LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
Gintarė Repečkaitė
NEINVAZYVIOS GERKLŲ KARCINOMOS GYDYMO IŠEITYS LSMUL KK
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKOJE
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Dr. Aurelija Vegienė
2 TURINYS SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 ĮVADAS ... 5 PADĖKA ... 6 BIOETIKOS LEIDIMAS ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6 SANTRUMPOS ... 7 SĄVOKOS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Gerklų vėžio paplitimas ... 10
1.2. Susirgimo gerklų vėžiu rizikos veiksniai ... 10
1.3. Gerklų vėžio klasifikacija ... 10
1.4. Neinvazyvi gerklų karcinoma ... 12
1.5. Diagnostika ... 12
1.6. Gydymo taktika ir metodai ... 13
2. TYRIMO METODAI ... 15
3. REZULTATAI ... 17
3.1. Lytis ir amžius ... 17
3.2. Histologinės ir klinikinės diagnozės atitikimas ... 17
3.3. Gydymo išeičių palyginimas ... 18
3.3.1. Taikyti gydymo metodai ... 18
3.3.2. Balso kokybės vertinimas ... 19
3.3.3. Recidyvų atsiradimo vertinimas ... 21
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
IŠVADOS ... 24
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 25
3
SANTRAUKA
Gintarės Repečkaitės baigiamasis magistrinis darbas: „Neinvazyvios gerklų karcinomos gydymo išeitys LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje“
Darbo vadovas. Dr. Aurelija Vegienė
Tikslas. Apibendrinti 2007 - 2016 metais LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje
pacientų, gydytų dėl neinvazyvios gerklų karcinomos, gydymo išeitis.
Darbo uždaviniai. 1. Apibendrinti histologiškai diagnozuotų neinvazyvių gerklų karcinomų atitikimą su klinikine ligos išraiška. 2. Nustatyti taikytus gydymo metodus, įvertinti balso pokyčius skirtingų gydymų pasekoje ir palyginti gautus duomenis su kontrolinės sveikų asmenų grupės duomenimis. 3. Palyginti atsiradusių gerklų vėžio recidyvų kiekį po taikytų skirtingų gydymo metodų.
Darbo metodika Atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuotos tiriamųjų ambulatorinės ir
stacionarinės ligos istorijos. Išanalizuota 70 atvejų. Balso pokyčiams įvertinti naudoti klausimynai: gerklų funkcijos indeksas (GFI), balso neįgalumo indeksas (BNI) bei mūsų sudaryta 3 klausimų anketa. Stebėtas recidyvų atsiradimo dažnis po 3 m. ir po 5 m. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS 22.0 programa. Neparametriniai kriterijai buvo vertinami atliekant Chi - kvadrato, Kruskal Walls testus. Kiekybiniai duomenys buvo išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (SN). Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu kai p < 0,05.
Darbo dalyviai. LSMUL KK ANG ligų skyriuje gydyti pacientai, kuriems diagnozuota ir
gydyta neinvazyvi gerklų karcinoma.
Tyrimo rezultatai. Tyrimo metu nustatyta, kad 14,2 proc. atvejų histologinė gerklų
neinvazyvaus vėžio diagnozė nesutapo su klinikine ligos išraiška. Buvo taikyti 2 skirtingi gydymo metodai: chirurginis ir spindulinė terapija. Balso kokybei įvertinti skirtų BNI ir GFI klausimynų rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp sveikų ir sergančių tiriamųjų grupių (p< 0.05). Lyginant skirtingus gydymų metodus statistiškai reikšmingo skirtumo tarp klausimynų rezultatų nėra (p> 0,05). Recidyvų dažnis po 3 m. ir 5 m. tarp gydymo metodų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p> 0,05). Dažniausias nustatytas Cis recidyvas - T1a, pagal TNM klasifikaciją.
Išvados. Histologinio tyrimo atsakymo neatitikimas su klinikine ligos išraiška parodo, kad
visi ligos atvejai turi būti apibendrinami kompleksiškai, apjungiant endoskopinius, radiologinius ir histologinius tyrimus. Chirurginis gydymo metodas taikytas statistiškai reikšmingai dažniau nei ST, balso kokybės įvertinimo rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp sveikų ir sirgusių tiriamųjų (p< 0,05), tačiau tarp skirtingų gydymo metodų statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p> 0,05). Praėjus 3 m. po taikyto gydymo iš viso stebimi 4, praėjus 5 m. - 9 Cis recidyvo ar ligos progresavimo atvejai. Atsiradusių recidyvų kiekis statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo pasirinkto gydymo metodo (p> 0,05).
4
SUMMARY
Gintarė Repečkaitė. Final master thesis: “The Treatment Outcomes of Non - invasive Laryngeal Carcinoma in the ENT Department of Hospital of LUHS”
Work supervisor. Dr. Aurelija Vegienė
Purpose. To summarize the treatment outcomes of patients treated for non - invasive
laryngeal carcinoma in the ENT department of hospital of LUHS in 2007 - 2016.
Tasks of the work. To summarize the correlation of histologically diagnosed laryngeal
caricinoma in citu (Cis) with the clinical manifestation of the disease. To determine the applied methods of treatment, to evaluate the voice changes as a result of different treatments and to compare the data obtained with the data of healthy individuals. To compare the incidence and frequency of recurrence of laryngeal cancer following different treatments.
Work methodology. A retrospective research was conducted. The outpatient and inpatient
cards were analyzed. Questionnaires were used to assess the changes in voice quality: GFI and BNI, as well as our questionnaire of 3 questions. Statistical data analysis was performed using the IBM SPSS 22.0 software. Non - parametric criteria were evaluated by performing the Chi - squared, Kruskal Walls. Quantitative data were expressed as mean and standard deviation. The difference is considered statistically significant when p< 0.05.
Work participants. Patients diagnosed and treated for non- invasive laryngeal carcinoma in
the ENT Clinics of Kaunas Klinikos of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital.
Results of research. The research found that in 14.2% that they histological diagnosis of Cis
did not match the clinical manifestation of the disease. 2 different treatment methods were applied: surgical and radiation therapy. The BNI and GFI results were statistically significantly different among the questioning is of healthy and sick patient test groups (p< 0.05). No statistically significant difference was found when comparing different treatment methods (p> 0.05). In 3 years and 5 years after treatment, in the evaluation of recurrence rate, statistically significant differences in treatment methods (p> 0.05). Most common stage of recurrence was T1a.
Conclusions. Incongruity of histological diagnosis and clinical manifestation of the disease
shows, that each case has to be generalized by findings of endoscopy, radiology and histology. The surgical treatment method was found to be more common than ST, the voice quality assessment results statistically significantly differed between control and sick subjects (p< 0.05). In 3 years and 5 year after the treatment 9 recurrence cases were found. No statistically significant differences were found in the incidence of recurrence with different treatment methods (p > 0.05)
5
ĮVADAS
Gerklų karcinoma - metastazuojantis piktybinis gerklų epitelio auglys yra dažniausias viršutinių kvėpavimo takų navikas ir antras pagal dažnumą galvos ir kaklo navikų [1]. Dažniausiai diagnozuojama histologinė piktybinio gerklų vėžio forma yra plokščiųjų ląstelių karcinoma, sudaranti 90 proc. visų vėžio formų. 1995 - 2003 metais (m) Europoje, bendras pacientų, sergančių gerklų karcinoma, 5 metų išgyvenamumas buvo 63 proc. [2]
Dažniausiai pasireiškiantys ankstyviausi gerklų vėžio simptomai priklauso nuo lokalizacijos: viršklostinės srities - skausmas ryjant, balso klosčių - užkimimas, poklostinės srities - kvėpavimo sutrikimas. [3 - 5]. Todėl yra labai svarbu atsiradus simptomams nedelsiant kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigas, nes liga dažnai yra diagnozuojama vėlyvose stadijose [6].
