LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS
LSMUL KK AKIŲ LIGŲ KLINIKA
Magistro baigiamasis darbas
REGOS NERVO UŽDEGIMO KLINIKINĖS IŠRAIŠKOS IR ATSAKAS Į GYDYMĄ
Vadovė: dr. doc. Rasa Liutkevičienė
Atliko: MF, VI k., 25gr. Paulina Mikulėnaitė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 7 ĮVADAS ... 8 DARBO TIKSLAS: ... 9 DARBO UŽDAVINIAI: ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Regos nervo uždegimas ... 10
1.2. Optinio neurito epidemiologija ... 10
1.3. Optinio neurito etiologija ... 10
1.4. Optinio neurito patofiziologija ... 11
1.5. Optinio neurito klinikinės raiškos ir simptomai ... 12
1.6. Optinio neurito diagnostika ... 13
1.7. Optinio neurito gydymas ... 15
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
2.1. Darbo planavimas ... 17 2.2. Tyrimo objektas ... 17 2.3. Tiriamųjų atranka ... 17 2.4. Atlikti tyrimai ... 18 2.4.1. Oftalmologinis ištyrimas ... 18 2.4.2. Akispūdžio matavimas ... 19
2.4.3. Spalvų juslės tyrimas ... 19
2.4.4. Optinė koherentinė tomografija ... 20
2.4.5. Regos sukeltų potencialų tyrimas ... 21
2.4.6. Radiologinė duomenų analizė ... 21
2.5. Tyrimo duomenų apdorojimas ... 22
3. TYRIMO REZULTATAI ... 23
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
IŠVADOS ... 31
3
SANTRAUKA
Baigiamojo magistro darbo autorius: Paulina Mikulėnaitė. Baigiamojo magistro darbo pavadinimas: Regos nervo uždegimo klinikinės išraiškos ir atsakas į gydymą. Šio tyrimo tikslas – įvertinti dažniausius regos nervo uždegimo (RNU) klinikinius požymius ir atsaką į gydymą. Uždaviniai: 1. Nustatyti regos funkcijas: regos aštrumą, akispūdį, spalvų juslę prieš ir po gydymo, sergant tik RNU bei sergant RNU ir išsėtine skleroze (IS). 2. Nustatyti regos nervo disko (RND) pokyčius ir optinės koherentinės tomografijos (OKT) tyrimo rezultatus, sergant tik RNU bei sergant RNU ir IS. 3. Nustatyti bendraklinikinių kraujo tyrimų (BKT, CRB arba ENG bei kitų) rezultatų nuokrypius, sergant tik RNU bei sergant RNU ir IS drauge. Tyrimo metodai ir dalyviai: Tyrimo metu vertintinta: geriausias koreguotas regėjimo аštrumas, akispūdis, spalvinė juslė, RND išvaizda, OKT bei regos sukeltų potencialų (RSP), BKT, CRB tyrimų rezultatai. Tyrime dalyvavo pacientai sergantys RNU ir IS, gydyti LSMUL KK Akių ligų klinikoje 2016-2019m., kurie buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmąją sudarė 39 pacientai, sergantys tik RNU, antrąją 23 pacientai, sergantys RNU ir IS. Rezultatai statistiškai reikšmingais laikomi, kai p<0,05. Rezultatai: Geriausias koreguotas regos aštrumas sergant tik RNU grupėje prieš gydymą vidutiniškai siekė 0,32±0,34 pažeista akimi, po gydymo- 0,6±0,4, sergant RNU ir IS atitinkamai- 0,27±0,33 ir 0,55±0,42, rezultatai tarp grupių bei prieš ir po gydymo statistiškai reikšmingai skyrėsi, p<0,05. Farnsworth-Munsell 100 spalvų juslės testo rezultatų mediana buvo 90, vertinant visus pacientus. RSP tyrime, pacientų, sergančių tik RNU bei sergančių RNU ir IS grupėje atitinkamai 15 ir 9 pacientams nustatyti pakitę P100 bangos latentiškumo ir apmlitudės rodmenys. Vertinant RND vaizdą sergančiųjų tik RNU grupėje RND paburkimas ir atrofiniai pokyčiai registruoti atitinkamai 11 (28,95 proc.) ir 6 (15,79 proc.) pacientams. Sergančiųjų RNU ir IS tiriamųjų grupėje RND paburkimas ir atrofiniai pokyčiai registruoti atitinkamai 10 (43,48 proc.) ir 2 (8,7 proc.) pacientams. Žymiausias tinklainės nervinio sluoksnio skaidulų (TNSS) storio pakitimas randamas viršutiniame kvadrante (mediana 146 µM). Sergant tik RNU bei sergant RNU ir IS CRB rezultatai atitinkamose grupėse vidutiniškai siekė 1,37±0,71 mg/l ir 2,57±3,43mg/l. Sergančiųjų tik RNU neutrofilų kiekis vidutiniškai siekė 4,77±1,61×109/l, leukocitų- 7,62±3,53×109/l, limfocitų- 4,96±2,96×109/l. Sergančiųjų
RNU ir IS grupėje neutrofilų kiekis vidutiniškai siekė 5,06±1,77×109/l, leukocitų 7,41±2,61×109/l, limfocitų 8,42±7,55×109/l. Išvados: 1. Regos funkcijos po gydymo, sergant tik RNU bei sergant RNU
ir IS, buvo pagerėjusios. 2. RND pokyčiai, sergant tik RNU bei sergant RNU ir IS, reikšmingai nesiskyrė, žymiausi pakitimai OKT tyrime randami viršutiniame kvadrante visų tiriamųjų grupėje. 3. Bendraklinikinių kraujo tyrimų (BKT, CRB) rezultatai, sergant tik RNU bei sergant RNU ir IS drauge, reikšmingai nesiskyrė.
4
SUMMARY
Author of master thesis: Paulina Mikulėnaitė Full title of master thesis: Optic Neuritis: Clinical Symptoms and Response to the Treatment. The aim of this research is to determine the most common optic neuritis (ON) clinical symptoms and response to the treatment. The objectives of the study: 1. To evaluate visual functions: visual acuity, intraocular pressure, color vision before and after treatment in patients, who had only ON and who had ON and multiple sclerosis (MS). 2. To evaluate optic nerve disc appearance and OCT (optical coherence tomography) results in patients, who had only ON and who had ON and MS. 3. To evaluate blood test (CBC, CRP or ESR and others) result
abnormalities in patients, who had only ON and who had ON and MS. Materials and methods: We evaluated the best corrected visual acuity, color vision, optic nerve disc (OND) appearance, OCT, VEP (visual evoked potential), CBC, CRP test results. The study included patiens who were treated in the Department of Ophthalmology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences from 2016 to 2019 and had ON and MS. Patiens were divided into two groups: the first group included 39 patients with ON and the second- 23 patients with ON and MS. Difference was considered significant at p<0.05. Results: In the affected eye the best corrected visual aquity mean in ON group before treatment was 0.32±0.34, after treatment- 0.6±0.4, in ON and MS group mean was 0.27±0.33 and 0.55±0.42 respectively, results in groups as well as before and after treatment were statistically significant, p<0.05. The Farnsworth–Munsell 100 Hue Color Vision test results for all, ON and MS, patients, median was 90. VEP test, in ON and in ON and MS groups, revealed 15 and 9 patients respectively, who had P100 waveform changes in amplitude and latency. Changes in OND appearance were diagnosed: in ON group papilledema and OND atrophy were registered for 11 (28.95%) and 6 (15.79%) patients respectively; in ON and MS group papilledema and OND atrophy were registered for 10 (43.48%) ir 2 (8.7%) patients respectively. The most significant change of the retinal nerve fiber layer thickness was registered in the superior quadrant (median 146 µM). Average results of CRP in ON and in ON and MS groups were 1.37±0.71 mg/l and 2.57±3.43mg/l respectively. In ON group the mean of neutrophils was 4.77±1.61×109/l, leukocytes 7.62±3.53×109/l, lymphocytes 4.96±2.96×109/l.
In ON and MS group the mean of neutrophils was 5.06±1.77×109/l, leukocytes 7.41±2.61×109/l, lymphocytes 8.42±7.55×109/l. Conclusions: 1. Visual functions before and after treatment in patients,
who had only ON and who had ON and MS were significantly increased. 2. Optic nerve disc
appearance in patients, who had only ON and who had ON and MS were not statistically significant different. After performing OCT test, the most abnormalities were found in the superior quadrant. 3. Blood test (CBC, CRP) result abnormalities in patients, who had only ON and who had ON and MS were not statistically significant different.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
AQP4- akvaporinas-4
BKT- bendraklinikinis kraujo tyrimas CNS- centrinė nervų sistema
CRB- C-reaktyvus baltymas ENG- eritrocitų nusėdimo greitis IgG- imunoglobulinas G
IS- išsėtinė sklerozė
KT- kompiuterinė tomografija
LSMU- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRT- magnetinio rezonanso tyrimas
OKT- optinės kohorentinės tomografijos tyrimas ON- optinis neuritas
ONTT – optic neuritis treatment trial- optinio neurito gydymo tyrimas Proc.- procentas
RND- regos nervo diskas RNU- regos nervo uždegimas
TNSS- tinklainės nervinio sluoksnio skaidulos RSP- regos sukeltų potencialų tyrimas
7
SĄVOKOS
Išsėtinė sklerozė – labiausiai paplitusi imuninės sistemos sukeliama uždegiminė demielinizuojanti liga, kuriai būdinga progresuojanti neurologinė simptomatika ir negalia.
