LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Gediminas VASILIAUSKAS
UŽDAROS KRŪTINĖS TRAUMOS SUKELTŲ ŠONKAULIŲ LŪŽIŲ
IR VIDAUS ORGANŲ SUŽALOJIMŲ SĄSAJOS
Magistrantūros studijų programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
prof. dr. R. Rubikas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9.1. Darbo tikslas ... 9
9.2. Uždaviniai ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
10.1. Uždarų krūtinės traumų dažnis ir priežastys ... 9
10.2. Krūtinės anatomija ir jos reikšmė patiriamoms traumoms ... 10
10.3. Traumų sunkumo skalių reikšmė vertinant uždarų krūtinės traumų padarinius ... 11
11. TYRIMO METODAI ... 12
11.1. Tirtųjų pacientų kontingentas ... 12
11.2. Uždarų krūtinės traumų pasekmių vertinimas... 13
11.3. Statistinė duomenų analizė ... 13
12. REZULTATAI... 14
12.1. Šonkaulių lūžiai ir vidaus organų bei kitų kūno dalių sužalojimai... 14
12.2. Lūžusių šonkaulių skaičiaus įtaka vidaus organų ir kitų kūno dalių sužalojimams ... 16
12.3. Šonkaulių lūžių vietos įtaka vidaus organų ir kitų kūno dalių sužalojimams ... 18
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
14. IŠVADOS ... 24
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
G. Vasiliausko magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas prof. dr. R. Rubikas. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika.
„Uždaros krūtinės traumos sukeltų šonkaulių lūžių ir vidaus organų sužalojimų sąsajos“ Tikslas
Įvertinti galimas sąsajas tarp šonkaulių ir vidaus organų bei kitų kūno dalių sužalojimų pacientams, patyrusiems uždaras krūtinės traumas.
Uždaviniai
1. Nustatyti lūžusių šonkaulių skaičiaus ir vietos tendencijas esant uždarai krūtinės traumai; 2. Ištirti krūtinės ertmės vidaus organų sužalojimų dažnį esant uždarai krūtinės traumai; 3. Ištirti kitų kūno dalių sužalojimų dažnį esant uždarai krūtinės traumai;
4. Įvertinti šonkaulių lūžių skaičiaus ir vietos įtaką krūtinės ertmės vidaus organų sužalojimams; 5. Įvertinti šonkaulių lūžių skaičiaus ir vietos įtaką kitų kūno dalių sužalojimams.
Pacientai ir metodai
Retrospektyviai analizuoti 127 pacientų duomenys iš ligos istorijų. Kokybinių rodiklių analizei naudoti Fisher tikslusis ir χ2 testai, daugialypė logistinė regresija, kiekybinių – Mann-Whitney U testas
Rezultatai
Dažniausiai nustatyti trijų šonkaulių lūžiai (24,4 proc.). Lūžiai vienodai dažnai nustatyti kairėje ir dešinėje pusėse, dažniausiai VII (65,4 proc.) ir VIII (63,0 proc.) šonkauliuose. Mažesnis lūžusių šonkaulių skaičius buvo susijęs su dažnesniu pneumotorakso ir aeropatinio sindromo išsivystymu (p<0,001). Esant didesniam lūžių skaičiui didėjo hemotorakso dažnis (p=0,025), taip pat plaučių sumušimo (p=0,023) ir pneumonijos (p=0,006). Plaučių sumušimo dažnis didėjo esant abipusiams lūžiams (p=0,003), lūžus I ir II šonkauliams (p=0,031). Kitų kūno dalių sužalojimas dažnesnis pacientams, patyrusiems didesnį šonkaulių lūžių skaičių (p<0,001), abipusius lūžius (p=0,004).
Išvados
Dažniausios plaučių komplikacijos yra pneumotoraksas ir plaučių audinio plyšimas. Pneumotoraksas santykinai dažniau išsivysto lūžus mažesniam šonkaulių skaičiui. Plaučių sumušimas, pneumonija, veido, dubens ir galūnių sužalojimai susiję su didesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi. Plaučių sumušimui ir kitų kūno dalių sužalojimams įtakos turi abipusiai, I ir II šonkaulių lūžiai.
Rekomendacijos
Nekomplikuoti vieno šonkaulio lūžiai gali būti gydomi ambulatoriškai, tačiau rekomenduojamas pakartotinis įvertinimas. Pacientai su abipusiais, I ir II šonkaulių lūžiais turėtų būti gydomi stacionare. Lūžus trims ir daugiau šonkaulių svarbi plaučių uždegimo prevencija.
4
2. SUMMARY
G. Vasiliauskas‘ Master‘s Thesis. Supervisor prof. dr. R. Rubikas. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Heart, Chest and Vascular Surgery Clinic.
“Relations between rib fractures and associated injuries in blunt chest trauma patients” Aim
To analyze the relations between rib fractures and associated injuries in blunt chest trauma patients. Goals
1. To determine the number and location of fractured ribs in patients with blunt chest trauma; 2. To determine the incidence of internal organ injuries in patients with blunt chest trauma; 3. To determine the incidence of other body parts’ injuries in patients with blunt chest trauma; 4. To evaluate the relation between the number of fractured ribs and associated injuries; 5. To evaluate the relation between the location of fractured ribs and associated injuries Subjects and methods
Retrospective analysis of 127 patients’ case histories. Analysis of nominal variables was performed using Fisher’s exact and χ2 tests, multinomial logistic regression. Analysis of quantitative variables
was performed using Mann-Whitney U test. Results
Three rib fractures occurred most frequently (24.4 %). Left sided rib fractures were diagnosed as frequently as right sided, mostly in VII (65.4 %) and VIII (63.0 %) ribs. A lower number of rib fractures was associated with pneumothorax and pulmonary lesion (p<0.001). A larger number of fractures increased the incidence of Hemothorax (p=0.025), lung contusion (p=0.023) ad pneumonia (p=0.006). The rate of lung contusion increased with bilateral (p=0.003), as well as first and second rib fractures (p=0.031). Other body parts were more frequently injured for patients with a larger number of rib fractures (p<0.001) or bilateral fractures (p=0.004)
Conclusion
Most frequent pulmonary complications were pneumothorax and pulmonary lesion. The incidence of pneumothorax was relatively greater with a smaller amount of fractured ribs. Lung contusion, pneumonia, face, pelvis and limb injuries were associated with a larger number of fractures. Lung contusion and other body parts’ injuries are affected by bilateral, first and second rib fractures.
Recommendations
Isolated one rib fractures can be treated on an outpatient basis, although a follow up is recommended. Patients with bilateral, first and second rib fractures should be treated in the hospital. Three or more rib fractures should warrant a preventative treatment for pneumonia.
5
3. PADĖKA
Dėkojame doc. Renatai Šimoliūnienei už pagalbą ir konsultacijas atliekant statistinę analizę.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui finansinio ar asmeninio interesų konflikto su kitais asmenimis ar organizacijomis, galėjusio įtakoti jo darbą, nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
6. SANTRUMPOS
AIS – Sutrumpinta sužalojimų skalė (Abbreviated Injury Scale) ISS – Sužalojimo sunkumo skalė (Injury Severity Score)
KT – Kompiuterinė tomografija
7
7.
SĄVOKOS
Hemotoraksas – kraujo kaupimasis krūtinplėvės ertmėje.
Trauma – medicinoje: audinių arba organų sužalojimas, sukeltas išorinio faktoriaus.
