Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Kardiologijos klinika
Indrė Minkevičiūtė
Emocinių sutrikimų svarba pacientų, sergančiųjų širdies
nepakankamumu su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir
su normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, gydymo plano
laikymuisi
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa
Mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Jolanta Laukaitienė
2
Turinys
Turinys ... 2
Santrauka ... 3
Summary ... 5
Etikos komiteto leidimas ... 6
Santrumpos ... 7
Sąvokos ... 8
Įvadas ... 9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1.Širdies nepakankamumo paplitimas ... 11
2.2.Depresiškumo ir nerimastingumo apibrėžimai ir paplitimas ... 11
2.3.Emocinių sutrikimų įtaka sergantiesiems širdies nepakankamumu 12
2.4.Širdies nepakankamumo etiologija ... 12
2.5.Širdies nepakankamumo patofiziologija ... 13
2.6.Širdies nepakankamumo simptomai ir klasifikacija ... 15
2.7.Širdies nepakankamumo su normalia išstūmio frakcija medikamentinis gydymas ... 17
2.8.Širdies nepakankamumo su sumažinta išstūmio frakcija medikamentinis gydymas ... 18
2.9. Sergančiųjų širdies nepakankamumu prognozė ... 19
2.10. Gydymo plano nesilaikymo priežastys ... 19
2.11. Pacientų, sergančiųjų lėtinėmis kardiovaskulinės sistemos ligomis, gydymo plano nesilaikymo priežastys ... 20
2.12.Gydymo režimo laikymosi efektyvumo gerinimas ... 21
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 23
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 24
5. IŠVADOS ... 34
6. REKOMENDACIJOS ... 35
3
Santrauka
I.Minkevičiūtės magistro baigiamasis darbas - ,,Emocinių sutrikimų svarba sergančiųjų širdies nepakankamumu su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir su išlikusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija pacientų gydymo plano laikymuisi“. Mokslinio darbo vadovas- doc.dr. J.Laukaitienė. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto Kardiologijos klinikos.
Tyrimo tikslas yra įvertinti depresiškumo ir nerimastingumo įtaką pacientų sergančiųjų širdies
nepakankamumu medikamentinio gydymo plano laikymuisi.
Tyrimo uždaviniai:
1.Įvertinti depresijos simptomų turinčių pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu, medikamentinio gydymo plano laikymąsi.
2.Įvertinti nerimo simptomų turinčių pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu, medikamentinio gydymo plano laikymąsi.
3.Palyginti depresiškumo ir nerimastingumo įtaką pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir su normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, nedrausmingumui.
Tyrimo metodika: apklausta 118 pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, kurių funkcinė klasė yra III arba IV
(pagal NŠA). Įvertintas pacientų depresiškumas ir nerimastingumas pagal Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę (HAD). Medikamentinio gydymo plano laikymasis buvo įvertintas pagal Morisky – Green savęs vertinimo skalę bei Trumpą vaistų klausimyną.
Išvados:
1. Pacientai, sergantieji širdies nepakankamumu ir turintys depresijos simptomų, dvigubai dažniau užmiršta išgerti vaistus nei depresijos simptomų neturintys (p=0.000).
2. Pacientai, turintys depresijos simptomų beveik trigubai dažniau pamiršo pasiimti vaistus kartu su savimi palyginus su pacientais, kurie depresijos simptomų neturi (p=0.000).
3. HAD depresiškumo vidurkis statistiškai reikšmingai aukštesnis respondentų, kurie nepranešė gydytojui apie vaistų vartojimo nutraukimą lyginant su pranešusiais (p=0.049).
4. HAD nerimastingumo vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis yra respondentų, kurie nepranešė nutraukę vaistų vartojimą gydytojui lyginant su pranešusiais (p=0.035).
5. HAD depresiškumo vidurkis statistiškai reikšmingai yra mažesnis pacientų, žinančių vartojamų vaistų visas arba dalį funkcijų nei nežinančių vartojamų vaistų funkcijų (p=0.011).
4 6. Pacientai turintys nerimo simptomų beveik 3 kartus dažniau nurodė, kad kyla didelių sunkumų susimokant už vaistus nei pacientai, neturintys nerimo simptomų (p=0.014).
7. Respondentai jaučiantys susierzinimą dėl gydymo plano laikymosi pasižymi statistiškai reikšmingai aukštesniu HAD nerimastingumo vidurkiu nei nejaučiantys susierzinimo (p=0.019).
8. Nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos bei pacientų medikamentinio gydymo plano laikymosi.
5
Summary
Minkevičiūtė Master's Thesis - "The importance of emotional disorders in adherence to a treatment plan among patients with heart failure with reduced ejection and heart failure with normal ejection fraction". Supervisor- assoc. prof. dr. J. Laukaitienė. Clinics of Cardiology, Lithuanian University of Health Sciencies.
The purpose of the study is to evaluate the influence of depression and anxiety on the compliance with the treatment plan among patients with a heart failure.
Objectives of the study:
1. To assess the compliance of the treatment plan among patients who have chronic heart failure with anxiety symptoms.
2. To assess the compliance of the treatment plan among patients who have chronic heart failure with depression symptoms.
3. To compare the influence of depression and anxiety among the patients with heart failure with decreased left ventricular ejection fraction and patients with heart failure with normal left ventricular ejection fraction.
Methodology of the study: 118 patients who have chronic heart failure with functional class III or IV (according to NYHA) were analysed. The patients' depression and anxiety were evaluated on the hospital scale of anxiety and depression. The compliance with the treatment plan was evaluated based on the Morisky-Green Self-Assessment Score and the Short Medication Questionnaire.
Conclusions:
1. Patients who have chronic heart failure with depression symptoms 2 times more likely to forget to drink drugs (p = 0.000).
2. Patients who are depressed almost 3 times more likely to forget to take medication with themselves compared to patients who do not have depressive symptoms (p = 0.000).
3. The mean of depression was found to be statistically significantly higher those respondents who did not report discontinuation of treatment with doctors (p = 0.049).
4. The mean depression rate of HAD is statistically significantly lower in patients who know all or part of the drugs’ functions (p = 0.011).
5. The analysis showed that statistically significant higher anxiety level was reported by respondents who did not report discontinuation of treatment with doctors compared to those who report (p = 0.035).
6. Patients with anxiety symptoms nearly 3 times more often indicated that they had significant difficulty in paying for drugs than patients without anxiety symptoms (p = 0.014).
6
7. Respondents who feel anxious about compliance with a treatment plan have a statistically significantly higher HAD anxiety level than respodents who do not feel anxious about compliance with a treatment plan (p = 0.019).
8. The research does not indicate any statistically significant relationships between the ejection fraction and patient compliance with the medication treatment plan.
Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.Etikos komiteto leidimas
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-158. Išdavimo data 2016-12-16.
7
Santrumpos
AHA- Amerikos širdies asociacija AH- arterinė hipertenzija
AKFI- angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ANOVA- dispersijos analizė, angliškai Analysis of Variance ARB- angiotenzino - II 1 tipo receptorių blokatoriai
BAB- beta adrenoblokatoriai BNP- B tipo natriuretinis peptidas CD- cukrinis diabetas
cGMP- ciklinis guanozinomonofosfatas DP- dešinysis prieširdis
DS - dešinysis skilvelis
Ea/Es- arterijų elastingumo ir kairiojo skilvelio miokardo elastingumo santykis ET-1- endotelinas-1
HAD - Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety andDepression Scale) HAD_D – depresiškumas remiantis Hospitaline nerimo ir depresijos skale
HAD_N -nerimastingumas remiantis Hospitaline nerimo ir depresijos skale KS- kairysis skilvelis
KKB- kalcio kanalų blokatoriai KP- kairysis prieširdis
N2BA/N2B- širdies titinų izoformos NŠA- Niujorko širdies asociacija
NTproBNP- N galiniai B tipo natriureziniai peptidai MRA- mineralokortikoidų receptorių antagonistai PSO- pasaulinė sveikatos organizacija
PV- prieširdžių virpėjimas
RAAS- renino - angiotenzino ir aldosterono sistema SPS- sveikatos priežiūros specialistas
ŠN- širdies nepakankamumas
ŠNNIF- ŠN su normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ŠNSIF- ŠN su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ŠSD- širdies susitraukimo dažnis
8 TNF-β- tumoro nekrozės faktorius beta
ŪMI- ūminis miokardo infarktas
Sąvokos
Anhedonija- negalėjimas jausti džiaugsmo ir pasitenkinimo. Kontinuumas- vientisa, tolydi terpė.9
Įvadas
Moksliniame tyrime atkreipiame dėmesį į dvi problemas: paskirto medikamentinio gydymo plano nesilaikymą ir depresiškumą bei nerimastingumą. Nagrinėjame širdies nepakankamumu (ŠN) sergančiųjų pacientų emocinės būklės ir gydymo režimo laikymosi sąsajas ir reikšmę klinikinėje praktikoje.
