1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Kardiologijos klinika
Ernesta Smilgaitė
2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodo diagnostinė reikšmė
nustatant ankstyvuosius miokardo išemijos poţymius
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(Medicina)
Mokslinis vadovas: gyd. K. Morkūnaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
PADĖKA ... 6
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
2. SANTRUMPOS ... 7
3. SĄVOKOS ... 9
4. ĮVADAS ... 10
5. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
6. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
6.1. 2D „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos panaudojimo galimybės ... 15
6.2. 2D „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos reikšmė diagnozuojant išeminę širdies ligą ... 15
7. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
7.1. Įprastinė echokardiografija ... 18
7.2. Taškelių žymėjimo echokardiografija ... 19
7.3. Statistinė duomenų analizė ... 20
8. REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
8.1. Rezultatai skirstant grupes pagal dešinės vainikinės arterijos stenozės laipsnį ... 23
8.2. Rezultatai skirstant grupes pagal priekinės tarpskilvelinės šakos stenozės laipsnį ... 26
8.3. Rezultatai skirstant grupes pagal apsukinės šakos stenozės laipsnį ... 31
9. IŠVADOS ... 35
3
1. SANTRAUKA
E. Smilgaitės magistro diplominis darbas „2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodo (TŢE) reikšmė nustatant ankstyvuosius miokardo išemijos poţymius“ atliktas LSMUL KK kardiologijos klinikoje.
Darbo tikslas. TŢE metodu įvertinti ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius esant
ribinėms vainikinių arterijų (VA) stenozėms ir TŢE parametrų dinamiką 2 metų eigoje.
Darbo uţdaviniai.
1. Apskaičiuoti echokardiografinius kairiojo skilvelio (KS) parametrus ir pasinaudojant statistinės duomenų analizės metodais įvertinti skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės. 2. Apskaičiuoti miokardo deformavimosi rodiklius TŢE ir įvertinti parametrų skirtumus tarp
kontrolinės ir tiriamųjų grupės.
3. Palyginti miokardo deformavimosi rodiklių skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės 2 metų laikotarpyje.
4. Įvertinti globalios išilginės įtampos (GLS), regioninės įtampos ties pamatu (RBS), vidurine (RMS) ir viršūnine (RAS) dalimi pokyčius įvykusius per 2 metus.
5. Įvertinti TŢE apskaičiuotų miokardo deformavimosi rodiklių pokyčius įvykusius per 2 metus, atskirai tiriamųjų ir kontrolinėje grupėje.
Metodai. Į tyrimą įtraukti 146 pacientai sergantys stabilia krūtinės angina (SKA), kurie buvo
suskirstyti į grupes pagal VA angiografijos duomenis. Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kurių tiriamosios VA segmentai buvo be pakitimų. Ribinių stenozių (tiriamųjų) grupę sudarė pacientai, kurių tiriamosios VA segmentų stenozės sudarė 75 proc. ir maţiau. Pacientams atlikta įprastinė echokardiografija ir TŢE. Statistinės duomenų analizės metodais ieškota statistiškai reikšmingai (p<0,05) besiskiriančių TŢE parametrų tarp grupių.
Rezultatai. KSGDD ir KSGSD per 2 metus sumaţėjo, kas rodytų teigiamą atsaką į skirtą
gydymą. Iš 183 tarp grupių TŢE metodu lygintų parametrų nustatyti 39 (21,31 proc.) statistiškai reikšmingai skirtingi parametrai. Echokardiografiniai KS rodikliai tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės nesiskyrė. Daugiausia statistiškai reikšmingų parametrų skirtumų tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės nustatyta juos vertinant ilgosios ašies vaizduose. Pirmaisiais metais iš 61 TŢE parametro statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės skyrėsi 7 parametrai. Po 2 metų pakartojus duomenų analizę iš jų tik 1 tas pats parametras statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės (vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis). Lyginant tarp pirmų ir antrų metų GLS, RMS ir RAS tapo statistiškai reikšmingai didesnė – tai rodo pagerėjusį KS judrumą. Iš TŢE parametrų, kurie buvo statistiškai reikšmingai skirtingi tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės, 82,4 proc. atvejų buvo statistiškai reikšmingai skirtingi lyginant juos atskirai kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje tarp pirmų ir antrų metų.
4 Išvados. TŢE nėra pakankamai patikimas ir neturėtų būti naudojamas kaip pirmo pasirinkimo
metodas ribinių VA stenozių diagnostikoje. Visgi, miokardo išemijos poţymiai buvo stebimi, daugiausiai tiriant išilginę įtampą ir išilginės įtampos greitį. Taip pat stebėtas parametrų pokytis 2 metų eigoje leidţia manyti, kad TŢE metodas gali būti naudingas vertinant VA stenozių dinamiką.
5
SUMMARY
E. Smilgaite master's thesis investigation "2D “speckle tracking“diagnostic value to asses early changes of ischemic myocardium“ were performed in LUHS Clinical Hospital, Dept. of Cardiology.
The aim. To asses early changes of ischemic myocardium in patients with low grade
coronary artery stenosis by 2D „speckle tracking“ echocardiography (SPE) and to asses parameters‘ dynamics in two year.
Objectives.
1. To calculate echocardiographic parameters of left ventricle (LV) function and to asses differences between control and reference group.
2. To calculate myocardial deformation parameters using STE and to asses differences between control and reference group.
3. Compere changes between control and reference group in 2 years.
4. To asses’ changes in two years of global longitudinal strain (GLS), regional strain, that are measured in basal (RBS), midventricular (RMS) and apical (RAS) segments.
5. To asses parameter‘s which was calculated by STE changes in two years, separately in control and reference group.
Methods. The study included 146 patients who were divided into groups according to
coronary angiography findings. Control group consisted of patients without any stenosis in examining coronary artery status. Reference group consisted of patients with coronary artery stenosis up to 75% (low grade coronary artery stenosis). Patients were examined with conventional echocardiography and STE and statistically significant differences (p<0,05) between control and reference group have been searched using Student’s t-Test.
Results. 39 of 183 (21,31%) STE parameters were statistically significant (p<0,05) different
comparing between control and reference group and 13 (33,33%) of those 39 were significant lower in reference group. Other 66,67% of parameters – were significant lower in control group. Mostly differences of parameters between groups were measured in long axis view. GLS, RMS, RAS in two years became higher – that means better LV wall motion. 82,4% of parameters (those which was significant different in groups) were significant different comparing between first and second year.
Conclusions. STE should not be the first choice of method to diagnose low grade coronary
artery stenosis. However, STE have shown changes of parameters in two years. That allows thinking that STE could be useful in following dynamics of coronary artery disease.
6
PADĖKA
Esu dėkinga savo magistrinio darbo vadovei gerb. gyd. K. Morkūnaitei, kuri visada rasdavo laiko, visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas, protokolo nr. 1, versija 1, nr. BE-2-31, 2013-12-05.
7
2. SANTRUMPOS
2k – dviejų kamerų vaizdas 3k – trijų kamerų vaizdas 4k – keturių kamerų vaizdas
A – maksimalus vėlyvasis kairiojo skilvelio diastolinis prisipildymo tėkmės greitis AS – apatinė miokardo sienelė
AŠ – apsukinė šaka
DKM – dopamino krūvio mėginys DL – išilginis poslinkis
DR – spindulinis poslinkis DT – skersinis poslinkis
DTL – didelio tankio lipoproteinai DVA – dešinė vainikinė arterija
E – kairiojo skilvelio diastolinio prisipildymo tėkmės greitis GDT – galinis diastolinis tūris
GLS – globali išilginė įtampa GST – galinis sistolinis tūris IF – išstūmimo frakcija IŠL – išeminė širdies liga KMI – kūno masės indeksas KS – kairysis skilvelis
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSGDD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis LS – išilginė įtampa
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MI – miokardo infarktas
MTL – maţo tankio lipoproteinai PS – priekinė miokardo sienelė PTŠ – priekinė tarpskilvelinė šaka
RAS – regioninė viršūninių segmentų įtampa RBS – regioninė bazinių segmentų įtampa RMS – regioninė vidurinių segmentų įtampa Rot – pasisukimas
8 RotR-A – vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis
RotR-E – ankstyvasis diastolinis pasisukimo greitis RotR-sys – pikinis pasisukimo greitis
RS – spindulinė įtampa SC – apsukinė įtampa
SC-sys – pikinė apsukinė įtampa SKA – stabili krūtinės angina SL-sys – pikinė išilginė įtampa SN – standartinis nuokrypis SrC - apsukinės įtampos greitis
SrC-A – vėlyvas diastolinis apsukinis įtampos greitis SrC-E – ankstyvas diastolinis apsukinis įtampos greitis SrC-sys – pikinis sistolinis apsukinis įtampos greitis SrL – išilginės įtampos greitis
SrL-A – vėlyvas diastolinis išilginis įtampos greitis SrL-E – ankstyvas diastolinis išilginis įtampos greitis SrL-sys – pikinis sistolinis išilginis įtampos greitis SrR – spindulinės įtampos greitis
SrR-A – vėlyvas diastolinis spindulinis įtampos greitis SrR-E – ankstyvas diastolinis spindulinis įtampos greitis SrR-sys – pikinis sistolinis spindulinis įtampos greitis SR-sys – pikinė spindulinė įtampa
SS – šoninė miokardo sienelė ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos TG – trigliceridai
TSP – tarpskilvelinė pertvara
TŢE – taškelių ţymėjimo echokardiografija (angl. speckle tracking echocardiography - STE) US – uţpakalinė miokardo sienelė
V – vidurkis
VA – vainikinės arterijos VU – Vilniaus universitetas
9
3. SĄVOKOS
Apoptozė – programuota ląstelės mirtis, kurią sukelia besitęsiantis kairiojo skilvelio
disfunkcijos ryškėjimas [1].