Ankstyvi gerklų epitelio pažeidimai histologiškai yra skirstomi į šias grupes: žemo laipsnio displazija, aukšto laipsnio displazija ir neinvazyvus gerklų vėžys [6, 7]. Tiriant mikroskopiškai histologiniame preparate ankstyvą vėžio formą - gerklų carcinoma in situ (Cis) - stebimos atipiškos vėžinės ląstelės, tačiau epitelio bazinė membrana išlieka nepažeista.
Ankstyvi pažeidimai pasižymi didele progresavimo, supiktybėjimo galimybe, todėl yra svarbu ne tik anksti diagnozuoti pakitimus, tačiau ir pradėti ankstyvą gydymą [6, 7, 8]. Yra išskiriami du pagrindiniai gerklų Cis gydymo būdai: chirurginis ir spindulinė terapija (ST). Chirurginis metodas gali būti atliekamas dvejais būdais: operuojant šaltųjų mikroinstrumentų arba CO2 lazerio pagalba.
Optimalus gydymas yra parenkamas, kiekvienam pacientui atskirai atsižvelgiant į paciento amžių, profesiją, gretutines ligas. Parinktas gydymo metodas turi būti saugus, efektyvus, esant reikalui pakartojamas, minimaliai invazyvus ir turintis kuo mažiau ilagalaikių šalutinių pasekmių, kaip balso kokybės pokyčių ar rijimo sutrikimai [10].
Yra atliekama nemažai tyrimų siekiant įvertinti, kuris iš esamų gydymo metodų yra efektyvesnis, sukeliantis mažesnius ilgalaikius šalutinis poveikius, tačiau literatūros duomenimis reikšmingų skirtumų tarp gydymo metodų išeičių nerandama [3, 10].
Šio tyrimo tikslas yra įvertinti LSMU KK ligoninėje diagnozuotų neinvazyvių gerklų vėžių histologinės diagnozės atitikimą su klinikine ligos išraiška, nustatyti koks gydymo metodas dažniausiai buvo pasirinktas gerklų Cis gydymui, palyginti pasirinktų metodų išeitis, jų įtaką balso kokybės pokyčiams, recidyvų atsiradimo dažniui.
6
PADĖKA
Dėkoju BMD mokslinei vadovei dr. Aurelijai Vegienei, už skirtą laiką ir pagalbą.
Dėkoju LSMUL KK Patologinės anatomijos klinikos gydytojui asist. Valdui Šarauskui, už pagalbą atliekant tiriamųjų atranką.
BIOETIKOS LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC - MF - 245. Leidimas išduotas 2017.02.01.
INTERESŲ KONFLIKTAS
7
SANTRUMPOS
ANG - Ausų nosies ir gerklės BNI - balso neįgalumo indeksas Cis - carcinoma in situ
EMO - endolaringinė mikrochirurgija GFI - gerklų funkcijos indeksas KK - Kauno klinikos
LSMUL - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė n - tiriamųjų imtis
PSO - Pasaulio sveikatos organizacija p - patikimumo lygmuo
SN - standartinis nuokrypis ST - spindulinė terapija
TNM - angl. the tumor node metastasis VLD - vaizdo laringostroboskopija ŽPV - žmogaus papilomos virusas
8
SĄVOKOS
Neinvazyvus gerklų vėžys - tai anksčiausia gerklų vėžio forma, kuri yra diagnozuojama, kai
ląstelės metaplazijos pokyčiai nepažeidžia pamatinės membranos.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Apibendrinti 2007 - 2016 metais LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje pacientų, gydytų dėl neinvazyvios gerklų karcinomos, gydymo išeitis.
Darbo uždaviniai
1. Apibendrinti histologiškai diagnozuotų neinvazyvių gerklų karcinomų atitikimą su klinikine ligos išraiška.
2. Nustatyti taikytus gydymo metodus, įvertinti balso pokyčius skirtingų gydymų pasekoje ir palyginti gautus duomenis su kontrolinės sveikų asmenų grupės duomenimis.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Gerklų vėžio paplitimas
Gerklų vėžys yra antras pagal dažnumą viršutinių kvėpavimo takų navikas. 2012 m. pasaulyje buvo diagnozuota 157 000 naujų gerklų vėžio atvejų [2]. Ši liga yra labiau paplitusi tarp vyrų - Europoje apytiksliai 10 atvejų iš 100 000 yra vyriškos lyties atstovų, tačiau per pastaruosius 30 metų, moterų sergamumas gerklų vėžiu didėja ir tai siejama su didėjančiu rūkymu. [1, 4, 9].
1.2. Susirgimo gerklų vėžiu rizikos veiksniai
Vėžio ląstelės pradeda vystytis gerklų gleivinėje, kuri yra tiesiogiai veikiama įvairių kenksmingų medžiagų. Pagrindinės kancerogeninės medžiagos, predisponuojančios gerklų vėžio atsiradimą yra alkoholis ir tabakas. Literatūros duomenimis, daugiau nei 75 proc. galvos ir kaklo vėžių lokalizuojamų burnos ertmėje, ryklėje ir gerklose yra siejami su rūkymu ir/ar alkoholio vartojimu [6, 11]. Taip pat tiriama didelės rizikos alfa Žmogaus Papilomos Viruso (ŽPV), ypač p16 tipo, įtaka gerklų vėžio atsiradimui [12]. 2009 m. amerikiečių mokslininko Baumann JL atliktame tyrime, kuriame tirta ankstyvos stadijos (Tis, T1, T2) gerklų vėžiu sergančių pacientų sąsaja su ŽPV infekcija, viruso DNR buvo rasta 16 proc. visų tiriamųjų. 2014 m. Brenda Y. Hernandez atliktame tyrime, nagrinėjančiame pacientų sergančių gerklų vėžio ryšį su ŽPV Jungtinėse Amerikos valstijose, tyrimo metu tirti 148 pacientai, tarp kurių 21 proc. buvo rasta teigiamais ŽPV DNR. Tyrimo metu nustatyti 13 skirtingų viruso genotipų, tačiau dažniausias buvo ŽPV-16 tipas. Tačiau, nors ir atliekama vis daugiau naujų mokslinių tyrimų šioje srityje, tiesioginė ŽPV infekcijos įtaka gerklų vėžio atsiradimui lieka kontraversiška ir nepatvirtinta [6, 11, 12, 13].
1.3. Gerklų vėžio klasifikacija
Gerklų karcinoma pagal lokalizaciją yra klasifikuojama į 3 grupes: viršklostinės, balso klosčių, ir poklostinės srities. Dažniausiai pasitaiko balso klostėse lokalizuotas navikas (>65 proc.) [14]. Vėžio išplitimui vertinti naudojama TNM (Angl. The Tumor Node Metastasis) klasifikacija. Tai tarptautinė vėžio išplitimo klasifikacija, kuri pirmą kartą buvo pristatyta Perrie Denoix 1944 m. 2017 m. sausį buvo pristatytas 8- asis TNM klasifikacijos atnaujinimas, kuriame minima ir atnaujinta gerklų vėžio klasifikacija (1 lent.). Atsižvelgiant į minėtą klasifikaciją, liga yra skirstoma į stadijas: ankstyvą
11 (Tis T1, T2) ir pažengusią (T3, T4a, T4b). Ligos stadijų nustatymas yra svarbi diagnostikos dalis, kuri padeda numatyti paciento išgyvenamumą bei parinkti tinkamą gydymą [15, 16].
