1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
AUTOIMUNINIO SIALOADENITO SIALOENDOSKOPINIO
GYDYMO RADINIAI IR ILGALAIKĖS IŠEITYS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos vientisųjų studijų programa
Autorė: Gabija Pajėdienė Mokslinė vadovė: Dr. Lekt. Nora Ulozaitė-Stanienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SĄVOKOS ... 6
7. SANTRUMPOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Sjogreno sindromas: ... 10
10.2 IgG4 liga: ... 10
10.3 Gydymo problema ... 11
10.4 Sialoendoskopija ... 11
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 13
11.1 Metodika: ... 13 11.2 Tyrimo metodai: ... 13 12. REZULTATAI... 14 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18 14. IŠVADOS ... 20 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 21 16. PRIEDAI ... 24
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Gabija Pajėdienė
Darbo pavadinimas: Autoimuninio sialoadenito sialoendoskopinio gydymo radiniai ir ilgalaikės išeitys.
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atlikto sialoendoskopinio gydymo rezultatus ir ilgalaikį poveikį autoimuninio sialoadenito sukeltiems simptomams.
Tyrimo uždaviniai: 1) Užfiksuoti anatominius pokyčius rastus sialoendoskopijos metu; 2) Palyginti burnos sausumo įtaką gyvenimo kokybei, pagal vizualinę analoginę skalę (VAS), prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo; 3) Palyginti skausmą seilių liaukų tinimo metu, pagal VAS, prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo; 4) Palyginti kserostomijos klausimyno rezultatus prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo; 5) Palyginti seilių liaukų tinimo epizodų skaičių prieš sialoendoskopinį gydymą ir 6 mėnesiai po jo.
Tyrimo metodika: Atliktas prospektyvinis tyrimas LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje 2019-2020m. Tirta 20 pacientų, stacionarizuotų sialoendoskopiniam gydymui dėl autoimuninio sialoadenito sukeltų simptomų. Šiems pacientams reumatologiškai buvo patvirtintas Sjogreno sindromas arba IgG4 liga. Tyrimui naudota anketa, kurią sudarė validizuota kserostomijos klausimyno olandiška versija bei papildomi klausimai. Anketą pacientai pildė prieš sialoendoskopiją bei 1, 3 ir 6 mėnesiai po jos. Rezultatai išreikšti mediana ir interkvartiliniu intervalu (25-75 proc.).
Rezultatai: Sialoendoskopijos metu aptikti radiniai: latako gleivinės atrofija 42,8 proc. (n=15), stazinis turinys arba gleivių kamštis 28,6 proc. (n=10), latako striktūra 28,6 proc. (n=10). Burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei: prieš sialoendoskopiją VAS mediana buvo 84,00 mm (interkvartilinis intervalas 54,75-94,50), 1 mėnesis po procedūros – 35,50 mm (20,00-59,00) (p<0,001), po 3 mėnesių – 35,00 mm (2,50-59,75) (p<0,001), po 6 mėnesių – 41,50 mm (15,50-57,50) (p=0,001). Skausmo seilių liaukų tinimo metu VAS mediana prieš sialoendoskopiją – 10,50 mm (0,00-80,75), 1 mėnesis po procedūros – 0,00 mm (0,00-0,00) (p=0,03), po 3 mėnesių – 0,00 mm (0,00-19,50) (p=0,019), po 6 mėnesių – 0,00 mm (0,00-13,00) (p=0,005). Kserostomijos klausimyno rezultatai prieš sialoendoskopiją – mediana 13,00 balų (11,00-14,00), 1 mėnesis po procedūros – 10,50 balų (7,25-12,00) (p=0,001), po 3 mėnesių – 10,00 balų (7,00-11,75) (p=0,001), po 6 mėnesių – 10,00 balų (7,00-11,00) (p=0,001). Tinimo epizodų skaičius prieš sialoendoskopiją – mediana 1,00 (0,00-6,75), praėjus 6 mėnesiams po procedūros – 0,00 (0,00-1,00) (p=0,006).
Išvados: Sialoendoskopinis gydymas reikšmingai sumažino neigiamą burnos sausumo įtaką gyvenimo kokybei, skausmą seilių liaukų tinimo metu, kserostomijos klausimynu vertintus simptomus bei tinimo epizodų skaičių.
2. SUMMARY
Author: Gabija Pajėdienė
Title: Sialoendoscopic Management of Autoimmune Sialoadenitis: Findings and Long-Term Outcomes. Aim: To determine sialoendoscopic treatment results and long-term effect on the symptoms of autoimmune sialoadenitis at the Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kaunas Clinics. Objectives: 1) To capture anatomic changes seen during sialoendoscopy; 2) To compare dry mouth impact on the quality of life before and 1, 3 and 6 months after sialoendoscopy, using Visual Analog Scale (VAS); 3) To compare pain during salivary gland swelling before and 1, 3 and 6 months after sialoendoscopy, using VAS; 4) To compare xerostomia questionnaire results before and 1, 3 and 6 months after sialoendoscopy; 5) To compare the number of swelling episodes before and 6 months after sialoendoscopy.
Methods: This prospective study was carried at LUHS Kaunas Clinics, Department of Otorhinolaryngology from the year 2019 to 2020. The study observed 20 patients, hospitalized for sialoendoscopic treatment of symptoms caused by autoimmune sialoadenitis. These patients were diagnosed with Sjogren syndrome or IgG4-related disease. Special form with Xerostomia Inventory-Dutch Version and additional questions was used for symptom evaluation. Patients filled the form before sialoendoscopy and 1, 3 and 6 months after the procedure. Results are described using the median and interquartile range (25-75 %).
