FUNKCINE DISPEPSIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ SKRANDŽIO GLEIVINĖS HISTOMORFOLOGINIAI PAKITIMAI BEI JŲ DINAMIKA VARTOJANT AUGALINĖS KILMĖS ANTIOKSIDANTĄ ASTAKSANTINĄ

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Dainius Jančiauskas

FUNKCINE DISPEPSIJA SERGANČIŲ

PACIENTŲ SKRANDŽIO GLEIVINĖS

HISTOMORFOLOGINIAI PAKITIMAI

BEI JŲ DINAMIKA VARTOJANT

AUGALINĖS KILMĖS

ANTIOKSIDANTĄ ASTAKSANTINĄ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslinis vadovas:

Prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantė:

Prof. habil. dr. Vaiva Lesauskaitė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

TURINYS

SANTRUMPOS... 5

ĮVADAS ... 7

Tiriamoji problema, darbo aktualumas... 7

Tikslas... 8

Uždaviniai... 8

Darbo mokslinis naujumas ir jo reikšmė ... 8

Disertacijos autoriaus indėlis... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA... 10

1.1. Dispepsija... 10

1.1.1. Funkcinė dispepsija ir jos reikšmė... 10

1.1.2. Funkcinės dispepsijos paplitimas... 11

1.1.3. Funkcinės dispepsijos tyrimai... 11

1.1.4. Funkcinės dispepsijos etiologija ir gydymas ... 11

1.1.5. Funkcinė dispepsija ir H. pylori... 13

1.2. H. pylori ir gastritas... 14

1.3. Antioksidantas astaksantinas... 17

1.4. Skrandžio gleivinės histologinis vertinimas... 24

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI... 28

2.1. Tirtųjų kontingentas ... 28

2.1.1. Kriterijai pacientui įtraukti į tiriamųjų sąrašą ... 28

2.1.2. Kriterijai pacientui neįtraukti į tiriamųjų sąrašą ... 28

2.2. Tyrimo metodai... 30

2.2.1. Biopsijų paruošimas mikroskopavimui... 32

2.2.2. Histologinis vertinimas. ... 34

3. REZULTATAI... 44

3.1. Skrandžio gleivinės morfologiniai pakitimai sergantiesiems funkcine dispepsija... 44

3.2. Funkcine dispepsija sergančių pacientų imunohistocheminių uždegimo žymenų raiškos sąsaja su infekuotumu H. pylori ir skrandžio gleivinės histomorfologiniu uždegimo laipsniu.... 55

3.3. Skrandžio gleivinės morfologiniai pakitimai sergantiesiems funkcine dispepsija vartojant augalinės kilmės antioksidantą astaksantiną ar placebą... 60

3.4. Funkcine dispepsija sergančių H. pylori infekuotų bei neinfekuotų pacientų imunohistocheminių uždegimo žymenų raiškos dinaminiai pokyčiai vartojant antioksidantą astaksantiną ar placebą... 71

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 74

IŠVADOS... 83

DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 84

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS... 85

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 104

SANTRUMPOS

AB-PAS – alciano mėlio su Šifo histocheminiu reagentu dažymo metodas

ABComplex/HRP – avidino-biotinilo imunoperoksidazės kompleksas/krienų peroksidazė

(angl. avidin-biotinylated peroxidase complex /

horseradish peroxidase)

CD4 – leukocitų 4 baltymas pagal CD sistemą (angl. the cluster of differentiation) T ląstelių pagalbininkių žymuo

CD8 – leukocitų 8 baltymas pagal CD sistemą (angl. the cluster of differentiation) CD14 – leukocitų 14 baltymas pagal CD sistemą

(angl. the cluster of differentiation) CD19 – leukocitų 19 baltymas pagal CD sistemą

(angl. the cluster of differentiation) CD25 – leukocitų 25 baltymas pagal CD sistemą

(angl. the cluster of differentiation) CD30 – leukocitų 30 baltymas pagal CD sistemą

(angl. the cluster of differentiation) CD56 – leukocitų 56 baltymas pagal CD sistemą

(angl. the cluster of differentiation) CSIF – citokinų sintezės inhibicijos faktorius

(angl. cytokine synthesis inhibitory factor)

DNR – deoksiribonukleorūgštis

FD – funkcinė dispepsija (angl. functional dyspepsia) GIE – modifikuotas Gimzos dažymo metodas

H. pylori – Helicobacter pylori

HE – hematoksilino+eozino dažymo metodas

HR – histologinis rodiklis

IL-4 – interleukinas-4

IL-6 – interleukinas-6

IL-8 – interleukinas-8

IL-10 – interleukinas-10

IFN-γ – interferonas-gama (angl. interferon-gamma)

IM11 – imunologinių žymenų sutartinis rodiklis

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

NADPH – redukuotas NADP+, t. y. nikotinamid adenin dinukleotid fosfatas+

NNF – naviko nekrozės faktoriaus

(angl. tumour necrosis factor (TNF))

MALT – su gleivine susijęs limfoidinis audinys (akronimas pagal angl.: mucosa associated lymphoid tissue) OLGA – gastritų vertinimo sistema (akronimas pagal angl.

Operative Link for Gastritis Assessment)

PSI – protonų siurblių inhibitoriai

RDM – reaktyviosios deguonies medžiagos (angl. ROS – Reactive Oxygen Species)

SN standartinis nuokrypis

ŠKM – šlapalo kvėpavimo mėginys (angl. UBT – Urea breath test)

Tc – citotoksinės T ląstelės (CD8+ limfocitai) Tp – T limfocitai pagalbininkai CD4+

(angl. Th – T helper)

Tp1 – 1 tipo T limfocitai pagalbininkai (angl. Th1 – T helper type 1) Tp2 – 2 tipo T limfocitai pagalbininkai

(angl. Th2 – T helper type 2) UV – ultravioletiniai spinduliai

UV-A – ultravioletiniai spinduliai A (320–400 nm)

vs. – versus (lot.: prieš)

VTSVS – virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalė (angl. Gastrointestinal Symptom Rating Scale

(GSRS))

ĮVADAS

Tiriamoji problema, darbo aktualumas

Funkcinė dispepsija (FD) yra dažnai pasitaikantis klinikinis sindromas, apibūdinamas kaip epizodinis ar nuolatinis diskomforto, sunkumo jausmas epigastriumo srityje. Pasaulyje FD paplitimas svyruoja tarp 7 ir 45 proc., o pasiskirstymas įvairiuose regionuose netolygus [31]. Tiksli sindromo etiologija nėra apibrėžta, o farmakologinių terapinių priemonių pasirinkimas nėra didelis [100], nes būklė gyvybei grėsmės dažniausiai nekelia ir priori-tetai organizuojant bei finansuojant mokslinius tyrimus dažniau atitenka „svarbesnėms“ ligoms. Mokslinė FD analizė sudėtinga dėl objektyvių kriterijų stokos bei didelio placebo efekto gydant vaistais: daugumoje stu-dijų teigiamas placebo poveikis siekia 20–40 procentų. Labai populiarios, tačiau nepakankamai pagrįstos psichosomatinės FD kilmės teorijos, centri-nės ir entericentri-nės nervinių sistemų tarpusavio sąveikos teorija [21]. Skrandžio mioelektriniai sutrikimai, disritmijos, taip pat ilgą laiką buvo „kaltinami“ FD atsiradimu ir gydomi skiriant trankviliantus, antidepresantus ar virškina-mojo trakto motoriką reguliuojančius vaistus [159, 166]. Dėl nepakankamo FD mechanizmų supratimo gydyti rekomenduojama psichinės būsenos geri-nimu, mitybos sureguliavimu, žalingų įpročių metimu ir simptomų šalinimu. Literatūros duomenimis net 60–72 proc. FD besiskundžiančių pacientų infe-kuoti Helicobacter pylori (H. pylori) mikroorganizmais ir viršija asimpto-minių pacientų užkrėstumą [16, 163], tačiau įvairių autorių duomenys prieš-taringi ir kol kas H. pylori infekcijos sukeliama patologija nėra įtraukta į FD sukeliančių organinių ligų grupę tikintis, kad tai bus galima padaryti geriaus supratus kada, kodėl ir kaip su H. pylori susijęs gastritas lemia simptomų atsiradimą ir kada bei kodėl po gydymo simptomai išnyksta. FD simptomus turintiems pacientams makroskopinių skrandžio gleivinės pažeidimų endo-skopijos metu dažnai nematoma, tačiau neaišku kokie yra mikroskopiniai pakitimai ir todėl biopsijų mikroskopinis tyrimas gali turėti reikšmės nusta-tant tikslesnę diagnozę bei padėti diferencijuoti tarp organinės ir neorga-ninės patologijos [205]. H. pylori gali būti viena iš FD priežasčių, nes jos sukeltas gleivinės uždegimas gali įtakoti FD simptomų atsiradimą. Tiriant gastritais ir opalige sirgusius pacientus buvo nustatyta, jog citokinų (IFN-γ, IL-8, IL-10) ir uždegime dalyvaujančių ląstelių žymenų (CD4, CD8, CD14, CD19, CD56) raiška statistiškai patikimai didėja kartu su stiprėjančiu užde-gimu bei didesniu H. pylori tankumu [83]. Eksperimentiniais tyrimais nusta-tyta, kad H. pylori tankumą ir su tuo susijusį uždegimą bei uždegimo metu atsirandantį oksidacinį stresą galima sumažinti natūraliu antioksidantu karo-tinoidu astaksantinu [18].

Tikslas

Įvertinti sergančiųjų funkcine dispepsija skrandžio gleivinės morfologi-nius pakitimus bei jų pokyčius gydant skirtingomis augalinės kilmės antiok-sidanto astaksantino dozėmis.

Uždaviniai

1. Įvertinti infekuotumą H. pylori mikroorganizmais bei skrandžio gleivinės histomorfologinius pakitimus pagal Sidnėjaus ir OLGA klasifikacijas sergantiesiems FD.

2. Ištirti FD sergančių ligonių uždegimo žymenų IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ bei lastelių žymenų CD4, CD8, CD14, CD19, CD25, CD30 raišką skrandžio gleivinėje.

3. Palyginti FD sergančių ligonių, gydytų augalinės kilmės antioksi-danto astaksantino skirtingomis dozėmis ir placebu, skrandžio glei-vinės morfologinius pokyčius.

4. Palyginti FD sergančių ligonių, gydytų augalinės kilmės antioksi-dantu astaksantinu ir placebu, uždegimo žymenų IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ bei lastelių žymenų CD4, CD8, CD14, CD19, CD25, CD30 raišką skrandžio gleivinėje.