Mirtingumas – mirčių per tam tikrą laikotarpį ir vidutinio gyventojų skaičiaus santykis arba mirčių ir rizikos populiacijos narių stebėjimo laikotarpių sumos santykis. Dažniausiai apskaičiuojamas 1000, 10 000, 100 000 gyventojų.
Mirštamumas – mirčių nuo tam tikros ligos ir per tą patį laikotarpį nustatytų tos ligos atvejų skaičiaus santykis.
Plaučių sumušimas (Kontūzija) – krūtinės traumos komplikacija, kai veikiant atitinkamai smūgio jėgai išryškėja kraujosruvos plaučių parenchimoje.
8
8. ĮVADAS
Uždaros krūtinės traumos apibūdinamos kaip traumos krūtinės srityje, kuomet nėra pažeidžiamas odos vientisumas. Šios traumos gali pasireikšti paprastu sumušimu arba sunkesniais sužalojimais, iki daugybinių šonkaulių lūžių ir vidaus organų pažeidimų, pavojingų gyvybei.
Lietuvoje išorinės mirties priežastys, sukeliančios ir traumines mirtis, ilgą laiką išlieka trečioje vietoje pagal mirtingumą. Lietuvos Higienos instituto duomenimis 2014 m. traumų sergamumas buvo 186,7 iš 1000 gyventojų, mirtingumas – 113,8 iš 100 tūkst. gyventojų [1,2]. Uždaros krūtinės traumos yra itin opi problema, kadangi literatūros duomenimis vidutiniškai 9-15 proc. pacientų jos baigiasi mirtimi, o dar 25 proc. yra vienas iš mirtį sukeliančių faktorių [3,4].
Šonkaulių lūžiai laikomi dažniausiai patiriamomis uždarų krūtinės traumų pasekmėmis [5-7]. Yra atlikta nemažai mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėtos šonkaulių lūžių skaičiaus ir vietos sąsajos su vidaus organų ir kitų kūno dalių sužalojimais, pacientų gulėjimo ligoninėje trukme ir mirštamumu. Kita vertus, šie rezultatai nėra vienareikšmiai, ypač nagrinėjant sunkių komplikacijų, pavyzdžiui plaučių sumušimo arba uždegimo išsivystymo ryšį su šonkaulių lūžiais. Taip pat nėra vieningos nuomonės dėl to, ar šonkaulių lūžių skaičius ar vieta geriau padeda nustatyti pacientų mirštamumo riziką [8-11].
Nevienareikšmiai rezultatai verčia skirtingas klinikas pasirinkti skirtingas taktikas, gydant pacientus, patyrusius uždaras krūtinės traumas, pasireiškiančias šonkaulių sužalojimais. Dalis ligoninių laikosi nuomonės, kad net vieno šonkaulio lūžis, kai po pradinio tyrimo nerandama sunkesnių sužalojimų, yra gydymo ligoninėje indikacija [12]. Kitų nuomone, tokia taktika nėra pagrįsta ir pacientai su izoliuotais šonkaulių lūžiais gali būti gydomi ambulatoriškai [6].
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Įvertinti galimas sąsajas tarp šonkaulių lūžių ir vidaus organų bei kitų kūno dalių sužalojimų pacientams, patyrusiems uždaras krūtinės traumas
9.2. Uždaviniai
1. Nustatyti lūžusių šonkaulių skaičiaus ir vietos tendencijas esant uždarai krūtinės traumai; 2. Ištirti krūtinės ertmės vidaus organų sužalojimų dažnį esant uždarai krūtinės traumai; 3. Ištirti kitų kūno dalių sužalojimų dažnį esant uždarai krūtinės traumai;
4. Įvertinti šonkaulių lūžių skaičiaus ir vietos įtaką krūtinės ertmės vidaus organų sužalojimams; 5. Įvertinti šonkaulių lūžių skaičiaus ir vietos įtaką kitų kūno dalių sužalojimams.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Uždarų krūtinės traumų dažnis ir priežastys
Dažniausiai į ligoninę pristatomi pacientai patyrę uždaras krūtinės traumas, kurios sudaro nuo 66 iki 96 proc. visų krūtinės traumų [4,5]. Rečiau nustatomos atviros traumos. Skirtingas uždarų krūtinės traumų dažnis, pateikiamas moksliniuose darbuose, siejamas su nevienodu socialiniu ir ekonominiu lygiu, išsivystymu skirtingose vietovėse, specializuotos pagalbos prieinamumu [5].
Tyrimų duomenimis Lietuvoje krūtinės traumas dažniausiai patiria darbingo amžiaus vyrai. Pamernecko su bendraautoriais 2007 m. skelbto tyrimo duomenimis nuo uždarų krūtinės traumų dėl dauginių sužalojimų vyrai nukentėjo 2,5 karto dažniau negu moterys [13]. Šiame tyrime nustatytas vidutinis sužalotųjų amžius – 43,9 metai, o darbingo amžiaus vyrai nuo 17 iki 64 metų sudarė 66,7 proc. visų pacientų.Šie skaičiai koreliuoja su Gradausko su bendraautoriais 2010 m. Lietuvoje atlikto tyrimo rezultatais [13,14].
10 rezultatai paprastai grindžiami tuo, kad vyrai gyvena aktyvesnius gyvenimus ir dažniau naudoja motorizuotas transporto priemones [12].
Lietuvoje vyraujanti uždarų krūtinės traumų priežastis yra eismo įvykiai, kurie sudaro 67,4-83 proc. visų atvejų. Pėstieji nukenčia dažniau negu vairuotojai arba keleiviai. Kitos dažniausios krūtinės traumų priežastys yra smurtinės traumos ir kritimai [13,14].
Užsienyje uždarų krūtinės traumų priežastys skiriasi priklausomai nuo vietinių sąlygų. Nors daugumos tyrimų dažniausia nurodoma priežastis buvo eismo įvykiai, sudarantys 60-68 proc. visų priežasčių [6,7], Dongel su bendraautoriais tyrime, atliktame Pakistane, dažniau nustatyti kritimai, sudarę 69,5 proc. atvejų [5]. Tyrimo autoriai šį skirtumą aiškina šaltu regiono klimatu, kuris lemia dažnus slydimus ir griuvimus. Be eismo įvykių ir kritimų, dažnai uždaros krūtinės traumos sukeliamos smurtinių priežasčių.
10.2. Krūtinės anatomija ir jos reikšmė patiriamoms traumoms
Kaulinę krūtinės sienos dalį sudaro dvylika porų šonkaulių, kurie priekyje jungiasi su krūtinkauliu, o užpakalyje – su stuburo slanksteliais. Viršutiniai septyni šonkauliai vadinami tikraisiais. I ir II šonkauliai dėl savo plokščios formos skiriasi nuo kitų. Žemiau VII šonkaulio yra netikrieji šonkauliai. VIII-X šonkauliai jungiasi prie aukščiau esančių šonkaulių kremzlių, o paskutinių XI ir XII priekiniai galai laisvi, todėl šie šonkauliai vadinami laisvaisiais [16].
Augant žmogaus kūnui, kinta ir šonkaulių morfologija. Nuo gimimo iki paauglystės krūtinė yra linkusi didėti, tuo pačiu mažėja krūtininė kifozė, stebima šonkaulių rotacija žemyn stuburo atžvilgiu sagitalinėje plokštumoje. Nuo jauno iki senyvo amžiaus krūtininė kifozė didėja, šonkauliai sagitalinėje plokštumoje rotuoja į viršų ir išsidėsto horizontaliau stuburo atžvilgiu negu jaunystėje. Dėl šios priežasties pakinta šonkaulių biomechaninės savybės, jie nebegali taip lengvai amortizuoti išorinių traumuojančių veiksnių poveikio [17]. Dėl šios priežasties, taip pat dėl besivystančios osteoporozės, senyvo amžiaus pacientai šonkaulių lūžius patiria dažniau [18,19].
