1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
DOVILĖ ŠIAULYTĖ
ATOKIEJI
FUNKCINIAI
UŽPAKALINĖS
KORDOTOMIJOS
REZULTATAI
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovas Prof. Rūta Pribuišienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA 4 2. SUMMARY 5 3. PADĖKA 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 6
6. SANTRUMPOS 7
7. SĄVOKOS 8
8. ĮVADAS 9
9. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA 11
10.1 Balso klosčių paralyžiaus etiologija 11
10.2 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymas 11
10.2.1 Užpakalinė kordotomija 12
10.2.2 Aritenoidektomija 13
10.2.3 Balso klostės endolaringinė laterofiksacija (Lichtenberger operacija) 13
10.2.4 Kombinuota laterofiksacija (Ejnel operacija) 14
10.3 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymo metodų palyginimas 15 10.4 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymo principai LSMUL KK 15
11. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAI 17
11.1 Tiriamieji 17
11.2 Tyrimo metodai 17
11.2.1Tyrimo eiga 17
11.2.2. Demografinių, klinikinių duomenų rinkimas. 17
3
11.2.4. Funkcinių rezultatų ryšių analizė. 19
11.3. Duomenų statistinė analizė 19
12. REZULTATAI 21
12.1 Demografiniai, klinikiniai duomenys 21
12.1.1 Pooperacinės komplikacijos 22
12.2 Funkciniai rezultatai po užpakalinės kordotomijos 22
12.2.1 Kvėpavimo funkciniai rezultatai 22
12.2.2 Balso funkciniai rezultatai 23
12.3. Funkcinių rezultatų ryšių analizė. 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS 25
14. IŠVADOS 27
15.LITERATŪROS SĄRAŠAS 28
Priedas Nr. 1 31
4
1.
SANTRAUKA
Dovilė Šiaulytė
Darbo pavadinimas: Atokieji užpakalinės kordotomijos rezultatai
Tyrimo tikslas: Įvertinti atokiuosius subjektyvius funkcinius rezultatus po LSMUL KK ANG ligų klinikoje
atliktų užpakalinių kordotomijų (UKT).
Tyrimo uždaviniai:
1. Surinkti pacientų po UKT demografinius, klinikinius duomenis, apskaičiuoti vidutinį sekimo laikotarpį. 2. Surinkti informaciją apie pooperacines komplikacijas po UKT.
3. Įvertinti pacientų po UKT subjektyvius funkcinius rezultatus: kvėpavimą ir balsą.
4. Nustatyti pacientų po UKT subjektyvių funkcinių rezultatų ryšį su atliktos operacijos apimtimi (vienpusė, abipusė), laiku iki UKT ir po, amžiumi, lytimi, kūno masės indeksu (KMI), balso vartojimo lygiu.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems 2015-2019 m. LSMUL KK ANG ligų
klinikoje buvo atlikta UKT dėl abipusio balso klosčių paralyžiaus (ABKP). Surinkti demografiniai, klinikiniai rodikliai. Funkciniai kvėpavimo rezultatai vertinti VAS skale. Funkciniai balso rezultatai vertinti VAS skale, Balso neįgalumo indeksu (BNI), Likerto skale, apskaičiuojant ilgiausios fonacijos trukmę (IFT). Funkcinių rezultatų ryšys apskaičiuotas naudojant Spearman koreliacijos koeficientą (r). Požymių skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 20 pacientų: 7 (35,0 proc.) vyrai ir 13 (65,0 proc.) moterų. Tiroidektomija (65
proc.) buvo dažniausia ABKP priežastis (p<0,05). Tiriamųjų vidutinis KMI 25,1±3,6 kg/m2
. Visi tiriamieji priklausė ne balso darbuotojams. Moterims dažniau buvo atliekama abipusė UKT nei vyrams: atitinkamai 84,6 proc. ir 42,9 proc. (p<0,05). Vidutinis sekimo periodas po UKT – 3 metai. Pooperacinės komplikacijos - granulomos (n=3, 15,0 proc.) ir tracheostomos dėl gerklų edemos (n=2, 10,0 proc.). Kvėpavimo ir balso kokybė pagal VAS po UKT buvo vidutinė: atitinkamai 67,2±8,3 mm ir 66,1±8,5 mm. BNI vidurkis (52,8±6,8 balų) išreiškė vidutinę balso negalią kasdieninėje ir profesinėje veikloje. Likerto skale daugiausia (55,0 proc.) pacientų savo balsą vertino kaip nežymiai pakitusį (p<0,05). Pacientų IFT (5,5 ± 1,1 s) buvo žymiai trumpesnė nei norma (p<0,05). Kvėpavimo kokybė ir IFT nepriklausė nei nuo vieno tirto parametro (p<0,05). Balso kokybė tiesiogiai priklausė nuo amžiaus, KMI ir laikotarpio iki UKT ir po jos (p<0,05). Balso kokybė nepriklausė nuo operacijos apimties (p<0,05).
Išvados: LSMUL KK ANG ligų klinikoje abipusė UKT dažniausiai buvo atlikta moterims dėl po tiroidektomijos
išsivysčiusio ABKP. Vidutinis sekimo laikotarpis - 3 metai. Po UKT komplikacijos itin retos. Kvėpavimo ir balso kokybė buvo vidutinė. UKT atokieji subjektyvūs funkciniai rezultatai priklausė nuo pacientų amžiaus, KMI, laiko iki ir po operacijos, nepriklausė nuo operacijos apimties ir nuo lyties.
5
2.
SUMMARY
Dovilė Šiaulytė
Title: Long-Term Functional Effects of Posterior Cordotomy.
Aim: To evaluate long-term subjective functional effects of posterior cordotomy (PCT) in LUHS Kaunas Clinics
ENT department.
Objectives:
1. To gather demographic, clinical information about patients after PCT and to measure average follow-up time.
2. To gather information about PCT postoperative complications. 3. To evaluate subjective functional effects of PCT: breathing and voice.
4. To determine PCT subjective functional effects connection with operation type (unilateral or bilateral), time before and after PCT, patients age, gender, body mass index (BMI) and vocal usage level.
Methods: The study included patients who had been suffering from bilateral vocal cord paralysis (BVCP) and
had PCT performed from 2015 to 2019 in LUHS Kaunas Clinics ENT department. Patients demographic and clinical information were collected. Breathing functional effects were assessed using Visual analog scale (VAS). Voice functional effects were assessed using VAS, Voice handicap index (VHI) questionnaire and Likert scale and measured using maximum phonation time (MPT). For functional effects correlations Spearman rank correlation was used. The results were statistically significant when p<0.05.
Results: The study sample consisted of 20 patients: 7 males (35.0%) and 13 females (65.0%). Thyroidectomy
(65%) was most common BVCP cause (p<0.05). Average patients BMI were 25.1±3.6 kg/m2. All patients were non-vocal non-professionals. Bilateral PCT for female (84.6%) was performed statistically more than for male (42.9%) (p<0.05). Average follow up time after PCT– 3 years. Postoperative complications – granulomas (n=3, 15.0%) and tracheostomy caused by laryngeal edema (n=2, 10.0%). Breathing and voice quality using VAS after PCT were moderate: 67.2±8.3 mm and 66.1±8.5 mm appropriately. Average VHI (52.8±6.8 points) after PCT expressed moderate voice handicap in their life. Most patients (55.0%) using Likert scale rated their voice as slightly altered (p<0.05). MPT (5.5 ± 1.1 s) after PCT was significantly shorter than norm (p<0.05). Breathing quality were not affected by any of analyzed parameters (p<0.05). Voice quality depended on age, BMI, time before and after PCT (p<0.05). Voice quality did not depend on operation type (p<0.05).
Conclusions: In LUHS Kaunas Clinics ENT department bilateral PCT was most used to treat elderly women,
who had BVCP after thyroidectomy. Average follow-up time after PCT was 3 years. Postoperative complications after PCT are rare. Breathing and voice quality after PCT were moderate. PCT functional effects results were affected by patients age, BMI, time before and after posterior cordotomy. Functional effects results were not affected by operation type (unilateral or bilateral) and gender.
