LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
Lauryna Ivanauskaitė
Disfagijos sunkumas po ryklės operacijų
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Doc. Tomas Balsevičius
Kaunas, 2021
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 6
3. PADĖKA ... 8
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
10.1 Tonzilektomijos indikacijos, principai ir disfagijos priežastys ... 14
10.2 Palatoplastikų tipai, indikacijos, principai ir disfagijos priežastys ... 15
10.2.1 Klasikinė uvulopalatofaringoplastika ... 15
10.2.2 Lazerinė uvulopalatoplastika ... 17
10.2.3 Z palatoplastika ... 17
10.2.4 Kauterinė palatoplastika ... 18
10.3 Faringoplastikų tipai, indikacijos, principai ir disfagijos priežastys ... 19
10.3.1 Lateralinė ir sfinkterių išplėtimo faringoplastika ... 19
10.3.2 Repozicinė faringoplastika zigzaginės romanetės technika ... 20
10.4 Radiodažninės termoabliacijos indikacijos, principai ir disfagijos priežastys ... 21
10.5 Disfagijos paplitimas po skirtingų ryklės operacijų ... 22
11. TYRIMO METODIKA ... 24
11.1 Tyrimo objektas ... 24
11.2 Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų įtraukimo į tyrimą ir atmetimo kriterijai ... 24
11.3 Vaizdinio atitikmens skalė (VAS) ... 25
11.5 Lietuviškojo rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno kalbinė ir kultūrinė
adaptacija ... 25
11.6 Rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno sandara ... 26
11.7 Statistinė duomenų analizė ... 26
12. REZULTATAI ... 28
12.1 Tiriamosios ir kontrolinės grupės charakteristikos ... 28
12.2 Rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno psichometrinės savybės ... 28
12.2.1 Vidinis nuoseklumas ... 28
12.2.2 Konstrukcijos pagrįstumas ... 29
12.2.3 Faktorinė analizė ... 30
12.3 Kontrolinės grupės simptomų intensyvumo ir klausimynų atsakymų vidurkiai ... 31
12.4 Tiriamosios ir kontrolinės grupių disfagijos simptomų palyginimas ... 32
12.5 Disfagijos simptomų dinamika po ryklės operacijų ... 33
12.6 Vėlyvųjų disfagijos simptomų po skirtingų ryklės operacijų palyginimas ... 34
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38
14. IŠVADOS ... 41
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42
1. SANTRAUKA
Lauryna IvanauskaitėDarbo pavadinimas: ,,Disfagijos sunkumas po ryklės operacijų“. Tyrimo tikslas: įvertinti disfagijos simptomus po ryklės operacijų.
Tyrimo uždaviniai: 1. Parengti lietuvišką rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno versiją. 2. Įvertinti disfagijos simptomus kontrolinėje sveikų žmonių grupėje. 3. Įvertinti disfagijos simptomus bei jų dinamiką po ryklės operacijų. 4. Palyginti disfagijos simptomus po skirtingų ryklės operacijų.
Tyrimo dalyviai ir metodai: tyrime dalyvavo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMUL KK) Ausų, nosies ir gerklės ligų skyriaus pacientai po skirtingų ryklės operacijų ir sveiki, ryklės operacijų neturėję žmonės. Disfagijos sunkumas buvo vertinamas pagal vaizdinio atitikmens skales (VAS), disfagijos atrankos klausimyną (DAK) ir rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyną (RSRO). Duomenys analizuoti naudojant IBM SPSS 23.0 programos paketą. Tyrimo rezultatai: tyrime dalyvavo 157 pacientai, tarp jų moterų buvo 38,2%, tiriamųjų amžiaus vidurkis – 40,38±11,16 m. 32,5% pacientų buvo atlikta tonzilektomija (TE), 36,3% pacientų buvo atlikta palatoplastikos (PP) tipo operacija bei 31,2% pacientų buvo atlikta liežuvio šaknies ir/ar minkštojo gomurio radiodažninė termoabliacija (LŠ MG RDTA). Kontrolinėje grupėje buvo ištirta 50 pacientų, tarp jų moterų buvo 42,0%, amžiaus vidurkis – 41,78±14,97 m. RSRO klausimyno Kronbacho alfa koeficientas – 0,715. Vertinant kontrolinės grupės asmenų atsakymus pagal VAS skales 74% tiriamųjų nejautė jokių disfagijos simptomų. Skausmas rijimo metu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pagal VAS – v±SN 76,41±22,44. RSRO klausimyno balų vidurkis vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu v±SN 5,30±3,97, o kontrolinėje grupėje v±SN 0,66±2,38. Reikšmingiausias pacientų skundas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu – springimas/kosulys rijimo metu (p<0,01), kuris stipriausias po PP, o silpniausias po LŠ MG RDTA (p<0,001). Disfagijos sunkumas pagal RSRO klausimyną po TE v±SN 6,57±5,45, po PP v±SN 5,12±3,22, po RDTA v±SN 4,18±2,52.
Išvados: 1. RSRO klausimyno lietuviškos versijos kalbinė ir kultūrinė adaptacija atlikta korektiškai, laikantis tarptautinių rekomendacijų. RSRO klausimyno lietuviškos versijos psichometrinės savybės atitinka klausimynams keliamus reikalavimus. 2. Sveikų žmonių kontrolinėje grupėje disfagijos simptomai reti. Vidutinis RSRO klausimyno balas buvo 0,66±2,38 balo. 3. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po ryklės operacijų nustatyti stipriai išreikšti visi tirti disfagijos simptomai. Vėlyvuoju laikotarpiu visų šių simptomų intensyvumas sumažėja statistiškai reikšmingai, bet springimo/kosulio rijimo metu bei svetimkūnio pojūtis gerklose išlieka stipresnis nei kontrolinėje sveikų žmonių grupėje. 4. Stipresni disfagijos simptomai nustatyti po TE ir PP
operacijų. Vėlyvuoju laikotarpiu springimas/kosulys rijimo metu buvo labiau išreikštas pacientams, kuriems atlikta PP, lyginant su pacientais, kuriems buvo atliktos TE ar LŠ MG RDTA operacijos. RSRO klausimyno vidurkis buvo didesnis pacientams, kuriems atlikta TE, lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta LŠ MG RDTA.
2. SUMMARY
Lauryna IvanauskaitėTitle: “Severity of Dysphagia after Pharyngeal Operations”.
Aim: To evaluate the symptoms of dysphagia after pharyngeal surgery.
Objectives: 1. To prepare the Lithuanian version of the Palate Post-Operative Problems Score questionnaire. 2. To evaluate the symptoms of dysphagia in a control group of healthy people. 3. To evaluate the symptoms of dysphagia and their dynamics after pharyngeal surgery. 4. To compare the symptoms of dysphagia after different pharyngeal surgeries.
Participants and methods: Patients from the Department of Ear, Nose and Throat Diseases of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics (LSMUL KC) after different pharyngeal surgeries and healthy people without pharyngeal surgeries participated in the study. The severity of dysphagia was assessed using the Visual Analogy Scales (VAS), Dysphagia Screening Questionnaire (DAQ), and Palate Post-Operative Problems Score (PPOPS). Data was analysed using IBM SPSS 23.0 software.
Results: The study included 157 patients, of whom 38.2% were women, with a mean age of 40.38±11.16 years. 32.5% of patients underwent tonsillectomy (TE), 36.3% of patients underwent palatoplasty (PP), and 31.2% of patients underwent radiofrequency thermoablation of the root of tongue and soft palate (RT SP RDTA). 50 patients of the control group were investigated, of whom 42.0% were women, with a mean age of 41.78±14.97 years. The Cronbach's alpha coefficient of the PPOPS questionnaire is 0.715. Assessing the responses of the control group according to the VAS scales, 74% of the subjects did not experience any symptoms of dysphagia. Pain during swallowing in the early postoperative period according to VAS – v±SN 76.41±22.44. The mean RSRO questionnaire score in the late postoperative period was v±SN 5.30±3.97, and in the control group – v±SN 0.66±2.38. The most significant complaint of the patients in the late postoperative period was hoarseness/coughing during swallowing (p<0.01) which was strongest after PP and weakest after RT SP RDTA (p<0.001). The mean score of the severity of dysphagia according to RSRO questionnaire after TE was v±SN 6.57±5.45, after PP – v±SN 5.12±3.22, after RT SP RDTA – v±SN 4.18±2.52.
Conclusions: 1. The linguistic and cultural adaptation of the Lithuanian version of the PPOPS questionnaire was performed correctly, in accordance with international recommendations. The psychometric characteristics of the Lithuanian version of the PPOPS questionnaire meet the requirements for the questionnaires. 2. Symptoms of dysphagia are rare in a control group of healthy people. The mean score of the PPOPS questionnaire was 0.66±2.38 points. 3. In the early postoperative period after pharyngeal surgery, all the studied symptoms of dysphagia were found to
be severe. In the late period, the intensity of all these symptoms decreases statistically significantly, but during throbbing/coughing and swallowing, the sensation of a foreign body in the throat remains stronger than in the control group of healthy people. 4. Stronger symptoms of dysphagia were found after TE and PP surgeries. In the late period, tingling/coughing during swallowing was more pronounced in patients undergoing PP compared with patients undergoing TE or RT SP RDTA. The mean of the PPOPS questionnaire was higher in patients who underwent TE compared with patients who underwent RT SP RDTA.
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovui doc. Tomui Balsevičiui už sugaištą laiką, pagalbą ir kantrybę rengiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto tyrimo metu autorei neiškilo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Atlikti tyrimui gautas leidimas iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro Nr. BEC-MF-282.
