KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Diana Samiatina
Vaizdo torakoskopija urgentinėje torakalinėje
chirurgijoje:
galimybės ir rezultatai
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
2
Disertacija rengta 2000–2004 metais Kauno medicinos universiteto Torakalinės chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
3
TURINYS
Sutrumpinimai ...5
1. ĮVADAS...6
1.1 Darbo tikslas ir uždaviniai...8
1.2 Darbo naujumas ir originalumas ...10
1.3 Darbo praktinė reikšmė ...10
2. LITERATŪROS APŽVALGA...12
2.1 Savaiminis pneumotoraksas ...12
2.1.1 Savaiminio pneumotorakso etiologija ir patogenezė ...12
2.1.2 Savaiminio pneumotorakso tyrimo metodai ...13
2.1.3 Konservatyvus savaiminio pneumotorakso gydymas ...14
2.1.4 Operacinis savaiminio pneumotorakso gydymas...15
2.1.5 Argumentai už vaizdo torakoskopiją, diagnozuojant ir gydant savaiminį pneumotoraksą ...20
2.2 Atvira krūtinės trauma...23
2.2.1 Atvirieji krūtinės sužalojimai. Diagnostika ir operacinis gydymas ...23
2.2.2 Atviri diafragmos sužalojimai. Diagnostikos sunkumai, gydymo taktika ...25
2.2.3 Širdies ir širdiplėvės sužalojimai. Diagnostika, chirurginio gydymo taktika .... 28
2.3 Uždara krūtinės trauma ...32
2.3.1 Uždara krūtinės trauma. Diagnostika, operacinio gydymo taktika...32
2.3.2 Nestabilios krūtinės sienos sindromas. Krūtinės sienos stabilumo atkūrimas ...36
3. PACIENTAI IR TYRIMO METODIKA...40
3.1 Retrospektyvusis tyrimas. Pacientų, sergančių savaiminiu pneumotoraksu, turėjusių atvirą ir (ar) uždarą krūtinės traumą, operacinis gydymas ...40
3.2 Prospektyvusis nerandomizuotas tyrimas. Torakoskopinis savaiminio pneumotorakso, atviros ir (ar) uždaros krūtinės traumos gydymas ...41
3.3 Statistinė duomenų analizė...45
4. DARBO REZULTATAI...46
4.1 Savaiminis pneumotoraksas ...46
4.1.1 Savaiminio pneumotorakso operacinio gydymo rezultatai ...46
4 4.1.3 Vaizdo torakoskopijos ar krūtinplėvės ertmės drenavimo, gydant savaiminį
pneumotoraksą, rezultatai...54
4.2 Atvira krūtinės trauma ...55
4.2.1 Atviros krūtinės traumos operacinio gydymo rezultatai ...55
4.2.2 Vaizdo torakoskopijos ar urgentinės torakotomijos dėl atviros krūtinės traumos rezultatai ...67
4.3 Uždara krūtinės trauma ...68
4.3.1 Uždaros krūtinės traumos operacinio gydymo rezultatai...68
4.3.2 Vaizdo torakoskopijos ar krūtinplėvės ertmės drenavimo dėl uždaros krūtinės traumos rezultatai ...78
5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS ...80
5.1 Savaiminis pneumotoraksas ...80
5.2 Krūtinės trauma ...91
6. IŠVADOS ...100
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...102
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...103
9. AUTORĖS SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS...116
5
SUTRUMPINIMAI:
SPT – savaiminis (spontaninis) pneumotoraksas AKT – atvira krūtinės trauma
UKT – uždara krūtinės trauma VT – vaizdo torakoskopija TT – teleskopinė torakoskopija
PED – krūtinplėvės (pleuros) ertmės drenavimas ADS – atviras diafragmos sužalojimas
NKSS – nestabilios krūtinės sienos sindromas TPV – teigiama prognostinė vertė
NPV – neigiama prognostinė vertė
KFN – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos TCHK – Torakalinės chirurgijos klinika
SN – standartinis nuokrypis
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
SRDS – suaugusiųjų respiracinis distreso sindromas EKG – elektrokardiograma
6
1. ĮVADAS
Savaiminis pneumotoraksas – viena dažniausių aeropatinio sindromo rūšių. Ją sukelia lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, tuberkuliozė, komplikuotas plaučių vėžys.
Prieš beveik du šimtus metų pirmą kartą buvo aprašyti savaiminio pneumotorakso atvejai. Per šį laikotarpį pasikeitė mokslininkų požiūris į savaiminio pneumotorakso kilmę, patogenezę, diagnostikos būdus ir gydymo strategiją. Iki šiol yra neišspręsta daug šios plaučių ligų kompli-kacijos diagnostikos ir gydymo klausimų.
Savaiminio pneumotorakso gydymo tikslas – pašalinti šio sutrikimo priežastį, atlikti krūtinplėvės ertmės dekompresiją, sukelti krūtinplėvės ertmės obliteraciją ir neleisti ligai atsinaujinti.
Pleuros (krūtinplėvės) punkcija ir drenavimas dažnai nėra veiksmingi: dalinis plaučio išsiplėtimas ir greitai atsinaujinusi liga (ligos atkrytis) siekia 25 proc. [1]. Urgentinė torakoto-mija atliekama, jei po krūtinplėvės ertmės drenavimo nesumažėja savaiminio pneumotorakso sukelto aeropatinio sindromo, kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumo požymių [2]. Dažnai torakotomija atliekama po krūtinplėvės ertmės drenavimo, atsiradus eksudaciniam pleuritui ar pirmiesiems krūtinplėvės empiemos požymiams. Pooperaciniu laikotarpiu būna daug komplikacijų, ilgėja gydymo stacionare trukmė, pagyvenusių pacientų pooperacinis mirštamumas siekia 18–37,8 proc. [1]. Ligos atkryčių skaičius po torakotomijos siekia 0,5–1 proc. [1,3].
Turint šiuolaikinę vaizdo torakoskopijos įrangą ir instrumentus, galima atlikti visas chirurgines procedūras, kaip ir per torakotomijos pjūvį: pūslių elektrokoaguliaciją, pneumolizę, parietalinę pleurektomiją, atipinę (kylinę) plaučio rezekciją, mechaninę ir cheminę pleurodezes, pasieninės krūtinplėvės elektroskarifikaciją [1, 3]. Savaiminis pneumotoraksas yra urgentinės torakoskopijos indikacija. Jos metu galima nustatyti savaiminio pneumotorakso priežastį, atlikti krūtinplėvės ertmės dekompresiją ir išvengti aeropatinio sindromo komplikacijų: kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumo dėl kraujavimo krūtinplėvės ertmėje, krūtinės vidaus organų kompresijos ir tarpuplaučio slinkties. Teleskopinė ir vaizdo torakoskopija padeda parinkti optimalų gydymo būdą, sumažinti ligos atkryčių skaičių, atrinkti ir paruošti pacientus operacijai per torakotomijos pjūvį.
7 gyvybei svarbių funkcijų nepakankamumo atsiradimas. Įprastiniai diagnostikos metodai (klausymas, stuksenimas, krūtinės ląstos rentgeno tyrimas, krūtinės ir pilvo echoskopija, dvimatė širdies echoskopija) nevisuomet padeda nustatyti sužalojimo pobūdį, vietą, sunkumą ir išvengti klaidų: per didelio radikalizmo (urgentinės torakotomijos) ar konservatyvios gydymo taktikos.
Apie 80 proc. sužeistųjų, turėjusių atvirą krūtinės traumą (AKT), žaizda yra širdies projekcijoje (taip vadinamoje jukstakardialinėje srityje arba šalia jos). Labai svarbu prisiminti, kad žaizdos dydis ir sužalojimo sunkumas nėra susiję. Mažo skersmens žaizda, esanti širdies srityje, gali būti negrįžtamos būklės arba klinikinės mirties priežastis. Beck′o triada (hipoten-zija, duslūs širdies tonai, išsiplėtusios kaklo venos) būna tik 40 proc. sužeistųjų, todėl diagnos-tinė jos vertė yra maža [2, 4]. Dažnai širdiplėvės ir širdies sužalojimas nustatomas tik operacijos metu. Vaizdo torakoskopija padeda įvertinti patologinius plaučio, širdiplėvės, diafragmos, tarpuplaučio, krūtinės sienos, krūtinplėvės pokyčius, nustatyti tikslią jų vietą, sužalojimo pobūdį ir sunkumą, atrinkti pacientus urgentinei torakotomijai arba jos išvengti.
Ypatinga atviros krūtinės traumos forma yra torakoabdominaliniai ir abdomino torakaliniai sužalojimai, kurių sudėtinė dalis yra atviri diafragmos sužalojimai. Literatūros duomenimis, diafragma pažeidžiama 19 proc. pacientų, turėjusių atvirą krūtinės traumą [5, 6]. Diafragmos durtinės–pjautinės ar šautinės žaizdos daugeliu atvejų esti mažos, todėl ir jų diagnostika sudėtinga. Atviri diafragmos sužalojimai sukelia diagnostikos sunkumus, jei ankstyvuoju traumos laikotarpiu nėra indikacijų atlikti urgentinę torakotomiją ar laparotomiją. Atvirų diafragmos sužalojimų diagnostikos ir gydymo taktika ne kartą keitėsi. Antrojo pasaulinio karo metais buvo priimta nuostata atlikti laparotomiją visais torakoabdominalinių sužalojimų atvejais. Tačiau buvo labai didelis (36–53 proc.) eksploratyvių laparotomijų skaičius [2, 7, 8]. Vėliau laparotomija buvo atliekama tik esant neabejotiniems pilvo organų pažeidimo požymiams. Eksploratyvių laparotomijų sumažėjo, tačiau padaugėjo nenustatytų atvirų diafragmos sužalojimų, kurie vėliau buvo diafragmos trauminių išvaržų priežastis. Atvirų diafragmos sužalojimų diagnostikos ir gydymo rezultatai labai pagerėjo, įdiegus į klinikinę praktiką laparoskopiją ir torakoskopiją.
8 krūtinės sienos stabilumą. Šiam tikslui pasiekti nebūtinos didelės torakochirurginės operacijos. Krūtinės sienos stabilumą galima atkurti ir paprastesniu mažiau pažeidžiančiu minimaliai invazinės chirurgijos gydymo metodu.
Ūmiu traumos laikotarpiu urgentinės torakotomijos indikacijos, esant UKT, yra griežtai apribotos. Daugeliu atvejų pagrindinis chirurginio gydymo metodas yra krūtinplėvės ertmės drenavimas. Atlikta skubi krūtinplėvės ertmės dekompresija pagerina paciento būklę, tačiau nevisuomet užtikrina pakankamą krūtinplėvės ertmės sanaciją ir apsaugo nuo pooperacinių komplikacijų: sukrešėjusio hemotorakso (antrinis kraujavimas dėl tarpšonkaulinės arterijos pažaidos, plaučio sužalojimas lūžusio šonkaulio fragmentais), fibrotorakso, ūminės krūtinplėvės empiemos.
