ANAMNEZĖS ĮTAKA KARDIOVASKULINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKAI

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

VIDAUS LIGŲ KLINIKA

ANAMNEZĖS ĮTAKA KARDIOVASKULINIŲ LIGŲ DIAGNOSTIKAI

Baigiamasis magistro darbas Medicina

Autorius: Gabrielė Vaičiūnaitė

Darbo mokslinis vadovas: prof. Eglė Kalinauskienė

Kaunas 2018

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

6. SANTRUMPOS ... 8

7. ĮVADAS ... 9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

9.1 Širdies kraujagyslių ligų epidemiologija ir rizikos veiksniai... 11

9.2 Anamnezės ir fizikinio ištyrimo reikšmė ... 11

9.3 Anamnezės ir fizikinio ištyrimo reikšmė širdies nepakankamumo diagnostikai ... 13

10. TYRIMO METODIKA ... 14

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15

12. IŠVADOS ... 20

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 21

3

1. SANTRAUKA

Autorius – Gabrielė Vaičiūnaitė, darbo pavadinimas – ,,Anamnezės įtaka

kardiovaskulinių ligų diagnostikai”. Tyrimo tikslas: nustatyti anamnezės įtaką kardiovaskulinių ligų diagnostikai. Uždaviniai: 1. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, preliminari diagnozė sutapo su klinikine diagnoze. 2. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, diagnozė rėmėsi tik anamnestiniais duomenimis.

3. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, diagnozė rėmėsi

anamnestiniais duomenimis, EKG ir troponino tyrimu. 4. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, diagnozė rėmėsi anamnestiniais duomenimis ir EKG; anamnestiniais duomenimis bei kitais tyrimais. 5. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, diagnozė rėmėsi tik tyrimų duomenimis. Metodika: atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu išanalizuoti 153 pacientų, gydytų kardiologijos skyriuje 2017 metų birželio mėnesį, ligos istorijų duomenys. Atrinktos 129 pacientų ligos istorijos, kurių preliminari diagnozė sutapo su klinikine diagnoze. Pacientų duomenys suskirstyti į grupes: MI

(miokardo infarkto) grupė, NKA (nestabilios krūtinės anginos) grupė, ŠN (širdies

nepakankamumo) grupė ir PV (prieširdžių virpėjimo) grupė. Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 20.0 ir Microsoft Office Excel 2010. Kiekybiniai požymiai aprašyti nurodant vidurkį ir standartinį nuokrypį. Kokybiniai duomenys aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir procentinę išraišką. Tiriamosios grupės lygintos naudojant χ² testą. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05. Tyrimo rezultatai: Preliminari diagnozė sutapo su klinikine 84% atvejų, 16% nesutapo. 55,8% pacientų buvo vyrai, 44,2% – moterys. Vidutinis pacientų amžius – 71,56±11,45 metai. MI grupė sudarė 4,65%, NKA – 18,6%, PV – 51,16%, ŠN – 25,58%. ŠN grupėje 9,1% pacientų diagnozė rėmėsi tik anamneze, o 90,9% pacientų atlikti ir papildomi tyrimai, tačiau preliminarios diagnozės kitimui įtakos neturėjo. NKA grupėje 75% pacientų klinikinė diagnozė rėmėsi anamneze. Iš viso 21 pacientui iš 129 (16,27%) diagnozė rėmėsi tik anamneze, statistiškai reikšmingai dažniau NKA grupėje, p < 0,01.

Troponino tyrimas atliktas 100% pacientų MI grupėje, 62,5% NKA grupėje, 36,36% ŠN grupėje

bei 4,55% PV grupėje. Diagnozė buvo priimta remiantis anamneze, EKG ir troponino tyrimu 4,65% visų pacientų. Diagnozė rėmėsi anamneze ir EKG 13,97% pacientų. 65,11% pacientų be EKG, troponino, atlikti ir kiti tyrimai (echokardiografija, krūtinės ląstos rentgenograma, krūtinės ląstos KT, pilvo echoskopija, skydliaukės echoskopija, NT-proBNP, D-dimerai, lipidograma,

4 spirometrija, veloergometrija). MI grupėje pacientams papildomi tyrimai nebuvo atlikti. NKA grupėje 100% pacientų atlikti papildomi tyrimai, PV grupėje – 45%, o ŠN grupėje – 90,9% pacientų. Nei vienoje grupėje nebuvo pacientų, kurių diagnozė buvo priimta remiantis tik tyrimų

duomenimis. Išvados: 1. Preliminari diagnozė sutapo su klinikine 84% atvejų, 16% – nesutapo.

