LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Dovilė Čerkauskaitė
Sentinelinio limfmazgio biopsijos ir įprastos limfonodektomijos palyginimas tarp
moterų, sergančių endometriumo vėžiu
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Medicinos studijų programa
Darbo vadovas: doc. dr. A. Gaurilčikas Darbo konsultantas: gyd. M. Gedgaudaitė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7 7. SĄVOKOS ... 8 8. ĮVADAS ... 9 9. DARBO TIKSLAS ... 10 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 10 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
11.1 ENDOMETRIUMO VĖŽIO EPIDEMIOLOGIJA ... 11
11.2 ENDOMETRIUMO VĖŽIO STADIJOS (FIGO) ... 11
11.3 ENDOMETRIUMO VĖŽIO STADIJOS NUSTATYMAS ... 14
11.3.1 SENTINELINIO LIMFMAZGIO ŽYMĖJIMAS IR BIOPSIJA ... 14
12. TYRIMO METODIKA IR DARBO METODAI ... 18
12.1 KLINIKINIS TYRIMAS ... 18
12.2 DUOMENŲ STATISTINĖ ANALIZĖ ... 18
13. REZULTATAI ... 19
13.1 PACIENČIŲ, SERGANČIŲ ... 19
13.2 OPERACINIO GYDYMO CHARAKTERISTIKOS ... 20
13.3 GIMDOS NAVIKO CHARAKTERISTIKOS ... 20
13.4 POOPERACINIŲ KOMPLIKACIJŲ DAŽNIO IR HOSPITALIZACIJOS TRUKMĖS PALYGINIMAS ... 21
13.5 ENDOMETRIUMO VĖŽIO IŠEITYS ... 22
14 REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: LSMU MA Medicinos fakulteto studentė Dovilė Čerkauskaitė.
Darbo tema: Sentinelinio limfmazgio biopsijos ir įprastos limfonodektomijos palyginimas tarp
moterų, sergančių endometriumo vėžiu.
Tyrimo tikslas: palyginti sarginio limfmazgio biopsijos ir sisteminės dubens limfonodektomijos
operacijų rezultatus gimdos gleivinės vėžio atvejais.
Tyrimo uždaviniai: 1. Palyginti operacijų trukmę, netekto kraujo kiekį, pašalintų limfmazgių skaičių
atliekant įprastą sisteminę dubens limfonodektomiją ir sisteminę limfonodektomiją kartu su sarginio limfmazgio biopsija. 2. Išanalizuoti pooperacines komplikacijas abejose tiriamųjų grupėse. 3. Palyginti ligos atsinaujinimo dažnį pacienčių grupėje, kurioje atlikta įprasta sisteminė dubens limfonodektomija ir sisteminė limfonodektomija kartu su sarginio limfmazgio biopsija.
Tyrimo atlikimo metodai: tiriamieji buvo atrinkti tiksliniu būdu, o duomenys rinkti retrospektyviai.
Buvo analizuojami demografiniai rodikliai (amžius, kūno masės indeksas (KMI), gretutinės ligos), biopsijos bei galutinio histologinio tyrimo duomenys, operacijos duomenys (operacijos trukmė, netekto kraujo kiekis, pašalintų limfmazgių skaičius) ir duomenys apie ligos recidyvą. Duomenys apdoroti naudojant Microsoft Excel 16.0 ir SPSS 23.0 programinės įrangos versija. Statistiškai reikšmingi rodikliai buvo vertinti kai p<0,05.
Tyrimo dalyviai: pagrindinę tiriamųjų grupę sudarė moterys, sergančios endometriumo karcinoma,
kurioms nuo 2018 m. kovo mėn. iki 2019 m. kovo mėn. buvo taikytas operacinis gydymas LSMU ligoninės KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Rezultatai: Tyrimo imtis - 54 pacientės: 30 buvo atlikta histerektomija su priklausiniais (HST) ir
dubens limfonodektomija (LND), o 24 pacientėms – atlikta sarginio limfmazgio biopsija (SLB) prieš įprastą dubens limfonodektomiją. Statistiškai reikšmingo skirtumo grupėse dėl amžiaus (mediana 66,6 LND ir 65,9 SLB grupėje, p=0,695) ir KMI (mediana 30,5 LND grupėje ir 29,9 SLB grupėje, p=0,642) nebuvo nustatyta. Bendras operacijos laikas buvo ilgesnis SLB grupėje (186,0 min. SLB ir 157,2 min. LND grupėje, p=0,008), taip pat netekto kraujo kiekis operacijos metu (101,7 ml. SLB ir 66,2 ml. LND grupėje, p=0,004). Statistiškai reikšmingo skirtumo dėl pašalintų limfmazgių kiekio tarp grupių nenustatyta (7,5 LND grupėje ir 9,9 SLB grupėje, p=0,060). Lovadienių skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (6,0 d. LND ir 7,0 d. SLB grupėje, p=0,06). Pooperacinės komplikacijos išsivystė 3 pacientėms. Endometriumo vėžio recidyvo dažnis tarp grupių nesiskyrė (3,3 proc. LND grupėje ir 29,2 proc. SLB grupėje, p=0,063).
Išvados: 1. Taikant sentinelinio limfmazgio biopsiją kartu su sistemine dubens limfonodektomija
prailgėja bendras operacijos laikas ir padidėja netekto kraujo kiekis operacijos metu nei taikant tik sisteminę limfonodektomiją, tačiau pašalintų limfmazgių kiekis statistiškai reikšmingai nesiskiria. 2. Pooperacinių komplikacijų dažnis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 3. Endometriumo vėžio recidyvas dažniau buvo diagnozuojamas SLB grupėje, tačiau šioje grupėje vyravo blogesnės prognozės navikų tipai, remiantis galutinio histologinio tyrimo duomenimis.
2. SUMMARY
Author: Dovilė Čerkauskaitė
Title: A Comparison of Sentinel Lymph Node Biopsy and Lymphadenectomy in Endometrial Cancer
Patients.
The aim of study: to compare a sentinel lymph node biopsy and lymphadenectomy in endometrial
cancer patients.
Objectives: 1. To compare surgery time, the amount of blood loss, and a number of dissected lymph
nodes performing systemic lymphadenectomy with a sentinel lymph node mapping, and a systemic lymphadenectomy alone. 2. To analyze postoperative complications between both groups of patients. 3. To compare the recurrence in both patient groups.
Materials and methods. Retrospective, single-center study included 54 patients with histologically
confirmed endometrial cancer who underwent different types of surgical treatment in Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics, Centre of Oncogynaecology between March of 2018 and March of 2019. First group (30 patients) underwent hysterectomy (HST) with pelvic lymphadenectomy (LND) while second group (24 patients) underwent HST, sentinel lymph node mapping and biopsy (SLB) and pelvic LND. Indocyanine green dye was used for SL-mapping in patients undergoing SLB with pelvic LND. Data regarding patients’ demographic characteristics, number of lymph nodes removed, time of surgery and hospital stay as well as complications were collected.