Darbo mokslinis naujumas ir jo reikšmė

Funkcines dispepsijos priežastys, jos patogenezė ligi šiol nėra visiškai aiški. Nustatyta, kad H. pylori gali būti viena iš FD priežasčių, tačiau nera aišku kokiu būdu H. pylori sukeltas gleivinės uždegimas gali įtakoti FD simptomų atsiradimą. Tiriant H. pylori įtaką uždegimą palaikantiems citoki-nams dažniausiai buvo naudojamos ląstelių kultūros ir gyvūnai. Pacientams su peptinėmis opomis ar sunkiais gastritais anksčiau buvo nustatyta, kad imunohistocheminių žymenų CD4, CD8, CD14, CD19, CD56, IFN-γ, IL-8 ir IL-10 raiška statistiškai patikimai didėja kartu su stiprėjančiu uždegimu bei H. pylori tankumu [83]. Mūsų tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti anksty-vuosius H. pylori infekuotų pacientų skrandžio gleivinės uždegiminius po-kyčius, todėl pacientų grupę sudarė sergantieji FD, kuriems nebuvo peptinės opos ar skrandžio naviko.

Mads Bennedsen su kolegomis eksperimente su pelėmis nustatė, kad karotinoidas astaksantinas sumažina oksidacinį stresą, skrandžio uždegimą ir H. pylori tankumą [18]. Mes norėjome įsitikinti šios priemonės efektyvu-mu žmonėms, kadangi gastrito slopinimas gali turėti reikšmės mažinant dispepsinius simptomus [104, 113].

Natūralaus antioksidanto astaksantino pritaikymo medicininiais tikslais naujumą rodo per pastaruosius 10 metų smarkiai išaugęs straipsnių skaičius recenzuojamuose medicininiuose leidiniuose, prieinamuose per PubMed duomenų bazę (pav.).

Pav. Publikacijų skaičius per metus PubMed duomenų bazėje pagal raktažodį „Astaxanthin“.

Oksidacinis stresas ir uždegimas yra pripažintas kaip svarbus sergamumą ir mirtingumą didinantis faktorius, tačiau jau atliktų ir aprašytų mokslinių tyrimų rezultatai neparodė laukto vienareikšmiško antioksidantų poveikio [190] galimai dėl netinkamai parinkto antioksidanto ar jo dozės, ar blogai atrinktų ir sugrupuotų tyrimų dalyvių, todėl yra naujų mokslinių tyrimų poreikis su anksčiau tirtais antioksidantais kitose populiacijose arba dozės ir trukmės variacijomis, arba su kitais, galingesniais antioksidantais, turinčiais kitokį biologinio veikimo mechanizmą, tokiais, kaip ksantofilinis karotinoi-das astaksantinas [69].

Disertacijos autoriaus indėlis

Disertacijos autorius atliko visų tyrime dalyvavusių ir funkcine dispepsija sirgusių pacientų biopsinių medžiagų mikroskopinį ištyrimą pagal atnaujintą Sidnėjaus gastritų vertinimo klasifikaciją [55, 56] ir naująją OLGA gastritų stadijavimo klasifikaciją [173, 176], nustatant gastrito tipą ir histomorfolo-ginių požymių raišką. Ištyrė uždegimo žymenų (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ) ir lastelių žymenų (CD4, CD8, CD14, CD19, CD25, CD30) raišką.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Dispepsija arba kitaip vadinamas sutrikęs virškinimas pasireiškia epizo-diniais ar nuolatiniais nemaloniais pojūčiais arba skausmu viršutinėje pilvo dalyje – epigastriume ir galimais kitais viršutinės virškinamojo trakto dalies simptomais: rėmeniu, pykinimu, vėmimu, dujų susikaupimu bei raugėjimu, pilnumo jausmu.

1.1.1. Funkcinė dispepsija ir jos reikšmė

Dispepsija dažniausiai vargina suaugusius žmones. Ji gali atsirasti dėl or-ganinių priežasčių, tačiau daug dažniau šio klinikinio sindromo atvejais aiš-kiai matomos organinės patologijos, galinčios paaiškinti simptomų atsiradi-mą, nerandama. Diagnozė nustatoma, kai pilnai ištyrus, įskaitant ir endosko-pinį tyrimą, nerandama jokių kitų simptomų atsiradimo priežasčių. Tuomet sindromas vadinamas neopine arba funkcine dispepsija.

Funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai užima didelę ir svarbią vietą bendrosios praktikos gydytojų bei gastroenterologų darbe, nes ligonių daug ir jiems reikalinga kvalifikuota medicininė bei psichosocialinė pagalba. Ne-maža dalis blogai besijaučiančių žmonių neskuba ieškoti specialistų pagal-bos, nežiūrint persistuojančių ir pasikartojančių simptomų, o tuo tarpu jų gyvenimo kokybės rodikliai, savijauta, darbingumas blogėja. Auga pinigi-nės išlaidos perkant bereceptinius vaistus, o kritęs darbingumas savo ruožtu sumažina pajamas. Žinant dispepsijos paplitimą Didžiojoje Britanijoje, kuri siekia 40 proc. [165], galima apskaičiuoti, kad vienam visuomenės nariui per metus tenkantis 21 svaro sterligų nuostolis dėl nedarbingumo bei išlaidų bereceptiniams vaistams vien Jungtinės Karalystės visuomenei gali atsieiti per 1 mlrd. svarų sterlingų [142]. Suskaičiuoti netiesiogines išlaidas, pavyz-džiui, kelionės, nustatyti sugaišto laiko vertę ir kitus individualius gyvenimo kokybės pablogėjimo sąlygotus nuostolius žymiai sudėtingiau, todėl tikė-tina, kad bendra finansinė našta netiesioginių išlaidų sąskaita dar didesnė.

Dispepsijai tirti ir gydyti taip pat reikalingos didelės lėšos, nes medicini-niai tyrimai ir gydymo priemonės tampa vis sudėtingesnės ir dažniausiai brangesnės. Nuolat ieškoma racionalaus bei efektyvaus diagnostinio ir gy-dymo varianto, dėl kurio būtų galima pacientus labiau skatinti aplankyti savo gydytoją ir išsigydyti ligas, sukeliančias dispeptinius simptomus.

1.1.2. Funkcinės dispepsijos paplitimas

Pasaulyje FD paplitimas svyruoja tarp 7 ir 45 proc. [31], pasiskirstymas įvairiuose regionuose netolygus. Australijoje FD simptomais skundžiasi apie 35 proc. gyventojų [101], Japonijoje 17 proc. [80], JAV 25 proc., Norvegijoje 14,7 proc. [20]. Anne M. Asfeldt ir kolegų iš Norvegijos duo-menimis dispepsijos paplitimas per 17 pastarųjų metų moterims padidėjo nuo 26,3 proc. iki 31,7 proc., o vyrams nuo 30,7 proc. iki 31,9 proc. [13]. Kinijoje ir Taivanyje FD paplitimas atitinkamai 23,5 ir 23,8 proc. [118, 126]. Lietuvos FD epidemiologiniai tyrimai nebuvo atlikti, tačiau kliniki-nėje praktikoje nustatomi labai dažnai.

1.1.3. Funkcinės dispepsijos tyrimai

Dispepsijos sindromas įvairiuose regionuose analizuotas nevienodai. Tyrimų organizavimą ir vykdymą apsunkina vieningo dispepsijos apibrėži-mo trūkumas. Tai iš dalies galima paaiškinti ir dispepsijos požymių persi-dengimu su gastroezofaginio refliukso ligos simptomais (GERL), dirglios žarnos sindromu, nusiskundimų išreiškimo kultūriniais skirtumais įvairiuose regionuose. Po 15 metų intensyvios Romos darbinės grupės, vėliau perva-dintos Romos fondu, veiklos 2006 metais buvo paskelbtos naujausios funk-cinių virškinamojo trakto sutrikimų diagnostikos ir klasifikavimo rekomen-dacijos, apibendrintos jau trečiuose Romos kriterijuose [59, 60]. 2000 me-tais paskelbtų Romos II kriterijų atnaujinimas buvo reikalingas, nes ženkliai išaugo gastroenterologų, vidaus ligų ir šeimos gydytojų, psichologų dėme-sys funkciniams virškinamojo trakto sutrikimams. Visuomenės susidomė-jimą paskatino masinės informavimo priemonės, farmacinės kompanijos bei akademinės organizacijos. Tobulėjo diagnostinės priemonės, leidusios kryp-tingai, o ne atmetimo būdu diagnozuoti funkcinius virškinamojo trakto sutri-kimus. Atsirado tikslesni psichosocialinių faktorių matavimo bei rūšiavimo metodai [58, 117], leidžiantys nustatyti jų galimą įtaką simptomų išsivysty-mui ir bendrai sveikatos būklei.

1.1.4. Funkcinės dispepsijos etiologija ir gydymas

Tiksli sindromo etiologija nėra apibrėžta, o farmakologinių terapinių priemonių pasirinkimas nėra didelis [100]. Tai paaškinama mažu mokslinių tyrinėjimų finansavimu, nes būklė gyvybei grėsmės dažniausiai nesukelia, mirtingumo rodiklių nedidina ir todėl prioritetai atitenka „svarbesnėms“ ligoms. Moksliškai analizuoti dispepsiją sunku dėl objektyvių kriterijų stokos ir didelio placebo efekto gydant dispepsiją vaistais. Daugumoje stu-dijų teigiamas placebo poveikis siekia 20–40 procentų. Labai populiarios, tačiau nepakankamai pagrįstos psichosomatinės FD kilmės teorijos,

centri-nės ir entericentri-nės nervinių sistemų tarpusavio sąveikos teorija [21]. Skrandžio mioelektriniai sutrikimai, disritmijos, taip pat ilgą laiką buvo laikomi FD atsiradimo priežastimis ir gydomi skiriant trankviliantus, antidepresantus ar virškinamojo trakto motoriką reguliuojančius vaistus [159, 166, 195]. Da-bartinės hipotezės teigia, kad FD simptomatika pasireiškai sąveikaujant virš-kinamojo trakto motorikos sutrikimams su padidintu vidurių jautrumu ir neadekvačiomis psichologinėmis reakcijomis. Kinų autorius Li su kolego-mis aptiko, kad FD sergantys ligoniai dvigubai dažniau už sveikus turi psi-chologinių problemų, vyraujant nerimui ir depresijai [118]. Dėl nepakan-kamo FD išsivystymo mechanizmų supratimo gydyti rekomenduojama gy-venimo būdo pokyčiais, mitybos sureguliavimu, žalingų įpročių atsisakymu, simptominiu gydymu, psichoterapija ar hipnoterapija. Panašios rekomenda-cijos turi prasmę ir gali būti efektyvios, kadangi FD klinikinis sindromas iš-sivysto dėl įvairių patofiziologinių mechanizmų ir suprantama, kad vienin-telio gydymo metodo būti negali. Netgi labiausiai pripažinti ir nusistovėję gydymo būdai, tokie, kaip H. pylori išnaikinimas, rūgščių inhibitorių ir pro-kinetikų skyrimas pasirodo efektyvesni už placebą vos 5–15 proc. Kai kurios metaanalizės parodė teigiamesnį serotonino agonisto mosaprido, tegaserodo, antidepresantų, antisekrecinių vaistų, prokinetikų, augalinių pre-paratų efektą gydant FD ar bent sumažinant su FD susijusį skausmą už pla-cebo poveikį [82, 161, 169, 208]. Ahmed Madisch su kolegomis atlikę atsi-tiktinių parinkčių tyrimą su placebo kontrole aprašė dispepsinių simptomų pagerėjimą (pagal Romos I kriterijų) nuo augalinio preparato STW 5-II, kurio sudėtyje yra ekstrakto iš iberis amara, ramunėlių, pipirmėčių lapelių, kmynų, saldymedžio šaknų ir melisos [128]. Mastrichto II ir Mastrichto III konsensusai rekomenduoja išnaikinti H. pylori visiems, sergantiems nepik-tybinėmis su šiuo patogenu susijusiomis ligomis. Efektas pasiekiamas di-delis gydant peptinę opaligę, tačiau mažas gydant funkcinę dispepsiją [123, 129, 130]. H. pylori naikinimo taktika laikoma standartine gydant su H.