Results: There were 35 findings seen during sialoendocopy: atrophy of the salivary duct mucosa 42,8% (n=15) of the cases, stasis or mucous plug 28,6% (n=10), stricture of the duct 28,6% (n=10). Dry mouth impact on the quality of life before sialoendoscopy median VAS score was 84,00 mm (Interquartile range 54,75-94,50), 1 month after the procedure – median 35,50 mm (20,00-59,00) (p<0,001), after 3 months – median 35,00 mm (2,50-59,75) (p<0,001), after 6 months – median 41,50 mm (15,50-57,50) (p=0,001). Pain during swelling median VAS score before sialoendoscopy – 10,50 mm (0,00-80,75), 1 month after the procedure – median 0,00 mm (0,00-0,00) (p=0,03), after 3 months – median 0,00 mm (0,00-19,50) (p=0,019), after 6 months – median 0,00 mm (0,00-13,00) (p=0,005). Xerostomia questionnaire results before sialoendoscopy median score was 13,00 (11,00-14,00), 1 month after the procedure – median 10,50 (7,25-12,00) (p=0,001), after 3 months – median 10,00 (7,00-11,75) (p=0,001), after 6 months – 10,00 (7,00-11,00) (p=0,001). Median number of swelling episodes before sialoendoscopy – 1,00 (0,00-6,75), 6 months after the procedure median number of episodes was 0,00 (0,00-1,00) (p=0,006).
Conclusions: Dry mouth impact on the quality of life, pain during swelling, symptoms evaluated with xerostomia questionnaire and number of swelling episodes significantly decreased due to sialoendoscopic treatment.
5
3. PADĖKA
Labai dėkoju mokslinio darbo vadovei dr. Norai Ulozaitei-Stanienei už idėją ir pagalbą organizuojant tyrimą. Taip pat dėkoju mokslinio tyrimo dalyviams sutikusiems dalyvauti tyrime.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-330. Leidimo išdavimo data: 2019 03 06.
6. SĄVOKOS
IgG4 liga – sisteminė uždegiminė liga, atpažįstama esant padidėjusiam serumo IgG4 lygiui ir/ar IgG4+ plazmos ląstelių infiltracijai paveiktuose audiniuose.
Kserostomija – burnos sausumas Sialoadenitas – seilių liaukų uždegimas
Sialoendoskopija – minimaliai invazinė chirurginė procedūra, skirta seilių liaukų patologijų gydymui. Sjogreno sindromas – sisteminė autoimuninė liga, sukelianti egzokrininių liaukų uždegimą.
7
7. SANTRUMPOS
VAS – vizualinė analoginė skalė SN – standartinis nuokrypis
8. ĮVADAS
Autoimuninis sialoadenitas – autoimuninės kilmės seilių liaukų uždegimas, pasireiškiantis sergant Sjogreno sindromu ir IgG4 liga. Sjogreno sindromas – tai egzokrininių liaukų pažeidimas, pasireiškiantis akių sausėjimu (kseroftalmija), burnos džiūvimu (kserostomija) ir sisteminiais simptomais. IgG4 liga taip pat gali sukelti seilių ir ašarų liaukų uždegimą, o tai apsunkina diferencinę diagnostiką. Sergant autoimuninėmis ligomis organizmo imuninė sistema nusitaiko į savus audinius. Autoimuninio sialoadenito atveju taikiniais tampa seilių liaukų parenchima ir/ar seilių latakai [1]. Burnos sausumas ar seilių liaukų tinimas – varginanti problema, paskatinanti pacientus kreiptis į specialistus. Magistriniame darbe aptariamas šios patologijos gydymas sialoendoskopijos būdu.
LSMU ligoninės Kauno klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje pirmiesiems pacientams sialoendoskopinis gydymas buvo taikytas 2018 metų rugpjūtį. Šio baigiamojo magistrinio darbo tikslas – išsiaiškinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atlikto sialoendoskopinio gydymo rezultatus ir ilgalaikį poveikį autoimuninio sialoadenito sukeltiems simptomams, tokiems kaip burnos sausumas ir seilių liaukų tinimas.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Išsiaiškinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atlikto sialoendoskopinio gydymo rezultatus ir ilgalaikį poveikį autoimuninio sialoadenito sukeltiems simptomams.
Uždaviniai:
1. Užfiksuoti anatominius pokyčius rastus sialoendoskopijos metu.
2. Palyginti burnos sausumo įtaką gyvenimo kokybei, pagal VAS, prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo.
3. Palyginti skausmą seilių liaukų tinimo metu, pagal VAS, prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo.
4. Palyginti kserostomijos klausimyno rezultatus prieš sialoendoskopinį gydymą bei 1,3 ir 6 mėnesiai po jo.
5. Palyginti seilių liaukų tinimo epizodų skaičių prieš sialoendoskopinį gydymą ir praėjus 6 mėnesiams po jo.
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Sjogreno sindromas:
Sjogreno sindromas – tai sisteminė autoimuninė liga, sukelianti egzokrininių liaukų (dažniausiai ašarų ir seilių liaukų) uždegimą. Simptominė šio sindromo išraiška – akių sausumas ir burnos sausumas (kserostomija), taip pat gali pasireikšti seilių liaukų tinimas [1]. Dažnai kartu pasireiškia nespecifiniai bendriniai simptomai, tokie kaip silpnumas, nuovargis, sąnarių, raumenų skausmas. Sisteminei ligos formai būdingas kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto ir kitų sistemų organų funkcijos sutrikimas. Šis sindromas gali pasireikšti kaip pirminė liga arba kaip antrinė forma, susijusi su kitomis reumatinėmis ligomis, tokiomis kaip reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė ar sisteminė sklerodermija [2]. Sjogreno sindromas dažniausiai pasireiškia moterims – pasireiškimo santykis tarp moterų ir vyrų atitinkamai yra apie 9:1 [3]. Liga gali pasireikšti bet kokiame amžiuje. Sjogreno sindromo patogenezė pagrįsta liaukinio audinio infiltracija daugiausia CD4 T limfocitais ir B limfocitų aktyvacija bei autoantikūnų gamyba [4]. Dėl negrįžtamo seilių liaukų ląstelių pažeidimo sumažėja seilių kiekis ir kokybė. Tai lemia dantų problemas, tokias kaip ėduonis, erozijos, pasunkėja rijimas, sutrinka skonio jutimas. Dėl sumažėjusio seilių kiekio sunkiau gyja burnos žaizdos, pasireiškia liežuvio ir burnos ertmės skausmas, deginimas, blogėja pacientų gyvenimo kokybė. Sjogreno sindromas diagnozuojamas pagal ACR-EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism) kriterijus, surinkus daugiau nei 4 balus. Į šiuos kriterijus įeina mažųjų seilių liaukų biopsijos histologiniai duomenys, anti-SS-A antikūnų radimas serume, Bengalo rožinio ir Širmerio testai akių sausumui bei nestimuliuota sialometrija [5].
10.2 IgG4 liga:
IgG4 liga (angl. IgG4-related disease) – sisteminė uždegiminė liga, atpažįstama esant padidėjusiam serumo IgG4 lygiui (>135mg/dl) ir/ar IgG4+ plazmos ląstelių infiltracijai paveiktuose audiniuose [6]. Liga dažniau aptinkama vyrams – santykiu 2,8:1 – tačiau ši patologija atrasta Japonijoje, tiriant pacientus sergančius autoimuniniu pankreatitu, tad didžioji dalis tyrimų yra atlikti būtent su Japonijos populiacija ir neatspindi globalaus demografinio ligos pasiskirstymo [7]. Šios ligos atradimą pastūmėjo ir tai, jog pacientams, kuriems diagnozuota Mikuličiaus liga (pasireiškianti seilių ir ašarų liaukų padidėjimu) ar Kiutnerio auglys (pažandinių liaukų sklerozinis sialoadenitas), buvo rasta IgG4+ plazmos ląstelių infiltracija į audinius. Šios ligos pradėtos analizuoti atidžiau ir daugėja įrodymų, palaikančių naują klasifikaciją, kai Mikuličiaus liga ar Kiutnerio auglys priskiriami IgG4 ligos poklasiams [8].
11 Liga gali paveikti ne tik seilių liaukas bet ir daugelį kitų audinių ar organų, tokių kaip kasa, ašarų liaukos ar tulžies latakai ir lemti paveiktų organų tinimą bei sklerozę [9]. Ašarų ir seilių liaukos yra antra pagal dažnį pažeidžiama vieta po kasos. Įdomu tai, kad iki 40 proc. pacientų, sergančių IgG4 liga, būdingos alerginės ligos, tokios kaip atopija, egzema, astma ir nedidelė eozinofilija periferiniame kraujyje [8]. IgG4 ligos patogenezėje, kaip ir Sjogreno sindromo atveju, dalyvauja T ir B limfocitai, tačiau sergant šia liga serume neaptinkama anti-SS-A antikūnų, kurie aptinkami Sjogreno sindromo atveju [10]. Analizuojant šias dvi ligas, nustatyta, jog IgG4 ligos atveju panašiai dažnai pažeidžiamos paausinės ir pažandinės liaukos, kai Sjogreno sindromo atveju dominuoja paausinių liaukų pažeidimas [11]. Taip pat naujausių tyrimų duomenimis, pacientai sergantys IgG4 liga rodo geresnį atsaką į gydymą steroidais, lyginant su Sjogreno sindromu [1,12].
10.3 Gydymo problema
Konservatyvios priemonės, kurios pasirenkamos norint palengvinti pasikartojančius ne obstrukcinio sialoadenito simptomus, tokios kaip adekvati hidratacija, šilti kompresai, seilių liaukos masažas ar seilių pakaitalai – trumpalaikės ir dažnai neveiksmingos sergant autoimuniniu sialoadenitu [13]. Taip pat galimos A tipo botulino toksino injekcijos į seilių liaukas, kurios sėkmingai sumažina tinimo epizodus. Šis metodas veikia „nutildydamas“ liauką, tačiau injekcijos duoda trumpalaikį efektą – jas reikia kartoti kas 3-4 mėnesius, be to, šis gydymo metodais laikinai visiškai nutraukia injekuotos liaukos seilių gamybą [14]. Autoimuninį sialoadenitą gydant sisteminiais gliukokortikoidais ir imunosupresantais pakankamo klinikinio efekto negauta, o dėl stiprių nepageidaujamų reakcijų gydymo trukmė ribota [2,15]. Kai konservatyvūs metodai neveikia, belieka paskutinio pasirinkimo gydymas – chirurginis pažeistos liaukos pašalinimas (sialadenektomija), tačiau toks gydymo metodas gali sukelti įvairias komplikacijas. Dažniausios komplikacijos po paausinės seilių liaukos pašalinimo (parotidektomijos) – veidinio nervo paralyžius, Frey sindromas [16], po pažandinės seilių liaukos pašalinimo – kserostomija ir liežuvinio nervo parezė [17]. Taip pat abiem atvejais pacientų gali netenkinti kosmetinis rezultatas. Tik 1993m. pristatyti pirmieji sialoendoskopijų rezultatai padarė proveržį seilių liaukų ligų gydyme. Šiuo metu – sialoendoskopija yra vienas efektyviausių metodų, galinčių sumažinti seilių liaukų ligų sukeltus simptomus [18].