Sveikatos priežiūros specialistai (SPS) dažnai nepastebi, kad pacientai, sergantys ŠN, turi depresijos ar nerimo simptomų. SPS nenustato depresiškumo 40 proc. atvejų tarp pacientų sergančiųjų lėtiniu ŠN. Psichikos sutrikimams skiriama nepakankamai dėmesio, nes trūksta holistinio požiūrio į pacientą. Pasaulinės sveikatos organizacija psichikos sutrikimus nurodė, kaip vieną iš veiksnių, lemiančių gydymo plano nesilaikymą. Pacientai, turintys depresijos simptomų, linkę nesilaikyti gydymo plano: jiems trūksta energijos ir motyvacijos, būdingas beviltiškumo jausmas bei
lūkesčių dėl gydymo naudos ar žalos pokyčiai.1 Metaanalizė, kurioje analizuojama 10 000 ŠN
sergančių pacientų, parodė, kad didžiosios depresijos paplitimas tarp ambulatorinių ir stacionarių
ligonių yra 20 proc. Pacientai turintys lengvų, vidutinio sunkumo ir sunkių depresijos simptomų turi atitinkamai 21, 53, ir 83 proc. didesnę mirties riziką 7 metų laikotarpyje palyginus su pacientais, kurie depresijos simptomų neturi.2,3
Lėtiniu širdies nepakankamumu sergantiesiems pacientams būdinga polifarmacija. Griežtas medikamentinio gydymo plano laikymasis yra svarbus siekiant paskirtų vaistų numatomos naudos. Beta adrenoblokatorių, AKFI, ARB, diuretikų vartojimas mažina ne tik ŠN simptomus, bet ir pagerina pacientų išgyvenamumą.4 Jeigu pacientai vaistus vartotų reguliariai, sumažėtų apsilankymų pas sveikatos priežiūros specialistus dažnis, gydymo kaštai. Deja, ŠN sergančiųjų pacientų gydymo plano laikymosi vidurkis yra tik 50 proc. ir laikui bėgant mažėja. 5
Lietuvoje nėra atliktų klinikinių tyrimų, skirtų įvertinti lėtiniu ŠN sergančiųjų pacientų medikamentinio gydymo plano laikymąsi. Pirmiausia įvertinome emocinę lėtiniu širdies nepakankamumu sergančiųjų būklę. Antroji užduotis buvo palyginti gydymo režimo laikymąsi tarp pacientų, sergančiųjų ŠN su normalia išstūmio frakcija (ŠNNIF) bei su sumažėjusia išstūmio frakcija (ŠNSIF). Remiantis PSO gydymo plano laikymasis priklauso nuo paciento būklės bei ligos sunkumo. Iškelta hipotezė, kad pacientai, sergantys ŠN su sumažinta išstūmio frakcija, turėtų blogiau laikytis medikamentinio gydymo plano nei pacientai, sergantys ŠN esant normaliai išstūmio frakcijai. Turimais duomenimis, pasaulyje nėra atlikta mokslinių tyrimų, kurie lygintų skirtingų tipų ŠN sergančiųjų pacientų medikamentinio gydymo plano laikymąsi.
10
1.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tema: Emocinių sutrikimų įtakos nedrausmingumui palyginimas tarp pacientų, sergančiųjų širdies
nepakankamumu su normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija.
Tyrimo tikslas: įvertinti depresiškumo ir nerimastingumo įtaką pacientų, sergančiųjų širdies
nepakankamumu, medikamentinio gydymo plano laikymuisi.
Tyrimo uždaviniai:
1.Įvertinti depresijos simptomų turinčių pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu, medikamentinio gydymo plano laikymąsi.
2.Įvertinti nerimo simptomų turinčių pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu, medikamentinio gydymo plano laikymąsi.
3.Palyginti depresiškumo ir nerimastingumo įtaką pacientų, sergančiųjų širdies nepakankamumu su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ir su normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, nedrausmingumui.
11
2.LITERATŪROS APŽVALGA
Širdies nepakankamumas (ŠN) – tai klinikinis sindromas, sąlygotas organinių ar funkcinių širdies pokyčių ir apibūdinamas tipiniais simptomais (pvz.: dusuliu, nuovargiu, kulkšnių tinimu), kurie gali būti kartu su būdingais požymiais (pvz.: padidėjusiu jungo venos spaudimu, periferinėmis edemomis bei išklausomais karkalais plaučiuose).
2.1 Širdies nepakankamumo paplitimas
ŠN serga apie 26 milijonai suaugusiųjų pasaulyje. Populiacijos tyrimais Europoje bei Šiaurės Amerikoje nustatyta, jog apie 1-2% žmonių serga ŠN.6 Remiantis vienerių metų Katalonijos
regiono populiacijos retrospektyviniu tyrimu ŠN paplitimas tarp vyresnių nei 15 metų žmonių yra 1.2%, tarp vyresnių nei 44 metai- 2.7%. ŠN paplitimas didėja populiacijai senstant: paplitimas buvo 0.3% 45–54 metų amžiaus grupėje, 0.9% 55–64 amžiaus grupėje, 2.5% tarp 65–74 metų žmonių bei 8.8% tarp žmonių vyresnių nei 74 metai.7Sisteminės analizės duomenimis širdies nepakankamumas su
normalia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (ŠNNIF) yra dažnesnis palyginus su širdies nepakankamumu su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (ŠNSIF) (atitinkamai mediana 4.9%, intervalas 3.8–7.4% bei 3.3%, intervalas 2.4–5.8%).8 Sergančiųjų ŠN didėja dėl geresnio išgyvenamumo po miokardo infarkto, populiacijos senėjimo bei didesnio sergančiųjų cukriniu diabetu skaičiaus. 9
2.2 Depresiškumo ir nerimastingumo apibrėžimai ir paplitimas
Depresiškumas – tai ikiklinikinis nuotaikos būsenų intensyvumas, pasireiškiantis liūdesiu, pesimizmu, aktyvumo sumažėjimu. Nuotaiką depresijos atžvilgiu galime įsivaizduoti kaip kontinuumą; tuomet viename kontinuumo gale būtų depresija, kitame-normali nuotaika, o tarp jų pereinami depresiškumo lygiai.10 Depresiškumas yra simptomas, kuris rodo, kad pacientas turi būti
stebimas bei toliau tiriamas dėl psichikos ligų.
Nerimastingumas yra subjektyviai nemaloni psichinė būsena, kai žmogus jaučia vidinę įtampą, negali susikaupti, patiria nemalonius organizmo pokyčius (pvz.: raumenų įsitempimą)11.
Nerimas gali būti tiek pirmasis iki tol nediagnozuotos somatinės ligos simptomas, tiek somatinių ligų pasekmė. Panikos sutrikimas ir generalizuoto nerimo sutrikimas dažniau nustatomas ligoniams, sergantiesiems LOPL, kardiomiopatijomis, ŠN, vėžiu; patyrusiems MI ar po organų transplantacijos. 12
12 Remiantis PSO 2015 metų duomenimis 4.4% populiacijos pasaulyje yra sergantys depresija ir 3,6% - patiriantys nerimą.
Depresijos paplitimas tarp stacionarizuotų ŠN sergančiųjų pacientų yra nuo 23.8%13 iki 67%14 remiantis 8 tyrimų duomenimis. Tuo tarpu 22 tyrimų duomenimis depresija serga nuo 16.7%15 iki 70%16 ambulatorinių ŠN sergančių pacientų17,18. Tyrimų rezultatai skiriasi dėl skirtingų tyrimo metodų naudojamų depresijai nustatyti (pvz.: įvairios diagnostinės apklausos, naudojant trumpus ir išplėstinius simptomų aprašymus). Tačiau, nepaisant skirtingų tyrimo metodų, visuose tyrimuose depresijos paplitimas tarp pacientų, sergančiųjų ŠN, yra didesnis nei bendroje populiacijoje.19
2.3 Emocinių sutrikimų įtaka sergantiesiems širdies nepakankamumu
Fiziologiniai mechanizmai ir elgesio veiksniai, įskaitant endotelio disfunkciją, trombocitų anomalijas, uždegimą, autonominės nervų sistemos disfunkciją, sumažėjusį rūpinimąsi savo sveikata bei nepastovų gydymo režimo laikymąsi, gali lemti depresiją ir turėti neigiamos įtakos lėtinių širdies ligų išeitims.20
Pacientai nesikreipia į sveikatos priežiūros specialistus dėl blogo informuotumo, stigmatizacijos, visuomeninių ir kultūrinių nuostatų, baimės, todėl didelei sergančiųjų daliai depresija lieka nediagnozuota.21
Dėl depresijos įtakos gyvenimo kokybei bei lėtinių širdies ligų išeitims Amerikos širdies asociacija (AHA) rekomendavo rutininį širdies ligomis sergančiųjų pacientų ištyrimą naudojant klausimynus, skirtus įvertinti depresiškumą ir anhedoniją.22
Depresija ir ŠNSIF sergantiesiems pacientams yra veiksminga psichoterapija bei fizinis aktyvumas.23 Kognityvinė elgesio terapija šiems pacientams gali sumažinti depresijos sunkumą, nerimo ir nuovargio simptomus bei pagerinti socialinį aktyvumą, gyvenimo kokybę.24Selektyvūs
seratonino reabsorbcijos inhibitoriai yra saugūs vartoti, tačiau atsitiktinis tyrimas su pacientais sergančiais ŠNSIF neįrodė teigiamo Sertralino poveikio depresijos simptomams ar širdies-kraujagyslių būklei palyginus placebo.25 Escitalopramo vartojimas neturėjo reikšmingos įtakos depresijos
simptomams bei klinikinėms išeitims. Rekomenduojama vengti triciklinių antidepresantų, nes jie gali sukelti hipotenziją, aritmijas.26
2.3 Širdies nepakankamumo etiologija
Širdies nepakankamumą sąlygoja įvairios ligos, įskaitant ligas pažeidžiančias perikardą, miokardą, endokardą, širdies vožtuvus, kraujagysles bei keičiančias medžiagų apykaitą.