6
3.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovei profesorei Rūtai Pribuišienei už pagalbą rengiant šį darbą ir skirtą laiką bei kantrybę.
Taip pat noriu padėkoti artimiesiems bei draugams už supratimą, rūpestį ir palaikymą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto tyrimo metu autorei neiškilo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Atlikti tyrimui gautas leidimas iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) Nr. BEC-MF-34. Leidimo išdavimo data 2019-10-04.
7
6. SANTRUMPOS
ABKP - abipusis balso klosčių paralyžius. BK - balso klostės.
BKP – balso klosčių paralyžius. BNI - balso neįgalumo indeksas. IFT – ilgiausia fonacijos trukmė. KMI – kūno masės indeksas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. TS – tracheostoma.
UKT – užpakalinė kordotomija. VAS – vaizdinio atitikmens skalė.
8
7. SĄVOKOS
Balso klostės – gerklų vidurinėje dalyje esančios judrios juostelės formos struktūros, susiglaudžiančios
fonacijos metu.
Balso klosčių paralyžius – vienos ar abiejų balso klosčių nejudrumas.
Balso plyšys – tarpas tarp balso klosčių: fonacijos metu uždaras, kvėpavimo metu – atviras.
Balso vartojimo lygis – profesinį balso naudojimo intensyvumą nusakantis skaičius (1-4), kai 1 –
dainininkas, 4 – darbininkas.
Disfonija – neįprasto skambesio ir stiprumo, amžiui ir lyčiai nebūdingas balsas.
Fonacija - balso sudaryme dalyvaujančių struktūrų veikla, kai iškvepiamas oras virpina susiglaudusias
balso klostes ir išgaunamas balsas.
Stridoras - šiurkštus kvėpavimo garsas, atsirandantis dėl oro tekėjimo pro susiaurėjusius kvėpavimo takus
(gerklas, trachėjos proksimalinę dalį).
Tracheostoma – chirurginis kvėpavimo vamzdelio įdėjimas į trachėją (žemiau gerklų esančią kvėpavimo
takų dalį).
Užpakalinė kordotomija – balso plyšį plečianti operacija, įpjaunant balso klostę užpakalinėje dalyje.
9
8. ĮVADAS
Balso klosčių paralyžius (BKP) – tai balso klostės (-čių) judrumo sutrikimas. BKP gali būti vienpusis arba abipusis, centrinės ar periferinės kilmės. Vienpusis BKP yra dažnesnis nei abipusis, periferinis – dažnesnis nei centrinės kilmės [1,2]. Centrinis BK paralyžius dažniausiai išsivysto dėl galvos smegenų ligų, periferinis – dėl gerklų nervų trauminio, išeminio, virusinio, metabolinio pažeidimo, kompresijos, navikų peraugimo. BKP taip pat gali būti miogeninės (pvz.: sunkioji miastenija) ar sąnarinės kilmės (pvz.: sergant reumatoidiniu artritu) [3-5].
Abipusis balso klosčių paralyžius (ABKP) – reta, kartais gyvybei pavojinga būklė, pasitaikanti 0,95 atvejo 100000 žmonių [5]. Literatūroje dažniausia nurodoma ABKP priežastis - jatrogeninė, po tiroidektomijos – skydliaukės pašalinimo operacijos [5,6]. ABKP po tiroidektomijos pasitaiko 0,4–14 proc. visų atvejų, dažniau – po pakartotinos skydliaukės operacijos ar skydliaukės vėžio atvejais [7]. Apie 60 proc. pooperacinių ABKP gydoma chirurgiškai, pakartotinio ABKP gydymo tikimybė per 2 metus yra 32 proc. [6]. Apie 0,1 proc. visų ABKP atvejų, išsivysčiusių po tiroidektomijos reikalinga skubi kvėpavimo takus atverianti operacija [5]. Per 6-12 mėn. ABKP atsistato apie 80 proc. atvejų [8].
Dažniausi nusiskundimai atsirandantys dėl ABKP – dusulys, stridoras bei balso sutrikimas (disfonija). Disfonija ar dusulio stiprumas priklauso nuo balso plyšio pločio. ABKP labiau būdingas dusulys, protarpinis ar nuolatinis stridoras [1,2]. Simptomai gali atsirasti ūmiai arba progresuoti iš lėto [1]. Dėl po medikamentinio gydymo išliekančio stridoro gali prireikti ir skubaus operacinio gydymo – tracheostomos (TS) suformavimo. TS užtikrina kvėpavimą, tačiau sutrikdo natūralią fonaciją, nes iškvepiamas oras išeina per TS vamzdelį, nesuvirpina BK. TS sutrikdo komunikaciją, sukelia medicinines ir socialines problemas [9,10]. Todėl nuo XX a. pradžios pradėta ieškoti gydymo būdų, kurie užtikrintų ne tik pakankamą kvėpavimą, tačiau ir padėtų išsaugoti balsą.
Vienas iš galimų chirurginių ABKP gydymo būdų yra užpakalinė kordotomija (UKT), kurią 1989 m. pasiūlė Dennis ir Kashima [11]. UKT - tai tausojanti, balso plyšį plečianti operacija, kurios metu įpjaunama ir pašalinama nedidelė dalis balso klostės (BK) užpakalinė dalis ties balsine atauga.
Operacija gali būti vienpusė arba abipusė [11]. Šį gydymo būdą nuo 2015 m. pradėjo taikyti ir LSMUL KK ANG ligų klinika (prof. R. Pribuišienė). Per metus klinikoje atliekamos 5-8 UKT. Literatūros duomenimis funkciniai rezultatai po UKT geresni nei po netausojančių balso plyšį plečiančių operacijų (pvz.: Ejnel laterofiksacijos) [12].
Šio darbo tikslas yra subjektyviai įvertinti atokiuosius funkcinius rodiklius po UKT, atliktų LSMUL KK ANG klinikoje.
10
9. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti subjektyvius atokiuosius funkcinius rezultatus po LSMUL KK ANG ligų klinikoje atliktų užpakalinių kordotomijų
Tyrimo uždaviniai:
1. Surinkti pacientų po UKT demografinius, klinikinius duomenis, apskaičiuoti vidutinį sekimo laikotarpį.
2. Surinkti pacientų informaciją apie pooperacines komplikacijas.
3. Įvertinti pacientų po UKT subjektyvius funkcinius rezultatus: kvėpavimą, balsą, fonacijos efektyvumą.
4. Nustatyti pacientų po UKT subjektyvių funkcinių rezultatų ryšį su atliktos operacijos tipu (vienpusė, abipusė), laiku iki UKT ir po jos, amžiumi, lytimi, KMI, balso vartojimo lygiu.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Balso klosčių paralyžiaus etiologija
Balso klosčių paralyžių sukeliančias priežastis pagal kilmę galima skirstyti į neurogenines, miogenines, sąnarinės kilmės bei idiopatines.
Neurogeninės BKP priežastys skirstomos į centrinės ir periferinės kilmės. Neurogeninės centrinės kilmės BK paralyžius dažniausiai atsiranda dėl pakitimų pailgosiose smegenyse [13]. Dažniausios priežastys: demielinizuojančios (pvz.: išsėtinė sklerozė), neurodegeneracinės ligos (pvz.: Parkinsono liga, šoninė amiotrofinė sklerozė), smegenų kraujotakos sutrikimas bei CNS augliai [1,3,14]. Kiti, ypač retai pasitaikantys, sutrikimai, sukeliantys centrinės kilmės BK paralyžių - su X chromosoma susijusi spinalinė ir bulbarinė raumenų atrofija (Kennedy liga), poliomielitas, popoliomielitinis sindromas bei siringomielija [15-18]. Periferinės kilmės BK paralyžių gali sukelti autoimuninės ligos pažeidžiančios periferinius nervus (pvz.: Guilan-Bare sindromas), infekcijos (pvz.: Laimo liga, Herpes simplex infekcija), kaklo ir krūtinės navikai (pvz.: stemplės navikas, tarpuplaučio navikų metastazės), kardiovaskulinės priežastys (pvz.: aortos krūtininės dalies aneurizma), traumos bei sisteminės ligos (pvz.: cukrinis diabetas, vitamino B12 trūkumas, sarkoidozė) [1,2,19]. Periferinės kilmės BKP sukėlusios trauminės priežastys skirstomos į jatrogenines ir ne jatrogenines. Jatrogeninėms priklauso skydliaukės, aortos lanko operacijos, ilgalaikė intubacija, mediastinoskopija, torakotomija [1,2,7]. Ne jatrogeninėms priklauso autoįvykio metu įvykusios traumos [20].
