu, taip užtikrinant matmenų, pjūvių eigos bei kitos reikalingos informacijos perkėlimą į antrinę kompiuterinės analizės programą. Antrinei analizei pasirinkta Materialise MIMICS (Materialise
Interactive Medical Image Control System) 20.0 kompiuterinė programa (Materialise NV, Leuven, Belgija). Pagal į Materialise Mimics programą perkeltus DICOM ašinio pjūvio vaizdus,
automatiškai sukurtos vainikinio bei strėlinio pjūvių rekonstrukcijos. Pacientų vardai ir pavardės buvo pakeičiami atsitiktinai sugeneruotais kodais, siekiant užtikrinti tyrimui atrinktų pacientų konfidencialumą. Naudojant programinėje įrangoje pateiktus įrankius, atlikta tiriamųjų objektų (apieviršūninių odontogeninės kilmės kaulinių uždegiminių židinių aplink VŽ šoninių dantų šaknų viršūnes bei žandinio ančio gleivinės) segmentacija. Vertinant ašiniame, vainikiniame ir strėliniame pjūviuose sukurti 3D virtualūs šių struktūrų modeliai. Panaudojant programinės įrangos 3D modelių analizės algoritmus, išmatuoti sukurtų objektų didžiausi skersmenys (mm) plačiausioje vietoje. Atliekant automatinę segmentuotos struktūros matmenų analizę, apskaičiuoti tūriai (mm3) bei išnagrinėtas atstumas tarp žandinio ančio gleivinės ir apieviršūninio židinio ribos, nustatant mažiausią atstumą (mm).
Pirminis žandinio ančio apatinės sienos gleivinės sustorėjimas buvo vertinamas ašiniame, vainikiniame ir strėliniame KT pjūviuose. Išskirti žandinio ančio gleivinės trimačiai modeliai viso žandinio ančio apimtyje (nuo žandinio ančio dugno iki apatinės akiduobės sienos). Kupolo formos rentgenokontrastiški dariniai žandiniame antyje buvo klasifikuojami kaip gleivinės retencinės cistos ir vertinami kaip neodontogeninės kilmės patologiniai dariniai.
Pakitimai žandiniuose ančiuose buvo klasifikuojami į 5 grupes pagal gleivinės sustorėjimą: (1) nėra gleivinės sustorėjimo; (2) nuo 0 iki 2 mm; (3) nuo 2 iki 4 mm (lengvas gleivinės sustorėjimas); (4) nuo 4 iki 10 mm (vidutinis); (5) >10 mm (pažengęs gleivinės sustorėjimas). [4, 15, 17]
Analizuojant tiriamuosius objektus (sinusus), taip pat pažymėtas vertinamojo paciento amžius, lytis, sinusas (dešinysis ar kairysis) bei priežastinis dantis ir šaknis, aplink kurią yra apieviršūninis židinys.
2.2. Apieviršūninių odontogeninės kilmės kaulinių uždegiminių židinių įvertinimas
KT tyrime viršūninis periodontitas yra matomas kaip apieviršūninis rentgenokontrastiškumo sumažėjimas, kurio plotis yra bent jau dvigubai didesnis nei periodonto raištis ir yra sąlytyje su viršūnine šaknies dalimi. Židinys KT turėjo būti matomas bent 2 pjūviuose.
Naudota Tado Venskutonio et al. pasiūlytos apieviršūninių audinių ir endodontinės būklės skalės (angl. Periapical and endodontic status scale – PESS) COPI indeksas: (1) apieviršūninio židinio dydis (angl. Size – S); (2) santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknies (angl.
Relationship – R); bei (3) kaulinio audinio suirimo lokalizacija (angl. Destruction localisation –
D), apimant kortikalinio kaulo būklę bei sąryšį su svarbiomis gretimomis anatominės struktūromis. [37] Šių parametrų detalus vertinimas yra pateiktas 1-oje lentelėje.