pylori susijusią dispepsiją, tačiau Nicholas J. Talley ir kolegų duomenimis ji

neįtikino esanti efektyvesnė už placebą įvertinus pacientų su FD būklės 12 mėnesių trukmės stebėsenos po gydymo rezultatus [200]. Akivaizdu, kad būtų visapusiškai naudinga atrasti efektyvesnių FD gydymo metodų.

Naudojamos antros ir trečios eilės terapinės FD priemonės apima augali-nius preparatus ir psichotropines medžiagas, tačiau daugumos psichotropi-nių vaistų specifiškumas gydant FD dar nepatikrintas [84]. Van Kerkhoven su kolegomis tyrė selektyvaus serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriaus venlafaksino, naudojamo depresijai gydyti, poveikį. Šio aukš-tos kokybės multicentrinio, atsitiktinių parinkčių ir dvigubai aklo su placebo kontrole tyrimo duomenimis venlafaksinas nebuvo efektyvesnis už placebą. Be kita ko, venlafaksiną pacientai blogai toleravo, nes dalyvavimą tyrime

užbaigė tik 56 proc. pacientų, kai tuo tarpu gydymą placebu pabaigė 73 proc. pacientų. Tokie rezultatai neleidžia rekomenduoti venlafaksino FD gy-dymui, tačiau nepaneigia galimo terapinio kitų klasių antidepresantų, turin-čių kitokį veikimo mechanizmą efektyvumo ir skatina toliau eksperimen-tuoti [210, 212]. Solidžiais įrodymais paremtų rekomendacijų gydyti FD antidepresantais nėra, tačiau net vidutiniškai 24 proc. pacientų, turinčių persistuojančių viršutinės ar apatinės virškinamojo trakto dalies simptomų ir nukreiptų endoskopiniam tyrimui, psichotropinius vaistus jau naudoja, nes kartu skundžiasi nerimu bei depresija. Tiesa, ligoniai su organine patologija antidepresantus ar benzodiazepinus naudoja dažniau, nei ligoniai be orga-ninės patologijos, atitinkamai 42 proc. ir 8 proc., nors nerimo ir depresijos paplitimas tarp pacientų su FD ar organine viršutiniosios virškinamojo trak-to dalies patrak-tologija buvo panašus [211].

1.1.5. Funkcinė dispepsija ir H. pylori

Airijoje, Anglijoje, Australijoje, Danijoje, Kanadoje, Korėjoje, Kinijoje, Švedijoje atliktuose epidemiologiniuose tyrimuose nustatytas H. pylori papli-timas nuo 15 proc. iki 62 proc. Pasiskirstymo ribos dar platesnės skirtingose amžiaus grupėse, tačiau infekuotumas aukštesnis vyresniame amžiuje [28, 37, 57, 73, 120, 137, 182, 194]. Rytų Europoje H. pylori paplitimas per pasta-ruosius keliolika metų ženkliai sumažėjo galimai dėl gerėjančių socialinių ekonominių sąlygų, tačiau vis dar išliko aukštas [29, 30, 89, 204].

Literatūros duomenimis nuo 60 proc. iki 72 proc. FD besiskundžiančių pacientų infekuoti H. pylori mikroorganizmais ir viršija asimptominių pa-cientų užkrėstumą [16, 163]. Marinko Marusić ir kolegų atliktame tyrime buvo nustatyta, kad pacientų su dispepsija seropozityvums H. pylori infek-cijai siekė 92,3 proc, kai tuo tarpu kontrolinėje kraujo donorų grupėje sero-pozityvumas tesiekė 64 proc. [132]. Gedimino Kiudelio ir kolegų duome-nimis Lietuvoje nuo 70 proc iki 80 proc. FD sergančių pacientų infekuoti H.

pylori [99]. Įvairių autorių duomenys prieštaringi, FD ir H. pylori infekcijos

sąryšis nėra aiškiai apibrėžtas, todėl H. pylori infekuotumas dar nėra įtrauktas į organinės patologijos sukeltų dispepsijų grupę [205]. Dėl priežas-tinio H. pylori infekcijos ir dispepsijos ryšio diskutuojama iki dabar. Api-bendrintais Asfeldt ir kolegų duomenimis iš Norvegijos per 17 metų infe-kuotumas H. pylori vyrams su/be dispepsijos sumažėjo nuo 47/32,7 proc. iki 20,3/26,7 proc. o moterims nuo 50,0/40,7 proc. iki 31,3/20,8 proc., kai tuo tarpu bendras dispepsijos paplitimas didėjo ir tai reiškia, jog dispepsijos išsivystymą lemia ne vien H. pylori infekcija. Pastarosios su dispepsija sąry-šį trukdo pripažinti ir netolygus H. pylori infekcijos pasiskirstymas dispep-sijos atžvilgiu tarp lyčių [13].

1.2. H. pylori ir gastritas

H. pylori yra labai prisitaikiusi kolonizuoti žmogaus skrandį ir paprastai

tai būna skaitlingiausiai dominuojantis skrandžio mikroorganizmas. Kaip patogenas pirmą kartą šis mikroorganizmas buvo Barry J. Marshall aprašy-tas 1984 metais [131], tačiau nepaisant didelės pažangos H. pylori biolo-gijos supratime dar nėra pilnai aišku kokie faktoriai apsprendžia pasekmes infekuotam organizmui. Sudėtinga ir nepaprastai įdomi pusiausvyra tarp H.

pylori ir užkrėstojo šeimininko organizmo leidžia asimptomiškai pranešioti

šį patogeną kartais netgi visą gyvenimą [46, 47]. H. pylori infekcija dažnai būna nebyli, nesukelianti patologijos, tačiau jos buvimas akivaizdžiai padidina aktyvaus, lėtinio, atrofinio gastrito, skrandžio ir dvylikapirštės žar-nos opaligės, skrandžio karcinomos bei gleivinės limfoidinio audinio (MALT) limfomos riziką [43], tačiau tik nuo 10 proc. iki 20 proc. infekuo-tųjų patiria šių sunkių ligų išsivystymą [46, 168]. Gregory M. Lauwers duomenimis net pusei H. pylori infekuotų pacientų paviršinis gastritas ilgai-niui progresuoja į atrofinį [112], susijusį su hipochlorhidrija, ryškia žarnine metaplazija, ko pasėkoje H. pylori iš skrandžio išnyksta ir ilgainiui liga tampa panaši į klasikinį autoimuninį gastritą. H. pylori indukuoto atrofinio gastrito metu aktyvuotos CD4+ Tp1 ląstelės kryžmiškai reaguoja su skran-džio parietalinių ląstelių protonų siurbliais ir įvairiais H. pylori baltymais [19, 44]. Kol kas nėra tiksliai žinoma ar H. pylori yra Tp1 ląstelių aktyva-vimo paleidžiamasis faktorius, paskatinantis uždegimą ir apoptozę, ar tai nėra įtakojantis veiksnys. Klinikinės infekcijos pasekmės priklauso nuo dau-gelio veiksnių, apimančių H. pylori genotipą, įgimtas šeimininko fiziologi-nes ypatybes, genetinę predispoziciją ir aplinkos faktorius [96]. Skrandžio gleivinės epitelis organizmo sąveikos su H. pylori infekcija metu atsiduria pirmoje eilėje ir nors paprastai H. pylori į epiteliocitus neįsiskverbia, tačiau jos sukeltas uždegimas pradeda karcinogenezę per ląstelių ciklo pažeidimus, ląstelių dauginimosi paspartėjimą bei dediferenciaciją. Skrandžio epitelioci-tų apoptozė taip pat labai priklauso nuo gastrito aktyvumo laipsnio ir nuo gleivinės kolonizavimo laipsnio H. pylori mikroorganizmais (p=0,01; p=0,02), ypač prievarčio srityje [216]. Palaipsniui vystosi skrandžio gleivinės liauki-nių struktūrų nykimas, atrofija ir/ar priešingas procesas - hiperproliferacija. Lėtinio uždegimo apimtoje gleivinėje histologiniuose preparatuose būna matomi epitelio architektūriniai ir integralumo pokyčiai [35, 50, 196]. Daugiau duomenų yra paskelbta apie tai, kad H. pylori infekcijos išeitis labiau priklauso nuo ląstelinio nei humoralinio imuninio atsako, kadangi gastritas būna mažiau išreikštas nesant ar trūkstant imuninių ląstelių, o humoralinis imunitetas nėra būtinas pilnam gastrito pasireiškimui. B ir T limfocitų arba tik T limfocitų stokojančioms pelėms skrandžio

kolonizavi-mas H. pylori mikroorganizmais būna gausus, kai tuo tarpu skrandžio pato-logijos nerandama. Trūkstant vien B limfocitų išsivysto ryškus skrandžio uždegimas kartu su gleivinės hiperplazija ir žarnine metaplazija [61, 143, 144, 172]. Lokalų su T limfocitais pagalbininkais susijusį imuninį atsaką po infekavimo liudija γ-interferono žymenis turinčių gleivinę infiltravusių mo-nomorfonuklearinių ir polimorfonuklearinių ląstelių pagausėjimas neaugant IL-4 rodikliams, tačiau specifiniame imuniniame atsake prieš H. pylori Tp1 ir Tp2 ląstelių vaidmuo ir veikimo mechanizmas vis dar nėra pilnai aiškus. Tp1 indukuotą uždegimą daugiausiai iš visų bakterinių faktorių nulemia neutrofilus aktyvuojantis baltymas [46, 47]. Jennifer M. Taylor su kolego-mis atliktame tyrime su pelėkolego-mis imunizuojant jas su Tp1 ar Tp2 pagalba kurtomis vakcinomis išryškėjo skirtumai, kur Tp2 vakcinų sisteminis ir vietinis imuninis atsakas buvo stipresnis, tačiau Tp1 efektyvesnis [186,202].