6. SANTRUMPOS
TE – tonzilektomijaUPPP – uvulopalatofaringoplastika UPP – uvulopalatoplastika
PP – palatoplastika
LŠ MG RDTA – liežuvio šaknies ir minkštojo gomurio radiodažninė termoabliacija OMA – obstrukcinė miego apnėja
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos SAM – Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija
DAK – disfagijos atrankos klausimynas
RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas VAS – vaizdinio atitikmens skalė
KMI – kūno masės indeksas
KMO – Kaizerio-Mejerio-Olkino kriterijus F – faktorius
v – vidurkis
SN – standartinis nuokrypis p – reikšmingumo lygmuo proc. – procentai
7. SĄVOKOS
Disfagija – rijimo sutrikimas, kai sunku nuryti kietą ir/ar skystą maistą ir reikalingos papildomos pastangos kąsniui suformuoti ir nuslinkti nuo burnos iki skrandžio.
Obstrukcinė miego apnėja – tai dalinės arba pilnos viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos sukeltas miego sutrikimas, kuris pasireiškia laikinu oro tėkmės sumažėjimu ar išnykimu kvėpavimo takuose, tačiau išliekant kvėpavimo pastangoms.
Hipofaringinė obstrukcija – įėjimo į viršutinę stemplės dalį susiaurėjimas, ties įeigų į stemplę ir gerklę sandūra.
Knarkimas – garsas kvėpuojant miego metu, atsirandantis oro srovei tekant per atsipalaidavusius viršutinių kvėpavimo takų audinius ir sukeliant jų vibracijas dėl visiškos ar dalinės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos.
Mallampati klasifikacija – testas, skirtas vizualiai įvertinti endotrachėjinės intubacijos sunkumą. Balais įvertinamas atstumas nuo liežuvio šaknies iki minkštojo gomurio.
Nosiaryklės stenozė – maksimalus nosiaryklės susiaurėjimas ties atsivėrimu į burnaryklę. Nosinė regurgitacija – maisto ar skysčio patekimas į nosį rijimo metu.
Odinofagija – rijimo sutrikimas, kuris pasireiškia skausmingu rijimu. Skausmas rijimo metu gali būti jaučiamas burnoje, ryklėje ar stemplėje.
Velofaringinis nepakankamumas – tai minkštojo gomurio funkcijos sutrikimas, kai minkštasis gomurys nepajėgia uždaryti įeigos į nosiaryklę kalbėjimo ir rijimo metu ir pasireiškia nosine kalba ir nosine regurgitacija.
8. ĮVADAS
Vienos iš dažniausiai atliekamų ryklės operacijų otorinolaringologijoje – tonzilektomija (TE) ir operacijos, skirtos obstrukcinės miego apnėjos (OMA) gydymui. 1993-2014 metų duomenimis 31 pasaulio valstybėje atlikta per 10,5 milijonų TE. Lietuvoje per metus atliekama 4177 TE arba 138,4 TE 100000 gyventojų [1]. Dažniausios TE indikacijos tiek vaikams, tiek suaugusiems asmenims yra pasikartojantis ar lėtinis tonzilitas arba tonzilių hipertrofija, sukelianti kvėpavimo takų obstrukciją ir dėl to pasireiškiantį OMA sindromą [2]. Operacijos, kurių pagrindinė indikacija – vieno iš labiausiai paplitusių miego sutrikimų – OMA gydymas, skirstomos į mažai invazyvias ir invazyvias. Pati dažniausia iš mažai invazyvių burnaryklės operacijų – liežuvio šaknies ir/ar minkštojo gomurio radiodažninė termoabliacija (LŠ MG RDTA). LŠ MG RDTA pripažinta kaip saugi ir efektyvi operacija, kuria galima pasiekti panašių rezultatų, kaip ir taikant įprastines chirurgines technikas lengvai OMA gydyti [3]. Esant indikacijų, sergantieji OMA gydomi taikant invazyvias burnaryklės operacijas – įvairių modifikacijų palatoplastikas (PP), nors jos atliekamos rečiau nei tradicinė uvulopalatofaringoplastika (UPPP) arba uvulopalatoplastika (UPP) su TE ar be jos. UPPP modifikacijos – lazeriu atliekama PP, kauteriu atliekama gomurio sukietinimo operacija, lateralinė faringoplastika, sfinkterio išplėtimo faringoplastika, z palatoplastika – buvo sukurtos siekiant pagerinti tradicinės UPPP techniką ir sumažinti komplikacijų skaičių ir sunkumą [4]. Skausmas ir kraujavimas – pagrindinės komplikacijos po visų burnaryklės operacijų, tačiau ne mažiau reikšminga ir kita – viena iš galimų ilgalaikių komplikacijų – rijimo sutrikimai [5–7].
Pooperacinės ryklės komplikacijos, ypač ilgalaikės, turi didelę reikšmę žmogaus gyvenimo kokybei. Disfagijos svarbą išryškina ir jos dažnis po skirtingų ryklės operacijų – 2018 metų tyrime pritaikius transoralinę robotinę chirurgiją OMA gydymui, ši komplikacija pasirodė viena iš dažniausių – siekė nuo 5 iki 20,8 proc. [8]. Disfagija gali būti kaip pooperacinio skausmo, velofaringinio nepakankamumo išraiška, pasireikšti įvairiais simptomais – pasunkėjusiu rijimu, springimu ar kosuliu rijimo metu, nosine regurgitacija, svetimkūnio pojūčiu gerklose [9–11].
Disfagijos simptomai gali apsunkinti kasdienį žmogaus gyvenimą, todėl svarbu juos nustatyti ir palyginti jų pasireiškimą po skirtingų ryklės operacijų. Atlikus literatūros šaltinių analizę išanalizuotos skirtingų ryklės operacijų technikos ir išaiškintos dažniausios pooperacinės disfagijos priežastys. Atliekant praktinį tyrimą buvo siekiama nustatyti ir palyginti disfagijos simptomus po dažniausių ryklės operacijų, atliekamų LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės klinikoje bei įvertinti, kaip skiriasi operuotų pacientų disfagijos simptomai nuo sveikų žmonių. Siekiant kuo tiksliau nustatyti disfagijos simptomus, jų intensyvumą ir palyginti klausimynų objektyvumą, šiame
tyrime naudotos skirtingos anketinės apklausos: vaizdinio atitikmens skalės (VAS), disfagijos atrankos klausimynas (DAK) ir rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas (RSRO).
Įvertinus 157 pacientų anketinių apklausų atsakymus nustatyta, kad disfagijos simptomų intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėja jau praėjus mėnesiui po operacijos, tačiau simptomai išlieka stipresni nei ryklės operacijos neturėjusių žmonių (p<0,001). Tyrimo metu palyginus skirtingas ryklės operacijas nustatyta, kad disfagija vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje yra stipriau išreikšta po TE ir įvairių tipų PP nei po LŠ MG RDTA (p<0,001). Komplikacijų pasireiškimo nustatymas po skirtingų ryklės operacijų svarbus ateityje tobulinant operacijų technikas, ieškant inovatyvių pacientų gydymo būdų. Todėl šio mokslinio darbo tikslas – įvertinti disfagijos simptomus po skirtingų ryklės operacijų.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti disfagijos simptomus po ryklės operacijų.
Darbo uždaviniai:
1. Parengti lietuvišką rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno versiją. 2. Įvertinti disfagijos simptomus kontrolinėje sveikų žmonių grupėje. 3. Įvertinti disfagijos simptomus bei jų dinamiką po ryklės operacijų. 4. Palyginti disfagijos simptomus po skirtingų ryklės operacijų.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Tonzilektomijos indikacijos, principai ir disfagijos priežastys
Tonzilektomija (TE) buvo atliekama jau prieš 3000 metų, nors šios operacijos populiarumas per amžius keitėsi, tačiau ji išliko viena dažniausiai atliekamų operacijų pasaulyje [7,12].
Absoliučios indikacijos TE atlikti yra įtariama piktybinė gomurio migdolų liga, migdolų hipertrofija, sukelianti OMA sindromą arba sąlygojanti sąkandžio sutrikimus, ir tonzilitai su febriliniais traukuliais. TE gali būti atliekama ir esant santykinėms indikacijos, tokioms kaip pasikartojantis tonzilitas ar paratonziliniai pūliniai, lėtinis tonzilitas, disfagija, sukelta gomurio migdolų hipertrofijos arba nepavykus konservatyviam lėtinio tonzilito gydymui [13]. Per paskutinius 30 metų buvo pastebėta, kad adenotonzilinė hipertrofija ir OMA yra susijusios, todėl operacijų dažnis dar išaugo [14]. Šiuo metu TE Amerikoje yra pati dažniausia otorinolaringologų atliekama operacija lėtinio tonzilito ar OMA gydymui [15].
TE dažniausiai atiekama taikant bendrąją endotrachėjinę nejautrą. Ligonis operuojamas gulimoje padėtyje su atlošta galva. Atverti burnai ir fiksuoti liežuviui naudojamas operacinis žiodiklis. Gomurio migdolas suimamas žnyplėmis ir patraukiamas link vidurio linijos. Gleivinės pjūvis atliekamas ties gomurio migdolo riba priekinio ryklės lanko viršutinėje dalyje. Tarp migdolo kapsulės ir raumeninės ryklės sienos atidalinamas paratozilinis tarpas ir gomurio migdolas pašalinamas kartu su jo kapsule. Kraujavimui operacijos metu stabdyti naudojami vatos tamponai, elektrokaustika arba kraujagyslių persiuvimas. Atlikus operaciją pašalinamas žiodiklis [13]. TE gali būti atliekama dviem metodais – naudojant ,,šaltuosius“ plieninius instrumentus (skalpelis, reaspatorius) arba ,,karštuosius“ instrumentus (elektrinis, harmoninis skalpelis arba kobliatorius) [16]. Paprastai chirurginės technikos pasirinkimas priklauso nuo operuojančio chirurgo asmeninės praktikos, nors dažniausiai pirmenybė teikiama ,,karštajai“ technikai [17]. Tačiau operuojant ,,karštaisiais“ instrumentais, priešingai negu ,,šaltaisiais“, aukšta temperatūra gali sukelti terminį aplinkinių minkštųjų audinių pažeidimą, dėl kurio gali padidėti skausmas ir antrinis kraujavimas. Kraujavimui operacijos metu stabdyti naudojamas elektrokauteris, ,,karštasis“ instrumentas, kuriuo atliekamas pjūvis ir kartu hemostazė [14]. Kobliacija – vienas naujausių metodų TE atlikti, kurio metu radiodažninė energija naudojama sukurti kontroliuojamą, stabilų plazmos lauką praleidžiant jį per laidžiąją terpę (paprastai įprastą fiziologinį tirpalą). Ši technika lyginant su elektrochirurgijos metodais pranašesnė – krūvį nešantys jonai turi pakankamai energijos, kad žemoje temperatūroje (paprastai 40-70 °C) suardytų molekulines jungtis audiniuose. Naudojant kobliatorių audiniai atidalinami tiksliai, o aplinkinių minkštųjų audinių terminis pažeidimas būna tik minimalus [7].
