SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
DAIVA TAMULIENĖ
ASMENŲ, JAUČIANČIŲ APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMĄ, ŽINIŲ
IR ĮSITIKINIMŲ APIE LIGĄ POKYTIS REABILITACIJOS PROCESE
Magistro studijų programos „Klinikinė slauga“ (621B70002) baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. Vilma Raškelienė
SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2018 m……….d.
ASMENŲ, JAUČIANČIŲ APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMĄ, ŽINIŲ
IR ĮSITIKINIMŲ APIE LIGĄ POKYTIS REABILITACIJOS PROCESE
Magistro studijų programos „Klinikinė slauga“ (621B70002) baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. V. Raškelienė
2018 m. gegužės mėn. 18 d.
Recenzentas
Prof. dr. Olga Riklikienė 2018 m...d. Darbą atliko Magistrantė Daiva Tamulienė 2018 m. gegužės mėn. 18 d.
KAUNAS, 2018
TURINYS
SANTRAUKA ...5 SUMMARY ...6 SANTRUMPOS ...7 SĄVOKŲ ŽODYNĖLIS ...8 ĮVADAS ...9DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...12
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmas ... 12
1.1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo epidemiologija ...12
1.1.2. Apatinės nugaros dalies skausmo priežastys ir rizikos veiksniai ...13
1.1.3. Apatinės nugaros dalies skausmo klasifikacija ...15
1.1.4. Biomedicininis ir biopsichosocialinis apatinės nugaros skausmo modelis ...16
1.1.5. Apatinės nugaros dalies skausmo gydymas ir reabilitacija ...17
1.1.6. Paciento mokymas, esant apatinės nugaros dalies skausmui ...20
1.2. Įsitikinimų reikšmė su sveikata susijusiam elgesiui ... 22
1.2.1 Pacientų įsitikinimai apie nugaros skausmą bei jų valdymą ...23
1.3. Pacientų žinios apie apatinės nugaros dalies skausmą ... 25
1.4. Ryšys tarp žinių ir įsitikinimų apie nugaros apatinės dalies skausmą ... 26
2. TYRIMO METODIKA ...27
2.1. Tyrimo organizavimas ... 27
2.2. Tiriamųjų imtis ir atranka ... 27
2.3. Tyrimo instrumentas ... 28
2.4. Tyrimo duomenų rinkimas ... 30
2.5. Tyrimo etika ... 31
2.6. Taikytos poveikio priemonės/programos ... 31
2.7. Duomenų analizės metodai ... 32
3. REZULTATAI ...33
3.1. Socialinių ir demografinių tiriamosios imties charakteristikų analizė ... 33
3.2. Pacientų žinių apie apatinės nugaros dalies skausmą ir jų pokyčio reabilitacijos procese analizė .. 34
3.3. Pacientų įsitikinimų apie apatinės nugaros dalies skausmą ir jų pokyčio reabilitacijos procese analizė ... 38
3.4. Pacientų žinių, skausmo ir įsitikinimų apie apatinės nugaros dalies skausmą sąsajos ... 44
4. REZULTATŲ APTARIMAS ...53
IŠVADOS ...57
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...58
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ...59
LITERATŪROS SĄRAŠAS ...60
SANTRAUKA
Daiva Tamulienė. Asmenų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, žinių ir įsitikinimų apie ligą pokytis reabilitacijos procese. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Vilma Raškelienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2018 - 83 puslapiai.
Tyrimo tikslas – Išanalizuoti asmenų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą žinių ir įsitikinimų apie ligą pokytį reabilitacijos procese.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti pacientų žinias apie apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po reabilitacijos;
2. Įvertinti ir palyginti pacientų įsitikinimus apie apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po reabilitacijos;
3. Nustatyti sąsajas tarp paciento žinių, skausmo ir įsitikinimų;
4. Įvertinti pacientų nuomonę apie reabilitacijos metu suteikiamas žinias.
Metodika. Tyrimas vyko VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose, Ambulatorinės reabilitacijos skyriuje nuo 2017 m. kovo mėn. iki spalio mėn. Tyrimo dalyviai buvo apklausti anoniminės anketinės apklausos metodu. Tyrime naudotas Apatinės nugaros dalies skausmo žinių klausimynas (LKQ), tyrimo autorių sudaryta Įsitikinimų apie ligą anketa, skausmo intensyvumo vertinimo skalė (SAS), bendrieji klausimai, skirti pacientų nuomonei apie reabilitacijos metu suteikiamas žinias. Duomenų analizė atlikta su SPSS 20 programa ir Excel 2010 programa.
Tyrimo dalyviai. Tyrime dalyvavo 102 pacientai, atvykę III reabilitacijos etapui dėl nugaros apatinės dalies skausmų.
Išvados. Pacientų žinios apie apatinės dalies nugaros skausmą po reabilitacijos buvo geresnės nei prieš reabilitaciją. Didžiausias žinių pagerėjimas stebėtas vidutinio amžiaus asmenų grupėje ir vidurinį išsilavinimą turinčių asmenų grupėje. Pacientų įsitikinimai apie ligą po reabilitacijos programos tapo pozityvesni, išskyrus 61 m. ir vyresnius bei nedirbančius pacientus. Kuo geresnės žinios tuo labiau pacientai suvokia gydymo nurodymų laikymosi naudą bei pozityviau vertina ligos prognozes. Žinios menkai susijusios su skausmu, bet kai įsitikinimai apie ligą pozityvesni, skausmas įvertintas kaip mažesnis Dažniausiai informacijos apie ligą suteikė gydytojas ir kineziterapeutas, tačiau patarimų kaip išvengti nugaros skausmo pasikartojimų respondentai gavo iš visų reabilitacinės komandos narių. Dauguma teigė, kad gauta informacija paskaitos metu buvo naudinga ir paskatino labiau rūpintis sveikata.
SUMMARY
Daiva Tamuliene. Changing the knowledge and beliefs on illness between individuals with and without lower back pain in the rehabilitation process Master‘s thesis, scientific supervisor – dr. Vilma Raškelienė. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Departament of Nursing and Care. – Kaunas, 2018, 83-s.
Research purpose - to analyse how knowledge and views on illness change in people suffering from lower back pain during the rehabilitation process.
Research objectives:
1.Evaluate and compare patients’ knowledge on lower back pain before and after rehabilitation; 2. Evaluate and compare patients’ beliefs regarding lower back pain before and after rehabilitation;
3. Determine if there are relation between the patient’s knowledge, level of pain, and beliefs; 4. Evaluate the patients’ opinions regarding the knowledge provided during rehabilitation. Methodology. The research was conducted at VšĮ Vilnius University Hospital Santaros Klinikos Outpatient Rehabilitation Unit, in March-October 2017. Research participants were questioned through an anonymous questionnaire survey. The research used the Lower Back Pain Knowledge Questionnaire (LKQ), a Beliefs Regarding Illness survey compiled by the author, the Sedation-Agitation Scale (SAS) and general questions regarding the patients’ opinion on the knowledge provided during rehabilitation. Data analysis was conducted with SPSS 20 and Excel 2010.
Research subjects. 102 patients took part in the research, having arrived for 3rd stage rehabilitation due to lower back pain.
Conclusions. After rehabilitation, the patients’ knowledge on lower back pain was better than before rehabilitation. The largest increase was observed among middle-aged subject groups with secondary education. The patients’ beliefs regarding the illness became more positive after the rehabilitation programme, excluding patients aged 61 and older and unemployed patients. Patients with more knowledge better understood the benefit of following the treatment instructions and had a more positive view on the prognosis of their illness. Knowledge was not strongly linked to pain but when beliefs regarding the illness were more positive, the pain was assessed as being lower. Most often, information about the disease was provided by a physician and a physiotherapist, but advice on how to avoid recurrence of back pain was received by respondents from all rehabilitation team members. Most stated that the information provided during the lecture was useful and encouraged to take more care of the health.
SANTRUMPOS
ANDS – apatinės nugaros dalies skausmasangl. – anglų
APTA – (angl. American Physical Therapy Association) Amerikos kineziterapeutų asociacija BVĮ – baimes ir vengimo įsitikinimai
CES – arklio uodegos sindromas
DALY – (angl. „Distability adjusted life years“) negalios paveikti gyvenimo metai
IHME – (angl. „Institute of Health Metrics and Evalution“) Sveikatos parametrų ir vertinimo institutas KMI – kūno masės indeksas
LKQ – žinių apie apatinės dalies nugaros skausmą klausimynas mlrd. – milijardai
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo proc. – procentai
PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija SĮM – Sveikatos įsitikinimų modelis SN – standartinis nuokrypis
TLK – 10 – Tarptautinė ligų klasifikacija
TENS – transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija VšĮ – viešoji įstaiga
SĄVOKŲ ŽODYNĖLIS
Arklio uodegos sindromas (lot. cauda equina - arklio uodega) - tai nugaros smegenų apatinių segmentų
šaknelių pažeidimas, pasireiškiantis dubens organų sensorikos ir motorikos sutrikimais. Ši būklė gali prasidėti dėl stuburo disko išvaržos, navikų, infekcijos, lūžių ar juosmeninės dalies stuburo kanalo susiaurėjimo. Sindromas įtariamas esant šlapimo pūslės ar storųjų žarnų, seksualinei disfunkcijai, sutrikus jutimams tarpvietės ir sėdmenų srityse, sutrikusi motorika ir kita. [46].
Elektrostimuliacija – audinių ir organų veiklos skatinimas, skausmo malšinimas elektros impulsais, kurių parametrai artimi natūraliems nerviniams [11].
Facetiniai sąnariai – tai stuburo slankstelių sąnariai, esantys užpakalinėje slankstelio pusėje ir jungiantys jį su viršutiniu bei apatiniu slanksteliu [10].
Magnetoterapija – tai gydymo metodas, kai organizmas yra veikiamas žemo dažnio (0,1 – 150 Hz) kintamu, pulsuojančiu ar nuolatiniu (pastoviu) magnetiniu lauku [11].
Medicininės reabilitacijos specialistų komanda–specialistų, siekiančių atkurti ir (arba) kompensuoti sutrikusias paciento biopsichosocialines funkcijas, komanda, kurią sudaro: fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, medicinos psichologas, bendrosios praktikos slaugytojas, fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytojas, socialinis darbuotojas, logoterapeutas (esant kalbos sutrikimų). Prireikus į šią grupę gali būti įtraukti ir kiti specialistai [29].