Lentelė Nr. 1. COPI indekso detalus vertinimas. Tadas Venskutonis et al. [37]
S (Apieviršūninio židinio dydis)
S0 Periodonto plyšio dydis neviršija dvigubo kraštinio periodonto plyšio pločio
S1 Mažas, gerai ribotas apieviršūninis židinys, kurio skersmuo iki 3 mm
S2 Vidutinio dydžio, gerai ribotas 3 – 5 mm apieviršūninis židinys
S3 Didelis, aiškiai ribotas židinys, kurio skersmuo daugiau nei 5 mm
R (Santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknų)
R0 Nėra rentgenokontrastiškumo sumažėjimo, kuomet periodonto raiščio plotis
neviršija dvigubo kraštinio periodonto raiščio pločio
R1 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima vieną šaknį
R2 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima daugiau nei vieną
šaknį
R3 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima furkaciją
D (Kaulinės destrukcijos lokalizacija)
D0 Nėra rentgenokontrastiškumo sumažėjimo, kuomet periodonto raiščio plotis
neviršija dvigubo kraštinio periodonto raiščio pločio
D1 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) yra aplink šaknį
D2 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) yra sąlytyje su svarbiomis
anatominėmis struktūromis
2.3. Anatominio santykio (AS) tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų įvertinimas
Vertikalaus atstumo vertinimas tarp žandinio ančio apatinės sienos ir viršutinio žandikaulio krūminių bei prieškrūminių dantų atliktas, naudojant modifikuotą Kwak klasifikaciją. [38] Vertikalus vertinimas atliktas sukurtuose
struktūrų 3D modeliuose skersinio pjūvio projekcijoje. Gauti vertikalūs santykiai buvo skirstomi į 5 grupes:
1 tipas: Skruostinių ir gomurinių šaknų viršūnės nekontaktuoja su žandinio ančio dugnu;
2 tipas: Skruostinių ir gomurinių šaknų viršūnės kontaktuoja su kortikaline žandinio ančio dugno riba;
3 tipas: Skruostinių šaknų viršūnės projektuojasi sinuso ertmėje virš žandinio ančio apatinės sienos;
4 tipas: Gomurinių šaknų viršūnės projektuojasi sinuso ertmėje virš žandinio ančio apatinės sienos;
5 tipas: Skruostinių ir gomurinių šaknų viršūnės projektuojasi sinuso ertmėje virš žandinio ančio apatinės sienos.
Paveikslas Nr. 1. Modifikuotos Kwak klasifikacijos tipai.
H.H. Kwak et al. „Topographic anatomy of the inferior wall of the maxillary sinus in Koreans“ [38]
3. Statistinė analizė
Siekiant nustatyti vertintojo patikimumą, 25% atvejų buvo analizuoti du kartus ir pagal
Intra-class koreliacijos koeficientą (ICC) gautas idealus sutapimas (ICC = 0,999; p<0,001).
Vidutinis skirtumas tarp matavimų buvo 0.01 – 5.73 mm3 ir 0.12 – 0.57 mm per atvejį. Atlikta duomenų aprašomoji analizė, vertinant dažnį, pasiskirstymą, vidurkį ± standartinį nuokrypį (SD), mažiausias bei didžiausias reikšmes. Statistinės analizės duomenys laikyti reikšmingais, kuomet p reikšmė ˂0.05. One-way multivariate analysis of variance (MANOVA) taikytas, siekiant įvertinti analizuojamų objektų charakteristikų (skersmens/storio bei tūrio) skirtumus tarp grupių.
Dvejetainė logistinė regresinė analizė (angl. Binary logistic regression analysis) naudota atskirų nepriklausomų vertinamų žandinių ančių patologijų dydžio reikšmingumui nustatyti. Duomenys yra pateikti kaip šansų santykiai (angl. odds ratios – ORs) su 95% patikimumo intervalu. Kartotinės regresinės analizės standartinis modelis (angl. Multiple regression analysis) taikytas, siekiant įvertinti žandinio ančio gleivinės tūrio koreguojamuosius skirtumus, atsižvelgiant į svarbiausius veiksnius. Kategoriniai kintamieji nurodyti n ir % reikšmėmis bei palyginti tarpusavyje naudojant The Mann Whitney U arba Independent sample T testus, priklausomai pagal pasiskirstymą ir kitas sąlygas. Sprendimus priimančiojo (angl. Receiver operating
characteristic - ROC) analizė atlikta svarbiausių kintamųjų veiksnių tikslumui įvertinti nustatant
žandinio ančio gleivinės sustorėjimą (mm3). Plotas po ROC kreive (angl. AUC – Area Under the
Curve) įtrauktas į tolesnę statistinę analizę. Youden J kriterijus naudotas apibendrinti gautą
jautrumą bei specifiškumą ir jo ribas. Statistinė surinktų duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 programinę įrangą Windows operacinei sistemai (SPSS Corp. Chicago, IL, USA).
REZULTATAI
1. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimas
41 (49,4%) atveju rastas žandinio ančio gleivinės sustorėjimas >2 mm (3 tipas arba aukštesnis), iš jų 12 (30%) atvejų – abipusiai. Matuojant storiausioje gleivinės vietoje, vidutinis žandinio ančio gleivinės sustorėjimas buvo 8,81±12,59 mm (0,34 – 43,53 mm), o skaičiuojant gleivinės tūrį – 5092,58±7435,38 mm3 (84,37 – 30617,08 mm3). Dešiniosios pusės sinusų –
10,16±13,81 mm ir 5947,66±8399,5 mm3, kairiosios – 7,35±11,1 mm ir 4173,37±6211,98 mm3. Reikšmingų skirtumų tarp skirtingų pusių žandinių ančių gleivinės sustorėjimo nerasta (p > 0,05). Detalus žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) pasiskirstymas pagal išmatuotą gleivinės storį (mm)
storiausioje vietoje nurodytas 2-oje lentelėje.Vertinant sinuso gleivinės storio ir tūrio skirtumus tarp grupių, nurodytų 2-oje lentelėje, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp visų grupių bendrai F(6, 156) = 28,4, p<0,0005; Wilks' Λ = 0,228; dalinis η2 = 0,522 bei matuojant atskirai milimetrais F(3, 79) = 79,39, p<0,0005; dalinis η2 = 0,751 ir skaičiuojant tūrį F(3, 79) = 40,74, p<0,0005; dalinis η2 = 0,607.
