1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
BENAS URBŠYS
DAUGINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ
POLIFARMACIJOS YPATUMAI
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. Ida Liseckienė
2
TURINYS
1 SANTRAUKA ... 3 2 SUMMARY ... 5 3 PADĖKA ... 7 4 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6 SANTRUMPOS ... 8
7 SĄVOKOS ... 9
8 ĮVADAS ... 10
9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Poliligotumas ... 12
10.2 Polifarmacijos apibrėžimas ... 12
10.3 Poliligotumo ir polifarmacijos sąsajos ... 13
10.4 Poliligotumo ir polifarmacijos pasekmės ... 14
10.5 Polifarmacijos rizika ... 15
10.6 Nereceptinių vaistų rizika ... 15
10.7 Vaistų tarpusavio sąveikos ... 17
11 TYRIMO METODIKA ... 19
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka ... 19
11.2 Tyrimo metodai ... 19
11.3 Duomenų analizės metodai ... 20
12 REZULTATAI ... 21
12.1 Tiriamųjų kontingentas ... 21
12.2 Dauginio ligotumo ir vartojamų vaistų skaičiaus sąsaja ... 22
12.3 Polifarmacijos ypatumai ... 23
12.4 Vaisto-vaisto tarpusavio sąveikos ... 26
13 REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
14 IŠVADOS ... 33
15 PRAKTINĖS REKOMENCIJOS ... 34
3
1 SANTRAUKA
Darbo autorius: Benas Urbšys
Darbo pavadinimas: Dauginėmis ligomis sergančių pacientų polifarmacijos ypatumai.
Tikslas: Identifikuoti dauginėmis lėtinėmis ligomis sergančių pacientų vartojamų vaistų grupes bei
dažniausiai pasitaikančias tarpusavio sąveikas.
Uždaviniai: 1. Įvertinti polifarmacijos dažnį bei vartojamų vaistų skaičių tarp sergančių dauginėmis
ligomis. 2. Nustatyti receptinių ir nereceptinių preparatų vartojimo ypatumus. 3. Išanalizuoti dažniausias vaistų grupes ir jų tarpusavio sąveikas sergantiems dauginėmis ligomis.
Metodika: Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio Europos Sąjungos finansuojamo projekto
„CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“ dalis. Atlikta
retrospektyvinė duomenų analizė. Tirta 150 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Šeimos medicinos klinikos pacientų, kuriems nustatytas dauginis ligotumas. Apklausiant pacientus bei nagrinėjant ambulatorines korteles buvo išanalizuoti visi vartojami vaistai, preparatai bei bendras vaistų skaičius — ieškota polifarmacijos. Atlikta vaistų tarpusavio sąveikos (VTS) analizė naudojantis Lexicomp® programa internetiniame puslapyje https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics v23.0“ ir „Microsoft Office Excel 2013“. Tyrime naudojamas statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p ≤ 0,05.
Rezultatai: Iš 150 poliligotų asmenų. 71,33 proc. buvo nustatyta polifarmacija. Vyresni nei 65 metai
sudarė 77,6 proc., o jaunesni 22,4 proc. Vidutiniškai pacientai vartojo 7,01 vaistinių medžiagų. Daugiausiai vaistų (vidutiniškai 7,00) vartojo sergantieji daugiau nei 7 lėtinėmis ligomis. Nereceptinius preparatus naudojo 57,9 proc., žolinius preparatus naudojo (n=9; 8,4 proc.) iš kurių beveik pusė (n=4; 44,44 proc.) naudojo ginkmedžio preparatus. Iš visų tirtųjų 33,64 proc. naudojo įvarius maisto papildus, tarp kurių dažniausi žuvų taukai 20,8 proc. (n=11). Širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) sergantieji šioms ligoms gydyti vidutiniškai vartojo 3,28 vaistų, endokrininėmis ligomis — 1,3 vaistų, o kvėpavimo takų ligomis — 1,58 vaistų. Vienam pacientui vidutiniškai nustatyta 4,19 vaistų tarpusavio sąveikos. Viso poliligotiems pacientams kuriems nustatyta polifarmacija rastos 442 sąveikos: „B“ 8,37 proc., „D“ 9,50 proc., „X“ 1,13 proc., „C“ 358 (81,00 proc.). Mažos rizikos „B“ dažniausia vaistų tarpusavio sąveika tarp vitamino K antagonistų / Aldosterono antagonistų bei Sulfonamidų / angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių 18,92 proc. (n=7), vidutinės rizikos „C“ vaistų tarpusavio
4 sąveika dažniausiai pasitaikė tarp Biguanidų / AKF inhibitorių 5,83 proc. didelės rizikos „D“ dažniausia sąveika rasta tarp selektyvių β1 adrenoblokerių / Imidazolino receptorių agonistų 28,57 proc. (n=12), o apskaičiavus didžiausios rizikos „X“ sąveikas dažniausia nustatyta tarp selektyvių β2 adnrenoreceptorių agonistų / neselektyvių β adrenoblokatorių (BAB) - 80 proc. (n=4).
Išvados: 1. Polifarmacija pasireiškė daugiau nei dviems trečdaliams poliligotų pacientų, o ypač
vyresniems nei 65 metai. Vidutiniškai pacientai vartojo daugiau nei 7 vaistines medžiagas, o vartojamų vaistų kiekis auga didėjant lėtinių ligų skaičiui. 2. Visi tiriamieji vartojo bent vieną receptinį preparatą, o nereceptinius preparatus naudojo šiek tiek daugiau nei pusė; žolinius preparatus naudojo mažiau nei dešimtadalis, o maisto papildus vartojo trečdalis apklaustųjų. Daugiausiai vaistų lėtinėms ligoms gydyti vartoja sergantys ŠKL. 3. Nustatyta, kad daugiau nei keturis penktadalius visų vaistų tarpusavio sąveikų sudarė vidutinės rizikos sąveikos; mažos ir didelės rizikos sąveikos sudarė beveik penktadalį visų, o didžiausios sąveikos sudarė tik 1,13 proc. visų sąveikų. 4. Daugiausiai vidutinės rizikos vaistų tarpusavio sąveikų nustatyta tarp Biguanidų / AKF inhibitorių; tarp mažos rizikos sąveikų vyravo vitamino K antagonistų / Aldosterono antagonistų bei Sulfonamidų / AKF inhibitorių tarpusavio veikimas; Tarp didelės rizikos buvo stebima selektyvių β1 adrenoblokerių / Imidazolino receptorių agonistų, tarpusavio sąveika, o pavojingiausia sąveika rasta kartu skiriant selektyvius β2 adnrenoreceptorių agonistus / neselektyvius BAB.
5
2 SUMMARY
Benas Urbšys. Master thesis „Peculiarities of polypharmacy in multimorbid patients“. Supervisor of Master thesis prof. Ida Liseckienė; Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, 2020.
Objective: To identify the groups of drugs used by multimorbid patients and the most common
interactions.
Tasks: 1. To evaluate the frequency of polypharmacy and the number of drugs used among multimorbid
patients. 2. To determine the peculiarities of the use of prescription and non-prescription drugs. 3. To analyze the most common groups of drugs and their interactions in patients with multiple chronic diseases.
Methodology: This research is part of an international, joint EU-funded project „CHRODIS-PLUS:
Implementing good practices for chronic diseases“. A retrospective data analysis was performed. There were selected 150 patients with multimorbidity in the Clinic of Family Medicine of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos. All prescribed medicines and self-administered medication were analyzed during examination or from outpatient card and polypharmacy marked. An analysis of drug interactions was performed using the Lexicomp® program on the website https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 and Microsoft Excel 2010. The study uses a statistical significance level when p ≤ 0.05.
Results: Of the 150 multimorbid patients, polypharmacy was identified in 71.33. Those over 65 years
of age accounted for 77.6 percent and those under 22.4 percent. On average, patients took 7.01 drugs. Patients with more than 7 chronic diseases used the most drugs (average 7.00). Over-the-counter drugs were used by 57.9 percent, herbal medicine was used by 8.4 percent (n = 9); of which almost half (n = 4; 44.44 percent) used ginkgo. Of all the respondents, 33.64 percent used various food supplements, among which the most common was fish oil — 20.8%. (n = 11). Patients with cardiovascular disease used an average of 3.28 drugs, those with endocrine diseases used 1.3 drugs, and those with respiratory diseases used 1.58 drugs. An average of 4.19 drug interactions were found per patient. A total of 442 interactions were found in patients with multimorbidity who were diagnosed with polypharmacy: “B” 8.37%, “D” 9.50%, “X” 1.13%, “C” 358 (81.00%). The most common low-risk “B” drug-drug interactions between vitamin K antagonists / Aldosterone antagonists and sulfonamides /
Angiotensin-6 converting enzyme (ACE) inhibitors were 18.92%. (n = 7), moderate-risk “C” drug-drug interactions were most common between Biguanide / ACE inhibitors in 5.83%, high-risk “D” most common were between selective β1-adrenoblockers / imidazoline receptor agonists in 28.57%. (n=12), and among the highest risk “X” interactions, the most common one was between selective β2 adrenoceptor agonists / non-selective β adrenoceptor blockers (BABs) was 80%. (n = 4).