Regos nervas- antrasis galvinis nervas, sudarytas iš tinklainės ganglinių lątelių sluoksnio, jungiantis tinklainę su smegenimis.
Regos nervo uždegimas arba optinis neuritas- daugiaveiksmis, demielinizuojantis uždegiminis arba infekcinis procesas, lemiantis regos nervo pažeidimą.
8
ĮVADAS
Regos nervo uždegimas, dar žinomas kaip optinis neuritas, yra demielinizuojantis procesas, lemiantis ūmų, dažnai vienos akies, regos praradimą [1]. Tai yra viena dažniausių regos nervo pažaidų jauniems suaugusiems nuo 20 iki 40 metų amžiaus, būdingesnis moterims [1,2]. Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, sergamumas optiniu neuritu JAV yra 115 atvejų 100000 gyventojų [3]. Taip pat, optinis neuritas yra dažnesnis susirgimas baltaodžiams nei afroamerikiečiams bei azijiečiams [3].
Optinis neuritas gali būti izoliuotas pažeidimas, pasireikšti sergant išsėtine skleroze arba kartu su optiniu neuromielitu [4]. Demielinizuojantis regos nervo uždegimas yra siejamas su imuniniais mediatoriais, o sergant išsėtine skleroze- su genetiniais veiksniais [1]. Optinis neuritas gali būti tipinis- pasireikšti kartu su išsėtine skleroze, arba atipinis, sukeltas bakterinės, grybelinės arba virusinės infekcijos, autoimuninių ligų [5].
Ūmaus susirgimo metu regos praradimas vystosi nuo kelių valandų iki vienos arba dviejų savaičių laikotarpyje. Kartu pasireiškia akies skausmas, stiprėjantis, judinant akį, taip pat susiaurėja regimasis laukas, gali sutrikti spalvinis regėjimas [3]. Pacientams, judinant akį, gali pasireikšti vadinamieji „šviesos blyksniai“- fotopsijos [5]. Net gydant optinį neuritą gali išlikti lėtiniai reiškiniai kaip persistuojantis regos sutrikimas, trunkantis iki dviejų metų bei spalvinio regėjimo susilpnėjimas [3].
Tipinio optinio neurito diagnostika apima klinikinį ištyrimą, galvos smegenų MRT. Jei susirgimas atipinis, kai yra reikalinga diferencinė diagnostika taip pat galima atlikti bendraklinikinius bei biocheminius kraujo tyrimus, lumbarinę punkciją, akiduobių KT bei ultragarsą, optinę koherentinę tomografiją, fluorescencinę angiografiją [1,3,5]
Tipiniam regos nervo uždegimui gydyti vartojami kortikosteroidai (prednizolonas p/os, metilprednizolonas į/v), kaip ligos modifikatoriai-betainterferonas ir glatiramero acetatas, gali būti taikomas alternatyvus gydymas intraveniniu IgG [5,6]. Atipiniam- gydymas priklauso nuo etiologijos [5].
Siekiant veiksmingesnio bei ankstesnio gydymo šio darbo tikslas yra įvertinti dažniausius regos nervo uždegimo klinikinius požymius ir atsaką į gydymą.
9
DARBO TIKSLAS:
Įvertinti dažniausius regos nervo uždegimo klinikinius požymius ir atsaką į gydymą.
DARBO UŽDAVINIAI:
1.Nustatyti regos funkcijas: regos aštrumą, akispūdį, spalvų juslę prieš ir po gydymo, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze.
2.Nustatyti RND pokyčius ir OKT tyrimo rezultatus, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze.
3.Nustatyti bendraklinikinių kraujo tyrimų (BKT, CRB arba ENG bei kitų) rezultatų nuokrypius, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze drauge.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Regos nervo uždegimas
Regos nervo uždegimas arba neuritas, dar vadinamas optiniu neuritu, yra daugiaveiksmis, demielinizuojantis uždegiminis arba infekcinis procesas, lemiantis regos nervo pažeidimą [4].
1 pav. Regos nervo sandara ir pakitimai regos nervo uždegimo metu
*Adaptuota iš [7]
1.2. Optinio neurito epidemiologija
Pacientai, sergantys ūminiu demielinizuojančiu optiniu neuritu, paprastai yra sveiki ir jauni, 20-45 metų žmonės. Nustatyta, kad moterys sudaro 75 procentus sergančiųjų optiniu neuritu [4,8]. Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, sergamumas optiniu neuritu JAV yra 115 atvejų 100000 gyventojų [3].
1.3. Optinio neurito etiologija
Optinis neuritas gali būti izoliuotas pažeidimas, pasireikšti sergant išsėtine skleroze arba kartu su optiniu neuromielitu [4]. Demielinizuojantis regos nervo uždegimas yra siejamas su imuniniais mediatoriais, o sergant išsėtine skleroze- su genetiniais veiksniais [1]. Optinis neuritas gali būti tipinis-
11 pasireikšti kartu su išsėtine skleroze, arba atipinis, sukeltas bakterinės, grybelinės arba virusinės infekcijos- herpes zooster, laimo ligos, sifilio, autoimuninių ligų – sisteminės raudonosios vilkligės, sarkoidozės [5,9,10].
1.4. Optinio neurito patofiziologija
Regos nervo pažeidimai, atsirandantys neurito metu yra labai panašūs, į randamus galvos smegenyse sergant išsėtine skleroze. Pagrindiniai procesai, pažeidžiantys regos nervą yra uždegimas ir demielinizacija [2]. Mikroglijos aktyvacija skatina imuninių ląstelių infiltraciją [11]. Aktyvuotos T ląstelės ūmios fazės metu yra randamos kraujyje, o patekusios per hematoencefalinį barjerą, išskiria citokinus bei kitus uždegiminius mediatorius [11,12]. Taip pat prieš mielino baltymą aktyvuotos B ląstelės yra randamos cerebrospinaliniame skystyje [13]. Šis nenormalus imuninių ląstelių atsakas į mielino komponentus skatina neuronų žūtį ir aksonų degeneraciją, sąlygodamos ūmų regos sutrikimą [7,14]. Taip pat yra nustatytas ryšys tarp optinio neuromielito ir akvaporino-4 (pagrindinio astrocitų vandens kanalų), glijos fibrilinio rūgštinio proteino, mielino kiekio sumažėjimo, granuliocitų bei makrofagų infiltracijos ir perivaskulinių depozitų - aktyvuotos komplemento sistemos. Imunoglobulininiai antikūnai prieš akvaporiną-4 (AQP4-IgG) yra patogeniniai sergant optiniu neuromielitu, nes sąlygoja nuo komplemento priklausantį astrocitų citotoksiškumą, sukelia leukocitų infiltraciją, citokinų išskyrimą ir hematoencefalinio barjero sutrikdymą. Šie procesai lemia oligodendrocitų mirtį, mielino praradimą ir neuronų žūtį [15](2 pav.).
Regos nervo pažeidimai, priklausomai nuo jų dydžio, dažniausiai atsistato vidutiniškai per 6 mėnesius nuo ūmios fazės pradžios [16]. Tačiau net ir atsistačius spalvinei juslei bei regos aštrumui, regos sukeltų potencialų tyrimo rezultatai, išlieka reikšmingai prailgėję [17].
12 *Adaptuota iš [18]
1.5. Optinio neurito klinikinės raiškos ir simptomai
Pagal pažeidimo vietą, optinis neuritas gali būti skirstomas į keturias grupes. Retrobulbarinis neuritas, kai regos nervo diskas yra be matomų pakitimų. Papilitas, kai regos nervo diskas yra edemiškas ir hiperemiškas. Perineuritas, kai uždegimas apima aplinkinius audinius, tačiau regos nervas gali būti be matomų pakitimų. Neuroretinitas, pasireiškiantis regos nervo disko edema ir žvaigždės formos eksudatai makuloje [10,19].
3 pav. Klasifikacija pagal oftalmoskopinius pokyčius:
a. Retrobulbarinis neuritas
b. Papilitas (dažniausias) c. Neuroretinitas
* Adaptuota iš [20]
13 Pagal eigą optinis neuritas gali būti ūminis ir lėtinis, tipinis ir atipinis [9].
Ūmaus susirgimo metu regos praradimas vystosi nuo kelių valandų iki vienos arba dviejų savaičių laikotarpyje [21]. Optinis neuritas dažniausiai pasireiškia tik vienoje akyje, rečiau simptomai būna abiejose akyse [22]. Pacientai regos sutrikimą apibūdina kaip susiliejusį vaizdą, ar matymą per rūką [2]. Kartu pasireiškia pažeistos akies skausmas, stiprėjantis, judinant akį, gali sutrikti spalvinis regėjimas [3] (4 pav.). Ūmiame periode dažniausiai sutrinka geltonos- mėlynos spalvos matymas, o poūmiame periode-raudonos-žalios spalvų juslė [2,23]. Pacientams, judinant akį, gali pasireikšti vadinamieji „šviesos blyksniai“- fotopsijos [5]. Kartu su kitais tipiniais simptomais dažnai pasireiškia Uhthofo fenomenas, kurio metu neryškus regėjimas trunka apie 20- 60 minučių ir yra siejamas su fiziniu krūviu ar padidėjusia kūno temperatūra [10,19,24]. Gali pasireikšti Pulfricho fenomenas, kuomet objektai, judantys tiesia linija, atrodo judantys lenkta trajektorija [22,24].