Lentelė Nr. 2. Žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) pasiskirstymas pagal išmatuotą storį
(mm). Grupė, pagal žandinio ančio gleivinės storį (mm) Vidutinis žandinio ančio gleivinės storis±SD, mm (nuo – iki, mm)
Vidutinis žandinio ančio gleivinės tūris±SD, mm3 (nuo – iki, mm3) n % 0 - 2 1,16±0,42 (0,34 – 1,94) 862,73±1213,43 (99,34 – 7254,59) 42 50,6 2 - 4 2,66±0,57 (2,04 – 3,73) 1198,79±1289,08 (84,37 – 3675,36) 10 12,04 4 - 10 5,57±1,45 (4,34 – 8,63) 5971,89±5254,1 (2598,57 – 16955,54) 7 8,43 >10 25,69±11,82 (10,25 – 43,53) 13860,76±8179,48 (2718,98 – 30617,08) 24 28,93 Iš viso 83 100
Detalus žandinio ančio gleivinės sustorėjimo (tūrio - mm3 ir storio - mm) pasiskirstymas pagal
amžių ir lytį nurodytas 2 paveiksle. Vyrų žandinio ančio gleivinės sustorėjimas reikšmingai didesnis visose amžiaus grupėse nei moterų (p < 0,05), tačiau amžius reikšmingos įtakos žandinio ančio gleivinės sustorėjimui neturėjo (p > 0,05).
Paveikslas Nr. 2. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo (tūrio - mm3 ir storio - mm)
pasiskirstymas pagal amžių ir lytį.*
*Lyčių skirtumai, p < 0,05. Amžiaus skirtumai, p > 0,05.
2. Apieviršūninių kaulinių uždegiminių židinių charakteristikos
Iš visų nagrinėtų dantų su apieviršūniniu periodontitu, 12 – pirmųjų kaplių, 9 – antrieji kapliai, 40 – pirmųjų krūminių, 18 – antrųjų krūminių ir 4 – tretieji krūminiai dantys. Apieviršūninis periodontitas, susijęs su žandinio ančio gleivinės sustorėjimu, 54,76 proc. rastas aplink pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų artimąją skruostinę (MB) šaknį, rečiau – 40,47 proc. aplink gomurinę (G) bei 35,71 proc. aplink tolimąją skruostinę (DB) šaknis.Matuojant plačiausioje vietoje, vidutinis apieviršūninio periodontito židinio skersmuo – 5,94±2,68 mm (1,27 - 15,32 mm), o tūris – 200,5±197,29 mm3 (11,23 - 878,45 mm3). Detali apieviršūninio periodontito židinių analizė pagal
COPI indeksą yra pateikta 3 lentelėje.
Lentelė Nr. 3. Apieviršūninių odontogeninės kilmės uždegiminių židinių pasiskirstymas pagal COPI indeksą. Apieviršūninio židinio ypatybės, pagal COPI indeksą Vidutinis uždegiminės srities tūris±SD, mm3 (nuo – iki, mm3) Vidutinis atstumas iki žandinio ančio dugno, mm n % S1 (< 3 mm) 22,08±10,3 (11,23 – 38,41) 1,69 9 10,84 S2 (3 – 5 mm) 80,71±85,3 (13,17 – 387,21) 1,94 27 32,53 S3 (>5 mm) 303,48±199,4 (75,64 – 878,45) 1,79 47 56,62 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
18 - 25 metų 26 - 40 metų 41 - 60 metų >60 metų
10876,09 mm3 15,93 mm 8554,79 mm3 12,4 mm 8053,15 mm3 13,74 mm 3724,97 mm3 1,11 mm 1526,22 mm3 3,2 mm 4309,5 mm3 8,84 mm 2933,32 mm3 5,08 mm 1744,53 mm3 6,54 mm Vyrai Moterys
R1 (apima 1 šaknį) 108,32±100,4 (11,23 – 387,21) 2,66 43 51,8 R2 (>1 šaknį) 243,29±207,9 (16,7 – 764,57) 1,29 28 33,73 R3 (apima furkaciją) 430,95±222,98 (206,31 – 878,45) 0,09 12 14,46 D1 (aplink šaknį) 179,5±163,3 (11,89 – 764,57) 3,3 42 50,6 D2 (sąlytyje su SAS) 146,03±156,7 (11,23 – 645,32) 0,63 20 24,1 D3 (pažeistas kortikalinis sluoksnis) 294,37±261,58 (13,17 – 878,45) 0 21 25,3
*SAS – svarbios anatominės struktūros.