Pačios dažniausios komplikacijos po TE yra pooperacinis kraujavimas ir skausmas. Viena iš neįprastų komplikacijų tonzilių šalinimo metu – vienpusis liežuvinio ryklės nervo (N. glossopharyngeus) pažeidimas, kadangi nervo kelias tęsiasi šalia tonzilių nišos [15,18]. Pagrindinis simptomas pažeidus nervą – sutrikęs skonio jutimas, kurį paprastai lydi disfagija. Abipusis liežuvinio ryklės nervo pažeidimas TE metu pasitaiko ypač retai. Tokiais atvejais rijimo sutrikimas būna kaip antrinė komplikacija įvykus minkštojo gomurio paralyžiui. Nervas gali būti pažeistas neatsargiai atidalinant audinius, esančius šalia tonzilės ir liežuvio šaknies. Jeigu įtariama, kad nervas gali būti pažeistas operacijos metu, reikėtų vengti ,,karštųjų“ instrumentų naudojimo [18]. Dėl pooperacinio skausmo disfagija dažniausiai būna kaip antrinis simptomas, kuris retai trunka ilgiau kaip 10 dienų. Tolimesnis gydymas reikalingas tada, kai disfagija užsitęsia ilgesnį laiką. Tokiu atveju reikia diferencijuoti su galimu ryklės raumenų pažeidimu, plataus randinio audinio susiformavimu ar kognityvine disfagija dėl psichologinių veiksnių [15].
10.2 Palatoplastikų tipai, indikacijos, principai ir disfagijos priežastys
10.2.1 Klasikinė uvulopalatofaringoplastika
Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) – pirmoji aprašyta operacija, skirta OMA gydymui. 1964 m. Japonijoje Ikematsu buvo pirmasis, pasiūlęs šią operaciją atlikti pacientams, kuriuos vargino knarkimas. Kiek vėliau UPPP Fujita išpopuliarino Amerikoje [19].
UPPP – viena dažniausiai atliekamų operacijų suaugusiųjų OMA gydyti ir gali būti kombinuojama su kitomis nosies ar liežuvio šaknies operacijomis [20]. Dėl UPPP efektyvumo vis dar kyla diskusijų [21]. 2002 m. Friedman ir kolegos atlikto retrospektyvią analizę su 134 pacientais, kuriems buvo atlikta UPPP. Tyrimas buvo skirtas patvirtinti anatomija paremtą stadijavimo sistemą, pagal kurią pacientai suskirstyti atsižvelgiant į Friedman gomurio padėtį, tonzilių dydį ir KMI santykį. Bendras UPPP sėkmės rodiklis siekė 31,3 proc. Friedman I, II ir III stadijų sėkmės rodikliai buvo atitinkamai 80,6 proc., 37,9 proc. ir 8,1 proc. Tyrimo metu padaryta išvada, kad UPPP efektyvi I stadijos pacientams (KMI<40 kg/m² , Mallampati I°-II°, tonzilių hipertrofija 3-4), bet III stadijos pacientams efektyvumas abejotinas (KMI<40 kg/m² ar ≥40 kg/m², Mallampati III°-IV°, tonzilių hipertrofija 0, 1, 2) Taigi geriausi operacijos rezultatai pasiekiami tada, kai yra žema liežuvio padėtis ir didelė gomurio migdolų hipertrofija [22].
UPPP tikslas – visomis kryptimis išplėsti nosiaryklės ir burnaryklės sritis bei jas stabilizuoti. Operacija atliekama, kai paciento nepavyksta išgydyti konservatyviai – nuolatinio teigiamo slėgio aparatais ar burnos korekciniais prietaisais [23,24]. UPPP tinkama lengva arba sunkia OMA
sergantiems pacientams, kai obstrukcija nustatoma šoninių burnaryklės sienų srityse ir/ar už minkštojo gomurio, esant gomurio migdolų hipertrofijai, taip pat jei yra perteklinio minkštojo gomurio audinio [23–25].
Jei nustatoma sudėtinė nosies ir ryklės patologija, rekomenduojama dviejų aukštų operacija [21]. Operacija atliekama bendrinėje nejautroje. Pirmiausia, jeigu nepašalinti anksčiau, pašalinami gomurio migdolai. Ties liežuvėlio pagrindu minkštajame gomuryje atliekamos 5-6 mm incizijos. Dalis liežuvėlio rezekuojama. Minkštojo gomurio ir liežuvėlio lopas suformuojamas pašalinant gleivinę nuo likusios liežuvėlio dalies ir minkštojo gomurio. Lopas užverčiamas į viršų ir fiksuojamas tirpiais siūlais. Po TE susiuvami žiočių lankai [13].
Studijoje, atliktoje vertinti disfagijos riziką po UPPP, pažymima, kad pooperacinė disfagija galimai atsiranda pablogėjus burnaryklės jautrumui dėl minkštojo gomurio audinių ir ryklės lankų chirurginės traumos. Prie pooperacinės disfagijos išsivystymo taip pat prisideda minkštojo gomurio pažeidimas dėl audinių vibracijos, kylančios knarkimo metu. Lėtinė audinių vibracija sukelia neuronų pažaidą [26]. Kiti autoriai teigia, kad po UPPP pailgėjusi poliežuvinio kaulo ekskursija gali būti susijusi su didesne maisto stazės tikimybe hipofaringiniame tarpe. Dėl sumažėjusios poliežuvinio kaulo ir jo membranos, skydinės kremzlės ir gerklų kremzlių komplekso vertikalios ekskursijos kvėpavimo takai užveriami nepilnai, dėl to gali įvykti aspiracija [27]. Įprastai poliežuvinio kaulo ekskursija atsistato per mėnesį po operacijos. Viena iš disfagijos priežasčių – minkštojo gomurio hipotonija, kurią gali sukelti pooperacinė edema. Edemai atslūgus, tonusas grįžta į prieš operaciją įprastą normą. Operacijos metu pašalinami pertekliniai ryklės audiniai ir laikinai susilpnėja ryklės raumenų susitraukimas. Rijimą po UPPP operacijos vertinusioje studijoje nustatyta, kad po UPPP pasikeičia rijimo biomechanika, tačiau šie pokyčiai dažniausiai laikini, pasitaiko tik pavieniais atvejais [9]. Kai kurių autorių nuomone, disfagija iškart po operacijos išsivysto dėl skausmo ir jos sukeliamiems simptomams paprastai nereikia jokio papildomo gydymo [5,28]. Viena iš tikėtinų sunkių ir ilgalaikių komplikacijų po UPPP – velofaringinis nepakankamumas. Velofaringinį tarpą iš priekio riboja minkštasis gomurys, iš užpakalinės pusės – užpakalinė ryklės siena, o iš šonų – dešinė ir kairė šoninės ryklės sienos [29]. Operacijos pobūdis lemia velofaringinio tarpo anatominių struktūrų chirurginę traumą, o pašalinus per daug minkštojo gomurio audinių išsivysto velofaringinis nepakankamumas, kuris pasireiškia kalbos, kvėpavimo ir valgymo sunkumais [29,30]. Tiesioginė velofaringinio nepakankamumo išraiška – nosinė kalba ir maisto ar skysčio nosinė regurgitacija rijimo metu [29].
10.2.2 Lazerinė uvulopalatoplastika
Kiek vėliau, kaip alternatyvią operaciją UPPP, Kamami 1990 m. pristatytas dar vienas palatoplastikos tipas – lazerinė uvulopalatoplastika (UPP). Kamami teigimu, CO2 lazerio naudojimas atliekant UPP turi daug privalumų, tokių kaip hospitalizacijos ir bendrinės nejautros išvengimas, o pati procedūra hemostatinė ir beveik neskausminga [31]. Operacijos metu TE neatliekama, naudojamas CO2 lazeris sumažinti minkštojo gomurio tūrį, o žaizdos paprastai nesiuvamos [32].
Viena iš nerimą keliančių komplikacijų po lazeriu atliekamos UPP — velofaringinis nepakankamumas arba stenozė, galintys atsirasti dėl gyjančių ir apdegintų audinių randėjimo. Studijoje, kurioje buvo nagrinėjamas komplikacijų dažnis po lazerinės UPP, nustatyta, kad velofaringinis nepakankamumas sudaro 3,9 proc. visų komplikacijų 1000 pacientų po operacijos. Pati dažniausia komplikacija, dėl kurios gali atsirasti disfagija – skausmas, vidutiniškai praeinantis per 11,65 dienas. Gomurio jautrumas ir sausumas burnoje – antra pagal dažnį komplikacija, kurią sukelia struktūriniai gomurio pakitimai, ir nustatyta 7-8 proc. iš visų komplikacijų [5].