10.4 Sialoendoskopija
Sialoendoskopija – minimaliai invazinė chirurginė procedūra, skirta seilių liaukų patologijų gydymui. Pirmieji sialoendoskopijų rezultatai publikuoti 1993m. Katzo, kuris šias procedūras atliko lanksčiu endoskopu. 1994m. Nehlielio ir kolegų nelanksčiu endoskopu atliktos sialoendoskopijos parodė
šio metodo efektyvumą šalinant seilių latakų akmenis [19]. Vėliau ši procedūra pradėta taikyti ir kitoms seilių liaukų patologijoms, tokioms kaip autoimuninis sialoadenitas. Literatūroje šios patologijos sialoendoskopinis gydymas mažai aprašytas, tad šis mokslinis tyrimas svarbus renkantis sialoendoskopiją autoimuninių sialoadenitų gydymui.
Operaciją galima atlikti tiek bendrinėje, tiek vietinėje nejautroje (pacientams, vyresniems nei 8 metai). Operacijos metu, mikroskopo pagalba, pirmiausia identifikuojama papila, kuria seilių latakas atsiveria į burnos ertmę. Paausinės seilių liaukos latakas, dar vadinamas Stenseno lataku, į burnos ertmę atsiveria 0.5mm skersmens papila, esančia ties viršutinio žandikaulio antruoju krūminiu dantimi, abipus. Pažandinės liaukos latakas, kitaip – Vartono latakas, į burnos ertmę atsiveria 0,1-1,5mm skersmens papila, esančia ant poliežuvinio gumburėlio, abipus liežuvio pasaitėlio [20]. Identifikavus papilą, jos anga palaipsniui platinama vis didesnio diametro plėtikliais, kol į lataką galima įvesti endoskopą. Šiuo metu populiariausias – 1,3 mm skersmens nelankstus endoskopas. Endoskope yra 2 papildomi kanalai manipuliacijoms: irigacijai ir pagalbinių instrumentų įvedimui (pravedėjas bužavimui, balionėlis stenozėms praplėsti), taip pat prijungta kamera, siunčianti vaizdus į monitorių. Fiziologinio tirpalo irigacijos pagalba apžiūrimi latakai, pradedant pagrindiniu lataku ir slenkant į periferines jo šakas [18]. Irigacijos būdu taip pat šalinami gleivių kamščiai, susidarantys sergant autoimuniniu sialoadenitu ir trikdantys seilių pratekėjimą. Priklausomai nuo radinių galima taikyti papildomas intervencijas, tokias kaip bužavimas, gliukokortikoidų injekcija (tiesiogiai į lataką) ar latako stentavimas (ties jo atsivėrimu į burnos ertmę galima įdėti laikiną stentą ir taip pagerinti seilių nutekėjimą) [21].
Operacijos sėkmė priklauso nuo įvairių faktorių: papilos dydžio ir jos traumavimo įeigos metu, chirurgo patirties randant papilą (šis etapas yra viena sudėtingiausių operacijos dalių, net ir patyrusiems chirurgams), latakų anatomijos (latakų plotis, aštrūs kampai, endoskopo kokybė – pikselių kiekis) [22]. Sialoendoskopinio gydymo efektyvumas plačiai aprašytas seilių liaukų akmenligės gydymui ir įvairių studijų duomenimis siekia nuo 76 proc., atliekant tik sialoendoskopiją, iki 91 proc. kombinuojant su chirurginiu gydymu [23]. Ne akmenligės sukelto – autoimuninio sialoadenito gydymo efektyvumas sialoendoskopijos būdu nėra taip plačiai ištirtas, tačiau mažesnės apimties studijų duomenimis siekia 85-87 proc. [24,25]. Kadangi sialoendoskopinis gydymas yra gana naujas, ypač jį taikant ne seilių liaukų akmenligės sukeltoms ligoms, tokioms kaip autoimuniniai sialoadenitai, daugelis šia tema atliktų studijų yra retrospektyvios, mažos imties, o rezultatai subjektyvūs [26].
13
11.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Metodika:
Atliktas prospektyvinis tyrimas LSMU ligoninės Kauno klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje 2019-2020 metais. Tyrime dalyvavo 20 pacientų, stacionarizuotų sialoendoskopiniam gydymui, dėl autoimuninio sialoadenito sukeltų simptomų. Šiems pacientams reumatologiškai buvo patvirtintas Sjogreno sindromas arba IgG4 liga. Pacientai, su kuriais nepavyko susisiekti, buvo pašalinti iš tyrimo. Buvo surinkti duomenys, tokie kaip pacientų amžius, lytis, seilių liaukų echoskopijos duomenys prieš operaciją bei duomenys apie aptiktus radinius ir papildomas intervencijas sialoendoskopijos metu. Pacientų buvo paprašyta užpildyti anketą, vertinančią autoimuninio sialoadenito sukeltus simptomus ir jų įtaką gyvenimo kokybei, prieš sialoendoskopiją bei 1, 3 ir 6 mėnesiai po jos. Po procedūros kontaktavimas su pacientais vyko telefonu. Tyrimui buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas. Visi pacientai pasirašė informuotą sutikimo formą dalyvauti tyrime.
Rezultatai analizuoti IMB SPSS 27.0 programa, kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumo sąlyga tikrinta Kolmogorovo-Smirnovo testu. Priklausomų kintamųjų pokytis vertintas neparametriniu Vilkoksono testu. Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo. Rezultatai išreikšti mediana ir interkvartiliniu intervalu (25-75 proc.).