Paskaita – mokymo metodas, kuris remiasi žinių perdavimu. Pagrindinė idėja – perduoti žinias iš žinančio asmens nežinančiam asmeniui [65].
Reabilitacija – tai koordinuotas kompleksinis medicininių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių naudojimas siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo 12].
Stuburo kanalo stenozė - tai liga, kai esant stuburo degeneracijai susiaurėja stuburo kanalas bei tarpslankstelinės angos [3].
Tarpslankstelinio disko išvarža - tai disko medžiagos (skaidulinio žiedo arba minkštuminio branduolio) išsiveržimas už tarpslankstelinio disko tarpo ribų [3].
Ultragarso terapija – tai didelio dažnio išilginės krypties mechaniniai virpesiai tamprioje terpėje, išgaunami veikiant kristalus kintamąja elektros srove, todėl terpė tai suspaudžiama, tai išplečiama [12].
ĮVADAS
Apatinės nugaros dalies skausmas yra viena iš labiausiai paplitusių sveikatos problemų, tam tikru gyvenimo etapu kamuojanti daugelį žmonių. Pasaulio ligų naštos tyrimo duomenimis (2010) iš 291 analizuoto sveikatos sutrikimo nustatyta, kad apatinės nugaros dalies skausmas pagal negalios paveiktus gyvenimo metus (angl. „Disability adjusted life years“, DALY) užima šeštąją vietą [59] ir yra antra nedarbingumo priežastis po peršalimų [68].
Apatinės nugaros skausmas pasireiškia įvairiose amžiaus grupėse: nuo vaikų iki pagyvenusio amžiaus žmonių. Nors apatinės nugaros dalies skausmas ankstyvoje vaikystėje nėra labai dažnas, jo atvejų ženkliai padaugėja pasiekus paauglystę [1]. Calvo – Munoz (2013) atlikta metaanalizė apie nugaros skausmo paplitimą tarp vaikų ir paauglių patvirtino, kad nugaros skausmo paplitimas didėja kartu su tyrimo dalyvių amžiumi [39]. Mokslininkai taip pat pastebi, kad apatinės nugaros dalies skausmas - aktuali darbingo amžiaus (25 – 60 metų) žmonių problema. Sveikatos parametrų ir vertinimo instituto duomenimis (ang. Institute of Health Metrics and Evalution, IHME), didžiausias nugaros skausmo paplitimas Europos šalyse pastebimas būtent tarp darbingo amžiaus asmenų [101]. Sparčiai senstanti visuomenė ne tik industrinėse, bet ir vidutines bei mažas pajamas turinčiose šalyse [98] yra viena iš nugaros skausmo paplitimo priežasčių.
Epidemiologiniai duomenys patvirtina nugaros skausmo bei su juo susijusių problemų mastą ir Lietuvoje. 2014 m. atliktų Lietuvos gyventojų sveikatos statistinio tyrimo rezultatų duomenimis kas
ketvirtas 15 m. ir vyresnis gyventojas nurodė, kad per 12 mėn. iki apklausos (27 proc. moterų ir 23 proc. vyrų) skundėsi apatinės nugaros dalies skausmais. Šio tyrimo metu, apatinės nugaros dalies skausmą, kaip antrą pagal dažnumą pasitaikančią lėtinę ligą, – nurodė 46 proc. (51 proc. moterų ir 37 proc. vyrų) gyventojų, o ją lenkė tik arterinė hipertenzija [28].
Nugaros skausmas turi neigiamos įtakos poilsiui, socialiniam gyvenimui bei gyvenimo kokybei [33]. Dėl brangaus gydymo, nedarbingumo, socialinio draudimo išmokų ši būklė reikalauja vis daugiau kaštų. Industrinėse Vakarų šalyse išlaidos (tiek tiesioginės, skirtos medicininiam gydymui, tiek netiesioginės, susijusios su nedarbingumo metu prarandamomis pajamomis) svyruoja tarp 400 – 7000 eurų vienam pacientui per metus. [94]. Dėl visų šių priežasčių apatinės nugaros dalies skausmo gydymo efektyvumas bei jo atsiradimo rizikos veiksniai jau kuris laikas tapo daugelio mokslinių tyrimų objektu.
Per pastaruosius dešimtmečius požiūris į nugaros skausmą pasikeitė, tapo labiau holistinis, paremtas biopsichosocialiniu modeliu, pagal kurį skausmą gali lemti ne tik struktūriniai audinių pažeidimai, bet ir socialinė aplinka, ligos nulemtas elgesys, psichologinė įtampa, nuostatos ir įsitikinimai [86]. Neigiami įsitikinimai apie apatinės dalies nugaros skausmą leidžia prognozuoti didesnį negalios lygį bei negalavimo ilgalaikiškumą [75]. Žinios apie skausmą ir jo priežastis yra svarbus veiksnys, galintis pakeisti pacientų elgesį, požiūrį bei įsitikinimus apie skausmą sukėlusią ligą [72], todėl gydymo
rezultatams užtikrinti yra svarbus pacientų supratimo ir įsitikinimų dėl jų jaučiamo nugaros skausmo identifikavimas. Žinant, ką asmuo mano apie skausmo priežastis ir pasekmes, galima geriau informuoti pacientą ir patikslinti neteisingą informaciją.
Temos aktualumas. Apatinės nugaros skausmo gydymui skiriamas didelis reabilitacijos specialistų dėmesys. Tačiau siekiant maksimalių gydymo rezultatų, būsimų recidyvų bei lėtinės eigos rizikos mažinimo, būtinas aktyvus paciento dalyvavimas ligos valdymo procese. Neretai pacientų aktyvumas nukenčia dėl žinių trūkumo apie ligą, nepagrįstų baimių, klaidingų įsitikinimų. Dauguma žmonių, jaučiančių nugaros skausmą, bijo mankštintis, nes galvoja, kad tai gali sukelti dar daugiau problemų. Dažnai pirmenybė yra teikiama pasyvioms skausmo įveikos strategijoms, pavyzdžiui, vaistų vartojimui o ne aktyvioms – mankštai, fizinei veiklai ar raumenų atpalaidavimo pratimams [94].
Darbo naujumas. Lietuvoje yra publikuotų mokslinių straipsnių, kuriuose analizuotos asmenų žinios apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius ir prevenciją, [22, 11], epilepsiją [20], cukrinį diabetą [24], žvynelinę [4], tačiau nepavyko rasti straipsnių, kuriuose būtų analizuotos pacientų žinios apie nugaros skausmus. Pastaraisiais metais pacientų įsitikinimai ir su jais susijęs elgesys yra mokslinių tyrimų dėmesio centre [34], tačiau Lietuvoje taip pat stokojama tyrimų, kuriuose būtų nagrinėta įsitikinimų sąsajos su nugaros skausmais.
Darbo praktinė reikšmė.
1. Pacientų žinių ir įsitikinimų apie nugaros skausmą įvertinimas padės nustatyti žinių apie apatinės nugaros dalies skausmą spragas bei kaip jų trūkumas yra susijęs su neigiamais įsitikinimais, išsiaiškinti labiausiai pažeidžiamas tiriamųjų grupes, sveikatos ugdymo poreikį.
2. Žinių ir įsitikinimų pokyčio reabilitacijos procese įvertinimas leis nustatyti į ką reikia atkreipti didesnį dėmesį informuojant pacientus.
Šio darbo tikslas – išanalizuoti asmenų, jaučiančių apatinės dalies skausmą žinių ir įsitikinimų apie ligą pokytį reabilitacijos procese.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Išanalizuoti asmenų, jaučiančių apatinės dalies skausmą žinių ir įsitikinimų apie ligą pokytį reabilitacijos procese
Darbo uždaviniai.
1. Įvertinti ir palyginti pacientų žinias apie apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po reabilitacijos.
2. Įvertinti ir palyginti pacientų įsitikinimus apie apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po reabilitacijos.
3. Nustatyti sąsajas tarp paciento žinių, skausmo ir įsitikinimų.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmas
Apatinės nugaros dalies skausmo (toliau - ANDS) problema žmonijai yra žinoma jau nuo antikos laikų. Pirmuoju rašytiniu dokumentu, kuriame apibūdinama stuburo trauma ir su ja susiję skausmai yra laikomas dar 1500 – 1550 m. prieš mūsų erą hieroglifų raštu parašytas Edwino Smitho chirurgijos papirusas (angl. Edwin Smith Surgical Papyrus) [38]. Nepaisant medicinos mokslo pasiekimų bei taikomų šiuolaikinių gydymo ir diagnostikos priemonių, ANDS išlieka didele sveikatos, ekonomine bei socialine problema, ir yra paplitusi visose amžiaus grupėse.
Gordon Waddell (2004) monografijoje „The Back Pain Revolution“ rašo, kad daugiau nei 99 procentai visų nugaros apatinės dalies sutrikimų pasireiškia šios zonos skausmais, tačiau ANDS dažnai yra linkęs plisti žemyn ir apie 70 procentų žmonių, besiskundžiančių nugaros skausmu, taip pat patiria išialgiją – skausmo plitimą į vieną arba abi kojas [14, 93]. Taigi ANDS dažniausiai apibūdinamas kaip skausmas, raumenų įtampa ar diskomfortas, esantis žemiau apatinių šonkaulių lankų ir aukščiau sėdmenų raukšlių su ar be skausmo plitimo į koją (-as) [61].
1.1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo epidemiologija
ANDS yra viena dažniausiai pasitaikančių kaulų - raumenų sistemos problemų. Edwards (2017) atliktos metaanalizės duomenimis per savo gyvenimą nugaros skausmą patiria nuo 49 iki 90 proc. asmenų, maždaug 25 proc. patiria nugaros skausmo epizodo pasikartojimą vienerių metų laikotarpyje. [48]. Pasaulio ligų naštos tyrimo duomenimis (2010) iš 291 analizuoto sveikatos sutrikimo nustatyta, kad ANDS pagal negalios paveiktus gyvenimo metus („Disability adjusted life years“, DALY) užima šeštąją vietą [59] ir yra antra nedarbingumo priežastis po peršalimų [68]. Atliktų tyrimų duomenys rodo, kad Europos Sąjungoje apatinės nugaros dalies skausmą patiria apie 25 proc. suaugusių dirbančių žmonių [57]. Dėl brangaus gydymo ir diagnostikos būdų, nedarbingumo bei socialinio draudimo išmokų ANDS tampa vis didesne finansine našta. Industrinėse Vakarų šalyse išlaidos, susijusios su šia būkle svyruoja tarp 400 – 7000 eurų vienam pacientui per metus. Vien tik Vokietijoje kiekvienais metais tokios išlaidos sudaro apie 50 mlrd. eurų [94].
