LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas
Violeta Mokrickaja
Šunų pilvo sienos išvarţos ir jų chirurginis
gydymas
Abdominal wall hernias and their surgical treatment
in canines
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Prof. habil. dr. Vidmantas Biţokas
2
DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ
GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų pilvo sienos išvarţos ir jų chirurginis gydymas”.
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, (parašas) pavardė)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS
3
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 4 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 91.1. Pilvo sienos išvarţos ... 9
1.2. Bambos išvarţa ... 11
1.3. Kirkšnies išvarţa ... 13
1.4. Kapšelio išvarţa ... 16
1.5. Šlaunies išvarţa ... 17
2. TYRIMO METODIKA ... 20
2.1 Tyrimo vieta ir objektas ... 20
2.2 Bendrieji tyrimai ... 20
2.3 Statistinė duomenų analizė ... 21
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 22
3.1. Tyrimų rezultatų statistinė analizė ... 22
3. 2. Chirurginis išvarţų gydymas ... 27
4. TYRIMŲ REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
Išvados ... 33
Literatūros sąrašas ... 34
Priedai ... 37
4
SANTRAUKA
Šunų pilvo sienos išvarţos ir jų chirurginis gydymas Violeta Mokrickaja
Magistro baigiamasis darbas
Tyrimai: atlikti Vilniaus mieste esančioje smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje X. Darbo apimtis 38 psl. Jame yra 2 lentelės, 21 paveikslas, panaudoti 47 literatūros šaltiniai.
Tyrimų tikslas: išnagrinėti šunų tarpe pasitaikančias pilvo sienos išvarţas ir jų chirurginį gydymą.
Tyrimų uţdaviniai:
1. Ištirti ir įvertinti pasitaikančias pilvo sienos išvarţas pagal jų vietą, taip pat šunų lytį, amţių, veislę.
2. Įvertinti pasitaikančių priešoperacinių komplikacijų daţnumą, paţeidimų pobūdį. 3. Įvertinti pasitaikančių pooperacinių komplikacijų daţnumą, paţeidimų pobūdį. 4. Apţvelgti naudojamus chirurginio gydymo metodus.
Tyrimų metodika: šunys tyrimui buvo pasirenkami pagal surinktą anamnezę. Anamnezėje buvo pateikiami duomenys apie gyvūno lytį, veislę, amţių, pirmųjų ligos poţymių pastebėjimo laiką, gyvūno savijautą. Tyrimo metu buvo taikomi bendrieji tyrimo metodai. Bendruosius tyrimus sudarė: apţiūra, palpacija, perkusija ir auskultacija. Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel (2013) programa.
Rezultatai ir išvados:
1. Tyrimo metu fiksuotų atvejų santykis tarp patelių ir patinų panašus, to išvada, kad lytis neturi įtakos išvarţos pasireiškimui. Bambos išvarţų atvejų 65,63 proc. sudarė šuys iki 1 m. amţiaus. Kirkšnies išvarţų atvejų 33,33 proc. sudarė šunys iki 1 m. amţiaus, likę – vidutinio ir vyresnio amţiaus. Daţniausiai išvarţos pasitaikė neveisliniuų šunų tarpe – 26 proc. Iš veislinių šunų daţniausiai išvarţas turėjo pekinai, vokiečių aviganiai, prancūzų buldogai ir Jorkšyro terjerai.
2. Daţniausiai pasitaikiusios priešoperacinės komplikacijos buvo inkarceruotos išvarţos ir stipriai paţeisti aplink išvarţą esantys audiniai. Rečiausiai pasitaikė senyvas gyvūno amţius bei vaikingumas.
5
4. Lietuvoje naudojamas vienintelis chirurginio gydymo metodas – ţaizdos kraštų suartinimas. Šio metodo privalumai yra, tai kad jis yra nesudėtingas, nereikalauja specialios įrangos ar priemonių. Trūkumai – esant stipriai paţeistiems audiniams gali būti sudėtinga suartinti ţaizdos kraštus nesukeliant per didelio spaudimo tiek audiniams, tiek pilvo ertmėje.
6
SUMARRY
Abdominal wall hernias and their surgical treatment in canines Violeta Mokrickaja
Master‘s thesis
Research: was carried in the small animal veterinary clinic X in Vilnius city. The paper volume 38 pages, it contains 2 tables, 21 images, 47 references were used.
The research objective: examine the most often occurred abdominal wall hernias in canines and review its surgical treatment.
Research tasks:
1. Examine and assess occurred abdominal wall hernias by its location, also canines‘ gender, age, breed.
2. Assess the frequency and nature of the infringement of complications which occurr before a surgical treatment.
3. Assess the frequency and nature of the infringement of complications which occurr after a surgical treatment.
4. Review the used methods of surgical treatment.
Research methodology: Canines‘ investigation was selected according to the collected medical history. A history of the data on the animal's sex, breed, age, the first signs of the disease, the time and appearance. The study was applied to the general methods. General methods consisted of: inspection, palpation, percussion and auscultation. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel (2013) software.
Results and conclusions:
1. A slight correlation between genders was found, in conclusion the gender does not affect occurence of abdominal wall hernias. 65,63% of umbilical hernias consisted of canines under age of 1 year. 33,33% of inguinal hernias consisted of canines under age of 1 year. 26% of all occurred hernias was found in mixed breed dogs. The most often presented dogs of Pekingese, german shepherd, french bulldog and Yorkshire terrier breeds. 2. The most often presented complications which occurred before a surgical treatment was
7
3. The most often presented complication which occured after a surgical treatment was infection of the wound, which might be brought in before or at the time of surgical treatment. Equally frequent occurred renewal of the wound and renewal of the hernia. 4. The only used method of surgical treatment in Lithuania is convergence of the edges of
the wound. The advantages of this method are simplicity, it does not require special equipment or measures. Disadvantages – it might be difficult to put edges of the wound closer together because of strongly injured tissues around the area of herniation.
8
ĮVADAS
Pilvo sienos išvarţos (hernia abdominis externa) yra daţnai veterinarijos gydytojų praktikoje pasitaikantys atvejai. Jos gali būti tiek įgimtos (h. congenita), tiek įgytos (h. acquisita). Pasitaiko pas visų veislių šunis, nors tam tikros veislės turi predispoziciją atitinkamoms išvarţoms (1). Gyvūno amţius neturi įtakos įgytos pilvo sienos išvarţos pasireiškimo galimybei.
Įgimtos bambos išvarţos (h. umbilicalis) yra pačios daţniausios (1). Retais atvejais šios išvarţos gali būti komplikuotos dėl organų inkarceracijos, tačiau įprastai jos būna nekomplikuotos. Bet kuriuo atveju, išvarţos diagnozavimas, hernioplastika ir prieţiūra yra būtini. Dauguma savininkų patys jas pastebi ir kreipiasi pagalbos į veterinarijos gydytoją. Taip pat, jos gali būti pastebėtos ir diagnozuotos vet. gydytojų, šeimininkams su augintiniais apsilankius profilaktiniam sveikatos patikrinimui.
Kirkšnies išvarţos (h. inguinalis) daţniausiai pasitaiko pas pateles (2). Šių išvarţų sudėtingumas priklauso nuo konkretaus atvejo. Galimi įvairūs stranguliacijų variantai, išvarţa gali būti įstrigusi, inkarceruota (h. incarcerata) - tuomet išryškėja ūmūs klinikiniai poţymiai. Savininkai kirkšnies išvarţą gali supainioti su riebaliniu audiniu.
Kapšelio (h. scrotalis) ir šlaunies (h. femoralis) išvarţos pasitaiko palyginus retai. Neretai pasitaiko kartu su kitomis patologijomis, tokiomis kaip kriptorchizmas, poliorchidizmas (2).
Kiekviena išvarţos redukcijos operacija reikalauja skirtingos atlikimo technikos ir nuo gydytojo ţinių bei patirties priklauso didelė dalis sėkmingo gydymo.