1 lent. Gerklų vėžio TNM klasifikacija, pagal Amerikos vėžio komiteto asociaciją, 2017 [15]
Tx pirminio naviko įvertinti neįmanoma T0 pirminio naviko nėra
Tis „carcinoma in situ“ neinvazyvus navikas Viršklostinės srities navikas
T1 Navikas ribotas vienoje viršklostinės srities vietoje, balso klosčių judrumas nepakitęs T2 Navikas infiltravęs gretimų viršklostinio tarpo ar balso klosčių srities vietų gleivinę ar
išplitęs už viršklostinio tarpo ribos
T3 Navikas neišplitęs už gerklų ribų, kai balso klostės nejudrios ir/arba navikas infiltravęs į bet
kurią iš šių sričių: audinius prieš antgerklį, liežuvio šaknies gilumą, audinius už žiedinės kremzlės
T4a navikas peraugęs skydinę kremzlę ir/ar kitus audinius aplink gerklas (trachėją,
minkštuosius kaklo audinius, skydliaukę, ryklę)
T4b navikas apima prevertebralinę ertmę, perauga miego arteriją ar tarpuplaučio struktūras Balso klosčių navikas
T1 navikas ribotas klostėje, klosčių judesiai nepakitę T1a navikas vienoje balso klostėje
T1b navikas abiejose balso klostėse
T2 navikas išplitęs į viršklodtinį ir/ar poklostinį tarpą ir/ar sutrikęs balso klosčių judrumas T3 navikas ribotas gerklose, balso klostės nejudrios
T4a navikas peraugęs skydinę kremzlę ir/ar kitus audinius aplink gerklas (trachėją,
minkštuosius kaklo audinius, skydliaukę, ryklę)
T4b navikas apima prevertebralinę ertmę, perauga miego arteriją ar tarpuplaučio struktūras
Poklostinės srities navikas
T1 Navikas ribotas poklostinėje srityje
T2 Navikas išplitęs į balso klostes, normalūs arba sutrikę balso klosčių judesiai T3 Navikas ribotas gerklose, balso klostės nejudrios
T4a Navikas peraugęs žiedinę ar skydinę kremzles ir/ar peraugęs audinius už gerklų ribų T4b navikas apima prevertebralinę ertmę, perauga miego arteriją ar tarpuplaučio struktūras
Sritinių limfmazgių pažeidimas
Nx metastazės sritiniuose limfmazgiuose negali būti įvertintos NO nėra metastazių sritiniuose limfmazgiuose
N1 metastazė viename tos pačios pusės sritiniame limfmazgyje, ≤3 cm
N2 metastazė viename tos pačios pusės sritiniame limfmazgyje, ≥ 3 cm, ≤ 6 cm
metastazės daugelyje tos pačios pusės limfmazgių, visi ≤ 6 cm metastazės abipus ar priešingos pusės limfmazgiuose, visi ≤ 6 cm
N3 metastazės sritiniuose limfmazgiuose, >6 cm Tolimosios metastazės
Mx tolimosios metastazės negali būti įvertinamos M0 nėra tolimųjų metastazių
12
1.4. Neinvazyvi gerklų karcinoma
Cis yra laikoma pradine gerklų vėžio stadija, kurios metu plokščiojo epitelio ląstelės turi vėžio ląstelėms būdingus pokyčius, tačiau epitelio bazinė membrana išlieka nepažeista. Ši stadija taip pat yra priskiriama prie ankstyvų gerklų epitelio pažeidimų būklių [1, 17].
1.5. Diagnostika
Gerklų pažeidimas pirmiausia įtariamas atsiradus klinikiniams simptomams. Pirminiam paciento ištyrimui, atsiradus skundams, dažniausiai naudojami endoskopiniai metodai, iš kurių populiariausias vaizdo laringostroboskopijos (VLS) tyrimas. Tačiau, įtarus naviką vaizdinių metodų piktybiškumui įvertinti nepakanka. Diagnozės patvirtinimui yra būtina atlikti biopsiją ir histologinį ištyrimą [17]. 2017 metais Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) pristatė „Galvos ir kaklo navikų klasifikacijos“ 4 leidimą. Šiame leidime pateikiama ankstyvų gerklų pažeidimų histologinė klasifikacija, pakeičianti prieš tai naudotas atskiras tris klasifikacijas. Nauja klasifikacija sudaryta iš dviejų lygių sistemos, kuri remiasi modifikuotais morfologiniais kriterijais paremtais pagal Liublianos klasifikaciją. Išskiriami šie 2 pažeidimų lygiai [7, 8, 18]:
žemo laipsnio displasija (pagal 2005 metų PSO klasifikaciją: plokščialąstelinė hiperplazija ir vidutinė displazija) - maža supiktybėjimo tikimybė - eilė morfologinių pokyčių varijuojančių nuo plokščialąstelinės displazijos iki bazalinių/parabazalinių ląstelių padidėjimo, užimančio iki vidurio epitelio storio. Likusi epitelio dalis išlieka nepakitusi.
aukšto laipsnio displazija (pagal 2005 metų PSO klasifikaciją: sunki displazija ir Cis) - didelė supiktybėjimo tikimybė - eilė atipinių epitelio ląstelių, užimančių mažiausiai puse epitelio storio ir daugiau.
Nors nauja sistema pateikiama kaip dviejų pagrindinių grupių sistema, tačiau išskirtiniais atvejais galima modifikacija į trijų lygių sistemą, kurios metu papildomai išskiriama Cis [7]:
Neinvazyvus vėžys - stebimi standartiniai struktūriniai ir ląsteliniai pokyčiai, tačiau nėra invazijos į bazinę membraną.
Šis atskyrimas rekomenduojamas išskirtiniais atvejais: nustatant ryškų architektūrinį sutrikimą, sunkias ląstelines ir branduolines atipijas bei padidėjusį atipinių formų mitozių skaičių. Tikslas yra palengvinti gydytojams svarbių sprendimų priėmimą dėl tolimesnio gydymo parinkimo [7].
13 Naujai pagal PSO pristatyta ankstyvų gerklų pažeidimų klasifikacija yra paremta histologiniu vaizdu ir yra vertinama mikroskopiškai, atsižvelgiant į ląstelių atipiją ir pokyčius architektūriniame išsidėstyme (2 lent.) [8].