Nugaros skausmas pasireiškia įvairiose amžiaus grupėse. Pastaruoju metu stebima neigiama tendencija: nugaros skausmas pasireiškia vis jaunesniems žmonėms. Nors ankstyvoje vaikystėje nugaros skausmas nėra labai dažnas, tačiau skausmo atvejų labai padaugėja jau pirmaisiais paauglystės metais [1].
Nugaros skausmo paplitimas ypač išauga vyresniame amžiuje. Dėl gyventojų amžiaus struktūros pasikeitimo visame pasaulyje, kuris susijęs su gyventojų senėjimu, žmonių skaičius, jaučiančių ANDS ateinančiais dešimtmečiais turėtų reikšmingai išaugti [59]. 2007 – 2010 m. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) iniciatyva atliktas tyrimas, apie ANDS paplitimą mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse, kuriose, kaip ir industrinėse išsivysčiusiose šalyse daugėja pagyvenusių asmenų. Tiriamąją grupę (n=30,146), sudarė Kinijoje, Ganoje, Indijoje Meksikoje, Pietų Afrikoje ir Rusijos Federacijoje gyvenantys 50 metų ir vyresni asmenys. Apibendrinus tyrimo duomenis nustatyta, kad didžiausias nugaros skausmo paplitimas yra Rusijos Federacijoje (56 proc.), o mažiausias – Kinijoje (22 proc.). Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad moteriška lytis, prastesnis išsilavinimas, žemesnis pragyvenimo lygis ir kelių lėtinių ligų buvimas buvo reikšmingai susijęs su per pastarąjį mėnesį juntamu nugaros skausmu (p<0,01). Maždaug 8% respondentų nurodė, kad per pastarąjį mėnesį juos vargino intensyvus nugaros skausmas [98].
2014 m. atliktų Lietuvos gyventojų sveikatos statistinio tyrimo rezultatų duomenimis kas ketvirtas 15 m. ir vyresnis gyventojas nurodė, kad per 12 mėn. iki apklausos (27 proc. moterų ir 23 proc. vyrų) skundėsi ANDS. Apatinės nugaros dalies skausmą, kaip dažniausiai pasitaikančią sveikatos problemą, nurodė 46 proc. gyventojų (51 proc. moterų ir 37 proc. vyrų) [28].
Statistiniai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina nugaros skausmo ir su juo susijusių problemų mastą. Dėl sparčiai senstančios visuomenės ne tik industrinėse, bet ir vidutines bei mažas pajamas turinčiose šalyse, taip pat įvertinus tai, kad nugaros skausmą patiria vis jaunesni asmenys, ši sveikatos būklė tampa viena iš šio amžiaus epidemijų.
1.1.2. Apatinės nugaros dalies skausmo priežastys ir rizikos veiksniai
ANDS gali atsirasti dėl daugelio priežasčių ir su juo susijusių rizikos veiksnių. Didžiajai daliai žmonių ANDS eiga yra palanki ir reiškia paprastą nugaros patempimą, sukeltą mechaninės apkrovos, arba ūminį skausmą, sietiną su psichosocialine įtampa. Pirminio apsilankymo metu pagalbos pirmumo nustatymas reikalingas tam, kad būtų patikrinta nedidelė rimtos ar specifinės patologijos tikimybė. [56, 76]. Specifinį nugaros skausmą sukelia nustatomas struktūrinis, organinis pažeidimas [62]. Tik 1 - 2 proc. žmonių, kuriems stebimas ANDS, turi rimtų ar sisteminių sutrikimų, pavyzdžiui, sisteminių uždegiminių procesų, infekcijų, stuburo auglių ar stuburo lūžių [56, 76].
Užsitęsusio apatinės nugaros skausmo priežastimi gali būti amžiniai degeneraciniai anatominių stuburo struktūrų pokyčiai. Dažniausiai jie atsiranda trijose anatominėse srityse: tarpslanksteliniuose diskuose, juosmens tarpslanksteliniuose sąnariuose, kryžmeniniuose klubų sąnariuose [86]. Nugaros skausmu gali pasireikšti ir daugybė su stuburu nesusijusių ligų, pavyzdžiui aortos aneurizma, inkstų
uždegimas, dubens organų infekcijos ir ligos, apendicitas, pankreatitas ir kitos virškinamojo trakto ligos [86].
Nugaros skausmo priežastimi gali būti stuburo juosmeninės dalies segmentų nestabilumas, kuris atsiranda dėl raumenų jėgos disbalanso, raiščių ar raumenų patempimo, įvairių tarpslankstelinių diskų ar facetinių sąnarių, kitų nežymių apatinės nugaros dalies struktūrų pakitimų [1].
Vienas iš rizikos veiksnių nugaros skausmui atsirasti yra nuolat didėjanti apkrova stuburui, kuri neretai yra susijusi su profesine veikla. Ilgas sėdėjimas ar stovėjimas, netaisyklingas sunkaus daikto kėlimas, ilgai trunkanti priverstinė padėtis (darbas pasilenkus, ilgalaikė vibracija dirbant, darbas ilgai laikant iškėlus ar atitraukus rankas) taip pat siejami su nugaros skausmo atsiradimo rizikos veiksniais [103]. Dirbant sėdimą darbą ir nekeičiant kūno pozos, esant neergonomiškai darbo aplinkai, gali išsivystyti liemens raumenų jėgos bei ištvermės pusiausvyros sutrikimai, išsivystyti degeneraciniai stuburo pakitimai [15]. Jų atsiradimą gali paskatinti ir atliekami dažnai pasikartojantys judesiai, su kuriais susiduria, pavyzdžiui muzikantai. Lietuvoje 2014– 2015 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas - nustatyti Vilniaus ir Kauno muzikantų nusiskundimų kaulų ir raumenų sistemos skausmu ar diskomfortu. Tyrime dalyvavo 358 muzikantai iš aštuonių įstaigų. Per pastaruosius 12 mėn. dažniausiai muzikantai patyrė apatinės nugaros dalies (59 proc.) skausmus. Šis tyrimas atskleidė, kad kaulų ir raumenų sistemos pažeidimai yra paplitę tarp profesionalių muzikantų [26].
Dar vienas iš nugaros skausmo rizikos veiksnių – nutukimas [87], dėl kurio taip pat padidėja mechaninė apkrova stuburo struktūroms. Chou (2016) atliktas tyrimas, kurio tikslas - ištirti sąsajas tarp kūno sudėjimo ir nugaros skausmo, parodė kad didesnis KMI ir liemens apimtis buvo siejama su didesnio intensyvumo nugaros skausmu bei didesne negalia. Be to, nutukimo ir nugaros skausmo tarpusavio ryšys buvo stipresnis tiems, kurie turėjo emocinių problemų [42]. Analizuojant mokslininkų pateiktus duomenis, galima teigti, kad ANDS labiau paplitęs tarp moterų [87, 73]. Kai kurie autoriai įsitikinę, kad moterims dėl anatominių ir funkcinių ypatumų (moterims būdinga mažesnė raumenų masė ir kaulų tankis, jų sąnariai yra trapesni, jos sunkiau prisitaiko prie fizinio krūvio), gresia didesnė rizika nei vyrams patirti ANDS [66].
Vis daugėja duomenų, liudijančių, kad tokie veiksniai kaip miego sutrikimai, ilgalaikis aukštas streso lygis, prasta nuotaika arba nerimas dažnai leidžia prognozuoti ANDS [98]. Ši mintis atspindi vis labiau populiarėjančio biopsichosocialinio modelio reikšmę. Depresija, pasyvios prisitaikymo strategijos, baimės vengimo įsitikinimai ( judėjimo ar veiklos vengimas dėl baimės patirti skausmą ar susižaloti) ir nedideli pasveikimo lūkesčiai siejami su prastais gydymo rezultatais [82]. Naujojoje Zelandijoje sukurtas klinikinis psichosocialinių įspėjamųjų ženklų (“geltonų vėliavėlių”) vertinimas yra pripažintas pasauliniu mastu [43]. Tarp septynių žinomų “geltonų vėliavėlių” faktorių yra išskiriami: neadekvatus požiūris ir įsitikinimai, neadekvatus elgesys, problemos darbovietėje, problemos dėl diagnozavimo ir gydymo, emocinės, šeimyninės problemos. Šie psichosocialiniai faktoriai gali nulemti
apatinės dalies skausmo chronizaciją bei negalios išsivystymą ateityje [69]. Šiaurės Amerikoje, Europoje, Australijoje ir Pietryčių Azijoje atlikti tyrimai patvirtino, kad nugaros skausmo paplitimas ir intensyvumas yra susijęs su asmeniniais, psichologiniais ir profesiniais veiksniais [98].
Suri (2017) atliktas tyrimas parodė, kad vyresnis amžius, moteriška lytis, žemesnis išsilavinimo lygis, prastesnė finansinė padėtis, rūkymas, alkoholio vartojimas, gyvenimas didmiestyje, depresija, psichozės, nerimas, prasta miego kokybė yra reikšmingai susiję su nugaros skausmu [88].
Zadro (2017) įvertino ryšį tarp ANDS ir išsilavinimo. Išanalizavus Murcia dvynių registre sukauptą informaciją apie suaugusius monozigotinius ir heterozigotinius dvynius, išaiškėjo, kad moterys su aukštesniuoju arba aukštuoju išsilavinimu rečiau patiria nugaros skausmus, nei moterys su žemesniu išsilavinimu. Pagal šio tyrimo duomenis vyrų išsilavinimo lygis nugaros skausmo patyrimui įtakos neturėjo [100].
Remiantis literatūros šaltinių apžvalga, galima teigti, kad ANDS išsivystymą skatina daugelis veiksnių. Daugelį šių veiksnių – pavyzdžiui, antsvorį, įsitikinimus, nuotaiką, elgesį, miegą, fizinio aktyvumo lygį, netgi darbą ar išsilavinimą, galima keisti. Atsižvelgiant į tai, siekiant suvaldyti ligą bei išvengti jos perėjimo į lėtinę formą, labai svarbu išsiaiškinti, įvertinti ir keisti modifikuojamus veiksnius.
