1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
PILVO SIENOS IR KIRKŠNIES IŠVARŽOS LAPAROSKOPINĖ CHIRURGIJA LYGINANT SU ROBOTO ASISTUOJAMA CHIRURGIJA: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
BAIGIAMASIS MAGISTRINIS DARBAS
Medicinos studijų programa
Autorius: I. Nebaraka
Mokslinis vadovas: Prof. dr. Linas Venclauskas.
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8
LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
Kirkšnies ir pilvo išvaržos epidemiologija ... 9
Pilvo sienos ir kirkšnies išvaržos etiologija ... 9
Kirkšnies Išvaržos operacijos būdai ... 10
Pilvo sienos išvaržų plastika naudojant aloplastines medžiagas ... 10
Laparoskopinės operacijos ... 11
Roboto asistuojamos operacijos ... 11
Ankstyvos pooperacinės komplikacijos ... 12
Operacijų trukmės. ... 12
Aloplastinės medžiagos ... 12
TYRIMO METODIKA ... 14
Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą ir atmetimo kriterijai ... 14
Duomenų paieškos strategija ... 15
Paieškos rezultatai ... 15
REZULTATAI ... 17
Roboto asistuojama pilvo sienos išvaržos operacija ... 19
Roboto asistuojama kirkšnies išvaržos operacija ... 21
Rezultatų aptarimas ... 25
IŠVADOS. ... 27
3
SANTRAUKA
Igoris Nebaraka
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Pasaulyje roboto asistuojamų išvaržų operacijų
kiekis vis didėja, tačiau yra mažai atlikta palyginamųjų klinikinių tyrimų, kurie įvertintų potencialų šio metodo privalumą nei laparoskopinio metodo. Šio darbo tikslas yra atlikti sisteminę literatūros apžvalgą ir palyginti pilvo sienos bei kirkšnies išvaržos plastikos pooperacinius rezultatus tarp roboto asistuojamos chirurgijos ir laparoskopinio operacijos metodų.
Tyrimo uždaviniai: 1. Palyginti kirkšnies ir pilvo sienos išvaržos pooperacines komplikacijas,
operuojant robotu asistuojamu metodu ir laparoskopiniu metodu.
2. Palyginti laparoskopinės ir roboto asistuojamos operacijos trukmę atliekant kirkšnies ir pilvo sienos išvaržos operacijas.
3. Palyginti pooperacinių lovadienių trukmę operuojant kirkšnies ar pilvo sienos išvaržas laparoskopinį metodą su robotu asistuojamu metodu.
Metodai. Šis tyrimas yra mokslinės literatūros sisteminė apžvalga. Apžvalgos planavimas ir
duomenų analizė buvo atlikta laikantis PRISMA (angl. Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos reikalavimais. Įtraukti straipsniai, kurie lygino laparoskopinį su roboto asistuojamu operacijos metodu atliekant kirkšnies arba pilvo sienos išvaržų plastines operacijas.
Tyrimo rezultatai. Bendras tiriamųjų skaičius buvo1892, iš kurių 1205 pacientai buvo
operuoti dėl pilvo sienos išvaržos (485 operuoti su roboto pagalba ir 720 laparoskopiškai) ir 687 pacientai buvo operuoti dėl kirkšnies išvaržos (235 operacijos atliktos su roboto pagalba ir 452 laparoskopiniu būdu). Atskiruose straipsniuose tiriamųjų imtis svyravo nuo 72 iki 638. Vidutiniškai tiriamieji buvo stebimi 30 dienų, dėl to buvo lygintos tik trumpalaikės komplikacijos.
Išvados: 1. Reikšmingo skirtumo lyginant pooperacinių komplikacijų dažnį tarp roboto
asistuojamos ir laparoskopinio operacijos metodo nenustatyta, atliekant tiek pilvo sienos, tiek kirkšnies išvaržos plastiką.
2. Operacijos laikas reikšmingai prailgėjo operuojant pilvo sienos išvaržą panaudojant roboto asistuojama metodą. Operuojant kirkšnies išvaržą reikšmingo skirtumo nebuvo tarp laparoskopinio ir roboto asistuojamo metodo.
3. Pooperacinis lovadienių skaičius buvo panašus ir reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingų plastikos metodų operuojant pilvo sienos ir kirkšnies išvaržą.
4
SUMMARY
Igoris Nebaraka
Relevance of the problem and the aim of the work. Worldwide amount of
robotic-assisted hernia repair surgeries is increasing, but there are not enough comparison studies made that would assess the potential advantage above the laparoscopic method. The aim of this work is to carry out a systematic literature review, evaluate and compare abdominal wall and inguinal hernia repair methods, robotic-assisted and laparoscopic. Evaluating postoperative complications, surgery time and postoperative hospital length of stay.
Research tasks: 1. Compare the postoperative complications of the inguinal and abdominal
wall hernia repair surgeries, robotic-assisted method with laparoscopic method.
2. Compare laparoscopic and robotic-assisted operation time in inguinal and abdominal wall hernia repair surgeries.
3. Compare laparoscopic and robotic-assisted postoperative hospital length of stay after inguinal or abdominal wall surgery.
Methods: This research is a systematic literature review of scientific literature. Review
planning and data analysis was carried out in accordance with PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) Systematic review requirements. The articles were included that compare laparoscopic surgery method with robotic-assisted method performing repair surgery in inguinal or abdominal wall hernias.
Results. Total number of patients in selected studies was 1892, including 1205 patients with
abdominal wall hernias (485 undergoing robot surgery and 720 laparoscopically) and 687 patients were operated duo to inguinal hernias (235 were performed with a robot and 452 laparoscopically). Median patient observation time was 30 days and that’s why only short term post-operative complications were recorded.
Conclusions: 1. Comparing the frequency of postoperative complications between the
robot-assisted operation and the method of laparoscopic operations, the were no significant difference between the methods after performing abdominal wall or inguinal hernia repair. 2. The surgery time significantly extended performing abdominal wall hernia repair using robot-assisted method comparing to laparoscopic method but no difference in time in performing inguinal hernia repair.
3. Performing inguinal or abdominal wall hernia repair there were no difference in length of hospital stay between robot-assisted and laparoscopically operated group.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
„Onlay“ metodas – tinklelis fiksuojamas ant išorinio tiesiojo pilvo raumens
aponeurozės.
„Sublay“ metodas – tinklelis fiksuojamas po tiesiuoju pilvo sienos raumeniu ant vidinio
aponeurozės lapelio.
IPOT – intraperitoninis „Onlay“ tinklelis.
r-IPOT – roboto asistuojamas intraperitoninis „Onlay“ tinklelis. l-IPOT – laparoskopinis intraperitoninis „Onlay“ tinklelis. TAPP – transabdominalinė preperitoninė plastika. TEP – totalinė ekstraperitoninė plastika.
TAR – trans-abdominalinis retromuskulinis tinklelis.
PP – polipropileno tinklelis. PE – poliesteris tinklelis.
ePTFE – stambių porų monofilamentinis politetrafloretilas tinklelis. “Inlay” metodas – tinklelis fiksuojamas prie išvaržos kraštų. “Underlay” metodas – tinklelis fiksuojamas intraperitoniškai.