Results: 54 patients were included in this study: 30 underwent HST with pelvic LND, while 24
underwent HST, SLB and pelvic LND. There was no statistically significant difference among the groups concerning patients’ age (median 66.6 vs. 65.9, p=0.695), body mass index (BMI) (median 30.5 vs. 29.9, p=0.642). Total surgery time was higher in SLB group (186.0 min. vs. 157.2 min., p=0.008) as well as the loss of blood (101,7 ml. vs. 66.2 ml., p=0.004). However, there was no statistically significant difference between groups in number of dissected lymph nodes (7.5 in non-SLB group vs. 9.9 in non-SLB group, p=0.060). The overall sentinel lymph node detection rate was 83.3% (20 out of 24). 5 (9.3%) patients had lymph node metastases: 3 in SLB and 2 in PLN groups. The median time of hospitality was similar in both groups (6.0 days and 7.0 days, p=0.06). 3 patients developed postoperative complications: 1 patient in SLB and 2 in PLN group.
Conclusions: 1. Surgery time as well as the loss of blood was higher in SLB group. However, the
number of dissected lymph nodes was the same between both groups. 2. Postoperative complications were found more common in LND group. 3. Endometrial cancer recurrence was the same among both groups.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui doc. dr. Adriui Gaurilčikui bei konsultantei gyd. Miglei Gedgaudaitei už pagalbą rašant magistro baigiamąjį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro pritarimas tyrimui Nr. BEC-MF-111, 2020-11-13.
6. SANTRUMPOS
1. GLOBOCAN – (angl. Global Cancer Observatory)
2. FIGO – (angl. The International Federation of Gynecology and Obstetrics) – Tarptautinė akušerijos ir ginekologijos asociacija
3. LVI – limfovaskulinė naviko invazija 4. SLB – sarginio limfmazgio biopsija 5. HST – histerektomija
6. LND – limfonodektomija
7. Tc-99m – techneciu žymėtas radiokoloidas 8. CD – cukrinis diabetas
7. SĄVOKOS
1. GLOBOCAN (angl. Global Cancer Observatory) – duomenų bazė, teikianti informaciją apie pasaulinę vėžio statistiką ir numatomą naujų atvejų bei mirčių skaičių 185-iose pasaulio šalyse; 2. FIGO (angl. The International Federation of Gynecology and Obstetrics) – Tarptautinė akušerijos
ir ginekologijos asociacija;
3. ESGO (angl. European Society of Gynaecological Oncology) – Europos onkoginekologijos draugija;
4. ESMO (angl. European Society for Medical Oncology) – Europos medicininės onkologijos draugija;
5. ESTRO (angl. The European Society for Radiotherapy and Oncology) – Europos spindulinės terapijos ir onkologijos draugija;
6. NCCN gairės (angl. National Comprehensive Cancer Network) – Nacionalinio visapusiško vėžio tinkle gairės.
8. ĮVADAS
Remiantis GLOBOCAN duomenimis, 2020 metais buvo diagnozuota daugiau nei 400 000 naujų gimdos kūno vėžio atvejų ir daugiau nei 90 000 naujų mirčių dėl endometriumo vėžio pasaulyje [1, 2]. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, pastarajame dešimtmetyje nustatytas didėjantis sergamumas endometriumo vėžiu bei prognozuojama, jog jis didės ir toliau, kadangi daugėja nutukimu sergančių moterų [3]. Dėl didėjančio naujų atvejų skaičiaus, gimdo kūno vėžio diagnostika ir gydymas tapo itin nagrinėjama tema paskutiniajame dešimtmetyje. Nors sarginio limfmazgio žymėjimas ir biopsija (SLB) jau seniai naudojama kitų lokalizacijų solidinių navikų diagnostikoje, tačiau apie galimybę naudoti SLB endometriumo vėžio stadijos nustatymui pradėta diskutuoti neseniai. Iki šiol vienas pagrindinių metodų, nustatyti endometriumo vėžio stadiją, yra dubens ir paraaortinių limfmazgių pašalinimas ir jų histologinis tyrimas, tačiau šis metodas – tik padeda nustatyti ligos stadiją bei planuoti tolimesnį gydymą, bet neturi įtakos tolimesniam pacienčių išgyvenamumui [4].
Endometriumo vėžio išplitimas į sritinius limfmazgius nustatomas iki 10 proc. atvejų, indikacija sisteminei dubens limfonodektomijai nustatoma pagal ligos rizikos laipsnį, atlikus klinikinį pacientės ištyrimą bei ESGO gaires. [5]
Manoma, kad sarginio limfmazgio biopsija leistų atsisakyti sisteminės dubens limfonodektomijos ir taip sumažinti operacinių bei pooperacinių komplikacijų dažnį, siejamą su pastarąja procedūra.
Šiuo tyrimu siekiama palyginti endometriumo vėžiu sergančių pacienčių, kurioms atlikta įprasta sisteminė dubens limfonodektomija ir sisteminė dubens limfonodektomija kartu su sentinelinio limfmazgio biopsija, gydymo rezultatus.
9. DARBO TIKSLAS
Palyginti sarginio limfmazgio biopsijos ir sisteminės limfonodektomijos operacijų gimdos gleivinės vėžio atvejais rezultatus.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Palyginti operacijos trukmę, netekto kraujo kiekį, pašalintų limfmazgių skaičių atliekant įprastą sisteminę limfonodektomiją ir sisteminę limfonodektomiją kartu atliekant sarginio limfmazgio biopsiją.
2. Palyginti pooperacines komplikacijų dažnį pacienčių grupėje po įprastos sisteminės limfonodektomijos ir pacienčių grupėje kai kartu su įprasta limfonodektomija atliekama sarginio limfmazgio biopsija.
3. Palyginti ligos atsinaujinimo dažnį pacienčių grupėje, kurioje buvo atlikta įprasta sisteminė limfonodektomija ir pacienčių grupėje, kurioje kartu su įprasta limfonodektomija buvo atliekama sarginio limfmazgio biopsija.
11. LITERATŪROS APŽVALGA
Remiantis GLOBOCAN, 2020 metais buvo diagnozuota daugiau nei 400 000 naujų gimdos kūno vėžio atvejų ir daugiau nei 90 000 naujų mirčių, dėl gimdos kūno vėžio, pasaulyje [1, 2]. Dažniausias gimdos kūno piktybinis susirgimas – endometriumo vėžys. Yra išskiriami du endometriumo vėžio tipai [6]:
I tipas – nuo estrogenų priklausomas, kuriam būdingas lėtesnis augimas ir plitimas į kitus organus [7].
II tipas – nuo estrogenų nepriklausoma endometriumo karcinoma, kuri metastazuoja greičiau nei nuo estrogenų priklausomas navikas ir turi ne tokią palankią prognozę.
