LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gabrielė Stankevičiūtė
Šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos atvejų Kauno miesto
„X“ veterinarijos klinikoje 2016 – 2020 m. analizė
Cases of canine mucoidal valve degeneration analysis at
Kaunas „X“ Veterinary clinic in 2016 – 2020y.
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: prof. dr. Aidas Grigonis
2
DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos atvejų Kauno miesto „X“veterinarijos klinikoje 2016 – 2020 m. analizė“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Gabrielė Stankevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Irena Remeikienė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Prof. dr. Aidas Grigonis
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) Asist., vet. gyd. Jūratė Juodytė
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos etiologija ... 9
1.2. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos patologija ir patofiziologija ... 10
1.3. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos klinikiniai požymiai ... 11
1.4. Diagnostiniai metodai taikomi mukoidinei vožtuvų degeneracijai nustatyti ... 12
1.5. Gydymo nuo mukoidinės vožtuvų degeneracijos metodai ... 14
1.5.1. Medikamentinis gydymas ... 14
1.5.2. Radikalus mukoidinės vožtuvų degeneracijos gydymas ... 18
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA ... 20
3. TYRIMO REZULTATAI... 22
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
IŠVADOS ... 36
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37
4 Šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos atvejų Kauno miesto „X“ veterinarijos klinikoje 2016 –
2020 m. analizė Gabrielė Stankevičiūtė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Mukoidinė vožtuvų degeneracija, kitaip dar vadinama endokardioze, tai dažniausiai pasitaikanti šunų kardiovaskulinės sistemos liga. Pagrindiniai šios ligos predispoziciniai faktoriai yra veislė, amžius ir lytis. Tiksli MVD etiologija, net ir atlikus daugybę mokslinių tyrimų, pilnai nėra žinoma. Manoma, jog vožtuvų patologijos atsiradimui įtakos gali turėti genetiniai faktoriai. Dažniausiai liga pažeidžia atrioventrikulinius širdies vožtuvus. Pažeidimams progresuojant išryškėja būdinga klinika: fizinio krūvio netoleravimas, nuovargis, kosulys, aritmijos, sinkopės, sistoliniai ūžesiai. Pažeisti vožtuvai nebepalaiko normalios savo funkcijos. Atsiranda kraujo regurgitacija į prieširdžius, dėl ko vystosi širdies kamerų diliatacija. Stipriai progresavusi MVD gali baigtis staziniu širdies nepakankamumu ir gyvūno gaišimu. Norint tinkamai kontroliuoti mukoidinės vožtuvų degeneracijos pasekmes svarbu atlikti išsamią ligos diagnostiką ir paskirti tinkamą gydymą. Šiame darbe retrospektyvaus tyrimo metodu buvo siekiama išsiaiškinti ligos predispozicinius faktorius, vystymosi eigą, tinkamo medikamentinio gydymo paskyrimą.
5 Cases of canine mucoidal valve degeneration analysis at Kaunas „X“ Veterinary clinic in 2016 – 2020y.
Gabrielė Stankevičiūtė Master‘s Thesis
SUMMARY
Myxomatous valvural degeneration also known as endocardiosis is the most common cardiovascular disease in dogs. Breed, age, sex are the main predisposing factors in this disease. Accurate MVD etiology even throught many clinical trials is still unknown. There is a consensus that genetical factorss may have an impact on valvular patology. Most commonly this disease affects atriventricular heart valves. As the damage progresses charachteristic clinical signs become visible: physical excercise intolerance, exhaustion, cough, arrhythmias, syncope, systolic murmurs. Affected valves do not hold their natural functions. Blood regurgitates back to atriums what causes enlargment of heart chambers. Severely advanced MVD can result in congestive heart failure or even animal death. Comprehencive diagnostic of this disease must be done in order to contain myxomatous valvural degeneration damages also appropriate medication treatment must be prescribed. In this master‘s thesis retrospective analysis were performed in order to diagnose predisposing factors and appropriate medicational treatment.
6
SANTRUMPOS
AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas ANP/ NT-proBNT - prieširdžio natriuretinis peptidas ATP – ang. adenintrifosfatazė
ACVIM – (ang. American College of Veterinary Internal Medicine) AV - atrioventrikulinis
EKG – elektrokardiograma
ePTFE - ang. politetrafluoretilenas DMP - desmetilpimobendanas FS – frakcinis sutrumpėjimas
MVD – mukoidinė vožtuvų degeneracija MVP – mitralinio vožtuvo prolapsas 2D – dviejų dimensijų rėžimas
PDE III – fosfodiesterazės III slopikliai p.o. - peroraliai
7
ĮVADAS
Mukoidinė širdies vožtuvų degeneracija – tai dažnai pasitaikanti neparazitinės kilmės liga smulkių gyvūnų veterinarinėje medicinoje (1,4). Kiti galimi šios ligos pavadinimai endokardiozė, lėtinis fibrozinis vožtuvų endokarditas, miksomatozinė vožtuvų degeneracija, lėtinė vožtuvų liga, lėtinė mitralinio vožtuvo fibrozė, lėtinė miksomatozinė vožtuvo liga, degeneracinė mitralinio vožtuvo liga, mitralinio vožtuvo banguojančios burės iškraipymas, senatvinė mazginė sklerozė (3). Ji sukelia širdies vožtuvų struktūros pažaidas, kurios gali sukelti vožtuvų nepakankamumą. Ligai toliau progresuojant vožtuvų funkcijos nepakankamumo sukelti pokyčiai gali apimti ir didžiąsias širdies struktūras – prieširdžius ir skilvelius (3,4).
Ji sudaro apie du trečdalius visų širdies ligų atvejų, su kuriais šiandieną tenka susidurti veterinarijos gydytojams. Jau daugiau nei prieš dešimt metų ši liga buvo viena iš plačiausiai nagrinėjamų širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų.
Toks didelis susidomėjimas šia liga byloja apie jos svarbą kasdienėje veterinarinėje praktikoje. Tačiau net ir tokio didelio susidomėjimo pastaraisiais dešimtmečiais sulaukianti MVD vis dar nėra iki galo ištirta.
Yra žinomi konkretūs ligos sukeliami pažeidimai širdies vožtuvams. Jie klasifikuojami pagal Whitney skalę, bet juos sukeliantis mechanizmas iki galo nėra ištirtas (3,4,6).
Degeneracinės vožtuvų ligos etiologija šiuo metu yra daugelio mokslinių tyrimų ir klinikinių studijų objektas. Kai kurių autorių duomenimis, ligos pasireiškimui įtakos gali turėti genetinis paveldimumas, tačiau genetiniai tyrimai iki šiol neišaiškino konkrečių genų ar jų porų, kurie galėtų būti mukoidinės vožtuvų degeneracijos priežastimi (1, 2, 7). Pagrindiniais predisponuojančiais faktoriais įvardinami šunų miniatiūrinės, mažos ir vidutinės veislės, vidutinis ir senyvas amžius bei lytis. Dalies autorių teigimu, patinams MVD linkusi pasireikšti dažniau ir ankstyvesniame amžiuje.
Klinikiniai MVD ligos požymiai nėra laikomi specifiniais. Jie daugeliu atveju gali pasireikšti ne tik dėl kitos širdies ligos, bet net ir dėl kitos organų sistemos ligos (7,8). Ligos diagnozavimo schema dažniausiai susideda iš širdies ir jos vožtuvų auskultacijos, rentgenologinio ir echokardiografinio tyrimo (1, 2). Kaip pagalbiniai tyrimo metodai gali būti elektrokardiografija ar specifinių kraujo plazmos biomarkerių koncentracijos nustatymas.
8 Medikamentinis gydymas taikomas siekiant pristabdyti ligos progresavimą ir slopinti klinikinę jos išraišką.
Rimtu iššūkiu veterinarijos gydytojui tampa ir bendravimas su mukoidine vožtuvo degeneracija sergančio paciento šeimininkais. Jiems sunku susitaikyti su mintimi, jog nuo MVD nėra pagydoma ir galų gale, net ir taikant medikamentinį gydymą, su amžiumi liga progresuoja. Ligos eigą taip pat apsunkina ir faktas, jog gydymas vyksta nepertraukiamai ir gyvūno šeiminikai turi jį taikyti visą laiką (1) .
Darbo tikslas: išanalizuoti šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos įspėjamuosius požymius, dažniausiai lydinčią klinikinę išraišką bei naudojamo medikamentinio gydymo schemas.
Darbo uždaviniai:
1.Išanalizuoti įspėjamuosius šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos požymius. 2.Išnagrinėti šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos klinikinę išraišką.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos etiologija
Mukoidinė vožtuvų degeneracija – tai dažniausiai pasitaikanti šunų kardiovaskulinės sistemos liga. Ši patologija dažnai dar vadinama vožtuvų endokardioze. Ji apibūdinama, kaip nuo amžiaus priklausoma vidutinio ir senyvo amžiaus šunų lėtai progresuojanti liga, pažeidžianti širdies vožtuvus. Kai kuriuose literatūros šaltiniuose nurodoma, jog vožtuvų pažeidimai prasideda jau vienerių, dvejų metų šunims ir su amžiumi tik progresuoja (1,3,9).