Darbo tikslas: išnagrinėti pas šunis pasitaikančias pilvo sienos išvarţas ir jų chirurginį gydymą. Darbo uţdaviniai:
1. Ištirti ir įvertinti pasitaikančias pilvo sienos išvarţas pagal jų vietą, taip pat šunų lytį, amţių, veislę.
9
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Pilvo sienos išvarţos
Išorinės pilvo sienos išvarţos yra išvarţos susidariusios dėl išorinės pilvo sienos vientisumo defektų, ko pasekmė vidaus organų ir audinių judėjimas iš savo taisyklingos anatominės padėties (1). Vidinės pilvo sienos išvarţos (hernia abdominis interna) susidaro pilvo ar krūtinės ertmės viduje, pvz.: diafragmos išvarţa (h. diaphragmatica). Galimos išorinės pilvo sienos išvarţos yra bambos (h. umbilicalis), kirkšnies (h. inguinalis), šlaunies (h. femoralis), kapšelio (h. scrotalis). Taip pat išvarţa gali atsirasti bet kurioje pilvo sienos vietoje kaip traumos ar operacijos padarinys (2). Traumos atveju išvarţa atsiranda dėl didelio spaudimo pilvo ertmėje raumenų susitraukimo metu (3).
Išvarţa susidaro iš išvarţos ţiedo (pilvo sienos defekto kraštai), išvarţos maišelio ir maišelio turinio. Išvarţos ţiedas gali būti natūrali anga pilvo sienoje, tokios išvarţos vadinamos tikromis išvarţomis, pvz.: bambos išvarţa. Arba jis gali atsirasti kaip traumos, operacijos pasekmė. Tokios išvarţos vadinamos netikromis (4). Išvarţos maišelis yra pilvaplėvės dalis, tačiau traumų, operacijų metu igytos išvarţos paprastai maišelio neturi. Ne maišelyje esantis turinys gali suaugti su šalia atsidūrusiais organais ir audiniais, taip varţomas įstrigusių audinių ir organų paslankumas. Maišelio turinys daţniausiai yra riebalinis audinys, taukinė, bet įkristi į maišelį gali ir ţarnos, skrandţio, kepenų, bluţnies, gimdos ragų dalis. Tokiu atveju organai yra įkalinami, gali būti trikdoma jų kraujotaka, funkcija (5).
10
Poodyje esantys audiniai, organai sukelia pilvo sienos kontūro asimetriją. Patinimas turi būti atsargiai palpuojamas, lokalizuojama pilvo sienos paţeidimo vieta. Įprastai, maišelio turinį sudaro riebalinis audinys. Tačiau jeigu palpacijos metu patinimas yra šiltas arba skausmingas, galima įtarti vidaus organų stranguliaciją (1 pav.) (4).
2 pav. Pažymėtos kirkšnies, šlaunies ir kapšelio išvaržos lokalizacijos (9).
Išvarţos atitaisymo sėkmė priklauso ne tik nuo pilvo sienos vientisumo atkūrimo, tačiau ir nuo išvarţos sukeltų padarinių tvarkymo. Išvarţos sukelti pato-fiziologiniai pokyčiai priklauso nuo išvarţos atsiradimo prieţasties, vietos ir maišelio turinio (7). Svarbios, gyvybei pavojingos, pasekmės priklauso nuo erdvę uţimančių efektų, įkalinimo, obstrukcijos, stranguliacijos. Įvertinant gyvūno būklę ir nustatant prognozę taip pat reikia kreipti dėmesį į toliau nuo išvarţos esančių organų, audinių būklę ir funkciją (1 priedas) (5).
Dėl organų padėties uţ pilvo ertmės ribų pilvo siena gali prisitaikyti prie sumaţėjusios apimties, todėl operacijos metu galima susidurti su „vietos sumaţėjimu“. Turinio grąţinimas į savo anatominę padėtį bei pilvo sienos kraštų suartinimas yra sudėtingas arba kartais neįmanomas. Tokiu atveju, po operacijos turime didėlį spaudimą pilvo ertmėje, ko padarinys gali būti atsinaujinusi išvarţa (8).
11
Išvarţos atstatymo metu pagrindiniai tikslai yra: Uţtikrinti uţstrigusių audinių, organų gyvybingumą;
Atlaisvinti ir grąţinti turinį į taisyklingą anatominę padėtį pilvo ertmėje;
Pašalinti nereikalingą išvarţos maišelio dalį;
Atstatyti pilvo sienos vientisumą naudojant sveikus aplinkinius audinius (1).
Adekvatus chirurginis paţeistos vietos atidengimas ir priėjimas yra būtini išvarţos įvertinimui ir atkūrimui. Daţniausiai pasitaikančios komplikacijos yra recidyvas ir infekcija (7).
1.2. Bambos išvarţa
Bambos išvarţos prieţastys yra retai ţinomos, tačiau daţniausiai jos yra paveldimos. Tarp šunų veislių daţniausiai jos pasitaiko pas Veimaranerius, pekinus, basendţius, Erdelio terjerus, Vakarų Škotijos baltuosius terjerus (3 pav.) (11). Paveldima etiologija yra įtariama, bet neįrodyta. Didelė dalis šunų su įgimtomis bambos išvarţomis yra kriptorchai (12).
Įgimtos bambos išvarţos paprastai atsiranda dėl ydingos embriogenezės. Bambos kraujagyslės ir alantojaus kotelis eina per vaisiaus bambos ţiedą, tačiau ši anga uţsiveria gimstant. Išvarţa susidaro, jeigu anga neuţsiveria, yra per didelė arba netaisyklingos formos (13). Bambos išvarţos atveju išvarţos ţiedas yra natūrali anga. Išvarţos maišelis yra pilvaplėvės dalis, todėl ši išvarţa yra laikoma tikra išvarţa. Maišelio turinys daţniausiai yra riebalinis audinys, taukinė, bet įkristi į maišelį gali ir ţarnos, skrandţio, kepenų, bluţnies dalis (4 pav.) (5,14). Ţarnos dalies įkritimas ir stranguliacija galima, kai išvarţos ţiedo skersmuo yra lygus arba didesnis uţ ţarnos skersmenį. Stranguliacija ir obstrukcija pasitaiko retai esant labai maţam ar labai dideliam ţiedo skersmeniui (2).
Daugumai gyvūnų bambos išvarţos yra diagnozuojamos jauname amţiuje. Nedidelės išvarţos gali likti nepastebėtos ilgesnį laiką ir būti atrastos pas veterinarijos gydytoją apţiūros metu. Esant pilvo ertmės organų stranguliacijai gali atsirasti atitinkamų simptomų, priklausomai nuo įstrigusio organo dalies, tokių kaip vėmimas, pilvo skausmai, anoreksija, depresija (13).
12
3 pav. Įgimta bambos išvarža pas Erdelio terjero veislės šunį (11).
Esant įgimtai bambos išvarţai taipogi reikėtų apţiūrėti ir patikrinti gyvūną dėl galimo kriptorchizmo, širdies skilvelių pertvaros defektų, perikardo-diafragmos išvarţos (17).
4 pav. Bambos išvaržos maišelio turinys – taukinės dalis (14).
Esant bambos išvarţai kraujo rodiklių įprastai pakitimų nebūna, tačiau jie gali atsirasti esant vidaus organų stranguliacijai priklausomai nuo paţeisto organo bei paţeidimo laipsnio (18).
13
Dauguma pilvo sienos išvarţų yra tvarkomos susiuvant išvarţos ţiedo kraštus. Esant stranguliacijai chirurginis gydymas taikomas kuo greičiau. Jeigu išvarţos maišelio turinį sudaro tik riebalinis audinys, operacijos laikas numatomas atsiţvelgiant į gyvūno būklę (18). Dehidratacija ir elektrolitų disbalansas turi būti atstatomi prieš operaciją. Anestezijos protokolas parenkamas remiantis individualiomis gyvūno savybėmis, gyvūno būkle, ligos istorija (7).