Miogeninės kilmės BKP sukelia neuroraumeninės ligos (pvz.: sunkioji miastenija) [3]. Sąnarinės kilmės BKP dažniausia priežastis yra reumatoidinis artritas. Dėl žiedinio vedegos sąnario lėtinių uždegiminių pokyčių atsiranda ankilozė ir sumažėja abiejų balso klosčių judrumas [4]. Idiopatinės kilmės BK paralyžiui priskiriamos neišaiškintos kilmės BKP. Tobulėjant BK paralyžiaus diagnostikai – neišaiškintų BKP priežasčių sumažėjo [1,6].
Dažniausiai literatūroje sutinkamos ABKP priežastys: skydliaukės operacijos (tiroidektomijos) bei kaklo srities navikai (gerklų, skydliaukės, stemplės) [1,5,7,9].
10.2 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymas
ABKP gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Konservatyvus gydymas skiriamas, jei yra žinomos kilmės periferinis BKP, nėra stridoro. Konservatyvus gydymas susideda iš taisyklingos fonacijos
12 mokymo (fonoterapijos), gerklų edemą bei uždegimą mažinančių steroidų, nervo remielinizaciją skatinančių B grupės vitaminų, gerklų elektrostimuliacijos [19,21].
Atsiradus ūmiam stridorui, esant nepakankamam kvėpavimui gali būti suformuota tracheostoma (TS) [10]. TS – tai greitai atkuriantis kvėpavimo takų praeinamumą gydymo metodas, tačiau sutrikdantis kalbą, sukeliantis ilgalaikį skrepliavimą per TS vamzdelį. Dėl to suprastėja pacientų gyvenimo kokybė [9,10,22]. Siekiant to išvengti ABKP gydymui naudojamos balso plyšį plečiančios operacijos.
Balso plyšį plečiančios operacijos skirstomos į endolaringines ir kombinuotas. Endolaringinėms priklauso balso klostės laterofiksacija, užpakalinė kordotomija, aritenoidektomija, kombinuotoms priklauso Ejnel laterofiksacija [10,12,23].
Šiuo metu kuriami ir diegiami nauji gydymo ABKP metodai: gydymas dviejų lygių teigiamo slėgio prietaisu (BiPAP), gerklų elektrostimuliacija implantu, kamieninių ląstelių, genų terapija [7,10].
10.2.1 Užpakalinė kordotomija
Vienas iš galimų chirurginių ABKP gydymo būdų - užpakalinė kordotomija. UKT - tausojanti, balso plyšį plečianti operacija, kurios metu įpjaunama ir pašalinama nedidelė dalis balso klostės (BK) užpakalinė dalis ties balsine atauga (1 pav.). Po šios operacijos pagerėja kvėpavimas bei išlieka pakankama fonacija, nes BK priekinės - vidurinės dalys gali susiglausti [11]. Dažniausios pooperacinės komplikacijos: granulomos, kraujavimas [10]. Balso kokybė po UKT žymiai nepakinta, todėl ši operacija gali būti rekomenduojama intensyviai balsą naudojantiems pacientams [10,12].
1 pav. Vienpusė užpakalinė kordotomija: schema pagal Hachiya A. ir bendr., 2007 ir
13
10.2.2 Aritenoidektomija
Aritenoidektomija – negrįžtama endolaringinė operacija, kai pašalinama vedeginė kremzlė (ar jos dalis) su minimalia BK rezekcija. Šios operacijos metu suformuojamas pakankamas kvėpavimo plyšys, tačiau daugeliui pacientų po operacijos pablogėja balsas [23,24,25]. Aritenoidektomija gali būti naudojama kaip atskira operacija arba kartu su UKT (2 pav.) [10,24,25]. Dažniausios pooperacinės aritenoidektomijos komplikacijos: disfagija, granulomos ir randų susiformavimas. Dėl pooperacinių komplikacijų atsiradus kvėpavimo takų susiaurėjimui didėja pakartotinės operacijos tikimybė [26].
2 pav. Aritenoidektomija derinta kartu su UKT: schema pagal Hachiya A. ir bendr., 2007 [23] 10.2.3 Balso klostės endolaringinė laterofiksacija (Lichtenberger operacija)
Endolaringinė laterofiksacija - tai grįžtama, minimaliai BK paveikianti operacija, neretai pasirenkama kaip laikinas ABKP gydymo metodas [27,28]. Lichtenberger operacijos metu aklai praduriant audinius viena arba abi BK lateralizuojamos ir fiksuojamos, surišant netirpius siūlus kaklo odos paviršiuje ar paodėje (3 pav.) [28]. Operacijos trūkumas – reikalingas specialus instrumentas, operacinis kraujavimas, pooperacinės infekcinės komplikacijos. Po operacijos dažnai pasireiškia gerklų edema, taip pat galimos netinkamos siūlų pozicijos - tai didina pakartotinės operacijos tikimybę. Tokiu atveju atliekama kaklo revizija ir kombinuota laterofiksacija [28,29].
14
3 pav. Lichtenberger operacijos schema pagal Hyodo M. ir bendr., 2009 [30] 10.2.4 Kombinuota laterofiksacija (Ejnel operacija)
Kirchner ir kiti (1979) bei Ejnell ir kiti (1984) pristatė kombinuotą laterofiksaciją kaip ABKP gydymo būdą. Šios operacijos metu išoriniu priėjimu prieinama prie skydinės kremzlės, tiesioginės laringoskopijos metu vizualizuojamos BK. Netirpiu siūlu, derinant išorinį ir endolaringinį priėjimą, apgaubiamos viena ar abi BK. Siūlas surišamas ant skydinės plokštelės, pjūvis pasluoksniui susiuvamas (4 pav.). Tokiu būdu BK lateralizuojama 2-3 siūlais. Komplikacijos: pooperacinis gerklų paburkimas, kraujosruvos, laikina ar išliekanti aspiracija ir afonija [31,32]. Aspiracijos ir afonijos atveju po Ejnel laterofiksacijos kvėpavimo ir balso funkciją gali grąžinti tracheostoma [10,22].
15
10.3 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymo metodų palyginimas
Dėl tikimybės, kad po tiroidektomijos per 12 mėn. BK judrumas gali atsistatyti spontaniškai, siūloma atlikti grįžtamas ar tausojančias ABKP operacijas (endolaringinę laterofiksaciją ar UKT). UKT yra dažniausiai pasirenkamas ilgalaikis ABKP gydymo būdas, nes pagerina kvėpavimą per natūralius takus bei nežymiai ir neilgam pablogina balsą. UKT kaip alternatyva TS gali būti taikoma iš karto po ABKP diagnozės patvirtinimo, esant nuolatiniam stridorui (II laipsnio gerklų stenozei). Pažymėtina, kad TS užtikrina geresnį kvėpavimą nei UKT [10,11,29,34].
Lyginant su aritenoidektomija, UKT yra labiau tausojanti, mažesnę aspiracijos riziką turinti operacija [24,34]. Endolaringinė laterofiksacija lyginant su negrįžtamomis balso plyšį plečiančiomis operacijomis (UKT, aritenoidektomija) pasižymi gerais kvėpavimo funkciniais rodikliais bei minimaliais balso pokyčiais [10,12,25]. Operacijos trūkumas – specialus Lichtenberger instrumentas, galimas operacinis ir pooperacinis kraujavimas, infekcinės komplikacijos [27-29].