11.2 Tyrimo metodai:
Tyrimui naudota anketa, kurią sudarė validizuota kserostomijos klausimyno olandiška versija bei papildomi klausimai (priedas Nr.1). Anketoje vertintas autoimuninio sialoadenito sukeltų simptomų pasireiškimas bei įtaka gyvenimo kokybei. Burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei vertinta pasitelkiant 100 mm vizualinę analoginę skalę (VAS), kai 0 mm – visiškai neblogina, o 100 mm – labai blogina gyvenimo kokybę. Skausmas seilių liaukų tinimo metu taip pat vertintas pagal 100 mm VAS, kai 0 mm – visiškai neskauda, o 100 mm – labai skauda. Kserostomijos klausimyną sudarė 5 klausimai – kaip dažnai burnos sausumas pasireiškia tam tikroje situacijoje. Į užduotą klausimą tiriamieji galėjo rinktis vieną iš trijų atsakymų – niekada, kartais arba dažnai. Atsakymai atitinkamai vertinti balais nuo 1 iki 3. Sudėjus visų atsakymų balus, mažiausia galima suma buvo 5 balai – tai atitinka pacientą, kuriam burnos sausumas nurodytose situacijose nepasireiškia niekada. Didžiausia galima suma – 15 balų, atitinka pacientą, kuriam burnos sausumas kiekvienoje nurodytoje situacijoje pasireiškia dažnai.
12.
REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 20 pacienčių, visos jos (100 proc.) buvo moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 53,7 m. (standartinis nuokrypis (SN) – 12,8), jauniausiai – 32m., vyriausiai – 72m. Iš visų tiriamųjų – 75 proc. (n=15) pacientų sirgo Sjogreno sindromu, 25 proc. (n=5) – IgG4 liga (1 pav.). Iš viso buvo gydytos 37 liaukos, 91,9 proc. (n=34) jų sudarė paausinės seilių liaukos, 8,1 proc. (n=3) – pažandinės seilių liaukos. Sjogreno sindromu sergantiems pacientams buvo gydytos 29 liaukos, 96,5 proc. (n=28) sudarė paausinės liaukos, 3,5 proc. (n=1) – pažandinės. IgG4 liga sergantiems pacientams gydytos 8 liaukos – 75 proc. (n=6) paausinės ir 25 proc. (n=2) pažandinės seilių liaukos (2 pav.) Prieš procedūrą atliktoje seilių liaukų echoskopijoje, 35 proc. (n=7) pacientų pokyčių nerasta, 20 proc. (n=4) – stebėti cistiniai pokyčiai, 15 proc. (n=3) – plėstas latakas, 5 proc. (n=1) – įtartas akmuo, 25 proc. (n=5) – echoskopijos duomenų nerasta (1 lentelė). Sialoendoskopijos metu apžiūrint seilių latakus aptikti 35 radiniai: latako gleivinės atrofija 42,8 proc. (n=15), stazinis turinys arba gleivių kamštis 28,6 proc. (n=10), latako striktūra 28,6 proc. (n=10) (2 lentelė). Sialoendoskopijų metu pacientams taikytos 44 papildomos intervencijos: latako įeigos stentavimas – 45,4 proc. (n=20), gliukokortikoidų injekcija 43,2 proc. (n=19), bužavimas 9,1 proc. (n=4), vienu atveju (2,3 proc.) papildomos intervencijos netaikytos (3 lentelė).
1 pav. Reumatologinė diagnozė n=15
n=5
0% 25% 50% 75% 100%
Sjogreno sindromas IgG4 liga
15 2 pav. Pažeistų liaukų pasiskirstymas pagal ligą
1 lentelė. Seilių liaukų echoskopijos duomenys (prieš procedūrą)
Pacientų skaičius proc.
Pokyčių nerasta 7 35,0
Cistiniai pokyčiai 4 20,0
Plėstas latakas 3 15,0
Akmuo 1 5,0
Nėra duomenų 5 25,0
2 lentelė. Sialoendoskopijos radiniai
Radinių skaičius proc.
Latako gleivinės atrofija 15 42,8
Stazinis turinys arba gleivių
kamštis 10 28,6
Latako striktūra 10 28,6
3 lentelė. Papildomos intervencijos sialoendoskopijos metu
Intervencijų skaičius proc.
Latako įeigos stentavimas 20 45,4
Gliukokortikoidų injekcija 19 43,2 Bužavimas 4 9,1 n=34 n=28 n=6 n=3 n=1 n=2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abi ligos Sjogreno sindromas IgG4 liga
Papildomos intervencijos
netaikytos 1 2,3
Vertinant anketos duomenis, pirmiausia lyginta burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei. VAS rezultatų mediana prieš procedūrą buvo 84,00 mm (interkvartilinis intervalas 54,75-94,50), po procedūros praėjus mėnesiui mediana – 35,50 mm (interkvartilinis intervalas 20,00-59,00) (p<0,001), po trijų mėnesių mediana – 35,00 mm (interkvartilinis intervalas 2,50-59,75) (p<0,001), po šešių mėnesių mediana – 41,50 mm (interkvartilinis intervalas 15,50-57,50) (p=0,001). Duomenys pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei pagal VAS
Mediana (mm) Interkvartilinis
intervalas (25-75 proc.) p reikšmė
Prieš procedūrą 84,00 54,75-94,50
Po 1 mėnesių 35,50 20,00-59,00 p<0,001
Po 3 mėnesių 35,00 2,50-59,75 p<0,001
Po 6 mėnesių 41,50 15,50-57,50 p=0,001
Prieš procedūrą skausmo tinimo metu mediana pagal VAS buvo 10,50 mm (interkvartilinis intervalas 0,00-80,75), po procedūros praėjus vienam mėnesiui mediana – 0,00 mm (interkvartilinis intervalas 0,00) (p=0,03), trims mėnesiams mediana – 0,00 mm (interkvartilinis intervalas 0,00-19,50) (p=0,019), šešiems mėnesiams mediana – 0,00 mm (interkvartilinis intervalas 0,00-13,00) (p=0,005). Duomenys pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Skausmo stiprumo tinimo metu vertinimas pagal VAS
Mediana (mm) Interkvartilinis
intervalas (25-75 proc.) p reikšmė
Prieš procedūrą 10,50 0,00-80,75
Po 1 mėnesio 0,00 0,00-0,00 p=0,03
Po 3 mėnesių 0,00 0,00-19,50 p=0,019
Po 6 mėnesių 0,00 0,00-13,00 p=0,005
Prieš procedūrą kserostomijos klausimyno rezultatų mediana buvo 13,00 balų (interkvartilinis intervalas 11,00-14,00), praėjus vienam mėnesiui po procedūros mediana – 10,50 (interkvartilinis intervalas 7,25-12,00) (p=0,001), praėjus trims mėnesiams mediana – 10,00 (interkvartilinis intervalas
17 7,00-11,75) (p=0,001), po šešių mėnesių mediana – 10,00 (interkvartilinis intervalas 7,00-11,00) (p=0,001). Duomenys pateikti 6 lentelėje.