Conclusion: 1. Polypharmacy occurred in more than two-thirds of multimorbid patients, especially in
the elderly over 65 years of age. On average, patients took more than 7 drugs, and the amount of drugs used increases with the number of chronic diseases. 2. All subjects used at least one prescription drug and slightly more than half used over-the-counter drugs; less than a tenth of the respondents used herbal preparations and a third of the respondents took food supplements. Most drugs for the treatment of chronic diseases are used by patients with cardiovascular diseases. 3. It was found that more than four-fifths of all drug interactions were moderate-risk interactions; low and high risk interactions accounted for almost a fifth of all, while the highest interactions accounted for only 1.13 percent all interactions. 4. Most moderate risk drug interactions have been identified between Biguanide / ACE inhibitors; among low risk interactions, vitamin K antagonists / Aldosterone antagonists and Sulfonamides / ACE inhibitors; Among high risk interactions most common was between selective β1-adrenoblockers / Imidazoline receptor agonists, the most dangerous interaction were found with concomitant administration of selective β2-adrenoceptor agonists / non-selective β blockers.
7
3 PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei Idai Liseckienei, LSMUL KK Šeimos medicinos klinikų gydytojai, už sutikimą būti baigiamojo magistro darbo vadove, už suteiktą pagalbą ruošiantis šio darbo atlikimui, bei skirtą laiką pagalbai ir konsultacijoms atliekant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat dėkoju LSMUL KK klinikinei farmakologei Simonai Stankevičiūtei už išsakytas mintis ir pagalbą.
4 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimas atlikti biomedicininę tyrimą išduotas Lietuvos bioetikos komiteto Biomidicininių tyrimų ekspertų grupės posėdžio, įvykusio 2018 rugsėjo 04 d. sprendimu, 2018-09-25 išduotas leidimas atlikti biomedicininį tyrimą Nr. 1.-18-3/3 protokolo Nr. POL 400.
8
6 SANTRUMPOS
AKF - Angiotenziną konvertuojantis fermentas BAB - β adrenoblokatorius
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos KKB – Kalcio kanalų blokatoriai LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga
LSMUL KK- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos NVNU – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo
n – tiriamųjų skaičius absoliučiaisiais skaičiais p – klaidos tikimybės reikšmė
Pav. – paveikslas proc. – procentai
PSI – protonų siurblio inhibitoriai PSO – pasaulio sveikatos organizacija pvz. – pavyzdys
SPSS – statistinės programos paketas (angl. Statictical Package for the Social Sciences) ŠKL - širdies ir kraujagyslių ligos
TLK–10 – AM – Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija
9
7 SĄVOKOS
Polifarmacija - tai 5 ar daugiau kasdien vartojami receptiniai ir nereceptiniai vaistai [1]. Poliligotumas - sergamumas dviem ar daugiau lėtinių ligų vienu metu [2].
Vaistų tarpusavio sąveika - vaisto veikimo pokytis, kuomet vartojamas kartu su kitu vaistu. Dėl šios sąveikos kinta absorbcija bei vieno ar abiejų vaistų veikimas bei galimas nepageidaujamų reakcijų atsiradimas[3].
10
8 ĮVADAS
Poliligotumas laikomas dažniausia medicinine būkle [2,4]. Senstant visuomenei daugėja poliligotų pacientų bei jų vartojamų vaistų skaičius, todėl vis dažniau šios dvi būklės pasireiškia kartu, o pacientų gydymas tampa problematiškas. Lėtinėmis ligomis sergantiems asmenims individualiai pritaikyto gydymo, apimančio visas būkles, nėra, todėl orientuojamasi į pavienių ligų gaires, kurios remiasi vaistų derinių paskyrimu — tokiu atveju polifarmacijos reiškinys tampa beveik neišvengiamas, o problema itin aktuali [5–7]. Didėjantis vartojamų vaistų skaičius lemia išaugusią farmakoterapinių problemų riziką, apsunkina gydymą, blogina gyvenimo kokybę ir padidina gydymo kaštus, todėl ypač svarbus tampa galimų VTS stebėjimas [5,8,9]. Polifarmacija yra siejama su 80 proc. tikimybe atsirasti VTS [10,11]. Prie padidėjusios rizikos prisideda ir vyresnių pacientų tarpe didelis nereceptinių vaistų vartojimas, alternatyvioji medicina, savigyda, apie kuriuos gydytojas ne visada sužino, o tai gali lemti atsiradusius sveikatos sutrikimus dėl nenumatytų VTS [12–16]. Manoma, kad apytiksliai 52 proc. įvairių VTS bei nepageidaujamų reakcijų galima užkirsti kelią arba sumažinti kreipimąsį į skubios pagalbos skyrius jas tinkamai nuspėjus ir identifikavus jau pirminėje sveikatos priežiūros grandyje [3,17]. Tad šio darbo tikslas ir yra identifikuoti daugybinėmis lėtinėmis ligomis sergančiųjų pacientų vartojamų vaistų grupes bei dažniausiai pasitaikančias jų tarpusavio sąveikas.
11
9 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Identifikuoti dauginėmis lėtinėmis ligomis sergančių pacientų vartojamų vaistų grupes
bei dažniausiai pasitaikančias tarpusavio sąveikas.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti polifarmacijos dažnį bei vartojamų vaistų skaičių tarp sergančių dauginėmis ligomis. 2. Nustatyti receptinių bei nereceptinių preparatų vartojimo ypatumus.
12
10 LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Poliligotumas
Poliligotumas — dažniausia medicininė būklė, apibrėžiama kaip sergamumas dviem ar daugiau lėtinių ligų vienu metu [2]. Poliligotumas siejamas su pablogėjusia gyvenimo kokybe, judrumo sumažėjimu, dažnesnėmis hospitalizacijomis, psichologine įtampa, didesniu sveikatos priežiūros išteklių sunaudojimu bei didesniu mirtingumu [18]. Ateityje visame pasaulyje poliligotumo atvejų ženkliai padidės dėl senėjančios populiacijos [4]. Nors poliligotumas nėra tik vyresnių asmenų problema, tačiau paplitimas drastiškai pradeda didėti senstant [19]. Pagal 2012 metais atliktą tyrimą, įtraukusį apie 1,7 milijono škotų, rasta, kad 45-64 metų amžiaus grupėje daugiau nei viena lėtine liga sirgo 30,4 proc. pacientų, 65-84 metų amžiaus grupėje 64,9 proc. o vyresnių nei 85 metų grupėje 81,5 proc. buvo poliligoti [20]. Nors amžius yra pats reikšmingiausias veiksnys, tačiau stebima ir ryški lyties bei socioekonominės padėties įtaka. Nustatyta, kad poliligotumas labiau būdingas žemesnės socialinės klasės atstovams, moterims bei sergantiems psichikos ligomis [21].
Remiantis 2015 metais Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis 42 proc. vyresnių nei 65 metų asmenų buvo poliligoti, o vyresnių nei 85 metų tokių buvo 62 proc. Dažniausiai diagnozuotos ŠKL (didžiausia dalis — 85 proc. sirgo arterine hipertenzija), kitos dažnos ligos buvo cukrinis diabetas, raumenų bei skeleto ligos, navikai [22]. Dažniausios vyrams nustatyta ligų kombinacija buvo hipertenzija / hiperlipidemija – 56,0 proc. pacientų, kuri taip pat vyravo ir tarp moterų. [23]. Higienos Instituto Sveikatos informacijos centro 2018 metų duomenimis pagyvenusių asmenų amžiaus grupėje kraujotakos sistemos ligomis sirgo 71,3 proc., endokrininėmis, mitybos ir medžiagų apykaitos ligomis — 30,3 proc., kvėpavimo sistemos ligomis — 24,5 proc. populiacijos [24].
Senstant populiacijai vis didesnę gyvenimo dalį žmogus serga lėtinėmis ligomis, kurių rizikos veiksniai ir patofiziologiniai mechanizmai persidengia, tad vienos ligos progresavimas, gali paskatinti kitos ligos atsiradimą [25]. Todėl dauguma atliekamų poliligotumo tyrimų akcentuojami ties lėtinių ir dažniausiai sinergistinių ligų kombinacijomis [26].
10.2 Polifarmacijos apibrėžimas
Šiais laikais lėtinėms ligoms gydyti dažniausiai skiriami vaistų deriniai, todėl polifarmacija tampa vis aktualesne tema, tačiau šios sąvokos aiškinimas skiriasi [5]. Tyrimuose siūloma pereiti prie
13 terminų „tinkama polifarmacija“ bei „netinkama polifarmacija“ vietoj paprasto skaitinio vaistų skirstymo tam, kad atskirti didelio kiekio vaistų skyrimą nuo per didelio [27]. Tam, kad būtų galima nurodyti skirtumą tarp tinkamos ir netinkamos polifarmacijos reikia aiškiai apibrėžti šį terminą [1]. Daugumoje tyrimų polifarmacija vertinama atsižvelgiant tik į vartojamų vaistų skaičių, pažymint įvairias kiekio ribas [1]. Veehof L. kartu su bendraautoriais polifarmaciją apibrėžė, kaip daugiau nei vieno vaisto vartojimą, ir pagal jų skaičių sudarė tris polifarmacijos laipsnius:
Lengva polifarmacija (vartojant 2 – 3 vaistus); Vidutinė polifarmacija (vartojant 4 – 5 vaistus);
Sunki polifarmacija (vartojant 6 arba daugiau vaistų) [28].
Remiantis 2017 metais atlikta sistemine apžvalga, dažniausiai vartotas terminas keletui vartojamų vaistų - polifarmacija, tačiau buvo skirtumų prie termino priskiriant vaistų skaičių, kuris varijavo nuo daugiau nei 2 iki daugiau nei 11 vaistų. Visgi, dažniausiai literatūroje sutinkamas apibrėžimas, kad polifarmacija tai 5 ar daugiau kasdien vartojami receptiniai ir nereceptiniai vaistai [1].