Bambos išvarţos tvarkymo operacija pradedama nuo išvarţos ţiedo palpacijos. Išvarţos maišelio turinys nustumiamas į pilvo ertmę kiek įmanoma, daromas pjūvis virš išvarţos ţiedo. Jeigu išvarţos maišelio turinį sudaro tik riebalinis audinys ir jis nėra suaugęs su išvarţos ţiedo kraštais, turinys išverčiamas į pilvo ertmę arba dedama ligatūra ir nereikalingas audinys pašalinamas (19). Išvarţos ţiedo platinti nereikia. Jeigu maišelio turinys yra suaugęs su kraštais, atsargiai daromas pjūvis palei liniją tarp išvarţos maišelio ir ţiedo, nepaţeidţiant maišelio turinio. Tuomet, maišelis prapjaunamas ir įkritę audiniai, organai graţinami į pilvo ertmę (20). Esant stranguliacijai arba audinių, organų priaugimui, išvarţos ţiedas platinamas. Suaugę gyvybingi audiniai atskiriami ir graţinami į pilvo ertmę. Nekrozavę audiniai turi būti pašalinami. Prieš uţsiuvant reikia apţiūrėti pilvo ertmę, joje esančius audinius ir organus, ir įsitikinti ar visi audiniai yra gyvybingi (2).
Išvarţos ţiedo kraštai gali būti uţsiuvami tempimą maţinančiomis siūlėmis. Siuvimui rekomenduojami monofilamentiniai, sintetiniai, absorbuojami siūlai (13).
Pooperacinė prieţiūra esant nekomplikuotoms išvarţoms yra minimali. Ţaizda yra reguliariai apţiūrima, gyvūno judėjimas ribojamas (7).
Paprastai prognozė yra puiki. Recidyvas gali įvykti keletos dienų bėgyje, bet tai pasitaiko itin retai. Komplikuotų išvarţų atveju prognozė svyruoja nuo abejotinos iki puikios priklausomai nuo gyvūno būklės. Esant vėmimui, karščiavimui, leukocitozei galime įtarti peritonitą (21).
1.3. Kirkšnies išvarţa
Kirkšnies išvarţos retesnės nei bambos išvarţos. Įgimtos išvarţos yra kirkšnies ţiedo defekto pasekmė. Įgimtos kirkšnies išvarţos yra retos ir daţnai pasitaiko kartu su bambos arba perianalinėmis išvarţomis, kriptorchizmu (22). Jos daţniausiai pasitaiko pas Pekinų, Basendţių, basethaundų, pudelių, Kernterjerų, spanielių, Kavalieriaus Karaliaus Karolio, kokerspanielių, Čihuahua, Maltos bišonų, Pomeranų ir Vakarų Škotijos baltųjų terjerų veislių šunis (23). Tiek įgimtos, tiek trauminės kilmės išvarţos gali būti vienos pusės, daţniausiai kairės, arba abiejų pusių (5 pav.) (25,26)
14
išvarţą predisponuoja vėlyvas sėklidţių nusileidimas, ko pasekmė yra kirkšnies kanalo susiaurėjimo uţdelsimas (25).
Tyrimais nustatyta, kad lytiniai hormonai turi įtaką kirkšnies išvarţų formavimuisi. Daţniausiai šios išvarţos pas pateles formuojasi estruso periodu arba vaikingumo metu. Taip pat, lytiniai hormonai gali keisti jungiamųjų audinių stiprumą, taip stiprindami arba silpnindami krikšnies ţiedus (27).
5 pav. Kairės pusės kirkšnies išvarža čihuahua veislės patelei (26).
Dėl suprastėjusios metabolinės veiklos pilvo siena gali susilpnėti. Nutukimas didina spaudimą pilvo ertmėje, taip spausdamas pilvo ertmėje esantį jungiamąjį audinį pro kirkšnies ţiedą (28). Taipogi, riebalinio audinio kaupimasis aplink apvalųjį gimdos raištį gali sąlygoti makšties kanalo ir kirkšnies ţiedo plėtimąsį (23). Įgimtas skeleto raumenų silpnumas arba kirkšnies ţiedo anomalijos predisponuoja kirkšnies ţiedo išvarţos atsiradimą traumos atveju (29).
15
turinį gali sudaryti taukinė, riebalinis audinys, gimdos ragas, kiaušidė, plonosios ţarnos dalis, gaubtinės ţarnos dalis, šlapimo puslė arba bluţnis (6pav.) (1,27). Diagnozės patvirtinimui galima atlikti rentgenogramą arba echoskopiją (32).
6 pav. Dešinės pusės kirkšnies išvaržos hernioplastika (27).
Kirkšnies išvarţą reikia skirti nuo pieno liaukų auglių, absceso, lipomų, pieno liaukų cistų, hematomų (20). Tai atliekama bandant sugraţinti dislokavusius audinius, organus į jų taisyklingą anatominę padėtį bei uţčiuopiant išvarţos ţiedą. Tai gali būti sudėtinga atlikti, jeigu audiniai, organai yra įstrigę (13).
Geriausia operuoti kirkšnies išvarţas kuo greičiau vos jas diagnozavus. Operacijos atidėliojimas gali apsunkinti jos atlikimą ir didina komplikacijų riziką (29). Prieš operaciją paciento būklė stabilizuojama. Jeigu įtariama stranguliacija, antibiotikai skiriama prieš operaciją. Anestezijos protokolas parenkamas remiantis individualiomis gyvūno savybėmis, gyvūno būkle, ligos istorija (21).
16
siūlus (2). Operacijos metu reikia neuţgauti išorinių gaktos kraujagyslių ir šlaunies nervo, kurie eina per kaudo-medialinę kirkšnies ţiedo dalį (35).
Pooperacinė prieţiūra susideda iš pastovaus ţaizdos stebėjimo ir judėjimo apribojimo. Daţniausios komplikacijos pasitaikančios po kirkšnies išvarţos chirurginio gydymo yra hematomos ar seromos susidarymas. Stebima ar ţaizda netinsta, nėra išskyrų. Rekomenduojama keletą savaičių po chirurginio gydymo šunį vedţioti tik su pavadėliu (33).
Esant nekomplikuotiems atvejams galimos prognozės yra nuo geros iki puikios. Komplikacijos pasitaiko retai, tai priklauso nuo atvejo bei veterinarijos gydytojo patirties (5).
1.4. Kapšelio išvarţa
Kapšelio išvarţa yra makšties ţiedo defekto pasekmė. Šios išvarţos pasitaiko retai, daţniausiai pas jaunus patinus (36). Šunų veislės linkusios turėti kapšelio išvarţą yra didesnio svorio veislės nei tos, kurios linkusios turėti kirkšnies ţiedo išvarţą (37). Išvarţos maišelio turinio stranguliacija pasitaiko daţniau kapšelio nei kirkšnies išvarţose. Nėra ţinoma ar kapšelio išvarţa yra paveldima (10).
Klinikiniai poţymiai pasireiškia priklausomai nuo įkritusių audinių, organų. Kapšelio išvarţa daţniausiai būna vienpusė, kairės ir dešinės pusės išvarţos pasitaiko vienodai daţnai. Yra uţfiksuoti bilateralių išvarţų atvejai (15).
Išvarţos maišelio turinį gali sudaryti riebalinis audinys, taukinė, ţarnos dalis. Išvarţos vaizdas priklauso nuo įkritusių audinių, organų ir kraujotakos sutrikimų (4). Itin retai pasitaikantis šunų poliorchidizmas ir kapšelio išvarţos gali sąlygoti nevaisingumą (37).