6 lentelė. Kserostomijos klausimyno rezultatai
Mediana (balai) Interkvartilinis
intervalas (25-75 proc.) p reikšmė
Prieš procedūrą 13,00 11,00-14,00
Po 1 mėnesio 10,50 7,25-12,00 p=0,001
Po 3 mėnesių 10,00 7,00-11,75 p=0,001
Po 6 mėnesių 10,00 7,00-11,00 p=0,001
Prieš procedūrą tinimo epizodų mediana – 1,00 (interkvartilinis intervalas 0,00-6,75), po procedūros mediana – 0,00 (interkvartilinis intervalas 0,00-1,00) (p=0,006). Duomenys pateikti 7 lentelėje.
7 lentelė. Seilių liaukų tinimo epizodai
Mediana (epizodai) Interkvartilinis
intervalas (25-75 proc.) p reikšmė
Prieš procedūrą 1,00 0,00-6,75
6 mėnesiai po
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo imtis nėra didelė (n=20), tačiau literatūroje, dauguma straipsnių remiasi panašia imtimi – Lele ir bendraautorių tyrime – 22 pacientai [13], De Luca ir kolegų atliktame tyrime – 34 pacientai [25], Luers ir bendraautorių tyrime – 50 pacientų [18]. Tokias imtis lemia sunkus šių ligų atpažinimas – burnos ir akių sausumas yra nespecifiniai ir dėl įvairių priežasčių (amžinė sekrecinių audinių atrofija, vaistų vartojimas, metabolinės ligos ir pan.) su amžiumi progresuojantys simptomai [27]. Tiriamųjų imtį sudarė vien moterys (100 proc.). Kadangi didžioji dalis tiriamųjų (75 proc.) sirgo Sjogreno sindromu, tokie rezultatai sutampa su šio sindromo pasireiškimo dažniu populiacijoje, kai moterų ir vyrų santykis atitinkamai yra 9:1 [15].
Iš visų autoimuninio sialoadenito pažeistų liaukų, mūsų tyrime 91,9 proc. sudarė paausinės seilių liaukos, kurios dažniausiai pažeidžiamos sergant Sjogreno sindromu [25]. Sjogreno sindromu sergantiems pacientams paausinės liaukos buvo pažeistos 96,5 proc. atvejų, pažandinės – 3,5 proc.. IgG4 liga sergantiems pacientams 75 proc. buvo pažeistos paausinės ir 25 proc. – pažandinės seilių liaukos. Hong ir bendraautorių atliktas tyrimas patvirtino, kad pažandinių seilių liaukų pažeidimas dažniau pasitaiko sergant IgG4 liga, nei Sjogreno sindromu [11].
Prieš procedūrą atliktose echoskopijose 20 proc. atvejų stebėti cistiniai pokyčiai, 15 proc. – plėstas latakas, 5 proc. – įtartas akmuo, likusiems pacientams pokyčių nerasta arba echoskopija neatlikta. Literatūroje aprašyti šie echoskopijos radiniai: IgG4 ligos atveju – dauginės hipoechogeniškos zonos, tinklinė paausinių ir pažandinių seilių liaukų struktūra, mazginė pažandinių liaukų struktūra. Sjogreno sindromo atveju – dauginės hipoechogeniškos zonos, hiperechogeniškos linijos ar dėmės, tinklinė seilių liaukų struktūra [28]. Riboti ir neinformatyvūs echoskopijos duomenys surinkti mūsų tyrime galėtų būti dėl retai atliekamų ultragarsinių tyrimų tiriant šias patologijas.
Sialoendoskopijos metu apžiūrint seilių latakus aptikti radiniai: latako gleivinės atrofija 42,8 proc., stazinis turinys arba gleivių kamštis 28,6 proc., latako striktūra 28,6 proc.. Panašūs radiniai vyrauja ir kitų autorių publikuotuose tyrimuose – Erkulio ir kolegų tyrime dažniausi radiniai: atrofiniai latakai, gleivių kamščiai, striktūros [26], De Luca ir bendraautorių tyrime – striktūros 45 proc., gleivių kamščiai 55 proc. [25].
Guo ir bendraautorių atliktame tyrime vertinta sialoendoskopinio gydymo įtaka Sjogreno sindromo klinikinių simptomų sukeliamam diskomfortui pagal VAS (0-10). Prieš sialoendoskopiją VAS vidurkis buvo 6,0, po procedūros praėjus 6 mėnesiams – vidurkis 4,5 (p<0,05) [29]. Mūsų tyrime vertinta burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei pagal VAS (0-100 mm). Prieš sialoendoskopiją mediana – 84,00 mm (interkvartilinis intervalas 54,75-94,50), po procedūros praėjus 1mėnesiui – mediana 35,50
19 mm (20,00-59,00) (p<0,001), 3 mėnesiams – mediana 35,00 mm (2,50-59,75 )(p<0,001) ir 6 mėnesiams – mediana 41,50 mm (15,50-57,50) (p=0,001).
Kserostomijos klausimyno rezultatai taip pat parodė reikšmingą pacientų būklės pagerėjimą po gydymo. Naudojant šią klausimyno versiją, kserostomijos vertinimas po sialoendoskopinio gydymo buvo atliktas pirmą kartą. Ilgą laiką naudotas 11 klausimų kserostomijos klausimynas [30], tad daugiausia tyrimų atlikta su juo, tačiau pasiūlyta olandiška 5 klausimų klausimyno versija parodė ne mažiau patikimus rezultatus. Tomsonas su kolegomis apžvelgė studijas, tiriančias šio klausimyno patikimumą, ilgą laiką stebint vyresnio amžiaus pacientus, kuriems fiziologiškai sumažėja seilių išskyrimas ir pasireiškia kserostomija. Tyrėjai nustatė, jog klausimyno patikimumas (nuoseklumas) pagal Cronbach alfa reikšmes yra ≥0,70, tai reiškia, jog klausimynas yra patikimas [31].
Capaccio ir bendraautorių atliktame tyrime sialoendoskopijos rezultatai taip pat vertinti skaičiuojant tinimo epizodus bei skausmą tinimo metu pagal VAS (0-10): tinimo epizodų vidurkis prieš procedūrą buvo 34,6 (SN 7,0), 6 mėnesiai po procedūros – 20,5 (SN 9,5) (p<0,001), skausmas tinimo metu prieš procedūrą pagal VAS – 6,0 (SN 0,2), po procedūros 1,0 (SN 0,3) (p<0,001) [32]. Lyginant su mūsų rezultatais – mūsų atveju prieš procedūrą tinimo epizodų mediana – 1,00 (interkvartilinis intervalas 0,00-6,75), po procedūros praėjus 6 mėnesiams – 0,00 (0,00-1,00) (p=0,006). Skausmo pagal VAS (0-100 mm) mediana prieš procedūrą – 10,50 mm (0,00-80,75), 1 mėnesis po procedūros – 0,00 mm (0,00-0,00) (p=0,03), po 3mėnesių – 0,00 mm (0,00-19,50) (p=0,019), po 6 mėnesių – 0,00 mm (0,00-13,00) (p=0,005).
14.
IŠVADOS
1. Sialoendoskopijos metu apžiūrint seilių latakus aptikti 35 radiniai: latako gleivinės atrofija 42,8 proc. (n=15), stazinis turinys arba gleivių kamštis 28,6 proc. (n=10), latako striktūra 28,6 proc. (n=10).
2. Neigiama burnos sausumo įtaka gyvenimo kokybei, vertinant pagal VAS, statistiškai reikšmingai sumažėjo praėjus vienam (p<0,001), trims (p<0,001) ir šešiems mėnesiams (p=0,001) po sialoendoskopinio gydymo.
3. Skausmas seilių liaukų tinimo metu, vertinant pagal VAS, reikšmingai sumažėjo, praėjus vienam (p=0,03), trims (p=0,019) ir šešiems mėnesiams (p=0,005) po sialoendoskopinio gydymo. 4. Kserostomijos klausimyno rezultatai parodė reikšmingą simptomų sumažėjimą praėjus vienam
(p=0,001), trims (p=0,001) ir šešiems mėnesiams (p=0,001) po sialoendoskopinio gydymo. 5. Tinimo epizodų skaičius reikšmingai sumažėjo, lyginant prieš ir po sialoendoskopinio gydymo
21
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gallo A, Martellucci S, Fusconi M, Pagliuca G, Greco A, De Virgilio A, et al. Sialendoscopic management of autoimmune sialadenitis: a review of literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(2):148-154.
2. Fox RI. Sjögren’s syndrome. The Lancet. 2005 Jul;366(9482):321–31.
3. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. The geoepidemiology of Sjögren’s syndrome. Autoimmunity Reviews. 2010 Mar;9(5):A305–10.
4. Virdee S, Greenan-Barrett J, Ciurtin C. A systematic review of primary Sjogren's syndrome in male and paediatric populations. Clin Rheumatol 2017; 36: 2225-2236.
5. Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren’s Syndrome. Solomon CG, ed. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931–9.
6. Takahashi H, Yamamoto M, Suzuki C, Naishiro Y, Shinomura Y, Imai K. The birthday of a new syndrome: IgG4-related diseases constitute a clinical entity. Autoimmunity Reviews. 2010 Jul;9(9):591–4.
7. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. Igg4-related disease. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):539–51 8. Li W, Chen Y, Sun Z-P, Cai Z-G, Li T-T, Zhang L, et al. Clinicopathological characteristics of
immunoglobulin G4-related sialadenitis. Arthritis Res Ther. 2015 Jul 21;17:186. 9. Lin W, Jin L, Chen H, Wu Q, Fei Y, Zheng W, et al. B cell subsets and dysfunction of
regulatory B cells in IgG4-related diseases and primary Sjögren’s syndrome: the similarities and differences. Arthritis Res Ther. 2014;16(3):118.
10. Shimizu M, Okamura K, Kise Y, Takeshita Y, Furuhashi H, Weerawanich W, et al.
Effectiveness of imaging modalities for screening IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis (Mikulicz’s disease) and for differentiating it from Sjögren’s syndrome (Ss), with an emphasis on sonography. Arthritis Res Ther. 2015 Dec;17(1):223.
11. Hong X, Li W, Xie X-Y, Zhang Z-Y, Chen Y, Gao Y, et al. Differential diagnosis of IgG4-related sialadenitis, primary Sjögren syndrome, and chronic obstructive submandibular sialadenitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Feb;55(2):179–84.
12. Nocturne G, Pavy S, Lazure T, Taoufik Y, Miceli C, Mariette X. IgG4 multiorgan lymphoproliferative syndrome as a differential diagnosis of primary Sjogren’s syndrome in men? Annals of the Rheumatic Diseases. 2011 Dec 1;70(12):2234–5.