11.1 Endometriumo vėžio epidemiologija
Gimdos vėžys yra viena dažniausių piktybinių ginekologinių ligų Europoje ir Šiaurės Amerikoje [8, 9]. 2018 metais buvo nustatyta apie 380 000 naujų endometriumo vėžio atvejų [10]. Per pastaruosius metus pastebėtas didėjantis sergamumas endometriumo vėžiu, ypatingai ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse [11]. 2012 metais Lietuva buvo penktoje vietoje Europoje tarp šalių, turinčių didžiausią sergamumą endometriumo vėžiu, o 2018 metais užėmė net ketvirtą vietą pasaulyje kai sergamumas buvo 24,0 atvejai 100 000 gyventojų, pagal amžiui standartizuotą rodiklį [6, 12]. Manoma, jog sergamumas didėja dėl kelių faktorių – daugėja antsvorio turinčių ir/ar nutukimu sergančių moterų, taip pat sergančiųjų cukriniu diabetu, mažėja progestinų vartojimas postmenopauzinio amžiaus moterų tarpe, daugėja negimdančių moterų [13]. Didžiausias sergamumas endometriumo vėžiu yra nustatomas perimenopauzinio ir pomenopauzinio amžiaus moterims, t.y. nuo 50 iki 65 metų [14]. Sergamumo pikas stebimas pomenopauzinio amžiaus moterų tarpe, nuo 60 iki 70 metų.
11.2 Endometriumo vėžio stadijos (FIGO)
11.2.1 lentelė. Endometriumo vėžio stadijos pagal FIGO (šaltinis: ESGO konsensusas bei NCCN gairės).
T FIGO
stadija
Pirminis navikas
Tx Pirminis navikas negali būti įvertintas
T1 I Navikas lokalizuotas gimdos kūne, įtraukiant
ir endocervikalines liaukas
T1a IA Navikas lokalizuotas endometriume, arba jo invazija į miometriumą yra
mažiau nei 50% miometriumo storio
T1b IB Naviko invazija į miometriumą yra 50% ir daugiau moimetriumo storio
T2 II Naviko invazija į gimdos kaklelio stromos jungiamąjį audinį, bet
neplinta už gimdos ribų.
T3 III Navikas išplitęs į serozinį gimdos dangalą, gimdos priklausinius
(kiaušintakiai, kiaušidės), makštį, arba paremetrus.
T3a IIIA Navikas išplitęs į serozinį gimdos dangalą ir/ ar gimdos priklausinius
(kiaušintakius arba kiaušides – tiesioginis peraugimas ar metastazės) T3b IIIB Navikas išplitęs į makštį (tiesioginis peraugimas ar metastazės) arba
parametrus.
T4 IVA Navikas peraugęs šlapimo pūslės gleivinę ir / arba žarnos gleivinę
N FIGO
stadija
Sritiniai limfmazgiai
Nx Sritiniai limfmazgiai neištirti
N0 Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nerasta
N0 (i+) Izoliuotos naviko ląstelės sritiniuose limfmazgiuose ne didesnės nei 0.2
mm
N1 IIIC1 Naviko plitimas į sritinius dubens limfmazgius
N1mi IIIC1 Naviko mikrometastazių (0.2 – 2mm dydžio) nustatymas sritiniuose
dubens limfmazgiuose
N1a IIIC1 Naviko makrometastazių (didesnių nei 2 mm) nustatytas sritiniuose
dubens limfmazgiuose
N2 IIIC2 Naviko plitimas į sritinius paraaortinius limfmazgius (su/be teigiamų
dubens limfmazgių)
N2mi IIIC2 Naviko mikrometastazių (0.2 – 2mm dydžio) nustatymas sritiniuose
paraaortiniuose limfmazgiuose (su/be teigiamų dubens limfmazgių) N2a IIIC2 Naviko makrometastazių (didesnių nei 2 mm) nustatytas sritiniuose
paraaortiniuose limfmazgiuose (su/be teigiamų dubens limfmazgių) Priešdėlis (sn) rašomas prieš N jeigu metastazės limfmazgiuose nustatomos tik atliekant sarginio limfmazgio biopsiją.
M FIGO stadija
Tolimosios metastazės
M0 Tolimųjų metastazių nenustatyta
M1 IVB Nustatytos tolimosios ligos metastazės (metastazės kirkšnių
limfmazgiuose, intraperitoninė liga, metastazės plaučiuose, kepenyse kauluose ir kt.)
11.2.2 Lentelė. Rizikos vertinimas pagal MAYO ir ESMO kriterijus
Vertinimo sistema Maža/vidutinė rizika Didelė rizika MAYO kriterijai G1 ar G2, invazija į
miometriumą 50%, ir pirminio naviko dydis 2 cm; Nėra invazijos į miometriumą
(nepriklauso nuo stadijos ir pirminio naviko dydžio).
G1 ar G2, invazija į miometriumą 50%, ir pirminio naviko dydis 2 cm; Stadija III;
Invazija į miometriumą 50%, bet kuri stadija ar pirminio naviko dydis.
MAYO modifikuoti kriterijai
G1 ar G2, invazija į miometriumą 50%,
nepriklausomai nuo pirminio naviko dydžio;
G2, invazija į miometriumą 50%, pirminio naviko dydis <3 cm;
G3, be invazijos į miometriumą.
G2, invazija į miometriumą 50%, ir pirminio naviko dydis 3cm;
G3, invazija į miometriumą 50%;
Invazija į miometriumą 50%, bet kuri stadija ar pirminio naviko dydis. ESGO/ESMO/ESTRO kriterijai Maža rizika: G1 ar G2, invazija į miometriumą <50%; Vidutinė rizika: G1 ar G2, invazija į G3 ir invazija į miometriumą 50%.
miometriumą 50%; G3 ir invazija į
miometriumą <50%.
LVI – limfovaskulinė invazija; ESMO (angl. European Society for Medical Oncology) – Europos medicininės onkologijos draugija; ESGO (angl. European Society of Gynecological Oncology) – Europos onkoginekologijos draugija; ESTRO (angl. The European Society for Radiotherapy and Oncology) – Europos spindulinės terapijos ir onkologijos draugija.
11.3 Endometriumo vėžio stadijos nustatymas
Operacinis endometriumo vėžio gydymas pastaruoju metu itin analizuojamas literatūroje. Žinoma, jog sritinių limfmazgių ištyrimas labai svarbus endometriumo vėžio stadijos, gydymo pasirinkimo ir prognozės nustatymui. 2009 m. FIGO (angl. The International Federation of
Gynecology and Obstetrics (Tarptautinė akušerijos ir ginekologijos asociacija)) dubens ir/ar
paraaortinių limfmazgių pašalinimą nurodo kaip vieną svarbiausių endometriumo vėžio prognostinių faktorių, tačiau pastaruoju metu diskutuojama – ar atlikti dubens ir/ar paraaortinę LND ar tik SLB [15]. Pastebėta, jog įprasta dubens LND dažniau nei SLB gali komplikuotis limfedema, limfocistų susidarymu, operacijos metu gali būti pažeidžiami šalia esantys nervai, bei didėja tokių infekcijų, kaip celiulitas, rizika [16]. Antras galimas pasirinkimas – sentinelinio limfmazgio žymėjimas ir jo biopsija. Šis pasirinkimas yra tikslesnis ir galimai leidžia sumažinti aplinkinių audinių pažeidimo bei komplikacijų tikimybę.