Didžiąją krūtinės ertmės dalį užima plaučiai, kurie užpildo apytiksliai 4/5 jos tūrio. Iš visų pusių juos gaubia krūtinplėvė. Kadangi užima tokį didelį tūrį, šie organai krūtinės traumų pažeidžiami dažniausiai. Kitos svarbios krūtinės struktūros randamos tarpuplautyje. Tai yra širdis, trachėja, stemplė ir stambiosios kraujagyslės [20].
11 Dažniausiai uždarų krūtinės traumų metų patiriami sužalojimai yra šonkaulių lūžiai, kurie nustatomi 33-39 proc. pacientų [5-7,21]. Iš visų šiuos sužalojimus patyrusių pacientų, 13-16,3 proc. lūžiai būna izoliuoti, tai yra be vidaus organų arba kitų kūno dalių sužalojimų [3,7].
Priimta manyti, kad didesnis lūžusių šonkaulių skaičius koreliuoja su kitų sužalojimų išsivystymo dažniu, o tuo pačių ir gydymo trukme, mirštamumu [8,9]. Battle su bendraautoriais 2012 m. atliktos metaanalizės duomenimis trijų ir daugiau šonkaulių lūžiai didina mirties nuo uždarų krūtinės traumų riziką bent 2 kartus [9]. Kita vertus atskirų tyrimų rezultatai nėra vienareikšmiai, dalies autorių duomenimis šonkaulių lūžių skaičius neleidžia tiksliai prognozuoti pacientų gydymo trukmės ir mirštamumo [10,11]. Taip pat yra duomenų, kad tikslesnis blogų išeičių prognostinis kriterijus yra abipusiai šonkaulių lūžiai [11].
Kaip minėta anksčiau, uždaros krūtinės traumos itin dažnai baigiasi plaučių audinio ir pleuros sužalojimais. Šių organų sužalojimo dažnis paprastai didėja priklausomai nuo lūžusių šonkaulių skaičiaus [6,7,11,18]. Sirmali ir kiti 2003 m. atliko tyrimą, kurio metu nustatė, kad plaučių komplikacijų, kurioms priskirti pneumotoraksas, hemotoraksas, plaučių sumušimas, nestabilios krūtinės sienos sindromas, plaučių uždegimas ir atelektazės, dažnis didėja augant lūžusių šonkaulių skaičiui, jos išsivysto 16,4 proc. pacientų su vieno ar dviejų šonkaulių lūžiais, 33,6 proc. lūžus 3-5 šonkauliams ir 52,7 proc., kai lūžta daugiau nei šeši šonkauliai [8]. Kita vertus Karadayi su bendraautoriais 2011 m. analizės duomenimis vieno šonkaulio lūžis dažniau nei dviejų sukėlė tokius plaučių ir pleuros pažeidimus, kaip hemotoraksas arba plaučių sumušimas [12].
Uždarų krūtinės traumų gydymą apsunkina ir tai, kad neretai kartu pažeidžiamos kitos kūno dalys. Iš jų dažniausiai sužalojamos galūnės ir galva atitinkamai 23-46 ir 28-35 proc. [8,14]. Pilvo organai, dėl savo ribojimosi su krūtinės ertme, taip pat pažeidžiami. Pacientams su šonkaulių lūžiais pilvo organų sužalojimai nustatomi 10-21 proc. atvejų [15]. Dažniausiai nustatomas kepenų ir blužnies pažeidimas, kuris yra susijęs su tos pačios pusės šonkaulių lūžiais [22].
Galima daryti išvadą, kad žalojantys mechanizmai, sukeliantys uždaras krūtinės traumas, dažniausiai pažeidžia kaulines struktūras – šonkaulius. Kita vertus, šonkaulių lūžiai paprastai leidžia nuspėti sunkesnius vidaus organų sužalojimus. Tai ne vien krūtinės ertmės organų pažeidimai – uždaros krūtinės traumos gali sąlygoti ir pilvo organų ar kitų kūno dalių sužalojimus.
10.3. Traumų sunkumo skalių reikšmė vertinant uždarų krūtinės traumų
padarinius
12 Sutrumpinta sužalojimų skale AIS. AIS septyniais skaitmenimis apibūdina kūno dalį, pažeistą anatominę struktūrą arba sužalojimo kilmę ir sunkumą. Didžiausia reikšmė skiriama paskutiniajam skaičiui, kuris nurodo sužalojimo sunkumą balais nuo 1 (lengvas) iki 6 (sužalojimas nesuderinamas su gyvybe) [23].
Kent ir kiti 2008 m. atliktame tyrime nurodo, kad sužalojimai, kuriems pagal AIS skiriami 3 (pavojingas sužalojimas) ir daugiau balų, reikšmingai didina pacientų mirštamumą lyginant su lengvesniais pažeidimais [24]. Ypač didelę reikšmę turėjo šonkaulių lūžiai, vertinami 3 balais ir daugiau, kurie mirštamumą didina nuo 1,4 iki 2,5 karto, priklausomai nuo amžiaus.
Pasitelkus struktūrizuotą pacientų vertinimą pagal traumų sunkumo skales, galime lengviau prognozuoti pacientų, patyrusių uždaras krūtinės traumas, būklę. Taip pat galima lyginti atskirų kūno dalių sužalojimų sunkumą vienas kito atžvilgiu. Tai palengvina klinikinę veiklą ir leidžia atlikti tikslesnius mokslinius tyrimus.
11. TYRIMO METODAI
11.1. Tirtųjų pacientų kontingentas
Retrospektyviai analizuoti pacientai, nuo 2015 m. sausio iki 2016 m. vasario mėn. gydyti LSMUL Kauno klinikų krūtinės chirurgijos skyriuje. Įtraukti pacientai, vyresni nei 18 metų, kuriems nustatytos uždaros krūtinės traumos, pasireiškusios šonkaulių lūžiais.
Minėtu laikotarpiu skyriuje gydyti 127 pacientai. Vidutinis pacientų amžius buvo 56,8±12,8 metų. Jauniausiam pacientui buvo 22 metai, seniausiam – 89 metai, darbingo amžiaus pacientai (mažiau nei 65 metų amžiaus) sudarė 75,6 proc. tirtųjų. Dauguma pacientų buvo vyrai, kurių mūsų tyrime registruota 95 (74,8 proc.) ir buvo 2,97 karto daugiau negu moterų, kurių buvo 32 (25,2 proc.).
13
11.2. Uždarų krūtinės traumų pasekmių vertinimas
Tyrimui naudoti ligos istorijų duomenys, radiologinių tyrimų rezultatai. Pacientų asmeninė informacija, pagal kurią būtų galima nustatyti jų tapatybę, nebuvo renkama. Tyrime surinkti duomenys apie tiriamųjų amžių, lytį, traumos priežastis, šonkaulių lūžių vietą ir skaičių, taip pat krūtinės organų ir kitų kūno dalių sužalojimus.