13 Dažniausios priežastys sukeliančios sistolinę disfunkciją yra išeminė širdies liga, idiopatinė dilatacinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija bei vožtuvų ligos. Tyrimo metu nustatyta, jog išeminė širdies liga ir hipertenzija sudarė atitinkamai 62 ir 10 proc. visų ŠN sukeliančių priežasčių.27Diastolinę disfunkciją gali sukelti tos pačios būklės, kurios lemia sistolinę disfunkciją.
Dažniausiai diastolinę disfunkciją sukelia arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija, restikcinė kardiomiopatija.
Nustatyti tikslią ŠN sukėlusią priežastį yra labai sunku. Tai įrodo tyrimas atliktas su širdies recipientais, kuriame buvo palyginta klinikinė diagnozė su morfologine diagnoze, paremta patologoanatominiu širdies ištyrimu. 13 proc. pacientų buvo nustatyta klaidinga diagnozė prieš širdies persodinimo operaciją. Širdies sarkoidozė, miokarditas, aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija - tai priežastys, kurios nebuvo pastebėtos kliniškai. 28
2.4 Širdies nepakankamumo patofiziologija
Miokardo pokyčiai atsiranda tiek ląsteliniame, tiek audinių lygmenyje visiems trims ŠN tipams.
KS hipertrofija gali būti skirstoma į tris grupes: koncentrinė hipertrofija (santykiniai didesnis sienos storis ir normalus vidinis skersmuo), ekscentrinė hipertrofija (santykinai didesnis sienos storis ir padidėjęs vidinis skersmuo) ir koncentrinis persitvarkymas (padidėjusi širdis, kai vidinis skersmuo santykinai normalus). Koncentrinė hipertrofija išsivysto ŠNNIF pacientams, o ekscentrinė būdinga ŠNSIF pacientams. Ląsteliniame lygmenyje didžiausi skirtumai tarp koncentrinės ir ekcentrinės hipertrofijos yra: kardiomiocitų forma (trumpi ir padidėję prieš ilgus ir plonus), sarkomerų išsidėstymas (paraleliai prieš serijomis), skirtingi mechanizmai kontroliuojantys proliferacinius signalus. 29,30
ŠNNIF patogenezės mechanizmai: 1.Sutrikęs KS prisipildymas
•Padidėjęs ekstraląstelinės medžiagos standumas oPadidėjusi I tipo kolageno sintezė
oSumažėjęs ekstraląstelinės medžiagos irimas •Padidėjęs kardiomiocitų standumas
oMiocitų hipertrofija oLąstelės karkaso pokyčiai
14 2.Pakitęs skilvelių - kraujagyslių elastingumas
•Padidėjęs kraujagyslių sienelės standumas
•Sumažėjęs kraujagyslių gebėjimas pasyviai susitraukti bei išsiplėsti, keičiantis spaudimui. •Sutrikęs kraujagyslių atsipalaidavimas
3.Sutrikęs ŠSD atsakas31
Diastolinę disfunkciją įtakoja gretutinės ligos: CD, arterinė hipertenzija, nutukimas, lėtinė inkstų liga, sukeliančios sisteminį uždegimą su dideliu cirkuliuojančių interleukino-6 ir TNF-a kiekiu. Būtent sergantiems ŠNNIF citokinai: TGF-β, TNF-α, interleukinai, angiotenzinas II, aldosteronas, ET-1 sąlygoja miokardo fibrozės vystymąsi. Mažas azoto monoksido (NO) praeinamumas ir aktyvesnė reaktyviųjų deguonies radikalų gamyba lemia vainikinių kraujagyslių endotelio disfunkciją su sumažėjusiu atsaku į acetilcholiną. Dėl mažo NO praeinamumo sumažėja baltymų kinazės G bei cGMP aktyvumas, o tai sukelia kardiomiocitų hipertrofiją bei fibrozę.32
Kardiomiocitų standumas susijęs su pakitusia titino izoformų gamyba. Mažesnis N2BA/N2B santykis yra būdingas ŠNNIF sergantiesiems pacientams palyginus su sergančiaisiais ŠNSIF. Tuo tarpu išeminės kardiomiopatijos pacientams būdingas padidėjęs N2BA/N2B santykis palyginus su pacientais, neturinčiais širdies ligų ir tai lemia sumažėjusį titino nulemtą standumą. Pacientams sergantiems ŠNNIF, didesnis baltymų kinazės C bei mažesnis baltymų kinazės G kiekis lemia sumažėjusį titino fosforilinimą bei padidina pasyvųjį titino standumą.33,34
Širdies ląstelių skaičiaus sumažėjimas, kurį lemia intensyvi autofagija, apoptozė ir nekrozė, taip pat stebimas esant miokardo remodeliacijai. Ląstelių pokyčius lemia slėgio perkrovos sukelta hipertrofija, išeminis pažeidimas ar miokardo infarktas. Šis bruožas būdingesnis ŠNSIF nei ŠNNIF.35
Ekstraląstelinės medžiagos pakitimai taip pat turi įtakos miokardui. Pacientams su ŠNNIF padidėja I tipo kolageno sintezė dėl specifinio tipo kolageno genų bei sumažėja kolageno irimas dėl antrinio matrikso metaloproteinazių slopinimo.
ŠNNIF sukelia ne tik diastolinė disfunkcija, ji dažnai susijusi su sutrikusiu skilvelių-arterijų elastingumu, uždegimu, endotelio disfunkcija, sutrikusiu ŠSD variabilumu, taip pat sutrikusia miokardo ir griaučių raumenų medžiagų apykaita ir perfuzija.
Skilvelių ir arterijų elastingumas yra panašus, normalus Ea/Es santykis yra 0,5-1,0. Arterijų elastingumas mažėja organizmui natūraliai senstant, taip pat sergant CD, lėtine inkstų liga, arterine hipertenzija bei nutukusiems. Skilvelių standumas didėja, kad užtikrintų efektyvų širdies darbą. ŠNNIF pacientams skilvelių bei arterijų elastingumas yra didesnis palyginus su nesergančiais ŠN, tačiau santykis išlieka ~ 0,5. Vadinasi, sergančiųjų ŠNNIF skilvelių ir arterijų sistema veikia
15 didžiausiu efektyvumu palyginus su pacientų sergančių ŠNSIN, kurių Ea/Es santykis yra 5 kartus didesnis. 36
Dėl padidėjusio plazmos bazinio katecholaminų lygio ir autonominės disfunkcijos sumažėja beta adrenerginis stimuliavimas fizinio krūvio metu. Pacientų, sergančių ŠNNIF, ŠSD fizinio krūvio metu padidėja 40 proc. mažiau palyginus su kontroline grupe, taip pat ŠSD susinormalizavimas po fizinio krūvio vėlavo. 37
Nors sistolinė funkcija santykinai normali, tačiau fizinio krūvio metu ribotas sistolinis tūris bei sutrikęs ŠSD atsakas lemia nepakankamą minutinį tūrį. Prieširdžių virpėjimas yra būdingas ŠNNIF. Kadangi KS susitraukimo veiksmingumas yra svarbus palaikant tinkamą KS prisipildymą, paciento bendra būklė esant PV žymiai blogėja.
Dėl sutrikusio KS prisipildymo padidėja diastolinis slėgis KS, KP ir plaučių venose, o tai tiesiogiai didina slėgį plaučių kapiliaruose. Padidėjęs KP bei plaučių arterijų slėgis lemia didesnį DP krūvį. DS disfunkcija ir yra glaudžiai susiję su PV atsiradimu. Atsiradus DS nepakankamumui atsiranda progresuojantis sisteminis perkrovimas, kuris pasireiškia malabsorbcija, kardiorenaliniu sindromu, hepatopatija, sisteminiu uždegimu ir kacheksija.
2.5 Širdies nepakankamumo simptomai ir klasifikacija
Būdingiausi širdies nepakankamumo (ŠN) simptomai yra dusulys ramybėje ar fizinio krūvio metu, nuovargis, kulkšnių tinimas. Būdingi ŠN požymiai: tachikardija, tachypnoea, drėgni karkalai plaučiuose, skystis pleuros ertmėje, padidėjęs spaudimas jungo venose, periferinės edemos, hepatomegalija.
Dažnai ŠN klinikiniai simptomai yra nespecifiniai bei nepadeda atskirti ŠN nuo kitų būklių. ŠN simptomai bei požymiai gali būti nepastebėti ankstyvose stadijose (ypač esant ŠNNIF) bei vartojant diuretikus. Šiuo atveju gali būti naudinga paciento apklausa. Diagnostikos sunkumų kyla tiriant nutukusius, senyvo amžiaus ar sergančius lėtinėmis plaučių ligomis pacientus.