11.3.1 Sentinelinio limfmazgio žymėjimas ir biopsija
Sentinelinio limfmazgio žymėjimui gali būti naudojami keli metodai. Dažniausias – kolorimetrinis, kai naudojama izosulfano mėlynasis, pigesnė alternatyva – metileno mėlynasis. Sentinelinis limfmazgis matomas baltoje šviesoje. Antrasis metodas – radionuklidinis, kai naudojamas techneciu-99 žymėtas radiokoloidas (Tc-99m), naudojant branduolinius diagnostikos metodus kartu su intraoperaciniais gama zondais [16, 17]. Indociano žaliuoju žymėti limfmazgiai vizualizuojami artimoje infraraudoniesiems spinduliams šviesoje, specialia endoskopine sistema. Nustatyta, jog indociano žaliasis dažas yra panašaus jautrumo metodas lyginant su radionuklidais ir žymiai jautresnis nei metileno mėlis, tačiau pasižymi didesniu saugumu nei Tc-99m, kuris yra radioaktyvus ar mėlynieji dažai, kurie gali sukelti įvairias nepageidaujamas reakcijas bei paprastesne pacientės logistika [17].
SLB dažniausiai atliekama suleidžiant diagnostinę medžiagą į gimdos kaklelį, rečiau – į subserozinę miometriumo dalį. Manyta, jog leidžiant dažą į gimdos kaklelį galima praleisti naviko plitimą per kiaušintakių limfodrenažo kelią į paraaortinius limfmazgius, tačiau Abu-Rustum, Fady Khoury-Collado ir kiti nustatė, jog papildomai suleidžiant dažą į gimdos dugną negaunami geresni diagnostiniai rezultatai [18]. Pastebėta, jog leidžiant dažą į gimdos kaklelį gauti geresni sarginio limfmazgio nustatymo abipus rezultatai nei leidžiant dažą į pačią gimdą, tačiau gautas mažesnis diagnostinis tikslumas nustatant paraaortinį sentinelinį limfmazgį leidžiant dažą į gimdos kaklelį nei į gimdą (7 proc. ir 27 proc., p=0,001) [19]. Nustatyta, jog sarginio limfmazgio biopsijos jautrumas esant metastazinei ligai siekia iki 96 proc. [19].
Ibrahim A. Abdelazim, Mohannad Abu‐Faza ir kiti teigia, jog SLB tinkama esant mažos rizikos endometriumo karcinomai, kadangi tai yra geriausia kainos ir diagnostinio efektyvumo strategija, galinti pakeisti įprastą LND [15]. Geppert B., Lönnerfors C. ir kiti nustatė, jog operacijos laikas atliekant tik SLB, esant mažos rizikos endometriumo vėžiui, vidutiniškai prailgėja 33 min. nei atliekant tik HST, kurios trukmė vidutiniškai 114 min., o pilno stadijavimo atveju (HST ir LND) – operacija prailgėja 91 min. nei atliekant tik SLB [20]. Kiti autoriai - Bodurtha Smith AJ, Fader AN ir kiti papildomą operacijos laiką, atliekant SLB lyginant su dubens LND, nurodo - nuo 6 iki 40 min. [19].
Rizika, jog ankstyvos stadijos, gero diferenciacijos laipsnio gimdos kūno naviko metastazių bus randama limfmazgiuose, yra maža. Šiais atvejais sisteminė dubens LND nėra tikslinga [16]. Atlikta daugybė tyrimų, kuriuose bandyta išsiaiškinti rutininės dubens LND naudą pacienčių išgyvenamumui ir įtaką komplikacijų išsivystymo rizikai. Rezultatai įvairūs: vienuose tyrimuose palaikoma rutininė LND visoms, gimdos kūno vėžiu sergančioms pacientėms, kituose – tik esant aukštesnės stadijos ligai, o trečiuose – priklausomai nuo pašalintų limfmazgių skaičiaus.
Remiantis Mayo kriterijais/rizikos vertinimo sistema, mažos rizikos endometriumo vėžiu sergančioms pacientėms pakanka HST su ar be gimdos priedų pašalinimu (gimdos priklausinių tausojimas svarstytinas tik jaunoms pacientėms, esant mažos rizikos ligai) (11.2.1 lentelė). Toks gydymo pasirinkimas nekeičia išgyvenamumo rezultatų, o pasirinkus atlikti dubens LND – didėja komplikacijų tikimybė, ypač kojos limfedemos [21]. Teigiama, jog didelę reikšmę limfmazgių būklei turi ir naviko dydis. Giorgio Bogani, Sean C. Dowdy ir kiti teigia, jog pacienčių, sergančių gimdos kūno vėžiu, kurių stadija pagal FIGO yra I ar II, kai naviko diametras mažiau ar lygu 2 cm – limfmazgiuose neaptinkama naviko metastazių, nepasitaiko ligos atsinaujinimo ar padidėjusio mirtingumo [21]. Remiantis 2021 m. ESMO kriterijais, sisteminė dubens ir paraaortinių limfmazgių limfonodektomija neturėtų būti atliekama jei nėra įtarimų, jog atitinkamuose limfmazgiuose bus navikinių ląstelių [22]. Rekomenduojama šalinti tik padidėjusius limfmazgius.
Norint išvengti perteklinių LND, gali būti naudojama balų sistema, remiantis priešoperaciniais ir pooperaciniais rodikliais. Viena paprasčiausių – anksčiau minėta Mayo kriterijų sistema, kuri remiasi keturiais pagrindiniais parametrais: pirminio naviko diametru, FIGO stadija, naviko histologiniu tipu ir invazijos į miometriumą gyliu (daugiau ar mažiau 50 proc. miometriumo storio).
2008 m. Panici PB, Basile S, Maneschi F. ir kt. atliktame randomizuotame tyrime, autoriai lygino dvi grupes pacienčių, sergančių ankstyvos stadijos endometriumo vėžiu [23]. Vienai grupei buvo atlikta HST, abipusė salpingoovarektomija su sistemine dubens LND (n=264), o kitai grupei – HST ir abipusė salpingoovarektomija be LND (n=250). Rezultatai parodė, jog ligos atsinaujinimas nepriklauso nuo gydymo pasirinkimo – atlikti sisteminę dubens LND ar ne [23]. Taip pat, statistiškai reikšmingai nesiskiria ir bendras išgyvenamumas: 60 mėnesių išgyveno 85,9 proc. LND grupės pacienčių ir 90 proc. tų, kurioms nebuvo atlikta sisteminė dubens LND [23]. Pacienčių grupė, kuriai buvo atlikta papildoma sisteminė dubens LND buvo nustatytas didesnis pooperacinių komplikacijų skaičius.
2009 m. ACTEC tyrimų grupės atliktame randomizuotame tyrime buvo analizuojami duomenys, gauti iš 85 centrų esančių 4 šalyse. Buvo įtrauktos 1408 pacientės, sergančios histologiškai patvirtina ankstyvos stadijos endometriumo karcinoma. Pusei pacienčių (n=704) buvo taikyta įprastinė HST su gimdos priedų pašalinimu ir paraaortinių limfmazgių palpacija, o kitai pusei (n=704) HST su gimdos priedų pašalinimu ir dubens LND [24]. Tyrimo rezultatai parodė, jog bendras išgyvenamumas šiose dviejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria, todėl autoriai teigia, jog sisteminė dubens LND neturėtų būti atliekama rutiniškai visoms endometriumo vėžiu sergančioms pacientėms [24].