Skrandžio gleivinės epitelio apsauginę barjerinę funkciją nuo mikroorga-nizmų užtikrina intaktiškos tarpląstelinės bei ląstelių-tarpląstelinės medžia-gos jungtys, tačiau žmogaus patogenas H. pylori, kolonizavęs skrandžio epitelį, geba įvairiais būdais ardyti šias jungtis. Daugiapakopiame H. pylori indukuotame epitelinio barjero pažeidime dalyvauja visa eilė genų ir balty-mų [151, 219]. H. pylori išorinės membranos baltymas ir peptidoglikanas paskatina citokinų išsiskyrimą ir po to sekančius uždegiminius procesus [214, 220]. Citokinai ir chemokinai keičia gleivių, skrandžio rūgšties sekre-ciją bei homeostazę, skatina imuninio atsako ląstelių migrasekre-ciją iš kraujo į audinius. Gleivinėje didėja infiltracija leukocitais ir ypač – neutrofiliniais granuliocitais, kurie sudaro pradinį imuninio atsako į patogeną etapą. Ūmus uždegimas per keletą savaičių įgauna aktyvią lėtinę formą su gleivinės infiltracija neutrofiliniais granuliocitais, makrofagais (CD14), limfocitais (CD4, CD8 ir CD19) bei plazminėmis ląstelėmis [55, 64]. Uždegimą gali sukelti invazyvios ir labai virulentiškos H. pylori bakterijos arba gleivinės barjerą įveikę vandenyje tirpūs jų baltymai [64, 102]. Uždegiminės orga-nizmo reakcijos gali sumažinti gleivinės kolonizavimą bakterijomis [61], tačiau nepaisant sudėtingų ir jautrių ląstelinio bei humoralinio imuninio atsako mechanizmų pilnai infekcijos nelikviduoja ir iš skrandžio gleivinės bakterijų nepašalina [148]. Virškinamasis traktas integruoja virškinimo funkciją su imunologinėmis, nes juo praeina didžiulis kiekis antigeninės in-formacijos ir tiesioginio kontakto su įvairiais patogenais dėka turi galimybę juos pažinti bei įtakoti imuninių reakcijų adekvatumą, sureguliuodamas pu-siausvyrą tarp tolerancijos ir imuninių reakcijų stiprumo [105,178]. Barbara Orsini su kolegomis tyrė skrandžio epitelio interleukino IL-4 bei jo sudur-tinio varianto izoformos IL-4δ2 raišką, kuri atspindi gleivinės imuninės tole-rancijos [68] su imuninėmis reakcijomis reguliavimą, kai pagal susidariusį poreikį žalojantis imuninio atsako veikimas slopinamas ir keičiamas į

tauso-jantį režimą [218]. Buvo nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp IL-4 ir IL-4δ2 raiškos, kur daugiau IL-4 buvo rasta sveikiems asmenims, o IL-4δ2 H.

pylori infekuotiems ligoniams, todėl daroma prielaida, jog šių žymenų

raiš-ka skrandžio gleivinės epitelyje svarbi imuninio atsako reguliavimui [154]. Daugiausiai IL-4 pagamina T ląstelės. Šis interleukinas aktyvus mažomis koncentracijomis ir skatina diferenciavimąsi į IL-4 gaminančias Tp2 ar Tp0 T ląsteles pagalbininkes bei slopina Tp1 ląsteles, gaminančias IFN-γ [162].

Citokinai yra svarbūs imuniniai mediatoriai organizmo gynyboje prieš mikrobinius patogenus. Skrandžio gleivinės uždegiminiuose procesuose ak-tyviai dalyvauja interleukinai, užtikrinantys tarpląstelinę sąveiką ir turintys imunomoduliacinį poveikį. H. pylori stimuliuoja skrandžio epitelio ląsteles bei monocitus gaminti neutrofilų chemotaksio faktorių IL-8 [121]. H. pylori stimuliuotose T ląstelėse ryškiausiai padidėja IFN-γ gamyba [45,72,171]. Eksperimente su pelėmis Kenneth A. Eaton nustatė ženklų IFN-γ sekrecijos padidėjimą iš H. pylori infekuotų pelių leukocitų bei sekrecijos koreliaciją su gastrito laipsniu [61], o pelėms su genetiškai determinuotu IFN-γ deficitu gastritas apskritai neišsivystė [186]. Reikšmingi ir kiti prouždegiminiai

interleukinai IL-6, IL-1, kurių molekulės prieš H. pylori gali veikti efektyviai. H. pylori

mikro-organizmai in vitro bei in vivo stimuliuoja priešuždegiminio citokino IL-10 susidarymą, kuris dar vadinamas žmogaus citokinų sintezės inhibicijos fak-toriumi (CSIF) ir pasižymi prouždegiminių citokinų sintezės slopinimu. IL-10 veikimas mikrobinės infekcijos metu sudėtingas ir vyksta priklauso-mai nuo infekcijos šaltinio bei prouždegiminių ir priešuždegiminių citokinų balanso [24, 25, 49, 78]. Jau minėtame Eaton eksperimente su pelėmis užde-gimas buvo ryškiausias trūkstant IL-10 [61]. Endogeninio IL-10 priešužde-giminis ir imunoreguliacinis vaidmuo išryškėjo ir Wangxue Chen su kolego-mis tyrime, kai mažai IL-10 turinčių pelių skrandžio gleivinėje buvo nusta-tyta iki 3 kartų intensyvesnė infiltracija monomorfonukleariniais leukocitais ir neutrofiliniais granuliocitais, kas savo ruožtu pagerino skrandžio apsiva-lymą nuo bakterijų. Reikia manyti, kad IL-10 tiesiogiai ar netiesiogiai, bet turi labai svarbų vaidmenį reguliuojant organizmo uždegiminį atsaką į

H. pylori infekciją [36].

Anksčiau atliktose studijose tiriant H. pylori įtaką citokinams dažniausiai buvo naudojamos ląstelių kultūros ir gyvūnai. Pacientams su peptinėmis opomis ar sunkiais gastritais Susanne Holck su kolegomis nustatė, kad CD4, CD14, CD19, CD56, IFN-γ, IL-8 ir IL-10 raiška statistiškai reikšmingai didėja kartu su stiprėjančiu uždegimu bei H. pylori tankumu [83]. Nėra paskelbtų duomenų ar skrandžio gleivinėje vyksta panašūs pakitimai bei kokio jie intensyvumo pacientams tik su funkcine dispepsija bei gastritu,

tačiau be ryškesnių pažeidimų, tokių, kaip peptinė opa ar skrandžio pikty-binis navikas.

CD30 yra transmembraninis citokinų receptorius, priklausantis naviko nekrozės faktoriaus (NNF) receptorių šeimai, paprastai aprašomas kaip Hodžkino bei Reed-Šternbergo ląstelių žymeklis Hodžkino limfomų atve-jais, anaplastinės didelių ląstelių limfomos, aktyvuotų B ir T limfocitų žymuo ir kurio raiška būna didžiausia T ląstelėse, gaminančiose Tp2 tipo citokinus. D'Elios ir kolegų duomenimis CD30 raiška daugiau sietina su Tp2 imuniniu atsaku in vitro ir in vivo. Jų atliktame tyrime CD30 raiška imunohistochemiškai ir atvirkšinės transkriptazės-polimerazės grandininės reakcijos metodu nebuvo nustatyta Krono liga sirgusiems žarnoje ir H.

pylori infekuotiems ligoniams skrandžio prievarčio srityje, kuriems buvo

aukšta IFN-γ raiška. Aukšta CD30 raiška buvo nustatyta sistemine skleroze sergančių ligonių odoje ir lėtinio organų atmetimo reakcijų atvejais, kai tuo tarpu IFN-γ raiškos nebuvo [48].

1.3. Antioksidantas astaksantinas

Natūraliai susidarantis ir menkai vandenyje tirpus ksantofilinis karo-tinoidas astaksantinas (1.3.1 pav.), skirtingai nuo kitų karotinoidų, savo abiejose žiedinėse struktūrose turi po vieną papildomą deguonies molekulę ir dėl to be provitamino A savybių pasižymi sustiprintu antioksidaciniu vei-kimu, pasireiškusiu in vitro bei in vivo [77, 85]. Eksperimente su pelėmis, užkrėstomis H. pylori, Mads Bennedsen su kolegomis nustatė, kad astaksan-tinas sumažino oksidacinį stresą, leukocitinių mikrofagų bei makrofagų migraciją į gleivinę, tai yra aktyvų skrandžio uždegimą, sumažino H. pylori tankumą ir moduliavo citokinų išsiskyrimą. Šie mechanizmai svarbūs H.

pylori chemotaksiui, vadinasi astaksantinas gali paveikti H. pylori grandį,

kaip funkcinės dispepsijos etiologinį faktorių [18]. Prieš pradedant mūsų studiją buvo atliktas žvalgomasis tyrimas su astaksantinu dešimčiai pacien-tų, kurie buvo H. pylori infekuoti ir skundėsi tipiniais funkcinės dispepsijos simptomais. Gydymas žymiai susilpnino su funkcine dispepsija susijusius simptomus [119] ir dėl tokios astaksantino poveikio tendencijos mes ėmė-mės savo tyrimo.