Atetrosklerozė – arterijų patologija, pasireiškianti išplitusiais ţidiniais vidinių arterijų
sluoksnio (intimos) sustorėjimais – aterosklerozinėmis plokštelėmis, kurias sudaro nusdėdę kraujo riebalai ir suvešėjęs jungiamasis audinys [1].
Išeminė širdies liga – ūminė ar lėtinė miokardo disfunkcija, kuri atsiranda sumaţėjus
miokardo aprūpinimu arteriniu krauju ir pasireiškia ūminiais ar lėtiniais įšeminiais sindromais. Literatūroje ši klinikinių sindromų grupė dar vadinama koronarine širdies liga [1].
Koronarografija – širdies vainikinių arterijų spindţio įvertinimas rentgenokontrastinio
metodo būdu [1].
Krūtinės angina (stenokardija) – klinikinis sindromas, kurį sukelia trumpalaikė miokardo
išemija [1].
Krūvio echokardiografija – echokardiografinis tyrimas, atliekamas krūvio metu.
Miokardo hibernacija (angl. hybernating myocardum) – sumaţėjusi vainikinė kraujotaka
sukelia kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimą (ramybės metu), kuris yra grįţtamas vyksmas ir gali būti atkurtas revaskuliarizacijos metu [1].
Paţeistasis miokardas (angl. maimed myocardium) – uţtrukusios keletą valandų išemijos
sukeltos subendokardinės mikronekrozės ( tai tik iš dalies grįţtama būklė) [1].
Priblokštasis miokardas (angl. stunning myocardium) – arba poišeminė disfunkcija – tai
grįţtama mechaninė miokardo disfunkcija, pasireiškianti po atkurtos reperfuzijos [1].
Skilvelių remodeliavimas – skilvelių struktūros, formos, dydţio kitimai, susiję su miokardo
10
4. ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra pagrindinė sveikatos problema ne tik pasaulyje, bet ir Lietuvoje. 2015 metų statistiniais Lietuvos sveikatos duomenimis ŠKL yra pagrindinė mirties prieţastis – nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau nei pusė visų mirusiųjų (t.y. 56,5 proc.), iš kurių didţiausią dalį sudarė asmenys mirę nuo išeminės širdies ligos (IŠL) (t. y. 65,8 proc.). Išankstiniais 2016 metų duomenimis situacija išlieka panaši – pagrindinės mirties prieţastys yra išeminės širdies ligos, iš jų: miokardo infarktas (MI). ŠKL yra antra pagal daţnumą sergamumo ir pagrindinė hospitalinio sergamumo prieţastis 2015 metais Lietuvoje [3]. Akivaizdu, jog IŠL yra aktuali sveikatos problema, todėl labai svarbu kuo ankščiau diagnozuoti bei gydyti IŠL, norint išvengti ligos padarinių.
Širdies VA aterosklerozė – pagrindinė IŠL prieţastis yra lėtai ryškėjanti ir ilgą laiką besimptomė liga. Dėl ūminio per maţo deguonies tiekimo širdies raumeniui pasireiškia būdingi priepuoliniai skausmai – stenokardija [1]. Pagal tai, ar vainikinės arterijos okliuzija lėtinė ar ūminė, galima išskirti dvi pagrindines IŠL formas [4]:
stabili krūtinės angina (SKA) – daţniausia ŠKL forma, paprastai pasireiškia, kai arterijos spindis susiaurėja 70 proc. ir daugiau, tokia būklė daţniausiai lemia fizinio krūvio ar nervinės įtampos sukeltą stenokardiją;
ūminis koronarinis sindromas – aterosklerozinė plokštelė tampa nestabili ir gali įplyšti. Virš sudėtinės plokštelės formuojasi trombas, dėl kurio sumaţėja ar visai išnyksta vainikinė kraujotaka – tai sukelia ramybėje pasireiškiančią miokardo išemiją, kuri gali būti laikina (nestabili krūtinės angina), bet uţsitęsus okliuzijai gali negrįţtamai paţeisti širdies raumenį (MI).
Vertinant miokardo išemiją, dvimate echokardiografija nustatomi kairiojo skilvelio (KS) sienelių segmentinės kontrakcijos sutrikimai, bet ramybės metu echokardiografija sergant KA paprastai neinformatyvi. Tik retais atvejais, pasireiškus skausmui tyrimo metu, galima pastebėti segmentinės kontrakcijos sutrikimų, o tai – neabejotinas miokardo išemijos įrodymas [5]. Todėl tikslinga atlikti krūvio echokardiografiją, kadangi krūvio metu ligoniams, kurių VA susiaurėjusios daugiau kaip 50 proc., vainikinė kraujotaka gali sumaţėti ir išryškėti KS išemijos echokardiografiniai poţymiai [6].
Nustatyti aterosklerozinių pokyčių vietą bei juos kiekybiškai įvertinti galima tik atlikus koronarografiją [1]. Visgi, tai yra invazinis tyrimo metodas, o dvimatės (2D) echokardiografijos „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos (TŢE) metodas yra sąlyginai naujas, perspektyvus ir neinvazinis vertinant miokardo deformaciją ir anksti nustatant dar subklinikinę miokardo disfunkciją, kai tikėtinas nedidelis ir lokalus paţeidimas [7].
11 Taigi, šiuo tyrimu siekiama palyginti rezultatus gautus VA angiografijos metu su rezultatais, gautais TŢE metodu tiriant ribines VA stenozes turinčius pacientus ir įvertinti ar TŢE metodu galima nustatyti ribines VA stenozes.
Darbo tikslas: 2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodu įvertinti ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius esant ribinėms VA stenozėms ir TŢE parametrų dinamiką 2 metų eigoje.
12
5. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas. 2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodu įvertinti ankstyvuosius
miokardo išemijos pokyčius esant ribinėms VA stenozėms ir TŢE parametrų dinamiką 2 metų eigoje.
Darbo uţdaviniai.
1. Apskaičiuoti echokardiografinius kairiojo skilvelio parametrus ir pasinaudojant statistinės duomenų analizės metodais įvertinti skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės.
2. Apskaičiuoti miokardo deformavimosi rodiklius 2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodu ir įvertinti parametrų skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės.
3. Palyginti miokardo deformavimosi rodiklių skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės 2 metų laikotarpyje.
4. Įvertinti globalios išilginės įtampos, regioninės įtampos ties pamatu, vidurine ir viršūnine dalimi pokyčius įvykusius per 2 metus.
5. Įvertinti 2D „taškelių ţymėjimo“ echoskopijos metodu apskaičiuotų miokardo deformavimosi rodiklių pokyčius įvykusius per 2 metus, atskirai tiriamųjų ir kontrolinėje grupėje.
13
6. LITERATŪROS APŢVALGA
Miokardo deformavimasis vertinamas „taškelių ţymėjimo“ metodika klinikinėje praktikoje suteikia vis daugiau svarbios informacijos [8]. Tiriamoji sritis gali būti endokardo, miokardo vidurio linijos, epikardo ar visos sienelės. Su tikslu susieti KS deformacijos lokalizaciją su VA stenozės lokalizacija yra taikomi įvairūs KS segmentų modeliai, kurie padeda atvaizduoti VA perfuzijos plotus. Miokardo deformavimuisi ekspertai rekomenduoja naudoti 16 arba 18 KS modelius. 16 segmentų KS modelis pavaizduotas 1 paveiksle [9].
1 pav. 16 segmentų kairiojo skilvelio modelis (2 Ch - dvi kameros, 4 Ch – keturios kameros, Aplax – viršūninė ilgoji ašis, LAD – kairė priekinė nusileidţiančioji arterija, CX – kairė apsukinė arterija, RCA –
dešinė vainikinė arterija)[Grenne ir kt., 2010]
Pagrindiniai terminai vartojami vertinant duomenis (1 lentelė) yra įtampa (angl. strain), kuri apibūdina objekto ilgio pasikeitimą pradinio ilgio atţvilgiu. Įtampos kitimo greitis (angl. strain rate) apibūdina deformacijų daţnį (t. y. momentinė įtampa per laiko vienetą). Yra išskiriami du įtampos skaičiavimo būdai: natūralioji bei Lagrandţiano įtampa. Pastarasis įtampos skaičiavimas yra labiau tinkamas TŢE metodikai [8].
1 lentelė. TŢE metodu daţniausiai vertinami miokardo deformacijos rodmenys [Rumbinaitė ir kt., 2016].
Parametras Echokardiografinis vaizdas Matavimo vienetas
Išilginis greitis (angl. longitudinal velocity) Visi trys viršūniniai vaizdai (rekomenduojami),
priekrūtinkaulinis ilgosios ašies vaizdas (klinikinėje praktikoje rekomenduojamas)
cm/ccm/s
Išilginis poslinkis ( angl. longitudinal displacement) mm
Išilginės įtampos kitimo greitis (angl. longitudinal strain
rate)
-1
/s
14 Spindulinis greitis (angl. radial velocity)
Trumposios ašies vaizduose
cm/s
Spindulinis poslinkis (angl. radial displacement) mm
Spindulinis įtampos kitimo greitis (angl. radial strain rate) -1
/s
Spindulinė įtampa (angl. radial strain) %
Apsukinis greitis (angl. circumferental velocity) cm/s
Apsukinis poslinkis (angl. circumferental displacement) mm
Apsukinės įtampos kitimo greitis (angl. circumferental
strane rate)
-1
/s
Apsukinė įtampa (angl. circumferental strain) %
Viršūninėje ilgojoje ašyje – t. y. 3 kamerų vaizde, matuojama išilginė įtampa, įtampos kitimo greitis, poslinkis ir išilginis greitis. Taip pat šiuos parametrus galima matuoti ir 4, ir 2 kamerų vaizde [10]. Klinikinėje praktikoje daţniausiai naudojamas priekrūtinkaulinis ilgosios ašies vaizdas [8]. Tuo tarpu, apsukinė ir spindulinė įtampa yra matuojama trumposios ašies vaizduose ties širdies baze, viduriu ir viršūne [10]. Bendroji KS įtampa (angl. global strain) ar įtampos kitimo greitis turėtų būti apskaičiuojamas iš visų miokardo segmentų [8]. Siūlomos normalios parametrų reikšmės pateiktos 2 lentelėje [11].