Dėl operacijos efektyvumo kyla diskusijų. M. Camacho su bendraautoriais palyginęs UPPP ir lazeriu atliekamos UPP efektyvumą mieguistumo atžvilgiu ištyrė, kad pagerėjimas po UPPP būna didesnis. Net patobulinus lazerinės UPP techniką, chirurginės sėkmės lygis buvo pasiektas tik 23 proc., o pasveikimas po operacijos – tik 8 proc. [33] Atliktos studijos parodo, kad lazerinės UPP veiksmingumas yra mažas ir pacientai patiria daugiau žalos [5,33,34]. Remiantis Europos ir Amerikos miego specialistų sudarytomis gairėmis, indikacijų taikyti lazerinę UPP OMA gydymui šiuo metu nėra [24,34].
10.2.3 Z palatoplastika
Z palatoplastika – tai dar viena UPPP operacijos modifikacija, tinkama pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo arba sunkia OMA. Z palatoplastika buvo pristatyta 2004 m. Friedman ir kolegų kaip operacija, skirta pacientams, turintiems obstrukciją už minkštojo gomurio ir netinkantiems UPPP – su jau išoperuotomis tonzilėmis ir siaura rykle ar nepalankia liežuvio padėtimi (Friedman liežuvio padėtis III-IV) [35]. Pacientams su atlikta TE užpakaliniai tonzilių poliai paprastai būna rezekuoti arba surandėję ir gomurys patrauktas link užpakalinės ryklės sienos. Modifikuota operacija buvo sukurta 2012 m. siekiant maksimaliai praplatinti kvėpavimo takus trijuose burnaryklės matmenyse – priekiniame, užpakaliniame ir šoniniame. Tikslas – pakeisti
minkštojo gomurio rando tempimo liniją į priekinę šoninę taip išplečiant erdvę tarp gomurio ir užpakalinės ryklės sienos, tarp gomurio ir liežuvio šaknies ir šoniniuose ryklės matmenyse [32,36].
Operacija atliekama bendrinėje nejautroje. Pirmiausia minkštojo gomurio burnarykliniame paviršiuje pažymimos drugelio formos lopo, nuo kurio bus pašalinta gleivinė, ribos. Pašalinus gleivinę iki raumeninio sluoksnio atidengiami gomurio raumenys. Horizontaliosios gomurinio liežuvio (M. palatoglossus) ir gomurinio ryklės (M. palatopharyngeus) raumenų skaidulos įpjaunamos skersai. Tolimasis liežuvėlio galas pašalinamas ir liežuvėlis skalpeliu padalinamas į dvi dalis vidurio linijoje. Iš liežuvėlio suformuoti du lopai užverčiami į viršų ir minkštojo gomurio šonus taip, kad uždengtų apnuogintus minkštojo gomurio raumenis. Atliekamas dviejų sluoksnių gomurio lopų kraštų susiuvimas [36].
Formuojantis pooperaciniam randui ryklėje ir jam traukiantis, gali išsivystyti nosiaryklės stenozė arba velofaringinis nepakankamumas [37]. Friedman su kolegomis ištyrė 25 pacientus, kuriems buvo atlikta z palatoplastika, ir padarė išvadą, kad komplikacijos yra retos. Laikinas pooperacinis velofaringinis nepakankamumas pasireiškė 12 pacientų, tačiau per 3 mėnesius po operacijos visiškai išnyko. Didžioji dalis komplikacijų buvo siejama su pooperaciniu ryklės skausmu ir diskomfortu – svetimkūnio jausmas gerklose, lengva disfagija, gerklų sausumas ir negalėjimas atsikrenkšti [35].
10.2.4 Kauterinė palatoplastika
Kauterinė gomurio sukietinimo operacija pirmą kartą pristatyta dr. Mair ir bendraautorių 2000 m. [38]. Tai nesudėtinga vieno etapo operacija, tinkama tiek knarkimui, tiek OMA gydyti. Kauterinė palatoplastika buvo pasiūlyta kaip alternatyva kitoms, daugiau invazyvioms operacijoms, tokioms kaip UPPP ar lazerinė palatoplastika. Kauterinės, kaip ir daugelio palatoplastikų, tikslas – padidinti užgomurinį tarpą sukeliant audinių randėjimą bei fibrozę, kurie sukietina minkštąjį gomurį ir patraukia jį į priekinę padėtį.
Atlikus lokalią nejautrą, naudojant kauterį pašalinama minkštojo gomurio priekinio segmento gleivinė ir likęs be gleivinės plotas apdeginamas kauteriu. Kauterizuojant audinius jie sustandėja ir įvyksta hemostazė, o žaizdai leidžiama sugyti antriniu būdu. Gomurinis knarkimas išnyksta, kai suglebęs gomurys sustandėja [32].
Lyginant ankstyvąjį pooperacinį skausmą po skirtingų OMA operacijų, kauterinė palatoplastika buvo mažiausiai skausminga iš visų [39]. 2019 m. atliktame tyrime nustatyta, kad dažniausia komplikacija, galinti sukelti disfagiją, kaip ir po kitų ryklės operacijų, buvo skausmas, antra pagal dažnį – kraujavimas, trečia – velofaringinis nepakankamumas ir ketvirta – gomurio
jautrumas ir gleivių pojūtis gerklose. Skausmas VAS skalėje varijavo nuo 0 iki 10 balų, o didžiausias buvo 2-5 dienomis po operacijos [40]. Ugur su bendraautoriais ištyrę pacientus po kauterinės palatoplastikos nenustatė jokių ilgalaikių komplikacijų. Velofaringinis nepakankamumas, skausmas, sausumas gerklose ir kraujavimas – pagrindinės trumpalaikės komplikacijos, o nemalonūs pojūčiai gerklose ir pasunkėjęs rijimas buvo siejami su kitomis ilgalaikėmis ligomis [41].
10.3 Faringoplastikų tipai, indikacijos, principai ir disfagijos priežastys
10.3.1 Lateralinė ir sfinkterių išplėtimo faringoplastika
Vienas iš OMA patogenezės veiksnių – šoninių ryklės sienų kolapsas. Pacientams, sergantiems sunkia OMA, šoninės ryklės sienos yra labiau kolapsavusios negu pacientams, sergantiems lengvos formos OMA arba sveikiems žmonėms, todėl šoninių ryklės sienų susiaurėjimas yra nepriklausomas rizikos veiksnys OMA išsivystyti [42]. Nors įprasta UPPP praplečia užgomurinę erdvę nuo priekinės link užpakalinės pusės, tačiau yra neveiksminga pacientams, turintiems obstrukcijas kituose lygiuose. Terapinės išeitys po UPPP ypač prastos tiems pacientams, kurie serga OMA su šoninių arba viso ryklės spindžio sienų kolapsu. Lateralinė faringoplastika ir sfinkterių išplėtimo faringoplastika – tai chirurginės technikos, galinčios pakeisti UPPP gydant OMA dėl šoninių ryklės sienų kolapso [10].
2003 m. M. B. Cahali aprašė lateralinę faringoplastiką, kurios pagrindinis principas – atidalinti šonines ryklės sienas per viršutinio sutraukiamojo ryklės raumens mikropjūvį, tokiu būdu sumažinant šoninių ryklės sienų kolapsą ir padidinant jų įtempimą bei stabilumą [43].
Daugeliui pacientų po lateralinės faringoplastikos pasireiškia sunki disfagija, kadangi pažeidžiami minkštojo gomurio raumenys ir viršutinis ryklės sutraukiamasis raumuo (M. constrictor pharyngis superior). Be to, lateralinė faringoplastika siejama su daugiau komplikacijų nei UPPP, pavyzdžiui, skysčio nosine regurgitacija ar pooperacinės žaizdos išsausėjimu [10].
Sfinkterių išplėtimo faringoplastika buvo pristatyta Pang ir Woodson 2007 m. [44]. Operacijos metu pakeičiamos pagrindinių ryklės ir gomurio raumenų pozicijos, tokiu būdu išplečiant ryklę iš šoninių pusių. Operacija indikuotina pacientams, sergantiems tiek lengva, tiek sunkia OMA, ypač tiems, kurie turi ryškius užpakalinius minkštojo gomurio lankus, įstrižą nosiaryklės formą arba koncentrinį kolapsą šoninių ryklės sienų srityje ar už minkštojo gomurio [23].
Sfinkterių išplėtimo faringoplastika atliekama bendrojoje nejautroje ir atlikus TE, jei tonzilės anksčiau nebuvo pašalintos. Gomurinis ryklės raumuo (M. palatopharyngeus) identifikuojamas tonzilių nišoje ir išdalinamas suformuojant vientisą raumens diržą. Dalis diržo pagrindo lieka prisitvirtinusi prie viršutinio ryklės sutraukiamojo raumens užpakalinių horizontaliųjų skaidulų. Minkštojo gomurio lanko gleivinė įpjaunama abipus palei liežuvėlio pagrindą. Izoliuotas gomurinis ryklės raumuo pasukamas 90° kampu į viršų, priekį ir šonus ir prisiuvamas prie minkštojo gomurio raumenų. Operacijos pabaigoje atliekama dalinė uvulektomija. Tokiu būdu sukuriamas daug stipresnis tempimas šoninėse ryklės sienose, išplečiamos viršutinė ir vidurinė ryklės dalys, fiksuojami šoninės ryklės sienos minkštieji audiniai bei minkštasis gomurys [32].
2019 m. Seung-No Hong su bendraautoriais savo tyrime aprašė sfinkterių išplėtimo faringoplastikos indikacijas ir išeitis pacientams, sergantiems OMA. Iš 63 pacientų 52 jautė skausmą pirmą savaitę po operacijos, 5 pacientams skausmas užsitęsė iki mėnesio, tačiau nei vienas pacientas nebejautė skausmo praėjus 3 mėnesiams po operacijos. 19 pacientų jautė nemalonius pojūčius minkštojo gomurio srityje savaitę po operacijos, o 2 iš jų – 3 mėnesius. Keletui pacientų pasireiškė sausumas burnoje, disfagija, velofaringinis nepakankamumas, tačiau šie simptomai išnyko per mėnesį po operacijos [10].