2. Diagnozė rėmėsi tik anamneze 16,27% visų pacientų, statistiškai patikimai dažniau nestabilios krūtinės anginos grupėje, lyginant su širdies nepakankamumo grupe, kai p <0,01. 3. 90,9% pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, atlikti papildomi tyrimai įtakos klinikinės diagnozės kitimui neturėjo. 4. Iš viso 6 pacientams iš 129 diagnozė rėmėsi anamneze, EKG ir troponino tyrimu, tai sudaro 4,65% visų pacientų. 5. Diagnozė rėmėsi anamneze ir EKG 13,97% pacientų. 6. Diagnozė rėmėsi anamneze bei kitais tyrimais 65,11% pacientų, dažniausiai atliktas tyrimas grupėse – echokardiografija, kai p <0,01. 7. Nei vienoje grupėje nebuvo atvejų, jog diagnozė buvo priimta remiantis vien tik tyrimų duomenimis. Rekomendacijos: Anamnezė yra svarbiausias veiksnys nestabilios krūtinės anginos diagnostikoje. Taip pat rekomenduojama neužmiršti anamnezės svarbos diagnozuojant širdies nepakankamumą.

5

2. SUMMARY

Autor – Gabrielė Vaičiūnaitė, Title – ,,Anamnesis Influence for Diagnosing

Cardiovascular Diseases”. Aim: to evaluate anamnesis influence for diagnosing cardiovascular diseases. Objectives: 1. To evaluate what part of patients with cardiovascular diseases, preliminary diagnosis coincide with clinical diagnosis. 2. To evaluate what part of patients with cardiovascular diseases, diagnosis relied just on anamnestic data. 3. To evaluate what part of patients with cardiovascular diseases diagnosis relied on anamnestic data, ECG and troponin test. 4. To evaluate what part of patients with cardiovascular diseases, diagnosis relied on anamnestic data and ECG; anamnestic data and other tests. 5. To evaluate what part of patients with cardiovascular diseases diagnosis relied just on tests findings. Methodology: A retrospective study of 153 patient records was accomplished, who were treated in the department of cardiology in June 2017. 129 patient records, whose preliminary diagnosis coincided with the clinical one, were selected. Patient records were divided into groups: MI (myocardial infarction) group, UAP (unstable angina pectoris) group, HF (heart failure) group, AF (atrial fibrillation) group. A descriptive and comparative statistical analysis of data was performed using the statistical package SPSS Statistics 20.0 and Microsoft Office Excel 2010. Quantitative attributes were described with mean and standard deviation. Qualitative data was described with the frequency and percentage of values. The experimental groups were compared using the χ² test. Differences were statistically significant when p <0.05. Results: Preliminary diagnosis coincide with clinical 84% of cases, 16% did not coincide. 55.8% of patients were men, 44.2% – women. Mean patients age – 71.56±11.45 years. MI group consists of 4.65%, UAP – 18.6%, AF – 51.16%, HF – 25.58%. In the 9.1% of patients, the diagnosis was based on anamnesis in the HF group and 90.9% of the patients performed additional tests, but the preliminary diagnosis was not affected. In the UAP group, the clinical diagnosis of 75% of patients was based primarily on anamnesis. In total, 21 patients out of 129 (16.27%) had a diagnosis based only on anamnesis, statistically significantly more often in the UAP group, p <0.01.The troponin test was performed in 100% of patients in the MI group, 62.5% in the UAP group, 36.36% in the HF group and 4.55% in the AF group. The diagnosis was based on anamnesis, ECG and troponin in 4.65% of all patients. The diagnosis was based on anamnesis and ECG in 13.97% of patients. 65.11% of patients without ECG, troponin, and other tests (echocardiography, chest x-ray, thoracic CT, abdominal ultrasound, thyroid echoscopy, NT-proBNP, D-dimer, lipidogram,