2 lent. Neinvazyvaus gerklų vėžio histologiniai kriterijai, pagal Gale N, Blagus R, El-Mofty SK ir
bendraautorius, 2014 [8]
Architektūriniai kriterijai
Pilnas stratifikacijos ir poliškumo nebuvimas visame epitelio sluoksnyje
Epitelinio sluoksnio paviršius gali būti padengtas keliomis suspaustomis horizontaliai orientuotomis ląstelėmis
Nepažeista bazinė membrana Nestebima stromos pažeidimo
Citologiniai kriterijai Gausios ląstelinės ir branduolinės atipijos Ląstelės formos ir branduolio dydžio skirtumai Dažna baranduolinė hiperchromatizacija Padidėję ir pagausėję branduoliai
Padaugėjęs mitozių skaičius visame epiteliniame sluoksnyje, dažnai stebimos pakitusios mitozės
Keratinizacija ir apoptozės požymiai visame ląstelės epiteliniame sluoksnyje
1.6. Gydymo taktika ir metodai
Pacientams, kuriems diagnozuota neinvazyvi gerklų karcinoma, yra didelė ligos progresavimo rizika, todėl norint pagerinti ligos prognozę - pilną pasveikimą, gydymas yra būtinas [8, 17]. Išskiriami du pagrindiniai gydymo metodai: chirurginis gydymas ir ST. Chirurginis gydymas atliekamas endolaringinės mikrochirurgijos (EMO) metodu, pasirinktinai šaltaisiais chirurginiais instrumentais arba naudojant CO2 lazerį. Vertinant naujausiai atliktus koherentinius tyrimus [19], išlieka neaišku ar
kuris nors gydymo metodas yra efektyvesnis už kitą, tačiau yra atliktų mokslinių tyrimų, kurie nurodo, kad gydant ankstyvos stadijos gerklų vėžį EMO naudojant CO2 lazerį turėtų būti pirmo pasirinkimo
gydymo būdas [20, 21]. Gydymo strategijos parinkimas yra individualus kiekvienam pacientui ir priklauso nuo šių kriterijų: naviko lokalizacijos, galimybės tęsti tolimesnį gydymą ar patikras, bendros paciento būklės, profesijos [22, 23]. Turimų tyrimų duomenimis dažniausias gydymo pasirinkimas yra chirurginis, o ST yra naudojama išskirtinais atvejais, kai stebimas sudėtingas chirurginis priėjimas prie operuojamos srities arba toks yra paciento pasirinkimas [17, 24].
Chirurginis gydymas (EMO) - metodo principas - pašalinti naviką naudojant šaltuosius chirurginius mikroinstrumentus arba CO2 lazerį, kad navikas nesiektų rezekcinio krašto [22].
14 Chirurginio gydymo metodo privalumai: trumpesnis gydymo laikas ir mažesnis sveikų audinių pažeidimas bei mažesnė gydymo kaina lyginant su ST. [22, 25].
Spindulinė terapija - taikoma gerai lokalizuotiems navikams, nes šio metodo principas yra didelės energijos fotonų spindulius nukreipti ir lokalizuoti į pažeistą struktūrą. Gydymas turi savų trūkumų: yra ilgas, brangus, tačiau atlikti moksliniai tyrimai rodo, kad galimos geresnės balso kokybės išeitys [26, 27].
Parenkant gydymo metodą taip pat yra svarbu atsižvelgti į galimas gydymo išeitis: balso kokybės pokyčius, rijmo sutrikimus ar onkloginės ligos recidyvavimo atvejus [28]. Pagal PSO, vienas pagrindinių principų apibūdinančių asmens sveikatą yra visiškos fizinės, protinės bei socialinės žmogaus gerovės būsena, o ne tik padėtis, kuomet nesergama jokia liga ar neturima jokios negalios [29]. Balsas, kaip pagrindinis bendravimo būdų, užima svarbią dalį vertinant žmogaus gyvenimo kokybę. Atsiradę jo pokyčiai gali nulemti ne tik funkcinius sutrikimus, tačiau to eigoje nukenčia ir žmogaus psichologinė, socialinė būklė. [28, 30]. 2008 m. LSMU KK ligoninėje atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertinti gyvenimo ir balso kokybės pokyčiai pacientams, kuriems buvo taikytas gydymas dėl ankstyvos stadijos gerklų vėžio. Gauti duomenys, kad, dauguma (87,8 proc.) pacientų nurodė, kad jų balso kokybė yra pakitusi, vyrauja lengvo ir vidutinio sunkumo disfunkcija. Duomenys statistiškai reikšmingai skirėsi nuo konrolinės sveikų asmenų grupės [30]. Taip pat, vienu svarbiu kriterijumi, kuris gali nulemti gydymo išeičių stiprumą yra laikomas amžius. Užsienio literatūroje aprašoma, kad kuo vyresni pacientai, tuo stipresni balso sutrikimai atsiranda ir dažnesnis onkologinės ligos recidyvavimas [31].
15
2. TYRIMO METODAI
Tyrimo objektas
LSMUL KK ANG ligų skyriuje gydyti pacientai, kuriems diagnozuota neinvazyvi gerklų
karcinoma.
Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų imtį sudarė 70 asmenų, tirtų LSMUL KK ANG ligų skyriuje, iš kurių 35 sveiki tiriameji sudarė kontrolinę tyrimo grupę ir 35 gerklų patologiją turintys asmenys. Pirmiausia, iš Patologinės anatomijos klinikos duomenų bazės buvo atrinkti tiriamieji, kuriems 2007 - 2016 m. histologiškai diagnozuota gerklų Cis. Atrinkti 59, vyresni nei 18m. asmenys, iš kurių 24- iems imtas daugiau nei vienas histologinis tyrimas ir viename iš jų rastas invazyvus vėžys. Šie asmenys į mūsų tiriamuosius nebuvo įtraukti. Galutinę sergančių Cis asmenų imtį sudarė 35 tiriamieji.
Tyrimo planavimas
Gautas bioetikos leidimas Nr. BEC - MF - 245. Pirmą darbo dalį sudarė retrospektyvus
tyrimas, kurio metu analizuoti medicininiai duomenys iš stacionarinių ir ambulatorinių ligos istorijų, iškeltų iš LSMU KK duomenų bazės archyvo. Duomenys rinkti apie tiriamųjų amžių, lytį, histologinę ligos diagnozę, klinikinę ligos diagnozę, taikytus gydymo metodus, gydymo išeitis - recidyvų atsiradimą po 3 m. ir po 5 m., recidyvo stadiją. Tiriamieji buvo paskirstyti į tris amžiaus grupes, pagal pacientų tolygų išsidėstymą ir užsienio literatūroje stebimus pacientų paskirstymus į amžiaus grupes [14]:
1. 18 - 59 m. 2. 60 - 69 m. 3. ≥ 70 m.
Antroje tyrimo dalyje tiriamiesiems buvo išsiųsti laiškai, kurių turinį sudarė: pacientų informavimo ir sutikimo formos, atgalinis laiškas, klausimynai ir anketa. Naudoti šie, validuoti, lietuvių kalbai pritaikyti, klausimynai bei anketos:
Balso neįgalumo indeksas (žr. 1 priedą) - klausimynas skirtas įvertinti subjektyviai balso analizei, sukurtas 1997 m. B. H. Jacobson ir bendr. Klausimyną sudaro 30 klausimų, kurie atspindi funkcinį (F), emocinį (E), fizinį (F) balso neįgalumą. Kiekvienas klausimas gali būti atsakytas 5 variantais: niekada (0 balų), kartais (1 balas), dažnai (2 balai), beveik visada (3 balai) ir visada (4 balai). Bendra balų suma gali būti nuo 0 iki 120 balų ir rezultatai skirstomi [32]:
1. Lengvas balso neįgalumas (0 - 30 balų). 2. Vidutinis balso neįgalumas (31 - 60 balų). 3. Sunkus balso neįgalumas (60 - 100 balų).