7
ĮVADAS
Nuo tada, kai buvo pademonstruotas naujas roboto asistuojamas chirurgijos metodas, operacijų kiekis pritaikant šią metodiką tik didėjo ir pastaruoju metu roboto asistuojama chirurgija vis dažniau naudojama pilvo sienos ir kirkšnies išvaržų chirurgijoje. Nors dauguma chirurgų priėmė šį operacijos metodą, tačiau nemaža dalis lieka skeptiški dėl šio metodo pranašumo lyginant su laparoskopiniu metodu [1]. Analizuojant literatūrą, kurioje minimas panaudojamas robotinis chirurgijos metodas, atkreiptas dėmesys į atliktas urologines operacijas pasitelkus robotą. Ilic ir kiti akcentavo, kad nors operacijos išlaidos ir padidėjo, tačiau pagerėjo operacijos rezultatai ir sumažėjo pooperacinės komplikacijos [2]. Pilvo sienos roboto asistuojamos operacijos vis dažniau atliekamos JAV ir Europos šalyse [3], tačiau ar roboto panaudojimas išvaržų chirurgijoje yra tikslingas, lieka diskusinis klausimas, nes trūksta atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, palyginančių šiuos skirtingus plastikos metodus.
Roboto asistuojamo metodo dėka yra didesnis instrumentų judėjimo diapazonas, galima atlikti aukštos kokybės susiuvimą ir lengviau atlikti užpakalinių pilvo sienos komponentų atskyrimą [4]. Chirurgo padėtis roboto konsolėje ergonomiškai geresnė lyginant su įprasta laparoskopija [5]. Galimi naujo metodo trūkumai – tai padidėjusios operacijos išlaidos ir ilgesnis operacijos laikas. Šio tyrimo tikslas - atlikti sisteminę literatūros apžvalgą bei įvertinti ar atliekant pilvo sienos ir kirkšnies išvaržos plastiką panaudojus roboto asistuojamą chirurgijos metodą, turi įtakos operacijos trukmei, stacionarizavimo laikotarpiui ir pooperacinėms komplikacijoms lyginant su laparoskopiniu operacijos metodu.
8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas - atlikti sisteminę literatūros apžvalgą ir palyginti pilvo sienos bei
kirkšnies išvaržos plastikos pooperacinius rezultatus tarp roboto asistuojamos chirurgijos ir laparoskopinio operacijos metodų.
Tyrimo uždaviniai:
1. Palyginti kirkšnies ir pilvo sienos išvaržos pooperacines komplikacijas, operuojant robotu asistuojamu metodu ir laparoskopiniu metodu.
2. Palyginti laparoskopinės ir roboto asistuojamos operacijos trukmę atliekant kirkšnies ir pilvo sienos išvaržos operacijas.
3. Palyginti pooperacinių lovadienių trukmę operuojant kirkšnies ar pilvo sienos išvaržas laparoskopinį metodą su robotu asistuojamu metodu.
9
LITERATŪROS APŽVALGA
Kirkšnies ir pilvo išvaržos epidemiologija
Pilvo sienos ir kirkšnies išvaržų bendras paplitimas tarp visų amžiaus grupių siekia 1,7 proc., o asmenų kurių amžius viršija 45 metus, išvaržos paplitimas pasiekia 4 proc. Kirkšnies išvarža yra dažniausia, ji sudaro 75 proc. visų išvaržų atvejų. Vyrams gyvenimo eigoje kirkšnies išvaržos atsiradimo rizika siekia iki 27 proc. o moterims 3 proc. [6]. Kirkšnies išvaržos operacija yra viena iš dažniausiai atliekamų chirurginių procedūrų bendrojoje chirurgijoje. Remiantis JAV 2001 metų statistikos duomenimis per metus 28 asmenims iš 100 000 susidarė išvarža ir per šiuos metus buvo atlikta 70 000 kirkšnies išvaržos operacijų (62 962 pirminės išvaržos, 4939 atkryčiai). Iš visų JAV registruotų pilvo ir kirkšnies išvaržų 95 proc. atiteko vyrams ir pastebėta, kad su amžiumi jų dažnis tik didėja. Tarp 16–24 amžiaus vyrų kirkšnies išvaržos paplitimas yra 11 iš 10 000, pasiekus 75 metų amžių paplitimas padidėja iki 200 iš 10 000 vyrų. [7]
Pilvo sienos ir kirkšnies išvaržos etiologija
Pagal etiologiją pilvo sienos išvaržos skirstomos į įgimtas ir įgytas. Didžioji dauguma išvaržų yra įgytos. Dažniausios įgytos išvaržos priežastys: buvusios pilvo operacijos (išvaržos susidaro pjūvio vietoje), pilvo sienos traumos arba pasikartojantis lėtinis stresas natūraliose pilvo sienos silpnumo vietose. Tokios vietos yra bambos, linea semilunaris ir kirkšnies srityje. Viršsvoris turi didelę įtaką išvaržų susidaryme, kadangi jis sudaro papildomą tempimą pilvo sienos fascijoms ir jas susilpnina [8].
Kirkšnies išvaržas galima suskirstyti į tiesinę ir įstrižinę. Įstrižinė išvarža – tai pilvo turinio protruzija pro užpakalinę kirkšnies kanalo sieną. Anatomiškai ši sritis yra lateraliai nuo apatinės epigastrinės venos ir arterijos, tiesinė išvarža susidaro medialiau šių kraujagyslių. Srityje, kuri vadinama „Hassenblach trikampiu“ susidaro tiesinė išvarža, šį trikampį riboja lateraliai epigastinės kraujagyslės, tiesioji fascija medialiai ir iš apačios riboja ligamentum ingunalis. Nepilna išvarža išlieka kirkšnies kanale, pilna išvarža pereina pro išorinį kirkšnies kanalo žiedą ir papuola į kapšelį [9].
10 susidaro dėl išlikusio procesus vaginalis, kuris sudaro kanalą per kurį išsiveržia pilvo turinys. Pediatrijos pacientams užtenka išvaržos maišo ligacijos, tačiau suaugusiems pacientams vidinis kirkšnies žiedas dilatuoja ir sudaro defektą kirkšnies kanale, kurį reikia papildomai uždaryti tvarkant išvaržą.
Kirkšnies išvaržos susidarymo etiologijai įtaką turi daugelis veiksnių ir jų deriniai. Vieni iš svarbiausių veiksnių išvaržai susidaryti yra neužsidaręs procesus vaginalis ir padidėjęs intraabdominalinis slėgis, tačiau pastaruoju laiku vis daugiau atliekama tyrimų, įrodančių, kad svarbią įtaką turi ir genetiniai veiksniai, kurie lemia nekokybišką jungiamojo audinio susidarymą [10].