17
Kaip ir visos pilvo sienos išvarţos, kapšelio išvarţa nustatoma lokalizuojant išvarţos ţiedą ir bandant atstatyti įkritusius audinius, organus į jų taisyklingą anatominę padėtį. Nors neretai šios išvarţos atveju tai nepavyksta (20). Tokiu atveju rekomenduojama atlikti rentgenogramą arba echoskopijos tyrimą (32). Kapšelio išvarţą reikia skirti nuo kapšelio uţdegimo, orchito, sėklidţių ir kapšelio auglių (39).
Chirurginis gydymas atliekamas kaip įmanoma greičiau, kadangi yra didelė stranguliacijos rizika (1). Operacijos metu galima kastruoti patiną, nors tai nėra būtina. Tačiau yra didesnė recidyvo rizika, jei kastracija neatliekama (36). Taip pat galima chirurgiškai gydyti kriptorchizmą (41). Pjūvis daromas virš arba lateraliai išvarţos ţiedo (7 pav.) (34). Pasiekus išvarţos maišelį, maišelio turinys yra graţinamas į taisyklingą anatominę padėtį. Esant būtinybei, išvarţos maišelis prapjaunamas. Kastracijos atveju, dedama ligatūra ant sėklinių virţelių ir sėklidės pašalinamos. Išvarţos maišelis (parietalinė pilvaplėvės dalis) uţsiuvama ties išvarţos ţiedo kraštais (23). Jeigu kastracija nėra atliekama, atidarius maišelį įvertinamas audinių, organų gyvybingumas ir, tuomet, dedamos kelios siūlės ant išvarţos maišelio kraštų, taip maţinant išvarţos ţiedo dydį. Išvarţos ţiedas siuvamas mazginėmis siūlėmis, naudojant sintetinius, absorbuojamus siūlus (20).
Daţniausiai pasitaikančios komplikacijos yra hematoma ir kapšelio dermatitas. Hematoma praeina savaime. Dermatito atveju galima vietiškai naudoti priešuţdegiminius tepalus. Antibiotikų terapija skiriama tik esant infekcijai. Ţaizdos prieţiūra ir fizinio aktyvumo apribojimas sudaro pooperacinės prieţiūros pagrindą (35).
Prognozė priklauso nuo paciento būklės prieš hernioplastiką ir audinių, organų paţeidimo laipsnio. Jeigu išvarţos maišelio turinys lengvai grįţo į vietą, nebuvo stranguliacijos, prognozė svyruoja nuo geros iki puikios. Sudėtingais atvejais prognozė svyruoja nuo blogos iki atsargios. Ankstyvas diagnozavimas ir teisinga technika operacijos metu maţina komplikacijų tikimybę ir gerina rezultatus (37).
1.5. Šlaunies išvarţa
Šlaunies išvarţos pas šunis pasitaiko itin retai. Jos atsiranda kai pilvo ertmės vidaus organai pro šlaunies kanalą, kaudo-medialiai šlaunies kraujagyslių, patenka į poodį medialinėje uţpakalinės kojos pusėje (8 pav.) (42). Gali būti supainiotos su kirkšnies išvarţa. Šlaunies išvarţa gali atsirasti plyšus kranialiniam gaktos raiščiui traumos metu. Veislės ir lyties predispozicijos nėra (6).
18
(13) Rentgenografija ir echoskopija padeda identifikuoti įstrigusius audinius, organus. Morfologinių kraujo tyrimų pokyčiai reti ir atsiranda tik esant obstrukcijai (7).
Šlaunies išvarţą sunku atskirti nuo kirkšnies išvarţos. Taipogi, jas reikia skirti nuo abscesų, neoplazijų, limfadenopatijų (1).
8 pav. Šlaunies srities anatomija. Rodyklė nurodo išvaržos kelią (42).
Prieš operaciją paciento būklė stabilizuojama. Jeigu įtariama stranguliacija, antibiotikai skiriami prieš operaciją. Anestezijos protokolas parenkamas remiantis individualiomis gyvūno savybėmis, gyvūno būkle, ligos istorija (43). Pjūvis daroma paraleliai kirkšnies raiščiui. Išvarţos maišelio turinys apţiūrimas, pašalinami nekrozuoti audiniai, gyvybingi audiniai grąţinami į pilvo ertmę. Išvarţos maišelį reikia ligatūruoti kiek įmanoma aukščiau šlaunies kanale (44). Jeigu kirkšnies raištis yra sveikas, uţdaryti šlaunies kanalą reikia dedant siūles tarp kirkšnies raiščio ir skiauterinės fascijos. Svarbu nepaţeisti nervų ir kraujagyslių einančių per šlaunies kanalą (45). Susiuvamas poodinis audinys ir oda. Operacijos metu naudojami sintetiniai tirpūs ir netirpūs siūlai, galimos mazginės ir vientisosios siūlės, priklausomai nuo asmeninės gydytojo patirties ir to, kam gydytojas teikia pirmenybę (31).
19
skausmas nurodo šlauninio nervo paţeidimą operacijos metu. Tokiu atveju, būtina pakartotinė operacija (43).
20
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo vieta ir objektas
Analizuotos šunų ligų istorijos su pasitaikiusiomis pilvo sienos įgimtomis ir įgytomis išvarţomis. Duomenys buvo renkami nuo 2014 m. spalio 1d. iki 2016 m. rugsėjo 30 d. Vilniaus mieste esančioje klinikoje X. Surinkta 50 atvejų su įgimtomis arba įgytomis pilvo sienos išvarţomis.
Visi tyrimai ir operacijos atliktos laikantis Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo, poįstatyminių aktų bei veterinarinių reikalavimų. Iš pasitaikiusių 50 atvejų 34 gyvūnams taikytas chirurginis gydymas. Likę gyvūnai šeimininkų sprendimu buvo negydomi arba eutanazuojami.
2.2 Bendrieji tyrimai
Duomenys surinkti ir analizuojami pagal šunų anamnezę. Anamnezėje nurodyta gyvūno veislė, lytis, amţius. Šeimininkai atsakė į klausimus apie pirmųjų išvarţos poţymių pastebėjimo laiką, išvarţos dydţio ir formos pakitimus, gyvūno bendrą savijautą. Šie duomenys reikalingi tam, kad galėtume įvertinti ar išvarţa yra įgimta ar įgyta, ar audiniai yra inkarceruoti, ar reikalingas skubus operacinis gydymas.
Gyvūno apţiūros metu veterinarijos gydytojas įvertindavo išvarţos vietą, dydį, palpuodavo išvarţos ţiedą ir maišelio turinį, taip pat įvertindavo gyvūno sveikatos būklę ir kitus galimus sveikatos sutrikimus. Su šeimininku buvo aptariamos galimos gydymo schemos. Jei šuns būklė stabili, išvarţa įgimta, buvo pateikiamos dvi galimos gydymo schemos:
Šuns savijautos bei išvarţos nuolatinis stebėjimas ir profilaktiniai apsilankymai pas veterinarijos gydytoją. Pastebėjus gyvūno sveikatos pablogėjimą ir/ar išvarţos dydţio pakitimus skubus apsilankymas pas vet. gydytoją ir išvarţos gydymas chirurginiu būdu.
Išvarţos chirurginis gydymas nieko nelaukiant ir paskiriant planinę operaciją.
Jeigu išvarţa yra įgimta arba įgyta, tačiau šuns savijauta bloga, yra įtariama, kad išvarţa inkarceruota, siūloma taikyti chirurginį gydymą kuo skubiau. Prieš operaciją būtina kiek įmanoma stabilizuoti paciento būklę: lašinant infuzinius tirpalus atstatyti skysčių, elektrolitų, rūgščių-šarmų balansą.
21
2.3 Statistinė duomenų analizė
22
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Tyrimų rezultatų statistinė analizė
Vilniaus mieste esančioje smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje X buvo ištirta 50 (n=50) šunų, kuriems pasitaikė pilvo sienos išvarţos. Iš visų atvejų pasitaikė įgimtos bambos išvarţos, bei įgimtos arba igytos kirkšnies išvarţos.