Ligos paplitimas ir patogenezė tiesiogiai koreliuoja su paciento amžiumi, veisle ir lytimi. Vožtuvų pažeidimai dažniau pasireiškia miniatiūrinių, mažų ir vidutinių veislių atstovams. Literatūroje minima, kad mukoidine vožtuvų degeneracija gali sirgti daugiau nei 90 procentų visų mažų veislių atstovų virš 8 metų amžiaus (3). Paveiktų veislių patinams mukoidinė vožtuvų degeneracija išsivysto ankstyvesniame amžiuje nei kalytėms.
Manoma, kad MVD gali turėti poligeninį paveldimumo faktorių karaliaus kavalieriaus Karolio spanieliams ir taksams. Toks radinys leidžia galvoti apie egzistuojantį genetinį ligos paveldėjimo kelią. Vis dėlto genetiniai paveldėjimo mechanizmai dar nėra visiškai ištirti ir patvirtinti. Ligos paplitimas tarp keturių metų amžiaus karaliaus kavalieriaus Karolio spanielių veislės atstovų yra daugiau nei 50 proc. ir gali siekti iki 100 proc. tarp dešimties metų amžiaus šunų. Kitoms veislėms, turinčioms didesnį imlumą mukoidinei vožtuvų degeneracijai, priklauso: kokerspanieliai, Lasos apsai, bišonai, Jorkšyro terjerai, šicu, taksai, pudeliai, Pomeranijos špicai, nykštukiniai šnauceriai, čihuahua, foksterjerai, Bostono terjerai, pekinesai (3,9,).
Siekiant nustatyti kuo aiškesnę šios patologijos etiologiją yra atlikta nemažai tyrimų. Juose nagrinėjama, kurie vožtuvai pažeidžiami dažniausiai. Vieno iš tokių tyrimų duomenimis, atlikus 3245 šunų autopsijas, nustatyta, jog dažniausiai buvo pažeidžiamas tik mitralinis, dar vadinamas dviburiu, vožtuvas (57,3 proc.). Abiejų atrioventrikulinių vožtuvų pažeidimai pasitaikė dvigubai rečiau (26,6 proc.), tik triburis vožtuvas buvo paveikiamas rečiausiai (6,1 proc.). Šio tyrimo metu buvo taip pat nustatyti ir aortos bei pagrindinės plaučių arterijos pusmėnulinių vožtuvų pakenkimai (8,6% proc.) (3). Kito tyrimo duomenimis, tik mitralinis vožtuvas pažeidžiamas dažniausiai (62 proc.), abu atrioventrikuliniai vožtuvai pažeidžiami beveik dvigubai rečiau (32,5 proc.), vien tik triburis buvo pažeidžiamas rečiausiai (1,3 proc) (9).
10 Ligos etiologija nėra iki galo aiški, daugiausia informacijos yra gauta iš retrospektyvių ligos atvejų studijų ir trumpalaikių klinikinių vaistinių preparatų bandymų. Dabar manoma, jog genetika ir mechaninis stresas vožtuvams gali turėti įtakos pasireiškiant MVD (6, 8, 9). Lengvo laipsnio pažeidimai gali nesukelti didelių neigiamų pasekmių. Priešingai, ligai stipriai paveikus vožtuvus, pacientams gali išsivystyti stazinis širdies nepakankamumas, sinkopės, širdies kacheksija, kosulys, kuris kyla dėl pagrindinio kairiojo broncho kompresijos, kurią sukelia diliatuotas kairysis prieširdis. Ilgalaikė ligos prognozė tampa prasta išsivysčius širdies nepakankamumui. Tokie atvejai neretai baigiasi paciento gaišimu dėl širdies pažeidimo (2,3, 6).
1.2. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos patologija ir patofiziologija
Mukoidinė vožtuvų degeneracija paverčia normaliai ploną, permatomą širdies vožtuvą į drumstas struktūras, kurios yra sustorėjusios distaliniam trečdalyje. Esminiai patologiniai pokyčiai lengvo ir vidutinio laipsnio MVD gali varijuoti, bet sunkaus laipsnio pažeidimai visada nulems vožtuvo sustorėjimą ir deformaciją (3,6, 8).
Ankstyvoje ligos stadijoje dažniausiai pažeidžiami besiliečiančių tarpusavyje vožtuvų burių kraštai. Ypač ties marginalinės chordos prisitvirtinimo zona. Tolesnėje MVD eigoje širdies vožtuvų kraštai gali sustorėti ir užsilenkti į vidų, sukurdami užapvalintus vožtuvo kontūrus (19). Taip paveikti vožtuvai neretai išsikiša į prieširdžių pusę. Kaip jau minėta, ankstyvieji pažeidimai sukelia vožtuvų sustorėjimą jų kraštuose. Tačiau ligai progresuojant tokie pažeidimai suformuoja mazgines struktūras, kurios vėliau susijungia tarpusavyje sudarydamos „lėkštelės“ ar „plokštelės“ formos pažeidimus, kurie ligai progresuojant apima vis didesnę vožtuvo dalį (3,4,19,36).
Mukoidinei vožtuvų degeneracijai būdingi vožtuvų pažeidimai stiprėja gyvūnui senstant. Paveikti vožtuvai sutrumpėja ir sustorėja židiniškai arba difuziškai.
Literatūroje pateikiama supaprastinta MVD klasifikacijos schema pagal vožtuvų mazgelių formavimąsi, jų sustorėjimą ir deformacijos laipsnį. Tai keturių ligos tipų klasifikacija pagal Whitney (3) (1 priedas):
• I tipas – minimalūs pakitimai: keletas atskirų mazgelių vožtuvų lapelių tarpusavio kontakto srityse; atsiradusios difuzinio drumstumo zonos proksimalinėje vožtuvo dalyje;
• II tipas – nedideli pakitimai: dideli mazgeliai matomi vožtuvų lapelių tarpusavio kontakto srityse ir yra linkę susilieti tarpusavyje, galimos difuzinio drumstumo zonos;
11 Nagrinėjant klinikinius atvejus tarp šunų, pastebėta, jog vožtuvų klasifikacija į atskirus tipus ne visada yra įmanoma. Vožtuvų pažeidimai neretai vienu metu apima net kelis klasifikacijos tipus. Mukoidinė vožtuvų degeneracija sukelia normalios širdies vožtuvų funkcijos sutrikdymą. Yra dažniausia stygų nutrūkimo šunims priežastis (36).
Pirmiausia patologiniai pokyčiai sukelia vožtuvo nepakankamumą, kurį vėliau lydi prieširdžių plėtimasis ir preširdžių „srovės pažeidimai“. „Srovės pažeidimai“- tai iškilūs, šiurkštūs, tvirti endokardo fibrozės brūkšniai. Jie atsiranda dėl ilgalaikio pažeidimo, kurį sukelia kraujo srovės nutekėjimas per pažeistą užvertą vožtuvą (3, 4, 36).
MVD pažeidimai pastebimi ir histologiniam lygmenyje. Pažeidimai lemia spongiozinio sluoksnio progresyvų išsiplėtimą ir skaidulinio audinio destrukciją (3,4). Tiriant mikroskopiškai sustorėjusiuose vožtuvuose pastebima padidėjusi miofibroblastų proliferacija ir rūgštinių mukopolisacharidų atsidėjimas. Visi šie pokyčiai nulemia vožtuvų anatominę deformaciją ir biomechaninę disfunkciją taip paveikdami visą vožtuvo aparatą, skysčių dinamiką ir galiausiai nulemdami vožtuvų nepakankamumą (3,36).
1.3. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos klinikiniai požymiai
Mukoidinė vožtuvų degeneracija – tai lėtai progresuojanti liga. Ankstyvosiose jos stadijose šunys dažniausiai nerodo jokių šiai ligai būdingų klinikinių požymių. Klinika pradeda išryškėti tik vėlesnėse ligos stadijose, kai atsiranda daugiau patologinių pokyčių kardiovaskulinėje sistemoje (1,2, 7).
Dažniausiai ligos požymių pasireiškimą lemia padidėjusi širdies apkrova, kurią sukelia pažeistų vožtuvų pralaidumas. Esant struktūriniams vožtuvo pažeidimams sutrinka jų funkcija, vystosi regurgitacija. Todėl didėja kraujo tūris ir spaudimas širdies kamerose, jos ima plėstis (1,2,7,11).
Klinikiniai požymiai, pasireiškiantys šunims, sergantiems mukoidine vožtuvų degeneracija, yra: kosulys, dusulys, krenkštimas, tachipnėja, dispnėja fizinio krūvio netoleravimas, letargija, apatija, apetito praradimas, svorio kritimas (1,7,11). Šie požymiai nėra specifiniai MVD ir gali pasireikšti sergant daugeliu kitų širdies ir kraujotakos bei kvėpavimo sistemų ligų. Vožtuvų patologija dažniausiai yra asimptomatinė tol, kol dėl patirtų pažeidimų neišsivysto kairės širdies pusės nepakankamumas (7,13).