10.3 Poliligotumo ir polifarmacijos sąsajos
Pagyvenusių poliligotų pacientų su polifarmacija gydymas yra problematiškas tiek pirminėje sveikatos priežiūroje, tiek kitose medicinos šakose, populiacijai senstant abiejų šių būklių daugėja, todėl didėja ir vartojamų vaistų skaičius [29,30]. Poliligotų pacientų gydymas vaodovaujantis atskirų ligų gairėmis gali lemti potencialiai žalingos polifarmacijos atsiradimą [6]. Visgi, polifarmacija kartais gali būti neišvengiama, ypač jei norima tinkamai gydyti keletą susirgimų vienu metu, todėl būtina įvertinti galimą naudos bei žalos santykį, siekiant kuo efektyvesnio gydymo [7]. Vartojamų vaistų skaičius bei polifarmacijos rizika priklauso ir nuo paciento klinikinės būklės. Pastebėta, kad daugiausia vaistų vartoja sergantieji ŠKL [31], o perteklinės polifarmacijos rizika išauga hospitalizuotiems pacientams [32]. Gydymo metu, kuomet vienos ligos gydymas blogina esančią gretutinę būklę yra dažnas reiškinys ir stebimas 22.6 proc. vyresnių poliligotų asmenų [33]. Todėl svarbu tinkamos dozės paskyrimas bei nuolatos stebėti dėl galimų šalutinių reakcijų [5].
14
10.4 Poliligotumo ir polifarmacijos pasekmės
Polifarmacija ir didelių vaisto dozių suvartojimas lemia dažnesnį šalutinių poveikių atsiradimą ir hospitalizacijos riziką, o su kiekvienu papildomai paskiriamu vaistu pacientai paskirto gydymo režimo laikosi vis prasčiau [28,34]. Režimo nesilaikymą lemia veiksniai: susiję su pacientu, gydymu, sveikatos būkle, sveikatos specialistais [35].
Kognityviniai pokyčiai, tokie kaip užmaršumas, depresija, demencija ir fiziologiniai pokyčiai, tokie kaip suprastėjusi rega ar motoriniai įgūdžiai lemia netinkamą vaistų vartojimą ar visišką nevartojimą [36]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis net iki 50 proc. pacientų vaistų nevartoja taip kaip rekomenduota [37]. Tai gali lemti potencialiai gyvybei pavojingas situacijas: ligos progresavimą, nepasiektus gydymo tikslus, hospitalizacijas ir nepageidaujamų poveikių atsiradimą [38]. 2013 metais Kinijoje atlikto tyrimo metu nurodymų nesilaikymas apibrėžtas kaip vaisto dozės praleidimas dėl užmiršimo, nesuprantamo vaisto vartojimo bei paties sugalvoto vartojimo režimo: 32,56 proc. pamiršdavo išgerti vaistą, 38,37 proc. pacientų nežinojo kokioms ligoms gydyti šį vaistą vartoja, o 27,9 proc. pasireiškė nepageidaujamos vaisto reakcijos.
Dažniausiai neteisingai vartojami antihipertenziniai vaistai, režimo nesilaiko jaunesnio amžiaus vyriškos lyties atstovai, kuriems paskirta daugiau nei vienas antihipertenzinis preparatas ar diuretikas, o vyresnio amžiaus pacientai dažniau klaidingai vartoja nereceptinius preparatus netinkamomis dozėmis ar trukme [39,40]. Šiais laikais dėmesys dar labiau sutelkiamas į tuos pacientus, kuriems sveikatos išlaidos yra didžiausios – poliligotus [8]. Piniginės išlaidos susijusios su poliligotumo valdymu yra didžiulės ir didesnės palyginti su pacientais, sergančiais viena lėtine liga [41,42]. Zulman ir bendraautoriai (2015) parodė statistiškai reikšmingą teigiamą ryšį tarp poliligotumo ir sveikatos priežiūros išlaidų [43]. Net 14 proc. pacientų turinčių 6 ar daugiau lėtinių ligų Juntinės Amerikos valstijos (JAV) sunaudoja 46 proc. kasmetinio sveikatos sistemos biudžeto [44].
Svarbu tai, kad į vieną ligą orientuotas požiūris poliligotiems asmenims neveiksmingas — tyrimo, atlikto JAV, išvadose nurodoma, kad pereinant nuo gydymo modelio orientuoto į vieną ligą prie bendros priežiūros paslaugų teikimo buvo ekonomiškai efektyvu ir padėjo išvengti papildomų išlaidų gydymui, o per dvejus metus vidutinis ambulatorinių išlaidų skirtumas vienam pacientui sumažėjo 594 JAV dolerių. Šis tyrimas teikia įrodymų, kad integruota įvairiomis ligomis sergančių žmonių priežiūra gali būti efektyvus pasirinkimas [45].
15
10.5 Polifarmacijos rizika
Didėjantis vartojamų vaistų skaičius lemia farmakoterapinių problemų atsiradimą [9]. Polifarmacija siejama su neigiamomis pasekmėmis, tokiomis kaip: didesnis mirštamumas, nepageidaujamos VTS, pailgėjusi hospitalizacijos trukmė bei dažnesnės pakartotinės hospitalizacijos, virškinimo sutrikimais, galvos skausmu. Naudojant 5 vaistus VTS rizika didėja 50 proc., o 7 ir daugiau vaistų rizika siekia 80 proc. [15].
Nepageidaujamų reakcijų rizika vyresniems pacientams dar didesnė dėl sumažėjusios inkstų filtracinės gebos, blogesnės kepenų funkcijos, mažesnės kūno masės, suprastėjusios klausos, regos, kognityvinių funkcijų bei mažesnio mobilumo [46]. Dėl to pasikeičia vaistų farmakokinetika ir farkmakodinamika [47]. Nors dauguma tyrimų akcentuojasi ties pagyvenusiais pacientais, svarbu įvertinti visas amžiaus grupes, kadangi polifarmacija labiausiai siejama su poliligotumu, o dalis poliligotų pacientų yra jaunesni nei 65 metai [48–50].
Jauni žmonės, kamuojami lėtinio skausmo, dėl tokių ligų kaip fibromialgija ar turintys vystymosi sutrikimų bei dėl gretutinių būklių gydymo gali susidurti su polifarmacija [51]. Kitos būklės siejamos su polifarmacija jauname amžiuje yra: cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, insultas, vėžys [52]. Jauna populiacija, į kurią dažnai atsižvelgiama dėl polifarmacijos - pacientai, turintys psichinės sveikatos sutrikimų. Šiems pacientams dažnai skiriami psichotropiniai vaistai, turintys nepageidaujamą poveikį, kuriam sušvelninti gali būti pridedama daugiau vaistų [53]. Taip pat polifarmacijos paplitimas stebėtas ir 20-mečių tarpe Škotijoje, kur padidėjo nuo 11.4 proc. iki 20.8 proc. tyrimo metu nuo 1995 iki 2010 metų [54]. Todėl siekiant išvengti ankstyvos polifarmacijos pasireiškimo svarbu peržiūrėti jaunesnių pacientų gydymo gaires [55].
10.6 Nereceptinių vaistų rizika
Tarp vyresnių pacientų paplitęs nereceptinių vaistų vartojimas, papildai bei alternatyvioji medicina [12]. Nekontroliuojamas šių produktų vartojimas gali sukelti sunkius sveikatos sutrikimus. Papildai kartu naudojami tik su vienu paskirtu vaistu siejami su 1 iš 25 rizika pasireikšti VTS [56]. Ypatingai pagyvenusiems asmenims be gydytojo rekomendacijų vartojami vaistai gali lemti atsiradusius sveikatos sutrikimus dėl VTS [13,14]. Šie produktai naudojami kartu su paskirtas vaistais, gali paveikti vaistų farmakokinetiką, padidinti ar sumažinti terapinį efektą, sukelti nepageidaujamus šalutinius poveikius bei VTS [14].