2016 m. Holm Eggemann, Tanja Ignatov ir kt. teigia, jog dubens ir/ar paraaortinių limfmazgių LND turi būti atliekama nustačius vidutinės ar didelės atsinaujinimo rizikos endometriumo naviką [25]. Duomenų analizė parodė, jog atlikta dubens LND (HR 0,63, CI 0,38–0,82, p = 0,001) ar dubens kartu su paraortine LND (HR 0,50, CI 0,43–0,81, p < 0,0001) statistiškai reikšmingai sumažina mirties riziką pacientėms, sergančioms vidutinės rizikos endometriumo vėžiu, lyginant su tomis pacientėmis, kurioms LND nebuvo atliekama. Autoriai pritaria daugumos teiginiui, jog LND nepagerina išgyvenamumo rezultatų esant mažos atsinaujinimo rizikos navikui, todėl LND esant šios rizikos navikui – netikslinga.
2017 m. Jonathan A. Frost, Katie E. Webster ir kt. Cochrane sisteminėje apžvalgoje teigia, jog rutininė dubens LND pacientėms, sergančioms ankstyvos stadijos, gero diferenciacijos laipsnio gimdos kūno vėžiu, neturėtų būti atliekama [26]. Nenustatyta, jog dubens LND turėtų teigiamos įtakos išgyvenamumui. Priešingai – pacienčių grupė, kurioms nebuvo taikyta LND, turėjo mažesnį komplikacijų išsivystymo procentą. Taip pat pastebėta, jog ligos atsinaujinimo tikimybė tarp abiejų
Li MY, Hu XX, Zhong JH, Chen LL. ir kt. 2016 m. publikuotame sisteminiame tyrime buvo analizuojami 13 tyrimų rezultatai, kurie apėmė 51.155 pacientes, sergančias ankstyvos stadijos endometriumo vėžiu. Tyrimo rezultatai parodė, jog 5 metų išgyvenamumas abiejose tiriamosiose grupėse buvo panašus: 90,0 proc. sisteminės LND grupėje ir 88,2 proc. grupėje, kuriai nebuvo atlikta sisteminė dubens ir paraaortinė LND [27]. Pastebėta, jog sisteminė LND ženkliai padidina bendrą išgyvenamumą esant vidutinės ar didelės rizikos endometriumo vėžiui, kai pašalinama 11 limfmazgių. Taip pat, priešingai nei prieš tai aptartuose tyrimuose, autoriai teigia, jog sisteminė LND turi klinikinę naudą esant ankstyvos stadijos endometriumo vėžiui ir turi būti taikoma kaip standartinis ligos stadijavimo ir gydymo pasirinkimas [27].
Perspektyviniame tyrime, atliktame Mayo klinikoje, buvo lyginamas komplikacijų dažnis per pirmas 30 dienų po operacijos pacientėms, sergančioms mažos rizikos endometriumo karcinoma. Gauti rezultatai parodė, jog komplikacijos buvo dažnesnės toje pacienčių grupėje, kurioms buvo atliekama HST su išplėstine LND (37,4 proc. p<0,001), nei toms, kurioms buvo atliekama tik HST [28]. Guilherme S. Accorsi, Luiza L. Paiva, ir kt. 2019 m. atliktame tyrime, kuriame analizuoti 250 pacienčių duomenys, nustatė, jog pooperacinės komplikacijos dažnesnės išplėstinės LND grupėje (OR 14,25 p=0,011). Dažniausiai pasitaikė kraujagyslinės komplikacijos. Autoriai apskaičiavo, jog kartu su HST atliekant LND, prailgėja operacijos laikas (mediana: 210 min. ir 300 min., p<0,001) ir netekto kraujo kiekis (mediana: 50 ml ir 100 ml) [28]. Lavinia Volpi, Giulio Sozzi ir kt. teigia – jei kartu su dubens LND atliekamas paraaortinių limfmazgių šalinimas – didėja limfedemos (OR 2,764, 95% CI 1,023 – 7,470) ir limfocelės atsiradimo rizika (OR 5,066, 95% CI 1,605 – 15,989) [29].
12.TYRIMO METODIKA IR DARBO METODAI
12.1 Klinikinis tyrimas
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-111, 2020-11-13. Tiriamieji buvo atrinkti tiksliniu būdu. Pagrindinę tiriamųjų pacienčių grupę sudarė moterys, sergančios endometriumo vėžiu, kurioms nuo 2018 m. kovo mėn. iki 2019 m. kovo mėn. buvo taikytas operacinis gydymas LSMU ligoninės KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, Onkoginekologijos centre.
Tiriamosios grupės įtraukimo kriterijai:
- histologiškai patvirtintas didelės ar vidutinės rizikos gimdos kūno vėžys – rizika vertinama pagal ESGO/ESMO/ESTRO kriterijus [30], atlikus klinikinį stadijavimą prieš operacinio gydymo taikymą.
- taikytas operacinis gydymas endoskopiniu būdu.
Tiriamosios buvo išskirtos į dvi grupes:
1. SLB grupė - pacientės, kurioms buvo atlikta HST, SLB ir dubens LND; 2. LND grupė - pacientės, kurioms buvo taikyta tik HST ir dubens LND.
Tyrimo tipas – retrospektyvinis: duomenys surinkti retrospektyviai iš Akušerijos ir ginekologijos klinikos registro, bei pacienčių stacionarinio gydymo istorijų.
Duomenų analizei surinkti demografiniai rodikliai (amžius, kūno masės indeksas (KMI), gretutinės ligos), priešoperacinės biopsijos bei galutinio histologinio tyrimo duomenys, operacijos duomenys (operacijos trukmė, netekto kraujo kiekis, pašalintų limfmazgių skaičius) ir stebėsenos duomenys dėl ligos atsinaujinimo 24 mėn. po baigto pirminės ligos gydymo.
12.2 Duomenų statistinė analizė
Duomenų analizei atlikti naudota Microsoft Excel 16.0 ir SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 23.0 programinė įranga.
Taikytas Shapiro ir Wilk testas imčių normalumui tikrinti. Kiekybiniai kintamieji, kurie neatitiko normalumo kriterijaus, buvo lyginti naudojant Mann-Witney U testą. Kokybinių požymių statistinei analizei naudotas neparametrinis χ2 nepriklausomumo kriterijus. Stebėti skirtumai tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo, t.y. p reikšmė, buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p = 0,05).
13. REZULTATAI
Tyrimo imtis – 54 pacientės: - SLB grupė – 24; - LND grupė – 30.
13.1 Pacienčių, sergančių endometriumo vėžiu demografinės charakteristikos
Sergančiųjų endometriumo vėžiu pacienčių demografinės charakteristikos pateiktos 13.1.1 lentelėje. Abi tiriamosios grupės nesiskyrė nei pagal amžių (p=0,695), nei pagal KMI (p=0,642). Didžioji dalis pacienčių (68,5 proc.) turėjo bent vieną ekstragenitalinę patologiją, įskaitant arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą (CD) ar padidėjusio kraujo krešumo būklę. Gretutinių ligų pasiskirstymas abiejose tiriamosiose grupėse buvo panašus (p>0,05).