1.1.3. Apatinės nugaros dalies skausmo klasifikacija
ANDS jaučiantys pacientai – didelė ir įvairialypė grupė, kurią galima klasifikuoti įvairiais būdais [86]. Pagal skausmo trukmę skausmas skirstomas į ūminį, poūmį ir lėtinį. Ūminiam skausmui būdinga staigi pradžia, o skausmo epizodas trunka iki 6 savaičių [45]. Jį dažniausiai sukelia audinio arba organo pažeidimas (trauma, uždegimas), pažeidimui išnykus - skausmas nurimsta [1]. Poūmis skausmas tęsiasi nuo 6 iki 12 savaičių, o lėtinis skausmas be pertraukos tęsiasi ilgiau nei 3 mėnesius [45].
Tarptautinį pripažinimą pelniusi diagnostinė pagalbos skubumo vertinimo klasifikacija („diagnostic triage“), kurią 1996 m. pasiūlė Gordon' Waddell'o plačiai taikoma visame pasaulyje [86, 14]. Ši klasifikacija padeda diferencijuoti skausmą sukėlusią priežastį [14] bei planuoti tolimesnius veiksmus, pavyzdžiui atlikti tyrimus [86] Surinkus anamnezę ir klinikinę apžiūrą, pacientas priskiriamas vienai iš trijų kategorijų:
1. Sunki stuburo patologija;
2. Pacientai su šakneliniu kojos skausmu, kai ANDS galimai yra susijęs su juosmenine kryžmens radikulopatija;
3. Mechaninis, arba nespecifinis apatinės nugaros dalies skausmas [93].
Nors sunki stuburo patologija pasitaiko tik 1 proc. pacientų, gydytojai turėtų būti budrūs, jei nustatomas vienas ar daugiau pavojingos ligos požymių. [86].Tarp sunkių patologinių būklių, kurios
diagnozuojamos ANDS varginamiems pacientams, minėtinos piktybinės ligos, nugaros slankstelių lūžiai, arklio uodegos sindromas, infekcija arba aortos aneurizmos [92]. Dažniausios stuburo patologinės būklės yra stuburo piktybiniai navikai ir slankstelių lūžiai [81].
Kitą kategoriją sudaro 5 proc. pacientų [86] kurių ANDS yra lydimi kojos skausmo ir galimai yra susiję su juosmenine kryžmens radikulopatija. Mokslinėje literatūroje sutinkami terminai, apibūdinantys į koją plintantį skausmą: juosmeninis kryžmens šaknelinis sindromas, išialgija, radikulopatija, nervo šaknelės skausmas, nervo šaknelės suspaudimas arba dirginimas [14, 64] Esant šakneliniam skausmui, apie 50 proc. pacientų per šešias savaites pradeda sveikti.[ 86].
Mechaninis, arba nespecifinis ANDS yra dažniausiai populiacijoje nurodomas skausmas, kuris sudaro iki 95 proc. visų nugaros skausmo atvejų [86]. Nespecifinis ANDS apibūdinamas struktūrinių pokyčių nebuvimu; tai reiškia, kad nervų šaknelės nespaudžiamos, nėra kaulų ar sąnarių pažeidimų, ryškios skoliozės ar lordozės, kurie galėtų lemti nugaros skausmą. Nepaisant fakto, kad kenčiant nuo nespecifinio ANDS nerandama struktūrinių pokyčių, šis skausmas gali riboti kasdienę veiklą ir tapti laikino ar pastovaus nedarbingumo priežastimi [45].
1.1.4. Biomedicininis ir biopsichosocialinis apatinės nugaros skausmo modelis
Biomedicininio modelio požiūriu skausmas yra nagrinėjamas atsižvelgiant tik į fizinius sutrikimus [36]. Anksčiau požiūris į apatinės nugaros dalies skausmą buvo vien biomedicininis, grįstas struktūriniu pažeidimu, paremtas anatomine ir fiziologine informacija. [86]. Tradiciniai lėtinio skausmo malšinimai buvo susiję su monoterapija, chirurgija bei daugybe farmakoterapinių metodų [53]. Daugėjant įrodymų, kad skausmas ir su juo susijusi negalia negali būti pilnai paaiškinta tradiciniu biomedicininiu modeliu[36], per pastaruosius du dešimtmečius požiūris į ANDS pasikeitė, tapo labiau holistinis [86]. Vis labiau tampa akivaizdu, kad nuolatinis ir apribojantis veiklą ANDS nėra vien tik tikslus audinių patologijos ar pakenkimo matas. [75]. Biopsichosocialinis modelis (žr. 1 pav.) aiškina skausmą ir negalią kaip sudėtingą dinamišką fiziologinių, psichologinių (suvokimo, emocijų), socialinių (socialinė, ekonominė, kultūrinė, darbo, namų aplinka) veiksnių sąveiką [86, 77]. Santykinis šių veiksnių ir jų sąveikos indėlis yra nepastovus, svyruojantis ir unikalus kiekvieno asmens, turinčio ANDS atveju [77].1 pav. Biopsichosocialinio modelio schema
Psichosocialinių rizikos veiksnių įvertinimas yra svarbus, nes tik atsižvelgus į juos galima parinkti specifinį, paciento poreikius (fizinius, psichologinius ar elgsenos) atitinkantį gydymą [86]. Teigiama, kad dabartinė klinikinė praktika neužtikrina efektyvaus ANDS valdymo iš dalies dėl nepakankamų pastangų įvertinti ir gydyti ANDS iš biopsichosocialinės perspektyvos, be to, trūksta į pacientą orientuoto tikslingo gydymo, pagrįsto šiomis žiniomis [77].
1.1.5. Apatinės nugaros dalies skausmo gydymas ir reabilitacija
Pagrindinis ANDS gydymo tikslas – sumažinti skausmą bei pagerinti judėjimo funkciją. Pacientams, jaučiantiems lėtinį ANDS skausmą svarbi paūmėjimų prevencija [70, 10]. Lietuvoje ANDS gydymo gairės yra paruoštos Tarptautinių direktyvų pagrindu. Į šios patologijos valdymo metodikas yra įtraukti medikamentinio, neintervencinio, intervencinio ir chirurginio gydymo būdai bei priemonės [10].
Intervencinio gydymo metodai (epidūrinės kortikosteroidų injekcijos, vietinės anestetikų injekcijos į trigerinius taškus) siūlomi tik esant neefektyviam medikamentiniam ir neintervenciniam gydymui [16].
Pripažinta, kad prioritetinė nugaros skausmo gydymo kryptis yra konservatyvioji. Chirurginis gydymas reikalingas ne daugiau kaip 1 procentui nugaros skausmą patiriančių asmenų. Yra ir absoliučių chirurginės intervencijos indikacijų. Tai ūminis cauda equina sindromas, kai, laiku neatlikus operacijos, gali likti nuolatinis dubens organų funkcijos sutrikimas ir kojų paralyžius. Operuoti taip pat reikia
Nuostatos ir įsitikinimai Ligos nulemtas elgesys
Socialinė aplinka
Skausmas Psichologinė įtampa
nedelsiant, kai yra greitai progresuojanti neurologinė simptomatika. Tačiau skausmas, net ir labai stiprus ar nepakeliamas, kai nėra atitinkamų neurologinių simptomų, nėra skubios operacijos indikacija [3].
ANDS gali būti gydomas stacionare arba ambulatoriškai. Jau nuo pat susirgimo pradžios pacientams yra taikomas reabilitacinis gydymas. Pirmasis medicininės reabilitacijos etapas pradedamas ambulatorinio arba stacionarinio gydymo metu [30]. Stacionare gydomi ligoniai, kuriems yra stiprus ir nepakeliamas nugaros skausmas, labai sutrikusi stuburo statinė ir dinaminė funkcijos [3]. Ūmaus etapo uždavinys – sumažinti pacientą varginančius simptomus ir požymius arba pažeidimo poveikį. Gydymo pagrindas yra medikamentinis gydymas, pasyvūs pratimai, gali būti taikoma relaksacija, ir fizioterapinės procedūros [86].
Dažniausiai vartojami medikamentai, valdant tiek ūmų, tiek lėtinį ANDS yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (toliau - NVNU), paracetamolis, tramadolis, raumenis atpalaiduojantys preparatai, antidepresantai bei opioidiniai analgetikai [16, 54]. Įrodymų, kad farmakologinių nugaros skausmo gydymo nauda yra ilgalaikė nedaug, todėl vaistai, dažnai sukeliantys šalutinius reiškinius ir pripratimą turėtų būti skiriami atsargiai [86]. Didesnis vaistų vartojimas susijęs su vyresniu pacientų amžiumi, kuriems dažniau yra skiriami vaistai nuo skausmo, pavyzdžiui opioidai ir jie rečiau kreipiasi dėl fizioterapinio gydymo, lyginant su jaunesniais pacientais [53]. Reid (2016 m.) ir jo bendraautoriai pabrėžė, kad yra būtina geriau suprasti pagrindinius skausmą sukeliančius mechanizmus bei dažniau taikyti nefarmakologinius LANDS valdymo metodus pagyvenusiems asmenims [83].
Jei biosocialinių funkcijų sutrikimai neišnyksta, medicininė reabilitacija yra tęsiama antruoju arba trečiuoju reabilitacijos etapu. Antrojo etapo medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos specializuotuose stacionarinės reabilitacijos skyriuose, kurie veikia daugiaprofilinėse ligoninėse, reabilitacijos ligoninėse, sanatorijose [30].
Po stacionarinio gydymo, išlikus sutrikusiai judėjimo ir/arba apsitarnavimo funkcijai yra skiriamas trečias reabilitacijos etapas - ambulatorinė reabilitacija.
Medicininės reabilitacijos įstaigų (padalinių) veiklos specialiųjų reikalavimų apraše (2015) pažymima, kad medicininė reabilitacija - kompleksinis medicininių reabilitacijos priemonių (kineziterapijos, ergoterapijos, logoterapijos, ortopedinių ir techninės pagalbos priemonių, psichologinės ir socialinės pagalbos, fizioterapijos, gydymo vaistais ir dieta, pacientų ir jų artimųjų mokymo) taikymas, siekiant atkurti sutrikusias paciento biopsichosocialines funkcijas arba, esant negrįžtamiems organizmo pakitimams, jas kompensuoti, arba palaikyti pasiektą paciento biopsichosocialinio funkcinio pajėgumo lygį [29].