2 lentelė. Siūlomos normalios parametrų reikšmės [Abduch ir kt., 2014].
Parametras Normali vertė
Globali išilginė įtampa (%) -16,7 ± 4,1
Bazinių segmentų išilginė įtampa (%) -16,2 ± 4,3 Vidurinių segmentų išilginė įtampa (%) -17,3 ± 3,6 Viršūninių segmentų išilginė įtampa (%) -16,4 ± 4,3 Išilginės įtampos greitis (-1
/s) -1,03 ± 0,27
Bazinių segmentų išilginės įtampos greitis (-1
/s) -0,99 ± 0,27 Vidurinių segmentų išilginės įtampos greitis (-1
/s) -1,05 ± 0,26 Viršūninių segmentų išilginės įtampos greitis (-1
/s) -1,04 ± 0,26
Apsukinė įtampa (%) -21,8 ± 4,2
Apsukinės įtampos greitis (-1
/s) -1,7 ± 0,2
Spindulinė įtampa (%) 35,1 ± 11,8
Bazės pasisukimas (⁰) -5,8 + 2,0
Viršūnės pasisukimas (⁰) 11,7 ± 3,5
Taip pat, svarbu atkreipti dėmesį, kad deformavimosi rodikliai gali būti matuojami skirtingais laiko momentais: miokardo įtampa sistolės pabaigoje (angl. end-systolic strain), maksimali sistolinė miokardo įtampa (angl. peak systolic strain), teigiama maksimali sistolinė įtampa (angl. positive peak
15 širdies ciklą. Sistolės pabaigos įtampa turėtų būti nurodomas kaip pagrindinis parametras apibūdinant miokardo deformaciją [8].
6.1. 2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos panaudojimo galimybės
Svarbus KS sistolinės funkcijos rodiklis – bendra išilginė KS įtampa (angl. global
longitudinal strain). 2D echokardiografijoje ji atspindi santykinį KS miokardo ilgio pokytį diastolės ir
sistolės pabaigoje. Apie (-20) proc. bendra išilginė KS įtampa yra normali, o absoliučios vertės maţėjimas anksti rodo subklinikinę disfunkciją [12]. Bendra išilginė KS įtampa yra nepriklausomas rodiklis, leidţiantis nuspėti biocheminio širdies nepakankamumo markerio (smegenų natiuretinio peptido) lygį kraujo serume bei yra naudinga vertinant KS funkciją [13]. TŢE metodu išmatuota maksimali bendra išilginė KS įtampa ne tik padeda diferencijuoti normalius ir sutrikusios funkcijos KS segmentus [14], bet ir gali ankščiau, nei tradiciniai KS išstūmimo frakcijos (IF) matavimo metodai(pvz. Simpsono metodas), parodyti sutrikusią KS funkciją [15,16]. Taipogi, bendra išilginė KS įtampa tiksliai charakterizuoja visą miokardo sienelės storį apimantį randą [17], prognozuoja KS remodeliaciją 78 proc. jautrumu ir 73 proc. specifiškumu [18], persirgus ūmiu MI.
6.2. 2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos reikšmė diagnozuojant išeminę širdies ligą
IŠL yra viena daţniausių indikacijų atlikti echokardiografiją, kurį leidţia įvertinti KS funkciją [19]. Kai VA ramybėje susiaurėja 85 proc., fizinio krūvio sąlygomis – 45 proc., vazodilatacinis vainikinės kraujotakos rezervas išsenka ir neadekvati perfuzija ţemiau susiaurėjimo lemia miokardo išemiją ramybės ar fizinio krūvio metu [5]. Negrįţtamo miokardo paţeidimo metu ramybėje stebimas sutrikęs širdies raumens susitraukimas. Ūmaus MI metu, sienelės storis gali būti normalus, tačiau sistolės metu miokardo ir endokardo bendrieji ar segmentiniai judesiai gali būti sumaţėję arba visai nestebimi. Priešingai, kai išemija grįţtama, ramybės metu kraujotaka tampa adekvati miokardo medţiagų poreikiui patenkinti, širdies sienelės judesiai tampa normalūs [19]. Kadangi nemaţa atvejų, kai dvimatė ramybės echokardiografija neatskleidţia jokių kontrakcijos sutrikimų net esant ţenkliems (iki 85 proc.) VA pokyčiams, todėl tikslinga atlikti krūvio echokardiografiją. Medikamentiniams krūvio mėginiams vartojant simpatomimetines medţiagas (dobutaminą ar arbutaminą), gerinamas miokardo kontraktiliškumas, didinamas arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų daţnis ir kartu miokardo deguonies poreikis. Taigi, vienas popiuliariausių naudojamų krūvio echokardiografijos metodų IŠL diagnostikoje – dobutamino krūvio mėginys (DKM). Prieš tyrimą įvertinama
16 echokardiografija ramybėje. Po to, skiriama dobutamino infuzija prededant 5µg/kg/min. doze, dozė palaipsniui didinama pagal protokolą arba kol pacientas pajunta angininius skausmus. Tyrimo metu sekama echokardiografija, o naujai atsiradę ar paryškėję jau buvę KS segmentinės kontrakcijos sutrikimai rodo krūvio sukeltą miokardo išemiją [6].
Atlikta nemaţai tyrimų, kuriuose bandoma išsiaiškinti: ar išemijos poţymius atsirandančius DKM metu galima nustatyti ir TŢE metodu. 2012 metais VU atlikto tyrimo tikslas buvo išaiškinti geriausią kiekybinį ultragarsinį parametrą leidţiantį įtarti ţymią VA stenozę bei palyginti su vaizdiniais duomenimis DKM metu. Tyrime dalyvavo 151 pacientas, neįtraukiant pacientų patyrusių MI. VA angiografijos metu įverta VA stenozė (≥70 proc. vertinta kaip ţymi). Gautos išvados, jog diagnozuojant IŠL vaizdiniai duomenys yra tikslesni negu atskirai vertinant audinių judėjimo greitį, įtampą ar įtampos kitimo greitį [20]. 2011 metais Vilniaus Inovatyvios medicinos centre atliktame tyrime buvo lyginama galimybė įtarti išeminę širdies ligą DKM metu trimis metodais: pulsiniu dopleriu, spalvinės tėkmės doplerografija bei TŢE metodu. Rezultatai parodė, jog TŢE ir spalvinės tėkmės doplerografija yra vienodai informatyvūs metodai, o pulsinė doplerografija nėra pranašesnė diagnozuojant IŠL [21]. 2016 metais LSMU atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti KS miokardo deformavimosi rodiklių, įvertintų TŢE metodu ramybėje ir krūvio metu, diagnostinę vertę pacientams, kuriems yra didelė IŠL rizika. Tyrime dalyvavo 101 pacientas, kuriems buvo atlikta ramybės ir krūvio echokardiografija. Patologinę grupę sudarė pacientai, kurių VA stenozė buvo 70 proc. ir daugiau. Gautuose rezultatuose atsispindi, kad vertinant reikšmingas VA stenozes nuo nereikšmingų jautriausi yra šie: miokardo įtampa - maţų ir didelių dozių išilginė įtampa [22]. Tai patvirtina ir kiti atlikti tyrimai: lyginant apsukinę, išilginę ir spindulinę įtampą maksimalaus streso metu, tiksliausiai pakitimus padeda nustatyti išilginė įtampa [23], o spindulinė įtampa yra maţiau tiksli [24]. Taip pat, sistolinė ir posistolinė įtampa ankstyvojo atsistatymo metu, gali būti naudinga diagnozuojant hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę [25].
Atlikta daug tyrimų įrodančių galimybę nustatyti hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę TŢE metodu. Įtampa ir įtampos kitimo greitis parodo miokardo funkcijos sutrikimus ankstyvose dobutamino krūvio mėginio atlikimo stadijose, tiriant pacientus su ţymia VA stenoze [26]. LSMU ištyrus 81 pacientą sergantį SKA, nustatyta, kad reikšmingiausias parametras diagnozuojant ţymią VA stenozę (kai VA stenozė yra ≥75 proc.) yra išilginė įtampa (didelių dozių DKM metu), jautrumas siekia 89,4 proc.,specifiškumas – 64,7 proc. [27,28]. Pirmasis tyrimas, kuris nustatė, kad išilginė įtampa yra daug jautresnis ir specifiškesnis rodiklis lyginant su ankstyvuoju ir vėlyvuoju diastoliniu įtampos kitimo greičiu, 2016 metais atliktas LSMU. Ištirti 127 pacientai priklausantys vidutinei bei didelei IŠL rizikos grupei (pacientai, kurių IF ≥55 proc.) ir hemodinamiškai reikšminga VA stenozė vertinta kaip 70 proc. ir daugiau, o nustatytas išilginės įtampos parametro jautrumas siekia 94 proc., specifiškumas – 92 proc., diagnozuojant hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę [29]. TŢE ne tik
17 pagerina diagnostinius rezultatus krūvio echokardiografijos metu, bet ir ramybės metu matuojama bendra išilginė KS įtampa yra nepriklausomas rodiklis diagnozuojant ţymia VA stenozę, pacientams sergantiems SKA [30]. Visgi, miokardo sistolinė funkcija būna sutrikusi net ir esant VA stenozei maţiau negu 50 proc., ypač matuojant išilginę ir spindulinę sistolinę funkciją, nepaisant to, kad miokardo sienelės judesiai normalūs [31]. Tai parodo ir 2016 metais Italijoje atliktas tyrimas, kurio metu nedidelė VA stenozė traktuota kaip 15-50 proc. [32].