Tyrimo metu nustatyta, kad iš pasitaikiusių bambos išvarţos atvejų (n=32) visos išvarţos buvo įgimtos. Iš bendro skaičiaus kirkšnies išvarţos atvejų (n=18), didesnė dalis buvo įgimtos (n=13), likusios kirkšnies išvarţos (n=5) – įgytos. Pasitaikiusių bambos išvarţų buvo 1,78 kartų daugiau nei kirkšnies išvarţų. Rezultatai nėra statistiškai patikimi (1 lentelė).
1 lentelė. Pasitaikiusių išvaržų procentinė išraiška.
Bambos išvarţa, proc. Kirkšnies išvarţa, proc
Igimta 64,00 26,00
Igyta 0,00 10,00
Iš pasitaikiusių atvejų bambos išvarţos pasitaikė n=18 patelių ir n=14 patinų, kirkšnies išvarţos pasitaikė n=10 patelių ir n=8 patinams. Tyrimo metu nustatyta, kad lytis nedaro įtakos išvarţos pasitaikymo galimybei, kaip ir yra aprašoma literatūroje. Rezultatai nėra statistiškai patikimi (9 pav.).
23
Tyrimo metu buvo tiriama pilvo sienos išvarţų pasitaikymo daţnis priklausomai nuo amţiaus. Pilvo sienos išvarţos daţniausiai pasitaikydavo ir buvo diagnozuotos pas šunis iki 1 m. amţiaus (n=27), jie sudarė 54 proc. atvejų. Amţiui didėjant pasitaikiusių atvejų daţnis tolygiai maţėja (p<0,001) (10 pav.).
10 pav. Pasitaikiusių atvejų atvaizdavimas pagal amžių.
Bambos išvarţos daţniausiai buvo diagnozuojamos šunims iki 1 m. amţiaus. Jos sudaro 65,63 proc. visų bambos išvarţų atvejų. Tai susiję su tuo, kad visos tyrimo metu pasitaikiusios išvarţos buvo įgimtos ir būdavo pastebėtos pačių šeimininkų ankstyvame amţiuje arba atveţus gyvūną pas vet. gydytoją pirminei profilaktinei apţiūrai. Toliau bambos išvarţų pasitaikymo daţnis maţėja (p<0,01) (11 pav.).
24
Išanalizavus pasitaikiusių įgimtų ir įgytų kirkšnies išvarţų atvejus (n=18), nustatyta, kad 33,33 proc. atvejų pasitaikė šunims iki 1 m. amţiaus (n=6). Visos šios išvarţos buvo įgimtos, tai paaiškina tokį ankstyvą jų diagnozavimą. Likusi išvarţų dalis (n=12) (66,67 proc.) buvo įgytos arba vyresniame amţiuje diagnozuotos įgimtos išvarţos (p<0,001) (12 pav.).
12 pav. Pasitaikiusių kirkšnies išvaržų atvaizdavimas pagal amžių.
Analizuojant visas pasitaikiusias išvarţas (n=50) priklausomai nuo šuns veislės, nustatyta kad daţniausiai jos pasitaiko pas neveislinius šunis (n=13), toliau seka vokiečių aviganiai (n=6) ir pekinai (n=6), prancūzų buldogai (n=5) ir Jorkšyro terjerai (n=5). Taip pat pasitaikė Maltos bišonų (n=4), anglų buldogų (n=2) ir Labradoro retriverių (n=2). Likusius 7 atvejus sudarė nykštukinis pinčeris, mopsas, rusų tojterjeras, trumpaplaukis taksas, sibiro haskis, dobermanas ir auksaspalvis retriveris (p<0,001) (13 pav.).
25
Tyrimo metu pasitaikė atvejų kuomet pilvo sienos išvarţos buvo komplikuotos. Iš pasitaikiusių priešoperacinių komplikacijų daţniausios buvo inkarceruoti audiniai išvarţos maišelyje (n=4) ir stipriai paţeisti aplink išvarţą esantys audiniai (n=4). Daţna komplikacija yra atvira ţaizda susisiekianti su išvarţa (n=3), taip gali atsitikti traumos metu įgytoms išvarţoms, jos paprastai būna infekuotos. Likę 2 sudėtingi atvejai pasitaikę tyrimo metu buvo senyvas gyvūno amţius (n=1) ir nėštumas (n=1) (14 pav.).
14 pav. Pasitaikiusių priešoperacinių komplikacijų tarpusavio palyginimas.
Iš pasitaikiusių 50 atvejų 34 šunų buvo taikytas chirurginis gydymas (n=34). Likusiems 16 šunų (n=16) gydymas nebuvo taikomas, taip nusprendus šeimininkams dėl didelio gyvūno amţiaus ar kitokių prieţaščių. Bambos išvarţų atvejais gydymas buvo taikomas 21 atvejų, kirkšnies išvarţų atvejais – 13 atvejų (15 pav.) (p<0,05).
26
Tyrimo metu iš visų atliktų operacijų (n=34), daţniausiai pooperacinių komplikacijų nepasitaikydavo (82,35 proc.). Bambos išvarţų redukcijų metu komplikacijos pasitaikė 3,2 karto rečiau nei kirkšnies išvarţų redukcijų metu. Tam turėjo įtakos faktas, kad visos bambos išvarţos hernioplastikos buvo planinės operacijos. Tarp kirkšnies išvarţų hernioplastikos pasitaikė atvejai, kuomet buvo tvarkomos traumų pasekoje įgytos išvarţos. Jos buvo infekuotos, aplinkiniai audiniai stipriai paţeisti.
2 lentelė. Chirurginio gydymo baigčių tarpusavio palyginimas. Bendras skaičius, vnt. Bendras skaičius, proc. Bambos išvarţos, vnt. Bambos išvarţos, proc. Kirkšnies išvarţos, vnt. Kirkšnis išvarţos, proc. Be komplikacijų 28 82,35 19 90,48 9 69,23 Komplikacijos pasitaikė 6 17,65 2 9,52 4 30,77
Tyrimo metu nustatyta, kad iš visų pasitaikiusių hernioplastikos pooperacinių komplikacijų (n=6), daţniausiai pasitaikė ţaizdos infekcija (66,67 proc.), kuri galėjo būti įnešta prieš operaciją arba operacijos metu. Vienodai daţnai pasireiškė ţaizdos atsinaujinimas (16,67 proc.) ir išvarţos atsinaujinimas (16,67 proc.) (16 pav.).
27
3.2. Chirurginis išvarţų gydymas
Kiekvienam pacientui prieš operaciją buvo atliekama klinikinė apţiūra: apţiūrimos gleivinės, matuojama kūno temperatūra, auskultuojama krūtinės ląsta, skaičiuojamas širdies darbas ir kvėpavimas, palpuojama pilvo ertmė ir pilvo sienoje esanti išvarţa (17 pav.). Esant būtinybei, buvo atliekami papildomi specialieji tyrimai: kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimai, rentgenologinis tyrimas, echoskopija. Jeigu prieš operaciją pasitaikydavo komplikacijų, jos buvo kiek įmanoma šalinamos. Atviros ţaizdos buvo valomos, plaunamos fiziologiniu tirpalu. Skysčių, elektrolitų, rūgščių-šarmų balansas buvo atstatomas į veną lašinant infuzinius tirpalus: „Ringer acetate Frezenius“, „Metabolase“, „Sodium chloride Fresenius 0,9%“ ir kt.
Anestezijos protokolas buvo pasirenkamas atsiţvelgiant į gyvūno amţių, savijautą, operacijos pobūdį, turimus vaistinius preparatus ir vet. gydytojo asmeninę patirtį. Premedikacijai kartais buvo naudojamas diazepamas (0,1-0,25 mg/kg i.v.) norint išvengti konvulsijų. Sedacijai buvo naudojami šie preparatų junginiai:
Medetomidinas (0.002-0.040 mg/kg) ir butarfanolis (0.10-0.40 mg/kg);
Medetomidinas (0.02-0.04 mg/kg) ir ketaminas (0.15-0.40 mg/kg);
Ksilazinas (1 mg/kg) ir ketaminas (0.15-0.40 mg/kg);
Propofolis (4-6 mg/kg), tęsiant sedaciją sevofluranu (47).