6 spirometry, veloergometry). In the MI group no additional studies were performed in patients. In the UAP group 100% of patients additional studies were performed, in the AF group - 45%, and

in the HF group – 90,9% of patients. None of the patients had a diagnosis based solely on test

data. Conclusions: 1. Preliminary diagnosis coincide with clinical in 84% of cases, 16% did not coincide. 2. The diagnosis was based only on the anamnesis in 16.27% of all patients, statistically significantly more likely in the unstable angina pectoris group than in the heart failure group, when p <0.01. 3. In 90.9% of patients with heart failure, additional studies did not affect the clinical diagnosis. 4. In total, 6 of the 129 patients diagnosed with anamnesis, ECG and troponin, accounting for 4.65% of all patients. 5. The diagnosis was based on anamnesis and ECG in 13.97% of patients. 6. The diagnosis was based on anamnesis and other studies in

65.11% of patients, most common test in groups – echocardiography, p <0.01. 7. There were

no cases in any of the groups that the diagnosis was based solely on the test data.

Recommendations: Anamnesis is a key element in the diagnosis of unstable angina pectoris. It

7

3. PADĖKA

Dėkoju savo darbo mokslinei vadovei profesorei Eglei Kalinauskienei už pagalbą rengiant baigiamąjį mokslinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

8

6. SANTRUMPOS

EKG – elektrokardiograma

VAA – vainikinių arterijų angiografija MI – miokardo infarktas

NKA – nestabili krūtinės angina ŠN – širdies nepakankamumas PV – prieširdžių virpėjimas KT – kompiuterinė tomografija RÖ – rentgenograma

VPAE – viršutinio pilvo aukšto echoskopija KKL – Kauno Klinikinė ligoninė

9

7. ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos remiantis paciento anamneze, fizikiniu ištyrimu bei atliekamais laboratoriniais (bendruoju kraujo tyrimu, biocheminiu kraujo tyrimu, ir kt.) ir instrumentiniais tyrimais (elektrokardiograma (EKG), krūvio mėginiais, širdies ultragarsiniu tyrimu, krūtinės ląstos rentgenograma, vainikinių arterijų angiografija (VAA) ir kt.). Dėl naujų technologijų atsiradimo bei tyrimų prieinamumo didėjimo, vis mažesnis dėmesys skiriamas paciento anamnezės surinkimui bei fizikiniam ištyrimui. Pastaruoju metu, pagalbinių technologijų naudojimas diagnostikai išaugo, tuo pačiu, stebimas fizikinio ištyrimo praktikos mažėjimas. Nepakankamas dėmesys paciento anamnezės rinkimui, neišsamus fizikinis ištyrimas kelia grėsmę diagnozės tikslumui ir geriems gydytojo – paciento santykiams. Nepagrįstas pagalbinių tyrimų naudojimas gali būti žalingas pacientui ir finansiškai nuostolingas [1]. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti anamnezės įtaką kardiovaskulinių ligų diagnostikai, analizuojant Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje gydytų pacientų ligos istorijų duomenis.

10

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: nustatyti anamnezės įtaką kardiovaskulinių ligų diagnostikai. Uždaviniai:

1. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, gydytų Kauno

klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, preliminari diagnozė sutapo su klinikine diagnoze.

2. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, gydytų Kauno

klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, kurių preliminari ligos diagnozė sutapo su klinikine, diagnozė rėmėsi tik anamnestiniais duomenimis.

3. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, gydytų Kauno

klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, kurių preliminari ligos diagnozė sutapo su klinikine, diagnozė rėmėsi anamnestiniais duomenimis, EKG ir troponino tyrimu.

4. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, gydytų Kauno

klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, kurių preliminari ligos diagnozė sutapo su klinikine, diagnozė rėmėsi anamnestiniais duomenimis ir EKG; anamnestiniais duomenimis bei kitais tyrimais.

5. Įvertinti, kokiai daliai kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų, gydytų Kauno

klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje, kurių preliminari ligos diagnozė sutapo su klinikine, diagnozė rėmėsi tik tyrimų duomenimis.