TŢM gali būti naudingas diagnozuojant miokardo išemiją, ne tik DKM, bet ir pasibaigus išemijos epizodui. Miokardo pakitimai liekantys po įvykusio grįţtamo išemijos epizodo yra vadinami „išemine atmintimi“. Įtampos matavimas TŢE gali kiekybiškai įvertinti deformuojančius miokardo išeminius pakitimus [33], o diastolinė įtampa yra pirmesnio pasirinkimo rodiklis, lyginant su sistoline įtampa, kadangi stebimi poišeminiai pokyčiai išlieka ilgiau [34]. Pacientams, sergantiems SKA, išemija gali būti nesukelianti jokių simptomų, todėl vertinant įtampos diastolinį indeksą (angl. strain
imaging diastolic index, SI-DI) ramybėje galima nustatyti sutrikusią KS relaksaciją [35]. Pasak Tokijo
universtiteto mokslininkų, įtampos diastolinis indeksas yra naujas ţymuo leidţiantis įtarti IŠL pacientams, kurių širdies funkcija yra normali (t.y. IF ≥50 proc.) bei gali būti naudojamas kaip patikros parametras diagnozuojant IŠL [36]. Taip pat, kitas tyrimas atliktas Japonijoje parodo, kad įtampos diastolinis indeksas yra jautrus ţymuo padedantis nustatyti KS vietinį pavėlavusį atsipalaidavimą, kitaip vadinamą diastoliniu pribloškimu (angl. diastolic stunning) [37]. Be to, TŢE metodu diastolinį pribloškimą galima nustatyti netgi vieną mėnesį po atstatytos kraujotakos [38].
Taigi, šiuo tyrimu siekiama įvertinti ar TŢE metodu galima nustatyti ribines VA stenozes, kadangi nėra atlikta pakankamai tyrimų, įrodančių galimybę nustatyti VA stenozes, kai jos yra 70 proc. ir maţiau.
18
7. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrime dalyvavo 146 pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina. Į tyrimą neįtraukti pacientai sergantys širdies nepakankamumu ir širdies IF maţesne negu 55 proc., širdies voţtuvų ligomis, aritmijomis ir turintys difuzinius VA paţeidimus. Taip pat sergantys kitomis ligomis, kurios gali turėti įtakos kairio skilvelio funkcijai – onkologinės ligos, skydliaukės ligos, cukrinis diabetas ir kt. Pirmojo vizitu metu, įvedant kateterį per stipininę arba šlaunies arteriją, visiems pacientams atlikta VA angiografija. Kiekvienai vainikinei arterijai įvertinti atliktos maţiausiai dvi projekcijos, o stenozės laipsnį nustatė du patyrę VA angiografijos specialistai. Atskirai vertinant kiekvieną VA visi pacientai suskirstyti į grupes: kurių vertinamojoje arterijoje rastos VA stenozės iki 75 proc. - priskirti į tiriamųjų grupę, o jeigu vertinamojoje arterijoje stenozės nerasta, priskirti į kontrolinę grupę. Pacientai, kuriems nustatyta VA stenozė daugiau negu 75 proc. – į tyrimą neįtraukti. Taip buvo įvertintos visos trys VA. Taipogi, pirmojo vizito metu įvertintas tiriamųjų amţius, ūgis, svoris, apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI), atlikta lipidograma ir nustatytas bendro cholesterolio, maţo tankio lipoproteinų (MTL), didelio tankio lipoproteinų (DTL) ir trigliceridų (TG) kiekis kraujo plazmoje. Pirmojo ir antrojo vizito, tai yra po 2 metų, atlikta echokardiografija ir TŢE analizė.
Tyrimui gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas, protokolo Nr. 1, versija 1, Nr. BE-2-31, 2013-12-05.
7.1. Įprastinė echokardiografija
Širdies echoskopinis tyrimas atliktas Vivid7 ultragarso aparatu, naudotas M3S 4.0MHz daviklis. Po tyrimo vaizdai analizuoti EchoPac, (GEHealthcare) programa. Šie KS parametrai matuoti priekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose: KS galinis diastolinis dydis – KSGDD (cm), KS galinis sistolinis dydis – KSGSD (cm), tarpskilvelinės pertvaros storis – TSP (cm) ir uţpakalinės sienelės storis – US (cm). Pagal formulę: (KSGDT - GST)/GDT x 100 %, apskaičiuota KS IF procentais. KS masės indeksas apskaičiuotas pagal formulę: kairio skilvelio masė/kūno paviršiaus plotas. KS galinis sistolinis (GST) ir diastolinis (GST) tūriai matuoti viršūniniuose dviejų ir keturių kamerų vaizduose diskų sumos metodu pagal Simpsoną [39]. Taip pat išmatuota kraujotaka pro dviburį voţtuvą, nustatyti parametrai: maksimalus ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės greitis (E, m/s), maksimalus vėlyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės greitis (A, m/s) ir santykis E/A.
19 7.2. Taškelių ţymėjimo echokardiografija
2D „taškelių ţymėjimo“ echokardiografijos metodu po dviejų metų, kaip ir pirmosios duomenų analizės metu, KS funkcija vertinta pagal tuos pačius parametrus. Pirmiausia vertinti parametrai priekrūtinkaulinės trumposios KS ašies vaizduose ties pamatine KS dalimi (ties dviburio voţtuvo burių galais), vidurine KS dalimi (speninių raumenų lygyje), viršūnine KS dalimi. Taip pat analizuoti viršūniniai keturių (4k), trijų (3k) ir dviejų (2k) kamerų vaizdai. Analizuojant vaizdus ţymima endokardo riba sistolės pabaigoje. Programa automatiškai paţymi kairiojo skilvelio miokardą (nuo paţymėtojo endokardo iki epikardo). Esant netinkamiems segmentams endokardo apibrėţtis koreguojama, jei programa segmento nepatvirtina po ţymėjimo korekcijos, jis neįtraukiamas į tolesnę duomenų analizę. Pagal 16 segmentų modelį pamatiniai segmentai yra 1, 2, 3, 4, 5 ir 6 segmentai, viduriniai – 7, 8, 9, 10, 11 ir 12 segmentai, o viršūniniai – 13, 14, 15 ir 16 segmentai. Vadovaujantis KS 16 segmentų modeliu priekrūtinkauliniuose trumposios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose išmatuoti šie parametrai visuose segmentuose:
SC – apsukinė įtampa (%); SR – spindulinė įtampa (%);
SrC – apsukinės įtampos greitis (-1/s); SrR – spindulinė įtampos greitis (-1/s); DR – spindulinis poslinkis (mm); Rot – pasisukimas (°);
RotR – pasisukimo greitis (°/s).
KS pamatinės, vidurinės ir viršūninės dalių apsukinė, spindulinė įtampos, jų greičiai ir poslinkiai nustatyti apskaičiavus atitinkamų – tai yra pamatinių, vidurinių ir viršūninių dalių, segmentų reikšmių vidurkius. Globali apsukinė ir spindulinė įtampa nustatyta apskaičiavus visus KS segmentų atitinkamus vidurkius.
Ilgosios ašies echokardiografiniuose vaizduose išmatuoti parametrai trijose KS sienelės dalyse (ties pamatu, viduriu, viršūne) ir visi šie parametrai matuoti keturių, trijų ir dviejų kamerų echokardiografiniuose vaizduose:
SL – išilginė įtampa (%);
SrL – išilginės įtampos greitis (-1/s); DL – išilginis poslinkis (mm); DT – skersinis poslinkis (mm).
Keturių kamerų vaizde matuoti parametrai šoninės sienos ir tarpskilvelinės pertvaros segmentuose, trijų kamerų vaizde – uţpakalinės sienos ir priekinės tarpskilvelinės pertvaros segmentuose ir dviejų kamerų vaizde – apatinės ir priekinės KS sienelių segmentuose.
20 Globali išilginė įtampa (GLS) nustatyta apskaičiavus vidurkį iš visų KS segmentų išilginės įtampos vidurkių. Kairiojo skilvelio (priekinės, šoninės, apatinės, uţpakalinės) sienelių, tarpskilvelinės pertvaros ir priekinės jos dalies išilginė įtampa, greitis ir poslinkis apskaičiuoti remiantis atitinkamais 23 sienelės segmentų (pamatinių, vidurinių, viršūninių) reikšmių vidurkiais.
Pikinės įtampų vertės (S) gautos matuojant įtampą kiekvienam segmentui išilginėje, apsukinėje ir spindulinėje ašyje, šios vertės nepriklauso nuo aortos voţtuvo uţsidarymo. Pagal tai kokioje ašyje išmatuota pikinė įtampa - išskirta išilginė (SL), apsukinė (SC) ir spindulinė (SR) pikinė įtampa. Pikinė įtampa – tai pikas, esantis prieš aortos voţtuvo uţsidarymą arba jo uţsidarymo metu ir išmatuotos pikinės įtampos vertės atitinkamai ţymimos: SL-sys, SC-sys, SR-sys.
Įtampos greitis (Sr) nustatytas matuojant įtampų greičius kiekviename segmente visose trijose ašyse. Pagal tai, kurioje ašyje išmatuoti parametrai, išskirti sistolinis išilginis (SrL-sys), apsukinis (SrC-sys) ir spindulinis (SrR-sys) pikinis įtampos greitis, ankstyvasis diastolinis išilginis (SrL-E), apsukinis (SrC-E) ir spindulinis (SrR-E) pikinis įtampos greitis ir vėlyvasis diastolinis išilginis (SrL-A), apsukinis (SrC-A) ir spindulinis (SrR-A) įtampos greitis.
Įtampos poslinkis (D) taip pat matuotas kiekviename segmente visose trijose ašyse ir pagal tai kokioje ašyje išmatuotas yra ţymima: išilginis įtampos poslinkis (DL), skersinis įtampos poslinkis (DT) ir spindulinis įtampos poslinkis (DR).