Lietuvoje ANDS koreguoti naudojamos pavienės bei kompleksinės medicininės reabilitacijos priemonės, kurios atitinka pasaulinėje praktikoje taikomus nemedikamentinius skausmo malšinimo metodus [21]. Pagrindiniai reabilitacijos tikslai – sumažinti skausmą, išlaikyti ir grąžinti judesių amplitudę, atkurti sutrikusias funkcijas.
Viena iš dažniausiai naudojamų nugaros skausmo gydymo priemonių yra kineziterapija (graik. kinesis judesys + therapeia gydymas). Kineziterapijos programos yra grįstos nugaros ir pilvo raumenų stiprinimu bei aerobiniais pratimais [78]. Pagal atliktą SportDiscuss, Medline ir Google Scholar duomenų bazėse skelbiamų mokslinių straipsnių apžvalgą, bendra mankštos programa sudaryta iš raumenų stiprinimo ir lankstumą lavinančių pratimų bei aerobinių treniruočių yra naudinga nespecifinio nugaros skausmo reabilitacijai. Sustiprėję juosmens raumenys atlieka stuburo stabilizavimo funkciją, nugaros raumenų, sausgyslių ir raiščių atpalaidavimas padidina judesių spektrą bei padeda pacientui judėti, o aerobiniai pratimai gerina kraujotaką, skatina gijimo procesą bei mažina raumenų įtampą [55]. Nors mokslinės studijos įrodo teigiamą fizinių pratimų poveikį, mažinant skausmą bei padedant žmogui sugrįžti prie kasdienės fizinės veiklos [85], įrodymai, kad vien specifinė nugaros mankšta yra tokia pat efektyvi ir naudinga kaip kiti metodai yra prieštaringi [86]. Ūminio ANDS laikotarpiu kineziterapija, prižiūrint specialistui, ir kineziterapijos namų programa yra neveiksmingos priemonės. Manoma, kad tinkamiausias laikas pradėti kineziterapiją yra 2 – 6 savaitė nuo skausmo atsiradimo pradžios. Ūmiuoju ligos laikotarpiu svarbu raginti pacientą išlikti aktyviu, nepiktnaudžiauti lovos režimu [21]. Dauguma kineziterapijos metodų buvo sukurta lėtinio skausmo gydymui. Jų tikslas – skausmo sumažinimas, tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų stiprinimas, sąnarių paslankumo, stuburo stabilumo, raumenų jėgos ir ištvermės didinimas. Visa tai padeda sumažinti su skausmu susijusią negalią bei pagerinti bendrą aktyvumą [63]
ANDS gali būti gydomas terminiais, mechaniniais ir elektromagnetiniais veiksniais [21]. Skausmui mažinti jau daugelį metų taikoma transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS). Duomenys apie TENS poveikį yra prieštaringi, tačiau kai kuriems pacientams TENS neabejotinai padeda, todėl nepageidaujamo poveikio nesukelianti transkutaninė elektrostimuliacija yra saugus nugaros skausmo gydymo metodas [86]. Fizioterapija plačiai naudojama lėtiniam nugaros skausmui gydyti: TENS, ultragarso terapija, raumenų elektrinė stimuliacija, magnetoterapija, termoterapija (šalčio arba šilumos terapija). Tačiau yra įrodyta, kad gydymo vien fizikiniais veiksniais nepakanka, norint pasiekti gerų gydymo rezultatų. [21].
Masažas yra viena iš seniausiai naudojamų gydymo priemonių, skirtų skausmui mažinti [37]. Šis gydymo būdas gali būti naudingas pacientams su nespecifiniais poūmiais ir lėtiniais nugaros skausmais, ypač derinant su pratimais ir mokymu. Furlan (2009) tyrimo duomenimis taškinis masažas yra efektyvesnis už klasikinį masažą, tačiau, kaip teigia autoriai tai reikėtų patvirtinti atlikus daugiau tyrimų. [52]. Nors nepakanka masažo poveikį įrodančių tyrimų ūminio ANDS laikotarpiu, tačiau šis gydymo būdas yra saugus ir mėgstamas pacientų [21].
Dažnai lėtinį skausmą patiriantys pacientai turi psichologinių problemų, tokių kaip depresija, nerimas [86]. Atliktos metaanalizės, skirtos įvertinti psichologinių intervencijų veiksmingumą suaugusiems pacientams, patiriantiems lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą rezultatai parodė teigiamą
šių intervencijų poveikį.Taikant daugiadisciplininį nugaros skausmo gydymą kartu su psichologine intervencija, pastebėtas teigiamas poveikis skausmo trukmei ir ilgalaikiam nedarbingumui. [58].
Kanados mokslininkai atliko ANDS valdymo gairių sisteminę apžvalgą. Vadovaudamiesi geriausių įrodymų sintezės principais jie sujungė nuo 2005 iki 2014 m. paskelbtas ANDS valdymo gaires, kuriose teigiama, kad:
1. visi ūminio ar lėtinio ANDS varginami pacientai turi būti mokomi, nuraminami, jiems reikia paaiškinti, kokios yra paties paciento galimybės kontroliuoti skausmą;
2. ūminį ANDS patiriantys pacientai turi būti skatinami vėl užsiimti įprasta veikla, jiems gali padėti paracetamolis, NVNU ar manualinė stuburo terapija;
3. lėtinio ANDS valdymo priemonės gali būti mankšta, paracetamolis arba NVNU, manualinė terapija, akupunktūra ir kompleksinė reabilitacija;
4. pacientams su juosmens disko išvarža ir radikulopatija, gali būti naudinga manualinė terapija. Vertinant bendrai, dauguma gairių yra orientuotos į nespecifinius nugaros skausmus. Jos rekomenduoja aktyvų gyvenimo būdą (mankštą), manualinę terapiją, paracetamolį arba NVNU ir mokymus [99].
Reikėtų pažymėti, kad pagrindinis gydymo aspektas yra visų su juo susijusių asmenų bendradarbiavimas. Bent kartą per savaitę gydymo komanda aptaria individualų kiekvieno paciento progresą ar trūkumus, pagal gautus rezultatus pakoreguojamas paciento gydymo planas [94].
Gydymo ir reabilitacijos rezultatams ne mažiau svarbus aktyvus paciento dalyvavimas valdant ligą. Kartu su šiuo vaidmeniu atsiranda poreikis žinioms ir įgūdžiams, todėl gydymo procese ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientų mokymui.
1.1.6. Paciento mokymas, esant apatinės nugaros dalies skausmui
Sveikatos priežiūros įstaigose vykdoma sveikatos mokymo ir švietimo veikla vadinama pacientų mokymu [9]. Anot prof. Šveikausko, sveikatos mokymas yra suprantamas kaip tikslinga ugdytinio ir ugdytojo sąveika, skatinanti ir organizuojanti ugdytinio aktualią praktinę ir pažintinę veiklą, siekianti plėtoti veiklos savarankiškumą, mokymosi aktyvumą, kūrybiškumą ir asmenybės ugdymą [23]. Skirtingai nuo bendrojo pobūdžio sveikatos mokymo, kuris yra skirtas plačiajai visuomenei, siekiant sumažinti sergamumą (pirminė profilaktika), pacientų mokymas stebėti ir valdyti ligą yra skirtas jau sergantiems pacientams. Šio mokymo tikslas - stabdyti ligos progresavimą, išvengti komplikacijų (antrinė profilaktika). Pacientus, kuriems jau atsirado ligos komplikacijų, reikia mokyti jas kontroliuoti ir taip išvengti neįgalumo (tretinė profilaktika) [65].
Sveikatos mokymui tenka ypatingas vaidmuo, vystant efektyvias nemedikamentinio nugaros skausmo gydymo bei prevencijos strategijas. Švedijoje 1969 m. buvo įkurta pirmoji „nugaros mokykla“. Užsiėmimų metu būdavo ne tik atliekami pratimai, bet ir suteikiama informacija apie taisyklingą laikyseną, mokoma ergonomikos, anatomijos pagrindų. Nuo to laiko „nugaros mokyklų“ idėja labai paplito. Nors skiriasi jų turinys, užsiėmimų pobūdis, trukmė [86], tačiau visų jų pagrindinė misija - skleisti teorines ir praktines žinias, siekiant sumažinti skausmą bei pagerinti funkcijas. Manoma, kad pacientų mokymas, naudojant įvairias mokymo formas (žodinė informacija apie nugaros skausmo valdymą bei priežiūrą, patarimai, bukletai, brošiūros, vaizdinė medžiaga) yra veiksmingas, keičiant klaidingus įsitikinimus apie ANDS, mažinant judesių vengimą dėl baimės bei užtikrinant efektyvesnį bendradarbiavimą tarp sveikatos priežiūros specialisto ir paciento [47].
Anot prof. P. O'Sullivan, pacientams reikia suteikti padrąsinančių žinių apie ANDS. Pacientai dažnai nerimauja dėl jų patiriamo skausmo ir ligos prognozės. Jautrus, į pacientą orientuotas bendravimas yra būtinas, siekiant:
1. suprasti pacientams kylančius klausimus ir susirūpinimą; 2. pastebėti ir išsklaidyti neigiamus įsitikinimus apie ANDS; 3. patikinti pacientus, kad ANDS prognozė yra palanki; 4. aptarti radiologinių tyrimų ribotumą;
5. nuodugniai išaiškinti galimus paciento biopsichosocialinius skausmo veiksnius; 6. patarti pacientams išlikti aktyviems [49, 76].
Jeigu atliktas radiologinis tyrimas, reikėtų pabrėžti, kad dažniausiai jo rezultatai (disko degeneracija ar išvarža, sąnarinių paviršių artrozė) yra būdingi ir skausmo nejaučiantiems žmonėms, todėl dažnai nepadeda prognozuoti tolimesnės ligos eigos.[75].