Šonkaulių lūžių vieta ir skaičius nustatyti rentgenografijos tyrimu. Anatominiu principu šie lūžiai buvo suskirstyti į kairės, dešinės pusės ir abipusius, taip pat I-II, III-VII (tikrieji), VIII-X (netikrieji) ir XI-XII (laisvieji) šonkaulių lūžius.
Krūtinės sužalojimams priskirti krūtinplėvės ir plaučių pažeidimai. Krūtinplėvės pažeidimai buvo pneumotoraksas, hemotoraksas ir pneumohemotoraksas, o plaučių sužalojimams priskirti plaučių audinio pažeidimas, komplikuotas aeropatiniu sindromu (pneumotoraksas, pneumohemotoraksas), ir plaučių sumušimas.
Kitų kūno dalių sužalojimai vertinti remiantis objektyvaus ištyrimo duomenimis, KT, UG tyrimų rezultatais, operacijos radiniais. Pagal AIS skalę išskirti galvos ir kaklo, veido, stuburo, pilvo, dubens ir galūnių sužalojimai. Į tyrimo rezultatus įtraukti tik tie kitų kūno dalių sužalojimai, kurių sunkumas pagal AIS prilygintas tirtiems krūtinplėvės ir plaučių pažeidimams, tai yra vertintas 3 balais. Kiekvienam pacientui galėjo būti nustatytas daugiau nei vienas sužalojimas.
11.3. Statistinė duomenų analizė
Pacientų amžius aprašytas kaip vidurkis, su standartiniu nuokrypiu ir didžiausia-mažiausia reikšmėmis. Kokybiniai rodikliai apibūdinti pacientų skaičiumi ir procentine dalimi. Lūžusiu šonkaulių skaičius Shapiro-Wilk testu patikrintas dėl normaliojo pasiskirstymo, toliau aprašytas naudojant medianą ir 25-75 kvartilius skliaustuose.
14
12. REZULTATAI
12.1. Šonkaulių lūžiai ir vidaus organų bei kitų kūno dalių sužalojimai
Nuo uždarų krūtinės traumų nukentėję pacientai patyrė šonkaulių lūžius kairėje, dešinėje arba abiejose krūtinės pusėse. Daugiausia nustatyta VII (65,4 proc.) ir VIII (63,0 proc.) šonkaulių lūžių (1 pav.). Vienpusiai šonkaulių lūžiai nustatyti 114 (89,8 proc.) pacientų. Iš jų kairės pusės šonkaulių lūžiai rasti dažniau – 65 (51,2 proc.) atvejais. Dešinės pusės šonkaulių lūžiai diagnozuoti 49 (38,6 proc.) pacientams. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lūžių skaičiaus kairėje ir dešinėje nenustatyta (p=0,248). Abipusiai lūžiai nustatyti 13 (10,2 proc.) pacientų (1 lentelė).
1 pav. Lūžusių šonkaulių pasiskirstymas
Sudarant grupes anatominiu principu, viršutinių pirmojo ir antrojo šonkaulių lūžiai nustatyti 9 (7,1 proc.) pacientams. III-VII šonkaulių lūžiai rasti 100 (78,7 proc.) pacientui, VIII-X šonkaulių – 99 (78,0 proc.). Apatiniai vienuoliktas ir dvyliktas šonkauliai buvo sužaloti 21 (16,5 proc.) atveju (1 lentelė).
15
1 lentelė. Lūžusių šonkaulių vieta
I-II šonkauliai III-VII šonkauliai
VIII-X šonkauliai
XI-XII
šonkauliai Viso Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc. Kairė 4 3,1 55 43,3 59 46,4 14 11,0 65 51,2 Dešinė 3 2,4 41 32,3 40 31,4 7 5,5 49 38,6 Abipus 2 1,6 4 3,1 1 0,8 0 0,0 13 10,2 Viso 9 7,1 100 78,7 99 78,0 21 16,5 127 100,0
2 lentelė. Gretutiniai sužalojimai, patyrus šonkaulių lūžius dėl uždaros krūtinės traumos
Sužalojimai Pacientų skaičius. proc. Krūtinės ir kitų kūno dalių sužalojimai 104 81,9
Pneumotoraksas 45 35,4
Hemotoraksas 22 17,3
Pneumohemotoraksas 26 20,5
Plaučių audinio plyšimas (Aeropatinis sindromas) 70 55,1
Plaučių sumušimas 12 9,4
Vėlyvosios komplikacijos 18 14,2
Plaučių uždegimas 12 9,4
Kitų kūno dalių sužalojimai 25 19,7
Galvos ir kaklo 7 5,5
Veido 6 4,7
Pilvo 3 2,4
Stuburo 3 2,4
Dubens ir galūnių 12 9,4
16 Be krūtinės organų, sužalojimai dėl uždarų krūtinės traumų nustatyti ir galvos, veido, kaklo, pilvo srityse, taip pat galūnėse ir stubure. Pacientų, kuriems mūsų tyrime nustatyti kitų kūno dalių sužalojimai, buvo 25 (19,7 proc.). Kartu su krūtinės trauma pacientai dažniausiai patyrė dubens ir galūnių sužalojimus, kurie buvo nustatyti 12 (9,4 proc.) atveju. Galvos ir kaklo srities sužalojimai buvo nustatomi rečiau – septyniais (5,5 proc.) atvejais. Veido kaulų lūžiai nustatyti šešiems (4,7 proc.) pacientams, o stuburo ir pilvo sužalojimai nustatyti rečiausiai ir buvo registruoti trims (2,4 proc.) pacientams (2 lentelė).
12.2. Lūžusių šonkaulių skaičiaus įtaka vidaus organų ir kitų kūno dalių
sužalojimams
Ieškojome sąsajų tarp lūžusių šonkaulių skaičiaus ir vidaus organų sužalojimų. Apytiksliai pusei pacientų (51,2 proc.) nustatyti trijų ir mažiau šonkaulių lūžiai. Iš jų vieno šonkaulio lūžis nustatytas vienuolikai (8,7 proc.), dviejų šonkaulių – 23 (18,1 proc.) pacientams, o trijų – 31 (24,4 proc.) pacientui. Iš likusių pacientų dvidešimt (15,7 proc.) patyrė keturių, aštuoniolika (14,2 proc.) – penkių šonkaulių lūžius. Likę 24 (18,9 proc.) pacientai patyrė nuo šešių iki trylikos šonkaulių lūžius. Vidutiniškai nustatyti trijų (2-5) šonkaulių lūžiai. Normaliojo lūžusių šonkaulių skaičiaus pasiskirstymo nenustatyta (p<0,01). Suskirstę pacientus į grupes pagal tai, ar jiems nustatyti krūtinplėvės sužalojimai, radome, kad šiuos pažeidimus patyrusiųjų grupėje pacientams vidutiniškai lūžo 3 (2-5) šonkauliai, o nesant šių sužalojimų vidutinis lūžių skaičius buvo 5 (3-6) (p=0,001).