Vidutinis atstumas nuo sinuso dugno iki odontogeninio židinio – 1,83±2,07 mm (nuo 0 iki 7,03 mm). Vertinant apieviršūninio periodontito židinių skersmens ir tūrio skirtumus tarp COPI grupių, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas matuojant milimetrais tarp S - F(2, 80) = 50,15, p<0,0005; dalinis η2 = 0,556; R - F(2, 80) = 15,05, p<0,0005; dalinis η2 = 273 grupių ir skaičiuojant tūrį S - F(2, 80) = 23,22, p<0,0005; dalinis η2 = 367; R - F(2, 80) = 19,72, p<0,0005; dalinis η2 = 0,33; D – F(2 ,80) = 3,59, p=0,032; dalinis η2 = 082. Tačiau pagal kaulinės destrukcijos lokalizaciją (D grupėje), matuojant milimetrais, tarp grupių reikšmingų skirtumų nerasta: F(2, 80) = 1,11, p=0,334; dalinis η2 = 0,027.
3. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo priklausomybė nuo kintamųjų veiksnių
53,01% atvejų, nepriklausomai nuo žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, šoninių dantų šaknis ir sinuso dugną skyrė kaulinio audinio riba. Detalus anatominio santykio tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų pasiskirstymas pagal modifikuotą Kwak klasifikaciją pavaizduotas 3 paveiksle.
Vertinant žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) pasiskirstymą pagal apieviršūninio
periodontito COPI indekso grupes, esant S1 ir D1 konfigūracijoms, vidutinis gleivinės tūris buvo mažiausias, atitinkamai 2221,53 mm3 ir 787,99 mm3, o didžiausias – R3 (10924,12 mm3). Detalus
Paveikslas Nr. 3. Anatominio santykio tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų pasiskirstymas pagal modifikuotą Kwak klasifikaciją.
Paveikslas Nr. 4. Vidutinio žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) pasiskirstymas pagal
apieviršūninio periodontito COPI indekso grupes.*
*S – apieviršūninio židinio dydis, R – santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknų, D – kaulinės destrukcijos lokalizacija. (Žr. lentelę Nr. 1)
-1 1 3 5 7 9 11 13
1 tipas 2 tipas 3 tipas 4 tipas 5 tipas
Atvejų skaičius 19 25 9 2 28 1 2 3 S 2221,53 5519,37 5397,17 R 2809,51 6099,49 10924,12 D 787,99 8632,02 9005,09 500 1500 2500 3500 4500 5500 6500 7500 8500 9500 10500 11500
Vertinant nepriklausomų kintamųjų veiksnių įtaką, vyrų žandinio ančio gleivinės tūris buvo reikšmingai didesnis (3866 mm3) nei moterų. Mažėjant atstumui tarp odontogeninės kilmės
apieviršūninio židinio ir žandinio ančio dugno kas vieną milimetrą, žandinio ančio gleivinės tūris vidutiniškai didėja po 759,99 mm3. Rastos reikšmingos COPI indekso struktūros – S, R ir D: esant
aukštesniam apieviršūninio židinio dydžio (S) ir destrukcijos lokalizacijos (D) laipsniams gleivinės tūris atitinkamai didėja po 2107,49 mm3 ir 4129,13 mm3, o didėjant santykiui tarp
apieviršūninio židinio ir šaknų (R), tūris priešingai – mažėja po 724,94 mm3 (p < 0,05).Tiksliausiai
žandinio ančio gleivinės tūrio kitimus nurodo odontogeninio apieviršūninio židinio tūrio kitimas, tačiau, vertinant šį kintamąjį bei amžių, pažeistas puses, priežastinius dantis, židinio skersmenį ir anatominį santykį tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų, statistiškai reikšmingos įtakos gleivinės tūrio pokyčiams nustatyti nerasta (p > 0,05). Detali nepriklausomų kintamųjų veiksnių įtaka žandinio ančio gleivinės tūrio skirtumams pateikta 4 lentelėje.
Lentelė Nr. 4. Žandinio ančio gleivinės tūrio koreguojamieji skirtumai atsižvelgiant į svarbiausius veiksnius*#§
Numatytasis skirtumas (95% CI) p reikšmė
Vyrai (vs moterys) -3866 (-6967,68 iki -764,34) 0.015
Amžius (kas 1 metus) -78,4 (-200,99 iki 44,19) 0.206
Dešinė pusė (vs kairė) -1017,27 (-3839,27 iki 1804,73) 0.475
Priežastinis dantis 178,8 (-1124,05 iki 1481,66) 0.785
Židinio tūris, mm3 2,68 (-8,52 iki 13,87) 0.635
Židinio skersmuo, mm -210,99 (-1110,26 iki 688,27) 0.641
Atstumas, mm -759,99 (--1674,08 iki 154,11) 0.032
S 2107,49 (-738,52 iki 4953,49) 0.044
R -724,94 (-3727,21 iki 2277,34) 0.034
D 4129,13 (1555,88 iki 6702,38) 0.002
AS -766,32 (-1659,73 iki 127,1) 0.092
S - Apieviršūninio židinio dydis; R – Santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknų; D - Kaulinės destrukcijos lokalizacija, pagal COPI indeksą. CI – patikimumo intervalas; AS – anatominis santykis tarp žandinio ančio dugno ir priežastinių dantų šaknų pagal modifikuotą Kwak klasifickaciją.