ŠN pagal kairiojo skilvelio sistolinės ir diastolinės funkcijos sutrikimą skirstomas į 3 tipus: 1. Sumažėjusios išstūmio frakcijos
2. Vidutiniškai sumažėjusios išstūmio frakcijos 3. Normalios išstūmio frakcijos 38
1 lentelė. Širdies nepakankamumo tipų diagnostiniai kriterijai
16 Diagnostikos kriterijai: 1.Tipiniai simptomai ir/ar požymiai
1. Tipiniai simptomai ir/ar požymiai 1.Tipiniai simptomai ir/ar požymiai
2. KSIF <40% 2. KSIF 40–49% 2. KSIF ≥50%
3. Padidėjęs B tipo natriuretinis peptidas (BNP>35 pg/ml ir/arba NT-proBNP>125 pg/mL)
4. Tiesiogiai susijusi struktūrinė širdies liga (bent vienas kriterijus):
a.KS hipertrofija ar KP padidėjimas b.diastolinė disfunkcija
Sergančių ŠN pacientų skirstymas į grupes pagal KSIF yra svarbus dėl skirtingos etiologijos, demografijos, komorbidiškumo ir atsako į gydymą. 39
Pacientų jaučiamų simptomų sąlygotam funkcinio pajėgumo apribojimui vertinti yra naudojama Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinė klasifikacija. Amerikos širdies asociacijos (ACCF/AHA) klasifikacija apibūdina ŠN stadijas remiantis simptomais bei širdies struktūriniais pakitimais. Killip klasifikacija gali būti naudojama įvertinti paciento būklės sunkumą po miokardo infarkto.
2 lentelė. Niujorko širdies asociacijos funkcinė klasifikacija atsižvelgiant į simptomų sunkumą ir fizinį aktyvumą.
I klasė Fizinis aktyvumas neapribotas. Įprastas fizinis aktyvumas nesąlygoja neadekvataus dusulio, nuovargio ar širdies plakimų.
II klasė Nedaug apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio fizinio aktyvumo metu atsiranda neadekvatus dusulys, nuovargis ar širdies plakimai.
III klasė Labai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau mažesnis nei įprastinis aktyvumas sąlygoja neadekvatų dusulį, nuovargį arba širdies plakimus.
IV klasė Diskomfortas jaučiamas mažiausio fizinio aktyvumo metu. Galimi simptomai ramybėje. Diskomfortas stiprėja, didėjant fiziniam aktyvumui.
17
2.6 Širdies nepakankamumo su normalia KS išstūmio frakcija
medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas skirtas gretutinių ligų bei simptomų kontrolei, nes kad gydymas pagerina ŠN su normalia IF baigtis nepakanka klinikinių tyrimų įrodymų. Gretutinių ligų gydymas, esant ŠNNIF, šiek tiek skiriasi nuo ŠNSIF. Pacientams, kuriems diagnozuotas ŠN su normalia IF, rekomenduojamas gydymas mineralkortikoidų receptorių antagonistais. Reguliariai reikia tirti kalio koncentraciją kraujyje, kuri turi būti <5.0 meq/L ir inkstų funkciją, kuri turi siekti GFG ≥30 mL/min/73 m2.40 Tirti 3445 pacientai sergantys simptominiu ŠN, kurių IF≥45 proc., bei vartojantys spironolaktoną arba placebo. Šiame tyrime pacientų grupė vartojanti spironolaktoną (12 proc.) buvo hospitalizuoti rečiau nei vartojantys placebo (14,2 proc.). Pacientams, sergantiesiems ŠN su normalia IF, skiriami diuretikai dėl hipervolemijos. 41 CHAMPION tyrime vertinant spaudimo
plaučių arterijoje pokyčius, buvo įrodyta, kad diuretikų vartojimas sumažino hospitalizavimo dažnį.42
Pacientams sergantiesiems ŠN su normalia IF atsakas į gydymą skiriasi. Klinikinių tyrimų rezultatai parodė, jog neurohumoralinė blokada (BB, AKFI, ARB) bei širdies resinchronizuojantis gydymas yra efektyvūs gydant ŠN su sumažinta IF, tačiau šis gydymas nesumažina sergamumo bei mirtingumo pacientams sergantiesiems ŠN su normalia IF. Pacientams, sergantiems ŠN su normalia IF, nebūdinga kairiojo skilvelio dilatacija, taigi gydymas neurohumoraliniais antagonistais yra neefektyvus. 43 Svarbią reikšmę gydant ŠN su normalia IF pacientus užima tinkamas gretutinių ligų gydymas. Hipertenzija, anemija, CD, inkstų liga, LOPL, miego apnėja, PV, nutukimas, vainikinių arterijų liga pablogina paciento klinikinę būklę ir lemia blogesnę ŠN prognozę. Statinų vartojimas bei fizinis aktyvumas daro teigiamą poveikį gretutinėms ligoms.
Keletas klinikinių tyrimų parodė, jog pacientų, sergančių ŠN su sumažinta IF, gydymas statinais nėra efektyvus. Tačiau pacientams, sergantiesiems ŠN su normalia IF, gydymas statinais yra rekomenduojamas esant indikacijoms. 44,45
Nors trūksta tiesioginių gydymo beta adrenoblokatoriais (BAB) efektyvumo įrodymų pacientams sergantiesiems ŠN su normalia IF, BAB kontroliuoja ŠSD, ilgina kairiojo skilvelio bei vainikinių arterijų prisipildymo laiką. BAB sumažina miokardo deguonies poreikį bei arterinį kraujo spaudimą. Tačiau OPTIMIZE-HF registro, kurio metu buvo tiriami stacionarizuoti 7154 vyresnio amžiaus ŠN sergantys pacientai, gydymas BAB nesumažino mirtingumo bei pakartotino stacionarizavimo dažnio.46 Organiniai nitratai, fosfodiesterazės-5-inhibitoriai bei digoksinas (išskyrus
18 atvejus, kai reikia kontroliuoti skilvelių susitraukimų dažnį esant PV) yra nerekomenduojami gydant pacientus sergančius ŠN su normalia IF47,48,49,50.
Įrodyta, jog tinkamas arterinės hipertenzijos gydymas sumažina ŠN atsiradimo tikimybę. Taigi, AH kontrolė yra ŠN su normalia IF prevencija, o ne gydymas.
Prieširdžių virpėjimas stebimas 2/3 pacientų tam tikru ligos etapu bei PV atsiradimas susijęs su padidėjusiu sergamumu bei mirtingumu51. Tachikardija trumpina diastolės laiką. Dėl šios
priežasties sinusinio ritmo atstatymas bei palaikymas yra svarbus, kai PV atsiranda pacientams, sergantiems ŠNNIF. Nepavykus atstatyti sinusinio ritmo pacientams, sergantiems ŠNNIF, BAB bei KKB yra pirmo pasirinkimo vaistai, kurie vartojami kartu su digoksinu32,52. Rekomenduojama ŠŠD vertinti ne tik ramybės, bet ir fizinio krūvio metu. Esant PV svarbu išvengti sisteminės embolizacijos, todėl skiriamas gydymas antikoaguliantais.
2.7 Širdies nepakankamumo su sumažėjusia IF medikamentinis gydymas
Gydant pacientus sergančius ŠN siekiama pagerinti klinikinę būklę, funkcinį pajėgumą, gyvenimo kokybę, sumažinti hospitalizavimo dažnį ir mirtingumą. Neurohormonų blokada (AKFI, MRA ir beta adrenoblokatoriai) yra rekomenduojama simptominiu sistoliniu širdies nepakankamumu (t.y. II-IV NŠA funkcinės klasės) sergantiesiems pacientams, nes pagerina ŠNSIF sergančių pacientų išgyvenamumą, išskyrus atvejus, kai netoleruoja ar yra kontraindikacijų jų skyrimui. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus (AKFI) dozė turėtų būti titruojama iki maksimalios toleruojamos dozės, kad būtų pasiektas adekvatus renino - angiotenzino - aldosterono (RAAS) sistemos slopinimas.Yra mokslinių tyrimų įrodymų, jog klinikinėje praktikoje dauguma pacientų gydomi mažesnėmis už optimalias AKFI dozėmis32. AKFI taip pat rekomenduojami pacientams,
kuriems nustatyta besimptomė KS sistolinė disfunkcija, siekiant sumažinti ŠN išsivystymo, hospitalizavimo dėl ŠN ir mirties riziką53. Mineralkortikoidų receptorių antagonistai (MRA)
(Spironolaktonas ir Eplerenonas) blokuoja aldosterono ir, nevienodai stipriai, kitų steroidinių hormonų (pvz., gliukokortikoidų, andogenų) receptorius. Visiems simptominiu ŠNSIF sergantiems pacientams, kurių KSIF ≤35 proc., rekomenduojamas gydymas MRA siekiant sumažinti mirštamumą ir hospitalizavimo dėl ŠN riziką32.Diuretikų vartojimas sumažina simptomus ir požymius atsiradusius
dėl hipervolemijos organizme pacientams, sergantiems ŠNSIF. Lėtiniu ŠN sergantys pacientai, kurie vartoja diuretikus, turi mažesnę mirties bei ligos progresavimo riziką palyginus su placebo, taip pat diuretikai pagerina fizinio krūvio toleravimą.54 Angiotenzino receptoriaus blokatorius ir neprilizino
19 draugijos gairėmis, Sakubitrilas/Valsartanas turi būti skiriamas pacientams, sergantiems ŠNSIF, vietoje AKFI, jei simptomai skiriant gydymą AKFI, BAB ir MRA išlieka. Rekomendacija yra I klasės B lygio, paremta klinikiniu tyrimu PARADIGM-HF, kurio metu lygintas Sakubitrilas/Valsartanas bei Enalaprilis.55,32
2.8 Širdies nepakankamumo prognozė
Pasaulyje 17-45% stacionarizuojamų pacientų sergančiųjų ŠN miršta per vienerius metus nuo ligos pradžios, o didžioji dalis pacientų miršta per 5 metus.56 Mayo klinikos Minesotoje atliktame tyrime su 6076 pacientais, sergančiais ŠN, vienerių metų mirtingumas buvo didesnis ŠNNIF grupėje (29 proc.) palyginus su ŠNSIF grupe (32 proc.).57 Pacientų, sergančiųjų ŠNNIF, mirties
priežastys buvo įvertintos I-Preserve tyrime: 60 proc. mirčių dėl širdies ir kraujagyslių ligų (26 proc. staigi mirtis, 14 proc. ŠN, 5 proc. MI, 9 proc. insultas) bei 30 proc. nesusijusios su širdies ir kraujagyslių ligomis (pvz.: vėžys bei infekcinės ligos), 10 proc. dėl nežinomų priežasčių.58 ADHERE
bei OPTIMIZE-HF registrų duomenimis inkstų funkcija bei sistolinis arterinis kraujo spaudimas pripažinti svarbiausiais veiksniais, įtakojančiais mirtingumą.59
2.9 Gydymo plano nesilaikymo priežastys
Gydymo režimo laikymasis apibrėžiamas kaip paciento elgesys, kuris atitinka sveikatos priežiūros specialisto jam pateiktus patarimus ir rekomendacijas. Gydymo režimo nesilaikymas dažniausiai yra daugiaveiksmis. Netinkamas vaistų vartojimas gali būti tiek netyčinis, kai pacientas neteisingai supranta gydytojo paskyrimus arba užmiršta vartoti vaistus arba tyčinis, kai asmuo sąmoningai nusprendžia nesilaikyti gydytojo nurodymų.
Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) išskyrė penkis veiksnius, turinčius įtakos gydymo režimo laikymuisi: sveikatos priežiūros sistema, socialiniai- ekonominiai veiksniai, bendra paciento būklė, gydymo planas ir paciento elgesys. 60
Paciento bendros būklės lygmuo: lėtinė liga, simptomų sunkumas, simptomų nepasireiškimas, depresija, psichinės ligos, protinis atsilikimas.
Paciento lygmuo: fiziniai veiksniai (regos, klausos, pažintinių funkcijų bei judėjimo sutrikimai, rijimo problemos) ir psichologiniai bei elgesio veiksniai (nepakankamos žinios apie ligą, buvimo didelės rizikos grupėje nesuvokimas, vaistų vartojimo priežasties nežinojimas, gydymo rezultatų lūkesčiai, gydymo poveikio bei motyvacijos nebuvimas, stresas, nerimas, pyktis,
20 nepageidaujamų poveikių baimė, priklausomybės nuo vaistų baimė, piktnaudžiavimas alkoholiu ar kitomis medžiagomis, nusivylimas sveikatos priežiūros specialistais).
Socialinis ir ekonominis lygmuo: nepakankamas kalbos mokėjimas, žemas sveikatos raštingumas, šeimos bei artimųjų palaikymo stoka, būsto neturėjimas, nepalankios gyvenimo sąlygos, perpildyta dienotvarkė, ribotas sveikatos priežiūros išteklių prieinamumas, sveikatos draudimo neturėjimas, negalėjimas pasiekti vaistinės, didelė vaistų kaina.
Sveikatos apsaugos sistemos lygmuo: sveikatos priežiūros specialisto - paciento tarpusavio santykiai bei bendravimo įgūdžiai, sveikatos priežiūros specialisto bei paciento skirtinga nuomonė apie sveikatos priežiūrą, emocinio palaikymo stoka, nepakankamas pacientų mokymas bei jų stebėjimas gydymo eigoje, žinių apie gydymo plano laikymąsi bei būdų jam pagerinti trūkumas, pacientams raštu pateikiamos informacijos sudėtingumas, griežtas gydymo režimas, ribotas prieinamumas ar praleisti vizitai pas sveikatos priežiūros specialistą (SPS), ilgas laukimo laikas, priežiūros tęstinumo stoka.
Gydymo lygmuo: gydymo režimo kompleksiškumas - didelis tablečių kiekis per dieną, gydymui reikalingi prietaisai (švirkštai, inhaliatoriai), ilga gydymo trukmė, dažnas medikamentinio gydymo plano keitimas, greito gydymo efekto nebuvimas, gydymo režimo poveikis gyvenimo būdui bei poreikis reikšmingai pakeisti savo elgesį.61
2.10 Pacientų, sergančiųjų lėtinėmis kardiovaskulinės sistemos ligomis ,
gydymo plano nesilaikymo priežastys
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje buvo atliktas vaistų vartojimo analizės tyrimas. Apklausus 121 respondentą, apie pusė pacientų, sergančių lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis nesilaikė jiems paskirto gydymo režimo. Dažniausios gydymo režimo pažeidimo priežastys buvo užmaršumas (56,2 proc.), susierzinimas ir nenoras vartoti vaistus (57,9 proc.), savijautos pagerėjimas (43,8 proc.), vaistų šalutinis poveikis (36,4 proc.). 62 Lietuvos sveikatos
mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje atliktame tyrime, apklausta 100 pacientų, dažniausios gydymo režimo nesilaikymo priežastys buvo užmaršumas (24 proc.), ilga vartojimo trukmė (24 proc.), informacijos trūkumas (22 proc.), pinigų stoka (19 proc.), nepatogus vartojimo būdas (11 proc.).63
46% pacientų, kurie jautė ŠN būdingus simptomus, nesilaikė gydymo plano palyginus su 32%, kurie nejautė ŠN būdingų simptomų. Pacientai turintys ŠN būdingų simptomų turėjo 1,8 karto
21 didesnę tikimybę nesilaikyti gydymo režimo palyginus su tais, kurie tokių simptomų neturėjo. Medikamentinio plano laikymasis buvo susijęs su lengvesniais ŠN simptomais bei mažesne hospitalizavimo bei mirties rizika. Svarbu plėtoti gydymo plano laikymosi gerinimo metodus, nes tai gali sumažinti ŠN simptomus bei didelį hospitalizavimo bei mirštamumo dažnį.64
Savirūpa bei gydymo plano laikymasis lemia geresnę savijautą bei gyvenimo kokybę ir sumažina hospitalizavimo dažnį. 8–20% pacientų, kurie patyrė ŪMI, nutraukia pagrindinių vaistų vartojimą (AKFI, statinų ar aspirino) praėjus 6 mėnesiams po hospitalizacijos. ŠN sergančių pacientų gydymo plano laikymosi vidurkis yra tik 50% ir mažėja laikui bėgant, net jeigu jie laikėsi gydymo plano ligos pradžioje. 65
Pažintinių funkcijų sutrikimas, ypač atminties, susijęs su didesne gydymo plano nesilaikymo tikimybe tarp pacientų sergančių ŠN be demencijos anamnezėje.66
Depresijos ir nerimo simptomai buvo nepriklausomai susiję su gydymo plano nesilaikymu. Palyginus su depresijos simptomų neturinčiais, pacientai turintys depresijos simptomų 3,6 karto, o pacientai su nerimo simptomais 3,2 karto turi didesnę tikimybę nesilaikyti gydymo režimo. Gydymo režimo nesilaikymo rizika pacientams, turintiems nerimo ir depresijos simptomų, buvo 4,4 karto didesnė palyginus su pacientais, kurie šių simptomų neturėjo.67
2.11 Gydymo plano laikymosi efektyvumo gerinimas
Gydymo plano nesilaikymas yra susijęs su mažesniu gydymo efektyvumu bei gali suklaidinti sveikatos priežiūros specialistą, kuris vertina gydymo efektyvumą. Gydymo režimo nesilaikymas lemia simptomų paūmėjimą, didesnį būtinosios pagalbos poreikį, didesnį hospitalizavimo dažnį bei didesnius sveikatos priežiūros kaštus.
Atreja ir kiti (2005) sugrupavo veiksnius, padedančias laikytis gydymo plano: supaprastinti gydymo planą, suteikti žinių, pakeisti paciento tikėjimą bei elgesį, suteikti pasitikėjimą bei bendradarbiavimą, būti nešališkam, įvertinant gydymo plano laikymąsi.