12 kairį, rečiau dešinį bronchus. Toks spaudimas mechaniškai dirgina trachėjos ir didžiųjų bronchų receptorius taip sukeldamas sausą neproduktyvų kosulį, kartais kartu su krenkštimu. Kadangi dažnesnė mitralinio vožtuvo degeneracija, diliatuoja kairys prieširdis ir spaudžia kairį pagrindinį brochą. Kuo labiau plečiasi prieširdis, tuo stipresnis ir intensyvesnis kosulys (2,7).
Fizinio krūvio netoleravimas ir dusulys gali vystytis dėl MVD sukeltos arterinės plaučių hipertenzijos (1, 2).
Sąmonės netekimo priežastimi gali būti paroksizminės tachiaritmijos (dažniausiai prieširdinės) arba bradikardija, kurią gali sukelti neurokardiogeniniai refleksai (pvz.: vazovagalinė sinkopė) (2).
1.4. Diagnostiniai metodai taikomi mukoidinei vožtuvų degeneracijai nustatyti
Širdies auskultacija – vienas iš klinikinio tyrimo metodų. MVD atveju girdimi sistoliniai ūžesiai ties širdies vožtuvų puncta optima. Ūžesiai susiformuoja dėl vibracijų, kilusių kardiovaskulinėje sistemoje. Dažniausiai vibracijas sukelia turbulencinė kraujo tėkmė (1, 2, 7). Ilgos trukmės širdies ūžesiai, kurie trunka ilgiau nei 50 procentų sistolės laiko, dažnai yra patologiniai, t.y. sukelti širdies patologinių pokyčių. Vožtuvų regurgitacija – viena širdies ūžesių priežasčių (2, 7, 10). Dažniausiai sistoliniai ūžesiai išklausomi esant mitralinio, rečiau triburio vožtuvų pažeidimams. Širdies ūžesių laipsniui pagal garsumą nustatyti yra naudojama vertinimo skalė:
1 laipsnis – labai švelnus ūžesys, kurį išgirsti gali patyręs veterinarijos gydytojas per kelias minutes idealiomis sąlygomis;
2 laipsnis – švelnus ūžesys, kurį galima išgirsti tik siauroje vožtuvo zonoje;
3 laipsnis – aiškiai girdimas ūžesys, kuris sklinda per keletą vožtuvo zonų, bet įmanoma nustatyti jo garsiausią tašką;
4 laipsnio – garsus ūžesys, girdimas per visą krūtinės sritį, neturi palpuojamos virpėjimo zonos, gali būti sunku nustatyti garsiausią jo tašką;
5 laipsnis – garsus ūžesys, girdimas bet kurioj krūtinės zonoj su palpuojamu virpesiu;
6 laipsnis – labai garsus ūžesys su virpesiu, gali būti girdimas ir atitraukus stetoskopą nuo krūtinės sienos.
13 Širdies silueto formos pokyčiai leidžia įtarti atskirų širdies kamerų išsiplėtimą (12,13,15). Pakartotinės to paties paciento rentgenogramos gali būti naudojamos siekiant įvertinti paskirto medikamentinio gydymo efektyvumą ar tolesnę MVD eigą bėgant laikui. Tokiu atveju svarbu, jog visos rentgeno nuotraukos būtų gautos gyvūną pozicionavus toje pačioje padėtyje. Tik tuomet bus galima palyginti širdies silueto formos pokyčius (1, 12, 14).
Elektrokardiograma (EKG) – tai grafinis elektrinių impulsų, sugeneruotų širdies raumens, užrašymas kiekvieno širdies ciklo metu. Šio tyrimo tikslas nustatyti širdies ritmo sutrikimus (1,5). Pokyčiai elektrokardiogramose dažniausiai nustatomi esant širdies kamerų diliatacijai. Kairiojo prieširdžio padidėjimui ar hipertrofijai būdingas P bangos trukmės prailgėjimas (P mitrale). Tuomet P banga truks ilgiau nei 120 milisekundžių. Kairio skilvelio padidėjimas pasireiškia kaip QRS kompleksas su padidėjusia R bangos amplitude ir pailgėjusia QRS komplekso trukme. Dešiniojo prieširdžio išsiplėtimui ar hipertrofijai būdingas P bangos amplitudės padidėjimas (P pulmonale). P bangos amplitudė būna >2,5mm esant P pulmonale. Esant dešinio skilvelio diliatacijai pasitaikantys pokyčiai: širdies elektrinės ašies (ang. MEA) pasisukimas į dešinę viršijant 100 laipsnių bei aiškios S bangos. (1,2,5)
14 26, 28). Frakcinis sutrumpėjimas (FS) leidžia įvertinti miokarto funkciją. FS rodiklis sergant MVD turėtų būti padidėjęs dėl sustiprėjusos kontrakcijos. Esant didelio laipsnio miokardo nepakankamumui – FS būna žemiau normos (23,24). Tai paaiškinama susilpnėjusiu miokardo kontraktibilumu. Dažniausiai rodiklis būna virš normos ribų kompensacinėje MVD stadijoje.
Prieširdžio natriuretinis peptidas (ANP), kitaip dar žymimas kaip NT-proBNP, yra vienas iš širdies veiklos biomarkerių (27). Jis dalyvauja intravaskulinės kraujotakos homeostazėje, vasodiliatacijoje bei renino – angiotenzino – aldosterono sistemos slopinime. Fiziologiškai sveikoje širdyje ANP sekretuoja prieširdžių kardiomiocitai. Skilvelių raumeninių ląstelių sekretuojama natriuretinio peptido dalis sudaro < 3 proc. visos peptido koncentracijos kraujo plazmoje. Tačiau širdies nepakankamumo atveju skilvelių miocitai ima sekretuoti tokį pat kiekį šio peptido kaip ir prieširdžio kardiomiocitai. Šį pokytį lemia kardiomiocitų patiriamas mechaninis stresas dėl širdies funkcijos sutrikimo. ANP pagrindinė funkcija – apsaugoti skilvelius nuo kraujo tūrio perkrovos. Literatūroje minima, jog natriuretinio peptido koncentracija kraujo plazmoje buvo gerokai didesnė mukoidine vožtuvų degeneracine liga sergančių šunų nei sveikų (37, 56).
1.5. Gydymo nuo mukoidinės vožtuvų degeneracijos metodai
1.5.1. Medikamentinis gydymasŠiuo metu plačiai širdies nepakankamumo gydymui naudojamos medikamentų vartojimo schemos atsirado sąlyginai neseniai. Dar 1972-aisiais metais beveik nebuvo informacijos apie medikamentinį širdies nepakankamumo gydymą. Tuomet gydymo schemą sudarė keletas diuretikų, digoksinas ir druskos kiekio ribojimas (2).
Dabar taikomos mukoidinės vožtuvų degeneracijos medikamentinio gydymo schemos tiesiogiai priklauso nuo ligos stadijos. Kuo labiau pažengusi MVD stadija, tuo daugiau sutrinka širdies funkcijų: mažėja kontraktabilumas, atsiranda ritmo sutrikimai, sutrinka kraujotaka. Todėl tenka pasirinkti platesnę, t.y., iš daugiau vaistinių preparatų sudarytą gydymo schemą (33, 37).
Mukoidinės vožtuvų degeneracijos atveju yra naudojami skirtingų grupių vaistiniai preparatai ir jų deriniai. Tai AKF slopikliai, aldosterono sintezės antagonistai, β adrenoblokatoriai, fosfodiesterazės III slopikliai, diuretikai ir širdį veikiantys glikozidai (42, 44).
15 vandens reabsorbcija inkstuose, kraujo tūris bei arterinė hipertenzija, vyksta natriurezė. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai taip pat slopina bradikinino inaktyvaciją/suardymą. Bradikinino poveikyje sukeliama vazodiliacija, stimuliuojama azoto oksido sintezė kraujagyslių endotelyje, pagerėja hemodinamika (42,44). Dažniausiai veterinarinėje medicinoje naudojami AKF slopikliai - enalaprilis, benazeprilis yra neaktyvios formos. Jie aplikuojami peroraliai ir tik virškinamajame trakte virsta biologiškai aktyviais junginiais. Pagal turimus tyrimų duomenis pašaras neturi įtakos jų absorbcijai žarnyne. Maksimali šių preparatų koncentracija paciento kraujyje pasiekiama 30 min. po vaisto aplikavimo (41). Enalaprilio ir benazeprilio efektyvumas hipertenzijos ir kongestinio širdies nepakankamumo gydyme buvo patvirtintas klinikiniais bandymais. Esant mitralinei regurgitacijai dėl vožtuvų pažeidimo, preparatai taikomi stazinio širdies nepakankamumo profilaktikai. AKF inhibitoriai gali būti naudojami deriniuose su pimobendanu, furozemidu, digoksinu, spironolaktonu (32). Vartojant AKF slopiklius gali išsivysytyti azotemija ir hipotenzija. Todėl periodiškai gydymo metu matuojamas arterinis kraujospūdis, stebima elektrolitų koncentracija ir inkstų funkcija.