Kirkšnies Išvaržos operacijos būdai
Minimaliai invazyvi kirkšnies išvarža dažniausiai operuojama dviem būdais: transabdominaliniu preperitonealiniu (TAPP) arba totaline ekstraperitonine plastika (TEP). Atliekant TAPP išvaržos maišas ištraukiamas iš kirkšnies kanalo į pilvaplėvės ertmę, išpreparuojamas vidinis kirkšninio kanalo žiedas, įkišamas pasirinkto tipo tinklelis, kuris patalpinamas po pilvaplėve ir jo uždengiami vidiniai, šoniniai bei šlaunies trikampiai. Tinklelis fiksuojamas medialinėje kirkšnies kanalo žiedo pusėje prie symphysis, lig. Cooperi bei pilvo sienos raumenų panaudojant fibrino klijus arba stapleri. Pilvaplėvės pjūvis susiuvamas ištisine vikrilo siūle uždengiant tinklelį. Atliekant TEP metodu pilvo ertmė neatveriama, pro periumbikalinį pjūvį odoje patalpinami specialūs balioniniai diliatatoriai, kuriais atpreparuojamas preperitoninis tarpas, tuomet pro preperitoninį tarpą laparoskopu atliekama hernioplastika [11].
Pilvo sienos išvaržų plastika naudojant aloplastines medžiagas
Šio tipo operacijas atliekamos įsiuvant tinklelį į pilvo sieną, kuris uždaro išvaržos vartus be tempimo ir slėgis pilvo ertmėje nepadidėja. Pagal tinklelio įsiuvimo vietą, aloplastika skirstoma į „Onlay“, „Inlay“, „Sublay“, „Underlay” ir IPOT. Atliekant „Onlay“ tinklelis yra fiksuojamas ant išorinio aponeurozės lapelio. Atliekant „Inlay“ plastikos metodą, tinklelis fiksuojamas prie išvaržos kraštų, tačiau šis metodas taikomas daug rečiau, kadangi buvo registruojami dažni išvaržos atkričiai. Atliekant „Sublay“ plastiką, tinklelis talpinamas ant vidinio tiesiojo pilvo raumens aponeurozės lapelio. „Underlay“ tinklelis talpinamas tarp peritoniumo ir tiesios raumens fascijos. Laparoskopinė hernioplastika dažniausiai atliekama intraperitoninų „IPOT“ metodu, atliekant šią operaciją tinklelis fiksuojamas prie pilvo sienos naudojant stapleri arba fibrino klijus [12].
11
Laparoskopinės operacijos
Laparoskopinės operacijos buvo pradėtos taikyti XX a. viduryje, kaip minimalios intervencijos galimybė gydant įvairias pilvo srities problemas. Vis dėlto, pilvo ir kirkšnies srities išvaržų gydymo pritaikymui tokio tipo operacijos tapo populiarios devintajame praėjusio šimtmečio dešimtmetyje [13].
Moksliniai tyrimai, analizavę laparoskopinės operacijos taikymo galimybes, parodė gerus įvairaus tipo išvaržų gydymo rezultatus. Pagrindinis tokio tipo operacijų privalumas yra mažesnis lovadienių skaičius, pacientai patiria mažesnį pooperacinį skausmą lyginant su pacientais operuotais atviruoju būdu [13][14].
Roboto asistuojamos operacijos
Roboto asistuojama operacija, tai metodas panaudojant robotinė sistema, chirurgas pasitelkiant šia sistemą gali atlikti operaciją per atstumą. Roboto asistuojamas operacijos metodas buvo kuriamas siekiant pagerinti minimaliai invazyvios chirurgijos rezultatus ir padidinti chirurgo galimybes atliekant operaciją [15].
Pastarąjį dešimtmetį roboto panaudojimo sritis visame pasaulyje didėja eksponentiniu greičiu. 2009 metais buvo atlikta 200 000 roboto asistuojamų operacijų, o 2017 metais net 900 000 operacijų [16].
Robotas sudarytas iš 3 „rankų“, kurios turi žnyplės, kabliukus ir adatas su siūlais, ketvirtoji „ranka“ laiko kamerą. Keli metrai nuo roboto „rankų“ stovi jo konsolė prie kurios sėdi chirurgas. Chirurgas gali per atstumą manipuliuoti roboto „rankomis“ žiūrėdamas į 3D stereoskopinį monitorių [14].
Išvaržų operacijos yra viena sparčiausiai augančių sričių, sėkmingai integruojančių roboto asistuojamas operacijas, tačiau dėl panaudojamo efektyvumo nėra vieningos nuomonės [17].
Amerikos išvaržų asociacija atliko retrospektyvinį tyrimą ir palygino laparoskopinį intraperitoninį „Onlay“ tinklelio (IPOT) implantavimo operacijos būdą su roboto asistuojamu intraperitoninį „Onlay“ tinklelio operacjomis (r-IPOT). Jų rezultatai parodė, jog roboto panaudojimas sumažina lovadienių skaičių iki minimumo, palyginus su laparoskopine operacija, kuri vidutiniškai turėjo viena lovadienį, ir jokio skirtumo tarp komplikacijų skaičiaus ar išvaržos atkirčių [18].
12
Ankstyvos pooperacinės komplikacijos
Atliekant laparoskopinę kirkšnies išvaržos operaciją viena iš dažniausių operacinės žaizdos komplikacijų yra seroma, jos dažnis svyruoja nuo 5 iki 25 proc. Dauguma seromų savaime išgyja per 4-6 savaites [36]. Neuralginio skausmo komplikaciją priklauso nuo išvaržos plastikos būdo ir svyruoja nuo 1 iki 16 proc. Dažniausiai ši komplikaciją atsiranda patalpinant tinkleli „onlay“ metodu [37]. Neuralginio skausmo susidarymo mechanizmas ne visai aiškus tačiau manoma kad aplinkui tinkleli susidaro fibrozinis audinys kuris pažeidžia aplinkui esančius nervų skaidulas. Operacinių žaizdų ir tinklelio infekcijos yra labai rimtos bei retos komplikacijos, jų dažnis pasiekia 0.24 proc. ši komplikaciją dažniausiai pasireiškią per pirmąjį pooperacinį mėnesį [38]. Išvaržos atkrytis yra dažna pakartotinos operacijos priežastis, atkričių dažnis įvairių autorių duomenimis pasiekia 5 proc. [13][14]. 13 proc. visų kirkšnies išvaržų operacijų atliekamą dėl išvaržos atkryčio [39].
Atliekant kirkšnies išvaržos TAPP ir TEP operacijas panaudojant robotą ankstyvu išvaržos atkryčių dažnis siekė 0.18 proc. [36].
Atliekant pilvo sienos plastiką pasitaiko pooperacinių komplikacijų, tokių kaip žaizdos infekcija, seroma ar išvaržos atkrytis, dažniausia iš jų - žaizdos infekcija, kuri literatūros duomenimis siekia 5 – 11proc. Atliekant pilvo sienos plastika komplikacijų pobūdis ir dažnis priklauso nuo išvaržos dydžio, operuojant išvaržą mažesne 10cm, išvaržos atkrytis būna 10 proc. Operuojant 10-20 cm. išvaržos atkirčiai pasireškia 15 proc. atvejų ir 20 proc. pacientų patiria kitas operacines žaizdos komplikacijas. Didžiausias komplikacijų kiekis būną atlikus išvaržos plastika didesnei negu 20 cm. išvaržai, šiuo atveju išvaržos atkryčių kiekis pasiekia 26 proc. [40].