1.3.1 pav. Cheminė astaksantino struktūra 3′3 dihidroksi-4′4 diketo-

β-karotenas: A – dvimatis vaizdas (2D), B – trimatis vaizdas (3D) [79]

Dėl H. pylori infekcijos ir skrandžio gleivinės uždegimo susidaro agresy-vios reaktyagresy-viosios deguonies medžiagos (RDM), galinčios ardyti visas iš eilės ląstelių struktūras. H. pylori aktyvuoja neutrofilinius granuliocitus ir skatina jų migraciją į gleivinę, dėl to gausėjant uždegimo mediatorių kartu su RDM, epitelis patiria tiesioginį oksidacinį stresą. Greta polimorfonuklea-rinių leukocitų skatinančio poveikio RDM susidarymui daugėja ir nefagoci-tinės kilmės RDM, susidarančių dėl gleivinės kriptų ląstelių NADPH oksi-dazės aktyvinimo [32, 54, 148]. Winfried Beil, Haim Shirin, Miyuki Kimura ir jų kolegų duomenimis infekuoto organizmo būklę apsunkina dar ir tai, kad H. pylori tiesiogiai arba uždegiminių reakcijų pasėkoje sumažina endo-geninių antioksidantų kiekį skrandžio epitelio ląstelėse bei pablogina jų metabolizmą. Endogeniniai antioksidantai tiesiogiai dalyvauja koreguojant oksidacinius DNR pažeidimus, todėl jų kiekio mažėjimas gali nebesuvaldyti ir karcinogenezės skrandyje [17, 98, 184]. Prieš H. pylori mikroorganizmų sukeliamą žalojantį poveikį galėtų gerai veikti vidinių antioksidantų rezervų

papildymas antioksidantais turtingu maistu arba tiesiog maisto papildai anti-oksidantų pagrindu [42].

Inocencio Higuera-Ciapara ir Martin Guerin su kolegomis apžvelgdami astaksantino chemines savybes ir taikymo sritis [77,79] pažymėjo, kad ka-rotinoidas astaksantinas jau porą dešimtmečių plačiai naudojamas lašišinių žuvų ir vėžiagyvių auginimo pramonėje šėrimui, siekiant suteikti šioms rū-šims rausvai-oranžinį atspalvį, kurį vartotojai laiko aukštos kokybės ženklu. Astaksantinas labai svarbus dėl pigmentacijos, tačiau kartu yra būtinas laši-šinių žuvų ir vėžiagyvių augimo bei reprodukciniams procesams, nes pa-spartina brendimą, padidina vaisingumą ir kiaušinėlių išgyvenamumą bei gerina embrionų vystymąsi. Astaksantino gyvūnai patys nesintetina, todėl jo turi gauti su maistu. Kaip maistinė medžiaga bei pigmentas astaksantinas naudojamas ir paukštininkystėje.

Svarbiausias papildomas astaksantino poveikis yra antioksidacinis, efek-tyvesnis už kitų karotinoidų, tokių kaip β-karoteno, zeaksantino, luteino, kantaksantino antioksidacinį aktyvumą 10 kartų, o už α-tokoferolio antiok-sidacinį aktyvumą efektyvesnis netgi 100 kartų. Organizmuose aerobinio kvėpavimo metu ir ypač fiziologinio streso sąlygomis, užteršto oro, tabako dūmų, cheminių medžiagų, ultravioletinių spindulių poveikyje susidaro ok-siduojančios molekulės, tokios kaip laisvieji radikalai bei reaktyviosios de-guonies medžiagos (dede-guonies singuletai). Laisvųjų radikalų susidarymą skatina ir uždegiminėse reakcijose dalyvaujantys fagocitai, kuriems tai pa-deda įveikti antigeną, tačiau radikalų pagausėjimas tuo pačiu sukelia oksida-cinį stresą ir įvairiems saviems organizmo ląstelių komponentams: balty-mams, riebalams, angliavandeniams bei DNR. Oksidacinis pažeidimas sie-jamas ir su senėjimo procesais, aterogeneze, perfuzijos sutrikimais, vaikų retinopatijomis, makuline degeneracija bei karcinogeneze [157]. Antioksi-dantų gebėjimą sumažinti oksidacinį stresą parodo sumažėję riebalų peroksi-dinimo rodikliai paskyrus antioksidacinį poveikį turinčių mikroelementų preparatų, tokių kaip selenas, C ir E vitaminai, β-karotenas ir karotinoidai, rūkoriams, žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) infekuotiems ir uždegimi-nėmis žarnyno ligomis sergantiems ligoniams [3].

Oksidacijai slopinti žmogaus organizmas gamina savus fermentinius anti-oksidantus, pavyzdžiui, superoksido dismutazę, katalazę ir nebaltyminius endogeninius antioksidantus, pavyzdžiui, gliutationą, tačiau dažnai šių kom-ponentų nepakanka adekvačiai apsaugai nuo patiriamo oksidacinio streso. Antioksidacinis poveikis pasireiškia antioksidanto molekulei reaguojant su laisvaisiais radikalais ir sudarant nepavojingus junginius arba tiesiog nutrau-kiant oksidacijos reakcijas. Karotinoidai yra biologiniai antioksidantai, kurie perteklinę deguonies singuletų energiją gali absorbuoti į savo grandinę, dėl

ko ji suyra, bet apsaugo kitas molekules ar audinius nuo pažeidimo [33, 145]. Jie gali užkirsti kelią laisvųjų radikalų susidarymo grandininei reakcijai, prasidėjusiai dėl poli-nesočių riebiųjų rūgščių irimo, kas žymiai paspartintų lipidinių membranų pažaidą. Yousry M. A. Naguib duomenimis astaksantinas labai gerai saugo membranų fosfolipidus bei kitus lipidus nuo peroksidacijos [146].

Kapsulių pavidalu astaksantinu imta gana aktyviai prekiauti maisto papil-dų rinkoje, nes jo vartojimas siejamas su širdies ir kraujagyslių ligų preven-cija, imuninės sistemos stimuliapreven-cija, bioaktyvumu prieš H. pylori, kataraktos prevencija ir priešvėžiniu aktyvumu. Moksliniai klinikiniai astaksantino ty-rimai siekiant ištirti poveikį ir galimą naudą žmogaus sveikatai yra labai nauji, kadangi anksčiau buvo daromi tiktai eksperimentai in vitro ir eksperimentiniai tyrimai su laboratoriniais gyvūnais.

Astaksantino vartojimo saugumą su žmonėmis tyrė Gene A. Spiller ir skyręs 6 mg per dieną dozę nenustatė jokių neigiamų pasekmių [187]. Jouni Karppi grupei sveikų, nerūkančių suomijos vyrų 3 mėnesius skyrė astaksan-tino 8 mg per dieną arba placebą. Astaksantinas buvo gerai toleruotas ir jo absorbcija iš kapsulių per virškinamąjį traktą į kraują buvo pakankamai gera. Tai patvirtino koncentracijos kraujo plazmoje matavimo rezultatai. Tuo pačiu buvo nustatyti statistiškai patikimai mažesni riebiųjų rūgščių oksidacijos rodikliai astaksantiną gavusiųjų tiriamųjų grupėje [97]. Akira Satoh su kolegomis nenustatė toksiškumo skirdami pacientams nuo 4 mg iki 20 mg astaksantino per dieną [180]. Taku Iwamoto su kolegomis savano-riams skyrė po 1,8 mg, 3,6 mg, 14,4 mg, arba 21,6 mg astaksantino per die-ną ir šalutinių poveikių neaprašė [88]. 12 mėnesių užtrukusiame tyrime Vincenzo Parisi savo 27 pacientams su makuline degeneracija skyrė po 4 mg astaksantino per dieną ir nesusidūrė su pašaliniais efektais visu tyrimo laikotarpiu [158]. Hiromi Miyawaki su kolegomis tyrė 20 pacientų, skirdami jiems 10 dienų iš eilės po 6 mg astaksantino ir taipogi neturėjo šalutinių poveikių pasireiškimo atvejų [140].

Yra aprašyti keli tyrimai, kuriuose astaksantino dienai buvo skiriama daugiau, tai yra nuo 40 mg [134] iki 100 mg [41, 155]. Šalutinių poveikių nebuvo pastebėta, tačiau dėmesys atkreiptinas į tai, kad tyrimai buvo atlikti su nedideliu skaičiumi sveikų savanorių jiems skiriant tik vienkartines preparato dozes.

John S. Stewart su kolegomis vyriškos ir moteriškos lyties pelėms pasky-rė kur kas didesnę dozę – su astaksantinu praturtinta biomase sušėpasky-rė atitin-kamai net 465 ir 557 mg/kg/dienai, tačiau vėliau lygindami su kontroline grupe neaptiko svorio pakitimų ir kraujo rodiklių nuokrypių. Didžiausios dozės grupėje šiek tiek pakilo šarminė fosfatazė ir kai kurie šlapimo para-metrai, padidėjo inkstų svoris. Histopatologinio tyrimo metu buvo aptikta

daug pigmento inkstų proksimaliniuose tiesiuosiuose kanalėliuose, tačiau nenustačius kitų ryškesnių pakitimų minėti radiniai nebuvo palaikyti toksinio poveikio ženklais [192].

Astaksantinas kaip ir kiti karotinoidai yra labai lipofiliškas, todėl jo įsisavinimą gaunant per burną padidina riebalai. Lipidiniu pagrindu pagamintų astaksantino preparatų įsisavinimas lyginant su paprasto maisto papildo forma gautu astaksantinu Johanna Mercke Odeberg ir kolegų atliktame tyrime buvo žymiai geresnis, nes kraujo plazmoje buvo pasiekta 1,7–3,7 kartus aukštesnė astaksantino koncentracija [134].

Taku Iwamoto su kolegomis in vivo ir ex vivo nustatė, kad astaksantinas slopina mažo tankio lipoproteinų oksidaciją, o tai savo ruožtu gali sulėtinti aterogenezę [88]. Robert G. Fassett su kolegomis pacientams po inkstų transplantacijos atliko atsitiktinių parinkčių tyrimą su placebo kontrole ir nustatė astaksantino efektyvumą slopinant oksidacinį stresą bei uždegimą kraujagyslėse [70]. Fredric J. Pashkow su kolegomis taip pat įžvelgia geras galimybes kurti terapines priemones kardiovaskulinėms ligoms gydyti iš astaksantino dėl jo antioksidacinių ir priešuždegiminių savybių [160]. Adam D. Lauver eksperimente su triušiais nustatė kardioprotekcinį astaksantino poveikį aptikęs perpus mažesnius infarktus po laikinos miokardo išemijos ir vėliau atliktos reperfuzijos [111]. Eksperimentuose su žiurkėmis ir šunimis po dirbtinai sukeltų miokardo infarktų kardioprotekcinės astaksantino savy-bės pasižymėjo tuo, kad eksperimentinių gyvūnėlių širdyse buvo išsaugota nuo 41 proc. iki 68 proc. raumens masės nuo prognozuotos infarkto apimties [75, 76]. Eksperimente su šunimis astaksantinas veikdamas prieš reaktyvią-sias deguonies medžiagas, skatinančias trombocitų aktyvaciją, sumažino miego arterijos retrombozės riziką ir tuo būdu pasirodė tinkamas hemostazei normalizuoti, todėl gali būti pritaikomas revaskuliarizacijos procedūrose kardiovaskulinės sistemos ischemijos atvejais [110]. Deja, tačiau yra didelės apimties tyrimų su žmonėmis, kurių rezultatai neparodė laukto antioksidantų poveikio aterosklerozės ir kitų širdies-kraujagyslių ligų rizikai sumažinti, galimai dėl netinkamo antioksidanto pasirinkimio ar jo dozės, ar trumpo skyrimo laikotarpio blogai sugrupuotiems tyrimų dalyviams, taip pat kartais gali būti neįmanoma per trumpą laiką atstatyti dešimtmečiais trukusio oksidacinio streso padarinius [1, 190, 221].