Mokymas turėtų būti orientuojamas į pacientų suvokimo keitimą, kad užuot jautęsi bejėgiais, jie pajustų galimybę kontroliuoti savo nugaros skausmus, taip užtikrindami geriausią gydymo veiksmingumą [74]. Tai patvirtina ir Ortopedijos skyriaus Amerikos kineziterapeutų asociacijos (APTA) pateiktos klinikinės praktinės gairės, kuriose nurodoma, kad mokymo ir konsultavimo strategijos turi pabrėžti:
1. žmogaus stuburui būdingas anatomines/struktūrines stiprybes; 2. palankias apatinės nugaros dalies skausmo gydymo prognozes; 3. aktyvių skausmo valdymo strategijų, kurios mažina baimę, taikymą;
4. galimą ankstyvą normalaus aktyvumo atnaujinimą, nors skausmas dar gali būti juntamas; 5. ne tik skausmo mažėjimo, bet ir aktyvumo laipsnio didinimo svarbą [44].
Weinman (2009) nuomone, sveikatos priežiūros specialistai turėtų suteikti konkrečios informacijos apie ligos paveiktų kūno dalių sandarą, nes daugeliui asmenų tokių žinių stinga. Tačiau
pasitaiko, kad gydytojai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai daro prielaidą, jog pacientai turi pakankamai žinių apie savo organizmą ir jo funkcijas [95].
Mokant pacientus svarbu išaiškinti tikslų išsikėlimo svarbą. Tikslo nusistatymas yra vienas efektyviausių metodų, siekiant sustiprinti pasitikėjimą savimi. Yra svarbu tai, kad tikslai būtų realistiški ir pasiekiami, be to, juos turi nusistatyti pats pacientas, o slaugytoja ar kitas sveikatos priežiūros specialistas gali paskatinti jų siekti ir vadovauti šiam procesui [102].
Apibendrinant literatūros šaltinių duomenis galima teigti, kad mokant pacientus svarbu suteikti ne tik praktinių, bet ir teorinių žinių apie fizinį aktyvumą, ergonomiką, stuburo anatomiją, atliekamus tyrimus bei gydymo prognozes. Ne mažiau svarbu yra ir keisti pacientų suvokimą bei klaidingus įsitikinimus, kurie gali sukelti stresą ir nepagrįstas baimes.
1.2. Įsitikinimų reikšmė su sveikata susijusiam elgesiui
Dvidešimto amžiaus viduryje psichologai pradėjo vystyti kognityvinį požiūrį į elgesio aiškinimą, kuris pabrėžia asmens nuostatų, lūkesčių ir įsitikinimų elgesiui svarbą [71]. Su sveikata susijusį elgesį aiškina tokios teorijos kaip Rosenstock ir bendraautorių sukurtas Sveikatos įsitikinimų modelis (angl. health belief model), Rogers Saugos motyvacijos (ang. Protection motivation theory), Bandura Socialinė – kognityvinė (ang. Social – cognitive theory), Fishbein ir Ajzen Planuoto elgesio teorija (angl. Theory of planned behavior), Deci ir Ryan Apsisprendimo teorija (ang. The theoru self – determination).
Carpenter metaanalizė nustatė (2010), kad ryšys tarp įsitikinimų apie su sveikata susijusio elgesio naudą ir tikimybės, kad šis elgesys bus atliekamas, nėra labai stiprus ir ne visuomet reikšmingas, bet visada yra teigiamas. Gautas rezultatas rodo, kad kuo asmuo daugiau įžvelgia galimos naudos, tuo didesnė tikimybė, kad jis imsis prevencinių arba su gydymu susijusių veiksmų [27].
Vertindami su sveikata susijusius įsitikinimus, kognityvinių teorijų atstovai dažniausiai išskiria sergančiojo įsitikinimus apie gydymo nurodymų laikymosi veiksmingumą, su tuo susijusius kaštus bei pastangas ir numatomą teigiamą rezultatą. Sveikatos įsitikinimų modelis (toliau - SĮM) viena iš dažniausiai pasitaikančių teorijų, naudojamų tyrimuose, kuriais siekiama paaiškinti su sveikata susijusį elgesį, tokio elgesio pastovumą, pokyčius ir elgesio pasikeitimus skatinančias intervencijas [41].
SĮM sudaro keletas koncepcijų:
1. suvoktas pažeidžiamumas (tikėjimas rizika susirgti ar susidurti su sveikatos sutrikimu); 2. suvoktas rimtumas (asmens nuomonė apie tai, kiek rimta yra jo liga);
3. suvokta nauda (asmens tikėjimas pasiūlytų priemonių veiksmingumu, siekiant sumažinti rizikos arba poveiko mastą);
4. suvoktos kliūtys (sunkumai, su kuriais galima susidurti, imantis prevencinių veiksmų, pavyzdžiui, kiek tai kainuos, kiek reikės įdėti pastangų, laiko)[ 41 ,5];
5. skatinimas veikti (įvykiai, žmonės, dalykai, kurie skatina žmogų keisti savo elgesį, pavyzdžiui, šeimos nario liga, medicininių tyrimų rezultatai, masinės medijos kompanijos, patarimai, lankstinukai iš sveikatos priežiūros įstaigų) [69];
6. 1988 m. I. M. Rosenstock papildė modelį dar vienu konceptu - pasitikėjimu savo gebėjimu sėkmingai veikti [6].
Sisteminėse apžvalgose palaikoma idėja, kad SĮM taikymas skirtingose sveikatos ugdymo programose turi naudingo poveikio [5]. SĮM modelis buvo panaudotas, kuriant švietimo programą slaugytojoms, kurios dėl savo profesijos pobūdžio priklauso pažeidžiamoms grupėms, turinčioms didesnę riziką kaulų ir raumenų sistemos sutrikimų atsiradimui, įskaitant ANDS. Intervencijos grupėje, įgyvendinus švietimo programą, šio tyrimo rezultatai atskleidė aukštesnius suvokiamo pažeidžiamumo, suvokiamo ligos sunkumo, suvokiamos naudos balus. Iš SĮM konstruktų labiausiai išaugo slaugytojų pasitikėjimas savo jėgomis įvykdyti veiksmus, kurie yra reikšmingi ANDS prevencijai [84].
Jeihooni (2014) tyrė švietimo programos, sudarytos remiantis SĮM modeliu, poveikį užkertant kelią osteoporozei. Praėjus šešiems mėnesiams po intervencijos eksperimentinės grupės moterų žinios apie pažeidžiamumą, pasitikėjimas savimi buvo išreikštas stipriau nei kontrolinės grupės moterų. Be to, eksperimentinėje grupėje stuburo juosmeninės dalies kaulų mineralinis tankis padidėjo iki 0,127, o kontrolinėje grupėje sumažėjo iki -0,125 [60].
Atlikti tyrimai patvirtina įsitikinimų svarbą su sveikata susijusiam elgesiui bei rezultatams. SĮM naudojimas galėtų padėti išsiaiškinti veiksnius, lemiančius su sveikata susijusį elgesį, į kuriuos būtų tikslinga atsižvelgti kuriant mokymo programas.
1.2.1 Pacientų įsitikinimai apie nugaros skausmą bei jų valdymą
Pagal tarptautinę skausmo studijų asociaciją, skausmas – nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su tikru ar menamu audinių pažeidimu arba nusakomas tais pačiais terminais kaip ir tikrasis pažeidimas. Skiriami sensoriniai, emociniai ir kognityviniai skausmo komponentai, lemiantys skausmo intensyvumą. Kognityvinis komponentas apima skausmo sampratą ir individualią prasmę, nuostatas ir įsitikinimus apie savo skausmą, lūkesčius, įveikos strategijas [2]. Siekiant išsiaiškinti negalios priežastis, susijusios su nugaros skausmais, pastaraisiais metais mokslinių tyrimų objektu tampa pacientų įsitikinimų, suvokimo ir elgesio veiksniai [34].
Pacientų įsitikinimai dėl jų jaučiamo nugaros skausmo gali labai paveikti jų elgesį bei vaidina svarbų vaidmenį jų sveikimo procese. Svarbu atkreipti dėmesį, kad neigiami įsitikinimai apie ANDS
leidžia prognozuoti intensyvesnį skausmą, didesnį negalios lygį ir nedarbingumą bei negalavimo ilgalaikiškumą. Įsitikinimai, kurie sustiprina negalią ir trukdo išgyti ūminio ANDS atveju, gali būti tokie: neigiamas požiūris į ateitį (pavyzdžiui, „žinau, kad negalavimas tik stiprės“), įsitikinimas, jog skausmas tolygus žalai ir kad reikia vengti judesių, keliančių skausmą, kadangi bijoma skausmo ir/arba žalos [76]. Pacientai neretai daro prielaidą, kad fizinis aktyvumas paaštrina nugaros skausmą ir kančias, o tai gali paskatinti juos vengti fizinio aktyvumo ir ateityje [80].
Skausmo baimė, jo sureikšminimas, judesių ar pakartotinės traumos baimė - pagrindiniai emociniai ir pažintiniai komponentai, neigiamai veikiantys skausmo suvokimą, nes skausmas yra klaidingai interpretuojamas kaip rimtos traumos ar patologijos pasekmė, kurią sunku ar neįmanoma kontroliuoti [50].
Manoma, kad psichologinė nuostata vengti judesių dėl baimės daro įtaką lėtinio skausmo vystymuisi. Wertli (2014) atliko dvi sistemines apžvalgas, kuriose apibendrino turimus įrodymus apie baimės ir vengimo įsitikinimų (toliau - BVĮ) įtaką tiek pačiam nugaros skausmui, tiek gydymo rezultatams. Kai pacientų ANDS trukmė siekė iki 6 mėnesių, intensyvus BVĮ buvo susijęs su aukštesniu skausmo ir / arba nedarbingumo lygiu bei mažesne tikimybe grįžti į darbą. BVĮ intensyvumo sumažėjimas gydymo metu buvo susijęs su žemesniu skausmo ir nedarbingumo lygiu pasibaigus gydymui. Be to, intervencijos, kurių metu buvo siekiama būtent sumažinti BVĮ, buvo veiksmingesnės, nei kontrolinės grupės, kur buvo remiamasi tik biologijos ir medicinos sampratomis. [96, 97].
Dauguma žmonių, pajutę ANDS nori likti lovoje. Naujausios studijos ir tyrimai rekomenduoja visiškai atsisakyti „lovos režimo“ ir pabrėžia, kad buvimas lovoje ilgiau nei 48 val. gali ne tik nepadėti, bet tam tikrais atvejais ir pabloginti situaciją bei sveikimo procesą. Ilgalaikis lovos režimas gali sumažinti lankstumą, padidinti skausmą, vėliau būna daug sudėtingiau sugrįžti prie bet kokio fizinio aktyvumo. Fizinio aktyvumo vengimas gali sukelti neigiamas pasekmes, pavyzdžiui, bendros fizinės būklės pablogėjimą, pripratimą prie sergančiojo vaidmens, psichologinį bei socialinį užsisklendimą, neigiamas emocijas, aukštą nedarbingumo lygį [80] Lietuvoje atliktas tyrimas parodė, kad labiau į depresiją linkusių moterų yra daugiau išreikšta fizinio aktyvumo baimė bei negatyvūs įsitikinimai dėl savo būklės [23].
Esama duomenų, rodančių, kad kai nėra akivaizdžios traumos, skausmą išreiškianti elgsena, pavyzdžiui, šlubavimas, raumenų įtampa arba vaipymasis liudija negalią sureikšminantį mąstymą (pavyzdžiui, „mano nugara sužalota“, „aš niekada nepagysiu“, „teks sėsti į vežimėlį“), baimę ir graužatį. Tokia elgsena gali sukelti nenormalias apkrovas įjautrintoms stuburo struktūroms ir dar labiau paaštrinti skausmą. Tai taip pat sietina su prasta prisitaikymo prie ligos metodika, pavyzdžiui, veiklos vengimu ir perdėtu poilsiu, dėl kurių žmogus jaučiasi neįgalus ir bejėgis [76]. Kita vertus, žmonės, turintys teigiamų įsitikinimų apie ANDS ir jo ateities pasekmes, tampa mažiau neįgalūs [76], todėl pacientų pozityvus požiūris į ligos valdymą yra labai svarbus siekiant reabilitacijos tikslų.
Remiantis literatūros šaltinių apžvalga galima teigti, kad įsitikinimai apie ANDS veikia žmonių elgesį bei turi poveikį gydymo rezultatams. Neigiami įsitikinimai apie ligą, didinantys negalavimo ilgalaikiškumą, gali būti susiję ne tik su psichologinėmis problemomis, bet ir su žinių stoka.
1.3. Pacientų žinios apie apatinės nugaros dalies skausmą
Pagal Banduros socialinio pažinimo teoriją žinių stoka gali pakenkti paciento savaiminiam veiksmingumui (asmeniniams įsitikinimams apie savo sugebėjimus sėkmingai elgtis konkrečiose situacijose) be kurio asmenys gali būti mažiau linkę keisti su sveikata susijusį elgesį. [35]. Neretai pacientams trūksta žinių apie veiksnius, kurie prisideda prie ANDS [90].
ANDS kontekste, žinios ir jomis grįstos užduotys yra ypač svarbios aktyviam dalyvavimui, valdant skausmą, ir reikalauja tiek deklaratyvių, tiek procedūrinių žinių. Deklaratyvios žinios yra bet kokios su ANDS susijusios faktinės žinios, kurių reikia norint žinoti, kaip reaguoti į ligą. Kita vertus, procedūrinės žinios yra praktinė patirtis pritaikant faktines žinias efektyviam ligos valdymui [40]. Siekiant suteikti pacientams reikalingų žinių, pastaraisiais dešimtmečiais didelis dėmesys yra skiriamas pacientų mokymo programoms. Pacientų supratimo apie ligą lygis gali būti pakeltas taikant priemones, kurios parodo jų žinias apie specifinę ligą ar negalavimą. Tokios priemonės gali padėti identifikuoti asmenis, kuriems žinių suteikimas yra ypač aktualus ir reikalingas. Tuo tikslu 2009 metais Brazilijoje buvo parengtas ir patvirtintas Žinių apie ANDS klausimynas (LKQ) [67]. Ištyrus San Paulo Federalinio
Universiteto ligoninės ambulatorinės reabilitacijos pacientų, kuriems diagnozuotas lėtinis nespecifinis nugaros skausmas žinias apie ANDS, paaiškėjo, kad bendras žinių balo vidurkis iš galimų 24 tesiekė tik 9,1balo. Kaip teigia šio tyrimo ir klausimyno autoriai toks rezultatas galėjo būti dėl žemo tyrime dalyvavusių asmenų išsilavinimo lygio [67].
Vokietijos mokslininkas Weber (2016) padarė išvadą, kad žmonėms trūksta žinių apie bendras visiems prieinamas nugaros skausmo valdymo gaires, be to esamos žinios tarp populiacijos yra pasiskirsčiusios netolygiai [94]. Atlikti tyrimai patvirtino, kad didesnė tikimybė patirti nugaros skausmus yra asmenims su žemesniu išsilavinimu ir neturintiems pakankamai žinių kaip suvaldyti nugaros skausmo riziką [94, 40]. Tyrime, kuriame dalyvavo 273 pacientai iš keturių Šveicarijos kantonų (Vo, Ženevos, Fridbūro, Tičino) ir Lombardijos (Italijos), nustatytas žemesnis sveikatos raštingumo lygis vyresnio amžiaus pacientams, be to turintys aukštesnį nei pagrindinį išsilavinimo laipsnį asmenys pademonstravo geresnes žinias ir didesnį savaiminį veiksmingumą [40].
Remiantis literatūros šaltinių apžvalga, galima teigti, kad žinios apie ANDS yra svarbios aktyviam paciento dalyvavimui skausmo valdyme. Tyrimų rezultatai atskleidžia, kad žinių lygis populiacijoje pasiskirstęs netolygiai ir priklauso nuo sociodemografinių kintamųjų.
1.4. Ryšys tarp žinių ir įsitikinimų apie nugaros apatinės dalies skausmą
Žinios apie skausmą ir jo priežastis yra svarbus veiksnys, keičiantis pacientų elgesį, požiūrį bei įsitikinimus apie skausmą sukėlusią ligą. Pacientų žinios apie jų jaučiamą ANDS yra esminis dalykas, skatinant gydymo nurodymų laikymąsi, keičiant neigiamą požiūrį ir įsitikinimus bei gerinant gyvenimo kokybę [91].
Malavyje Karalienės Elžbietos ir Kamuzu ligoninėse atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad didžioji dalis (92,7 proc.) tyrimo dalyvių tiki, kad asmenys, jaučiantys ANDS, turėtų vengti stuburo judesių, kadangi jie gali sukelti dar didesnį nugaros pažeidimą [72]. Tai tik patvirtina faktą, kad žinių trūkumas gali būti susijęs su fizinio aktyvumo vengimu dėl klaidingų įsitikinimų. Autorių nuomone, norint pakeisti šį požiūrį ir įsitikinimus bei pasiekti gydymo tikslus - būtinas pacientų švietimas.
Vokietijoje, Giesseno universitetinės klinikos ir Heidelbergo universitetinės ligoninės gydytojų Weber ir Schiltenwolf (2016) atlikto tyrimo duomenimis, didžioji populiacijos dalis, ypač su žemesniu išsilavinimu, nepakankamai suvokia elgesio strategijų svarbą valdant ANDS, kaip siūloma galiojančiose gairėse [94].Žinių apie aktyvias skausmo įveikos strategijas trūkumas labiausiai siejasi su pasyviu elgesiu skausmo įveikimo atžvilgiu [17]. Respondentai, turintys aukštąjį išsilavinimą, reikšmingai rečiau kenčia nuo ANDS ir yra labiau linkę gydytis pasitelkdami aktyvią gydymo strategiją, o žemesnį išsilavinimą turintys asmenys pirmenybę teikia pasyvioms gydymo strategijoms, pavyzdžiui vaistų vartojimui ar gydymui tepalais. [94]. Tikėtina, jog supažindinus lėtinį nugaros skausmą patiriančius asmenis su efektyviomis nemedikamentinėmis skausmo įveikimo galimybėmis ir teikiama jų nauda, būtų galima padidinti jų motyvaciją kovoti su skausmu aktyviais būdais, sumažinti skausmą bei depresijos simptomus [17].
Žiniasklaida, internetas, šeima, draugai, ankstesnė patirtis ir sveikatos priežiūros specialistai prisideda prie pacientų įsitikinimų dėl nugaros skausmo. Naujojoje Zelandijoje Darlow (2016) atliktas tyrimas atskleidė, kad žmonės pasitiki medicinos darbuotojais, kurie vis dar yra pagrindinis žinių ir patarimų šaltinis, nepaisant to, kad internete daugėja informacijos apie ligas ir jų valdymo būdus. Tyrimo autoriai padarė išvadą, kad patarimai gali būti labai veiksmingi, o tinkamas patikinimas ir teigiami prognoziniai lūkesčiai gali turėti teigiamą poveikį. Sveikatos priežiūros specialistai turi didelę ir ilgalaikę įtaką nugaros skausmus turinčių žmonių požiūriams ir įsitikinimams. Svarbu, kad ši galimybė būtų išnaudota pacientų mokymų metu, siekiant teigiamai paveikti pacientų įsitikinimus apie nugaros skausmus ir jų valdymo galimybes. [43].
Apibendrinant literatūros apžvalgos skyrių galima daryti išvadą, kad aktyvus pacientų vaidmuo valdant ligą ir ANDS gydymo sėkmė gali būti susiję su pacientų žiniomis ir įsitikinimais apie ligą, todėl siekiant sumažinti šios būklės pasikartojimą ir paplitimą yra būtinas pacientų švietimas.
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas 2017 m. kovo – spalio mėn. Vilniaus Universiteto ligoninės Santaros klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre, Ambulatorinės reabilitacijos skyriuje. Pacientai buvo tiriami du kartus: prieš reabilitaciją ir baigiantis reabilitacijai.
Bendradarbiauti su tyrimo autore, renkant tiriamąją medžiagą sutiko medicinos registratorės bei FMR gydytojai. Pirmas anketas išdalinti pacientams, atitinkantiems atrankos kriterijus, padėjo medicinos registratorės. Antrą anketą respondentai buvo paprašomi užpildyti reabilitacijos pabaigoje, atvykus paskutiniam vizitui pas gydantį gydytoją. Respondentams buvo paaiškinta, kad užpildytas anketas nuneštų į registratūrą, kur jos buvo renkamos į aplanką.