Operuojant pilvo sienos išvaržą pasitelkiant roboto pagalba, trumpalaikių atkryčių dažnis literatūros šaltinuose svyruoja nuo 0.41 iki 9.28 proc. [20] [21].
Operacijų trukmės
Operacijos trukmė tai vienas iš svarbiausių rodiklių, kadangi ilgesnis operacijos laikas padidina komplikacijų kieki ir pačios operacijos kainą. Visos analizuotos studijos teigia kad roboto asistuojamos kirkšnies ir pilvo sienos operacijos užtrunką ilgiau nei laparoskopinis operacijos metodas. Svarbu pastebėti kad tarp studijų yra žymus operacijos laiko skirtumas atliekant operaciją su roboto pagalbą. Autoriai ši laiko skirtumą sėją su operuojančio chirurgo patirtim [41][42].
13 Išvaržos plastika panaudojant aloplastinės medžiagas yra dažniausias pasaulyje naudojamas metodas operuojant kirkšnies išvaržas. Šį metodą pademonstravo Lichtenšteine 1970 m., nuo to laiko jis yra plačiai naudojamas.
Netirpūs ir sintetiniai tinkleliai – šioje kategorijoje dažniausiai naudojamos
medžiagos: polipropilenas (PP), poliesteris tereftalatas (PET) ir stambių porų monofilamentinis politetrafloretilas (ePTFE).
Polipropilenas (PP) – tai plačiai naudojamas netirpus polimeras, populiarumo įgavo
dėl savo didelių tvirtumo savybių. Jis yra hidrofobinis, neturintis poliariškumo, elektrostatiškai neutralus ir netirpus organizmo terpėje [22]. Tačiau šis tinklelis turi ir savus trūkumus: jis sukelia uždegimą, randėjimą ir tinklo susitraukimą. Tinklelis susitraukia nuo 30 iki 50 proc., dėl šios priežasties gali įvykti išvaržos atkrytis. Operuojantis chirurgas turi atkreipti dėmesį į šio tinklelio charakteristikas ir planuoti tinklelio patalpinimą atsižvelgiant į jo būsimą susitraukimą [23]. Dėl stipraus organizmo atsako į PP tinklelį gali atsirasti lėtinis skausmas, žarnyno sąaugos ir diskomfortas.
Poliesteris – tai daugefilamentinis tinklelis, sudarytas iš polietileno tereftalato (PET).
Chemiškai jis turi nedidelį poliariškumą ir hidrolifiliškumą. Organizmo atsakas į tinklelį panašus kaip ir į PP tinklelį. Yra duomenų, kad tinklelis su laiku iš dalies ištirpsta, ypatingai jeigu tinklelio patalpinimo vietoje atsiranda uždegimas. Dėl šios priežasties galimi išvaržos atkryčiai [24].
Stambių porų monofilamentinis politetrafloretilas (ePTFE). Ši medžiaga
naudojama rečiau, dažniausiai ji yra pasirenkama kai yra didelė sąaugų susidarymo rizika. Šis tinklelis yra inertiškas, iš vienos pusės turi mažas poras, iš kitos – didesnio diametro. Šios tinklo charakteristikos neleidžia susidaryti sąaugoms ir trukdo aplinkiniams audiniams įaugti į tinklelį. Su laiku tinkleli organizmas inkapsuliuoja. Dėl šių priežasčių tai yra silpnesnis išvaržos uždarymo būdas.
Lyginant ePTFE su PP ir PET, šis tinklelis sukelia mažiausią uždegiminę reakciją ir mažiau sudaro randų tinklelio srityje. Šio tinklelio charakteristikos leidžia jį implantuoti intraperitoniškai, tačiau labai svarbi implantacijos technika, kadangi neteisingai implantuotas tinklelis gali sulūžti [25].
Netirpus sintetinis tinklelis su užtvaru iš vienos pusės. Viena tinklelio pusė yra
padengta tirpia arba netirpia medžiaga, kuri prisilietus prie žarnyno sudaro užtvarą tarp tinklelio ir žarnyno ir taip užkerta kelią sąaugų susidarymui. Užtvaras sumažina organizmo uždegiminę reakciją ir galimybę sudaryti sąaugas. Medžiagos, kurios naudojamos kaip
14 užtvarinės – ePTFE, poliuretanas, omega-3 riebalų rūgštys, kolagenas arba beta gliukanas. Daugelis tyrimų pademonstravo, kad šios medžiagos turi anti-sąauginių savybių.
Sintetinis ir pusiau tirpus tinklelis. Jis sukonstruotas tam, kad būtų sumažintas
biomedžiagos kiekis išvaržos vietoje. Šiuolaikiniai pusiau tirpūs tinkleliai sudaryti iš PP ir tirpios medžiagos. Vietoj tirpiosios medžiagos dažniausiai naudojamas poligalaktinas ir poliglecapronas. Naudojant pusiau tirpius tinklelius sumažėja uždegimo tinklo patalpinimo vietoje ir susidaro mažiau fibrozės [26].
Kombinuoti tinkleliai, kurių pagrindinis tikslas skatinti pilvo sienos audinių įaugimą
ir nelesti susidaryti sąaugoms. Poliesterio kombinuotas tinklas iš pradžių leidžia pilvo sienos audinių įaugimą, vėliau neleidžia sąaugoms susidaryti. Šis rezultatas yra pasiekiamas panaudojant skirtingo dydžio tinklo poras. Pastaruoju metu kuriami sintetiniai kombinuoti PP ar PET tinkleliai su absorbuojančių polimerų dangomis. Tyrimai rodo, kad dauguma sąaugų susidaro per pirmąją savaitę, dėl šios priežasties sintetinius tinklelius galima dengti medžiagomis, kurios su laiku ištirpsta, bet užtikrina apsaugą nuo sąaugų susidarymo pirmosiomis tinklo įdėjimo savaitėmis [27].
TYRIMO METODIKA
Šio tyrimo tipas yra mokslinės literatūros sisteminė apžvalga. Apžvalgos planavimas ir duomenų analizė buvo atlikta laikantis PRISMA (angl. Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos reikalavimų. Prieš pradedant literatūros analizę, buvo paruoštas duomenų rinkimo protokolas, kuriuo remiantis atrinkti ir analizuoti moksliniai straipsniai apie kirkšnies ar pilvo sienos išvaržų operacijas panaudojant laparoskopinį ir robotu asistuojama metodą.
Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą ir atmetimo kriterijai
Į literatūros sisteminę apžvalgą buvo įtraukti: 1. Tyrimai, ne senesni nei 10 metų;
2. Publikacijos, parašytos anglų kalba;
3. Publikacijos, kuriuose aprašomos ir palyginamos pilvo sienos ar kirkšnies išvaržų operacijos panaudojant laparoskopinį ir roboto asistuojamą metodą;
15
Tyrimų tipai: atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, prospektyviniai ir retrospektyviniai
tyrimai, kurių metu buvo lyginami laparoskopiniai ir roboto asistuojami operacijos metodai, operuojant kirkšnies ar pilvo sienos išvaržas.