10.3.2 Repozicinė faringoplastika zigzaginės romanetės technika
Repozicinė faringoplastika romanetine siūle buvo pristatyta M. Mantovani ir bendraautorių 2008 m. kaip nauja chirurginė technika, skirta gydyti knarkiančius ir lengva OMA sergančius pacientus su obstrukcija už minkštojo gomurio ir/ar šoninių ryklės sienų [45]. 2011 m. romanetinės siūlės technika buvo sustiprinta zigzagine siūle siekiant pagerinti biologinę sąveiką tarp siūlų ir audinių bei išvengti mazgų rišimo ir su tuo susijusio mazgų išstūmimo [46]. Repozicinė faringoplastika zigzaginės romanetės technika – tai mažai invazyvi, saugi ir veiksminga operacija, kurios tikslas – naudojant vientisą siūlę išplėsti burnaryklę iš šonų ir padidinti užgomurinį tarpą [47].
Operacija zigzaginės romanetės technika indikuotina pacientams, sergantiems lengva arba sunkia OMA dėl obstrukcijos už minkštojo gomurio ir/ar šoninių ryklės sienų srityje. Gomurio tonzilių dydis operacijos eigai įtakos neturi. Operaciją galima atlikti ir nepavykus OMA gydymui kitomis burnaryklės operacijomis [23].
Zigzaginės romanetės techniką apibrėžia keturi inovatyvūs principai [23,45,46]:
1. Pilnai išsaugomos burnaryklės fibromuskulinės struktūros, o gomurinis ryklės raumuo (M. palatopharyngeus) perkeliamas į burnaryklės priekį ir šonus mažai traumuojant.
2. Keičiant gomurinio ryklės raumens vietą naudojamos stabilios atraminės anatominės struktūros (sparninės ataugos kabliukas ir apatinio žandikaulio sparninės siūlės pluoštas).
3. Bemazgės reabsorbcinės siūlės naudojimas atramos taškuose fiksuoti minkštojo gomurio ir šoninių ryklės sienų fibromuskulines struktūras.
4. Komplikacijų rizika maža, o pooperacinis skausmas paprastai nedidelis.
Komplikacijos po operacijos zigzaginės romanetės technika pasitaiko retai ir būna nesunkios. M. Mantovani ir bendraautorių tyrime, kuriame operacija buvo atlikta 32 pacientams, sergantiems OMA, pooperaciniu laikotarpiu nebuvo nustatyta jokių reikšmingų komplikacijų, tokių kaip disfagija, rijimo sutrikimai ar kraujavimas, o operacija buvo gerai toleruojama [47]. F. Montevecchi su bendraautoriais ištyrę repozicinės zigzaginės faringoplastikos komplikacijas nustatė, kad pati dažniausia komplikacija buvo trumpalaikė disfagija (21 proc.), kuri visiems pacientams išnyko per 6 dienas. Antra pagal dažnį komplikacija – dalinis siūlės išstūmimas (6 proc.), o trečioji – pooperacinis kraujavimas (5 proc.). Pritaikius zigzaginės romanetės techniką OMA gydymui ryklės raumenys pažeidžiami daug mažiau nei operuojant kitais metodais, todėl pooperacinis skausmas ir disfagija trunka daug trumpiau [48].
10.4 Radiodažninės termoabliacijos indikacijos, principai ir disfagijos priežastys
Radiodažninė termoabliacija (RDTA) – tai mažai invazinė operacija, atliekama gydant nuolatinį knarkimą ir lengvą OMA arba vidutinio sunkumo OMA atrinktiems pacientams. RDTA literatūroje pirmą kartą aprašyta 1970 m. ir pradėta plačiai naudoti įvairiose medicininėse srityse. 1998 m. Nelson B. Powell su bendraautoriais savo studijoje pritaikė minkštojo gomurio RDTA OMA gydymui [49]. Nuo tada tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje atliktos studijos parodo, kad RDTA yra saugi operacija su retai pasitaikančiomis komplikacijomis, kurios paprastai būna tik minimalios ir praeina maždaug per mėnesį [50–53].
RDTA gali būti atliekama minkštojo gomurio (MG), liežuvio šaknies (LŠ) arba abiejuose aukštuose, atsižvelgiant į vyraujančią obstrukcijos vietą [54]. LŠ RDTA atliekama pacientams, turintiems liežuvio šaknies obstrukciją. Liežuvio šaknies kolapsas yra pagrindinė hipofaringinės obstrukcijos priežastis, todėl sumažinus liežuvio apimtį galima palengvinti OMA simptomus. RDTA galima atlikti kartu su kitomis invazyviomis ryklės operacijomis, tokiomis kaip UPPP ir/ar
TE, norint pasiekti geresnių gydymo rezultatų [55]. Jeigu RDTA pasirenkama kaip vienintelis OMA gydymas, nesant pakankamam efektui operacija gali būti kartojama [21]. Pacientams su žema liežuvio padėtimi (Mallampati I°-II°) ir nedidele gomurinių tonzilių hipertrofija (Friedman 0°-2°) prognozuojami geriausi RDTA rezultatai [56].
Temperatūra kontroliuojamos RDTA metu naudojamas adatinis elektrodas, per kurį tiekiamas nustatytas radiodažninės kintamos elektros energijos kiekis ir tausojami aplinkiniai audiniai [54]. Operacijos metu parenkami taškai liežuvio šaknyje arba minkštajame gomuryje, kurie bus paveikti radiodažnine termoenergija. Taikant RDTA minkštajame gomuryje, adatiniu elektrodu atliekamos aštuonios paramedialinės ir viena medialinė punkcija, o liežuvio šaknyje aštuonios punkcijos atliekamos žemiau pyliminių skonio svogūnėlių maždaug 1 cm atstumu viena nuo kitos [23]. Elektrodas įvedamas į audinį ir kaitinamas iki 40-90 °C. Aplink elektrodo paviršių susiformuoja plazmos laukas, susidedantis iš stipriai jonizuotų dalelių. Plazmos laukas suardo ryšius tarp vietinių audinių molekulių kartu sumažindamas šilumos išskyrimą į aplinkines struktūras. Įvyksta audinių koaguliacija be karbonizacijos ir masyvaus audinių išgarinimo. Koaguliuotų audinių vietoje formuojantis fibroziniam randui, audiniai sustandėja ir sumažėja jų tūris. Operacija yra mažai invazyvi ir pakankamai saugi, nes operacijos metu naudojama žema temperatūra ir nereikia atlikti plačių pjūvių, todėl išvengiama didelio audinių pažeidimo. Histologiniai tyrimai po LŠ MG RDTA parodė, kad audinių pažeidimas būna ribotas, o nervai išlieka nepažeisti. Jeigu reikia, operacija gali būti kartojama už 1,5-2 mėnesių [3].
Specifinės LŠ MG RDTA komplikacijos yra kraujavimas, infekcija, išopėjimas, gomurio fistulės susidarymas, liežuvio silpnumas ir skonio jutimo sutrikimas kartu su padidėjusiu gomurio jautrumu. Ilgalaikės komplikacijos nėra būdingos, tačiau padidėjęs gomurio jautrumas gali tapti lėtiniu iki 10 proc. pacientų [55]. Disfagija, kaip ir po kitų ryklės operacijų, gali pasireikšti dėl pooperacinio skausmo, taip pat ją gali sąlygoti ir riboti liežuvio judesiai. Komplikacijų skaičių galima sumažinti parenkant tinkamą radiodažninės termoenergijos kiekį operacijos metu ir gerai kontroliuojant pooperacinį skausmą [57]. Sunkių komplikacijų, tokių kaip velofaringinis nepakankamumas ar nosiaryklės stenozė, po LŠ MG RDTA studijos neaprašo [58].
10.5 Disfagijos paplitimas po skirtingų ryklės operacijų
Blanca Pilar Glaindo Torres ir bendraautoriai ištyrė 326 pacientus po TE, iš kurių 33 (10,12 proc.) patyrė komplikacijas. Antra pagal dažnį komplikacija po kraujavimo buvo odino-disfagija (21,21 proc.) [59]. Kitame tyrime, kuriame Catherine Merna su kolegomis išnagrinėjo TE klinikines charakteristikas ir komplikacijas, nustatyta, kad iš 602 pacientų po TE, disfagija taip pat buvo
antroji pagal dažnį komplikacija (1,7 proc.) [60]. Masanari G. Kato su bendraautoriais nagrinėdami disfagijos dažnį po skirtingų ryklės operacijų OMA gydyti ištyrė, kad po TE rijimo sutrikimas pasireiškė 16,1 proc. pacientų iš 34 operuotų. Nei vienam iš tyrime dalyvavusių pacientų disfagija netapo lėtine [61]. Kiek kitokius rezultatus parodė Gerald D. Suh tyrimas, kuriame buvo analizuojamas atviros vidurio glosektomijos su liežuvine TE sėkmės dažnis chirurgiškai gydant OMA. Šiame tyrime disfagija 8 proc. pacientų užsitęsė ilgiau negu 6 mėnesius [62].