16 M. Kurt bei bendraautorių (2019) atliktos analizės duomenimis 20 proc. pagyvenusių asmenų be gydytojo rekomendacijų vartojo nereceptinius vaistus. [30]. JAV 2016 m. atlikto tyrimo duomenimis 58.6 proc. pacientų nuo 57 iki 85 metų nurodė vartojantys nereceptinius vaistus [57]. Vokietijoje atlikto tyrimo išvadose nurodoma, kad be paskyrimo dažniausiai vartojami vaistai yra ibuprofenas ir paracetamolis [40]. Didelė dalis vyresnio amžiaus pacientų vartoja vaistus, veikiančius renino-angiotenzino-aldosterono sistemą (72 proc.), pasižyminčius antitromboziniu poveikiu (70 proc.), mažinančius lipidų koncentraciją (68 proc.) [58]. Nustatyta, kad iš 3500 vyresnio amžiaus pacientų 29 proc. vartoja 5 ar daugiau vaistų, 42 proc. vartoja mažiausiai vieną nereceptinį vaistą, 49 proc. mažiausiai vieną maisto papildą [47]
Savigyda, alternatyvi medicina, holistinio bei natūralaus gydymo siekimas bei nereceptinių preparatų tokių kaip augaliniai ar maisto papildai vartojimas dėl jų pigumo, saugumo ir manomo efektyvumo taip pat gali prisidėti prie farmakologinių pokyčių [15]. Gydytojas ne visada išsiaiškina apie paciento vartojamus augalinius preparatus ar papildus, nors kartais tai gali turėti reikšmingą poveikį VTS [16]. Vyresnio amžiaus pacientai atminčiai gerinti, spengimui ausyse mažinti ar gydyti periferinių arterijų ligas dažnai vartoja ginkmedžio preparatus kartu su antikoaguliantais, kurie veikia sinergistiškai ir gali padidinti kraujavimo riziką [59]. Valerijono preparatai kartu su benzodiazepinais sustiprina raminamąjį poveikį [19, 21]. Jonažolė, Hypericum perforatum, yra augalinis preparatas, dažniausiai naudojamas depresijos gydymui [60]. Tyrimas įtraukęs 1380 pagyvenusių švedų parodė, kad 19 proc. naudoja vaistažoles, 13 proc. vartoja vitaminų ir mineralų papildus [61]. Danijoje buvo tirta pagyvenusių pacientų vartojamų nereceptinių VTS, kadangi žoliniai preparatai ir maisto papildai yra dažnai vartojami, todėl potencialiai galimos ir vaisto-augalinio preparato sąveikos. Tyrimo metu 229 (74 proc.) dalyviai naudojo nereceptinius vaistus, augalinius ir maistinius preparatus naudojo 66 proc., nereceptinius vaistus 28 proc. Dažniausiai naudoti žoliniai ir maistiniai papildai buvo multivitamintai (53,2 proc.), kalcio preparatai (36,7 proc.) bei žuvų taukai (35,4 proc.), tarp nereceptinių vaistų dažniausiai vartotas acetaminofenas (19,2 proc.). Dažniausia stebėta VTS, kuri nereikalavo jokių priemonių, buvo tarp žuvų taukų / simvastatino (33,7 proc.), o dažniausios sąveikos reikalavusios stebėjimo dėl neigiamo poveikio buvo: kalcio preparatai / levotiroksinas (6,6 proc.) ir acetaminofenas / varfarinas (5,4 proc.) [62]. Žinoma, kad VTS sąveika galima, kai paskiriama bent 2 vaistai, tačiau sąveika gali atsirasti ir su maisto papildais, maistu ar gėrimais, kuomet vartojami kartu su vaistais. Ši sąveika gali pakeisti vaisto veikimą, sukelti šalutines reakcijas. Sisteminės apžvalgos metu įtraukusios 40 tyrimų rasta, kad greipfrutas, apelsinų sultys, žalios lapinės daržovės, gėrimai, kurių sudėtyje yra ksantinai (pvz.: kava, arbata), maistas kuriame yra tiramino (šokoladas, brandintas sūris, vynas), pienas ir jonažolė yra dažniausiai naudojami produktai, kurie gali sąveikauti su vaistais [63].
17 Varfarinas, statinai, kalcio kanalų blokatoriai (KKB), antibiotikai – vaistai dažniausiai sąveikaujantys su maistu. Dėl to gali pakisti vaistų biopraeinamumas, taip pat pakisti metabolizmas ir koncentracija [63]. Pavyzdžiui nuolatinis vitamino K turinčio maisto vartojimas (kopūstai, šparagai, avokadas) ir vitamino K antagonistų vartojimas gali pasireikšti farmakologinio poveikio mažinamu. Taip pat, saldymedžio ir digoksino vartojimas gali skatinti proaritmogeninį digoksino potencialą atsiradus hipokalemijai [64].
10.7 Vaistų tarpusavio sąveikos
Nepageidaujama reakcija į vaistą kilusi dėl VTS yra gerai žinoma visuomenės sveikatos problema pasauliniu mastu. Iš visuomenės sveikatos perspektyvos, skyrimas keleto vaistų, galinčių sukelti nepageidaujamas reakcijas, kelia didelį nerimą [3]. Ligoniams gali pasireikšti šios sąveikų rūšys: vaistas — vaistas, vaistas — liga, vaistas — maistas, vaistas — augaliniai preparatai. Netinkamai naudojami vaistai gali sukelti įvarius sveikatos sutrikimus bei baigtis mirtinomis komplikacijomis [47]. Daugiau nei 30% visų nepageidaujamų reakcijų yra sukeltos VTS [11]. Geresnis identifikavimas ir VTS nuspėjimas pirminėje sveikatos priežiūroje gali sumažinti pacientų skaičių, kurie kreipiasi skubios pagalbos į ligonines, todėl būtų ženkliai sutaupoma sveikatos sistemos lėšų [3].Be to, apytiksliai 52 proc. (45 proc.) vaistų nepageidaujamų reakcijų ambulatoriškai (stacionare) galima užkirsti kelią [17]. Polifarmacija yra siejama su 80% tikimybe atsirasti VTS [10] . Per pastarajį dešimtmetį netinakamas receptinių vaistų vartojimas stabiliai kilo [65] .Pastebėta, kad dažniausiai vaistų sąveika buvo nustatyta pacientams, kurie naudojo antidiabetinius vaistus, KKB bei aspiriną [66].
JAV atlikto tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai NRV sukėlė tokios vaistų farmakoterapinės grupės: antikoaguliantai (14,6 proc.) anticholinerginiai vaistai (13,1 proc.), opioidiniai analgetikai (24,4 proc.), nesteroidiniai vaitai nuo uždegimo (NVNU) (14,1 proc.) [67]. Italijoje atlikto tyrimo, įtraukusio 120 tūkst. pagyvenusių polifarmacinių pacientų, metu dažniausios rastos VTS buvo: antidiabetiniai – BAB 20,3 proc., AKF inhibitoriai — sartanai / NVNU 16,4 proc. [68]. Brazilijoje atlikto tyrimo, kurio metu buvo tirta 26 tūkst. VTS, duomenimis dauguma (69 proc.) pažymimos kaip „vidutinio sunkumo”, 22.5 proc. klasifikuojamos kaip „sunkios” ir tik 2 proc. priskiriami prie „mažos rizikos“, o dažniausiai tirta sąveikos pora buvo (omeprazolis — klonazepamas). [3].
Brazilijoje atlikto tyrimo, kurio imtį sudarė 408 dalyviai, duomenimis dažniausia rasta sąveika buvo tarp 3 ar daugiau vaistų, veikiančių centrinę nervų sistemą [69]. Vaistai veikiantys širdies ir kraujagyslių sistemą buvo pagrindinė grupė įtraukta į nustatytas vaistų sąveikas. Ligos-vaisto-vaisto sąveikas buvo sietos su polifarmacija, širdies nepakankamumu, ir Charlsono komoridiškumo indeksu
18 >1. Tyrime atliktame pagal Beers kriterijus dažniausia sąveika buvo sieta su 3 ar daugiau vaistų veikusių CNS, ko pasekoje padidėjo kritimų ir kaulų lūžių rizika. [70]
Tarp diabetu sergančių pacientų, dvi dažniausios sąveikos buvo tarp angiotenzino II receptorių antagonistų ir AKF inhibitorių su diuretikais gydant hipertenziją. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, dažniausia sąveika buvo tarp AKF inhibitorių ir diuretikų skirtų gydyti hipertenziją. Kitos dažnos vaistų sąveikos tarp diabetu sergančiųjų buvo tarp BAB ir KKB bei tarp statinų ir KKB. [69].
Šalia standartinio širdies nepakankamumo gydymo pacientai taip pat gauna vaistus dažnai kartu pasitaikančioms gretutinėms ligomis gydyti iš kurių dažniausios arterinė hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, todėl polifarmacija šiems pacientams dažna [71]. Bulgarijoje tarp 248 pacientų kardiologijos klinikos pacientų rasta 1532 galimų VTS, t. y. 6.28 vienam žmogui. Dažniausios buvo grupėje „C“ rizikos VTS, sudariusios 81,85 proc. Statinai, antikoaguliantai ir antitromboziniai vaistai sudarė apie 66 proc. į „D“ rizikos kategoriją įtrauktų vaistų [72]. Kitame tyrime Sharma ir bendraautoriai [73] tyrė dažniausius hospitalizuotų kardiologinių pacientų VTS tarp kurių statinai, antikoaguliantai ir antitromboziniai sudarė beveik pusę.
Taip pat, polifarmacija gali būti ypač problematiška sergantiesiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), kuri taip pat siejama su daug gretutinių ligų [74]. Dolce ir bendraautoriai JAV atliktame tyrime nurodo, kad LOPL sergantieji vidutiniškai vartojo apie 6 vaistus vien tik dėl šios ligos [75]. LOPL yra siejama su ŠKL, nes apie 64 proc. pacientų sergantys LOPL yra gydomi ir dėl gretutinių ŠKL [76], o trečdalis LOPL sergančiųjų miršta nuo ŠKL [77]. Todėl, kad inhaliuojami bronchodilatatoriai sukelia nepageidaujamus kardiovaskulinius efektus, išemines reakcijas, aritmijas, o BAB priešingai, gali paveikti respiracinius simptomus ir brochodilatatorių efektą - svarbu žinoti galimas VTS [78]. Taigi pacientams, kurie naudoja kelis vaistus vienu metu, reikalinga visapusiška vaistų skyrimo priežiūra, siekiant nustatyti optimalų vaistų skaičių [79].
19
11 TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka
Šis mokslinis tyrimas yra tarptautinio, jungtinio Europos Sąjungos finansuojamo projekto „CHRODIS PLUS - Gerųjų praktikų taikymas sergantiems lėtinėmis ligomis“ („CHRODIS-PLUS: Implementing good practices for chronic diseases”) dalis.
Tyrimui atlikti 2018-09-25 d. gautas Lietuvos Bioetikos Komiteto leidimas Nr. POL 400 Tyrimo metu buvo užtikrinta galimybė respondentams laisvai apsispręsti dalyvauti tyrime arba, tyrimui prasidėjus, pasitraukti iš jo. Tyrimas vykdytas 2019 m. gruodžio – 2020 kovo mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje „Kauno klinikos“, Šeimos medicinos klinikoje. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, nes tyrimui naudoti užkoduoti paciento duomenys (kiekvienam tiriamajam suteiktas specialus kodas), neleidžiantys tiesiogiai nustatyti paciento tapatybės, gauti rezultatai skelbiami apibendrintai.