2.2. Tiriamųjų imtis ir atranka
Tyrimui pasirinkti pacientai, tyrimo metu atvykę trečiajam reabilitacijos etapui (III RE) dėl nugaros apatinės dalies skausmų. Tyrime dalyvavo visi Ambulatorinės reabilitacijos skyriuje besigydantys pacientai, kurie atitiko šiuos kriterijus:
1. atitiko pasirinktos diagnozės pagal TLK – 10 klasifikaciją kodus (M51.1, M 54.5, G54.4, G55.1, G55.2, G55.3, G55.8);
2. sutiko dalyvauti tyrime;
3. gavo tą pačią gydymo programą: kineziterapiją, fizioterapiją, masažą, psichologo konsultaciją ir mokymą.
VUL Santaros klinikose per numatytos tyrimo trukmės laikotarpį (8 mėn.) III RE apsilanko apie 250 tokių pacientų. Imties tūriui nustatyti pasinaudota Folz (1996) formule [51,19]:
𝑛 =𝑧𝛼 2⁄ 2 ∙(p(1-p))
Δ2 ; n – imties tūris;
zα/2 – standartinio normaliojo skirstinio N (0,1), α lygmens kritinė reikšmė (su 95 proc. garantija zα/2 = 1,959;
𝑝 – dominančio parametro proporcija atrankinėje visumoje (jei nėra žinoma kokia galėtų būti proporcija (šiuo atveju –mažiau palankūs įsitikinimai1, žemas žinių lygis2), pasirenkama p = 0,5. ∆ –
paklaida, šiuo atveju pasirinkta – 0,1 (arba ± 10 proc. paklaidos riba). Tai reiškia, kad tikimasi mažiau palankių įsitikinimų ir žemo žinių lygio dažnį būsiant 50 ± 10 proc.
Atlikus skaičiavimus buvo gauta, kad reikia apklausti 95,9, t.y. 96 į gydymo įstaigą atvykusius asmenis.
Anketos išdalintos 125 pacientams. Užpildytas anketas grąžino 110 respondentų iš kurių 102 tiko tolimesnei duomenų analizei. Atsako dažnis 81,6 proc.
2.3. Tyrimo instrumentas
Tyrimui naudota anketa, kurią sudarė penkios dalys (5 priedas):
1. Apatinės nugaros dalies skausmo žinių klausimynas (angl. Low Back Pain Knowledge Questionnaire – LKQ);
2. Įsitikinimų apie ligą klausimynas;
3. Skausmo intensyvumo vertinimas (skausmo skalė SAS); 4. Bendrieji klausimai;
5. Sociodemografiniai duomenys.
Apatinės nugaros dalies skausmo klausimynas (LKQ) sukurtas Brazilijoje (Division of Rheumatology, Federal University of San Paulo), 2009 m. validizuotas anglų kalba. Klausimynas sudarytas iš 16 klausimų. Į kiekvieną klausimą pateikta 4 atsakymo variantai, iš kurių vienas yra „nežinau“. Pacientas, atsakydamas į klausimą, turėjo apibraukti vieną arba du atsakymo variantus, priklausomai nuo klausimo. Kiekvienas teisingai pažymėtas atsakymas įvertintas 1 balu. Klausimai suskirstyti į tris sritis:
1. Bendri aspektai (1,6,7,8,15 klausimai) – maksimali surinktų balų suma – 9; 2. Sąvokos (2,3,4,5 klausimai)– maksimali surinktų balų suma – 4;
3. Gydymas (9,10,11,12,13,14,16 klausimai) – maksimali surinktų balų suma – 11.
Viso klausimyno maksimali balų suma – 24. Surinktas didesnis balas rodo geresnes paciento žinias.
Klausimynas buvo išverstas iš anglų į lietuvių kalbą dviejų nepriklausomų vertėjų. Vieną vertimą atliko gerai anglų kalbą mokanti ir aštuonerius metus Anglijoje gyvenanti lietuvė, kitą – anglų kalbos specialistė. Vertimai buvo peržiūrėti darbo vadovės, dviejų fizinės medicinos ir reabilitacijos
1 Paaiškinimas, ką laikysime mažiau palankiais įsitikinimais, pateiktas 2.3. skyriuje 29 puslapyje; 2 Paaiškinimas, ką laikysime žemu žinių lygiu, pateiktas 2.3. skyriuje 29 puslapyje.
gydytojų bei kineziterapeuto, patikslintos kai kurios sąvokos. Atliktas bandomasis pilotinis tyrimas, išdalinta 10 anketų. Kadangi atsakydami į klausimus respondentai turėjo pažymėti vieną arba du teisingus arba vieną neteisingą variantą, pastebėta, kad ne visi pacientai į tai atkreipia dėmesį, nors ir buvo apie tai informuoti. Kad to išvengti, dalis klausimo teksto paryškinta, išskirta didžiosiomis raidėmis ir pažymėta kita spalva, pvz. „pažymėkite VIENĄ neteisingą“, „pažymėkite VIENĄ teisingą“, „pažymėkite DU teisingus“.
Originalios versijos anketos vidinis suderinamumas Cronbacho alfa (angl. Cronbach’s alpha) yra lygus 0¸71. Buvo atliktas išversto į lietuvių kalbą LKQ klausimyno vidinio suderinamumo Cronbacho alfa vertinimas. Nustatyta, kad Cronbacho alfa yra lygus 0,683. Dažnai yra norima, kad, Cronbacho alfa būtų 0,70 [32] ar daugiau, tačiau jei siekia 0,60 laikoma, kad klausimynas tinkamas tyrimams [18].
Šio tyrimo autoriai žinias apie ANDS laikė silpnomis, jeigu pildant klausimyną, surinkta mažiau nei 12 balų iš galimų 24. Priešingu atveju žinios buvo vertintos kaip patenkinamos ar geros.
Įsitikinimų apie ligą klausimynas (sudaryta tyrimo autorių). Juo siekta įvertinti pacientų įsitikinimus apie ligą, sukeliančią nugaros skausmus ir jų valdymą. Klausimynas sudarytas iš 19 teiginių, kurie suformuluoti remiantis Sveikatos įsitikinimo modelio konstruktais [41] bei moksline literatūra, analizuojančioje žmonių, jaučiančių ANDS įsitikinimus, galinčius ženkliai paveikti jų elgesį bei gydymo rezultatus. Respondentai šiuos teiginius turėjo įvertinti 5 balų Likert skalėje, kur : 5 – visiškai sutinku, 4 – sutinku, 3 – nei sutinku, nei nesutinku, 2 – nesutinku, 1 – visiškai nesutinku.
Teiginiai suskirstyti į penkis konstruktus:
1. Ligos rimtumo ir jos sukeliamų problemų suvokimas – 3 teiginiai (7, 16 ir 19); 2. Pasitikėjimas savimi, dalyvaujant ligos valdyme – 4 teiginiai (9, 12, 14, 15); 3. Kliūčių, trukdančių dalyvauti ligos valdyme suvokimas – 4 teiginiai (5, 10, 11, 18); 4. Gydymo rekomendacijų laikymosi naudos suvokimas– 4 teiginiai (2, 3, 4, 6); 5. Prognozių, susijusių su sveikata vertinimas – 4 teiginiai (1, 3, 13, 17).
Pirmos grupės teiginių balų suma svyruoja nuo 3 iki 15, likusių grupių nuo 4 iki 20 balų. Skaičiuojant rezultatus, didesnė balų suma rodo geresnį ligos suvokimą bei pozityvesnius įsitikinimus. Šio klausimyno devyni teiginiai (1, 5, 4, 10, 11, 13, 14, 17, 18) yra neigiami, todėl didesnis jų įvertinimas reikštų prastesnį ligos suvokimą bei negatyvesnius su liga susijusius įsitikinimus. Prieš sumuojant balus, šie teiginiai buvo perkoduoti, kad visi atitiktų kryptį neigiamas ---> teigiamas (1 ---> 5). Bendras įsitikinimų balas svyruoja nuo 19 iki 95 balų.
Įsitikinimų apie ligą klausimyno vidinis suderinamumas vertintas Cronbach alfa koeficientu. Buvo nustatyta, kad Cronbach alfa koeficientas yra pakankamas α = 0,770.
Analizuodami duomenis, tyrimo autoriai įsitikinimus skirstė į palankius ir mažiau palankius. Palankiais įsitikinimais laikyta, jei surinkta daugiau nei 57 balai (tai atitinka 60 proc. visų balų sumos) iš 95 galimų.
Skausmo intensyvumo vertinimas (skausmo skalė). Respondentai turėjo pažymėti patiriamą skausmą skaitmeninės analogijos skalėje (SAS) balais nuo 0 iki 10. Tai plačiai naudojama priemonė, skirta išmatuoti skausmui [31]. Šioje skalėje 0 – nėra skausmo, 10 - nepakeliamas, pats stipriausias skausmas.
Bendrieji klausimai (sukurti tyrimo autorių). Jais siekta įvertinti pacientų nuomonę apie reabilitacijos metu suteikiamas žinias.
Pirmas klausimas skirtas išsiaiškinti respondentų nuomonei apie reabilitacinės komandos narių indėlį, teikiant informaciją bei patarimus kaip tausoti nugarą bei išvengti nugaros skausmų pasikartojimų.
Antras klausimas skirtas paciento mokymo užsiėmimo vertinimui. Klausimai sudaryti Likert skalės principu, kai 5 – visiškai sutinku, 4 – sutinku, 3 – nei sutinku, nei nesutinku, 2 – nesutinku, 1 - visiškai nesutinku.
Trečias klausimas skirtas pacientų nuomonei apie veiksnius, skatinančius aktyvesnį dalyvavimą nugaros skausmo kontrolėje. Klausimas sudarytas Likert skalės principu, kai 5 – labai svarbu, 4 – svarbu, 3 – nei svarbu nei nesvarbu, 2 – nesvarbu, 1 – visiškai nesvarbu.
Sociodemografiniai duomenys. Respondentų buvo prašoma nurodyti lytį, amžių, išsilavinimą, socialinę grupę, šeimyninę padėtį ir gyvenamąją vietą.
2.4. Tyrimo duomenų rinkimas
Anketa buvo pildoma du kartus: prieš ir po reabilitacijos ir skiriai tik tuo, kad pirmoje anketoje yra klausimai apie sociodemografinius duomenis, o antroje - pacientų nuomonė apie suteikiamas žinias (2 pav.).