Lyginant su kombinuota laterofiksacija, UKT yra greitesnė, paprastesnė operacija, pasižyminti trumpesniu stacionariniu laikotarpiu bei mažesne komplikacijų rizika [10,26,27]. Ejnel kombinuota, vienos ar abiejų, BK laterofiksacija rekomenduojama esant nepakankamam kvėpavimui po tausojančių BP plečiančių operacijų. Kadangi ši operacija ryškiai ir visam laikui pablogina balsą, kai kurie pacientai vietoj jos renkasi tracheostomą [26,27].
Literatūros duomenimis, geriausi BP plečiančių operacijų funkciniai rezultatai (kvėpavimo, balso) būna po užpakalinės kordotomijos. Po UKT balsas išlieka nežymiai pakitęs, o kvėpavimas po UKT pagerėja statistiškai reikšmingai [10,11].
10.4 Abipusio balso klosčių paralyžiaus gydymo principai LSMUL KK
LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje pagal ABKP gydymo protokolą medikamentinis ar chirurginis gydymas skiriamas nustačius priežastį ar idiopatinio BK paralyžiaus atveju, atmetus visas galimas priežastis bei esant kritinėms būklėms (gerklų stenozė, afonija, aspiracija). ABKP gydymo metodai priklauso nuo gerklų stenozės laipsnio.
Esant I laipsnio gerklų stenozei (stridoras fizinio krūvio metu) skiriamas medikamentinis priešedeminis gydymas gliukokortikoidais, balso higiena ir rekomenduojama miegoti pakeltu galvūgaliu. Esant II laipsnio gerklų stenozei (stridoras ramybėje) taikomas chirurginis gydymas.
16 Pirmo pasirinkimo operacijos – tausojančios: užpakalinė kordotomija ir endolaringinė laterofiksacija. Jei tausojantys metodai neefektyvūs dėl ryškios gerklų edemos ar yra gretutinės ligos (pvz.: nutukimas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga) atliekama kombinuota (endolaringinė ir išorinė) Ejnel tipo laterofiksacija arba tracheostomija. TS šalinama atsistačius pakankamam kvėpavimo takų spindžiui, nesant aspiracijos [35].
17
11. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAI
11.1 Tiriamieji
Pacientai, kuriems LSMUL KK Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje buvo atlikta UKT. Įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai sulaukę 18 metų.
2. Pacientai, kurie sutiko dalyvauti tyrime.
3. UKT buvo atlikta nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2019 m. sausio 1d. Atmetimo kriterijai:
1. Pacientai, kuriems dėl kitų priežasčių operuotos gerklos.
2. Pacientai, kurie iki ABKP sirgo dusulį (pvz.: LOPL, astma, širdies nepakankamumas) ar užkimimą (pvz: BK mazgeliai, lėtinis laringitas) sukeliančiomis ligomis.
3. Pacientai, kurie po ABKP gydymo buvo operuoti dėl gerklų, kaklo, tarpuplaučio ar plaučių ligų.
11.2 Tyrimo metodai
11.2.1Tyrimo eiga
Pirmą tyrimo dalį sudarė retrospektyvus tyrimas, kurio metu buvo analizuoti medicininiai duomenys iš stacionarinių ligos istorijų, iškeltų iš LSMUL KK duomenų bazės archyvo.
Antroje tyrimo dalyje tiriamiesiems buvo išsiųsti laiškai: pacientų informavimo ir sutikimo formos, atgalinis laiškas, Balso neįgalumo indeksas (žr. 1 priedą) ir 3 klausimų anketa ( žr. 2 priedą) apie funkcinius rezultatus po operacijos.
Trečioje tyrimo dalyje telefonu buvo susisiekta su kiekvienu tyrimo dalyviu ir sužinotas balso vartojimo lygis pagal profesiją, su operacija susijusi nedarbingumo trukmė, bei išmatuota ilgiausia fonacijos trukmė (IFT).
11.2.2. Demografinių, klinikinių duomenų rinkimas.
Tyrimo metu surinkta informacija apie pacientų lytį, amžių, kūno masės indeksą (KMI), profesiją, buvusį nedarbingumą. Apskaičiuotas vidutinis nedarbingumo laikotarpis.
18 Pagal profesiją pacientai buvo suskirstyti į 4 balso vartojimo lygius pagal J. Koufman [36]. Dažniausios kiekvieno balso vartojimo lygio profesijos nurodytos 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų balso vartojimo lygiai pagal Koufman.
Balso vartojimo lygiai Balso vartojimo kategorija Dažniausios profesijos
I Balso elitas Dainininkai, aktoriai
II Balso specialistai Mokytojai, treneriai,
vadybininkai, operatoriai
III Ne balso specialistai Teisėjai, gydytojai, vadovai tarnautojai
IV Ne balso darbuotojai Darbininkai
Surinkti klinikiniai duomenys: ABKP priežastis, laikotarpis nuo susirgimo iki UKT, UKT atlikimo data, apimtis (vienpusė ar abipusė UKT), komplikacijos po operacijos. Apskaičiuotas vidutinis sekimo laikotarpis, sirgimo laikotarpis iki UKT.
11.2.3. UKT subjektyvių funkcinių rezultatų vertinimas
11.2.3.1. Kvėpavimo vertinimas
Pacientų kvėpavimo funkciniams rezultatams įvertinti buvo naudojama vaizdinio atitikmens skalė (VAS). Pacientų buvo paprašyta 100 mm horizontalioje atkarpoje įvertinti savo kvėpavimą: 0 – labai blogas, vargina nuolatinis dusulys, 100 – kvėpavimas puikus, dusulio nėra. Iki 30 balų kvėpavimas laikytas blogu, iki 70 balų – vidutiniu, virš 70 balų – geru [37].
11.2.3.2. Balso vertinimas
Pacientų balso funkciniai rezultatai buvo įvertinti naudojant: • Balso VAS – subjektyvi kiekybinė analizė
• Balso neįgalumo indeksą – standartizuota subjektyvi kiekybinė analizė • Likerto skalę - subjektyvi kokybinė analizė
19
Balso VAS. Pacientų buvo paprašyta balso kokybę įvertinti 100 mm horizontalioje atkarpoje, kai
0 - balso nėra, labai išreikštas užkimimas, 100 – balsas normalus, užkimimo nėra. Iki 30 balų balsas laikytas blogu, iki 70 balų – vidutiniu, virš 70 balų – geru [38].
Balso neįgalumo indeksas – tai 1997 m. B. H. Jacobson ir bendr. sukurtas standartizuotas ir iki
šiol bene populiariausias klausimynas, išreiškiantis paciento juntamą balso sutrikimo poveikį kasdieninei ir profesinei veiklai. Klausimyną sudaro 30 klausimų, kurie atspindi funkcinį (F), emocinį (E), fizinį (P) balso neįgalumą. Kiekvienas klausimas turi 5 atsakymo variantus: niekada (0 balų), beveik niekada (1 balas), kartais (2 balai), beveik visada (3 balai) ir visada (4 balai). Bendra balų suma gali būti nuo 0 iki 120 balų. BNI norma iki 20 balų. Pagal BNI rezultatą skiriamas [39]:
1. Lengvas balso neįgalumas (21 - 30 balų). 2. Vidutinis balso neįgalumas (31 - 60 balų). 3. Sunkus balso neįgalumas (60 - 120 balų).
Likerto skalė. Pacientų buvo paprašyta įvertinti savo balsą apklausos dieną (normalus, nežymiai
pakitęs, vidutiniškai pakitęs ar ryškiai pakitęs).
Fonacijos efektyvumo įvertinimas. Fonacijos efektyvumas buvo įvertintas išmatuojant ilgiausią
fonacijos trukmę (IFT): giliai įkvėpus kuo ilgiau fonuoti tęsiamą balsę „a“ patogiu bei įprastu balso aukščiu ir stiprumu. IFT trukmė vertinta sekundėmis, apskaičiavus 3 bandymų vidurkį. Normos: 25-35 s vyrams, 15-25 s moterims [40].