Su Jin Lee ir kolegų nuomone antioksidacinis astaksantino aktyvumas nulemia prouždegiminių mediatorių sintezės slopinimą [115]. Harumi Jyo-nouchi vadovaujama mokslininkų grupė atliko daug tyrimų, siekiant išsiaiš-kinti astaksantino galimybes stimuliuoti ir moduliuoti imuninės sistemos darbą. Tyrimuose buvo pastebėtas astaksantino poveikyje didėjantis T ląste-lių pagalbininkių veikiamas antikūnų susidarymas taip pat IFN-γ sekretuo-jančių Tp1 ląstelių slopinimas, tuo įtakojantis nuo T ląstelių priklausomą

humoralinį imuninį atsaką. Astaksantinas ir zeaksantinas padidino imuno-globuliną M produkuojančių ląstelių skaičių ir veikė geriau nei kiti karoti-noidai (kantaksantinas, zeaksantinas, luteinas, likopenas) [93]. Kituose eks-perimentuose astaksantino poveikyje žmogaus kraujo ląstelės in vitro ga-mino daugiau imunoglobulinų A, G, M. Pelėms in vivo gausėjo imunoglo-bulinus sekretuojančių ląstelių bei suintensyvėjo pačių antikūnų produkcija [91, 94, 95].

Organizmo imuninį atsaką astaksantinas gali sustiprinti tiesiog neutrali-zuodamas laisvuosius radikalus ir taip apsaugodamas oksidaciniam stresui itin jautrias imunines ląsteles.

Kazuhiro Ohgami su kolegomis in vitro ir in vivo tyrė astaksantino po-veikį lipopolisacharidų sukeltam uždegimui. Laboratorinėms žiurkėms lipo-polisacharidų indukuotą uveitą mokslininkai gydė astaksantinu arba predni-zolonu ir nustatė, kad astaksantinas slopino uveitą priklausomai nuo paskir-tos dozės, o 100 mg/kg astaksantino priešuždegiminis poveikis atitiko 10 mg/kg prednizolono poveikiui. Tuo pačiu astaksantinas priklausomai nuo dozės slopino azoto oksido, prostaglandino E2, naviko nekrozės faktoriaus-α susidarymą ir azoto oksido sintazės aktyvumą [153].

Marcello Santocono, Irene O′Connor ir kitų autorių duomenimis karoti-noidai gamtoje reikšmingi dėl audinių apsaugos nuo ultravioletinių spindu-lių sukeliamos lipidų fotooksidacijos, todėl ši savybė gali apsaugoti nuo akių geltonosios dėmės (makulinės) degeneracijos ir kataraktos [87, 150, 157, 179]. Vincenzo Parisi su kolegomis atlikę tyrimą nustatė, kad anksty-vose makulinės degeneracijos stadijose karotinoidus ir antioksidantus varto-jantiems pacientams selektyviai sumažėja centrinės tinklainės dalies dis-funkcija [158].

Nicole M. Lyons su kolegomis UV-A spinduliais apšvitinę žmogaus odos fibroblastų, žmogaus melanocitų ir žmogaus žarnyno adenokarcinomos ląs-telių kultūras nustatė, kad tai ženkliai padidina DNR pažaidų skaičių, o sin-tetinis ir natūralus astaksantinas turi apsauginį poveikį. Sinsin-tetinis astaksan-tinas pasirodė efektyvesnis lyginant su natūraliu, nes veikė visomis išban-dytomis koncentracijomis (10 nM, 100 nM, 10 μM), kai tuo tarpu natūralus astaksantinas mažesnėmis 10 nM ir 100 nM koncentracijomis nuo DNR pažaidų neapsaugojo [127].

Apsauginis karotinoidų efektas nuo saulės spindulių sukeliamos fotooksi-dacijos odoje kad ir nedidelis, tačiau gali turėti reikšmės mažinant uždegimą (odos eritemą), senėjimą ir netgi karcinogenezę [114, 189]. Helga Merwald su kolegomis savo atliktame tyrime nustatė, kad įvairiomis dozėmis paskirti antioksidantai astaksantinas, askorbininė rūgštis ir α-tokoferolis padidino

ląstelių gyvybingumą UV spindulių poveikyje, tačiau, deja, pilnai apsaugoti nuo citotoksinio frakcionuotų UV spindulių poveikio nesugebėjo [135].

Harumi Jyonouchi su kolegomis tirdami peles nustatė, kad su maistu gautas astaksantinas joms inokuliuotų fibrosarkomos ląstelių augimą slopino bei stimuliavo imuninį atsaką prieš naviko ląstelių antigenus [92]. Boon P. Chew su kolegomis nustatė, kad naviko augimo slopinimas pelėms, ino-kuliuotoms krūties naviko ląstelėmis į krūties riebalus buvo priklausomas nuo dozės ir efektyvesnis astaksantino, nei kitų dviejų tirtų karotinoidų (β-karoteno ir kantaksantino) poveikyje [39]. Hiroshi Kurihara su kolegomis nustatė, kad astaksantinas didino priešnavikinį imuninių ląstelių aktyvumą ir taip sulėtino pelėms inokuliuotos mastocitomos metastazių kepenyse augimą [108].

Centrinėje nervų sistemoje gausu linkusių oksiduotis polinesočiųjų riebiųjų rūgščių ir stiprių prooksidacinių savybių turinčios geležies. Tai kartu su aktyviu aerobiniu metabolizmu ir gausia vaskuliarizacija sukuria palankią terpę audinių oksidaciniam pažeidimui. Antioksidantai maiste gali sumažinti neurodegeneracinių ligų, tokių kaip, pavyzdžiui, Alcheimerio, Huntingtono, Parkinsono, išsivystymo riziką, kadangi jų patogenezėje oksi-dacinis stresas itin svarbus. In vitro ir eksperimentuose su gyvūnais neuro-protekcinės antioksidantų savybės nuolat pasitvirtina, tačiau nėra pakanka-mų klinikinių tyripakanka-mų duomenų, įrodančių galimybę sulėtinti šių ligų eigą ar nuo jų apsisaugoti [66, 170, 188, 222].

Sportininkų mityboje gausu įvairių papildų, padedančių įgauti ir išlaikyti gerą fizinį pasirengimą, tačiau dalis preparatų naudojama be aiškaus moks-linio pagrindimo [22]. Sportininkų raumenis pažeidžia įtempti bei neįprasti pratimai, todėl raumenų apsaugai yra išbandyta daugybė preparatų. Richard J. Bloomer su kolegomis šiuo tikslu naudojo astaksantiną, kuris turėjo neutralizuoti laisvuosius radikalus, susidarančius fizinio aktyvumo metu bei didinančius pažeidimą, užtikrinti ląstelių membranų stabilumą, slopinti uždegimą ir taip sumažinti po fizinio krūvio atsirandantį raumeninių skai-dulų pakenkimą. Įvertinę po krūvio atsiradusius raumenų skausmus, kreatin-kinazės pagausėjimą kraujyje, funkcinius raumenų pajėgumus mokslininkai nenustatė statistiškai patikimų skirtumų astaksantiną ir placebą gavusiems treniruotiems asmenims, taigi, pageidaujamo efekto nepasiekė [23].

Pasaulinėje rinkoje kolkas dominuoja sintetinis astaksantinas, tačiau pa-staruoju metu pastebimai išaugo susidomėjimas natūraliuose šaltiniuose su-sidarusiu pigmentu, todėl daug dirbama astaksantino šaltinių identifikacijos, gamybos ir panaudojimo srityse. Natūralaus astaksantino industrializaciją skatina natūralių produktų poreikis kartu su aukšta sintetinio astaksantino savikaina. Gausios karotinoidų šeimos pigmentai sintezuojami de novo aukštes-niuose augaluose, samanose, dumbliuose, bakterijose ir grybeliuose, tačiau

ekonomiškai naudinga išgauti natūralų astaksantiną kolkas tik iš žaliųjų dumblių Haematococcus pluvialis (1.3.2 pav.), raudonųjų mielių Phaffia

rhodozyma ir vėžiagyvių subproduktų.

1.3.2 pav. (A) Aktyvios vegetacijos Haematococcus ląstelės ir (B) Haematococcus cistos, dėl maisto medžiagų ir saulės šviesos

trūkumo sukaupusios astaksantino [125]

Fotobioreaktorinės technologijos pažanga leido pasiekti 1,5–3 proc. astak-santino koncentraciją sausoje dumblių masėje [125] ir ekonominiu požiūriu padarė juos tinkamu astaksantino šaltiniu. Roberto E. Armenta su kolegomis palygino sintetinio ir natūralaus astaksantino stabilumą bei atsparumą apšvie-timui, deguoniui, temperatūrai. Tyrime paaiškėjo, kad natūralus astaksantinas ryškios šviesos, oro ir 45 ºC temperatūros poveikyje oksidavosi labiau, nei sintetinis, tačiau ilgalaikį jo stabilumą galima užtikrinti preparatą iki suvarto-jimo laikant vėsioje, tamsioje aplinkoje su mažai deguonies bei gamybos pro-cese pridedant specialių apsauginių priedų [12]. Šios sąlygos sudaro galimybę vykdyti astaksantino klinikinius tyrimus ir plėsti jų apimtis bei tiriamos patologijos spektrą, kad moksliškai pagrįsti arba atmesti vartojimo tikslingu-mą ir gautus rezultatus panaudoti praktikoje.