13. Lele SJ, Hamiter M, Fourrier TL, Nathan C-A. Sialendoscopy with intraductal steroid irrigation in patients with sialadenitis without sialoliths. Ear Nose Throat J. 2019 Jun 1;98(5):291–4.
14. Lovato A, Restivo DA, Ottaviano G, Marioni G, Marchese-Ragona R. Botulinum toxin therapy: functional silencing of salivary disorders. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017 Apr;37(2):168-171. 15. Vivino FB, Bunya VY, Massaro-Giordano G, Johr CR, Giattino SL, Schorpion A, et al.
Sjogren’s syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Clinical Immunology. 2019 Jun;203:81–121.
16. Marchese-Ragona R, De Filippis C, Marioni G, Staffieri A. Treatment of complications of parotid gland surgery. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Jun;25(3):174-8.
17. Springborg, L.K., Møller, M.N. Submandibular gland excision: long-term clinical outcome in 139 patients operated in a single institution. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Mar; 270(4):1441-6.
18. Luers JC, Damm M, Klussmann JP, Beutner D. The learning curve of sialendoscopy with modular sialendoscopes: a single surgeon’s experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug 16;136(8):762.
19. Strychowsky JE, Sommer DD, Gupta MK, Cohen N, Nahlieli O. Sialendoscopy for the management of obstructive salivary gland disease: a systematic review and meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Jun 1;138(6):541.
20. Gallo A, Benazzo M, Capaccio P, De Campora L, De Vincentiis M, Fusconi M, et al. Sialoendoscopy: state of the art, challenges and further perspectives. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2015 Oct;35(4):217-33.
21. Gillespie MB, Intaphan J, Nguyen SA. Endoscopic-assisted management of chronic sialadenitis. Head Neck. 2011 Sep;33(9):1346–51.
22. Wang R, Su Y-X. Reliable ductal access in sialoendoscopy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020 Dec;49(12):1592–4.
23. Atienza G, López-Cedrún JL. Management of obstructive salivary disorders by sialendoscopy: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jul;53(6):507–19.
24. Eu D, Seng Loh K, Shyang Loh W. Efficacy of sialendoscopy in the management of noncalculi-related sialadenitis. J Oral Maxillofac Surg. 2020 Jun;78(6):943–8.
25. De Luca R, Trodella M, Vicidomini A, Colella G, Tartaro G. Endoscopic management of salivary gland obstructive diseases in patients with Sjögren’s syndrome. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Oct;43(8):1643–9.
26. Erkul E, Gillespie MB. Sialendoscopy for non-stone disorders: The current evidence. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2016;1(5):140–5.
27. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, Bosch X. Primary Sjogren syndrome. BMJ. 2012;344:e3821.
23 28. Shimizu M, Okamura K, Kise Y, Takeshita Y, Furuhashi H, Weerawanich W, et al.
Effectiveness of imaging modalities for screening IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis (Mikulicz’s disease) and for differentiating it from Sjögren’s syndrome (Ss), with an emphasis on sonography. Arthritis Res Ther. 2015 Dec;17(1):223.
29. Guo Y-F, Sun N-N, Wu C-B, Xue L, Zhou Q. Sialendoscopy-assisted treatment for chronic obstructive parotitis related to Sjogren syndrome. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol and Oral Radiol. 2017 Mar;123(3):305–9.
30. Karagozoglu KH, Vissink A, Forouzanfar T, Brand HS, Maarse F, Jager DHJ. Sialendoscopy enhances salivary gland function in Sjögren’s syndrome: a 6-month follow-up, randomised and controlled, single blind study. Ann Rheum Dis. 2018 Jul;77(7):1025–31.
31. Thomson WM, van der Putten G-J, de Baat C, Ikebe K, Matsuda K, Enoki K, et al. Shortening the xerostomia inventory. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod. 2011
Sep;112(3):322–7.
32. Capaccio P, Torretta S, Di Pasquale D, Rossi V, Pignataro L. The role of interventional sialendoscopy and intraductal steroid therapy in patients with recurrent sine causa sialadenitis: a prospective cross-sectional study. Clin Otolaryngol. 2017 Feb;42(1):148–55.
16.
PRIEDAI
Priedas Nr. 1
Subjektyvus vertinimas. Pildo pacientas.
Paciento kodas:_________ Amžius: ____________ Lytis: ______________
1. VAS vertinimas. Eilutėje brūkšneliu ,,I”, pažymėkite, kaip vertinate savo būklę, pagal teiginį: ,,Burnos sausumas blogina mano gyvenimo kokybę”
2. Kserostomijos klausimynas. Užpildykite lentelę kiekvienoje eilutėje pasirinkdami vieną atsakymą ir pažymėkite jį ,,X“.
Niekada Kartais Dažnai
Jaučiu burnos sausumą
Jaučiu burnos sausumą valgydamas maistą Man sunku valgyti sausą maistą
Man sunku praryti tam tikrą maistą Mano lūpos išsausėjusios
3. VAS vertinimas. Eilutėje brūkšneliu „I‘‘ pažymėkite skausmo stiprumą pagal teiginį: ,,Seilių liaukos tinimo epizodu, man labai skauda“.
4. Kiek kartų per paskutinius metus (12mėn.) patyrėte seilių liaukos tinimo epizodą? Įrašykite skaičių:
______
Visiškai neblogina Labai blogina
25
Objektyvus vertinimas. Pildo gydytojas.
VAS rezultatas dėl sausumo: _________mm VAS rezultatas dėl skausmo: _________mm
Kserostomijos klausimyno rezultatų suma = _________ (niekada – 1, kartais – 2, dažnai – 3)