Lėtinis optinis neuritas gali pasireikšti kaip liekamieji reiškiniai po ūminio susirgimo epizodo. Jei ūminis epizodas buvo nediagnozuotas, galima įtarti subklinikinę neurito eigą. Esant lėtinei eigai yra negrįžtamas regos netekimas arba nežymūs regos sutrikimai: spalvinio regėjimo deficitas, sumažėjęs spalvinio kontrasto pojūtis. [1]
4 pav. Dažniausi regos nervo uždegimo simptomai
*Adaptuota iš [25]
1.6. Optinio neurito diagnostika
Objektyvaus ištyrimo metu pažeistoje akyje randamas susilpnėjęs regos aštrumas, susilpnėjęs vyzdžio refleksas į šviesą, dar vadinamas Marcus Gunn vyzdžiu, trečdaliui pacientų stebimas difuziškai
14 paburkęs regos nervo diskas, gali atsirasti regos lauko (akipločio) defektų [2,24]. Būdingesni regos lauko defektai yra centriniai- centrinė skotoma, tačiau gali pasireikšti ir periferiniai bei difuziniai defektai, pvz., nazaliniai, lankiniai, hemianopsiniai [22,26]. Remiantis atliktais tyrimais, regos lauko defektai gali būti nustatomi apie 74 proc. atvejų ir neurito nepažeistoje akyje [26]. Regos aštrumo susilpnėjimas gali svyruoti nuo visiško šviesos nematymo, dalinio regos sutrikimo bei normalaus regos aštrumo (1.0) [1,27,28]. Regos nervo paburkimas priklauso nuo pažeidimo vietos- retrobulbarinio neurito atveju edema nebus matoma, priešingai nei papilito bei neuroretinito atveju [10].
Optinis neuritas gali būti diagnozuojamas remiantis esamais simptomais bei objektyvaus ištyrimo duomenimis. Tačiau siekiant patvirtinti arba atmesti išsėtinės sklerozės, kuri dažniausiai manifestuoja optiniu neuritu, diagnozę, atliekamas galvos smegenų, orbitų MRT, kontrastui naudojant gadolinį [29,30]. Remiantis atliktais klinikiniais tyrimais rekomenduojamas ir nugaros smegenų MRT, kadangi rasti pakitimai gali padėti prognozuoti tolimesnę ligos eigą [31]. STIR/T2 režime optinis nervas yra paburkęs, hiperintensinio signalo, su ryškiais homogeniškais pakitimais [32]. Tipiški pakitimai MRT yra labai svarbus veiksnys prognozuojant IS išsivystymą [33]. Išsėtinė sklerozė yra diagnozuojama remiantis McDonald’o kriterijais [30]. Remiantis optinio neurito gydymo tyrimu (ONTT), atliktu 1988-1991 metais, bei pakartotine prospektyvine pacientų apžiūra 2006 metais, nustatyta, kad esant pakitimams regos nerve atliekant galvos smegenų MRT, yra 50 proc. tikimybė, jog per 15 metų gali išsivystyti išsėtinė sklerozė [8]. Klinikiniame tyrime, atliktame 2000-2008 metais, kurios metu buvo tirta 70 pacientų, pastebėta, kad esant tik subklinikinei IS eigai ir radiologiškai izoliuotiems požymiams, po 5 metų, atliekant pakartotinę apžiūrą, 33 proc. pacientų pasireiškė klinikiniai IS simptomai [34].
Cerebrospinalinio skysčio tyrimas, nustatant ląstelių, baltymo, IgG sintezę, kiekį, oligoklonines grandines gali būti naudingas siekiant patvirtinti RNU diagnozę [35]. Tačiau cerebrospinalinio skysčio tyrimas yra naudingesnis, norint įvertini IS išsivystymo tikimybę po ūmaus RNU epizodo [35,36]. ONTT tyrime atlikus cerebrospinalinio skysčio tyrimus rastų oligokloninių grandinių kiekis koreliavo su IS išsivystymu, tačiau MRT buvo efektyvesnis tyrimas, siekiant nustatyti galimybę sirgti IS ateityje [36].
Atliekant regos sukeltų potencialų (RSP) tyrimą, signalo latentiškumas yra prailgėjęs [37]. RSP tyrimas yra itin reikšmingas nustatant subklinikinius RNU atvejus [38].
Bendraklinikiniai kraujo tyrimai, kraujo pasėlis, serologiniai tyrimai turėtų būti atliekami, siekiant atmesti galimas infekcines bei uždegimines RNU priežastis, kaip sisteminė raudonoji vilkligė, sifilis ar sarkoidozė [39].
Fluorescencinė angiografija gali būti reikšminga diferencijuojant nearterinę priekinę išeminę optinę neuropatiją ir optinį neuritą, kuriam esant nematomi lokalūs ar generalizuoti prisipildymo defektai [40].
15 Atliekant optinę koherentinę tomografiją galima nustatyti vidutinišką bei kliniškai nematomą optinio nervo disko edemą, esant ūmiam ON. Taip pat galima atlikti pacientų, sergančių IS, stebėseną, vertinant TNSS plonėjimą [41].
1.7. Optinio neurito gydymas
Gydant RNU yra skiriami steroidai ir imunomoduliaciniai vaistai (žiūrėti 5 pav.), siekiant sumažinti esamus simptomus, RNU priepuolių dažnumą bei stiprumą, apsaugoti regos nervą nuo aksonų netekimo [10,42].
* Adaptuota iš [43]
Atliktame ONTT pacientams buvo skirtas intraveninis metilprednizolonas, peroralinis prednizolonas ir placebas. Rezultatai parodė, jog skiriant intraveninį metilprednizoloną, regėjimas atsistatė greičiau, tačiau rezultatai po metų nesiskyrė nuo pacientų, gavusių placebo [6]. Tačiau remiantis kai kuriais tyrimais, siūloma pacientams skirti itin greitą gydymą kortikosteroidais, nepriklausomai ar pacientai jau turėjo RNU epizodą, serga IS, pasireiškus pirmiesiems retrobulbarinio skausmo
16 simptomams, siekiant, kad regėjimo netekimas būtų kuo mažesnis ar visai nepakistų [44]. Taip pat atlikus ilgalaikį tyrimą, pastebėta, jog steroidai nemažina IS išsivystymo tikimybės [8]. Randomizuotų tyrimų duomenimis, skiriant tik peroralinį prednizoloną, didėja tikimybė pasikartoti RNU epizodui, o vaisto efektas regos atsistatymui nesiskiria nuo placebo [45].
Šiuo metu esant RNU epizodui pacientams yra skiriamas intraveninis metilprednizolonas, prieš tai įvertinus vaisto indikacijas, galimą naudos ir žalos santykį, nepageidaujamas reakcijas tokias, kaip miego sutrikimai, nuotaikos svyravimai, veido raudonis, svorio didėjimas, dispepsija [6,24,39].
Imunomoduliacinė terapija yra paremta intraveninio imunoglobulino skyrimu bei plazmafereze. Šio gydymo efektyvumui trūksta duomenų, kadangi ilgalaikis efektas nebuvo reikšmingesnis nei skiriant placebo ar steroidus [39,46]. Tačiau yra atlikta tyrimų, kurių metu plazmaferezė bei plazmaferezė kartu su intraveniniais kortikosteroidais, reikšmingai pagerino regos būklę nei gydant monoterapija kortikosteroidais [47,48].
Ligą modifikuojanti terapija, paremta imunomoduliacinių vaistų- interferono, glatiramero acetato skyrimu yra naudinga esant RNU ir patologiniams radiniams galvos smegenų MRT. Tokiu atveju galima įtarti izoliuotą IS ir jos išsivystymo galimybę ateityje. Dėl to, jei pacientai turi indikacijų ligos eigą modifikuojančiam gydymui, jis gali būti skiriamas, kartu atsižvelgiant į galimą naudos ir rizikos santykį. Remiantis tyrimų duomenimis, šis imunomoduliacinis gydymas ilgina laikotarpį, kurio metu nepasireiškia RNU epizodai, lėtėja demielinizacijos procesas, pratęsiamas laikotarpis be IS simptomų. [6,39,49]
Esant kitai uždegiminei, infekcinei, atipinei RNU kilmei, gydymas turėtų būti etiologinis [39]. Nepriklausomai nuo gydymo, regėjimas pradeda gerėti po kelių savaičių, iki 90 proc. pacientų regėjimo aštrumas per metus po RNU epizodo atsistato iki 0.5 [6]. Blogesnė regėjimo prognozė siejama su ryškesniais pokyčiais MRT, prailgėjusiu latentiškumu regos sukeltų potencialų tyrime [50,51].
17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Darbo planavimas
Baigiamojo magistrinio darbo laboratoriniai tyrimai buvo atliekami Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Akių ligų klinikoje.
Prieš pradedant darbą, buvo analizuojamas problemos aktualumas bei atliekama informacijos paieška duomenų bazėse. Buvo ieškoma literatūros šaltinių apie regos nervo neurito paplitimą, etiologiją, patogenezę, ryšį su išsėtine skleroze, diagnostikos bei gydymo ypatumus.
Antrame tyrimo planavimo etape buvo planuojamas reikalingų duomenų rinkimas bei pacientų atrankos metodai retrospektyviniam tyrimui.
Suplanavus tyrimą ir gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-332, buvo pradėti baigiamojo magistrinio darbo tyrimai.
2.2. Tyrimo objektas
Pacientai, sergantys regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze, gydyti 2016-2019m. LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikoje.