3 lentelė. Lūžusių šonkaulių skaičius krūtinplėvės ir plaučių sužalojimus patyrusių pacientų grupėse
Sužalojimas
Lūžusių šonkaulių skaičius esant sužalojimui
Lūžusių šonkaulių skaičius
nenustačius sužalojimo p reikšmė Mediana 25-75 kvartiliai Mediana 25-75 kvartiliai
Pneumotoraksas 3 2-3 4 3-5 <0,001
Hemotoraksas 4 3-5 3 2-5 0,025
Pneumohemotoraksas 3,5 2-5 3 2-5 0,961
Plaučių aud. plyšimas 3 2-4 4,5 3-6 <0,001
Plaučių sumušimas 5 3,5-7 3 2-5 0,023
Plaučių uždegimas 5 3,5-8 3 2-5 0,006
17 (p<0,01). Visi į skyrių paguldyti pacientai, kuriems nustatytas vienintelio šonkaulio lūžis, buvo
patyrę pneumotoraksą. Vieno šonkaulio lūžiai, komplikuoti pneumotoraksu, nustatyti lūžus
šeštam-dešimtam šonkauliams kairėje ir penktam-devintam dešinėje. Du iš minėtų pacientų patyrė šeštojo šonkaulio lūžius kairėje ir du – dešinėje, o kitų šonkaulių lūžiai nustatyti po vieną kartą.
Kita vertus, nustačius hemotoraksą, vidutiniškai rasti 4 (3-5) šonkaulių lūžiai – daugiau, nei neradus šio pažeidimo (3 (2-5) šonkaulių lūžiai) (p=0,025). Pneumohemotoraksas su lūžusių šonkaulių skaičiumi nebuvo susijęs (p=0,961) (3 lentelė).
Plaučių plyšimas, kaip ir pneumotoraksas, buvo susijęs su mažesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi ir atspindėjo šių dviejų sužalojimų sąsają (p<0,01). Kita vertus, plaučių sumušimą patyrusiems pacientams vidutiniškai lūžo 5 (3,5-7) šonkauliai, lūžių skaičius buvo didesnis, nei grupėje, kurioje sumušimo nenustatyta – 3 (2-5) (p=0,023). Plaučių uždegimas taip pat nustatytas pacientams, kuriems lūžusių šonkaulių buvo daugiau, nei šios komplikacijos neturėjusiems, atitinkamai 5 (3,5-8) ir 3 (2-5) šonkauliai (p=0,006) (3 lentelė). Po tolesnės analizės nustatėme, kad pacientams, kuriems lūžo trys ir daugiau šonkaulių, dažniau nustatyta pneumonija (p=0,035).
Nustatėme reikšmingas sąsajas tarp kitų kūno dalių sužalojimo ir lūžusių šonkaulių skaičiaus. pacientai, kuriems nustatyti šie sužalojimai, vidutiniškai turėjo dviem lūžusiais daugiau negu kiti (p<0,01). Taip pat nustatėme reikšmingą lūžusių šonkaulių skaičiaus padidėjimą pacientams, kuriems nustatyti veido, dubens ir galūnių sužalojimai. Veido kaulų lūžiai diagnozuoti pacientams, kuriems kartu buvo 5 (5-8) šonkaulių lūžiai (p=0,023), dubens ir galūnių – 6,5 (4-7,5) (p=0,003), o šių sužalojimų neturėjusiems pacientams vidutiniškai rasti trijų (2-5) šonkaulių lūžiai (4 lentelė).
4 lentelė. Lūžusių šonkaulių skaičius kitų organų traumas patyrusių pacientų grupėse
Sužalojimas
Lūžusių šonkaulių skaičius esant sužalojimui
Lūžusių šonkaulių skaičius
nenustačius sužalojimo p reikšmė Mediana 25-75 kvartiliai Mediana 25-75 kvartiliai
Kitų kūno dalių
sužalojimai 5 4-7 3 2-5 <0,001 Galvos ir kaklo 4 3-5 3 2-5 0,716 Veido 5 5-8 3 2-5 0,023 Pilvo 9 6-9 3 2-5 0,090 Stuburo 4 4-5,5 3 2-5 0,237 Dubens ir galūnių 6,5 4-7,5 3 2-5 0,003
18 pilvo sužalojimai nustatyti pacientams, kuriems lūžo žymiai didesnis šonkaulių skaičius – 9 (6-9), bet šis padidėjimas reikšmingai nesiskyrė nuo kitų pacientų, kuriems vidutiniškai rasti 3 (2-5) šonkaulių lūžiai (p=0,090) (4 lentelė).
12.3. Šonkaulių lūžių vietos įtaka vidaus organų ir kitų kūno dalių sužalojimams
Įvertinome krūtinplėvės pažeidimo dažnį tarp pacientų grupių su šonkaulių lūžiais vienoje pusėje arba abipus. Tarp šių grupių reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,746). Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo ir vertinant pneumotorakso, hemotorakso, pneumohemotorakso išsivystymo dažnį (p>0,05).
Vertinant plaučių audinio sužalojimus, plaučių plyšimas, komplikuotas aeropatiniu sindromu, vienodai dažnai nustatytas abiem pacientų grupėms, nepriklausomai nuo šonkaulių lūžių vienoje ar abiejose pusėse (p=1,000). Plaučių sumušimas vienodai dažnai nustatytas pacientų, patyrusių šonkaulių lūžius kairėje ir dešinėje, grupėse, atitinkamai šešiems (9,2 proc.) ir vienam (2,0 proc.) pacientui (p=0,236). Kita vertus šis sužalojimas dažniau rastas grupėje pacientų, kuriems nustatytas abipusis šonkaulių lūžis, ir pasireiškė penkiems (38,5 proc.) šios grupės atstovams (p=0,003). Po
tolesnės analizės nustatyta, kad abipusis šonkaulių lūžis reikšmingai didina plaučių sumušimo riziką (7 lentelė).
Plaučių uždegimas dažniau stebėtas grupėje pacientų, kurie patyrė šonkaulių lūžius abipus, ir nustatyta trims (23,1 proc.) tiriamiesiems iš jos, o grupėse, kurių pacientams šonkaulių lūžiai buvo kairėje arba dešinėje, ši komplikacija stebėta atitinkamai penkiems (7,7 proc.) ir keturiems (8,2 proc.). Skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,107) (5 lentelė).
5 lentelė. Krūtinplėvės ir plaučių pažeidimo priklausomybė nuo šonkaulių lūžių krūtinės pusėse
Sužalojimai Vienpusiai lūžiai (n=114) Abipusiai lūžiai (n=13) p reikšmė Sk. proc. Sk. proc.
Pneumotoraksas 40 35,1 5 38,5 0,770
Hemotoraksas 20 17,5 2 15,4 1,000
Pneumohemotoraksas 24 21,1 2 15,4 1,000
Plaučių aud. plyšimas 64 56,1 7 53,8 1,000
Plaučių sumušimas 7 6,1 5 38,5 0,003
19 Pacientus toliau suskirstėme į grupes pagal lūžius I ir II, III-VII, VIII-X arba XI ir XII šonkauliuose ir vertinome galimas šių lūžių sąsajas su kitomis uždaros krūtinės traumos komplikacijomis. Krūtinplėvės sužalojimas nustatytas vienodai dažnai visoms keturioms pacientų grupėms (p=0,526). Taip pat tarp šių grupių nerasta reikšmingo skirtumo ir vertinant pneumotorakso (p=0,689), hemotorakso (p=0,861) ir pneumohemotorakso (p=0,882) atsiradimo dažnį (6 lentelė).
Aeropatinį sindromą sukėlęs plaučių audinio plyšimas visose mūsų tirtose pacientų grupėse nustatytas vienodai dažnai (p=0,349), tačiau rasti skirtumai tarp plaučių sumušimo dažnio pasiskirstymo. Šis sužalojimas dažniau stebėtas pacientams, kuriems lūžę pirmas ir antras šonkauliai (p=0,031). Plaučių sumušimas rastas 44,4 proc. pacientų su šių šonkaulių lūžiais ir 6,7 proc. pacientų, kuriems lūžę kiti šonkauliai (6 lentelė). Plaučių sumušimo rizika lūžus I-II šonkauliams pateikta 7 lentelėje.