11

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Širdies kraujagyslių ligų epidemiologija ir rizikos veiksniai

Širdies kraujagyslių ligoms priskiriama: miokardo infarktas, krūtinės angina, širdies nepakankamumas, koronarinė mirtis.

Žmonėms, vyresniems nei 30 metų, rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis siekia 50%, iki tol neesant nustatytų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų [2]. Vyresniems nei 40 metų vyrams, rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis siekia 49%, moterims – 32% [3]. Pagrindiniai koreguojami rizikos veiksniai, turintys įtakos širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimui: rūkymas, dislipidemija, pilvinio tipo nutukimas, hipertenzija, diabetas, psichosocialiniai faktoriai, per mažas maistinių skaidulų suvartojimas, nepakankamas fizinis aktyvumas, alkoholio vartojimas [4]. Nekoreguojami rizikos veiksniai: amžius, lytis, paveldimumas. Literatūroje nurodoma, jog širdies ir kraujagyslių ligos šeimoje – pagrindinis nekoreguojamas rizikos veiksnys jaunesniems pacientams [5,6]. Rizika susirgti didėja priklausomai nuo rizikos veiksnių skaičiaus [7]. Mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų Europoje tarp vyrų siekia 42%, tarp moterų – 51% [8].

9.2 Anamnezės ir fizikinio ištyrimo reikšmė

Išsamus paciento anamnezės surinkimas ir fizikinis paciento širdies ir kraujagyslių sistemos ištyrimas yra šiuolaikinis medicinos mokymo ir praktikos pagrindas. Viena geriausių sąlygų jaunųjų gydytojų mokymui – mokymas prie ligonio lovos, kurio metu anamnezės surinkimas ir tobulinami fizinio ištyrimo įgūdžiai formuoja holistinį požiūrį, padeda pritaikyti tinkamą individualizuotą gydymą. Išsamiai surinkta anamnezė ir kruopštus fizinis ištyrimas, vidutiniškai 73% atvejų, užtikrino tinkamą diagnozės nustatymą [9]. Tam tikrais atvejais, anamnezės ir fizinio ištyrimo įtaka teisingai diagnozei siekia 90% [10]. Tačiau pastaruoju metu stebimas mokymo prie ligonio lovos mažėjimas [11]. Pagrindinės priežastys yra laiko

12 technologijomis diagnostikoje [9]. Literatūroje aprašomas jaunųjų gydytojų klinikinių įgūdžių mažėjimas [11].

Talal Asif ir bendraautoriai pranešime teigia, jog mažėja gydytojų fizikinio ištyrimo įgūdžiai, bei kruopštumas renkant anamnezę [12,13]. Tai kelia klaidingos diagnozės riziką, grėsmę paciento sveikatai [14,12,15]. Aprašomas 28 metų paciento, vartojančio narkotines medžiagas, infekcinio endokardito ligos atvejis, sukėlęs smegenų kraujagyslių emboliją. Dėl netinkamai surinktos anamnezės ir klaidingo fizikinio ištyrimo, pacientui neteisingai diagnozuotas Bell’o paralyžius. Išsami anamnezė ir fizikinis ištyrimas būtini laiku diagnozuoti ligą ir užtikrinti paciento saugumą [15].

Zachary Dezman ir kt. teigia, jog paciento anamnezė ir fizikinis ištyrimas yra kertiniai akmenys diagnozuojant ūminį koronarinį sindromą. Tačiau anamnezė ir klinikinis ištyrimas atskirai, negali sumažinti rizikos ūminio koronarinio sindromo išsivystymui. Svarbus vaidmuo atitenka EKG ir miokardo pažeidimo žymens (troponino) ištyrimui [16].