13.1.1 lentelė. Tiriamųjų demografinių charakteristikų palyginimas.
Kintamasis LND grupė (n=30) SLB grupė (n=24) P reikšmė
Amžius, mediana, m (min; max)
66,6 (51,0; 84,0) 65.9 (52,0; 82,0) 0,695
KMI, mediana, m (min; max) 30,5 (20,0; 44,5) 29,9 (20,8; 42,2) 0,642 Gretutinė patologija n (proc.):
- Arterinė hipertenzija - Cukrinis diabetas - Arterinė hipertenzija ir CD - Hiperkoaguliacinės būklės 11 (36,7) 2 (6,7) 3 (10,0) 1 (3,3) 12 (50,0) 0 (0) 2 (8,3) 1 (4,2) 0,789 * - statistiškai reikšminga (p<0,05).
13.1 Operacinio gydymo charakteristikos
Operacinio gydymo rezultatai pateikti 13.2.1 lentelėje. Operacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė SLB grupėje (p=0,008). Šioje grupėje netekto kraujo kiekis operacijos metu buvo didesnis nei LND grupėje (p=0,004).
Sėkminga SLB procedūra atlikta 20/24 pacienčių (83.3 proc.). Pirmojo sarginio limfmazgio nusidažymo mediana, skaičiuojant nuo dažo suleidimo momento iki jo vizualizacijos, buvo 27,5 min., o antrojo sarginio limfmazgio vizualizacijos laikas buvo 35,0 min.
SLB grupėje pašalintų l/m skaičius (mediana) buvo didesnis nei įprastos LND grupėje, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,06) (13.2.1 lentelė).
Endometriumo karcinomos metastazės limfmazgiuose buvo rastos 5/54 (9,3 proc.) pacientėms, iš kurių 3 buvo SLB grupėje, o 2 LND grupėje.
13.2.1 lentelė. Operacinio gydymo palyginimas tarp abiejų pacienčių grupių.
Kintamasis LND grupė (n=30) SLB grupė (n=24) P reikšmė
Operacijos trukmė, mediana, min (min; max)
157,2 (110,0; 240,0) 186 (105,0; 270.0) 0,008*
Netekto kraujo kiekis, mediana, ml (min; max)
66,2 (10,0; 200,0) 101,7 (10,0; 200,0) 0,004*
Pašalinti l/m, mediana (min; max)
7,5 (1,0; 13,0) 9,9 (2,0; 200,0) 0,060
* - statistiškai reikšminga (p<0,05).
13.2 Gimdos naviko charakteristikos
Histologinių naviko charakteristikų palyginimas pateiktas 13.2.1 lentelėje. Abiejose grupėse vyravo endometrioidinio tipo endometriumo karcinoma (100 proc. LND ir 87,5 proc. SLB grupėje). SLB grupėje nustatyta dažnesnė LVI invazija ir blogiau diferencijuoti navikai, tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05). Invazijos gylis į miometriumą, >50 proc. miometriumo storio, buvo vienodai dažnas abiejose grupėse (p>0,05). Abiejose grupėse vyravo IA ir IB ligos stadija pagal FIGO, tačiau skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
13.2.1 lentelė. Histologinių naviko charakteristikų palyginimas tarp grupių (remiantis chirurginio
Kintamasis LND grupė (n=30) SLB grupė (n=24) Histopatologinis tipas, n (proc.)
Endometrioidinis, n (proc.) 30 (100) 21 (87,5) Mišrus, n (proc.) 0 (0) 3 (12,5) p=0,082 Diferenciacijos laipsnis (G) G1, n (proc.) 5 (40,0) 3 (12,5) G2, n (proc.) 17 (46,7) 13 (70,8) G3, n (proc.) 8 (13,3) 8 (16,7) p=0,865 LVI invazija LVI (+), n (proc.) 10 (33,3) 13 (54,2) LVI (-), n (proc.) 20 (66,7) 11 (45,8) p=0,124
Invazijos gylis į miometriumą
>1/2 storio, n (proc.) 20 (66,7) 16 (66,7) <1/2 storio, n (proc.) 10 (33,3) 8 (33,3) p=1,000 FIGO stadija IA, n (proc.) 16 (53,3) 9 (37,5) IB, n (proc.) 8 (26,7) 9 (37,5) II, n (proc.) 3 (10,0) 0 (0) IIIA, n (proc.) 1 (3,3) 3 (12,5) IIIC1, n (proc.) 2 (6,7) 3 (12,5) p = 0,268
LVI – limfovaskulinė naviko invazija; Invazijos gylis – naviko invazijos gylis į miometriumą; * - statistiškai reikšminga (p<0,05).
13.4 Pooperacinių komplikacijų dažnio ir hospitalizacijos trukmės palyginimas
Pooperacinių komplikacijų dažnis buvo vienodas abiejose tiriamųjų grupėse (p>0,05). Vienai LND grupės pacientei išsivystė pragula, o kitai – pilvo sienos hematoma. SLB grupėje buvo nustatyta
pooperacinė limforėja iš makšties. Statistiškai reikšmingo lovadienių kiekio skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (p>0,05) (13.4.1 lentelė).
13.4.1 lentelė. Pooperaciniai rodikliai.
Kintamasis LND grupė (n=30) SLB grupė (n=24)
Pooperacinės komplikacijos Buvo, n (proc.) 2 (6,7) 1 (4,2) Nebuvo, n (proc.) 28 (93,3) 23 (95,8) p=1,000 Komplikacijų pobūdis, - Pragula, n (proc.) - Pilvo sienos hematoma,
n (proc.)
- Limforėja iš makšties, n (proc.) 1 (3,3) 1 (3,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,2) p=1,00
Lovadieniai, mediana (minl; max)
6,0 (2,0; 14,0) 7,0 (3,0; 11,0)
p=0,06
13.5 Endometriumo vėžio išeitys
Duomenys pateikiami 13.5.1 lentelėje. Endometriumo vėžio recidyvas dažniau buvo diagnozuojamas SLB grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (3,3 proc. LND grupėje ir 29,2 proc. SLB grupėje, p=0,063). SLB grupėje dažniausiai buvo diagnozuojamos tolimosios metastazės, o recidyvo pobūdžio pasiskirstymas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. Statistiškai reikšmingai didesnio mirčių kiekio skirtumo dėl endometriumo karcinomos nebuvo nustatyta tarp abiejų tiriamųjų grupių (p=0,389).
13.5.1 lentelė. Išeičių palyginimas tarp dviejų grupių tiriamųjų.
Kintamasis LND grupė (n=30) SLB grupė (n=24) Recidyvas
Ne, n (proc.) 29 (96,7) 17 (70,8) p=0,063 Recidyvo pobūdis Centrinis, n (proc.) 0 (0) 2 (8,2) Tolimosios metastazės, n (proc.) 1 (3,3) 5 (16,7) p=0,052 Išeitys
Mirė nuo ligos, n (proc.)