Enalaprilio dozė šunims: 0.5 mg/kg kas 12-24 val. p.o. Nepasiekus reikiamo efekto, kai kuriems pacientams dozę gali tekti padidinti iki 1 mg/kg per dieną, vaistą aplikuojant po 0.5 mg/kg kas 12 valandų(42,44).
Kalį sulaikantiems diuretikams ir aldosterono sintezės antagonistams priklauso spironolaktonas. Šis preparatas veikia tiesiogiai prisijungdamas prie aldosterono receptorių, esančių inkstuose, širdyje ir kraujagyslėse, taip slopindamas aldosterono sukeliamus natrio ir kalio jonų mainus. Spironolaktonas sutrikdo kalio jonų reabsorbciją distaliniuose inkstų kanalėliuose, skatindamas natrio jonų ir vandens išskyrimą. Todėl, sumažėjus ekstraląstelinio skysčio kiekiui, mažėja kairio prieširdžio apkrova, slopinamas jo plėtimasis, gerėja širdies funkcija (32). Spironolaktonas mažina neigiamą aldosterono poveikį kraujagyslių endoteliui ir miokardui slopindamas jo fibrozę. Veterinarijoje jis naudojamas hipertenzijos ir nuo MVD sukelto stazinio širdies nepakankamumo gydymui. Spironolaktonas taikomas deriniuose su AKF inhibitoriais, nes veikia sinergistiškai (31). Tyrimais nustatyta, jog spironolaktono absorbcija peroraliai siekia 50 proc., bet aplikuojant kartu su pašaru absorbcija padidėja iki 80-90 proc. 2mg/kg preparato dozė šunims inhibuoja iki 88 proc. aldosterono. Galimas šalutinis poveikis – hiperkalemija, todėl svarbu stebėti kalio koncentraciją kraujyje bei inkstų funkciją (42,44). Veterinarijoje yra naudojamas spironolaktono ir benazeprilio derinys. Firminis derinio pavadinimas – Cardalis.
16 antagonistas, kuris naudojamas lėtinti sinusiniam širdies ritmui. Preparatas nepasižymi vazodiliatacinėm savybėm, kadangi β1 adrenoreceptoriai yra tik širdyje. Atenololis veikia kaip teigiamas inotropas ir neigiamas chronotropas, t.y. stiprina miokardo kontraktibilumą ir retina širdies susitraukimų dažnį. Antiaritminis poveikis pagrįstas katecholaminų slopinimu, širdies elektrinių impulsų ir sinusinio ritmo sulėtėjimu (42,44). Todėl didėja miokardo kontraktibilumas, mažėja deguonies poreikis. β1 adrenoreceptorių blokatoriai pasižymi ir liuzitropiniu poveikiu, kai mažėja trombozitų agregacija, skystėja kraujas. Atenololio pasisavinimas peroraliai šunų organizme siekia 90 proc. Galimi preparato šalutiniai poveikiai: bradikardija, širdies blokada, jautriems pacientams gali sukelti bronchospazmus. Stebėsena vartojant šį vaistą: širdies susitraukimų dažnio ir ritmo sekimas (43).
Atenololio dozė šunims: 0.25-1.0 mg/kg kas12-24val. p.o. Vaisto koncentracija > 0.26 mcg/ml kraujo plazmoje yra laikytina reikiamu slenksčiu efektyviai β adrenoceptorių blokadai ir tuo pačiu terapiniam vaisto veikimui (43).
17 Širdį veikiantys glikozidai - teigiami inotropai ir neigiami chronotropai pasižymintis siauru terapiniu indeksu. Jie taikomi supraventrikulinių aritmijų atvejais, nes retindami širdies susitraukimų dažnį prailgina diastolę. Veterinarijoje dažniausiai naudojamas širdinis glikozidas yra digoksinas. Jo veikimo mechanizmas: inaktyvuoja širdies raumens natrio-kalio adenintrifosfatazę (ang. ATP), padidina kalcio viduląstelinį susikaupimą, kas lemia kalcio atsipalaidavimą iš sarkoplazminio tinklo (40, 44). Digoksino neuroendokrininis poveikis – tai baro receptorių sensibilizacija, kas lėtina širdies susitraukimų dažnį didinant jos vagalinį toną. Vaistinis preparatas indikuotinas pacientams su miokardo funkcijos nepakankamumu ir supraventrikulinių tachikardijų atvejais. Teigiamas preparato poveikis širdžiai: sulėtina jos ritmą, sukelia AV mazgo supresiją ir taip slopina skilvelių atsaką į prieširdžių stimuliaciją. Prieš paskiriant privaloma atlikti EKG ir įvertinti ar nėra pailgėjęs PQ intervalas. Digoksino koncentracijos kraujo serume stebėjimas yra itin svarbus optimalios terapinės koncentracijos parinkimui. Svarbu ir dėl siauro terapinio digoksino lango. Kraujo mėginiai imami 2-6 valandos po vaisto aplikavimo. Terapinės digoksino ribos kraujo serume šunims yra 0.5–2.0 ng/ml. Kai kurie kardiologai rekomenduoja terapinę dozę 0.9-1.0 ng/ml ir mažiau gydant širdies nepakankamumą ir siekiant sumažinti širdies ritmą iki 140-160 k/min (43). Nepalankūs poveikiai dažnai pasireiškia koncentracijai esant virš 3.5 ng/m, bet jautresniem pacientam dozė gali būti net 2.5 ng/mL. Medikamentinio gydymo laikotarpiu pacientai tiriami EKG siekiant nustatyti ar nepasireiškia digoksino sukeltos aritmijos dėl netinkamos terapinės dozės. Galimi digoksino deriniai su AKF inhibitoriais, diuretikais, vazodiliatatoriais (42,44).
Dozės šunim: 0.005-0.011 mg/kg kas 12 val. p.o. (dauguma kardiologų taiko šią dozę) (44). Kilpiniai diuretikai – cheminiai dariniai veikiantys inkstų kanalėliuose. Pats efektyviausias kardiogeninės kilmės edemų gydime vaistinis preparatas yra sulfonamido derivatas – furozemidas (32, 42, 43). Jo veikimas pagrįstas natrio/kalio/chloro pernešėjo kyliančioje Henle kilpoje slopinimu, kas lemia padidėjusį natrio, chloro, kalio jonų bei vandens išskyrimą su šlapimu. Furozemidas didina venų talpą, mažina kairio skilvelio apkrovą todėl taikomas kardiogeninės kilmės plaučių edemos gydymui. Tai stipraus, bet trumpo veikimo diuretikas. Peroraliai aplikavus maksimali dozė pasiekiama po 1-2 val, veikimas trunka iki 4 val. Vidutinė preparato absorbcija šunų organizme siekia 77 proc., bet dažnai varijuoja priklausomai nuo paciento. Organizme susijungia su kraujo plazmos baltymais (42, 44).
Dozė šunims: pradinė – 2mg/kg kas 12val., vėliau 1-2mg kas 12 val. p.o. Esant ūmioms būklėms 2mg/kg i.v. kas 30min iki būklės pagerėjimo.
18 • B1 ligos stadija – širdis normalaus dydžio (hemodinamikos sutrikimų nėra arba jie
minimalūs). Šioje stadijoje medikamentinis gydymas neskiriamas;
• B2 ligos stadija – širdies formos ir dydžio pakitimai, bet funkcija nesutrikusi. Teigiamas efektas taikant gydymą pimobendanu;
• C stadija – matomi širdies stazinio nepakankamumo požymiai (išryškėja klinikiniai požymiai, plaučių edema). Daugelio kardiologų sutarimu taikoma jungtinė kelių preparatų schema: furozemidas, pimobendanas, AKF slopikliai, spironolaktonas.
• D stadija – širdies stazinis nepakankamumas toliau progresuoja. Gydymo schemos pagal ACVIM:
• B1 stadija – medikamentai neskiriami;
• B2 stadija – pimobendanas; dozė: 0,4 – 0,6 mg/kg/d. (0,2 – 0,3 mg/kg du kartus dienoje); • C stadija – medikamentų derinys: furozemidas (1 – 4 mg/kg du kartus dienoje),
pimobendanas (kaip B2 stadijoje), AKF slopikliai, pvz., enalaprilis (0,5 mg/kg/d. arba dozę dalinti dviem kartams), spironolaktonas (2 mg/kg/d.)
• D stadijoj – torazemidas (0,1 – 0,6 mg/ kg kartą dienoje), amlodipinas (0,05 iki 0.1 mg/kg/d) derinyje su antiaritminiais preparatais (pvz.: sotalolis, atenololis) ir teigiamais inotropais (pvz.: pimobendanas) (35, 38).
Išsivysčius staziniam širdies nepakankamumui net ir taikant tinkamą medikamentinį gydymą išgyvenamumo mediana yra apytiksliai 270 dienų. Tai tik parodo, jog vėlyvoje mukoidinės vožtuvų degeneracijos stadijoje medikamentinio gydymo efektyvumas ženkliai sumažėja dėl sunkių širdies struktūrinių ir funkcinių pokyčių. Medikamentinis gydymas padeda pristabdyti patologinius procesus, bet jų nepanaikina (35, 38, 39).
1.5.2. Radikalus mukoidinės vožtuvų degeneracijos gydymas
Mukoidinės vožtuvų degeneracijos atveju taikomas medikamentinis gydymas yra tik palaikomasis bei simptominis. Struktūriniai vožtuvų, jų burių pažeidimai yra negrįžtami. Pažeistų širdies vožtuvų funkciją galima atstatyti tik taikant radikalius chirurginio gydymo metodus. Nors veterinarinėje medicinoje chirurginis MVD gydymas yra itin retas, tačiau žmonėms chirurginiai gydymo metodai – vožtuvų transplantacija ar plastika yra dažnai taikomi (45,46).
19 dirbtinėmis stygomis. Šis operacijos metodas yra vienas naujausių ir mažai invazyvus. Transapikaliai – 3cm nuo širdies viršūnės tarp dviejų spenelinių raumenų, plakant širdžiai, įvedamas implantavimo prietaisas. Neatvėrus širdies yra implantuojamos dirbtinės vožtuvo stygos. Tokiai operacijai reikalinga itin patyrusių chirurgų komanda, bei speciali itin brangi technika. Net po dvidešimties metų nuo pirmos sėkmingos operacijos veterinarijoje mitralinio vožtuvo chirurginė korekcija pasaulyje atliekama tik keliuose centruose (45).
Kitas galimas metodas - mitralinio vožtuvo plastika (MVP) žmonių medicinoje yra laikoma auksiniu standartu lyginant su dirbtinio vožtuvo implantacija. Pagrindinė problema mažų veislių šunų mitralinio vožtuvo plastikos yra techniniai sunkumai, kylantys dėl nedidelio vožtuvo dydžio (46).
20
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA
Šio tyrimo metu analizuoti Kauno „X“ veterinarijos klinikoje diagnozuoti šunų mukoidinės vožtuvų degeneracijos atvejai nuo 2016-01-01 d. iki 2020-08-31 d. Šunys atrinkti naudojantis kompiuterine „X“ veterinarijos klinikos duomenų apskaitos sistemos baze. Pacientų ir jų savininkų duomenys buvo analizuojami laikantis „Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo“ (Žin. 2018-07-11, Nr. 11733). Asmens duomenys nebuvo paviešinti ar jais nebuvo dalintasi su trečiaisiais asmenimis.
21 Į tiriamųjų grupę pateko visi klinikos pacientai, kuriems buvo nustatytos galutinės diagnozės: širdies dviburio ir/ar triburio vožtuvo nepakankamumas ir endokardiozė (mukoidinė vožtuvų degeneracija). Šią grupę sudarė 270 klinikos pacientų. Visiems pacientams atliktas klinikinis tyrimas bei taikyti vaizdinės diagnostikos metodai.
Ligos atvejų analizė buvo atlikta pacientus suskirsčius remiantis įspėjamaisiais MVD požymiais (veislė, amžius, lytis), pasireiškusiais simptomais bei taikyto medikamentinio gydymo schemomis.
Atrioventrikulinių vožtuvų pažeidimai, jų funkcijos nepakankamumas, širdies kamerų būklė vertinti echokardiografijos metodu.
Pacientai pagal aprašytus echokardiografinius duomenis buvo priskirti supaprastintai MVD keturių stadijų ACVIM klasifikacijai:
1. B1 stadija – tai nedidelių/minimalių pakitimų stadija, kai širdies kameros neišsiplėtusios arba diliatacijos laipsnis nežymus. Širdies funkcija nėra sutrikusi;
2. B2 stadija – tai vidutinių pakitimų stadija, kai širdies kameros išsiplėtusios saikingai. Širdies funkcija nesutrikusi;
3. C stadija - vidutinių ar didelių pakitimų stadija, kai širdies kameros yra stipriai išsiplėtusios. Vystosi širdies funkcijos nepakankamumo požymiai;
4. D stadija - didelių pakitimų stadija, kai širdies kameros stipriai diliatuotos, kompensaciniai mechanizmai nebesugeba užtikrinti hemodinamikos. Išsivystęs širdies nepakankamumas, kurį lydi stazės mažajame arba didžiajame (retai abiejuose) kraujo apytakos ratuose klinikinė išraiška..
Vaistiniai preparatai ir jų deriniai gydymui buvo parenkami remiantis ligos stadija, kuri nustatyta remiantis diagnostinių tyrimų metu gautais rezultatais. Medikamentų paskyrimai buvo įrašomi pacientų ligos istorijose.
22
3. TYRIMO REZULTATAI
Mukoidinė vožtuvų degeneracija tirtoje šunų populiacijoje diagnozuota dvidešimt devynių veislių atstovams bei smulkių veislių mišrūnams. Dažniausiai liga sirgo mažų veislių mišrūnai (28,5 proc., n=77 atvejų), toiterjerų (9,6 proc.,(n=26 atvejų), Jorkšyro terjerų (9,3 proc., n=25 atvejų), pekinų (8,5 proc., n=23 atvejų), taksų (7,8 proc., n=21) atvejų) ir pinčerių (7 proc., n=19) atvejų) veislių šunys (1 pav.).
23 Dažniausiai mukoidine vožtuvų degeneracija sirgo dvylikos (17,8 proc., n=48 atvejų), dešimties (15,6 proc., n=42 atvejų), vienuolikos (13,7 proc., n=3 atvejų), devynerių (12,2 proc., n=33 atvejų) ir trylikos (10,7 proc., n=29 atvejų) metų šunys. Kreivėje matomas MVD ligos atvejų staigus šuolis nuo šešerių metų amžiaus, ligos atvejų pikas pasiekiamas dvylikos metų šunims, su vyresniu pacientų amžiumi ligos atvejų skaičius ima mažėti. Jauniausias sirgęs šuo buvo ketverių metų, vyriausias – aštuoniolikos metų. Sirgusių šunų amžiaus vidurkis 10,84 metų. Vidurkio empirinė standartinė paklaida Sx=0,66 (p<0,05) (2 pav.)
2 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas mukoidine vožtuvų degeneracija
0 0 0 1 3 11 12 18 33 42 37 48 29 17 10 7 0 2 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 P acient ų sk aičius , v nt.
24 Tarp tirtų pacientų, mukoidinė vožtuvų degeneracija šunims, vyresniems nei penkerių metų amžiaus, buvo dažnesnė patinams, išskyrus aštuonerių metų amžiaus šunis, kai kalyčių ir patinų sirgo vienodai (n=9). Daugiausia ligos atvejų tarp patinų užfiksuota devynerių (18,4 proc., n=32 atvejų), dešimties (17,8 proc., n=31 atvejų), dvylikos (15,5 proc., n=27 atvejų) ir vienuolikos (12,1 proc., n=21 atvejų) metų šunims. Tarp kalyčių dažniausiai MVD sirgo dvylikos (21,9 proc., n=21 atvejų), trylikos (16,7 proc., n=16 atvejų) ir dešimties (12,5 proc., n=12 atvejų) amžiaus gyvūnai. Jauniausia MVD sirgusi kalytė buvo ketverių metų amžiaus, vyriausia – šešiolikos. Sirgusių kalyčių amžiaus vidurkis buvo 11,2 metai. Vidurkio empirinė standartinė paklaida Sx=1,17 (p<0,05). Jauniausias sirgęs patinas buvo penkerių metų amžiaus, vyriausias – aštuoniolikos. Sirgusių patinų amžiaus vidurkis buvo 10,65 metų. Vidurkio empirinė standartinė paklaida Sx=0,81 (p<0,05) (3 pav.).
3 pav. Mukoidine vožtuvų degeneracija sirgusių šunų lyties ir amžiaus sąsajos
Tarp visų veislių atstovų patinai sudarė 64,4 proc (n=174), o kalytės 35,6 proc. (n=96). Tarp dvidešimt vienos veislės atstovų mukoidine vožtuvų degeneracija dažniau sirgo patinai. Tarp penkių veislių atstovų, t.y., karaliaus kavalieriaus Karolio spanielių, rusų spanielių, bulterjerų, foksterjerų,
2 8 8 9 32 31 21 27 14 9 6 5 2 1 1 1 4 9 8 12 8 21 16 8 4 3 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 P acient ų sk aičius , v nt.
Pacientų amžius, metais
25 Briuselio grifonų, patinai ir kalės mukoidine vožtuvų degeneracija sirgo vienodai. Tai sudarė 4,4 proc. (n=12) visos tirtos popliacijos. Keturių veislių atstovams (čekų terjerai, šnauceriai, Maltos bišonai, cvergšnauceriai) liga diagnozuota tik kalytėms. Tai sudarė 2,6 proc. (n=7) tirtų šunų. Tarp 8 veislių atstovų (garbanotieji bišonai, japonų chinai, Havanos bišonai, dalmatinai, anglų kokerspanieliai, Brabanto grifonai, cvergpinčeriai, mopsai) MVD sirgo tik patinai. Tai sudarė 4,8 proc. (n=12) tirtos šunų populiacijos (4 pav.).
4 pav. Mukoidine vožtuvų degeneracija sirgusių šunų veislės ir lyties sąsajos
26 Iš keturių dažniausiai mukoidine vožtuvų degeneracija sirgusių šunų veislių atstovų patinai sirgo dažniau nei kalytės ir tai sudarė 56–70 proc., patelės sudarė 30–44 proc.
5 pav. Patinų ir patelių pasiskirstymas keturiose dižiausią pacientų skaičių turinčiose veislėse
27 Dažniausias simptomas MVD sirgusiems šunims buvo kosulys (110 atvejų). Rečiau ligą lydėjo tokie simptomai, kaip apsunkintas kvėpavimas ir dusulys (93 atvejai), sąmonės netekimas (34 atvejai), krenkštimas (27 atvejai), apatija/vangumas (22 atvejai). Daug pacientų buvo tokių, kai MVD nelydėjo jokia klinikinė išraiška (76 atvejai) (6 pav.).
6 pav. Klinikiniai požymiai pasitaikantys šunims sergant mukoidine vožtuvų degeneracija
Dažniausiai buvo diagnozuota B1 mukoidinės vožtuvų degeneracijos stadija: aptikti minimalūs, nežymūs pokyčiai (117 atvejų arba beveik pusė pacientų). B2 MVD diagnozuota 78 pacientams, C stadija – 47 pacientams, o sunkiausia, D stadija, kai medikamentinis gydymas buvo jau mažai efektyvus ar iš viso nebeefektyvus – 28 pacientams (7 pav.).
28
7pav. Mukoidinės vožtuvų degeneracijos patologinių pakitimų pasiskirstymas tarp pacientų
pagal pažeidimų laipsnį
Dažniausiai medikamentiniam gydymui buvo taikomi AKF slopikliai (benazeprilis ar enalaprilis) – viso 243 pacientams (90 proc.) ir aldosterono sintezės slopikliai (spironolaktonas )– 245- iais ligos atvejais (90,7 proc.). Daugeliu atveju šių grupių vaistai buvo skiriami kartu (243 atvejai). Rečiau skirti medikamentai: pimobendanas – 67 atvejai (24,8 proc.), furozemidas – 32 atvejų (11,9 proc.), digoksinas – 17 atvejų (6,3 proc.), atenololis – 11 atvejų (4,1 proc.) (8 pav.).
29
8 pav. Naudojamų medikamentų pasiskirstymas tarp gydomų pacientų populiacijos
AKF slopiklių panaudojimas, priklausomai nuo patologinių pokyčių, išsidėstė taip: nedideli/minimalūs pakitimai (B1) – 100 atvejų (85,5 proc.), vidutiniai pakitimai (B2) – 78 atvejai (100 proc.), vidutiniai – dideli pakitimai (C) – 47 atvejai (100 proc.), dideli pakitimai (D) – 28 atvejų (100 proc.). Spironolaktonas naudotas B1 ligos stadijoje 99 pacientams (84,6 proc.), B2 stadijoje – 78 pacientams (100 proc.), C stadijoje – 47 pacientams (100 proc.), D stadijoje – 28 pacientams (100 proc.). Pimobendanas esant MVD B1 stadijai naudotas 9 pacientams (7,7 proc.), diagnozavus B2 stadiją – 20 pacientų (25,6 proc.), diagnozavus C stadiją vaistas skirtas 19 pacientų (40,4 proc), diagnozavus D stadiją vaistas skirtas 19 pacientų (67,9 proc.) Digoksinas esant B1 MVD stadijai skirtas 2 kartus (1,7 proc.), diagnozavus B2 stadiją – 6 pacientams (7,7 proc.), diagnozavus C stadiją – 4 pacientams (8,5 proc.), diagnozavus D stadiją – 5 pacientams (17,9 proc.). Beta blokatoriai (atenololis) nei karto nebuvo skirti B1 stadijos pacientams. Diagnozavus B2 stadiją, beta blokatoriais gydyti 2 pacientai (2,6 proc.), diagnozavus C stadiją, beta blokatoriai skirti 3 pacientams (6,4 proc.), diagnozavus D stadiją vaistai skirti 6 pacientams (21,4 proc.). Kilpiniai
30 diuretikai (furozemidas) nei karto nebuvo skirtas pacientams, kuriems diagnozuota B1 MVD stadija. Kilpiniais diuretikais gydyti B2 stadijoje 2 pacientai (2,6 proc.) ir 2 C stadijos pacientai (4,3 proc.). Diagnozavus D MVD stadiją, kilpiniai diuretikai naudoti visiems 28- iems šios ligos stadijos pacientams (100 proc.). Medikamentinis gydymas nevisada būdavo skiriamas: vaistai visai neskirti 17 B1 stadijos pacientų (14,5 proc.). Kitose MVD ligos stadijose medikamentinis gydymas buvo skirtas visiems pacientams (9 pav.).
9 pav. Medikamentinis gydymas esant skirtingai mukoidinės vožtuvų degeneracijos stadijai
Vien tik AKF slopiklių (benazeprilio ar enalaprilio) ir aldosterono sintezės slopiklio spironolaktono deriniai gydymui nuo mukoidinės vožtuvų degeneracijos buvo skirti 186 pacientams
100 99 9 2 17 78 78 20 2 6 2 47 47 19 2 4 3 28 28 19 28 5 6 0 20 40 60 80 100 120 Enalaprilis/benaz eprilis Spironolaktonas Pimobendanas Furozemidas Digoksinas Atenololis Neskirta Atvejų skaičius, vnt. V aist ini ai pre pa ra tai
31 (68,9 proc. visų MVD atvejų), kuriems aptikti pokyčiai širdyje buvo nuo nežymių iki vidutinių. Esant ryškiems vidutinio sunkumo ar dideliems pokyčiams gydymui dažniausiai naudoti 3-5- rių vaistinių preparatų deriniai: enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + pimobendano + furozemido derinys skirtas 29 pacientams (10,7 proc. visų MVD atvejų), enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + pimobendano derinys buvo skirtas 27 pacientams (10 proc. visų ligos atvejų). Enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + pimobendano + atenololio derinys skirtas 9 pacientams (3,3 proc. visų ligos atvejų), enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + digoksino derinys skirtas 8 pacientams (3 proc. ligos atvejų), enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + pimobendano + digoksino derinys skirtas 5 pacientams (1,9 proc. visų MVD atvejų), enalaprilio ar benazeprilio + spironolaktono + pimobendano + digoksino + furozemido derinys buvo skirtas 3 pacientams (1,1 proc. visų MVD ligos atvejų) (10 pav.).
10 pav. Dažniausiai gydymui taikyti medikamentai ir jų deriniai
0 20 40 60 80 100 120
Enalaprilis/benazeprilis + spironolaktonas Benazeprilis + spironolaktonas + pimobendanas Benazeprilis + spironolaktonas + pimobendanas
+ furozemidas
Spironolaktonas + enalaprilis + pimobendanas + digoksinas Enalaprilis/benazeprilis + spironolaktonas + pimobendanas + atenololis Enalaprilis/benazeprilis + spironolaktonas + digoksinas Enalaprilis/benazeprilis + spironolaktonas + pimobendanas + digoksinas + furozemidas
Atvejų skaičius, vnt. V aistin ių p re p ar atų d er in iai
32
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Ištirta 270 šunų, priklausančių trisdešimčiai veislių, įskaitant ir smulkių veislių mišrūnus. Jauniausiam šuniui buvo ketveri metai, vyriausiam – aštuoniolika metų.
Didžioji dauguma ištirtų šunų priklausė veislėms, kurios klasifikuojamos kaip mažosios ir miniatiūrinės veislės. Dažniausiai mukoidinė vožtuvų degeneracija pasireiškė smulkių veislių mišrūnams, toiterjerams, Jorkšyro terjerams, pekinams, taksams ir pinčeriams. Daugelyje literatūros šaltinių nurodoma, kad šių veislių atstovai turi predispoziciją sirgti MVD (7, 8, 11). Taksai, kai kurių autorių nuomone, galimai turi poligeninį MVD paveldėjimo faktorių (7, 11, ). Tačiau, galima daryti tik prielaidą, jog aukštą ligos dažnį taksų veislės šunims lėmė genetinė predispozicija. Iki šiol atliktų genetinių tyrimų dėl galimo MVD genetinio paveldimumo rezultatai dar nėra galutiniai. Pats poligeninis paveldėjimo faktorius dar nėra tiksliai identifikuotas. Vis dėlto, nagrinėtoje literatūroje užsimenama, jog karaliaus kavalieriaus Karolio spanielių, taksų ir kitų mažų veislių šunų, kuriems diagnozuota mukoidinė vožtuvų degeneracija, nerekomenduojama veisti (11,17). Jų palikuonis patariama stebėti ir tirti dėl galimo MVD pasireiškimo. Gauti tyrimo rezultatai patvirtino ir daugelyje literatūros šaltinių konstatuojamą faktą, jog MVD labiausiai paplitusi tarp mažų ir nykštukinių, rečiau vidutinių, o rečiausiai – didžiųjų ir milžiniškųjų veislių atstovų (17, 26). Paskutiniu metu pradėjo ryškėti įdomi tendencija: pakankamai retai kardiovaskulinės sistemos ligomis serga Jorkšyro terjerų veislės šunys. Be to, tiems minėtos veislės atstovams, kuriems mukoidinė vožtuvų degeneracija diagnozuota, aptinkami pokyčiai būna žymiai mažesni ir atsiranda žymiai vyresnio amžiaus šunims nei visos eilės kitų nykštukinių ir mažųjų veislių atstovams bei tokių veislių mišrūnams. Pakankamai anksti ir, neretai, žymūs pokyčiai būna aptinkami šicu ir įvairių bišonų veislių šunims.
33 literatūros šaltinių pateikiamus duomenis, jog mukoidinė vožtuvų degeneracija dažniausiai pasireiškia vidutinio ir senyvo amžiaus pacientams (7, 11, 30).
Ištyrus mukoidinės vožtuvų degeneracijos pasireiškimo priklausomybę nuo lyties, nustatyta, jog daugeliu atveju patinams MVD pasireiškia dažniau nei kalytėms. Iš tirtos šunų populiacijos patinų buvo 174 (64,4 proc.) pacientai, o kalyčių – 96 (35,6 proc.). Tokie duomenys, jog mukoidine vožtuvų degeneracija dažniau serga patinai nei kalės yra pateikiami ir nagrinėtuose literatūros šaltiniuose (7, 11, 30). Tirtų kalyčių amžius buvo 11,2±1,17 (p < 0,05) metai, patinų amžius 10,7± 0,81 (p<0,05) metų. Šis rezultatas sutampa su daugelio autorių literatūroje pateiktais duomenimis, kur taip pat teigiama, jog patinams MVD gali pasireiškšti jaunesniame amžiuje nei kalėms (7, 8, 30).
Taip pat ištyrus skirtingos lyties šunų sergamumą MVD, nustatyta, kad tarp daugelio tirtų veislių atstovų dažniau serga patinai. Iš visų 30- ties skirtingų veislių šunų, 20 veislių ir smulkių veislių mišrūnų grupėje vyravo patinai. Tai buvo pekinai, toiterjerai, Jorkšyro terjerai, šicu, čihuahua, taksai, pinčeriai, pudeliai, japonų chinai, špicai, Havanos bišonai, anglų kokerspanieliai, amerikiečių kokerspanieliai, papiljonai, Brabanto grifonai, cvergpinčeriai, mopsai, dalmatinai ir mišrūnai. Tyrimo metu buvo pastebėta, jog čekų terjerų, šnaucerių, Maltos bišonų, cvergšnaucerių veislių kalytėms liga pasireiškė dažniau nei patinams. Tai buvo septyni šunys tarp dviejų šimtų septyniasdešimties tirtų pacientų. Jie sudarė 2,6 proc. visų tirtų šunų. Tarp penkių veislių atstovų: karaliaus kavalieriaus Karolio spanielių, rusų spanielių, bulterjerų, foksterjerų, Briuselio grifonų, patinai ir kalės mukoidine vožtuvų degeneracija sirgo vienodai. Tai sudarė 4,4 proc. visos tirtos populiacijos. Bet gali būti ir taip, kad patinų daugiau laikoma, todėl jie ir buvo dažnesniais pacientais nei kalytės.
Atliekant tyrimą, buvo pasirinktos keturios, didžiausią atvejų skaičių turinčios, pacientų grupės: smulkių šunų veislių mišrūnai, toyterjerai, Jorkšyro terjerai, pekinai. Pastebėta, jog patinų ir patelių procentinis pasiskirstymas kiekvienoje iš šių grupių buvo panašus: patinai vidutiniškai sudarė 65 proc., patelės – 35 proc (p<0,05).
34 Besimptomių atvejų ištirtoje populiacijoje buvo 21 proc., kas leidžia daryti prielaidą, jog vien iš klinikinių požymių mukoidinės vožtuvų degeneracijos diagnostika yra sunkiai įmanoma.
Nagrinėjant dažniausiai taikyto gydymo schemas, pastebėta, jog medikamentinis gydymas priklauso nuo MVD ligos stadijos. Esant subklinikinei ligos formai, medikamentiniam gydymui buvo pasirinkti AKF slopikliai (enalaprilis, benazeprilis) ir aldosterono sintezės slopikliai (spironolaktonas). Šiais atvejais medikamentinio gydymo tikslas buvo pristabdyti ligos progresavimą bei klinikinių požymių vystymąsi. Naudojant vaistus sumažėja pasipriešinimas aortoje, sistolėje žymiai greičiau atsidaro aortos vožtuvai, todėl išauga į aortą išstumiamo kraujo frakcija ir sumažėja grįžtančiojo kraujo per nesandarų dviburį vožtuvą į kairįjį prieširdį dalis. Dėl teigiamo spironolaktono poveikio kraujagyslių intimai palengvėja kraujotaka. AKF slopiklių ir aldosterono slopiklių derinys veikia sinergiškai. Slopinamas renino – angiotenzino – aldosterono sistemos aktyvumas, mažėjaa cirkuliuojančio kraujo kiekis, kraujo spaudimas bei širdžiai tenkanti apkrova, stabdomas širdies kamerų plėtimasis (42, 43). Be viso to, vaistai gerina miokardo mitybą mažindami išemijos laipsnį, profilaktuoja fibrozinius procesus miokarde. Teigiamą terapinį efektą, naudojant vaistus, patvirtina ir Europoje atliktos benazeprilio klinikinių tyrimų studijos rezultatai. Anot jų, benazeprilio naudojimas (0,25 mg/kg kas 24val). 34 mėnesių laikotarpiu, prailgino pacientų išgyvenamumą nuo 158 dienų placebo grupėje iki 428 dienų gydomojoje grupėje (42).
Nedidelei pacientų daliai (17 atvejų) subklinikinės ligos stadijoje medikamentinis gydymas nebuvo skirtas. Tokį gydytojo pasirinkimą galėjo nulemti daugelis veiksnių. Pirmiausia, kai kuriuose literatūros šaltiniuose medikamentinio gydymo skyrimas nesant aiškių patologinių pokyčių nerekomenduojamas (pvz., ACVIM klasifikacijos B1 stadija) (37,38, 41). Medikamentinis gydymas gali būti nesikiriamas, jei šuo jaunesnio amžiaus, aptikti pokyčiai minimalūs, nesuaktyvinti jokie kompensacijos mechanizmai, taigi nėra jokių hemodinamikos nepakankamumo požymių, tokiais atvejais gali būti pasirinkta tik paciento tolesnė stebėsena. Taip pat ir savininkų finansinės galimybės gali turėti įtakos skiriant medikamentinį gydymą (pvz., pradedama gydyti tik atsiradus dekompensacijos reiškiniams).
Pasireiškus MVD simptomams (vidutiniai pakitimai) buvo skirtas gydymas enalapriliu ar benazepriliu kartu su spironolaktonu. 20 proc. pacientų į gydymo schemą buvo įtrauktas pimobendanas (fosofodiesterazės III slopiklis) dėl teigiamo inotropinio ir vazodiliatacinio veikimo. Jo poveikyje padidinamas miokardo kontraktibilumas, padidėja išstumiamo kraujo tūris, todėl slopinami širdies nepakankamumo simptomai. Be to, vaistas pasižymi teigiamu liuzitropiniu poveikiu, taigi mažina trombocitų agregaciją.
35 mirtingumo nuo vožtuvų degeneracinės ligos tyrimo dumenimis, panaudojus pimobendaną šunų išgyvenimo trukmė ženkliai prailgėja (42). Vystantis kardiogeninei plaučių edemai prie medikamentinio gydymo schemos buvo prijungiami kilpiniai diuretikai.
Plačiausias medikamentų spektras buvo tailytas paskutinėje MVD ligos stadijoje, kai dėl didelio laipsnio širdies kamerų diliatacijos, išsivystė širdies funkcijos nepakankamumas, atsirado ritmo sutrikimų, išryškėjo sunki hemodinamikos dekompensacija. Prie spironolaktono, AKF slopiklių, pimobendano derinių buvo pridedami digoksinas, atenololis, furozemidas. D MVD ligos stadijoje furozemidas buvo skirtas visiems pacientams.
36
IŠVADOS
1. Pagrindiniais įspėjamaisiais mukoidinės vožtuvų degeneracijos požymiais yra gyvūno rūšis, amžius, veislė ir lytis.
2. Mukoidine vožtuvų degeneracija dažniausiai serga seni mažųjų ir nykštukinių veislių (taip pat šių veislių mišrūnų) patinai.
3. Sergant šunų mukoidine degeneracija dažniausi simptomai kosulys ir apsunkintas kvėpavimas/dusulys. Tai ne patognostiniai, lydintys ir kitas kardiovaskulinės sistemos ligas, požymiai.
37
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Durham H. E. Jr. Cardiology for Veterinary Technicians and Nurses. First edition. University of Missouri Columbia.USA: JohnWiley & Sons, Inc; 2017: 45-62, 233-272, 315-327, 329-364.
2. Fuentes V. L, Johnson R. L, Dennis, S. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd edition. England: British Small Animal Veterinary Association; 2016: 11-28, 186-195, 301-305.