Masanari G. Kato su bendraautoriais ištyrę 74 pacientus, sergančius OMA, po UPPP operacijos nustatė, kad disfagija pasireiškė 17 (25,4 proc.) pacientų, o odinofagija – 5 (6,8 proc.) pacientams. Disfagija 4 tiriamiesiems išliko iki 6 mėnesių po operacijos, o praėjus metams – simptomai išnyko. Odinofagija išnyko praėjus pusmečiui po operacijos [61]. Vertinant rijimo funkciją po UPPP Anne M. B. Corradi ir bendraautoriai nagrinėjo 10 pacientų standartizuoto rijimo simptomų klausimyno ir rijimo videofluoroskopijos rezultatus. Tyrimo metu nustatyta, kad 14 dieną po operacijos didžioji pacientų dalis (9 iš 10) dėl sunkumo ryti vartojo minkštą maistą, o vienam pacientui pasireiškė springimas ir kosulys. 28 dieną po operacijos visi pacientai galėjo pereiti prie įprastinės mitybos, tačiau vienas pacientas springo ir kosėjo [9]. Karin Lundkvist su bendraautore vertino ryklės pažeidimų klausimyną 47 pacientams, sergantems OMA, prieš UPPP su TE ir praėjus metams po operacijos. Šis tyrimas neparodė jokio pokyčio tarp simptomų balų vidurkio priešoperaciniu laikotarpiu ir praėjus metams po operacijos [63]. Anksčiau publikuotoje literatūros apžvalgoje išnagrinėjus 4 studijas, sunkumas ryjant, įskaitant ir regurgitaciją į nosį, nustatytas 31 proc. pacientų po UPPP operacijos [11].
T. Balsevičius ir bendraautoriai ištyrę LŠ MG RDTA ir LŠ MG RDTA-UPP efektyvumą nustatė, kad operacija yra ne tik efektyvi, bet ir saugi – jokių sunkių komplikacijų, tokių kaip velofaringinis nepakankamumas, minkštojo gomurio paralyžius, gomurio fistulė arba perforacija, nepasireiškė [50,51]. Masanari G. Kato ir bendraautorių tyrime 4 (8,7 proc.) iš 47 pacientų, kuriems buvo atlikta MG RDTA, pasireiškė disfagija ir 4 (8,7 proc.) pacientams – odinofagija. LŠ RDTA buvo atlikta 40 pacientų ir 7 (17,9 proc.) iš jų po operacijos nustatyta naujai prasidėjusi disfagija, o odinofagija – 4 pacientams (10 proc.) [61].
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Tiriamoji grupė – pacientai nuo 18 iki 65 metų, kuriems LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje buvo atlikti įvairūs PP tipai, TE ar LŠ ir/ar MG RDTA nuo 2018 lapkričio 1 d. iki 2019 m. spalio 30 d. Kontrolinė grupė – sveiki, ryklės operacijų neturėję nuo 18 iki 65 metų asmenys. Visi dalyviai savanoriškai sutiko dalyvauti tyrime ir užpildė ,,Informuoto asmens sutikimo formą”. Tiriamosios grupės pacientai buvo apklausti anketavimo būdu. Vertinti ankstyvieji (1 mėnesio laikotarpyje po operacijos) ir vėlyvieji (praėjus daugiau kaip 6 mėnesiai po operacijos) disfagijos simptomai VAS bei DAK ir RSRO klausimynais.
11.2 Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų įtraukimo į tyrimą ir atmetimo kriterijai
Įtraukimo kriterijai:
1. Tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime.
2. Tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenys nuo 18 iki 65 metų. 3. Kontrolinės grupės sveiki asmenys, neturėję ryklės operacijų.
4. Tiriamieji, kuriems TE, PP ar LŠ MG RDTA buvo atliktos 2018 lapkričio 1 d. iki 2019 m. spalio 30 d. Tiriamieji, teisingai užpildę DAK ir RSRO klausimynų formas.
Atmetimo kriterijai:
1. Tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenys, jaunesni negu 18 metų arba vyresni negu 65 metai. 2. Kontrolinės grupės asmenys, turėję ryklės operacijų.
3. Tiriamieji, kuriems operacijos atliktos ne tiriamuoju laikotarpiu.
4. Tiriamieji ir kontrolinės grupės asmenys, turintys psichikos ar neurologinių sutrikimų.
5. Tiriamieji ir kontrolinės grupės asmenys, kuriems buvo atliktos pakartotinės ryklės operacijos. 6. Tiriamieji, neteisingai užpildę DAK ar/ir RSRO klausimynus.
11.3 Vaizdinio atitikmens skalė (VAS)
Disfagijos simptomų intensyvumui priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu vertinti buvo naudojamos VAS skalės (Priedas Nr. 1). Pacientai skalėje nuo 0 – simptomo nėra iki 100 – simptomas labai stiprus vertino skausmą, springimą/kosulį rijimo metu, seilėtekį, skysčio tekėjimą į nosį valgant/geriant, nosinę kalbą ir svetimkūnio pojūtį gerklose. Tyrime naudota skaitmeninė skalė pagal oficialias rekomendacijas Lietuvos SAM ministro įsakyme (V-608, 2004-08-26) [64].
11.4 Disfagijos atrankos klausimyno sandara
Disfagijos atrankos klausimynas (DAK) sukurtas ir pagrįstas 2004 m. japonų mokslininko R. Ohkuma su bendraautoriais. Originalus klausimynas sudarytas iš 15 klausimų, kuriais vertinama pacientų savijauta praėjusiais metais – kramtymo ir rijimo sutrikimų sąlygotos problemos, disfagijos pasekmės [65]. Standartizuotą ir adaptuotą Lietuvoje DAK klausimyną (prof. N. Šiupšinskienė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika) sudaro 16 klausimų (Priedas Nr. 2). Kiekvienas požymis vertinamas atitinkamu balų skaičiumi: ryškus (akivaizdus, pasikartojantis daug kartų) – 2 balai; vidutiniškas (šiek tiek, kartais varginantis) – 1 balas; požymio nėra – 0 balų. Maksimali klausimyno balų suma – 32 balai. Daugiau ryškių požymių ir didesnis bendrosios balų sumos skaičius reiškia sunkesnę disfagiją [66].
11.5 Lietuviškojo rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno kalbinė ir kultūrinė adaptacija
Lietuviška rijimo sutrikimų po ryklės operacijos (RSRO) klausimyno versija buvo parengta pagal standartinius klausimynų vertimo ir adaptavimo procedūros reikalavimus, laikantis tarptautinių rekomendacijų [67]. Iš anglų į lietuvių kalbą RSRO klausimynas buvo išverstas dviejų nepriklausomų vertėjų, kurių gimtoji kalba – lietuvių. Vėliau abu išversto klausimyno variantai buvo verčiami antrą kartą – iš lietuvių į anglų kalbą. Atgalinius klausimyno vertimus atliko du profesionalūs laisvai kalbantys lietuviškai vertėjai, kurių gimtoji kalba anglų. Abu vertimai analizuoti ir neatitikimai tarp jų pašalinti ekspertų komisijos, sudarytos iš lietuvių kalbos specialistų ir vertėjų. Parengus pirminę RSRO klausimyno versiją, atliktas bandomasis klausimyno testavimas siekiant įvertinti, ar lietuviškas klausimyno variantas yra pakankamai suprantamas tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenims. Bandomajame testavime dalyvavo 20 LSMUL KK Ausų, nosies ir
gerklės ligų pacientų, kuriems buvo atliktos skirtingos ryklės operacijos, ir 10 sveikų žmonių, neturėjusių ryklės operacijų. Testavimo metu RSRO klausimyno klausimai ir atsakymai buvo aptarti su visais dalyvavusiais asmenimis. Atlikus lingvistines semantines klausimyno klausimų korekcijas, parengtas galutinis RSRO klausimyno variantas, anketa pristatyta LSMU Bioetikos komisijai ir gavus leidimą (Nr. BEC-MF-282) LSMUL KK Ausų nosies ir gerklės ligų klinikoje pradėtas anketinis tyrimas laikotarpiu nuo 2018 lapkričio 1 d. iki 2019 m. spalio 30 d.
11.6 Rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno sandara
RSRO klausimynas susideda iš 12 klausimų, atspindinčių pagrindinius pacientų skundus po skirtingų ryklės operacijų (Priedas Nr. 3). Klausimyną galima suskirstyti pagal keturias sritis: problemą, atsiradusią po operacijos, problemos sunkumą ir jos sprendimo būdą bei pacientų pasitenkinimą operacija. Klausimai apima tokias problemas, kaip sunkumas ryti, nosinė kalba ir regurgitacija, skausmas, svetimkūnio ar kiti nemalonūs pojūčiai gerklose, svorio kritimas po operacijos. Problemos sunkumas vertinamas nuo lengvo iki sunkaus, o sprendimo būdas – nuo savaiminio išnykimo iki gydytojo ar logoterapeuto pagalbos arba problemos išlikimo. Pacientų pasitenkinimą operacija nurodo klausimas apie jiems atliktos procedūros rekomendavimą kitiems pacientams. Atsakymai į klausimus vertinami balais. Už kiekvieną atsakymą gaunama nuo 0 iki 3 balų, maksimali galima surinkti balų suma yra 36 balai. Didesnė surinkta balų suma reiškia didesnius rijimo sutrikimus po operacijos.
11.7 Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 programos paketą (Chicago, Illinois). Taikyta aprašomoji statistika – apskaičiuoti tiriamosios ir kontrolinės grupių klausimynų atsakymų vidurkiai bei standartiniai nuokrypiai.
RSRO klausimyno vidinis nuoseklumas buvo vertinamas remiantis Kronbacho alfa koeficientu. Klausimyno konstrukcijos pagrįstumas įvertintas lyginant RSRO klausimyno koreliacinį ryšį su logiškai panašiu DAK klausimynu ir su VAS pritaikius Pirsono koreliacijos koeficientą. Faktorinė analizė panaudota siekiant patvirtinti RSRO klausimyną, parodant, kad jo sudedamosios dalys patenka į tą patį faktorių, atsižvelgus į klausimų tarpusavio koreliaciją. Duomenų tinkamumas faktorinei analizei įvertintas Kaizerio-Mejerio-Olkino (KMO) kriterijumi.