Supaprastinti gydymo planą - pritaikyti gydymo režimą prie gyvenimo būdo bei kasdienių veiklų, suderinti vartojimo laiką, dažnumą, kiekį. Rekomenduoti vartoti visus vaistus tuos pačiu metu (jeigu nėra vaistų tarpusavio sąveikos ar įsisavinimo su maistu problemų). Patarti naudoti priminimus, kurie neleistų užmiršti išgerti vaistus. Vien tik pacientų mokymas nėra efektyvus, tačiau kai mokymas sujungiamas su gydymo režimo supaprastinimu bei efektyviu gydytojo - paciento bendravimu pacientai dažniau laikosi gydymo režimo. Svarbu supažindinti su informacijos šaltiniais pacientus, kurie domisi savo sveikatos būkle, skatinti pacientus aptarti jiems rūpimus klausimus,
22 suteikti aiškius nurodymus kaip vartoti vaistus (raštu ir žodžiu), informuoti šeimos narius bei draugus apie gydymo planą, jei tai reikalinga, suteikti tikslius patarimus kaip išspręsti didelės kainos problemą. Mažiausiai 50% pacientų po bendravimo su gydytoju nesupranta jiems pateiktos informacijos. Gydytojai nepastebi 50% psichosocialinių bei psichinių problemų dėl bendravimo įgūdžių stokos. SPS pertraukia paciento pokalbį vidutiniškai po 22 sekundžių, kai pacientas apibūdina esančią problemą. Būtina įvertinti gydymo režimo laikymąsi apklausiant pacientą. Nustačius, kad gydymo plano nėra laikomasi, ieškoti priežasties ir stengtis ją pašalinti.68
Paciento pasitikėjimas sveikatos priežiūros specialistais yra labai svarbus paciento -gydytojo tarpusavio santykiams. Tyrimai įrodo, jog pasitikėjimas SPS yra svarbesnis nei pasitenkinimas gydymo planu. Gydytojų bendravimo įgūdžių stoka lemia 19% didesnę riziką nesilaikyti gydymo režimo. Gydymo plano laikymosi tikimybė 2 kartus didesnė, jeigu gydytojas turi gerus bendravimo įgūdžius. Taigi, galime išvengti daugiau nei 183 milijonų vizitų pas SPS pagerinę paciento - gydytojo bendravimą. Gydytojo tikslas yra įgyti paciento pasitikėjimą, suprasti paciento nuomonę, rasti būdą gydyti atsižvelgiant į paciento nuostatas, gauti sutikimą iš paciento dėl gydymo plano bei aptarti vaistų kainą. Pasitikėjimo formavimas bei sėkmingas bendravimas reikalauja laiko, pastangų, žinių bei praktikos. Dažniausiai SPS-paciento bendravimui trukdo laiko stygius. Nustatyta, kad leidžiant laisvai kalbėti, vidutinis pacientas norėtų kalbėti iš pradžių mažiau nei 2 minutes. Kantrybė bei neįpareigojantis pokalbis gali lemti ilgalaikį poveikį gydymo plano laikymuisi, geresnes išeitis, retesnius vizitus bei trumpesnį, koncentruotą bendravimą69.
Patarimai pacientams, kurie gali padėti laikytis gydymo plano:
•Naudoti tablečių dėžutes, vaistų sąrašus.
•Vartoti kiekvieną vaistą gydytojo nurodytu laiku.
•Nelaukti, kol receptas baigs galioti arba kol suvartosite visus vaistus. Nevartojamas vaistas- neefektyvus.
•Vaistus pirkti toje pačioje vaistinėje. Paprašyti vaistininko kiekvieną mėnesį tuo pačiu metu informuoti apie būtinybę nusipirkti visus gydytojo išrašytus vaistus.
•Nepraleisti vaisto dozės, net jeigu jaučiatės gerai.
•Atsinešti visus vartojamus vaistus kiekvieno vizito pas gydytoją metu.
•Nedelsiant susisiekti su gydytoju, jeigu jaučiate vaisto nepageidaujamus poveikius. Nenutraukite vaisto vartojimo neinformavę gydytojo.
•Pasakykite gydytojui, jeigu negalėsite įsigyti vaisto dėl jo kainos.
23
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje buvo apklausta 118 pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu, kurių funkcinė klasė III arba IV, remiantis Niujorko širdies asociacijos klasifikacija. Visi tiriamieji turėjo būti daugiau nei 3 mėnesius vartoję receptinius vaistus ŠN gydymui. Iš eilės buvo atrenkami ir apklausiami tyrimui tinkami pacientai. Apklausa standartizuoto interviu būdu atlikta nuo 2017 metų sausio mėnesio iki 2018 metų kovo mėnesio.
1 etape pacientai užpildo Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę. Paciento prašoma pažymėti atsakymą, kuris, jo nuomone, labiausiai apibūdina savijautą praeitą savaitę. Nurodoma atsakymus surašyti kuo greičiau, ilgai negalvoti, nes pirma reakcija geriau atspindi emocinę būklę. Skalę sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 susiję su depresija, kiti 7 atspindi nerimą. Kiekvienas klausimas vertinamas nuo 0 iki 3 balų. Balų suma depresijos ir nerimo grupėje gali varijuoti nuo 0 iki 21. Balų suma rodo nerimo ir depresijos sunkumo laipsnį: nuo 0 iki 7 balų – normalus nerimas ir nuotaika; nuo 8 iki 10 balų- lengvi; nuo 11 iki 14 balų- vidutinio sunkumo; nuo 15 iki 21 balų yra sunkūs nerimo ir depresijos simptomai. Remiantis nerimo ir depresijos klausimyno balų suma įvertinama paciento psichoemocinė būklė.
2 etape pacientai pildo dvi anketas, skirtas įvertinti medikamentinio plano laikymąsi: Morisky – Green savęs vertinimo skalę bei Trumpą vaistų klausimyną. Anketos buvo išverstos į lietuvių kalbą. Anketos pridėtos, žr. priedai.
3 etape vykdomas duomenų apdorojimas ir vertinimas. Duomenys analizuoti naudojant statistikos programų paketą SPSS 24.0. Atlikta aprašomoji ir lyginamoji statistinė analizė. Dviejų požymių nepriklausomumui tirti taikytas Pirsono chi kvadrato kriterijus ir tikslusis Fišerio kriterijus. Vidurkiams palyginti taikyta ANOVA. Statistiškai patikimu rezultatu laikoma reikšmė, kai p < 0,05. Tendencija vertintina, p < 0,2.
24
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime dalyvavo 118 respondentų iš kurių 65,3 proc. buvo moterys ir 34,7 proc. - vyrai (Lentelė Nr.3). Dalyvių amžiaus vidurkis 67 metai (SD 12,32).
Lentelė 3. Dalyvių bendroji charakteristika
Charakteristika N (%) arba vidurkis (ŠN; minimumas-maksimumas) Lytis Vyrai 77 77 (65,3) Moterys 41 (34,7) Dalyvių amžius 66,96 (12,32; 29-90) HAD_D 5,54 (3,63; 0-17) HAD_N 6,72 (4,10; 0-17) IF: ≥40% 46 (39,0) <40% 72 (61,0)
Apklausti 46 pacientai, kurių IF≥40 proc. bei 72 pacientai, kurių IF <40 proc. (pav. 1)
pav. 1. Dalyvių pasiskirstymas pagal išstūmio frakciją
Tarp tyrimo dalyvių kas antras pacientas atsakė, jog kartais užmiršta išgerti paskirtus vaistus (pav.2).
25
pav. 2 Pacientų atsakymai apie užmiršimą išgerti vaistus
Tyrimo metu nustatyta, kad 36,4 proc.pacientų, sergančiųjų ŠN, nevartojo vaistų dėl kitos priežasties nei užmiršimas (pav. 3).
pav. 3. Pacientų atsakymai apie vaistų nevartojimą dėl kitos priežasties nei užmiršimas.
Tarp tyrimo dalyvių kas trečias nurodė, kad nepranešė gydytojui apie vaistų vartojimo nutraukimą (pav.4).
26
pav. 4. Dalyvių atsakymai apie vaistų vartojimo nutraukimą
11 proc. pacientų, sergančiųjų ŠN, nurodė, kad dieną prieš stacionarizavimą neišgėrė vaistų (pav.5)
pav. 5. Dalyvių atsakymai apie vaistų vartojimą dieną prieš stacionarizavimą
Apklausos duomenimis kas ketvirtas pacientas, sergantis širdies nepakankamumu, nutraukia vaistų vartojimą, pablogėjus savijautai (pav.6).
27
pav. 6. Pacientų atsakymai apie vaistų vartojimą pablogėjus savijautai
Tyrimo metu nustatyta, kad kas trečias pacientas jaučiasi susierzinęs dėl gydymo plano laikymosi būtinybės (pav.7)
pav. 7. Respondentų atsakymai apie susierzinimą dėl gydymo plano laikymosi
Apklausos duomenimis apie 45 proc. pacientų nebuvo pasiėmę vaistų kartu su savimi, kai buvo gydomi stacionare (pav. 8).
28
pav. 8. Pacientų atsakymai dėl ambulatoriškai paskirtų vaistų turėjimo stacionare
Vertinant pacientų žinias apie vartojamus vaistus nustatyta, kad tik 40 proc. žino visų vartojamų vaistų funkcijas. Tyrimo duomenimis kas ketvirtas pacientas žino dalį vartojamų vaistų funkcijų, o kas trečias respondentas nežino visų vartojamų vaistų funkcijų (pav. 9).
pav. 9. Respondentų žinios apie vartojamų vaistų funkcijas
Tyrimo metu nustatyta, kad 64 proc. pacientų visada išgerdavo vaistus, skirtus ŠN gydymui, savaitę prieš stacionarizavimą. Tarp tyrimo dalyvių kas trečias pacientas neišgėrė vaistų, skirtų ŠN gydymui, 1 ar daugiau kartų savaitės laikotarpyje prieš stacionarizavimą (pav. 10)
29
pav. 10. Respondentų atsakymai apie vaistų nevartojimą savaitės bėgyje prieš stacionarizavimą
Apklausus pacientus, sergančius širdies nepakankamumu, nustatyta, kad tik 5 proc. respondentų vertina vaistų vartojimą kaip neefektyvų. 33 proc. pacientų vaistų poveikį vertina kaip vidutiniškai efektyvų, o 35 proc. respondentų nuomone vaistai yra labai efektyvūs (pav.11).
pav. 11. Respondentų nuomonė apie vaistų vartojimo efektyvumą
Apklausus pacientus, sergančius širdies nepakankamumu, nustatyta, kad 60,2 proc. respondentų nekyla sunkumų susimokant už paskirtus vaistus, tačiau 39,8 proc. pacientų nurodė, kad jiems kyla sunkumų arba yra sunku susimokėti už vaistus (pav. 12).