Taip pat nustatėme pneumonijos išsivystymo dažnį tarp anksčiau minėtų keturių pacientų grupių. Statistiškai reikšmingų pokyčių nestebėjome (p=0,461) (6 lentelė).
6 lentelė. Krūtinplėvės ir plaučių pažeidimo ryšys su lūžusiais šonkauliais
Sužalojimai I-II šonkauliai (n=9) III-VII šonkauliai (n=100) VIII-X šonkauliai (n=99) XI-XII šonkauliai (n=21) p reikšmė Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc.
Pneumotoraksas 2 22,2 30 30,0 32 32,3 4 19,0 0,689 Hemotoraksas 2 22,2 20 20,0 18 18,2 5 23,8 0,861 Pneumohemotoraksas 2 22,2 20 20,0 22 22,2 3 14,3 0,882 Plaučių aud. plyšimas 4 44,4 50 50,0 54 54,5 7 33,3 0,349 Plaučių sumušimas 4 44,4 11 11,0 10 10,1 4 19,0 0,031 Plaučių uždegimas 2 22,2 12 12,0 9 9,1 3 14,3 0,461
7 lentelė. Šonkaulių lūžių reikšmė plaučių sumušimo rizikai
Sužalojimas Veiksniai Šansų santykis 95 proc. PI p reikšmė Plaučių sumušimas Lūžiai abipus 5,39 1,10-26,47 0,038
20 patyrusiam kairės pusės šonkaulių lūžius (p=0,028). Dubuo ir galūnės buvo sužaloti keturiems (30,8 proc.) pacientų su abipusiais šonkaulių lūžiais grupės nariams ir aštuoniems (7,0 proc.) pacientams iš kitos grupės (p=0,021) (8 lentelė).
Galvos ir kaklo sužalojimų pacientams su abipusiais šonkaulių lūžiais nenustatėme, tačiau pacientų su šonkaulių lūžiais abipus grupėje šių sužalojimų nebuvo reikšmingai daugiau (p=1,000). Stuburo slankstelių lūžių dažnis tarp abiejų grupių taip pat nesiskyrė (p=0,279). Kita vertus, nors ir nenustatyta reikšmingo skirtumo tarp veido kaulų lūžių dažnio ir šonkaulių lūžių vienoje ar abiejose krūtinės pusėse (p=0,115), visi veido kaulų lūžiai rasti pacientams su šonkaulių lūžiais dešinėje (p=0,032) (8 lentelė).
8 lentelė. Kitų kūno dalių sužalojimo priklausomybė nuo šonkaulių lūžių krūtinės pusėse
Sužalojimai Lūžiai vienoje pusėje (n=114) Lūžiai abipus (n=13) p reikšmė Sk. proc. Sk. proc.
Kitų kūno dalių sužalojimai 18 15,8 7 53,8 0,004 Galvos ir kaklo 7 6,1 0 0,0 1,000 Veido 4 3,5 2 15,4 0,115 Pilvo 1 0,9 2 15,4 0,028 Stuburo 2 1,8 1 7,7 0,279 Dubens ir galūnių 8 7,0 4 30,8 0,021
9 lentelė. Kitų kūno dalių sužalojimų ryšys su lūžusiais šonkauliais
Sužalojimai I-II šonkauliai (n=9) III-VII šonkauliai (n=100) VIII-X šonkauliai (n=99) XI-XII šonkauliai (n=21) p reikšmė Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc. Sk. proc.
Kitų kūno dalių sužalojimai 6 66,7 23 23,0 19 19,2 3 14,3 0,602 Galvos ir kaklo 0 0,0 6 6,0 6 6,1 1 4,8 1,000 Veido 1 11,1 6 6,0 5 5,1 2 9,5 0,575 Pilvo 2 22,2 3 3,0 2 2,0 1 4,8 0,050 Stuburo 0 0,0 3 3,0 3 3,0 1 4,8 0,795 Dubens ir galūnių 5 55,6 11 11,0 8 8,1 1 4,8 0,003
21 proc.) pacientai, kuriems nustatyti šių šonkaulių lūžiai, taip pat turėjo kitų kūno dalių sužalojimus, o tarp likusių pacientų juos patyrė devyniolika (16,1 proc.) (p=0,002). Pilvo organų pažeidimus ankstesniajai grupei taip pat nustatėme dažniau (p=0,013) (9 lentelė).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimų duomenimis, uždaros krūtinės traumos dažniau ištinka darbingo amžiaus asmenis [6,7,13-15]. Mūsų tirtų pacientų amžius buvo vyresnis lyginant su ankstesniais Lietuvoje atliktais tyrimais [13,14]. Kita vertus, nagrinėjant literatūrą, galima įžvelgti senėjimo tendenciją tarp pacientų. Shorr ir kitų 1987 m. JAV atliktame tyrime, vidutinis pacientų amžius buvo 36,9 metai [3], Pamernecko su bendraautoriais 2007 m. skelbto tyrimo duomenimis nustatytas vidutinis traumas patyrusiųjų amžius – 43,9 [13]. Mūsų tyrimo duomenimis vidutinis pacientų amžius buvo 56,8 metai, ir galėtų būti susijęs su bendru populiacijos senėjimu, tačiau tiksliai priežasčiai nustatyti trūksta ilgamečių tyrimų, atliktų vienoje šalyje.
Daugumos autorių darbuose eismo įvykiai yra dažniausia uždarų krūtinės traumų priežastis [6,7,13-15]. Mūsų tyrime dažniausiai nustatyti kritimai ir griuvimai. Eismo įvykiuose patiriamas didesnis skaičius sužalojimų, kurie taip pat būna sunkesni, todėl pacientai atsiduria specializuotuose traumų, intensyvios terapijos skyriuose. Kita tikėtina priežastis yra tyrime stebėtas vyresnis pacientų amžius. Su amžiumi susijęs kaulų tankio mažėjimas galėtų lemti šonkaulių lūžius nuo lengvesnių traumų [25,26].
Savo tyrime nustatėme, kad vyrai, uždaras krūtinės traumas patyrė 2,97 karto dažniau negu moterys, šis rezultatas koreliuoja su kitais Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis šis santykis buvo 2,5 [13]. Tokia situacija vyrauja ir užsienyje, ji aiškinama tuo, kad vyrai gyvena aktyvesnius gyvenimus, dažniau dirba fizinį darbą ar vairuoja automobilius [6,7,12,15].
Įvertinę lūžusių šonkaulių vietą nustatėme, kad dažniausiai pažeisti septintas ir aštuntas šonkauliai, taip pat nežymiai dažniau lūžta šonkauliai kairėje. Tokie rezultatai koreliuoja su užsienio autorių darbais [15]. Kita vertus, Lin su bendraautoriais 2013 m. atlikto tyrimo duomenimis lūžusių šonkaulių skaičiaus pikas buvo ties penktuoju ir šeštuoju šonkauliais [27]. Šį skirtumą galima paaiškinti kūno sudėjimo ypatumais tarp skirtingos rasės pacientų. Minėto tyrimo rezultatuose taip pat stebėtas nežymiai didesnis lūžių skaičius kairėje, kuris, kaip ir mūsų darbe, nebuvo statistiškai reikšmingas.
22 šonkaulių lūžiai, patyrė nuo vieno iki trijų lūžių [25]. Atitinkami rezultatai stebimi ir kitų tyrėjų darbuose [27,28].