16 Gerklų funkcijos indeksas (žr. 2 priedą) - 2005 m. K. K. Bach ir bendr. sukūrė 4 klausimų klausimyną, skirtą suaugusiųjų užkimimo diagnostikai. Lietuviška GFI (GFI – LT) klausimyno versija (lentelė) įteisinta 2008 - 2009 metais LSMU ANG klinikoje, o 2011 pristatytas klausimyno validavimo procesas. Klausimyno vertinamas: kiekvienam iš keturių klausimų galimas įvertinimas nuo 0 iki 5. Kur 0 reiškia, jog tokio požymio nėra, o 5 - požymis maksimaliai išreikštas [33 - 34].
Mūsų sudaryta 3 klausimų anketa (žr. 3 priedą) - tai klausimai, kurie padės įvertinti pacientų balso vartojimą darbe ir jo sutrikimo įtaką profesiniam gyvenimui. Anketą sudarė šie klausimai:
1. Kokia yra Jūsų profesija?
2. Kiek valandų per dieną kalbate darbe?
3. Kiek įtakos balso problema turi Jūsų profesiniam gyvenimui? (Skalėje nuo 0 iki 10 pažymėkite Jums atitinkantį įvertinimą)
Duomenų analizės metodai
Duomenys rinkti ir apdoroti Microsoft Excel programa. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 22.0 programą. Neparametriniai kriterijai buvo vertinami atliekant chi-kvadrato, Kruskal Walls testus. Kiekybiniai duomenys buvo išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (SN). Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu kai p < 0,05.
17
3. REZULTATAI
3.1. Lytis ir amžius
Tyriamųjų imtį sudarė 70 asmenų, tirtų LSMUL KK ANG ligų klinikoje. Iš jų 35 sveiki tiriamieji sudaro kontrolinę grupę ir 35 tiriamieji, kuriems histologiškai diagnozuota neinvazyvi gerklų karcinoma. Bendrą imtį sudarė 73,3 proc. (n= 50) vyriškos ir 26,7 proc. (n= 20) moteriškos lyties atstovai. Vertinant tik sergančiųjų gerklų Cis grupę, vyrai sudarė 83 proc. (n= 29), o moterys - 17 proc. (n= 6). Pagal amžių, sergantys tiriamieji pasiskirstė: 1 grupėje - 33 proc. (n= 11), 2 grupėje - 27 proc. (n= 10) ir 3 grupėje - 40 proc. (n= 14) (3 lent.).
3 lent. Lyties ir amžiaus duomenų pasiskirstymas tarp tiriamų imčių
Imtys Lytis Amžiaus grupės
Vyrai Moterys 18 – 59 m. 60 – 69 m. ≥ 70 m. n proc. n proc. n proc. n proc. n proc. Bendra kontrolė ir Cis
grupė n= 70 50 73,3 20 26,7 18 25,7 23 32,9 29 41,4 Diagnozuotų Cis tiriamųjų imtis n= 35 29 83 6 17 11 33 10 27 14 40 P 0,423 0,067
3.2. Histologinės ir klinikinės diagnozės atitikimas
Iš patologinės anatomijos klinikos gauti 35 histologinių tyrimų atsakymai su neinvazyvaus gerklų vėžio išvada, iš kurių, įvertinus VLS, KT duomenis, 85,7 proc. (n= 30) tiriamiesiems histologinė išvada ir galutinė klinikinė diagnozė sutapo, o 14,3 proc. (n= 5) asmenims stebimas gerklų patologijos histologinio vaizdo ir klinikinės išraiškos neatitikimas. Įtarus gerklų vėžio išplitimo neatitikimą su histologiniais duomenimis, atlikti papildomi tyrimai naviko stadijai patikslinti (VLS, KT). Įvertinus tyrimų atsakymus stebimas toks rezultatų pasiskirstymas: iš bendros tiriamųjų imties 6 proc. (n= 2) nustatyta gerklų vėžio T1 stadija, 6 proc. (n= 2) tiriamųjų nustatyta gerklų vėžio T2 stadija ir 3 proc. (n= 1) tiriamųjų nustatyta T3 gerklų vėžio stadija (1 pav.).
18
1 pav. Klinikinės diagnozės pasiskirstymas tarp histologiškai Cis diagnozuotų tiriamųjų
3.3. Gydymo išeičių palyginimas
3.3.1. Taikyti gydymo metodai
Pacientams, kuriems kliniškai diagnozuotas neinvazyvus gerklų vėžys (n= 30), taikyti du skirtingi gydymo metodai: chirurginis gydymas ir ST. Chirurginis gydymas taikytas 80 proc. (n= 24) tiriamųjų, o ST 20 proc. (n= 6). Chirurginis gydymas buvo atliekamas dvejais būdais: šaltaisiais chirurginiais instrumentais 56,7 proc. (n= 17) tiriamųjų ir naudojant CO2 lazerį - 23,3 proc. (n= 7)
tiriamųjų. Spindulinis gydymas statistiškai reikšmingai dažniau pasirinktas vyresnių pacientų, tai yra (t. y.) trečioje amžiaus grupėje (p= 0,006). Iš pirmosios amžiaus grupės 9 (30,0 proc.) visų tiriamųjų operuoti šaltaisiais chirurginiais instrumentais, 1 (3,3 proc.) naudojant CO2 lazerį ir ST netaikyta. Iš
antros amžiaus grupės 5 (16,6 proc.) tiriamųju taikytas gydymas šaltaisiais chirurginiais instrumentais, 3 (10,0 proc.) tiriamųjų naudojant CO2 lazerį,ST netaikyta. Iš trečiosios amžiaus grupės 6 (20,0 proc.)
tiriamieji gydyti chirurginiu būdų ir 6 (20 proc.) taikyta ST. (4 lent.).
85% 6% 6% 3% CIS T1a T2 T3
19
4 lent. Gydymo metodų pasiskirstymas amžiaus grupėse
Amžiaus grupės Chirurginis metodas n=24 Spindulinė terapija n=6 P CO2 n= 7 Šaltaisiais įrankiais n= 17
n proc. n proc. n proc.
18- 59 1 3,3 9 30,0 0 0,0 0,006*
60-69 3 10,0 5 16,6 0 0,0
≥70 3 10,0 3 10,0 6 20,0
*- statistiškai reikšmingas skirtumas
3.3.2. Balso kokybės vertinimas
Iš 30 tiriamųjų gauti 24 respondentų atsakymai į klausimynus apie jų balso kokybę. Pacientų gydytų chirurginiu būdu BNI klausimyno bendras balų vidurkis yra 29 ± 27,3 balai, o taikant spindulinę terapiją 26 ± 19,2 balai. Abiejų gydymo metodų rezultatai atitinka lengvą balso neįgalumą. Lyginant skirtingų gydymų BNI klausimyno bendros balų sumos ir atskirų dalių (F, E, P) vidurkius statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (atitinkamai: p= 0,363; p= 0.538; p= 0.257; p= 0.446).
Analizuojant gautus atsakymus apie GFI klausimyną stebime, kad tiriamųjų gydytų chirurginiu metodu rezultatų vidurkis 7 ± 5,4 balai, o taikant ST 6 ± 5,1 balai ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo metodų nėra (p= 0,293).
Kontrolinės grupės tiriamųjų BNI ir GFI klausimynų rezultatai statistiškai reikšmingai mažesni negu pacientų, sergančių gerklų Cis grupės (p= 0,00) (5 lent.).