2.3. Tiriamųjų atranka
Gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo NR. BEC-LSMU (ER-19)), pradėtas tiriamasis darbas. Atrinkti tiriamieji, susipažinę su vykdomu tyrimu, pasirašė informuoto asmens sutikimo formą. Tyrimo metu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes:
I grupė: pacientai, sergantys RNU (n=39), iš kurių 25 (64,1 proc.) moterys, 14 (35,9 proc.) vyrai. Amžiaus vidurkis 34,9 metų, mediana 34 metai, amžiaus ribos nuo 18 metų iki 59 metų.
II grupė: pacientai sergantys RNU ir IS drauge (n=23), iš kurių 14 (60,9 proc.) moterys, 9 (39,1 proc.) vyrai. Amžiaus vidurkis 34,6 metų, mediana 34 metai, amžiaus ribos nuo 20 metų iki 57 metų.
I grupės (sergančiųjų RNU) įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Abiejų lyčių pacientai, kuriems diagnozuotas regos nervo neuritas.
2. Nenustatyta kitų akių ligų, galinčių turėti įtaką RNU diagnozės neatitikimui oftalmologinio patikrinimo metu
3. Pacientų amžius ≥ 18 metų.
18 II grupės (kontrolinės) įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Abiejų lyčių pacientai, kuriems diagnozuotas regos nervo neuritas ir patvirtinta IS remiantis McDonald‘o kriterijais.
2. Nenustatyta kitų akių ligų, galinčių turėti įtaką RNU ir IS diagnozės neatitikimui oftalmologinio patikrinimo metu
3. Pacientų amžius ≥ 18 metų.
4. Pasirašyta informuota asmens sutikimo anketa.
I ir II grupės neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Gretutinės akių ligos (didelio laipsnio refrakcijos ydos, lęšiuko drumstys, ragenos drumstys, keratitai, glaukoma, regos nervo ligos).
2. Sisteminės ligos (cukrinis diabetas, onkologinės ligos, sisteminės jungiamojo audinio ligos, lėtinės infekcinės ligos, būklės po audinių ar organų transplantacijos).
3. Paciento atsisakymas dalyvauti tyrime.
2.4. Atlikti tyrimai
Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo metu analizuoti šie duomenys: demografiniai (paciento amžius, lytis), geriausiаs koreguotаs regėjimo аštrumas prieš ir po taikyto gydymo, oftalmoskopijos apžiūros rezultatai, spalvinė juslė prieš ir po taikyto gydymo, optinės koherentinės tomogrаfijos (OKT) bei regos sukeltų potencialų tyrimų rezultatai prieš taikytą gydymą, atliktų kraujo tyrimų (BKT, CRB bei kitų) rezultatai.
2.4.1. Oftalmologinis ištyrimas
Geriausias koreguotas regos aštrumas į tolį tirtas 5 metrų atstumu, naudojant Landolto žiedus (C optotipus) (6 pav.) Sneleno principu dešimtaine sistema. Biomikroskopu buvo įvertinta vokų, junginių, ragenos, rainelės, lęšiuko, stiklakūnio būklė. Tiriamųjų pacientų vyzdžiams išplėsti vartotas 1 proc. tropikamido tirpalas. Akių dugnas tirtas naudojant monookulinį tiesioginį oftalmoskopą ir plyšinę lempą, naudojant dvigubai asferinį + 90 D lęšį (Volk, JAV). [52]
19
6 pav. Landolto žiedai (C optotipai)
*Adaptuota iš [53]
2.4.2. Akispūdžio matavimas
Akispūdis buvo matuojamas indentaciniu Ščioco tonometru, naudojant 5,5g svarelį. Prietaisas laikomas vertikaliai ir dedamas ant akies paviršiaus, jutiklis prisiglaudžia prie ragenos ir prietaiso skalėje matomas rezultatas, kuris pagal specialią lentelę paverčiamas į akispūdžio rezultatą [54]. Normalus akispūdis siekia nuo 10 iki 21mmHg.
2.4.3. Spalvų juslės tyrimas
Spalvų juslei nustatyti buvo naudojamas Farnsworth Munsell 100 (F-M 100) atspalvių tyrimas. Pacientui atliekant šį tyrimą reikia sudėlioti 88 vienodo šviesumo ir sotumo visą atspalvių spektrą apimančius spalvinius pavyzdžius pagal atspalvį. Spalviniai pavyzdžiai atsitiktine tvarka pateikiami kompiuterio ekrane (7 pav.). Rezultatas vertinamas suma skirtumų tarp tiriamojo nustatyto ir turinčio būti toje vietoje spalvinio pavyzdėlio numerio. Vertinamas spalvų skyrimo laipsnis: labai geras – klaidų skaičius iki 20, normalus vidutinis – klaidų iki 100, sutrikusi spalvų juslė – klaidų daugiau nei 100. [52,55]
20
7 pav. Farnsworth Munsell 100 (F-M 100) atspalvių tyrimas ir gaunami rezultatai
*Adaptuota iš [56] *Adaptuota iš [57]
2.4.4. Optinė koherentinė tomografija
Tinklainės nervinių skaidulų sluoksnis buvo vertinamas spektrinės optinės koherentinės tomografijos (RS-3000 Advance Nidec Co., Japan) būdu, išplėtus vyzdžius 1 proc. tropikamido tirpalu. Akių dugno vaizdai buvo gauti konfokaliniu skenuojančiu lazeriu, naudojant 785 nm ilgio artimus infraraudoniesiems spindulius. Tinklainės skersinių pjūvių vaizdai gauti optiniu interferometru naudojant infraraudonųjų spindulių, kurių bangos ilgis 880 nm, šaltinį. Naudota „disk circle mode“ programa. Jos metu akių dugnas yra skenuojamas cirkuliariai apie regos nervo diską tokia tvarka – temporalinė dalis, viršutinė, nazalinė ir tada apatinė dalis. Nustatomas peripapiliarinio TNSS vidutinis storis ir atskirai kiekvieno kvadranto storis. Skenavimo krypties A-skenavimų kiekis: 1024. [52]
8 pav. Tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio storio pokyčių sergant RNU
21 2.4.5. Regos sukeltų potencialų tyrimas
Regos sukeltų potencialų tyrimo metu vertinamas impulso sklidimas regos keliu nuo tinklainės iki pakaušinės smegenų žievės. Tyrimo metu specialūs davikliai yra priklijuojami prie paciento galvos, pacientui žiūrint į ekraną su specialiais vaizdais, impulsas yra registruojamas kaip N75, P100 ir N135 bangos (9 pav.), kylančios į tam tikrą regimąją stimuliaciją. Regimojo stimulo parametrai (dydis, erdvinis dažnis, šviesumas, šviesinis kontrastas, orientacija) turi įtakos atsakų amplitudei bei latentiškumui. [59]
9 pav. Regos sukeltų potencialų tyrimas. Dižiausią klinikinę reikšmę turinčios bangos P100 amplitudė
ir latentiškumas.
*Adaptuota iš [60]
2.4.6. Radiologinė duomenų analizė
Išsėtinės sklerozės diagnozė patvirtinta gyd. neurologo bei MRT tyrimo duomenimis pagal McDonald’o kriterijus (1 lentelė). Pacientams MRT tyrimai atlikti 1,5 T aparatais (Siemens MAGNET OM Avanto, Philips ACHIEVA), naudojant galvos ritę. Atliktas intraveninis kontrastavimas kontrastine medžiaga- gadoliniu (Omniscan 0,5 mmol/ml), kontrastinės medžiagos kiekį apskaičiuojant pagal paciento kūno masę. T2W/TSE seka vainikinėje plokštumoje vertintas regos nervas. Įvertinti užfiksuoti regos nervo signalo pakitimai. [30,32]
22
1 lentelė. 2010m. atnaujinti McDonald’o kriterijai [30]
Išplitimo erdvėje kriterijai: 1 ar daugiau MRT T2 židinių mažiausiai 2 iš 4 CNS sričių • jukstakortikaliai,
• infratentorialiai, • periventrikuliariai, • nugaros smegenyse
Išplitimo laike kriterijai (1/2): • Tuo pat metu MRT turi būti I ir II: I. besimptomis Gd+ židinys (-iai); II. nekaupiantis Gd- židinys (-iai).
• Nors vienas naujas T2 židinys, palyginti su ankstesniu MRT tyrimu (I ir (ar) II): I. hiperintensinis T2W režime židinys;
II. Gd+ židinys
2.5. Tyrimo duomenų apdorojimas
Tyrimo duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama MS Excel 2010 ir SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 24.0 versija. Vertinant duomenis, buvo skaičiuojama aprašomoji statistika, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių bei požymių dažnių. Аprašant kokybinį (nominalinį) kintаmąjį, pаteiktos jo reikšmių skаitinės chаrakteristikos: reikšmių dаžniai ir sаntykiniai dаžniai (procentаi). Аprašant kiekybinį kintаmąjį, pаteiktas jo reikšmių vidurkis ir nurodomas stаndartinis nuokrypis. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo taikomas neparametrinis Mann – Whitney U metodas ir χ² testas. Kiekybiniams priklausomiems kintamiesiems buvo naudojamas neparametrinis Wilcoxon testas. Statistiškai reikšminga laikoma, kai p<0,05.
23
3. TYRIMO REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 62 pacientai, kurių duomenys pateikiami 2 lentelėje. Sergančiųjų tik regos nervo uždegimu buvo 39 pacientai (62,9proc.), sergančių regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze buvo 23 pacientai (37,1proc.). Pacientų amžius bei lytis skirtingose grupėse statitiškai reikšmingai nesiskyrė. Pacientų amžiaus mediana abiejose grupėse buvo 34 metai. Sergančiųjų tik regos nervo uždegimu grupėje 51,3 proc. pacientų nustatytas kairės akies, 43,6 proc.- dešinės akies, o 4,1 proc.- abiejų akių pažeidimas. Sergančiųjų regos nervo uždegimu ir IS grupėje 60,9 proc. pacientų nustatytas dešinės akies, 39,1 proc.- kairės akies pažeidimas.