Įvertinus pacientų patirtų uždarų krūtinės traumų pasekmes, nustatėme, kad 18,1 proc. pacientų patyrė izoliuotus šonkaulių lūžius, tai yra lūžius be kitų sužalojimų. Kitų tyrimų duomenimis izoliuotų lūžių dažnis yra 13-16,3 proc. [3,7]. Savo tyrime pasirinkome vertinti tik sužalojimus, kurie buvo sunkūs ir galėjo iš esmės keisti tolesnę gydymo taktiką, todėl šis skaičius buvo didesnis. Kita vertus Karadayi su bendraautoriais Turkijoje atlikto tyrimo duomenimis, izoliuoti šonkaulių lūžiai nustatyti net 43,5 proc. pacientų [12]. Šį skirtumą nuo kitų tyrimų autoriai aiškina ligoninės vidaus tvarka, pagal kurią į skyrių guldomi visi ligoniai, patyrę šonkaulių lūžius, nepriklausomai nuo to, ar turi gretutinių sužalojimų.
Mūsų tyrimo, kaip ir literatūros duomenimis, daugumai pacientų, patyrusių šonkaulių lūžius, nustatomi krūtinės vidaus organų ar kitų kūno dalių sužalojimai. Krūtinėje dažniausiai nustatoma krūtinplėvės ertmės patologija, pasireiškianti pneumotoraksu ar hemotoraksu, arba plaučių sužalojimas, kuomet jų audinys suardomas šonkaulių lūžgalių arba smūgio jėgos [7]. Taip pat galimos vėlyvosios komplikacijos, pavyzdžiui plaučių uždegimas dėl hipoventiliacijos, kurią sąlygoja lūžusių šonkaulių sukeltas skausmas [29,30].
Nustatėme, kad pneumotoraksas išsivystė 35,4 proc. pacientų. Literatūros duomenimis, šis skaičius svyruoja nuo 26 iki 37 proc. [7,12,27,31]. Sirmali ir kiti, kaip ir Karadayi su bendraautoriais, savo rezultatuose pateikia didesnę pneumotorakso tikimybę esant didesniam lūžusių šonkaulių skaičiui [7,12]. Mūsų tyrime ši komplikacija buvo susijusi su mažesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi ir, skirtingai nuo kitų, nustatyta net esant vieno šonkaulio lūžiui. Kiti sužalojimai pasireiškia esant didesniam lūžių skaičiui ir pneumotorakso dažnis santykinai mažėja.
Iš kitų krūtinplėvės ertmės patologijų, hemotoraksą nustatėme 17,3 proc. pacientų. Šis sužalojimas mūsų tyrimo duomenimis buvo susijęs su didesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi. Kituose tyrimuose taip pat nurodomi panašūs rezultatai – nuo 19,6 iki 30,2 proc. ir stebimas šio sužalojimo dažnio didėjimas lūžus didesniam šonkaulių skaičiui [7,12,27].
Taip pat ištyrėme hemopneumotorakso dažnį tarp pacientų ir nustatėme jį 17,3 proc. pacientų. Kitų tyrimų autoriai šį sužalojimą nustatė 8,7-20 proc. pacientų ir taip pat nurodė koreliaciją tarp pneumotorakso ir didesnio lūžusių šonkaulių skaičiaus, kurios mūsų tyrime nestebėta [7,27,31]. Mūsų tyrime taip pat nenustatyta sąsajų tarp šonkaulių lūžių vietos ir bet kurio krūtinplėvės sužalojimo.
23 požymiai paprastai išsivysto per parą ir tik apytiksliai pusei pacientų toliau vystosi ūmus respiracinio distreso sindromas [32].
Įvertinome plaučių sumušimo ryšį su šonkaulių lūžiais ir nustatėme, kad šis sužalojimas susijęs su didesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi. Taip pat nustatėme šonkaulių lūžių vietos įtaką plaučių sumušimo išsivystymui. Dažniau šis sužalojimas nustatytas pacientams, patyrusiems viršutinių pirmojo ir antrojo šonkaulių lūžius. Taip pat plaučių sumušimą dažniau patyrė pacientai su abipusiais šonkaulių lūžiais.
Plaučių uždegimas mūsų tyrimo duomenimis išsivystė 9,6 proc. pacientų. Kitų tyrimų, nagrinėjusių šios komplikacijos išsivystymą, rezultatai pateikia mažesnį dažnį – 2,8-4,3 proc. [12,31]. Kita vertus Flagel su bendraautoriais atliktame tyrime pateikiamas nuo 3 iki 8,4 proc. dažnis, augantis priklausomai nuo didesnio šonkaulių lūžių skaičiaus [25]. Mūsų tyrimo duomenimis plaučių uždegimas taip pat buvo susijęs su didesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi. Lūžusių šonkaulių vietos įtakos šio sužalojimo išsivystymui nenustatyta.
Palyginti dažnai mūsų tirti pacientai patyrė ir sužalojimus už krūtinės ribų, juos nustatėme 19,7 proc. atvejų. Dažniausiai nustatėme dubens ir galūnių, galvos ir kaklo sužalojimus, veido kaulų lūžius. Galvos ir galūnių sužalojimai vyrauja ir kitų autorių pateiktuose rezultatuose [6,7,27]. Taip pat nustatėme veido kaulų lūžių, galūnių sužalojimų priklausomybę nuo didesnio šonkaulių lūžių skaičiaus. koreliuojančios tendencijos stebėtos ir Liman su bendraautoriais atliktame tyrime [6]. Kita vertus, Lin su bendraautoriais nustatė teigiamą koreliaciją tik tarp šonkaulių lūžių skaičiaus ir galvos sužalojimų dažnio [27].
Mūsų tyrimo duomenimis pilvo organų ir galūnių sužalojimai dažnesni esant pirmojo ir antrojo šonkaulių lūžiams. Pilvo organų sužalojimus greičiausiai lemia ne patys šių šonkaulių lūžiai, kadangi vidaus organai nepakyla aukščiau penktojo šonkaulio [15]. Manoma, kad didžiausią reikšmę turi žalojančio veiksnio energija, kuri turi būti itin didelė, kad lūžtų aukščiausiai esantys šonkauliai [7]. Didesnė žalojančio veiksnio energija paprastai koreliuoja su labiau išplitusiais sužalojimais.
Taip pat nustatėme, kad pilvo ir galūnių sužalojimai dažnesni pacientams, kuriems šonkaulių lūžiai nustatyti abipus. Neradome literatūros, tinkamos palyginti šonkaulių lūžių vietos reikšmę kitų kūno dalių sužalojimams. Kita vertus, mūsų tyrime nustatyti skirtumai skatina pagalvoti apie tolesnių darbų galimybę šioje srityje.
24 komplikacija buvo susijusi su sąlyginai nedideliu lūžių skaičiumi, tačiau lūžiai buvo dažnesni tam tikruose šonkauliuose.
Tyrimo apribojimai buvo maža pacientų imtis ir retrospektyvinis analizės metodas, dėl kurio pacientai galėjo būti įvertinti nevienodai.