20
5 lent. Tiriamųjų balso kokybės vertinimo pasiskirstymas tarp skirtingų gydymo metodų ir kontrolinės
tiriamųjų grupės Gydymo metodas BNI GFI Bendra balų suma F E P ± SN ± SN ± SN ± SN ± SN Chirurginiu metodu (n= 24) 29 27,3 8 9,3 8 8,8 12 9,8 7 5,4 Spindulinė terapija (n= 6) 26 19,2 7 4,8 7 5,1 13 9,2 6 5,1 Kontrolinė grupė (n= 35) 0,4 1,14 0,2 0,72 0,06 0,22 0,03 0,16 0,26 0,66 P 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00*
*- statistiškai reikšmingas skirtumas
Mūsų sudarytą 3 klausimų anketą apie balso problemos įtaką profesiniam gyvenimui atsakė 24 tiriamieji. Iš jų 70,8 proc. (n= 17) yra dirbantys, o 29,2 proc. (n= 7) nedirbantys. Iš visų dirbančiųjų (n= 17) 13 tiriamųjų buvo gydyti chirurginiu metodu, o 4 - spinduline terapija. Vidutiniškai tiriamieji kalba darbe 3,5 h. Vertinant balso problemos įtaką profesiniame gyvenime statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo metodų nenustatyta (p= 0,373) (6 lent.).
6 lent. Tiriamųjų atsakymų rezultatų pasiskirstymas vertinant balso problemos įtaką profesiniam
gyvenimui
Gydymo metodai
Dirbančių imtis Balso problemos įtaka prof. gyvenimui n proc. ± SN Chirurginis gydymas 13 76,5 2,0 3,1 Spindulinė terapija 4 23,5 2,4 2,6 P - 0, 373
21 3.3.3. Recidyvų atsiradimo vertinimas
Iš 30 tiriamųjų mums žinomi n= 24 (83,3 proc.) asmenys, kurie toliau tęsė pakartotines konsultacijas ir kurių sveikata buvo toliau tikrinama. Iš jų 75 proc. (n= 18) tiriamųjų buvo gydyti chirurginiu būdu, o 25 proc. (n= 6) - ST. Vertinant duomenis po 3 m. ir po 5 m. tiriamųjų išgyvenamumas be recidyvo atsiradimo stebėtas 15 (62,5 proc.) tiriamųjų.
Po 3 m. nuo gydymo pabaigos iš viso stebėti 4 gerklų Cis recidyvo atvejai - po 2 atvejus abejose tiriamųjų grupėse. Vertinant recidyvų atsiradimą po 3 m. nuo gydymo pabaigos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų gydymo metodų nenustatyta (p= 0.206). Nustatytą, kad po chirurginio gydymo atsirado gerklų vėžio recidyvai Tis ir T1b stadijų pagal TNM klasifikaciją, o po ST - T1a, T1b
Praėjus 5 m. nuo gydymo pabaigos iš viso stebėti 9 Cis recidyvo ar progresavimo atvejai. Vertinant gerklų vėžio recidyvų atsiradimą po 5 m. nuo gydymo pabaigos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų gydymų nėra (p= 0,772). Keturiems (22,2 proc) tiriamiesiems iš visų gydytų chirurginiu metodu po 5 m. atsirado recidyvas (trims tiriamiesiems T1a ir 1 - am T2 stadijų pagal TLM klasifikaciją), o pacientų gydytų spinduline terapija recidyvo atsiradimas po 5 m. buvo stebimas 1 pacientui (16,6 proc.) jam diagnozuotas T1a stadijos gerklų vėžys.
Pagal TNM klasifikaciją dažniausia aptikto recidyvo stadija - T1a, rasta 55,5 proc. visų recidyvo atvejų.
7 lent. Recidyvų pasiskirstymas tarp gydymo metodų po 3 m. ir po 5 tm. nuo gydymo pabaigos
Recidyvų
atsiradimas Chirurginis metodas n=18 Spindulinė terapija n=6 P
n Proc. n Proc.
Po 3 m. 2 11,1 2 33,3 0,206
TNM stadija Tis, T1b T1a,T1b
Po 5 m. 4 22,2 1 16,6 0,772
22
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Įvertinus tyrime dalyvavusių asmenų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, kad 83 proc. tirtų sergančių pacientų sudarė vyriškos lyties atstovai. Didesnis vyrų sergamumas gerklų vėžiu siejamas su dažnesniais rizikos veiksniais [6]. Kaip ir nurodo daugelis užsienio literatūros autorių, mūsų tyrime taip pat daugiausia pacientų buvo 3 amžiaus grupėje (≥ 70 ) [2, 35].
Tyrimo metu nustatyta, kad 14,2 proc. histologinė gerklų neinvazyvaus vėžio diagnozė nesutapo su klinikine ligos išraiška, kuri nustatyta atliekant papildomus tyrimo metodus kaip VSL ar KT ir patvirtinant pakartotiniu histologiniu ištyrimu. Toks diagnozių nesutapimas gali būti siejamas su netiksliai paimta biopsine medžiaga ar esant egzofitiniam naviko augimui į gerklų spindį, tuomet paimtoje medžiagoje gali nesimatyti bazinės membranos. Tokiu atveju gaunama histologinė diagnozė Cis, o kliniškai stebimas invazyvus vėžys [36, 37].
Dažniausiai pasirenkamas gydymo metodas - EMO, buvo taikytas 24 (80 proc.) tiriamiesiems, o ST taikyta rečiau - 20 proc. tiriamųjų. Gydymo metodo parinkimas priklausė nuo pacientų amžiaus. ST gydymas statistiškai reikšmingai dažniau pasirinktas vyriausių pacientų, t. y. trečiojoje amžiaus grupėje (p< 0,05). Spindulinė terapija buvo skiriama tik pacientams kurių amžius ≥ 70 m. Apie ST pasirinkimą, kuomet dėl anatominių ypatybių negalima atlikti EMO, ligos istorijose duomenų neradome. Apie dažniau pasirenkamą operacinį gydymo metodą rašoma ir užsienio literatūroje [14].
Lyginant balso kokybės pokyčius tarp sveikų ir gydytų tiriamųjų gauti tokie duomenys: balso neįgalumo ir gerklų finkcijos indeksai staistiškai reikšmingai skirėsi nuo svekų tiriamųjų (p< 0,05).
Gydymo išeitys vertintos pagal BNI ir GFI klausimynus. Gauti BNI ir GFI klausimynų rezultatai rodo, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo metodų nėra (p>0,05). Abiejų gydymo metodų BNI rezultatų vidurkiai atitinka lengvą balso neįgalumą. Nustatyta, kad tyrimo duomenys sutampa su Guangyuan Du, Chuan Liu ir kt. autorių [14] atliktu meta - analiziniu tyrimu, kuriame apibendrinami 13 kitų tyrėjų publikuoti duomenys ir padaryta išvada, kad vertinant balso kokybę pagal BNI klausimyną, nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo metodų (EMO naudojant CO2 lazerį ir ST), pacientams sirgusiems ankstyvos stadijos gerklų navikais (Tis, T1a).
Tačiau pastebima, kad pacientų, kuriems taikyta ST klausimyno F vertė yra statistiškai mažesnė negu taikant EMO naudojant CO2 lazerį. Mūsų atliktame tyrime, nustatyta, statistiškai reikšmingų skirtumų
tarp gydymo metodų vertinant klausimyno komponentų F, E, P nėra ( p> 0,05). Šis skirtumas gali atsirasti, dėl tyrime dalyvaujančios mažos tiriamųjų imties. Palyginti gautus GFI duomenis su užsienio mokslininkų literatūra nepavyko dėl retai taikomo šio klausimyno pacientams, gydytiems dėl neinvazyvaus gerklų naviko.