Straipsnių atmetimo kriterijai:
1. Publikacijos, parašytos ne anglų kalba; 2. Tyrimai senesni nei 10 metų;
3. Atvejų pranešimai;
4. Publikacijos, kurios aprašė tik robotinės chirurgijos techninius aspektus; 5. Publikacijos, turiniu neatitinkančios nagrinėjamos temos.
Duomenų paieškos strategija
Mokslinių publikacijų paieška buvo atliekama kompiuterinėje bibliografinėje medicininėje duomenų bazėje „MEDLINE“, naudojantis „PubMed“ paieška. Peržvelgti straipsniai, atitinkantys įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą kriterijus.
Paieška vykdyta naudojant šiuos raktinius žodžius bei jų kombinacijas: „abdominal wall reconstruction“ , „abdominoplasty“ , „robotic“ , „robotic inguinal hernia repair“ , „hernia repair“ , „robot assisted“ , „laparoscopic hernia repair“. Paieškos sistemoje naudoti filtrai: „english“, „10 years“.
Paieškos rezultatai
Atlikus publikacijų paiešką panaudojant raktinius žodžius ir jų kombinacijas, rasti 356 moksliniai straipsniai. Paieškos sistemoje pritaikius filtrus, atmesti 167 straipsniai, kurie buvo senesni nei 10-ies metų bei be galimybės peržiūrėti visą tekstą. Peržvelgus rastų publikacijų pavadinimus bei santraukas, atmesti dar 153 iškeltų kriterijų neatitinkantys straipsniai. Likusieji 31 straipsnis nuodugniai išanalizuoti. Galiausiai atrinkti 8 straipsniai sisteminei literatūros apžvalgai. Straipsnių atrankos eiga pavaizduota 1 pav.
16
1 pav. Publikacijų atranka
Pirminė paieška „MIDLINE“ duomenų bazėje, naudojant raktinių žodžių kombinacijas: „abdominal wall reconstruction“,
„abdominoplasty“, „robotic“, „robotic inguinal hernia repair“, „hernia repair“, „robot assisted“, „laparoscopic hernia repair“.
(n = 356)
Straipsnių kiekis pašalinus dublikatus
(n = 351)
Straipsnių atranka naudojant filtrą 10 years
(n = 351)
Atmesti senesni nei 10-ies metų, parašyti ne anglų kalba., neturintys viso teksto prieigos
straipsniai (n = 167)
Straipsnių tinkamumo analizė pagal pavadinimą ir santrauką
(n = 184)
Straipsniai, atmesti atlikus pavadinimo ir santraukos
analizę (n =153)
Antrinė paieška, atliekant straipsnių viso teksto analizę
(n = 31)
Straipsniai, atmesti išanalizavus visą tekstą:
Nebuvo kontrolės grupės (n = 6) Atvejų pranešimai (n = 5) Publikacijos, kuriose aprašyti tik
robotinės chirurgijos techniniai aspektai (n = 4)
Prostatektomija su kirkšnies išvaržos šalinimo operacija (n = 8) Atitikę atrankos kriterijus ir
įtraukti į literatūros apžvalgą straipsniai
17
REZULTATAI
Mokslinių straipsnių charakteristika
Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 8 straipsniai. Šeši straipsniai buvo retrospektyviniai kohortiniai tyrimai ir du atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai. Publikacijose aprašomi tyrimai buvo atlikti Jungtinėse Amerikos Valstijose tarp 2016 ir 2020 metų.
Atrinktuose tyrimuose bendras tiriamųjų skaičius buvo 1892, iš kurių 1205 pacientai operuoti dėl pilvo sienos išvaržos (485 operuoti su roboto pagalba ir 720 laparoskopiškai) ir 687 pacientai operuoti dėl kirkšnies išvaržos (235 operacijos atliktos su roboto pagalba ir 452 laparoskopiniu būdu). Atskiruose straipsniuose tiriamųjų imtis svyruoja nuo 72 iki 638. Vidutiniškai tiriamieji buvo stebimi 30 dienų, dėl to buvo analizuotos tik trumpalaikės komplikacijos. Publikacijų apibūdinimas pateiktas 1 ir 2 lentelėje.
Tyrimo autorius, metai
Tyrimo tipas Pacientų kiekis rob/lap Roboto asistuojamos operacijos būdas Laparoskopines operacijos būdas Vidutinis pacientų stebėjimo laikas (dienos) Warren et al. 2017 [28]
Pilvo sienos išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
53/103 Sublay IPOT -
Walker et al. 2018 [29]
Pilvo sienos išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
142/73 IPOT IPOT 30
Prabhu et al. 2017 [30]
Pilvo sienos išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
186/452 IPOT IPOT 30
Chen et al. 2016 [31]
Pilvo sienos išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
39/33 IPOT IPOT 47
Olavarria et al. 2020 [32]
Pilvo sienos išvaržos operacijos atsitiktiniu imčių klinikinis tyrimas
65/59 IPOT IPOT 90
Kirkšnies išvaržos operacijos
Dickens. et al. 2020 [33]
Kirkšnies išvaržos operacijos atsitiktiniu imčių klinikinis tyrimas
48/54 TAPP TAPP 30
Kudsi et al. 2017 [34]
Kirkšnies išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
18 Charles et al.
2017 [35]
Kirkšnies išvaržos operacijos retrospektyvinis kohortinis tyrimas
69/241 TAPP TAPP -
1 lentelė. Pagrindinės tyrimų charakteristikos
2 lentelė. Atskirų klinikinių tyrimų pateiktos pooperacinės žaizdos komplikacijos operuojant išvaržas skirtingais būdais
Tyrimo autorius,
metai
Operuotos vietos infekcija
Seroma Išvaržod atkrytis
Lapar Robot lapar Robot lapar Robot
Warren et al. 2017m
[28]
0,97 proc. 3,77 proc. 16,5 proc. 47,2 proc. 1,94 proc. 3,77 proc.
Walker et al. 2018 [29]
6,8 proc. 0 proc. 19,2 proc. 9,1 proc. 6,8 proc. 7,7 proc.
Prabhu et al. 2017 [30]
1 proc. 1 proc. 10 proc. 3 proc. 1,7 proc. 0 proc.
Chen et al. 2016 [31]
3,03 proc. 0 proc. --- --- 0 proc. 0 proc.
Olavarria et al 2020 [32]
2 proc. 0 proc. 14 proc. 20 proc. 0 proc. 0 proc.
Kirkšnies išvaržos operacijos
Dickens. et al. 2020 [33]
1,7 proc. 0 proc. --- --- 0 proc. 0 proc.
Kudsi et al. 2017 [34]
0 proc. 0 proc. 1,3 proc. 2 proc. 0 proc. 0 proc.