28
Operacijos metu buvo reguliariai (kas 10 min) tikrinami gleivinės spalva, kapiliarų prisipildymo laikas, širdies darbas, kvėpavimas, palpebralinis refleksas, apatinio ţandikaulio refleksas, giliojo skausmo tyrimas.
Operacinio lauko ruošimas prasidėdavo vet. gydytojo apţiūros kabinete, kuriame gyvūno kailis būdavo nuskutamas ir nuvalomas. Tuomet gyvūnas keliaudavo į operacinę, kur operacinis plotas buvo dezinfekuojamas spiritu (18 pav.). Ant operacinio stalo gyvūnas buvo guldomas ant nugaros, kojos ištiestos, fiksuojamas.
Operacijos metu naudojami įrankiai: skalpelis, ţirklės, chirurginiai pincetai, Peano hemostatiniai pincetai, Matjes arba Hegaro adatlaikiai. Papildomos priemonės: įvairūs siūlai, marliniai tamponai, fiziologinis tirpalas ţaizdos praplovimui.
Siūlai buvo pasirenkami atsiţvelgiant į gyvūno dydį, ţaizdos dydį ir vietą, aplinkinių audinių būklę, turimus siūlus ir vet. gydytojo asmeninį patirtį. Iš absorbuojamų siūlų vidinėms siūlėms daţniausiai buvo naudojami sintetiniai absorbuojami siūlai: poligliko rūgšties (PGA), poliglaktino 910 (PGLA), polidioksanono (PDX) siūlai. Odos siūlėms buvo naudojami neabsorbuojami nailoniniai siūlai.
29
Išvarţų chirurginiam gydymui buvo naudojamas metodas kuomet išvarţa pašalinama naudojant savus gyvūno audinius, suartinant išvarţos kraštus. Nepriklausomai nuo išvarţos vietos, operacinis pjūvis daromas virš išvarţos ţiedo. Retais atvejais, kai tai yra nepatogu, chirurgas savo nuoţiūra gali daryti pjūvį lateraliai išvarţos ţiedui. Audiniai pjaunami ir atskiriami iki kol pasiekiamas išvarţos maišelis, jis prapjaunamas (19, 20 pav.). Jeigu išvarţos maišelio turinys yra sveikas, ji apţiūrėjus, sukamaisiais judesiais reikia atsargiai graţinti jį į pilvo ertmę. Jeigu ţiedas yra per maţas ir audiniai negali grįţti, galima išvarţos ţiedą praplatinti atsargiai prapjaunant. Paţeistus, nekrozavusius audinius pašaliname. Išvarţos maišelį pašaliname kirpdami kuo arčiau ţiedo. Suartiname išvarţos ţiedo kraštus dedami mazgines tempimą maţinančias siūles, tokias kaip: paprastoji mazginė, kilpinės, mazgines kryţmines siūlės (21 pav.). Jeigu audiniai stipriai paţeisti ar nekrozavę, reikia pašalinti paţeistas dalis. Riebalinis audinys susiuvamas ištisinėmis arba mazginėmis siūlėmis. Oda susiuvama tempimą maţinančiomis mazginėmis arba ištisinėmis siūlėmis.
30
20 pav. Kirkšnies išvaržos maišelio turinys – taukinės dalis. Aut. nuotr.
Po operacijos privalu skirti nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo (NVNU), pvz.: karprofenas (4 mg/kg) (47). Esant planinei operacijai rekomenduojama profilaktiškai skirti amoksiciliną (8,75 mg/kg) arba kito plataus veikimo spektro antibiotiką (47). Traumų metu įgytų išvarţų atveju, antibiotikai privalomi. Esant kitiems sveikatos sutrikimams, juos reikėtų stebėti ir kontroliuoti. Pooperacinė prieţiūra susideda iš nuolatinio ţaizdos stebėjimo ir fizinio aktyvumo ribojimo iki kol audiniai pilnai sugis. Planinių operacijų metu pooperacinės komplikacijos pasitaiko itin retai.
31
4. TYRIMŲ REZULTATŲ APTARIMAS
Vilniaus mieste esančioje smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje X atlikto tyrimo metu buvo ištirta 50 šunų su pilvo sienos išvarţomis. 32 atvejus sudarė įgimtos bambos išvarţos (64 proc.), likusios 18 buvo įgimtos (26 proc.) arba įgytos (10 proc.) kirkšnies išvarţos. Įgytos kirkšnies išvarţos atsirado traumų atvejais. Bambos išvarţos pasitaikė 1,78 karto daţniau nei kirkšnies išvarţos. Išvarţos diagnozuotos surinktos anamnezės ir vet. gydytojo apţiūros pagrindu.
Literatūroje aprašoma, kad lytis neturi įtakos bambos ir kirkšnies išvarţų pasireiškimui (46). Patelių predispoziciją kirkšnies išvarţai sudaro jų trumpas ir plataus diametro kirkšnies kanalas. Patinų predispoziciją kirkšnies išvarţai sudaro vėlyvas sėklidţių nusileidimas, ko pasekmė yra vėlyvas kirkšnies kanalo susiaurėjimas (25). Tačiau yra prielaidų, kad daţnai šios dvi išvarţos gali pasireikšti kartu (22). Tyrimo metu bambos išvarţos pasireiškė 56,25 proc. patelių ir 43,75 proc. patinų. Kirkšnies išvarţos pasireiškė 55,56 proc. patelių ir 44,44 proc. patinų.
Įgimtos pilvo sienos išvarţos daţniausiai buvo pastebimos šeimininkų arba vet. gydytojo jauname amţiuje. Bambos išvarţos, kurios buvo diagnozuotos iki vienerių metų amţiaus sudaro 65,63 proc. visų bambos išvarţų atvejų. Amţiui didėjant pasitaikiusių atvejų daţnis tolygiai maţėja (p<0,01). Įgimtų kirkšnies išvarţų atvejai iki 1 m. amţiaus sudaro 33,33 proc., įgytų kirkšnies išvarţų iki 1 m. amţiaus nepasitaikė. Tarp likusių 66,67 proc. kirkšnies išvarţų pasitaikė tiek vėlesniame amţiuje diagnozuotų įgimtų išvarţų, tiek traumų metu įgytų išvarţų (p<0,001).
Literatūroje aprašytų tyrimų duomenimis turėti bambos išvarţą turi predispoziciją pekinų, basendţių, veimaranerių, Vakarų Škotijos baltųjų terjerų ir čihuahua veislių šunys (12,46). Turėti kirkšnies išvarţą yra linkusios taip pat pekinų, basendţių, pudelių, spanielių, čihuahua ir Maltos bišonų veislių šunys. Tyrimo metu daugiausia išvarţų pasitaikė pas neveislinius šunis (26 proc.). Mano manymu, tai paaiškinama tuo, kad neveisliniai šunys sudaro didelę populiacijos dalį Lietuvoje auginamų šunų. Iš veislinių šunų daţniausiai pasitaikė vokiečių aviganiai ir pekinai (po 12 proc.), prancūzų buldogai ir Jorkšyro terjerai (po 10 proc.) (p<0,001). Šios veislės yra populiarios tarp šalies šunų augintojų.