23 Iš 24 tiriamųjų, atsakiusių į mūsų sukurtos 3 klausimų anketos klausimus 78,8 proc. buvo dirbantys. Vidutiniškai per dieną tiriamieji darbe kalba 3,5 h. ir vertina, kad profesiniam gyvenimui balso problema turi minimalią įtaką ir tarp taikytų gydymo metodų statistiškai reikšmngo skirtumo nėra (p> 0,05).
Tyrimo metu nustatyta, kad praėjus 3 m. ir 5 m. po gydymo pabaigos, vertinant recidyvų atsiradimo dažnį, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo metodų nėra (p> 0,05). Duomenys skiriasi nuo Seung Yeun Chung atlikto tyrimo [35], kuriame apžvelgė 165 tiriamuosius, sergančius ankstyva gerklų vėžio stadija, stebėjo jų išgyvenamumą be ligos atsinaujinimą po 3 ir 5 metų nuo gydymo pabaigos. Nustatyta, kad taikant spindulinę terapiją 3 m. ir 5 m. be ligos atsinaujinimo išgyveno atitinkamai 87,5 proc. ir 83,7 proc., o po chirurginio gydymo, atitinkamai, 79,2 proc. ir 68,0 proc. (p< 0,05). Mūsų tyrime po 3 m. iš viso stebėti 4, o po 5 m. - 9 recidyvo atvejai po neinvazyvaus vėžio gydymo.
Gerklų neinvazyvus vėžys - pati ankstyviausia gerklų vėžio forma. Renkantis gerklų Cis gydymą, svarbu atsižvelgti į paciento amžių, jo bendrą būklę. Turėtume siekti maksimalių gydymo rezultatų, kad paciento gydymo išeitys: balso pokyčiai būtų tikėtinai kuo mažesni. Kadangi kalba yra svarbi bendravimo dalis ir turi įtakos psichologinei, emocinei bei socialinei pacientų būklei.
24
IŠVADOS
1. Histologinio tyrimo atsakymo neatitikimas su klinikine ligos išraiška parodo, kad visi ligos atvejai turi būti apibendrinami kompleksiškai, apjungiant endoskopinius, radiologinius ir histologinius tyrimus.
2. Chirurginis gydymo metodas taikytas statistiškai reikšmingai dažniau nei ST, balso kokybės įvertinimo rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp sveikų ir sirgusių tiriamųjų (p< 0,05), tačiau tarp skirtingų gydymo metodų statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p> 0,05).
3. Praėjus 3 m. po taikyto gydymo iš viso stebimi 4, praėjus 5 m. - 9 Cis recidyvo ar ligos progresavimo atvejai. Recidyvų atsiradimo atvejų kiekis statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo pasirinkto gydymo metodo (p> 0,05).
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lesinskas A. Gerklų karcinoma. Iš Ausų nosies ir gerklės ligos, Vilniaus universiteto leidykla, 2014, 332 – 336.
2. Ma Y, Green R, McCabe D, Goldberg L, Woo P. Long-term Voice Outcome Following Radiation Versus Laser Microsurgery in Early Glottic Cancer. J Voice [Internet]. 2017 Dec 8; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.10.018
3. Steuer CE, El-Deiry M, Parks JR, Higgins KA, Saba NF. An update on larynx cancer. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):31–50.
4. Ding W, Liu T, Liang J, Hu T, Cui S, Zou G, et al. Supraglottic squamous cell carcinomas have distinctive clinical features and prognosis based on subregion. PLoS One. 2017 Nov 20;12(11):e0188322.
5. Smee RI, De-loyde KJ, Broadley K, Williams JR. Prognostic factors for supraglottic laryngeal carcinoma: Importance of the unfit patient. Head Neck. 2013 Jul;35(7):949–58.
6. Hashibe M, Brennan P, Benhamou S, Castellsague X, Chen C, Curado MP, et al. Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl Cancer Inst. 2007 May 16;99(10):777–89.
7. Gapany M. Transoral Laser Microsurgery versus Radiation Therapy for Early Glottic Cancer in Canada: Cost Analysis. Yearbook of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2010 Jan;2010:18.
7.
8. Gale N, Poljak M, Zidar N. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours: What is New in the 2017 WHO Blue Book for Tumours of the Hypopharynx, Larynx, Trachea and Parapharyngeal Space. Head Neck Pathol. 2017 Mar;11(1):23–32.
9. Uloza V, Kuzminienė A, Šalomskaitė-Davalgienė S, Palubinskienė J, Balnytė I, Ulozienė
I, et al. Effect of Laryngeal Squamous Cell Carcinoma Tissue Implantation on the Chick Embryo Chorioallantoic Membrane: Morphometric Measurements and Vascularity. Biomed Res Int. 2015 Oct 11;2015:629754.
10. Blitzer A. Photodynamic Therapy for Treatment of Head and Neck Cancer: A Preliminary Report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988 Jun 1;114(6):611–2.
11. Šiupšinskienė N, Vaitkus S, Grėbliauskaitė M. Quality of life and voice in patients
treated for early laryngeal cancer. Medicina [Internet]. 2008; Available from: https://publications.lsmuni.lt/object/elaba:5200559
26 12. Boscolo-Rizzo P, Zorzi M, Del Mistro A, Da Mosto MC, Tirelli G, Buzzoni C, et al. The evolution of the epidemiological landscape of head and neck cancer in Italy: Is there evidence for an increase in the incidence of potentially HPV-related carcinomas? PLoS One. 2018 Feb 7;13(2):e0192621
13. Hernandez BY, Goodman MT, Lynch CF, Cozen W, Unger ER, Steinau M, et al. Human papillomavirus prevalence in invasive laryngeal cancer in the United States. PLoS One. 2014 Dec 29;9(12):e115931.
14. Du G, Liu C, Yu W, Li J, Li W, Wang C, et al. Voice outcomes after laser surgery vs. radiotherapy of early glottic carcinoma: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):17206–13.
15. Tirelli G, Gatto A, Boscolo Nata F, Bussani R, Piccinato A, Marcuzzo AV, et al. Prognosis of oral cancer: a comparison of the staging systems given in the 7th and 8th editions of the American Joint Committee on Cancer Staging Manual. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 Jan;56(1):8– 13.
16. Iglesias Docampo LC, Arrazubi Arrula V, Baste Rotllan N, Carral Maseda A, Cirauqui Cirauqui B, Escobar Y, et al. SEOM clinical guidelines for the treatment of head and neck cancer (2017). Clin Transl Oncol. 2018 Jan;20(1):75–83.
17. Korean Society of Thyroid-Head and Neck Surgery Guideline Task Force, Ahn S-H, Hong HJ, Kwon SY, Kwon KH, Roh J-L, et al. Guidelines for the Surgical Management of Laryngeal Cancer: Korean Society of Thyroid-Head and Neck Surgery. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2017 Mar;10(1):1–43.
18. Gale N, Blagus R, El-Mofty SK, Helliwell T, Prasad ML, Sandison A, et al. Evaluation of a new grading system for laryngeal squamous intraepithelial lesions-a proposed unified classification. Histopathology. 2014 Oct 21;65(4):456–64.
19. Warner L, Chudasama J, Kelly CG, Loughran S, McKenzie K, Wight R, et al. Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 12;(12):CD002027.