2 (6,7) 4 (16,7)
Gyva, n (proc.) 28 (93,3) 20 (83,3)
p=0,389 * - statistiškai reikšminga (p<0,05); d – dienos.
14 REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų tyrime pacienčių amžiaus mediana abiejose lyginamosiose grupėse (LND grupėje 66,6 9,7 ir SLB grupėje 65,9 9,5) buvo panaši į literatūroje aprašomose tikslinėse tiriamosiose populiacijose, kuriose amžiaus mediana vyrauja nuo 60 iki 66 metų [31–33]. Pastebėta, jog KMI tiek mūsų, tiek literatūroje aprašomose, endometriumo karcinoma sergančių, pacienčių grupėse yra aukštesnis nei normalus, o mediana vyrauja 29,0 – 33,0 kg/m3 ribose [32–35]. Tai patvirtina literatūroje aprašomą ryšį tarp padidėjusio KMI ir endometriumo vėžio [36].
LSMU ligoninės KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, Onkoginekologijos skyriuje SLB grupėje atliktos operacijos trukmė yra ilgesnė nei aprašoma literatūroje. Mūsų grupėje, operacijos trukmės mediana buvo 186,0 44,0 min., kai C.Y. Liu ir kt. aprašomame tyrime SLB grupėje operacijos trukmė vidutiniškai buvo apie 137,0 min., o LND grupėje apie 180,9 min [37]. Taip pat pastebėta, jog priešingai nei literatūroje, mūsų klinikoje SLB grupėje buvo stebimas didesnis netekto kraujo kiekis (mediana 101,7 50,2 ml.). C.Y. Liu ir kt. aprašė, jog SLB grupė statistiškai reikšmingai netenka mažiau kraujo nei LND grupė (56,2 cm3 ir 80,1 cm3) [37]. Panašų rezultatą aprašė ir Guilherme S. Accorsi ir kt. Autoriai nustatė, jog HST+SLB+LND grupėje tiek operacijos trukmė (240 min.), tiek netekto kraujo kiekis (45 ml.) buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei HST+LND grupėje (370 min. ir 100 ml.) (p<0,001) [28].
Laikas nuo preparato, naudojamo kolorimetrinio SL žymėjimo metu, suleidimo iki jo susikaupimo sarginiame limfmazgyje vidutiniškai yra 10-20 min. [36]. Mūsų SLB grupėje pirmojo SL vizualizacijos laikas buvo 27,5 21,5 min., o antrojo SL 35,0 30,7 min. Tai galimai turėjo įtakos bendro operacijos laiko prailgėjimui, lyginant su LND grupe. Nepaisant to, SLB grupėje 83,3 proc. atvejų buvo stebimas SL nusidažymas.
Literatūroje aprašomuose tyrimuose, kuriuose tirtas SLB taikymas endometriumo vėžio stadijos nustatymui, vyrauja vidutinio diferenciacijos laipsnio (G2) endometrioidinė adenokarcinoma [38]. Mūsų tyrime taip pat vyrauja endometrioidinio tipo (100 proc. ir 87,5 proc.), G2 laipsnio (46,7 proc. ir 70,8 proc.) gimdos adenokarcinoma abiejose tiriamųjų grupėse. Pastebėta, jog teigiamas sarginis limfmazgis (su naviko metastazėmis) dažniausiai randamas tuomet, kai naviko invazijos gylis į miometriumą siekia daugiau nei pusę miometriumo storio [33, 38]. FIRES tyrime, atliktame 2017 m., buvo nustatyta, jog 57 proc. atvejų metastaziniai limfmazgiai buvo randami kai naviko invazijos gylis
miometriumo storio, metastazių sritiniuose limfmazgiuose nerandama [33]. LSMU KK gydytų pacienčių rezultatai panašūs su aprašomais literatūroje: abiejose tiriamosiose grupėse vyravo IA stadija pagal FIGO (53,3 proc. ir 37,5 proc.), o naviko metastazės sritiniuose limfmazgiuose buvo nustatytos tik 5 iš 54 (9,3 proc.) pacienčių. Galima teigti, jog sisteminė LND yra perteklinis endometriumo vėžio stadijos nustatymo būdas mažos rizikos gimdos kūno vėžiu sergančioms pacientėms, kuomet biopsijos metu nustatoma G1 laipsnio endometrioidinio tipo adenokarcinoma ir/ar kai prognozuojamas naviko invazijos gylis į miometriumą yra <50 proc. jo storio, kadangi metastazės limfmazgiuose šiais atvejais yra randamos itin retai [16].
Smith B. ir kt. metaanalizėje aprašė, jog dažniausiai pooperacinės komplikacijos nustatomos LND grupėje, kurioje vyrauja limfocelės ir kraujagyslių pažaidos, kai tuo tarpu taikant SLB 1 iš 1390 (0,07 proc.) pacienčių nustatyta mėlynojo dažo sąlygota anafilaksinė reakcija [39]. Mūsų pacienčių LND grupėje išsivystė pragula ir pilvo sienos hematoma, o SLB grupėje – limforėja iš makšties, kuri tiesiogiai nėra susijusi su SLB taikymu ir yra HST komplikacija.
Mayo Klinikoje, Ročesteryje, Minesotoje atlikto tyrimo, kuriame pacientėms buvo taikyta pilna limfonodektomija, rezulatai buvo palyginti su Memorial Sloan Kettering vėžio centro Niujorke rezultatais. Nustatyta, jog trijų metų išgyvenamumas be ligos nesiskyrė tarp abiejų tirtų grupių ir atitinkamai buvo 96,8 proc. ir 94,9 proc. [16]. LSMU KK gydytoms pacientėms ligos recidyvas buvo diagnozuotas 14,8 proc. atvejų, iš kurių 1 LND grupėje ir 7 SLB grupėje. Vyravo tolimosios metastazės abiejose grupėse. Šešios (11,1 proc.) pacientės, iš kurių 2 LND grupėje ir 4 SLB grupėje, mirė dėl būklių, sukeltų endometriumo vėžio. Ženkliai didesnis absoliutus recidyvų dažnio skaičius SLB grupėje gali būti siejamas su didesniu blogesnės prognozės navikų skaičiumi SLB grupėje – LVI buvo dažnesnė SLB grupėje (54,2 proc.) nei LND grupėje (33,3 proc.). Taip pat, SLB grupėje buvo didesnis vidutinės (G2 70,8 proc.) ir blogos diferenciacijos (G3 16,7 proc.) navikų skaičius, tačiau naviko invazijos gylis į miometriumą, >50 proc. miometriumo storio, tarp grupių nesiskyrė. Galima manyti, jog ligos atsinaujinimas esant neigiamiems limfmazgiams gali būti susijęs su mikrometastazėmis ar izoliuotomis naviko ląstelėmis, kurios nenustatomos histopatologinio tyrimo metu.
15 IŠVADOS
1. Taikant SLB kartu su sistemine dubens LND prailgėja bendras operacijos laikas ir padidėja netekto kraujo kiekis operacijos metu nei taikant tik sisteminę LND, tačiau pašalintų limfmazgių kiekis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria.