11.2.4. Funkcinių rezultatų ryšių analizė.
Išanalizuotas koreliacinis ryšys tarp rezultatų ir amžiaus, lyties, KMI, balso vartojimo lygio, laikotarpio iki UKT, sekimo laikotarpio, operacijos apimties (vienpusė ar abipusė).
11.3. Duomenų statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą SPSS Statistics 24.0 ir (SPSS Inc, Čikaga, IL, JAV) ir MS Excel 2016 kompiuterinę programą. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybinių kintamųjų skirstinių normalumas tikrintas naudojant Kolmogorovo - Smirnovo ar Shapiro - Vilko testus. Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN). Kadangi tolydžiųjų kintamųjų skirstinys netenkino
20 normalumo prielaidos, dviejų nepriklausomų imčių kiekybinių kintamųjų, kurių skirstiniai palyginti naudojant Mann-Whitney U testą, daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių skirstiniai palyginti naudojant Kruskal-Wallis testą. Požymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<|r|≤1, stipriai priklausomi. Koreliacijos koeficientas bus teigiamas, kai vienam dydžiui didėjant, didės ir kitas, neigiamas – kai vienam dydžiui didėjant, kitas mažės. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
21
12. REZULTATAI
12.1 Demografiniai, klinikiniai duomenys
Užpakalinė kordotomija nuo 2015 m. buvo atlikta 22 pacientams gydytiems LSMUL KK ANG ligų skyriuje. 2 pacientai į tyrimo imtį neįtraukti dėl po UKT atliktos Ejnel tipo laterofiksacijos. 20 pacientų atitiko įtraukimo į imtį kriterijus ir buvo įtraukti į tyrimą. Visi pacientai sutiko dalyvauti tyrime. Iš jų 7 (35,0 proc.) vyrai ir 13 (65,0 proc.) moterų. Vidutinis sekimo laikotarpis po operacijos – 3,1±1,3 metų (nuo 1 metų iki 5 metų). Tiroidektomija (65 proc.) buvo dažniausia ABKP priežastis (p<0,05). Kitos priežastys – ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija nustatyta 3 pacientams (15,0 proc.), kaklo navikai 3 pacientams (15,0 proc.), idiopatinės kilmės ABKP nustatyta 1 pacientui (5,0 proc.). ABKP sirgimo laikotarpis nuo diagnozės nustatymo datos iki UKT atlikimo buvo nuo 6 mėn. iki 5 metų (vidutiniškai 2,7±1,4 metų). Iki UKT 2 pacientai turėjo TS (10,0 proc.), po atliktos UKT abiem pacientams tracheostoma buvo pašalinta po 2-3 dienų. Fonoterapija pacientams po operacijos nebuvo skirta.
Vidutinis pacientų amžius buvo 60,6±13,5 metų (nuo 30 iki 85 metų). Vidutinis pacientų kūno masės indeksas (KMI) – 25,1±3,6 kg/m2. Tarp tiriamųjų 85 proc. buvo nustatytas didesnis nei normalus
KMI. Statistiškai patikimai vyravo (p<0,05) pacientai su antsvoriu, sudarę 45,0 proc. (n=9) visų ABKP sirgusių pacientų. Dviem (10,0 proc.) pacientams buvo nustatytas I laipsnio nutukimas. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI pateiktas 5 paveiksle.
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI (proc. (n)) 5.0% (1) 40.0% (8) 45.0% (9) p<0,05 10.0% (2) 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% Nepakankamas svoris (KMI <18.5 kg/m2)
Normalus svoris (KMI 18.5 - 24.9 kg/m2)
Antsvoris (KMI 25 -29.9 kg/m2)
I laipsnio nutukimas (KMI 30 - 34.9 kg/m2)
22 Abipusių UKT buvo atlikta daugiau (p<0,05): vienpusių - 6 (30,0 proc.), abipusių 14 (70,0 proc.). Moterims statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliktos abipusės UKT (p<0,05): vyrams atliktos 4 vienpusės (57,1 proc.) ir 3 abipusės (42,9 proc.) UKT, moterims - 2 vienpusės (15,4 proc.) ir 11 abipusių (84,6 proc.) UKT.
Vidutinis nedarbingumo laikotarpis po UKT buvo 2,1±0,9 mėnesio. Visi pacientai (100 proc.) pagal balso vartojimo lygį priklausė ne balso darbuotojams (IV kategorija).
12.1.1 Pooperacinės komplikacijos
Dėl atsiradusios gerklų edemos po operacijos tracheostoma buvo suformuota 2 pacientams (10,0 proc.). TS 1 pacientui buvo pašalinta po 2 savaičių. 1 pacientui nepašalinta dėl sunkios gretutinės ligos (III laipsnio širdies nepakankamumas, sprendžiama dėl širdies operacijos). Pooperacinės granulomos nustatytos 3 pacientams (15,0 proc.), kurios buvo pašalintos pakartotinės operacijos metu.
12.2 Funkciniai rezultatai po užpakalinės kordotomijos 12.2.1 Kvėpavimo funkciniai rezultatai
Kvėpavimas pagal VAS po UKT vidutiniškai buvo 67,2±8,3 mm (žr. 2 lentelę). Tai atitiktų vidutinį įvertinimą. Kvėpavimo VAS reikšmingai tarp moterų (65,5±8,5 mm) ir vyrų (70,3±7,6 mm) nesiskyrė (p=0,151). Po vienpusės UKT (70,5±7,4 mm) ir abipusės UKT (65,7±8,5 mm) kvėpavimo kokybė buvo panaši (p=0,712).
2 lentelė. Pacientų funkciniai rezultatai po užpakalinės kordotomijos
Funkciniai rodikliai N Min Max Vidurkis St.
Nuokrypis
Kvėpavimo VAS 20 52 80 67,2 8,3
Balso VAS 20 51 85 66,1 8,5
IFT 20 4 8 5,5 1,1
BNI 20 43 66 52,8 6,8
Emocinė BNI skalė 20 10 20 16,1 3,3
Fizinė BNI skalė 20 20 30 25,7 3,1
23
12.2.2 Balso funkciniai rezultatai
VAS. Balso kokybė pagal VAS buvo 66,1±8,5 mm (žr. 3 lentelę). Tai atitiktų vidutinį įvertinimą.
Balsas pagal VAS tarp vyrų (65,3±7,5 mm) ir moterų (66,5±9,3 mm) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,614). Balsas pagal VAS statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo operacijos apimties (p=0,438). Vienpusės UKT balso įvertinimas pagal VAS buvo 63,8±7,9 mm, o abipusės UKT 67,1±8,8 mm.
BNI. Naudojantis BNI nustatytas vidutinis balso neįgalumas: BNI vidurkis buvo 52,8±6,8 balų.
Tarp skalių blogiausia buvo fizinė (25,7±3,1 balų) (p<0,05). BNI rezultatai pateikti 2 lentelėje.
Likerto skale daugiausia pacientų savo balsą vertino kaip nežymiai pakitusį (p<0,05). Pacientų
balso įvertinimas pavaizduotas 6 paveiksle.
6 pav. Pacientų balsas tyrimo dieną pagal Likerto skalę (proc. (n))
Fonacijos efektyvumas. Pacientų IFT buvo žymiai trumpesnė nei norma (p<0,05). Vidutiniškai
IFT buvo 5,5 ± 1,1 s (žr. 2 lentelę). IFT rezultatai tarp vyrų (5,9±1,4 s) ir moterų (5,3±1,0 s) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,294). Taip pat nepastebėta statistiškai reikšmingo ryšio tarp IFT ir operacijos apimties (p=0,233). IFT po vienpusės UKT buvo 5,7±1,4 s, o po atliktos abipusės UKT 5,4±1,0 s.
5.0% (1) 55.0% (11) p<0,05 40.0% (8) 0% (0) 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%
24
12.3. Funkcinių rezultatų ryšių analizė.
Kvėpavimo kokybė nepriklausė nei nuo vieno tirto parametro: amžiaus, lyties, KMI, laikotarpio iki operacijos, operacijos apimties, laiko po operacijos (p<0,05).