3. Zachary J. F, DVM, PhD, DACVP. Pathologic Basis of Veterinary Disease, 6th edition. Missouri: Elsevier; 2017: 562 – 566; 610 – 612.
4. Hezzell M. Pathology and prognosis of canine myxomatous mitral valve disease. In Practice FOCUS; March 2018.
5. Gelzer A. R, Kraus M. S, Oyama M. A. Rapid review of ECG interpretation in small animal practice, 2nd edition. USA: Taylor & Francis Group; 2020: 11-21.
6. Philip R. F. DVM, MSc. Pathology of myxomatous mitral valve disease in the dog. Journal of Veterinary Cardiology; 2012: 14, 103-126.
7. Garncarz M, Parzeniecka-Jaworska M, Jank M, Łój M. A retrospective study of clinical signs and epidemiology of chronic valve disease in a group of 207 Dachshunds in Poland. Acta Veterinaria Scandinavica; 2013: 52-55.
8. Mattin M. J, Boswood A, Church D. B, Brodbelt D. C. Prognostic factors in dogs with presumed degenerative mitral valve disease attending primary-care veterinary practices in the United Kingdom. Journal Vet. Intern. Med.; 2018: 1–13.
9. Oyama M. A, DVM, Diplomate ACVIM. An Everyday Approach to Canine
Degenerative Mitral Valve Disease. Today’s Veterinary Practice; July/August 2012. 10. Stepien R.L, DVM, MS, Kellihan H.B, DVM, Luis Fuentes VetMB, PhD. Prevalence
and diagnostic characteristics of non-clinical mitral regurgitation murmurs in North American Whippets. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 317-324.
11. Summerfield N. Simplifying mitral valve disease diagnostics. In Practice FOCUS; March 2018.
12. Thrall D. E. DVM, PHD. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Elsevier, Inc; 2018: 864-708.
38 14. Mavropoulou A, Oliveira P, Willis R. Guide to Canine and Feline
Electrocardiography.USA: JohnWiley & Sons Ltd; 2018: 35-57, 241-255.
15. Kealy J. K, McAllister H, Graham J. P. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. Elsevier Health Sciences; 2010.
16. Kim J.H, Park H.M. Usefulness of Conventional and Tissue Doppler Echocardiography to Predict Congestive Heart Failure in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease. J. Vet. Intern. Med; 2015: 29,132–140.
17. Dickson D, BVetMed CertAVP(VC), Caivano D, DVM, PhD, Matos J. N, DVM, Summerfield N, BVMS, Rishniw M, BVS, MS, PhD. Two-dimensional
echocardiographic estimates of left atrial function in healthy dogs and dogs with
myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 469-479. 18. Mattoon J. S. DVM, DACVR, Nyland T. G. DVM, MS. Small Animal Diagnostic
Ultrasound, 3ed. Saunders; 2015.
19. Wesselowski S, DVM, MS, Borgarelli M, DMV, PhD, Menciotti G, DVM , Abbott J, DVM. Echocardiographic anatomy of the mitral valve in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology; 2015: 17, 97-106. 20. Lisciandro G. L. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitione. John
Wiley & Sons; 2017.
21. Kim J.H, Park H. M. Usefulness of Conventional and Tissue Doppler Echocardiography to Predict Congestive Heart Failure in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease. J. Vet. Intern. Med; 2015: 29,132–140.
22. Caivano D, DVM, PhD, Rishniw M, BVS, MS, PhD, Birettoni F, DVM, PhD, Patata V, DVM, Giorgi M.E, DVM, PhD, Porciello F, DVM. Left atrial deformation and phasic function determined by two-dimensional speckle-tracking echocardiography in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology; 2018: 20, 102-114.
23. Muller S, DVM, Menciotti G, DVM, Borgarelli M, DVM, PhD. Anatomic regurgitant orifice area obtained using 3D-echocardiography as an indicator of severity of mitral regurgitation in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 433-440.
39 25. Bodegard-Westling A, DVM, PhD, Tidholm A, DVM, PhD, Haggstrom J, DVM, PhD.
Prevalence of mitral valve regurgitation in 79 asymptomatic Norfolk terriers. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 107-112.
26. Reimann M. J, Møller J.E, Haggstrom J, Martinussen T, Zatrazemi S.S.C, Svanholm L, Nielsen L.B.M, Pedersen H.D, Olsen L.H. Mitral Regurgitation Severity and Left Ventricular Systolic Dimension Predict Survival in Young Cavalier King Charles Spaniels. J Vet Intern Med; 2017: 31:1008–1016.
27. Ebisawa T, Ohta Y, Funayama M, Yamano S, Mizuno M, Mizuno T, Kasuya A, Sawada T, Lee J, Mizukoshi T, Uechi M. Plasma atrial natriuretic peptide is an early diagnosis and disease severity marker of myxomatous mitral valve disease in dogs. Research in Veterinary Science; 2013: 94: 717–721.
28. Madron E, Chetboul V, Bussadori C. Clinical Echocardiography of the Dog and Cat, 1 ed. Elsevier Masson; 2015: 45-68.
29. Alves J. R., Wafae N, Beu C. C, Tuzuki L. C, Ruiz C. R, Wafae G. C. Morphometric Study of the Tricuspid Valve in Dogs. Journal Anatomia Histologia Embriologia; 2008: Volume 37, Issue 6, 427-429.
30. Atkins C. E., DVM a, Haggstrom J, DVM, PhD. Pharmacologic management of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of Veterinary Cardiology; 2012: 14, 165-184.
31. M.J. Hezzell, VetMB, PhD, A. Boswood, VetMB, J. Lopez-Alvarez, LltVet, PhD a, N. Lotter, BSc b, J. Elliott, VetMB, PhD. Treatment of dogs with compensated
myxomatous mitral valve disease with spironolactone - a pilot study. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 325-338.
32. R. P. Franco, T. Champion, J. P. E. Pascon, G. B. P. Neto, D. P. Junior, A. A. Camacho. Use of enalapril maleate, furosemide and spironolactone to treat dogs with degenerative myxomatous mitral valve. ARS VETERINARIA, Jaboticabal, SP; 2011: 85-93.
33. Boswood A. Improving outcomes of myxomatous mitral valve disease in dogs. In Practice FOCUS; March 2018.
34. Surachetpong S. D, Boonlue N, Pupa P, Boonsathitanan W, Rakthaidee S,
40 35. Kim H-T, Han S-M, Song W-J, Kim B, Choi M, Yoon J, Youn H-Y. Retrospective
study of degenerative mitral valve disease in small-breed dogs: survival and prognostic variables. J Vet Sci; 2017: 18(3), 369-376.
36. J. Lee, M. Mizuno, T. Mizuno, K. Harada, and M. Uechi. Pathologic Manifestations on Surgical Biopsy and Their Correlation with Clinical Indices in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease. J Vet Intern Med 2015; 29:1313–1321.
37. Ware W. A, Ferasin L, et al. Small animal cardiopulmonary medicine; Self-assessment color review. Manson: Veterinary Press; 2012.
38. Menciotti G, Borgarelli M. Review of Diagnostic and Therapeutic Approach to Canine Myxomatous Mitral Valve Disease. Vet. Sci; 2017: 4, 47.
39. Beaumier A, Rush J. E., Yang V. K., Freeman L. M. Clinical findings and survival time in dogs with advanced heart failure. J Vet Intern Med; 2018: 32:944–950.
40. Nakamura K, Osuga T, Morishita K, Suzuki S, Morita T, Yokoyama N, Ohta H, Yamasaki M, Takiguchi M. Prognostic Value of Left Atrial Function in Dogs with Chronic Mitral Valvular Heart Disease. J Vet Intern Med; 2014: 28:1746–1752. 41. Lopez-Alvarez J, Elliott J, Pfeiffer D, Chang Y.M, Mattin M, Moonarmart W, Hezzell
M.J, Boswood A. Clinical Severity Score System in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease. J Vet Intern Med; 2015: 29:575–581.
42. Papich G. M, DVM, MS, DACVCP. Handbook of Veterinary Drugs Small and Large Animal, 4th edition. Elsevier, Inc; 2016: 152-187, 298-321, 457-496.
43. Boothe D.M. Small Animal Clinical Pharmacology and Therapeutics. Elseviere Inc; 2012: 569-580, 1056-1089, 2245 – 2268.
44. Riviere E. J, Papich G. M. Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 10th edition. John Wiley and Sons, Inc; 2018: 1235-1456, 2356-2789.
45. Borgarelli M, DVM, PhD, Lanz O, DVM, Pavlisko N, DVM, MS, Abbott J.A, DVM, Menciotti G, DVM et all. Mitral valve repair in dogs using an ePTFE chordal
implantation device: a pilot study. Journal of Veterinary Cardiology; 2017: 19, 256-267. 46. Yokoyama S, Kanemoto I, Mihara K, Ando T, Kawase K, Sahashi Y, Iguchi K.
41
PRIEDAI
1 priedas. Širdies vožtuvų klasifikacija pagal Whitney. Geltona spalva vaizduoja vožtuvų