Isabel Castrejon ir bendraautorių atliktoje apklausoje, dalyvavo 313 (154 reumatologai ir

159 kitų specialybių) gydytojų. Anketoje prašyta nurodyti gyvybinių požymių, paciento

anamnezės, fizinio ištyrimo, laboratorinių tyrimų ir papildomų instrumentinių tyrimų svarbą ligų diagnostikai ir kontrolei. Gydytojai, dalyvavę tyrime, turėjo įvertinti šių informacijos šaltinių svarbą širdies nepakankamumo, cukrinio diabeto, hipercholesterolemijos, hipertenzijos, limfomos, plaučių fibrozės, reumatoidinio artrito ir opinio kolito diagnostikai ir kontrolei. Daugiau nei 90% apklaustųjų įvertino gyvybinių požymių svarbumą hipertenzijos, o laboratorinių tyrimų – cukrinio diabeto ir hipercholesterolemijos diagnostikai. Daugiau nei 70% apklaustųjų papildomus tyrimus nurodė kaip svarbiausius limfomos, plaučių fibrozės ir opinio kolito diagnostikai. Paciento anamnezę ir fizinį ištyrimą daugiau nei 50% gydytojų įvertino kaip svarbiausius reumatoidinio artrito ir širdies nepakankamo diagnostikai ir kontrolei [17].

Edward Etchells ir kt. atliktoje studijoje, dalyvavo 124 pacientai, kuriems atlikta echokardiografija. Buvo tiriama klinikinio ištyrimo prie ligonio lovos reikšmė aortos stenozės diagnostikai. Tyrime dalyvavę gydytojai, atlikdami pacientų fizikinį ištyrimą, nebuvo informuoti apie echokardiografijos tyrimų rezultatus. Patvirtinta hipotezė, jog ūžesio virš dešiniojo

raktikaulio nebuvimas padeda atmesti aortos stenozės diagnozę, o išklausomas ūžesys ir

13

9.3 Anamnezės ir fizikinio ištyrimo reikšmė širdies nepakankamumo

diagnostikai

Širdies nepakankamumas – klinikinis sindromas, kurį gali sukelti platus spektras širdies ligų [19]. Klinikiniai kriterijai, padedantys diagnozuoti širdies nepakankamumą: paroksizminė naktinė dispnėja, ortopnėja, padidėjęs jungo venų spaudimas, plaučių edema, išklausomi karkalai plaučiuose, trečias širdies tonas, kardiomegalija, apibusė kulšnelių edema, naktinis dusulys, dispnėja, hepatomegalija, tachikardija ir kt. Pagrindas širdies nepakankamumo

diagnostikai – kruopštus paciento anamnezės surinkimas bei nuoseklus fizikinis ištyrimas [20].

Paciento anamnezė išlieka svarbiausiu įrankiu siekiant nustatyti būklės sunkumą, širdies nepakankamumo etiologiją ir progresavimo greitį [20].

Technologijos, pavyzdžiui, echokardiografija ir specifinių biomarkerių nustatymas, palaipsniui pakeičia fizinio ištyrimo svarbą. Tačiau Thibaud Damy ir kt. tyrime pateikia fizinio ištyrimo metu nustatytų širdies nepakankamumo klinikinių požymių prognostinę vertę ambulatorinių pacientų baigtims. Širdies nepakankamumo klinikiniai požymiai (kulkšnių edema, padidėjęs spaudimas jungo venose, ascitas, hepatomegalija, plaučių edema) turi didesnę vertę paciento prognozei nei kiti tyrimai [21].

14

10.

TYRIMO METODIKA

Gavus bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-368 atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu išanalizuoti 153 pacientų, gydytų VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje 2017 metų birželio mėnesį, ligos istorijų duomenys. Pagrindiniai svarbiausi duomenys buvo renkami iš pirminio apžiūros lapo, medicinos dokumentų išrašo (epikrizės), atliktų tyrimų rezultatų ligos

istorijoje. Tolesniam duomenų analizavimui atrinktos 129 pacientų ligos istorijos, kurių

preliminari diagnozė sutapo su klinikine diagnoze. Pacientų, kurių preliminari diagnozė sutapo su klinikine, duomenys suskirstyti į grupes pagal pagrindinę diagnozę: MI grupė, NKA grupė, ŠN grupė ir PV grupė. Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 20.0 ir Microsoft Office Excel 2010. Kiekybiniai požymiai aprašyti nurodant vidurkį ir standartinį nuokrypį. Kokybiniai duomenys aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir procentinę išraišką. Tiriamosios grupės lygintos naudojant χ² testą. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.

Retrospektyvinė 153 ligos istorijų analizė

24 iš jų preliminari diagnozė nesutapo su galutine. 129 ligos istorijų duomenys, kurių preliminari diagnozė sutapo su klinikine suskirstyti į grupes pagal diagnozę.

15

11.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Preliminari diagnozė sutapo su klinikine 84% (129) atvejų, 16% nesutapo (24 ligos atvejai). Pacientai, kurių preliminari diagnozė sutapo su galutine, 55,8% buvo vyrai, 44,2% – moterys. Vidutinis pacientų amžius – 71,56±11,45 metai. MI grupė sudarė 4,65% (n=6), NKA – 18,6% (n=24), PV – 51,16% (n=66), ŠN – 25,58% (n=33) ligos atvejų (1 pav).

1. Pav. ligos atvejų skaičius grupėse, išreikštas procentais.

ŠN grupėje 9,1% (n=3) pacientų diagnozė rėmėsi tik anamneze, o 90,9% (n=30) pacientų atlikti ir papildomi tyrimai, tačiau preliminarios diagnozės kitimui įtakos neturėjo.

NKA grupėje 25% (n=6) pacientų rasta EKG pakitimų, o 75% (n=18) pacientų EKG buvo normali. Todėl NKA grupėje trims ketvirtadaliams pacientų klinikinė diagnozė pagrinde rėmėsi anamneze.

Iš viso 21 pacientui iš 129 (16,27%) diagnozė rėmėsi tik anamneze, statistiškai reikšmingai dažniau NKA grupėje, p < 0,01 (2 pav.).

Isabel Castrejon ir bendraautorių atliktoje apklausoje, dalyvavo 313 (154 reumatologai ir 159 kitų specialybių) gydytojai. Šioje apklausoje daugiau kaip 50% gydytojų paciento anamnezę

4.7% 18.6% 51.2% 25.6% 0 10 20 30 40 50 60 MI grupė NKA grupė PV grupė ŠN grupė

16 ir fizikinį ištyrimą nurodė kaip svarbiausius širdies nepakankamumo diagnostikai [17]. Atlikus tyrimą „Anamnezės įtaka kardiovaskulinių ligų diagnostikai“ nustatyta, jog paciento anamnezė turėjo didžiausią įtaką nestabilios krūtinės anginos diagnostikai bei širdies nepakankamumo

diagnostikai. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, atlikti papildomi tyrimai

diagnozės kitimui neturėjo, tačiau padėjo įvertinti paciento prognozę. Daugiau tyrimų, tiriančių anamnezės įtaką kardiovaskulinių ligų diagnostikai iki šiol nėra atlikta.

2 pav. Diagnozė rėmėsi tik anamneze grupėse, išreikšta procentais. NKA grupėje statistiškai reikšmingai dažniau (kai p <0,01.). ŠN grupėje atlikti papildomi tyrimai įtakos diagnozės kitimui neturėjo.

Troponino tyrimas atliktas visiems pacientams (n=6) MI grupėje, daugiau nei pusei (n=15) NKA grupėje, daugiau nei trečdaliui (n=12) ŠN grupėje bei mažesnei daliai (n=3) PV grupėje (3 pav.). Diagnozė buvo priimta remiantis anamneze, EKG ir troponino tyrimu 6 pacientams (4,65% visų pacientų). Diagnozė rėmėsi anamneze ir EKG 13,97% (n=18) pacientų (4 pav.). 9% 75% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

ŠN grupė NKA grupė

17

3. Pav. Troponino tyrimo atlikimas grupėse, išreikštas procentais.

4. Pav. Diagnozė priimta remiantis anamneze, EKG, troponinu bei kitais tyrimais, išreikšta

procentais. 100% 63% 5% 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% MI grupė NKA grupė PV grupė ŠN grupė

Troponino tyrimo atlikimas grupėse

16,27%

4,65% 13,97% 65,11%

Diagnozė priimta remiantis:

Tik anamneze

Anamneze, EKG, troponinu

Anamneze, EKG

Anamneze bei kitais tyrimais

18 65,11% (n=84) pacientų be EKG, troponino, atlikti ir kiti tyrimai (echokardiografija, krūtinės ląstos rentgenograma, krūtinės ląstos KT, VPAE, skydliaukės echoskopija, NT-proBNP, D-dimerai, lipidograma, spirometrija, krūvio mėginys). MI grupėje pacientams papildomi tyrimai nebuvo atlikti, NKA grupėje atlikti visiems pacientams, PV grupėje atlikti beveik pusei, o ŠN grupėje atlikti daugumai pacientų (5 pav.).

Echokardiografija atlikta 27 pacientams PV grupėje, 21 – NKA grupėje, 27 – ŠN grupėje. Krūtinės ląstos rentgenograma atlikta 6 pacientams PV grupėje, 6 – NKA grupėje, 18 – ŠN grupėje, o krūtinės ląstos KT – 6 pacientams ŠN grupėje. Holterio monitoravimas atliktas 3 pacientams PV grupėje, 6 – ŠN grupėje. Spirometrija atlikta 3 pacientams NKA grupėje, 6 – ŠN grupėje. Pro-BNP tyrimas atliktas 3 pacientams NKA grupėje ir 6 – ŠN grupėje. D-dimerai tirti 6 pacientams, sergantiems NKA ir 3 ŠN. VPAE atlikta 6 PV grupės pacientams, 3 – NKA grupės

bei 15 – ŠN grupės pacientų. Krūvio mėginys ir koronarografija atlikta 3 NKA grupės

pacientams. Skydliaukės echoskopinis tyrimas – 9 PV grupės, 8 ŠN grupės pacientams, o lipidograma – 6 NKA grupės pacientams (6 pav.).

5 pav. Papildomų tyrimų atlikimas grupėse, išreikštas procentais. 100% 45% 91% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NKA grupė PV grupė ŠN grupė

19 Nei vienoje grupėje nebuvo pacientų, kurių diagnozė buvo priimta remiantis tik tyrimų duomenimis.

6 pav. Papildomų tyrimų dažnis grupėse, išreikštas procentais. *MI grupėje papildomi tyrimai neatlikti.

0 20 40 60 80 100

PV grupė NKA grupė ŠN grupė

Papildomų tyrimų dažnis grupėse

Lipidograma Skydliaukės echoskopija Koronarografija Krūvio mėginys VPAE D-dimerai pro-BNP Spirometrija Holterio monitoravimas Krūtinės ląstos KT Krūtinės ląstos RÖ Echokardiografija

20

12.

IŠVADOS

1. Preliminari diagnozė sutapo su klinikine 84% atvejų, 16% – nesutapo.

2. Diagnozė rėmėsi tik anamneze 16,27% visų pacientų, statistiškai patikimai dažniau nestabilios krūtinės anginos grupėje, lyginant su širdies nepakankamumo grupe, kai p <0,01.

3. 90,9% pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, atlikti papildomi tyrimai įtakos klinikinės diagnozės kitimui neturėjo.

4. Iš viso 6 pacientams iš 129 diagnozė rėmėsi anamneze, EKG ir troponino tyrimu, tai sudaro 4,65% visų pacientų.

5. Diagnozė rėmėsi anamneze ir EKG 13,97% pacientų.

6. Diagnozė rėmėsi anamneze bei kitais tyrimais 65,11% pacientų, dažniausiai atliktas

tyrimas grupėse – echokardiografija, kai p <0,01.

7. Nei vienoje grupėje nebuvo atvejų, jog diagnozė buvo priimta remiantis vien tik tyrimų duomenimis.

21

13.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Anamnezė yra svarbiausias veiksnys nestabilios krūtinės anginos diagnostikoje. Taip pat rekomenduojama neužmiršti anamnezės svarbos diagnozuojant širdies nepakankamumą.

22

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Elder A, Japp A, Verghese A. How valuable is physical examination of the cardiovascular

system? BMJ. 2016;354.

2. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, et al.

Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: Lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet.

2014;383(9932):1899–911.

3. Silvia Ulrich, Aroon D Hingorani, John Martin PV. Lifetime risk of developing coronary

heart disease. 1999;353:1999.