Parametrai statistinės duomenų analizės būdu lyginti tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės. Taip pat visų parametrų pokytis per 2 metus įvertintas atskirai lyginant kontrolinės ir tiriamųjų grupės duomenis tarp metų.
7.3. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20“ statistinės programos paketą. Kiekybinių dydţių normalumo pasiskirstymas tikrintas Komogorovo – Smirnovo testu. Kiekybiniai dydţiai, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (V ± SN). Neparametriniai duomenys tarp dviejų grupių lyginti Mano – Vitnio testu. Nominalieji dydţiai pateikti daţniais. Dviejų nepriklausomų parametrinių imčių palyginimui taikytas Stjudent t kriterijus. Kategorinių kintamųjų tarpusavio priklausomumui tikrinimui taikytas chi kvadratu kriterijus. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas reikšmingumo lygmuo p<0,05.
21
8. REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS
Analogiškų tyrimų nustatant ribines VA stenozes (iki 75 proc.) pasaulyje ir Lietuvoje nėra atlikta, tačiau yra atlikta daug tyrimų, kurie įrodo TŢE tyrimo metodo aukštą jautrumą bei specifiškumą vertinant ryškias (75 proc. ir daugiau) VA stenozes. Šis tyrimas susideda iš dviejų etapų: pirmaisiais metais atliktų duomenų analizė pristatyta prieš metus LSMU [2], o šiais metais – TŢE analizuojami duomenys gauti atlikus pakartotinę tiriamųjų echokardiografiją po 2 metų bei yra lyginami įvykę duomenų pokyčiai per šiuos 2 metus. Tyrime dalyvavo 146 pacientai. Atlikus pirmųjų metų analizę iš 61 TŢE parametro 7 reikšmingai skyrėsi tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių. Parametrų specifiškumas varijavo nuo 50,7 % iki 77,6 %, jautrumas nuo 52,6 % iki 75 %. Ploto po kreive (AUC) vertė svyravo nuo 0,605 iki 0,66 [2], platesnė parametrų analizė ir jų pokytis 2 metų bėgyje – aptariami tolimesniuose poskyriuose. Po 2 metų pakartotinai atlikus echokardiografiją ir TŢE analizę, vertinti 79 pacientų duomenys, likusieji arba neatvyko pakartotinam tyrimui, arba duomenys nebuvo tinkami analizei. 4 pacientai mirė, visi ne dėl širdinių problemų. Bendrieji klinikiniai duomenys pateikti 3 lentelėje buvo įvertinti prieš pradedant tyrimą.
3 lentelė. Demografiniai, antropometriniai, laboratoriniai ir klinikiniai duomenys.
Duomenys Tiriamoji grupė (n=146)
Amţius (metai) 62,36 ± 9,6
Lytis: vyrai/moterys 75 (51,4 %)/71 (48,6 %)
Arterinė hipertenzija 137 (94,5 %)
Dislipidemija 120 (82,2 %)
Bendras cholesterolis (mmol/l) 4,37 ± 2,9
MTL (mmol/l) 2,49 ± 2,08
DTL (mmol/l) 0,89 ± 0,82
TG (mmol/l) 1,1 ± 1,14
Rūkymas 37 (25,3 %)
KMI (kg/m2 ) 28,7 ± 5,09
Iš 183 TŢE lygintų parametrų nustatyti 39 (21,31 proc.) statistiškai reikšmingai skirtingi tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės, dviejų nepriklausomų parametrinių imčių palyginimui taikytas parametrinis Stjudent t kriterijus, o skirtumas vertintas reikšmingu kai p<0,05. Iš 39 TŢE parametrų tiriamųjų grupėje 33,33 proc.buvo statistiškai reikšmingai maţesni negu kontrolinėje grupėje, likusieji 66,67 proc. – tiriamųjų grupėje statistiškai reikšmingai didesni negu kontrolinėje grupėje. Duomenys į kontrolinę ir tiriamąją grupę suskirstyti pagal dešiniosios VA (DVA), priekinės tarpskilvelinės šakos (PTŠ), apsukinės šakos (AŠ) stenozės laipsnį. Skirstant pagal DVA stenozės laipsnį nustatyti 10 statistiškai reikšmingai skirtingų TŢE rodiklių lyginant tarp grupių, pagal PTŠ stenozės laipsnį – 22, o pagal AŠ stenozės laipsnį – 7. Daugiausia statistiškai reikšmingų parametrų skirtumų tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės nustatyta juos vertinant ilgosios ašies vaizduose, o trumposios ašies vaizduose –
22 statistiškai reikšmingų parametrų skirtumų nustatyta maţiau. Nustatytų statistiškai reikšmingai skirtingų parametrų kiekis išilginėje, apsukinėje ir spindulinėje ašyje, juos vertinant pagal visas tris VA, pateiktas 2 paveiksle.
2 pav. Parametrų,vertintų pagal DVA, PTŠ, AŠ stenozės laipsnį, pasiskirstymas skirtingose ašyse Įprastinės echokardiografijos duomenys atlikti pirmą kartą ir pakartotinai po 2 metų pateikti 4 lentelėje. KSGDD ir KSGSD statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginant tarp metų (p<0,05), o lyginant TSP, E, A, E/A – statistiškai reikšmingo duomenų skirtumo nebuvo. Stebimas KSGDD ir KSGSD sumaţėjimas gali būti tinkamo gydymo rezultatas.
4 lentelė. Įprastinės echokardiografijos duomenys prieš ir po 2 metų.
Duomenys Tiriamoji grupė (n=146) prieš 2 metus Tiriamoji grupė (n=79) po 2 metų *KSGDD (cm) 5,14 ± 0,58 4,92 ± 0,42 *KSGSD (cm) 3,80 ± 0,75 3,47 ± 0,66 TSP (cm) 1,18 ± 0,24 1,19 ± 0,54 E (m/s) 0,75 ± 0,14 0,76 ± 0,12 A (m/s) 0,68 ± 0,16 0,69 ± 0,17 E/A 1,14 ± 0,29 1,15 ± 0,30 *p<0,05
Lyginant tarp pirmų ir antrų metų bendrą išilginę įtampą (GLS) ir regioninę vidurinių (RMS) bei viršūninių (RAS) segmentų įtampą pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05), o bazinių segmentų (RBS) regioninė įtampa nesiskyrė. Remiantis duomenimis pateiktais 3 paveiksle, GLS, RMS ir RAS tapo didesnė – tai rodo pagerėjusį kairiojo skilvelio judrumą. Tuo tarpų RBS po 2 metų neţymiai sumaţėjo.
4 4 2 0 1 2 3 4 5
DVA
Išilginėje Apsukinėje Spindulinėje 13 3 2 4 0 5 10 15PTŠ
Išilginėje Apsukinėje Spindulinėje Sistolinis pasisukimas 2 5 0 1 2 3 4 5 6AŠ
Išilginėje Apsukinėje Spindulinėje23
3 pav. Bendros ir regioninės išilginės įtampos skirtumas tarp metų (*p<0,05)
Taip pat pagal kiekvieną VA palygintas įvykęs TŢE parametrų pokytis per 2 metus tiek kontrolinėje, tiek tiriamųjų grupėje plačiau aprašyti tolimesniuose poskyriuose. Visi rodmenys tarp metų buvo lyginami naudojant parametrinį Stjudent t kriterijų, o vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Kadangi stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp TŢE parametrų tarp pirmų ir antrų metų, galima manyti, kad VA stenozės taip pat pasikeitė, tačiau dėl bioetinių prieţasčių nesant galimybės atlikti pakartotinę VA angiografiją – nėra tikslinga pakartotinai skaičiuoti tyrimo jautrumą ir specifiškumą. Taigi, pakartotinoje duomenų analizėje – nustatomas atskirų parametrų skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės bei TŢE parametrų pokyčio (kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje) per 2 metus įtaka, skirtumų tarp grupių atsiradimui.
8.1. Rezultatai skirstant grupes pagal dešinės vainikinės arterijos stenozės laipsnį
Skirstant pacientus pagal DVA stenozės laipsnį – reikšmingo skirtumo tarp grupių tiriant echokardiografinius KS parametrus nenustatyta (p>0,05). Duomenų vidurkiai pateikti 5 lentelė.
5 lentelė. Pacientai suskirstyti pagal DVA stenozės laipsnį. Įprastinės echokardiografijos duomenų vidurkiai.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=48) Ribinių pakitimų grupė (n=31)
KSGDD (cm) 4,91 ± 0,54 4,96 ± 0,50 KSGSD (cm) 3,43 ± 0,78 3,53 ± 0,76 TSP (cm) 1,19 ± 0,22 1,20 ± 0,19 E (m/s) 0,75 ± 0,11 0,76± 0,14 A (m/s) 0,69 ± 0,17 0,67 ± 0,17 E/A 1,14 ± 0,30 1,18 ± 0,28 -17,56 -15,99 -17,71 -18,98 -18,53 -15,45 -18,67 -21,46 -25 -20 -15 -10 -5 0 *GLS RBS *RMS *RAS
24 Atlikus TŢE analizę trumposios ašies vaizduose nustatyta, kad tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės statistiškai reikšmingai skiriasi pikinis poslinkis spindulinėje ašyje (DR) 9 ir 10 segmente, pastarieji segmentai atspindi DVA maitinamas sritis. Taip pat, nustatyta, jog skiriasi pikinis vėlyvasis diastolinės įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-A) 1, 2, 11 ir 12 segmente. Visų šių parametrų (išskyrus 9 segmento DR) reikšmės rodo, jog atitinkamuose segmentuose yra sienelės judrumas tiriamųjų grupėje didesnis, o tai reiškia geresnę KS segmentinę funkciją. Minėtų parametrų vidurkių palyginimas pateikiamas 4 paveiksle.