Visiems pacientams ūmiu ligos periodu buvo taikytas gydymas intraveniniu metilprednizolonu, paskui pereinant prie gydymo peroraliniu prednizolonu.
2 lentelė. Pacientų duomenys
Kintamieji Sergantys regos nervo uždegimu n=39 Sergantys regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze n=23 p Amžius, n (proc.) Vyrai Moterys 14 (35,9) 25 (64,1) 9 (39,1) 14 (60,9) --- Amžiaus mediana 34 34 0,466 * Pažeista akis, n (proc.) Dešinė 17 (43,6) 14 (60,9) 0,286** Kairė 20 (51,3) 9 (39,1) Abi 2 (5,1) - (-)
* Mann Whitney U kriterijus ** χ²
Pirmas šio darbo uždavinys buvo nustatyti regos funkcijas prieš ir po gydymo sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze drauge.
Geriausias koreguotas regos aštrumas sergant tik regos nervo uždegimu prieš gydymą vidutiniškai siekė 0,32±0,34 pažeista akimi, po gydymo- 0,6±0,4. Regos būklė buvo pagerėjusi, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi prieš ir po gydymo, p>0,05 (3 lentelėje pateikiama mediana ir IQR). Geriausias koreguotas regos aštrumas sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze prieš
24 gydymą vidutiniškai siekė 0,27±0,33 pažeista akimi, po gydymo- 0,55±0,42. Šios grupės pacientų regos būklė taip pat buvo pagerėjusi, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi prieš ir po gydymo, p>0,05 (3 lentelėje pateikiama mediana ir IQR). Geriausiai koreguotas regos aštrumas tarp sergančiųjų tik regos nervo uždegimu ir sergančių regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze prieš ir po gydymo statistiškai reikšmingai skyrėsi, p<0,05 (žiūrėti 3 lentelę). Abiejose grupėse regos aštrumas svyravo nuo visiško aklumo bei šviesos jutimo iki 0,9 prieš gydymą. Po gydymo regos aštrumas svyravo nuo 0,01 iki 1,0.
Vertinant pacientų akispūdį abiejose akyse (žiūrėti 3 lentelę), sergančiųjų tik RNU grupėje, pažeistoje akyje akispūdis vidutiniškai siekė 16,38±2,13mmHg, sveikoje-16,68±1,93mmHg, mažiausias rodiklis šioje grupėje buvo 10,7mmHg, didžiausias- 21,3mmHg. Sergančiųjų RNU ir IS grupėje, akispūdis pažeistoje akyje vidutiniškai siekė 16,65±2,8mmHg, sveikoje- 16,18±2,02mmHg, mažiausias rodiklis buvo 11mmHg, tik vienam pacientui nustatytas akispūdžio padidėjimas vienoje akyje, kuris siekė 24,4mmHg. Rezultatai lyginant sveikų bei pažeistų akių akispūdžius atskirose grupėse ir pažeistų akių akispūdžius abiejose grupėse, statistiškai reikšmingi nebuvo, p>0,05.
3 lentelė. Geriausias koreguotas regos aštrumas
Kintamieji Sergantys regos nervo uždegimu n=39 Sergantys regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze n=23 p Geriausias koreguotas regos aštrumas (pažeista akis), mediana (IQR) Prieš gydymą 0,2 (0,52) 0,08 (0,49) <0,001*** Po gydymo 0,8 (0,9) 0,7 (0,49) p* 0,16 0,548 Akispūdis, vidurkis±SD mmHg Pažeista akis
Sveika akis Pažeista akis
Sveika akis
16,38±2,13 16,68±1,93 16,65±2,80 16,18±2,02
0,744*
p 0,672* 0,546*
25 Spalvų juslė prieš gydymą buvo tirta 43 pacientams, sutrikusi spalvų juslė nustatyta 42 pacientams abiejose grupėse. Po gydymo, spalvinė juslė tirta 9 pacientams. Sutrikusi spalvinė juslė išliko 1 pacientui, o 8 pacientams nustatyta normali spalvinė juslė. Kadangi buvo įvertinta nedaug pacientų, jie nebuvo išskirti į atskiras grupes. Farnsworth-Munsell 100 spalvų juslės testo rezultatų mediana (IQR) buvo 90 (29,5). Duomenys pateikiami 4 lentelėje.
Atliekant regos sukeltų potencialų tyrimą, pacientų, sergančių tik RNU grupėje buvo tirti 28 pacientai, iš kurių 15 (53,57 proc.) nustatyti pakitę P100 bangos amplitudės ir latentiškumo rodmenys, 4 (14,29 proc.) tiriamiesiems P100 banga neregistruota, 9 (32,14 prc.) pacientams nustatyti nepakitę P100 bangos amplitudės ir latentiškumo rodmenys. Sergančiųjų RNU ir IS pacientų grupėje buvo ištirtas 21 pacientas, iš kurių 9 (42,86 proc.) nustatyti pakitę P100 bangos amplitudės ir latentiškumo rodmenys, 7 (33,33 proc.) pacientams P100 banga neregistruota, o 5 (23,81 proc.) tiriamiesiems nustatyti nepakitę P100 bangos amplitudės ir latentiškumo rodmenys. Rezultatai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p>0,05. Duomenys pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. Spalvų juslės tyrimo ir RSP tyrimo rezultatai.
Kintamieji Sergantys regos nervo uždegimu n=39 Sergantys regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze n=23 p Spalvų juslė Prieš gydymą Sutrikusi 27 15 Normali 1 0 ---- Po gydymo Sutrikusi 1 0 Normali 3 5 RSP tyrimo rezultatai (pažeista akis)⸸⸸ Norma 9 (32,14) 5 (23,81) 0,285** Sutrikęs 15 (53,57) 9 (42,86) Neregistruojamas 4 (14,29) 7 (33,33) ** χ² ⸸⸸ įvertinti 49 pacientai
26 Antrasis uždavinys buvo nustatyti RND pokyčius ir OKT tyrimo rezultatus sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze.
Vertinant regos nervo disko vaizdą sergančiųjų tik regos nervo uždegimu grupėje nustatyta, jog 21 (55,26 proc.) pacientui matomų pakitimų nebuvo, diskas buvo gelsvai rausvas, ribotas, 11 (28,95 proc.) pacientų buvo stebimas paburkęs, neaiškiomis ribomis regos nervo diskas, 6 (15,79 proc.) pacientams buvo matomi atrofiniai pokyčiai- disko blyškumas. Sergančiųjų IS ir regos nervo uždegimu tiriamųjų grupėje 11 (47,83 proc.) pacientų buvo stebimas normalus vaizdas, 10 (43,48 proc.) registruotas paburkęs RND, tik 2 (8,7 proc.) pacientams nustatytas atrofiško RND vaizdas. Lyginant abi pacientų grupes, nebuvo nustatytas reikšmingas ryšys tarp esamo pažeidimo ir pacientų sergamumo tik regos nervo uždegimu bei sergamumo IS ir regos nervo uždegimu, p=0,573. Duomenys pateikiami 5 lentelėje. 5 lentelė. RND pokyčiai Kintamieji Sergantys regos nervo uždegimu n=39 Sergantys regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze n=23 p
Regos nervo disko pokyčiai (pažeista akis)⸸, n (proc.) Normalus 21 (55,26) 11 (47,83) 0,573** Paburkęs 11 (28,95) 10 (43,48) Atrofiškas 6 (15,79) 2 (8,7) ** χ² ⸸įvertintas 61 pacientas
OKT tyrimo metu buvo vertintas TNSS storis, tačiau dėl duomenų trūkumo, tiriamieji nebuvo išskirti į atskiras grupes. Nustatyta, jog žymiausias pakenkimas randamas viršutiniame kvadrante, kuriame TNSS storio mediana siekia 146 µM. Temporaliniame kvadrante TNSS storio mediana siekia 65 µM, apatiniame-144 µM, nazaliniame 91 µM. Duomenys pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. TNSS storis atskiruose kvadrantuose
TNSS storis, mediana (IQR), µM Visi tiriamieji n=28
27
Temporalinis 65 (36.0)
Apatinis 144 (61.0)
Nazalinis 91 (60.0)
Trečias uždavinys buvo nustatyti bendraklinikinių kraujo tyrimų (BKT, CRB arba ENG bei kitų) rezultatų nuokrypius sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze drauge.
Įvertinus kraujo tyrimų rezultatus, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze CRB reikšmingai nesiskyrė tarp lygintų grupių, pirmojoje grupėje CRB rezultatai vidutiniškai siekė 1,37±0,71 mg/l, antrojoje- 2,57±3,43mg/l. Vertinant bendro kraujo tyrimo rezultatus, uždegiminių ląstelių kiekis nebuvo žymiai padidėjęs, rezultatai tarp lygintų grupių reikšmingai nesikyrė. Sergančiųjų tik RNU neutrofilų kiekis vidutiniškai siekė 4,77±1,61×109/l,
leukocitų- 7,62±3,53×109/l, limfocitų- 4,96±2,96×109/l. Sergančiųjų RNU ir IS grupėje neutrofilų kiekis
vidutiniškai siekė 5,06±1,77×109/l, leukocitų 7,41±2,61×109/l, limfocitų 8,42±7,55×109/l. Kraujo
tyrimų rezultatai pateikiami 7 lentelėje.
7 lentelė. Kraujo tyrimų rezultatai
Kintamieji
Sergant regos nervo uždegimu,
vidurkis, SD
Sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze, vidurkis, SD p* CRB, mg/l 1,37±0,71 2,57±3,43 0,567 Neutrofilai, ×109/l 4,77±1,61 5,06±1,77 0,556 Leukocitai, ×109/l 7,62±3,53 7,41±2,61 0,505 Limfocitai, ×109/l 4,96±2,96 8,42±7,55 0,516
28
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo lyginamos pacientų, sergančių tik regos nervo uždegimu bei sergančių IS ir regos nervo uždegimu kartu, grupės. IS ir regos nervo uždegimas labai dažnai pasireiškia kartu, o regos nervo uždegimas gali būti pirmasis IS požymis. Todėl pasaulyje yra atlikta daug tyrimų, vertinant šių ligų sąsajas bei skirtumus, dažniausius klinikinius simptomus bei genetines ypatybes.
Mūsų atlikto tyrimo metu geriausias koreguotas regėjimo aštrumas po gydymo buvo reikšmingai pagerėjęs lyginant abi grupes, o po gydymo sergančiųjų tik RNU geriausias koreguotas regėjimo aštrumas vidutiniškai siekė 0,6±0,4, sergančiųjų IS ir RNU 0,55±0,42. Regėjimo būklės pagerėjimas registruotas ir Suomijoje atliktame tyrime, vertinant pacientus sergančius IS ir RNU, nustatyta, jog 70proc. geriausias koreguotas regėjimo aštrumas siekė ≥0,8, 82proc. ≥0.5 [28]. Panašūs rezultatai gauti C. N. Pedro-Egbe su bendraautoriais atliktame tyrime, vertinant regėjimo būklę praėjus 12 savaičių po ūmaus regos nervo uždegimo, 77proc. pacientų regos aštrumas atsitatė iki 0,5 [61]. Indijoje atlikto tyrimo duomenimis, regėjimas iki 0,5 po metų nuo regos nervo uždegimo atsistatė tik 64proc. pacientų [27]. Atliekant vaikų, sirgusių optiniu neuritu kohortinį tyrimą, iš kurių 39 proc. diagnozuota IS, normalus regos aštrumas praėjus 1 metams po regos nervo uždegimo nustatytas 81 proc. sirgusiųjų, o 89proc. regos aštrumas siekė >0,5 [62]. Kinijoje atliekant 5 metus trukusį tyrimą nustatyta, jog jaunesnių nei 65 metų amžiaus pacientų regos suprastėjimas ūmiu regos nervo uždegimo laikotarpiu yra reikšmingai mažesnis negu vyresnių pacientų, vis dėlto galutiniam regos atsistatymui šis radinys įtakos neturėjo [63]. Galima rasti duomenų, jog metų laikotarpyje regėjimas atsistato net iki 85-90 proc. pacientų [64]. Daugelio autorių duomenys sutampa, vertinant geriausią koreguotą regėjimo aštrumą po RNU epizodo, o esami skirtumai gali būti siejami su nevienodu laikotarpiu, praėjusiu nuo RNU epizodo iki regėjimo aštrumo tyrimo. Mūsų tyrimo metu pacientams buvo skirti peroraliniai bei intraveniniai kortikosteroidai, o atliktoje sisteminėje apžvalgoje nustatyta, jog regėjimo aštrumo atsistatymui nebuvo reikšminga, kokia vaisto forma- peroraline ar intravenine buvo skirtas gydymas kortikosteroidais [65]. Vis dėlto, nors regėjimo būklė daugeliui pacientų atsistato į buvusią, specialiais klausimynais vertinant pacientų regai specifišką gyvenimo kokybę, ji yra suprastėjusi [66], o pacientų sergančių IS ir turėjusių RNU epizodą praeityje regos pakenkimas yra didesnis [67].
Spalvų juslės sutrikimas prieš gydymą nustatas 97,67 proc. pacientų vertinant abi grupes, po gydymo 88,89 proc. pacientų abiejose grupėse nustatyta normali spalvinė juslė. Pacientams sergantiems IS ir regos nervo uždegimu buvo reikšmingai sutrikusi ne tik spalvų juslė, bet ir kontrasto suvokimas [68]. Ispanijoje atliktame tyrime nustatytas ryšys tarp žymesnio spalvų juslės sutrikimo bei IS eigos sunkumo [69].
29 Atliekant oftalmologinį ištyrimą RND vaizdas gali būti reikšmingas nustatant diagnozę: radus RND paburkimą ir esant vienpusiam regos sutrikimui, labiausiai tikėtinas demielinizuojantis procesas [70]. Mūsų atlikto tyrimo metu, vertinant regos nervo disko vaizdą sergančiųjų tik regos nervo uždegimu grupėje 55,26 proc. pacientų nustatytas normalus RND vaizdas, 28,95 proc. buvo stebimas paburkimas, o 15,79 proc.- atrofiniai pokyčiai, sergančiųjų IS ir RNU grupėje 47,83 proc. pacientų nustatytas normalus RND vaizdas, 43,48 proc.- paburkimas, 8,7 proc.- atrofiško RND vaizdas. Tuo tarpu vertinant pacientų sergančių IS ir RNU RND vaizdą Singapūre atliktame tyrime 60proc. [71], o Suomijoje tik 21proc. [28] pacientų buvo nustatytas RND paburkimas. Literatūroje galima rasti RND vaizdo pokyčių sąsajų su rase, tačiau atliktame išsamiame tyrime, kuriame buvo vertinti duomenys iš įvairių pasaulio šalių, šis teiginys yra paneigiamas [72].
Vertinant visus tiriamuosius- sergančius tik RNU bei sergančius IS ir RNU, labiausiai pažeistas buvo viršutinis kvadrantas, kurio TNSS mediana (IQR) siekė 146 (55.5) μM, apatiniame- 144 (61.0) μM, kiek mažesnis pakenkimas rastas temporaliniame kvadrante-65 (36.0) μM bei nazaliniame kvadrante-91 (60.0) μM. Lietuvos autorių duomenimis, atliktame tyrime nustatyta, jog labiausiai buvo pažeidžeistas temporalinis kvadrantas, sergant IS ir RNU [73]. Atliekant pakartotinį OKT tyrimą po 5 metų nuo RNU epizodo nustatyta, jog sergant IS, reikšmingi pažeidimai randami temporaliniame bei viršutiniame kvadrantuose [74]. Po ūmaus regos nervo uždegimo epizodo praėjus 2-4 metams atliekat OKT tyrimus, rastas reikšmingas temporalinio kvadranto skaidulų sumažėjimas pacientams, kurių geriausias koreguotas regos aštrumas buvo <0,5 lyginant su pacientais, kurių regos aštrumas >0,5 [63]. Taip pat, yra duomenų, jog TNSS reikšmingai plonėja laikui bėgant, bei yra reikšmingai plonesnis lyginant su sveikų individų kontroline grupe [75]. R. Liutkevičienės su bendraautoriais atliktame tyrime, nustatytas reikšmingiausias pokytis viršutiniame kvadrante, lyginant sergančiuosius su sveikų individų grupe [76]. Įdomi sąsaja buvo rasta Ispanijoje atliktame tyrime, čia nustatyta TNSS sluoksnio pažeidimo ir spalvų juslės sutrikimo koreliacija [77,78].
RSP tyrimo rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp sergančiųjų tik regos nervo uždegimu bei sergančių IS ir regos nervo uždegimu. Indijoje atliktame tyrime nustatyta, kad sergančiųjų RNU bangos latentiškumas yra reikšmingiau sumažėjęs, lyginant su kitomis regos nervą pažeidžiančiomis ligomis, kartu randamas ir bangos amplitudės sumažėjimas [79]. Tyrimų duomenimis, pacientams sergantiems IS, nustatoma sumažėjusi P100 bangos amplitudė multifokaliniame RSP tyrime [80], o reikšmingesni pokyčiai randami RSP tyrime nei OKT tyrime [81]. Taip pat įvertintas ryšys tarp RSP bei OKT tyrimo rezultatų ir nustatyta, jog sergantiems IS ilgėjant regos sukeltų potencialų trukmei, TNSS plonėja [73]. Be to, Danijoje atliktų tyrimų duomenimis, OKT bei RSP tyrimų rezultatai reikšmingai skyrėsi, lyginant sveikus ir sergančius RNU asmenis: OKT tyrimo metu registruotas asimetriškas TNSS suplonėjimas ir
30 sumažėjęs amplitudės vidurkis multifokaliniame RSP tyrime, nors plačiai naudojamame kintančio rašto RSP tyrime rezultatai buvo normalūs [82].
Mūsų tyrime, lyginant CRB, neutrofilų, leukocitų bei limfocitų kiekį tarp sergančių tik regos nervo uždegimu ir regos nervo uždegimu bei IS, rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertinant pacientus su sveikų individų-tiriamųjų kontroline grupe, nebuvo rastas reikšmingas CRB padidėjimas [83]. Esamas CRB padidėjimas, sergant IS ir regos nervo uždegimu, gali būti siejamas su oksidaciniu stresu bei uždegiminiu atsaku [84]. Turkijoje atliktame tyrime, lyginant sergančius regos nervo uždegimu su sveikų individų kontroline grupe, sergantiems optiniu neuritu randamas reikšmingas leukocitų bei neutrofilų padidėjimas, tačiau limfocitų kiekis reikšmingai nesiskyrė [85]. Taip pat neutrofilų bei limfocitų santykis yra naudingas diagnozuojant regos nervo uždegimą [85]. Šis santykis reikšmingai didesnis esant ūmiam regos nervo uždegimo epizodui, lyginant su remisijoje esančiais pacientais [86].
Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai, vertinant geriausią koreguotą regos aštrumą prieš ir po gydymo, spalvų juslės pakitimai bei RSP latentiškumo ir amplitudės pokyčiai sutampa su pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis. Skirtingi mūsų tyrimo bei pasauliniai rezultatai matomi vertinant RND paburkimo dažnį, TNSS storio pakitimus bei kraujo tyrimo rezultatus, tiriant pacientus, sergančius regos nervo uždegimu bei IS. Vis dėlto, siekiant gauti tikslesnius rezultatus, reikėtų atlikti didesnės apimties retrospektyvinius arba prospektyvinius tyrimus.
31
IŠVADOS
1. Regos funkcijos po gydymo, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze, buvo pagerėjusios.
2. RND pokyčiai, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze, reikšmingai nesiskyrė, žymiausi pakitimai OKT tyrime randami viršutiniame kvadrante visų tiriamųjų grupėje.
3. Bendraklinikinių kraujo tyrimų (BKT, CRB) rezultatai, sergant tik regos nervo uždegimu bei sergant regos nervo uždegimu ir išsėtine skleroze drauge, reikšmingai nesiskyrė.
32
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Osborne B., Balcer L. J. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2018. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/ (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
2. Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. T. 13, The Lancet Neurology. 2014. p. 83–99. 3. Pau D, Al Zubidi N, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optic neuritis. T. 25, Eye. Nature
Publishing Group; 2011. p. 833–42.
4. Legotaitė G., Liutkevičienė R. Optinis neuritas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Vitae Litera. 2016. p. 401-406.
5. Slavinskaitė A, Banevičius M, Kriaučiūnienė L, Zlatkutė E, Vilkevičiūtė A, Liutkevičienė R. Regos nervo neurito pagrindiniai diagnostikos ir gydymo principai. Neurologijos seminarai 2016. 20(67): 17–22.
6. Osborne B., Balcer L. J. Optic neuritis: Prognosis and treatment. UpToDate. 2018. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/ (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
7. Kawachi I. Clinical characteristics of autoimmune optic neuritis. Clinical and Experimental Neuroimmunology. 2017. 8:8–16. Figure 1. Schematic of anatomy of optic nerve and optic neuritis.
8. Brodsky M, Nazarian S, Orengo-Nania S, Hutton GJ, Buckley EG, Massey EW, et al. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008; 65(6):727–32.
9. Voss E, Raab P, Trebst C, Stangel M. Clinical approach to optic neuritis: Pitfalls, red flags and differential diagnosis. T. 4, Therapeutic Advances in Neurological Disorders. SAGE
Publications; 2011. p. 123–34.
10. Hoorbakht H. Optic Neuritis, its Differential Diagnosis and Management. Open Ophthalmol J. 2012;6(1):65–72.
11. Matsunaga Y, Kezuka T, An X, Fujita K, Matsuyama N, Matsuda R, et al. Visual functional and histopathological correlation in experimental autoimmune optic neuritis. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):6964–71.
12. Tsakiri A, Kjærsgaard E, Grigoriadis N, Svane IM, Frederiksen JL. Effector and regulatory T cells in patients with acute optic neuritis. Neuroimmunomodulation. 2012;19(2):111–20. 13. Sabatino JJ, Pröbstel AK, Zamvil SS. B cells in autoimmune and neurodegenerative central
nervous system diseases. T. 20, Nature Reviews Neuroscience. Nature Publishing Group; 2019. p. 728–45.
14. Wegner C. Recent insights into the pathology of multiple sclerosis and neuromyelitis optica. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115 Suppl 1:S38‐S41.
15. Ratelade J, Verkman AS. Neuromyelitis optica: Aquaporin-4 based pathogenesis mechanisms and new therapies. T. 44, International Journal of Biochemistry and Cell Biology. NIH Public Access; 2012. p. 1519–30.
16. Klistorner A, Arvind H, Garrick R, Yiannikas C, Paine M, Graham SL. Remyelination of optic nerve lesions: spatial and temporal factors. Mult Scler J. 2010;16(7):786–95.
33 17. Raz N, Dotan S, Chokron S, Ben-Hur T, Levin N. Demyelination affects temporal aspects of
perception: An optic neuritis study. Ann Neurol. 2012;71(4):531–8.
18. Opexa Therapeutics. Neuromyelitis Optica. Figure 1. Disease pathogenesis. Prieiga per internetą: http://www.opexatherapeutics.com/OPX-212/Neuromyelitis-Optica/default.html (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
19. Lang GK, Champe GG. Ophthalmology. 3rd edition. Stuttgart ;;New York: Thieme; 2016. 384 p.
20. Rawat P. Optic neuritis and optic atrophy. Slide 65. Ophtalmoscopical Classification. Prieiga per internetą: https://www.liberaldictionary.com/wp-content/uploads/2018/11/retrobulbar-neuritis.jpg (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
21. Osborne B., Balcer L. J. Optic neuropathies. UpToDate. 2018. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/ (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
22. Helmut W, Martin S. Diagnostik und Therapie der Optikusneuritis. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(37):616–26.
23. Schneck M E, Haegerstrom-Portnoy G; Color vision defect type and spatial vision in the optic neuritis treatment trial.. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997;38(11):2278-2289.
24. Ergene E. Adult Optic Neuritis: Practice Essentials, Background, Etiology. Medscape. 2019 Prieiga per internetą: https://emedicine.medscape.com/ (cituota 2020 m. balandžio 15 d.) 25. Stachowiak J. Optic Neuritis and Multiple Sclerosis (MS). 2019. Figure 1. Optic neuritis
common symptoms. Prieiga per internetą: https://www.verywellhealth.com/optic-neuritis-in-multiple-sclerosis-2440807 (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
26. Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, Dontchev M, Gal RL, Beck RW. Visual field profile of optic neuritis: A final follow-up report from the optic neuritis treatment trial from baseline through 15 years. Arch Ophthalmol. 2010;128(3):330–7.
27. Saxena R, Phuljhele S, Menon V, Gadaginamath S, Sinha A, Sharma P. Clinical profile and short-term outcomes of optic neuritis patients in India. Indian J Ophthalmol. 2014;62(3):265–7. 28. Siuko M, Kivelä TT, Setälä K, Tienari PJ. The clinical spectrum and prognosis of idiopathic
acute optic neuritis: A longitudinal study in Southern Finland. Mult Scler Relat Disord. 2019;35:215–20.
29. Berg S, Kaschka I, Utz KS, Huhn K, Lämmer A, et al. (2015) Baseline Magnetic Resonance Imaging of the Optic Nerve Provides Limited Predictive Information on Short-Term Recovery after Acute Optic Neuritis. PLOS ONE 10(1): e0113961.
30. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292– 302.
31. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM, Miszkiel KA, Altmann DR, Plant GT, et al. Early MRI in optic neuritis: The risk for disability. Neurology. 2009;72(6):542–50.
32. Gala F. Magnetic resonance imaging of optic nerve. T. 25, Indian Journal of Radiology and Imaging. Medknow Publications; 2015. p. 421–38.
33. Mamarabadi M, Razjouyan H, Mohammadi F, Moghaddasi M. Assessment of outcome predictors after first attack of optic neuritis. Can J Neurol Sci. 2011;38(6):887–95.
34 between clinical conversion to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome and
magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: Follow-up of 70 patients. Arch Neurol. 2009;66(7):841–6.
35. Olesen, M.N., Soelberg, K., Debrabant, B. et al. Cerebrospinal fluid biomarkers for predicting development of multiple sclerosis in acute optic neuritis: a population-based prospective cohort study. J Neuroinflammation. 2019; 16(1):59.
36. Rolak LA, Beck RW, Paty DW, Tourtellotte WW, Whitaker JN, Rudick RA. Cerebrospinal fluid in acute optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Neurology. 1996;46(2):368–72.
37. Klistorner A, Garrick R, Barnett MH, Graham SL, Arvind H, Sriram P, et al. Axonal loss in nonoptic neuritis eyes of patients with multiple sclerosis linked to delayed visual evoked potential. Neurology. 2013;80(3):242–5.
38. Grecescu M. Optical coherence tomography versus visual evoked potentials in detecting subclinical visual impairment in multiple sclerosis. J Med Life. 2014;7(4):538–41.
39. Menon V, Saxena R, Misra R, Phuljhele S. Management of optic neuritis. Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer -- Medknow Publications; 2011. p. 117–22.
40. Kim MK, Kim US. Analysis of Fundus Photography and Fluorescein Angiography in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Optic Neuritis. Korean J Ophthalmol. 2016;30(4):289–94.
41. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of Optical Coherence Tomography in optic neuropathies. Rom J Ophthalmol. 2018;62(1):3–14.
42. Grzybowski A, Pieniążek M. Treatment of Optic Neuritis. European Ophthalmic Review, 2013;7(1):52–5.
43. Bennett JL, Nickerson M, Costello F, Sergott RC, Calkwood JC, Galetta SL, et al.
Re-evaluating the treatment of acute optic neuritis. T. 86, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. BMJ Publishing Group; 2015. p. 799–808. Figure 1 Schematic of the retina, optic nerve and postchiasmal afferent visual system.