4. Lidin M, Hellénius M, Rydell-karlsson M, Ekblom-bak E. Long-term effects on

cardiovascular risk of a structured multidisciplinary lifestyle program in clinical practice. 2018;1–8.

5. Sivapalaratnam S, Boekholdt SM, Trip MD, Sandhu MS, Luben R, Kastelein JJP, et al.

Family history of premature coronary heart disease and risk prediction in the EPIC-Norfolk prospective population study. Heart [Internet]. 2010;96(24):1985–9. Prieiga per internetą: http://heart.bmj.com/cgi/doi/10.1136/hrt.2010.210740

6. Otaki Y, Gransar H, Berman DS, Cheng VY, Dey D, Lin FY, et al. Impact of family history

of coronary artery disease in young individuals (from the CONFIRM registry). Am J Cardiol [Internet]. 2013;111(8):1081–6. Prieiga per internetą:

http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.12.042

7. Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, et al. Lifetime Risks of

Cardiovascular Disease. N Engl J Med [Internet]. 2012;366(4):321–9. Prieiga per internetą: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1012848

8. Sousa P. Comment on “cardiovascular disease in Europe 2014: Epidemiological update.”

Rev Port Cardiol. 2015;34(5):381–2.

9. Peters M, ten Cate O. Bedside teaching in medical education: a literature review. Perspect

Med Educ [Internet]. 2014;3(2):76–88. Prieiga per internetą: http://link.springer.com/10.1007/s40037-013-0083-y

10. Sandler G. Costs of unnecessary tests. Br Med J. 1979;2(6181):21–4.

11. Qureshi Z. Back to the bedside: the role of bedside teaching in the modern era. Perspect Med Educ [Internet]. 2014;3(2):69–72. Prieiga per internetą:

23 http://link.springer.com/10.1007/s40037-014-0111-6

12. Verghese A, Charlton B, Kassirer JP, Ramsey M, Ioannidis JPA. Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events: A collection of vignettes. Am J Med [Internet]. 2015;128(12):1322–1324e3. Prieiga per internetą:

http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.06.004

13. Asghar O. clinical skill in decline Copyright Medinews ( Cardiology ) Limited Reproduction Prohibited Copyright Medinews ( Cardiology ) Limited Reproduction Prohibited.

2010;(January).

14. Feddock CA. The Lost Art of Clinical Skills. Am J Med. 2007;120(4):374–8.

15. Asif T, Mohiuddin A, Hasan B, Pauly RR. Importance Of Thorough Physical Examination: A Lost Art. Cureus [Internet]. 2017;9(5):3–7. Prieiga per internetą:

http://www.cureus.com/articles/7157-importance-of-thorough-physical-examination-a-lost-art

16. Dezman Z, Mattu A, Body R. Utility of the History and Physical Examination in the Detection of Acute Coronary Syndromes in Emergency Department Patients. West J Emerg Med [Internet]. 2017;18(4):752–60. Prieiga per internetą:

http://escholarship.org/uc/item/7qf169d9

17. Castrejõn I, McCollum L, Tanriover MD, Pincus T. Importance of patient history and physical examination in rheumatoid arthritis compared to other chronic diseases: Results of a physician survey. Arthritis Care Res. 2012;64(8):1250–5.

18. Etchells E, Glenns V, Shadowitz S, Bell C, Siu S. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Intern Med [Internet].

1998;13(10):699–704. Prieiga per internetą:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9798818%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/arti clerender.fcgi?artid=PMC1500900

19. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. PART II : NEW INSIGHTS INTO THE

EPIDEMIOLOGY AND The Epidemiology of Heart Failure : The Framingham Study. J Am Coll Cardiol [Internet]. 1989;22(4):A6–13. Prieiga per internetą:

http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(93)90455-A

20. Wilson S Colucci. Evaluation of the patient with suspected heart failure. UpToDate. 2018. Last uptated: Jan 10, 2018. Prieiga per internetą:

24 21. Damy T, Kallvikbacka-Bennett A, Zhang J, Goode K, Buga L, Hobkirk J, et al. Does the

physical examination still have a role in patients with suspected heart failure? Eur J Heart Fail. 2011;13(12):1340–8.