30
pav. 12. Respondentų atsakymai apie kylančius sunkumus dėl vaistų kainos
Tyrimo duomenimis nustatyta, kad 68,6 proc. pacientų nekyla sunkumų dėl vartojamų vaistų receptų pratęsimo apsilankant pas gydytoją. 31,4 proc. pacientų nurodo, kad jiems kyla
sunkumų arba yra sunku apsilankyti pas gydytoją dėl vaistų receptų pratęsimo (pav. 13).
pav. 13. Pacientų nuomonė apie patiriamus sunkumus dėl vaistų receptų pratęsimo
Vertinant pateiktų klausimų atsakymus nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp išstūmimo frakcijos bei pacientų medikamentinio gydymo plano laikymosi (žr. priedus Nr.1 ir Nr.2).
Nagrinėjant pateiktų klausimų atsakymų pasiskirstymą pagal HAD_D nustatyta, kad statistiškai reikšmingai 2 kartus dažniau užmiršta išgerti vaistus respondentai turintys depresijos simptomų nei depresijos simptomų neturintys (p=0.000) (Priedas Nr.3). Pacientai, kurie yra depresiški beveik 3 kartus dažniau pamiršo pasiimti vaistus kartu su savimi palyginus su pacientais, kurie depresijos simptomų neturi (64,7 % ir 26,2 %, atitinkamai, p=0.000). Pacientai, turintys depresijos
31 simptomų 2 kartus dažniau neišgėrė vaistų dėl kitos priežasties nei užmiršimas, lyginant su pacientais, kurie depresijos simptomų neturėjo (58,8 % ir 27,4 % atitinkamai, p=0.003).
Respondentai, kurie turi depresijos simptomų, vartojamų vaistų funkcijas žino rečiau nei normą atitinkantys (44,1 % ir 71,4 %, atitinkamai). Sąsaja tarp vaistų vartojimo nutraukimo sveikatos būklei pablogėjus ir depresiškumo nenustatyta. Ryšys nenustatytas ir tarp depresiškumo bei pacientų susierzinimo dėl gydymo plano laikymosi.
Nagrinėjant pateiktų klausimų atsakymų pasiskirstymą pagal HAD_N nustatyta, kad atsakymus „vidutiniškai“ ir „labai pagerina savijautą“ vaistų vartojimas dažniau nurodė nerimo simptomų turintys asmenys nei simptomų neturintys (p=0.041) (žr. priedą Nr.4). Pacientai, turintys nerimo simptomų beveik 3 kartus dažniau nurodė, kad kyla didelių sunkumų susimokant už vaistus nei turintys normą HAD_N (33,3 % ir 11,4 %, atitinkamai) (p<0,05).
Atlikus ANOVA analizę nustatyta, kad statistiškai reikšmingai aukštesni depresiškumo (HAD_D) ir nerimastingumo (HAD_N) vidurkiai tarp respondentų, kurie kartais užmiršta išgerti vaistus (6,81 ir 7,71, atitinkamai) lyginant su respondentais, kurie neužmiršta išgerti vaistų (4,09 ir 5,58, atitinkamai) (pav.14).
Mean Mean±SE Mean±1,96*SE
Taip Ne
Ar jūs kartais užmirštate išgerti vaistus?
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 H A D _D Mean Mean±SE Mean±1,96*SE Taip Ne
Ar jūs kartais užmirštate išgerti vaistus?
4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 H AD _ N
pav. 14. Depresijos ir nerimo vidurkių pasiskirstymas užmirštant-neužmirštant išgerti vaistus
Nustatyta, kad HAD_D vidurkis statistiškai reikšmingai aukštesnis respondentų, kurie nepranešė gydytojui apie vaistų vartojimo nutraukimą lyginant su pranešusiais (p=0.049) (Priedas Nr.5). Nustatyta, kad HAD_D vidurkis yra statistiškai reikšmingai mažesnis pacientų, kurie žino vartojamų vaistų visas arba dalį funkcijų lyginant su pacientais, kurie nežino vartojamų vaistų funkcijų (4,91 ir 6,65 atitinkamai); (p=0.011). Nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas HAD_D vidurkių skirtumas tarp pacientų, kurie jaučia susierzinimą, ir pacientų, kurie nejaučia susierzinimo dėl gydymo plano laikymosi.
Atlikus analizę nustatyta, kad statistiškai reikšmingai didesnis HAD_N vidurkis yra respondentų, kurie nepranešė gydytojui, jog nutraukė vaistų vartojimą, lyginant su pranešusiais (p=0.035) (Priedas Nr.6). Respondentai, kurie nurodė, kad jaučia susierzinimą dėl gydymo plano
32 laikymosi, pasižymi statistiškai reikšmingai aukštesniu HAD_N vidurkiu nei nejaučiantys susierzinimo (7,86 ir 6,04, atitinkamai; p=0,019).
Atlikta koreliacinė analizė parodė, kad mažėjant HAD_D balui statistiškai reikšmingai didėja žinomų vartojamų vaistų skaičius (pav.15).
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote? = 3,8611-0,1676*x
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 HAD_D -2 0 2 4 6 8 10 12 K el is va rt oj am ų ŠN va is tų pa va di ni mus ž inot e?
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote?: HAD_D: r=-0,271; p=0,003
pav. 15. Koreliacija tarp vaistų žinojimo skaičiaus ir HAD_D
Tačiau atlikus koreliacijos analizę su kitais nagrinėjamais kintamaisiais nebuvo nustatyta priklausomybė tarp vaistų skaičiaus žinojimo ir HAD_N bei IF (pav.16).
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote? = 3,1826-0,0373*x
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 HAD_N -2 0 2 4 6 8 10 12 K el is vart oj am ų Š N vais tų pa vadi ni m us ži no te ?
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote?: HAD_N: r =-0,0682, p=0,463
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote? = 3,0902-0,005*x
0 10 20 30 40 50 60 70 IF -2 0 2 4 6 8 10 12 K el is v ar to jam ų ŠN va is tų p av ad in im us žin ot e?
Kelis vartojamų ŠN vaistų pavadinimus žinote?; IF: r =-0,03; p=0,753
pav. 16. Koreliacija tarp vaistų žinojimo skaičiaus, HAD_N ir KS IF
Atlikus ANOVA analizę nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp KS IF grupių ir HAD_D (p=0,612) ir HAD_N (p=0,286) vidurkių (pav.17).
33 Mean Mean±SE Mean±1,96*SE Išsaugota Sumažinta IF 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 H A D _ N Mean Mean±SE Mean±1,96*SE Išsaugota Sumažinta IF 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 H A D _ D
34
5. IŠVADOS
1. Pacientai, sergantieji širdies nepakankamumu ir turintys depresijos simptomų, 2 kartus dažniau užmiršta išgerti vaistus nei depresijos simptomų neturintys (p=0.000).
2. Pacientai turintys depresijos simptomų beveik 3 kartus dažniau pamiršo pasiimti vaistus kartu su savimi palyginus su pacientais, kurie depresijos simptomų neturi (p=0.000).
3. HAD depresiškumo vidurkis statistiškai reikšmingai aukštesnis respondentų, kurie nepranešė gydytojui apie vaistų vartojimo nutraukimą lyginant su pranešusiais (p=0.049).
4. HAD depresiškumo vidurkis statistiškai reikšmingai yra mažesnis pacientų, žinančių vartojamų vaistų visas arba dalį funkcijų nei nežinančių vartojamų vaistų funkcijų (p=0.011).
5. Pacientai turintys nerimo simptomų beveik 3 kartus dažniau nurodė, kad kyla didelių sunkumų susimokant už vaistus nei pacientai, neturintys nerimo simptomų (p=0.014).
6. Statistiškai reikšmingai didesnis HAD nerimastingumo vidurkis yra respondentų, kurie nepranešė nutraukę vaistų vartojimą gydytojui lyginant su pranešusiais (p=0.035).
7. Respondentai jaučiantys susierzinimą dėl gydymo plano laikymosi pasižymi statistiškai reikšmingai aukštesniu HAD nerimastingumo vidurkiu nei nejaučiantys susierzinimo (p=0.019).
8. Nagrinėjant pateiktų klausimų atsakymus, nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos bei pacientų medikamentinio gydymo plano laikymosi.
35
6. REKOMENDACIJOS
Lėtiniu širdies nepakankamumu sergantys pacientai, turintys depresijos simptomų, nelinkę laikytis gydymo plano palyginus su pacientais, kurie depresijos simptomų neturi. Taigi, svarbus savalaikis depresijos simptomų atpažinimas ir korekcija. Reikalinga depresijos simptomų turinčių pacientų atranka stacionarizavimo metu remiantis standartizuotais depresijos klausimynais, kuriuos psichinės sveikatos slaugytojai padėtų atlikti pacientui bei įvertintų.
Tyrimo metu nustatyta, kad 40 proc. pacientų kyla sunkumų arba yra sunku susimokėti už vaistus. Taigi, gydytojas prieš paskirdamas naujus vaistus turi paklausti paciento, ar jis sugebės už vaistus susimokėti. Per didelė vaisto kaina gali būti priežastis dėl kurios pacientas nesilaiko gydymo plano.