4 pav. Pacientų suskirstytų į grupes pagal DVA stenozės laipsnį, TŢE parametrų vidurkių palyginimas (*p<0,05)
Suskirsčius pacientus į kontrolinę ir tiriamųjų grupę pagal DVA stenozės laipsnį, trumposios ašies vaizduose, iš 16 parametrų suskaičiuotų visuose segmentuose– tiriamųjų grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,05) pakito 8, o kontrolinėje – 4 parametrai lyginant tarp pirmų ir antrų metų. Kai kurie per 2 metus pasikeitę parametrai tiriamųjų grupėje pateikti 5 paveiksle. 10 segmento pikinis poslinkis spindulinėje ašyje (DR) ir 11, 12 segmento pikinis ankstyvasis diastolinis įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-A) tiriamųjų grupėje per metus padidėjo, tuo tarpu kontrolinėje grupėje šių parametrų statistiškai reikšmingo skirtumo tarp metų nestebėta. Taip pat stebėtas statistiškai reikšmingas (p<0,05) skirtumas matuojant regioninę KS įtampą viršūnės srityje, o kontrolinėje grupėje – skirtumo nebuvo. 12 segmento pikinis ankstyvasis diastolinis įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-E) tiriant pirmaisiais metais buvo skirtingas tarp grupių ir nustatytas parametro jautrumas 70,2 proc, o specifiškumas – 50,7 proc. Nors ir per metus nei kontrolinėje, nei tiriamųjų grupėje duomenys reikšmingai nepasikeitė, tačiau duomenų analizėje po 2 metų tiriamojoje grupėje stebėta blogesnę KS funkciją atspindinti, 12 segmento SrC-E, reikšmė - statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės (p>0,05). 5,51 4,066 1,45 1,52 1,26 1,56 4,03 4,68 1,76 1,8 1,67 1,9 0 1 2 3 4 5 6
*DR (mm) 9seg *DR (mm) 10seg *SrC-A (-1/s) 1seg *SrC-A (-1/s) 2seg *SrC-A (-1/s) 11seg *SrC-A (-1/s) 12seg Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
25
5 pav. Tiriamųjų grupės suskirstytos pagal DVA stenozės laipsnį, TŢE parametrų pokytis (*p<0,05) Atlikus TŢE rodiklių analizę ilgosios ašies vaizduose labiausiai statistiškai reikšmingai skyrėsi šoninės sienelės bazinius segmentus atspindintys rodikliai (baziniai segmentai ţymimi – 1, viduriniai – 2, viršūniniai - 3), visi nustatyti rodikliai buvo aptikti 4 kamerų (4k) vaizduose. Tarpskilvelinės pertvaros viršūninių segmentų ankstyvasis išilginės ašies įtampos greitis (SrL-TSPE3-4k) kontrolinėje grupėje buvo maţesnis, o bazinių segmentų pikinė išilginė įtampa šoninėje sienelėje (SL max-SS1 – 4k), pikinė sistolinė išilginė įtampa šoninėje sienelėje (SL-sys-SS1-4k) bei ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis šoninėje sienelėje (SrL-SS-E1-4k) tiriamųjų grupėje buvo maţesnis (6 paveikslas).
6 pav. Skirstant pagal DVA stenozės laipsnį, skirtumas tarp grupių matuojant išilginę įtampą (*p<0,05) Taip pat minėti parametrai ilgosios ašies vaizduose buvo palyginti su TŢE gautais rezultatais prieš 2 metus, rodiklių pokytis pateiktas 6 lentelėje.
5,72 1,16 1,35 0,48 1,97 4,68 1,67 1,9 0,9 2,15 0 1 2 3 4 5 6 7
*DR 10 (mm) 10seg *SrC-A (-1/s) 11seg *Src-A (-1/s) 12seg SC (%) 1seg (p=0,08) SrSC-E (-1/s) 12seg (p=0,71) Pirmi metai Antri metai
1,7 1,55 -20,24 -20,24 1,39 1,85 -17,39 -17,18 -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*SrL-SS-E1-4k (-1/s) *SrL-TSP-E3-4k (-1/s) *SL max-SS1-4k (%) *SL-sys-SS1-4k (%) Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
26
6 lentelė. Rodiklių pokytis kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje per 2 metus, skirstant pagal DVA stenozės laipsnį. Rodiklis Kontrolinė grupė prieš 2 metus Kontrolinė grupė po 2 metų p Tiriamųjų grupė prieš 2 metus Tiriamųjų grupė po 2 metų p SrL-TSP-E3-4k (-1/s) -1,74 ± 0,22 -1,55 ± 0,18 * 1,64 ± 0,35 1,83 ± 0,26 SL max-SS1-4k (%) -18,52 ± 4,01 -20,27 ± 3,94 -18,42 ± 3,88 -17,39 ± 3,90 SL-sys-SS1-4k (%) -17,18 ± 3,21 -19,11 ± 3,18 -16,83 ± 3,80 -17,18 ± 3,54 SrL-E-SS1-4k (-1/s) 1,38 ± 0,24 1,38± 0,30 1,54 ± 0,21 1,39 ± 0,27 * *p<0,05
Stebint kaip pasikeitė rodikliai per 2 metus, matoma, kad tarpskilvelinės pertvaros viršūninių segmentų ankstyvas diastolinis išilginis įtampos greitis (SrL-TSP-E3-4k) kontrolinėje grupėje sumaţėjo, o tiriamųjų – ţymiau nepasikeitė ir lyginant tarp grupių - taip pat maţesni rodikliai stebimi kontrolinėje grupėje. Pikinė išilginė įtampa ir pikinė sistolinė išilginė įtampa šoninės sienelės baziniuose segmentuose (SL max-SS1-4k ir SL-sys-SS1-4k) per metus grupėse pasikeitė neţymiai, o ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis šoninės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-SS-E1-4k) tiriamųjų grupėje sumaţėjo, kaip ir lyginant tarp grupių po 2 metų.
8.2. Rezultatai skirstant grupes pagal priekinės tarpskilvelinės šakos stenozės laipsnį Suskirsčius pacientus į kontrolinę ir tiriamųjų grupę pagal PTŠ stenozės laipsnį KS echoskopiniai parametrai nesiskiria (p>0,05). Echokardiografinių duomenų palyginimas tarp grupių pateiktas 7 lentelėje.
7 lentelė. Pacientai suskirstyti pagal PTŠ stenozės laipsnį. Įprastinės echokardiografijos duomenų vidurkiai.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=20) Ribinių pakitimų grupė (n=59)
KSGDD (cm) 4,98 ± 0,44 4,91 ± 0,50 KSGSD (cm) 3,54 ± 0,62 3,44 ± 0,79 TSP (cm) 1,16 ± 0,27 1,20 ± 0,22 E (m/s) 0,75 ± 0,09 0,77 ± 0,12 A (m/s) 0,69 ± 0,21 0,67 ± 0,19 E/A 1,13 ± 0,35 1,17 ± 0,34
TŢE trumposios ašies vaizduose rastas šių parametrų statistiškai reikšmingas (p<0,05) skirtumas tarp grupių, PTŠ maitinamų segmentų srityse:
1 segmento pikinė apsukinė įtampa (SC max) - kontrolinėje grupėje yra maţesnis negu tiriamųjų;
27 7 segmento pikinis poslinkis spindulinėje ašyje (DR) - kontrolinėje grupėje didesnis segmento
judrumas nei tiriamųjų;
8 segmento pikinis ankstyvasis diastolinės įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-E) – tiriamųjų grupėje didesnis segmento judrumas nei kontrolinėje.
Taip pat tiriant sistolinį pasisukimą (Rot-sys) 13, 14 ir 15 segmente (viršūnėje) nustatyta, kad pasisukimas yra didesnis tiriamųjų grupėje, o 6 segmento pikinė apsukinė įtampą (SC max) tiriamųjų grupėje buvo didesnė – geresnė segmento funkcija. Taip pat nustatyta, kad 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis (RotR-A) kaip prieš metus, taip ir po 2 metų pakartojus tyrimą išliko reikšmingai maţesnis tiriamųjų grupėje. Echokardiografinių parametrų duomenys pateikti 7 lentelėje, o TŢE parametrų vidurkių skirtumas tarp grupių pateikti 6 paveiksle.
6 pav.Pacientų suskirstytų į grupes pagal PTŠ stenozės laipsnį, TŢE parametrų vidurkių palyginimas (*p<0,05)
Lyginant TŢE parametrus trumposios ašies vaizduose pastebėta, kad tiriamųjų grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,05) per 2 metus pasikeitė 26, o kontrolinėje grupėje – 4 rodikliai. Kontrolinėje grupėje stebimas 1 segmento pikinės apsukinės įtampos (SC max) padidėjimas ir sistolinio pasisukimo (Rot-sys) - sumaţėjimas, 7 segmento pikinio poslinkio spindulinėje ašyje (DR) padidėjimas. 13, 14 ir 15 segmentų sistolinis pasisukimas (Rot-sys) kontrolinėje grupėje per 2 metus tapo didesnis. Analizuojant duomenis pirmaisiais metais pagal PT šaką buvo nustatytas reikšmingas skirtumas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės šiuose parametruose:
segmento pasisukimas (Rot), nustatytas jautrumas - 69 proc., speficiškumas – 61 proc.;
segmento pasisukimo sistolinis greitis (RotR-sys), nustatytas jautrumas 68 proc., specifiškumas – 66 proc.; -75,95 -21,72 -16,76 9,11 7,411 7,98 2,53 5,48 35,29 -55,72 -24,77 -21,6 13,48 12,43 13,68 2,07 7,22 58,9 -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% *Rot-sys (˚/s) 1 seg *SC max (%) 1 seg *SC max (%) 6 seg *Rot-sys (˚) 15 seg *Rot-sys (˚) 13 seg *Rot-sys (˚) 14 seg *SrC-E (-1/s) 8seg *DR (mm) 7seg *RotR-A (˚) 3seg Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
28 segmento diastolinis vėlyvasis pasisukimo greitis (RotR-A), nustatytas jautrumas – 75 proc.,
specifiškumas – 53,6 proc.
Nors ir pakartotinės TŢE analizės metu nei kontrolinėje, nei tiriamųjų grupėje 2 segmento pasisukimas reikšmingai nesiskyrė, bet po 2 metų tarp grupių reikšmingo skirtumo nepastebėta. Taip pat skirtumo tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės nepastebėta vertinant 2 segmento RotR-sys, bet nustatyta, jog reikšmingai skiriasi kontrolinės grupės duomenys tarp metų – matomas 2 segmento padidėjęs sistolinis pasisukimo greitis. 3 segmento RotR-A rodmenys tarp metų nepakito, o prastesnė 3 segmento funkcija – išlieka. Minėtų parametrų pokytis pateiktas 8 lentelėje.
8 lentelė. Tiriamųjų grupės suskirstytos pagal PTŠ stenozės laipsnį, TŢE parametrų pokytis.
Parametras Prieš 2 metus Po 2 metų
*DR (mm) 7seg 6,17 ± 2,10 7,22 ± 2,23 *Rot-sys (˚) 1 seg -7,36 ± 3,82 -5,57 ± 3,67 *SC max (%) 1 seg -22,45 ± 5,40 -24,77 ± 5,31 *Rot-sys (˚) 13 seg 12,03 ± 3,51 12,43 ± 3,57 *Rot-sys (˚) 14 seg 9,91 ± 3,09 13,68 ± 3,07 *Rot-sys (˚) 15 seg 9,81 ± 3,32 13,48 ± 3,18 Rot (˚) 2seg (p=0,07) -5,71 ± 2,36 -4,57 ± 2,23 RotR-sys (˚) 2seg (p=0,09) 60,38 ± 22,35 58,87 ± 21,54 •*RotR-sys (˚) 2seg -50,48 ± 20,21 -76,99 ± 23,66 RotR-A (˚) 3seg (p=0,81) 60,38 ± 21,87 58,87 ± 19,24 *p<0,05, •kontrolinė grupė
Vertinant rodmenis išilginėje ašyje –reikšmingai skirtingų parametrų tarp grupių nustatyta daugiausia. Šie 5 rodikliai matomi 3 kamerų (3k) vaizduose uţpakalinės sienelės projekcijoje (7 paveikslas):
pikinė išilginė įtampa viduriniuose segmentuose (SL max-US2-3k) – didesnė tiriamųjų grupėje; pikinė sistolinė išilginė įtampa uţpakalinės sienelės viduriniuose segmentuose šoninėje
sienelėje (SL-sys-US2-3k) – didesnė tiriamųjų grupėje;
ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis uţpakalinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-US-E1-3k) – tiriamųjų grupėje maţesnis;
pikinis išilginis įtampos greitis uţpakalinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-US1-3k) – tiriamųjų grupėje maţesnis;
ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis uţpakalinės sienelės viršūniniuose segmentuose (SrL-US-E3-3k) – tiriamųjų grupėje didesnis.
29
7 pav. Skirstant pagal PTŠ stenozės laipsnį, skirtumas tarp grupių matuojant išilginę įtampą 3k vaizduose (*p<0,05)
2 kamerų (2k) vaizduose nustatyti šie 8 rodikliai (8 paveikslas):
ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-AS-E1-2k) kontrolinėje grupėje maţesnis;
ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės viduriniuose segmentuose (SrL-AS-E2-2k) – kontrolinėje grupėje maţesnis;
ankstyvojo diastolinio išilginio įtampos greičio apatinėje sienelėjevidurkiai (V) (SrL-AS-E-V-2k) – maţesni tiriamųjų grupėje;
ankstyvasis diastolinis išilginės įtampos greitis priekinės sienelės (PS) baziniuose segmentuose (SrL-PS-E1-2k) maţesnis tiriamųjų grupėje;
vėlyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-AS-A1-2k) tiriamųjų grupėje didesnis;
vėlyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės viduriniuose segmentuose (SrL-AS-A2-2k) tiriamųjų grupėje maţesnis;
vėlyvieji diastoliniai išilginės įtampos greičių vidurkiai apatinėje sienelėje (SrL-AS-A-V-2k); pikinis išilginis įtampos greitis apatinėje sienelėje viduriniuose segmentuose (SrL-AS-2-2k) –
kontrolinėje grupėje maţesnis. 1,82 1,22 -18,09 -17,09 1,45 1,53 -21,07 -20,6 -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*SrL-US-E1-3k (-1/s) *SrL-US-E3_3k (-1/s) *SL max-US2-3k (-1/s) *SL-sys-US2-3k (-1/s) Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
30
8 pav. Skirstant pagal PT šakos stenozės laipsnį, skirtumas tarp grupių matuojant išilginę įtampą 2k vaizduose (*p<0,05)
Vertinant išilginės ašies parametrų pokyčius įvykusius per 2 metus (9 lentelė)3k vaizduose stebima, kad pikinė sistolinė išilginė įtampa uţpakalinės sienelės viduriniuose segmentuose (SL-sys-US2-3k) ir pikinė išilginė įtampa uţpakalinės sienelės viduriniuose segmentuose (SL max-(SL-sys-US2-3k) tiriamųjų grupėje reikšmingai padidėjo, o kontrolinėje – ţymiau nepasikeitė. Pikinis sistolinis išilginės įtampos greitis (SrL-US1-3k) ir ankstyvas diastolinis išilginis įtampos greitis (SrL-US-E1-3k) uţpakalinės sienelės baziniuose segmentuose tiek tiriamųjų, tiek kontrolinėje grupėje padidėjo. Šie parametrai padidėjo taip pat tiriant skirtumą tarp grupių po 2 metų. Ankstyvas diastolinis išilginis įtampos greitis uţpakalinės sienelės viršūninių segmentų (SrL-US-E3-3k) reikšmingai grupėse per 2 metus nepasikeitė.
9 lentelė. Rodiklių pokytis kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje per 2 metus, skirstant pagal PTŠ stenozės laipsnį.
Rodiklis Kontrolinė grupė prieš 2 metus Kontrolinė grupė po 2 metų p Tiriamųjų grupė prieš 2 metus Tiriamųjų grupė po 2 metų p SL-sys-US2-3k (%) -18,43 ± 3,24 -17,90 ± 3,11 -18,86 ± 3,41 -20,60 ± 3,59 * SL max-US2-3k (%) -19,14 ± 4,78 -18,39 ± 4,20 -18,24 ± 3,94 -20,30 ± 4,65 * SrL-US1-3k (-1/s) -1,17 ± 0,17 -1,52 ± 0,22 * -1,12 ± 0,20 -1,29 ± 0,27 * SrL-US-E3-3k (-1/s) 1,49 ± 0,25 1,22 ± 0,14 1,53 ± 0,26 1,53 ± 0,18 SrL-US-E1-3k (-1/s) 1,31 ± 0,17 1,82 ± 0,31 * 1,25 ± 0,39 1,45 ± 0,28 * SrL-AS-E1-2k (-1/s) 1,72 ± 0,39 1,72 ± 0,35 1,61 ± 0,26 1,45 ± 0,24 SrL-AS-E2-2k (-1/s) 1,23 ± 0,35 1,47 ± 0,37 1,26 ± 0,15 1,20 ± 0,26 SrL-AS-E-V-2k (-1/s) 1,44 ± 0,36 1,58 ± 0,29 1,41 ± 0,20 1,40 ± 0,38 SrL-PS-E1-2k (-1/s) 1,15 ± 0,15 1,21 ± 0,24 1,10 ± 0,34 0,94 ± 0,14 * SrL-AS-A1-2k (-1/s) 1,44 ± 0,26 1,27 ± 0,19 1,25 ± 0,22 1,50 ± 0,16 SrL-AS-A2-2k (-1/s) 1,23 ± 0,38 1,41 ± 0,25 1,05 ± 0,18 1,22 ± 0,19 * SrL-AS-A-V-2k (-1/s) 1,30 ± 0,25 1,45 ± 0,39 1,14 ± 0,28 1,27 ± 0,36 * SrL-AS2-2k (-1/s) -1,16 ± 0,23 -1,31 ± 0,17 * -1,08 ± 0,27 -1,17 ± 0,16 * *p<0,05 1,72 1,47 1,59 1,21 1,27 1,41 1,45 -1,31 1,45 1,2 1,4 0,94 1,5 1,27 1,27 -1,17 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2
31 Analizuojant rodiklių pokyčius įvykusius per 2 metus 2k vaizduose, nustatyta, jog ankstyvas diastolinis bazinių segmentų apatinėje sienelėje (SrL-AS-E1-2k), vidurinių segmentų apatinėje sienelėje (SrL-AS-E2-2k) įtampos greitis ir bendras visų segmentų ankstyvojo diastolinio įtampos greičio apatinėje sienelėje vidurkis (SrL-AS-E-V-2k) per 2 metus pasikeitė neţymiai. Taip pat ryškaus pokyčio tarp per 2 metus nestebėta tiriant vėlyvąjį diastolinį išilginės įtampos greitį apatinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-AS-A1-2k). Vėlyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės viduriniuose segmentuose (SrL-AS-A2-2k) ir vėlyvojo diastolinio įtampos greičių vidurkiai visoje apatinėje sienelėje (SrSL-AS-A-V-2k) statistiškai reikšmingai padidėjo, tačiau bendrame vaizde –kontrolinės grupės rezultatai pagal šiuos parametrus yra prastesni. Ankstyvas diastolinis įtampos greitis priekinės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-PS-E1-2k) tiriamųjų grupėje, kaip ir tiriant tarp grupių – sumaţėjo. Taip pat statistiškai reikšmingai per 2 metus sumaţėjo ir kontrolinėje, ir tiriamųjų grupėje pikinis išilginis įtampos greitis apatinės sienelės viduriniuose segmentuose (SrL-AS2-2k).
8.3. Rezultatai skirstant grupes pagal apsukinės šakos stenozės laipsnį
Suskirsčius pacientus į kontrolinę ir tiriamųjų grupę pagal AŠ stenozės laipsnį, KS echokardiografiniai rodmenys tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (10 lentelė).
10 lentelė. Pacientai suskirstyti pagal AŠ stenozės laipsnį. Įprastinės echokardiografijos duomenų vidurkiai.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=51) Ribinių pakitimų grupė (n=28) KSGDD (cm) 4,88± 0,32 5,03± 0,29 KSGSD (cm) 3,48± 0,44 3,46± 0,45 TSP (cm) 1,19± 0,09 1,20± 0,20 E (m/s) 0,75± 0,12 0,76± 0,15 A (m/s) 0,68± 0,14 0,68± 0,17 E/A 1,16± 0,22 1,17± 0,23
Atlikus TŢE parametrų statistinę analizę nustatytas 4 segmento pikinio ankstyvojo diastolinio įtampos greičio (SrC-E) skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės. Taip pat, iš apsukinės šakos krauju aprūpinamų KS segmentų, labiausiai skyrėsi apsukinė įtampa (SC) 16 KS segmente, tiriamųjų grupėje buvo ţenkliai maţesnė. Skersinis poslinkis apatinės sienelės viduriniuose ir viršūniniuose segmentuose (DT-AS2-2k ir DT-AS3-2k) ir vėlyvojo diastolinio skersinio poslinkis apatinėje sienelėje vidurkiai visuose segmentuose (DT-AS-A-V-2k) statistiškai reikšmingai didesni. Taip pat 2 išilginės ašies parametrai skyrėsi tarp grupių: vėlyvas diastolinis išilginis įtampos greitis šoninės sienelės baziniuose segmentuose 4 kamerų vaizde (SrL-SS-A1-4k) tiriamųjų grupėje buvo maţesnis, o ankstyvasis diastolinis išilginis įtampos greitis uţpakalinės sienelės viršūniniuose segmentuose 3
32 kamerų vaizde (SrL-US-A3-3k) tiriamųjų grupėje statistiškai reikšmingai maţesnis. Parametrų vidurkių skirtumas tarp grupių pateiktas 9 paveiksle.
9 pav.Pacientų suskirstytų į grupes pagal AŠ stenozės laipsnį, TŢE parametrų vidurkių palyginimas (*p<0,05)
Lyginant duomenis suskirstytus pagal AŠ stenozės laipsnį tiriamųjų grupėje pastebėta 16 parametrų su pakitusiais rodmenimis (p<0,05) per 2 metus, o 11 iš 16 – pokyčiai duomenyse atspindinčiuose viršūninius segmentus, didţiausias skirtumas stebėtas 14 ir 15 segmento pasisukimo sistoliniame greityje (RotR-sys) – blogesnė KS segmentinė funkcija. Taip pat, pagal pastaruosius parametrus, stebėta prastesnė KS funkcija tiriamųjų grupėje po 2 metų. Duomenys pateikiami 10 paveiksle.
10 pav. Kontrolinių grupių skirtumai tarp metų ir duomenų skirtumas tarp grupių antraisiais metais (*p<0,05, ◊-pokytis tarp metų, ○-skirtumas tarp grupių)
1,8 2,59 2,51 2,44 3,05 1,35 1,25 2,1 0,8 3,71 3,53 4,24 1,1 1,48 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 *SrC-E (-1/s) 4 seg
*SC-sys 16 seg *DT-AS-A-V-2k *DT-AS3-2k *DT-AS2-2k *SrL-SS-A1-4k *SrL-US-A3-3k
Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
85,62 79,99 131,78 126,2 0 20 40 60 80 100 120 140 *◊RotR-sys (˚) 14seg *◊RotR-sys (˚) 15seg Prieš metus Po metų
99,28 102,35 131,78 126,2 0 20 40 60 80 100 120 140 ○RotR-sys (˚) 14seg (p=0,09) ○RotR-sys (˚) 15seg (p=0,17) Kontrolinė grupė Tiriamųjų grupė
33 Lyginant skersinio poslinkio parametrus tarp metų kontrolinėje grupėje (AS2-2k, DT-AS3-2k, DT-AS-A-V-2k) reikšmingo pokyčio nepastebėta, tačiau tiriamųjų grupėje rodikliai padidėjo. Vėlyvas diastolinis išilginės įtampos greitis uţpakalinės sienelės viršūniniuose segmentuose (SrL-US-A3-3k) tiriamųjų grupėje taip pat yra didesnis, kaip ir yra didesnis tiriant tarp grupių antraisiais metais ir galima teigti, kad šie trys rodmenys atitinka parametrų reikšmes tirtas tarp grupių antraisiais metais. Vėlyvas diastolinis išilginės įtampos greitis šoninės sienelės baziniuose segmentuose (SrL-SS-A1-4k) reikšmingai tarp metų nei kontrolinėje, nei tiriamųjų grupėje tarp metų nesiskyrė (11 lentelė).
11 lentelė. Rodiklių pokytis kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje per metus, skirstant pagal AŠ stenozės laipsnį.
Rodiklis Kontrolinė grupė prieš 2 metus Kontrolinė grupė po 2 metų p Tiriamųjų grupė prieš 2 metus Tiriamųjų grupė po 2 metų p DT-AS-A-V-2k (mm) 2,99 ± 0,34 2,51 ± 0,36 2,18 ± 0,45 3,71 ± 0,29 * DT-AS3-2k (mm) 2,44 ± 0,34 2,70 ±0,21 2,15 ± 0,35 3,53 ± 0,31 * DT-AS2-2k (mm) 3,29 ± 0,33 3,05 ± 0,29 2,41 ± 0,35 4,24 ±0,33 * SrL-SS-A1-4k (-1/s) 1,16 ±0,14 1,35 ± 0,27 1,20 ± 0,28 1,10 ± 0,18 SrL-US-A3-3k (-1/s) 1,12 ± 0,22 1,25 ± 0,29 1,14 ± 0,21 1,48 ± 0,22 * *p<0,05
Prieš 2 metus TŢE metodu buvo nustatyta, kad šie rodikliai suskirsčius pagal AŠ reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p<0,05):
3 segmento ankstyvasis diastolinis pasisukimas spindulinėje ašyje (RotR-A) – nustatytas jautrumas – 53,1 proc., specifiškumas – 71,6 proc.;
3 segmento pikinis sistolinį įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-sys), nustatytas jautrumas – 52,6 proc., specifiškumas – 58,8 proc.;
4 segmento ankstyvas diastolinis įtampos greitis apsukinėje ašyje (SrC-A), nustatytas jautrumas – 52,9 proc., specifiškumas – 77,6 proc.
Po metų atlikus pakartotinę TŢE analizę, statistiškai reikšmingo šių parametrų skirtumo tarp grupių nenustatyta (11 paveikslas).
34
11 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupės, suskirstytos pagal AŠ stenozės laipsnį, rodiklių pokyčiai tarp metų (*p<0,05, •kontrolinė grupė, ◙tiriamųjų grupė)
Lyginant kontrolinę ir tiriamųjų grupes tarp metų pastebėta, kad 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis (RotR-A) tiriamųjų grupėje sumaţėjo, o kontrolinėje padidėjo, 3 segmento pikinis sistolinis apsukinės įtampos greitis (SrC-sys) abejose grupėse praktiškai išliko toks pat. Tuo tarpu 4 segmento vėlyvasis diastolinio apsukinės ašies įtampos greičio (SrC-A) kontrolinės grupės rodikliai dinamikoje padidėjo, o tiriamųjų – neţymiai sumaţėjo.
52,26 66,95 -1,62 -1,89 1,25 1,55 58,44 54,22 1,68 -1,84 1,39 1,48 -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% •RotR-A (˚) 3seg (p=0,70) ◙RotR-A (˚) 3seg (p=0,22) •SrC-sys (-1/s) 3seg (p=0,37) ◙SrC-sys (-1/s) 3seg (p=0,65) •SrC-A (-1/s) 4seg (p=0,42) ◙SrC-A (-1/s) 4seg (p=0,48) Prieš metus Po metų
35
9. IŠVADOS
1. KSGDD ir KSGSD per 2 metus sumaţėjo, kas rodytų teigiamą atsaką į skirtą racionalų gydymą.
2. Iš 183 tarp grupių TŢE metodu lygintų parametrų nustatyti 39 (21,31 proc.) statistiškai reikšmingai skirtingi (p<0,05) TŢE parametrai. Tuo tarpu, echokardiografiniai KS rodikliai tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės nesiskyrė.
3. Daugiausia statistiškai reikšmingų parametrų skirtumų tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės buvo juos vertinant ilgosios ašies vaizduose.
4. Pirmaisiais metais iš 61 TŢE parametro statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės skyrėsi 7 parametrai. Po 2 metų pakartojus duomenų analizę iš jų tik 1 tas pats parametrasstatistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,05) tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupės (grupes skirstant pagal PT šaką – vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis).
5. Bendra išilginė įtampa ir regioninė vidurinių bei viršūninių segmentų įtampa per 2 metus tapo statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnė – tai rodo pagerėjusį kairiojo skilvelio judrumą. 6. Iš TŢE parametrų, kurie buvo statistiškai reikšmingai skirtingi tarp kontrolinės ir tiriamųjų
grupės, 82,4 proc. buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) skirtingi lyginant juos atskirai kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje tarp pirmų ir antrų metų.
7. Vertinant TŢE metodo diagnostines galimybes galima teigti, kad jis nėra pakankamai patikimas ir neturėtų būti naudojamas kaip pirmo pasirinkimo metodas ribinių VA stenozių diagnostikoje. Visgi, miokardo išemijos poţymiai buvo stebimi, daugiausiai tiriant išilginę įtampą ir išilginės įtampos greitį. Taip pat stebėtas parametrų pokytis 2 metų eigoje leidţia manyti, kad TŢE metodas gali būti naudingas vertinant VA stenozių dinamiką.