44. Plant GT, Sibtain NA, Thomas D. Hyperacute corticosteroid treatment of optic neuritis at the onset of pain may prevent visual loss: a case series. Mult Scler Int. 2011;2011:815068. 45. Morrow SA, Alexander Fraser J, Day C, Bowman D, Rosehart H, Kremenchutzky M, et al.
Effect of treating acute optic neuritis with bioequivalent Oral vs Intravenous corticosteroids a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(6):690–6.
46. Kale N. Optic neuritis as an early sign of multiple sclerosis. T. 8, Eye and Brain. Dove Medical Press Ltd.; 2016. p. 195–202.
47. Deschamps R, Gueguen A, Parquet N, Saheb S, Driss F, Mesnil M, et al. Plasma exchange response in 34 patients with severe optic neuritis. J Neurol. 2016;263(5):883–7.
48. Merle H, Olindo S, Jeannin S, Valentino R, Mehdaoui H, Cabot F, et al. Treatment of optic neuritis by plasma exchange (add-on) in neuromyelitis optica. Arch Ophthalmol.
2012;130(7):858–62.
49. Costello F. Optic neuritis: The role of disease-modifying therapy in this clinically isolated syndrome. T. 9, Current Treatment Options in Neurology. Curr Treat Options Neurol; 2007. p. 48–54.
35 in acute optic neuropathies: Predictor of clinical outcomes. Arch Neurol. 2012;69(1):65–71. 51. Naismith RT, Xu J, Tutlam NT, Trinkaus K, Cross AH, Song SK. Radial diffusivity in remote
optic neuritis discriminates visual outcomes. Neurology. 2010;74(21):1702–10.
52. Glebauskienė B. Hipofizės adenomos sąsajos su regos funkcijomis ir molekulinių žymenų paieška. Daktaro disertacija. LSMU. 2017.
53. Eye-Chart-Japanese-Design-daylight-design-studio-Poster.jpg (554×800). Prieiga per internetą:
https://product-image.juniqe-production.juniqe.com/media/catalog/product/seo-cache/x800/768/70/768-70-101P/Eye-Chart-Japanese-Design-daylight-design-studio-Poster.jpg (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
54. Cordero I. Understanding and caring for a Schiotz tonometer. Community Eye Heal. 2014;27(87):57.
55. Liutkevičienė R. Amžinės geltonosios dėmės degeneracijos ir išeminės širdies ligos sąsajos su matrikso metaloproteinazių genų polimorfizmu. Daktaro disertacija. LSMU. 2011
56. Farnsworth-munsell-100-hue-test-score-good-superior.jpg (600×457). Prieiga per internetą: https://munsell.com/wp-content/uploads/2017/04/farnsworth-munsell-100-hue-test-score-good-superior.jpg (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
57. Farnsworth-Munsell 100 hue test. Prieiga per internetą:
https://www.researchgate.net/figure/Farnsworth-Munsell-100-hue-test_fig1_253335352 (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
58. Werner A., Athappilly G. Woman reports pain with eye movement, sudden vision loss. Ocular Surgery News U.S. 2016. Figure 3. OCT revealing bilateral severe loss of RNFL and macular layers. Prieiga per internetą: https://www.healio.com/ (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
59. Odom JV, Bach M, Brigell M, Holder GE, McCulloch DL, Tormene AP, et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials (2009 update). T. 120, Documenta Ophthalmologica. Springer Netherlands; 2010. p. 111–9.
60. Modi D. Visual evoked potentials. Slide 41. Components of VEP. Prieiga per internetą: https://image.slidesharecdn.com/visualevokedpotential-160501120044/95/visual-evoked-potential-18-638.jpg?cb=1462104069 (cituota 2020 m. balandžio 15 d.)
61. Pedro-Egbe CN, Fiebai B, Ejimadu CS. Visual outcome following optic neuritis: A 5-year review. T. 15, Nigerian Journal of Clinical Practice. Niger J Clin Pract; 2012. p. 311–4. 62. Wan MJ, Adebona O, Benson LA, Gorman MP, Heidary G. Visual outcomes in pediatric optic
neuritis. Am J Ophthalmol. 2014;158(3):503-507.e2.
63. Wang J, Zhou H, Qin L, Peng C, Zhao J, Teng D, et al. Optic Neuritis in the Older Chinese Population: A 5-Year Follow-Up Study. Hindawi Journal of Ophthalmology. 2017. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1155/2017/3458356
64. Alamgir MJ, Ali SA, Hamdy NA, Khan MZ, Mohammad EE. Optic neuritis: Observation and experience at a tertiary care hospital in Qassim region, Saudi Arabia. Int J Health Sci (Qassim). 2017;11(5):30.
65. Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD001430.
66. Sabadia SB, Nolan RC, Galetta KM, Narayana KM, Wilson JA, Calabresi PA, et al. 20/40 or better visual acuity after optic neuritis: Not as good as we once thought? J
36 67. Sanchez-Dalmau B, Martinez-Lapiscina EH, Pulido-Valdeolivas I, Zubizarreta I, Llufriu S,
Blanco Y, et al. Predictors of vision impairment in Multiple Sclerosis. PLoS One. 2018;13(4). 68. Owidzka M, Wilczynski M, Omulecki W. Evaluation of contrast sensitivity measurements after
retrobulbar optic neuritis in Multiple Sclerosis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252(4):673–7.
69. Martínez-Lapiscina EH, Ortiz-Pérez S, Fraga-Pumar E, Martínez-Heras E, Gabilondo I, Llufriu S, et al. Colour vision impairment is associated with disease severity in multiple sclerosis. Mult Scler J. 2014;20(9):1207–16.
70. Margolin E. The swollen optic nerve: An approach to diagnosis and management. T. 19, Practical Neurology. BMJ Publishing Group; 2019. p. 302–9.
71. Lim SA, Goh KY, Tow S, et al. Optic neuritis in Singapore. Singapore Med J. 2008;49(9):667‐ 671.
72. Woung LC, Chung HC, Jou JR, Wang KC, Peng PH. A comparison of optic neuritis in Asian and in Western countries. T. 35, Neuro-Ophthalmology. Taylor & Francis; 2011. p. 65–72. 73. Mockevičiūtė E., Kizlaitienė R., Budrys V., Strupaitė R., Liveikienė A., Mamontovaitė G, et al.
Optinės koherentinės tomografijos tyrimo vertė sergantiems išsėtine skleroze. Neurologijos seminarai 2015; 19(63): 50–58
74. Garcia-Martin E, Ara JR, Martin J, Almarcegui C, Dolz I, Vilades E, et al. Retinal and Optic Nerve Degeneration in Patients with Multiple Sclerosis Followed up for 5 Years.
Ophthalmology. 2017;124(5):688–96.
75. Chatziralli IP, Moschos MM, Brouzas D, Kopsidas K, Ladas ID. Evaluation of retinal nerve fibre layer thickness and visual evoked potentials in optic neuritis associated with multiple sclerosis. Clin Exp Optom. 2012;95(2):223–8.
76. Liutkevičienė R, Vilkevičiūtė A, Banevičus M, Miežytė R, Kriaučiūnienė L. Association of MMP-2 (–1306 C/T) gene polymorphism with predisposition to optic neuritis and optic neuritis together with multiple sclerosis. Medicina (Kaunas). 2018.;54(2):29.
77. Lampert EJ, Andorra M, Torres-Torres R, Ortiz-Pérez S, Llufriu S, Sepúlveda M, et al. Color vision impairment in multiple sclerosis points to retinal ganglion cell damage. J Neurol. 2015;262(11):2491–7.
78. Villoslada P, Cuneo A, Gelfand J, Hauser SL, Green A. Color vision is strongly associated with retinal thinning in multiple sclerosis. Mult Scler J. 2012;18(7):991–9.
79. Jayaraman M, Gandhi RA, Ravi P, Sen P. Multifocal visual evoked potential in optic neuritis, ischemic optic neuropathy and compressive optic neuropathy. Indian J Ophthalmol.
2014;62(3):299–304.
80. Satue M, Jarauta L, Obis J, et al. Functional Evaluation of the Visual Pathway in Patients with Multiple Sclerosis Using a Multifunction Stimulator Monitor. J Ophthalmol.
2019;2019:2890193.
81. Laron M, Cheng H, Zhang B, Schiffman JS, Tang RA, Frishman LJ. Comparison of multifocal visual evoked potential, standard automated perimetry and optical coherence tomography in assessing visual pathway in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2010;16(4):412‐426. 82. Schmidt MF, Pihl-Jensen G, Frederiksen JL. Functional–structural assessment of the optic
pathways in patients with optic neuritis. Doc Ophthalmol. 2020;140(2):159–68.
37 tissue disorders laboratory tests when a patient experiences the first demyelinating attack? J Res Med Sci. 2013;18(7):617.
84. Shu Y, Li R, Qiu W, Chang Y, Sun X, Fang L, et al. Association of serum
gamma-glutamyltransferase and C-reactive proteins with neuromyelitis optica and multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2017;18:65–70.
85. Guclu H, Ozal SA, Pelitli Gurlu V, Birgul R. Elevated Neutrophil Lymphocyte Ratio in Recurrent Optic Neuritis. J Ophthalmol. 2015;2015:758687.
86. Bisgaard AK, Pihl-Jensen G, Frederiksen JL. The neutrophil-to-lymphocyte ratio as disease actvity marker in multiple sclerosis and optic neuritis. Mult Scler Relat Disord. 2017;18:213‐ 217.