Tyrimo populiacija – poliligoti pacientai (pacientai, kuriems diagnozuota ne mažiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų žmogaus organizmo sistemų). Viso įtrauka 150 pacientų iš Kauno klinikų PSPC. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientai, kuriems diagnozuota ne mažiau kaip dvi ligos iš dviejų skirtingų žmogaus organizmo sistemų;
2. Ligos pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją, dešimtuoju pataisytu ir papildytu leidimu, Australijos modifikacija (TLK-10): I11; I20; I25; I50; I48;E11;E06.3; E89;J44; J45
3. Pacientai, kurie dėl poliligotumo gydomi ir prižiūrimi biomedicininį tyrimą atliekančiuose tyrimo centruose;
4. Pacientai, pasirašę asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą.
11.2 Tyrimo metodai
Apklausti pacientai turėjo nurodyti visus šiuo metu vartojamus receptinius vaistus, nereceptinius vaistus, žolinius preparatus bei maisto papildus. Tokiai galimybei nesant buvo nagrindėjamos ambulatorines sveikatos kortelės bei analizuojami visi paskirti vaistai, ir visų naudojamų preparatų skaičius ieškant polifarmacijos. Eliminacijos būdu atrinkti ir atskirai surašyti atitinkamoms lėtinėms ligoms ar jų grupėms gydyti skirti vaistai. Pacientų atitukusių abu kriterijus – nustatytas dauginis ligotumas ir polifarmacija, visi vartoti preparatai buvo suvedami į vaistų sąveikų duomenų bazę
20 Lexicomp® internetiniame puslapyje https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist bei analizuotos galimos VTS. Sistemoje VTS buvo klasifikuojamos į atskiras kategorijas: kategorija „A“ (nėra žinomos sąveikos), „B“ (sąveika galima tačiau nereikia imtis jokių priemonių), „C“ (reikalingas gydymo monitoravimas), „D“ (reikalingas gydymo pakeitimas), „X“ (vengti sąveikos, galima kontraindikacija). Pagal sąveikos kategoriją ir pavojų pacientui kiekviena buvo prilyginta atitinkamai rizikai: „B“ – maža rizika, „C“ – vidutinė rizika, „D“ – didelė rizika, „X“ – didžiausia rizika. Kadangi „A“ kategorija nežymėjo sąveikos ir atliktame tyrime tokių sąveikų nerasta – į bendrus rezultatus ši kategorija neįtraukta.
11.3 Duomenų analizės metodai
Tyrime naudojamas statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p ≤ 0,05. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics v23.0“ ir „Microsoft Office Excel 2013“. Vertinant duomenis, buvo skaičiuojama aprašomoji statistika, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių bei požymių dažnių. Tyrime naudojamas statistinio reikšmingumo lygmuo, kai p ≤ 0,05. Kiekybinių dydžių reikšmės pateiktos kaip vidurkis, sveikasis skaičius (n) ir procentinė dalis (proc.) Neparametriniams kintamiesiems lyginti, naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus, Kruskal - Wallis testas. Vidurkių palyginimui naudota dispersinė analizė (ANOVA). Hipotezių tikrinimui naudotas n Stjudento t statistinis kriterijus pasitelkiant vienos imties t testą.
21
12 REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų kontingentas
Tyrimo metu buvo įtraukta 150 dauginėmis ligomis sergančių asmenų. Didžiausią dalį tiriamųjų sudarė pagyvenę asmenys nuo 65 metų amžiaus (77,6 proc.), kita grupė – jaunesnių nei 65 metų buvo mažesnė (22,4 proc.). Pacientų amžius buvo nuo 42 iki 77 metų, vidutinis pacientų amžius 68,57 m. (1 pav.). Daugiau nei 5 vaistus vienu metu vartojo 71,33 proc. (n = 107) buvo nustatyta polifarmacija (2 pav.).
1pav. Poliligotų pacientų pasiskirstymas pagal amžių (procentais)
2 pav. Dauginėmis ligomis sergančių tarpe nustatytas polifarmacijos skaičius (procentais)
77,6 22,4 ≥ 65 metai < 65 metai 71,33 28,67 polifarmacija nustatyta polifarmacija nenustatyta
22 Tiriamieji suskirstyti pagal esančiais ligas koduotas TLK – 10 sisteminį ligų sąrašą į tris grupes: sergantieji kraujotakos sistemos, endokrininės, mitybos ir medžiagų apykaitos, kvėpavimo sistemos ligomis. Polifarmacija labiausiai išryškėjo sergantiems kraujotakos sistemos ligomis t. y. 95,32 proc. (n = 102), 65,42 proc. (n = 70) sirgo endokrininės sistemos lėtine liga, o mažiausią dalį sudarė sergantieji kvėpavimo sistemos ligomis sergantieji 28,03% (n = 30) (3 pav.)
3 pav. Tiriamųjų, kuriems nustatyta polifarmacija, pasiskirstymas pagal lėtinių ligų diagnozių grupes (procentais)
12.2 Dauginio ligotumo ir vartojamų vaistų skaičiaus sąsaja
Suskirsčius tiriamuosius pagal vartojamų vaistinių medžiagų kiekį bei esančių lėtinių ligų diagnozių skaičių didžiausias vartojimas rastas tarp sergančiųjų daugiau nei 7 lėtinėmis ligomis bei stebimas statistiškai reikšmingas vartojamų vaistų kiekio augimas, didėjant lėtinių ligų skaičiui (p=0,015; p<0,05) (1 lentelė).
1 lentelė. Vidutinio vartojamų vaistinių medžiagų kiekio pasiskirstymas absoliučiais skaičiais tarp dauginio ligotumo pacientų
Lėtinių ligų
skaičius Vaistinių medžiagų skaičius
2 4,8 3 5,97 4 5,72 5 6,91 6 6,56 7 7,00 8 7,00 0 20 40 60 80 100
Kraujotakos sistemos Endokrininės sistemos Kvėpavimo sistemos 95,32 65,42 28,03 Ti ri am ijei (p ro c.)
23
Suskirsčius tiriamuosius pagal lėtines ligas bei joms gydyti vartojamų vaistų kiekį apskaičiuota, kad daugiausiai vaistų remiantis TLK-10 klasifikacija vartoja sergantieji ŠKL ypač pridiėjus I50 bei I48 koduotoms ligoms. Šie pacientai vidutiniškai vartojo 3,28 vaistų šių ligų gydymui, o skirtumai tarp visų ligų grupių ir joms gydyti skiriamo vaistų kiekio buvo statistiškai reikšmingi (p=0,000;p<0,05) (2 lentelė).
2 lentelė. Vidutinis vartojamų vaistų, skirtų gydyti atrinktas ligas, skaičius (absoliučiais skaičiais)
Diagnozės
Vidutinis vaistų skaičius I 11, I 20, I 25 2,69 I11, I20, I25, I50, I48 3,28
E11 1,30
J44, J45 1,58
12.3 Polifarmacijos ypatumai
Šiame tyrime polifarmacija, pagal vyraujantį apibrėžimą, laikytas 5 ir daugiau vaistų
vartojimas. Įvertinus gautus rezultatus matoma, kad vienas pacientas vidutiniškai vartojo 7,01 vaistinių medžiagų (4 pav.).
4 pav. Vartojamų vaistinių medžiagų vidutinis skaičius vienam pacientui (absoliučiais skaičiais)
Įvertinus polifarmacijos dažnį skirtingose amžiaus grupėse pagal vartojamų kiekį nustatyta, kad jaunesni nei 65 metų tiriamieji vidutiniškai vartojo 6,79 vaistinių medžiagų, o vyresni nei 65 metų
24,30 27,10 13,08 14,02 11,21 6,54 1,87 1,87 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 5 6 7 8 9 10 11 ≥12 Paci e n tai (p ro c.)
24 vartojo 7,07, tačiau vertinant poliligotų tiriamųjų amžiaus bei vartojamų vaistinių medžiagų
skaičių šios dvi grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,534; p>0,05).
Suskirsčius tiriamųjų polifarmacija naudotus preparatus į receptinius bei nereceptinius matoma, kad visi pacientai vartojo bent vieną receptinį vaistą, o daugiausia (n=31; 29 proc.) vartojo 5 receptinius vaistus (5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų vartojamų receptinių vaistų kiekis (procentais)
Nereceptinius preparatus vartojo daugiau nei pusė visų tiriamųjų ( n= 62; 57,9 proc.), o dažniausiai šie pacientai vartojo tik 1 tokį vaistą (n=29; 27,1 proc.) (6 pav.).
6 pav. Tiriamųjų vartojamų nereceptinių preparatų kiekis (procentais)
0,9 4,7 12,1 14 29 15 10,3 13,1 0,9 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 12 P roc en tai
Vartojamų receptinių vaistų skaičius
27,1 16,8 9,3 1,9 1,9 0,9 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 Pr o ce n tai
25 Tyrimo metu pacientai vartoję nereceptinius preparatus buvo suskirstyti pagal vartojamus žolinius preparatus bei įvairius maisto papildus. Nustatyta, kad žolinius preparatus naudojo tik nedidelė dalis polifarmaciją turinčių pacientų (n=9; 8,4 proc.) iš kurių beveik pusė (n=4; 44,44 proc.) naudojo ginkmedžio preparatus (7 pav.).
7 pav. Tiriamųjų vartojamų žolinių preparatų dažnis (procentais)
Iš visos tirtos populiacijos 33,64 proc. (n=36) naudojo 53 įvarius maisto papildus, tarp kurių dažniausiai vartoti žuvų taukai 20,8 proc. (n=11) (8 pav.)