14. IŠVADOS
1. Pacientams, guldytiems į krūtinės chirurgijos skyrių dėl uždaros krūtinės traumos, dažniausiai nustatyti trijų šonkaulių lūžiai. Didžiajai daliai pacientų lūžo nuo dviejų iki penkių šonkaulių. Lūžiai vienodai dažnai nustatyti kairėje ir dešinėje pusėse, dažniausiai VII ir VIII šonkauliuose. 2. Trečdaliui pacientų nustatytas krūtinplėvės sužalojimas – pneumotoraksas. Rečiau nustatyti
hemotoraksas ir pneumohemotoraksas. Plaučių pažeidimas dažniausiai komplikavosi aeropatiniu sindromu, rečiau sumušimu. Dažniausia vėlyvoji komplikacija buvo plaučių uždegimas.
3. Kitos kūno dalys buvo sužalotos penktadaliui pacientų. Dažniausiai nustatyti dubens ir galūnių, galvos ir kaklo sužalojimai, veido kaulų lūžiai. Rečiausiai pasireiškė pilvo ir stuburo sužalojimai. 4. Pacientams pneumotorakso išsivystymas buvo susijęs su mažesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi.
Hemotorakso išsivystymo dažnis didėjo esant didesniam lūžių skaičiui, o pneumohemotorakso – nekito. Plaučių audinio pažeidimas, komplikuotas aeropatiniu sindromu, dažniau išsivystė pacientams su mažesniu lūžusių šonkaulių skaičiumi, plaučių sumušimas ir pneumonija – didesniu. 5. Pneumotorakso, hemotorakso ir pneumohemotorakso dažnis nuo šonkaulių lūžių vietos nepriklausė. Taip pat nuo vietos nepriklausė plaučių audinio plyšimo ir pneumonijos išsivystymas. Plaučių sumušimo dažnis didėjo esant abipusiams šonkaulių lūžiams, taip pat lūžus I ir II šonkauliams. 6. Kitų kūno dalių sužalojimas buvo dažnesnis pacientams, kurie patyrė didesnį šonkaulių lūžių
skaičių. Nuo didesnio lūžių skaičiaus priklausė veido, dubens ir galūnių sužalojimai. Iš kitos pusės lūžusių šonkaulių skaičius neturėjo reikšmės galvos ir kaklo, pilvo ir stuburo sužalojimams.
25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Esant vieno šonkaulio lūžiui ir nenustačius kitų organų sužalojimų (ypač pneumotorakso), rekomenduojame pacientus gydyti ambulatoriškai. Atsižvelgiant į literatūrą siūlome pakartotinai įvertinti šiuos pacientus po paros.
2. Siūlome skyriuje gydyti pacientus su abipusiais ir viršutinių pirmojo-antrojo šonkaulių lūžiais, kurie buvo susiję su daugiausia kitų sužalojimų. Šiems pacientams dažnai išsivystė plaučių sumušimas, kuris rentgenologiniais tyrimais kartais pastebimas tik po paros.
26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos gyventojų sergamumas apskrityse ir savivaldybėse 2014 m. Vilnius. 2015.
2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos statistika 2014 m. Vilnius. 2015.
3. Shorr R M, Crittenden M, Indeck M, Hartunian S L, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg. 1987 Aug; 206(2): 200–205.
4. Demirhan R, Onan B, Oz K, Halezeroglu S. Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma: a 10-year experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Sep;9(3): 450-3.
5. Dongel I, Coskun A, Ozbay S, Bayram M, Atli B. Management of thoracic trauma in emergency service: Analysis of 1139 cases. Pak J Med Sci. 2013 Jan;29(1): 58-63.
6. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Mar;23(3): 374-8.
7. Sirmali M, Türüt H, Topçu S, Gülhan E, Yazici U, Kaya S, Taştepe I. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jul;24(1): 133-8.
8. Lin FC, Tsai SC, Li RY, Chen HC, Tung YW, Chou MC. Factors associated with intensive care unit admission in patients with traumatic thoracic injury. J Int Med Res. 2013 Aug;41(4):1310-7. 9. Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest
wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012 Jan;43(1):8-17.
10. Söderlund T, Ikonen A, Pyhältö T, Handolin L. Factors associated with in-hospital outcomes in 594 consecutive patients suffering from severe blunt chest trauma. Scand J Surg. 2015 Jun;104(2):115-20.
11. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000 Sep;49(3):496-504.
12. Karadayi S, Nadir A, Sahin E, Celik B, Arslan S, Kaptanoglu M. An analysis of 214 cases of rib fractures. Clinics. 2011 Mar; 66(3): 449–451.
13. Pamerneckas A, Macas A, Bilskienė D, Blazgys A. Didelės energijos buką traumą patyrusių pacientų klinikinio tyrimo duomenų ir gydymo rezultatų įvertinimas. Medicina (Kaunas) 2007; 43(2), 137-144.
27 15. Park S. Clinical Analysis for the Correlation of Intra-abdominal Organ Injury in the Patients with
Rib Fracture. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Aug; 45(4): 246–250.
16. Stropus R, Ratkevičius A, Monastyreckienė E. Žmogaus judėjimo anatomija. Kaunas: LSMU Leidybos namai. 2013.
17. Weaver AA1, Schoell SL, Stitzel JD. Morphometric analysis of variation in the ribs with age and sex. J Anat. 2014 Aug;225(2):246-61.
18. Wuermser LA, Achenbach SJ, Amin S, Khosla S, Melton LJ 3rd. What accounts for rib fractures in older adults? J Osteoporos [Internet]. 2011 [cited 2016 Apr 16]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3199083/
19. Barrett-Connor E, Nielson CM, Orwoll E, Bauer DC, Cauley JA Epidemiology of rib fractures in older men: Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) prospective cohort study. BMJ [Internet]. 2010 Mar 15 [cited 2016 Apr 16]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2839084/
20. Bagdonas EP, Rubikas R. Krūtinės traumos. Kaunas: Kauno medicinos akademijos leidykla. 1997. 21. Veysi VT, Nikolaou VS, Paliobeis C, Efstathopoulos N, Giannoudis PV. Prevalence of chest
trauma, associated injuries and mortality: a level I trauma centre experience. Int Orthop. 2009 Oct; 33(5): 1425–1433.
22. Bhattacharya B, Fieber J, Schuster K, Davis K, Maung A. "Occult" rib fractures diagnosed on computed tomography scan only are still a risk factor for solid organ injury. J Emerg Trauma Shock. 2015 Jul-Sep;8(3):140-3.
23. Nogueira Lde S, Domingues Cde A, Campos Mde A, Sousa RM. Ten years of new injury severity score (NISS): is it a possible change? Rev Lat Am Enfermagem. 2008 Mar-Apr;16(2):314-9. 24. Kent R, Woods W, Bostrom O. Fatality risk and the presence of rib fractures. Ann Adv Automot
Med. 2008 Oct;52:73-82.
25. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, Esposito TJ, Davis KA, Santaniello JM, Gamelli RL. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery. 2005 Oct;138(4):717-23.
26. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000 Jun;48(6):1040-6.
27. Lin FC, Li RY, Tung YW, Jeng KC, Tsai SC. Morbidity, mortality, associated injuries, and management of traumatic rib fractures. J Chin Med Assoc. 2016 Mar 22.
28. Kessel B, Dagan J, Swaid F, Ashkenazi I, Olsha O, Peleg K, Givon A. Rib fractures: comparison of associated injuries between pediatric and adult population. Am J Surg. 2014 Nov;208(5):831-4. 29. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural analgesia improves outcome after
multiple rib fractures. Surgery. 2004 Aug;136(2):426-30.
28 31. Byun JH, Kim HY. Factors affecting pneumonia occurring to patients with multiple rib fractures.
Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Apr;46(2):130-4.