20. Higgins KM, Shah MD, Ogaick MJ, Enepekides D. Treatment of early-stage glottic cancer: meta-analysis comparison of laser excision versus radiotherapy. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Dec;38(6):603–12.
21. Antoni S, Soerjomataram I, Møller B, Bray F, Ferlay J. An assessment of GLOBOCAN
methods for deriving national estimates of cancer incidence. Bull World Health Organ. 2016 Mar 1;94(3):174–84.
22. Sjögren EV. Transoral Laser Microsurgery in Early Glottic Lesions. Curr
27 23. Antoni S, Soerjomataram I, Møller B, Bray F, Ferlay J. An assessment of GLOBOCAN
methods for deriving national estimates of cancer incidence. Bull World Health Organ. 2016 Mar 1;94(3):174–84.
24. Mehanna H, Paleri V, Robson A, Wight R, Helliwell T. Consensus statement by otorhinolaryngologists and pathologists on the diagnosis and management of laryngeal dysplasia. Clin Otolaryngol. 2010 Jun;35(3):170–6.
25. Mahler V, Boysen M, Brøndbo K. Radiotherapy or CO2 laser surgery as treatment of
T1a glottic carcinoma? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 May 1;267(5):743–50.
26. Yamazaki H, Suzuki G, Nakamura S, Yoshida K, Konishi K, Teshima T, et al. Radiotherapy for laryngeal cancer—technical aspects and alternate fractionation. J Radiat Res. 2017 Jul 1;58(4):495–508.
27. Kimura K, Itoh Y, Okada T, Kubota S, Kawamura M, Nakahara R, et al. Optimized treatment strategy of radiotherapy for early glottic squamous cell carcinomas: An initial analysis. Nagoya J Med Sci. 2017 Aug;79(3):331–8.
28. Bergström L, Ward EC, Finizia C. Voice rehabilitation after laryngeal cancer: Associated effects on psychological well-being. Support Care Cancer. 2017 Sep;25(9):2683–90.
29. WHO (World Health Organization). Measuring quality of life - The World Health Organization quality of life instruments.WHO/MSA/MNH/PSF; 1997. p. 1 - 15.2.
30. Šiupšinskienė N, Vaitkus S, Grėbliauskaitė M, Engelmanaitė L, Šumskienė J. Quality of life and voice in patients treated for early laryngeal cancer. Medicina. 2008;44(4):288–95.
31. Shi RJ, Xu CZ, Zhang CP, Jiang CY, Sun YY, Yan XJ, et al. Outcomes of laryngectomy in elderly patients with laryngeal carcinoma. Genet Mol Res. 2014 Mar 17;13(1):1955–63.
32. Uloza V. Pribuišienė R. Balso neįgalumo indeksas (BNI) klinikinėje praktikoje. Lietuvos
bendrosios praktikos gydytojas. 2003;7:91–5.
33. Bach KK, Belafsky PC, Wasylik K, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the glottal function index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Nov;131(11):961–4
34. Pribuišienė R, Baceviciene M, Uloza V, Vegiene A, Antuseva J. Validation of the Lithuanian version of the Glottal Function Index. J Voice. 2012 Mar;26(2):e73–8
35. Chung SY, Kim KH, Keum KC, Koh YW, Kim S-H, Choi EC, et al. Radiotherapy Versus Cordectomy in the Management of Early Glottic Cancer. Cancer Res Treat. 2018 Jan;50(1):156–63
36. Cohen JT, Bishara T, Trushin V, Benyamini L. Adverse Events and Time to Diagnosis of In-Office Laryngeal Biopsy Procedures. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Mar 1;194599818764412.
28 37. Castillo Farías F, Cobeta I, Souviron R, Barberá R, Mora E, Benito A, et al. In-office cup
biopsy and laryngeal cytology versus operating room biopsy for the diagnosis of pharyngolaryngeal tumors: Efficacy and cost-effectiveness. Head Neck. 2015 Oct;37(10):1483–7.
29
PRIEDAI
1 PRIEDAS
BALSO NEĮGALUMO INDEKSAS
Žemiau išvardintus teiginius žmonės naudoja apibūdindami savo balsą ir jo pokyčius kasdieniniame gyvenime. Prašau pažymėti jums tinkantį teiginį.
NIEKADA BEVEIK
NIEKADA KARTAIS BEVEIK VISADA VISADA F1 Mano balsą sunku žmonėms girdėti
F2 Man pritrūksta oro kalbant
F3 Triukšmingame kambaryje žmonės mane sunkiai supranta
P4 Per dieną mano balsas kinta
F5 Mano šeimos nariai sunkiai mane išgirsta, kai juos šaukiu namuose
F6 Dėl balso aš naudojuosi telefonu rečiau nei norėčiau E7 Dėl savo balso kalbėdamas su kitais įsitempiu F8 Dėl savo balso aš rečiau kalbuosi su draugais E9 Atrodo, mano balsas žmones erzina
P10 Žmonės klausia: ,, Kas negerai jūsų balsui?“ F11 Dėl savo balso aš rečiau kalbuosi su draugais,
kaimynais, giminėmis
F12 Kai kalbuosi veidu į veidą, žmonės prašo mane pakartoti
P13 Mano balsas skamba girgždančiai ir sausai P14 Aš jaučiu, kad reikia įsitempti norint išgauti balsą E15 Aš manau, kad žmonės nesupranta mano balso
problemos
F16 Mano balso sutrikimai riboja asmeninį ir visuomeninį gyvenimą
P17 Mano balso aiškumas yra nenuspėjamas
P18 Aš stengiuosi, kad mano balsas kitaip skambėtų F19 Aš jaučiuosi iškritęs iš pokalbio dėl savo balso P20 Kalbėdamas aš naudoju daug pastangų
P21 Mano balsas pablogėja vakare
F22 Dėl savo balso problemų netenku pajamų E23 Mano balso problemos slegia mane
E24 Dėl savo balso problemų aš rečiau išeinu į žmones E25 Dėl savo balso problemų jaučiuosi neįgalus P26 Mano balsas ‚, išsenka“ bekalbant
E27 Aš susierzinu, kai žmonės prašo mane pakartoti E28 Aš sutrinku, kai žmonės prašo mane pakartoti E29 Mano balsas verčia mane pasijusti nekompetentingu E30 Aš gėdijuosi savo balso problemų
Rezultatas: (pildo tyrėjas)
F /40 E /40 P /40
30 2 PRIEDAS
GERKLŲ FUNKCIJOS INDEKSO KLAUSIMYNAS
(Pagal Bach KK ir bendr., 2005)
Kaip pastarosios problemos veikia Jus pastarąjį mėnesį? (Atsakymų reikšmės nuo 0-io (šio požymio nėra) iki 5-ių (labai išreikštas simptomas). Prašome pažymėti Jums tinkamą atsakymą)
0 1 2 3 4 5
Norint kalbėti reikia papildomų pastangų.
Pakalbėjus lieka nemalonus jausmas ar skausmas ryklėje. Kalbant balsas silpsta (pavargsta).
31 3 PRIEDAS
TIRAMŲJŲ APKLAUSOS ANKETA
1. Kokia yra Jūsų profesija?... 2. Kiek valandų per dieną kalbate darbe?...
3. Kiek įtakos balso problema turi Jūsų profesiniam gyvenimui? (Skalėje nuo 0 iki 10 pažymėkite Jums atitinkantį įvertinimą)
________________________________________
0 2 4 6 8 10 Neturi įtakos Labai stipriai