1.4. Skrandžio gleivinės histologinis vertinimas

Pasaulyje pripažintas ir plačiai naudojamas skrandžio gleivinės bioptatų histologinis tyrimas turi senas tradicijas, ištobulintas preparatų gamybos me-todikas, platų pasirinkimą mikroskopų, technikos vaizdų fiksavimui, apdoro-jimui bei archyvavimui ir naudingas įvairiai patologijai diagnozuoti. Daugeliu atvejų histologinį vertinimą su naudojamomis klasifikacijomis galima laikyti diagnostiniu „auksiniu standaru“, kartu naudojamu ir naujų neinvazinių diagnostinių tyrimų kontrolei bei kalibravimui [52, 197, 207]. Tarptautiniuose

seminaruose buvo aptarta, priimta ir atnaujinta skrandžio audinių įvertinimui skirta Sidnėjaus klasifikacija, apimanti skrandžio gleivinės histomorfologinių parametrų įvertinimą su rekomenduojamu išvados formatu, kuriame turi atsi-spindėti gastrito ūmi ir/ar lėtinė eiga, nustatomas žemas, vidutinis arba aukštas visų kategorijų pakitimų laipsnis. Pagal šią sistemą aktuali gleivinės infiltracija neutrofiliniais granuliocitais, signalizuojanti apie uždegimo akty-vumą, lėtinio uždegimo indikatorius – infiltracija monomorfonukleariniais leukocitais, gleivinės atrofija, žarninė metaplazija bei H. pylori tankumas. Darbo palengvinimui buvo patvirtinta vizualinė-analoginė klasifikacijos skalė. Lėtiniai gastritai buvo suskirstyti į neatrofinius ir atrofinius su pastarųjų perskyrimu į autoimuninius (esant difuzinei skrandžio kūno gleivinės atrofijai) ir daugiažidininius. Histologinėje išvadoje rekomenduota pažymėti skrandžio prievartyje ar kūne gastritas vyrauja [55, 56] ir pagal tai prognozuoti aukštesnę piktybinių skrandžio navikų (adenokarcinomų) riziką [215].

Patologų nuomonės vertinant atrofijos buvimą ar nebuvimą ir atrofijos laipsnį neretai išsiskirdavo, todėl bendromis tarptautinėmis pajėgomis buvo siekiama sukurti priimtiną atrofijos apibrėžimą ir nustatyti paprastus atrofi-jos atpažinimo bei įvertinimo kriterijus, kad padidinti tyrėjų nuomonių suta-pimų procentą. Gleivinės buvo suskirstytos į neturinčias atrofijos požymių, neapibrėžtas atrofijos požiūriu ir atrofiškas. Atrofija pagal stiprumą buvo suskirstyta į tris laipsnius. Pagrindinė projekto iniciatorių įžvalga buvo ta, kad atnaujintos Sidnėjaus klasifikacijos vizualinė analoginė skalė nepilnai atspindi gleivinės atrofiją, kadangi nėra jos susiejusi su žarnine metaplazija. Buvo patikslintas atrofijos apibrėžimas, akcentuojant, jog tai yra konkrečiai lokalizacijai būdingų gleivinės liaukučių trūkumas, kuris gali pasireikšti dėl dviejų pagrindinių priežasčių:

1) atrofijos dėl liaukučių išnykimo ir jų pakeitimo lamina propria išvešėjusiu jungiamuoju audiniu;

2) atrofijos dėl liaukučių išnykimo ir jų pakeitimo metaplastiškomis liaukutėmis, tai yra lokalizacijos neatitinkančiu epiteliu padengto-mis liaukinėpadengto-mis struktūropadengto-mis.

Padarytos apibrėžimo korekcijos leido aiškiau suprasti atrofijos sąvoką, objektyviau įvertinti histologinius preparatus ir tuo būdu pasiekti aukštą nuomonių sutapimo lygmenį tarp įvairiose mokyklose paruoštų gastrointes-tinalinės srities patologų [174, 177].

Yuji Naito su kolegomis apžvelgę literatūrą greta histologinio uždegimo laipsnio siūlo ir kitus potencialius ir/ar galbūt patogesnius, objektyvesnius bei praktiškesnius skrandžio uždegimo biožymenis, tokius kaip pepsinogeno I ir pepsinogeno II koncentracija kraujo serume, gastrino lygis, IL-8, žmo-gaus leukocitinio antigeno II klasės molekulės, RDM [147]. Kitų uždegimo

žymenų paieškos turi prasmę, nes virškinamojo trakto endoskopinė proce-dūra su bioptatų paėmimu nors yra pakankamai saugi, tačiau komplikacijų vistik gali pasitaikyti apie 0,1 proc. atvejų [71] ir šie papildomi tyrimai leistų komplikacijų išvengti. Tuo pačiu galėtų būti dažniau ir plačiau taiko-mi ligonių stebėsenai dinataiko-minių pokyčių įvertinimui. Marcis Leja su kole-gomis palyginęs Europos (Lietuvos, Latvijos) ir Azijos (Taivanio) pacientų histomorfologinius skrandžio gleivinės pokyčius pagal atnaujintą Sidnėjaus gastritų vertinimo sistemą su pepsinogeno I/II santykiu ir gastrino-17 koncentracija kraujyje nustatė, kad sumažėjęs pepsinogeno I/II santykis patikimai parodo skrandžio kūno atrofiją ir kaip netiesioginis skrandžio gleivinės atrofijos požymis gali būti naudojamas kontrolei bei patogesniam ligonių būklės stebėjimui. Gastrino-17, kaip atrofijos biožymens naudai išryškinti atliktame tyrime pritrūko specifiškumo [116].

Turima ir medicininėje praktikoje naudojama atnaujinta Sidnėjaus gastri-tų vertinimo sistema yra patogi ir suprantama gydytojams patologams, lei-džianti standartizuoti randamus histomorfologinius pakitimus, tačiau klini-cistų naudojama nevisur ir nevisada galimai dėl prognostinės bei terapinės informacijos trūkumo pagal ją sudarytose išvadose. Iki šiol nebuvo lėti-niams gastritams apibūdinti bei įvertinti tinkamos schemos, kuri būtų išdės-tyta aiškiais ir suprantamais terminais tiek pacientams, tiek klinicistams ir tuo pačiu būtų informatyvi prognostiniu bei terapiniu požiūriu. Tarptautinė mokslininkų grupė, pasivadinusi „Operative Link on Gastritis Assessment“ pasiūlė naujovišką gastritų histologinių pakitimų protokolavimo ir išvadų pateikimo sistemą, kurią ir pavadino OLGA pagal anglišką tyrėjų grupės pavadinimo abreviatūrą. Klasifikacijos atsiradimo idėja kilo iš analogiškos plačiai priimtos ir sėkmingai naudojamos bei kliniškai naudingos hepatitų klasifikacijos, kurioje tradicinė aprašomojo pobūdžio histologinė išvada buvo pakeista stadijomis. Tai supaprastino bendravimą tarp medikų, ligos progresavimo ir gydymo efektyvumo monitoravimą bei tuo pačiu įvedė są-sajas su vėžio išsivystymo rizika dėl kepenų cirozės evoliucijos. Įvairiose populiacijose atliktais ilgalaikiais tyrimais yra išvestos analogiškai stabilios paralelės tarp skrandžio atrofijos išplitimo laipsnio ir skrandžio vėžio išsivy-stymo rizikos [133, 174, 177, 193, 206].

Gastrito stadijos nustatymas naujoje klasifikacijoje paremtas atrofijos laipsnio, nustatomo pagal atnaujintą Sidnėjaus klasifikaciją iš bioptatų histo-loginio tyrimo, už kurį atsakingas gydytojas patologas, bei integracijos su atrofijos topografiniais duomenimis, kuriuos galima nustatyti endoskopiją atlikusiam gastroenterologui siuntime histologiniam tyrimui tvarkingai sužymėjus bioptatų paėmimo vietą (1.4.1 lentelė) bei atitinkamai sužymėjus indelius su siunčiamais bioptatais. Buvo siūloma diagnozės formuluotėje kartu paminėti ir galimą pažeidimų etiologiją [175].

1.4.1 lentelė. Gastritų klasifikavimas pagal OLGA klasifikaciją [173].

Prievartis Kūnas

Atrofijos laipsnis Atrofijosnėra (0 laipsnis) Mažo laipsnio atrofija (1 laipsnis) Vidutinė atrofija (2 laipsnis) Ryški atrofija (3 laipsnis) Atrofijos nėra (0 laipsnis)

(įskaitant ir skrandžio kampo linkį) 0 stadija I stadija II stadija II stadija Mažo laipsnio atrofija (1 laipsnis)

(įskaitant ir skrandžio kampo linkį) I stadija I stadija II stadija III stadija Vidutinė atrofija (2 laipsnis)

(įskaitant ir skrandžio kampo linkį) II stadija II stadija III stadija IV stadija Ryški atrofija (3 laipsnis)

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrime dalyvavo 132 ambulatoriniai pacientai, kurie 2000–2001 metais kreipėsi į KMU Gastroenterologijos kliniką konsultacijai dėl dispepsinių simptomų.

Tyrime dalyvavo 18 (13,6 proc.) vyrų ir 114 (86,4 proc.) moterų. Nėščių ar maitinančių krūtimi moterų tyrime nebuvo. Pacientų amžius buvo nuo 18 iki 70 metų (vidurkis 44,6±13,29 metai). Visi pacientai tyrime dalyvauti sutiko savo noru. Tyrimas atitiko antrosios Helsinkio deklaracijos reikalavi-mus ir buvo atliktas su Kauno medicinos universiteto (KMU) Bioetikos komiteto leidimu (Nr.19/2000).

Buvo nustatyti šie tiriamųjų įtraukimo į studiją ir atmetimo kriterijai. 2.1.1. Kriterijai pacientui įtraukti į tiriamųjų sąrašą

1. Pacientas turėjo jausti FD simptomus, apibrėžtus pagal Romos II kriterijus: nuolatinę ar atsinaujinančią dispepsiją, pasireiškiančią skausmu ar nemaloniais pojūčiais viršutinėje-vidurinėje pilvo srityje. 2. Neturėjo būti akivaizdžios organinės patologijos (įvertinant ir

en-doskopinio tyrimo duomenis), galinčios pagrįsti simptomų atsira-dimą ir neradus simptomų sąryšio su tuštinimosi bei išmatų kon-sistencijos pokyčiais.

3. Simptomai turėjo trukti mažiausiai 12 savaičių per pastaruosiu 12 mėnesių.

4. Simptomai galėjo būti epizodiniai, tai yra nebūtinai turėjo varginti nuolatos.

5. Galėjo būti rėmens ir atpylinėjimo FD simptomų.

6. 30 dienų laikotarpyje prieš tyrimą pacientai neturėjo vartoti jokių antibiotikų, H2 antagonistų, protonų siurblių inhibitorių, bismuto druskų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ar imunomo-duliatorių.

2.1.2. Kriterijai pacientui neįtraukti į tiriamųjų sąrašą

1. Vyraujantys rėmens ir atpylinėjimo simptomai, kadangi tokiems pacientams buvo diagnozuota neerozinė gastroezofaginio refliukso liga (GERL).

2. Fizinio ištyrimo metu arba apžvalginių (bendrų) laboratorinių tyri-mų rezultatų pagalba nustačius kliniškai svarbius sutrikimus.