Charles et al. 2017 [35]
19
3 lentelė. Atskirų klinikinių tyrimų pateikta pacientų stacionarizavimo trukmė ir operacijos laikas operuojant išvaržas skirtingais būdais
Roboto asistuojama pilvo sienos išvaržos operacija
Retrospektyvinis tyrimas atliktas Prabhu ir kiti [30], kuris rinko pacientų duomenis iš AHSQC pastebėtas dažnesnis seromų susidarymas atliekant roboto asistuojamu intraperitoniniu „Onlay“ tinklelio įsiuvimu (r-IPOT) 10 proc. nei atliekant laparoskopiška
Tyrimo autorius, metai
Stacionarizavimo trukmė Vidutinis operacijos
laikas
robot/lapar Robot Lapar
Warren et al. 2017m [28] 1/2 245± 98min 122± 57min Walker et al. 2018 [29] 1,4/0,7 117± 49min 98± 57min Prabhu et al. 2017 [30] 0/1 >2h 47 proc. >2h 31 proc. Chen et al. 2016 [31] 0,49/0,21 156 min 65 min Olavarria et al 2020 [32] 0/0 141min 77 min
Kirkšnies išvaržos operacijos
Dickens. et al. 2020 [33] 0/0 75 min 40 min Kudsi et al. 2017 [34] 0/0 69 min 69 min Charles et al. 2017 [35] 0,5/0,8 105 min 85 min
20 intraperitoninio „Onlay“ tinklelio įsiuvimą l-IPOT 3 proc. (rizikos santykis 0.32 [95 proc. PI 0.13 – 0.75] p = 0.006) ir ilgesnis operacijos laikas, tačiau roboto asistuojamoje grupėje pacientai buvo išleisti namo tą pačią dieną, lyginant su l-IPOT grupe, kurioje visi turėjo po vieną lovadienį. Operuotos vietos infekcijų dažnis tarp grupių buvo vienodas 1 proc.
Chen ir kiti [31] mažos apimties atliktame tyrime buvo stebimas nežymus operuotos srities infekcijų kiekio padidėjimas operuojant l-IPOT 3 proc. lyginant su r-IPOT 0 proc., bet operuojant su robotu operacijos laikas vidutiniškai prailgėjo 91 min. Kitų komplikacijų ar išvaržų atkryčių nebuvo pastebėta.
Walker ir kiti [29] atliktame retrospektyviniame kohortiniame tyrime stebimas dažnesnės operacinės vietos komplikacijos atliekant l-IPOT 6,8 proc. infekcijos ir 19,2 proc. seromų, lyginant su r-IPOT infekcijų 0 proc. ir atitinkamai seromų 9,1 proc. seromų susidarymo rizika santykis 0.32 [95 proc. PI 0.21 – 1.06] p = 0.02 . Operuojant su roboto pagalba operacija prailgo vidutiniškai 19min., ir lovadienių kiekis padidėjo, roboto grupėje vidutiniškai 1,4d., lyginant su laparoskopiškai 0.7d.
Warren ir kiti [28] palygino roboto asistuojamą „Sublay“ operacijos metodą su l-IPOT. Šiame tyrime tarp grupių stebimas ryškus operacinės srities komplikacijų skirtumas. Roboto asistuojamoje „Sublay“ operacijos grupėje buvo stebėtos 3,77 proc. žaizdos infekcijos ir 47, 2 proc. operuotų pacientų turėjo seromą lyginant su l-IPOT 0,97 proc. infekcijų ir 16,5 proc. seromų. Seromų susidarymo rizika santykis 2.74 [95 proc.PI 1.36-5.55] p = 0.001 Operuojant robotu operacijos laikas prailgėjo vidutiniškai 123min, tačiau lovadienių skaičius sumažėjo dvigubai 1 diena ir l-IPOT 2 dienos.
Olavarria ir kiti [32] atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime kur pacientai buvo suskirstyti i operuojamus su roboto pagalba 65 pacientai ir laparoskopoškai operuojamų grupe 59 visiems pacientams buvo atliekama IPOT operaciją ir buvo stiebiami 90d. Po atliktos pilvo sienos IPOT plastikos tarp grupių reikšmingai padidėjo tik operacijos laikas kuris prailgėjo vidutiniškai 64min., operuojant su roboto pagalba.
Atliktą tyrimų metaanalizė lyginant dažniausiai minimas trumpalaikes, pooperacines komplikacijas (seroma, žaizdos infekciją, atkrytis) tarp roboto asistuojamos grupes ir laparoskopines grupes operuojant pilvo sienos išvaržas parodė, kad nėra žymaus skirtumo, atkryčio rizikos santykis 1.3 [95 proc. PI 0.61-2.76] p = 0.25, žaizdos infekcijos rizikos santykis 0,5 [95 proc. PI 0.16-1.56], seromos rizikos santykis 0.99 [95 proc. PI 0.69-1.41] p =0.40. Lyginant pooperacinių lovadienių vidutini kieki tarp grupių reikšmingo skirtumo nebuvo rastą 0.2 ± 0.44 d., p = 0.66., tačiau reikšmingai prailgo roboto asistuojamos operacijos laikas, vidutinis skirtumas 74 ± 30 min p= 0.05.
21
Roboto asistuojama kirkšnies išvaržos operacija
Charles ir kiti [35] vienoje gydymo įstaigoje atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, surinkti 310 pacientų duomenys. Ligonineje buvo atliekamos kirkšnies išvaržos operacijos roboto asistuojama laparoskopine transabdominė preperitoninė (r-TAPP) ir laparoskopinė transabdominė preperitoninė (l-TAPP). Šis tyrimas parodė, jog pacientams, operuotiems r-TAPP metodu, žaizdų infekcijų dažnis buvo 3 proc. lyginant su l-r-TAPP metodu, kur infekcijų nebuvo užfiksuota (rizikos santykis 17.37 [95 proc. PI 0.82 – 366.17]) p = 0.02. Operacijos srities seromos arba išvaržų atkryčiai nebuvo stebimi nei vienoje iš grupių. r-TAPP operacijos laikas buvo ilgesnis 105 min l-TAPP 85 min, vidutinis lovadienų skaičius tarp grupių panašus r-TAPP 0,5 d., l-TAPP 0,8 d.
Kudsi ir kiti [34] neatrado skirtumo tarp TAPP ir l-TEP atliekamų operacijų laiko r-TAPP 69min l-TEP 69min ir komplikacijų susidarymo dažnio.
Dickens ir kiti [33] atliktame atsitiktinių imčių tyrime nebuvo pastebėta reikšmingo skirtumo tarp TAPP ir l-TAPP operuojamos grupės pooperacinių komplikacijų, tačiau r-TAPP buvo atliekama vidutiniškai 35min., ilgiau.
Lovadienių skaičius [33][35] atliktuose tyrimuose buvo 0d. Išvaržos atkryčių nebuvo nei vienai iš grupių, Dickens ir kiti [33] atliko r-TAPP ir l-TAPP ilgalaikį pacientų 1 metų stebėjimą ir neužfiksavo išvaržos atkryčių atvejo nei vienoje grupėje.
Atliktą tyrimų metaanalizė lyginant trumpalaikes, pooperacines komplikacijas (seroma, žaizdos infekciją, atkrytis) tarp roboto asistuojamos grupės ir laparoskopinės grupės operuojant kirkšnies išvaržas parodė, kad nėra reikšmingo skirtumo, visuose tyrimuose atkryčių buvo 0, žaizdos infekcijos rizikos santykis 3.84 [95 proc. PI 0.35-42.65] p = 0.27, seromos rizikos santykis 1.92 [95 proc. PI 0.27-13.74] p = 0.20. Lyginant pooperacinių lovadienių vidutini kiekį tarp grupių reikšmingo skirtumo nebuvo rasta. Reikšmingo skirtumo tarp roboto asistuojamos operacijos laiko ir laparoskopinio metodo atliekant kirkšnies išvaržos plastinė operacija nėra, vidutinis laiko skirtumas 18 ± 17 min p = 0.83.
22
Nr.1 pav. Lovadienių palyginimas tarp roboto asistuojamos pilvo išvaržos operacijos ir laparoskopinės operacijos
Nr.2 pav. Operacijos laiko palyginimas tarp roboto asistuojamos pilvo išvaržos operacijos ir laparoskopinės operacijos
23
Nr.3 pav. Pooperacines komplikacijos roboto asistuojamo metodo palyginant su laparoskopinė pilvo išvaržos operacija
Nr.4 pav. Operacijos laiko palyginimas tarp roboto asistuojamos kirkšnies išvaržos operacijos ir laparoskopinės operacijos
24
Nr.5 pav. Pooperacines komplikacijos roboto asistuojamo metodo palyginant su laparoskopinė kirkšnies išvaržos operacija
25
Rezultatų aptarimas
Dauguma klinikinių tyrimų parodė, kad po pilvo sienos išvaržos operacijos, atliktos su roboto asistavimu lovadienių kiekis vidutiniškai sumažėjo 50 proc., tačiau atlikus tyrimų metaanalizę pav. nr. 1 panaudojus t-statistics nebuvo rastas reikšmingas skirtumas tarp metodų [ [95 proc. PI -082 – 0.45] p = 0.66 tačiau žymiai prailgo operacijos laikas vidutiniškai 74min., pav. nr. 2 [95 proc. PI -149 – 0.64] p = 0.05. Reikšmingo skirtumo pooperacinėse komplikacijose pav. nr. 3 (seroma, žaizdos infekciją, atkrytis) tarp laparoskopinio būdo ir roboto asistavimo operuojant pilvo išvaržos nėra. Reikia daugiau atsitiktinių imčių tyrimų, kadangi kai kurie tyrimai atliko sudėtingesnes operacijas panaudojus roboto pagalba ir lygino su įprastai atliekamomis laparoskopinėmis operacijomis, ko pasėkoje galimai tyrimuose buvo įvykdytos atrankos klaidos.
Atliekant kirkšnies išvaržos roboto asistuojamą operaciją vidutiniškai laikas prailgsta 18,33min lyginant su laparoskopiniu metodu. Tačiau atsižvelgiant į turimus duomenis pav. nr.4 galima teigti, jog operacijos laikas panašus ir priklausantis nuo chirurgo patirties [33][34][35].
Lyginant pooperacines komplikacijas (seroma, žaizdos infekciją, atkrytis) pav. nr.5 atliekant kirkšnies išvaržos plastiką reikšmingo skirtumo tarp roboto asistuojamos ir laparoskopines grupės nebuvo rasta nei viename iš tyrimų. Reikia atlikti didesnių apimčių klinikinius tyrimus ir atlikti ilgesni pacientų stebėjimą [33][34][35].
Apibendrinant, roboto asistuojamas metodas atliekant kirkšnies išvaržos operaciją yra saugus, tačiau lyginant su laparoskopiniu metodu trumpalaikių komplikacijų dažnis nesumažinamas.
Roboto asistuojamos operacijos turi privalumą užsiuvant žaizdas ir patalpinant tinklelį už raumens, atliekant minimaliai invazyvų TAR [28]. Tinklelio talpinimas už raumens galimai turi privalumą lyginant su intraperitoniniu patalpinimu, pastarasis būdas gali skatinti sąaugų ir fistulės susidarymą. TAR atlikti įmanoma ir laparoskopiniu būdu, tačiau klinikinių tyrimų, kurie palygintų roboto ir laparoskopinio TAR nebuvo rasta. TAR metodas dažniausiai taikomas atliekant atviras išvaržos operacijas, tačiau roboto pagalba atliktas TAR galimai sukelia mažiau streso organizmui ir sumažina lovadienių skaičių.
Atliekant apžvalgą nebuvo rasta perspektyvinių tyrimų ir metaanalizų. Apžvelgtuose tyrimuose trūksta duomenų apie pooperacinį skausmą ir pacientų gyvenimo kokybę po atliktų operacijų. Buvo rasti tik du atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai [35][33]. Dauguma tyrimų pacientus stebėjo 30 d., tam, kad būtų galima atlikti kokybišką pooperacinių komplikacijų
26 metaanalizę, reikia atlikti ilgesnius paciento stebėjimo tyrimus ir vertinti didesni komplikacijų spektrą. Šioje apžvalgoje buvo imamos dažniausios komplikacijos, tačiau jos gali nereprezentuoti viso pooperacinio laikotarpio. Trūksta išsamesnių tyrimų.
27
IŠVADOS.
1. Reikšmingo skirtumo lyginant pooperacinių komplikacijų dažnį tarp roboto asistuojamos operacijos ir laparoskopinio operacijos metodo nenustatyta, atliekant tiek pilvo sienos, tiek kirkšnies išvaržos plastiką.
2. Operacijos laikas reikšmingai prailgėjo operuojant pilvo sienos išvaržą panaudojant roboto asistuojama metodą. Operuojant kirkšnies išvaržą reikšmingo skirtumo nebuvo tarp laparoskopinio ir roboto asistuojamo metodo.
3. Pooperacinis lovadienių skaičius buvo panašus ir reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingų plastikos metodų, operuojant pilvo sienos ir kirkšnies išvaržą.
28
LITERTŪROS SĄRAŠAS
1. Telem DA. Is Robotic Surgery the Future for Abdominal Wall Hernia Repair? Not So Fast. Ann Surg. 2018 Feb;26
2. Ilic D, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M. Laparoscopic and robot-assisted vs open radical prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer: a Cochrane systematic review. BJU Int. 2018 Jun;12
3. Coakley KM, Sims SM, Prasad T, Lincourt AE, Augenstein VA, Sing RF, Heniford BT, Colavita PD. A nationwide evaluation of robotic ventral hernia surgery. Am J Surg. 2017 Dec;21
4. Gokcal F, Morrison S, Kudsi OY. Robotic retromuscular ventral hernia repair and transversus abdominis release: short-term outcomes and risk factors associated with perioperative complications. Hernia. 2019 Apr;23
5. Sánchez A, Rodríguez O, Jara G, Sánchez R, Vegas L, Rosciano J, Estrada L. Robot-assisted surgery and incisional hernia: a comparative study of ergonomics in a training model. J Robot Surg. 2018 Sep;12
6. Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet. 2003 Nov 8.