32
Tyrimo metu 68 proc. gyvūnų buvo taikytas chirurginis gydymas, likusiems – ne. Bambos išvarţų atvejais gydymas buvo pritaikytas 65,63 proc. atvejų, kirkšnies išvarţų atvejais – 72,22 proc (p<0,05). Gydymas nebuvo taikomas taip nusprendus šeimininkams. Viduriniame ir vėlyvame amţiuje diagnozuotų įgytų išvarţų atvejais savininkai nenorėjo rizikuoti ir ryţtis operacijoms, taip pat abejoju jų būtinumu. Dalis savininkų, kurių augintinių įgimtos išvarţos buvo diagnozuotas labai ankstyvame amţiuje (2-3 mėn.), nusprendė laukti ir stebėti išvarţą. Vienu atveju, traumos pasekmė buvo įgyta kirkšnies išvarţa, dubens kaulų lūţiai. Gyvūnas buvo senyvo amţiaus, todėl savininkai nusprendė jį eutanazuoti.
Literatūroje aprašyta, kad pooperacinės hernioplastikos komplikacijos pasitaiko itin retai. Galimos komplikacijos yra recidyvas, peritonitas, hematomos, seromos (5,32). Atlikto tyrimo metu, iš visų atliktų operacijų (n=34), pooperacinės komplikacijos pasitaikė 17,65 proc. atvejų. Bambos išvarţų metu komplikacijos pasitaikė 3,2 karto rečiau nei kirkšnies išvarţų redukcijų metu. Mano manymu, tam turėjo įtakos faktas, kad visos bambos išvarţos redukcijos operacijos buvo planinės. Tarp kirkšnies išvarţų pasitaikė atvejai, kurie atsirado traumų pasekoje. Ţaizdos buvo infekuotos, aplinkiniai audiniai stipriai paţeisti. Tyrimo metu daţniausiai pasitaikiusi pooperacinė komplikacija buvo infekcija, papuolusi prieš arba operacijos metu (66,67 proc.). Taip pat pasitaikė ţaizdos atsinaujinimas ir išvarţos atsinaujinimas (po 16,67 proc.). Turiu prielaidą, kad vet. gydytojas ir gyvūno savininkas nesugebėjo tinkamai priţiūrėti šuns pooperaciniu laikotarpiu, ko pasekoje jis „išsilaiţė“ keletą odos siulių ir ţaizda atsinaujino. Atsinaujinusi bambos išvarţa atsirado pas 5 m. patelę vaikingumo metu ir buvo pastebėta po atsivedimo. Šeimininkų teigimu, šuniui esant jaunam (~1 m. amţiaus) įgimtos bambos išvarţos redukcija buvo atlikta. Literatūroje aprašyta, kad bambos arba kirkšnies išvarţos gali atsirasti pas pateles vaikingumo metu (27).
33
Išvados
1. Tyrimo metu buvo ištirta 50 šunų su pilvo sienos išvarţomis. 32 atvejus sudarė įgimtos bambos išvarţos, likusios 18 buvo įgimtos arba įgyto kirkšnies išvarţos. Tyrimo metu fiksuotų atvejų santykis tarp patelių ir patinų panašus, to išvada, kad lytis neturi įtakos išvarţos pasireiškimui. Visų išvarţų 54 proc. sudarė šunys iki 1 m. amţiaus. Bambos išvarţų atvejais 65,63 proc. sudarė šuys iki 1 m. amţiaus. Tai lėmė tas faktas, kad visos pasitaikiusios bambos išvarţos buvo įgimtos. Kirkšnies išvarţų atvejais 33,33 proc. sudarė šunys iki 1 m. amţiaus, likę – vidutinio ir vyresnio amţiaus. Daţniausiai išvarţos pasitaikė pas neveislinius šunis – 26 proc. Iš veislinių šunų daţniausiai pasitaikė pekinai ir vokiečių aviganiai (po 12 proc.), bei prancūzų buldogai ir Jorkšyro terjerai (po 10 proc.).
2. Daţniausiai pasitaikiusios priešoperacinės komplikacijos buvo inkarceruoti audiniai ir stipriai paţeisti aplink išvarţą esantys audiniai (po 30,77 proc.). Toliau sekė atvira ţaizda susisiekianti su išvarţa, ši komplikacija sudarė 23,08 proc. visų išvarţų. Rečiausiai pasitaikė senyvas gyvūno amţius bei vaikingumas (po 7,69 proc.).
3. Tyrimo metu nustatyta, kad daţniausiai pasitaikanti hernioplastikos pooperacinė komplikacija yra ţaizdos infekcija (66,67 proc.), kuri galėjo būti įnešta prieš operaciją arba operacijos metu. Vienodai daţnai pasireiškė ţaizdos atsinaujinimas (16,67 proc.) ir išvarţos atsinaujinimas (16,67 proc.).
34
Literatūros sąrašas
1. R. Bendavid. The unified theory of hernia formation. Hernia. 2004 (8): 171-176.
2. G. Maxie. Jubb, Kennedy & Palmer's Pathology of Domestic Animals, 6th volume. Missouri: Elsevier; 2015. P.: 451-459.
3. Zhou, T. C., Yang, B., Zhang, Y. C., Zhang, L., Chen, S. Study on intra-abdominal pressure in indirect inguinal hernia patients. Zhonghua wai ke za zhi. 2007 (45(21)): 1455-1457. 4. T. W. Fossum. Small animal surgery, 4th edition. Missouri: Elsevier Mosby; 2012: 364-373,
384-385.
5. K. M. Tobias, S. A. Johnson. Veterinary surgery: small animal. London: Saunders; 2011: 1353-1375, 1366, 1369.
6. http://www.americananimalcare.com/pethealth/hernia_surgery_dogs_cats_umbilical_diaphra gmatic_inguinal.html, ţiūrėta 2016-02-15.
7. S. Islam. Clinical care outcomes in abdominal wall defects. Current Opinion in Pediatrics 2008 (20): 305–310.
8. W. S. Cobb, K. W. Kercher, B. T. Heniford. The Argument for Lightweight Polypropylene Mesh in Hernia Repair.Surgical Innovation 2005 (12): 63–69.
9. http://www.memorize.com/small-animal-sx-hernias-general/drraythe, ţiūrėta 2016-02-15. 10. Jansen, P. Lynen, U. Klinge, P. R. Mertens. Hernia disease and collagen gene regulation: are
there clues for intervention? Hernia 2006 (10): 486-491.
11. http://www.prodoggroomingsupplies.com/dog-forums/showthread.php?t=54372, ţiūrėta 2016-12-14.
12. Wang Y., Barthold J., Kanetsky P.A., Casalunovo T., Pearson E., Manson J. Allelic variants in HOX genes in cryptorchidism. Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. 2007 (79): 269–275.
13. http://www.merckvetmanual.com/mvm/digestive_system/congenital_and_inherited_anomali es_of_the_digestive_system/hernias.html; ţiūrėta 2016-02-15.
14. http://www.dogforum.com/new-additions/my-dog-boy-girl-257361/, ţiūrėta 2016-12-14. 15. C. J. Brouwer, M. Rose, K. Ham. What Is Your Diagnosis? JAVMA, 2015 (244): 413-415. 16. D. Penninck, M.-A. d'Anjou. Atlas of Small Animal Ultrasonography, 2nd Edition. New
Jersey: Wiley-Blackwell; 2015. P.: 423-425.
35
18. G. H. Tse, A. C. de Beaux. Laparoscopic Hernia Repair. Scottish medical journal. 2008 (53): 34-37.
19. K. Pratschke. Management of hernias and ruptures in small animals. In practise. 2002 (24.10): 570-581.
20. C. S. Hedlund. Surgery of the integumentary system. Small Animal Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007. 219–220.
21. F. J. Sanchez-Manuel, J. Lozano-García, J. L. Seco-Gil. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. The Cochrane Collaboration. 2012 (2).
22. Rosch R., Klinge U., Si Z., Junge K., Klosterhalfen B., Schumpelick V. A role for the collagen I/III and MMP-1/-13 genes in primary inguinal hernia? BMC Medical Genetics. 2002 (3,2): 2-6.
23. M. Vestergaard, P. Frost, M. Bay-Nielsen, S. Wulff Svendsen. Impact of occupational mechanical exposures on risk of lateral and medial inguinal hernia requiring surgical repair. Occup Environ Med. 2012; (69): 802–809.