Vertinant pacientų žinias apie vartojamus vaistus nustatyta, kad tik 40 proc. pacientų žino visų vartojamų vaistų funkcijas. Gydytojas pirmo vizito metu paskirdamas naują vaistą privalo paaiškinti vaisto vartojimo tikslą, vaisto funkcijas bei galimus nepageidaujamus poveikius. Pacientai, turi būti nukreipiami į širdies nepakankamumo kabinetus, kuriuose suteikiama specializuota širdies nepakankamumo slaugytojos ir gydytojo priežiūra, informacija apie nemedikamentinį ir medikamentinį gydymą, gyvensenos, sergant ŠN, ypatumus, savirūpą.
Pacientai, sergantys ŠN su normalia išstūmio frakcija, linkę nesilaikyti gydymo plano lygiai taip pat kaip pacientai, sergantys ŠN su sumažėjusia išstūmimo frakcija. Sveikatos priežiūros specialistai turėtų skirti pakankamai dėmesio pacientų, sergančių ŠN su normalia išstūmio frakcija, gydymui ir priežiūrai.
36
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1 Grenard JL, Munjas BA, Adams JL, et al. Depression and Medication Adherence in the Treatment of
Chronic Diseases in the United States: A Meta-Analysis. Journal of General Internal Medicine. 2011;26(10):1175-1182. doi:10.1007/s11606-011-1704-y.
2 Jiang W, Kuchibhatla M, Clary GL, Cuffe MS, Christopher EJ, Alexander JD, et al. Relationship
between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2007;154(1):102–8.
3Moser, D.K., Arslanian-Engoren, C., Biddle, M.J. et al. CurrCardiol Rep (2016) 18: 119.
https://doi.org/10.1007/s11886-016-0799-5
42016 metų Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir
gydymo gairių apžvalga „ Lietuvos gydytojo žurnalas. Ekspertų rekomendacijos“ .2016/2017 Nr. 2
5Elena Salmoirago-Blotcher E., Carey M.P.Can Mindfulness Training Improve Medication
Adherence? Integrative Review of the Current Evidence and Proposed Conceptual Model. Explore. Volume 14, Issue 1, January–February 2018, Pages 59-6.
6Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, Cowie MR, Force TL, Hu S, Jaarsma T, Krum H, Rastogi V,
Rohde LE, Samal UC, Shimokawa H, Budi Siswanto B, Sliwa K, Filippatos G. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Failure 2015;1:4–25.
7Farré N, Vela E, Clèries M, Bustins M, Cainzos-Achirica M, et al. (2017) Real world heart failure
epidemiology and outcome: A population-based analysis of 88,195 patients. PLOS ONE 12(2): e0172745. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172745
8van Riet, E. E.S., Hoes, A. W., Wagenaar, K. P., Limburg, A., Landman, M. A.J. and Rutten, F. H.
(2016), Epidemiology of heart failure: the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time. A systematic review. Eur J Heart Fail, 18: 242–252. doi:10.1002/ejhf.483
9Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2013;127(23):e841]. Circulation. 2013;127(1):e6–e245
10Šinkariova L. Vyresnių Kauno miesto gyventojų depresiškumo ir išeminės ligos bei jos veiksnių
37
11Diomšina B, Vyčinienė D. Vaikų ir paauglių nerimo sutrikimai. Psichoterapijos kryptys Medicina
2002; 38 (4): 466-470.
12Somatinėmis ligomis sergančių pacientų nerimo sutrikimų ir depresijos gydymas paroksetinu.
Lietuvos gydytojo žurnalas 2010/10.
13Zuluaga MC, Guallar-Castillon P, Pascual C, Conde-Herrera M, Conthe P,
Rodriguez-Artalejo F. Mechanisms of the association between depressive symptoms and long-term mortality in heart failure. Am Heart J. 2010;159:231–237
14Mbakwem AC, Aina OF. Comparative study of depression in hospitalized and stable heart failure
patients in an urban Nigerian teaching hospital. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:435–440
15 Holzapfel N, Müller-Tasch T, Wild B, et al. Depression profile in patients with and without chronic
heart failure.
16Macabasco-O’Connell A, Crawford MH, Stotts N, Stewart A, Froelicher ES. Gender and racial
differences in psychosocial factors of low-income patients with heart failure. Heart Lung. 2010;39:2– 11.
17 Huffman JC, Celano CM, Beach SR, Motiwala SR, Januzzi JL. Depression and Cardiac Disease:
Epidemiology, Mechanisms, and Diagnosis. Cardiovascular Psychiatry and Neurology. 2013;2013:695925. doi:10.1155/2013/695925.
18 Chapa D. W, Akintade B, Son H., et al. Pathophysiological Relationships Between Heart Failure and
Depression and Anxiety. Crit Care Nurse April 2014 34:14-25; doi:10.4037/ccn2014938
19Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS, et al. Depression and anxiety in the United States: findings from
the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Psychiatr Serv. 2008;59(12):1383–1390.
20 Bogner, Hillary R.,Joo, Jin H., Hwang, et al. Does a Depression Management Program Decrease
Mortality in Older Adults with Specific Medical Conditions in Primary Care? An Exploratory Analysis. Journal of the American Geriatrics Society, Volume 64, Issn 1532-5415, 19 January 2016, Pages 126--131, doi :10.1111/jgs.13711.
21Kajiwara H, Ohira Y, Ikegami A, et al. Utilizing a medical questionnaire to predict anxiety and
depression in outpatients. International Journal of General Medicine. 2016;9:199-204. doi:10.2147/IJGM.S101556.
38
22 Jeff C. Huffman, Christopher M. Celano, Scott R. Beach, Shweta R. Motiwala, and James L.
Januzzi, “Depression and Cardiac Disease: Epidemiology, Mechanisms, and Diagnosis,” Cardiovascular Psychiatry and Neurology, vol. 2013, Article ID 695925, 14 pages, 2013. doi:10.1155/2013/695925
23 Tu R-H , Zeng Z-Y, Zhong G-Q, Wu W-F, Lu Y-J, Bo Z-D, He Y, Huang W-Q, Yao L-M. Effects
of exercise training on depression in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail 2014;16:749–757.
24 Blumenthal JA , Babyak MA, O'Connor C, Keteyian S, Landzberg J, Howlett J, Kraus W, Gottlieb
S, Blackburn G, Swank A, Whellan DJ. Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart failure: the HF-ACTION randomized trial. JAMA 2012;308:465–474.
25 O'Connor CM , Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood DD, Zakhary B, Stough
WG, Arias RM, Rivelli SK, Krishnan R. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:692–699.
26 Diez-Quevedo C ,Lupón J, González B, Urrutia A, Cano L, Cabanes R, Altimir S, Coll R, Pascual T,
de Antonio M, Bayes-Genis A. Depression, antidepressants, and long-term mortality in heart failure. Int J Cardiol 2013;167:1217–1225.
27He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risk Factors for Congestive
Heart Failure in US Men and WomenNHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern Med. 2001;161(7):996–1002. doi:10.1001/archinte.161.7.99
28 Reddy YN, Borlaug BA. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. CurrProblCardiol 2016;
41:145.
29 Patrícia G. Rodrigues, Adelino F. Leite-Moreira, InêsFalcão-Pires. Myocardial reverse remodeling:
how far can we rewind? American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology Jun 2016, 310 (11) H1402-H1422; DOI: 10.1152/ajpheart.00696.2015
30Heinzel FR, Hohendanner F, Jin G, Sedej S, Edelmann F. Myocardial hypertrophy and its role in
heart failure with preserved ejection fraction. J ApplPhysiol 119: 1233–1242, 2015
31 Kanwar M, Walter C, Clarke M, Patarroyo-Aponte M. Targeting heart failure with preserved
39
32 Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis,
and treatment. European Heart Journal. 2011;32(6):670-679. doi:10.1093/eurheartj/ehq426.
33 Hyo-Bum Kwak. Aging, exercise, and extracellular matrix in the heart. Journal of Exercise
Rehabilitation. 2013;9(3):338-347
34 Hidalgo C, Hudson B, Bogomolovas J, et al. PKC phosphorylation of titin’s PEVK element: a novel
and conserved pathway for modulating myocardial stiffness. Circ Res. 2009;105(7):631–638. [17 p following 638].
35 Paulus WJ, Tschope C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction:
comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2013;62(4):263–271.
36 Borlaug BA, Kass DA. Ventricular-vascular interaction in heart failure. Cardiol Clin.
2011;29(3):447–459.
37 Borlaug BA, Melenovsky V, Russell SD, et al. Impaired chronotropic and vasodilator reserves limit
exercise capacity in patients with heart failure and a preserved ejection fraction. Circulation. 2006;114(20):2138–2147.
38 Piotr PonikowskiAdriaan A. Voors Stefan D. Anker Héctor Bueno John G. F. Cleland Andrew J. S.
Coats Volkmar Falk José Ramón González-JuanateyVeli-PekkaHarjolaEwa A. Jankowska et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200.
39 Butler J, Fonarow GC, Zile MR, Lam CS, Roessig et al. Developing therapies for heart failure with
preserved ejection fraction: current state and future directions. JACC Heart Fail 2014;2:97–112.
40 Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection
fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383.
41 Van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Böhm M, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart
failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: Data From SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2009; 53:2150.