Balso kokybė, vertinta standartizuotai BNI ir Likerto skale, statistiškai patikimai priklausė nuo pacientų amžiaus: vyresni pacientai savo balsą po UKT vertino blogiau (p<0,05).
VAS vertinta balso kokybė ir BNI fizinės skalės rezultatai statistiškai reikšmingai koreliavo su laikotarpiu iki UKT (p<0,05). Kuo ilgesnis laikotarpis iki UKT, tuo balso kokybė pagal VAS ir BNI fizinės skalės rodmenys blogesni.
Nustatyta statistiškai reikšminga vidutinė priklausomybė tarp BNI fizinės skalės KMI ir bei tarp BNI ir laiko po operacijos (p<0,05). Kuo didesnis KMI tuo blogesni BNI fizinės skalės rezultatai. Kuo ilgesnis laikas praėjęs nuo operacijos, tuo BNI rezultatai blogesni.
Balso kokybė nepriklausė nuo operacijos apimties (vienpusės, abipusės UKT). Funkcinių rezultatų ryšio su balso vartojimo lygiu nebuvo galima nustatyti, nes visi tyrime dalyvavę pacientai priklausė IV kategorijai (ne balso darbuotojai).
Nerasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp fonacijos efektyvumą išreiškiančio IFT ir analizuotų parametrų: amžiaus, lyties, KMI, laikotarpio iki UKT, operacijos apimties ir laiko po operacijos (p<0,05).
Tirtų funkcinių rezultatų priklausomybės pateiktos 3 lentelėje.
3 lentelė. Pacientų funkcinių rezultatų ir sociodemografinių požymių sąsajos (Spearman koreliacija (r(p)) Funkciniai
rodikliai Amžius Lytis KMI
ABKP laikotarpis iki UKT Operacijos apimtis Laikas po operacijos Kvėpavimas (VAS) 0,168 -0,282 -0,338 0,156 -0,315 0,242 Balsas (VAS) -0,227 -0,046 -0,170 -0,517* 0,033 0,030 BNI 0,572* -0,164 -0,311 0,118 0,065 0,425* Funkcinė skalė 0,520* -0,175 -0,380 0,161 -0,011 0,202 Emocinė skalė 0,523* -0,276 -0,265 -0,022 0,077 0,252 Fizinė skalė 0,534* 0,009 -0,447* 0,468* 0,231 0,292 Likerto skalė 0,570* 0,310 0,075 -0,048 -0,259 -0,330 IFT (s) -0,124 -0,221 -0,234 0,256 -0,137 0,225 * - p<0,05
25
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Užpakalinė kordotomija – tai nesudėtinga, tačiau efektyvi operacija ABKP sukelto stridoro gydymui, leidžianti išvengti tracheostomos ar sutrumpinti jos naudojimo laiką. UKT - tausojanti procedūra, padedanti išlaikyti pakankamą kvėpavimą bei balso kokybę [41]. Pagrindinė indikacija atlikti UKT – ABKP sukeltas stridoras [35,41]. Bendrinėje nejautroje endolaringinės mikrochirurginės operacijos metu, CO2 lazeriu įpjaunama ir pašalinama nedidelė dalis BK užpakalinės dalies ties balsine atauga taip suformuojant plyšį kvėpavimui. UKT gali būti vienpusė arba abipusė [11]. UKT – pirmo pasirinkimo BK operacija, nes dėl galimo spontaninio BK judrumo atsistatymo bent 6 mėn. nerekomenduojamos ilgalaikį efektą sukeliančios BP plėtimo operacijos (kombinuota laterofiksacija, aritenoidektomija) [29,41]. Dažniausios literatūroje aprašytos UKT komplikacijos: BK kraujavimas, granulomos susiformavimas pjūvio vietoje, ūmus stridoro paūmėjimas bei absceso kakle susiformavimas [42-45].
Dažniausios pooperacinės komplikacijos mūsų atliktame tyrime buvo granulomos bei pooperacinė gerklų edema, sąlygota iki UKT buvusios ilgalaikės intubacijos bei pakartotinių intubacijų. Siekiant užtikrinti kvėpavimą šioms pacientėms buvo suformuota TS. Panašius rezultatus aprašė Rao ir bendraautoriai (2015) - 30 proc. visų operuotų pacientų po operacijos pasireiškė pooperacinė gerklų edema, 2 pacientams (8,0 proc.) buvo nustatytos pooperacinės granulomos [12]. Khalil ir bendraautorių (2014) atliktame tyrime granulomos nustatytos 3 pacientams (16,6 proc.) [41]. Rashid ir kiti (2019) atliktame tyrime 6 pacientams (17,6 proc.) atlikta pakartotinė operacija dėl granulomų ar disfagijos [46]. Mūsų tyrime disfagija pacientams po UKT nepasireiškė.
Skelbtoje literatūroje nedaug publikacijų apie funkcinius UKT rezultatus: balso ir kvėpavimo kokybę. Iš viso rasta ir apžvelgtos 6 publikacijos. Dursun ir Gokcan (2006) ištyrė 22 pacientų funkcinius rodiklius prieš operaciją ir po operacijos praėjus 1, 3, 6 ir 12 mėn. Ištirti rodikliai: kvėpavimas, pagal dusulio buvimą, buvo ištirtas Likerto skale, atlikti spirometrijos tyrimai prieš ir po operacijos, balsas įvertintas analizuojant balso įrašus, fonacijos efektyvumui įvertinti išmatuotas IFT [47]. Asik ir kiti (2016) ištyrė 11 pacientų funkcinius rodiklius 2 savaitės prieš operaciją ir praėjus 2 mėn. po operacijos. Kvėpavimo funkciniai rezultatai tirti VAS skale įvertinant dusulio buvimą, atlikta ir palyginta spirometrija ir veloergometrija prieš ir po operacijos. Balso funkciniai rezultatai ištirti pacientams užpildžius BNI klausimyną, įvertinti balso įrašai, užkimimas vertintas LGP skale [48]. Rashid ir kiti (2019) ištyrė 34 pacientų funkcinius rodiklius prieš UKT ir praėjus 6 sav. po operacijos. Kvėpavimas tirtas pagal dusulio buvimą naudojant VAS, balsas vertintas naudojant balso įrašus [46]. Rao ir bendraautoriai (2015) palygino funkcinius rezultatus po UKT ir kombinuotos laterofiksacijos. Tyrimo imtis buvo sudaryta iš 25 pacientų
26 (15 pacientų atlikta kombinuota laterofiksacija, 10 pacientų atlikta UKT) [12]. Nawka ir kiti (2015) ištyrė 36 pacientus, kuriems buvo nustatytas ABKP. Funkciniai rodikliai įvertinti prieš operaciją ir praėjus 6 mėn. Kvėpavimas tirtas spirometrijos pagalba, balsas tirtas laringoskopijos pagalba, analizuoti balso įrašai, taip pat pacientai užpildė BNI klausimyną. Fonacijos efektyvumas įvertintas apskaičiavus IFT [49].
Mūsų atliktame tyrime, po atliktos UKT, kvėpavimo kokybė buvo vidutinė. Dursun ir Gökcan (2006) atliktame tyrime kvėpavimas po UKT pagerėjo 100 proc. pacientų. Efektas išliko visą tyrimo laikotarpį (1 metus) [47]. Asik ir bendraautorių (2016) tyrime, po UKT, pacientų kvėpavimo kokybė pagerėjo nuo prastos iki vidutinės [48]. Rashid ir kiti (2019) atliktame tyrime taip pat aprašo kvėpavimo pagerėjimą po UKT [46]. Rao ir bendraautorių (2015) tyrime kvėpavimas po UKT buvo geresnis lyginant su laterofiksacija [12].