24. A. R. Jahromi, S. D. Nazhvani, M. J. Gandmani, S. Mehrshad. Concurrent bilateral inguinal and umbilical hernias in a bitch - a case report. Veterinarski Arhiv. 2009 (79(5)): 517-522. 25. M.A. Memon. Common causes of male dog infertility. Theriogenology. 2007 (68): 322–328. 26. http://marinduquevet.ph/?p=1957, ţiūrėta 2016-12-14.
27.
http://www.nigerianjsurg.com/article.asp?issn=111ą-6806;year=2012;volume=18;issue=1;spage=34;epage=36;aulast=Malhotra, ţiūrėta 2016-12-14.
28. J. Beck, K. Bornemann-Kolatzki, C. Knorr, H. Taeubert, B. Brenig. Molecular characterization and exclusion of porcine GUSB as a candidate gene for congenital hernia inguinalis/scrotalis. BMC Veterinary Research. 2006 (2): 14-23.
29. C. J. Rodrigues, J. H. Yoo, A. J. Rodrigues Jr.. Elastin (ELN) gene point mutation in patients with inguinal hernia. Genet Mol Biol. 2006 (1): 45-46.
30. Y. Shahin, G. Sahota, A. Hotouras, A. Agarwal, G. Tierney. Small bowel perforation due to blunt trauma to an inguinal hernia: a case report and literature review. Hernia. 2012 (16): 349–350.
31. S. B. Gower, C. W. Weisse, D. C. Brown. Major abdominal evisceration injuries in dogs and cats: 12 cases (1998–2008). JAVMA. 2009 (234): 1566-1572.
36
33. C. Kaoutzanis, S. W. Leichtle, N. J. Mouawad, K. B. Welch, R. M. Lampman, W. L. Wahl, R. K. Cleary. Risk factors for postoperative wound infections and prolonged hospitalization after ventral/incisional hernia repair. Hernia. 2015, (19): 113–123.
34. http://www.cram.com/flashcards/tobias-84-hernias-abdominal-wall-recon-2618186, ţiūrėta 2016-02-15.
35. E. Monnet, A. M. Simpson, J. C. Doherty, R. W. Bailey. Complications of abdominal wall surgery and hernia repair. Complications in surgery and trauma. 2007: 77–85.
36. Z. Q. Du, X. Zhao, N. Vukasinovic, F. Rodriguez, A. C. Clutter, M. F. Rothschild. Association and haplotype analyses of positional candidate genes in five genomic regions linked to scrotal hernia in commercial pig lines. Plos One. 2009 (4.3): 4837.
37. S. R. Shaw, E. A. Rozanski, J. E. Rush. Traumatic body wall herniation in 36 dogs and cats. Journal of American Animal Hospitals Association. 2003 (39): 35–46.
38. X. Zhao. A candidate gene association study of cryptorchidism and scrotal hernia using canine and porcine models. Disertacija. 2009. Iowa State University.
39. T. M. Tamminen, M. R. Leinonen, H. Käck, M. Andersson. A Polyorchid Dog. Reproduction in Domestic Animals. 2011 (47): 26-28.
40. W. L Snella, R. J Orshera, M. P. Larenza-Menziesb, C. A. Popovitcha. Comparison of caudal and pre-scrotal castration for management of perineal hernia in dogs between 2004 and 2014. New Zealand Veterinary Journal. 2015 (53): 14-17.
41. X. Zhao, Z.-Q. Du, M. F. Rothschild. An association study of 20 candidate genes with cryptorchidism in Siberian Husky dogs. Journal of Animal Breeding and Genetics. 2010 (127): 327-331.
42. D. H. Slatter. Tectbook of Small Animal Surgery, ed. 3. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2003.
43. M. R. Beittenmiller, F. A. Mann, G. M. Constantinescu. Clinical anatomy and surgical repair of prepubic hernia in dogs and cats. Journal of American Animal Hospital Association. 2009 (45): 284.
44. G. M. Constantinescu, M. R. Beittenmiller, F. A. Mann. Clinical anatomy of the prepubic tendon in the dog and a comparison with the cat. J Exper & Med Surg Res. 2007 (14(2)): 79-83.
45. Romagnoli S. Two common causes of infertility in the male dog. Proc World Small Anim Vet Assoc. 2006 (687): 90.
46. C. R. Bellenger. Inguinal and scrotal herniation in 61 dogs. Australian Veterinary Practitioner. 1996 (26): 58.
37
Priedai
38
2 priedas. Ligos istorija
Informacija apie pacientą: šuo, lytis patinas, 3 m. amţiaus, vokiečių aviganio mišrūnas, svoris 27,5 kg. Reguliariai atliekamos vakcinacija ir dehelmintizacija. Lėtinių susirgimų neturi, nekastruotas.
Anamnezė: 2016 m. spalio 3 d. vakare vedţiojimo metu buvo partrenktas automobilio. Pabėgo, šeimininkams nepavyko surasti augintinio. Spalio 4 d. rytą grįţo namo, tuomet su šeimininkais iškart atvyko į veterinarijos kliniką.
Bendras tyrimas: temperatūra 39,9 °C, pulsas 100 k/min, kvėpavimo daţnis 34 k/min, gleivinės paraudusios, kapiliarų prisipildymo laikas 1 s. Matoma hematoma kairės kojos vidinėje pusėje nueinanti link pilvo. Kirkšnies srityje čiuopiamas skausmingas patinimas.
Specialieji tyrimai: atliktas echoskopijos tyrimas, kurio metu nustatyta, jog yra susiformavusi kairės pusės kirkšnies išvarţa, taip pat yra inkarceruota ţarnos dalis.
Nuspręsta nedelsiant atlikti hernioplastikos operaciją.
Gyvūnui paskirtas NaCl 0,9% tirpalas lašinti 1 lašas/s i. v. greičiu, viso sulašinti – 1000 ml. Sedacijai paskirta: Cepetor 1 mg/ml inj. tirp. (medetomidino hidrochloridas) - 0,6 ml i.m.; Butomidor 10 mg/ml inj. tirp. (butorfanolis) - 0,7 ml i.m.
Sedavus gyvūną, paruoštas operacinis laukas ir pradėta operacija. Operacinis pjūvis atliktas virš kirkšnies išvaros ţiedo. Prapjauta oda, poodiniai audiniai, pasiektas ir prapjautas išvarţos maišelis. Išvarţos maišelyje aptikta įstrigusi plonosios ţarnos dalis buvo nekrozavusi. Atlikta nekrozavusios ţarnos dalies rezekcija, ţarnos galai suartinti ir susiūti, pirma, ištisine Šmideno siūle, poto – ištisine Plachotino-Sadovskio siūle. Buvo panaudotas sintetinis absorbuojamas siūlas polidioksanono (PDX), 3/0 storio (pagal USP skirstymą). Prieš graţinant įstrigusius audinius į pilvo ertmę, jie buvo išplauti fiziologiniu NaCl 0,9% inj. tirpalu. Išvarţos maišelis susiūtas naudojant ištisinę paprastąją siūlę ir sintetinį absorbuojąmą siūlą polidioksanono (PDX), 3/0 storio (pagal USP skirstymą). Išvarţos ţiedo kraštai suartinti naudojant mazginę kilpinę horizontaliąją siūlę bei sintetinį absorbuojąmą siūlą polidioksanono (PDX), 0 storio (pagal USP skirstymą). Poodiniai audiniai suartinti identiškai – naudojant ta pačią siūlę ir tą patį siūlą. Oda susiūta neabsorbuojamais nailoniniais siūlais, 2/0 storio (pagal USP skirstymą), naudojant mazginę kilpinę horizontaliąją ir mazginę paprastąją siūles.
Po operacijos paskirti vaistai: Rimadyl inj. tirp. (karprofenas) – 2,2 ml s.c.,