*Žandinio ančio gleivinės tūrio analizei taikytas tiesinės logistinės regresijos analizės modelis.
#Koreguojamieji veiksniai (lytis, amžius, pažeista pusė, priežastinis dantis, židinio tūris (mm3), židinio skersmuo
(mm), atstumas nuo židinio iki sinuso dugno (mm), S, R, D bei AS) įtraukti į analizę, nepriklausomai nuo jų statistinio reikšmingumo, siekiant įvertinti galimą įtaką gleivinės sustorėjimui.
§Antruoju bandymu nereikšmingi veiksniai (pažeista pusė, priežastinis dantis, židinio skersmuo (mm), AS) buvo pašalinti iš analizės, tačiau skirtumai tarp žandinio ančio gleivinės ir židinio tūrių reikšmingai nepakito(0,11; 95% CI, -8,1 iki 8,32; p=0,979).
4. Žandinio ančio gleivinės ryškaus sustorėjimo (>4 mm) rizikos veiksniai
Veikiant skirtingiems rizikos veiksniams, ryškiam (>4 mm) žandinio ančio gleivinės sustorėjimui atsirasti itin didelė rizika yra esant mažesniam nei 1 mm atstumui tarp apieviršūninio odontogeninio židinio bei sinuso dugno (šansų santykis – OR > 10; p < 0,05). Vidutinė rizika ryškiai sustorėti žandinio ančio gleivinei nustatyta esant 2 ir 4 anatominiam santykiui (AS), lyginant su 1-uoju, bei 4 ir 5, lyginant su 2-uoju AS. Detalūs rizikos veiksnių šansų santykiai pateikti 5 lentelėje.
Lentelė Nr. 5. Žandinio ančio gleivinės storio (mm) ir tūrio (mm3) kintamumo šansų santykiai, atsižvelgiant į lytį, amžių, COPI indeksą bei anatominį analizuojamų struktūrų santykį ir atstumą tarp jų.
Kintamasis Kategorija OR#
(mm) 95% CI OR# (mm3) 95% CI p reikšmė Lytis Vyrai vs. moterys 0.71 0.28-1.8 2.79 1.09-7.14 0.015 Amžius, metais ≥41 vs. <40 1.02 0.41-2.54 0.79 0.32-1.97 0.631 Apieviršūninio židinio ypatybės, pagal COPI indeksą S2 vs. S1 0.57 0.1-3.33 2.06 0.36-11.9 0.048 S3 vs. S1 0.42 0.08-2.25 2.17 0.41-11.63 0.026 S3 vs. S2 0.74 0.27-1.98 1.06 0.4-2.81 0.948 R2 vs. R1 0.13 0.04-0.43 3.86 1.28-11.62 0.041 R3 vs. R1 0.01 0.001-0.11 56.57 6.26-511.27 0.301 R3 vs. R2 0.09 0.01-0.8 14.67 1.66-129.7 0.086 D2 vs. D1 0.06 0.11-0.33 24.44 4.6-130 0.000* D3 vs. D1 0.005 0.001-0.04 85 14.2-508.96 0.000* D3 vs. D2 0.09 0.02-0.47 3.48 0.86-14.11 0.528 AS 2 vs. 1 1.5 0.42-5.39 0.67 0.19-2.39 0.245 3 vs. 1 0.47 0.09-2.34 2.14 0.43-10.74 0.022 4 vs. 1 1.58 1.12-2.23 1.58 1.12-2.23 0.062 5 vs. 1 0.9 0.27-2.99 1.11 0.33-3.69 0.351 3 vs. 2 0.31 0.06-1.51 3.21 0.66-15.58 0.742 4 vs. 2 1.39 1.09-1.77 1.39 1.09-1.77 0.005 5 vs. 2 0.6 0.19-1.91 1.66 0.52-5.29 0.384 4 vs. 3 2.25 1.08-4.67 2.25 1.08-4.67 0.078 5 vs. 3 1.93 0.42-8.81 0.52 0.11-2.36 0.401 5 vs. 4 0.61 0.45-0.82 0.61 0.45-0.82 0.001 Atstumas, mm <1 vs. ≥1 49.23 11.04-720.9 49.23 11.04-720.9 0.000*
Reikšmės yra nurodytos kaip šansų santykiai (OR) ir 95% patikimumo intervalas (95% CI). OR# (mm) – ryškaus žandinio ančio gleivinės sustorėjimo šansų santykiai, OR# (mm3) – ryškaus žandinio ančio gleivinės tūrio šansų
santykiai, priklausomai nuo analizuojamųjų veiksnių.
#OR ligos sunkumo tikimybės skalė: OR = 1.0-1.1 – nėra rizikos; OR = 1.2-1.4 – maža rizika; OR = 1.5-2.9 –
vidutinė rizika; OR = 3.0-9.9 – didelė rizika; OR ≥ 10 – itin didelė rizika. #Logistinė regresinė analizė
5. Žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) nustatymo jautrumas ir specifiškumas pagal svarbiausius kintamuosius veiksnius
Tiksliausias nustatytas kintamasis veiksnys, nusakantis žandinio ančio gleivinės tūrį (mm3),
yra atstumas tarp apieviršūninio odontogeninės kilmės židinio ir sinuso dugno, kurio jautrumas yra 96,7%, o specifiškumas – 81,1% (p < 0,0005). Išliekant R ir D kintamųjų veiksnių statistiniam reikšmingumui, tikslumas mažesnis – patenkinamas ir geras (p < 0,0005). Detalus žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) nustatymo jautrumas ir specifiškumas bei AUC, pagal svarbiausius
kintamuosius veiksnius, pateikti 6 lentelėje, o ROC kreivės – 5 ir 6 paveiksluose.
Lentelė Nr. 6. Žandinio ančio gleivinės tūrio (mm3) nustatymo jautrumas ir specifiškumas bei plotas po kreive (AUC) pagal svarbiausius kintamuosius veiksnius.
Kintamasis veiksnys Jautrumas Specifiškumas AUC p reikšmė
Atstumas, mm 96,7% 81,1% 0,906 (0,842 – 0,969) 0,000 Židinio tūris, mm3 60% 50,9% 0,557 (0,423 – 0,690) 0,068 Židinio skersmuo, mm 60% 58,5% 0,585 (0,458 – 0,713) 0,065 S 60% 45,3% 0,538 (0,410 – 0,666) 0,570 R 76,7% 67,9% 0,775 (0,664 – 0,885) 0,000 D 93,3% 75,5% 0,878 (0,799 – 0,957) 0,000 AS 53,3% 64,2% 0,527 (0,396 – 0,658) 0,680
Plotas po ROC kreive (AUC – angl. Area under the curve)
Kintamųjų veiksnių tikslumas, pagal AUC: 0.9 – 1: idealus; 0.8 – 0.9: geras; 0.7 – 0.8: patenkinamas; 0.6 – 0.7: prastas; 0.5 – 0.6: netinkamas. Paveikslas Nr. 5. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo (mm3) ROC kreivė, priklausomai nuo apieviršūninio židinio dydžio (mm), židinio skersmens (mm) bei atstumo tarp židinio ir sinuso dugno (mm).
Paveikslas Nr. 6.
Žandinio ančio
gleivinės sustorėjimo
(mm3) ROC kreivė,
priklausomai nuo COPI indekso aspektų (S, R,
D) bei anatominio
šoninių dantų šaknų santykio sinuso dugno atžvilgiu (AS).
6. Žandinio ančio gleivinės bei apieviršūninių odontogeninių židinių 3D modeliai
Prieduose Nr. 1 ir 2 pateikti dviejų atvejų trimačiai analizuojamų struktūrų (žandinio ančio gleivinės ir apieviršūninių odontogeninių uždegiminių židinių) modeliai bei matavimų pavyzdžiai milimetrais (mm), atkurti kompiuterinės analizės programa iš KT tyrimų. Mėlyna spalva pažymėti apieviršūniniai odontogeniniai uždegiminiai židiniai, o raudona – žandinio ančio gleivinė. Automatinėje žandinio ančio gleivinės storio (mm) analizėje rezultatai pateikti spalvų histograma (žalia – mažiausias gleivinės storis, raudona – didžiausias).
REZULTATŲ APTARIMAS
1. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimas
Šiame tyrime išmatuotas vidutinis žandinio ančio gleivinės sustorėjimas (8,81 ± 12,59 mm) bei atvejų skaičius, kuomet gleivinės sustorėjimas yra >2 mm (49,4%) yra panašūs su kitų autorių gautais rezultatais: vidutinis storis svyruoja nuo 4.68 iki 7.01, o >2 mm atvejų dažnis – nuo 44.6% iki 80% atvejų. [15–17, 19, 39] Net ir esant aukštam >2 mm gleivinės sustorėjimų dažniui, dažniausiai OS nustatytas gleivinės sustorėjimas išliko lengvas (iki 4-5 mm). Siddharth
Shanbhag et al. dažniausiai nustatė „plokščiojo“ tipo sinuso gleivinės sustorėjimą iki 5 mm. [17]
Statistiškai reikšmingai, vyrų gleivinės sustorėjimas buvo didesnis nei moterų, nepriklausomai nuo tiriamųjų amžiaus. Tai patvirtina kitų autorių rezultatus, jog lytis yra reikšmingas veiksnys OS gleivinės sustorėjimui [4, 17, 19], tačiau dauguma autorių amžių taip pat išskiria, kaip reikšmingą veiksnį. [4, 15, 16, 19, 39] Iki šiol tyrimai nenurodė, kiek skiriasi gleivinės sustorėjimas tarp lyčių. Šiame tyrime logistinės regresijos analizės modelis nurodė, jog vyrų gleivinės tūris vidutiniškai didesnis 3866 mm3 nei moterų (žiūrėti lentelę Nr. 4).
Antrosios gleivinės grupės (2 – 4 mm) vidutinis žandinio ančio gleivinės storis (mm) yra didesnis nei pirmosios grupės (0 – 2 mm), tačiau pirmosios grupės gleivinės tūrio mažiausia reikšmė (99,34 mm3) yra didesnė nei antrosios grupės (84,37 mm3) (Žiūrėti lentelę Nr. 2). Tai
yra pirmasis požymis, nurodantis netolygų dvimačių ir trimačių analizės matmenų kitimą bei galimus rezultatų netikslumus matuojant milimetrais.
2. Apieviršūninių kaulinių uždegiminių židinių charakteristikos
48,19% atvejų priežastiniai dantys buvo VŽ pirmieji krūminiai, o 54,76% atvejų apieviršūninis periodontitas buvo išsivystęs aplink VŽ pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų MB šaknį. Šiais atvejais dažniausiai buvo endodontiškai gydytas tik vienas iš KT matomų dviejų MB šaknies kanalų, rečiau - endodontinis užpildas nekokybiškas (pildyta ne iki viršūnės) arba nesandarus vainikinis užpildas. Šie rezultatai sutampa su kitų autorių tyrimų rezultatais, jog dažniausiai priežastiniai dantys yra krūminiai [15] ir net nuo 42% iki 60% atvejų VŽ krūminių dantų MB2 kanalas yra nerandamas, todėl negydomas ir tai lemia apieviršūninio periodontito išsivystymą. 88,8% atvejų, esant negydytiems MB2 kanalams, išsivysto rentgenologiškai matomas apieviršūninis periodontitas. [40, 41]
Vertinant apieviršūninio periodontito uždegiminio židinio dydį, Eshwar Arasu tyrime plačiausioje vietoje skersmuo svyruoja nuo 3,64 iki 5,49 mm, o vidurkis – 4,11 mm. Skaičiuojant tūrį – nuo 0 iki 6113 mm3, o vidurkis – 130 mm3. [21] Šiame tyrime gautos vidutinės
apieviršūninių uždegiminių židinių skersmenų (5,94 mm, nuo 1,27 iki 15,32 mm) ir tūrių (200,5 mm3, nuo 11,23 iki 878,45 mm3) reikšmės yra didesnės. Tačiau, lyginant didžiausią gautą skersmenį 15,32 mm ir tūrį 878,45 mm3 su Eshwar Arasu išmatuotomis didžiausiomis
reikšmėmis – 5,49 mm ir 6113 mm3, matoma, jog šiame tyrime gautas 3 kartus didesnis skersmuo
milimetrais, tačiau apskaičiuotas tūris – priešingai, yra beveik 7 kartus mažesnis. Tai antrasis požymis, rodantis dvimačių matmenų netikslumą analizuojant trimates anatomines struktūras. Yu
Lu et al. nustatytas mažesnis vidutinis apieviršūninių židinių dydis – 2,59 mm. [15] Kiti autoriai,
dažniausiai nagrinėjo odontogeninių uždegiminių židinių buvimą bei pobūdį suskirstant juos į grupes, tačiau detalios analizės (dydžio, tūrio matavimų, padėties) neatliko. Literatūroje trūksta duomenų siekiant išsamiai palyginti šiuos aspektus.
Yu Lu et al. tyrime suskirsčius odontogeninius židinius į grupes pagal apieviršūninę balų
indekso sistemą (angl. periapical index scoring system) [42], dažniausiai nustatytas gerai ribotas apieviršūninis periodontitas bei minimalūs pokyčiai apieviršūniniame periodonte. [15] Šiame tyrime naudotas standartizuotas COPI indeksas suteikia objektyvesnę, tiksliais kriterijais apibrėžtą analizę. Dažniausiai nustatyta konfigūracija buvo S3R1D1, S2R1D1 bei S3R1D2. Tai rodo, jog net ir didelės apimties (S2 ar S3) odontogeninių židinių išplitimas kaulinėse struktūrose buvo ribotas. Pagal COPI, net ir gerai riboti odontogeniniai židiniai (S2 ar S3), buvo suskirstomi į grupes pagal specifinius kriterijus. Svarbu, jog didėjant skersmens grupei (S), uždegiminės srities tūris (mm3) tokiu pat tolygiu didėjimu nepasižymėjo: S1 grupės mažiausias tūris 11,23
mm3, o S2 – 13,17 mm3 (Žiūrėti lentelę Nr. 3). Taip pat, matuojant milimetrais D kriterijaus reikšmingų skirtumų tarp grupių nerasta, o matuojant mm3 – nors ir nedidelis, tačiau gautas
reikšmingas skirtumas tarp grupių (F=3,59). Tai dar keli požymiai, nurodantys dvimačių matmenų galimą netikslumą.
Mažiausias atstumas tarp odontogeninio židinio ir žandinio ančio dugno nustatytas esant R3, D2 ir D3 konfigūracijoms. Šis požymis rodo, jog, esant R3 COPI konfigūracijai (židinio išplitimui link furkacijos), pasireiškė ir uždegiminės srities progresavimas link žandinio ančio dugno, nepažeidžiant kortikalinio kaulo sluoksnio.
3. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimo priklausomybė nuo kintamųjų veiksnių
Dauguma autorių nagrinėja kintamųjų nepriklausomų veiksnių buvimo/nebuvimo įtaką žandinio ančio gleivinės sustorėjimui [16, 17, 19, 39], tačiau iki šiol mažai tyrimų, vertinančių šių veiksnių ypatybes. Yu Lu et al. tyrime teigė, jog didėjant apieviršūninio židinio dydžiui, žandinio ančio gleivinės sustorėjimas taip pat didėja, o anatominis santykis tarp VŽ dantų šaknų ar uždegiminio židinio padėties sinuso dugno atžvilgiu neturi įtakos žandinio ančio gleivinės sustorėjimui. [15] Kiti autoriai teigia, jog OS atsiradimas gali priklausyti nuo santykio tarp
apieviršūninių židinių ir sinuso dugno [43–46], tačiau Inara Carneiro et al. tokio ryšio nepatvirtino. [47] Carla et al. tyrime [20] gautos išvados teigia kitaip ir koreliuoja su šio tyrimo rezultatais, jog anatominė struktūrų padėtis lemia žandinio ančio gleivinės sustorėjimą, o apieviršūninio periodontito dydis neturi reikšmingos įtakos. Tarp odontogeninių židinių S2 ir S3 bei D2 ir D3 konfigūracijų gleivinės tūris reikšmingai nesiskyrė (žiūrėti paveikslą Nr. 4) ir regresinė analizė nurodė, jog, kintant židinio dydžiui (tūriui bei skersmeniui), gleivinės tūris reikšmingai nekinta (žiūrėti lentelę Nr. 4). Tai rodo, kad židinio dydis bei kortikalinio kaulo pažeidimas nelemia gleivinės sustorėjimo, tačiau svarbus veiksnys yra kontaktavimas su sinuso dugnu (tarp židinių D1 ir D2 konfigūracijų gleivinės tūris skyrėsi daugiau nei 10 kartų – atitinkamai 787,99 mm3 ir 8632,02 mm3) (žiūrėti paveikslą Nr. 4).
Dažniausiai VŽ šoninių dantų šaknys nesiekė sinuso dugno (1 Kwak tipas), kontaktavo su kortikalinio kaulo riba (2 tipas) arba projektavosi virš žandinio ančio dugno (5 tipas), tačiau pagal regresinės analizės modelį, keičiant AS, žandinio ančio gleivinės tūris reikšmingai nekinta. Šis rezultatas koreliuoja su Yu Lu et al. išvadomis [15], tačiau vertinant židinio dydį ir atstumą iki sinuso dugno – gauti priešingi rezultatai. Mažinant atstumą kas 1 mm tarp sinuso dugno ir odontogeninio židinio, gleivinės tūris reikšmingai didėjo po 759,99 mm3 (žiūrėti lentelę Nr. 4).
Rezultatų skirtumai galėjo atsirasti dėl skirtingų diagnostikos kriterijų, analizės metodų – Yu Lu
et al. skirstė gleivinės sustorėjimą į grupes ir analizavo skirtumus tarp grupių [15], o šiame tyrime
statistinės analizės metodais nagrinėtas kiekvienas atvejis atskirai, ieškant priklausomybės tarp kintamųjų veiksnių ir žandinio ančio gleivinės sustorėjimo, taip gaunant tikslesnius rezultatus.
4. Žandinio ančio gleivinės ryškaus sustorėjimo (>4 mm) rizikos veiksniai
Moksliniuose tyrimuose nėra bendros nuomonės, kokio storio žandinio ančio gleivinė turėtų būti, norint diagnozuoti jos sustorėjimą. Todėl pasirenkamos ribinės reikšmės svyruoja nuo 2 iki 6 mm. Nemažai autorių diskutuoja, jog 3 mm riba yra per maža, įvardinant gleivinės sustorėjimą, gaunami pernelyg dideli sustorėjimo dažniai [20, 47, 48], todėl šiame tyrime pasirinkome 4 mm ribą, skaičiuojant šansų santykius ryškiam gleivinės sustorėjimui atsirasti. Taip pat, manoma, jog 4-5 mm yra riba, ties kuria gali pradėti pasireikšti OS simptomatika. [4]
Šansų santykiai buvo apskaičiuoti atskirai gleivinės storiui (OR mm) ir tūriui (OR mm3),
siekiant palyginti gautų rezultatų tikslumą tarpusavyje ir su kitų autorių duomenimis (mm), nes tūrinės analizės skaičiuojant šansų santykius iki šiol nėra atlikta. Lyginant tarpusavyje OR mm ir OR mm3 panašūs tarpusavyje buvo tik 36,36% atvejų. Itin ryškūs skirtumai vertinant R3 vs. R1, D2 vs. D1, D3 vs. D1 (žiūrėti lentelę Nr. 5). Šie skirtumai galėjo atsirasti dėl skirtingo atvejų pasiskirstymo į grupes pagal gleivinės sustorėjimą bei tūrį dėl netolygaus gleivinės storio (mm) ir tūrio (mm3) kitimo vienas kito atžvilgiu.
