LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
ŽILVINAS GRICIUS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
ĮVAIRIŲ ALOPLASTIKOS BŪDŲ, GYDANT POOPERACINES
IŠVARŽAS, REZULTATŲ PALYGINIMAS
Darbo vadovas:____________ Magistrantas:____________ (parašas) (parašas) prof. dr. Žilvinas Endzinas
Kaunas 2018
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 7 ĮVADAS ... 8 DARBO TIKSLAS ... 9 DARBO UŽDAVINIAI ... 9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Pooperacinės pilvo sienos išvaržos apibrėžimas, pasireiškimo dažnis... 10
Rizikos veiksniai, turintys įtakos pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystymui ... 10
Išvaržos išsivystymo patogenezė ... 11
Pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija ... 12
Chirurginio gydymo metodai ... 13
Gyvenimo kokybės vertinimo klausimynai ... 15
TYRIMO METODIKA ... 17
REZULTATAI ... 18
REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS ... 28
3
SANTRAUKA
Žilvinas Gricius, darbo vadovas prof. dr. Žilvinas Endzinas
Įvairių aloplastikos būdų, gydant pooperacines išvaržas, rezultatų palyginimas
Tyrimo tikslas. Palyginti ir išanalizuoti dviejų skirtingų operacinių metodų, „onlay” ir „sublay”, gydant
pooperacines pilvo sienos išvaržas LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2011-06 - 2014-06 metais, rezultatus.
Tyrimo uždaviniai. 1. Ištirti ir palyginti dviejų skirtingų operacijos metodų, „onlay” ir „sublay”,
pooperacines komplikacijas, išvaržos atkryčių dažnį, operacijos bei hospitalizacijos laiką. 2. Įvertinti ir palyginti „onlay” ir „sublay” operacijos metodų įtaką paciento gyvenimo kokybei po operacijos. 3. Įvertinti ir palyginti įvairių veiksnių, gretutinių ligų įtaką išvaržų recidyvų dažniui, komplikacijoms.
Metodai. Retrospektyvinio tyrimo analizė buvo atlikta renkant duomenis (ligos istorijas) iš LSMU KK
archyvo. Iš viso buvo atrinkti 277 pacientai, kuriems buvo atlikta pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastika 2011-06 - 2014-06 laikotarpyje, LSMU KK Chirurgijos klinikoje. Buvo renkami šie duomenys: operacijos technika, operacijos trukmė, hospitalizacijos laikas, pooperacininės komplikacijos, išvaržos atkryčio dažnis, gretutinės ligos, kūno masės indeksas, amžius, išvaržos dydis ir vieta. Pacientų gyvenimo kokybės vertinimui buvo išsiųsti 230 laiškų su SF36 ir „Carolinas comfort scale” klausimynais. Statistinė analizė buvo atliekama naudojant IBM SPSS 20.0 programą.
Rezultatai. Pacientai išskirti į dvi grupes: A grupės pacientai operuoti panaudojant „onlay” techniką (142
pacientai; 51,3%); B grupės- „sublay” techniką (135 pacientai; 48,7%). Vidutinis operacijos laikas A grupėje buvo 144,75 ± 62,98 min.; B grupėje - 136,04 ± 47,54 min., tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Hospitalizacijos laikas tarp grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai, A grupėje 8,07 ± 10,36 dienų, B grupėje 6,07 ± 2,34 dienų. „Onlay” grupėje pooperacinių komplikacijų pasitaikė 14,1%, tuo tarpu „sublay” - 9,6%, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p>0,05). Išvaržos atkryčių dažnis taip pat statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. 90 pacientų atsakė į pateiktus gyvenimo kokybės klausimynus. Apskaičiavus gautus klausimynų rezultatus statistiškai reikšmingo skirtumo tarp A ir B grupių nebuvo.
Išvados. Šis retrospektyvinis tyrimas parodė, kad operacijos laikas, pooperacinių komplikacijų, išvaržos
atkryčio dažniai ir gyvenimo kokybė tarp „onlay” ir „sublay” grupių, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas, statistiškai reikšmingo skirtumo neturi. „Sublay” operacijos technika pasižymėjo statistiškai reikšmingai trumpesniu hospitalizacijos laiku nei „onlay” grupė (p<0,05).
4
SUMMARY
Comparison of The Results of Different Alloplasty Methods in The Treatment of Incisional Hernia
Aim. The aim of this retrospective study was to compare and analyze the results of two different methods
of treatment of incisional hernia: the „onlay” and the „sublay” techniques in HLUHS Kaunas Clinics in 2011-06 - 2014-06 period.
Objectives. 1. Comparison of postoperative complications, recurrence rate, operative time, duration of
hospital stay between „onlay” and „sublay” operation techniques. 2. To evaluate the impact of used method to patient's quality of life. 3. To evaluate and compare the impact of various factors and comorbidities to hernia recurrence rate and postoperative complications.
Methods. A retrospective analysis of the database of HLUHS Kaunas Clinics surgical department from
2011-06 to 2014-06 was performed. A total of 277 patients, who were operated due to incisional hernia, were derived into two groups. Collected data was: type of surgery that was performed, operation time, duration of hospital stay, postoperative complications, recurrences of hernia, comorbidities, body mass index, age, the size and location of incisional hernia. There were sent 230 letters with questionnaires (SF36 and Carolinas comfort scale) in aim to determine patients quality of life. Statistical analysis was performed using IBM SPSS 20.0 program.
Results. The mean operative time was 144,75 ± 62,98 min. in group A and 136,04 ± 47,54 min. in group
B. But that was not statistically significant (p>0,05). The mean duration of hospital stay in group A was 8,07 ± 10,36 days and in group B- 6,07 ± 2,34 days. That means that group A stayed in hospital longer after the operation than group B, statistically significantly (t=2,237;p<0,05). In the „onlay” group 20 (14,1%) postoperative complications were observed, in the „sublay” group- 13 (9,6%). The difference in postoperative complications was not statistically significant between these groups (p>0.05). Recurrence rate of incisional hernia was 4,2% (6 cases) in group A and 2,2% (3 cases) in group B, but that was not statistically significant (p>0,05). 90 patients answered two questionnaires (SF36 and "Carolinas comfort scale"- CCS) about quality of life. According to their answers there was no statistically significance between group A and group B (p>0,05).
Conclusion. This retrospective research shows no significant difference in operative time, postoperative
complications, rate of hernia recurrence, and quality of life between „onlay” and „sublay” technique for treatment of incisional hernia. The „sublay” method is associated with significantly shorter duration of hospital stay.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-117. Leidimas išduotas 2016 m. lapkričio 25 dieną.
6
SANTRUMPOS
CCS - „Carolinas Comfort Scale” specifiškas išvaržoms gyvenimo kokybės klausimynas CD - cukrinis diabetas
EHS - Europos Išvaržos draugija Hb - hemoglobinas
IPOM - intraperitoninis tinklelio tvirtinimo metodas JAV - Jungtinės Amerikos Valstijos
KFN - kvėpavimo funkcijos nepakankamumas KMI - kūno masės indeksas
LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga SN - standartinis nuokrypis
7
SĄVOKOS
Aloplastika - chirurgijos metodas, kai organams ir audiniams atkurti naudojamos nebiologinės kilmės
medžiagos.
Inlay - išvaržos plastikos metodas, kai tinklelis yra tvirtinamas prie išvaržos vartų kraštų.
IPOM - „intraperitoneal onlay mesh” - intraperitoninis tinklelio tvirtinimo metodas, naudojant
laparoskopinę techniką.
Onlay - išvaržos plastikos metodas, kai tinklelis yra tvirtinamas ant išorinio pilvo sienos raumens
aponeurozės lapelio.
Pooperacinė pilvo sienos išvarža - tai liga, sukelta organų, kartu su pasienine pilvaplėve, prasiveržimo
per plyšius arba defektus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame aponeurotiniame sluoksnyje. Šiuo atveju tai išvarža susiformavusi buvusio operacinio pjūvio srityje.
Sublay - išvaržos plastikos metodas, kai tinklelis yra fiksuojamas po tiesiuoju pilvo sienos raumeniu ant
8
ĮVADAS
Pooperacinė pilvo sienos išvarža yra viena iš dažniausių abdominalinės chirurgijos komplikacijų, bloginanti gyvenimo kokybę bei didinanti gydymo išlaidas [1; 2]. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet yra atliekama daugiau nei 300,000 operacijų, kurių išlaidos siekia 3,2 mlrd. JAV dolerių [3].
Įvairių autorių duomenimis pooperacinės pilvo sienos išvaržos pasitaiko nuo 2% iki 20% [4; 5; 6; 7]. Yra nustatyta daugelis rizikos veiksnių, kurie įtakoja pooperacinės pilvo sienos išvaržos atsiradimą. Su pacientu susiję: amžius, lytis, nutukimas (KMI>30kg/m2), rūkymas, steroidinių preparatų vartojimas, mitybos nepakankamumas, hipoalbuminemija (serumo albuminas <35g/l), priešoperacinė anemija (Hb <100g/l), gretutinės ligos, tokios kaip, cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), gelta, aortos aneurizma bei onkologinės ligos. Rizikos veiksniai susiję su oparacijomis: skubi operacija, operacijos trukmė >2,5 val., stomos uždarymas, pakartotinė laparotomija, operacinės žaizdos užsiuvimo technika ir panaudotos medžiagos, operacinės žaizdos ir pilvaplėvės ertmės infekcija [2; 12; 13; 14].
Pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginį gydymą galima išskirti į dvi dideles grupes, tai yra plastika savais audiniais ir plastika panaudojant tinklelį - aloplastika. Plastikuojant savais audiniais atkryčio dažnis siekia iki 54% [19]. Hartog ir kt. atliko sisteminę apžvalgą, kurios tikslas buvo nustatyti geriausią atvirą operacinę techniką, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Jie nustatė, kad, atliekant plastiką savais audiniais, išvaržos atkryčio dažnis yra statistiškai reikšmingai didesnis nei panaudojant tinklelį, atitinkamai 33,3% ir 16,4% [19].
Taikant aloplastikos metodą, tinklelis gali būti implantuojamas keturiais būdais: „onlay”, „inlay”, „sublay” ir intraperitonine („IPOM”) metodika. Reilingh ir kt. atliko retrospektyvį tyrimą, kuriame lygino „inlay”, „onlay” ir „sublay” technikas. Paaiškėjo, kad „inlay” metodo atkryčio dažnis siekia net 44% [25]. Taigi šis metodas gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas taikomas vis rečiau. Intraperitoninė („IPOM”) metodika yra atliekama laparoskopiniu būdu, kurios veda prie kur kas didesnių medicininių išlaidų [28]. Taigi „onlay” ir „sublay” yra vieni iš dažniausiai naudojamų metodų, plastikuojant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Įvairių autorių duomenimis, išvaržos atkryčių dažnis po „onlay” tipo operacijos pasireiškė nuo 5% iki 23%, tuo tarpu po „sublay” - 2,6 - 14,4% [21; 22; 23]. Atliekant „onlay” tipo plastiką, pasitaiko pooperacinių komplikacijų, tokių kaip žaizdos infekcija, seroma ar siūlės fistulė. Dažniausia iš jų - žaizdos infekcija, kuri literatūros duomenimis siekia 6 - 16% [23; 24]. Po „sublay” operacijos, žaizdos infekcija pasitaiko 15 - 19,6% [26; 27]. Šiuo retrospektyviniu tyrimu siekiama išanalizuoti bei palyginti mūsų gautus rezultatus ir įvertinti, kurios operacinės technikos, „onlay” ar „sublay”, pooperaciniai rezultatai vis dėl to yra geresni.
9
DARBO TIKSLAS
Palyginti ir išanalizuoti dviejų skirtingų operacinių metodų, „onlay” ir „sublay”, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2011-06 - 2014-06 metais, rezultatus.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Ištirti ir palyginti dviejų skirtingų operacijos metodų, „onlay” ir „sublay”, pooperacines komplikacijas, išvaržos atkryčių dažnį, operacijos bei hospitalizacijos laiką.
2. Įvertinti ir palyginti „onlay” ir „sublay” operacijos metodų įtaką paciento gyvenimo kokybei po operacijos.
3. Įvertinti ir palyginti įvairių veiksnių, gretutinių ligų įtaką išvaržų recidyvų dažniui, komplikacijoms.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Pooperacinės pilvo sienos išvaržos pasireiškimo dažnis
Pooperacinė pilvo sienos išvarža yra viena iš dažniausių abdominalinės chirurgijos komplikacijų, bloginanti gyvenimo kokybę bei didinanti gydymo išlaidas [1; 2]. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet yra atliekama daugiau nei 300,000 operacijų, kurių išlaidos siekia 3,2 mlrd. JAV dolerių [3].
Įvairių autorių duomenimis pooperacinės pilvo sienos išvaržos po laparotomijų pasitaiko nuo 2% iki 20% [4; 5; 6; 7]. Pasak Fink ir kitų autorių atliktų dviejų perspektyvinių tyrimų, pooperacinė pilvo sienos išvarža, praėjus 1 metams po laparotomijos, pasitaikė 12,6% pacientų ir 22,4% pacientų - praėjus 3 metams. Tai statistiškai reikšmingas padidėjimas, kuris rodo, kad bet kokiame tyrime, kuriame yra vertinamas pooperacinės išvaržos pasitaikymo dažnis po laparotomijos, pacientai turėtų būti stebimi mažiausiai 3 metus po operacijos [4]. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos atsiradimui įtakos turi ne tik laikas, bet ir operacinio pjūvio lokalizacija. Yra nustatyta, kad pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažnis statistiškai reikšmingai yra didesnis po vidurinės laparotomijos pjūvių nei po skersinių, įstrižinių ar paramedialinių pjūvių [8 ; 9; 10; 11]. Bickenback ir kiti atliko sisteminę 24 straipsnių apžvalgą, kurioje lygino išvaržos atsiradimo dažnį skirtingose grupėse: pacientai buvo operuoti atliekant skersinį, paramedialinį ar vidurinės pilvo linijos pjūvį. Buvo padaryta išvada, kad po vidurinės linijos pjūvio pooperacinės išvaržos dažnis yra reikšmingai didesnis nei po skersinių (RR = 1.77; 95 % CI:1.09–2.87) ir paramedialinių pjūvių (RR = 3.41; 95 % CI: 1.02–11.45) [11].
Rizikos veiksniai, turintys įtakos pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystymui
Yra nustatyta daugelis rizikos veiksnių, kurie įtakoja pooperacinės pilvo sienos išvaržos atsiradimą. Todėl jie yra susisteminti į dvi atskiras grupes: rizikos veiksniai susiję su pacientu ir rizikos veiksniai susiję su operacijomis. Su pacientu susiję: amžius, lytis, nutukimas (KMI>30kg/m2), rūkymas, steroidinių preparatų vartojimas, mitybos nepakankamumas, hipoalbuminemija (serumo albuminas <35g/l), priešoperacinė anemija (Hb <100g/l), gretutinės ligos, tokios kaip, cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), gelta, aortos aneurizma bei onkologinės ligos. Rizikos veiksniai susiję su oparacijomis: skubi operacija, operacijos trukmė >2,5 val., stomos uždarymas, pakartotinė laparotomija, operacinės žaizdos užsiuvimo technika ir panaudotos medžiagos, operacinės žaizdos ir pilvaplėvės ertmės
11
infekcija [2; 12; 13; 14]. Walming ir kt. atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti, kas turi įtakos pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystymui. Į tyrimą buvo įtrauktas 1621 pacientas, kuriems 4-iose Švedijos ligoninėse buvo atliktos laparotomijos. Kaip rizikos veiksniai, buvo tiriami: lytis, KMI (atskiros grupės: >25; >30; >35 lygintos su <25), hipoalbuminemija, anemija, žaizdos infekcija, gretutinės ligos (CD, LOPL, kardiovaskulinės ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas) bei kortikosteroidų vartojimas. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystė 105 (6,5%) pacientams, statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai buvo žaizdos infekcija ir visos KMI grupės, didesnės už 25kg/m2 [13]. Kai kurie autoriai dar išskiria ir biologinius veiksnius: skirtingų tipų kolageno ir fermentų sintezės defektai. Nustatya, kad pacientai su pilvo sienos pooperacine išvarža dažnai turi sumažėjusį santykį tarp kolageno I ir kolageno III bei tarp fermentų metaloproteinazės 1 ir metaloproteinazės 2 [15].
Išvaržos išsivystymo patogenezė
Pooperacinė pilvo sienos išvarža vystosi chirurginio rando srityje, pasikeitus audinio struktūrai ir sutrikus jo funkcijai. Daugelis studijų teigia, kad pakitęs fermentų ir kolageno metabolizmas bei sintezė yra vieni iš pagrindinių patogenezės mechanizmų, turinčių įtakos pooperacinės išvaržos atsiradimui. Padidėjus proteazės fermentų aktyvumui, padaugėja III tipo tirpių (nesubrendusių) kolageno skaidulų, tačiau sumažėja I tipo kolageno, bei santykis tarp I ir III tipų. To pasekoje mažėja operacinio rando stiprumas ir tamprumas, kas sąlygoja pooperacinės išvaržos atsiradimą. Šiuos kolageno pakitimus įtakoja ir rūkymas bei mitybos nepakankamumas. Rūkymas taip pat didina audinių hipoksiją, mažina neutrofilų oksidacinio žudymo mechanizmą, tai veda prie blogesnio žaizdos gijimo ar net žaizdos kraštų nekrozės. Patogenezėje dalyvauja ir fibroblastai, kurie yra svarbiausias kolageno sintezės šaltinis. Intensyvus kosulys, sunkių daiktų kėlimas, pilvo apimties didėjimas (nutukimas) ar ascitas gali sukelti antrinius fibroblastų pakitimus, kas sąlygoja nepatvaraus kolageno sintezę [16].
Yra išskiriamos 4 ankstyvos žaizdos gijimo fazės: hemostazė, uždegiminis atsakas, fibroproliferacija (rando formavimasis) ir žaizdos remodeliavimasis. Bet kurios fazės sutrikimas ar pavėluotas veikimas didina pooperacinės išvaržos atsiradimo riziką. Dėl blogos hemostazės, išsivysto hematoma, dėl kurios mechaniško veikimo gali prasiskirti žaizda. Esant uždelstam organizmo uždegiminiam atsakui, didėja žaizdos infekcijos rizika, kas gali atitolinti fibroproliferacinės žaizdos gijimo stadijos įsijungimą, kuri savo ruožtu veda prie lėtesnės ir prastesnės žaizdos matricos sintezės.
12
Žaizdos infekcija, išemija ir steroidinių preparatų vartojimas taip pat gali prailginti ar atitolinti žaizdos gijimo stadijas. Visa tai lemia didesnę pooperacinės išvaržos išsivystimo riziką [16].
Pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija
Yra daug įvairių pooperacinių pilvo sienos išvaržų, kurios skiriasi savo lokalizacija ir dydžiu (pločiu ir ilgiu). Tam, kad išvaržos būtų visiems vienodai klasifikuojamos bei suprantamos tiek kliniškai, tiek moksliškai, 2009 metais Europos Išvaržos Draugija (EHS) publikavo „Pirminių ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų klasifikaciją” [17]. Joje išskiriama: išvaržos vieta, dydis ir ar išvarža yra pakartotinė, ar ne. Pilvas yra padalinamas į vidurinės linijos ir šoninę zonas. Atitinkamai vidurinės linijos zona yra žymima raide M, kuri išskirstoma dar į penkis pogrupius: M1 - zona po kardine atauga; M2 - epigastriumas; M3 - umbilikalinė zona; M4 - infraumbilikalinė zona; M5 - viršgaktinė. Šoninė zona išskirstoma į keturis pogrupius ir yra žymima: L1 - pošonkaulinė; L2 - šoninė, zona tarp L1 ir L3 ; L3 - klubinė; L4 - juosmeninė zona. Esant kombinuotai išvaržai, atitinkamai pažymimos kelios sritys. 1 paveiksle schematiškai pavaizduotos pilvo zonos, pagal kurias klasifikuojamos pooperacinės pilvo sienos išvaržos.
1 pav. Pilvo sienos suskirstymas į vidurio linijos (M) ir šoninę (L) zonas
(Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407–14)
13
Išvaržos dydžiui įvertinti, žymimas jos vartų plotis ir ilgis centimetrais. Tačiau tam, kad jos būtų lengviau klasifikuojamos ir nebūtų painiojamos su pirminių išvaržų dydžiais (maža, vidutinė, didelė), buvo priimtas sprendimas suskirstyti jas į grupes pagal pilvo sienos defekto plotį: W1 <4 cm; W2 4 - 10 cm; W3 - ≥10cm [17]. Kai kurie autoriai dar išskiria ir gigantines išvaržas, kurių plotis >15cm [18]. Europos Išvaržos Draugijos sukurta pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija pateikta 2 paveiksle.
2 pav. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija pagal EHS
(Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407–14)
Chirurginio gydymo metodai
Pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginį gydymą galima išskirti į dvi dideles grupes, tai yra plastika savais audiniais ir plastika panaudojant tinklelį - aloplastika. Plastikuojant vidurinės laparotomijos
14
išvaržas savais audiniais, atitolę vienas nuo kito tiesiojo pilvo raumens kraštai yra suartinami ir audiniai sutempiami panaudojant siūlus. Todėl ši metodika dar vadinama plastika su audinių tempimu. Tačiau šio tipo operacijos turi didelį atkryčio dažnį, kuris siekia iki 54% [19]. Hartog ir kt. atliko sisteminę apžvalgą, kurios tikslas buvo nustatyti geriausią atvirą operacinę techniką, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Jie nustatė, kad, atliekant plastiką savais audiniais, išvaržos atkryčio dažnis yra statistiškai reikšmingai didesnis nei panaudojant tinklelį, atitinkamai 33,3% ir 16,4%. Jie taip pat lygino skausmą po operacijos, tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta [19]. Holihan ir kt. atlikta metaanalizė taip pat parodė, jog operacijos naudojant tinklelį turi mažesnį atkryčio dažnį, tačiau reikšmingai didesnę infekcijos ir seromos susiformavimo riziką [20].
Taikant aloplastikos metodą, tinklelis gali būti implantuojamas keturiais būdais: „onlay”, „inlay”, „sublay” ir intraperitonine („IPOM”) metodika. „Onlay” yra vienas iš dažniausiai naudojamų metodų, plastikuojant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Sintetinis tinklelis yra tvirtinamas ant išorinio aponeurozės lapelio. Įvairių autorių duomenimis, išvaržos atkryčių dažnis po šio tipo operacijos pasireiškė nuo 5% iki 23% [21; 22; 23]. Atliekant „onlay” tipo plastiką pasitaiko pooperacinių komplikacijų, tokių kaip žaizdos infekcija, seroma ar siūlės fistulė. Dažniausia iš jų - žaizdos infekcija, kuri literatūros duomenimis siekia 6 - 16% [23; 24].
„Inlay” metodu, tinklelis tvirtinamas prie išvaržos vartų ar raumenų defekto kraštų, todėl jis kontaktuoja su pilvaplėve. Suaugdamas su gretimais audiniais, tinklelis gali sudaryti ir sąaugas su vidaus organais, dažniausiai žarnomis. To pasekoje gali išsivystyti fistulės, žaizdos infekcijos [14]. Reilingh ir kt. atliko retrospektyvį tyrimą, kuriame lygino „inlay”, „onlay” ir „sublay” technikas. Paaiškėjo, kad „inlay” metodo atkryčio dažnis siekia net 44% [25]. Taigi šis metodas gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas taikomas vis rečiau.
Taikant „sublay” techniką, tinklelis fiksuojamas po tiesiuoju pilvo sienos raumeniu ant vidinio aponeurozės lapelio. Nors ši technika sudėtinga, ji yra viena iš dažniausiai taikomų metodų, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Remiantis literatūros duomenis, atkryčio dažnis siekia 2,6 - 14,4% [21; 22; 23]. Iš pooperacinių komplikacijų, taip pat dažniausiai pasitaiko žaizdos infekcija, skirtingų autorių duomenimis 15 - 19,6% [26; 27]. Demetrashvili ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime, dažniausia pasitaikiusi komplikacija po „sublay” tipo operacijos buvo seroma, pasireiškusi 16,9% tiriamųjų [21].
Intraperitoninė („IPOM”) metodika yra atliekama laparoskopiniu būdu. Tinklelis įdedamas į pilvo ertmę ir prifiksuojamas prie pilvo sienos. Kadangi tinklelis tiesiogiai kontaktuoja su pilvo organais, viena jo pusė turi būti padengta medžiaga, kuri slopina sąaugų susidarymą tarp tinklelio ir organų. 2011
15
metais Sauerland ir kt. atliko sisteminę apžvalgą, kurioje buvo lyginamos laparoskopinės ir atviros operacijos, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas. Jie padarė išvadą, kad po laparoskopinės operacijos, žaizdos infekcijos rizika, lovadienių skaičius yra statistiškai reikšmingai mažesni. Skirtumo tarp išvaržos atkryčio dažnio nebuvo nustatyta. Taip pat buvo pabrėžta, kad laparoskopinės operacijos veda prie kur kas didesnių medicininių išlaidų [28].
2015 metais Holihan ir kt. atliko metaanalizę, kurioje lygino visus šiuos keturis operacinius metodus. Tikslas buvo išsiaiškinti, kuri tinklelio padėtis, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas, yra geriausia, turi mažiausią žaizdos infekcijos riziką ir atkryčio dažnį. Į jų tyrimą buvo įtraukta 21 studija, kuri apėmė 5981 pacientą. Apibendrinti rezultatai buvo tokie: išvaržos atkryčio dažnis po „onlay” operacijos buvo 16,5% (0 - 36%, 1267 pacientai), po „inlay” - 30,2% (0 - 80%, 159 pacientai), po „sublay” - 7% (0 - 48%, 1719 pacientų) ir po intraperitoninio metodo - 14,7% (0 - 56%, 2746 pacientai). 10-yje studijų buvo nagrinėtas operacinės žaizdos infekcijų dažnis, kuris pasiskirstė taip: po „onlay”- 16,9% (0 - 33%, 302), po „inlay” - 31,3% (8,7 - 37,1%, 112), po „sublay” - 3,7% (0 - 21%, 702), po intraperitoninio metodo - 16,7% (0 - 34,3%, 402). Taigi jie padarė išvadą, kad geriausi rezultatai, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas, gaunami naudojant „sublay” metodą. Tačiau, tuo pačiu pridūrė, kad norint pagrįsti gautus rezultatus, reikalinga atlikti randomizuotus kontroliuojamus tyrimus su ilgesniais pacientų stebėjimais [24].
Gyvenimo kokybės vertinimo klausimynai
Pastaraisiais metais pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymas vis labiau tobulėja, įvedant naujas protezines medžiagas, laparoskopinius metodus ir pan. Visa tai veda prie geresnių rezultatų, mažesnių išvaržos atkryčio dažnių, rečiau pasitaikančių komplikacijų, greitesnio pasveikimo. Dėl to šiuo metu didelis dėmesys yra skiriamas ne tik konkretiems pooperaciniams rezultatams, bet ir gyvenimo kokybei. Yra daugelis veiksnių įtakojančių gyvenimo kokybę po pooperacinės pilvo sienos išvaržos plastikos, tokių kaip skausmas, judrumo sumažėjimas, nemalonus tinklelio jutimas, kosmetiniai defektai, pilno atsistatymo laikotarpis ir, žinoma, psichinė sveikata [29]. Yra sukurta daug gyvenimo kokybės klausimynų, kurie yra bendriniai arba specifiniai konkrečiai ligai. Jensen ir kt. atliko sisteminę apžvalgą, kurios tikslas buvo išanalizuoti standartizuotus gyvenimo kokybės klausimynus, taikomus po pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo. Į tyrimą buvo įtrauktos 26 studijos, kuriose gyvenimo kokybės klausimynų vertintinimas varijavo nuo pirmos dienos po operacijos iki 5,6 metų po operacijos. 16-oje studijų klausimynai buvo
16
pateikti ir prieš operaciją. Iš viso buvo vertinti 8 skirtingi gyvenimo kokybės klausimynai, iš jų 2 buvo specifiški pooperacinėms išvaržoms, o likusieji 6 - bendriniai. Autoriai padarė išvadą, kad idealiausias būdas vertinti gyvenimo kokybę po pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastikos būtų, panaudojant tiek bendrinį, tiek išvaržai specifinį klausimynus. Taigi kaip optimaliausią, jie nurodė bendrinio SF-36 ir išvaržai specifinio CCS (Carolinas Comfort Scale) klausimynų kombinaciją [29].
17
TYRIMO METODIKA
Retrospektyviniam tyrimui atlikti, duomenys buvo renkami iš ligos istorijų, gautų iš Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų archyvo. Iš medicininės statistikos tarnybos buvo gauti 432 pacientų su TLK-10 K43.9 kodu (pilvo sienos išvarža, be nepraeinamumo ar gangrenos) ligos istorijų numeriai, kuriems 2011-06 - 2014-06 laikotarpiu buvo atlikta pooperacinės pilvo sienos išvaržos plastika LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Iš gautų ligos istorijų buvo renkami duomenys: operacijos technika, operacijos trukmė, išvaržos dydis ir vieta, paskutinė atlikta operacija po kurios išsivystė išvarža, lovadienių skaičius, amžius, lytis, gretutinės ligos, KMI, rūkymas, pooperacinės komplikacijos. Kadangi tyrime lyginome tik „onlay” ir „sublay” operacines technikas, iš 432 pacientų 155 atkrito dėl tokių priežasčių kaip: naudota plastika savais audiniais, laparoskopinė hernioplastika, operacijos atidėtos dėl gretutinių susirgimų ir pan. Taigi tyrime liko 277 tinkami pacientai. Kadangi 47-iose ligos istorijose nebuvo tiksliai nurodyti adresai, pacientų gyvenimo kokybės vertinimui buvo išsiųsta 230 laiškų su SF-36 ir „Carolinas Comfort Scale” klausimynais. 90 pacientų (39,13%) atsakė į pateiktus klausimynus. SF-36 tai trumpa sveikatos apklausos forma, kurioje yra išskiriamos 8 skirtingos gyvenimo sritys: fizinis aktyvumas, veiklos apribojimas dėl fizinių problemų, skausmas, bendros sveikatos vertinimas, energingumas/gyvybingumas, socialinė funkcija, veiklos apribojimas dėl emocinių problemų ir emocinė būsena. Kiekvienos srities skaitinė reikšmė yra nuo 0 iki 100 (100 balų rodo geriausią būklę/ įvertinimą). „Carolina's Comfort Scale” yra specifiškas išvaržų klausimynas. Paciento klausiama ar jis jaučia skausmą, jaučia tinklelį, trukdo judėti, 8-ose skirtingose kategorijose: gulint, verčiantis ant šono, sėdantis iš gulimos padėties, atliekant kasdienę veiklą, kosint ar giliai kvėpuojant, einant ar stovint, lipant laiptais, mankštinantis ar sportuojant. Kiekvieno iš 23 teiginių skaitinė reikšmė yra nuo 0 iki 5 (5 balai rodo blogiausią būklę). Tyrime iš CCS klausimyno lygintas bendras skausmo jutimo (maks. balų suma 40), tinklelio jutimo (maks. 40) ir judėjimo apribojimo (maks. 35) vidurkiai tarp grupių.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant MS Office Excel 2007 ir IBM SPSS 20.0 programas. Skaičiuoti gautų rezultatų aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Parametriniams kriterijams skaičiuoti taikytas Stjudent t testas, o neparametriniams - χ2
kriterijus. Statistiškai reikšminga laikyta, kai p < 0,05.
18
REZULTATAI
Į tyrimą buvo įtraukti 277 pacientai, kuriems buvo atlikta pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastika LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Iš jų 98 (35,4%) vyrai ir 179 (64,6%) moterys. Vidutinis pacientų amžius siekė 62 ± 12 metų, kuris pasiskirtstė nuo 20 iki 89 metų. Operuoti vyrai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys (vyr. 59,6 ± 12,9 m. vs mot. 63,9 ± 11,3 m., p<0,05). Atlikti pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastikos metodai pasiskirstė apylygiai - „onlay” tipo operacija buvo atlika 142 (51,3%) pacientams, „sublay”- 135 (48,7%) pacientams. Bendras visų pacientų kūno masės indekso (KMI) vidurkis prieš atliekant išvaržą koreguojančią operaciją - 30,56 ± 5,8 kg/m2. Tuo tarpu moterų KMI statistiškai reikšmingai didesnis nei vyrų (31,57 ± 6,2 vs 28,67 ± 4,5 kg/m2
, p<0,01). 32,1% pacientų turi antsvorį ir net 52,2% pacientų yra nutukę (3 paveikslas). Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp operacijos tipo ir KMI nebuvo gauta (p<0,05).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal kūno masės indekso grupes
Taip pat tyrimui buvo rinkti duomenys apie pacientų gretutines ligas. Jos buvo suskirstytos į 4 grupes: 1) kardiovaskulines, kurios apima arterinę hipertenziją, išeminę širdies ligą, krūtinės anginą, ritmo sutrikimus, buvusias širdies operacijas ir pan.; 2) onkologines ligas; 3) cukrinį diabetą ir 4) plaučių ligas, tokias kaip, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchinė astma. Informacija apie rūkymą taip pat buvo renkama, tačiau 102-ose ligos istorijose apie tai duomenų nerasta, tad gauta, kad iš 175 pacientų 18,9% (n=33) rūko, likę 81,1% (n=142) nerūko. Bendra pacientų charakteristika pateikta 1-oje lentelėje.
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 <24,9 kg/m2 25-29,9 kg/m2 30-34,9 kg/m2 >=35 kg/m2 15,7 32,1 29,3 22,9 Pas iski rsty m as, %
19
1 lentelė. Bendra pacientų charakteristika Požymis „Onlay”
n=142
„Sublay”
n=135 P
Lytis Vyras Moteris Vyras Moteris 0,952
50 (35,2%) 92 (64,8%) 48 (35,6%) 87 (64,4%) Amžiaus vidurkis m., SN 61,9 ± 11,9 62,9 ± 12,2 0,484 Kūno masės indeksas kg/m2, SN 30,7 ± 5,7 30,4 ± 5,8 0,669 Gretutinės ligos: Kardiovaskulinės 87 (61,3%) 79 (58,5%) 0,641 Onkologinės 13 (9,2%) 5 (3,7%) 0,066 Cukrinis diabetas 21 (14,8%) 18 (13,3%) 0,728 Plaučių ligos 12 (8,5%) 16 (11,9%) 0,348
Kaip matome iš pirmos lentelės (1 lentelė), nei pacientų lytis, nei amžius, nei KMI, nei gretutinės ligos tarp „onlay” ir „sublay” grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05).
Dažniausios operacijos po kurių išsivystė pooperacinė išvarža buvo žarnyno, pilvo sienos išvaržos plastika ir tulžies pūslės šalinimo operacijos (4 paveikslas).
20
4 pav. Operacijos po kurių išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža
Lyginant tarp grupių, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp operacijos po kurios išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža ir pasirinkto chirurginio gydymo metodo (p<0,05) (5 paveikslas).
5 pav. Operacijos po kurių išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža ir taikyto chirurginio gydymo metodo pasiskirstymas 25% 21% 22% 10% 10% 2% 5% 5% Žarnyno (n=69)
Pilvo sienos išvaržos aloplastika (n=57) Cholecystectomia (n=60) Skrandis/ kasa (n=27) Ginek./ urolog. (n=28) Inksto patologija (n=7) Širdies (n=14) Kitos (n=15) 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% Pas iski rsty m as, % Onlay Sublay
21
Diagramoje matome (5 paveikslas), kad pooperacinės pilvo sienos išvaržos, kurios išsivystė po žarnyno operacijų, dažniau buvo gydomos taikant „onlay” techniką (32,4% iš visų „onlay” taikytų operacijų vs 17% iš visų „sublay”). Tuo tarpu „sublay” technika buvo dažniau taikoma po cholecistektomijos (25,2% vs 18,3%) ir po skrandžio/kasos operacijų (14,8% vs 4,9%).
Operacijos trukmė tarp „onlay” ir „sublay” operacijų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), „onlay” technikos operacijos trukmės vidurkis siekė 144,7 ± 63 min., o „sublay” - 136 ± 47,5 min. Tačiau lyginant lovadienius reikšmingumas buvo gautas (6 paveikslas).
6 pav. Lovadienių vidurkis
Po „onlay” tipo operacijos pacientai statistiškai reikšmingai ilgiau gulėjo ligoninėje nei po „sublay” tipo operacijos (8,07 ± 10,4 d. vs 6,07 ± 2,3 d., p<0,05).
Atliekant tyrimą taip pat buvo renkami duomenys apie išvaržos vietą bei dydį. Remtasi Europos Išvaržos Draugijos sukurta „Pirminių ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų klasifikacija”. Dydžiui vertinti, matuojamas išvaržos vartų plotis, kuris skirstomas į 4 grupes: W1 <4 cm; W2 4 - 10 cm; W3 - ≥10 cm ir G >15 cm. Išvaržos vartų plotis tarp „onlay” ir „sublay” grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Abiejose grupėse dažniausias išvaržos dydis buvo W2 (4 – 10 cm), atitinkamai 64,3% (n=83) ir 65,3% (n=81). Vertinta ir išvaržos vieta, L- šoninėje pilvo dalyje, M- vidurinėje pilvo linijoje. Pasiskirstymas tarp grupių pateiktas 7 paveiksle.
0 2 4 6 8 10 Onlay Sublay 8,07 6,07 Lovad ie n iai P=0,027
22
7 pav. Operacijos metodo pasiskirstymas priklausomai nuo išvaržos vietos
Buvo gauta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp išvaržos operacijos tipo ir išvaržos buvimo vietos (p<0,01). Šoninėse pilvo sienos srityse esančios išvaržos statistiškai reikšmingai dažniau yra operuojamos panaudojant „onlay” techniką 18,4% (n=26) nei „sublay” - 4,4% (n=6).
Pasiskirstymas tarp išvaržos defekto dydžio ir pasirinkto operacijos metodo nurodytas 8 paveiklse. Diagramoje matome, kad pasiskirstymas labai apylygis, nors „onlay” metodas lyginant su „sublay” dažniau taikytas operuojant mažesnes nei 4 cm bei didesnes nei 15 cm išvaržas, o „sublay” dažniau 10 - 15 cm išvaržas, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05).
8 pav. Išvaržos defekto dydžio pasiskirstymas tarp „Onlay” ir „Sublay” grupių
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% W1 (<4cm) W2 (4-10cm) W3 (≥10cm) G (>15cm) 12,4% 64,3% 10,9% 12,4% 8,1% 65,3% 18,5% 8,1% Onlay Sublay 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% L M 18,40% 81,60% 4,40% 95,60% Onlay Sublay
23
Vienas iš svarbiausių vertinamų rezultatų, lyginant operacines technikas, yra išvaržos atkryčio dažnis. Buvo vertinama, kiek pacientų iš 277, laikotarpyje nuo 2011-06 iki 2014-06, buvo operuoti pakartotinai LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl atsinaujinusios pooperacinės pilvo sienos išvaržos. Per šį laikotarpį pakartotinai operuoti buvo 9 pacientai. Po „onlay” tipo operacijos atkryčio dažnis siekė 4,2% (n=6), po „sublay” - 2,2% (n=3), statistinio reikšmingumo tarp grupių nustatyta nebuvo (9 paveikslas).
9 pav. Išvaržos atkryčio dažnis
Komplikacijos po pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastikos tarp „onlay” ir „sublay” grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Iš viso pasitaikė 33 (11,9%) pooperacinės komplikacijos, 20 (14,1%) „onlay” grupėje ir 13 (9,6%) - „sublay”. Dažniausiai pasitaikančios buvo seroma, žaizdos infekcija bei karščiavimas (10 paveikslas).
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% Onlay Sublay 4,20% 2,20% P=0,347
24
10 pav. Pooperacinių komplikacijų pasireiškimas „onlay” ir „sublay” grupėse
Gauta 90 laiškų su atsakymais į SF-36 ir „Carolina's Comfort Scale” (CCS) gyvenimo kokybės klausimynus. Iš jų 46 (51,1%) pacientai po „onlay” tipo operacijos ir 44 (48,89%) po „sublay”. Pacientai atsakinėdami į SF-36 klausimyną pozityviausiai vertino skausmą (67,4 ir 61,4 balai iš 100), socialinę funkciją (72 ir 67,9) ir veiklos apribojimą dėl emocinių problemų (70,3 ir 64,6). Nors visose srityse „sublay” grupės pacientai surinko šiek tiek mažiau balų nei „onlay”, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių vis vien nerasta (visur p>0,05) (11 paveikslas).
11 pav. SF-36 gyvenimo kokybės klausimyno rezultatai
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 63,8 57,1 67,4 48,4 59,4 72,0 70,3 67,9 56,4 52,8 61,4 42,3 53,6 67,9 64,6 61,1 Onlay Sublay 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 2,1% 4,9% ,7% 2,8% 1,4% 0,0% 2,1% 3,0% 2,2% ,7% 3,0% 0,0% ,7% 0,0% Onlay Sublay
25
CCS gyvenimo kokybės klausimynas atspindi panašią tendenciją, pacientai po „sublay” tipo operacijos labiau jaučia tinklelį (7,8 balai iš 40), skausmą (7,18 balų iš 40) ir labiau apriboja judėjimą (7,34 iš 35) nei po „onlay” operacijos. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių taip pat nebuvo (p>0,05) (2 lentelė).
2 lentelė. „Carolinas Comfort Scale” gyvenimo kokybės klausimyno rezultatai Požymis Tinklelio jutimas
(iš 40) Skausmo jutimas (iš 40) Judesių apribojimas (iš 35) Onlay 4,26 4,33 4,11 Sublay 7,8 7,18 7,34 P reikšmė 0,066 0,164 0,076
Vertinant gretutinių ligų, KMI grupių, amžiaus bei lyties įtaką pooperacinės pilvo sienos išvaržos atkryčiui, statistiškai reikšmingos priklausomybės nerasta (visų p>0,05). Pooperacinės komplikacijos reikšmingos įtakos atkryčio dažniui taip pat neturėjo (p>0,05). Pooperacinė pilvo sienos išvarža atsinaujino tik 2 pacientam iš 33, kurie turėjo pooperacinių komplikacijų. Vertinant gretutinių ligų įtaką pooperacinių komplikacijų išsivystymui, rasta, kad statistiškai reikšmingą įtaką turi cukrinis diabetas (p=0,02). Pacientai, kuriem išsivystė komplikacijos, buvo statistiškai reikšmingai ilgiau operuoti (181,6 ± 61,5 min. vs 134,8 ± 52,8 min., p<0,001), jų KMI taip pat reikšmingai didesnis (33,3 ± 7,8 kg/m2
vs 30,2 ± 5,4 kg/m2, p=0,044).
26
REZULTATŲ APTARIMAS
„Onlay” ir „sublay” yra vienos iš dažniausiai taikomų operacinių technikų gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas, kurios turi savo privalumų ir trūkumų. Šiuo retrospektyviniu tyrimu buvo siekiama išanalizuoti bei palyginti mūsų gautus rezultatus ir įvertinti, kurios operacinės technikos pooperaciniai rezultatai vis dėl to yra geresni. Tam kad galėtume objektyviau visa tai įvertinti, svarbu mūsų gautus rezultatus palyginti su pasaulyje atliktų tyrimų rezultatais.
Mūsų atliktame retrospektyviniame tyrime išvaržos atkryčio dažnis siekė 4,2% „onlay” grupėje ir 2,2% „sublay” grupėje, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta (p<0,05). Tuo tarpu Holihan ir kt. atlikta 21 studijos metaanalizė, nurodė 16,5% (0 - 36%, 1267 pacientai) atkryčio dažnį po „onlay” tipo operacijos ir 7% (0 - 48%, 1719 pacientų) po „sublay” [24]. Demetrashvili ir kt. atliktame tyrime, atkryčio dažnis atitinkamai siekė 5,1% ir 2,6%, statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nebuvo gauta [21]. Atlikdami tyrimą atkryčio dažnį skaičiavome vertindami, kiek pacientų iš 277, laikotarpyje nuo 2011-06 iki 2014-06, buvo operuoti pakartotinai LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl atsinaujinusios pooperacinės pilvo sienos išvaržos. Atkryčio dažnis gali būti įvertintas netiksliai, kadangi išvaržos galėjo atsinaujinti ir vėlesniu nei 2014-06 laikortarpiu, pacientai galėjo nesikreipti į gydymo įstaigą, ar pakartotinai operuotis kitoje ligoninėje.
Po išvaržos koregavimo operacijų pasitaiko įvairių komplikacijų, tokių kaip, operacinės žaizdos infekcija, hematoma, seroma bei siūlės fistulė. Viena iš dažniausiai pasitaikančių yra žaizdos infekcija. Holihan ir kt. metaanalizėje pabrėžiama, kad po „onlay” metodo ši komplikacija pasireiškia 16,9% (0-33%, 302 pacientai), po „sublay” - 3,7% (0 - 21%, 702 pacientai) [24]. Saber ir kt. atliktame tyrime infekcija po „onlay” metodo pasireiškė 8%, po „sublay” - 4% pacientų, seroma atitinkamai 6% ir 2% [23]. Tačiau Demetrashvili ir kt. atliktame tyrime, dažniausia komplikacija buvo seroma, kuri pasireiškė 16,9% po „sublay” ir net 41% pacientų po „onlay” tipo operacijos [21]. Mūsų atliktame tyrime komplikacijos po pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastikos tarp „onlay” ir „sublay” grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Kompikacijų dažnis siekė atitinkamai 14,1% ir 9,6%. „Onlay” grupėje dažniausios buvo, operacinės žaizdos infekcija 4,9%, karščiavimas 2,8% ir seroma 2,1%, „sublay” grupėje- seroma 3%, karščiavimas 3% ir operacinės žaizdos infekcija 2,2%. Pacientai, kuriem išsivystė komplikacijos, buvo statistiškai reikšmingai ilgiau operuoti (181,6 ± 61,5 min. vs 134,8 ± 52,8 min., p<0,001), jų KMI taip pat reikšmingai didesnis (33,3 ± 7,8 kg/m2
vs 30,2 ± 5,4 kg/m2, p=0,044). Iš to galime spręsti, kad ilgesnė operacijos trukmė ir didesnis paciento KMI įtakoja pooperacinių komplikacijų išsivystymą.
27
Saber ir kt. atliktame tyrime gauta, kad operuojant „onlay” technika, operacijos trukmė buvo 67 ± 13,2 min., „sublay” - 93,3 ± 24,9 min (p<0,0001) [23]. Demetrashvili ir kt. atliktame tyrime, operacijos trukmė 124,5 ± 39,7 min. vs 155,1 ± 42,3 min. (p<0,0001), lovadieniai 5,5 ± 2,7 d. vs 5,2 ± 2,4 d. (p>0,05) [21]. Mūsų atliktame tyrime, operacijos trukmė, taikant tiek „onlay” tiek „sublay” tipo aloplastiką, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (144,7 ± 63 min. vs 136 ± 47,5 min., p>0,05). Tačiau lovadienių skaičius tarp grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai (8,07 ± 10,4 d. vs 6,07 ± 2,3 d., p<0,05). Tai įtakojo 4 „onlay” grupės pacientai, kurie gulėjo 97, 58, 57 ir 32 dienas. Jei šie pacientai būtų buvę ekskliuduoti iš tyrimo, lovadienių skaičius tarp grupių statistiškai reikšmingai nebesiskirtų (6,7 ± 3,7 d. vs 6,1 ± 2,3 d., p=0,091). Tačiau visiem šiem pacientam išsivystė operacinės žaizdos infekcija, o 98 dienas gulėjusiajam įvyko pooperacinės pilvo sienos išvaržos atkrytis. Taigi, juos ekskliudavę iš tyrimo, netektume svarbių duomenų, lyginant rezultatus tarp „onlay” ir „sublay” grupių.
Cobb ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime, kaip vienintelį predisponuojantį faktorių pooperacinės pilvo sienos išvaržos atkryčiui, gavo operacinės žaizdos infekcijos buvimą (OR 3.1, 95% CI 1.5 to 6.3; p < 0.01) [26]. Tuo tarpu Dietz ir kt., kaip rizikos faktorių išvaržos atkryčio dažniui ir pooperacinėms komplikacijoms išsivystyti, išskyrė išvaržos defekto dydį (OR 2.05; 95 % CI 1.25–3.37; ≤5 vs. >5 cm) [30]. Walming ir kt. atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti, kas turi įtakos pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystymui. Į tyrimą buvo įtrauktas 1621 pacientas, kaip rizikos veiksniai, buvo tiriami: lytis, KMI (atskiros grupės: >25 kg/m2
; >30 kg/m2; >35 kg/m2 lygintos su <25 kg/m2), hipoalbuminemija, anemija, žaizdos infekcija, gretutinės ligos (CD, LOPL, kardiovaskulinės ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas) bei kortikosteroidų vartojimas. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos išsivystė 105 (6,5%) pacientams, statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai buvo žaizdos infekcija ir visos KMI grupės, didesnės už 25 kg/m2 [13]. Mūsų tyrime taip pat buvo vertinta gretutinių ligų, KMI grupių, amžiaus, lyties bei pooperacinių komplikacijų įtaka pilvo sienos išvaržos atkryčiui, tačiau statistiškai reikšmingos priklausomybės nebuvo rasta (visų p>0,05). Taip pat vertinome gretutinių ligų įtaką pooperacinių komplikacijų išsivystymui, rasta, kad statistiškai reikšmingą įtaką turi cukrinis diabetas (p=0,02).
Jensen ir kt. atliko sisteminę apžvalgą, kurios tikslas buvo išanalizuoti standartizuotus gyvenimo kokybės klausimynus, taikomus po pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo. Iš viso buvo vertinti 8 skirtingi gyvenimo kokybės klausimynai, iš jų 2 buvo specifiški pooperacinėms išvaržoms, o likusieji 6 - bendriniai. Autoriai padarė išvadą, kad idealiausias būdas vertinti gyvenimo kokybę po pooperacinės pilvo sienos išvaržos aloplastikos būtų, panaudojant tiek bendrinį tiek išvaržai specifinį klausimynus [29]. Dėl šios priežasties, mes savo tyrime panaudojome bendrinį SF-36 ir išvaržai specifinį „CCS” (Carolinas
28
Comfort Scale) klausimynus. Vertindami šių klausimynų atsakymus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negavome (p>0,05). Gyvenimo kokybė buvo vertinta praėjus nuo 3,5 iki 7 metų po operacijos (vidurkis 5 metai). Praėjus tiek laiko po operacijos, mažėja klausimynų objektyvumas, kadangi pacientai gali turėti ir kitų ligų dėl kurių jaučiasi blogiau. Todėl geriausia būtų gyvenimo kokybę vertinti tam tikrais intervalais, pvz., iškart po operacijos, mėnuo po operacijos, metai po operacijos ir t.t. Snyder ir kt. atliko kohortinį tyrimą, kuriame vertino pacientų gyvenimo kokybę (SF-36 klausimynu) ir lėtinį skausmą po pooperacinės pilvo sienos išvaržos rekonstrukcinės operacijos praėjus 5 metams. Autoriai padarė išvadą, kad gyvenimo kokybė ir lėtinis skausmas tarp pacientų, kuriems operacija atlikta naudojant tinklelį ir pacientų, kuriems plastika atlikta savais audiniais, nesiskira. Tačiau pabrėžė, kad išvaržos atkrytis turi neigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei (blogesnis fizinės funkcijos ir bendros sveikatos vertinimas) ir lėtiniam skausmui (OR 3.2, p=0,01), lyginant su pacientais, kuriems išvaržos atkryčio nebuvo [31].
Taigi, iš mūsų retrospektyvinio tyrimo, galime daryti išvadą, kad dauguma rodiklių ir rezultatų, gydant pooperacines pilvo sienos išvaržas LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2011-06 - 2014-06 metais tarp „Onlay” ir „Sublay” grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vienintelis rodiklis, kuris skyrėsi, buvo lovadienių skaičius.
29
IŠVADOS
1. Atkryčių dažnis po „onlay” tipo operacijos siekė 4,2%, po „sublay” - 2,2%, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nustatyta nebuvo (p=0,347).
2. Komplikacijų dažnis tarp onlay ir sublay grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (14,1% vs 9,6%, p>0,05).
3. Operacijos trukmė, atliekant aloplastiką tiek „onlay” tiek „sublay” technika, reikšmingai nesiskyrė.
4. Po „onlay” tipo operacijos pacientai statistiškai reikšmingai ilgiau gulėjo ligoninėje nei po „sublay” tipo operacijos (8,07 ± 10,4 d. vs 6,07 ± 2,3 d., p<0,05)
5. Vertintant gyvenimo kokybę pagal SF-36 ir „CCS” klausimynus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta.
6. Vertinant gretutinių ligų, KMI grupių, amžiaus, lyties bei pooperacinų komplikacijų įtaką pooperacinės pilvo sienos išvaržos atkryčiui, statistiškai reikšmingos priklausomybės nerasta (visų p>0,05).
7. Cukrinis diabetas turi statistiškai reikšmingą įtaką pooperacinių komplikacijų išsivystymui (p=0,02).
8. Pacientai, kuriem išsivystė pooperacinės komplikacijos, buvo statistiškai reikšmingai ilgiau operuoti (181,6 ± 61,5 min. vs 134,8 ± 52,8 min., p<0,001), jų KMI taip pat reikšmingai didesnis (33,3 ± 7,8 kg/m2 vs 30,2 ± 5,4 kg/m2, p=0,044).
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Korenkov M, Neugebauer E. Classification and surgical treatment of incisional hernia: Results of an experts’ meeting. Langenbeck’s Arch Surg. 2001;386(1):65–73.
2. Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T, Cornish J, Harries R, Stimpson A, et al. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline Incisional hernia rates: Analysis of 14 618 Patients. PLoS One. 2015;10(9):1–18.
3. Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia. 2012;16(2):179–83.
4. Fink C, Baumann P, Wente MN, Knebel P, Bruckner T, Ulrich A, et al. Incisional hernia rate 3 years after midline laparotomy. Br J Surg. 2014;101(2):51–4.
5. Itatsu K, Yokoyama Y, Sugawara G, Kubota H, Tojima Y, Kurumiya Y, et al. Incidence of and risk factors for incisional hernia after abdominal surgery. Br J Surg [Internet]. 2014;18–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123379
6. Le Huu Nho R, Mege D, Ouaïssi M, Sielezneff I, Sastre B. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg [Internet]. 2012;149(5):e3–14. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1878788612000604
7. Shah A, Aftab Z, Ali SM, Gehani S, Ahmed K, Almodaris A, et al. Incisional Hernia Post Laparotomy-Incidence and Risk Factors. J Surg [Internet]. 2018;6(1):19–22. Available from: http://www.sciencepublishinggroup.com/j/js
8. Burger JWA, Riet M Van, Jeekel J. ABDOMINAL INCISIONS : TECHNIQUES AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS Background and Aims : The choice of incision for laparotomy depends on the area that needs to be exposed , the elective or emergency nature of the operation and personal preference . Type of. 2002;315–21.
9. Halm JA, Lip H, Schmitz PI, Jeekel J. Incisional hernia after upper abdominal surgery: A randomised controlled trial of midline versus transverse incision. Hernia. 2009;13(3):275–80. 10. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia
Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015;19(1):1–24.
11. Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, Jayaraman S, Winter JM, Fields RC, et al. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg. 2013;206(3):400–9.
12. Mutwali IM. Incisional Hernia : Risk Factors , Incidence , Pathogenesis , Prevention and Complications. Sch J Appl Med Sci. 2014;2(4E):1491–7.
31
13. Walming S, Angenete E, Block M, Bock D, Gessler B, Haglind E. Retrospective review of risk factors for surgical wound dehiscence and incisional hernia. BMC Surg [Internet]. 2017;17(1):1–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12893-017-0207-0
14. Sanders DL, Kingsnorth AN. The modern management of incisional hernias. Bmj [Internet]. 2012;344(may09 1):e2843–e2843. Available from:
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.e2843
15. Bellón JM, Durán HJ. Biological factors involved in the genesis of incisional hernia. Cir Esp. 2008;83(1):3–7.
16. Franz MG. The Biology of Hernia Formation-2009. 2009;88(1):1–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2276402/
17. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407–14. 18. Eriksson A, Rosenberg J, Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: A qualitative
systematic review. Vol. 18, Hernia. 2014. p. 31–8.
19. Den Hartog D, Dur A, Tuinebreijer W, Kreis R. Open surgical procedures for incisional hernias (Review). Cochrane database Syst Rev. 2011;(4).
20. Holihan JL, Hannon C, Goodenough C, Flores-Gonzalez JR, Itani KM, Olavarria O, et al. Ventral Hernia Repair: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Surg Infect (Larchmt)
[Internet]. 2017;18(6):647–58. Available from:
http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2017.029
21. Demetrashvili Z, Pipia I, Loladze D, Metreveli T, Ekaladze E, Kenchadze G, et al. Open
retromuscular mesh repair versus onlay technique of incisional hernia: A randomized controlled trial. Int J Surg [Internet]. 2017;37:65–70. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.008
22. Wéber G, Baracs J, Horváth OP. “Onlay” mesh provides significantly better results than “sublay” reconstruction. Prospective randomized multicenter study of abdominal wall reconstruction with sutures only, or with surgical mesh--results of a five-years follow-up. Magy sebészet [Internet]. 2010;63(5):302–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20965863
23. Saber A, Bayumi EK. Onlay versus Sublay Mesh Repair for Ventral Hernia. 2015;4:1–4.
24. Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, Mo J, Kao LS, Liang MK. Mesh Location in Open Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and Network Meta-analysis. World J Surg. 2016;40(1):89–99. 25. de Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B, de Jong D, van der Wilt GJ, van Goor H, et
32
al. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: Comparison of three operative techniques. Vol. 8, Hernia. 2004. p. 56–9.
26. Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Predictors of wound events and recurrence. In: Journal of the American College of Surgeons. 2015. p. 606–13.
27. Petro CC, Posielski NM, Raigani S, Criss CN, Orenstein SB, Novitsky YW. Risk factors for wound morbidity after open retromuscular (sublay) hernia repair. Surg (United States). 2015;158(6):1658– 68.
28. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, Seiler CM, Miserez M. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD007781.
29. Jensen KK, Henriksen NA, Harling H. Standardized measurement of quality of life after incisional hernia repair: A systematic review. Am J Surg [Internet]. 2014;208(3):485–93. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.04.004
30. Dietz UA, Winkler MS, Härtel RW, Fleischhacker A, Wiegering A, Isbert C, et al. Importance of recurrence rating, morphology, hernial gap size, and risk factors in ventral and incisional hernia classification. Hernia. 2014;18(1):19–30.
31. Snyder CW, Graham LA, Vick CC, Gray SH, Finan KR, Hawn MT. Patient satisfaction, chronic pain, and quality of life after elective incisional hernia repair: Effects of recurrence and repair technique. Hernia. 2011;15(2):123–9.