2. Nors pooperacinių komplikacijų dažnis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 3. Endometriumo vėžio recidyvas dažniau buvo diagnozuojamas SLB grupėje, tačiau šioje grupėje vyravo blogesnės prognozės navikų tipai, remiantis galutinio histologinio tyrimo duomenimis.
16 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F (2021) Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin caac.21660
2. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Parkin DM, Piñeros M, Znaor A, Bray F (2021) Cancer statistics for the year 2020: an overview. Int J cancer ijc.33588
3. Lortet-Tieulent J, Ferlay J, Bray F, Jemal A (2018) International patterns and trends in endometrial cancer incidence, 1978-2013. J Natl Cancer Inst 110:354–361
4. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma | Enhanced Reader. chrome-extension://dagcmkpagjlhakfdhnbomgmjdpkdklff/enhanced-reader.html?openApp&pdf=https%3A%2F%2Fijgc.bmj.com%2Fcontent%2Fijgc%2F31%2F1 %2F12.full.pdf. Accessed 10 May 2021
5. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J (2017) Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. doi: 10.1002/14651858.CD007585.pub4 6. Gultekin M, Engage E/, Dahl Steffensen K (2018) Gynaecological Cancers in Europe.
7. Aicr, WCRF (2018) Analysing research on cancer prevention and survival 2013 Diet, nutrition, physical activity and endometrial cancer.
8. Endometrial Cancer Incidence Rising Worldwide - National Cancer Institute.
https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/endometrial-cancer-incidence-rising. Accessed 18 Sep 2020
9. Siegel RL, Miller KD, Jemal A (2020) Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70:7–30 10. Saed L, Varse F, Baradaran HR, et al (2019) The effect of diabetes on the risk of endometrial
Cancer: An updated a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 19:527 11. Lortet-Tieulent J, Ferlay J, Bray F, Jemal A (2018) International patterns and trends in
endometrial cancer incidence, 1978-2013. J Natl Cancer Inst 110:354–361
12. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin DM, Piñeros M, Znaor A, Bray F (2019) Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer 144:1941–1953
13. Endometrial carcinoma: Epidemiology, risk factors, and prevention - UpToDate. https://www- uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/endometrial-carcinoma-epidemiology-risk-factors-and-prevention?search=endometrial
Accessed 18 Sep 2020
14. Purdie DM, Green AC (2001) Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 15:341–354
15. Abdelazim I, Abu-Faza M, Zhurabekova G, Shikanova S, Karimova B, Sarsembayev M, Starchenko T, Mukhambetalyeva G (2019) Sentinel lymph nodes in endometrial cancer update 2018. Gynecol Minim Invasive Ther 8:94
16. Holloway RW, Abu-Rustum NR, Backes FJ, Boggess JF, Gotlieb WH, Jeffrey Lowery W, Rossi EC, Tanner EJ, Wolsky RJ (2017) Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecol Oncol 146:405–415
17. Bogani G, Raspagliesi F, Maggiore ULR, Mariani A (2018) Current landscape and future perspective of sentinel node mapping in endometrial cancer. J Gynecol Oncol 29:1–10 18. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al (2009) Sentinel Lymph Node
Mapping for Grade 1 Endometrial Cancer: Is it the Answer to the Surgical Staging Dilemma? Gynecol Oncol 113:163–169
19. Bodurtha Smith AJ, Fader AN, Tanner EJ (2017) Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216:459-476.e10
20. Geppert B, Lönnerfors C, Bollino M, Persson J (2018) Sentinel lymph node biopsy in
endometrial cancer—Feasibility, safety and lymphatic complications. Gynecol Oncol 148:491– 498
21. Bogani G, Dowdy SC, Cliby WA, Ghezzi F, Rossetti D, Mariani A (2014) Role of pelvic and para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer: Current evidence. doi: 10.1111/jog.12344 22. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al (2021) ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the
management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 31:12–39 23. Panici PB, Basile S, Maneschi F, et al (2008) Systematic pelvic lymphadenectomy vs no
lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: Randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 100:1707–1716
24. ASTEC study group (2009) Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 373:125–136
25. Eggemann H, Ignatov T, Kaiser K, Burger E, Costa SD, Ignatov A (2016) Survival advantage of lymphadenectomy in endometrial cancer. J Cancer Res Clin Oncol 142:1051–1060
26. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J (2017) Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. doi: 10.1002/14651858.CD007585.pub4
lymphadenectomy in early-stage endometrial cancer: A systematic review. Oncol Lett 11:3849– 3857
28. Accorsi GS, Paiva LL, Schmidt R, Vieira M, Reis R, Andrade C (2020) Sentinel Lymph Node Mapping vs Systematic Lymphadenectomy for Endometrial Cancer: Surgical Morbidity and Lymphatic Complications. J Minim Invasive Gynecol 27:938-945.e2
29. Volpi L, Sozzi G, Capozzi VA, Ricco M, Merisio C, Di Serio M, Chiantera V, Berretta R (2019) Long term complications following pelvic and para-Aortic lymphadenectomy for endometrial cancer, incidence and potential risk factors: A single institution experience. Int J Gynecol Cancer 29:312–319
30. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, et al (2016) ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 27:16–41
31. Clinton LK, Kondo J, Carney ME, Tauchi-Nishi P, Terada K, Shimizu D (2017) Low-volume lymph node metastases in endometrial carcinoma. Int J Gynecol
Cfile///Users/dovilecerkauskaite/Desktop/MAGISTRO Duom study Comp Oncol outcomes after lymph node Assess via a Sentin lymph node algorithm versus Compr pelvic paraaortic ly 27:1165–1170
32. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al (2020) Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus
comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156:62–69
33. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, Hanna RK, Method M, Ade M, Ivanova A, Boggess JF (2017) A comparison of sentinel lymph node biopsy to
lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18:384–392
34. Frumovitz M, Plante M, Lee PS, Sandadi S, Lilja JF, Escobar PF, Gien LT, Urbauer DL, Abu-Rustum NR (2018) Near-infrared fluorescence for detection of sentinel lymph nodes in women with cervical and uterine cancers (FILM): a randomised, phase 3, multicentre, non-inferiority trial. Lancet Oncol 19:1394–1403
35. Leitao MM, Zhou QC, Gomez-Hidalgo NR, et al (2020) Patient-reported outcomes after surgery for endometrial carcinoma: Prevalence of lower-extremity lymphedema after sentinel lymph node mapping versus lymphadenectomy. Gynecol Oncol 156:147–153
36. Jenabi E, Poorolajal J (2015) The effect of body mass index on endometrial cancer: A meta-analysis. Public Health 129:872–880
37. Liu CY, Elias KM, Howitt BE, Lee LJ, Feltmate CM (2017) Sentinel lymph node mapping reduces practice pattern variations in surgical staging for endometrial adenocarcinoma: A before
and after study. Gynecol Oncol 145:248–255
38. Delpech Y, Cortez A, Coutant C, Callard P, Uzan S, Darai E, Barranger E (2007) The sentinel node concept in endometrial cancer: Histopathologic validation by serial section and
immunohistochemistry. Ann Oncol 18:1799–1803
39. Bodurtha Smith AJ, Fader AN, Tanner EJ (2017) Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216:459-476.e10