LSMUL KK operuotų pacientų balso kokybė po UKT buvo vidutinė. Panašius rezultatus tyrime paskelbė Nawka ir kiti (2015): naudojant BNI buvo nustatytas vidutinis balso neįgalumas, kuris nekito praėjus 1 mėn. ir 6 mėn. po operacijos [49]. Dursun ir Gökcan (2006) atliktame tyrime pastebėjo, kad po UKT 68,2 proc. pacientų pooperacinė balso kokybė buvo pakankama [47]. Rao ir kiti (2015) atliktame tyrime lyginant balso kokybę po UKT su balso kokybe po laterofiksacijos, balso kokybė statistiškai reikšmingai nesiskyrė, pacientų balsas po abiejų operacijų išliko vidutiniškai pakitęs, tačiau socialiniam bendravimui tai netrukdė [12].
IFT mūsų tyrimo metu, buvo nustatytas žymiai trumpesnis nei norma. Dursun ir Gökcan (2006) atliktame tyrime taip pat stebėtas IFT sumažėjimas pirmą pooperacinį mėnesį. Tačiau atlikus fonacijos apmokymus vidutinės IFT trukmės pasiekė 66 proc. buvusios IFT trukmės prieš operaciją [47]. Nawka ir kiti (2015) taip pat aprašė IFT sutrumpėjimą po operacijos. Vidutiniškai po 6 mėn. IFT buvo 7,4±3,7 s, tačiau mūsų tyrime vidutiniškai IFT buvo 5,5±1,1 s [49]. Tai rodo tinkamos fonoterapijos bei kineziterapijos reikalingumą pooperaciniu periodu, siekiant padidinti iškvepiamą oro tūrį, tuo pačiu pagerinti fonacijos efektyvumą. Nepakankamai ilga fonacija ženkliai blogina pacientų komunikaciją bei gyvenimo kokybę.
Apibendrinant galima teigti, jog UKT – tausojanti, pirmo pasirinkimo operacija esant ūmiam ABKP su stridoru, pasižyminti gerais bei stabiliais atokiaisiais funkciniais rezultatais, sukelianti vidutiniškai 2 mėnesių nedarbingumą. UKT funkciniai rezultatai priklauso nuo amžiaus, KMI, laiko iki operacijos bei laiko po operacijos. Jiems pagerinti ar išlaikyti būtina fonoterapija, svorio korekcija ir kineziterapija.
27
14. IŠVADOS
1. Užpakalinė kordotomija LSMUL KK ANG ligų klinikoje dažniausiai buvo atlikta vyresnio amžiaus moterims dėl po tiroidektomijos išsivysčiusio ABKP. Dažniausiai buvo atliekama abipusė UKT. Vidutinis sekimo laikotarpis po UKT - 3 metai.
2. Pooperacinės UKT komplikacijos (granulomos, gerklų edema) retos, koreliuoja su aprašytomis literatūroje.
3. Po UKT kvėpavimo ir balso kokybė buvo vidutinė, fonacijos efektyvumas – nepakankamas.
4. UKT atokieji subjektyvūs funkciniai rezultatai priklausė nuo pacientų amžiaus, kūno masės indekso, laiko iki operacijos ir po operacijos, nepriklausė nuo operacijos apimties (vienpusė ar abipusė) ir nuo lyties.
28
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 2007;40(5):1109-31.
2. Bothe C, López M, Quer M, León X, García J, Lop J. Aetiology and Treatment of Vocal Fold Paralysis: Retrospective Study of 108 Patients. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(4):225-30. 3. Sethi PK, Batra A, Sethi NK, Torgovnick J, Arsura E. Vocal cord palsy: An uncommon presenting
feature of myasthenia gravis. Ann Indian Acad Neurol. 2011;14(1):42‐43.
4. Gleason JB, Hadeh A. Vocal Hoarseness in Rheumatoid Arthritis: Early Recognition is Critical. J Clin Diagn Res. 2017;11(4):OJ03.
5. Djugai S, Boeger D, Buentzel J, Esser D, Hoffmann K, Jecker P et al. Chronic vocal cord palsy in Thuringia, Germany: a population-based study on epidemiology and outcome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271(2):329–335.
6. Nawka T, Gugatschka M, Kölmel JC, Müller AH, Schneider-Stickler B, Yaremchuk S, et al. Therapy of bilateral vocal fold paralysis: Real world data of an international multi-center registry. PLOS ONE. 2019;14(4):e0216096.
7. Chou FF, Hsu CM, Lai CC, Chan YC, Chi SY. Bilateral vocal cord palsy after total thyroidectomy-A new treatment-Case reports. Int J Surg Case Rep. 2017;38:32-36.
8. Zakaria HM, Awad NA, Kreedes AS, Mulhim AM, Sharway MA, Hadi MA, et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Oman Med J. 2011;26(1):34-8.
9. Gilony D, Gilboa D, Blumstein T, Murad H, Talmi YP, Kronenberg J, et al. Effects of tracheostomy on well-being and body-image perceptions. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(3):366-71. 10. Li Y, Garrett G, Zealear D. Current Treatment Options for Bilateral Vocal Fold Paralysis: A
State-of-the-Art Review. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2017;10(3):203-212.
11. Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98(12):930-4.
12. Rao R, Shenoy V, Prasad V, Kamath P, Hazarika P, Rao KS. A comparative study of laser posterior cordotomy and vocal cord lateralization. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences. 2015;16(3):255-258.
13. Garcia MM, Magalhães FP, Dadalto GB, Moura MVT. Imaging evaluation of vocal cord paralysis. Radiologia Brasileira. 2009;42(5):321-326.
14. Allam H, Kassar D, Al-Khalili Y, Karadaghy A, Alshekhlee A. Brain stem ischemia presenting with inspiratory stridor. Neurology and Clinical Neuroscience. 2014;3(4):145-146.
15. Tomiyasu K., Saito T., Nukazawa T., Ito H., Kowa H. A case of X-linked bulbospinal muscular atrophy with bilateral abductor vocal cord paralysis. Rinsho Shinkeigaku 1996; 36:683-686. 16. Nugent KM. Vocal cord paresis and glottic stenosis: a late complication of poliomyelitis. South
Med J. 1987;80:1594-1595.
17. Cannon S., Ritter FN. Vocal cord paralysis in postpoliomyelitis syndrome. Laryngoscope. 1998;97:981-983.
18. Abraham-Igwe C, Ahmad I, O‘Connell J, Chavda SV. Syringomyelia and bilateral vocal fold palsy. J Laryngol Otol. 2002;116(8):633-6.
19. Huzmeli C, Eliacık E, Doner B, Saglam M, Karakus M, Candan F. Vitamin B12 Deficiency Presenting with Bilateral Vocal Fold Paralysis. J Clin Nephrol Kidney Dis. 2018;3(2):1018. 20. Mesolella M, Ricciardiello F, Tafuri D, Varriale R, Testa D. Delayed recurrent nerve paralysis
29 21. Pribuišienė R; Ulozas V, Balsevičius T, Kuzminienė A, Ulozienė I, Vaitkus S. Klinikinė otorinolaringologija: vadovėlis. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Leidybos namai. 2019; 227-237p.
22. Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy: epidemiology, indications, timing, technique, and outcomes. Respir Care. 2014;59 (6):895-915.
23. Hachiya A, Nita LM, Chrispim FS, Imamura R, Tsuji DH, Sennes LU, et al. Cordotomy and Parcial Aritenoidectomy for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralysis in Adduction. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2007;11(3):311-316.
24. Hillel AT, Giraldez L, Samad I, Gross J, Klein AM, Johns MM. Voice Outcomes Following Posterior Cordotomy With Medial Arytenoidectomy in Patients With Bilateral Vocal Fold Immobility. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(8):728–732.
25. Yilmaz T, Suslu N, Atay G, Ozer S, Gunaydın RO, Bajin MD. Comparison of voice and swallowing parameters after endoscopic total and partial arytenoidectomy for bilateral abductor vocal fold paralysis: a randomized trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(7):712–8.
26. Sapundzhiev N, Lichtenberger G, Eckel HE, Friedrich G, Zenev I, Toohill RJ, et al. Surgery of adult bilateral vocal fold paralysis in adduction: history and trends. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(12):1501–14.