8 pav. Tiriamųjų vartojamų maisto papildų dažnis (procentais)
36,36 18,18 9,09 9,09 9,09 9,09 9,09 0 5 10 15 20 25 30 35 40 P roc en tai
Visi augaliniai preparatai
20,8 5,7 13,2 15,1 16,9 28,3 0 5 10 15 20 25 30
Žuvų taukai Kalcis Vit. D Kalis Magnis Kita
P
roc
en
tai
26
12.4 Vaisto-vaisto tarpusavio sąveikos
Atlikus VTS analizę rasta, kad vidutiniškai vienam pacientui nustatoma 4,19 sąveikos, o iš viso rastos 442, kurios skirtingai pasiskirsto sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis. Sąveikos pagal sunkumą pažymėtos skirtingomis raidėmis: „B“ - maža rizika (sąveika galima tačiau nereikia imtis jokių priemonių), „C“ – vidutinė rizika (reikalingas gydymo monitoravimas), „D“ – didelė rizika (reikalingas gydymo pakeitimas), „X“ - didžiausia rizika (vengti sąveikos, galima kontraindikacija). Daugiausiai rasta vidutinės rizikos „C“ – 81,00 proc. (n=358) (9 pav.).
9 pav. Visų rastų vaistų tarpusavio sąveikų pasiskirstymas pagal sunkumo laipsnį (proc.)
Pagal sąveikų lygmenis išskirtos keturios pagrindinės grupės bei apskaičiuota kiekvienos grupės dažniausios bei reikšmingiausios rastos vaisto-vaisto sąveikos, kurios pateiktos lentelėse (3-6 lentelė).
Tarp mažos rizikos („B“) sąveikų vyravo vitamino K antagonistų / Aldosterono antagonistų bei Sulfonamidų / AKF inhibitorių tarpusavio veikimas (3 lentelė).
8,37 81,00 9,50 1,13 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 B C D X Sąv e iko s (p ro c.) Sąveikų lygmuo
27 3 lentelė. Dažniausių „B“ kategorijos vaistų grupių tarpusavio sąveikų pasiskirstymas procentais
bei absoliučiais skaičiais tarp visų ligų grupių Rizikos kategorija
Vaisto-Vaisto
sąveika Dažnis (proc.) Kiekis (n)
B Vitamino K antagonistai/ Aldosterono antagonistai 18,92 7 B Sulfonamidai / AKF inhibitoriai 18,92 7 B Skydliaukės hormonai / protonų siurblio inhibitoiriai (PSI) 10,81 4 B Slopinantys ADF poveikį / Statinai 8,11 3 B Insulinai / AKF inhibitoriai 8,11 3
Dažniausia vidutinės rizikos („C“) VTS rasta tarp Biguanidų / AKF inhibitorių (4 lentelė)
4 lentelė. Dažniausių „C“ kategorijos vaistų grupių tarpusavio sąveikų pasiskirstymas procentais bei absoliučiais skaičiais tarp visų ligų grupių
Rizikos kategorija Vaisto-Vaisto sąveika
Dažnis (proc.) Kiekis (n) C Biguanidai / AKF inhibitoriai 5,83 20 C Sulfonamidai / selektyvūs β1 adnrenoreceptorių blokatoriai 3,49 12 C Sulfonamidai / Biguanidai 3,21 11 C AKF inhibitoirai / Ciklooksigenazės (COX 1 ) inhibitoriai 3,21 11 C alfa adrenoreceptorių antagonistai / selektyvūs β1 adnrenoreceptorių blokatoriai 2,91 10 C Biguanidai/ Tiazidiniai diuretikai 2,62 9
28 Dažniausia sąveika priskirta prie didelės rizikos („D“) buvo stebima tarp selektyvių β1 adrenoblokerių / Imidazolino receptorių agonistų. Didelės rizikos „D“ sąveikos statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp skirtingų ligų grupių (p=0,47; p>0,05): tarp kvėpavimo sistemos ligų ir endokrininės sistemos ligų (p=0,033; p < 0,05) bei tarp kvėpavimo sistemos ligų ir širdies bei kraujagyslių ligų (p=0,020; p < 0,05) (5 lentelė).
5 lentelė. Dažniausių „D“ kategorijos vaistų grupių tarpusavio sąveikų pasiskirstymas procentais bei absoliučiais skaičiais tarp visų ligų grupių
Rizikos kategorija Vaisto-Vaisto sąveika Dažnis (proc.) Kiekis (n) D selektyvūs β1 adnrenoreceptorių blokatoriai / Imidazolino rec. Agonistai 28,57 12 D Sulfonamidai / DPP4 inhibitoriai 7,14 3 D Vit. K antagonistai / NVNU 7,14 3 D Biguanidai / Sulfonamidai 7,14 3
Didžiausios rizikos sąveikų („X“) rasta kartu skiriant selektyvių β2 adnrenoreceptorių agonistų / neselektyvių BAB (6 lentelė).
6 lentelė. Dažniausių „X“ kategorijos vaistų grupių tarpusavio sąveikų pasiskirstymas procentais bei absoliučiais skaičiais tarp visų ligų grupių
Rizikos kategorija Vaisto-Vaisto sąveika
Dažnis (proc.) Kiekis (n) X selektyvūs β2 adnrenoreceptorių agonistai / neselektyvūs β adnrenoreceptorių blokatoriai 80,00 4 X Propiono rūgšties dariniai / Ciklooksigenazės (COX 1 ) inhibitoriai 20,00 1
29
13 REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo tikslas išsiaiškinti polifarmacijos ir dauginio ligotumo sąsajas, apžvelgti vaistų vartojimo ypatumus bei identifikuoti galimas VTS. Apžvelgtos įvairios lėtinių ligų pacientų grupės bei vartojamų preparatų grupės: receptiniai preparatai, nereceptiniai preparatai, išsiaiškinta apie vartojamus žolinius preparatus bei maisto papildus. Kadangi bet kurie preparatai galėjo sąveikauti tarpusavyje, buvo svarbu nustatyti dažniausiai pasitaikančiais sąveikas bei jų sunkumo lygį. Tokių duomenų analizė yra itin svarbi klinikinėje praktikoje siekiant išvengti galimų VTS ir jas laiku identifikuoti.
Tyrime konsultuoti 150 dauginėmis ligomis sergantys pacientai, 71,33 proc. atvejų buvo patvirtinta polifarmacija. Didžiausią dalį sudarė pagyvenę asmenys nuo 65 metų amžiaus (77,6 proc.), kita grupė — jaunesnių nei 65 metų buvo mažesnė (22,4 proc.).
Panašūs rezultatai stebimi Feng ir bendraautorių tyrime (2018) atliktame JAV polifarmacijos dažnis tarp poliligotų pacientų buvo stebėtas 81,6 proc. tiriamųjų [80]. Taip pat, reiškinys kuomet polifarmacijos rizika išauga su amžiumi aprašomas Lorgunpai ir bendraautorių (2014) bei Kurt M. ir bendraautorių (2019) atliktuose tyrimuose.
Daugiausiai vaistų vartojo pacientai sergantieji ŠKL – vidutiniškai 3,28. Cukriniu diabetu sergantys pacientai vidutiniškai vartojo 1,30 vaistų, kvėpavimo sistemos ligomis, sergantieji vidutiniškai vartojo 1,58 vaistų, o gauti skirtumai tarp ligų grupių buvo statistiškai reikšmingi (p=0,000; p < 0,05).
Payne ir bendraautorių (2014) tyrime škotų populiacijoje didžiausias vaistų vartojimas stebėtas tarp sergančiųjų ŠKL, kuomet priklausomai nuo patologijos vartoti 5,4-8,0 vaistų, sergantieji diabetu vidutiniškai vartojo 7,4, o kvėpavimo sistemos ligomis vidutiniškai 4,6-4,9 vaistų [31]. Taigi lyginant mūsų tyrimo duomenis su užsienio tyrimais matoma, vaistų skaičius tam tikrų ligų gydymui skyrėsi, galimai dėl skirtingo pacientų sergamumo lėtinėmis ligomis ir joms skiriamo gydymo.
Nereceptinius preparatus naudojo 57,9 proc. pacientų, žolinius preparatų vartojimas nustatytas 8,4 proc. (n=9).visų tirtųjų iš kurių beveik pusė (n=4; 44,44 proc.) vartojo ginkmedžio preparatus. Taip pat, 33,64 proc. reguliariai naudojo įvarius maisto papildus, tarp kurių dažniausi buvo žuvų taukai sudarę 20,8 proc. (n=11).
Beveik identiškas nereceptinių preparatų vartojimas stebimas ir Hazra bei bendraautorių JAV atliktame tyrime (2016), kurio duomenimis remiantis 58,6 proc. pacientų nuo 57 iki 85 metų nurodė vartojantys nereceptinius preparatus [57]. Šiek tiek ankstesniame tyrime Page ir bendraautoriai (2010) nustatė, kad iš 3500 vyresnio amžiaus pacientų bent 1 nereceptinį preparatą vartojo 42 proc. apklaustųjų. Tame pačiame tyrime buvo tirtas ir maisto papildų vartojimas, kuris aprašytas 49 proc. tiriamųjų [47]. Kitame tyrime atliktame danų (2013) nustatyta, kad 74 proc. dalyvavusiųjų tyrime vartojo nereceptinius
30 vaistus, o 66 proc. vartojo augalinius ir maistinius preparatus. Dažniausiai vartoti maisto papildai buvo multivitaminai, kurios naudojo 53,2 proc. bei kalcio preparatai - 36,7 proc., kai tuo tarpu mūsų tyrimo metu kalcio preparatus naudojo 5,7 proc., o populiariausias maisto papildas buvo žuvų taukai – 20,8 proc., kuriuos Danijoje naudojo panaši gyventojų dalis - 35,4 proc. Taigi, nereceptinių vaistų vartojimas tarp tyrimo metu konsultuotų pacientų bei aprašomas užsienio literatūroje yra panašus, tačiau maisto papildų bei žolinių preparatų lietuviai vartoja mažiau.