3. Anamnezėje turintys opaligę ir/ar refliuksinį ezofagitą, nustatytą endoskopinio tyrimo metu.

4. Turintys kitus reikšmingus hematologinius, kepenų, inkstų, širdies, plaučių metabolinius bei struktūrinius pakenkimus ar ligas.

Imunohistocheminiam uždegimo žymenų IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ ir lastelių žymenų CD4, CD8, CD14, CD19, CD25, CD30 ištyrimui buvo atrinkti 53 FD simptomais skundęsi pacientai (2.1.2.1 pav.), iš kurių 8 buvo vyrai ir 45 moterys. Amžiaus vidurkis buvo 46 metai, amžiaus ribos nuo 21 iki 70 metų. Astaksantinu po 40 mg per dieną ar placebu gydytų pacienų su FD imunohistocheminiam uždegimo žymenų IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ ir lastelių žymenų CD4, CD8, CD14, CD19, CD25, CD30 tyrimui susidarė viso 44 FD simptomais skundęsi pacientai, iš kurių 6 buvo vyrai ir 38 mote-rys. Placebo grupėje buvo 23 pacientai, iš kurių 3 buvo vyrai ir 20 moterų, kurių amžiaus vidurkis buvo 45 metai, o ribos nuo 20 iki 70 metų. Astaksan-tino po 40 mg per dieną grupėje buvo 21 pacientas, iš kurių 3 buvo vyrai ir 18 moterų, kurių amžiaus vidurkis buvo 52 metai, o ribos nuo 29 iki 66 metų.

2.1.2.1 pav. Tyrimo planas ir pacientų skaičius grupėse kiekvieno tyrimo etapo metu.

2.2 Tyrimo metodai

Tai atsitiktinių parinkčių prospektyvinis dvigubai aklu metodu su placebo kontrole atliktas tyrimas su pacientais, sergančiais funkcine dispepsija (FD) ir gydytais trijose paralelinėse grupėse po 44 pacientus kiekvienoje.

Tyrimas buvo pradėtas iki 30 dienų trukusiu atrankiniu tyrimu ir vykdo-mas 8 savaites, kai 4 savaitės buvo skiriamos gydymui ir 4 – stebėjimui įvertinti gydymo efektyvumą bei saugumą. Tyrimo centre pacientai apsilan-kė 4 kartus: atrankinio tyrimo metu, 0, 4 ir 8 savaitę. Organinės patologijos atmetimui atrankinio tyrimo laikotarpiu pacientams buvo atliekamos fibro-gastroskopijos. Šlapalo kvėpavimo mėginiai dėl H. pylori infekcijos nusta-tymo buvo atliekami 0, 4 ir 8 savaitę. Virškinamojo trakto simptomai buvo vertinami 0, 4 ir 8 savaitę pagal pripažintą Virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalės (VTSVS) [26, 53, 90] klausimyną. Skalėje atsispindėjo pa-cientų patirti dispepsiniai simptomai: skausmas, rėmuo, rūgščių atpylimas, alkis, pykinimas, skrandžio gurgėjimas, skrandžio pūtimas, raugėjimas, vi-durių pūtimas, vivi-durių užkietėjimas, viduriavimas ir vivi-durių užkietėjimo kaitaliojimasis su viduriavimu.

Po sveikatos patikrinimo laikotarpio ir gastroskopijos pacientai buvo atsi-tiktinės atrankos būdu priskirti vienai iš trijų paralelinių gydymo grupių:

1 grupė – placebo: po 5 kapsules 2 kartus per dieną.

2 grupė – 16 mg astaksantino: po 5 kapsules 2 kartus per dieną. 3 grupė – 40 mg astaksantino: po 5 kapsules 2 kartus per dieną.

Gydymo kryptis pacientams buvo parenkama pagal nuoseklų atsitiktinio parinkimo planą. Pagal kompiuterio aklai sudarytą sarašą pacientams buvo paskiriamas vienas iš trijų gydymo būdų: placebas, 16 mg astaksantino die-nai arba 40 mg astaksantino diedie-nai. Kiekvienam pacientui buvo priskirtas numeris nuo 001 iki 132, kuris atitikdavo numerį ant duodamų preparatų dė-žutės.

Reikšmingų skirtumų pagal demografinius rodiklius skirtingas astaksan-tino dozes ir placebą gavusių pacientų grupėse nebuvo (2.2.1 lentelė).

2.2.1 lentelė. Funkcine dispepsija sergančių pacientų (n=131) demografi-niai ir H. pylori infekuotumo rodikliai

Rodiklis Astaksantino (40 mg) grupė (n=44) Astaksantino (16 mg) grupė (n=43) Placebo grupė (n=44) Vyrai (n) 5 4 9 Lytis Moterys (n) 39 39 35

Amžiaus (metais) vidurkis (± SN) 45,7 ± 11,9 42,9 ± 13 43,2 ± 14 Svorio (kg) vidurkis (± SN) 66 ± 11,6 68,8 ± 13,2 66,2 ± 12,4

Pozityvūs (n) 26 29 26

H. pylori

infekuotumas _{Negatyvūs (n) 18 14 17}

Astaksantino šaltinis buvo homogenizuoti ir išdžiovinti žalieji vienaląsčiai

Haematococcus pluvialis dumbliai (AstaCarox® by AstaReal AB,

Gustavs-berg, Švedija). Dumblių maistiniame papilde astaksantino buvo 3,5 proc. ma-sės. Mažo molekulinio svorio angliavandenis dekstrinas buvo naudojamas kaip indiferentiška (neveiklioji) medžiaga ir tai buvo vienintelis komponentas placebo kapsulėse. Placebo kapsulės buvo užpildytos 400 mg dekstrino. 2 grupės aktyviosios kapsulės buvo užpildytos 355 mg dekstrino su 45 mg astaksantinu įsotinto Haematococcus pluvialis dumblių maistinio preparato (Astacarox, BioReal AB, Švedija), atitinkančio 1,6 mg gryno astaksantino. 3 grupės aktyviosios kapsulės buvo užpildytos 290 mg dekstrino su 110 mg astaksantinu įsotinto Haematococcus pluvialis dumblių maistinio preparato (Astacarox, BioReal AB, Švedija), atitinkančio 4 mg gryno astaksantino. Į kietas (standžias) želatinines kapsules preparatus sufasavo Norvegijos įmonė

Napro Pharma iš Brattvåg miesto.

Tiriamieji buvo paprašyti savo likusius preparatus turėti kiekvieno vizito metu. Gydymo rekomendacijų laikymasis buvo vertinamas ir fiksuojamas suskaičiuojant po gydymo, tai yra 4 savaitę, likusias kapsules ir paskaičiuo-jant procentus. Pacientas turėjo suvartoti mažiausiai 80 proc. kapsulių, kad būtų įtrauktas į protokolinę efektyvumo vertinimo analizę. Manyta, kad pacientai laikėsi tyrėjo duotų dozavimo instrukcijų ir preparatai buvo vartojami po 5 kapsules du kartus per dieną pirmas 4 tyrimo savaites.

Pirminiai efektyvumo duomenys buvo VTSVS rezultatas po 4 savaičių gydymo, kur buvo palygintas gydymas astaksantinu 16 mg dienai ar placebu bei gydymas astaksantinu 40 mg dienai ar placebu.

Saugumas buvo vertinamas 0, 4 ir 8 savaitę pagal pašalinius reiškinius, įvertintus nuo mažo iki didelio sunkumo laipsnio, pagal fizinio ištyrimo

duomenis ir klinikinius laboratorinius tyrimus. Gydymo laikymosi įverti-nimui kraujo serume 4 savaitę buvo matuojama astaksantino koncentracija.

Šlapalo kvėpavimo mėginys „Helicobacter Test HP-PLUS R“

(Utand-ningstester i Sverige AB, Göteborg, Švedija) buvo atliekamas prieš pat

gy-dymą bei 4 ir 8 savaitę. Šlapalo kvėpavimo mėginys buvo atliekamas pagal visas gamintojo rekomendacijas. Visi pacientai nevalgė mažiausiai 6 valan-das prieš tyrimą. Mažiausiai 4 savaites pacientai turėjo būti negydyti anti-biotikais ir rūgščių sekreciją slopinančiais vaistais.

Pacientams 0, 4 ir 8 savaitę buvo atliktos diagnostinės skrandžio fibro-skopijos, paimant po 4 gleivinės biopsijas iš skrandžio prievarčio bei kūno sričių.

2.2.1 Biopsijų paruošimas mikroskopavimui.

Paimti 2 bioptatai, po vieną iš prievarčio srities bei po vieną iš skrandžio kūno gleivinės, buvo nedelsiant fiksuojami panardinant kambario tempera-tūros (18–24 ºC) 10 proc. neutralaus buferinio (pH 7,2–7,4) formalino tirpa-le. Kokybiškos audinių fiksacijos užtikrinimui formalino kiekio ir fiksuo-jamos biopsinės medžiagos tūrio santykis buvo didesnis nei 20:1. Per 10–20 valandų pilnai fiksavus audinius jie buvo dehidratuojami etilo alkoholiu, skaidrinami ksilenu, standinami impregnuojant parafinu ir galiausiai sufor-muojami blokeliai užliejant bioptatus parafinu.

Skrandžio prievarčio ir kūno bioptatai buvo liejami į atskirus blokelius norint atskirai įvertinti jų būklę. Bioptatų audiniai histologiniams prepa-ratams buvo pjaunami rotaciniais mikrotomais taip, kad matytūsi tik vienas ląstelių sluoksnis, t. y. 2–4 mikrometrų storio parafininių blokelių pjūviais. Ant objektinių stiklelių perkelti pjūviai buvo džiovinami ant termostatu reguliuojamos kaitinimo plokštės, deparafinuojami ir dažomi trimis meto-dais pagal histologinėse laboratorijose naudojamas standartines metodikas bei uždengiami stikleliais panaudojant ksilene ištirpintas sintetines dervas [15,109]:

1) hematoksilino-eozino (HE), 2) modifikuotu Gimzos metodu (GIE),

3) alciano mėliu (pH 2,5) su jodo perrūgšties ir Šifo (PAS) histoche-miniais reagentais (ABPAS).

HE metodui buvo naudojamas progresyvusis Mejerio (angl. Mayer) he-matoksilino tirpalas ir alkoholinis eozino tirpalas. Hematoksilinas nudažė ląstelių branduolyje ir branduolio membranoje esantį chromatiną. Eozinas naudojamas kaip kontrastuojanti medžiaga, kuri nudažo beveik visas audi-nių struktūras, kurių nenudažo hematoksilinas. Gimzos dažymo metodui buvo naudojami baziniai Gimzos dažai, skiesti destiliuotu vandeniu santykiu