Teleskopinė ir vaizdo torakoskopija padeda įvertinti patologinius krūtinplėvės ertmės pokyčius, nustatyti sužalojimo vietą, pobūdį ir sunkumą, surasti ir sustabdyti kraujavimo šaltinį, pašalinti kraują ir krešulius iš krūtinplėvės ertmės, užkerta kelią pooperacinėms komplika-cijoms atsirasti.
Kauno medicinos universiteto Torakalinės chirurgijos klinikoje atliktas mokslinis– tiriamasis darbas, kurio metu nagrinėtas savaiminio pneumotorakso, uždaros krūtinės traumos ir atviros krūtinės traumos operacinis gydymas. Disertacijoje pateikiami šio darbo apibendrinti rezultatai, palyginami operacinio gydymo metodai.
1.1 Darbo tikslas ir uždaviniai
Šio darbo tikslas – remiantis savaiminio pneumotorakso, atviros ir uždaros krūtinės traumų diagnostikos ir gydymo naujausiais duomenimis, nustatyti optimaliausius šių patologijų gydymo būdus, palyginant operacinių metodų, jų derinių betarpiškus bei vėlesnius rezultatus. Atsižvelgiant į šio tyrimo duomenis, ištirti ir pagrįsti vaizdo torakoskopijos naudojimo tikslingumą.
Darbo uždaviniai:
1. Retrospektyviai ir prospektyviai įvertinti savaiminio pneumotorakso, uždaros krūtinės traumos, atviros krūtinės traumos operacinio gydymo metodų (krūtinplėvės ertmės drenavimo, urgentinės torakotomijos, vaizdo torakoskopijos) betarpiškus ir vėlesnius rezultatus.
9 3. Palyginti krūtinplėvės ertmės drenavimą ir torakoskopiją diagnozuojant ir gydant
savaiminį pneumotoraksą, uždarą krūtinės traumą.
Savaiminis pneumotoraksas, uždara ir atvira krūtinės traumos yra ligos arba jų komplikacijos, kurioms gydyti reikia urgentinės torakalinės chirurgijos procedūrų. Skiriasi šių ligų ir (ar) būklių kilmė, patogenezė, diagnostikos būdai ir gydymo strategija. Todėl šios urgentinės būklės nagrinėjamos atskirai.
Savaiminis pneumotoraksas
Darbo tikslas – įrodyti, kad taikant teleskopinę ir vaizdo torakoskopiją, pasiekiama gerų
savaiminio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo rezultatų.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti tarpusavyje teleskopinės ir vaizdo torakoskopijos diagnostines galimybes ir operacinio gydymo betarpiškus ir vėlesnius rezultatus.
2. Palyginti tarpusavyje krūtinplėvės ertmės drenavimo ir torakoskopijos betarpiškus ir vėlesnius gydymo rezultatus.
3. Įvertinti vaizdo torakoskopijos diagnostines galimybes pacientams, sergantiems savaimi-niu pneumotoraksu.
Atvira krūtinės trauma
Darbo tikslas – įrodyti, kad vaizdo torakoskopija yra urgentinės torakotomijos
alternatyva dėl atviros krūtinės traumos stabilios būklės pacientams.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti tarpusavyje urgentinės torakotomijos ir vaizdo torakoskopijos gydymo rezultatus. 2. Ištirti turinčių atvirą krūtinės traumą pacientų vaizdo torakoskopijos diagnostikos galimybes
nustatant sužalojimo vietą, pobūdį, sunkumą ir pasirenkant optimalų chirurginio gydymo būdą.
Uždara krūtinės trauma
Darbo tikslas – įrodyti, kad vaizdo torakoskopija yra pirmaeilis uždarų krūtinės traumų
10
Darbo uždaviniai:
1. Išnagrinėti vaizdo torakoskopijos naudojimo galimybes krūtinės sienos kaulinio karkaso stabilumui atkurti.
2. Palyginti tarpusavyje krūtinplėvės ertmės drenavimo ir vaizdo torakoskopijos betarpiškus ir vėlesnius uždaros krūtinės traumos gydymo rezultatus.
3. Ištirti vaizdo torakoskopijos diagnostikos galimybes nustatant sužalojimo vietą, pobūdį, sunkumą ir pasirenkant optimalų chirurginio gydymo būdą pacientams, turėjusiems uždarą krūtinės traumą.
1.2 Darbo naujumas ir originalumas
Vaizdo torakoskopija yra naujas urgentinės torakalinės chirurgijos gydymo metodas. Metodikos dar nėra nusistovėjusios ir visiškai įvertintos, rezultatai pateikiami atlikus skirtingų populiacijų tyrimus. Europos valstybėse laikomasi nuostatos, kad vaizdo torakoskopija yra pirmaeilis diagnostikos ir gydymo metodas pacientams, sergantiems savaiminiu pneumotoraksu, tačiau turėjusiems atvirą ir (ar) uždarą traumą, vaizdo torakoskopija atliekama vėlesniu, t.y. komplikacijų, laikotarpiu. Mes siekėme įdiegti į klinikinę praktiką savaiminio pneumotorakso, atviros ir uždaros krūtinės traumos diagnostikos ir gydymo algoritmą. Traumų atvejais vaizdo torakoskopija turėtų būti atliekama ūmiu traumos laikotarpiu, nes tai padeda išvengti ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų ir atrinkti pacientus operacijai per torakotomijos pjūvį. Lietuvoje šis diagnostikos ir gydymo metodas yra aprašytas, tačiau platesnis jo taikymas urgentinei torakalinei chirurgijai dar netyrinėtas. Mums pasiekiamoje pasaulinėje mokslo literatūroje nepavyko rasti darbų apie mūsų klinikoje įdiegtus naujus gydymo metodus: torakoskopinę lūžusių šonkaulių osteosintezę apsukine siūle, periosalinę nestabilios krūtinės sienos vidinę fiksaciją, panaudojant vaizdo torakoskopiją (Racionalizacinis pasiūlymas Nr. 31, užregistruotas 2001.08.01).
1.3 Darbo praktinė reikšmė
11 Vaizdo torakoskopija yra urgentinės torakotomijos alternatyva atvirą krūtinės traumą turintiems pacientams, kurių yra stabili hemodinamika ir kvėpavimo funkcija.
Krūtinės sienos kaulinio karkaso stabilumui atkurti nebūtinos didelės torakochirurginės operacijos. Pakanka torakoskopinės šonkaulių osteosintezės ar vidinės periosalinės (ekstrapleurinės) nestabilios krūtinės sienos fiksacijos.
12
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Savaiminis (spontaninis) pneumotoraksas
2.1.1 Savaiminio pneumotorakso etiologija ir patogenezė
Savaiminio pneumotorakso terminą 1803 m. pasiūlė E. M. Itardas [9,10]. 1819 m. R.T. Laennec aprašė klinikinius ir girdimus savaiminio pneumotorakso simptomus. A. Deviller 1826 m., remdamasis sekcijų duomenimis, patvirtino, kad savaiminis pneumotoraksas gali įvykti įplyšus emfizeminėms plaučio pūslelėms. 1932 m. danų mokslininkas H. Kjaergard įrodė, kad savaiminį pneumotoraksą gali sukelti ne tik tuberkuliozinė [10].
Savaiminis pneumotoraksas gali būti idiopatinis arba pirminis, jei lieka neaiški jo priežastis. Medicinos literatūros duomenimis, pirminis savaiminis pneumotoraksas sudaro 12– 20 proc. [3, 10]. Antrinį, dar kitaip vadinamą patologiniu, savaiminį pneumotoraksą sukelia kvėpavimo takų bei plaučių ir daug rečiau stemplės ligos. Pūslinė plaučių emfizema yra dažniausia antrinio savaiminio pneumotorakso priežastis, iki 70–80 proc. [2, 11, 12, 13].
Ši patologija išlieka aktuali torakalinės chirurgijos problema. Ji dažniau nustatoma jauniems, darbingo amžiaus ir anksčiau kvėpavimo sistemos ligomis nesirgusiems žmonėms. Konservatyvūs šios ligos gydymo metodai neapsaugo nuo ligos atkryčio ir operacinio gydymo būtinybės.
Savaiminio pneumotorakso patogenezei didžiausią įtaką turi į krūtinplėvės ertmę pateku-sio oro poveikis krūtinės vidaus organų funkcijai.
Krūtinplėvės ertmėje besikaupiantis oras dažnai suspaudžia mažus vidurių (visceralinės) krūtinplėvės, plaučio parenchimos defektus. Ligos pradžioje atsiradę simptomai išnyksta. Pacientas pripranta prie pablogėjusio kvėpavimo ir į gydymo įstaigą kreipiasi atsiradus komplikacijoms (plaučio atelektazei, seroziniam, pūliniam pleuritui).
Plyšusio plaučio parenchimos, vidurių krūtinplėvės, broncho sienos lopai gali virsti savotišku vožtuvu, praleidžiančiu orą tik viena kryptimi – į krūtinplėvės ertmę. Su kiekvienu įkvėpimu daugėja oro krūtinplėvės ertmėje, spaudžiami ir stumiami į sveikąją pusę tarpuplaučio ir pažeistoje krūtinplėvės ertmėje esantys organai, spaudžiamos tuščiosios venos, atsiranda kraujotakos nepakankamumas.
13
2.1.2 Savaiminio pneumotorakso tyrimo metodai
Literatūroje aprašyta daug fizinių simptomų, būdingų savaiminiam pneumotoraksui. Pirmieji visų etiologijų pneumotorakso požymiai panašūs: dusulys, kosulys, skausmas, skardus stuksenimas ir išnykę ar susilpnėję auskultaciniai garsai ligos pažeistoje krūtinės pusėje. Vėliau šalia jų atsiranda ir kiti aeropatinio sindromo požymiai: tarpuplaučio, kaklo ir poodinė krūtinės sienos emfizema.
Visi savaiminio pneumotorakso klausimus nagrinėję autoriai pabrėžia, kad pagrindinis savaiminio pneumotorakso diagnostikos metodas yra rentgeno tyrimas [14, 15]. Rentgeno tyrimo metu galima nustatyti orą, susikaupusį krūtinplėvės ertmėje, plaučio subliūškimo dydį, širdies ir tarpuplaučio organų pasislinkimą, diafragmos kupolo nusileidimą, paryškėjusį sveikojo plaučio piešinį. Kai kurie autoriai vertina kompiuterinį tomografijos tyrimą. Juo nustatomi subliūškusio plaučio pokyčiai ir patikslinama savaiminio pneumotorakso etiologija. Tačiau atliekant šį tyrimą galima nustatyti tik dideles cistas ir pūsles. Papildomai informacijos suteikia bronchoskopinis tyrimas, plaučių scintigrafija, angiografija. Diagnozuojant savaiminį pneumotoraksą, taikomas elektrorengenografinis tyrimo metodas, subliūškusio plaučio paslankumui nustatyti rentgeno ir televizijos aparatas, savaiminio pneumotorakso tipui ir tolesniam gydymo planui nustatyti manometrinis tyrimas [10].
Savaiminio pneumotorakso diagnostika nėra sunki, žymiai sudėtingiau nustatyti jo priežastis. Teleskopinė torakoskopija, o pataruoju metu vaizdo torakoskopija padeda nustatyti savaiminio pneumotorakso priežastį.
Remdamasi torakoskopijos duomenimis, operacine medžiaga, mikroskopiniais ir makroskopiniais plaučio bei krūtinplėvės audinio tyrinėjimais, prof. O.M. Avilova išstudijavo morfologinę pūslių struktūrą ir 1986 m. parengė endoskopinę pūslių klasifikaciją [12].
Dažniausia savaiminio pneumotorakso priežastis yra pokrūtinplėviniai bulioziniai dariniai ir pūslelės (anot anglų terminologijos „blebsus“), susidarę dėl bronchų uždegimo ir vožtuvinio
mechanizmo, ir pūslinė plaučių emfizema.
14 ant pūslės paviršiaus. Tiriant aplinkinio plaučio audinio būklę, galima nustatyti pūslinės emfizemos priežastį. Šiek tiek sunkiau nustatyti neventiliuojamas, subliūškusias ir mažas pūsles. Jos nustatomos pašalinus plaučio subliūškimą ir čiuopiant instrumentu. Perforacija aptinkama retai. Tai apvalus, tamsios spalvos, 1–2 mm diametro vidurių krūtinplėvės defektas, pro kurį kvėpavimo metu ir esant skysčiui krūtinplėvės ertmėje skiriasi oro burbuliukai.
Dažnai šalia pūslių nustatoma pneumofibrozė (sumažėjęs plaučio audinio tamprumas, susiraukšlėjęs, deformuotas, randinis plaučio paviršius) ar sąauginis pleuritas, antrakoziniai plaučio pokyčiai.
Sąaugos būna styginės, juostinės, masyvios. Jos išsidėsto tarp vidurių ir pasieninės krūtinplėvės, tarp plaučio skilčių, plaučio ir diafragmos, plaučio ir tarpuplaučio, šalia ir toliau nuo pūslių. Plyšusios sąaugos gali būti ne tik pneumotorakso, bet ir hemotorakso ar pneumohe-motorakso priežastis.
Iki 50 proc. pacientų atsiranda subsegmentinė, segmentinė, skiltinė ar viso plaučio atelektazė. Atelektazė dažniausiai apima tuos segmentus, virš kurių yra plyšusi vidurių krūtin-plėvė.
Pacientai atvyksta į stacionarą praėjus kelioms valandoms ar paroms nuo susirgimo pradžios, todėl nustatomi uždegiminiai krūtinplėvės pokyčiai. Krūtinplėvė būna stora, matinė, hiperemiška, apsitraukusi fibrinu, padidėjęs eksudato kiekis krūtinplėvės ertmėje.
A.S. Nagaev 1999 m. pasiūlė paprastesnę endoskopinę pūslių klasifikaciją. Atsižvelgiant į pūslių dydį, išsidėstymą, perforaciją ir taikomą chirurginio gydymo metodą, jis pūsles suskirstė į keturis tipus. Prie I tipo priskiriamos mažos iki 1 cm skersmens, pavienės ar pasklidusios dauginės, neplyšusios pūslės, kurioms pakanka cheminės koaguliacijos ar diatermokoagulicijos. Prie II tipo priskiriamos 1–2 cm skersmens, išsidėsčiusios grupelėmis, kartais plyšusios pūslės, kurioms tenka derinti kelis koaguliacijos būdus. Prie III–IV tipų priskiriamos gigantinės pūslės, dažnai plyšusios. Joms pašalinti reikia naudoti Rioderio endokilpą, endoskopinius siuvamuosius aparatus.
Remiantis torakoskopijos tyrimo duomenimis, galima sudaryti tolesnį racionalų gydymo planą, įskaitant ir chirurginio gydymo indikacijas. Turint šiuolaikinę vaizdo torakoskopijos įrangą ir instrumentus, torakoskopinė savaiminio pneumotorakso diagnostika ir chirurginis gydymas yra neatskiriami to paties proceso elementai.
2.1.3 Konservatyvus savaiminio pneumotorakso gydymas
15 Šio metodo šalininkai teigia, kad esant mažai krūtinplėvės perforacijai ir subliūškusiam plaučiui, ji greitai sugyja, o plautis išsiplečia per 2–18 dienų [10].
Pastaruoju metu konservatyvus savaiminio pneumotorakso gydymo metodas praktiškai nebetaikomas, nes klinikinė patirtis rodo dažnus ligos atkryčius. Ilgą laiką esant orui krūtinplėvės ertmėje, pradeda kauptis skystis, krūtinplėvė storėja, darosi rigidiška, plautis sunkiai plečiasi.
Nuolatinė (punkcinė) aspiracija
Kai kurie autoriai, tyrę savaiminio pneumotorakso gydymo klausimus, pasisako už punk-cinį gydymo metodą, kuriuo per 30–45 proc. atvejų pasiekdavo teigiamą efektą [10, 16]. Punkcinis aspiracinis gydymo metodas neveiksmingas vožtuvinio savaiminio pneumotorakso atveju, nes būtina dažnai atlikti rentgeno tyrimą, gydant ilgiau gali būti užkrečiama krūtinplėvės ertmė.
2.1.4 Operacinis savaiminio pneumotorakso gydymas
Oras iš krūtinplėvės ertmės savaime rezorbuojasi labai lėtai. Be to, oras yra savotiškas svetimkūnis, dirginantis itin jautrius krūtinplėvės receptorius, didinantis sekreciją ir mechaniškai spaudžiantis krūtinės vidaus organus. Todėl visų etiologijų savaiminis pneumotoraksas beveik visada gydomas chirurgiškai. Svarbiausias veiksnys, pasirenkant savaiminio pneumotorakso chirurginio gydymo metodus, yra funkcinė paciento būklė (hemodinamika ir kvėpavimo funkcija). 1 lentelė. Pacientų, sergančių pirminiu savaiminiu pneumotoraksu, ligos atkryčių dažnis po
krūtinplėvės ertmės drenavimo
Autoriai Ligos atkryčių dažnis, proc.
C. Mercier, A. Page, A. Verdant ir kt. 1976 m. 25–28
S. Boutin ir kt. 1962–1970 m. 28
J. Hamilton 1991 m., J. Van de Brekel, V. Duurkens, R.
Vandershueren 1993 m. 12–25
C. Boutin, J. Viallat, Y. Adony 1991 m. 20–50
V. Vencevičius 1997 m. 8,6
G. Torresini, M. Vaccarili ir kt. 2001 m. 22,8
Labai dūstantiems, šoko ištiktiems pacientams, vožtuvinio pneumotorakso atveju atliekama skubi krūtinplėvės ertmės dekompresija. Medicinos literatūros duomenimis, po krūtinplėvės ertmės drenavimo ligos atkryčių būna 8,6 – 50 proc. (1 lentelė).
Ilgas ikioperacinis laikotarpis, esant drenuotai krūtinplėvės ertmei, tiesiogiai didina krūtinplėvės empiemos pavojų [9, 10, 17].
torakosko-16 piją. Jos diagnostinė, o, turint šiuolaikinę vaizdo torakoskopinę įrangą ir instrumentus, gydomoji vertė yra labai didelė. Urgentinė torakotomija atliekama tik tiems pacientams, kuriems po krūtinplėvės ertmės dekompresijos nesumažėjo aeropatinio sindromo ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumo rentgeno ir klinikiniai požymiai. Planinės torakoskopinės ar operacijos per torakotomijos pjūvį atliekamos sergantiems kartotiniu ir pirmą kartą atsiradusiu antriniu savaiminiu pneumotoraksu.
Pirmą kartą plaučio rezekciją dėl plyšusios cistos ir kartotinio savaiminio pneumotorakso atliko M. Tyson 1936 m. Lietuvoje plaučio rezekciją dėl savaiminio pneumotorakso pirmasis atliko A. Sučila 1961 m. Chirurgiškai gydant savaiminį pneumotoraksą turi būti laikomasi pagrindinio operacijos principo: kuo daugiau išsaugoti visaverčio plaučio audinio, šalinti tik patologišką jo dalį (pūslę, cistą).
Kai kurie chirurgai siūlo skirtingą operacijos metodiką. Dažniausiai atliekama užpakalinė šoninė arba pažastinė torakotomija. Operacijos pobūdis priklauso nuo savaiminio pneumotorakso priežasties. Dažniausiai pakanka mažos apimties atipinės (kraštinės, kylinės) plaučio rezekcijos, kurią patogu atlikti mechaninės siūlės aparatu. Mažas, pavienes pūsles galima susiūti kisetine siūle ir „panardinti“ į plaučių parenchimą. Yra siūlomos tam tikros pūslinės kilmės savaiminio pneumotorakso operacijų modifikacijos. Vieni chirurgai perkerpa pūslę ties jos pagrindu, pūslės viduje persiuva kraujagysles ir bronchus. Kiti chirurgai atlieka pūslių sienelės plikaciją: sudaroma raukšlė ir prisiuvama prie plaučio. Be bulektomijų, daugelis chirurgų taiko gerokai paprastesnę metodiką: perriša ar persiuva pūslės pagrindą ir ją nukerpa. Pirmasis šį būdą aprašė O.T. Clagett 1949 m. [10,18].
Vienas iš svarbiausių operacijos elementų yra sąlygų ligos atkryčiui panaikinimas. Tai galima pasiekti sudarant sąlygas pleuros ertmei obliteruoti. Siekiant sukelti pleuros ertmės užakimą (obliteraciją), atliekama pasieninės krūtinplėvės elektroskarifikacija, cheminė ir mechaninė pleurodezė, subtotalinė parietalinė pleurektomija. Pašalinus pasieninę krūtinplėvę, plautis suauga su krūtinės siena, dėl neoangiogenezės pagerėja plaučio parenchimos kraujotaka. Šis procesas yra lėtas, todėl pageidaujamų rezultatų sulaukiama po kelių mėnesių. Iki 1992 m. Lietuvoje buvo atliekama chemopleurodezė jodu. Nuo 1994 m. parietalinės pleurektomijos daromos visiems dėl savaiminio pneumotorakso operuojamiems pacientams. Nuo 1995 m. Lietuvoje imta platinti „IMMUNO“ firmos klijus „TISSEEL®“. Derinant parietalinę pleurektomiją su klijų įpurškimu, išvengiama plaučio rezekcijos dėl didelių jo pūslinių pokyčių [9].
17 literatūroje esama skirtingų nuomonių apie šio metodo vertę. Per mažai informatyviu jį laiko autoriai, neturintys didelės praktinės patirties. Patyrę torakochirurgai jį dažnai naudoja ir laiko vertingu savaiminio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo metodu. Autoriai yra vieningos nuomonės tik dėl dviejų vaizdo torakoskopijos neabejotinų pranašumų, palyginti su tradicine torakotomija – mažesnis pooperacinis skausmas ir trumpesnis pooperacinis laikotarpis. Dėl gydymo išlaidų nėra vienos nuomonės, nes skiriasi tam tikrų šalių vaizdo torakoskopinių procedūrų bei gydymo ligoninėje įkainiai. Tačiau pooperacinių ligos atkryčių daugiau būna po vaizdo torakoskopijos. Nurodomas ryšys tarp klinikose atliekamų vaizdo torakoskopinių procedūrų skaičiaus augimo ir pooperacinių komplikacijų santykio mažėjimo [19, 20, 21].
Pirmąją klinikinę torakoskopiją atliko Hansas Christianas Jacobaeus 1910 m. pacientui, sergančiam plaučių tuberkulioze [12, 22, 23]. Taikydamas plaučio kolapso terapiją, H.Ch. Jacobaeus, naudodamas cistoskopą, įrodė, kad torakoskopija (pleuroskopija) yra vertingas plaučių tuberkuliozės diagnostikos ir gydymo metodas. 1915 m. jis atliko pirmąją galvanokauterinę pneumolizę, o 1926 m. pirmąją pleuros torakoskopinę biopsiją. Įvertinęs savo darbo rezultatus, H.Ch. Jacobaeus suformulavo torakoskopijos indikacijas, galimas komplikacijas, torakoskopijos atlikimo metodiką. H.Ch. Jacobaeus yra laikomas endoskopinės torakalinės chirurgijos pradininku. 1929 m. L. R. Davidson, 1933 m. J. W. Cutler naudojo dvivamzdį torakoskopą (two –
canulla thoracoscopy). E. C. Drash 1938 m., J. Moore 1934 m., J. C. Day, P. T. Chapman, E. J.
O′Brien 1948 m. aprašė diagnostines torakoskopijos galimybes ir jos pritaikymą elektroko-aguliuoti sąaugas [21]. Rusijoje pirmąją torakoskopiją pacientui, sergančiam komplikuota plaučių tuberkulioze, atliko K. D. Esipovas 1929 m. A. N. Rozanovas 1949 m. išleido monografiją „Torakoskopija ir torakokaustika plaučių tuberkuliozės atveju“ („Торакоскопия и торако-каустика при туберкулезе легкиx“) [22].
Diegiant į klinikinę praktiką naują chirurgijos metodą ir tobulinant torakoskopinių operacijų techniką, didžiausias nuopelnas tenka N.G. Stoiko ir L.K. Bogušui [22, 24, 25]. 1970 m. H. Friedel naudojo bronchoskopą krūtinplėvės ertmei apžiūrėti pacientui, sergančiam pūsline plaučių
emfizema [23]. A. E. Bloomberg 1978 m. apibendrino istorinę torakoskopijos raidą ir jos įtaką torakalinei
chirurgijai. Jis suformulavo teiginį: „Nepaisant kai kurių vis dar naudojamų senų chirurgijos technologijų, kai kurios iš jų yra neatliekamos ar visai užmirštos. Viena iš jų … yra torakoskopija“
(„While some older surgical techniques are still being used, there are some that have been put aside and all but forgotten. One of these… is thoracoscopy“) [26]. Ilgą laiką Vakarų Europoje
18 savaiminį pneumotoraksą. V. G. Geldt (1973 m.), M. Jon (1971 m.) naudojo torakoskopiją pirminio savaiminio pneumotorakso atveju, siekdami nustatyti jo priežastį [27, 12]. O.V. Aleksandrovas (1975 m.), A. N. Laptevas (1977 m.) naudojo torakoskopiją tik kartotinio savaiminio pneumoto-rakso atveju, jei neaiški savaiminio pneumotopneumoto-rakso priežastis. Jie vertino plaučio būklę [12, 13]. V. Takeno (1978 m.), V.A. Smoliar ir kt. (1976 m.) torakoskopiją naudojo ne tik kaip diagnostikos, bet ir gydymo metodą. Jie koaguliavo mažas pūsles, sąaugas, Bogušo adata ardė pokrūtinplėvines cistas. Siekdami užkirsti kelią ligos atkryčiui, taikė cheminę pleurodezę [12, 28].
Devintąjį XX amžiaus dešimtmetį prasidėjo antrasis torakoskopinės chirurgijos atgimimas. Pagrindinės torakoskopijos indikacijos buvo savaiminis pneumotoraksas, krūtinės trauma ir periferiniai plaučių navikai. Pradėti taikyti aukštadažnuminiai lazeriniai ir ultragarsi-niai instrumentai, elektrochirurginė kilpa, klijai plaučio parenchimai hermetizuoti.
Viena garsiausių buvusioje TSRS Kijevo torakalinės chirurgijos mokykla, kuriai vadovavo profesorė O.M. Avilova, nagrinėjo ir plačiai taikė torakoskopiją kaip urgentinės torakalinės chirurgijos diagnostikos ir gydymo metodą. Jie išsamiai nagrinėjo ir aprašė patomorfologinius krūtinės vidaus organų pokyčius savaiminio pneumotorakso ir traumų atvejais, pateikė endoskopinę pūslių klasifikaciją, metodiškai aprašė indikacijas, torakoskopijos kontraindikacijas, torakoskopijos atlikimo metodiką ir diagnostines galimybes.
Klinikiniam darbui pradėjus taikyti endobronchinę intubaciją (dirbtinis plaučių ventiliavimas naudojant dvikanalį intubacinį vamzdelį, atliekamas tik viename neoperuojamos pusės plautyje), tobulėjant torakoskopinei aparatūrai ir instrumentams (sukūrus lanksčius optinius pluoštus, linijinius mechaninius siuvamuosius aparatus), išsiplėtė patologijos, dėl kurios atliekama torakoskopija, spektras, diagnostikos ir gydymo galimybės. Iš paprastos diagnostinės procedūros pleuroskopija (torakoskopija) virto minimaliai invazine torakochirurgine procedūra.
19 atvejų galima pasinaudoti išlikusiais teleskopiniais torakoskopais ar laparoskopais, ypač jei planuojama diagnostinė procedūra, kuri užbaigiama įprastiniu krūtinplėvės ertmės drenavimu.
Diagnostinė vaizdo ir teleskopinė torakoskopija atliekama sukėlus vietinę infiltracinę krūtinės sienos nejautrą. Gydomoji vaizdo torakoskopija atliekama sukėlus bendrinę nejautrą. Gydomosios torakoskopijos tikslas – nustatyti ir pašalinti pneumotorakso priežastį, siekiant išvengti ligos atkryčio, sukelti krūtinplėvės ertmės obliteraciją [29].
Pooperacinių komplikacijų profilaktikai naudojama empirinė antibiotikoterapija. Poope-racinio sukrešėjusio hemotorakso profilaktikai (ypač po parietalinės pleurektomijos ir mecha-ninės pleurodezės) vartojami mažos molekulinės masės heparinai: fraksiparinas arba natrio enoksaparinas (kleksanas). Mažos molekulinės masės heparinai neskiriami pacientams, kurie priklauso padidėjusio vidinio kraujavimo rizikos grupei: sergantys ūmine skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige, hipertonine liga (kai sunkiai reguliuojamas arterinis kraujospūdis), po neseniai persirgto smegenų insulto, su sutrikusiu kraujo krešėjimu.
Torakoskopuojant svarbu įvertinti pūslių dydį ir plaučio audinio sandarumą. Jei pūslės didesnės kaip 2 cm ir pažeistas plautis, naudojama Rioderio endokilpa, rankinė ar aparatinė siūlė. Plautis susiuvamas mazginėmis arba Z–formos siūlėmis atraumatine adata. Naudojami endoskopiniai siuvimo aparatai: „GIA–30“, „TA–30“. Smulkios pūslės elektrokoaguliuojamos, naudojama cheminė koaguliacija, diatermokoaguliacija ir lazerinė fotokoaguliacija [30].
Torakoskopijos metu nepavykus akimis pamatyti plaučio defekto (ypač vietinės pūslinės emfizemos atvejais), į krūtinplėvės ertmę švirkščiama sterilaus fiziologinio tirpalo, jo srovė nukreipiama įtariamos perforacijos vietos link. Jei plaučio paviršiuje yra mikroperforacinė angelė, toje vietoje ima kilti oro pūslelės. Šis testas (oro ir vandens mėginys) yra paprastas, bet gana informatyvus. Daugelio autorių duomenimis, plaučio perforacija juo nustatoma 12,7–37,3 proc. pacientų, kuriems atlikta torakoskopija [10].
Atliekant pleurektomiją, pasieninė krūtinplėvė įkerpama žirklėmis arba koaguliaciniu peiliu išilgai šonkaulio ir atskiriama nuo II iki VII tarpšonkaulio. Kartais atliekama dalinė parietalinė pleurektomija, kai infiltravus 0,5 proc. novokaino tirpalo, mažais kvadratėliais atskiriama ir pašalinama pasieninė krūtinplėvė.
Atliekant mechaninę pleurodezę, marliniu tamponėliu ties viršutine skiltimi įtrinama pasieninė krūtinplėvė iki kapiliarinio kraujavimo.
Monoelektrodu diatermokoaguliuojama apikalinė krūtinplėvė, naudojama lazerinė koaguliacija. Cheminė pleurodezė atliekama panaudojant talką (į krūtinplėvės ertmę įpurškiama 10–15 g sterilaus talko), 33 proc. trichloracto rūgšties tirpalą. Cheminė pleurodezė talku naudojama tik onkologijoje.
20
2.1.5 Argumentai už vaizdo torakoskopiją, diagnozuojant ir gydant savaiminį pneumotoraksą
Savaiminis pneumotoraksas iki šiol tebelieka aktualia torakalinės chirurgijos problema. Antriniu savaiminiu pneumotoraksu, kurį sukelia lėtinė obstrukcinė plaučių liga, pūslinė emfizema, serga vyresnio amžiaus žmonės. Pirminiu, taip vadinamu idiopatiniu, serga jauni, darbingi žmonės. Literatūros duomenimis, kasmet užregistruojama iki 20 000 naujų šios ligos atvejų [31, 32]. Iki 1990 m. pagrindiniu SPT gydymo metodu buvo krūtinplėvės ertmės drenavimas. Gydant kartotinį savaiminį pneumotoraksą, vieningos nuomonės nebuvo. Dažniausiai pacientai dėl ligos atkryčio buvo operuojami per torakotomijos pjūvį [31, 32]. Literatūros duomenimis, po krūtinplėvės ertmės drenavimo tos pačios pusės ligos atkryčių būna 20–45 proc., o priešingos pusės – 15 proc. atvejų [32].
Prieš keturis dešimtmečius J.D. Baranovsky ir bendraautoriai pateikė teigiamus simultaninių abipusių torakotomijų dėl SPT gydymo rezultatus. J. Kalnins ir kolegos 1973 m., vėliau J.F. Neal ir kolegos 1979 m. abipusiam SPT gydyti naudojo sternotominį pjūvį. M. Ikeda 1988 m. aprašė apie sternotominio pjūvio panaudojimą vienpusio SPT gydymui. Jo nuomone, šis pjūvis padėjo nustatyti patologinius priešingos krūtinplėvės ertmės pokyčius. Tačiau šių chirurginio gydymo metodų dėl pūlinių komplikacijų (mediastinito), lėtinio skausmo, ilgos gydymo stacionare trukmės atsisakyta [32].
Nuo 1990 m., kai J.F. Levi ir kolegos atliko pirmąją vaizdo torakoskopiją dėl SPT, pasikeitė šios ligos gydymo strategija. Vaizdo torakoskopija yra laikoma SPT gydymo etalonu [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40].
Iki šiol yra vartojama 1981 m. pasiūlyta Vanderschueren’s endoskopinių krūtinplėvės ertmės pokyčių klasifikacija: I stadija – nenustatoma patologinių krūtinplėvės ertmės pokyčių, II stadija – dauginės pleuropulmoninės sąaugos, III stadija – blebsai ir pūslės, kurių skersmuo mažesnis už 2 centimetrus, IV stadija – pūslės, kurių skersmuo didesnis už 2 cm [31, 33, 34]. Remiantis šia klasifikacija, pasirenkama siūloma torakoskopinės operacijos metodika: I stadija – izoliuota pleurodezė (subtotalinė pleurektomija ar cheminė pleurodezė talku), II stadija – sąaugų perkirpimas ir pleurodezė, III–IV stadijos – pūslių pašalinimas (pūslės persiuvimas ar rezekcija endoskopiniu stapleriu) ir pleurodezė [31, 33, 34].
Po vaizdo torakoskopinių operacijų ligos atkryčių skaičius didesnis nei po standartinės torakotomijos. Įvairių autorių duomenimis, 1,5–4,6 proc. [31, 32]. G. Cardillo ir bendraautoriai teigia, kad ligos atkryčių skaičius priklauso nuo torakoskopinės operacijos apimties: po subtotalinės pleurektomijos ir pūslių plikacijos – 12,19 proc., po pūslių rezekcijos ir pleurodezės talku – 0 proc. [32].
21 teleskopines torakoskopijas, tik 45 proc. pacientų nustatė patomorfologinius pakitimus krūtinplėvės ertmėje [31]. C. Boutin iš 100 atvejų tik 45 proc. nustatė SPT priežatį. R.G.C. Inderbitzi ir kolegos, atlikę vaizdo torakoskopiją, tik 5,1 proc. pacientų nenustatė SPT priežasties [31].
SPT gydymo tikslas – pašalinti SPT priežastį ir sukelti krūtinplėvės ertmės obliteraciją, siekiant užkirsti kelią ligos atkryčiui. Įvairių autorių duomenimis, taikomi ir propaguojami įvairūs cheminės ir mechaninės torakoskopinės pleurodezės būdai [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40].
G. Cardillo ir bendraautoriai prioritetą teikia pūslių rezekcijai ir cheminei pleurodezei talku [33, 34]. J.S. Chen ir kolegos atliko randomizuotą studiją, kurioje nustatė cheminės pleurodezės minociklinu efektyvumą. Taikant šį metodą ligos atkryčių sumažėjo nuo 9,8 iki 2,9 proc. [35]
P. Chan ir kolegos atliko kohortinį tyrimą, kuriuo įrodė torakoskopinės mechaninės pleurodezės efektyvumą. Jų nuomone, torakoskopinė mechaninė pleurodezė yra subtotalinės pleurektomijos per torakotomijos pjūvį alternatyva [36].
M. Loubani kaip efektyvų SPT gydymo būdą siūlo torakoskopinę bulektomiją ir cheminę pleurodezę acromicinu. Taikant šį būdą, trumpesnė krūtinplėvės ertmės drenavimo ir gydymo stacionare trukmė, 5 kartus mažiau ligos atkryčių [37]. D. Gossot ir bendraautoriai prioritetą teikia mechaninei pleurodezei. Jų nuomone, dalinė pleurektomija pavojinga dėl kraujavimo ir neapsaugo nuo ligos atkryčių, o cheminė pleurodezė talku skatina fibrozinio audinio vešėjimą, įtakoja navikinio proceso ir pūlinių komplikacijų atsiradimą [38].
Lyginant su klasikine torakotomija, po vaizo torakoskopijos mažiau skauda, greičiau atsistato kvėpavimo funkcija, trumpesnė krūtinplėvės ertmės drenavimo, operacijos ir gydymo stacionare trukmė, mažesnis pooperacinių komplikacijų skaičius, pacientai greičiau grįžta į aktyvų gyvenimą [39,40].
22 procesą. D. Lardinois ir bendraautoriai tai įrodė eksperimente su kiaulėmis [41]. Todėl po torakoskopinės mechaninės pleurodezės nerekomenduojama vartoti šių vaistų. Dažniausia SPT priežastis yra pūslės ir blebsai. Po pūslių persiuvimo ir (ar) rezekcijos plaučio sandarumui užtikrinti siūlomi fibrino sandarikliai (Tissucol, Immuno–Baxter, Milano), sintetiniai sugeriantys sandarikliai (Advaseal, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA), sugeriantys tinkleliai
(Vicryl mesh, polyglactin 910, Ethicon, San Angelo, TX, USA) [34, 46, 47]. Šios medžiagos
skatina sąauginį procesą, sumažina pooperacinio kraujavimo ir pleurito riziką. Pasiekiama panašių rezultatų, kaip ir po cheminės pleurodezės talku [48].
Kad pasiekti gerų torakoskopinės operacijos rezultatų, tobulinamos vaizdo torakoskopijos atlikimo metodikos, kuriami nauji gydymo būdai. Šiuo metu prioritetas teikiamas trikampio taikinio principo (TTP – triangle target principle) metodikai, vartojama mažiau invazinė adatinė smulkių pūslių lazerinė abliacija, pleurodezės efektyvumui įvertinti – ankstyvas pooperacinis ultragarsinis tyrimas, pooperaciniam skausmui ir parastezijai mažinti taikomas epidurinis nuskausminimo būdas [49, 50, 51, 52, 53, 54, 55].
Literatūros duomenimis, apie 1–12 proc. visų savaiminio pneumotorakso atvejų sudaro savaiminis pneumohemotoraksas [56, 57, 58, 59]. Dažniausia savaiminio pneumohemotorakso priežastis yra įgimta cistinė adenomatozinė malformacija, hemofilija, Ehlers–Danlos sindromas, sarkoidozė ir kitos sisteminės jungiamojo audinio ligos. Y.C. Wu ir bendraautorių duomenimis, iki 50 proc. atvejų kraujavimo priežastis yra aberantinė kraujagyslė [57, 58]. Vaizdo torakosko-pija šiuo atveju padeda surasti ir sustabdyti kraujavimo šaltinį. Lyginant su torakotomija, yra mažesnis pooperacinių komplikacijų skaičius, trumpesnė gydymo stacionare trukmė [57, 58]. Visų šių autorių duomenimis, vaizdo torakoskopija laikoma SPT diagnostikos ir gydymo etalonu, padeda pasiekti gerų pooperacinių rezultatų.
Argumentų prieš vaizdo torakoskopiją, diagnozuojant ir gydant savaiminį pneumotoraksą, nėra. Yra nagrinėjamos ir sprendžiamos silpnosios šio chirurginio metodo pusės: ligos atkryčiai, lėtinis skausmas. Iki šiol nėra vieningos nuomonės dėl kartotinio SPT gydymo. Literatūros duomenimis, lėtinis skausmas pasitaiko iki 63 proc. pacientų. 13 proc. pacientų vargina krūtinės sienos aptirpimas, 16,9 proc. pasireiškia tarpšonkaulinė neuralgija [60, 61, 62]. Sprendžiant šią problemą, tobulinama ir modifikuojama chirurginė technika, taikoma vietinė infiltracinė nejautra, tarpšonkaulinių nervų blokados, ankstyvas pooperacinio skausmo valdymas [61].
Diagnozuojant ir gydant kartotinį SPT, išlieka dvi stovyklos: vieni autoriai prioritetą teikia vaizdo torakoskopijai, kiti konservatyviai gydymo taktikai: krūtinplėvės ertmės drenavimui ir laukimui („wait and see“) [62, 63, 64, 65, 66]. Europoje prioritetas teikiamas cheminei pleurodezei talku, vertinant jį kaip pigų ir efektyvų cheminės pleurodezės variantą [67].
23 torakoskopinių procedūrų bei gydymo ligoninėje įkainiai. Tačiau pooperacinių ligos atkryčių daugiau būna po vaizdo torakoskopijos. Nurodomas ryšys tarp klinikose atliekamų vaizdo torakoskopinių procedūrų skaičiaus augimo ir pooperacinių komplikacijų santykio mažėjimo [19, 20, 21, 31, 32, 33, 34]. Siekiant pasiekti geresnių pooperacinių rezultatų, pagrindinis dėmesys skiriamas operacijos rūšiai ir mokymosi kreivei („learning curse“).
2.2 Atvira krūtinės trauma
2.2.1 Atvirieji krūtinės sužalojimai. Diagnostika ir operacinis gydymas
Atvirieji krūtinės sužalojimai sudaro 32,2 proc. urgentinės torakalinės chirurgijos patologijos [68]. Daugelio autorių duomenimis, kiaurinės žaizdos būna 50,5–67,6 proc. pacientų, turėjusių AKT. Durtinės – pjautinės žaizdos sudaro 96,6 proc. AKT [12]. Daug retesni sužalojimai šaunamaisiais ginklais – 3,7–10,5 proc. Dažniau (53,3 – 62,7 proc.) būna kairiosios krūtinės ląstos pusės sužalojimai, tik 2,5 proc. atvejų sužalojimas būna abipusis [68].
Plaučiai užima keturis penktadalius viso krūtinės tūrio, todėl jie pažeidžiami dažniausiai (78,8 proc.), tarpšonkaulinės ir vidinės krūtinės kraujagyslės pažeidžiamos dažniau, rečiau širdiplėvė, širdis ir stambiosios kraujagyslės (15,4 proc.), diafragma – 19 proc. [68, 5].
Atvirų krūtinės traumų diagnostika grindžiama bendra paciento būkle (hemodinamika, kvėpavimo funkcija), žaizdų skaičiaus ir vietos įvertinimu. Svarbu nustatyti pneumotorakso ir kitų aeropatinio sindromo, hemotorakso, kraujavimo į kvėpavimo takus požymius. Pagrindinis diagnostikos metodas – krūtinės rentgeno tyrimas. Kiti tyrimo metodai: bronchoskopija, ultragarsinė echoskopija, ezofagoskopija ir stemplės rentgenokontrastinis (skystu kontrastu) tyrimas, širdies dvimatė echoskopija skubios pagalbos atveju atliekami retai. Įprastiniai tyrimai nevisuomet padeda nustatyti sužalojimo pobūdį, vietą, sunkumą ir išvengti klaidų: per didelio radikalizmo (urgentinės torakotomijos) ar konservatyvios gydymo taktikos.
Gydant AKT, daugiausia nuomonės skiriasi dėl chirurginių veiksmų apimties, kuriuos lemia paciento būklė, traumos ypatumai, žaizdų vieta.
24 Klinikinei praktikai vis didesnę reikšmę turi šiuolaikinė torakoskopija. Ji gali suteikti vertingų duomenų skubiais atvejais dėl urgentinės torakotomijos indikacijų.
S. Willaner (1942 m.), I. Cross (1946 m.) torakoskopinės procedūros metu pašalino sve-timkūnius iš krūtinplėvės ertmės [12]. 1946 m. J.M. Branco pirmą kartą atliko torakoskopiją pacientui, turėjusiam atvirą krūtinės traumą, dėl antrinio hemotorakso elektrokoaguliavo tarpšonkaulinę arteriją [5, 12]. James P. Bartek, A. Grasch ir kt. aprašė torakoskopinės procedū-ros galimybes diagnozuojant ir šalinant nerentgenokontrastinius svetmkūnius iš krūtinplėvės ertmės [69]. Pirmasis Lietuvoje diagnostinę torakoskopiją pacientui, turėjusiam AKT, atliko J. Jocius 1953 m. [68].
Svarbiausia sąlyga, iš esmės lemianti torakoskopinės procedūros apimtį, yra paciento pagrindinių funkcijų būklė. Šokas, sunkus kvėpavimo nepakankamumas, intensyvus kraujavimas krūtinplėvės ertmėje, širdies tamponada, jei yra būtina urgentinė torakotomija, yra pagrindinės vaizdo torakoskopijos kontraindikacijos.
H. Carrillo, B.T. Heniford ir kt. nurodo 5 torakoskopinės procedūros indikacijas pacientams, turėjusiems atvirą krūtinės traumą: išliekantis gyvybei nepavojingas kraujavimas iš krūtinplėvės ertmės, sukrešėjęs hemotoraksas ar ūminė krūtinplėvės empiema po nesėkmingo krūtinplėvės ertmės drenavimo, diagnozuojant tarpuplaučio, širdies ir diafragmos sužalojimus [5].
Tarpšonkaulis, pro kurį į krūtinplėvės ertmę įkišamas troakaras, pasirenkamas individua-liai ir priklauso nuo žaizdų vietos. Negalima troakaro kišti per žaizdą, nes tuomet sunku įvertinti žaizdos pobūdį, nustatyti kraujavimo šaltinį (dažniau kraujuoja iš vidinės žaizdos angos, pažeista tarpšonkaulinė arterija), suardomas susidaręs krešulys ir atsinaujina kraujavi-mas, patenka infekcija į krūtinplėvės ertmę. Pažeistos tarpšonkaulinės arterijos klipuojamos arba koaguliuojamos, pašalinamas kraujas ir krešuliai, užkertamas kelias ankstyvoms pooperacinėms komplikacijoms (sukrešėjusiam hemototaksui, fibrotoraksui, krūtinplėvės empiemai) atsirasti [70, 71].
25 pristatė 8 studijas. 90 proc. pacientų sėkmingai išgydyti naudojant vaizdo torakoskopiją. Laikas nuo traumos iki vaizdo torakoskopijos buvo 4,3–10,8 dienos [72].
G.A. Lawdermilk ir bendraautoriai siūlo atlikti vaizdo torakoskopiją iki 3 dienų po traumos [73]. J.A. Asensio ir bendraautoriai siūlo vaizdo torakoskopiją dėl potrauminio hemotorakso atlikti 4–10 parą po traumos [72, 88]. Autoriai teigia, kad 10 parą po traumos atsiranda sąauginis procesas, plautis pasidengia fibrino sluoksniu. P. Vassiliu ir bendraautoriai rekomenduoja vaizdo torakoskopiją atlikti 3 parą po traumos. Sėkmingai torakoskopiškai hemotoraksas pašalintas 92 proc. pacientų [74]. F. Pons ir bendraautoriai pateikia 6 studijas, kuriose nagrinėjamas vaizdo torakoskopijos taikymas gydant potrauminę krūtinplėvės empiemą [72, 106]. Sėkmingai išgydyti 86 proc. pacientų.
D.M. Meyer ir bendraautoriai siūlo ankstyvą (mažiau nei 48 val. po traumos) vaizdo torakoskopiją, gydant potrauminį hemotoraksą [72, 75, 76, 77]. R. Karmy–Jones ir bendraautoriai teigia, kad gerų VATS rezultatų pasiekė 15 ir 35 parą po traumos [78].
A.V. Manlulu ir bendraautoriai nurodo šias vaizdo torakoskopijos indikacijas stabilios būklės pacientams: liekamasis hemotoraksas po PED, įtariamas ADS, įtariamas širdies ir širdiplėvės sužalojimas, krūtinplėvės ertmės svetimkūniai, aeropatinis sindromas, lėtinė krūtinplėvės empiema [77].
Vaizdo torakoskopijos metaanalizė apima 28 studijas, 500 pacientų, 2 proc. komplikacijų, 62 proc. pacientų išvengta torakotomijos ar laparotomijos [77, 79].
Daugelis studijų atliktos retrospektyviai, kartu nagrinėjamos ir lyginamos AKT ir UKT. AKT gydymo taktika yra aktyvesnė, todėl ir vaizdo torakoskopija turi būti atliekama ūmiu traumos laikotarpiu.
2.2.2 Atviri diafragmos sužalojimai. Diagnostikos sunkumai. Gydymo taktika
Diafragma yra pagrindinis kvėpavimo raumuo, turintis didelę svarbą plaučių ventiliacijai. Sutrikus vieno iš diafragmos kupolų funkcijai, tos pačios pusės plaučių ventiliacija sumažėja 25 – 30 proc. [2]. Didžiausią pavojų paciento sveikatai ar net gyvybei kelia ne diafragmos sužalojimai ar ūminės ligos, o jų sukeliamos komplikacijos [80].
Torakoabdominaliniai ir abdominotorakaliniai sužalojimai, kurių sudėtinė dalis yra atviri diafragmos sužalojimai ir kurių skiriasi išorinės žaizdos vieta bei kanalo kryptis, yra ypatinga atviros krūtinės traumos forma. Didžiausias ADS pavojus iškyla, kai krūtinė ar pilvas sužalojami tarp horizontalių, viršuje spenelius, o apačioje XI šonkaulių priekinius galus jungiančių linijų. Ypač pavojinga šoninės bei nugarinės krūtinės dalių sritis yra tarp VII–VIII bei XII šonkaulių [2, 8].
26 atvejų durtinės ir pjautinės ar šautinės žaizdos yra mažos, jų ankstyva diagnostika sudėtinga, ypač jei nėra urgentinės torakotomijos ar laparotomijos indikacijų. Nenustatyti ūmiu traumos laikotarpiu ADS virsta diafragmos trauminių išvaržų priežastimi [7].
Šautinių krūtinės sužalojimų atvejais pažeidžiama viena ar kita diafragma (dažniau kairioji). Kartu su diafragmos sužalojimais taip pat dažnai diagnozuojami krūtinės ir pilvo vidaus organų sužalojimai [68].
Nespecializuotuose skyriuose pacientai dažnai gydomi dėl trauminio plaučių uždegimo, eksudacinio ir pūlinio pleurito, pankreatito, žarnų nepraeinamumo ir kitų ligų, nors nusiskundimai dažniausiai būdingi diafragmos sužalojimui.
Ypač sudėtinga diagnozuoti dešiniosios pusės diafragmos plyšimą, kai pro diafragmos defektą į krūtinplėvės ertmę patenka kepenys ir imituoja aukštą diafragmos skliautą. Kartais nebūna jokių klinikinių simptomų, diafragmos plyšimas nustatomas tik praėjus daugeliui metų po traumos [2, 68]. Tai priklauso nuo defekto dydžio, formos ir vietos diafragmoje, nuo fizinės įtampos. Dažnos klaidos, dėl kurių nenustatomas diafragmos plyšimas: bloga anamnezė traumos mechanizmui nustatyti, nėra būdingų simptomų pirmosiomis valandomis, sunki paciento būklė (šokas), nevisavertis krūtinės ir pilvo organų rentgeno tyrimas arba netikslus duomenų vertinimas, neatlikti endoskopiniai tyrimai (torakoskopija, laparoskopija) arba netikslus jų vertinimas [68].
Atviri diafragmos sužalojimai specifinių rentgeno požymių neturi. Apie diafragmos sužalojimą sprendžiama iš jo komplikacijų, dažniausiai į krūtinę patekusių pilvo organų, rentgeno požymių. Periferinėse diafragmos dalyse esančius sužalojimus galima pamatyti kruopščios žaizdos revizijos metu. Diafragma gali būti ir vienintelis dėl torakoabdominalinio sužalojimo pažeistas organas. Todėl atvirų diafragmos sužalojimų diagnostikos rezultatai labai pagerėjo, į klinikinę praktiką įdiegus laparoskopiją ir torakoskopiją [81].
Torakoskopijos svarbą, diagnozuojant atvirus diafragmos sužalojimus, pripažino A.M. Jackson ir A. A. Ferreira 1976 m., S. M. Kutepov 1977 m., J.W. Jones ir kt. 1981 m., V. P. Sidorov ir kt. 1981 m., D. Adamthwaite 1982m. [81, 82, 12].
27 Atvirų diafragmos sužalojimų ir trauminių diafragmos išvaržų gydymas yra tik chirurginis. Pjūvio ir metodo pasirinkimas, operuojant pacientus dėl ADS, tebėra diskusijų objektas. Šviežių diafragmos sužalojimų atvejais dažniau negu torakotomija atliekama laparotomija [2, 82, 83, 84, 85]. Laparotomijos pjūvis labiau tinka todėl, kad kartu su diafragma dažniau būna sužaloti pilvo negu krūtinės organai.
Griežtai laikantis urgentinės torakotomijos indikacijų, išvengiama traumuojančių vienmomentinių operacijų krūtinėje ir pilve. Torakoskopu galima apžiūrėti ir įvertinti patologinius krūtinplėvės ertmės pokyčius laparotomijos metu per esamą ar troakaru padarytą žaizdą diafragmoje. Tai sutrumpina operacijos laiką ir pagerina gydymo rezultatus [12, 13].
Šviežią diafragmos defektą susiūti nesunku. Siuvama nesirezorbuojančiais, vidutinio storio siūlais. Maži defektai, ypač esantys periferinėse diafragmos kupolo dalyse, susiuvami atskiromis siūlėmis, perveriant jas per visus organo sluoksnius. Tokius mažus defektus patogu susiūti torakoskopijos metu. Dideli defektai užsiuvami naudojantis specialia metodika. Per vieną iš defekto kraštų, kurį numatoma pakišti po priešais esančiuoju, kas 1–1,2 cm perveriamos U formos siūlės. Persiuvus abiejuose defekto kampuose po 3–4 tokias siūles, pirmosios jų perveriamos per priešais esantį diafragmos kraštą ir surišamos. Taip siuvant pamažu mažėja diafragmos defekto dydis ir surišamų siūlių įtempimas. Pabaigus pirmąją siūlės eilę sudaroma diafragmos dublikatūra [2]. Viršuje esantis diafragmos defekto kraštas prisiuvamas prie apatiniojo. Netipiškos (nelinijinės) formos, sunkiai pasiekiamose vietose esantys ar intraperikardiniai diafragmos defektai siuvami per torakotomijos pjūvį.
M.R. Madden ir bendraautoriai įtariant atvirą diafragmos sužalojimą siūlo atlikti laparo-tomiją [86] C.K. Salvino ir bendraautoriai, diagnozuojant ir gydant atvirus diafragmos sužaloji-mus, prioritetą teikia laparoskopijai [86]. Pirmasis prospektyvinis tyrimas apie vaizdo torakosko-pijos vaidmenį diagnozuojant atvirus diafragmos sužalojimus paskelbtas M.G. Ochsner ir bendraautorių 1993 m. [86].
R.R. Ivatury ir bendraautoriai pirmiausia siūlo atlikti vaizdo torakoskopiją torakoabdomina-linio sužalojimo metu, jei žaizdos yra nugarinėje krūtinės dalyje, komplikuotos pneumotoraksu ar hemotoraksu, kai neįtariamas pilvaplėvės organų sužalojimas. Torakoskopinės procedūros metu pašalinamas kraujas ir krešuliai, randamas ir sustabdomas kraujavimo šaltinis. Torakoskopijos metu lengviau susiūti diafragmą. Kai vyrauja žemi, priekiniai, tangentiniai, be krūtinplėvės komplikacijų sužalojimai, geriau atlikti laparoskopiją: nebūtina endobronchinė intubacija, įvertinamas pilvaplė-vės organų pažeidimas, susiuvama diafragma [87, 5].
28 L. Lang–Lazdunski ir bendraautoriai teigia, kad įtarti ADS galima, jei žaizdos yra žemiau IV tarpšonkaulinio tarpo, šone VI ir užpakalinėje VIII tarpšonkaulinio tarpo dalyje. Jų nuomone, vaizdo torakoskopija yra informatyvus diagnostikos metodas. Juo nustatomi maži (1–3 cm) diafragmos kupolo defektai ir užsiuvami [88].
R.K. Freeman ir bendraautoriai atliko retrospektyvinį tyrimą. Logistinės regresijos būdu nustatė 5 rizikos veiksnius, kuriems esant nustatomas atviras diafragmos sužalojimas: atipinė krūtinės rentgenograma, asocijuotas intraabdominalinis sužalojimas, didelio greičio sužalojimo mechanizmas, žaizdos žemiau spenelio ar menties, dešinės pusės atviri krūtinės sužalojimai. Įvertinę savo darbo rezultatus, autoriai pateikė atvirų diafragmos sužalojimų diagnostikos ir gydymo algoritmą: jei yra mažiau nei 2 rizikos veiksniai, galimas paciento sekimas (observacija) arba diagnozės patikslinimui atliekamas branduolių magnetinio rezonanso tyrimas, jei yra nustatomi daugiau nei 2 rizikos veiksniai, pacientui būtina atlikti vaizdo torakoskopiją [86].
J.A. Asensio ir bendraautoriai sprendė dilemą, kurį chirurginio gydymo būdą (laparosko-piją ar torakosko(laparosko-piją) pasirinkti diagnozuojant atvirus diafragmos sužalojimus [89]. Pjūvis ir metodo pasirinkimas tebėra diskusijų objektas. Jei vyrauja pilvaplėvės organų pažeidimo simptomai, prioritetas teikiamas laparoskopijai, jei yra krūtinplėvės komplikacijos – prioritetas teikiamas vaizdo torakoskopijai.
Vieningos nuomonės diagnozuojant ir gydant ADS nėra. Ypač daug diagnostinių sunkumų iškyla stabilios būklės pacientams, kai nėra urgentinės torakotomijos ir laparotomijos indikacijų dėl torakoabdominalinio ir abdominotorakalinio sužalojimo. Daugelyje medicinos literatūros šaltinių ADS yra nagrinėjami bendrame traumų kontekste. Ieškoma predisponuojan-čių ADS rizikos veiksnių, nagrinėjamos ir formuluojamos vaizdo torakoskopijos indikacijos. Siūloma vaizdo torakoskopiją atlikti vėlesniu, taip vadinamu komplikacijų, laikotarpiu [72, 73, 74, 75, 76, 77, 78].
Tačiau didžiausią pavojų pacientui ir net jo gyvybei kelia ne pats ADS, o jo sukeliamos komplikacijos: diafragmos išvarža su pilvaplėvės organų įstrigimu, stranguliacija. Literatūros duomenimis, šios komplikacijos būna 3–5 proc. pacientų [86]. Dažnai diafragma būna ir vienintelis dėl torakoabdominalinio sužalojimo pažeistas organas [31]. Todėl prioritetas turėtų būti teikiamas vaizdo torakoskopijai ūmiu traumos laikotarpiu.
2.2.3 Širdies ir širdiplėvės sužalojimai. Diagnostika, chirurginio gydymo taktika
29 diagnostinė jų reikšmė. Įsmigę į širdį, maži svetimkūniai greitai prasmenga miokarde, „nuskęsta“ skilveliuose arba prieširdžiuose. Širdies svetimkūniai yra bene rečiausias širdiplėvės ir širdies sužalojimų klinikinis atvejis, apie kurį rašoma retai, o gydymo taktika nėra nusistovėjusi [91]. Širdies svetimkūniai yra neatsiejama širdiplėvės ir širdies sužalojimų ir netgi visų AKT dalis. Šie sužalojimai sudaro tarsi piramidę, kurios viršūnę, t.y. mažiausią dalį, sudaro širdies svetimkūniai, vidurinę – širdiplėvės ir širdies sužalojimai, o pagrindą – visos atviros krūtinės traumos. Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų šalių, atviras krūtinės traumas turintys žmonės pirmiausia patenka torakochirurgų, o kur jų nėra – bendrojo profilio chirurgų globon. Vadinasi, jog skirtingai negu planinės torakalinės chirurgijos atveju, net ir širdies patologija priskiriama tiems specialistams, kuriems pagal susiklosčiusią tvarką pirmiesiems tenka gydyti atviras krūtinės traumas. Visi širdiplėvės ir širdies sužalojimai turi daug etiologijos, patogenezės, diagnostikos ir gydymo taktikos panašumų.
Atvirųjų širdiplėvės ir širdies sužalojimų mechanizmas yra paprastas: jie padaromi šaunamaisiais ir šaltaisiais ginklais. 33 proc. visų širdiplėvės ir širdies sužalojimų sudaro kairiojo skilvelio sužalojimai, 42,5 proc. – dešiniojo skilvelio, 15,4 proc. – dešiniojo prieširdžio, 5,8 proc. – kairiojo prieširdžio, 3 proc. – stambiosios kraujagyslės, širdies laidžioji sistema, papiliariniai raumenys ir vožtuvai [92]. Izoliuotam širdiplėvės ir širdies sužalojimui būdingi du pagrindiniai sindromai: hemoraginis šokas ir širdies tamponada. Dažnai atsiranda didelis hemotoraksas, sukeliantis plaučių funkcijos nepakankamumą. Esant hemoperikardui ar šoko būklei, dažnai išryškėja specifiniai pažeistų širdies anatominių struktūrų požymiai: miokardo infarkto klinika, jei pažeidžiama stambioji vainikinės kraujagyslės šaka, ritmo ir laidumo sutrikimai, jei pažeidžiama laidumo sistema, trauminės ydos požymiai, jei pažeidžiami papiliariniai raumenys ir vožtuvai.
Įvertinus svarbiausių organizmo funkcijų (sąmonės, kraujotakos ir kvėpavimo) būklės požymius, vadinamuosius gyvybės ženklus (angl. vital signs), visus sužalotuosius galima suskirstyti į 5 grupes: neturinčius gyvybės ženklų, t.y. mirę nelaimingo įvykio vietoje; mirtinai sužaloti – gyvybės ženklai išnyko pakeliui į ligoninę; agonijos būklės; hemoraginio šoko ir (ar) širdies tamponados ištikti; stabilios būklės [93].
Diagnostika pagrįsta anamneze (krūtinės ląstos trauma, kokia priemone ir kokia kryptimi buvo sužalota; kokia tuo metu buvo sužeistojo padėtis), apžiūros požymiais (80 proc. sužeistųjų nustatoma žaizda širdies srityje). Būtina prisiminti, kad žaizdos dydis ir sužalojimo sunkumas nėra susiję. Mažo skersmens žaizda širdies srityje gali būti negrįžtamos būklės arba klinikinės mirties priežastis [4].
30 prieširdį ir skilvelį; blogai girdimi širdies tonai. Juo lėčiau ryškėja širdies tamponada, juo daugiau galimybių sužalotajam išlikti gyvam. Jei ji susidaro staiga, sužalotasis gali mirti nuo progresuojančio kraujo apytakos nepakankamumo. Bec’ko triada nustatoma kas trečiam sužalotam pacientui [2, 4, 94]. Todėl diagnostinė jos vertė nėra didelė. Įtarti širdies tamponadą galima esant šiems požymiams: žaizda širdies srityje; išsiplėtusios kaklo venos; padidėjęs centrinis veninis spaudimas; mažas arterinis kraujospūdis; susilpnėję duslūs širdies tonai; tipiška krūtinės ląstos rentgenograma, t.y. širdies ir tarpuplaučio ribų išsiplėtimas.
EKG – galimas žemas dantelių voltažas, ritmo ir laidumo sutrikimai, subendokardinės ir subepikardinės išemijos požymiai.
Rentgenogramoje – širdies šešėlio ir tarpuplaučio ribų išsiplėtimas, svetimkūniai krūtinės ląstoje: adatos, kulkos, skeveldros. Patamsėjusi krūtinplėvės ertmė dėl galimo skysčio.
Remiantis dvimate širdies echoskopija ir kompiuterine tomograma, galima tiksliai įvertinti svetimkūnių vietą, skysčio kiekį širdiplėvėje.
Svetimkūniai (adatos arba mažo kalibro kulkos) gali likti nepastebėti ilgesnį laiką, sukelti širdiplėvės ir krūtinplėvės ertmės uždegiminių pūlinių komplikacijų, infekcinę geltą [95]. Širdies ertmėje esantys svetimkūniai gali būti trombembolijos priežastis ir (arba) patys, nunešti kraujo srovės, užkimšti kraujagysles [2].
Miokarde įstrigę svetimkūniai sukelia miokarditą, širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Siekiant išvengti šių komplikacijų, širdies ertmėse plaukiojančius arba miokarde įstrigusius svetimkūnius reikia pašalinti, kai tik jie surandami [95, 96, 97].
Širdies sužalojimas – tai absoliuti torakotomijos indikacija. Todėl sužalotasis turi būti kuo greičiau vežamas į gydymo įstaigą, kur galima suteikti kvalifikuotą medicinos pagalbą. Gresiant klinikinei mirčiai dėl tamponados, daroma širdiplėvės punkcija Larėjaus taške arba punkcija pagal Marfaną ar Delormą.
Kraujavimas iš mažų, ypač paviršinių, širdies žaizdų gali ir savaime sustoti. Kraujo pašalinimas iš širdiplėvės (perikardo) maišelio punkcijos arba subksifoidinės perikardotomijos būdu, tokiais atvejais gali būti lygiavertis urgentinei torakotomijai. Kaip tik todėl A. Blalock ir M. Ravitch dar 1943 m. abu šiuos būdus pradėjo naudoti įvykus širdies tamponadai, o vėliau ir kaip pagrindinį širdiplėvės (perikardo) ir širdies sužalojimų diagnostikos ir gydymo būdą [96].
31 žaizdų galima jas užspaudžiant pirštu. Kiaurinis skilvelių, juo labiau plonasienių prieširdžių, sužalojimas užspaudžiamas Fogarty arba plonu Folley kateteriu. Išpūsta kateterio manžetė uždengia iš vidaus miokardo žaizdą. Žaizdos susiuvamos nesirezorbuojančiais vidutinio storio siūlais. Į siūlę turi patekti visas miokardo sluoksnis. Kartais, siuvant trapų miokardą, naudojami atraminiai lopeliai. Siūlę galima sustiprinti prie jos prisiuvant vaskuliarizuotą tarpšonkaulinių raumenų ar didžiosios taukinės lopą [95, 97, 98, 99].
Pirmieji pacientai, kuriems 1896 m. A. Kapelenas Osle ir G. Farina Romoje susiuvo širdies žaizdas, teišgyveno atitinkamai 2,5 ir 5 dienas. Vėliau L. Rehn pavyko sėkmingai susiūti kairiojo skilvelio žaizdą. Lietuvoje pirmasis širdies kairiojo skilvelio žaizdą 1926 m. birželio 20 d. užsiuvo chirurgas V. Gusevas [2]. Kaune 1929 m. chirurgas V. Kuzma užsiuvo sužalotą širdį [68].
Seniai praėjo tie laikai, kai širdiplėvės ir širdies sužalojimai buvo laikomi itin retais, o chirurgų darbas gelbstint nukentėjusiuosius heroiškas [2]. Ypač vertingi savo gausumu R. Ivatury ir bendraautorių bei P. Kulshresthos ir bendraautorių atvirų ir uždarų širdies sužalojimų dažnumo ir jų įtakos mirštamumui įvairias krūtinės traumas turėjusių nukentėjusiųjų grupės analizės rezultatai [97, 100].
Savalaikė ir kvalifikuota pagalba padeda pasiekti gerų širdiplėvės ir širdies sužalojimų chirurginio gydymo rezultatų.
32 laparoskopijai. Torakoabdominalinio sužalojimo atveju širdiplėvę punktuoja per diafragmą. T. C. Fabian ir bendraautorių nuomone, laparoskopijos metu negalima visavertiškai įvertinti krūtinplėvės pokyčių, laparoskopija pavojinga dėl įtempto pneumotorakso [106, 107, 108].
Į klinikinį darbą įdiegus torakoskopiją, buvo išsispręsta daug diagnostikos klausimų [12, 106]. Teleskopinė ir vaizdo torakoskopija padeda tiksliai nustatyti sužalojimo pobūdį, vietą ir sunkumą, paruošti ir atrinkti pacientus operacijai per torakotomijos pjūvį.
Vaizdo torakoskopija suteikia galimybę apžiūrėti tarpuplaučio stuktūras, įskaitant trachėją, stemplę, širdį ir stambiąsias kraujagysles. Vaizdo torakoskopija kaip alternatyva vartojama stabilios būklės pacientams diagnozuojant transmediastinalines ir intermediastinalines šautines žaizdas. Vaizdo torakoskopijos metu galima nustatyti širdies tamponadą ir atlikti perikardotomiją [5, 106, 108]. F. Pons ir bendraautorių nuomone, vaizdo torakoskopija yra subksifoidinės peri-kardotomijos alternatyva stabilios būklės pacientams su įtariamu PŠS [106].
Vaizdo torakoskopija padeda išvengti nebūtinos urgentinės torakotomijos. Praėjo laikai, kai žaizda jukstakardialinėje srityje arba šalia jos buvo urgentinės torakotomijos indikacija. Urgentinės torakotomijos indikacijas lemia nestabili nukentėjusiojo hemodinamika ir kvėpavimo funkcija, kurią sukelia šie klinikiniai sindromai: hemoraginis šokas ir širdies tamponada.
2.3 Uždara krūtinės trauma
2.3.1 Uždara krūtinės trauma. Diagnostika, operacinio gydymo taktika
Uždaros krūtinės traumos, įvairių autorių duomenimis, sudaro 93,1 – 98 proc. krūtinės sužalojimų. Mirštamumas uždarųjų traumų atvejais yra 5,7–12 proc. Dažniausiai sužalojami minkštieji audiniai, kaulai: šonkauliai – 45,4 proc., raktikauliai – 41,7 proc., mentė – 5,6 proc., stuburas – 4,8 proc., krūtinkaulis ir kraujagyslės – 1,5 proc. [68].
Uždaros krūtinės traumos pavojingos dėl vėlyvųjų uždegiminių ir pūlinių komplikacijų, kurios dažniausiai būna pagrindinė mirties priežastis. Prielaidos šioms komplikacijoms atsirasti yra kvėpavimo takų infekcija, sukrešėjęs hemotoraksas, hemopneumotoraksas, pneumotoraksas, trachėjos intubacija ir ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija, senyvas pacientų amžius.
Uždarų krūtinės traumų problema yra labai svarbi medicinos, socialiniu požiūriu. Šią traumą dažniausiai (72,1 proc.) turi jauni, darbingi žmonės. Yra ir kitų neišspręstų klausimų: chirurginės taktikos, profilaktikos ir komplikacijų [107].
33 pažeidžiama 25–30 proc. [68]. Rečiau plyšta stambiosios tarpuplaučio kraujagyslės, trachėja ir bronchai, pažeidžiamas krūtinės limfinis latakas.
Uždaroms krūtinės traumoms diagnozuoti sukuriama daugiau naujų metodų ir priemonių. Populiarūs endoskopijos ir kiti tyrimo metodai: torakoskopija ir fibrobronchoskopija, kompiute-rinės tomografijos ir tyrimo metodai ultragarsu.
Dujų apytakai ir plaučių hemodinamikai įvertinti didelės reikšmės turi radioizotopiniai tyrimai.
Vienas iš pagrindinių uždaros krūtinės traumos diagnostikos metodų yra krūtinės rentgeno tyrimas. Tačiau net 25–30 proc. atvejų rentgeno tyrimu nenustatomas šonkaulių lūžis, 20–25 proc. krūtinplėvės vidaus pokyčiai [107]. Dar sunkiau diferencijuoti plaučio ir krūtin-plėvės vidaus pokyčius. Papildomus rentgeno šešėlius gali duoti plaučio kraujosruvos, uždegi-minė infiltracija, reflektorinė–diskinė, segmentinė plaučio atelektazė, plaučių piešinio paryškėjimas ir kt. pokyčiai [107].
Kai kurie autoriai (O.M. Avilova ir kt. 1984 m., E.A. Vagneris ir kt. 1981 m., S.M. Kutepov 1980 m., P.I. Nesis ir bendraautoriai 1985 m., Dijkman J.H. 1989 m., Elfeldt R. ir kt. 1989 m.) didelę reikšmę skiria torakoskopijai [12, 107]. Jokie kiti tyrimai negali parodyti krūtinplėvės ertmėje dėminių kraujosruvų, pokrūtinplėvinių hematomų, pasieninės krūtinplėvės ir tarpšonkaulinių raumenų įplyšimų, mažų diafragmos pažeidimų, šonkaulių ir ypač kremzlinių dalių lūžių. Torakoskopija padeda objektyviau regimai nustatyti vidinius krūtinplėvės anato-minius pokyčius.
Pacientų, turinčių uždarą krūtinės traumą, gydymas yra sudėtinis. Labai svarbi skubi chirurginė taktika, kuri aiškinama nevienodai. E. A. Vagneris neatideliotinas torakotomijas siūlo pasirinkti atsižvelgiant į tris požymius: hemostatinį, aerostatinį ir diafragmos plyšimą, bet ne visuomet pagal paciento būklę [68].
Ūmiu traumos laikotarpiu urgentinės torakotomijos indikacijos dėl UKT yra griežtai ribotos. Daugeliu atvejų pagrindinis chirurginio gydymo metodas yra krūtinplėvės ertmės drenavimas. Atlikta skubi krūtinplėvės ertmės dekompresija pagerina paciento būklę, tačiau nevisuomet užtikri-na pakankamą krūtinplėvės ertmės saužtikri-naciją ir apsaugo nuo pooperacinių komplikacijų: sukrešėjusio hemotorakso (antrinis kraujavimas dėl tarpšonkaulinės arterijos pažaidos, plaučio pažaida lūžusio šonkaulio fragmentais), fibrotorakso, ūminės krūtinplėvės empiemos.
Teleskopinė ir vaizdo torakoskopija padeda įvertinti patologinius krūtinplėvės ertmės pokyčius, nustatyti sužalojimo vietą, pobūdį ir sunkumą, rasti ir sustabdyti kraujavimo šaltinį, pašalinti kraują ir krešulius iš krūtinplėvės ertmės, užkerta kelią pooperacinėms komplikaci-joms atsirasti.