7. Purkayastha S, Chow A, Athanasiou T, Tekkis P, Darzi A. Inguinal hernia. BMJ Clin Evid. 2008 Jul 16
8. Berrevoet F. Prevention of Incisional Hernias after Open Abdomen Treatment. Front Surg. 2018;5:11. Published 2018 Feb 26.
9. Konschake M, Zwierzina M, Moriggl B, et al. The inguinal region revisited: the surgical point of view : An anatomical-surgical mapping and sonographic approach regarding postoperative chronic groin pain following open hernia repair. Hernia. 2020;24(4)
10. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review. Front Surg. 2017 Sep 22.
11. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management.Hernia. 2018;22 12. Sosin M, Nahabedian MY, Bhanot P. The Perfect Plane: A Systematic Review of Mesh Location and Outcomes, Update 2018. Plast Reconstr Surg. 2018 Sep;14
12. Sakorafas GH, Halikias I, Nissotakis C, et al. Open tension free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique. BMC Surg. 2001;1:3. doi:10.1186/1471-2482-1-3
13. Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients. Hippokratia. 2011;15(3):223-231.
29 14. Bendavid R. The transversalis fascia: new observations in abdominal wall hernias. In: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, et al., eds. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management. New York: Springer-Verlag, 2001: 97–100
15. Liu HH, Li LJ, Shi B, Xu CW, Luo E. Robotic surgical systems in maxillofacial surgery: a review. Int J Oral Sci. 2017 Jun;9(2).
16. Intuitive Surgical, Inc. Annual Report 2018.
2018.http://www.annualreports.com/HostedData/AnnualReportArchive/i/NASDAQ_ISRG_201 8.pdf.
17. "da Vinci Products FAQ". Intuitive Surgical. Retrieved 6 September 2019
18. Prabhu AS, Dickens EO, Copper CM, Mann JW, Yunis JP, Phillips S, Huang LC, Poulose BK, Rosen MJ. Laparoscopic vs Robotic Intraperitoneal Mesh Repair for Incisional Hernia: An Americas Hernia Society Quality Collaborative Analysis. J Am Coll Surg. 2017 Aug.
19. Aiolfi, A., Cavalli, M., Micheletto, G. et al. Robotic inguinal hernia repair: is technology taking over? Systematic review and meta-analysis. Hernia 23, 509–519 (2019).
20. Altieri MS, Yang J, Xu J, Talamini M, Pryor A, Telem DA. Outcomes after Robotic Ventral Hernia Repair: A Study of 21,565 Patients in the State of New York. Am Surg. 2018 Jun 1;84(6):902-908
21. Belyansky, I., Reza Zahiri, H., Sanford, Z. et al. Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted retromuscular abdominal wall hernia repair. Hernia 22, 837– 847 (2018)
22. Elango S, Perumalsamy S, Ramachandran K, Vadodaria K. Mesh materials and hernia repair.Biomedicine (Taipei). 2017;76
23. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998 Apr;
24. Matthews BD, Pratt BL, Pollinger HS, Backus CL, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Assessment of adhesion formation to intra-abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh. J Surg Res. 2003 Oct;
25. Koehler RH, Begos D, Berger D, et al. Minimal adhesions to ePTFE mesh after laparoscopic ventral incisional hernia repair: reoperative findings in 65 cases.JSLS. 2003; 26. Wolloscheck T, Gaumann A, Terzic A, Heintz A, Junginger T, Konerding MA. Inguinal hernia: measurement of the biomechanics of the lower abdominal wall and the inguinal canal. Hernia. 2004 Aug;8
27. Elango S, Perumalsamy S, Ramachandran K, Vadodaria K. Mesh materials and hernia repair. Biomedicine. 2017 Sep;
30 28. Warren JA, Cobb WS, Ewing JA, Carbonell AM. Standard laparoscopic versus robotic retromuscular ventral hernia repair. Surg Endosc. 2017 Jan;
29. Walker PA, May AC, Mo J, Cherla DV, Santillan MR, Kim S, Ryan H, Shah SK, Wilson EB, Tsuda S. Multicenter review of robotic versus laparoscopic ventral hernia repair: is there a role for robotics? Surg Endosc. 2018 Apr;
30. Prabhu AS, Carbonell A, Hope W, et al. Robotic Inguinal vs Transabdominal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: The RIVAL Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020;
31. Chen YJ, Huynh D, Nguyen S, Chin E, Divino C, Zhang L. Outcomes of robot-assisted versus laparoscopic repair of small-sized ventral hernias. Surg Endosc. 2017 Mar;
32. Olavarria OA, Bernardi K, Shah SK, Wilson TD, Wei S, Pedroza C, Avritscher EB, Loor MM, Ko TC, Kao LS, Liang MK. Robotic versus laparoscopic ventral hernia repair: multicenter, blinded randomized controlled trial. BMJ. 2020 Jul 14;
33. Dickens EO, Prabhu AS, Copper CM, Mann JW, Yunis JP, Phillips S, Huang LC, Poulose BK, Rosen MJ. Laparoscopic vs Robotic Intraperitoneal Mesh Repair for Incisional Hernia: An Americas Hernia Society Quality Collaborative Analysis. J Am Coll Surg. 2017 Aug;
34. Kudsi OY, McCarty JC, Paluvoi N, Mabardy AS. Transition from Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair to Robotic Transabdominal Preperitoneal Inguinal Hernia Repair: A Retrospective Review of a Single Surgeon's Experience. World J Surg. 2017 Sep;
35. Charles EJ, Mehaffey JH, Tache-Leon CA, Hallowell PT, Sawyer RG, Yang Z. Inguinal hernia repair: is there a benefit to using the robot? Surg Endosc. 2018 Apr;
36. Chowbey PK, Pithawala M, Khullar R, Sharma A, Soni V, Baijal M. Complications in groin hernia surgery and the way out. J Minim Access Surg. 2006;2.
37. Reinpold W. Risk factors of chronic pain after inguinal hernia repair: a systematic review. Innov Surg Sci. 2017 .
38. Chen T, Zhang YH, Wang HL, Chen W, Wang J. Late-onset Deep Mesh Infection: A Study of Eight Cases Detected from 2666 Consecutive Patients with Abdominal Wall Hernia Repairs. Chin Med J (Engl). 2016.
39. Siddaiah-Subramanya M, Ashrafi D, Memon B, Memon MA. Causes of recurrence in laparoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2018 Dec;22.
40. Timmermans, L., de Goede, B., van Dijk, S. M., Kleinrensink, G.-J., Jeekel, J., & Lange, J. F. (2014). Meta-analysis of sublay versus onlay mesh repair in incisional hernia surgery. The American Journal of Surgery, 207(6).
31 41. Charles EJ, Mehaffey JH, Tache-Leon CA, Hallowell PT, Sawyer RG, Yang Z. Inguinal hernia repair: is there a benefit to using the robot? Surg Endosc. 2018 Apr;32(4):2131-2136. doi: 10.1007/s00464-017-5911-4. Epub 2017 Oct 24.
42. Donkor C, Gonzalez A, Gallas MR, Helbig M, Weinstein C, Rodriguez J. Current perspectives in robotic hernia repair. Robot Surg. 2017 May 5;4:57-67