Polifarmacija ir dauginis ligotumas nors ir siejamas su padidėjusia VTS rizika bei didesniu pavojumi pacientui tačiau ne visada pasekmės tik neigiamos. Didelis skiriamų vaistų skaičius dauginėmis ligomis sergantiems dažnai neišvengiamas siekiant įgyvendinti keleto skirtingų ligų gydymo tikslus bei gauti maksimalią naudą, pavyzdžiui antrinei miokardo infarkto prevencijai skiriami bent 4 skirtingų klasių vaistai (antitromboziniai, statinai, AKF inhibitoiriai ir BAB), tačiau pacientas papildomai vartoja vaistus ir gretutinėms patologijoms gydyti. Todėl didelis vartojamų vaistų skaičius ne visada tiesiogiai atspindi gresiančią riziką, o priklauso nuo kiekvieno paciento individualiai [81]. Todėl itin svarbu suvokti, kada polifarmacija teiks didesnę naudą, o kada dominuos žala ir rizika..
Išanalizavus vartojamus vaistus bei galimas VTS vienam pacientui vidutiniškai randama 4,19 VTS, iš viso poliligotiems pacientams kuriems nustatyta polifarmacija rastos 442 sąveikos: mažos rizikos sąveikos („B“) sudarė 8,37 proc., didelės rizikos („D“) 9,50 proc., didžiausios rizikos sąveikos („X“) sudarė 1,13 proc., o daugiausiai nustatyta vidutinės rizikos („C“) sąveikų – 81,00 proc. (n=358). Tarp mažos rizikos sąveikų („B“) pasireiškė šie deriniai: vit. K antagonistų / Aldosterono antagonistų bei Sulfonamidų / AKF inhibitorių sudarę 18,92 proc. (1,58 proc. jei skaičiuojamos visos sąveikos) (n=7) visų mažos rizikos sąveikų, vidutinės rizikos („C“) tarpusavio sąveika dažniausiai pasitaikė tarp Biguanidų / AKF inhibitorių 5,83 proc. (4,52 proc. jei skaičiuojamos visos sąveikos), didelės rizikos („D“) sąveika rasta tarp tarp selektyvių β1 adrenoblokerių / Imidazolino receptorių agonistų 28,57 proc. (2,71 proc. jei skaičiuojamos visos sąveikos) (n=12). Apskaičiavus didžiausios rizikos („X“) sąveikas dominavo selektyvių β2 adnrenoreceptorių agonistų / neselektyvių BAB sąveika sudariusi 80 proc.( 0,9 proc. jei skaičiuojamos visos sąveikos) (n=4). Neselektyvūs BAB antagonistiškai veikdami gali blokuoti β2 adrenoreceptorius taip sumažindami bronchodilatacinį efektą ir sukeldami gyvybei pavojingą bronchų
spazmą pacientams sergantiems bronchine astma ar kitomis obstukcinėmis plaučių ligomis [82] Ši sąveika taip pat galima su akių lašais veikiančiais kaip BAB (pvz.: Timololis) dėl sisteminės absorbcijos sukelsiantys kliniškai reikšmingą sisteminį efektą nepaisant galimai mažo vaisto kiekio plazmoje [82] Jei būtina skirti BAB (pvz.: miokardo infarkto profilaktikai), rekomenduojama rinktis kardioselektyvius β1 adrenoreceptorių blokatorius, tačiau reikėtų išlikti budriems dėl galimos kvėpavimo takų obstrukcijos,
nes net ir veikiančių β1 receptorių blokatorių selektyvumas nėra absoliutus, todėl vartojant didelėmis
31 Georgiev ir bendraautorių atlikto tyrimo metu (2019) vaistų sąveikos buvo tiriamos tokiu pat metodu, kaip šiame darbe. Vidutiniškai vienam žmogui nustatyta 6,28 VTS, o daugiausiai pasitaikė kaip ir šio tyrimo metu – „C“ sąveikų, kurios sudarė 81,85 proc. visų tarpusavio sąveikų, „D“ sąveikos sudarė 6,07 proc., „B“ - 9,07 proc., o „X“ sąveikos sudarė 0,59 proc. Kaip ir mūsų tyrimo, taip ir Georgiev atliktame tarp „D“ kategorijos sąveikų vyravo β adrenoreceptorių blokatorių ir imidazolino receptorių agonistų – 6,5 proc., o pati dažniausia tarp klopidogrelio ir PSI sudariusi 9,7 proc., kuri mūsų darbe nebuvo nė karto užfiksuota. Tarp „X“ sąveikų nustatyta VTS tarp antiaritmikų (III klasė) ir fluorochnolonų sudariosios 1,6 proc., o mūsų tirtų sąveikų aprašyta nebuvo. Dažniausia „C“ grupės sąveika buvo nustatyta tarp klopidogrelio ir aspirinio sudariusi 4 proc., kuri mūsų darbe nustatyta tik 0,45 proc. [72]. Taigi lyginant mūsų tyrimo duomenis su užsienio tyrimais matoma, kad sąveikų sunkumas ir dažnumas lyginant pagal kategorijas beveik identiškai, tačiau individualios vaistų sąveikos skyrėsi, galimai dėl skirtingo pacientų sergamumo lėtinėmis ligomis ir joms skiriamo gydymo.
Panašūs duomenys pagal pasiskirstymą stebėti ir kituose užsienio tyrimuose, kuriuose buvo tirtos VTS grupuojant pagal sunkumo klases. Brattig Correia ir bendraautorių tyrime (2019) dauguma sąveikų (69 proc.) pažymimos kaip “vidutinio sunkumo”, 22.5 proc. klasifikuojama kaip „sunkios” ir tik 2 proc. priskiriami prie mažos rizikos [3]. Todėl matoma išlikusi ta pati tendencija, kad daugiausiai sąveikų nurodomos kaip vidutinio sunkumo, o sunkesnių sąveikų dalis yra nedidelė.
Daugiausiai rasta vidutinės rizikos „C“ VTS tiek šiame tyrime, tiek užsienio literatūroje neatvaizduoja, kad gydymo paskyrimas netinkamas. Didžioji dalis „C“ sąveikų kaip tik yra prognozuojamos ir laukiamos, kadangi susijusios su vaistų efekto sinergistiniu poveikiu, kuomet vienas vaistas stiprina kito poveikį, taip apsaugant vieno vaisto dozės didinimą iki ribinės, kuomet didėtų vaisto toksinio poveikio rizika.
Klinikinėje praktikoje vaistų sąveikų tyrimas naudojantis duomenų bazėmis yra naudingas siekiant sužinoti ir įvertinti visas galimas farmakokinetines sąveikas. Farmakodinaminių sąveikų įvertinimas yra ribotas dėl galimų individualių žmogui sąveikų tarp vartojamo maisto ar vaisto-ligos, be to, kai kurių farmakodinaminių sąveikų sistemos nevertina. Todėl kiekviena klinikinė situacija turėtų būti vertinama individualiai atsižvelgiant į esančias patologijas, gydytojo patyrimą bei siektiną naudos-žalos santykį konkrečiam pacientui.
„B“ bei „C“ rizikos VTS nors dažniausiai nereikalauja gydymo korekcijų, tačiau bet kuriam gydančiam gydytojui svarbios žinoti situacijose, kai norima atrasti priežastis, kodėl siektinas terapinis efektas negaunamas ar mažėja. Radus kliniškai pasireiškiančią vaistų sąveika gydymo keitimas nėra vienintelė išeitis, būtent sąveikų žinojimas, atsiradimo mechanizmas bei klinikinės situacijos išanalizavimas bei visumos interpretavimas gali lemti, kad užtenka mažesnės to pačio vaisto dozės arba
32 koreguoto vartojimo režimo. Taip pat ne visada galimas staigus vaisto nutraukimas, o reikalingas palaipsnis ( pavyzdžiui valproato ar moksonidino).
Duomenų bazėje žymimos kaip didžiausios rizikos vaistų sąveikas taip pat reikėtų vertinti atsižvelgiant į konkretų klinikinį atvejį, individualiai vertinti naudos-žalos santykį bei, gydymo nuomone, paskirto gydymo reikalingumą. Pavyzdžiui nors sąveika tarp selektyvių β2 adnrenoreceptorių agonistų / neselektyvių β adnrenoreceptorių blokatorių duomenų bazėje vertinama kaip reikalaujanti gydymo keitimo, tačiau atsižvelgiant individuliai į pacientą sergantį, pavyzdžiui, LOPL bei širdies nepakankamumu, gydymo korekcija ne visada yra būtina, o vaistų nutraukimo žala būtų galima didesnė nei nauda juos vartojant kartu
33
14 IŠVADOS
1. Polifarmacija pasireiškė daugiau nei dviems trečdaliams poliligotų pacientų, o ypač vyresniems nei 65 metai. Vidutiniškai pacientai vartojo daugiau nei 7 vaistines medžiagas, o vartojamų vaistų kiekis auga didėjant lėtinių ligų skaičiui.
2. Visi tiriamieji vartojo bent vieną receptinį preparatą, o nereceptinius preparatus naudojo šiek tiek daugiau nei pusė; žolinius preparatus naudojo mažiau nei dešimtadalis, o maisto papildus vartojo trečdalis apklaustųjų. Daugiausiai vaistų lėtinėms ligoms gydyti vartoja sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis.
3.Nustatyta, kad daugiau nei keturis penktadalius visų vaistų tarpusavio sąveikų sudarė vidutinės rizikos sąveikos; mažos ir didelės rizikos sąveikos sudarė beveik penktadalį visų, o didžiausios sąveikos sudarė tik 1,13 proc. visų sąveikų.
4. Daugiausiai vidutinės rizikos vaistų tarpusavio sąveikų nustatyta tarp Biguanidų / AKF inhibitorių; tarp mažos rizikos sąveikų vyravo vitamino K antagonistų / Aldosterono antagonistų bei Sulfonamidų / AKF inhibitorių tarpusavio veikimas; Tarp didelės rizikos buvo stebima selektyvių β1 adrenoblokerių / Imidazolino receptorių agonistų tarpusavio sąveika, o pavojingiausia sąveika rasta kartu skiriant selektyvius β2 adnrenoreceptorių agonistus / neselektyvius BAB.
34
15 PRAKTINĖS REKOMENCIJOS
Atlikus šį tyrimą bei įvertinus ir išanalizavus gautus rezultatus, galima pateikti kelias praktines rekomendacijas, kaip būtų galima taikyti efektyvesnį stebėjimą dauginėmis ligomis sergantiems pacientams kuriems nustatyta polifarmacija.
1. Laiku nustatyti bei stebėti pacientus dėl galimos polifarmacijos, dėl didėjančios vaistų tarpusavio sąveikų rizikos ir neigiamų pasekmių ypač dauginėmis ligomis sergantiems pacientams Klinikinėje praktikoje remiantis Škotijos 2018 metų polifarmacijos gairėmis vartojamų vaistų apžvalga rekomenduojama: a) vyresniems nei 50 metų slaugomiems pacientams, neatsižvelgiant į vartojamų vaistų skaičių b) terminalinių būklių pacientams, kuriems terapiniai tikslai bei naudos-žalos santykis gerokai skiriasi nuo sveikos populiacijos c) kuriems paskirta 10 ar daugiau vaistų d) vartojantiems vaistus, kurie priskirti didelei šalutinių reiškinių rizikai, pavyzdžiui: Inotropiją didinantys (digoksinas), antikoaguliantai, antidepresantai, opioidiniai analgetikai ir kiti. Remiantis kitu tyrimo, kurį aprašė Sharifi H. ir bendraautoriai (2014) gydytojai, siekdami sumažinti VTS riziką turėtų detaliai išnagrinėti pacientų ligos istoriją, susipažinti su gretutinėmis ligomis, vartojamais vaistais, skirti ligos gydymą pagal gydymo gaires kuo įmanoma mažesnėmis dozėmis ir svarbiausia – konsultuotis su klinikiniu farmakologu, dėl optimalios ir saugiausios gydymo taktikos parinkimo [83,84].
2. Išsiaiškinti apie paciento vartojamus nereceptinius vaistus, augalinius preparatus bei maisto papildus dėl galimų įvairių tarpusavio sąveikų su vartojamais gydytojo paskirtais receptiniais preparatais. 3. Identifikuoti galimas vaistų tarpusavio sąveikas, naudojantis duomenų bazėmis siekiant sužinoti ir
įvertinti visas galimas farmakokinetines sąveikas dėl didelio vidutinės rizikos sąveikų paplitimo, siekiant optimalaus gydymo dozės ir monitoravimo parinkimo bei randamų didelės rizikos sąveikų didinančių nepageidaujamų išeičių riziką pacientui. VTS gali būti kliniškai tinkama, jei pagerina sveikatos būklę bei gyvenimo kokybę. Geriausiam vaistų vartojimo efektui stebėti remiantis Škotijos 2018 metų polifarmacijos gairėmis rekomenduojama 7 pakopų apžvalgos sistemą, įvertinant skyrimo: tikslus (1. kokiai indikacijai paskirtas vaistas ir ko tikimasi), poreikį (2. ligai būtinų vaistų analizė ir paskyrimas. 3. sužinoti ar pacientas nevartoja kitų vaistų, kuriems šiuo metu nėra indikacijų), efektyvumą (4. ar pasiekiamas norimas vaisto poveikis, ar reikalingos paskyrimo korekcijos), saugumas (5. identifikuoti galimus rizikos faktorius ir VTS) gydymo kaštus (6. ar paskirtas optimaliausias gydymas), orientavimą į pacientą ( ar supranta gydymo reikalingumą ir jam pritaria) [81,84]
35
16 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. BMC Geriatrics; 2017;17:1–10.
2. Agborsangaya CB, Ngwakongnwi E, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Multimorbidity
prevalence in the general population: the role of obesity in chronic disease clustering. BMC Public Health [Internet]. 2013 [cited 2019 Nov 11];13:1161. Available from:
http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-13-1161
3. Brattig Correia R, de Araújo Kohler LP, Mattos MM, Rocha LM. City-wide electronic health records reveal gender and age biases in administration of known drug–drug interactions. npj Digit Med [Internet]. Springer US; 2019;2:1–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41746-019-0141-x
4. Global Age-friendly Cities: A Guide [Internet]. 2007 [cited 2019 Nov 12]. Available from: www.who.int/ageing/enFax:+41
5. Kim J, Parish AL. Polypharmacy and Medication Management in Older Adults. Nurs Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2017;52:457–68. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cnur.2017.04.007
6. Guthrie B, McCowan C, Davey P, Simpson CR, Dreischulte T, Barnett K. High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottish general practice. BMJ [Internet]. British Medical Journal Publishing Group; 2011 [cited 2019 Nov 12];342:d3514. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21693525
7. Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL, Reed BN, Sneed K, Kostis JB, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions with Statins and Select Agents Used in Patients with Cardiovascular Disease: A Scientific Statement from the American Heart
Association. Circulation. 2016;134:e468–95.
8. Navickas R, Petric V-K, Feigl AB, Seychell M. Multimorbidity: What Do We Know? What Should We Do? J Comorbidity. 2016;6:4–11.
36 9. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther [Internet]. 2007 [cited 2019 Nov 17];32:469–76. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2710.2007.00849.x
10. Doan J, Zakrzewski-Jakubiak H, Roy J, Turgeon J, Tannenbaum C. Prevalence and risk of potential cytochrome P450-mediated drug-drug interactions in older hospitalized patients with polypharmacy. Ann Pharmacother [Internet]. 2013 [cited 2019 Nov 18];47:324–32. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1345/aph.1R621
11. Iyer S V, Harpaz R, LePendu P, Bauer-Mehren A, Shah NH. Mining clinical text for signals of adverse drug-drug interactions. J Am Med Informatics Assoc [Internet]. 2014 [cited 2019 Nov 18];21:353–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24158091
12. Dhyani V, Ma R, S PSDGM. Inappropriate drug use and its consequences in elderly patients : an overview. 2015;10:44–9.
13. Bower P, Macdonald W, Harkness E, Gask L, Kendrick T, Valderas JM, et al. Multimorbidity, service organization and clinical decision making in primary care: a qualitative study. Fam Pract [Internet]. 2011 [cited 2019 Nov 17];28:579–87. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21613378
14. Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury C. Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide. Ann Fam Med [Internet]. 2012 [cited 2019 Nov 17];10:134–41. Available from:
http://www.annfammed.org/cgi/doi/10.1370/afm.1363
15. Heuberger R. Polypharmacy and Food-Drug Interactions Among Older Persons: A Review. J Nutr Gerontol Geriatr. 2012;31:325–403.
16. Moore N, Pollack C, Butkerait P. Adverse drug reactions and drug – drug interactions with over-the-counter NSAIDs. 2015;1061–75.
17. Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M, Hägg S. Percentage of Patients with Preventable
Adverse Drug Reactions and Preventability of Adverse Drug Reactions – A Meta-Analysis. Gagnier JJ, editor. PLoS One [Internet]. 2012 [cited 2019 Nov 18];7:e33236. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22438900
37 multimorbidity: A systematic review of the literature. Ageing Res Rev [Internet]. 2011 [cited 2019 Nov 12];10:430–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21402176
19. Fabbri E, Zoli M, Gonzalez-Freire M, Salive ME, Studenski SA, Ferrucci L. Aging and Multimorbidity: New Tasks, Priorities, and Frontiers for Integrated Gerontological and Clinical Research. J Am Med Dir Assoc [Internet]. Elsevier Inc.; 2015;16:640–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2015.03.013
20. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of
multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: A cross-sectional study. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2012;380:37–43. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
21. Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, Salisbury C, Blom J, Freitag M, et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: A systematic review of observational studies. PLoS One. 2014;9:3–11.
22. Navickas R, Visockiene, Puronaite R, Rukšeniene M, Kasiulevičius V, Jurevičiene E. Prevalence and structure of multiple chronic conditions in Lithuanian population and the distribution of the associated healthcare resources. Eur J Intern Med. 2015;26:160–8. 23. Lochner KA, Cox CS. Prevalence of Multiple Chronic Conditions Among Medicare Beneficiaries, United States, 2010. Prev Chronic Dis [Internet]. 2013 [cited 2019 Nov 25];10:120137. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23618541
24. Higienos institutas. Higienos instituto portalas. Sergančiųjų asmenų skaičius pagal diagnozių grupes. [žiūrėta 2019 09 24]. Prieiga internete: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168 [Internet]. [cited 2019 Nov 12]. Available from: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168 25. Geersing GJ, De Groot JA, Reitsma JB, Hoes AW, Rutten FH. The impending epidemic of chronic cardiopulmonary disease and multimorbidity: The need for new research approaches to guide daily practice. Chest. 2015;148:865–9.
26. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle J V. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing. 2017;46:882–8.
27. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007;63:187–95.