Lyginant dviejų nepriklausomų grupių rezultatus (tiriamosios ir kontrolinės grupių VAS, RSRO bei DAK klausimynų vidurkiai ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu), hipotezės apie normaliai pasiskirsčiusių kiekybinių parametrų vidurkių skirtumus tikrintos naudojant Stjudento t kriterijų. Vėlyvųjų nusiskundimų vidurkiai pagal VAS, RSRO bei DAK klausimynų vidurkiai tarp tiriamosios grupės pogrupių palyginti naudojant daugybinio grupių palyginimo testą (Post Hoc) su Bonferoni korekcija. Koreliaciniai imties požymių ryšiai analizuoti naudojant Spirmeno ranginės koreliacijos koeficientą. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamosios ir kontrolinės grupės charakteristikos
Tyrime dalyvavo 157 pacientai, 97 (61,8 proc.) vyrai ir 60 (38,2 proc.) moterų nuo 18 iki 65 (vidutiniškai 40,38±11,16) metų amžiaus, kuriems nuo 2018 lapkričio 1 d. iki 2019 m. spalio 30 d. buvo atliktos ryklės operacijos. 51 (32,5 proc.) pacientui buvo atlikta tonzilektomijos operacija, 57 (36,3 proc.) pacientams buvo atlikta palatoplastikos tipo operacija bei 49 (31,2 proc.) pacientams buvo atlikta minkštojo gomurio ir/ar liežuvio šaknies radiodažninės termoabliacijos operacija.
Kontrolinėje grupėje buvo ištirta 50 pacientų, 29 vyrai (58,0 proc.) ir 21 (42,0 proc.) moteris nuo 18 iki 65 (vidutiniškai 41,78±14,97) metų amžiaus. Tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientai pagal amžių nesiskyrė (p˃0,05).
12.2 Rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimyno psichometrinės savybės
Buvo vertintas klausimyno vidinis nuoseklumas bei konstrukcijos pagrįstumas. Vertinant konstrukcijos pagrįstumą, buvo lyginami RSRO klausimyno įverčiai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, vertinamas logiškai panašių RSRO ir DAK bei disfagijos simptomų VAS skalėje koreliacinis ryšys ir atlikta RSRO klausimyno faktorinė analizė.
12.2.1 Vidinis nuoseklumas
Lietuviško RSRO klausimyno skalės vidiniam nuoseklumui įvertinti apskaičiuotas Kronbacho alfa koeficientas, kuris remiasi atskirų klausimų, sudarančių klausimyną, tarpusavio koreliacija. Gerai sudarytam klausimynui Kronbacho alfa koeficiento reikšmė turėtų būti didesnė už 0,7. Abiejose tiriamųjų grupėse vidinis nuoseklumas nustatytas pakankamai geras. Pacientų, kuriems atliktos ryklės operacijos, apskaičiuotas Kronbacho alfa koeficientas – 0,715, o kontrolinės grupės – 0,842.
12.2.2 Konstrukcijos pagrįstumas
Taikant statistinę duomenų analizę įvertintas RSRO klausimyno konstrukcijos pagrįstumas, kuris parodo, ar pagal klausimyno struktūrą galima patikimai įvertinti tai, ką klausimynas turi matuoti. Adaptuojamas klausimynas tenkina jam keliamus konvergentinio pagrįstumo reikalavimus tada, kai vertinant tą pačią charakteristiką jo įverčiai stipriai koreliuoja su kito kriterijaus įverčiais. Įvertinta RSRO klausimyno koreliacija su kitu logiškai panašiu klausimynu – DAK, taip pat koreliacija su vaizdinio atitikmens skalėmis, kuriomis buvo vertinamas skausmas ir kiti pagrindiniai skundai. Koreliacijos apskaičiuotos iš pacientų, kuriems atliktos skirtingos ryklės operacijos, anketinių duomenų. Nustatytos silpnos-vidutinio stiprumo, statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp RSRO klausimyno ir logiškai panašių simptomų VAS (seilėtekis, skysčio tekėjimas į nosį valgant/geriant, nosinė kalba, skausmas rijimo metu, springimas/kosulys rijimo metu, svetimkūnio pojūtis gerklose) bei silpna koreliacija tarp RSRO klausimyno ir logiškai panašaus DAK klausimyno vidutinių įverčių. Disfagijos simptomų VAS, RSRO ir DAK koreliacinė matrica pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. Disfagijos simptomų VAS, RSRO ir DAK koreliacinė matrica.
Klausimynas RSRO bendras balas DAK bendras balas
Skausmas rijimo metu 0,255** 0,364**
Springimas/kosulys rijimo
metu 0,321** 0,366**
Seilėtekis 0,175* 0,129
Skysčio tekėjimas į nosį
valgant/geriant 0,143 0,207**
Nosinė kalba 0,229** 0,175*
Svetimkūnio pojūtis gerklose 0,560** 0,208**
RSRO bendras balas 1 0,350**
DAK bendras balas 0,350** 1
Paaiškinimai: *p<0,01; **p<0,05, RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas, DAK – disfagijos atrankos klausimynas.
12.2.3 Faktorinė analizė
Tiriamosios faktorinės analizės metu Lietuviško RSRO klausimyno komponentų matricos svoriai svyravo nuo 0,412 iki 0,786 (KMO˂0,0001). Buvo išskirti 4 klausimyną sudarančių klausimų faktoriai. Matricos svoriai ir faktoriai pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. RSRO klausimyno komponentų matricos svoriai ir faktoriai. Faktorius 1 2 3 4 RSRO-1 0,483 RSRO-2 0,763 RSRO-3 0,786 RSRO-4 0,683 RSRO-5 0,725 RSRO-6 0,773 RSRO-7 0,648 RSRO-8 0,528 RSRO-9 0,842 RSRO-10 0,836 RSRO-11 0,562 0,491 RSRO-12 0,412
Paaiškinimai: RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas.
Pagal faktorių svorį klausimai pasiskirstė: 1. F (1) – RSRO-1, 2, 3, 7, 11.
2. F (2) – RSRO-9, 10, 11. 3. F (3) – RSRO-6, 8, 12. 4. F (4) – RSRO-4, 5.
Tuo remiantis galime išskirti klausimyną sudarančius pogrupius, kurie atspindi: F1 – rijimo sutrikimų sprendimas ir nemalonūs pojūčiai gerklose, F2 – skundai, susiję su gerklų skausmu, F3 – bendrojo pobūdžio skundai ir rekomendacijos, F4 – rijimo sutrikimai, susiję su nosiarykle.
12.3 Kontrolinės grupės simptomų intensyvumo ir klausimynų atsakymų vidurkiai
Vertinant kontrolinės grupės atsakymus pagal VAS skales 37 (74%) asmenys nejautė jokių disfagijos simptomų (VAS=0). Iš 13 (26%) simptomus jautusių asmenų daugiausiai (8 asmenys) nurodė nosinę kalbą (v±SN 2,84±9,17), tačiau stipriausiai išreikštas simptomas buvo skausmas rijimo metu (v±SN 3,0±9,31), kuris vargino 6 asmenis. Mažiausiai atsakiusiųjų (2 asmenys) skundėsi seilėtekiu (v±SN 1,04±7,07), o silpniausias simptomas buvo nosinė regurgitacija valgant/geriant (v±SN 0,94±4,0), kurią jautė 4 asmenys. Kontrolinės grupės simptomų intensyvumo vidurkiai VAS, RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai pateikiami 3 lentelėje.
3 lentelė. Kontrolinės grupės simptomų intensyvumo vidurkiai pagal VAS, RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai.
Simptomas pagal VAS/klausimynas v±SN
Skausmas rijimo metu 3,0±9,31
Springimas/kosulys rijimo metu 2,06±7,75
Seilėtekis 1,04±7,07
Skysčio tekėjimas į nosį valgant/geriant 0,94±4,0
Nosinė kalba 2,84±9,17
Svetimkūnio pojūtis gerklose 1,94±6,87
RSRO 0,66±2,38
DAK 5,24±3,87
Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas, DAK – disfagijos atrankos klausimynas, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis.
12.4 Tiriamosios ir kontrolinės grupių disfagijos simptomų palyginimas
Vertinant ankstyvąjį pooperacinį laikotarpį, buvo nustatytas didesnis tiriamosios grupės pacientų visų simptomų intensyvumas VAS nei kontrolinėje grupėje. Kontrolinės grupės ir tiriamosios grupės ankstyvojo laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai VAS pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. Kontrolinės ir tiriamosios grupių ankstyvojo pooperacinio laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai pagal VAS.
Simptomas pagal VAS Tiriamoji grupė (v±SN)
Kontrolinė grupė
(v±SN) p
Skausmas rijimo metu 76,41±22,44 3,0±9,31 <0,001
Springimas/kosulys rijimo metu 29,97±30,48 2,06±7,75 <0,001
Seilėtekis 29,44±29,17 1,04±7,07 <0,001
Skysčio tekėjimas į nosį
valgant/geriant 17,41±26,79 0,94±4,0 <0,001
Nosinė kalba 25,46±30,48 2,84±9,17 <0,001
Svetimkūnio pojūtis gerklose 60,66±32,93 1,94±6,87 <0,001 Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis, p – reikšmingumo lygmuo.
Lyginant kontrolinės grupės ir tiramosios grupės pacientus vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, nustatytas didesnis springimo/kosulio rijimo metu ir svetimkūnio pojūčio gerklose VAS vidurkis bei didesnis RSRO klausimyno balas tiriamojoje grupėje. Kontrolinės grupės ir tiriamosios grupės vėlyvojo laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai VAS bei RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. Kontrolinės grupės ir tiriamosios grupės vėlyvojo laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai VAS bei RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai.
Simptomas pagal VAS/klausimynas Tiriamoji grupė (v±SN)
Kontrolinė grupė
(v±SN) p
Skausmas rijimo metu 4,79±14,18 3,0±9,31 ˃0,05
Springimas/kosulys rijimo metu 5,76±12,6 2,06±7,75 <0,05
Seilėtekis 2,75±8,58 1,04±7,07 ˃0,05
Skysčio tekėjimas į nosį
valgant/geriant 1,91±6,22 0,94±4,0 ˃0,05
Nosinė kalba 3,52±11,02 2,84±9,17 ˃0,05
Svetimkūnio pojūtis gerklose 11,03±20,94 1,94±6,87 <0,001
RSRO 5,30±3,97 0,66±2,38 <0,05
DAK 5,50±3,55 5,24±3,87 ˃0,05
Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas, DAK – disfagijos atrankos klausimynas, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis, p – reikšmingumo lygmuo.
12.5 Disfagijos simptomų dinamika po ryklės operacijų
Lyginant tiriamosios grupės pacientų skundų intensyvumą VAS ankstyvuoju pooperaciniu ir vėlyvuoju laikotarpiais, visi pacientų skundai sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001). Tiriamosios grupės ankstyvojo ir vėlyvojo pooperacinio laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai VAS pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. Tiriamosios grupės ankstyvojo ir vėlyvojo pooperacinio laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai pagal VAS.
Simptomas pagal VAS Ankstyvuoju
laikotarpiu (v±SN)
Vėlyvuoju laikotarpiu
(v±SN) p
Skausmas rijimo metu 76,41±22,44 4,79±14,18 <0,001
Springimas/kosulys rijimo metu 29,97±30,48 5,76±12,6 <0,001
Seilėtekis 29,44±29,17 2,75±8,58 <0,001
Skysčio tekėjimas į nosį
valgant/geriant 17,41±26,79 1,91±6,22 <0,001
Nosinė kalba 25,46±30,48 3,52±11,02 <0,001
Svetimkūnio pojūtis gerklose 60,66±32,93 11,03±20,94 <0,001 Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis, p – reikšmingumo lygmuo.
12.6 Vėlyvųjų disfagijos simptomų po skirtingų ryklės operacijų palyginimas
Lyginant kontrolinės grupės ir tiriamosios grupės pogrupius pagal atliktą operacijos tipą, vėlyvuoju laikotarpiu nustatytas didesnis svetimkūnio pojūčio gerklose VAS vidurkis po TE ir PP operacijų, springimo/kosulio rijimo metu VAS vidurkis po TE operacijos bei didesnis RSRO klausimyno balas po visų operacijų. Kontrolinės grupės ir tiriamosios grupės pogrupių vėlyvojo laikotarpio simptomų intensyvumo vidurkiai VAS bei RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai pateikti 7 lentelėje.
7 lentelė. Tiriamosios grupės pogrupių vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir kontrolinės grupės simptomų intensyvumo vidurkiai pagal VAS bei RSRO ir DAK klausimynų vidurkiai. Simptomas VAS/klausimynas Tiriamosios
grupės pogrupis (v±SN)
Kontrolinė grupė
(v±SN) p
Skausmas rijimo metu
TE 5,1±14,90
3,0±9,31
˃0,05
PP 4,95±13,40 ˃0,05
RDTA 4,29±14,47 ˃0,05
Springimas/kosulys rijimo metu
TE 3,08±12,35 2,06±7,75 ˃0,05 PP 9,75±14,53 <0,001 RDTA 3,92±8,95 ˃0,05 Seilėtekis TE 2,1±7,98 1,04±7,07 ˃0,05 PP 3,56±10,01 ˃0,05 RDTA 2,49±7,4 ˃0,05
Skysčio tekėjimas į nosį valgant/geriant TE 0,59±3,10 0,94±4,0 ˃0,05 PP 2,28±7,26 ˃0,05 RDTA 2,86±7,14 ˃0,05 Nosinė kalba TE 3,18±11,29 2,84±9,17 ˃0,05 PP 5,79±13,42 ˃0,05 RDTA 1,22±6,33 ˃0,05
Svetimkūnio pojūtis gerklose
TE 12,04±23,04 1,94±6,87 <0,05 PP 13,75±22,21 <0,001 RDTA 6,80±16,37 ˃0,05 RSRO TE 6,57±5,45 0,66±2,38 <0,001 PP 5,12±3,22 <0,001 RDTA 4,18±2,52 <0,001 DAK TE 5,86±4,24 5,24±3,87 ˃0,05 PP 5,05±2,0 ˃0,05 RDTA 5,65±3,7 ˃0,05
Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas, DAK – disfagijos atrankos klausimynas, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis, p – reikšmingumo lygmuo.
Norint nustatyti skirtumus tarp tiriamosios grupės pogrupių, buvo taikytas daugkartinio grupių palyginimo testas su Bonferoni korekcija. Tiriamosios grupės skirtumai tarp pogrupių vidurkių buvo nustatyti vertinant springimo/kosulio rijimo metu simptomo intensyvumą VAS bei RSRO klausimyno balų vidurkį. Springimas/kosulys rijimo metu buvo labiau išreikštas pacientams, kuriems atlikta PP, lyginant su pacientais kuriems buvo atliktos TE ar RDTA operacijos. RSRO klausimyno vidurkis buvo didesnis pacientams, kuriems atlikta TE, lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta RDTA. Daugkartinio vidurkių palyginimo tiriamosios grupės pogrupiuose rezultatai pateikiami 8 lentelėje.
8 lentelė. Daugkartinio vidurkių palyginimo tiriamosios grupės pogrupiuose rezultatai. Simptomas VAS/klausimynas Tiriamosios grupės
pogrupis
Tiriamosios grupės
pogrupis p
Skausmas rijimo metu
TE PP ˃0,05 RDTA ˃0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05
Springimas/kosulys rijimo metu
TE PP <0,05 RDTA ˃0,05 PP TE <0,05 RDTA <0,05 RDTA TE ˃0,05 PP <0,05 Seilėtekis TE PP ˃0,05 RDTA ˃0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05
Skysčio tekėjimas į nosį valgant/geriant TE
PP ˃0,05
RDTA ˃0,05
RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05 Nosinė kalba TE PP ˃0,05 RDTA ˃0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05
Svetimkūnio pojūtis gerklose
TE PP ˃0,05 RDTA ˃0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05 RSRO TE PP ˃0,05 RDTA <0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE <0,05 PP ˃0,05 DAK TE PP ˃0,05 RDTA ˃0,05 PP TE ˃0,05 RDTA ˃0,05 RDTA TE ˃0,05 PP ˃0,05
Paaiškinimai: VAS – vaizdinio atitikmens skalė, RSRO – rijimo sutrikimų po ryklės operacijos klausimynas, DAK – disfagijos atrankos klausimynas, v±SN – vidurkis ir standartinis nuokrypis, p – reikšmingumo lygmuo, RDTA – radiodažninė termoabliacija, TE – tonzilektomija, PP – palatoplastika.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
RSRO klausimyno kalbinė ir kultūrinė adaptacija atlikta pagal standartines klausimynų vertimo, adaptacijos ir validizacijos rekomendacijas [68–69]. Lietuviška RSRO klausimyno versija patvirtinta ekspertų komisijos ir parengtas pirminis RSRO klausimyno variantas. Po bandomojo klausimyno testavimo atliktos lingvistinės bei semantinės klausimų korekcijos ir paruoštas galutinis RSRO klausimyno variantas. 2018 m. Mohamed S. Rashwan su kolegomis sudarė pirmąją RSRO klausimyno versiją atsižvelgdami į pagrindinius pacientų skundus po skirtingų ryklės operacijų. Kaip ir mūsų tyrime, klausimynas adaptuotas laikantis standartinių rekomendacijų, parengtos dvi klausimyno versijos – angliškoji ir itališkoji [67]. Mūsų tyrime RSRO klausimyno vidinis nuoseklumas apskaičiavus Kronbacho alfa koeficientą pasirodė pakankamai geras – 0,715. Vertinant konstrukcijos pagrįstumą nustatytos silpnos-vidutinio stiprumo koreliacijos tarp RSRO ir logiškai panašių simptomų pagal VAS bei DAK vidutinių įverčių. Literatūroje nėra aprašyta RSRO klausimyno psichometrinių savybių vertinimo, galimai dėl to, kad klausimynas yra pakankamai naujas.
Daugelis autorių sutaria, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu disfagija pasireiškia dėl skausmo. Trumpalaikių ir ilgalaikių rijimo sutrikimų pasireiškimą po skirtingų ryklės operacijų, kuriomis buvo gydoma OMA, išnagrinėjo Miki Paker su bendraautoriais savo tyrime, atliktame 2018 m. [28]. Iš 39 operuotų pacientų 28,2 proc. pasireiškė disfagija, kuri buvo siejama su stipriu ryklės skausmu po operacijos, ir paskyrus nuskausminamųjų vaistų ši problema buvo išspręsta. Mūsų tyrime palyginus pacientų nusiskundimus pagal VAS ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu su kontrolinės grupės atsakymais, visi nusiskundimai buvo statistiškai reikšmingai didesni (p<0,001). Skausmas rijimo metu buvo stipriai išreikštas – v±SN 76,41±22,44, todėl galime daryti išvadą, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu tai ir nulėmė didesnius rijimo sutrikimus nei vėlyvuoju ir kontrolinėje grupėje.
Literatūroje disfagija aprašoma kaip viena iš dažniausiai pasitaikančių ilgalaikių komplikacijų. Masanari G. Kato ir bendraautorių 2018 m. atliktame tyrime, kuriame aprašomos komplikacijos po skirtingų ryklės operacijų, skirtų OMA gydymui, pooperacinė disfagija pasireiškė 19,8 proc. pacientų, iš kurių 64,3 proc. ji tapo lėtine, o ketvirtadaliui – reikšminga, susijusi su svorio kritimu [61]. Mūsų tyrime lyginant pooperacinius ankstyvuosius ir vėlyvuosius disfagijos simptomus pagal VAS visi simptomai sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001), o RSRO balų vidurkis vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo didesnis ir statistiškai reikšmingai (p<0,05) išsiskyrė tiriamojoje grupėje (v±SN 5,30±3,97), kas parodo, kad disfagija praėjus 6 mėnesiams po operacijos išlieka didesnė negu kontrolinėje grupėje (v±SN 0,66±2,38). Miki Parker ir