27. Gandhi S, Bidaye RR, Bansal D. Suture lateralization for bilateral vocal fold immobility: A review of various techniques. J Laryngol Voice 2016;6:1-6
28. Lichtenberger G, Toohill RJ: Technique of endo-extralaryngeal suture lateralization for bilateral abductor vocal cord paralysis. Laryngoscope. 1997;107(9):1281-1283.
29. Wiegand S, Teymoortash A, Hanschmann H. Endo-extralaryngeal Laterofixation of the Vocal Folds in Patients with Bilateral Vocal Fold Immobility. In Vivo. 2017;31(6):1159‐1162.
30. Hyodo M, Nishikubo K, Motoyoshi K. Laterofixation of the vocal fold using an endo-extralaryngeal needle carrier for bilateral vocal fold paralysis. Auris Nasus Larynx 2009;36(2):181-186.
31. Kirchner FR. Endoscopic lateralization of the vocal cord in abductor paralysis of the larynx. Laryngoscope. 1979;89(11):1779-1783.
32. Ejnell H, Mansson I, Hallén O, Bake B, Stenborg R, Lindström J. A simple operation for bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope. 1984;94(7): 954-958.
33. Korkmaz MH, Bayır Ö, Tatar EÇ, Saylam G, Öcal B, Keseroğlu K, et al. Glottic airway gain after 'suture arytenoid laterofixation' in bilateral vocal cord paralysis. Acta Otolaryngol. 2015;135(9):931-936.
34. Young VN, Rosen CA. Arytenoid and posterior vocal fold surgery for bilateral vocal fold immobility. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19(6):422–427.
35. Pribuišienė R, Tverskis Ž. Užkimimo diagnostikos ir gydymo gairės. Otorinolaringologijos Aktualijos. 2018;2:56-57.
36. Koufman JA, Blalock PD. The spectrum of vocal dysfunction. Otolaryngologic Clinics of North America. 1991;24(5):985–988.
37. Mishra EK, Corcoran JP, Hallifax RJ, Stradling J, Maskell NA, Rahman NM. Defining the minimal important difference for the visual analogue scale assessing dyspnea in patients with malignant pleural effusions. PLoS One. 2015;10(4):e0123798.
38. Lee YW, Kim GH, Bae IH, Park HJ, Wang SG, Kwon SB. The cut-off analysis using visual analogue scale and cepstral assessments on severity of voice disorder. Logopedics Phoniatrics Vocology. 2018;43(4):175-180.
39. Uloza V, Pribuišienė R. Balso neįgalumo indeksas (BNI) klinikinėje praktikoje. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2003;7:91–95.
40. Maslan J, Leng X, Rees C, Blalock D, Butler SG. Maximum phonation time in healthy older adults. J Voice. 2011;25:709-13.
30 41. Khalil MA, Abdel Tawab HM. Laser Posterior Cordotomy: Is it a Good Choice in Treating Bilateral
Vocal Fold Abductor Paralysis? Clin Med Insights Ear Nose Throat. 2014;7:13‐17.
42. Landa M, Luqui I, Gómez J, Martínez Z. Posterior cordectomy. Our experience. Acta Otorrinolaringol Esp 2012;63:26-30.
43. Wang L, Sun S, Wang S, Liang D, Ji W. Clinical observation of traumatic granuloma after CO2 laser cordectomy and laryngopharyngeal reflux. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2014;49:374 8.
44. Weingarten TN, Bojanic K, Scavonetto F, Sprung J. Management of delayed hemorrhage after partial vocal cord cordectomy. J Clin Anesth 2013;25:666-8.
45. Pelaz AC, Rodrigo JP, Mancebo G, Suárez C. Anterior cervical abscess as a complication of CO2 laser surgery of the larynx. J Craniofac Surg 2010;21:790-1.
46. Rashid M, Ayaz SB, Saleem H, Hussain R, Zaman S. Results of carbon dioxide laser-assisted posterior cordotomy in cases of bilateral vocal cord paralysis: An analysis of 34 cases. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2019;69(10):1539-1542.
47. Dursun G, Gökcan MK. Aerodynamic, acoustic and functional results of posterior transverse laser cordotomy for bilateral abductor vocal fold paralysis. The Journal of Laryngology & Otology. 2006;120(4):282–8.
48. Asik MB, Karasimav O, Birkent H, Merati AL, Gerek M, Yildiz Y. Impact of unilateral carbon dioxide laser posterior transverse cordotomy on vocal and aerodynamic parameters in bilateral vocal fold paralysis. The Journal of laryngology and otology 2016; 130:373-379.
49. Nawka T, Sittel C, Arens C, Lang-Roth R, Wittekindt C, Hagen R, et al. Voice and respiratory outcomes after permanent transoral surgery of bilateral vocal fold paralysis. The Laryngoscope. 2015;125(12):2749-2755.
31
P
RIEDASN
R.
1
Balso neįgalumo indeksas
Žemiau išvardintus teiginius žmonės vartoja apibūdindami savo balsą ir jo pokyčius kasdieniniame gyvenime. Prašau pažymėti jums tinkantį teiginį.
NIEKADA BEVEIK
NIEKADA
KARTAIS BEVEIK
VISADA
VISADA
F1 Mano balsą sunku žmonėms girdėti P2 Man pritrūksta oro kalbant
F3 Triukšmingame kambaryje žmonės mane sunkiai
supranta
P4 Per dieną mano balsas kinta
F5 Mano šeimos nariai sunkiai mane išgirsta, kai juos
šaukiu namuose
F6 Dėl balso aš naudojuosi telefonu rečiau nei
norėčiau
E7 Dėl savo balso kalbėdamas su kitais įsitempiu F8 Dėl savo balso vengiu žmonių susibūrimų E9 Atrodo, mano balsas žmones erzina P10 Žmonės klausia: ”Kas negera jūsų balsui?” F11 Dėl savo balso aš rečiau kalbuosi su draugais,
kaimynais, giminėmis
F12 Kai kalbuosi veidu į veidą, žmonės prašo mane
pakartoti
P13 Mano balsas skamba girgždančiai ir sausai
P14 Aš jaučiu, kad reikia įsitempti norint išgauti balsą E15 Aš manau, kad žmonės nesupranta mano balso
problemos
F16 Mano balso sutrikimai riboja asmeninį ir
visuomeninį gyvenimą
P17 Mano balso aiškumas yra nenuspėjamas P18 Aš stengiuosi, kad mano balsas kitaip skambėtų F19 Aš jaučiuosi iškritęs iš pokalbio dėl savo balso P20 Kalbėdamas aš naudoju daug pastangų P21 Mano balsas pablogėja vakare
F22 Dėl savo balso problemų netenku pajamų E23 Mano balso problemos slegia mane
E24 Dėl savo balso problemų aš rečiau išeinu į žmones E25 Dėl savo balso problemų jaučiuosi neįgalus P26 Mano balsas “išsenka” bekalbant
E27 Aš susierzinu, kai žmonės prašo mane pakartoti E28 Aš sutrinku, kai žmonės prašo mane pakartoti
E29 Mano balsas verčia mane pasijusti
nekompetentingu
E30 Aš gėdijuosi savo balso problemų
32
P
RIEDASN
R.
2
Funkciniai rodikliai
1. Prašome pažymėti nurodytoje atkarpoje koks Jūsų manymu yra kvėpavimas šiuo metu. Atkreipkite dėmesį, kad 0 reiškia, kad kvėpavimas labai blogas, Jums visada trūksta oro, o 100 – kvėpavimas yra puikus, Jums nekyla problemų dėl oro trūkumo.
Vertina pacientas: 0 (blogas)_______________________________________ 100 (l. geras)
2. Prašome pažymėti nurodytoje atkarpoje koks Jūsų manymu yra balsas šiuo metu. Atkreipkite dėmesį, kad 0 reiškia, kad balsas labai prastas, vargina nuolatinis užkimimas, o 100 – balsas yra puikus, užkimimo nėra.
Vertina pacientas: 0 (blogas)_______________________________________ 100 (l. geras) 3. Prašom pažymėti, koks Jūsų balsas šiandien lyginant su kitomis dienomis:
